Traumatismos de Grandes Vasos y Cardíacos

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Traumatismos de grandes vasos y cardacos

Chris C. Cook, MDa, Thomas G. Gleason, MDb,c,
PALABRAS CLAVE Lesin artica torcica Transeccin artica Endoinjerto artico Reconstruccin artica Traumatismo cardaco
Los traumatismos penetrantes a menudo afectan estructuras alejadas de la trayectoria de un proyectil, afectando estructuras por cavitacin y por otras fuerzas creadas por cuerpos que entran en el organismo a gran velocidad. Las lesiones torcicas penetrantes a baja velocidad, como las debidas a apualamiento o empalamiento, pueden resultar igualmente mortales, debido a la presencia de gran nmero de estructuras vitales en el trax. En ocasiones, el alcance total de una lesin torcica no se aprecia inicialmente por el simple reconocimiento de las heridas de entrada y salida. Los estudios epidemiolgicos demuestran que ms del 90% de las lesiones de los grandes vasos se deben a traumatismos penetrantes. En cualquier caso, la mayor parte de estas lesiones son mortales.1 Por otra parte, la lesin artica contusa (LAC) es la ms habitual de las lesiones cardiovasculares observadas en la prctica clnica civil. En 1557 el mdico y anatomista Vesalio fue el primero en describir una muerte por LAC en un paciente que haba sufrido una cada de caballo. El traumatismo contuso con frecuencia se produce por accin de fuerzas masivas y sbitas, que tambin afectan al corazn, las venas cavas, los vasos pulmonares, la aorta torcica y las ramas braquioceflicas. El traumatismo torcico contuso puede ser mortal de inmediato o producir una morbilidad ms retardada, por lesiones asociadas de la pared torcica, el parnquima pulmonar y el esfago. Las lesiones torcicas traumticas llegan a manifestarse incluso aos despus de el accidente que las origin.
Department of Cardiothoracic Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-800, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA b Department of Cardiothoracic Surgery, Division of Cardiac Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-718, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA c Center for Thoracic Aortic Diseases, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA 15213, USA T Autor para correspondencia. Department of Cardiothoracic Surgery, Division of Cardiac Surgery, University of Pittsburgh Medical Center Heart, Lung, and Esophageal Surgery Institute, PUH C-718, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213. Direccin electrnica: gleasontg@upmc.edu (T.G. Gleason).
Surg Clin N Am 89 (2009) 797820 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
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LESIN ARTICA CONTUSA Epidemiologa Antes de la segunda mitad del siglo XX, la LAC era poco habitual. El aumento de este tipo de lesiones discurri en paralelo a la expansin del uso de vehculos a motor como principal medio de transporte, ya que, en la actualidad, los traumatismos producidos en accidentes de trfico son responsables de ms del 70% de las lesiones articas torcicas contusas. Las lesiones articas se registran entre el 1,5 y el 1,9% de los accidentes de circulacin.2 Despus de las lesiones cerebrales, constituyen la segunda causa de muerte en accidentes de automvil y se dan en hasta un 15% de las muertes causadas por los vehculos a motor.3,4 La LAC sigue la tendencia demogrfica caracterstica de los pacientes que sufren traumatismos, que tienden a ser jvenes, con una media de edad de 39 aos.3 En ms de un 40% de los casos, los pacientes afectados por estos traumatismos se hallan en estado de embriaguez. La eyeccin fuera del vehculo duplica el riesgo de LAC, en tanto que el uso del cinturn de seguridad reduce dicho riesgo en un factor del orden de 4.5,6. Sin embargo, se ha comunicado que el 81% de las muertes producidas por LAC se registran en pacientes que llevaban puesto el cinturn de seguridad o contaban con airbag en el vehculo.7 Los cinturones de seguridad (medidas de seguridad activas) son ms eficaces que los airbag (medidas de seguridad pasivas) en la prevencin de la lesin artica8. De hecho, los airbags se han citado como posibles causas de LAC en automviles que, en algunos casos, marchaban a una velocidad de menos de 20 km/h911. En conjunto, parece que el uso de cinturones de seguridad, airbags y protectores torcicos ha reducido en nmero de vctimas mortales, el de lesiones a asociadas a los accidentes y las dimensiones de los defectos articos causados por los accidentes de automvil y motocicleta12.13. Los impactos frontales y laterales son los que mayor probabilidad presentan de causar lesin artica.2 Otras causas de ruptura de la aorta son lesiones por aplastamiento, derrumbamientos, accidentes areos y cadas, generalmente desde alturas superiores a 3 m.1416
Evolucin natural La muerte por LAC se produce en el lugar del accidente en un 7590% de los casos.4,17 Aproximadamente el 8% de los afectados sobreviven durante ms de 4 horas. En la mayor parte de las situaciones, el perodo durante el cual se puede intervenir es reducido. El 75% de los lesionados que llegan al hospital con vida presentan inicialmente estabilidad hemodinmica.3 Sin embargo, hasta un 50% de los pacientes mueren antes de la reparacin.12,18 Se estima que entre el 2 y el 5% de los afectados sobreviven sin intervencin alguna, o incluso sin que se detecte la lesin, pasando a un cuadro de falso aneurisma crnico.19 Algunas de estas patologas pasan realmente desapercibidas, lo que dificulta la determinacin de la incidencia de las lesiones, del nmero y carcter de la lesin que llega a sanar espontneamente y del nmero de seudoaneurismas no diagnosticados. Casi todos los pacientes padecen otras lesiones graves asociadas. Es caracterstico que los supervivientes presenten otras dos lesiones graves, en tanto que los que no sobreviven presentan otras cuatro o ms.3,17 Los datos recogidos por un ensayo prospectivo de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), referidos al perodo comprendido entre 1970 y 2000, indican que se producen un 51% de traumatismos craneales cerrados, un 46% de fracturas de costilla mltiples, un 38% de contusiones pulmonares y entre un 20 y un 35% de lesiones ortopdicas.3 A diferencia de lo indicado por un informe de Parmley el al.,17 publicado en 1958, que comunicaba una incidencia del 42% de lesiones cardacas asociadas, la base de datos de la AAST determinaba una incidencia de lesiones cardacas de slo un 4% de los pacientes.3 Se registraron escasas lesiones asociadas al traumatismo inicial en pacientes que, sin embargo, ms tarde presentaron seudoaneurisma crnico.2022
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Anatoma patolgica La mayora de las lesiones se producen en el istmo artico, en posicin inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Una serie de estudios de autopsia mostraron que las lesiones se localizan en el istmo en el 3654% de los casos, en el 827% en la aorta ascendente, en el 818% en el cayado y en el 1121% en la aorta descendente distal.23,24 El porcentaje de lesiones sobrevenidas en el istmo fue incluso mayor en series quirrgicas, en las que se detect esa localizacin en el 8497% de los casos, mientras que slo un 310% se produjeron en la ahora ascendente, el cayado o la aorta descendente distal.3,4,23,24 Ello supone que un mayor porcentaje de pacientes con lesin en el istmo sobrevive durante ms tiempo, debido al efecto protector proporcionado por los tejidos periadventicios mediastnicos que rodean al istmo. Aunque poco frecuentes, se han comunicado casos de lesiones en ms de un rea de la aorta en un mismo paciente.25 Es caracterstico que la aorta sea completamente transeccionada de forma transversa, con rotura de las tres capas del vaso y con una separacin entre los bordes de varios centmetros.17,23 Las roturas parciales y las lesiones en espiral son menos frecuentes y se asocian a hematomas transmurales y disecciones focales, a diferencia de las transacciones completas.17 Los desgarros parciales suelen ser posteriores y afectan a la ntima y la media del vaso, quedando la adventicia intacta. Los supervivientes iniciales presentan generalmente una transeccin incompleta, con rotura slo de la intima y la media, aunque se han dado casos de supervivencia con rotura circunferencial de grosor completo. La integridad de los tejidos periadventicios evita la rotura libre y puede mantener la perfusin distan en los supervivientes. La estructura de la pared artica en el sitio de la lesin es la misma que la de la aorta adyacente no lesionada. Aunque el mayor nmero de lesiones tiene lugar en el istmo, no hay indicios que indiquen que la aorta es ms dbil en esta zona.26 En general no suele haber ateroesclerosis en la localizacin de la lesin ni en la aorta adyacente.17,23 En el caso de los seudoaneurismas crnicos, en el aneurisma se registra flujo sanguneo, que a continuacin se trombosa y se organiza en una pared fibrosa, que tiende a calcificarse.19,27,28 Se han comunicado casos de aneurismas postraumticos que