Sunteți pe pagina 1din 85

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

Cuprins
1. Politici de sntate ale statelor Uniunii Europene.................................2 2. Sistemele de sntate din unele state membre ale uniunii europene....................................................................................................9 3. Sistemul de sntate n Romnia..........................................................54 3.1. Prezentare general........................................................................................................54 3.2. Acordarea medicamentelor cu i fr contribuie personal n tratamentul ambulatoriu..............................................................................60 3.2.1.Prevederi legislative...........................................................................60 3.2.2.Disfuncionaliti.................................................................................68 4. Concluzii..................................................................................................73 5. Propuneri ................................................................................................78 Bibliografie..............................................................................................85 Anex - Sinteza cu aspectele identificate la nivel de jude de consiliile persoanelor vrstnice

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

Capitolul 1

POLITICI DE SNTATE ALE STATELOR


EUROPENE

UNIUNII

Sistemele naionale de asigurri de sntate urmresc trei axe fundamentale. Nevoile sanitare i cererea de sntate condiioneaz misiunea actual i viitoare a sistemelor de sntate. Finanarea i organizarea sectoarelor de sntate, precum i infrastructura sistemelor de sntate i utilizarea lor sunt importante pentru a ntelege natura, structura i caracteristicile individuale ale sistemelor de sntate ale statelor Uniunii Europene. Esping-Andersen (1991) considera c pn n anul 1930, existau doar dou modele de state ale bunstrii: a) modelele liberale (Scandinavia, statele anglo-saxone), care erau bazate pe sistemele tradiionale de ameliorare a srciei i de ncurajare a soluiilor i aranjamentelor pe piaa privat, respectiv n sfera privat; b) modelul european continental, de tip corporatist, care era caracterizat de obligativitatea contribuiei la sisteme de asigurri sociale, cu accentuarea rolului puternic al statului i asociat cu meninerea diferenierilor de status dobndit. Acest ultim model reflect economia politic paternalist, etatist i conservativ a capitalismului timpuriu n ri ca Frana, Germania i Austria. Dup cel de-al doilea Rzboi Mondial, statele anglo-saxone au reformat marginal sistemul tradiional de protecie social. n aceste state nu exist un sistem comprehensiv de sntate public, alocaii de maternitate sau pentru copii. Statele scandinave au reformat radical sistemele de protecie social, adoptnd o ideologie colectivist i, n consecin, un sistem de protecie social bazat pe solidaritate social i universalism. n funcie de cele trei dimensiuni enunate mai sus Esping-Andersen identific trei modele de state ale bunstrii:

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

- Statul liberal-rezidualist (SUA, Canada, Australia) - Statul bunstrii conservator-corporatist (Austria, Germania, Franta, Italia) - Statul bunstrii social-democrat (Suedia, Norvegia, Danemarca). Toate sistemele de sntate se strduiesc s satisfac nevoile populaiei n materie de sntate i de servicii medicale. Este important de a ti n ce msur cererea de sntate reflect ntr-o manier adecvat nevoile reale ale populaiei i n ce msur oferta de ngrijiri medicale i utilizarea serviciilor de sntate sunt satisfactoare. Se disting trei sisteme de finanare predominante n rile din Uniunea European : modelul Beveridge se caracterizeaz prin finanare public pe baza impozitelor. modelul Bismark, n cazul cruia finanarea se realizeaz prin intermediul asigurrii obligatorii. modelul de finanare privat prin asigurri benevole. Richard Titmuss identific 3 modele de state ( de politici sociale): - Statul rezidualist (avnd ca reprezentant SUA): Statul deine un rol marginal n protecia social a cetenilor si, intervenind numai atunci cnd piaa liber i familia eueaz n a oferi o protecie social minim individului. Intervenia statului se justific deci doar n situaii extreme, i chiar i atunci aceast intervenie ia o form temporar, punctual, pentru a nu induce efecte de demotivare a muncii. - Statul bazat pe merit/ performan (avnd ca reprezentant Germania). Statul intervine ntr-o oarecare msur n protejarea cetenilor si dar aceast intervenie are la baz criterii de merit i performan n munc. Statul are n acest sens o funcie de completare a pieei economice, recompensnd munca i performana. Tipul de politic social dominant este sistemul de asigurri sociale. - Statul redistributiv-instituional. Statul devine un actor central n cadrul sistemului de protecie social, iar bunstarea social o instituie bazat pe

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

principii universaliste, avnd ca i criteriu redistributiv nevoia, n baza drepturilor sociale asociate statutului de cetean. Regimurile reale reprezint combinaii ntre aceste tipuri ideale, cu dominana unuia sau altuia dintre profilurile ce caracterizeaz tipurile ideale. n prezent,finanarea i organizarea sistemului de sntate n statele membre ale UE urmresc tradiiile instituionale, politice i socio-economice naionale. Acestea se concretizeaz ntr-o serie de obiective sociale n materie de finanare i de oferte de servicii de ngrijire medical eficiente i la un pre abordabil. Printre criteriile utilizate pentru a evalua amploarea i natura nevoilor de asistena medical figureaz caracteristicile populaiei, precum i indicatorii de sntate cum ar fi sperana de via, morbiditatea i mortalitatea. Aceti indicatori se pot considera i indicatori ai sistemelor de sntate. Valoarea relativ, repartizat pe fiecare obiectiv, variaz ntr-o manier considerabil, potrivit sistemelor naionale, la fel ca i ntre sectorul de sntate i alte sectoare de aciune ale puterii publice din interiorul fiecrei ri. Pentru finanarea unui sistem de sntate este necesar s se colecteze bani de la populaie pentru a putea contracta furnizorii de servicii medicale. Obiectivul principal al sistemelor este acela de a repartiza costurile serviciilor medicale ntre persoanele bolnave i cele sntoase i de modulare a lor n funcie de resursele de care fiecare individ dispune. Acest mecanism de solidaritate reflect consensul care se ntlnete n cadrul rilor Uniunii Europene conform cruia sntatea nu poate fi lsat pe seama mecanismelor pieii. Sistemele de sntate n rile Uniunii Europene sunt finanate prin contribuii publice sau prin contribuii directe. Fiecare stat membru i-a dezvoltat propriile mecanisme de finanare.Toate sistemele sunt mai mult sau mai puin hibride, n msura n care acestea se sprijin pe o combinaie de surse de finanare, dar majoritatea fondurilor sunt controlate direct sau indirect de ctre stat. Numai ntr-o mic proporie serviciile sunt pltite n mod direct. n conjunctura n care serviciul naional de sntate se afla n plin dezvoltare, resursele i serviciile medicale sunt furnizate, n principal, de serviciile publice i accesul la acestea este gratuit. Nici un sistem de sntate din

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

statele membre ale UE nu este n exclusivitate de stat. n majoritatea rilor din UE , ngrijirile medicale primare sunt scutite de plat n cadrul unui sistem mixt care combin medicina liberal privat cu medicina public. Importana acordrii ngrijirilor medicale primare, variaz n funcie de sistemul de sntate, aa cum reiese din procentele diferite de medici generaliti n totalul personalului medical. Cteva state membre sunt tentate s diminueze numrul specialitilor, ale cror servicii sunt n general mai costisitoare i s consolideze rolul medicinei generale. Ateptrile marelui public n materie de infrastructuri i de ngrijiri medicale, sunt consecine majore ale politicii de sntate : pe de o parte aceste ateptri sunt considerate ca un factor de evaluare a cheltuielilor,iar pe de alt parte, gradul de satisfacere al utilizatorilor este un element de evaluare i de aplicare a reformelor n sistemele de sntate. Nivelul de satisfacie al utilizatorilor este ntr-o msur sigur, proporional cu nivelul cheltuielilor aferente sntii, mai puin n cazul Italiei, majoritatea consumatorilor afind un nivel slab de satisfacie, iar danezii care cheltuiesc puin se arat n majoritate foarte satisfcui de sistemul lor de sntate. Cetenii rilor din sudul Europei se declar n general mai puin satisfcui de serviciile medicale ce le sunt oferite dect cetenii din celelalte state membre UE. Se constat astzi, n toate rile membre ale UE, o cert insatisfacie visa-vis de modalitile de finanare i de furnizare a serviciilor medicale. Principalele probleme comune care ocup diverse locuri n ordinea preocuprilor naionale reprezint carenele lor n materie de echitate i egalitate la accesul la serviciile medicale, de control asupra cheltuielilor, de utilizare eficien a resurselor i de control al calitii serviciilor medicale. Aceste preocupri comune conduc la strategii convergente sau specifice, dup caz. Asupra planului de stabilitate social , prioritatea const n garantarea ngrijirilor medicale pentru persoanele vrstnice , mai bine adaptate la nevoile lor, privilegiat fiind cercetarea unui echilibru ntre ngrijirile la domiciliu, ngrijirile comunitare i serviciile spitaliceti.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

Pe de alt parte mbtrnirea populaiei se traduce printr-o progresie de afeciuni cronice. Acest fapt conduce la mai multe eforturi pentru prevenirea bolilor uor evitabile, cu sau fr ngrijiri medicale. ngrijirile preventive constituie o potenial alternativ economic a ngrijirilor medicale bazate pe tehnologii costisitoare. Dac principiul universalitii de acces la ngrijiri este utilizat n majoritatea statelor membre, egalitatea de acces rmne o preocupare constant a sistemelor de sntate, acestea depind de numeroi factori care nu sunt direct legai de sntate. Eforturile n acest domeniu sunt multidisciplinare i transsectoriale i atenia se ndreapt cu prioritate ctre educaia pentru sntate la fel ca i ctre lupta mpotriva excluderii. Toate statele membre pun n practic politicile de cretere a cheltuielilor pentru mbtrnirea populaiei, implicaiile financiare de dezvoltare tehnologic, ateptrile crescnde ale consumatorilor ce apar n mod neprevzut asupra sistemelor de sntate puternic inflaioniste. Raionalizarea i optimizarea serviciilor de sntate reclam mai multe ngrijiri i analize medicale pe un euro cheltuit- trece printr-un mai bun raport cost-eficacitate . Analiza eficienei implic maximizarea calitii serviciilor, lund n considerare constrngerile economice existente n scopul ameliorrii strii de sntate i gradul de satisfacie al populaiei. O astfel de intervenie impune o eventual integrare a populaiei n procesul de elaborare a standardelor de calitate a serviciilor medicale. Pe de alt parte, presupune analiza ngrijirilor de sntate i impactul asupra reformelor angajate. De exemplu, referitor la managementul instituiilor i introducerea relaiilor concureniale se urmrete o utilizare mai eficient a resurselor i ameliorarea calitii ngrijirilor medicale pentru un cost mai redus. Asistm la o multiplicare a reformelor asupra sistemelor de plat, privitor la reducerea risipei de resurse n domeniul serviciilor medicale i al serviciilor ambulatorii. Practicile i tehnologiile de sntate sunt supuse unei evaluri mai precise pentru a fixa prioritile n domeniu.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

Politicile pun din ce n ce mai mult accent pe reorientarea sistemelor de sntate ctre obiective msurabile, att n ceea ce privete calitatea ngrijirilor medicale, ct i n ceea ce privete satisfacia beneficiarilor. Pentru fiecare persoan, ca i pentru ntreaga colectivitate, sntatea reprezint unul din cei mai importani factori care asigur desfurarea vieii i activitii. Ocrotirea sntii nu este numai o problem de asisten medical, ci i o problem cu un profund caracter social, fcnd parte integrant din ansamblul condiiilor social-economice de dezvoltare. Politica medical este parte integrant a politicii sociale i pentru nfptuirea ei, n numeroase ri ale lumii, se cheltuiesc resurse financiare importante. Cheltuielile pentru sntate prezint o tendin de cretere datorit unor factori, cum sunt : - amplificarea nevoilor de ocrotire a sntii ca efect al creterii numrului populaiei i modificrii structurale ; - accentuarea factorilor de risc ; - creterea costului prestaiilor medicale att ca urmare a introducerii n practica medical a unor noi mijloace de investigaie, tratament, ct i o sporire a calificrii i specializrii cadrelor medicale. Principala consecin a politicilor sociale dezvoltate de ctre stat este protecia social a populaiei. Protecia social nu este ns realizat exclusiv prin intermediul politicilor sociale, ea este o consecin a efortului conjugat a mai multor factori : piaa muncii, economia, sectorul neguvernamental. Bugetul de stat i bugetele locale sunt principalele resurse de care dispune statul i autoritile locale pentru a finana politicile n domeniul public. Alte resurse ale statului sunt fondurile sociale, constituite prin intermediul unor contribuii speciale i avnd o destinaie precis. Nivelul cheltuielilor publice sociale reflect gradul de implicare a statului n protecia social a cetenilor si. Nivelul cheltuielilor publice sociale nu spune ns nimic despre modul n care cetenii sunt protejai prin intermediul politicilor sociale, deci despre redistribuia bunstrii prin intermediul statului. Un al doilea criteriu de analiz a profilului statului social l reprezint natura programelor sociale i ponderea diferitelor tipuri de programe n total.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

Asigurarea sntii este considerat a fi un obiectiv esenial al unui sistem de sntate care are ca principale obiective realizarea unui nivel ridicat de sntate i distribuirea echitabil a serviciilor de asisten medical. Totodat, un sistem sanitar trebuie s corespund ateptrilor populaiei, ceea ce implic respectul pentru persoan (autonomie i confidenialitate) i orientarea acesteia(servicii prompte i calitatea dotrilor).

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

Capitolul 2

SISTEMELE DE SNTATE
DIN UNELE STATE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE
AUSTRIA Legea general a asigurrilor sociale din anul 1956 consacr dreptul la protecie social i la ngrijiri medicale. Fondat pe principiul asigurrilor publice obligatorii, sistemul de protecie social austriac acoper 99% din populaie. Asigurrile sociale se mpart n patru mari categorii, n funcie de riscurile pe care le acoper: asigurare de boal, asigurare de accident, asigurare de btrnete i asigurare de somaj. Sistemul de sntate austriac este foarte apropiat, n multe privine, de sistemul german. Principalele diferene sunt legate de plile directe pentru serviciile din sistemul ambulatoriu i negocierea retribuiilor prin camerele regionale ale medicilor. Sistemul global de sntate este unul dintre cele mai bune din UE. Asigurarea de boal cuprinde o gam de servicii foarte complet, i majoritatea populaiei (63.3%) se arat foarte mulumit. Austria a nregistrat o mare cretere a cheltuielilor destinate sntii, conform tendinei observate la toate sistemele bazate pe asigurri din cadrul UE. Austria,ca stat federal alctuit din nou provincii (landuri), populaia din localiti variind ntre 270 000 locuitori i 1,55 milioane locuitori(Viena) are un sistem de sntate puternic descentralizat i axat n jurul diviziunii constituionale a responsabilitilor ntre autoritile federale i autoritile provinciale. Rolul Ministerului Sntii este limitat la formularea cadrului politicii globale cu privire la oferta de ngrijiri medicale, precum i la eliberarea autorizaiilor de scoatere pe pia a noilor medicamente. Gestionarea i administrarea serviciilor de sntate se gsete n responsabilitatea autoritilor din provincii. Ministerul Muncii i Afacerilor Sociale i exercit dreptul de control asupra bugetului asigurrilor de sntate i controlul asupra caselor de asigurri de sntate.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

10

Uniunea

caselor

de

asigurri

sociale

(Hauptverband

der

Sozialversicherungstrager ) este o instituie influent, responsabil cu fixarea proporiei de compensare a medicamentelor, formularea recomandrilor politice, stabilirea liniilor directoare cu privire la prestarea serviciilor, la ncheierea conveniilor cu prestatorii de servicii medicale i de coordonarea metodologic a diverselor case de asigurri. Aceste organisme se ocup de trei tipuri de asigurri : pentru serviciile medicale de urgen, servicii asigurri de sntate i asigurri sociale, acestea din urm fiind concretizate n principal prin alocaii n bani. Asigurrile sunt obligatorii : 99% din populaie este afiliat la una din cele 24 de case de asigurri de sntate. Acestea sunt organisme autonome. Finanarea lor se realizeaz n mod esenial prin contribuii. Circa 40% din austrieci dein i o asigurare privat suplimentar. Finanarea spitalelor s-a schimbat din anul 1995 prin introducerea unui sistem de pli bazat pe tarife, pe grupe omogene de bolnavi. Introducerea acestui sistem s-ar realizat progresiv printr-un proiect pilot GHM care a cuprins 20 de spitale austriece.Obiectivul acestei modificri fiind evoluia sistemului spitalicesc n concordana cu o gestiune axat pe rezulatate. Medicii care lucreaz n spitale sunt salariai. Pentru bolile acoperite de asigurri de sntate private se aplic tarife distincte. Implementarea noului sistem de finanare al spitalelor constitue o preocupare majora a politicii de sntate austriece. Acest sistem care se bazeaz pe stabilirea de tarife pe grupe omogene de bolnavi vizeaz stabilizarea creterii cheltuielilor n sectorul spitalicesc, consolidarea eficienei serviciilor , diminuarea duratei de spitalizare i mbunatirea calitii ngrijirilor. Eforturile sunt n mod egal ndreptate ctre sporirea capacitii de gestiune a spitalelor publice i ctre stimularea concurenei ntre prestatorii de servicii spitaliceti. Exist n continuare probleme de coordonare ntre serviciile spitaliceti i serviciile de asisten medical primar. Din acest motiv se continu reforma n finanarea medicinei ambulatorii. Lista medicamentelor compensate cuprindea 2 700 produse n anul 1993. Preurile sunt fixate prin decret ministerial. n cazul produselor cu vnzare liber(OTC), farmacitii factureaz un adaos maxim de 15%.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

11

BELGIA Sistemul de sntate din Belgia se bazeaz pe asigurarea obligatorie, care acoper toat populaia. Prestarea serviciilor medicale se nscrie n tradiia liberal. Pacienii sunt liberi s i aleag medicul, care poate fi un specialist sau un generalist. Accesul la spitalizare este direct. Libertatea de alegere i accesul la o larg gam de servicii medicale se evideniaz printr-un nalt nivel de satisfacere a utilizatorilor n comparaie cu alte ri europene. Sistemul belgian de sntate favorizeaz o inflaie sigur a ofertei de servicii medicale de sntate. n particular nu a avut o planificare sistematic a resurselor umane. Pe de alt parte sistemul de sntate belgian este unul dintre cele mai complicate din Europa i de aici dificultatea de a implementa o reglementare efectiv. Rolul guvernului se limiteaz la reglementarea i finanarea partial a sistemului, prestatorii de servicii medicale beneficiaz de o larg autonomie att n planul gestiunii, ct i n cel al activitii. La nivel naional, apte portofolii ministeriale sunt coresponsabile de sectorul de sntate n probleme de politic de sntate, de reglementare i control a sistemului. Asigurrile sociale sunt n responsabilitatea Ministerului Securitii Sociale. Guvernul fixeaz cotele de cotizaie i definesc nivelul minim de acoperire cu prestaii medicale. Ministerul Sntii poate reorganiza spitalele i serviciile, i poate achiziiona tehnologii n domeniu. Nivelul renumeraiilor prestatorilor de servicii medicale sunt aprobate de Ministerul Securitii Sociale. Sistemul naional de asigurare obligatorie acoper 88% din populaie. Liberii profesioniti acoper 12% din populaie. Ei sunt asigurai n cadrul unui program distinct care nu acoper dect riscurile majore (spitalizarea i servicii spitaliceti tehnice). Pentru a putea beneficia de protecie contra riscurilor minore , ei trebuie s se asigure suplimentar conform modalitilor strict reglementate de ctre stat. Programul naional de asigurri de sntate este pus n practic de ctre o cas public de asigurri de sntate i cinci Uniuni de Mutualitate. Administrarea este centralizat la nivel naional cu dou organisme dominante i anume Aliana Naional de Mutualitate a Cretinilor, care acoper 45% din populaie i Aliana Naionala de Mutualitate a

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

12

Socialitilor, care acoper 27% din populaie. Consumatorul este liber s aleag la ce cas de asigurri s se afilieze. ntruct fixarea nivelului de cotizatie i definirea pachetului de servicii medicale de baz sunt realizate prin decret ministerial, concurena se limiteaz la asigurri complementare. O lege din 1994 a instaurat o procedur de alocaii fixe de la buget pentru a stimula controlul permanent al costurilor. Finanarea sistemului de sntate se bazeaz pe cotizaiile la asigurrile de sntate (36%), fiscalitate (38%), pli directe (17%).Procentul de 9% rmas este acoperit prin asigurrile suplimentare i fiscalitate indirect. Serviciile spitaliceti private sau publice sunt direct finanate de ctre casele de sntate. Plata serviciilor se ntemeiaz pe un proiect de buget calculat n funcie de capacitatea spitalului (numrul de paturi), n raport de activitatea anului precedent i caracteristicile de dezvoltare. Personalul medical este remunerat dup o metod combinat, tarif pe zi i plata pe baza documentelor ntocmite. Cheltuielile pentru investiii sunt finanate de ctre stat. Cheltuielile de spitalizare ce revin pacienilor sunt progresive n funcie de durata internrii. Serviciile medicale ambulatorii sunt pltite parial i n mod direct de ctre pacieni , care sunt rambursate n termen scurt de ctre casele de asigurri n procent de 75% n medie.25% din cheltuieli revine pacienilor.Tarifele medicale sunt negociate ntre casele de asigurri de sntate i medici cu aprobarea ministerului. Onorariile sunt controlate de un comitet compus din reprezentani ai organismelor de cumprtori i ai organizaiilor furnizoare de servicii. Contractele ncheiate ntre medici i casele de asigurri sunt valabile doi ani. Medicamentele sunt rambursate pe baza unei liste.Preurile sunt administrate n funcie de categoria de produse, compensaia variaz pn la 100%. n medie 29% din pre reprezint compensaie. Serviciile stomatologice sunt pltite direct de ctre pacieni urmnd ca acetia s solicite ulterior rambursarea sumei. Reglementrile belgiene legate de participarea utilizatorilor la costurile serviciilor de sntate sunt complexe; pe global coplile sunt dintre cele mai ridicate din UE. Prioritatea global este axat pe supravegherea cheltuielilor i

