Reumatismos de tejidos blandos y sndromes dolorosos

Reumatismo de tejidos blandos ................. Fibromialgia ............................................... Dolor cervical ............................................ Dolor de hombro ....................................... Dolor lumbar ............................................. Dolor de rodilla .......................................... Pie doloroso .............................................. 370 380 386 395 403 411 416

U N I D A D
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Juan J. Canoso Ardigo Jos lvarez Nemegyei

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de la mano contralateral. Es ms comn en trabajadores manuales y existe asociacin con diabetes. Diagnstico: es muy sencillo; el dedo se bloquea en flexin y al extenderlo se desbloquea con un chasquido palmar. El sitio de obstruccin subyace a los pliegues palmares en los dedos 2 a 5 y al pliegue digital en el pulgar. Casi siempre se palpa un ndulo firme. Tratamiento: alrededor del 15% de los pacientes mejoran espontneamente. Los antiinflamatorios no esteroides y las frulas no tienen efecto demostrado. Antes, los dedos en gatillo se operaban, pero las complicaciones quirrgicas no eran raras (cicatriz dolorosa, elevacin del tendn en flexin, distrofia simptica). Desde hace ms de 20 aos, el tratamiento aceptado es infiltracin local con un glucocorticoide de depsito; se esteriliza la piel con alcohol o solucin yodada y con una jeringa de insulina (aguja calibre 27, 13 mm de longitud), se infiltra la zona de obstruccin con 20 mg de acetato de metilprednisolona o su equivalente (figura 36-2). Una inyeccin

Los reumatismos de tejidos blandos, o sndromes dolorosos apendiculares, incluyen una variedad de procesos que afectan tejidos sinoviales (quistes sinoviales, tendinopatas estenosantes y tenosinovitis), tendones (tendinosis y tendinitis), inserciones tendinosas (entesopatas inflamatorias y no inflamatorias), fascia aponeurtica (fascitis), bursas (bursitis) y nervios perifricos (neuropatas compresivas). Existe gran confusin nosolgica acerca de estos cuadros. El lector interesado puede referirse a un artculo reciente publicado por uno de nosotros (JAN) donde se realiza un intento de sistematizacin basado en evidencia histopatolgica y anatmica.

DEDO EN GATILLO
El dedo en gatillo (dedo engatillado, dedo en resorte, tendinopata flexora digital por atrapamiento) es una tendinopata estenosante en la cual es fcilmente perceptible la obstruccin al libre juego tendinoso. Puede afectar uno o varios dedos y resulta de hiperplasia cartilaginosa en la polea flexora A1. Patogenia: normalmente, en sitios donde los tendones cambian de direccin, como respuesta a las altas presiones generadas tanto el tendn como la estructura que modifica su curso, sufren metaplasia cartilaginosa en el rea de contacto. En el dedo en gatillo existe hiperplasia cartilaginosa a nivel de la polea A1 (el primer retn de los tendones flexores en la vaina fibrosa digital) que causa estenosis y atrapa una zona engrosada del tendn (figura 36-1). Como los msculos flexores son ms fuertes que los extensores, la extensin del dedo afectado suele requerir ayuda

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A1

C1 A2 A3

Figura 36-1. Retenes fibrosos de los tendones digitales flexores. A1, A2, A3: Poleas anulares. C1: Polea cruciforme. Las restantes poleas son de nomenclatura controvertida

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ECP y ALP

D A B C F FRC PL Figura 36-2. Cara palmar de mano izquierda. A, B, C: sitio de entrada de los tendones flexores bajo la polea anular A1; D-G: inserciones seas del retinculo flexor. D: gancho del ganchoso; E: pisciforme; F: tubrculo del escafoides; G: cresta del trapecio. PL: palmar largo. FRC: flexor radial del carpo E

Figura 36-3: Maniobra de Finkelstein. Ver texto para su descripcin. Se basa en la traccin sobre los tendones del extensor corto del pulgar (ECP) y del abductor largo (ALP) del pulgar.

cura aproximadamente el 50% de los casos. Luego de tres semanas, los dedos que no mejoran se pueden reinfiltrar.