fistulizan a la arteria pulmonar o a un bronquio.2931 Se han comunicado tambin casos de compresin del bronquio principal izquierdo.32 Patogenia No existe una nica teora sobre la patogenia de la LAC que explique en trminos globales el mecanismo de la misma, ya que se trata de un problema que sigue siendo objeto de debate. Mantenido en posicin por el ligamento arterioso, el bronquio principal izquierdo y las arterias intercostales pares, el istmo artico se sita en la unin entre la parte ms mvil del cayado artico y la aorta torcica descendente, relativamente fija. Datos experimentales indican que la aorta puede ser desplazada en sentido longitudinal, con la fuerza suficiente como para producir desgarros por traccin en el istmo.33 Las fuerzas de desaceleracin llegan a ser cientos de veces mayores que la fuerza de gravedad y pueden producir lesin sin impacto directo sobre el trax.34,35 Se han propuesto diversas teoras, entre las que se cuenta la del mecanismo de excavacin, en virtud del cual tensiones de traccin dirigidas en sentido craneal se producen en conductores y ocupantes del asiento del copiloto en accidentes de trfico.36 Tambin se ha indicado que las LAC pueden producirse como consecuencia de sbitos incrementos de la presin arterial. En una revisin de datos sobre presin realizada por Mohan y Melvin37 se demostr que las paredes de muestras de pared artica se rompan en sentido transversal. En 1956 Zehnder calcul que para causar una ruptura artica es necesaria una presin intravascular superior a 2.000 mm Hg.38 Otra hiptesis es la del denominado efecto del golpe de ariete. Cuando el flujo de un lquido no compresible se obstruye de forma repentina, como puede ocurrir en el diafragma ante una
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desaceleracin rpida, se genera una onda refleja de alta presin. La presin de pulso generada por la onda refleja es mayor en el cayado artico, como consecuencia de la amplificacin debida a la curvatura del cayado.39 Symbas lleg a la conclusin de que este mecanismo puede desempear un mecanismo ms destacado en las lesiones de la aorta ascendente, mientras que es ms probable que las lesiones sobrevenidas en el istmo se deban a tensiones de flexin y corte.40 Por ltimo Crass y Cohen4143 argumentaron que las fuerzas de desaceleracin diferencial, las de torsin o las simplemente hidrostticas son de magnitud suficiente como para producir una ruptura de la aorta, dadas las propiedades intrnsecas de la misma. Estos investigadores propusieron la llamada hiptesis del pellizco seo, que supone que la aorta se ve sometida directamente a un efecto de cizalla entre las estructuras seas del trax anterior (manubrio, primeras costillas y cabezas claviculares) y por la parte posterior de la columna vertebral. Esta teora ha sido refrendada por datos clnicos.44.45
PRESENTACIN CLNICA Menos del 50% de los pacientes con LAC presentan signos o sntomas especficos de la lesin.4650 Aunque los pacientes pueden referir disnea, dolor torcico o dolor de espalda, estos son sntomas comunes en los individuos traumatizados y pueden ser causa de lesiones de muy diverso tipo. As pues, siempre que sea posible, resulta esencial obtener un historial traumatolgico detallado para considerar el diagnstico de lesin artica cuando los pacientes han sufrido una desaceleracin brusca, una cada o una lesin por aplastamiento. Entre los signos que en la exploracin fsica hacen aumentar la sospecha de lesin artica cabe citar shock, deformidad por el volante en el trax anterior, ruidos cardacos, ronquera o afona, parapleja o presiones desiguales en las extremidades. Son asimismo frecuentes las fracturas de esternn, clavcula, primera costilla, escpula o mltiples costillas. Las fracturas de huesos largos, tambin comunes, pueden ser muy dolorosas y distraer la atencin de la posible lesin artica. Tales fracturas han de ser estabilizadas hasta lograr el bienestar del paciente y el control de posibles hemorragias, aunque su tratamiento definitivo debe posponerse hasta que se hayan descartado la lesin artica u otras que puedan constituir una amenaza para la vida del paciente. Los indicios que pueden incrementar la sospecha de lesin artica se resumen en el cuadro 1. En el diagnstico de la lesin artica, el tiempo resulta crucial. De hecho, la principal causa de muerte en estos casos es la exanguinacin a travs de la aorta, que se produce en el 20% de los casos de esta patologa en los que los pacientes llegan vivos al hospital. Incluso considerando aquellos que inicialmente estn hemodinmicamente estables, un 4% de ellos mueren en el hospital antes de que se proceda a la reparacin.
Diagnstico Aunque la LAC ha de sospecharse en funcin de los antecedentes, la exploracin fsica y las lesiones asociadas, la ruptura de la aorta puede verificarse mediante tcnicas de imagen, para que el diagnstico sea seguro. Los equipos radiolgicos porttiles estndar pueden dar indicaciones sobre la lesin, aunque no bastan para confirmar o descartar el diagnstico.51,52 Los hallazgos radiolgicos de trax propios de la LAC se enumeran en el cuadro 2.51 La impresin colectiva del conjunto de las anomalas en la radiografa de trax parece ms sensible que los hallazgos aislados a la hora de detectar una posible lesin artica.53 Histricamente, la aortografa ha sido el procedimiento de referencia para el diagnstico de las lesiones articas. Su sensibilidad y especificidad se aproximan al 100% en manos experimentadas.54 Las tasas de reacciones de contraste, nefropata inducida por contraste, hematomas inguinales y seudoaneurismas son bajas. Entre los inconvenientes de la aortografa cabe citar la necesidad de disponer de un equipo capacitado para la realizacin de la prueba y el hecho de que la mayor parte de las pruebas (85,95%) son negativas. 47,5457 La
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Cuadro 1 Indicios de ruptura artica Antecedentes Accidente de vehculo a motor a ms de 50 km/h Accidente de vehculo a motor contra un obstculo inmvil No utilizacin del cinturn de seguridad Eyeccin fuera del vehculo Rotura del volante Accidente de motocicleta o avin Peatn atropellado por un vehculo a motor Cada desde una altura superior a 3 m Lesiones por aplastamiento o derrumbe Prdida de consciencia Signos fsicos Shock hemodinmico Factura de esternn, primera costilla, clavcula, escpula o varias costillas Huella del volante en el trax Soplos cardacos Ronquera o afona Disnea Dolor de espalda Hemotrax Presin arterial desigual en las extremidades Parapleja
angiografa por tomografa computarizada (ATC) helicoidal ha reemplazado a la aortografa como modalidad diagnstica de eleccin, con una sensibilidad y un valor predictivo negativo prximos al 100%.5860 Aproximadamente el 1% de los pacientes con traumatismos contusos presentan lesin artica torcica identificada por TC.60 Adems de su excelente precisin diagnstica, otras ventajas de la TC son su extendida disponibilidad, su velocidad y su razonable coste. A diferencia de otras modalidades diagnsticas, la TC tiene una singular capacidad para obtener imgenes de cerebro, huesos de la cara, cuello, trax, abdomen y pelvis, dentro de un mismo contexto diagnstico. La TC identifica signos directos de lesin artica, tales como extravasacin del contraste, colgajos intimales, formacin de seudoaneurismas y defectos de llenado tales como trombos murales. Signos indirectos de LAC son los hematomas periarticos y mediatnicos6162 Hallazgos caractersticos de LAC en la TCA se muestran en la figura 1. En la TC pueden registrarse falsos positivos si no se reconoce un divertculo del ductus residual. 60 No obstante, un divertculo del ductus no lleva asociados una ruptura de la ntima o un hematoma periartico, a diferencia de la lesin artica verdadera. Actualmente, la ecografa transesofgica (ETE) es accesible en la mayor parte de los centros de ciruga cardaca y permite identificar lesiones de la aorta torcica con una sensibilidad y una especificidad prximas al 100%.63,64 Es porttil y puede utilizarse en el servicio de urgencias o en el quirfano, al mismo tiempo que otras tcnicas, y presenta un bajo riesgo de complicaciones. 63,64. Sin embargo, la ETE depende en buena medida de la capacidad del operador
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Cuadro 2 Hallazgos en la radiografa de trax asociados a ruptura artica contusa 1. Mediastino ensanchado (o8 cm) 2. Relacin mediastino-trax superior a 0,25 3. Desviacin traqueal a la derecha 4. Borramiento del contorno artico 5. Prdida del contorno del cayado artico 6. Casquete pleural apical izquierdo 7. Depresin del bronquio principal izquierdo 8. Opacicacin de la ventana aortopulmonar 9. Desviacin a la derecha de la sonda nasogstrica 10. Lneas paraespinales anchas 11. Fractura de la primera costilla 12. Fracturas de otras costillas 13. Fractura de clavcula 14. Contusin pulmonar 15. Fractura de la columna dorsal Datos tomados de Cook A, Klein J, Rogers F, et al. Chest radiographs of limited utility in the diagnosis of blunt traumatic aortic laceration. J Trauma 2001;50:843.
