Gastr Latinoam 2006; Vol 17, N 2: 197-200

MDULO 3: HIPERTENSIN PORTAL

Hipertensin portal: Definicin, etiologas y evaluacin

Guillermo Silva P.(1) PORTAL HYPERTENSION: DEFINITION, ETIOLOGIES AND EVALUATION Definicin La hipertensin portal (HP) se define como el aumento sostenido de la presin hidrosttica en el sistema venoso portal, con lo cual el gradiente de presin que se genera entre vena porta y vena cava inferior, sobrepasa los 5 mmHg, considerado el valor lmite de lo normal. A consecuencia de ello, se desarrolla una extensa circulacin colateral, la que deriva una parte importante del flujo portal a la circulacin sistmica1. Aspectos fisiopatolgicos En todo sistema vascular, el gradiente de presin entre dos extremos de un vaso sanguneo, depende directamente del flujo que lo atraviesa y de las resistencias que se oponen a dicho flujo. En la circulacin portal la resistencia resulta de la sumatoria de las resistencias parciales ejercidas por vena porta, vnulas portales intrahepticas, sinusoides, venas centrolobulillares y suprahepticas. De esta forma el aumento de gradiente de presin portal (GPP), puede deberse tanto por un incremento del flujo portal o por aumento de resistencias en el sistema venoso heptico. Son excepcionales las situaciones en que slo el aumento del flujo portal provoca HP (Ej: fstulas arterio-portales). En la mayora, el aumento de la resistencia que puede ocurrir a nivel preheptico, intra o postheptico, constituira el mecanismo iniciador de la HP. Consecutivo a ello, el incremento del flujo portal contribuira al desarrollo y perpetuacin de la HP. Este ltimo fenmeno se producira secundariamente a una mar(1)

cada vasodilatacin esplcnica, a consecuencia de la liberacin excesiva de vasodilatadores endgenos, principalmente de origen endotelial, neuronal y humoral2. El factor endotelial ms relevante sera el xido ntrico (ON)3. Secundario a la vasodilatacin esplcnica y sistmica, se desarrollara una respuesta neurohumoral compensatoria, mediada por hipersecrecin de angiotensina, hormona antidiurtica y norepinefrina, cuyos principales efectos seran vasoconstriccin y retencin de sodio y agua. De esta forma, se constituye la hipervolemia que ocasiona el aumento en el gasto cardaco y de flujos sanguneos regionales, contribuyendo al incremento del flujo venoso portal y por ende de la presin portal. Resistencias intrahepticas En cirrticos, el aumento de las resistencias vasculares no seran slo consecuencia de la distorsin de la arquitectura heptica, sino tambin existira un componente dinmico, susceptible de modificar con frmacos. Los responsables de ello, seran la activacin de clulas con capacidad contrctil, presentes en la microcirculacin heptica (clulas estrelladas y miofibroblastos portales, septales y de vnulas portales). Las primeras corresponden a los pericitos de los sinusoides, los que ejerceran su papel al transformarse en miofibroblastos capaces de contraer los sinusoides4. Finalmente, el aumento dinmico de las resistencias intrahepticas se producira por un desequilibrio entre estmulos vasoconstrictores y vasodilatadores. Vasoconstrictores endgenos como endotelina, estimulacin alfa-adrenrgica, leuco-