SNDROME DE QUERVAIN
El sndrome de Quervain (tendinosis estenosante del primer tnel dorsal) es una tendinosis estenosante muy dolorosa de los tendones del extensor breve y el abductor largo del pulgar, en la cara radial de la mueca. Se trata de un cuadro eminentemente doloroso y su tratamiento consiste en infiltraciones de glucocorticoides. Patogenia: es similar a la del dedo en gatillo, pero hay factores ocupacionales que favorecen su aparicin. Es frecuente en madres nveles por el esfuerzo que implica el cuidado del nio. Diagnstico: el cuadro clnico es caracterstico. Se encuentra dolor radial de mueca, con frecuencia tumefaccin en la vaina tendinosa afectada, y excepcionalmente crepitacin en el borde palmar de la tabaquera anatmica. Al sospechar el diagnstico, se efecta la maniobra de Finkelstein (figura 36-3); el paciente coloca el pulgar en la palma de la mano y cierra sobre l los dems dedos; ya en esa posicin, con sumo cuidado, el

mdico desva la mueca en sentido cubital, lo cual ser bastante doloroso en el paciente con sndrome de Quervain. En raras ocasiones la maniobra puede ser positiva por otras causas, como cuando existe osteoartritis de la articulacin basal del pulgar; sin embargo, en esta afeccin existe crecimiento seo y los desplazamientos de la base del metacarpiano causan crepitacin sea y reproducen el dolor. Tratamiento: el tratamiento es similar al del dedo en gatillo (figura 36-4). A veces se requiere ciruga.

ECP

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Figura 36-4. Inyeccin en la vaina comn del extensor corto del pulgar (ECP) y del abductor largo del pulgar (ALP).

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SNDROME DEL TNEL DEL CARPO

Se trata de una neuropata por atrapamiento del nervio mediano en el canal carpiano. El proceso tiene una etapa dinmica parestsica y una fija, en la que predominan el dolor y la atrofia muscular. Patogenia: el tnel carpiano est limitado posterior y lateralmente por los huesos del carpo y anteriormente por una banda fibrosa inextensible, el retinculo flexor o ligamento anterior del carpo. Contiene tendones, la sinovial que los envuelve y el nervio mediano (figura 36-5). Cualquier incremento de volumen, por edema, mixedema, sinovitis, amiloide, quiste sinovial, tofo gotoso, etc., determina aumento de presin. Caractersticas anatmicas hacen que las menores presiones dentro del canal carpiano ocurran en la posicin neutra (segundo y tercer metacarpianos alineados con el radio). Cualquier desviacin de la mueca, dorsal, palmar, radial o cubital, aumenta las presiones y aunque en una persona normal tales aumentos no determinan una expresin clnica, si las presiones basales estn aumentadas, el incremento es mucho mayor y ocasiona isquemia nerviosa. Se entiende as la maniobra de Phalen y el efecto benfico de frulas que mantienen la mueca en posicin neutra. Las presiones dentro del canal del carpo aumentan tambin durante la prensin y en el transcurso de la noche. Finalmente, un incremento agudo de presin, ya sea por fractura, gota, pseudogota, hemorragia o infeccin ocasionan un sndrome agudo que es una verdadera emergencia mdico-quirrgica.
N. mediano N. cubital Palmar largo D C A B

Diagnstico: las manifestaciones clnicas varan con el estadio de la enfermedad y con su etiologa (tabla 36-1). Los pacientes con sndrome del tnel carpiano dinmico presentan parestesias nocturnas (los despiertan entre las 2 y 4 am) y diurnas con ciertas actividades, como el uso de una secadora de cabello; no tienen sntomas permanentes, hipoestesia ni atrofia muscular. Por el contrario, pacientes en estadios avanzados de la enfermedad tienen dolor y el examen demuestra hipoestesia en el territorio del mediano y por lo general atrofia tenar. Si bien hay muchas maniobras clnicas que se utilizan en el diagnstico, ninguna es enteramente satisfactoria. El signo de Tinel consiste en percusin moderada del nervio mediano; ocasiona parestesias de uno o varios dedos. La maniobra de Phalen consiste en mantener las muecas en mxima flexin durante un minuto. Si aparecen parestesias se confirma el diagnstico. Si bien el diagnstico es clnico, hay situaciones en las cuales el estudio electrodiagnstico tiene importancia primordial, como ocurre en la evaluacin de casos de radiculopata cervical o polineuritis. El sndrome agudo es peculiar en su presentacin e implicaciones; el paciente sbitamente
Tabla 36-1. Causas del sndrome del tnel del carpo.