Figura 1. ATC en la que se observan hallazgos caractersticos de ruptura de la ntima en el istmo artico (flecha negra) con hematoma mediastnico asociado (flecha blanca). Tambin se observan otros hallazgos frecuentes de fracturas costales y enfisema subcutneo.
y no permite visualizar la aorta ascendente distal ni el cayado artico proximal, debido al artefacto generado por el aire contenido en la trquea y los bronquios. La ETE est contraindicada en numerosos pacientes de traumatismos que presentan lesiones asociadas de la columna cervical, la orofaringe, el esfago o los huesos maxilofaciales. El principal uso de la ETE se da en pacientes que requieren laparotoma de urgencia para controlar una hemorragia activa y en los que se sospecha de lesin artica. La RM tiene pocas aplicaciones en la evaluacin de traumatismo articos agudos, debido a lo prolongado de los tiempos de examen y al limitado acceso a la tcnica. S puede emplearse, en cambio, en el seguimiento de las lesiones articas no tratadas quirrgicamente.65,66
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Tratamiento En 1958 Parmley el al.17 publicaron un estudio referido a pacientes con lesin artica no penetrante, que conformara las pautas de tratamiento de la LAC durante las tres dcadas siguientes. Dado que el porcentaje de muertes registrado en dicho estudio era del 85%, y que la mayora de los supervivientes fallecieron en el plazo de pocos das, la angiografa inmediata en casos sospechosos seguida de reparacin, con independencia de las lesiones asociadas, fue promovida como medio teraputico de referencia. Desde entonces el tratamiento de este tipo de lesiones ha evolucionado considerablemente. Actualmente parece evidente que la gravedad de las LAC oscila dentro de amplios mrgenes y que, en el contexto de otras posibles lesiones asociadas, la morbilidad de la intervencin tambin ha de ser tenida en cuenta. Parece demostrado que las lesiones menos importantes a menudo sanan y pueden ser sometidas a un seguimiento eficaz con un tratamiento mdico adecuado.67 Por otra parte, la revolucin que supuso la introduccin de los injertos de endoprtesis (stents) articas endovasculares ha simplificado notablemente la reparacin de muchas LAC. Valoracin inicial y planificacin temporal de la intervencin Como en cualquier otro paciente con traumatismo, la valoracin se inicia con la aplicacin de los principios del protocolo de soporte vital avanzado en traumatismos. Ello incluye la rpida valoracin de la va respiratoria, la respiracin y la circulacin, seguida de una completa revisin secundaria, que comprende la obtencin de datos de laboratorio y radiolgicos. Se distinguen tres amplias categoras de pacientes con LAC: 1) aquellos que mueren en el lugar del accidente (7080% del total); 2) los que se presentan con inestabilidad o pasan a una condicin inestable (25% del total, con una mortalidad del 9098%), y 3) los que se mantienen hemodinmicamente estables y son diagnosticados de 4 a 18 horas despus de la lesin (1525% del total, con una mortalidad del 25%, en buena parte debida a las lesiones asociadas).68 En pacientes inestables, la reparacin de una ruptura artica contenida es la tercera en el orden jerrquico de las lesiones que suponen riesgo vital para el paciente. La primera medida debe centrarse en el control de la hemorragia activa, con independencia de su causa. Ello incluye drenaje mediante sonda torcica de hemoneumotrax, estabilizacin temporal de fracturas de huesos largos, reduccin temporal de lesiones plvicas inestables, laparotoma o toracotoma exploratoria y embolizacin con espirales de hemorragia plvica activa. La ETE puede emplearse para evaluar la aorta ante una posible lesin, mientras se aplican otras tcnicas. En segunda instancia, es necesario identificar y drenar la hemorragia craneal causante de efecto de masa. A continuacin han de valorarse las lesiones articas. En funcin del estado hemodinmico del paciente, se ha de mantener la reanimacin activa y debe instaurarse el pertinente tratamiento de contrapulsacin, en preparacin del tratamiento definitivo de la lesin artica. La terapia de contrapulsacin es sinnimo de administracin de b-bloqueantes de accin rpida, para reducir el estrs sobre la pared, disminuyendo la presin arterial y la frecuencia cardaca. Este tipo de tratamientos han demostrado que reducen las tasas de ruptura artica intrahospitalaria, sin afectar negativamente al pronstico de otras lesiones.69,70 Los pacientes con lesiones graves asociadas y ruptura artica contenida pueden ver retardado el tratamiento de la lesin artica con aplicacin de terapia de contrapulsacin. Las consideraciones a aplicar en el tratamiento mdico inicial y el retraso de la reparacin se resumen en el cuadro 3.7173 Las lesiones cerebrales se mantienen como primera causa de muerte en pacientes traumatizados. El retraso de la intervencin sobre la lesin artica en pacientes hemodinmicamente estables proporciona en ocasiones tiempo para concretar el pronstico neurolgico y para tratar las causas reversibles de depresin del nivel de consciencia. Se han publicado estudios que certifican la seguridad de la reparacin retardada en pacientes con mltiples lesiones graves.7173. La duracin ms adecuada de este retraso no se ha establecido con claridad.
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Cuadro 3 Pacientes de alto riesgo que pueden beneciarse de la reparacin retardada 1. Lesin cerebral con hemorragia signicativa o edema en la TC. 2. Contusin pulmonar con relacin PaO2/FiO2 inferior a 300, presin teleespiratoria positiva de 7,5 cm de H2O o e incapacidad para tolerar la ventilacin unipulmonar. 3. Enfermedad cardaca preexistente: angina reciente, ciruga de derivacin arterial coronaria previa, requerimiento de soporte inotrpico. 4. Coagulopata: hemorragia no quirrgica, cociente internacional normalizado superior a 1,5, menos de 400.000 plaquetas. 5. Lesin en rgano slido intraabdominal. 6. Fractura plvica grave.
El tratamiento no quirrgico en pacientes con patologas comrbidas extremas se ha llegado a prolongar durante perodos considerables, con cifras aceptables de mortalidad. Holmes et al. 74 elaboraron un informe referido a 30 pacientes tratados con retraso (W24 horas) o por mtodos no quirrgicos, con 15 pacientes en cada grupo. En el grupo de tratamiento retardado, se registr progresin de la lesin artica en el plazo de 5 das en tres pacientes, dos de los cuales murieron. En este grupo hubo tres muertes en total, con una rotura y dos paradas intraoperatorias. En los 15 pacientes tratados por medios no quirrgicos, se produjeron cinco fallecimientos, todos ellos debidos a lesin cerebral. De los 10 supervivientes, cinco experimentaron resolucin radiolgica completa de la lesin y cinco desarrollaron seudoaneurismas estables. Ningn paciente de este grupo requiri de ciruga tras un perodo de seguimiento medio de hasta 2,5 aos. La necesidad de intervenir durante un perodo de tratamiento retrasado o no quirrgico es indicada por presencia de hematoma mediastnico expansivo, extravasacin libre del medio de contraste en la TC de seguimiento o signos de malperfusin distal (anuria prolongada durante ms de 6 horas, isquemia en las extremidades o acidosis persistente).75 Los pacientes estables que no requieren otras tcnicas de reanimacin para abordar el shock hemorrgico, o que no presentan indicacin de lesin neurolgica potencialmente mortal, pueden ser sometidos directamente a reparacin definitiva de la aorta. La institucin precoz del b-bloqueo en estos pacientes ofrece un mayor margen de seguridad durante el intervalo transcurrido hasta la intervencin quirrgica. Las lesiones que no supongan riesgo vital han de ser abordadas tras la reparacin definitiva de la lesin artica. Reparacin abierta La reparacin abierta convencional de la diseccin traumtica de la aorta con interposicin de un injerto es la tcnica estndar con la que se han de comparar las dems estrategias de tratamiento. Se trata de un procedimiento que se ha demostrado seguro, eficaz y duradero En el pasado se emple el pinzamiento cruzado simple de la aorta, la tcnica de pinzar y suturar, si bien presenta tasas de parapleja ms elevadas que las tcnicas que emplean perfusin extracorprea de la parte inferior del cuerpo (tabla 1).3 Los tiempos de pinzamiento cruzado de ms de 30 minutos se asocian a tasas de parapleja de entre el 15 y el 30%.3,76 En la base de datos prospectivos del AAST, slo el 33% de las reparaciones fueron realizadas en menos de 30 minutos.3 Un metaanlisis desarrollado por von Oppell et al.76 comunic un tiempo medio de pinzamiento cruzado de 41 minutos. Aunque en algunos de los grupos ms experimentados se obtuvieron tasas de parapleja muy bajas con pinzamiento simple, an stos dependan de la brevedad del tiempo de pinzamiento cruzado (o2025 minutos), con muy escaso margen de maniobra para los casos ms difciles.77,78 Sus resultados no fueron por otra parte reproducibles en otros muchos centros. Para reducir la incidencia de la parapleja derivada de la isquemia de la mdula espinal, se han desarrollado diversas tcnicas de perfusin y recursos complementarios. La irrigacin de
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Tabla 1 Incidencia de la parapleja postoperatoria en relacin con el tratamiento quirrgico: ensayo prospectivo de la AAST Tcnica operatoria Derivacin Derivacin de Gott Derivacin completa Derivacin parcial Bomba centrfuga Pinzamiento y sutura
a b
N. de pacientes 134 4 22 39 69 24
Parapleja (%) 4,5a 0 4,5 7,7 2,9b 6,9a,b
Po0,004, derivacin frente a pinzamiento y sutura Po0,01, bomba centrfuga frente a pinzamiento y sutura Datos tomados de Fabian T, Richardson J, Croce M, et al. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 1997;42(3): 37480.
