TEMA: Anestezia loco-regional Serghei Sandru, d.m., conf.univ.

Scurt istoric Primului anestezic local descoperit a fost cocaina. Cocaina este un alcaloid natural, extras din frunzele arborelui de coca, alcaloid izolat de farmacistul german Albert Niemann (1834-1861). i utilizat pentru prima dat n 1884 de ctre Koller, chirurg oftalmolog vienez, care a demonstrat proprietile de anestezic topic ale cocainei aplicat pe cornee. Anestezicul nu a fost folosit extensiv, altfel dect n anestezia topic, datorit toxicitii sale sistemice, reaciilor alergice i efectelor nedorite asupra SNC. Primul anestezic local utilizat pe scar larg n cadrul a diverse tehnici de anestezie loco-regional a fost procaina, sintetizat i introdus n practic n 1905, urmat i nlocuit abia n 1944 de ctre lidocain. Ulterior au fost sintetizate multe alte substane din aceast clas, avnd proprieti diferite i utilizri specifice. Definiia anesteziei locoregionale Blocarea reversibil a transmisiei nociceptive, motorii i vegetative cu un anestezic local la nivelul terminaiunilor nervoase periferice, rdcinilor nervoase, a unui trunchi nervos, n jurul componenelor unui ganglion sau in lichidul cefalorahidian constitue practica anesteziei locoregionale. Anestezia local este un procedeu util pentru efectuarea unor intervenii chirurgicale i a unor manevre endoscopice, pentru calmarea durerii n anumite afeciuni, pentru privarea temporar a unor structuri periferice de controlul nervos. Clasificare anesteziei loco-regionale 1. Anestezia topic (aplicativ) 2. Anestezia local (prin infiltraie) 3.Anestezia intravenoas regional (blocul Bier) 4. Anestezia intraosoas 5. Anestezia troncular 6.Anestezia de plex 7. Anestezia peridural 8. Anestezia sacral 5.Rahianestezia

Anatomie i fiziologie aplicat

Sistemul nervos periferic este format din 12 perechi de nervi cranieni i 31 de perechi de nervi spinali. Nervii menionai reprezint ci nervoase periferice, formate din fibre aferente (senzitive) i fibre eferente (motorii). Fibrele aferente fac legtura receptorilor cu centrii nervoi, de aici impulsurile eferente merg prin fibrele motorii i secretorii la organele efectoare. Fibrele senzitive sunt formate din prelungiri dendritice, cele motorii-din axoni. Fibrele nervoase mielinice i amielinice conin teac lui Henle, snt dispuse paralel, n pachete sau fascicule cu dimensiuni variate. Fibrele nervului sunt axoni grupai n fascicule. Fiecare element este nconjurat de esut conjuctiv denumit endoneurium, perineurium i respectiv epineurium. Axonul conduce activitatea electric, care se deplaseaz de-a lungul sub forma unei unde ondulatorii. Anestezicele locale acioneaz prin blocarea canalului de sodiu la nivelul orificiului intern al acestuia, mpiedicnd astfel procesul de depolarizare a membranei. Canalul de sodiu se gsete n una din trei stri: blocat, deschis, inactivat (fig. 1).

Fig. 1: Canalul de sodiu

Fiecare fascicul este nconjurat de un esut conjunctiv, constituind o capsul. ntre fascicule se gsete esut conjunctivovascular de legtura. Acest esut mpreun cu fasciculele respective formeaz nervul. Fasciculele dintr-un nerv pot avea numai fibre motorii (nerv motor), secretorii (nerv secretor), senzitive (nerv senzitiv) sau fibre motorii i senzitive (nerv mixt). Nervii de dimensiuni mai mari sunt denumii trunchiuri nervoase. Efectul anestezic obinut variaz de la o fibr nervoas la alta i sunt de trei categorii: fibre A, mielinizate, groase, fibre B, mielinizate, subiri, i fibre C, nemielinizate. (Tabelul 1). Tabelul 1. Fibrele nervoase i funciile lor

Fibrele A-alfa A-beta A-gamma A-delta B C

Funcia motorie sensibilitatea tactil,termic i presional sensibilitatea proprioceptiv sensibilitatea dureroas ascuit i termic fibre simpatice preganglionare sensibilitatea dureroas difuz i surd