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

13

cutarea unor noi surse de finanare a serviciilor medicale. Introducerea utilizrii de bugete fixe pentru cheltuielile asiguratorii ale caselor de asigurri de sntate ofer posibilitatea realizrii de profit sau pierdere. Obiectivul este acela de a incita casele de asigurri la o mai eficient cumprare a serviciilor medicale. DANEMARCA Din 1973, toi cetenii danezi sunt nscrii la serviciul naional de sntate. Acesta este n ntregime finanat i planificat de autoritile publice. Accesul la ngrijiri medicale este universal i n mare parte total gratuit. Finanarea este asigurat din impozite. Organizaiile de ngrijiri medicale sunt mprite n 14 comitate, cuprinse ntr-un cadru aprobat de guvern i de parlament. Sistemul danez se nrudete cu Sistemul Naional de Sntate Britanic n aceea c cele dou sisteme se sprijin pe principiul c medicul generalist este punctul de plecare obligatoriu pentru accesul la specialiti i la serviciile spitaliceti. Puternica descentralizare a sistemului declaneaz n aceeai msur probleme de eficien a alocrii de resurse i stabilirii de prioriti n domeniul sntii. Sistemul de sntate danez se caracterizeaz printr-o puternic descentralizare: responsabilitatea organizrii i gestiunii ofertei de ngrijiri este rezervat celor 14 comitate (inuturi) i celor 275 municipaliti ( inclusiv Copenhaga i Frederisksberg). Locuitorii comitatelor, a cror populaie oscileaz ntre 300000 si 500000 persoane, sunt deservii de sectorul spitalicesc, serviciile de ngrijiri primare i iniiativele de promovare a sntii. Finanarea provine n principal din impozitele locale (cota parte pe impozitul pe venit i impozitul funciar). Municipalitile sunt responsabile de serviciile de asisten la domiciliu i de programele preventive ca i de marea majoritate a sistemului de protecie social. Activitatea administrativ a comitatelor administrative i a municipalitilor este asigurat prin directorii serviciilor spitaliceti la nivel de comitat i prin asistenii lor. Ministerul Sntii, principala autoritate n domeniu, are responsabilitatea coordonrii sistemului de sntate; ca de altfel i acordarea de autorizii n domeniul medicamentelor i de acreditare profesional a sntii. Rolul

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

14

ministerului se limiteaz la liniile directive i recomandri; aciunile concrete i modalitile de aplicare sunt decise n urma negocierilor cu asociaiile i municipalitile. Ministerul realizeaz, pe de alt parte, planificarea ansamblului de servicii curative i preventive, stabilind i controlnd obiectivele de realizat. ngrijirile primare sunt asigurate printr-o metod unic Sygesikring (Asigurri medicale). Afilierea este obligatorie. Utilizatorii pot alege ntre dou regimuri de asigurri pentru serviciile ambulatorii. n grupa 1, accesul la serviciile secundare de sntate este intermediat de medicina primar(de tipul medicina de familie) unde utilizatorii trebuie sa fie nscrii i tarifele medicale sunt administrate. Pacienii din grupa 2 pot consulta generalistul sau specialistul la alegere, dar onorarile sunt libere, iar pacientul beneficiaz de o rambursare parial. Aceasta explic faptul c marea majoritate a populaiei (peste 95%) aparine grupei 1. Aproximativ 20% din populaia danez posed i asigurare privat, sub forma unei asigurri voluntare oferindu-le o acoperire complementar pentru ngrijiri speciale. Coplata se aplic n principal la ngrijirile stomatologice i la medicamente, i, pentru pacienii din grupa 2, din onorariu n funcie de tarifele aferente. Participarea la costuri a crescut ntr-un ritm rapid, mai ales pentru serviciile stomatologice. Pentru medicamentele prescrise, participarea la costuri reprezint mai puin de 8% din preul produsului. Modaliti concrete de coplat sunt prevzute n aceeai msur pentru aparatele medicale i pentru ngrijiri acordate n casele medicale pentru persoanele vrstnice. Tarifele pentru medicina din ambulatoriu sunt negociate ntre Asociaia de consiliere medical i Asociaia medicilor generaliti i se supune aprobrii guvernului. ngrijirile stomatologice sunt gratuite pn la vrsta de 18 ani. Apoi, pacienii suport efectiv o parte din cheltuieli. Participarea la costuri este ridicat pentru ngrijiri de refacere. Protezele nu sunt n general rambursate. Stomatologii sunt remunerai pe lucrare, dup baremul de onorarii negociat ntre asociaiile respective. Spitalele sunt finanate de municipaliti, dup un sistem de plat pe consultaie i pacient sau pe caz, conform specialitilor din 1993.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

15

Costul medicamentelor este rambursat pe baza unei liste pozitive stabilit de ctre Ministerul Sntii. Pe de alt parte, un sistem de preuri de referin,ce acoper circa o treime din vnzrile totale de produse farmaceutice, a fost instituit n anul 1993. Sistemul de sntate danez pare s funcioneze ntr-o manier satisfctoare, n ceea ce privete ateptrile populaiei, organizarea i finanarea. Iniiativele locale joac un rol important, tot aa cum susinerea local este considerat ca fiind esenial pentru garantarea adeziunii cetenilor la modificrile propuse i la implementarea lor cu succes. Anumite initiaive luate la nivel local se generalizeaz la nivelul rii, precum serviciul apelului de urgen pentru ngrijirile de infirmerie. Nici o schimbare major nu este programat, modificrile sau reamenajrile anterioare punnd accent pe mbuntirea sistemului de sntate de stat i pe prevenirea bolilor. Consiliul Naional de Sntate a pus pe picioare un program ce vizeaz elaborarea unui ghid de bune practici, bazat pe analiza sistematic a datelor obinute tiintific. Iniiative similare au fost lansate i de ctre alte state membre ale Uniunii Europene. Eforturile de reglementare a cheltuielilor de sntate sunt axate pe creterea participrii la costuri, care este nc slab (cu excepia ngrijirilor stomatologice) n raport cu media Uniunii Europene.

FINLANDA Sistemul de sntate finlandez se caracterizeaz printr-o planificare public i o finanare sprijinit n mare msur pe fiscalitate. Acest sistem ofer o larg gam de servicii medicale. Planificarea serviciilor medicale fac obiectul unei centralizri la nivelul Ministerului Afacerilor Sociale i de Sntate. Serviciile medicale ntlnesc o larg apreciere n rndul populaiei finlandeze. n urma unei anchete din anul 1993 s-a constatat ca un procent de 86,4% din finlandezi se declar foarte satisfcui sau satisfcui de sistemul de sntate. Anii 90 au fost marcai de delegarea puterii de decizie n materie de sntate la nivel local, n corelaie cu diminuarea interveniei directe a statului. Ministerul

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

16

Afacerilor Sociale i de Sntate, responsabil de politica social i de politica de sntate, fixeaz prioritile naionale. Ministerul stabilete liniile directoare n cadrul unui plan pe patru ani, elaboreaz reforme i urmrete punerea lor n practic. Consiliul de Securitate de Baz este nsrcinat cu controlul nivelului serviciilor oferite de municipalitate n domeniul social i cel medical. n practic ns rolul su este marginalizat. Din anul 1997 Finlanda este divizat n 5 provincii, plus regiunea autonom a insulelor Aland. Responsabilitatea ofertei de sntate, administrarea serviciilor medicale i implementarea politicii de sntate este delegat celor 455 municipaliti dotate cu un consiliu ales prin vot universal. Consiliile au competena de a ridica un impozit proporional cu venitul n vederea finanrii serviciilor medicale. Finanarea este completat prin subvenii de la stat. Procesul decizional difer de la o municipalitate la alta. Tendina general este aceea de delegare a responsabilitii la nivel ierarhic inferior, de exemplu consiliilor sanitare. Pentru planificarea serviciilor spitaliceti secundare i teriare ara este divizat n 21 de districte, spitalul universitar din Helsinki formeaz o entitate distinct. n cadrul fiecrui district spitalicesc, municipalitile se asociaz pentru a dirija spitalele care sunt n propietatea federaiei. Fiecare district este dotat cu un consiliu unde membrii sunt numii de ctre municipaliti i un consiliu spitalicesc desemnat de consiliul districtului. Institutul de Asigurri Sociale, subordonat Parlamentului finlandez este nsrcinat cu rambursarea contravalorii medicamentelor, a serviciilor medicale private i a serviciilor de medicina muncii. Finanarea ngrijirii sntii alturi de serviciul social este n principal asigurat de municipalitate : 33% din ansamblul fondurilor. Municipalitatea colecteaz un impozit variabil asupra veniturilor, media fiind de 17%. Subveniile de la stat i finanrile din fiscalitatea general reprezint 29%. Partea ramas neacoperit de regimul naional de securitate social se ridic la 13% i este acoperit din surse private i din participarea direct a pacienilor la costuri. Contribuia asigurrilor private este limitat (2%). Cotizaiile la Casa National de Asigurri de Sntate sunt finanate att de angajatori, ct i de angajai. Casa Naional de Asigurri de Sntate platete 50% din costul medicamentelor

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

17

prescrise ce depesc un minim determinat anterior. Coplata se aplic n principal n domeniul ngrijirilor stomatologice i la plata medicamentelor, dar municipalitile au n prezent autorizaia de a impune o participaie la costuri pentru anumite servicii ambulatorii sau anumite ngrijiri spitaliceti, n urma stabilirii unor tarife n limitele fixate de guvern. Medicii generaliti din centrele de sntate sunt fie salariai fie remunerai conform unei formule combinate : 60% salariu, plata pe pacient (20%), plata pe baz de documente, indemnizaii locale (5%). Tarifele sunt negociate ntre Uniunea medicilor i asociaiile municipalitilor. Districtele spitaliceti, aplic un mecanism de reglare, bazat pe un fond de solidaritate, alimentat prin contribuii ale populaiei locale, capabil s acopere costurile rezultate din riscurile individuale. Personalul din spitale este salarizat. Unul din principalele obiective ale reformei n domeniul sntii este acela de a reduce intervenia statului n administrarea serviciilor medicale i n acelai timp consolidarea delegrii responsabilitii la nivel local. Rolul municipalitilor, nu este nc bine definit n noul cadru care se formeaz pe piaa ngrijirilor medicale, cadru organizat astfel, nct, teoretic s se poat manifesta concurena ntre furnizori. De altfel, majoritatea municipalitilor nu dispun de priceperea necesar n materie de negocieri. Sistemul de sntate finlandez se afl ntr-o faz de tranziie. Schimbarea modalitilor de organizare i de finanare a serviciilor strnete nc numeroase ntrebri n special asupra mijloacelor de consolidare a concurenei ntre furnizorii de servicii medicale i asupra msurilor de eficientizare a raportului cost/eficacitate. FRANA Modelul sistemului de sntate francez se remarc prin natura sa hibrid, rezultat dintr-o combinaie complex ntre sectorul privat i cel public din punct de vedere al ofertei i al finanrii. Sistemul este consolidat pe asigurri de sntate obligatorii i completat ntr-o mare msur de asigurri opionale private.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

18

Acoperirea este cvasiuniversal. Att sectorul spitalicesc, ct i medicina ambulatorie ofer o vast gam i un volum aproape nelimitat de servicii de sntate i pacienii se bucur de o libertate total de consultare. Sistemul pare performant din punctul de vedere al ateptrilor populaiei. n termeni de speran de via i de mortalitate, Frana se claseaz n primele rnduri n cadrul Uniunii Europene. Sntatea public prezint totui puncte slabe, cum ar fi incidena SIDA care este foarte puternic, consumul de alcool i tutun. Mortalitatea difer mult n funcie de clasa social, lucru ce ngrijoreaz guvernul. Creterea cheltuielilor cu sntatea i adncirea deficienelor securitii sociale, combinate cu ncetinirea creterii economice, persistena unei rate ridicate a omajului i mbtrnirea populaiei constituie o preocupare major. Sistemul francez este unul dintre cele mai raspndite n UE. Politicile de dominaie a cheltuielilor vizeaz limitarea ofertei. Statul joac rolul cel mai important n cadrul sistemului de sntate francez. Acesta i asum responsabilitatea pentru protecia tuturor cetenilor. Guvernul se ocup de sntatea populaiei n general i n ansamblu de sistemul de protecie social, controlnd relaiile ntre diferitele organisme financiare, exercitnd coordonarea asupra sectorului spitalicesc public i organiznd pregtirea profesional n domeniul sntii. Ministerul Muncii i Solidaritii i Secretariatul de Stat pentru sntate, asistai de organisme precum Agenia Medicamentului, formeaz baza politicii de sntate la nivel naional. naltul Comitet de Sntate Public, prezidat de Ministrul Sntii,stabilete obiectivele de sntate public. Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate(ANAES) are misiunea de evaluare a practicilor medicale, a calitaii i a performanelor sectorului de sntate public i privat. La nivel regional, cele 22 de Direcii regionale ale problemelor de sntate i sociale (DRASS) implementeaz planificarea echipamentelor sanitare i sociale i asigur urmrirea ei prin msuri de ordin sanitar care fixeaz numrul de paturi pe specialiti i pe zone i stabilete reguli pentru dotarea cu echipamente medicale costisitoare. Finanarea sistemului de sntate se bazeaz n principal pe cotizaii din partea angajatorilor i din partea angajailor.Pensionarii contribuie cu un procent

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

19

inferior. Sistemul de asigurri de sntate francez acoper n proporie de 74,0% cheltuielile totale din domeniul sanitar.O cot de 6,8% din cheltuieli este acoperit de mutualitate i 5,0% de asigurrile private. Fiscalitatea contribuie cu mai puin de 3,0%, n timp ce participarea direct a pacienilor la costuri se ridic la mai mult de 13,0%. Asigurrile de sntate joac un rol major n fixarea tarifelor pentru furnizorii de ngrijiri de sntate private. Guvernul determin nivelul de finanare al spitalelor publice. Spitalele publice sunt finanate prin alocaii globale calculate la nivelul cheltuielilor din anul precedent. Serviciile sunt pltite printr-o cot zilnic. Personalul spitalelor publice este salariat la fel ca cel din instituiile private. Spitalele private sunt finanate dup o formul ce combin preul pe zi de spitalizare cu plata pe baza cotelor zilnice rezultate din documente. n cadrul sectorului ambulatoriu medicii sunt remunerai pe baza documentelor ntocmite i a tarifelor convenionale aprobate. Medicamentele compensate sunt cuprinse ntr-o list. Preurile i proporia coplii sunt stabilite prin decret ministerial. Produsele cu vnzare liber care nu sunt compensate,nu sunt reglementate de ctre stat. Procentul de participare a pacienilor la costuri este n medie de 20,0% , dar variaz de la zero (pentru medicamentele de strict necesitate) pn la 65,0% pentru medicamentele de ntreinere a sntii. Nu exist plafon bugetar pentru cheltuielile cu medicamentele. Stabilizarea asigurrii de sntate, care este considerabil sczut datorit ncetinirii economice i creterii omajului, deine primul loc n ordinea prioritilor. Cutarea unui echilibru ntre diferitele sisteme de ngrijiri rmne o prioritate. Obiectivele se ndreapt ctre raionalizarea i reducerea structurilor n cadrul msurilor sanitare ; astfel sunt orientate ctre controlul difuzrii tehnologiilor medicale de vrf. Introducerea principiului de dezvoltare global n sectorul spitalicesc pare c a reuit s limiteze creterea cheltuielilor, dar tentativele de a controla cheltuielile n sectorul ngrijirilor medicale primare au ntmpinat o puternic ostilitate din partea opiniei publice i a medicilor cu liber practic. Unul din proiectele n curs, vizeaz limitarea cheltuielilor n sectorul ambulatoriu i stabilete obiective naionale nsoite de sanciuni colective sau

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

20

individuale n cazul depirii plafoanelor. Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) asigur dezvoltarea de programe de asigurri de sntate de calitate i de evaluare a tehnologiilor medicale. Dosarele medicale ntocmite pentru aceste programe au n vedere evitarea prescripiilor excesive. GERMANIA ntre 1945 i 1990, Germania a fost divizat n dou state, unul de vest i unul de est, n cadrul crora sistemul de sntate se baza pe concepii practic opuse. Democraia liberal a dat model de organizare i mod de finanare sistemului vest-german, n timp ce sectorul de sntate n Germania oriental era fondat pe planificare i control centralizat. Dup unificare, sistemul de sntate a fost reformat n vederea adaptrii la structura financiar i organizaional vest-german. Modelul german este bazat pe asigurare social obligatorie. Sistemul nu a cunoscut transformri fundamentale de la instituirea sa de ctre Bismark n anul 1883. Acoperirea este complet i garanteaz egalitate la acces i un volum important de servicii medicale avansate. Majoritatea cetenilor germani se declar foarte mulumii sau satisfacui de sistemul de sntate. Acest succes este atributul unei puternice descentralizri a procesului decizional, eficacitatea sistemului de negociere ntre furnizorii de servicii medicale i cei care pltesc la nivel central, guvernamental i local. Cu toate acestea sistemul de sntate se confrunt cu unele probleme. mbtrnirea populaiei amenin stabilitatea principiului de distribuie pe care este bazat securitatea social. Organizarea i finanarea ngrijirilor de sntate n Germania se sprijin pe principii tradiionale de solidaritate social, de descentralizare i de autoreglare. Rolul guvernului se limiteaz la realizarea cadrului legislativ al sistemului de sntate, n timp ce responsabilitile executive sunt n mare parte transmise administraiilor landurilor. La nivel federal, instituia central este Ministerul Federal de Sntate, asistat de diferite organisme stiinifice. Consiliul Consultativ de Aciune Colectiv formuleaz recomandri i ofer opinii asupra problemelor ce apar n domeniul medical i economic n cadrul sistemului de sntate.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

21

Regimul legal acoper aproape 88,0% din populaie. Afilierea este obligatorie pentru muncitorii ale cror venituri sunt inferioare plafonului. n anul 1997, 75,0% din populaie era afiliat la asigurare n cadrul sistemului obligatoriu i 13,0% erau asigurai opional la una din cele aproximativ 600 de case de asigurri de sntate. Pentru un procent de 10,0% din populaie, asigurrile de sntate sunt acoperite de ctre angajatori, n timp ce populaia care dispune de venituri ridicate se asigur la una din cele 45 de companii private de asigurare. Mai puin de 0,5% din populaie nu beneficiaz de nici un fel de protecie. Casele de asigurri de sntate sunt organizate pe districte, pe profesiuni sau pe grupe de firme. Angajaii i pot alege casa de asigurri. n jur de 60,0% finanarea este acoperit din asigurrile obligatorii i opionale de stat, 21,0% din fiscalitate, 7,0% din asigurrile private i 11,0% prin participare direct la costuri. Cotizaiile ctre casele de asigurri sunt pltite n pri egale, att de angajai ct i de angajatori. Valoarea medie a cotizaiei se ridic la circa 13,5%. n cadrul sistemului german exist o strict separare ntre casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii de ngrijiri de sntate. Onorariile sunt fixate printr-un proces de negociere, descentralizat, ntre principalii actori din sectorul de sntate. Spitalele publice i private sunt finanate printr-un sistem dual. Astfel investiiile sunt suportate de ctre Landuri, iar cheltuielile de funcionare revin n sarcina caselor de asigurri de sntate. Din anul 1996 cheltuielile de funcionare sunt suportate de casele de asigurri de sntate conform unei formule combinate : plat pe patologie (de tip GHM), plat pe baza documentelor ntocmite i tarif pe zi de spitalizare. Acest sistem vizeaz reducerea duratei medii a internrii. n cazul pacienilor care dein o asigurare de sntate privat, serviciile spitaliceti sunt achitate pe baza unor baremuri distincte. Coplata serviciilor spitaliceti a cunoscut o cretere progresiv. ngrijirile n cadrul sectorului ambulatoriu sunt finanate conform unui proces complex de negociere ntre reprezentanii caselor de asigurri de sntate i asociaiile medicilor i ale stomatologilor. Pentru a le fi acoperite cheltuielie, medicii sunt obligai s adere la aceste asociaii. Principalul mod de remunerare a medicilor generaliti,