la mdula espinal se produce por medio de las arterias espinales anterior y posterior. Los dos tercios anteriores de la mdula espinal son irrigados por la arteria espinal anterior, que se origina a partir de las ramas radicular y medular de las arterias intercostales posteriores pares, que proceden directamente de la aorta. La arteria espinal anterior est bien desarrollada en el trax superior y recibe flujo colateral de la arteria vertebral izquierda y de la arteria mamaria interna a travs de las intercostales. La arteria espinal anterior est menos desarrollada en el trax inferior y el abdomen y en estas localizaciones depende en mayor medida del flujo colateral que recibe de las arterias intercostales y lumbares, A nivel de la primera vrtebra lumbar (variaciones de D8 a L4), la arteria espinal anterior recibe a la arteria radicular magna anterior (arteria de Adamkiewicz). Esta arteria es fundamental para la irrigacin de la mdula espinal en esta regin en al menos el 25% de los pacientes.79,80 A diferencia de los pacientes que presentan enfermedad aneurismtica crnica, los pacientes traumatizados jvenes carecen de circulacin colateral bien desarrollada hacia la mdula espinal y, en consecuencia, estn expuestos a un mayor riesgo de isquemia medular. Entre los factores de riesgo de parapleja postoperatoria se cuentan el tiempo incrementado de pinzamiento cruzado, la longitud de aorta excluida, la presin de perfusin distal baja, la hipotensin sistmica, el nmero de arterias intercostales ligadas, la elevacin de la temperatura corporal y el aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo. El pinzamiento cruzado de la aorta cerca del istmo artico induce una profunda hipotensin en la mitad inferior de cuerpo y en la mdula espinal, siendo el riesgo de lesin medular proporcional al tiempo de pinzamiento.81 Por otra parte, a menudo la aorta ha de ser pinzada en posicin proximal al origen de la arteria subclavia izquierda, que puede ocluir el flujo colateral y predisponer a isquemia medular. Se ha referido que la parapleja puede producirse con apenas 9 minutos de pinzamiento cruzado cuando no se utiliza perfusin corporal inferior.82 Tales factores han influido para que, en numerosos centros, se adopte una estrategia de rutina de perfusin corporal inferior con diversas modalidades de circulacin extracorprea. Sin embargo, no hay un nico factor que se haya identificado como causante principal de la parapleja, por lo que lo ms probable es que la causa sea multifactorial. La perfusin distal por medio de una derivacin pasiva fue descrita por primera vez por Gott en 1972.81 De inters primordialmente histrico, esta derivacin consiste en un tubo cnico de polivinilo impregnado en heparina que deriva la sangre de la aorta proximal (aorta ascendente, cayado artico o arteria subclavia derecha) a la aorta distal (aorta torcica descendente o arteria femoral). El dimetro del tubo es fijo, por lo que el flujo es pasivo, no monitorizado y dependiente de un gradiente de presin. Datos deducidos con posterioridad permitieron establecer que este modelo de derivacin es inadecuado para prevenir la parapleja.82 Aunque
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en la base de datos del AAST no se hallaron casos de parapleja inducidos por la derivacin de Gott, en ese estudio solamente se aplic esta tcnica en cuatro pacientes.3 El uso de una bomba centrfuga conectada a tubos heparinizados y derivacin parcial activa del corazn izquierdo es una opcin que no requiere heparinizacin sistmica.83,84 La heparinizacin completa debe evitarse en casos de lesin cerebral o contusin pulmonar grave. La incorporacin de un intercambiador de calor permite el calentamiento activo de estos pacientes, que con frecuencia se presentan hipotrmicos. En el circuito puede incluirse tambin un reservorio venoso, que favorece la captura de sangre perdida y el rpido control del volumen. No obstante, la estasis que se produce al incorporar el reservorio, por el consiguiente aumento de la superficie, requiere de heparinizacin sistmica completa para reducir el riesgo de trombosis. A pesar de los problemas que comporta la heparinizacin en pacientes con traumatismos, muchos grupos que utilizan derivacin parcial activa del corazn izquierdo con heparinizacin completa no han referido aumento de las complicaciones hemorrgicas.3,85 La derivacin parcial del corazn izquierdo desarrollada de esta manera cumple diversos objetivos: 1) mantener la perfusin corporal inferior; 2) descargar el corazn izquierdo y controlar la hipertensin proximal en el momento del pinzamiento cruzado de la aorta; 3) controlar el volumen intravascular (infusin o retirada rpida), y 4) permitir el calentamiento activo en caso de hipotermia asociada. El circuito de derivacin cardaca izquierda supone un flujo de salida a travs de la aurcula izquierda y un flujo de entrada a travs de la canulacin de la aorta torcica descendente distal o la arteria femoral. Es necesario monitorizar la presin arterial radial y femoral. El cuerpo inferior se perfunde a una tasa de 2 a 3 ml/min, para que la presin arterial media (PAM) del cuerpo inferior se mantenga en 6070 mm Hg. La PAM de la parte superior del cuerpo se mantiene por su parte a 7080 mm Hg. Toda la sangre perdida puede reincorporarse al circuito bombeando el reservorio o bien es recogida y reincorporada por medio del recuperador de clulas. La circulacin extracorprea completa se consigue por canulacin venosa en la unin vena cava inferior-aurcula derecha (AD), por medio de toracotoma izquierda, abriendo el pericardio posterior al nervio frnico. Como alternativa, el drenaje de la AD puede realizarse a travs de la vena femoral comn, mediante un catter de drenaje venoso largo. El catter se implanta a travs de un cable gua, emplendose ETE para confirmar su colocacin adecuada a nivel de la AD. El drenaje venoso de la AD a travs de la vena femoral a la derivacin arterial femoral presenta la ventaja adicional de permitir el soporte mediante circulacin extracorprea antes de la toracotoma izquierda en pacientes que no toleran la ventilacin unipulmonar. La circulacin extracorprea completa permite, asimismo, el enfriamiento activo y favorece la consecucin de un perodo de hipotermia para la parada respiratoria, que puede ser necesario para reparar lesiones complejas del cayado artico. Las lesiones de la aorta ascendente y el cayado artico proximales a la arteria cartida comn izquierda se abordan mejor mediante exposicin anterior por esternotoma o toracoesternotoma. Adems de la perfusin de la mitad inferior del cuerpo, son varias las medidas complementarias que pueden aplicarse para reducir el riesgo de isquemia de la mdula espinal durante la ciruga artica torcica, como la monitorizacin de los potenciales evocados motores o somatosensitivos, el drenaje del lquido cefalorraqudeo y la hipotermia.8688 Sin embargo, estos recursos no siempre resultan prcticos en el entorno de las urgencias. Tambin se ha citado la utilizacin de frmacos tericamente neuroprotectores, tales como esteroides, lidocana o magnesio.89 Estas opciones no se han estudiado a fondo en pacientes con traumatismos. El abordaje estndar de la reparacin abierta es el realizado mediante toracotoma posterolateral en el cuarto espacio intercostal, que proporciona una excelente exposicin del istmo artico. La incisin ha de ser lo suficientemente grande como para permitir la exposicin de la aorta desde la arteria cartida comn izquierda, para el control proximal de la aorta torcica descendente distal para la canulacin del flujo de entrada arterial. Una muesca en la quinta costilla en sentido posterior ayuda a veces en la exposicin. En los servicios de urgencias, las toracotomas suelen realizarse de forma apresurada y, en ocasiones, se practican demasiado inferiormente como para permitir la exposicin y reparacin adecuadas de una transeccin