Cele mai groase fibre sunt alfa i cele mai subiri, delta. n structura nervului fibrele groase se dispun n centru, iar cele subiri la periferie. ntruct anestezicul local acioneaz de la periferie spre centru, primele interceptate vor fi fibrele subiri. Totui, cele mai sensibile la anestezicul local sunt fibrele mielinizate. Soluia va realiza nti un bloc simpatic, apoi un bloc senzitiv (dispare senzaia de temperatur, durerea i ulterior, senzaia tactil i presional) i la urm un bloc motor. Ordinea n care blocul anestezic se retrage este invers instalrii. Soluiile diluate vor bloca fibrele subiri i va fi abolit senzaia de durere. Ca exemplu de bloc diferenial este analgezia peridural a naterii cu bupivicain 0,125-0,25% ce d posibilitate de a obine un bloc efectiv al senzaiei dureroase, cu pstrarea unei bune funcii motorii, necesar travaliului. Pentru cuparea senzaiei tactile i obinerea unui bloc motor sunt necesare soluii mai concentrate (bupivicain 0,5%). Anestezicele locale Prima substan, care a fost folosit ca anestezic local, este cocaina nlocuit abea peste 30 de ani cu procain (novocain), care n comparaie cu cocaina este mai puin toxic. n momentul de faa se folosesc anestezici noi cu aciune toxic minimal. Clasificarea anestezicilor locale dup origine 1) Substane naturale: cocaina 2) Substane de sintez: a) derivai ai acidului p-aminobenzoic: - esteri bazici ( procain, tetracain), - esteri alchilici (etoform) b) derivai ai acetanilidei: lidocain, mepivicain, bupivicain, etidocain. Clasificarea anestezicilor locale conform stucturii chimice Anestezicele locale se mpart n dou grupe de baz: 1) Cu lan intermediar tip ester:

procain, tetracain, ametocain, benzocain, etc. 2) Cu lan intermediar tip amid: lidocain, mepivacain, bupivacain, etidocain, prilocain, etc. Datorit grupului amidic anestezicele locale snt baze organice, insolubile n ap, solubile n lipide. ntruct pentru practica anesteziei locoregionale sunt necesare soluii apoase, se folosesc sruri, mai ales clorhidrai, hidrosolubili. Soluiile acestora au pH neutru sau slab acid.

Farmacocinetic i farmacodinamica Dup injectarea unei soluii apoase de anestezic local, pentru apariia aciunii este necesar parcurgerea a patru etape: 1) Difuziunea n esuturile din jurul injeciei, care se produce ntr-o perioad variabil de timp, n funcie de structura chimic i aciunea vascular a substanei. 2) Hidroliza srii n mediul intracelular, slab alcalin, cu apariia bazei liposolubile, capabile s ptrund n fibra nervoas. Aceast faz nu se produce n mediul acid, existent de exemplu n focarele inflamatorii i de aceea anestezicele locale snt slab active n astfel de focare. 3) Ptrunderea n nerv a anestezicului, sub forma bazic, liposolubil; 4) Stabilizarea membranei fibrei nervoase i mpedicarea depolarizrii, cu pierderea capacitii de conducere a impulsului. Anestezicele locale sunt substane care, aplicate n anumite concentraii pe terminaiunile nervoase periferice sau pe nervi, blocheaz reversibil formarea sau transmiterea influxului, producnd diminuarea sau dispariia sensibilitii i /sau paralizia muscular. Anestezicele locale de tip ester sunt metabolizate n plazm cu ajutorul pseudocholinesterazelor plazmatice, iar cele de tip amida snt metabolizate la nivel hepatic. Aceast particularitate face ca prima grup de preparate s fie metabolizat mai repede, deci s aib o durat de aciune mai mic, iar cea de-a doua clas, care este metabolizat mai lent, s aib o durat de aciune mai lung (tabel 1). La concentraii terapeutice de anestezice locale diferitele tipuri de fibre nervoase snt blocate succesiv, n funcie de concentraia soluiei de anestezic, de diametrul fibrelor i de gradul de mielinizare. Ordinea afectrii este: fibrele vegetative, cele ale sensibilitii dureroase, termice, tactile, de presiune, fibrele motorii. Afectarea fibrelor motorii cu relaxarea sau paralizia muchilor striai respectivi, care apare la concentraii mai mari de anestezic local, este uneori util n chirurgie, alteori nedorit sau chiar periculoas (de exemplu poate cauza deprimarea respiraiei).

Paralizia fibrelor simpatice produce vasodilataie n zona respectiv. Dac efectul cuprinde un teritoriu mai ntins, cum este cazul n rahianestezii nalte, se nregistreaz hipotensiune arterial, care poate atinge valori periculoase, necesitnd repleia volemic i tratament cu vazopresori.

Baze farmacotoxicologice Toate anestezicele locale pot avea efecte adverse asupra SNC, manifestate prin fenomene de stimulare ( hiperexcitabilitate, agitaie, nelinite, tremurturi) pn la convulsii. Bolnavii pot muri in timpul convulsiilor sau pot face ulterior fenomene deprimante intense, cu paralizia respiraiei sau colaps cardiovascular. Frecvena i gravitatea acestor efecte snt direct proporionale cu concentraia soluiilor i viteza injectrii, i sunt in plus, dependente de calea de administrare ( introducerea intravenoas este mai periculoas). Anestezicele locale, mai frecvent cele cu lan intermediar de tip ester, pot produce alergii, cu manifestri cutanate sau respiratorii. Pacienii sensibilizai pot face oc anafilactic. n cursul rahianesteziei se poate produce hipotensiune arterial de intensiti variate. Unii bolnavi rmn cu cefalee, de durat i intensitate diferit. Anestezicele locale de sinteza pot produce reflexe vegetative cu influenarea aparatului cardiovascular, inducnd hipotensiune arterial sau lipotimie.

