MELANOSIS FACIAL

Generalidades: El color de nuestra piel es el resultado de la mezcla de varios factores: el principal es la cantidad y distribucin de la melanina, pigmento oscuro que se forma en los melanocitos, clulas colocadas entre las clulas basales de la epidermis. Se aade a este pigmento el factor basculado dado por la red capilar de las papilas drmicas y tambin influyen otros pigmentos como los carotenos, la hemosiderina, los pigmentos biliares, etc. De esta manera se dan los diversos matices del color de la piel. El concepto de discromas es la alteracin del color natural de la piel, podra incluirse ah cualquier cambio de color: rojo, violceo, amarillo, pero generalmente se refiere las enfermedades de la piel caracterizadas por alteracin de la melanina. Las discromas pueden clasificarse en: 1) Localizadas 2) Diseminadas 3) Generalizadas Y tambin en: - Melanosis o hipercromas si aumenta el color (ejemplo el melasma) - Leucodermia o hipocromas, es decir disminuye el pigmento (ejemplo el vitligo) MELASMA O MELANOSIS FACIAL Definicin: Melasma (del griego melas negro) es un oscurecimiento de la piel facial tambin conocido como cloasma, pao o mscara del embarazo cuando se presenta en las mujeres durante el embarazo, es una hipercroma o aumento de pigmento que se manifiesta en las zonas expuestas al sol, sobre todo en el rostro. Aunque puede afectar a cualquier persona, el melasma afecta ms a las mujeres, especialmente cuando se encuentran embarazadas y stas haban consumido anticonceptivos orales u hormonales. Tambin frente al consumo de ciertos antiepilpticos y otras medicinas.

Sntomas: Las lesiones son manchas hipercrmicas que van desde un caf oscuro (melasma epidrmica o superficial) a un tono ms plido, azuloso (melasma drmico o profundo). Aparece en las mejillas y dorso de la nariz (en mariposa), regiones de los msculos maseteros, mentn, labios, frente, pero no rebasan las lneas maxilares. Son de evolucin muy crnica y sin mayores molestias, salvo por su evidente aspecto antiesttico. Causas: No existe una causa conocida, pero influyen en su aparicin los cambios hormonales femeninos en los niveles de estrgenos y la excesiva exposicin al sol. Se presentan en un 75% de los embarazos, pero no en todos los embarazos de una misma mujer y suele desaparecer 3 meses despus del parto. La predisposicin gentica es tambin un factor determinante en el desarrollo del melasma. La aparicin del melasma es tambin ms probable en pacientes con trastornos en la tiroides. Se piensa que la sobreproduccin de los melanforos (MSH) en la glndula hipfisis del cerebro, producido por el ESTRS puede ser la causa. No es infrecuente encontrar personas que tienen como nico factor de aparicin del melasma el ESTRS. Tambin se cree que el melasma puede ser una reaccin alrgica a medicamentos o cosmticos. Entre las causas de aumento de la pigmentacin facial adquirida tambin se incluyen: 1. Enfermedades sistmicas (endocrinopatas, enfermedades del tejido conectivo, porfiria, hemocromatosis, enfermedades de depsito, dficits nutricionales). 2. Frmacos (tetraciclinas, tiacidas, amiodarona, clorpromazina, fenotiazinas, imipramina, fenitona, quimioterpicos). 3. Neoplasias (melanoma mestastsico, tumores productores de ACTH) 4. Fotosensibilizacin por frmacos o por plantas (reacciones fototxicas y fotoalrgicas, dermatitis) 5. Hiperpigmentacin postinflamatoria (tras exantemas, toxicodermias y dermatosis inflamatorias de cualquier tipo). 6. Radiaciones (solares, ionizantes) 7. Dermatosis de origen desconocido (melanosis de Riehl, liquen plano pigmentoso, eritrosis peribucal pigmentada, entre otras)

Existen varias entidades que cursan con hiperpigmentacin exclusivamente facial, como: La melanosis de Riehl, aparece fundamentalmente en mujeres y parece estar producida por el empleo de cosmticos, por lo que algunos autores prefieren denominarla dermatitis de contacto pigmentada. La eritrosis peribucal pigmentada, consiste en un hiperpigmentacin perioral postinflamatoria propia de personas con una dermatitis perioral de larga evolucin en la que, con frecuencia, se ha empleado tratamiento corticoesteroideo tpico.