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artica. Ante esta situacin, es preferible practicar una segunda toracotoma en el cuarto interespacio, utilizando la misma incisin cutnea si es posible. Es probable que los pacientes con antecedentes de toracotoma previa presenten significativas adherencias pleurales izquierdas. Aunque las adherencias son a veces ventajosas, al prevenir la ruptura libre de la aorta, su diseccin resulta a menudo engorrosa. Es preferible mantener la heparinizacin hasta que el pulmn est movilizado por completo. Si el paciente no tolera la ventilacin unipulmonar durante la toracotoma, es posible que sea necesario recurrir a circulacin extracorprea completa. La ingle izquierda ha de ser preparada, una vez que el paciente ha sido colocado en posicin de decbito lateral derecho, a fin de permitir el acceso a los vasos femorales izquierdos. Como en cualquier otra reparacin vascular, el control proximal y distal se obtiene antes de proceder a la diseccin cerca de la lesin. La aorta descendente distal es expuesta en primer lugar, ya que es la que presenta menor probabilidad de precipitar la ruptura libre del hematoma contenido. Las arterias intercostales pares son preservadas, mientras la aorta es rodeada con cinta umbilical. A continuacin se asla y se rodea la arteria subclavia izquierda. Despus se obtiene control proximal rodeando la aorta entre las arterias cartida comn izquierda y subclavia izquierda. Dado que la lesin suele situarse en posicin inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda, a menudo no es posible exponer la aorta distal a la subclavia sin romper el contenido del hematoma que rodea la lesin. Por otro lado, la proximidad de la lesin a la arteria subclavia generalmente impide un adecuado desbridamiento con una reparacin tcnicamente apropiada, si la pinza se coloca en posicin distal a la subclavia. Cuando se usa derivacin cardaca izquierda, la aorta descendente puede canularse para obtener el flujo aferente. A continuacin se establece el drenaje venoso mediante canulacin en la unin vena pulmonar superior izquierda-aurcula izquierda. Cuando se utiliza heparina, esta se administra inmediatamente antes de la canulacin. Un reservorio en el circuito del corazn izquierdo permite el drenaje de sangre para descargar el ventrculo izquierdo y prevenir la posible hipertensin proximal, justo antes de colocar la pinza cruzada artica proximal. Los flujos y las presiones se mantienen tal como se ha descrito con anterioridad. Llegados a este punto, se abre la pleura mediastnica para exponer la lesin. Se ha de prestar atencin a evitar lesiones en los nervios frnico, vago o larngeo recurrente izquierdo durante la diseccin. Los bordes de la aorta son desbridados y la transeccin es reparada con un injerto de interposicin de dimensiones adecuadas. La pinza distal es retirada al tiempo que se procede a la desaireacin del injerto. La derivacin cardaca izquierda parcial es retirada una vez quitadas las pinzas. Tras comprobar que la reparacin es tcnicamente correcta, se retiran las cnulas y la heparina es revertida con protamina. Despus de la implantacin de las sondas torcicas se procede al cierre de la toracotoma. Se mantiene la reanimacin activa pasando al abordaje de las lesiones que no suponen riesgo vital para el paciente, segn requiera el estado clnico del paciente. Reparacin artica endovascular torcica En la actualidad se dispone de numerosos informes sobre la eficacia de la reparacin artica endovascular torcica (RAEVT, tambin conocida por sus siglas inglesas TEVAR) en el tratamiento de la ruptura artica traumtica aguda.9092 Esta tcnica ha sido utilizada de forma selectiva, considerando las predicciones de mayor riesgo de la reparacin abierta convencional en pacientes con otras condiciones comrbidas significativas, como enfermedad preexistente, edad avanzada o lesiones asociadas graves. Dado que estas ltimas son muy frecuentes y que la experiencia en el uso de la tcnica ha ido aumentando, en muchos centros la RAEVT se ha convertido en la tcnica preferida para el tratamiento de la LAC. Aunque la durabilidad a largo plazo de este tipo de injertos en pacientes traumatizados jvenes an no se conoce, numerosos cirujanos han asumido los riesgos de posibles complicaciones crnicas, ante los potenciales beneficios de una tcnica menos invasiva, que consume menos tiempo y en la que se evita el plus de morbilidad aadido de la reparacin abierta. En EE. UU. siempre se ha de indicar al paciente o a los familiares que el injerto de endoprtesis artica torcica para tratar los traumatismos agudos no ha sido an aprobado por la Food and Drug Administration (FDA). La falta de estudios de seguimiento ha de ser analizada en el contexto de
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la demostrada eficacia de la reparacin abierta, por lo que, cuando se utilice, como parte del proceso de consentimiento informado se ha de presentar un completo y documentado razonamiento en el que se expongan los motivos por los que se prefiere optar por el abordaje endovascular. En EE. UU. son tres los endoinjertos disponibles comercialmente y aprobados por la FDA para el tratamiento de aneurismas: el Gore Thoracic Aortic Graft, el Cook- Zenith TX2 y el Medtronic Talent. Cuando se lleva a cabo una RAEVT para tratar una lesin artica, las prioridades en cuanto a evaluacin inicial, reanimacin y tratamiento antiimpulso son las mismas que en la reparacin abierta. La RAEVT ha de realizarse en una instalacin hibrida de quirfano/sala de angiografa, con una unidad de fluoroscopia especficamente proyectada para ciruga endovascular, siempre que sea posible. Cuando sea necesario, puede emplearse una unidad de fluoroscopia porttil de arco en C en un quirfano convencional, aunque este equipo no permite obtener una angulacin ptima de la imagen fluoroscpica para visualizar el cayado artico. La tasa de conversin de la RAEVT a reparacin abierta es mayor en el tratamiento de la ruptura de la aorta que en el de los aneurismas, y el equipo quirrgico debe ser capaz de realizar la conversin de inmediato.93 La RAEVT suele realizarse bajo anestesia general, con una sonda endotraqueal de una sola luz. El acceso artico es retrgrado, a travs de las arterias femoral o ilaca. En ocasiones se obtiene un acceso bilateral, uno para la angiografa y el otro para la implantacin del injerto de endoprtesis. Se ha empleado punciones femoral percutnea, femoral directa y arterial ilaca, as como acceso ilaco con injerto silo graft cosido a la arteria ilaca. Una vez establecido el acceso arterial, se suelen administrar de rutina 5.000 unidades de heparina por va intravenosa, aunque en ocasiones se evita su administracin en dosis nica en casos en los que puede haber complicaciones hemorrgicas en localizaciones remotas.94 Una gua blanda con punta en J se hace avanzar hacia la aorta ascendente bajo control con fluoroscopia y/o ETE. A continuacin se hace pasar un catter marcado a travs de la gua. Se obtiene un aortograma con proyeccin oblicua anterior inclinada (E601) para evaluar y medir con precisin la anatoma del cayado artico en relacin al sitio de transeccin. En la figura 2 se reproduce un aortograma intraoperatorio realizado durante una RAEVT. EL dimetro de la prtesis debe basarse en las medidas de la aorta obtenidas preoperatoriamente, mediante angiografa por TC o mediante ecografa intravascular (EIV). La longitud de la cobertura del injerto ha de basarse asimismo en mediciones intraoperatorias angiogrficas o de EIV. El sistema de colocacin del dispositivo se hace avanzar por la gua bajo control fluoroscpico continuo. El dispositivo se coloca en posicin. El intensificador de imagen se gira hasta obtener la angulacin ideal y se procede a la toma de angiografas en apnea (20 ml de medio de contraste por segundo durante 2 segundos). Se obtiene una hoja de ruta, o bien se marcan los puntos de referencia en la pantalla angiogrfica con un rotulador. El catter en cola de cerdo empleado en la angiografa es retirado y se procede a la colocacin de la endoprtesis bajo gua fluoroscpica. Se procede a la toma de angiogramas de terminacin, tanto de la lesin injertada como de la pelvis. El seguimiento se basa en las directrices de evaluacin de los endoinjertos torcicos para aneurismas ateroesclerticos realizados mediante angiografa por TC a las 48 horas, en el momento del alta y a los 1, 6 y 12 meses. Las complicaciones que pueden presentarse tras una RAEVT comprenden endofuga, colapso de endoinjerto, accidente cerebrovascular, embolia, obstruccin bronquial, migracin, parlisis, diseccin o ruptura. Las endofugas pueden ser de tipo I (fugas en las zonas proximal [A] o distal [B del injerto); de tipo II (fuga de una arteria excluida del injerto que perfunde el vaso de forma retrgrada entre la pared de la aorta y el injerto); de tipo III (fuga entre componentes modulares), y de tipo IV (fallo del injerto en su integridad). Puede procederse a balonizacin cuando se detecte una fuga de tipo I o cuando haya un borde del injerto que no est en aposicin con la curvatura de la aorta. El mecanismo predominante de fuga en el endoinjerto en pacientes con traumatismos es la combinacin de escasa zona de implantacin y falta de aposicin a lo largo de la curvatura interna del cayado. En casos de traumatismo, conviene en general eludir la balonizacin, a fin de evitar la hipertensin proximal y el posible
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Figura 2. ATC inmediatamente anterior a RAEVT con catter marcado en posicin. Obsrvese la transposicin arteria subclavia izquierda-arteria cartida (flecha blanca). La transposicin se efectu justo antes de la RAEVT en un paciente de 80 aos de edad, ante los problemas derivados de una posible insuficiencia vertebrobasilar.