Tabel 1 UTILIZAREA CLINIC A ANESTEZICeLOR LOCALe

Substana

Concentra ia (%)

Utilizarea clinic

Doza maxim (mg) 600 1400A 1400A 180 400 500A 600A 600A 500 600A 100 225-300 113-188 200 225 180 200A 180 200A 180 200A 25 150

Potena efectului (uniti) 1

Toxicitatea (uniti) 1

Timpul de laten (min.) 8-15

Durata efectului (ore) 0,5-1 1-1,5A 1-1,5A 0,5-1

Procaina (novocaina)

0 25-0,5 1-2 2 5

Prin infiltraie Troncular Peridural Spinal Topic Troncular Peridural Prin infiltraie Spinal Troncular Peridural

Lidocaina (xilin)

0,25-1 1-2 1-2 2-10 5

3-5

1,5

5-10

05.-1 1-1.5A 2-4A 2-4A 1-2 2-4A 1-2

Ropivicaina

0,75 0,75 1 O,75

6-7

15-25 10-20

6-10 3-5 4-6 2-6 2-7 5-10 2-7 5-10 2-7 5-10 2-4 6-9

Bupivicaina

0,25 0,25-0,5 0,25-0,75 0,5

Prin infiltraie Prin infiltraie Troncular Peridural Spinal Peridural

1-15 7-8 2 5-20

5 Levobupivac aina

0,25-0,5

7-8

15-20

0,5 6 Mepivacaina 0,25-0,5 1,5-2 4 7 Prilocaina 1 2 1-2

Spinal Prin infiltraie Peridural Spinal Prin infiltraie Troncular Peridural

25 600A 3-5 1-1,5 5-10

3-5 1,1,5

100 600A 3-5 1 5-10

1-2 2-3A

Legenda: 1) A - cu adrenalin n concentraie 1 : 200.000. 2) (uniti) - ca criteriu este ____________Procaina = 1. Tehnici de anestezie loco-regional Pacienii programai pentru o anestezie loco-regional necesit (deseori i mai valoroase) i aceleai msuri de precauie. Pe parcursul vizitei preanestezice e necesar de stabilit dac bolnavul accept tehnica anestezic (dac nu accept e necesar de explicat avantajul anesteziei locale pentru intervenia chirurgical programat. Bolnavul trebuie chestionat asupra eventualelor reacii alergice, incidenelor i accidentelor de acest tip faa de substanele anestezice locale. Un test des folosit pentru determinarea susceptibilitii la hipersensibilitate alergic, rapid i uor de executat, este injectarea strict intradermic, la nivelul antebraului, a unei mici cantiti (0,1 ml) din substana de testat mpreun cu un martor de ser fiziologic. Apariia unei zone eritematoase, cte o dat chiar necrotice, sau a unor fenomene generale (cefalee, ameeal, dureri lombare) contraindic administrarea anestezicului local respectiv. Responsabilitatea administrrii unui medicament aparine acelui care pune indicaia i executa tehnic. Participarea specialistului de anestezie la tehnicile de anestezie local const n opiunea, n consult, pentru o astfel de tehnica, i n msurile pe care va trebui s le ia n vederea prevenirii i eventual a tratamentului incidentelor i accidentelor, care pot s apar n timpul anesteziei locale. n acest sens, toi bolnavii, care sunt operai sub anestezie local, vor trebui asistai. Dintre msurile care se cer luate se vor nota: montarea unei perfuzii intravenoase, prin care se asigura o cale de abord n caz de urgen, administrarea oxigenului, pe masca sau pe sonda endonazal i asigurarea unei posibiliti de ventilaie, eventual chiar de intubaie n caz de necesitate. Pentru posibilele accidente alergice, din dotare cu medicamente de urgen, nu trebuie s lipseasc trusa antioc. O indicaie relativ limitat pentru anestezia local troncular, subarahnoidian i peridural este deficitul neurologic preexistent. ntruct majoritii pacienilor le este teama s rmn contieni n timpul operaiei, premedicaia cu un anxiolitic (10 mg diazepam, 5 mg midazolam) se impune. aceleai pregtiri