La melanocitosis drmica facial circunscrita adquirida (Nevus de Hori), aparece en mujeres en la edad media de la vida, caracterizndose por la presencia de mculas marrn grisceas en frente, regin temporal, prpados, regin malar y dorso nasal, clnicamente similares al Nevus de Ota. Otras enfermedades Existen otras enfermedades con mculas hipercrmicas. El liquen plano actnico aparece en individuos que se exponen al sol prolongadamente, por lo que suele aparecer en primavera o verano, y atenuarse en invierno. Ocurre con frecuencia algo mayor en mujeres y durante la tercera dcada de la vida, manifestndose circinadas o anulares con tendencia a la coalescencia, y prcticamente asintomticas. El liquen plano pigmentoso, dermatitis cenicienta, ashy dermatosis o eritema discrmico perstans consiste en la aparicin de mculas hiperpigmentadas, precedas o no de eritema, en cualquier zona del cuerpo, pero mucho ms habitualmente en tronco y extremidades. Finalmente, hay drogas que producen reacciones de tipo liquenoide, como el oro, los derivados arsenicales, la quinina, la estreptomicina, y la penicilina. Esto hace obligatorio que todo caso de melanosis facial sea estudiado por el dermatlogo. Diagnostico: El melasma es usualmente diagnosticado simplemente con la vista o con la ayuda de una lmpara de Wood, con la cual, el exceso de melanina en la piel puede ser distinguido fcilmente.

Tratamiento: El melasma es considerado como una de las patologas dermatolgicas de ms difcil tratamiento, y frecuentemente las pacientes sufren rebotes de manchas cada vez ms rebeldes debido entre otras cosas a que estn muy apresurados en realizarse procedimientos que no slo sean estticos, y ya que en la dermatologa convencional prcticamente slo se ha estado haciendo esto. Hay dos partes en el tratamiento del melasma: El tratamiento interno que tiene la intencin de disminuir o anular las condiciones que provocan las manchas y un tratamiento externo o esttico. Se aplican mtodos de reacondicionamiento general como homeopata, hidrotermoterapia, dietas, fitoterapia, depurativa y reguladora, siempre personalizando el tratamiento en cada caso El tratamiento externo para las manchas incluye los mtodos convencionales y la exfoliacin de l piel removiendo as las clulas manchadas, dando oportunidad que nuevas clulas se formen ms rpido que el ciclo normal de intercambio. Cuidados Generales: 1. Foto proteccin.- debe usarse foto protectores de pantalla solar tres veces por da, tanto frente a la luz natural como a luces artificiales y monitores de televisin o computadoras. camuflaje cosmtico con productos hipoalergnicos dermatolgicamente testados. 2. Agentes despigmentantes.- existen una amplia gama de agentes despigmentantes. Todos estos agentes permiten blanquear la piel, muchas veces slo en forma temporal, siendo bastante frecuente la reaparicin del melasma al poco tiempo de suspender el tratamiento. Estos productos son manejados por el dermatlogo, se hacen formulaciones tpicas. 3. Peeling.- es la aplicacin de una sustancia en la piel ocasionando exfoliacin en piel y recambio cutneo. Se obtiene una piel ms blanca y se reemplaza epidermis pigmentadas con piel nueva. Los peeling se realizan peridicamente; durante el tratamiento el paciente puede seguir sus actividades normales y las mujeres pueden seguir maquillndose sin ningn problema.

ETIOPATOGENIA, CLNICA Y TRATAMIENTO DEL ACN

ACN Sinonimia: Acn vulgar. Acn juvenil. Proceso inflamatorio de la unidad pilosebacea. Afecta adolescentes: 14 a 18 aos. Localizacin: preferente cara, trax, c. cabelludo, axilas, glteos, pubis, excepto palmas, plantas y dorso de pies.

ETIOPATOGENIA DEL ACN Enfermedad multifactorial Hipersecrecin sebcea Hiperqueratosis folicular Colonizacin bacteriana Respuesta inflamatoria SUJETO ANDROGENO SENSIBLE

HORMONAS

SEBO
Comedn Inflamacin

QUERATINIZACION

MICROFLORA

RESPUESTA INMUNOLOGICA

FACTOR HORMONAL

Hipotlamo Factor liberador corticotropina Factor liberador gonadotrofina

Pituitaria

ACTH

LH

FSH

Suprarrenal

Gnadas

Andrgenos

ANDRGENO

Testosterona Plasmtica Libre 17 hidroxiest. Deshidrogenasa 5R 1 DHT DH- epiandrosterona 3 hidroxiest. Deshidrogenasa Hiperplasia Gl. Sebcea Receptor citosolico

Aumento de sebo

QUERATINIZACIN FOLICULAR Hiperqueratinizacin folicular Retencin de queratinocitos proliferantes (infrainfundbulo) Obstruccin del ducto Formacin de comedn