desplazamiento del injerto. Si no se puede solucionar la endofuga, es a veces necesaria la extensin del injerto con la colocacin de un manguito modular proximal. En funcin de la proximidad de la lesin artica, la arteria subclavia izquierda necesita ser cubierta en numerosos pacientes, a fin de excluir la lesin adecuadamente. Una endofuga de tipo II puede producirse por flujo retrgrado en la arteria subclavia izquierda. Ello puede solucionarse mediante una embolizacin con espirales del origen de la arteria subclavia izquierda con abordaje de la arteria braquial izquierda o por transposicin de la arteria subclavia a la arteria cartida comn izquierda. La transposicin tiene la ventaja aadida de evitar problemas de isquemia en el brazo izquierdo o el sistema vertebrobasilar. No obstante, la cobertura de la arteria subclavia izquierda sin revascularizacin es bien tolerada en pacientes jvenes con traumatismos.95,96 La figura 3 muestra el resultado final de la RAEVT de una LAC seguida de transposicin de la arteria subclavia izquierda a la arteria cartida, que fue realizada segn una pauta retardada por sntomas persistentes de robo subclavio. Las endofugas de tipo II pueden tambin ser secundarias a arterias bronquiales o intercostales permeables. La mayor parte de las endofugas detectadas en el seguimiento se tratan mediante reintervencin o, en algunos casos, basta con mantenerlas bajo observacin. El colapso del endoinjerto es una complicacin catastrfica que suele dar lugar a oclusin artica inmediata y, posiblemente, a ruptura de la aorta. Se puede producir de inmediato o en modalidad retardada y se han registrado casos del mismo hasta 3 meses despus de la intervencin.97 Suele ser consecuencia de un excesivo tamao del injerto o de falta de aposicin a lo largo de la curvatura interna de la aorta. En aortas hiperdinmicas de pacientes jvenes, caracterizadas por su mayor flexibilidad, la fuerza de eyeccin cardaca que incide sobre la parte interna del injerto da lugar en ocasiones a colapso del mismo. Si ello sucede despus de la implantacin, el paciente puede presentar signos de coartacin aguda y es posible que se desarrollen con rapidez parlisis e insuficiencia renal. Esta situacin se trata extendiendo el injerto proximalmente, por repeticin de la balonizacin o mediante reparacin abierta convencional. Los stents metlicos no recubiertos tambin se han aplicado en estas
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Figura 3. ATC con reconstruccin volumtrica tras RAEVT y transposicin de la arteria subclavia izquierda-arteria cartida. Obsrvese la arteria mamaria interna izquierda intacta (flecha blanca).
circunstancias, aunque con ellos se han referido casos de perforacin artica tarda.98 Los extensores de manguito, que pueden colocarse secuencialmente ajustndose mejor a la curvatura de la aorta, ofrecen en ocasiones un mejor rendimiento que las endoprtesis torcicas ms largas en pacientes con dimetro artico de menos de 24 mm. El accidente cerebrovascular se produce con una frecuencia del 35% en pacientes con endoinjertos torcicos. La incidencia comunicada para la poblacin que ha padecido traumatismos es en cambio menor, del 02%.99 Posibles causas de ello son oclusin de la arteria vertebral izquierda, embolia por trombo en el cayado artico en los pacientes de ms edad, avance inadvertido de la gua a la cartida o embolia gaseosa. La embolia distal suele afectar a pacientes de edad avanzada con ateromas difusos o producirse por trombo en el sitio de la lesin. Si es posible la embolizacin distal, es necesario realizar una angiografa. Los pulsos perifricos han de ser registrados al comienzo y al final de la tcnica. La tabla 2 resume las tasas de mortalidad y parapleja para la reparacin abierta y la RAEVT. Las de parapleja varan dentro de amplios mrgenes, dependiendo de la tcnica operatoria que se emplee, con un intervalo de entre el 0 y el 20%. El anlisis de los datos parece indicar que las tasas de parapleja ms bajas se obtienen con la combinacin de derivacin parcial del corazn izquierdo para la perfusin de la mitad inferior del cuerpo y tiempo de pinzamiento cruzado breve (o30 min). Los resultados iniciales de la RAETV indican que esta tcnica reduce el riesgo de parapleja aun ms. Datos no publicados referidos al seguimiento a 2 aos de la experiencia europea con el injerto torcico Medtronic Talent en 41 pacientes que padecieron traumatismos fueron presentados en la 45a reunin de la Society of Thoracic Surgeons. Se trata de un registro retrospectivo de 457 RAEVT realizadas entre 1996 y 2004, en las que 41 pacientes fueron sometidos a reparacin endovascular de una lesin artica traumtica.104 La implantacin del endoinjerto result tcnicamente satisfactoria en los 41 casos. Se produjo una muerte hospitalaria (2,4%) y se registr una supervivencia del 100% en los 40 pacientes restantes, con un seguimiento medio de 13 meses (169 meses). No se comunic ningn caso de parapleja. En 40 de los 41 pacientes fue necesaria una nica implantacin de endoprtesis (98%). A un paciente (2%) se le implant un injerto de extensin proximal para tratar una endofuga primaria en el momento de la aplicacin de la tcnica inicial. A pesar de que se realiz cobertura de la arteria subclavia en slo un 8% de los casos, no se detectaron endofugas secundarias en el seguimiento. An no se dispone de datos sobre el seguimiento a largo plazo.
Tabla 2 Resultados operatorios de reparacin abierta o RAEVT en la transeccin artica N. de casos Autores, ao Cook et al., 200612 Pacini et al., 2005100 Rousseau et al., 200592 Andrassy et al., 2006 Ott et al., 2004102 Morishita et al., 200493 Reed et al., 200618 Lachat et al., 2002
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Mortalidad RAEVT 19 15 29 15 6 18 13 12 11 41 179 Reparacin abierta (%) 24,1 7,8 17 18,8 17 9 11 n/a n/a n/a 16,8 RAEVT (%) 21,1 0 0 13,3 0 17 23 0 0 0 4,5
Parapleja Reparacin abierta (%) 4 5,9 5,7 12,5 17 0 0 n/a n/a n/a 5,6 RAEVT (%) 0 0 0 0 0 5,6 0 0 0 0 0,6
Perodo de estudio (aos) 20 23 18 14 11 3 5 n/a 4 8
Reparacin abierta 79 51 35 16 12 11 9 n/a n/a n/a 214
Peterson et al., 200591 Ehrlich et al., 2009104 Recuento Abreviatura: n/a, no aplicable.