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trienos, tromboxano A2 y angiotensina II, presentaran una actividad aumentada5, mientras que la produccin de ON estara disminuida. Esta ltima alteracin se producira por disfuncin endotelial en la microcirculacin heptica. Clasificacin de la HP segn el lugar donde ocurre el aumento de resistencias Anatmicamente la HP puede clasificarse en preheptica, intraheptica o postheptica, dependiendo del lugar donde ocurre el aumento de resistencia; igualmente puede clasificarse hemodinmicamente, en funcin de donde ocurre el incremento de la resistencia respecto al sinusoide6. En la HP preheptica, el obstculo al flujo esplcnico se produce en el sistema venoso portal antes del hilio heptico. Las causas ms frecuentes son malformaciones portales y la trombosis del eje esplenoportal. Por definicin, en estos casos el incremento de la resistencia es presinusoidal. En la HP intraheptica, el aumento en la resistencia puede localizarse a nivel presinusoidal, sinusoidal o postsinusoidal. En las primeras, la alteracin se produce en las ramificaciones de la vena porta, sin alterar el sinusoide; ejemplos de ella: esquistosomiasis, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis y estados precoces de cirrosis biliar primaria), e HP idioptica. Las sinusoidales son las ms frecuentes; stas se observan en cirrosis alcohlica; hepatitis alcohlica, hepatitis agudas graves y daos hepticos por frmacos. En las postsinusoidales, la alteracin se produce en las vnulas hepticas terminales, como ocurre en la enfermedad venooclusiva. En la HP postheptica, existe una obstruccin a la salida de la sangre del hgado, con congestin pasiva del mismo. Las causas ms comunes son: insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva y sndrome de Budd-Chiari. Relevancia de la HP en la cirrosis heptica En cirrticos, el diagnstico de HP implica consecuencias importantes tanto pronsticas como teraputicas. A semejanza de lo que ocurre en la hipertensin arterial, la definicin de HP se basa en la medicin cuantitativa de la misma. Como se ha sealado, valores
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sobre 5 mmHg, se consideran diagnsticas. Sin embargo, la medicin de la HP se efecta slo en algunos centros. Por ello la mayor parte del conocimiento de esta entidad, se fundamenta en la informacin que deriva del desarrollo de sus complicaciones (vrices esfagogstricas, hemorragia variceal y muerte). No existe unanimidad de cundo considerar la HP como clnicamente significativa. Este concepto considerara el nivel de presin portal por sobre el cual existira alto riesgo de desarrollar complicaciones y en el cual debera plantearse tratamiento profilctico. Se ha considerado un aumento de presin portal por sobre 10 mmHg7. Tambin la presencia de vrices esfagogstricas, el antecedente de hemorragia variceal y/o ascitis. Cundo evaluar? Para definir el momento en que los pacientes deben ser evaluados por primera vez, se requieren precisar aspectos evolutivos de la historia natural de la HP en cirrticos. Es as como la prevalencia de vrices esofgicas sera del orden del 60% y ms frecuente en cirrticos descompensados. De los estudios no invasivos, se han analizado: recuento plaquetario, esplenomegalia, dilatacin de la vena porta por ecografa, velocidad de flujo portal (ecodoppler) y circulacin colateral. A pesar de haberse demostrado un potencial uso en la evaluacin de cirrticos con vrices, ninguna de estas variables ha podido reemplazar a la evaluacin endoscpica en sujetos en los que las variables sealadas son normales8. Por lo anterior se considera que la primera evaluacin, debe incluir endoscopa digestiva alta y efectuarse al momento del diagnstico inicial de la cirrosis. Como evaluar? Medicin de la presin portal (PP) Se mide con tcnicas indirectas, mediante la colocacin de un catter provisto de baln en venas suprahepticas; de esta forma se resta la presin heptica libre (equivalente a la presin en vena cava inferior), a la observada al enclavar el catter en vena supraheptica; de la diferencia de ambas se obtiene GPP. Esta tcnica es segura y reproducible, con un