Acn: Etipopatogenia Composicin lipdica de la glndula sebcea Triglicridos 56% cidos Grasos Libres 0 Esteres de Grasa 26% Escualeno 15% Esteres de Colesterol 2% Colesterol 1%

FLORA BACTERIANA
Propionibacterium acns Estafilococo epidirmidis Pitirosporum ovale Demodex foliculorum

Lipasa bacteriana

Proteasas Hialuronidasa neuromidasa

Glndula Sebcea

Hidrlisis:

AGL Glicerol

Acn: Clasificacin ACNE NO INFLAMATORIO - Comedones abiertos y cerrados - Papuloso, papulo pustuloso

ACNE INFLAMATORIO - Nodular - Ndulo Qustico Acn: Formas Clnicas Atpicas Acn Conglobata: Qustico nodular Forma grave: compromiso general Compromiso cuello, tronco, extremidades superiores y glteos Formacin de abscesos Cicatrizacin anormal Puede asociarse a Hidroadenitis supurativa Acn Fulminans Inicio brusco, afecta ms a varones Lesiones inflamatorias ulcero costrosas Mal estado general, fiebre, poliartralgia Algunos casos Quistes osteolticos mltiples Se sugiere reaccin tipo Arthus a P.A.

Acn: Tratamiento MEDIDAS HIGINICO DIETTICO: Higiene: lavado cara 3 v/d. Sydney o jabn de ph. cido Dieta exenta: pescados, mariscos, chocolates y licor. TRATAMIENTO TOPICO: - Adapalene 0.1%: comedolitico - cido Retinoico: 0.025% - 0.05% - Perxido de Benzoilo: 2% - 4% - 5% - 10% - cido Gliclico: 6% - 8% - 10% - Eritromicina tpica: 2% - 4% gel, sol. Tpica - Clindamicina: 2% solucin tpica - Solucin Vleminckx: Ndulo qustico - Sustancias azufradas con resorcina: Acn Aid crema ASOCIACIONES Infiltracin intralesional: quistes, cicatrices queloides o hipertrficas SISTMICO Clorhidrato de tetraciclina y derivados

Reduccin de P. acns Disminucin de cidos grasos libres Efecto antiinflamatorio: - Sntesis proteica - Disminucin de quimiotaxis - Inhibicin de lipasas - Modificacin de va clsica y alterna del C.

ROSCEA. CLASIFICACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

La roscea es una dermatosis inflamatoria crnica, que se caracteriza por la aparicin de eritema, ppulas, pstulas, ndulos, en algunos casos telangiectasias hipertrofia de las glndulas sebceas y firmas, afectando a la parte media de la cara y muchas veces con compromiso ocular. Ocasiona alteracin esttica notable de la cara, lo que afecta intensamente la vida de relacin social de los que la padecen, con sus consiguientes repercusiones psquicas. En esta dermatosis, de patogenia no aclarada y en la que incluso se est describiendo componentes inmunolgicos en su gnesis, su histopatologa traduce sufrimiento tisular, por la fragmentacin del colgeno y el intenso infiltrado inflamatorio que muestra. Aunque la enfermedad afecta en igual proporcin a hombre y mujeres. Sin embargo la enfermedad suele ser ms leve en el sexo femenino y el rinofima, es decir, el sntoma estigmtico ms evidente de la roscea, es casi exclusivo de los varones. La roscea se ha observado con mayor frecuencia en pacientes de piel clara, sobre todo en los tipos clticos de Europa septentrional, por lo que se la conoce popularmente como la maldicin de los celtas. Por lo general, la roscea tiene un largo periodo de evolucin. Inicialmente, puede manifestarse como una tendencia a ruborizarse con facilidad y un sutil enrojecimiento del rostro, estado que podra ser descrito como fase de pre roscea. CRITERIOS DIAGNSTICOS En el caso de la roscea, no existe un resultado de laboratorio uniformemente anormal, por lo que los anlisis de sangre no son necesarios para el diagnstico. Por lo general, las pstulas son estriles; por lo tanto, se puede descartar los

cultivos bacterianos. Si hay presencia de descamacin, deber excluirse una infeccin mictica. La afectacin ocular es frecuente y requiere un examen oftalmolgico. A pesar de su alta incidencia, se carece de una nosologa de la roscea. El termino roscea ha sido aplicado a pacientes con un conjunto variado de cuadros clnicos que pueden formar o no parte integral de este trastorno.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES La roscea afecta de manera caracterstica a las convexidades de la parte central de la cara. Segn el Comit de Expertos de la Sociedad Nacional para la Roscea, acerca de la clasificacin y la estadificacin de la roscea, la presencia de una o ms de las siguientes caractersticas indica la presencia de roscea:

Rubefaccin (eritema transitorio) Eritema no transitorio Ppulas y pstulas Telangiectasias

Estos signos pueden presentarse con intensidad y aspectos muy distintos. Es muy habitual que los pacientes presenten ms de una de estas caractersticas de diagnostico. CARACTERSTICAS SECUNDARIAS Escozor prurito Placas Aspecto de sequedad Edema Manifestaciones oculares Localizacin perifrica Fimas Para el diagnstico de roscea, es necesario tener como norma la presencia de una o ms caractersticas primarias descritas, debindose incluir tambin una o ms de las caractersticas secundarias.