Anestezia topic

Consta n badijonarea mucoaselor cu un anestezic local (chirurgia maxilo-facial, oftalmologic, O.R.L.) realiznd anestezia micilor terminaii nervoase de la acest nivel. Substanele anestezice utilizate: soluie de cocain 5-10%, dicain 0,5-3%, lidocain 2-10%. Anestezia topic a tegumentelor se realizeaz cu ajutorul preparatului EMLA, care este o emulsie ulei/ap i conine lidocain de 2,5% i prilocain (Xylonest) de 2,5% i se aplic n doz de 2g/10cm, realiznd o durata de anestezie pn la 3 ore. Este indicata n cazul punciilor arteriale sau venoase, biopsii sau plastii cutanate, tratamentul nevralgiei, circumcizii, debridarea unui ulcer varicos. Principalul risc al anesteziei topice este intoxicaia cu anestezic, favorizat de o vascularizare bun a mucoaselor. Metodele de profilaxie a complicaiei date sunt: -utilizarea dozei strict calculate -evitarea ptrunderii anestezicului n patul sanguin n plaga deschis i rspndirea lui pe suprafee mari. -administrarea fracionat a dozei.

Anestezia local (prin infiltraie) Se indic pentru interveniile chirurgicale mici, sutura plgilor superficiale, cutanate i subcutanate, herniotomie i hernioplastie, etc. Tehnica anesteziei locale const n infiltrarea progresiv a esuturilor strat cu strat, cu soluia de anestezic local, la nivelul regiunii operatorii.

Anestezia regional intravenoas (blocul bier) Se folosete rar pentru interveniile chirurgicale pe membre, de scurt durat. Dup aplicarea garoului i/v se injecteaz novocain de 0,25%-0,5%, lidocain de 0,5%. Anestezia se instaleaz peste 10-15 min.

Anestezia regional intraosoas Se folosete numai pentru interveniile chirurgicale pe membre, de scurta durat (inferioare 1,5-2 ore i superioare 1-1,5 ore). Pentru exsanghinare membrul se ridic n sus, dup ce se aplic garoul ori maneta unui tensiometru mai sus de cmpul operator i se umfl la o presiune cu 20-25 mm Hg peste TA sistolic a bolnavului. Acul cu mandren se introduce n regiunea epifizei ori metafizei prin stratul cortical la o profunzime 1,5-2 cm se injecteaz novocain de 0,5%, lidocain de 0,5%. Anestezia se instaleaz peste 10-15 min.

Anestezia troncular

Blocul troncular const n interceptarea diferitor nervi prin injectarea la locuri de elecie a substanei anestezice. Se utilizeaz aceast tehnica pentru: nervul trigemen cu ramurile sale, nervii intercostali, diferite trunchiuri nervose ale membrelor, nervul ruinos intern etc. (fig. 2). Fig. 2. Blocarea n. peronier comun

Anestezia de plex Anestezia regional a plexului brahial se efectuaz pe cale interscalenic, supraclavicular, subclavicular i axilar. Plexul brahial, care merge n spaiul dintre scalenul anterior i mijlociu, este nvelit, mpreun cu vasele subclaviculare, de fascia scalenic. Rezult o teac perivasculo-nervoas de forma unui cilindru, care trece pe sub clavicul, ajungnd n regiunea axilar. Plexul brahial este format din rdcinile ventrale de la C5 pn la T1 cu mici adugiri (excrescene) de la C4 pn la T2. Al 5-lea i al 6-lea nervi cervicali se unesc pentru a forma trunchiul superior, care continu s fie componentul principal al fascicolului lateral. Rdcina ventral al celui de-al 7-lea nerv cervical devine trunchiul de mijloc i mpreun cu poriunile trunchiului superior i ale celui inferior formeaz fascicolul posterior. n fine, rdcinile ventrale ale celui de-al 8-lea nerv cervical i primul nerv toracic formeaz trunchiul inferior, care mpreun cu poriunile trunchiului de mijloc alctuiesc fascicolul median. Plexul brahial trece prin fosele scalene relativ aproape de suprafaa dintre muchii scaleni anteriori i muchii scaleni mediani.

Aprecierea localizrii corecte a administrrii anestezicului local poate fi prin diferite metode: 1. prin apariia de parestezii, 2. contracii musculare prin electrostimulare, 3. cu ajutorul ultrasonografiei. Calea interscalenic confer blocul umrului, cotului i antebraului i mai puin a mnii. Pacientul se culc pe spate i braul care urmeaz a fi blocat este poziionat confortabil pe abdomen. Capul este ntors uor ntr-o parte. Ridicarea uoar a capului de pe mas ne ajut s identificm marginea posterioar a muchiului sternocleido-mastoidian. Locul punciei este plasat la nivelul cartilajului cricoid pe marginea posterioar a sternocleidomastoidianului. Este nevoie de a fi ateni la vena jugular extern, pe care este ntlnit n aceast regiune destul de frecvent (fig. 3). Direcia inseriei acului este caudal, totui cu o orientare dorsal discret spre coloana vertebral. Dup 3 4 cm, se ajunge la trunchiul superior sau poriunile membranei laterale, ceea ce se poate constata prin parestezii sau datorit contraciilor n regiunea bicepsului brahial (nervul musculocutaneic). Injectarea anestezicului local se efectueaz cnd intensitatea curentului ajunge la 0,2 0,3 mA. Instalarea blocului dureaz 10 15 minute.

