Formulario de postulacin al Programa A.V.E. Estudiantil 1.

Informacin Personal Nombres y Apellido del Postulante Domicilio Particular Cdigo Postal Telfonos Nacionalidad Fecha de Nacimiento Pasaporte Calle No // No No Piso Localidad Celular No DNI Periodo de Validez hasta Depto.

Completar los nmeros sin guiones ni espacios

2. Informacin Acadmica Institucional 2.a. Acadmica Facultad en la que cursa los estudios de grado Escuela Carrera % Materias Aprobadas Promedio 2.b. Institucional Facultad en la que se desempea como Ayudante de 2da. Categora Ctedra rea Calle Oficina Telfonos Nombre del Decano 3. Informacin Laboral CUIL -- Cargo Docente Dedicacin N0Resolucin Asignatura Aos de antigedad en el cargo Tareas en Investigacin Vigentes Nombre del Proyecto Cdigo del Proyecto Carcter de la participacin rea(s) de inters y/o especialidad acadmica (consignar segn prioridad) 1
Rectorado UNR: Crdoba 1814 (S2000AXD) Of. 121/2/3 Telefax: 054 341 447-2173 e-Mail: rrii@unr.edu.ar Sede de Gobierno UNR: Maip 1065 (S2000CGK) Of. 131 Telefax: 054 341 420-1206 http://www.unr.edu.ar

Elija una opcin

Elija una opcin Escuela o Departamento Centro de Estudios o Investigacin No Bloque/Piso Localidad Fax

Cdigo Postal

1 2 3 Idiomas: 1 Elija una opcin 2 3 4 Elija una opcin Elija una opcin Otro (especificar)

Oral Oral Oral Oral

Elija una opcin Elija una opcin Elija una opcin Elija una opcin

Escrito Escrito Escrito Escrito

Elija una opcin Elija una opcin Elija una opcin Elija una opcin

Especificar certificacin internacional en idioma.

Otra informacin considerada relevante e-mail para contacto y comunicaciones

4. Informacin pertinente al Programa A.V.E. Estudiantil 4.a. Actividad a realizar en el exterior Actividad Fecha de inicio // Fecha de finalizacin // Pas Ciudad Carcter de la participacin del postulante Institucin Acadmica anfitriona Fecha de partida // Fecha de retorno // Breve resea del vnculo establecido con la institucin extranjera
Informar acerca de la existencia de Convenio o Protocolo Especfico, si corresponde como fundamento. Se requiere la invitacin/ aceptacin de la institucin extranjera anfitriona.

Profesores, Investigadores, contactos acadmicos del postulante en el pas elegido como destino
Consignar telfonos y correos electrnicos de los referentes acadmicos extranjeros en el caso de que las instancias de seleccin y evaluacin de la Universidad Nacional de Rosario requieran contactarlos para ampliar informacin pertinente.

Nombre Cargo Institucin Telfono e-mail Nombre Cargo Institucin Telfono e-mail Nombre Cargo Institucin

Rectorado UNR: Crdoba 1814 (S2000AXD) Of. 121/2/3 Telefax: 054 341 447-2173 e-Mail: rrii@unr.edu.ar

Sede de Gobierno UNR: Maip 1065 (S2000CGK) Of. 131 Telefax: 054 341 420-1206 http://www.unr.edu.ar

Telfono e-mail

Adjuntar copia de probanzas de los contactos realizados (mensajes electrnicos, cartas, fax, invitacin cursada al postulante)

4. b. Agenda de trabajo en el exterior Objetivos Actividades previstas y duracin aproximada de cada una de ellas 1 2 3 4 5 6 7 Otras gestiones previstas, tanto acadmicas como extra-acadmicas A B C
Fundamentar la importancia y aportes del el plan previsto en el exterior, en funcin de los antecedentes acadmicos del postulante y sus perspectivas futuras.

4. c. Propuesta de Transferencia de la experiencia en el exterior por parte del postulante

Se deber informar el impacto estimado tanto para la Facultad como para la UNR-

5. Compromiso del Postulante

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Rectorado UNR: Crdoba 1814 (S2000AXD) Of. 121/2/3 Telefax: 054 341 447-2173 e-Mail: rrii@unr.edu.ar Sede de Gobierno UNR: Maip 1065 (S2000CGK) Of. 131 Telefax: 054 341 420-1206 http://www.unr.edu.ar

En mi carcter de Postulante al Programa de Ayuda a Viajes al Exterior Estudiantil (A.V.E. Estudiantil) declaro conocer las condiciones exigidas por el mencionado Programa y reconozco en carcter de Declaracin Jurada todo lo consignado en este formulario. En consecuencia me comprometo expresamente a cumplir en tiempo y forma el proyecto de transferencia de conocimientos planteado en el Punto 4. c., como resultado de mi experiencia en el exterior. Rosario de de 20

_____________________ Firma

____________________ Aclaracin

4
Rectorado UNR: Crdoba 1814 (S2000AXD) Of. 121/2/3 Telefax: 054 341 447-2173 e-Mail: rrii@unr.edu.ar Sede de Gobierno UNR: Maip 1065 (S2000CGK) Of. 131 Telefax: 054 341 420-1206 http://www.unr.edu.ar