SUBTIPOS Subtipo 1: Eritematotelangiectsica Se caracteriza principalmente por rubefaccin y eritema centro facial persistente. La presencia de telangiectasias es comn, pero no esencial para el diagnstico de este subtipo. Pueden tambin presentarse edema centro facial, picazn, sensacin de ardor y aspereza o descamacin. La historia de solo rubefaccin es comn entre pacientes que presentan roscea eritematotelangiectsica. Subtipos 2: Papulopustular Este subtipo se caracteriza por eritema centro facial persistente y ppulas o pstulas o ambas, en distribucin centro facial. Sin embargo, las ppulas y pstulas tambin pueden presentarse periorificialmente (perioral, periocular o perinasal). El subtipo papulopustular se parece al acn vulgar, excepto por los comedones, que estn ausentes. La roscea y el acn pueden presentarse concomitantemente; as que, los pacientes pueden tener comedones y ppulas y pstulas de la roscea. Los pacientes pueden referir la sensacin de ardor y picazn. Este subtipo, a menudo ha sido visto despus o en combinacin con el subtipo 1, incluyendo la presencia de telangiectasias. Subtipo 3: Fimatosa Incluye engrosamiento de la piel, nodulaciones irregulares superficiales y aumento de tamao. La rinofima es la presentacin ms comn, pero la roscea fimatosa puede ocurrir en otras localizaciones, incluyendo el mentn, la frente, las mejillas y las orejas. Los pacientes con este subtipo tambin pueden tener folculos expresivos en el rea fimatosa y puede haber

telangiectasias. En el caso de rinofima, este estigma adicional puede ser especialmente pronunciado en el rea nasal. Subtipo 4: Roscea Ocular El compromiso ocular en roscea se da principalmente con tendencia al rubor y mayores de 50 aos, afectando de igual manera a hombres y mujeres. El Dx de roscea puede ser considerado cuando los ojos de los pacientes tienen uno o ms de los siguientes signos y sntomas: - Apariencia de ojo aguado o enrojecido - Sensacin de cuerpo extrao, ardor o punzada, sequedad, picazn, fotosensibilidad. - Visin borrosa. - Telangiectasias de la conjuntiva y el margen del prpado o eritema periocular y del prpado. - Blefaritis conjuntivitis. Variante: Roscea granulomatosa Existen variantes de la roscea, que no representan algn modelo morfolgico o subtipo, reconocindose actualmente a la roscea granulomatosa como variante. Se caracteriza por ppulas duras, marrones, amarillas o rojas; o ndulos de tamao uniforme. Pueden aparecer en localizaciones donde se suele observar las fimas, y no es necesaria la presencia de otros signos de roscea para hacer el diagnstico. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en primer lugar en evitar las causas que pueden agravar los sntomas. Se recomendara al paciente que evite ambientes calurosos y hmedos, lo mismo que los fros y ventosos. Tambin, no exponerse al sol. Deber limpiarse la piel de forma suave, sin frotar, y se evitara los productos astringentes o exfoliantes, al igual que

los que contengan alcohol. Se recomienda aplicar protector solar o pantalla solar si es necesario y se surgir igualmente la aplicacin de algn cosmtico que permita cubrir las rojeces. Tambin se ha descrito la aplicacin tpica de otros antibiticos o escabicidas. Otros frmacos, como los inmunomodulaciones tpicos. El tratamiento del enrojecimiento o rubor facial est dirigido a evitar todos los factores externos que pudieran producirlo; por ejemplo, la exposicin solar inadecuada, los saunas, picantes y aj en las comidas, bebe licor y vino, etc. Es necesario la aplicacin de bloqueadores solares en forma diaria y que contengan pantalla solar, como el oxido de zinc o dixido de titanio, sombreros de ala ancha y lentes de sol, sobre todo para la forma ocular de roscea. Adems, de una dieta a temperatura adecuada, para no producir rubicundez al ingerirla, evitando las bebidas o los alimentos slidos muy calientes. Finalmente, existen tratamientos invasivos y quirrgicos dirigidos a tratar las fimas, nodulaciones persistentes y dilataciones vasculares, como las telagiectansias. Referencias Bibliogrficas 1. Macsai MS, Mannis MJ, Huntley AC. Acne rosacea. En: Eye and skin disease. Philadelphia: Lippincott-Raven. 1996:335-41. 2. Valdivia L, Delgado C. Tratamiento de roscea con oxigeno 100% a presin positiva en cmara hipobrica. Dermatol Per. 1997; 7(2): 97-102 3. Odon RB, James WC, Berger TG. Andrews Dermatologa Clnica. 9 Ed. Madrid: Ed. Marbn, SL. 2004: 300-2