Muchiul medial scalen Muchiul anterior scalen

Plexul brahial Cartilajul cricoid Marginea posterioar a muchiul scalen 1 coast Fig. 3. Blocada nervului interscalen Calea supraclavicular confer un procentaj mare de succes i instalare rapid a blocului, realiznd blocul cel mai extins, tot braul mai complet dect calea axilar. Poziia pacientului n decubit dorsal. Se identific vena jugular extern, mijlocul claviculei, prima coasta. Acul se introduce perpendicular pe tegumente (fig. 4). Pentru localizarea plexului se poate ncerca declanarea de parestezii. Se poate avansa acul, pn la contactul cu prima coasta, apoi se retrage uor. Anestezicul trebuie injectat nu subcutanat, ci ntre fascia ( care delimiteaz anterior plexul) i coasta I, care delimiteaz posterior plexul. Doza medie este de 25-40 ml anestezic, lidocain 1,5%. Fig 4. Blocada supraclavicular

Calea subclavicular Calea subclavicular are indicaii identice cu calea supraclavicular. Poziia pacientului n decubit dorsal, cu capul n poziie neutr. Acul este introdus sub 45 lateral pe tegumente n direcia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru localizarea plexului se poate ncerca declanarea de parestezii, ori folosirea electrostimulrii.

Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocain 1,5%. La aspiraia aerului este indicat radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul.

Calea axilara Calea axilar confer blocul distale a umrului, cotului, antebraului i mnii. Poziia pacientului este in decubit dorsal, cu braul in abducie de circa 80-90%, cu humerusul rotat extern i cotul flectat. Se aplic un garou imediat sub axil. Se palpeaz artera, ct mai proximal, acul se introduce peste arter i se dirijeaz medial, paralel cu mnunchiul vacsulo-nervos (fig 5). Se simte ptruderea n teaca perivascular. Semnele de puncie corect sunt: parestezia, transmiterea pulsaiei arteriale ctre ac. Se injecteaz ct mai medial, adic de-asupra locului unde nervul musculocutan prsete teaca perivascular 30-40 ml lidocaina 1%. n teac perinervoas, exista septuri care mpiedica difuziunea anestezicului. Deci, se fac injectri multiple, cu volum redus. Fig 5. Blocada axilar

Aprecierea blocului se face prin percepia durerii, prin testul de nepare n teritoriul de distribuie a nervilor musculocutan, median, radial i ulnar, ca i prin activitatea motorie, (posibilitatea de a ridica membrul superior).

Anestezia regional la membrului inferior La nivelul membrelor inferioare nervii au traiecte separate, fcnd imposibil blocajul lor printr-o singur manevr. Principalii nervi ce sunt blocai sunt: sciaticul, nervul femurocutanat lateral, obturator i femural.

Blocada sciaticului Blocada sciaticului este indicat n chirurgia piciorului propriu zis, iar pentru alte regiuni a membrului inferior n asociere cu ali nervi. Pentru blocarea sciaticului poziia pacientului este n decubit lateral cu membrul de anesteziat procliv i ndoit. Se trage o linie ntre spina iliaca postero-superioar i marele trohanter. La mijlocul acestei linii, se trage a 2-a linie perpendicular. A 3-a linie unete trohanterul mare i hiatusul sacral. Injectarea se face la intersecia linii 2-i cu cea de-a 3-a. Acul se introduce perpendicular

pe tegumente, la o profunzime de 6-10 cm (fig. 6). La localizarea corect a acului apar parestezii sau micri n picior la stimularea electric a nervului. Volumul soluiei anestezice este de 20-30 ml lidocaina 1%.

Fig 6. Blocada sciaticului

Blocarea nervului femural Blocada nervului femural este indicat n chirurgia gambei n asociere cu blocada sciaticului. Pentru blocarea nervului femural pacientul se afl n decubit dorsal. Se fixeaz digital artera femural, se puncioneaz cu ac subire, ataat la sering, lateral de arter, i se avanseaz pn apar parestezii ori contracii musculare la stimularea electric a nervului. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocaina 1% (fig. 7).