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coeficiente de variacin del orden del 2,6%7. Tambin permite mediciones sucesivas sin movilizar el catter, lo que es de utilidad en la evaluacin de frmacos. En pacientes con cirrosis alcohlica, la presin enclavada es igual a la presin sinusoidal. Tambin en cirrticos por virus C, en quienes existe un componente presinusoidal, la GPP es equivalente a la medicin directa en la vena porta. Relacin entre GPP y vrices esofgicas: Diferentes estudios han sugerido que se requieren GPP mayores a 10 mmHg para desarrollar vrices, mientras que cerca del 40% de pacientes sin vrices, tienen GPP menor a 12 mmHg. La PP tiende a ser mayor en sujetos con vrices grandes comparada con aquellos con vrices pequeas. Tambin se ha comunicado una reduccin en el tamao variceal, en quienes la PP baja de 12 mmHg o con disminuciones mayores del 15% de sta9. Relacin entre PP y hemorragia variceal: La medicin de la GPP constituira una variable predictiva independiente de sangramiento vriceal. GPP mayores a 12 mmHg se asociaran con esta complicacin. Esta observacin inicial, se ha corroborado en estudios posteriores, evaluando la recurrencia de hemorragia por vrices esofgicas, en sujetos sometidos a derivaciones porto-sistmicas intrahepticas. Reducciones en la GPP espontneas > a 15% o farmacolgicas (> a 20%), reducen significativamente el riesgo de sangramiento, an con persistencia de vrices endoscpicas8. Valor pronstico de la GPP: Esta variable ha demostrado ser predictiva de sobrevida a largo plazo en pacientes cirrticos, tambin de mortalidad en pacientes con sangramiento variceal reciente (> 20 mm Hg). Evaluacin endoscpica de vrices Como predictor de hemorragia variceal: Tanto la presencia como el tamao variceal, son predictivas de riesgo de sangramiento; este riesgo es mayor en aquellos con vrices de mayor tamao10. Como valor pronstico: En anlisis de regresin mltiple, la presencia de vrices esofgicas constituyen una variable predictiva independiente de mortalidad por cirrosis. Variabilidad en la evaluacin endosc-

pica de vrices: En cirrticos, se ha evaluado la variabilidad de distintos signos endoscpicos, entre diferentes observadores. Los signos endoscpicos en los que hay mayor conformidad son la presencia de signos rojos en vrices esofgicas y el tamao de las mismas; las menos, la presencia de vrices esofgicas (especialmente en las de pequeo tamao) y el tamao de vrices gstricas. Se ha observado que la concordancia en la estimacin de estas variables, no depende necesariamente de la experiencia del observador8. Concordancia y precisin de variables no invasivas en el diagnstico de vrices Variables clnicas: El diagnstico no invasivo de vrices esofgicas, ha sido evaluado principalmente en cirrticos. Las variables, en orden decreciente de importancia con valor independiente seran: recuento plaquetario, protrombina y araas vasculares. En algunos estudios, recuentos plaquetarios < 160.000, seran predictivos de vrices esofgicas grandes. Estas ltimas seran altamente improbables con plaquetas > 260.000 (valor predictivo negativo > 91%)10. En otros, sin embargo, recuentos < 140.000 se asociaran a vrices medianas y grandes slo en el 8% de los casos. Variables ecogrficas: Incrementos en el dimetro de la vena porta > 14 mm, o de las venas esplnica y mesentrica superior (> 10 mm), tendran una especificidad de 95% y sensibilidad de 50% en el diagnstico de hipertensin portal. Un dimetro de la vena porta > 13 mm, asociado a variaciones en el dimetro de venas esplnica y mesentrica superior < 50% con movimientos respiratorios, tendran una sensibilidad del 50% y especificidad del 92% en detectar pacientes cirrticos con vrices grandes11. La visualizacin de venas colaterales ectsicas en cirrticos (venas umbilical/paraumbilical, gstrica izquierda, gstricas cortas, anastomosis espleno-renales), tendran un 80% de sensibilidad y 100% de especificidad en detectar pacientes con GPP > 10 mmHg. La inversin del flujo portal o de una de sus ramas (observada en 8% de los casos), mediante ecografa-doppler, se relacionara a la presencia de vrices esofgicas. Sin embargo, no existen datos sobre sensibilidad ni especificidad. Lo mismo ocurrira con las me199