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Seudoaneurismas crnicos Los seudoaneurismas traumticos crnicos de la aorta son poco frecuentes en la prctica clnica y, adems, es probable que en ocasiones eludan la deteccin debido a la falta de sntomas. En consecuencia, su incidencia real no se conoce. Una vez detectadas, estas lesiones son seguidas mediante angiografa por TC. Los seudoaneurismas traumticos se han venido tratando de forma similar a los aneurismas articos verdaderos, con intervencin en los casos de incremento del tamao de los mismos o en los de desarrollo de sntomas. Su reparacin abierta arroja tasas de mortalidad muy bajas.105 Lesin de grandes vasos distintos de la aorta La mayor parte de las lesiones de las grandes estructuras venosas y las arterias pulmonares son causadas por traumatismos penetrantes. En estos vasos, los traumatismos contusos son inhabituales, presumiblemente debido a su distensibilidad y su baja presin. La incidencia total de las lesiones de grandes vasos inducidas por traumatismos penetrantes es de aproximadamente el 5%, para las heridas por arma de fuego, y del 2%, para las heridas por arma blanca106. Las heridas que penetran en la caja torcica, limitada por las lneas medioclaviculares, el estrecho torcico y la apfisis xifoides han de ser exploradas operatoriamente. Es necesario insertar sondas torcicas, como medios diagnsticos y teraputicos, y debe obtenerse una ecocardiografa o una ventana pericrdica subxifoidea, a fin de descartar un posible hemopericardio. Los pacientes con elevado ndice de sospecha de lesin en uno de los grandes vasos mediastnicos o con hemopericardio confirmado han de ser sometidos a esternotoma. Los pacientes con rotura venosa central o arterial pulmonar se descompensan, debido al taponamiento pericrdico. Una descompresin pericrdica inmediata a menudo aporta la suficiente estabilidad como para facilitar la reparacin definitiva. La exanguinacin producida por una lesin venosa y arterial pulmonar a uno de los hemitrax requiere reanimacin con volumen masivo y traslado inmediato a quirfano. La eleccin de la incisin ha de realizarse en funcin de la sospecha clnica de la localizacin de la lesin o de datos objetivos (arteriografa, radiografa de trax o lugar de la hemorragia). Cuando el sitio de la lesin no est claro, la estereotoma mediana ofrece un excelente acceso al corazn y los grandes vasos y puede extenderse por el hemotrax o hasta el cuello, a lo largo de ambos esternocleidomastoideos, para facilitar la exposicin de cualquier estructura vascular en el trax. Cuando estn localizadas y son simples, la mayor parte de las lesiones venosas y arteriales pulmonares pueden ser reparadas sin circulacin extracorprea. Por el contrario, las lesiones extensas y complejas venosas y, particularmente, arteriales pulmonares, son ms fciles de reparar con circulacin extracorprea completa y el corazn descomprimido. Cuando se reparan lesiones venosas pulmonares es importante adoptar precauciones contra la embolia area, que puede tener consecuencias devastadoras. Por lo tanto, en ocasiones, la lesin venosa pulmonar compleja hace necesario el pinzamiento cruzado con cardiopleja, con el fin de prevenir posibles mbolos cerebrales. TRAUMATISMO CARDACO Traumatismo cardaco contuso La ruptura cardaca inducida por un traumatismo contuso fue ya observada y descrita por Senac en 1778. En la actualidad, los accidentes de circulacin son el motivo de la mayor parte de las lesiones cardacas de este tipo, acompaadas por otras causas, como cadas, lesiones por aplastamiento o detonacin, o delitos con violencia. Las fuerzas de compresin y desaceleracin propias de las lesiones articas contusas son similares a las que dan lugar a lesiones cardacas. Las bruscas elevaciones de presin que se producen en el corazn y en torno a l pueden dar lugar a interferencias en los componentes habitualmente estticos del corazn. La subsiguiente presin intraventricular causa en ocasiones lesiones en la pared libre del corazn, el tabique ventricular, las arterias coronarias el aparato tensor de las vlvulas mitral y tricspide, o las cspides de la vlvula artica. Con
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consecuencias menos dramticas, estas fuerzas inducen tambin contusin miocrdica, a la que, segn se ha demostrado, el ventrculo derecho es el ms susceptible, debido a su posicin anterior. En ocasiones poco frecuentes, puede sobrevenir muerte sbita cardaca, como consecuencia de una contusin directa sobre el trax anterior, la conocida como commotio cordis. Un impacto en el precordio durante el perodo vulnerable de la repolarizacin (justo antes del pico de la onda T) da lugar a fibrilacin ventricular o asistolia. La mayora de las lesiones se producen en varones (95%), gran parte de los cuales son nios o adolescentes (78%).107. La supervivencia es slo del 13% y depende en gran medida del inmediato reconocimiento del cuadro y de su rpida desfibrilacin. La deteccin de la lesin cardaca comienza con la obtencin de una radiografa de trax y un electrocardiograma (ECG). Estas pruebas han demostrado que tienen el suficiente valor predictivo negativo para las lesiones cardacas contusas en pacientes jvenes. Los pacientes estables con ECG y radiografa normales no necesitan otras pruebas de imagen. Un nivel srico normal de troponina I incrementa el valor predictivo negativo y, en general, la elevacin de la troponina aumenta sustancialmente la especificidad para las lesiones cardiacas contusas.108 Aunque las evidencias no indican que la ecocardiografa sea una buena herramienta de cribado, los pacientes con hallazgos positivos en la exploracin fsica, el ECG o la radiografa de trax, o los valores de troponina srica, requieren una valoracin morfolgica del corazn y el pericardio. Debido a su condicin porttil, la ETE es el medio ms adecuado para la deteccin de derrames pericrdicos, disfuncin cardaca valvular o anomalas parietales. En pacientes con estudios transtorcicos subptimos, la ETE mejora la resolucin y permite detectar traumatismos articos. Dados los avances registrados en el campo de la ecocardiografa, la pericardiocentesis y la ventana pericrdica no se suelen emplear en el diagnstico, aunque pueden ser tiles como medios teraputicos cuando existe taponamiento. Las lesiones cardacas se clasifican en funcin de su potencial letal (tabla 3). El tratamiento de pacientes con traumatismo cardaco contuso es la mayora de las veces dictado por la presencia de lesin estructural y compromiso hemodinmico. Los pacientes estables con lesiones de grado I y II requieren una estrecha monitorizacin, pero no intervencin quirrgica inmediata. La trombosis arterial coronaria distal puede tratase de forma conservadora o mediante intervencin coronaria percutnea. Los pacientes con insuficiencia cardaca y sin lesin estructural necesitan en ocasiones reparacin quirrgica, inmediata o retardada, optando por una u otra opcin en funcin de la presencia de insuficiencia cardaca, compromiso hemodinmico y otras lesiones asociadas. Las rupturas de la aurcula o el ventrculo derechos pueden tolerarse durante un perodo breve, durante el cual el paciente puede mantenerse con vida mientras es trasladado a quirfano. El taponamiento cardaco traumtico siempre justifica la estereotoma inmediata. Para roturas cardacas limitadas, es posible proceder a control digital y reparacin sin de circulacin extracorprea. Para rupturas ms complicadas, es necesaria la circulacin extracorprea, a fin de facilitar la estabilidad hemodinmica y la reparacin cardaca. Las lesiones valvulares del lado izquierdo requieren intervencin inmediata, mientras que las de la vlvula tricspide o las pequeas lesiones septales suelen tratarse mdicamente o con ciruga diferida.
Traumatismo cardaco penetrante En 1897 Rehn109 inform de la primera reparacin satisfactoria de una herida por arma blanca en el ventrculo derecho mediante suturas interrumpidas. Diez aos ms tarde, el mismo autor public un estudio referido a 124 pacientes con lesin cardaca penetrante, con una tasa de supervivencia del 40%. Desde entonces, los resultados del tratamiento de los traumatismos cardacos penetrantes han experimentado una continua mejora. De los pacientes que son hospitalizados con heridas incisas, aproximadamente el 35% presenta una lesin ventricular derecha aislada.110 El ventrculo izquierdo resulta afectado en un 25% de los casos, mientras que en un 30% se ven afectadas ms de una cavidad.111 Otras posibles lesiones son las laceraciones arteriales coronarias (ms habituales en las ramas descendiente anterior
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Tabla 3 Escala de lesin cardaca de la American Association for the Surgery of Trauma Grado I Descripcin de la lesin Lesin contusa con anomalas electrocardiogrcas menores Herida pericrdica contusa o penetrante sin lesin, taponamiento o herniacin cardacos Lesin cardaca contusa con bloqueo cardaco o cambios isqumicos y sin insuciencia cardaca Herida miocrdica tangencial penetrante que llega al endocardio, aunque no se extiende a travs de l, sin taponamiento Lesin cardaca contusa con contracciones ventriculares, sostenidas (W5 latidos/min) o multifocales Herida contusa o penetrante con rotura septal, incompetencia valvular pulmonar o tricuspdea, disfuncin del msculo papilar u oclusin arterial coronaria distal, sin insuciencia cardaca Laceracin pericrdica contusa con herniacin cardaca Lesin cardaca contusa con insuciencia cardaca Herida miocrdica tangencial penetrante que llega al endocardio, aunque no se extiende a travs de l, con taponamiento Lesin contusa o penetrante con rotura septal, incompetencia valvular pulmonar o tricuspdea, disfuncin del msculo papilar u oclusin arterial coronaria distal, con insuciencia cardaca Lesin contusa o penetrante con insuciencia de las vlvulas artica o mitral Lesin contusa o penetrante del ventrculo derecho, la aurcula derecha o la aurcula izquierda Lesin contusa o penetrante con oclusin de la arteria coronaria proximal Perforacin contusa o penetrante del ventrculo izquierdo Herida estrellada cono50% de prdida de tejido en el ventrculo derecho, la aurcula derecha o la aurcula izquierda Avulsin contusa del corazn Herida penetrante que produceW50% de prdida de tejido de una cavidad