Fig 7. Blocarea nervului femural i femurocutanat lateral. 1 i 2 locul puncionrii pentru blocarea nervului femurocutanat lateral, 3 - locul puncionrii pentru blocarea nervului femural, 4 artera femural. Blocarea nervului femurocutanat lateral Blocada nervului femorocutanat lateral este indicat n chirurgia regiunii posterioare a femurului n asociere cu blocada sciaticului i nervului femural. Pentru blocarea nervului femurocutan lateral pacientul se afl n decubit dorsal. Cu 2-3 cm mai jos i medial de spina iliac anteriosuperioar, perpendicular pe tegumente, se puncioneaz cu ac subire sub fascie. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocain 1% (fig 5). Blocarea nervului obturator Blocada nervului obturator este indicat n chirurgia regiunii perineului i regiunii mediale a femurului n asociere cu blocada sciaticului i nervului femural. Pentru blocarea nervului obturator pacientul se afl n decubit dorsal. Cu 4-5 cm mai jos de ligamentul inghinal n vrful unghiului drept format dintre liniile ce duc de la mijlocul ligamentului inghinal i regiunea anterioar a simfizului, perpendicular pe tegumente, se puncioneaz cu ac la o adncime pn la 7 cm. Volumul anestezic e de cca. 20 ml lidocain 1%.

Anestezia peridural. Anestezia peridural consta n introducerea anestezicului n spaiul peridural, care se afl ntre dur i ligamentul galben. Acest spaiu are o lrgime de cca. 0,4-0,8 cm (fig 6). Teoretic, abordul spaiului peridural se poate realiza la orice nivel ntre C1 i L5, dar cel mai des folosit este abordul lombar i regiunii toracice inferioare. Soluia de anestezic local se administreaz n bolus sau printr-un cateter pentru injectare lent i repetat. Anestezicul local acioneaz asupra trunchiurilor nervilor spinali, care traverseaz spaiul peridural nvelite n manoane de dura mater, care e cu mult mai subire i treptat trece n perinerviu (fig. 8).

TH1 L2 L 2 1

Mduva spinrii Dura mater Coada calului

L3

L 3 L 4 L 5 S 1

Ligamentul galben
L4 L5

Spaiul peridural Spaiul subdural

Hiatusul sacral C 1 Fig 8. Coloana vertebral cu mduva spinrii. Pacientul este aezat n decubit lateral ori n poziie eznd cu coloana n flexie complet. Se trage o linie care unete crestele iliace (linia bicret a lui Tuffier) ce se folosete ca reper pentru aprecierea apofizei spinoase L4 (fig 9).

Fig. 9. Linia bicret alui Tuffier Se utilizeaz o sering de 5 ml, plin cu ser fiziologic, care se ataeaz la un ac pentru anestezie peridural, de preferin modelul Tuohy. Se efectueaz puncia tegumentelor (dup o anestezie local) n spaiul ales, cu seringa ataat. n regiunea lombar se avanseaz cu acul perpendicular pe tegumente (Fig 10 p. C) iar n regiunea toracic unghiul se schimb pn la 40 (Fig 10 p. B).

Fig. 10. Anestezia peridural

Se avanseaz ncet cu acul i se ncearc injectarea de ser fiziologic, pe msur ce acul avanseaz. La adncimea 4-5cm, cnd vrful acului se afl n ligamentul galben (formaie fibroas), rezistena la injectare este maxim. Din acest moment, se avanseaz foarte ncet cu acul apsnd continuu pe pistolul seringii, dup 2-3 mm de avansare, rezistena la injectare dispare brusc i se poate injecta uor lichidul (reperarea spaiului peridural prin tehnica Dolgiotti a pierderii rezistenei la injectare). n acest moment vrful acului se afl n spaiul peridural (fig 6). O alt posibilitate de a identifica spaiul peridural este tehnica Gutierrez: pictura suspendat. Aceast tehnic se bazeaz pe presiunea negativ din spaiul peridural, care aspir pictura de ser fiziologic din ac n spaiu peridural. Pentru a exclude poziia intravascular sau intrarahidian a vrfului acului se administreaz doza test compus din lidocain 2% (1mg/kg corp) + adrenalin 1:200.000. Poziia intrarahidian duce la apariia blocului motor dup administrarea dozei test. Poziia intravascular este certificat de creterea frecvenei cardiace datorat adrenalinei. Anestezia peridural continu se realizeaz prin plasarea unui cateter n spaiul peridural. Cateterul se introduce prin acul tip Tuohy pn la 5cm la nivelul ales pentru bloc. Se utilizeaz cateter radioopac, gradat, din material plastic. Acul se retrage prin micri de rotire, fixnd cateterul pe loc. Retragerea cateterului prin ac duce la un pericol de secionare. Cateterul este acoperit la locul de puncie cu o compres i se fixeaz cu o band de leucoplast de-a lungul spaiului paravertebral. La captul cateterului se ataeaz un adaptor pentru seringa i un filtru antibacterian. Pe acest cateter se injecteaz apoi anestezic n doza dorit (300-400 mg de Lidocain). Complicaii: Principala complicaie potenial este hipotensiunea arterial intraanestezic. Cea mai grav este rahianestezia total, ce se dezvolt ca puncia durei i administrare n spaiul subarahnoidian a anestezicului, accident, care fiind recunoscut i tratat la timp, are prognostic favorabil. Lipsa de instalare a anesteziei se datorete nereperrii spaiului. Uneori se poate instala o hemianestezie prin deplasarea anestezicului ctre partea decliv a corpului. Manifestrile toxice, determinate de injectarea anestezicului n plexul venos peridural, hematomul extradural, ruperea cateterului peridural, sunt complicaii relativ rare ale anesteziei peridurale.