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

22

specialitilor i a stomatologilor de ctre casele de asigurri de sntate este cel pe baza documentelor. Exist un barem general, norma de evaluare uniform. Valoarea monetar efectiv este negociat la nivel regional, ajustat la venitul global al medicilor. n sectorul medicinii ambulatorii pacienilor nu le este solicitat nici un fel de participare. n schimb coplata pentru serviciile stomatologice poate ajunge la 100%. Exist preuri uniforme pentru medicamente.Cheltuielile pentru majoritatea produselor sunt decontate pe baza unui pre de referin. Medicii sunt liberi s prescrie un produs mai scump, dar diferena de pre este suportat de pacient. Asigurarea social de sntate este de mult timp n centrul dezbaterilor politice n Germania. Adncirea deficitului caselor de securitate social ce a urmat unificrii, a exersat o presiune considerabil asupra economiei naionale. Echilibrul n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate rmne nc de prim prioritate. Dispoziiile legislative recente au instaurat dou mecanisme de control a cheltuielilor: unul vizeaz consolidarea supervizrii cheltuielilor la nivel central, altul dezvoltarea procesului de autoreglare prin autorizarea caselor de asigurri pentru achiziionarea de servicii i stimularea concurenei n rndul furnizorilor. Altfel spus, sistemul german de sntate se situeaz la rscruce ntre reglementarea din partea statului i descentralizarea finanrii i organizrii serviciilor de ngrijire de sntate. O asigurare de dependen a fost instaurat n perioada 1995-1996 n scopul de a contrabalansa efectele mbtrnirii populaiei asupra dezechilibrului (scderea ncasrilor i creterea cheltuielilor) balanei asigurrilor sociale de sntate . Casele de asigurri de sntate monitorizeaz permanent oferta de ngrijiri de sntate i anuleaz contractele cu furnizorii considerate ineficiente, lucru care stimuleaz concurena ntre furnizorii de servicii medicale. n urma recentei reforme din sectorul finanrii spitalelor, sistemele de remunerare a serviciilor ambulatorii sunt n prezent reexaminate n vederea reorientrii lor, la fel i activitatea medical. Exist interesul pentru sistemele de finanaare

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

23

alternative, implementate n cadrul reelei de ngrijiri medicale coordonate i al ngrijirilor medicale administrate (managed care). Asociaiile federale ale caselor de asigurri de sntate se strduiesc s promoveze metodele i inovrile eficace n materie de diagnostic i de ngrijiri curative tehnic avansate. GRECIA Sistemul de sntate grec funcioneaz pe principiul asigurrii sociale de sntate obligatorii, este finanat din impozite i ntr-o mai mic msur din contribuii din venituri. Participarea sectorului privat , att la finanare ct i la oferta de ngrijiri medicale este foarte important. Simultan, sistemul este supus unei puternice reglementri din partea guvernului. Sistemul naional de sntate grec (ESY) a fost creat n anul 1983, n acelai timp n care alte ri din sudul Europei i implementau propriile servicii naionale de sntate. Sistemul, bazat pe o reform a serviciilor sanitare existente, are ca finalitate mbuntirea accesului la ngrijiri, frnarea dezvoltrii sectorului privat, dezvoltarea ngrijirilor primare la fel ca i participarea comunitar i mbuntirea condiiilor de lucru ale medicilor din spitale.Totui, sistemul de sntate grec nu a fost dect parial implementat i vechile structuri exist n continuare practic fr modificri. Problemele tradiionale ale sistemului grec de sntate rmn aceleai: inegalitatea accesului la ngrijiri, distribuirea inegal a ofertei (concentrat n mediul urban) i creterea cheltuielilor. Anumii indicatori ai sistemului de sntate de stat prezint valori destul de satisfctoare, dar nivelul de satisfacie al beneficiarilor este foarte sczut,numai 18,4% se declar foarte multumii sau multumii de sistemul de sntate. Schimbrile structurale sunt mpiedicate de lipsa consensului ntre responsabilii politici, partenerii sociali i organizaiile medicale i profesionale. Ministerul Sntii i al Prevederii definete politica de sntate la nivel naional. Acesta reglementeaz oferta i finanarea serviciului naional de sntate i asigur accesul categoriilor defavorizate la serviciile sanitare i sociale. Consiliul Central de Sntate (KESY), alctuit din reprezentani ai profesiontilor din sntate (medici n principal) i ai utilizatorilor,

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

24

se afl n slujba ministerului i ofer recomandri i opinii asupra politicii de sntate i a cercetrii medicale. Sistemul naional de sntate este mprit n 13 regiuni i 52 districte. Fiecare district cuprinde cel puin un spital. Centrele spitaliceti universitare sunt amplasate n apte regiuni. Legislaia din 1983 a angajat un proces de descentralizare implementat n 176 centre sanitare rurale. Nici programele de creare de centre sanitare urbane, nici proiectele de nfiinare a consiliilor regionale de sntate n vederea mbuntirii gestiunii, planificrii serviciilor i favorizrii unei oferte adecvate nevoilor locale, nu sunt materializate. Cteva iniiative vizeaz transferul administrrii sistemului ctre regiuni i districte. O mare parte din populaie este acoperit de 300 case de asigurri de sntate autonome, administrate ca organisme publice. Angajaii sunt afiliai la casele de asigurri de sntate n funcie de categoria socioprofesional. Institutul de Asigurri Sociale (IKA) acoper peste 50% din populaie, n principal oreni, muncitori i funcionari. Organizaia Asigurrilor din Agricultur (OGA) cuprinde 25% din populaie (din mediu rural) i Casa Comercianilor, a Industriailor i a Micilor ntreprinztori (TEVE-TAE) acoper 13% din populaie. Statul acoper 9% din populaie n timp ce diferena este asigurat de numeroase mici case de asigurri de sntate. Numrul celor asigurai de ctre IKA se afl n cretere constant. Gama serviciilor de baz, precum i valoarea impozitelor sunt strict reglementate de guvern.Prestarea serviciilor variaz sensibil ntre casele de asigurri de sntate, IKA ofer formula cea mai complet care include stomatologie i oftalmologie. Marea majoritate a caselor mici de securitate social ofer asigurri complementare. Sistemul este alimentat parial prin fiscalitate i parial prin contribuii sociale. O dat cu introducerea serviciului naional de sntate n anul 1983, sistemul grec s-a ndeprtat de modelul Bismark pentru a evolua ctre o variant de tip Beveridge. IKA, principala cas de asigurri de sntate este finanat din contribuii asupra veniturilor, pltite n parte de angajai i n parte de ctre angajatori. Proporia este fixat de ctre guvern. Contribuiile sunt completate din

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

25

bugetul public. OGA este finanat n totalitate de ctre stat. Nu exist o grani financiar net ntre casele de securitate social i stat. Spitalele publice din serviciul naional de sntate (ESY) sunt n principal finanate de la bugetul statului (70% din veniturile spitalelor) i numai ntr-o mic msur de ctre casele de asigurri de sntate (30%) care ncheie contracte de servicii spitaliceti pentru asiguraii lor. Plata serviciilor se bazeaz pe tarife pe zi, care au crescut considerabil de la nceputul anilor 90. Personalul din spitalele publice este salariat. Spitalele care nu aparin de ESY (de exemplu spitalele militare i spitalele IKA), precum i spitalele private sub contract cu casele de asigurri de sntate sunt finanate pe baza tarifului pe zi i n plus un onorariu pentru anumite tratamente.Tarifele sunt stabilite de Ministerul Sntii i supuse aprobrii Ministerului Muncii i Securitii Sociale. Spitalele private sunt finanate printr-o formul combinat ntre decontri fcute de casele de asigurri de sntate, asigurri opionale i pli directe. Regimul naional nu prevede participarea pacienilor la costuri n caz de spitalizare, dar slbiciunile serviciului public creaz o veritabil pia paralel de ngrijiri de sntate. Plile pe sub mn n spitalele publice i private sunt curente. Cazurile de mbolnviri joac un rol semnificativ n finanarea serviciilor de ngrijiri de sntate ambulatorii. Medicii din spitalele IKA, primesc un salariu pentru serviciile primare i cele stomatologice pe care acetia le ofer. Pe de alt parte medicii privai care au contracte cu casele de asigurri de sntate pentru ngrijiri primare sunt pltii n raport de documentele ntocmite. Un anumit numr de servicii furnizate de ctre medici pacienilor privai sau de ctre centrele de diagnostic sunt achitate direct de acetia. Preurile de referin ale medicamentelor sunt fixate de ctre Ministerul Comerului pe baza celui mai mic pre de referin nregistrat n UE. n cazul n care pacienii beneficiaz de compensaii, coplata se ridic n medie la 25% din valoarea medicamentelor respective. Sistemul de sntate grec prezint numeroase disfuncionaliti pe care reformele nu au reuit s le corecteze. Una dintre realizrile cele mai semnificative const n crearea centrelor sanitare rurale ale ESY. La rang de

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

26

preocupare principal se ridic multiplicarea surselor de finanare, costul criteriilor de remunerare a serviciilor, repartiia geografic inechitabil a serviciilor de sntate, centralizarea puterii de decizie corelat cu neadecvarea la nevoile locale, defectul de coordonare ntre furnizorii publici i cei privai i ineficiena ofertei de ngrijiri medicale datorat nedelegrii responsabilitilor manageriale i absenei planificrii i urmririi sistematice. Sugestiile de reform au vizat mbuntirea eficienei sistemului asupra planului de finanare i a celui de furnizare a serviciilor medicale. Acestea pun accent pe ngrijirile medicale primare, participarea serviciilor sociale, a serviciilor de proximitate i a sectorului asociativ i nfiinarea unui sistem de medici de familie. Este prevzut unificarea caselor de asigurri de sntate i consolidarea gestionrii serviciului naional de sntate, precum i la nivel regional sau districtual. mbuntirea i consolidarea capacitilor de gestiune a spitalelor sunt de asemenea un obiectiv major. Gradul mediocru de satisfacere a beneficiarilor , bazat pe rezultatul anchetelor efectuate, subliniaz necesitatea imperioas a unei noi reforme. Totui, experiena istoric arat c implementarea reformelor adesea a fost ntmpinat de ostilitatea populaiei i a profesionitilor din sistemul de sntate, precum i de interese politice divergente, avnd ca rezultat o continu amnare a acestora. IRLANDA Sistemul de sntate irlandez este fondat pe fiscalitate, un control public central i acces universal la ngrijiri. Contrar cu ceea ce se ntmpl n Serviciul Naional de Sntate britanic, dreptul la prestri n totalitate gratuite este bazat pe aprobarea resurselor i pe felul n care populaia este divizat n dou categorii. n jur de 35% din populaie se ncadreaz n prima categorie, care include cele mai sczute venituri. Eligibilitatea acestei categorii depinde de venit, de numrul de persoane, de vrst i de ali factori. Accesul la ngrijiri necesit prezentarea cardului medical, distribuit prin direciile sanitare regionale. ngrijirile primare sunt acordate n cadrul unui regim general de servicii medicale.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

27

Cetenii din aceast categorie au dreptul la o gam complet de servicii gratuite. Eligibilitatea acestei categorii depinde de venit,de numrul de persoane ,de vrst i de ali factori.Accesul la ngrijiri necesit prezentarea cardului medical ,distribuit prin direciile sanitare regionale.ngrijirile primare sunt acordate n cadrul unui regim general de servicii medicale. Majoritatea populaiei (65%) se regsete n cea de a doua categorie i pltete direct cheltuielile n cadrul serviciului medical ambulatoriu sau dein o asigurare opional de sntate. n caz de spitalizare ntr-un asezmnt public, pacienii din a doua categorie trebuie s achite un pre fix modic pe zi. Aproape o treime din irlandezi (jumtate din membrii celei de a doua categorii) au aderat la Asociaia Asigurrilor de Sntate Benevole(VHI Board), organism fondat n 1957 . Dac majoritatea indicatorilor de sntate ai populaiei irlandeze afieaz nc valori inferioare mediei europene, este mai puin cunoscut o mbuntire notabil n cursul ultimelor decenii. Creterea rapid a economiei este nsoit de o cretere a cheltuielilor de sntate, ns partea din PIB consacrat sntii, se situeaz sub media UE. Gradul de satisfacie al beneficiarilor este apropiat de media european: 49.9% din irlandezi se declar foarte mulumii sau satisfcui de sistemul de sntate (media UE-50.3%). Strategiile puse n practic n vederea ameliorrii performanelor sistemului de sntate sunt axate pe planificarea, organizarea i furnizarea de ngrijiri medicale mai mult dect pe finanare. Pentru pacienii din cea de a doua categorie, toate ngrijirile ambulatorii sunt pltite. Pn la un anumit prag, cheltuielile cu medicamentele sunt decontate independent de veniturile asigurailor. ngrijirile spitaliceti sunt n totalitate gratuite pentru pacienii din prima categorie, n timp ce pacienii din cea de a doua categorie trebuie s achite un pre foarte mic pe zi. Anumite ngrijiri de sntate, cum ar fi tratamentele pentru bolile infecioase, sunt acordate gratuit tuturor pacienilor.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

28

Asociaia Asigurrilor de Sntate Benevole i organizaia BUPA Irlanda, creat mai recent, au preluat asigurarea suplimentar de sntate. Asigurarea de sntate privat este reglementat de legea din 1994 a asigurrii de sntate, care stabilete c prima de asigurare care este pltit pentru un pachet de servicii, trebuie s fie independent de vrst, sex i riscurile asigurate. Contribuiile sunt fixate pe o baz de consens care ncorporeaz un mecanism de ajustare a riscurilor. Jumtate din populaia din cea de a doua categorie deine o asigurare privat destinat acoperirii cheltuielilor medicale ambulatorii i taxei de spitalizare sau costul serviciilor din spitalele private. Sistemul de sntate irlandez este foarte centralizat. Ministerul Sntii este responsabil cu securitatea social, dezvoltarea politicii de sntate i planificarea serviciilor sanitare la nivel naional. Ministerul Sntii este asistat de Direcia spitalelor i Direcia sanitar naional pentru problemele relevante din politica de sntate i funcionarea serviciilor sanitare. La nivel regional, serviciile sunt administrate de opt direcii sanitare regionale, care deservesc fiecare ntre 200 000 i 1.2 milioane de locuitori. Fiecare direcie sanitar este alctuit dintr-un administrator general, ales la nivel local, responsabili desemnai de ctre minister i reprezentani ai profesionitilor din sntate, angajai de ctre direcie. Numeroase organizaii neguvernamentale care joac un rol impotant n sectorul sanitar i social i direciile regionale sunt autorizate prin lege. Guvernul exercit un control bugetar riguros asupra cheltuielilor de sntate public. Bugetele direciilor sanitare regionale sunt fixate anual, innd cont de factorii demografici i de resursele sanitare din fiecare regiune. Sistemul este finanat n proporie de 78% din fonduri publice. Participarea la cheltuielile medicale acoper n jur de 13.5% din cheltuieli. Finanarea public se sprijin n principal pe impozite, precum i pe contribuiile de asigurri de sntate care se ridic la 1,25% din venitul brut. Cetenii ncadrai n prima categorie sunt scutii de plata acestei contribuii. Finanarea spitalelor este administrat de direciile sanitare regionale i se sprijin pe un buget pe termen lung. Spitalele publice administrate de organizaiile neguvernamentale, primesc bugetul direct de la Ministerul Sntii.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

29

Participarea la taxele de spitalizare este mic i privete numai pe pacienii din cea de a doua categorie. n 1993 Ministerul Sntii a introdus un mecanism de ajustare n funcionarea mix-cazurilor tratate n procesul de alocare a resurselor destinate marilor spitale. Spitalele private se sprijin n mod esenial pe pacienii deintori ai unei asigurri opionale,precum i pe plile directe. Medicii care lucreaz n spitalele publice sunt salariai. Consultanii sunt remunerai conform unui contract colectiv pentru pacienii din categoria I (pacienii din categoria II i regleaz plile separat). Generalitii sunt remunerai pe numr de pacieni de ctre direciile sanitare regionale n cadrul unui regim general de servicii medicale. Aceast plat pe pacient ine cont de parametri cum sunt : vrsta , sexul, situaia geografic a pacienilor i include un pre fix pentru cheltuielile generale. Pentru ngrijirile acordate pacienilor din a doua categorie, plata se face pe fiecare act medical.Baremul onorariilor este negociat ntre Asociaia Irlandez a Medicilor i Ministerul Sntii. Stomatologii sunt angajai de direciile sanitare. Stomatologii care lucreaz independent sunt remunerai dup lucrri, potrivit unui barem negociat ntre Asociaia Irlandez a Stomatologilor i Ministerul Sntii. ngrijirile stomatologice acordate pacienilor din categoria I sunt gratuite, exceptnd o participare modic n cazul refacerii dinilor. Medicamentele prescrise sunt distribuite gratuit pentru pacienii din prima categorie. Acestea se afl pe o list distinct care conine circa 3 100 de produse.Un sistem de copli este prevzut numai pentru pacienii din categoria II. Preurile sunt fixate de Ministerul Sntii prin corelare cu preurile practicate n alte cinci state membre ale UE. Comisia pentru Finanarea Serviciilor de Sntate, creat n anul 1987 pentru a rspunde controverselor politice aprute datorit presiunii cheltuielilor publice, a ajuns la concluzia c soluia pentru problemele ntlnite n serviciile de sntate irlandeze nu const att ntr-o modificare a modului de finanare, ct ntr-o reform a planificrii i organizrii structurilor de ngrijiri de sntate. Apelurile sunt n favoarea unei mai bune reprezentri a beneficiarilor, a unei gestionri mai eficiente a informaiei, precum i a controlului furnizorilor de

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

30

servicii. Din cnd n cnd, cteva iniiative au fost lansate n vederea mbuntirii serviciilor acordate n sectorul spitalicesc i pentru consolidarea, coordonarea i integrarea serviciilor spitaliceti i ambulatorii , conform cu iniiativa Spitalului Dublin. Problema listelor de ateptare este prioritar, atunci cnd pacienii interesai nu posed asigurare privat. Noi msuri au fost luate n favoarea unei mai mari implicri manageriale n sistemul sanitar public. ITALIA Serviciul naional de sntate (Servizio Sanitario Nazionale-SSN) a fost instaurat n anul 1978, cu scopul de a asigura accesul universal i gratuit la ngrijirile de sntate. Finanarea sistemului este public, combinnd fiscalitatea cu asigurrile sociale de sntate. Oferta de ngrijiri este mixt (public i privat). Diferit de modelul britanic,sistemul naional italian este foarte descentralizat. Parlamentul fixeaz nivelul minim de servicii care trebuie s fie garantat pe ansamblul rii i precizeaz condiiile n care populaia poate recurge la sectorul privat. Implementarea, planificarea, finanarea i controlul sistemului de sntate revin n responsabilitatea a 21 de regiuni. Sistemul sufer de o puternic diviziune i de deficiene de coordonare central n mare parte atribuit unei tradiii politice caracterizate printr-o succesiune rapid a formaiunilor guvernamentale cu diverse orientri. Serviciile de sntate sunt considerate inferioare nivelului mediu din UE. Inegalitile de repartizare a resurselor sanitare sunt foarte pronunate ntre Nord i Sud, n detrimentul regiunii de sud. Cum mijloacele alocate sntii sunt totui foarte importante n termeni de infrastructur i de resurse umane, este necesar a se concluziona c acestea sunt alocate i utilizate ntr-o manier inadecvat i ineficient. n comparaie cu cetenii altor ri europene, italienii par mai ales nemultumii de sistemul de sntate i anchetele recente scot n eviden o cretere a insatisfaciei n ceea ce privete sectorul public de sntate. Fa de eecul msurilor de reorganizare a serviciilor de sntate, n principal n Italia de Sud, cei responsabili au angajat la finele anului 1993 o reform care este n curs de

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

31

desfurare i care vizeaz remedierea problemei cronice a deficitelor i ameliorarea eficienei structurilor de ngrijiri de sntate. n pofida dificultilor ntlnite n consolidarea sistemului de sntate i persistena inegalitilor i a problemelor de eficien, indicatorii de sntate ai populaiei italiene sunt buni. Italia dispune,totui, pe de alt parte, de competene medicale de prim plan n anumite domenii. Serviciul de Sntate Italian (SSN) asigur o protecie universal a populaiei. Administrarea sa care se desfaoar la nivel naional, regional i local, este criticat pentru greutatea sa birocratic. Guvernrile regionale i unitile sanitare locale (USL) formeaz structura de baz a serviciilor de sntate Italiene. Implementarea dispozitivelor sanitare la nivel regional este asigurat de consiliul ales prin vot universal; mecanismele de finanare sunt fixate la nivel local. Rolul guvernului este limitat, deoarece regiunile se ocup de planificarea, finanarea i controlul serviciilor de sntate n teritoriile respective. Dou activiti importante sunt totui exercitate la nivel central: determinarea mediilor financiare i alocarea lor pe diferite regiuni, n funcie de numrul de locuitori (aceast repartizare este supus aprobrii Parlamentului) i definirea nivelului minimal de servicii care trebuie asigurat de ctre regiuni. Consiliul Naional de Sntate, compus din reprezentani ai guvernului, ai regiunilor, ai administraiei centrale, ai profesionitilor din sntate i ai sindicatelor, este prezidat de ctre ministrul sntii i asistat de guvern prin reprezentanii si. Finanarea sistemului de sntate este n majoritate public, 40.8% se asigur din contribuii de asigurri sociale i 37.5% din impozite. Diferena este finanat prin cheltuieli private care rezult n principal din coplata serviciilor SSN. O reform introdus n 1993 promoveaz asigurarea suplimentar. Partea contribuiilor de sntate n finanarea sistemului rmne foarte important, chiar dac legea din 1978 care a instituit serviciul naional de sntate, are n vedere desfiinarea lor. Teoretic angajatorii pltesc 9.6% din venitul brut i angajaii 0.9%, dar contribuiile efective sunt variabile. Prelevrile fiscale i alocaiile de la buget se decid la nivel naional, dar regiunile dispun de o autonomie de gestiune