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izquierda y diagonal), la lesin valvular y las comunicaciones intraventriculares. Las lesiones por proyectil a menudo son de tipo completo y dan lugar a hemorragia, taponamiento y shock. Aunque los servicios de urgencias prehospitalarias continan mejorando da a da, el factor determinante de la supervivencia ms importante es el carcter del agente penetrante. Las heridas penetrantes grandes de velocidad lenta y las lesiones por proyectil de alta velocidad son a menudo mortales. Los pacientes con lesiones cardacas penetrantes que sobreviven al transporte estn muchas veces ebrios o se muestran agresivos, por lo que los signos clsicos de taponamiento cardaco (trada de Beck con hipotensin, distensin de las venas del cuello y ruidos cardacos apagados) puede ser difciles de evaluar. El tratamiento de un paciente inestable con traumatismo cardaco penetrante se inicia con reanimacin con lquidos y traslado inmediato a quirfano. En ocasiones es necesaria descompresin pericrdica a fin de conseguir la estabilidad suficiente para proceder al transporte. Puede practicarse una incisin de 34 cm inmediatamente a la izquierda de la apfisis xifoides, que facilite el paso de una pinza de punta roma al pericardio con el fin de efectuar una descompresin inmediata. En ocasiones, la toracotoma en el servicio de urgencias puede recuperar a los pacientes con traumatismo cardaco penetrante inestables. Sin embargo, la toracotoma en urgencias presenta limitaciones significativas en lo que respecta a la exposicin de la lesin y a la experiencia del cirujano. Parece razonable efectuar esta tcnica en casos en los que el paciente ingresa en urgencias con signos vitales pero a continuacin entra en parada cardaca. La identificacin de las lesiones cardacas penetrantes en pacientes
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hemodinmicamente estables resulta en general ms compleja. Un anlisis retrospectivo del Kings County Hospital de Nueva York puso de manifiesto un excelente valor predictivo negativo, empleando una combinacin de ecocardiografa transtorcica y TC torcica, para evaluar a pacientes estables con sospecha de lesin.112 Si se identifica por medios no invasivos, la lesin cardaca penetrante en un paciente hemodinmicamente estable justifica la esternotoma y la exploracin. Una vez en el quirfano, se ha de proceder sin dilacin a esternotoma media. La ETE simultnea resulta til para la valoracin de la funcin y la patologa intracardaca. El control digital inmediato de las lesiones hemorrgicas facilita la reanimacin y la estabilidad hemodinmica. La mayora de las laceraciones se reparan con suturas de polipropileno con parches. En ocasiones, las heridas ms complejas requieren injerto parcheado con pericardio autlogo o de bovino. Excepto en lesiones arteriales coronarias distales, la mayor parte de las lesiones arteriales coronarias justifican el injerto de derivacin. El injerto de derivacin coronaria para traumatismos suele realizarse sin circulacin extracorprea, a no ser que la funcin ventricular se vea sustancialmente comprometida. En las infrecuentes ocasiones en las que una laceracin del miocardio es directamente adyacente a una arteria coronaria, aunque sin afectarla, una sutura de colchonero horizontal puede hacerse pasar bajo la coronaria para cerrar por completo el defecto sin incorporar a la arteria a la reparacin. Tras la reparacin cardaca ha de realizarse una completa exploracin del resto del mediastino, incluyendo visualizacin de los espacios pleurales, el pericardio posterior y, especficamente, las arterias mamarias, que a menudo estn lesionadas aunque presentan un estado de espasmo, por lo que no sangran activamente. En los ltimos 30 aos, los pronsticos comunicados tras el tratamiento de lesiones cardacas penetrantes han resultado ser variables.112116 Dicha variabilidad depende de numerosos factores, entre los que se cuentan los diferentes sistemas de transporte, el alcance y el mecanismo de la lesin y la presencia de otras lesiones asociadas. Un informe indica que los ndices fisiolgicos sobre el terreno, durante el transporte y a la llegada, y el mecanismo de lesin correlacionado con la escala de lesin cardaca de la AAST (v. tabla 3), son los factores predictivos ms importantes del pronstico.117 En lo que respecta al mecanismo de lesin, las heridas por arma de fuego registran una mortalidad del 84% mientras que las infligidas por arma blanca presentan una del 35%. Las lesiones de grados IV, V y VI registran una mortalidad del 56, 76 y 91%, respectivamente. Las lesiones penetrantes auriculares y ventriculares izquierdas registran una mortalidad del 77 y el 80%, en tanto que en las AD y las ventriculares derechas la mortalidad es del 63 y el 49%, respectivamente. Otros factores predictivos de la mortalidad son la incapacidad para restaurar un ritmo sinusal normal y la necesidad de pinzamiento cruzado artico. A diferencia de lo determinado en los anlisis retrospectivos previos, el taponamiento pericrdico a la presentacin no result predictivo del pronstico.
RESUMEN El diagnstico y tratamiento de los traumatismos articos y cardacos han evolucionado en paralelo a las tecnologas diagnsticas e intervencionistas. La capacidad de tratar lesiones articas contusas con seguridad y eficacia ha mejorado significativamente con el uso preoperatorio del tratamiento de contrapulsacin, el de la derivacin cardaca izquierda para reconstrucciones abiertas y el desarrollo de endoprtesis articas torcicas para reparacin endovascular. La eleccin del momento de la operacin se basa en el estado hemodinmico y la presencia de otras lesiones que suponen un riesgo vital inmediato. La morbilidad y la mortalidad continan siendo significativas, dado que este tipo de cuado cuadros se presentan a menudo en asociacin con otras lesiones graves. La mortalidad de las lesiones cardacas traumticas contina siendo alta. La lesiones cardacas que dan lugar a hemorragia, taponamiento, isquemia miocrdica o lesin intracardaca estructural requieren intervencin quirrgica inmediata. Colectivamente, es necesario el uso de un abordaje multidisciplinar para
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tratar estas lesiones en pacientes politraumatizados, de forma que se capitalice la capacidad de cirujanos traumatolgicos, cirujanos cardiovasculares y radilogos. El tratamiento ha de dirigirse a la enfermedad, ms que regirse en funcin de la especialidad o la tecnologa, y las estrategias operatorias deben adaptarse a cada caso en particular. BIBLIOGRAFA 1. Mattox K, Feliciano D, Beal A. Five thousand seven hundred and sixty cardiovascular injuries in 4459 patients: epidemiologic evolution 19581988. Ann Surg 1989;209:698705. 2. Fitzharris M, Frankly M, Frampton R, et al. Thoracic aortic injury in motor vehicle crashes: the effect of impact direction, side of body struck, and seat belt use. J Trauma 2004;57:58290. 3. Fabian T, Richardson J, Croce M, et al. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 1997;42(3):37480. 4. McGwin G Jr, Reiff DA, Morgan SG, et al. Incidence and characteristics of motor vehicle collision-related blunt thoracic aortic injury according to age. J Trauma 2002;52:85965. 5. Dischinger P, Cowley R, Shankar B. The incidence of ruptured aorta among vehicle fatalities. Proc Assoc Adv Automot Med Conf 1988;32:15. 6. Greendyke R. Traumatic rupture of aorta: special reference to automobile accidents. JAMA 1966;195(7):52730. 7. Richens D, Kotidis K, Neale M, et al. Rupture of the aorta following road traffic accidents in the United Kingdom 19921999: the results of the cooperative crash injury study. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23(2):1438. 8. Brasel K, Quickel R, Yoganandan N, et al. Seat belts are more effective than airbags in reducing thoracic aortic injury in frontal motor vehicle crashes. J Trauma 2002;53:309 [discussion: 313]. 9. Pillgram-Larsen J, Geiran O. Airbags influence the pattern of injury in severe thoracic trauma. Tidsskr Nor Laegeforen 1997;117:24379. 10. Dunn J, Williams M. Occult ascending aortic rupture in the presence of an air bag. Ann Thorac Surg 1996;62:577. 11. deGuzman B, Morgan A, Pharr W. Aortic transection following airbag deployment. N Engl J Med 1997;337:5734. 12. Cook J, Salerno C, Krishnadasan B, et al. The effect of changing presentation and management on the outcome of blunt rupture of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:594600. 13. Arajarvi E, Santavirta S. Chest injuries sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. J Trauma 1989;29:3741. 14. Demetriades D, Gomez H, Velmahos G, et al. Routine helical computed tomographic evaluation of the mediastinum in high-risk blunt trauma patients. Arch Surg 1998;133:1084. 15. Duhaylongsod F, Glower D, Wolfe W. Acute traumatic aortic aneurysm: The Duke experience from 1970 to 1990. J Vasc Surg 1992;15:33142 [discussion: 342]. 16. Pezzella A. Blunt traumatic injury of the thoracic aorta following commercial airline crashes. Tex Heart Inst J 1996;23:657. 17. Parmley L, Mattingly T, Manion W, et al. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958;17:1086101. 18. Reed A, Thompson J, Crafton C, et al. Timing of endovascular repair of blunt traumatic thoracic aortic transections. J Vasc Surg 2006;43:6848. 19. Bennett D, Cherry J. The natural history of traumatic aneurysms of the aorta. J Trauma 1967;61:51623. 20. Albuquerque F, Krasna M, McLaughlin J. Chronic, traumatic pseudoaneurysm of the ascending aorta. Ann Thorac Surg 1992;54:9802. 21. McCollum C, Graham J, Noon G, et al. Chronic traumatic aneurysms of the thoracic aorta: an analysis of 50 patients. J Trauma 1979;19:24852.
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Traumatismos de grandes vasos y cardacos

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Parapleja (%) 4,5a 0 4,5 7,7 2,9b 6,9a,b

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Perodo de estudio (aos) 20 23 18 14 11 3 5 n/a 4 8

Reparacin abierta 79 51 35 16 12 11 9 n/a n/a n/a 214

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