Anestezia caudal (sacral)

Este o form de anestezie peridural, realizat prin introducerea analgezicului n canalul sacral (fig 11). Realizeaz n special, analgezie n teritoriul inervat de plexul sacral dar dac folosim volume mai mari de anestezic local pot fi blocai nervii lombari i toracali inferiori. Este mai uor realizat la copii dup realizarea a unei anestezii generale uoare.

Fig. 11. Anestezia caudal. Osul sacral are o forma triunghiular unit cu coccisul prin ligamentul sacrococcigian. Pacientul este aezat n decubit lateral stng. Se palpeaz creasta sacral i coccisul, ntre aceste formaiuni se palpeaz pe linia median o prbuire. Se puncioneaz cu ac sub un ungi de 45 faa de ligament i se avanseaz pn ce trece de o rezistena (perforarea ligamentului). Unghiul acului se corecteaz la 30 i se avanseaz n canal, 1-2 cm. Se injecteaz 15-20ml la pacienii cu nlimea sub 160 cm i 20-25 cm peste 160cm. Acest volum asigura o anestezie pn la L1. Indicaiile: interveniile n regiunea sacroperineal.

Anestezia spinal Este o metoda prin care se intercepteaz transmiterea stimulilor periferici i a stimulului de comanda motorie medular, prin introducerea n spaiul subarahnoidian a anestezicului local, n contact direct cu rdcinile nervilor rahidieni. Se utilizeaz n chirurgia subombilical, obstetrical, urologic, ortopedic. Mduva spinrii reprezint poriunea alungita a sistemului nervos central care se ntinde de la vertebra C1, pn la marginea vertebrei L2, iar sacul dural pn la vertebra S2 (fig. 8). Mduva spinrii este nvelit de trei membrane: dura mater, membrana arahnoida, aplicat foarte strns de dura mater i pia mater. ntre pia mater i arahnoid se delimiteaz spaiul subarahnoidian, umplut cu lichid cefalorahidian. Bolnavul se gsete n decubit lateral sau n poziie eznd cu coloana n flexie complet. Mai des se utilizeaz soluii hiperbare i de acea partea pe care se intervine chirurgical se plaseas n jos. Spaiile utilizate pentru puncia lombar sunt L2-L5 i nici odat

mai sus de L2 pentru a evita lezarea mduvei spinrii. Pentru reperare se palpeaz crestele iliace. Dup dezinfectarea tegumentelor cu soluii antiseptice i anestezia locului de puncie, acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui i avansat prin tegument, esutul subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos i galben, pn ajunge la dura mater, pe care o perforeaz, se simte un click (click-ul dural) (fig 12). Penetrarea durei este semnalat de apariia lichidului cefalorahidian. Acul rahidian este introdus ntotdeauna mandrenat pentru a evita antrenarea n vrful acului a celulelor epiteliale (de la nivelul tegumentului) i nsmnarea lor la nivelul spaiului epidural sau subarahnoidian. Se administreaz sol. lidocain 5% 1-1,4 ml, bupivicain 0,75%-2ml.

Fig. 12. Anestezia spinal Nivelul blocului se apreciaz prin neparea tegumentului cu un ac (sensibilitatea dureroas). Corectarea hipotensiunii se face cu soluii coloidale i saline (i/v) sau/i prin injectarea unor doze de vasopresoare (5mg efedrina i/v, 2-5mg mezaton etc.). Pacientul va fi atent supravegheat, monitoriznd tensiunea arterial, pulsul, FR, diureza. Masa pe care st pacientul, trebuie s aib posibilitatea realizrii apoziiei Tredelenburg, msura rutin de combatere a hipotensiunii arteriale de orice grad. La ndmn vor exista mijloace de realizare a ventilaiei artificiale, aparataj pentru resuscitare cardiac, aspirator etc. Postoperator, supravegherea va fi la fel de insistent, urmrind mai ales variaiile tensiunii arteriale.