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diciones de la velocidad media del flujo portal (que disminuira en cirrticos con hipertensin portal), el ndice de congestin heptica (relacin entre rea de seccin de la vena porta y velocidad de flujo portal) y la reduccin de la hiperemia post-prandrial. Por otra parte, la fiabilidad de los parmetros estudiados mediante ecografa doppler, estn muy relacionados con la experiencia del operador. Si bien la variabilidad entre diferentes observadores y equipos es < 10%, en la medicin del calibre y de la direccin del flujo portal sta es poco reproducible en la medicin de la velocidad del flujo portal12. Otras investigaciones Presin variceal: Estudios previos, han sugerido que la tensin de la pared de las vrices es un factor determinante en la hemorragia variceal. De acuerdo a la modificacin hecha por Frank de la ley de Laplace, dicha tensin es directamente proporcional a la presin transmural (la gradiente entre presin variceal e intraesofgica), el radio de las vrices e inversamente proporcional al grosor de su pared. La medicin de la presin variceal se correlacionara con el riesgo de sangramiento, de recidiva hemorrgica y con la evolucin del episodio agudo. Sin embargo, esta tcnica tiene una aplicabilidad reducida, principalmente por limitaciones tcnicas. Las mediciones generalmente no son posibles en vrices pequeas o medianas; adems los movimientos peristlsicos del esfago impiden una correcta evaluacin7. La presin variceal no sera equivalente a la presin portal; la diferencia entre ambas podra deberse a distintos grados de resistencia de los vasos colaterales. Finalmente la presin variceal puede ser mayor que la presin portal cuando la hipertensin portal tiene su origen a nivel preheptico o presinusoidal. Por lo tanto, esta tcnica no reemplaza a la medicin de la GPP8.

Ultrasonografa endoscpica: Permitira evaluar la presencia de vrices esofgicas y gstricas, de venas colaterales peri-esofgicas y peri-gstricas; tambin de vnulas gstricas submucosas. Su nica utilidad clnica, sera la deteccin de vrices gstricas fndicas. Esta tcnica tambin se ha utilizado en la evaluacin del dimetro y grosor de la pared de las vrices esofgicas, variables de las que depende la tensin variceal8. Bibliografa
1.- Bosch J. Hipertensin portal. En Rozman C, Medicina Interna. Ed. Harcourt, Madrid 2000; 354-69. 2.- Albillos A, Colombato L, Lee F, Groszmann R. Octreotide ameliorates vasodilatation and Na+ retention in portal hypertensive rat. Gastroenterology 1993; 104: 575-9. 3.- Gupta T, Toruner M, Chung M. Endothelial dysfunction and decreased production of nitric oxide in the intrahepatic microcirculation of cirrhotic rats. Hepatology 1998; 28: 926-31. 4.- Wiest R, Groszmann R. The paradox of nitric oxide in cirrhosis and portal hypertension: too much, not enough. Hepatology 2002; 35: 478-91. 5.- Arroyo V, Planas R, Gaya J, et al. Sympathetic nervous activity, renin-angiotensin system and renal excretion of prostaglandin E2 in cirrhosis. Relationship to functional renal failure and sodium and water excretion. Eur J Clin Invest 1983; 13: 271-8. 6.- Groszmann R, Atterbury C. The pathophysiology of portal hypertension: a basis for classification. Semin Liver Dis 1982; 2: 177-86. 7.- Bosch J, Garca-Pagn J. Complications of cirrosis. I. Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32 (suppl 1): 141-56. 8.- DAmico G, Garca-Tsao G, Cales P, et al. Diagnosis of portal hypertension: How and When. En De Franchis R (ed). Portal hypertension III. London: Blackwell Science, 2001: 36-63. 9.- Groszmann R, Bosch J, Grace N, et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol vs placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology 1990; 99: 1401-7. 10.- Pilette C, Oberti F, Aub C, et al. Non-invasive diagnosis of esophageal varices in chronic liver diseases. J Hepatol 1999; 31: 867-73. 11.- Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal vessels to respiration. Radiology 1982; 142: 167-72. 12.- Sabb C, Merkel C, Zoli M, et al. Interobserver and interequipment variability of echo-Doppler examination of the portal vein: effect of a cooperative training program. Hepatology 1995; 21: 428-33.

Correspondencia a: Guillermo Silva Peralta Dpto. de Gastroenterologa, Clnica Las Condes Lo Fontecilla 441 Las Condes Santiago E-mail: guillermosilvap@yahoo.com

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