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

32

considerabil , ceea ce implic posibilitatea de a elibera excedentele pentru a le reinvesti sau pentru a acoperi deficitele. Fluxurile financiare sunt mprite ntre autoritile regionale i cele locale, care i asum dubla funcie de cumprtor de ngrijiri i de distribuitor de ngrijiri spitaliceti,atunci cnd se asociaz cu spitalele. Spitalele care se insereaz n SSN sunt retribuite pe fiecare act medical,iar cheltuielile sunt acoperite de ctre USL. Ele sunt finanate conform unei formule ce combin parametrii istorici i tarifele GHM. Spitalele private care au contract cu regiunile sunt finanate de ctre USL. Structurile ngrijirilor private sunt autorizate mai ales cnd sectorul public lipsete. Plata n sectorul privat se face pe baza unui pre pe zi pentru pacienii spitalizai, i pe baz de act medical pentru ngrijirile externe. Generalitii i pediatrii, care i exercit profesiunea n mod liber, sunt remunerai n funcie de numrul de pacieni arondai pentru ngrijirile primare. O reform recent a introdus finanarea pe baz de act medical pentru unele operaii minore i o participare a pacienilor la cheltuielile medicale n cadrul ngrijirilor ambulatorii specializate. Personalul din spitalele publice, angajat n general de ctre SSN, este salarizat. Criteriile de compensare a medicamentelor prescrise sunt n general definite prin referire la o list. Spitalele utilizeaz numai medicamentele stabilite pe liste de produse recomandate. Pacienii pltesc 50% din preul medicamentelor din categoria B n medicina ambulatorie sau n cadrul ngrijirilor spitaliceti. Medicamentele din categoria A, prescrise n cazul bolilor grave sau cronice sunt gratuite. Se menioneaz c diverse grupe de asigurai sunt scutii de participarea la costul medicamentelor prescrise de medici. n cursul ultimilor ani, eforturile au fost ndreptate ctre gestionarea ofertei de ngrijiri, unitile sanitare locale s-au dezvoltat i spitalele au dobndit un statut autonom. Responsabilii par mai mult preocupai de echilibrul bugetar dect de mbuntirea ngrijirilor medicale. Primele constatri indic faptul c unitile sanitare locale au cunoscut o serie de dificulti n gestionare. Viitorul sectorului privat rmne incert cci raionamentul ngrijirilor a indus o mai mare utilizare a serviciilor de sntate private, dar nu att nct s stimuleze oferta. Insatisfacia

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

33

persistent la nivelul serviciului public i-a fcut din ce n ce mai mult pe italieni s i ndrepte atenia ctre asigurrile private de sntate. Serviciile din sectorul privat se bucur de apreciere public graie unor mai bune prestaii. Consolidarea autonomiei regionale antreneaz creterea rezistenei la redistribuirea ncasrilor ntre regiuni, ceea ce nu face dect s accentueze puternica inegalitate de repartizare a resurselor sanitare ntre nord i sud. n ciuda numeroaselor tentative de reform, Italia nu dispune tot timpul de o veritabil strategie de reducere a inegalitilor din sistemul de sntate. Presiunile exercitate asupra Serviciul Naional de Sntate Italian rmn considerabile i perspectivele evoluiei incerte. Pe de o parte se confrunt la diferite nivele cu responsabili girai de partidele politice, care se bucur de o autonomie considerabil, pe de alt parte de o direcie central prea slab pentru a impulsiona un proces de schimbare durabil i coerent. LUXEMBURG Majoritatea populaiei beneficiaz de asigurare de sntate obligatorie, organizat n jurul a 9 case de asigurri de sntate conform regimurilor de solidaritate profesional. Cotizaiile sunt asociate veniturilor i sunt pltite n mod egal, att de angajatori ct i de angajai. Principalele diferene n organizarea ngrijirilor de sntate, n raport cu alte state membre ale UE, constau n faptul c toate serviciile medicale sunt acordate de medici care i exercit profesia n mod liber. Partea ngrijirilor medicale specializate este foarte important. Majoritatea locuitorilor se declar satisfcui de sistemul de sntate. Adncirea deficitului caselor de asigurri i a spitalelor face din reforma n finanarea asigurrilor de sntate o problem deosebit. Plasate sub tutela Ministerului Muncii i Securitii Sociale, casele de asigurri de sntate sunt administrate prin reprezentani alei de ctre furnizorii de ngrijiri i asiguraii sociali. Casele de asigurri sunt organizate n jurul unui organism central responsabil cu evidena conturilor, precum i a plilor ctre furnizori. Tarifele sunt negociate ntre casele de asigurri i furnizorii de ngrijiri

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

34

medicale. Alctuit din preedinii i vicepreedinii tuturor caselor de asigurri de sntate, organismul central a fost nfiinat n anul 1994 n vederea stabilirii unui buget global pentru sntate.n acest scop, organismul central poate reglementa acordurile cu furnizorii i modifica proporia participrii la plata medicamentelor i a contribuiilor la fondul de asigurri de sntate. Organizarea serviciilor de sntate se afl n responsabilitatea Ministerului Sntii. Asociaia Spitalelor din Luxemburg acord consultan i face propuneri ministrului n materie de planificare i organizare a serviciilor spitaliceti. Sistemul de asigurri de sntate obligatorii acoper majoritatea populaiei; anumite categorii de populaie sunt asigurate la casele de asigurri speciale organizate pe categorii profesionale. Asiguraii nu i pot alege singuri casa de asigurri (afilierea se face automat n funcie de statutul socioprofesional). Nivelul prestaiei pentru sntate este uniform i fixat de ctre guvern. Acoperirea suplimentar oferit de asigurrile mutuale este n general limitat. Acestea sunt utilizate n special pentru ngrijirile stomatologice, precum i pentru taxele suplimentare de spitalizare legate de condiii speciale de cazare sau altele. n anul 1992 numai 1,0% din populaie deinea o asigurare de sntate privat, dar acest procent se afl n cretere n ultimii ani. Finanarea sistemului este dominat de contribuiile pltite la casele de asigurri de sntate, care reprezint circa 5,0% din venitul brut (2,5% pltit de ctre angajatorii i 2,5% de ctre salariai). Nivelul contribuiilor este stabilit de Uniunea Caselor de Asigurri de Sntate (UCM). 60,0% din ncasri reprezint contribuiile de asigurri de sntate. Subveniile de la stat se ridic la 31,0%, iar diferena provine din pli directe i asigurri private. Ca regul general, casele de asigurri de sntate ramburseaz pacienilor sumele, dar i alte forme de plat, cum ar fi plata furnizorilor de servicii medicale. Finanarea spitalelor (publice i private) a trecut de la tariful pe zi la stabilirea unui buget, negociat pentru fiecare spital ntre Uniunea Caselor de Asigurri de Sntate i spitale. Aceste bugete nu cuprind salariile medicilor, care continu sa fie pltite pe baza actelor medicale realizate. Guvernul preia n

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

35

jur de 80,0% din cheltuielile de infrastructur i pstreaz la un anumit nivel investiiile. Pacienii spitalizai achit un cost pe zi, destinat acoperirii cheltuielilor de restaurare. n ambulatoriu medicii sunt remunerai n raport de actele medicale realizate. Baremul onorariilor este fixat n cadrul conveniilor dintre asociaiile medicilor i casele de asigurri de sntate. Stomatologii sunt pltii, de asemenea, pe baz de lucrare dup tarife negociate ntre asociaiile stomatologilor i casele de asigurri de sntate. Participarea beneficiarului la costul protezelor dentare este fixat la 20,0% din tariful convenit. Totui, aceast participare nu este reinut de la persoanele care justific c au consultat anual, n scop preventiv, un stomatolog n cursul ultimilor doi ani. n ceea ce privete medicamentele, coplata se ridic la 8,0% din preul produsului. Un mic numr de produse sunt incluse pe o list (nu exist o list pozitiv a medicamentelor compensate). Introducerea unui sistem de preuri de referin este luat n considerare. Pentru anumite medicamente preurile sunt aliniate la tarifele practicate n Belgia, dar preurile pentru alte produse nu sunt reglementate. Asociaiile medicilor i farmacitilor au stabilit o preului) n vederea mbuntirii eficienei prescripiilor. Ultima mare reform a avut n vedere, n principal, reorganizarea caselor de asigurri de sntate. Avnd n vedere creterea deficitului caselor, problema finanrii acestora a devenit prioritar. Subveniile statului au fost limitate ntre timp la maximum 40,0% din cheltuielile totale de sntate. n cazul depirii se folosesc alte surse de finanare. Reforma nu a atacat n mod sistematic problema organizrii ngrijirilor de sntate de lung durat i finanarea lor, problem care rmne o preocupare major n perioadele urmtoare. Crearea unei reele de centre de sntate i de centre de geriatrie este important datorit lipsei de infirmieri. A existat o tentativ de a transforma centrele de ngrijiri de scurt durat n centre de ngrijiri de lung durat. Ministerul Sntii a ntreprins o aciune de mbuntire a serviciului de vizite la domiciliu pentru persoanele vrstnice, n scopul de a preveni spitalizrile list de transparen (care permite comparaia produselor pe planul compoziiei i al

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

36

sistematice. Programele de ngrijire la domiciliu sunt dezvoltate i consolidate de ctre autoritile locale.

OLANDA Sistemul de sntate combin asigurarea social obligatorie cu cea privat. Prima acoperea 62,0% din populaie n 1993, iar cea de a doua 31,0%. Un regim naional de asigurare se refer la cheltuieli medicale speciale ( Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten - AWBZ) care acoper riscurile catastrofice, bolile cronice, invaliditate, ngrijiri psihiatrice. Sectorul privat n scop nelucrativ i liberii profesioniti joac un rol semnificativ n furnizarea ngrijirilor de sntate. Sistemul de sntate beneficiaz de un larg consens din partea populaiei. n urma rezultatelor unei anchete realizat la nivel european, 72,8% din olandezi se declar foarte mulumii sau satisfcui de sistemul de sntate, fa de media european care este de 50,3%. Una dintre reuitele sistemului de sntate olandez rezid n implementarea unei reele complete de ngrijiri ambulatorii i ngrijiri de lung durat pentru persoanele vrstnice. Msurile de monitorizare a cheltuielilor aplicate n sectorul farmaceutic se dovedesc deosebit de eficiente, iar partea din PIB consacrat cheltuielilor de sntate a rmas stabil dup anul 1990. Proiectul propus de Comisia Dekker se refer la dou domenii de reform : introducerea unei asigurri obligatorii uniforme i universale pentru ngrijirile i serviciile sociale de baz i implementarea unei concurene organizate pe piaa asigurrilor, precum i pe cea a ngrijirilor. Reforma urmrete patru obiective: coordonarea finanrii serviciilor de sntate i a serviciilor sociale, sporirea eficienei serviciilor de sntate, consolidarea coordonrii ntre finanarea i planificarea ngrijirilor de sntate i favorizarea autoreglrii pieei olandeze de asigurri de sntate.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

37

Planul Simon

din 1990 s-a inspirat n principiu din proiectul

Dekker.Guvernul a prevzut o aplicaie n etape succesive, ncepnd cu dezvoltarea acoperirii regimului general de cheltuieli medicale speciale pentru anumite riscuri ( de exemplu dispozitive medicale i medicamente prescrise n ambulatoriu) i continund cu orientarea ctre pia, prin transformarea caselor de asigurri de sntate publice n uniti de risc. Casele de asigurri de sntate pot ncheia contracte cu medicii i farmacitii, pot negocia onorarii diferite fa de nivelurile standard acceptate. Cteva schimbri majore au intervenit n principal pe planul mbuntirii calitii serviciilor de sntate i al inovaiei n gestionarea caselor de asigurri de sntate. Asigurarea general pentru cheltuielile medicale speciale (AWBZ) este obligatorie pentru populaie i privete n mod esenial bolile cronice i ngrijirile de lung durat. Ea a fost completat cu ngrijirile psihiatrice, cu protezele pentru membrele inferioare i dispozitivele medicale n 1989, apoi cu medicamentele prescrise n cadrul ambulatoriu n 1992. Cu toate acestea, majoritatea ngrijirilor spitaliceti au rmas excluse. Asigurarea de sntate obligatorie (Verplichte Ziekenfondsverzekering ZFW) este administrat de 40 de case de asigurri de sntate care acoper circa 60,0% din populaie. Plafonul de asigurare este inferior celui practicat de ctre alte sisteme inspirate din sistemul Bismarck. O parte important a populaiei, n jur de 37,0%, n principal din categoria celor mai nstrii i a liberilor profesioniti nu consider avantajos regimul obligatoriu i subscrie la o asigurare privat (Particular Verzekering) n vederea acoperirii ngrijirilor acute, exceptate de regul de la plata direct. Funcionarii din administraia public (n jur de 6,0% din populaie) au propriul lor regim obligatoriu, care folosete beneficiile n natur pentru o palet de servicii mai mare dect cea din ZWF. Asiguraii sociali pot subscrie la o asigurare de sntate suplimentar (Aanvullende Ziekenfondsverzekering) pentru acoperirea riscurilor necuprinse n regimul legal. 90% din asigurai au contractat de asigurri suplimentare pentru ngrijirile stomatologice.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

38

Planificarea

i implementarea politicii de sntate

revine

ca

responsabilitate Ministerului Sntii Publice al Prevenirii i al Sportului (VWS). De asemenea, n responsabilitatea acestui minister se regsete i asigurarea de sntate obligatorie. Acesta stabilete contribuia obligatorie care se vireaz caselor de asigurri de sntate i se sprijin pe recomandrile Consiliului Caselor de Asigurri de Sntate. Acelai minister planific oferta de ngrijiri de sntate, acord autorizaie pentru instalarea tehnologiilor intensive i pentru nfiinarea unitilor spitaliceti. Onorariile negociate ntre casele de asigurri de sntate i asociaiile medicilor sunt supuse aprobrii Ministerului Sntii, la fel ca i tarifele utilizate n spitale. Toate deciziile privitoare la buget sunt luate de Parlament. Consiliul Consultativ Naional de Sntate Public, Consiliul Spitalelor i Consiliul de Sntate sunt organizaii cvasi guvernamentale care sunt asistate de ctre Ministerul Sntii. Finanarea sistemului de sntate este dominat de asigurrile sociale, care au preluat 68,0% din cheltuielile de sntate, n timp ce asigurrile private reprezint 13,7% din cheltuieli. Diferena este completat din subvenii acordate de stat i pli directe ale pacienilor. Ministerul Sntii supune aprobrii Parlamentului un buget global pentru cheltuielile de sntate. Obiectivele cheltuielilor sunt n egal msur fixate pe diferite sectoare, spitale, centre ambulatorii. Contribuiile ctre casele de asigurri de sntate sunt pltite n funcie de veniturile salariale. O parte este pltit de ctre angajator (5,15% din venitul brut) i este aproape de cinci ori mai mare dect partea pltit de angajai(1,15%). Aceast formul afecteaz alimentarea fondului central care este mprit ntre casele de asigurri n funcie de numrul de clieni i de structura riscurilor pe care acetia le prezint. Pe de alt parte, asiguraii pltesc o tax modic stabilit de ctre fiecare cas de asigurri. Acest dublu mecanism de finanare a caselor de asigurri (contribuii de asigurri i taxe pe persoan) a fost introdus n anul 1993. Posibilitile de alegere ntre diferitele case de asigurri de

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

39

sntate au fost sporite. Acestea intr n concuren n ceea ce privete calitatea ngrijirilor i acoperirea cu servicii medicale. Sectorul privat de asigurri de sntate are la baz o tradiie de competitivitate. n particular, asigurrile private stpnesc perfect tehnica competitivitii prin preuri, prin beneficiile oferite i prin calitatea ngrijirilor. Contribuiile de asigurri de sntate sunt stabilite individual pe fiecare asigurat n parte, cel mai des n funcie de vrsta asiguratului. Onorariile sunt negociate ntre casele de asigurri publice sau private i furnizorii de servicii de ngrijire, pe baz de contract. Plafoanele tarifare sunt fixate de ctre guvern, dar se pot negocia i tarife inferioare. Serviciile spitaliceti sunt finanate de la bugetul alocat de fiecare consiliu local. Proiectul de buget este calculat pentru fiecare instituie n funcie de activitile stabilite,precum i n funcie de cheltuielile de personal i investiiile prevzute. Bugetul este calculat de Consiliul Central de Control al Tarifelor (COTG). Medicii din spitale sunt remunerai pe baz de act medical realizat,conform unor tarife stabilite de ctre COTG. Olanda are o ndelungat tradiie n domeniul finanrii publice a ngrijirilor de lung durat. Tehnologiile medicale fac obiectul unei evaluri sistematice nainte de a fi acceptate i adoptate n cadrul regimului de asigurri de sntate.n aceast privin cea mai important instituie pentru evaluarea tehnologiilor de sntate este Consiliul de Sntate, misiunea lui fiind stabilit prin lege. Organizaia Olandez de Evaluare Tehnologic (NOTA) este consiliat de ctre Parlament. n paralel, evaluarea serviciilor sanitare, n vederea mbuntirii calitii lor au luat amploare. Generalitii care i exercit profesia n mod liber pacieni privai - sunt remunerai pe persoan,n cazul n care acetia sunt asigurai n cadrul sistemului public i pe act medical n cazul n care pacienii dein o asigurare privat. Eforturile de a scdea tarifele practicate de ctre specialiti nu au avut dect un efect limitat, n msura n care ele au fost compensate prin creterea volumului de servicii medicale acordate.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

40

Medicamentele sunt cuprinse pe o list / ghid al produselor compensate. Un sistem de preuri de referin a fost instaurat din 1991; aceste preuri sunt stabilite de un comitet independent. Diferena dintre preul de vnzare al produsului i preul lui de referin, revine n sarcina pacientului. Participarea efectiv la costurile medicamentelor se ridic n medie la 8,0% din preul acestora. Modalitile de coplat sunt, de asemenea, prevzute pentru ngrijirile stomatologice, dispozitivele medicale i sejururile n centrele de sntate. Sistemul de sntate olandez a cunoscut profunde schimbri. Aceste transformri au fost dictate n principal de preocuparea de a monitoriza cheltuielile i de a mbuntii eficiena ofertei i cumprrii de servicii de sntate. Fixarea plafoanelor pentru cheltuielile totale i sectoriale a fost unul dintre instrumentele privilegiate ale politicii de reglementare a cheltuielilor de sntate. Planul Deker a preconizat stabilirea unei reguli de pia cu scopul mbuntirii eficienei alocative i productive. Acest plan nu a fost niciodat integral aplicat.Contractele au fost negociate ntre casele de asigurri i furnizori,iar reglementarea i gestionarea serviciilor de sntate au fost rezervate caselor de asigurri de sntate. Pe de alt parte, regimul naional de asigurare pentru cheltuielile medicale speciale (AWBZ) s-a desfurat conform recomandrilor planului Dekker, n favoarea unei acoperiri universale i a unei largi palete de servicii medicale. AEBZ-ul este supus unui riguros control central. Coexistena a dou regimuri asiguratorii (regimul legal i asigurrile private), cu variaii n ceea ce privete calitatea serviciilor de baz i a celor avansate, provoac ntrebri i chemri ctre o mai mare convergen ntre cele dou sisteme.