Dintre complicaiile postanestezice cea mai frecvent este cefaleea, care se ntlnete cu o frecven de 1-20%. Explicaia fundamental data pentru apariia acestui incident minor, dar suprtor pentru pacient, const n perturbarea dinamicii lichidului cefalo-rahidian, secundar perforrii durei mater. Puncia realizeaz un orificiu n dura mater, care permite scurgerea de LCR n spaiul extradural. Rezult c scderea dimensiunii orificiului dural i deci, al diametrului acului de puncie au un rol fundamental n patogenia i prevenirea acestei complicaii. Mai rar pot aprea Tulburri vizuale: vedere nceoat, vedere dubl,tulburri auditive: acufene, deficite neurologice prin traum direct sau prin hematom epidural. Contraindicaiile pentru anestezia subarahnoidian sunt: -hipovolemia -tratament cu anticoagulante -infecia tegumentar la locul injectrii -pacienii necooperani -refuzul pacientului -deformaii de coloan -intervenii foarte lungi n rahianestezie un moment important este osmolaritatea anestezicului injectat. n dependen de baricitate i de poziia pacientului pe mas se schimb i extensia soluiei. -Poziia pacientului n momentul punciei i dup puncie; (eznd 2 min. dup puncie) se limiteaz extensia soluiei hiperbare; invers, aceeai poziie favorizeaz extensia soluiilor hipobare. Soluiile hiperbare: + 5-8% glucoz volumul in ml: bupivicaina-0,75% lidocaina- 5% Sol. hipobare: bupivicaina 0,5% lidocaina 2% 3 (15mg) 3 (60mg) 1,5-2 (10-15mg) 2-3 (50-75mg)

Sol. hipobare, lund n consideraie volumul lor mai mare, n decubit dorsal se rspndesc mai sus de L1. Osmolaritatea (mOsm/litru) 1.LCR- 257-305 2.Lidocaina 1%- 294

3.Lidocaina 2%- 321 4.Lidocaina 1.5%-+ adrenalina 1:100:000- 320 5.Lidocaina 5%- in glucoza 7,5% -825 6.Mepivacain 1%- 300 7. Mepivacain 2%- 263 Densitatea substanelor kg/m3 1. LCR- 1,001 2.Lidocaina 1%- 0,9941 3.Lidocaina 2%- 0,9950 4.Bupivicaina 0,25%- 0.9996 5. Bupivicaina 0,5%- 0,9984 6. Bupivicaina 0,5% + glucoza 8% -1.0230 7.Morfina in NaCl 0,9%- 0.9988 8.Fentanil -0.9930 -Sol. hiperbar > 1.006 -Sol. hipobar < 1.003 -Sol. izobar 1.003-1.006 Anestezia combinat spinal/epidural Anestezia combinat spinal-epidural a fost iniiat printre alii de A.Torrieri n chirurgia ortopedic. El utiliza cele dou tehnici simultan: epidurala cu 1 -2 segmente deasupra locului de puncie pentru rahianestezie (anii 1970-1980). n 1983 renun la dubla puncie i confecioneaz un ac cu lumen dublu pentru acest scop: ac 22-G prin care introducea ac 27-G i pentru anestezia subarahnoidian bupivacain 0,75% n dextroz 8% i bupivacain 0,25% pentru calea epidurala plus morfin postoperator. Ulterior tehnica este introdus n obstetric (Brownridge P., 1981), pentru operaia cezarian. Puncia ac-prin-ac (ac de rahianestezie, lung, prin ac gros de puncie epidurala) a fost introdus de Coates M. i separat Mumtaz M. n acelai an: 1982. n 1990, Eldor J. i colab. imagineaz ataarea de un ac de puncie epidural G 18 a unui canal prin care se introduce acul de rahianestezie (ace lipite). Hanaoka K. utilizeaz un ac epidural cu orificiu situat pe marginea convex a captului distal. Prin acesta se introduce acul de puncie subarahnoidian (26 G). Etapa postoperatorie Supravegherea clinic i instrumental este strict necesar n etapa postoperatorie precoce i anume: frecvena respiratorie, tipul de respiraie, coloraia tegumentelor i mucoaselor,

frecvena i amplitudinea pulsului, timpul de umplere capilar, diureza, volumul drenajelor, monitorizarea respiratorie: pulsoximetria (SpO2), monitorizarea cardiovascular: msurarea

presiunii arteriale, supravegherea ECG, monitorizarea temperaturii centrale, etc. Este indicat perfuzia care trebuie s rspund uneia sau mai multor indicaii precise: aport volemic, aport/suplimentare hidro-electrolitic, analgezie, alte medicaii etc. Bibliografia 1. Acalovschi Iu. Manual de anestezie sI terapie intensiva, Cluj - Napoca, ediia a. 1997 i a. 2002 2. 3. Acalovschi Iu. Anestezie Clinic, CLUSIUM, Cluj-Napoca, 2001 Acalovschi Iu. Anestezie i terapie intensiv, Caiet de lucrri practice - Cluj-Napoca, Tipografia UMF, 1997 4. 5. 6. 7. 8. 9. ., - . , 1997 Cristea L., Noul ghid de Anestezie Terapie Intensiv. EM, 1992 Ciobanu M., Ghid de Anestezie Terapie Intensiv. EM, 2003 A., . - . , 2002 Miller R. et al.. Anesthesia Churchill Livingstone, 3 rd and 4th ed. ., , 1-3, , 2001