DERMATITIS SEBORREICA
Definicin: Dermatosis eritemato-descamativa de evolucin crnica y recurrente que localiza en cara, cuero cabelludo, pliegues, regiones medio-torcica sinterescapulares.

Tambin se le conoce como eczema seborreico o pitiriasis seca y esteatoide. Enfermedad frecuente en pases desarrollados, no existiendo diferencias de gnero. Puede afectar tanto a nios como a adultos o ancianos.

Etiopatogenia: La causa es desconocida. Se consideran factores predisponentes, los factores genticos, emocionales, atpicos, neurolgicos, bacterianos, endocrinos, alimentarios, medicamentos, estrs y alcoholismo. Tambin se ha relacionado con la disminucin de cidos grasos esenciales y biotina. Aunque se conoce que existe un cambio cuantitativo y cualitativo en la composicin del sebo con transformacin de triglicridos en cidos grasos ms irritantes con mayor cantidad de colesterol y menor de escualeno, no se sabe cual es la causa de la citada alteracin aunque se implica en ello la accin del Pityrosporum ovale, levadura lipfila que forma parte de la flora cutnea normal y se convierte en oportunista con potencial patgeno. En pacientes con SIDA hay disminucin de linfocitos CD4. En nios se desconoce la causa aunque se sabe que el 15-35% de los pacientes que durante la infancia padecieron dermatitis seborreica padecen en la edad adulta, psoriasis o dermatitis atpica.

Clnica La dermatitis seborreica se puede clasificar en: 1) Dermatitis Seborreica en la Infancia: a) Costra lctea. b) Dermatitis seborreica infantil c) Falsa tia amiantcea d) Eritrodermia descamativa de Leiner-Mousses 2) Dermatitis Seborreica en el adulto: a) Pitiriasis cpitis b) Pitiriasis esteatoide c) Dermatitis seborreica facial, mediotorcica y medioescapular y pbica. 3) Dermatitis Seborreica en enfermos inmunocomprometidos:

La costra lctea se manifiesta en los primeros meses de vida y se manifiesta mediante placas escamosas, untuosas al tacto, de color grisceo que localizan en cuero cabelludo. Tambin pueden existir lesiones eritematodescamativas, centrofaciales y mediotorcicas. La falsa tia amiantcea se manifiesta como gruesas escamosas en cuero cabelludo, de color blanco grisceo que al despegarse dejan zonas hmedas. La eritroderma descamativa de Leiner Mousses comienza de forma repentina, a los pocos meses de vida, con lesiones en cuero cabelludo, evolucionando de forma rpida a lesiones eritematosas y descamativas que ocupan casi todo el tegumento. Suele acompaarse de candidiasis de pliegues, infecciones locales y sistmicas, diarreas. A veces el pronstico es malo. Las manifestaciones clnicas de la dermatitis seborreica infantil o clsica del adulto solo se manifiestan en la edad de presentacin. Conforman lesiones eritemato-descamativas que localizan en la zona de insercin de cuero, cabelludos, pliegues retroauriculares, conducto auditivo externo, surcos nasolabiales y

nasogeniamos, cejas, glabela, zona mediotorcica e interescapular, axilas, ingles, ombligo, pubis. Suele ser pruriginosa. Diagnstico Diferencial: En los lactantes y nios debe realizarse con la dermatitis atpica con histocitosis X y escabiosis, aunque en ocasiones ser complejo al poder encontrarse diversos procesos asociados que modifican la morfologa de las lesiones. En el adulto el diagnostico ser en ocasiones con el psoriasis principalmente la localizacin en cuero cabelludo y en los casos localizados en pliegues con la psoriasis invertida y con procesos mictoticos. Tambin se deber realizar el DD en las formas localizadas en tronco con la pitiriasis versicolor y la pitiriasis rosada, en las formas de localizacin en cara y parpados con la atopia y con los eczemas alrgicos de contacto producidos principalmente por cosmticos.