PORTUGALIA

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

41

Serviciul naional de sntate portughez (Servico Nacional de SaudeSNS) a fost instaurat n anul 1979, n scopul de a asigura o acoperire n ansamblul populaiei, independent de venituri. Revizuirea constituional adoptat n 1989 a revenit asupra principiului de gratuitate total a SNS, cu o tendin de gratuitate n funcie de capacitile financiare ale indivizilor. Finanarea sistemului de sntate portughez este predominant fiscal, dar anumite servicii continu s fie acoperite din asigurri sociale. Serviciile de sntate sunt n majoritate publice. Cheltuielile de sntate sunt foarte sczute n comparaie cu media european. Portughezii se manifest n majoritate nesatisfcui de sistemul lor de sntate. Diverse msuri legislative au fost luate n ultimii ani, n vederea dezvoltrii structurilor sanitare i mbuntirea serviciilor medicale. Carenele persistente n serviciul public au condus la creterea semnificativ a sectorului privat de sntate i a asigurrilor private. n ciuda insuficienei mediei financiare alocate sntii, indicatorii de sntate au fost considerabil mbuntii n cursul ultimelor decenii. Ministerul Sntii supervizeaz activitile serviciului naional de sntate i ale sectorului privat, stabilete nivelul coplilor, lista de medicamente compensate i coordoneaz activitile de sntate public, precum i programele preventive ce privesc bolile specifice i intele pe grupe de risc. Ministerul este asistat de Consiliul Naional de Sntate, alctuit din experi din diferite domenii medicale i sanitare. Serviciul naional de sntate acoper circa 75,0% din populaie. Diferena de 25,0% reprezint, n principal, funcionarii i militarii care beneficiaz de regimuri speciale. Oferta de ngrijiri de sntate este n majoritate asigurat de prestatori publici n cadrul SNS. Legea din 1990 pentru serviciile sanitare de baz preconizeaz ntrirea cooperrii ntre SNS i sectorul privat prin intermediul contractelor. Harta spitalelor este mprit n trei zone geografice. Pentru ngrijirile ambulatorii, teritoriul Portugaliei este mprit n 18 districte. Administraiile sanitare regionale sunt responsabile de integrarea sectoarelor public i privat, precum i de implementarea i gestionarea centrelor

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

42

de sntate. Legislaia din 1993 a ntrit procesul de descentralizare: 5 regiuni sunt de atunci n ntregime autonome i i administreaz propriile servicii de sntate. Finanarea sistemului de sntate este bazat, n principal, pe impozite care acoper 61,6% din cheltuieli n timp ce asigurrile sociale reprezint 13,7%. Contribuiile sociale (care nglobeaz i asigurrile de btrnee, de invaliditate i de omaj) se ridic n medie la 35,0% din venitul brut, o parte de 24,0% este platit de angajatori i 11,0% de ctre angajai. Asigurrile private dein 2,2% din finanarea sistemului. Participarea la costuri, care este necesar pentru toate serviciile cu excepia ngrijirilor spitaliceti, a ngrijirilor primare din sistemul ambulatoriu i a ngrijirilor stomatologice acordate de ctre sectorul public, reprezint 21,09% din cheltuielile de sntate. ngrijirile acordate de spitalele publice sunt gratuite. Pn n 1989, spitalele au fost finanate pe baza unui buget global ajustat n fiecare an ; dup aceast dat o parte din bugetul global anual face obiectul unei analize prospective care se calculeaz pe baza costurilor totale pe diferite grupe omogene de bolnavi (GHM). n cazul serviciilor spitaliceti private, medicii sunt remunerai pe baz de acte medicale realizate, n timp ce medicii din spitalele private sunt pltii n cadrul regimului de asigurri sociale. Serviciile sunt finanate numai la nivelul tarifelor practicate n spitalele publice, excepie facnd atunci cnd serviciile publice nu sunt disponibile n zona de interes, caz n care taxa de finanare este mai ridicat. Partea din cost suportat de ctre pacieni poate varia de la 10,0% la 50,0%. Centrele de sntate ale SNS, responsabile de ngrijirile de sntate primare, dispun de buget propriu administrat la nivel de district. ngrijirile stomatologice sunt asigurate de ctre SNS, iar medicii stomatologi sunt salariai. Cabinetele private se afl sub contract cu SNS, iar serviciile lor sunt finanate pe baza unui barem fixat de ctre guvern. Pentru protezele dentare, coplata este relativ sczut (n medie 25%). Medicii care lucreaz n spitalele publice i n centrele de sntate, precum i unii specialiti sunt angajai direct de ctre SNS i sunt remunerai ca salariai. Ct despre

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

43

medicii care i exercit profesia n mod liber, n cabinete sau spitale private, acetia sunt remunerai pe baza actelor medicale realizate. Medicamentele se afl pe o list de produse compensate. Exist i o list n care se regsesc circa 500 de produse care nu se compenseaz. Participarea la costuri este ealonat pn la 50%, n funcie de gravitatea bolii tratate. n medie 23% din preul medicamentului este suportat de ctre pacient. Preurile medicamentelor din Portugalia sunt printre cele mai joase din cadrul rilor UE. Politica de descentralizare a gestiuni ngrijirilor de sntate i implementarea unei piee interne a fost nceput prin reforma din 1990 i continuat de reforma din 1993. Obiectivul pe termen lung este acela de a mri satisfacia utilizatorilor sistemului de sntate i a cadrelor medicale. Una din msurile eseniale a permis serviciilor din sectorul privat s devin superioare din punct de vedere calitativ. Obiectivul cheie este acela de externalizare:a sectorului public sub contract cu furnizorii privai de servicii de ngrijire primar, precum i pentru serviciile tehnic avansate (examene de laborator, radiologie etc.). Legea din 1993 urmrete extinderea organizrii serviciilor sub contract, astfel nct autoritile sanitare locale sau asociaiile neguvernamentale, s acorde servicii medicale publice. Pe de alt parte, administraiile sanitare regionale sunt autorizate s ncheie contracte direct cu practicienii privai. De asemenea, beneficiarii sunt nclintai s subscrie la o asigurare privat opional, unde tarifele variaz n funcie de vrst i sex. Aceast dispoziie a legii este astzi una dintre cele mai controversate. Descentralizarea este departe de a fi finalizat, iar cooperarea ntre serviciile spitaliceti i serviciile primare nu este nc asigurat ntr-o manier satisfacatoare. SPANIA Actualul sistem de sntate spaniol a fost instituit printr-o lege general din anul 1986. Serviciul Naional de Sntate din Spania (Sistema Nacional de la Salud-SNS) acoperea n anul 1997 aproape 98,5% din populaie. Dezvoltarea sistemului s-a efectuat pe o baz regional, obiectivul fiind ca fiecare regiune s fie n msur s i administreze propriile servicii de

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

44

ngrijire de sntate. n 1998, acest proces de descentralizare nu era nc definitivat n 10 din 17 regiuni autonome. Instaurarea SNS a permis punerea n practic a unei acoperiri cvasiuniversale, care cuprinde o larg palet de ngrijiri. Sistemul de sntate msurat cu ajutorul diverilor indicatori, se situeaz peste media european. Eficacitatea structurilor i a serviciilor de ngrijiri rmne totui o preocupare major. Se constat o ameliorare notabil a nivelului de satisfacere a beneficiarilor n cursul ultimilor cinci ani. Sistemul se confrunt ns cu unele dificulti, n ncercarea de a pune la punct un dispozitiv de finanare stabil i de a controla evoluia cheltuielilor. mbtrnirea populaiei , implic cutarea de noi surse de finanare pentru ngrijirile de lung durat pentru persoanele vrstnice. n cadrul sistemului de securitate social, SNS este administrat de ctre Institutul Naional de Sntate (INSALUD). Acesta este investit cu coordonarea instituiilor de sntate public. Prestaiile bneti de securitate social i serviciile sociale complementare sunt asigurate de ctre Institutul Naional de Securitate Social (INSS) i Institutul de Migraii i Servicii Sociale (IMERSO). Cele 7 regiuni autonome rmase dein propriile lor direcii sanitare, departamentele de sntate din cadrul guvernrii regionale sunt responsabile cu sntatea public, planificarea structurilor sanitare, precum i gestionarea i administrarea serviciilor de sntate de pe teritoriul lor.Transferul de responsabilitate de la SNS ctre cele 7 regiuni autonome constituie un obiectiv principal pe termen lung. Toate regiunile autonome au divizat teritoriul n zone sanitare, n funcie de diferii parametri cum sunt :numrul populaiei, caracteristicile geografice, factorii demografici, epidemiologici i socio-economici, care formeaz o gril de referin pentru planificarea i acordarea de ngrijiri de sntate primare i secundare. Zonele sanitare sunt mprite la rndul lor n zone de baz pentru planificarea i gestionarea resurselor sanitare primare. Ministerul Sntii stabilete programe de sntate public, prezint liniile directoare naionale de politic sanitar i vegheaz la implementarea lor. Consiliul Sanitar Interteritorial al SNS coordoneaz schimburile ntre autoritile sanitare regionale pe de o parte i Ministerul Sntii pe de alta, n scopul de a

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

45

garanta coerena planurilor sanitare strategice ale regiunilor autonome cu obiectivele i prioritatile stabilite la nivel naional. Serviciul Naional de Sntate acoper 98,5% din populaie, din care 93,0% sunt afiliai la regimul general, 1,0% primesc alocaii de la stat i 4,5%(n principal funcionarii) sunt afiliai la regimuri speciale. Circa 17,0% din persoanele casnice dein contracte opionale de asigurare de sntate. Companiile de asigurare (mutuale sau private) joac un rol minor n sistemul de sntate spaniol. n cadrul SNS, guvernul definete nivelul ngrijirilor primare,al ngrijirilor spitaliceti interne i externe, nivelul coplilor pentru medicamente i proteze medicale. Prin instaurarea SNS, finanarea serviciilor de sntate, apropiat la origine de sistemul Bismarck, se ndreapt ctre modelul Beveridge. n jur de 80,0% din finanri provin din fiscalitate, 18,0% provin din contribuii pltite n funcie de venit, att de ctre angajai ct i de ctre angajatori, iar diferena de 2,0% provine din alte forme de asigurare de sntate. O participare la costuri pentru medicamente i anumite dispozitive medicale este necesar. Pacienii preiau o parte din cheltuielile ocazionate de ngrijirile stomatologice. Spitalele publice din SNS sunt finanate n cadrul unui buget pe termen lung. Unitatea de baz pentru stabilirea bugetului spitalelor INSALUD este unitatea de asisten ponderat (UPA), bazat pe activitatea medical agregat. Spitalele private se pot afilia la SNS printr-o convenie sau un contract individual. Medicii din cadrul spitalelor sunt salariai. Generalitii sunt remunerai n funcie de numrul de pacieni i n anumite cazuri dup o formul combinat salariu-numr de pacieni. Sistemul de remuneraie a profesionitilor din sntate las loc pentru numeroase critici, n msura n care acesta este considerat responsabil de ineficiena structurilor de ngrijiri ambulatorii. Preul medicamentelor sunt strict reglementate n funcie de costul materiilor prime. Preurile practicate se numr printre cele mai joase din cadrul rilor UE. O list cu medicamente necompensate a fost stabilit n anul 1993; ea cuprindea la acea dat 800 produse. Coplata la medicamente se ridic n medie la 32,0% din pre.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

46

Reforma sistemului de sntate nceput n anul 1986 a modificat profund finanarea i organizarea ngrijirilor de sntate i a avut ca rezultat creterea nivelului de satisfacere a beneficiarilor . Toate obiectivele acestei reforme nu sunt nc atinse : nu s-a reuit nc acoperirea universal pentru ntreaga populaie, nu s-au descentralizat toate regiunile autonome (au mai rmas 10 regiuni). Aceasta implic o repartiie clar a responsabilitilor la nivel central i regional pentru toate problemele relevante ale politicii de sntate. Una din prioriti este consolidarea capacitii manageriale a furnizorilor serviciilor de sntate la nivel regional. Pe de alt parte anumite regiuni, cum ar fi Catalonia, a nceput separarea funciilor de ofertant de cea de cumprtor de ngrijiri de sntate n cadrul SNS. Modelul prevede trecerea contractului ntre cumprtori (autoritatatile sanitare regionale i INSALUD) i furnizori (spitalele publice i private), pe baza unui nivel de servicii convenit, n contrapartid cu o remuneraie. Ideea este de a crete eficiena printr-un transfer de responsabiliti pentru gestionarea bugetului local i de a forma profesioniti n domeniul gestionrii serviciilor de sntate. Modelul este inspirat din experientele britanice i suedeze de separare a cumprtorilor de furnizori i completate cu noi elemente, de exemplu extinderea dispozitivului de ngrijiri de sntate. SUEDIA Serviciile de sntate sunt considerate ca o component important a sistemului de protecie social din Suedia. Populaia n ansamblu are acces la o gam complet de ngrijiri, acestea sunt acoperite prin regimul naional de asigurri sociale , finanat n principal prin cotizaii patronale. Sistemul de sntate se caracterizeaz prin puternica sa descentralizare: 23 consilii generale, precum i 3 mari municipaliti joac un rol important n planificarea, finanarea i furnizarea ngrijirilor de sntate pe teritoriul lor. Aproape n ntregime ngrijirile spitaliceti sunt finanate prin consilii generale, care colecteaz impozitele n acest scop i repartizeaz sumele spitalelor. Aceast prioritate acordat controlului democratic local al serviciilor de sntate se nscrie

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

47

ntr-o politic ce se aplic de un sfert de secol este reglementat n legea sntii publice i a serviciilor medicale. Consideraiile de echitate ocup un loc central n sistemul suedez. Suedia a reuit s asigure creterea cheltuielilor de sntate, proporional cu bunstarea naional. Diminuarea resurselor finanaciare ntreine unele disfuncionaliti n oferta de ngrijiri de sntate i n principal apariia listelor de ateptare. Importana tradiional acordat serviciilor spitaliceti se traduce printr-o capacitate spitaliceasc excedentar, n timp ce ngrijirile primare sunt insuficiente i insuficient integrate. Libertatea de alegere a pacientului este foarte limitat i msurile reformei se focalizeaz asupra productivitii i eficienei structurilor de ngrijiri, n cadrul unei strategii care exploreaz opiunile liberale prin introducerea mecanismelor de pia. Principalii indicatori de sntate sunt strns legai de elemente ale modului de via, care dovedesc o bun situaie sanitar n raport cu media UE. Finanarea i acordarea ngrijirilor de sntate sunt considerate n Suedia ca o responsabilitate fundamental a puterii publice. 23 de consilii generale la care se adaug trei mari municipaliti care i asum funcii de consiliu general n domeniul sanitar (Goteborg, Malmo i Gotland)au n sarcin producerea i administrarea serviciilor de sntate pe teritoriul lor.Consiliile generale sunt ansamble politice alese prin vot direct. Rolul guvernului se limiteaz la fixarea cadrului politic sanitar. Federaia consiliilor generale asigur coordonarea ntre consilii i guvern. La nivel central, administraia sanitar este mprit ntre Ministerul Sntii i Problemelor Sociale i diverse organisme relativ independente, dintre care cel mai important este Oficiul Naional de Sntate i de Bunstare Social. Acest organism, adevrat centru naional de expertiz, i asum funcia de control i supervizare a activitii consiliilor generale, precum i funcia de cercetare i evaluare a dezvoltrii n toate domeniile relevante ale politicii sociale naionale de sntate. Institutul Suedez de Planificare i Raionalizare a Serviciilor Sociale i Sanitare (SPRI), administrat n comun de ctre guvern i consiliile generale, lucreaz

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

48

asupra problemei eficienei i raionalizrii structurilor, a evaluarii i finanrii lucrrilor de cercetare-dezvoltare n domeniul administrrii ngrijirilor de sntate. Consiliul Naional pentru Evaluarea Tehnologiilor de Sntate (SBU) este un alt organism important asociat Ministerului Sntii, precum i Oficiului Naional de Sntate i de Bunstare Social. El are misiunea de a promova tehnologii de sntate eficace i rentabile. Oficiul Naional de Asigurri Sociale administreaz sistemul de securitate social, care acoper ansamblul populaiei, precum i toi strinii rezideni n Suedia. Contribuiile sunt pltite de ctre angajatori; diferena este furnizat prin subvenii de la stat. Rolul asigurrilor private este marginal. Nici o acoperire n servicii de baz nu este definit. Prioritile naionale stabilite n domeniul serviciilor de sntate se sprijin pe trei principii fundamentale : drepturile omului, justiia distributiv i cercetarea eficienei. Consiliile generale sunt libere s i defineasc propriile prioriti operaionale. Impozitele colectate de consiliile generale acoper cea mai mare parte (n jur de 65,0%)din cheltuielile de sntate. Restul provine din sistemul de securitate social completat prin ajutorul statului(18,0%), din diverse fonduri publice (10,0%), asigurri private (3,0%)i ntr-o slab msur (4,0%) din pli directe. Sistemul naional de securitate social redistribuie resursele financiare n direcia consiliilor generale prin dou canale: pe de o parte el aloc subvenii n funcie de activitatea medical a fiecrui consiliu; pe de alt parte el asigur finanarea prestaiilor de ngrijiri stomatologice i ngrijiri spitaliceti externe. Din 1998 modurile de finanare a spitalelor, adoptate de consiliile generale i de municipaliti sunt variabile. Unele consilii au introdus contracte de cumprare a serviciilor de sntate prevzute deseori cu un termen de plat pe perioad lung dup caz. Anumite servicii sunt finanate pe baz de actele medicale realizate .Majoritatea medicilor sunt angajai de consiliile generale i lucreaz ca salariai n spitale sau n centrele de ngrijiri primare. Salariile sunt n funcie de calificarea medicilor i de timpul de lucru. O proporie mic de medici exercit profesia pentru clieni privai i sunt remunerai pe baz de act medical realizat. Legea din 1993 pentru medicina privat prevede posibilitatea pentru

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

49

medici de a ncheia o convenie cu organismul de securitate social i consiliul general, n vederea acordrii de ngrijiri primare cu titlu de medicin de familie. Medicamentele prescrise se regsesc pe o list i sunt parial compensate prin regimul naional de asigurare de sntate. Tarifele de compensare sunt modificate avnd la baz un pre de referin . Coplata este fix. Nici o participare la costuri nu este necesar pentru medicamentele prescrise pacienilor din spitale. Importante schimbri au fost operate n organizarea i structura serviciilor de sntate. Prioritile sunt legate de descentralizare, planificarea serviciilor la nivel regional i consolidarea ngrijirilor primare i conduc progresiv spre orientarea ctre pia. Crearea unei piee interne, n 13 din 26 comitate, a deschis calea ctre modaliti mai liberale de finanare i de asigurare a ngrijirilor medicale. Contractele de furnizare a ngrijirilor sunt negociate ntre cumprtori i furnizori. Cu privire la reducerea capacitii spitaliceti i transferului de resurse ctre ngrijirile externe i de lung durat, consiliile generale care au conservat sistemul lor bugetar tradiional beneficiaz de o mai mare marj de manevr. Reconfigurarea structurii sistemului de sntate suedez se rezum la o mbinare a diferitelor msuri luate de ctre 26 de consilii generale. n Stockholm, interveniile au condus la modificri importante. Obiectivul a fost creterea eficienei serviciilor, favorizarea unei orientri ctre pia i extinderea opiunilor consumatorilor i reducerea listelor de ateptare. Modelul Stockholm se concentreaz n jurul a patru axe : Introducerea unui nou sistem de finanare pentru ngrijirile bolilor cronice i serviciile geriatrice din spitale, fondate pe grupe omogene de boli ; Posibilitatea consultaiei libere cu participarea mai ridicat la costuri ; Instaurarea unui sistem centrat pe medicina de familie , cu costuri de finanare standardizate ; Separarea ntre cumprtorii i ofertanii de ngrijiri de sntate prin ncheierea de contracte de servicii i stimularea concurenei ntre furnizori.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

50

MAREA BRITANIE Serviciul Naional de Sntate (NHS) nc de la crearea sa (1948) a instituit accesul universal la ngrijirile de sntate. NHS este un serviciu public de sntate finanat, n principal ,din impozite. Gama de servicii acoperite n cadrul NHS este complet, iar accesul la ngrijiri este gratuit. Organizarea ngrijirilor a fost profund transformat dup 1990. Schimbrile majore s-au concentrat pe separarea cumprtorilor de ofertanii de servicii medicale i pe crearea unei piee interne n cadrul NHS. Solicitanii care intervin pe pia sunt autoritile sanitare de district (DHA) i medicii generaliti gestionari de fonduri (General Practitioner Fundholders) care cumpr ngrijiri trusturilor spitaliceti(fundaii autonome n cadrul NHS) i centrelor de sntate comunitare. Sistemul de negociere a contractelor, introdus n 1991, cere furnizorilor s i asume noi funcii i n principal s i dezvolte capacitile de gestiune. Ideea fundamental care st la baza acestei reforme este stimularea concurenei ntre furnizori de ngrijiri de sntate i introducera de modaliti de cumprare i producere de servicii de sntate mai eficiente. Documentul publicat de ctre guvernul britanic n 1992 asupra sntii naiunii a fcut ca mbuntirea rezultatelor de sntate s devin un obiectiv principal al reformei. Concentrarea asupra ngrijirilor primare i rolul pivot al generalitilor, punct de trecere obligatoriu pentru a accede la ngrijirile secundare, sunt frecvent citate ca puncte forte ale sistemului britanic, raportat la alte sisteme de sntate din rile Uniunii Europene. Indicatorii de sntate afieaz valori relativ bune.Creterea cheltuielilor este n mod remarcabil temperat n comparaie cu tendinele observate n majoritatea statelor membre. Nivelul de finanare al ngrijirilor de sntate, supus unui riguros control bugetar central, face totui obiectul unor continue dezbateri publice i politice. Criticile sunt alimentate n special de slabele resurse consacrate ngrijirilor secundare care apare ca una dintre principalele cauze ale lungilor liste de ateptare din spitale. Problema listelor de ateptare explic nivelul de satisfacere relativ mediocru al britanicilor cu privire la sistemul de sntate. Cu rare excepii, sistemele funcioneaz corect

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

51

pentru bolile grave sau urgene, dar mai puin bine pentru afeciunile minore (care nu sunt mai puin dureroase pentru pacieni). Efectele reformei i crearea unei piee interne de ngrijiri n cadrul NHS sunt nc incerte i controversate.n faa responsabililor politici, apare necesar realizarea unei evaluri aprofundate i sistematice a acestor efecte, n scopul de a decide dac se poate urma aceast cale sau se vor cuta altele noi. Secretarul de stat de la sntate este responsabil n faa Parlamentului de oferta de ngrijiri din cadrul NHS. Consiliul director al NHS este i el responsabil n faa secretarului de stat de fixarea obiectivelor i prioritilor NHS, n acord cu politica guvernului. Consiliul director distribuie fondurile n cadrul unui buget anual, ctre 106 autoriti sanitare districtuale (DHA) care acoper fiecare ntre 250 000 si 1milion de locuitori. Autoritile sanitare districtuale i General Practitioner Fundholders administreaz bugetele pentru cumprarea ngrijirilor primare i secundare.Trusturile din cadrul NHS, sunt instituii spitaliceti autonome. Generalitii i stomatologii au un statut independent i se afl sub contract cu NHS, dar un numr mare de stomatologi nu acept dect pacieni privai. n Marea Britanie, n anul 1997 se aflau 463 de trusturi, care acopereau mai mult de 1 600 de spitale i reprezentau marea majoritate a instituiilor spitaliceti, de servicii de ambulan i unitile de ngrijiri comunitare din cadrul NHS. Trusturile spitaliceti propun serviciile lor n cadrul negocierii de contracte cu cumprtorii de ngrijiri. Cu toate c predomin sectorul public pentru ngrijiri ,sistemul este n permanen completat de un sector independent ,marginal ,dar n expansiune. El este compus dintr-o palet de organisme private voluntare sau de caritate care completeaz serviciul naional de sntate nu numai n domeniile bine acoperite de ctre NHS, dar i n sectoarele unde aceast acoperire este limitat. NHS este finanat n principal prin fiscalitate (95%) i prin alte contribuii (5%) n cadrul unui buget global stabilit de ctre minister i supus aprobrii Parlamentului. Exist dispozitive bazate pe asigurri legate de un mic sector privat care a cunoscut un salt rapid n cursul anilor 90. n 1996, 9% din populaie deinea un contract privat suplimentar de sntate n scopul de a acoperi serviciile spitaliceti specializate i a evita marile ntrzieri n ateptare pentru

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

52

interveniile mai puin urgente. Asigurrile private nu acoper dect 3,5% din cheltuieli, deci finanarea este aproape n ntregime concetrat asupra serviciilor furnizate n interiorul NHS. Mai mult, guvernul a eliminat reducerea fiscal n favoarea asigurrilor private de sntate. Participarea la costuri a crescut progresiv pentru un anumit numr de medicamente, precum i pentru ngrijirile stomatologice i examenele oftalmologice, dar numeroi pacieni sunt scutii ( copii, persoane n vrst, femei nsrcinate, omeri s.a.m.d.)de aceste costuri. Spitalele publice au devenit trusturi spitaliceti, unde autonomia se aplic mai ales politicii aplicate n materie de personal, precum i de negociere a contractelor de servicii medicale. Ele sunt att n msur s achizitioneze sau s vnd bunuri imobiliare sau funciare, ct i s administreze resursele. Trusturile negociaz cu cumprtorii de ngrijiri de sntate, tarifele i paleta de servicii de sntate furnizate. nainte de reform remuneraia personalului clinic i nonclinic se decidea la nivel central. Din anul 1997, 60,0% din personal lucreaz pe baz de contracte de servicii ncheiate cu trusturile locale. Personalul din spitale este salariat , dar un numr de medici acord ngrijiri i pacienilor privai. Sistemul de remunerare a generalitilor const ntr-o combinaie complex ntre onorariu i alocri specificate n contractul lor. n principal, remuneraia lor se constituie n funcie de numrul de pacieni nscrii pe listele personale. Ea este influenat i de ali factori, precum vrsta pacienilor. Anumite servicii (contracepia i vaccinarea) sunt pltite pe baz de act medical. Exist i prime de ncurajare, de exemplu n cazul realizrii unui obiectiv de imunizare. Generalitii, gestionari de fonduri (GPFH), care reprezint circa jumtate din medicii generaliti, au un buget destinat finanrii ngrijirilor primare care se acord n cabinetul lor, precum i ngrijirilor secundare i teriare pe care le cumpr pentru pacienii nscrii pe listele lor. Generalitii, gestionari de fonduri, nu i pot spori veniturile dect prin reinvestirea economiilor realizate. Medicii stomatologi sunt remunerai pe baz de act medical sau lucrare. Exist o list de medicamente care sunt compensate. Preurile sunt fixate de ctre productori, dar guvernul exercit un control asupra profiturilor acestora. Medicamentele care se vnd liber sunt pltite integral de ctre pacieni; n ceea

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

53

ce privete medicamentele compensate prescrise, coplata reprezint n medie 24,0% din preul produselor. Scutirile sunt numeroase. Contraceptivele sunt gratuite. Onorariile farmacitilor sunt negociate ntre ei i guvern. Marea reform a NHS a fost lansat la nceputul anului 1991. Dezbaterile asupra efectelor pieei interne se continu i n prezent. Reforma a fost n ntregime finalizat n 1996, dar este nc devreme pentru a evalua impactul ei , pentru c observaiile sunt blocate de frecventele schimbri intervenite ulterior. Introducerea mecanismelor de pia i punerea n regim concurenial a furnizorilor trebuie teoretic s se traduc prin ctig de eficien , dar se vede neutralizat din cauza lipsei controlului n costurile tranzaciilor. Tot n acest scop trebuie avut n vedere i formarea medicilor i al altor profesii din sistemul de sntate. Va fi necesar o evaluare aprofundat a resurselor utilizate, a rezultatelor de sntate i al nivelului de satisfacere a beneficiarilor. Din pcate dezbaterea public, mai puin din pres, se focalizeaz pe mrimea listelor de ateptare pentru interveniile care nu sunt urgente.Ori acesta nu este singurul criteriu dup care se poate analiza funcionarea bun sau slab a sistemului. Unul din principalele obiective ale reformei NHS-ului const n mbuntirea calitii serviciilor de sntate, care a fost tot timpul greu de realizat. Cumprtorii urmresc evoluia practicilor clinice i subiectele controalelor, n timp ce Ministerul Sntii stabilete normele la nivel naional. n urma unei tendine ce se generalizeaz la nivel internaional, instituiile tiinifice de prim plan joac un rol din ce n ce mai activ n dezvoltarea de linii directoare i de norme de bun practic medical. Cartea Alb a guvernului prevede noi orientri pentru NHS. Piaa intern va fi nlocuit de un sistem de ngrijiri complete. Unitatea de baz a sistemului va fi grupa de ngrijiri primare, echipe formate din generaliti i infirmieri sunt destinate s nlocuiasc generalitii gestionari de fonduri i s i asume responsabilitatea bugetar sub controlul autoritii sanitare din districtul respectiv. Sistemul de informare medical comunitar functioneaz 24 de ore din 24. Noi legturi electronice sunt prevzute ntre generaliti, farmaciti i spitale, modalitile de finanare i dispoziiile contractuale se negociaz pe termen lung (3-5 ani).

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

54

Capitolul 3

SISTEMUL DE SNTATE N ROMNIA


3.1. Prezentare general
Sistemul de sntate din Romnia este de tip asigurri sociale i are ca scop declarat asigurarea accesului echitabil i nediscriminatoriu la un pachet de servicii de baz pentru asigurai. n prezent, sursele de finanare a sntii publice sunt : bugetul de stat, bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, bugetele locale, veniturile proprii, creditele externe, fondurile externe nerambursabile, donaii i sponsorizri. n totalul surselor de finanare, principala pondere o deine Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate, care contribuie cu circa 75% n totalul cheltuielilor de sntate. Ponderea cheltuielilor publice pentru sntate n PIB a variat meninndu-se totui un nivel,redus, ceea ce a afectat ntreinerea sistemului, managementul, investiiile n echipamente i accesul la servicii pentru persoanele cu venituri reduse din care face parte majoritatea vrstnicilor. Procentele din PIB al cheltuielilor publice alocate pentru sntate au fost:

Anul %

2000 3,7

2001 4,0

2002 4,0

2003 4,1

2004 3,8

2005 3,7

2006 3,3

2007 3,7

2008 3,9

Totodat, comparnd procentele cheltuielilor totale cu sntatea n PIB, prezentate de Organizaia Mondial a Sntii, n anul 2006, pentru unele ri europene constatm c Romnia se situeaz pe penultimul loc dintr-un numr de 22 state europene, rezultnd n mod clar c n toate guvernele au acordat

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

55

sume mici ngrijirilor de sntate pentru populaie, inclusiv pentru persoanele vrstnice.
Marea Britanie 8,2 Estonia 5,0

ara % cheltuieli totale cu sntatea n PIB ara % cheltuieli totale cu sntatea nPIB

Franta 11,2 Spania 8,2

Germania 10,7 Ungaria 7,8

Austria 10,2 Bulgaria 7,7

Portugalia 10,2 Cehia 7,1

Grecia 10,1 Slovacia 7,1

Danemarca 9,4 Belgia 6,6

Olanda 9,2 Letonia 6,4

Suedia 9,2 Polonia 6,2

Italia 8,9 Lituania 5,9

Slovenia 8,5 Romania 5,5

Sistemul de asigurri de sntate prevede o contribuie stabilit n limite legale, att pentru angajator ct i pentru angajat. Pentru anul 2009 contribuia aferent venitului salarial a ajuns la 5,2 % pentru persoanele juridice i respectiv 5,5% pentru angajat. Raportul de activitate al Casei Naionale de Asigurri de Sntate menioneaz c n mediul urban gradul de cuprindere n sistemul de asigurri de sntate este de 96.00%, iar n cel rural de 90,00%. Persoanele asigurate beneficiaz de pachetul de baz de servicii medicale odat cu nceperea plii contribuiei la fond, cu condiia de a se nscrie pe listele unui medic de familie. Excepie fac o serie de categorii sociale prevzute de lege (inclusiv pensionarii care au venituri pn la limita supus impozitului) care au dreptul la un pachet de servicii de baz fr plata contribuiei la fondul asigurrilor sociale. Acestea sunt: veteranii de rzboi i vduvele de rzboi conform Legii nr.44/1994; persoanele persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i cele deportate n strintate ori constituite n prizonieri conform Legii nr. 189/2000; persoanele persecutate, din motive etnice, de ctre regimurile instaurate n Romnia cu ncepere de la 6 septembrie 1940 pn la 6 martie 1945 conform Legii nr. 189/2000; persoanele cu handicap gradul I de invaliditate conform OUG nr. 102/1999. persoanele care i-au pierdut total sau parial capacitatea de munc, marii mutilai, rniii, urmaii i prinii celor care au decedat ca urmare a

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

56

participrii la lupta pentru victoria Revoluiei din decembrie 1989, persoanele care au fost reinute n perioada 16 22 decembrie 1989 ca urmare a participrii la aciunile pentru victoria revoluiei, precum i persoanele care, n perioada 16 25 decembrie 1989 s-au remarcat prin fapte deosebite n lupta pentru victoria revoluiei i care dein titlu de Lupttor pentru Victoria Revoluiei Romne din Decembrie 1989 conform Legii nr. 42/1990; Accesibilitatea la servicii de ngrijire medical este determinat de concordana dintre oferta i cererea de astfel de servicii, respectiv dintre disponibilitatea real a facilitilor de ngrijiri comparativ cu cererea bazat pe nevoia real pentru sntate. Disparitile n accesul la ngrijiri apar din cel puin patru motive: economice, inclusiv costurile directe suportate de populaie (copli, costuri legate de tratamente i spitalizare) i cele indirecte (cost transport, timpi de ateptare); aezare geografic inadecvat a facilitilor de ngrijiri; calitatea inegal a serviciilor de acelai tip. Pentru evaluarea accesibilitii, au fost analizai indicatori de proximitate care s identifice eventuale grupe de populaie i/sau zone geografice dezavantajate n privina accesului la servicii, pentru care ar trebui dezvoltate politici intite. Factorii determinani care influeneaz gradul de accesibilitate al populaiei la serviciile de sntate sunt in general reprezentai de: nivelul srciei, omajul, ocupaia, mediul de reziden, statutul de asigurat n sistemul de asigurri sociale de sntate, gradul de acoperire cu personal medical. n anul 2007, pensionarii au reprezentat un procent semnificativ n total populaie (28,0%), cu o pondere important n rndul persoanelor srace (25,3%). Segmentul populaiei srace din cadrul populaiei vrstnice s-a conturat pe fondul procesului de srcire a majoritii populaiei. n 20071, rata srciei pentru pensionari era estimat la 15,7%, din care masculin : 13,2% i feminin: 17,6% .Pentru populaia vrstnic de peste 65 de ani, rata srciei a fost de 19,4%. Populaia arondat localitilor din mediul rural, n care cea mai mare pondere o au persoanele vrstnice, este cea mai defavorizat din punct de
1

Dimensiuni ale incluziunii sociale n Romnia , Institutul Naional de Statistic, 2008

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

57

vedere al accesibilitii la serviciile medicale. Numrul persoanelor fr medic de familie se estimeaz la 145110 locuitori, reprezentnd 1,48 % din totalul populaiei din mediul rural din care: 85616 populaie nscris pe listele medicilor de familie din localiti nvecinate; 35135 populaie asistat de cadre medii din dispensarele medicale care, datorit lipsei unui medic nu s-au putut constitui n cabinete medicale organizate conform OG nr. 124/1998, i care rmn n structura unitilor sanitare cu paturi la care sunt arondate ; 24359 populaie neasistat. Analizele realizate au relevat c exist inegaliti regionale marcate n acoperirea populaiei cu personal medical. Astfel, numrul de locuitori care revin la un medic n rural este de peste 6 ori mai mare dect n urban, cele mai defavorizate regiuni fiind Sud i Sud-Est (773, respectiv 655 locuitori/1 medic). n regiunea de Nord-Est se nregistreaz cea mai slab acoperire cu medici n mediul rural (2778 locuitori/1 medic). De asemenea, numrul de asistente comunitare este total insuficient, la o asistent comunitar revenind circa 26500 de persoane. n mediul rural exist numeroase localiti fr medic. n anul 2007 situaia numrului de medici de familie care reveneau n medie la 10.000 de locuitori, pe regiuni de dezvoltare, ne arat c s-a meninut n continuare cel mai sczut nivel pentru regiunile Sud-Est, Nord-Est i Sud:
Total Medici de familie/10.000 locuitori 5,62 Nord-Est 4,63 Sud -Est 4,46 Sud Muntenia 4,87 Sud Vest 5,77 Vest 7,45 Nord Vest 5,28 Centru 5,85 Bucureti Ilfov 8,26

Reforma n domeniul sanitar demarat odat cu promulgarea Legii nr. 95/2006 prevede descentralizarea sistemului de sntate ca una dintre verigile procesului de modernizare i aliniere la standardele europene n domeniul santii. Att reorganizarea, ct i descentralizarea finanrii i furnizrii serviciilor de sntate au inceput concomitent cu introducerea

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

58

sistemului de asigurri sociale de sntate, cnd, pentru prima dat, pacientul a fost pus n centrul sistemului de sntate, prin posibilitatea liberei alegeri de ctre acesta a furnizorului de ngrijiri de sntate. n prezent, autoritile administraiei publice locale particip la finanarea unor cheltuieli de administrare i funcionare, respectiv bunuri i servicii, reparaii capitale, consolidare, extindere i modernizare, dotri cu echipamente medicale, a unitilor sanitare publice de interes local, n limita creditelor bugetare aprobate cu aceast destinaie. Dar experienta ultimilor ani arat o implicare inegal a autoritilor administraiei publice locale n administrarea unitilor sanitare, cu variaii mari ntre zonele geografice, determinate fie de un management defectuos, fie de o distribuie inegal a resurselor financiare i umane. Totodat, se evideniaz inechiti n accesul la serviciile de ngrijiri medicale, ceea ce determin dezechilibre n starea de sntate a diferitelor grupuri de populaie, a unor comuniti din diferite zone geografice i a grupurilor defavorizate economic. Aceste dispariti se manifest prin indicatori de baz modeti ai strii de sntate (sperana de via la natere, mortalitatea infantil, mortalitatea general pe cauze de deces evitabile, grad de morbiditate, ani de via n stare de sntate), dar i prin nivelul sczut de informare privind factorii de risc i de protecie pentru sntate sau sistemul de ngrijiri de sntate i pachetul de servicii de baz. Raportul Naional al Dezvoltrii Umane 2003-2005 pentru Romnia (UNDP) menioneaz existena unor enclave caracterizate de un index sczut al dezvoltrii umane (IDU) care se situeaz n cele mai multe cazuri n zonele greu accesibile ale judeelor, departe de reeaua principal de osele. Satele cele mai srace (cu IDU foarte sczut) sunt de obicei izolate fa de drumurile modernizate sau fa de orae, avnd chiar un rol marginal n cadrul comunelor de care aparin. Accesul redus al persoanelor vrstnice la un tratament adecvat s-a reflectat nefavorabil asupra strii de sntate i a condus, n anul 2008, la decesul multor persoane. Astfel, din totalul de 251.965 decese, 85.931 decese

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

59

au fost din rndul brbailor n vrst de 65 ani i peste i 107.703 decese au fost din rndul femeilor n vrst de 55 ani i peste.
- persoane Total decedai Categoriile de boli care au determinat decesul Boli infecioase (tuberculoz) Tumori Boli endocrine, de nutriie, metabolism i diabet Tulburri mentale Boli ale sistemului nervos Boli ale aparatului circulator Boli ale aparatului respirator Boli ale aparatului digestiv Boli ale aparatului genitourinar Leziuni traumatice i otrviri Alte boli i cauze TOTAL 12.257 2.927 251.965 4,9 1,2 100,0 1.997 185 85.931 1.572 269 107.703 3.569 454 193.634 1,8 0,3 100,0 588 2.018 154.516 12.657 14.568 2.294 0,2 0,8 61,3 5,0 5,8 0,9 141 512 57.481 5.040 3.693 943 66 724 79.069 3.916 4.755 845 207 1.236 136.550 8.956 8.448 1.788 0,1 0,6 70,5 4,6 4,4 0,9 Numr 2.375 45.383 2.382 % 0,9 18,0 1,0 Brbai>65 404 14.842 693 Femei >55 329 14.938 1.220 Din care persoane vrstnice Total Numr 733 29.780 1.913 % 0,4 15,4 1,0

Prevalena anumitor cauze de deces precum tumori, boli ale aparatului circulator, ale aparatului digestiv sau leziunile traumatice n cazul persoanelor vrstnice trebuie luate n considerare pentru alocarea de fonduri n vederea prevenirii i tratrii corespunztoare a acestor boli, prin asigurarea accesului la serviciile medicale adecvate i medicamentele necesare.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

60

3.2. Acordarea serviciilor medicale i a medicamentelor cu i fr contribuie personal n tratamentul ambulatoriu. 3.2.1. Prevederi legislative
Conform legislaiei n vigoare persoanele vrstnice beneficiaz de servicii medicale suportate din fondul naional unic de asigurri sociale de sntate i anume: 1. Servicii medicale profilactice n scopul prevenirii mbolnvirilor, al depistrii precoce a bolii i al pstrrii sntii, asiguraii, direct sau prin intermediul medicilor cu care casele de asigurri se afl n relaii contractuale, trebuie informai permanent asupra mijloacelor de pstrare a sntii, de reducere i de evitare a cauzelor de mbolnvire i asupra pericolelor la care se expun n cazul consumului de droguri, alcool i tutun. Serviciile medicale profilactice suportate din fond cu adresabilitate i pentru persoanele vrstnice sunt urmtoarele: - controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecine majore n morbiditate i mortalitate; - unele servicii medicale din cadrul programului naional de imunizri. 2. Servicii medicale curative Asiguraii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaiilor ei, pentru recuperarea sau cel puin pentru ameliorarea suferinei. Tratamentul medical se aplic de ctre medici sau asisteni medicali i de alt personal sanitar, la indicaia i sub supravegherea medicului. Serviciile medicale curative ale cror costuri sunt suportate din fond sunt:

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

61

a) serviciile medicale de urgen; b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave pn la diagnosticarea afeciunii: anamneza, examen clinic, examene de investigaii paraclinice; c) tratamentul medical, chirurgical i unele proceduri de recuperare; d) prescrierea tratamentului necesar vindecrii, inclusiv indicaiile privind regimul de via i munc, precum i igieno-dietetic. Asiguraii au dreptul la asistena medical primar i de specialitate ambulatorie la indicaia medicului de familie, n condiiile contractului-cadru. Asiguraii primesc asistena medical de specialitate n spitale autorizate i evaluate. Serviciile spitaliceti se acord prin spitalizare i cuprind: consultaii, investigaii, stabilirea diagnosticului, tratament medical i/sau tratament chirurgical, ngrijire, recuperare, medicamente i materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare i mas. Asistena medical de recuperare se acord pentru o perioad de timp stabilit de medicul curant n uniti sanitare, autorizate i evaluate. Serviciile i ngrijirile medicale la domiciliu se acord de furnizori evaluai i autorizai. Serviciile medicale stomatologice se acord de ctre medicul de medicina dentar n cabinete medicale autorizate i evaluate conform legii. Asiguraii beneficiaz de tratamente stomatologice care se suport din fond, n condiiile stabilite prin contractul-cadru. 3. Asiguraii au dreptul la materiale sanitare i dispozitive medicale pentru corectarea vzului, auzului, pentru protezarea membrelor i la alte materiale de specialitate, n scopul protezrii unor deficiene organice sau fiziologice, pentru o perioad determinat sau nedeterminat, pe baza prescripiilor medicale, cu sau fr contribuie personal, n condiiile prevzute n contractul-cadru. 4. Asiguraii, inclusiv persoanele vrstnice, beneficiaz de proceduri fizioterapeutice, pe baza recomandrilor medicale, cu sau fr contribuie personal, n condiiile prevzute n contractul-cadru.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

62

5. Servicii medicale de ngrijiri la domiciliu i alte servicii speciale Persoanele vrstnice au dreptul s primeasc servicii de ngrijiri medicale la domiciliu acordate de un furnizor autorizat i evaluat n condiiile legii. 6. Serviciile de transport sanitar necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, se suport din fond. Asiguraii au dreptul la transport sanitar n urmtoarele situaii: a) urgene medico-chirurgicale; b) alte cazuri prevzute n contractul-cadru. 7. O component important pentru asistena medical a persoanelor vrstnice o reprezint acordarea medicamentelor n regim compensat i gratuit, cunoscut fiind faptul c vrstncii sunt o categorie important de consumatori. Lista cu denumirile comune internaionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiaz asiguraii pe baz de prescripie medical n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, se elaboreaz anual de Ministerul Sntii i Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu consultarea Colegiului Farmacitilor din Romnia i se aprob prin hotrre a Guvernului. Lista se poate modifica/completa trimestrial (dup 3 luni de la intrarea n vigoare) prin hotrre a Guvernului, n cazul n care nu mai corespunde nevoilor de asisten medical, pe baza analizei Ministerului Sntii, a Casei Naionale de Asigurri de Sntate cu consultarea Colegiului Farmacitilor din Romnia, care adopt msurile ce se impun pentru a asigura funcionarea n continuare a sistemului, avnd n vedere sumele ce pot fi acordate cu aceast destinaie. Ministerul Sntii stabilete i avizeaz preurile medicamentelor din import i din ar, cu excepia medicamentelor care se elibereaz fr prescripie medical (OTC). Lista preurilor de referin la nivel de unitate terapeutic corespunztoare medicamentelor denumiri comerciale din Catalogul naional al preurilor medicamentelor de uz uman autorizate pentru vnzare pe pia

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

63

(CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sntii publice, se elaboreaz de Casa Naional de Asigurri de Sntate i se aprob prin ordin al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, n condiiile stabilite prin normele metodologice privind aplicarea contractului cadru. Actuala list de medicamente este aprobat prin : Ordinul nr. 502 din 8 aprilie 2009 pentru modificarea i completarea Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 501 din 14 iulie 2008
Numrul de medicamente pentru asiguraii n ambulatoriu n perioada 2007-2009
Nr. medicamente Nr. medicamente Nr. medicamente DENUMIRI COMUNE INTERNAIONALE ( Ordinul nr. 501 din 14 iulie 2008) Nr. medicamente -

DENUMIRI COMERCIALE (Ordinul nr. 578 din 29 decembrie 2006)

DENUMIRI

COMUNE

DENUMIRI COMUNE INTERNAIONALE ( Ordinul nr. 502 din 8 aprilie 2009)

INTERNAIONALE ( Ordinul nr. 75 din 01 februarie 2008)

Sublista A Sublista B Sublista C 1 Total

1089 600 1004 2693

1209 761 1663 3633

1534 605 1187 3326

1471 626 1348 3445

Pentru anul 2009 se constat o cretere pe total a numrului de medicamente,cretere mai substanial pentru sublistele A i C1. Pn la data elaborrii prezentei analize, medicii au prescris medicamentele din sublista A, B sau C sub forma denumirii comune internaionale, cu excepia cazurilor justificate medical n fia medical a pacientului. Prin ordin al ministrului sntii publice pot fi desemnate unele medicamente din sublista B sau C pentru a cror eliberare este necesar aprobarea prealabil a Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pe baza unor metodologii i criterii reglementate prin ordin al ministrului sntii publice. Contractul cadru, care a intrat n vigoare la data de 1 aprilie 2009 mpreun cu normele metodologice de aplicare, cuprinde metodologia privind

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

64

modalitile de prescriere i de decontare a medicamentelor cu i fr contribuie personal n tratamentul ambulatoriu. Pn la aceast dat s-au aplicat prevederile contractului cadru pe anul 2008 cu modificrile i completrile care i-au fost aduse. Acesta prevedea c pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente, cu i fr contribuie personal, cu urmtoarele restricii: a) pentru sublista A o singur prescripie lunar, cu maximum 4 medicamente; b) pentru sublista B o singur prescripie lunar, cu maximum 3 medicamente cu valoarea total calculat la preul de vnzare cu amnuntul de maximum 300 lei, cu excepia medicamentelor prevzute n aceast sublist, notate cu #, situaie n care se prescrie o singur reet cu o valoare maxim a tratamentului pe o lun, mai mare de 300 lei coninnd un medicament notat cu # pe lun, fr a se mai prescrie i alte medicamente din sublista B n luna respectiv; c) pentru sublista C seciunea C1 pe fiecare cod de boal, o singur prescripie lunar, cu maximum 3 medicamente; d) pentru sublista C seciunea C3 o singur prescripie lunar cu maximum 4 medicamente. Modalitatea de prescriere a fost urmtoarea: Medicii au prescris medicamentele din sublista A, B sau C sub forma denumirii comune internaionale, cu excepia cazurilor justificate medical n fia medical a pacientului. Medicamentele cu i fr contribuie personal s-au prescris de medicul de familie cu urmtoarele excepii :medicamentele din sublistele A si B notate cu (*) se pot prescrie de ctre medicul de familie doar pe baza scrisorii medicale emis de medicul de specialitate; medicamentul cuprins n sublista B i notat cu (**) poate fi prescris la indicaia medicului specialist neurolog; medicamentele din sublista C s-au prescris la indicaia medicilor specialiti, cu aprobarea comisiilor teritoriale sau a comisiei centrale a Casei Naionale de Asigurri de Sntate.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

65

n sistemul asigurrilor sociale de sntate prescrierea medicamentelor s-a efectuat de medici numai n limita specialitii (competenei) pe care o au, cu excepia medicilor de familie care pot prescrie medicamente att n limita competenei proprii, ct i pe baza scrisorilor medicale transmise de medicii de specialitate pentru asiguraii care urmeaz o schem de tratament pentru o perioad de timp mai mare de 30 de zile calendaristice, stabilit i iniiat de medicul de specialitate, cu respectarea indicaiilor din prospectul productorului de medicamente. Medicii din spitale au dreptul de a prescrie asigurailor, la externare, medicamente n limita specialitii i a consultaiilor interdisciplinare evideniate n foaia de observaie. Noul contract cadru - aprobat prin H.G. nr. 1714 din 17 decembrie 2008 i ulterior modificat prin H.G. nr. 366 din 25 martie 2008 - care a intrat n vigoare de la 1 aprilie 2009 prevede c: Suma maxim care se suport de casele de asigurri de sntate din Fond, fiecare medicament corespunztor DCI-ului din list, este cea pentru

corespunztoare aplicrii procentului de compensare a medicamentelor asupra preului de referin pentru DCI-urile cuprinse n sublistele A, B i C, respectiv preul de decontare pentru medicamentele i materialele sanitare cuprinse n lista aprobat prin ordin al ministrului sntii. Procentul de compensare a medicamentelor corespunztoare DCI-urilor prevzute n sublista A este de 90% din preul de referin, al celor din sublista B este de 50% din preul de referin, iar al celor din seciunile C1 i C3 din sublista C este de 100% din preul de referin. Preul de referin reprezint preul cel mai mic corespunztor unitii terapeutice aferente aceleiai forme farmaceutice din cadrul DCI i pentru fiecare concentraie. Decontarea pentru activitatea curent a anului 2009 se efectueaz n ordine. Medicii prescriu n continuare medicamentele sub forma denumirii comune

internaionale.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

66

Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu i a) pentru sublistele A i B - o singur prescripie lunar, cu maximum 7 medicamente, dar nu mai mult de 3 medicamente din sublista B; b) n situaia n care ntr-o lun se prescrie un medicament din sublista B notat cu #, cu o valoare maxim a tratamentului pe o lun calculat la nivelul preului de referin, mai mare de 300 lei, nu se mai prescriu n luna respectiv i alte medicamente din sublista B; c) pentru sublista C seciunea C1 - pe fiecare cod de boal, o singur prescripie lunar, cu maximum 3 medicamente; d) pentru sublista C seciunea C3 - o singur prescripie lunar, cu maximum 4 medicamente.

fr contribuie personal, cu urmtoarele restricii:

Prin excepie, n cazul medicamentelor prevzute n tabelul II din anexa la

Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanelor i preparatelor stupefiante i psihotrope, cu completrile ulterioare, se pot emite pentru acelai asigurat mai multe prescripii, conform reglementrilor legale n vigoare. Casele de asigurri de sntate sunt obligate s aduc la cunotina furnizorilor de servicii medicale i asigurailor, cazurile n care s-a eliberat mai mult de o prescripie medical pe lun, att pentru medicamentele cuprinse n sublista A, ct i pentru cele cuprinse n sublista B, precum i cazurile n care s-a eliberat mai mult de o prescripie medical pe lun pentru fiecare cod de boal, pentru medicamentele cuprinse n sublista C seciunea C1, i mai mult de o prescripie medical pe lun pentru medicamentele cuprinse n sublista C seciunea C3; n aceast situaie, asiguraii respectivi nu mai beneficiaz de o alt prescripie medical pentru perioada acoperit cu medicamentele eliberate suplimentar. Pentru persoanele prevzute n legile speciale, care beneficiaz de gratuitate suportat din Fond, n condiiile legii, casele de asigurri de sntate suport integral contravaloarea medicamentelor cu preul cel mai mic, corespunztoare fiecrei DCI cuprinse n sublistele A, B i C seciunea C1, pentru aceeai concentraie i form farmaceutic.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

67

n cazul n care preul de vnzare cu amnuntul al medicamentelor de pe

sublista B depete limitele prevzute la alin. (1) lit. b), cu excepia celor notate cu #, diferena va fi suportat integral de asigurat. Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 3 - 5 zile n afeciuni acute, de 8 - 10 zile n afeciuni subacute i de pn la 30 de zile pentru bolnavii cu afeciuni cronice, cu excepia bolnavilor cuprini n unele programe de sntate prevzute n norme, pentru care perioada poate fi de pn la 90 de zile. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate i cu schem terapeutic stabil, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioad de pn la 90 de zile, perioada fiind stabilit de comun acord de medicul prescriptor i asiguratul beneficiar al prescripiei medicale i menionat pe prescripie sub rubrica aferent CNP-ului. Asiguraii respectivi nu mai beneficiaz de o alt prescripie medical pentru boala cronic respectiv pentru perioada acoperit de prescripia medical. n cazul n care unui pacient i se prescriu medicamente din cadrul sublistei B n regim de compensare 90% din preul de referin, acestea vor fi trecute pe un formular distinct. Astfel, dac un pensionar cu venituri mici mai are nevoie totodat i de medicamente dintr-o alt sublist va primi dou reete separate. Motivul principal pentru care este necesar aceast separare a prescripiilor acordate pensionarilor cu venituri mici are legtur cu procedurile de decontare a medicamentelor ctre farmacii, avnd n vedere c exist dou surse distincte de finanare a compensrii de 90% - Ministerul Sntii (40%) i Casa Naional de Asigurri de Sntate (50%). Perioada de valabilitate a prescripiei medicale este pentru cazurile cronice de maximum 30 de zile de la data emiterii acesteia, n afeciunile acute i subacute, prescripia medical este valabil n urban numai n primele 48 de ore att n urban ct i n rural (anterior valabilitatea prescripiilor era difereniat: de 24 de ore pentru urban i 48 de ore pentru pacienii din mediul rural).

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

68

Un element de noutate l reprezint i reintroducerea programului social pentru persoanele vrstnice cu venituri mici astfel: Prescrierea de medicamente compensate 90% pentru pensionarii cu venituri mici se va face numai de ctre medicii de familie, n limita unei singure reete pe lun, n valoare de maximum 300 lei. Pentru stabilirea dreptului de a beneficia de aceste medicamente, pensionarul se va prezenta la cabinetul medicului de familie cu ultimul talon de pensie, cu actul de identitate i cu o declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c solicitantul are doar venit din pensie, sub 600 lei/luna. Medicul va consemna n fia pacientului i n registrul de consultaii numrul talonului i cuantumul pensiei i va anexa la fia medical declaraia dat pe propria rspundere. n situaiile n care, pentru afeciunile cronice de care sufer, asiguratul necesit mai mult de apte medicamente diferite, din subliste diferite pe luna, se pot elibera mai multe prescripii medicale, cu respectarea limitelor de prescriere prevzute de Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate.

3.2.2. Disfuncionaliti
Pentru a cunoate situaia actual a funcionrii sistemului de acordare a serviciilor medicale i a medicamentelor gratuite i compensate, Consiliul Naional al Persoanelor vrstnice, prin intermediul reprezentanilor la nivel judeean a realizat o analiz avnd n vedere urmtoarele probleme cu care se confrunt pensionarii pentru procurarea de medicamente: dac fondurile alocate lunar farmaciilor pentru eliberarea medicamentelor gratuite i compensate acoper cerinele, dac medicamentele prescrise se gsesc n farmacii, repartiia farmaciilor n mediul urban i n mediul rural raportat la numrul de localiti din jude, gradul de accesibilitate al populaiei vrstnice la farmacii pentru procurarea

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

69

medicamentelor prescrise de medici, colaborarea cu medicii de familie n vederea prescrierii reetelor gratuite i compensate pentru persoanele vrstnice, dac persoanele vrstnice pot efectua n regim de urgen analizele prescrise de medicii de familie sau de medicii specialiti. Disfuncionalitile au fost semnalate de ctre consiliile judeene ale persoanelor vrstnice, inndu-se cont de aspectele menionate dup cum urmeaz: Dac fondurile alocate lunar farmaciilor pentru eliberarea

medicamentelor gratuite i compensate acoper cerinele. Majoritatea judeelor au artat c fa de anii anteriori s-a mbuntit sistemul de alocare al fondurilor ctre farmacii, acestea beneficiind de sume care s le permit continuitatea eliberrii de reete gratuite i compensate ctre beneficiari, inclusiv persoane vrstnice. Totui n cteva cazuri s-au semnalat dificulti, un asemenea jude fiind Braovul, unde insuficiena fondurilor a creat dificulti i discontinuiti. Dac medicamentele prescrise se gsesc n farmacii. Conform contractelor ncheiate cu casele de asigurri de sntate farmaciile au obligaia de a avea n stoc toate medicamentele corespunztoare D.C.I.-urilor care se elibereaz n regim compensat i gratuit. n cazurile n care unele din medicamentele prescrise nu se gsesc n farmacii, la data solicitrii lor, se fac comenzi, ce pot fi onorate n maxim 12 ore n cazul bolilor acute sau n maxim 48 de ore n cazul celor cronice. n urma informaiilor din teritoriu, medicamentele se gsesc n farmacii. Consiliul Judeean al Persoanelor Vrstnice Vrancea a semnalat c exist probleme n asigurarea medicamentelor n cadrul programelor naionale de diabet i TBC, care s-au gsit n farmacii cu ntrzieri de 10 -15 zile.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

70

Repartiia farmaciilor n mediul urban i n mediul rural raportat la numrul de localiti din jude. Insuficiena numrului de farmacii sau puncte farmaceutice n mediul rural este o situaie generalizat la nivelul rii i creeaz probleme populaiei din aceste localiti, preponderent vrstnici, cunoscute fiind i dificultile acestora de ordin financiar, ct i fizice de a se deplasa ctre cea mai apropiat localitate care ar putea beneficia de serviciile farmaceutice absolut necesare. Din cauza lipsei de farmacii sau de puncte farmaceutice n mediul rural, persoanele vrstnice au mari probleme n achiziionarea medicamentelor gratuite i compensate, iar accesibilitatea sczut determin costuri suplimentare de transport. Cteva judee, precum : Covasna, Giurgiu, Suceava, Teleorman, au evideniat aceast problem ca fiind cea mai grav din perspectiva persoanelor vrstnice. Repartizarea farmaciilor n teritoriu ar trebui s in cont de caracteristicile zonei geografice, de structura populaiei, infrastructura existent etc. Cteva consilii judeene ale persoanelor vrstnice au comunicat numrul de farmacii i puncte farmaceutice existente n localitile urbane i rurale:
JUDEUL Numr de farmacii/puncte farmaceutice Mediul urban Mediul rural

Bistria Nsud Braov Cluj Constana Covasna Craiova Giurgiu Gorj Ialomia Ilfov Maramure Mehedini Mure Olt Sibiu Suceava Teleorman

33 139 167 29 96 26 57 31 34 83 54 140 60 70 60 113

27 47 67 38 25 76 39 49 8 56 20 28 56 20 29 48 66

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

71

Vaslui

57

14

Gradul de accesibilitate al populaiei vrstnice la farmacii pentru procurarea medicamentelor prescrise de medici. O problem privind accesibilitatea populaiei vrstnice la serviciile farmaceutice, n scopul procurrii de medicamente se gsete n special n mediul rural, n acele localiti care nu beneficiaz de farmacii sau puncte farmaceutice. Lipsa mijloacelor de transport, distana mare dintre o localitate i cel mai apropiat punct farmaceutic sau farmacie, face ca persoanele vrstnice din mediul rural s fie profund dezavantajate i lipsite de condiiile minime pentru ntreinerea sntaii n raport cu cele din mediul urban. Judee care se confrunt cu problema gradului redus de accesibilitate la farmacii n mediul rural sunt:
Bistria Nsud, Covasna, Ialomia, Maramure, Olt, Sibiu i Vaslui.

Colaborarea persoanelor vrstnice cu medicii de familie. Colaborarea cu medicii de familie este n general bun, greutile intervenind n anumite situaii semnalate de ctre reprezentanii consiliilor judeene astfel: Medicii uniti de familie nu efectueaz vizite la domiciliul bolnavilor spitaliceti, mai costisitoare att pentru persoanele nedeplasabili, prefernd s recomande internarea acestora n vrstnice/aparintori, ct i pentru sistemul de sntate; Deoarece au nscrii pe liste un numr foarte mare de asigurai, medicii de familie nu fac fa solicitrilor, iar persoanele vrstnice sunt nevoite s atepte foarte mult pentru a fi consultate i a primi reetele compensate i gratuite; Unii medici nu respect programul de consultaii stabilit; Persoanele din mediul rural, care locuiesc n localiti izolate, unde nu exist cabinete de medicin de familie, sunt nevoite s se

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

72

deplaseze la cea mai apropiat localitate urban sau n unele situaii serviciile medicale primare sunt asigurate prin medici delegai;

Dac persoanele vrstnice pot efectua n regim de urgen analizele prescrise de medicii de familie sau de medicii specialiti. n majoritatea judeelor, efectuarea analizelor de ctre persoanele vrstnice la recomandarea medicului de familie sau a specialistului se face n limita sumelor alocate laboratoarelor n contract cu casele judeene de asigurri de sntate; dup consumarea fondurilor alocate se fac programri pentru acoperirea solicitrilor n perioadele urmtoare. O serie de probleme au fost evideniate, referitor la efectuarea analizelor medicale, principalele nemulumiri referindu-se la : decalajul mare ntre data la care se face trimiterea de ctre medicul de familie i programarea stabilit de laboratorul de analize n funcie de listele de ateptare; n unele judee se epuizeaz fondurile n primele 2-3 zile ale lunii, persoanele vrstnice fiind nevoite s-i fac analizele contra-cost dei conform legislaiei beneficiaz de gratuitate sau compensare; n mediul rural nu exist centre medicale n care s se fac recoltri i investigaii.

Alte probleme se refer la dificultile n obinerea protezelor i ortezelor din lipsa fondurilor sau din cauza birocraiei existent la nivelul caselor judeene de sntate.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

73

CAPITOLUL 4

CONCLUZII
Sistemele de sntate sunt unele dintre cele mai mari consumatoare de resurse, n ultimii 30 de ani nregistrndu-se o cretere continu a nivelului resurselor necesare, cretere datorat, n principal: mbtrnirii populaiei, descoperirii de medicamente mai eficiente i de tehnologii mai avansate, dar i mai costisitoare, creterea numrului persoanelor care beneficiaz de asisten medical. Teoretic, susinerea financiar poate fi mbuntit printr-o serie de msuri: limitarea accesului la servicii, reducerea calitii serviciilor sau creterea ponderii finanrii private. Nici una dintre acestea ns nu este dezirabil din punct de vedere social. Din perspectiva proteciei sociale, cel mai indicat mod de mbuntire a susinerii financiare este creterea eficienei sistemului de sntate: eficientizarea se refer aici la scderea costurilor, meninnd la aceleai niveluri cantitatea i calitatea, realizat prin prevenirea supraconsumului (care poate fi legat de supraaprovizionare) de servicii medicale i prin alocarea de suficiente resurse destinate programelor de prevenie i celor de meninere a sntii, cu scopul reducerii unor poteniale cheltuieli viitoare. Comparaiile realizate ntre diferite experiene internaionale pe baza raportului cheltuieli/rezultate pot constitui un ghid util referitor la eficientizare. n Romnia reforma sistemului public de sntate s-a concretizat prin elaborarea Legii nr. 95 din 14 aprilie 2006, care redefinete principalele aspecte privind domeniul sanitar cu scopul de a realiza un sistem de sntate modern, eficient i compatibil cu sistemele de sntate din Uniunea European. Asistena de sntate public, definit de legislaie, reprezint efortul organizat al societii n vederea protejrii i promovrii sntii populaiei. Asistena de sntate public se realizeaz prin ansamblul msurilor politico-

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

74

legislative, al programelor i strategiilor adresate determinanilor strii de sntate, precum i prin organizarea instituiilor pentru furnizarea tuturor serviciilor necesare. Scopul asistenei de sntate public l constituie promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor i mbuntirea calitii vieii. Strategia sistemului sntii publice urmrete asigurarea sntii populaiei n cadrul unor comuniti sntoase. Asistena de sntate public este o component a sistemului de sntate public i este garantat de stat i finanat de la bugetul de stat, bugetele locale, bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate sau din alte surse. Legislaia romneasc n domeniul sanitar a cunoscut periodic modificri, att anual odat cu aprobarea contractelor-cadru, ct i punctual pentru mbuntirea funcionrii sistemului de sntate, iar impactul acestor intervenii nu a fost ntotdeauna n beneficiul consumatorilor de servicii medicale i medicamente, n rndul crora persoanele vrstnice reprezint o categorie important din cauza polipatologiei prezente la vrsta a treia . Populaia vrstnic reprezint o categorie semnificativ de beneficiari ai sistemului de sntate public viznd o gam larg de servicii ce decurg din nsei caracteristicile stadiului involutiv pe care l parcurg. De aceea este necesar o intervenie specializat att n ceea ce privete serviciile curative i paliative pentru afeciuni diverse, ct i o orientare spre programe i cercetare n domeniul geriatric pentru prevenirea efectelor mbtrnirii. n condiiile n care sperana de via a crescut n Uniunea European, a crescut i ponderea populaiei mbtrnite principalul consumator de servicii medicale - n totalul populaiei, medicamentele i tehnicile medicale moderne sunt din ce n ce mai costisitoare, resursele alocate sntii devin un efort chiar i pentru rile dezvoltate, eficientizarea sistemului de sntate fiind o tem de dezbatere la nivel european. Pe fondul problemelor economice, de politic social i sanitar unii indicatori de mortalitate i morbiditate plaseaz Romnia pe ultimele locuri n

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

75

Europa. Principalele cauze ale problemelor legate de starea de sntate rezid n problemele sistemului sanitar i anume : resursele limitate investite n asistena medical, inclusiv n sistemul farmaceutic; inechitatea n oferta de servicii ( exemplu: discrepanele ntre mediul rural i cel urban); ineficienta organizare i finanare n domeniul sanitar. Principalele obiective, care trebuie urmrite cu prioritate, n perioada urmtoare, sunt : acces universal i echitabil la un pachet de servicii; libertatea opiunilor pentru consumatori i furnizori; utilizarea eficient a resurselor disponibile. Realitatea cu care se confrunt persoanele vrstnice vin n contradicie cu principiile asumate n contextul aderrii la Uniunea European i promovate prin legea cadru privind reforma sistemului de sntate. Persoanele vrstnice beneficiare ale diverselor legii speciale (deinui politici, deportai, veterani de rzboi, persoane cu handicap) nu pot beneficia de gratuitate total pentru medicamente dect la nivelul preului de referin i numai cnd preul de referin coincide cu preul de vnzare gratuitatea este total. Eliberarea unei singure reete pe lun de medicamente din sublista A( compensat 90%) aduce un prejudiciu mare persoanelor vrstnice care pot prezenta mai multe episoade de mbolnviri acute fr legtur unele cu altele ntr-o lun i nu pot beneficia de tratament dect dac medicaia necesar se regsete n sublista B ( compensat 50 % ). Acest program de compensare cu 90% a medicamentelor a produs unele nemulumiri n rndul pensionarilor din cauza preului de referin practicat de Casa Naional de Asigurri de Sntate. Datorit acestui pre de referin compensarea nu a fost efectiv de 90% ci mult mai mic, pacientul fiind nevoit s plteasc i diferena dintre preul de raft i preul de referin.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

76

Cnd apar bolnavi noi sau se schimb tratamentul deja implementat apar disfuncionaliti. n acelai timp nu se pot prescrie ca medicaie n cadrul programelor de sntate dect acele medicamente care au fost admise n protocoalele terapeutice pe fiecare program n parte chiar dac aceste medicamente nu pot fi administrate de unii bolnavi. Plafonarea valoric a medicamentelor pentru bolile cronice la farmacii i la medici a determinat discontinuiti n prescrierea i eliberarea medicamentelor fapt pentru care este benefic eliminarea acestui plafon conform actualei legislaii. Dei exist prevederi legislative n acest sens farmaciile nu respect contactul cu casele de asigurrii i nu elibereaz continuu medicamente compensate i gratuite, motivaia fiind lipsa de fonduri alocat de casa de asigurri, dei alocarea fondurilor se face n funcie de adresabilitate, consumul de medicamente, orarul de lucru al unitii, ceea ce creeaz n continuare dificulti n procurarea medicamentelor. Asistena medical este de asemenea deficitar pentru persoanele vrstnice att n raport cu medicii de familie, ct i cu unitile sanitare (policlinici, centre de recoltare, spitale etc) : Medicii de familie nu respect n totalitate programul de lucru existnd sesizri n acest sens. Controalele medicale periodice care ar trebui s fie obligatorii nu se efectueaz, iar controalele periodice de reevaluare a bolilor cronice nu se respect dect din iniiativa pacientului. Menionm c aceste controale sunt foarte importante mai ales n ceea ce privete prevenia primar i secundar. Examenele paraclinice i de laborator se fac pe baz de programare i list de ateptare, care n unele cazuri poate dura peste dou sau trei

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

77

luni fr a se avea n vedere gravitatea boli, adesea bolnavii fiind obligai s le efectueze contra-cost. Internarea n spitale este un procedeu foarte greoi i de cele mai multe ori tratamentele i materialele sanitare din timpul spitalizrilor sunt suportate de persoanele vrstnice sau de aparintorii acestora. Vrstnicii din mediul rural sunt dezavantajai n plus de lacunele sistemului actual, deoarece n multe localiti nu exist cabinte ale medicilor de familie sau acestea funcioneaz n spaii improprii. Situaia este aceeai i pentru farmaciile sau punctele farmaceutice, ct i pentru centrele de recoltare i laboratoarele pentru analize. Corobornd informaiile preluate din teritoriu, conchidem c principalele probleme cu care se confrunt persoanele vrstnice n aprovizionarea lunar cu medicamente necesare tratrii diferitelor afeciuni i care trebuie avute n vedere la elaborarea legislaiei i a strategiilor n domeniul sntii sunt: lipsa medicamentelor gratuite i compensate din farmacii; insuficiena fondurilor alocate farmaciilor pentru eliberarea medicamentelor gratuite sau compensate; existena unor medicamente, des solicitate de vrstnici, care nu se elibereaz gratuit sau compensat ; preul ridicat al medicamentelor, chiar i atunci cnd sunt compensate, n comparaie cu veniturile insuficiente ale pensionarilor; numrul produselor de pe listele de medicamente gratuite i compensate nu acoper ntreaga patologie specific vrstei a III-a, pensionarii fiind uneori obligai s cumpere la pre integral medicamentele de care au nevoie; lipsa farmaciilor sau a punctelor farmaceutice n mediul rural; lipsa mijloacelor de transport pn n localitile n care funcioneaz farmacii sau puncte farmaceutice.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

78

CAPITOLUL 5

PROPUNERI
Aderarea la Uniunea European presupune recunoaterea valorilor comune care orienteaz demersurile att pentru cei care elaboreaz strategiile n domeniul sntii publice, ct i ale practicienilor care asigur servicii directe populaiei n programe curative, de prevenie sau paleative. Acestea sunt: respectarea dreptului la ocrotirea sntii populaiei; garantarea calitii i siguranei actului medical; creterea rolului serviciilor preventive; garantarea accesibilitii la servicii, respectarea dreptului la libera alegere i a egalitii de anse; aprecierea competenelor profesionale i ncurajarea dezvoltrii lor; transparena decizional; realizarea efectiv a accesului egal al cetenilor la ngrijirile sanitare de baz; creterea calitii vieii, prin mbuntirea calitii i siguranei actului medical; apropierea de indicatorii de sntate i demografici ai rilor civilizate, n acelai timp cu scderea patologiei specifice rilor subdezvoltate. Implementarea msurilor cuprinse Planul Strategic al Ministerului Sntaii pentru perioada 2008 2010, trebuie s rspund n totalitate problemelor de sntate public prioritare, precum i nevoilor grupurilor populaionale vulnerabile, inclusiv persoane vrstnice, prin asigurarea de activiti care s realizeze:

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

79

identificarea nevoilor reale de ngrijiri pentru diferitele grupuri vulnerabile de populaie; constituirea unor hri naionale i regionale cuprinznd facilitile de ngrijiri de sntate ambulatorii funcionale (dispensare, policlinici, servicii noi de prim ajutor, ngrijiri la domiciliu, ngrijiri paleative, sntate mintal la nivel comunitar) raportate la densitatea populaiei. In rile dezvoltate se utilizeaz pe scar tot mai larg sistemele de informaii geografice (GIS) pentru msurarea accesibilitii geografice. Aceste sisteme sunt extrem de utile n analiza distanelor fizice ntre beneficiari i unitile de ngrijire, reelelor de transport, serviciilor medicale de urgen i n planificarea ngrijirilor de sntate. De exemplu, un GIS poate ajuta la identificarea dimensiunii zonei de atracie a unei uniti de ngrijiri. S-au dezvoltat aplicaii speciale de analiz n cadrul GIS pentru a evalua accesibilitatea fizic la ngrijirile de sntate.

stabilirea standardelor privind pachetele minime de ngrijiri la nivelul i n cadrul diferitelor comuniti vulnerabile; dezvoltarea i implementarea unor rapoarte standardizate privind accesibilitatea la ngrijirile de sntate; instituirea unui sistem de evaluare periodic a gradului de acces la serviciile primare de sntate pe baza unor indicatori specifici; elaborarea i aprobarea strategiei naionale de promovare a sntii, identificarea i monitorizarea populaiilor cu accesibilitate inechitabil la servicii de ngrijiri de baz;

dezvoltarea, modernizarea infrastructurii furnizorilor de servicii medicale i dotarea acestora cu aparatur/echipamente medicale i mijloace de transport specifice i moderne;

identificarea unor faciliti pentru atragerea personalului medical in zonele izolate, defavorizate economic, precum i n specialiti deficitare; dezvoltarea i extinderea reelei de asisten medical comunitar integrat. Pentru creterea calitii vieii persoanelor vrstnice, sistemul de sntate

public poate contribui semnificativ prin implementarea programului de

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

80

asistena medical comunitar care cuprinde ansamblul de activiti i servicii de sntate organizate la nivelul comunitii pentru soluionarea problemelor medico-sociale ale individului, n vederea meninerii acestuia n propriul mediu de via i care se acord n sistem integrat cu serviciile sociale. Scopul asistenei medicale comunitare integrate este acela de a asigura ngrijirile medico-sociale care pot fi furnizate la nivelul comunitii, n vederea optimizrii aciunilor specifice i a eficientizrii utilizrii fondurilor alocate. Beneficiarul activitilor integrate de asisten medical comunitar este comunitatea dintr-o arie geografic definit, n special categoriile de persoane vulnerabile care se gsesc n urmtoarele situaii: vrstnici, nivel economic sub pragul srciei, omaj, nivel educaional sczut, diferite disabiliti, boli cronice, boli aflate n faze terminale care necesit tratamente paleative, graviditate, copii cu vrst sub 5 ani, familii monoparentale. n acest sens persoanele vrstnice ar putea beneficia de un program de ngrijiri la domiciu elaborat i susinut metodologic i financiar de ctre Ministerul Sntii mpreun cu Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale care s se aplice conform unei strategii pentru dezvoltarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu, ca baz a ngrijirilor n comunitate pentru care s se defineasc un numr de specializri n ngrijiri paleative, ngrijiri de sntate mintal la nivelul comunitatii, inclusiv asigurarea ingrijirii de lung durat care se regsete n unele state europene. Un alt obiectiv care vizeaz categoria persoanelor vrstnice ca fiind o grup important de beneficiari l reprezint reglementarea sistemului de acordare a medicamentelor gratuite i compensate n ambulatoriu prin: a) stabilirea listei de medicamente eseniale pentru sntatea populaiei, care s fie acoperite total/partial prin sistemul de asigurri sociale de sntate i care s corespund nevoilor reale de tratament ale principalelor grupe vulnerabile ale populaiei i respectiv principalelor afeciuni care se regasesc n rndul acestora; b) asigurarea stocurilor corespunztoare de medicamente n unitile farmaceutice;

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

81

c) stabilirea de preuri accesibile prin elaborarea unor norme corespunztoare de preuri pentru medicamente de uz uman prin consultri ale autoritilor guvernamentale cu reprezentani ai productorilor i distribuitorilor de medicamente, precum i cu organizaiile profesionale Colegiul Farmacitilor, Colegiul Medicilor i reprezentani ai Patronatului Farmacitilor n scopul reducerii acestora; d) pregtirea profesional continu a farmacitilor i a asistenilor de farmacie; e) verificarea modului de aplicare a legislaiei farmaceutice, respectiv aplicarea prevederilor relementrilor emise de Ministerul Sntii. f) nfiinarea de farmacii sau puncte de lucru ale farmaciilor autorizate de Ministerul Sntii, n zonele defavorizate; g) repartizarea de fonduri corespunztoare de ctre casele de asigurri de sntate n vederea decontrii medicamentelor eliberate. Realizarea compatibilitii cu sistemele de sntate din statele membre ale Uniunii Europene trebuie s fie un alt deziderat i o provocare pentru autoritile n domeniul sanitar. Dei nu exist standarde unificate ale ngrijirilor medicale, Uniunea European consider dreptul cetenilor la ngrijiri de nalt calitate, ca pe un drept fundamental i sprijin politicile naionale pentru introducerea msurilor de garantare a produselor, serviciilor i managementului de cel mai nalt nivel n interiorul sitemului de sntate. Activitile principale pentru asimilarea de ctre sistemul naional sanitar a acestor deziderate, vizeaz urmtoarele activiti: adoptarea de standarde pentru produse medicale, tehologii medicale, formare profesional, crearea de reele de informare; introducerea i utilizarea conceptelor de medicin bazat pe dovezi i evaluare a tehnologiilor medicale; promovarea cooperrii ntre statele membre pentru asigurarea calitii n sistemele sanitare, inclusiv medicamente, echipamente, snge, esuturi i organe, laborator, etc; standarizarea msurilor de siguran a pacienilor.

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

82

mbuntirea finanrii sistemului de sntate ar fi de natur s susin ndeplinirea obiectivelor mai susmenionate i se poate realiza prin:

Cresterea
paturi;

transparentei n utilizarea fondurilor prin crearea cadrului

legislativ pentru plata datoriilor nregistrate de unitile sanitare cu

Msuri

pentru ntrirea disciplinei financiare prin asigurarea finanrii

sectorului sanitar bugetar, monitorizarea modului de utilizare a resurselor financiare publice, ct i prin completarea cadrului legislativ n domeniul sntii publice, prin elaborarea unor noi acte normative;

Alocarea judicioas a fondurilor n unitile sanitare i atragerea de noi


resurse financiare n domeniul sanitar. Demersul ntreprins prin intermediul consiliilor judeene pentru a constata deficienele cu care se confrunt sistemul de acordare a serviciilor medicale i a medicamentelor gratuite i compensate n ambulatoriu a condus la formularea de propuneri pentru mbuntirea situaiei actuale, dup cum urmeaz : identificarea de resurse financiare i suplimentarea fondurilor pentru compensarea medicamentelor pentru a nu se mai creea blocaje n farmacii la eliberarea reetelor compensate i gratuite; simplificarea modalitii de prescriere deoarece actualele formulare de reet conin foarte multe date care ngreuneaz prescrierea i eliberarea medicamentelor gratuite i compensate; implementarea dosarului electronic al pacientului, care va eficientiza sistemul de prescriere a tratamentului sau al trimiterilor dup caz; eliminarea preul de referin i compensarea s se realizeze la preul de raft al medicamentului; nfiinarea unui serviciu la nivelul caselor judeene de sntate prin care pensionarii s poat verifica preurile medicamentelor;

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

83

obligativitatea real a farmaciilor, care au contract cu casa judeean de asigurri de sntate, de a avea n stoc toate medicamentele compensate i gratuite ; eficientizarea sistemului de decontare ntre casele de asigurri de sntate i farmacii pentru a nu se mai creea blocaje n aprovizionarea medicamentelor gratuite i compensate; reconsiderarea sistemului de relaii cu productorii i importatorii de medicamente, inclusiv prin mbuntirea reglementrilor privind achiziiile publice; ncurajarea marilor productori de medicamente din Romnia s fabrice echivalente ale produselor strine pentru care nu exist corespondent printre produsele romneti, prin acordarea unor faciliti la comercializarea medicamentelor, scutiri de taxe i impozite etc ; dezvoltarea reelei de farmacii aflate n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate la nivel naional i extinderea numrului de farmacii sau puncte farmaceutice n mediul rural; utilizarea denumirii comerciale la prescrierea reetelor; reintroducerea pe lista de gratuiti a medicamentelor utilizate n tratamentul accidentului vascular cerebral ischemic, a cilor vzului i auzului,etc; introducerea vitaminelor n lista medicamentelor compensate ; cuprinderea n lista gratuitilor (compensaiilor) a pampers-ilor de unic folosin pentru bolnavii care sunt nevoii s foloseasc acest articol igienicosanitar; asigurarea stabilitii coninutului listei cu medicamente aprobat pentru anul curent deoarece modificrile ulterioare conduc la cozi n farmacii la nceputul fiecrei luni, pn cnd acestea i introduc modificrile n baza de date; intensificarea aciunilor pentru nfiinarea punctelor farmaceutice n localitile izolate i cu asigurai puini; respiratorii, a

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

84

respectarea drepturilor pentru anumite categorii de persoane prevzute n legi speciale, cum ar fi: veteranii de rzboi i vduvele de rzboi, persoanele persecutate din motive politice, etnice, persoanele cu handicap, etc, n ceea ce privete gratuitatea integral a medicamentelor i serviciilor medicale; intensificarea informrii corecte a populaiei vrstnice asupra modalitii de compensare a medicamentelor i asupra acordrii medicamentelor gratuite (afie, pliante n farmacii, cabinete medicale, sli de ateptare; pliante i brouri trimise pensionarilor mpreun cu talonul de pensii prin pot; realizarea de emisiuni radio i TV pe aceast tem la ore de maxim audien etc); instruirea medicilor de familie, astfel nct acetia s ofere informaii corecte pacienilor vrstnici referitor la preurile medicamentelor prescrise pe reete; dotarea cabinetelor medicilor de familie cu aparatura minim necesar; salarizarea medicilor de familie s se realizeze n funcie de calitatea serviciilor oferite, prin implementarea unui control riguros asupra serviciilor prestate asigurailor arondai; dezvoltarea reelei de ngrijiri medicale la domiciliu pentru persoanele vrstnice nedeplasabile; nfiinarea unei reele naionale de spitale de geriatrie sau secii de geriatrie n spitalele deja existente; creterea nivelului de compensare a serviciilor stomatologice pentru persoanele vrstnice ,deoarece acetia nu i pot permite s susin costurile ridicate ale lucrrilor.

Director general Florin Paa

ef birou analize i studii, Alina Matei

Realizatori, Daniela Garoschy Georgiana Cojocaru

Sistemul

de

sntate - Romnia n context european

85

BIBLIOGRAFIE
1. C. Vldescu (coordonator), Sntate Public i management sanitar. Sisteme de sntate, Bucureti, CPSS Publishing House, 2004 2. Cristina Dobo, Finanarea Sistemelor de Sntate n rile Uniunii Europene. Romnia n Context European, Calitatea Vieii, XIX, nr. 1-2, Ed. Academiei, 2008 3. Health and care in an enlarged Europe, Europe Foundation for the Improvement of living amd Working Conditions, 2003 4. Human developement reports , www. undp.org. 5. Planul strategic al Ministerului Sntii pentru perioada 2008-2010 6. Romnia: Raport de evaluare a srciei , Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale, Noiembrie 2007 7. Ordinul nr. 429 din 31 martie 2009 pentru modificarea i completarea Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 501 din 14 iulie 2008 privind aprobarea listei de medicamente (denumiri comune internaionale) de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu cu i fr contribuie personal 8. H.G. nr. 1714 din 17 decembrie 2008 pentru aprobarea Contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2009 9. H.G. nr. 366 din 25 martie 2008 pentru modificarea i completarea Contractului cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2009 aprobat prin H.G. nr. 1714 din 17 decembrie 2008