Sinovitis crnica (artritis reumatoide, artritis psorisica, lupus eritematoso sistmico, etc.) Hipotiroidismo Diabetes Embarazo Idioptico Ocupacional Causas raras (quistes sinoviales, acromegalia, amiloidosis, calcinosis tumoral) Infeccin* Pseudogota* Gota* Fractura de Colles* Hematoma*

Retinculo flexor

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Figura 36-5. Tnel carpiano en seccin transversa (derecha) y tcnica de infiltracin del tnel carpiano (derecha e izquierda). A: escafoides; B: semilunar; C: piramidal; D: pisciforme.

*Sndrome agudo de tnel del carpo.

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experimenta dolor agudo de mueca y mano, hipoestesia prominente y tumefaccin palmar de la mueca. Si el tratamiento no es oportuno causa lesin irreversible del nervio mediano. Tratamiento: el tratamiento incluye manejo general de la enfermedad de base ms las medidas locales necesarias para disminuir presin en el canal del carpo. El sndrome dinmico se puede tratar con frulas en posicin neutra, para uso nocturno. Si las molestias no cesan, se infiltra con glucocorticoides (figura 36-5); este procedimiento se puede repetir 1 2 veces con intervalo de 3 semanas. La ciruga est indicada cuando los pacientes recurren despus de la tercera infiltracin, presentan sntomas permanentes o cuando los sntomas dinmicos se transforman en permanentes. El tratamiento del sndrome carpo agudo depende de la naturaleza del proceso. Pacientes con fractura, hematoma espontneo (hemofilia) o sepsis (fascitis), requieren descompresin quirrgica inmediata. En pacientes con artritis reumatoide, gota o pseudogota, los autores utilizan una inyeccin intramuscular de glucocorticoides solubles, seguida por un curso breve de glucocorticoides orales.

C A B D

Figura 36-6. Codo de tenista. A: Extensor largo del carpo. B: La pinza C repliega el extensor corto del carpo que muestra degeneracin angiofibroblstica en su interior. D: Extensor comn de los dedos.

inmediatamente distal al epicndilo y la extensin resistida de mueca reproduce el dolor. El cuadro clnico es patognomnico y no se requieren estudios de imagen excepto cuando se sospecha otra etiologa o un proceso tumoral de tejidos blandos. Tratamiento: el cuadro es regresivo; cuando se deja a su curso y se evitan esfuerzos mayores, el dolor desaparece espontneamente en unos meses o un ao. Los antiinflamatorios no esteroides pueden ser tiles sintomticamente. Con frecuencia se prescriben bandas compresivas (aplicadas en el tercio superior del antebrazo) pero su eficacia no ha sido demostrada. Si el paciente desea mejora rpida, se puede hacer infiltracin local con glucocorticoides. La inyeccin es eficaz en la mayora de casos, aunque en aproximadamente un 15%, causa dolor severo que puede durar varios das.

CODO DE TENISTA (EPICONDILITIS)

El codo de tenista es una entesopata mecnica por sobreuso y usualmente se autolimita si los factores causales se pueden modificar, aunque puede recurrir. Patogenia: a pesar de su nombre, slo una minora de casos ocurre en tenistas. La causa es el sobreuso laboral o deportivo, o un leve esfuerzo de carga, como colocar una maleta en el compartimiento de equipaje de un avin. El extensor breve del carpo es el tendn afectado y distalmente se inserta en la base del tercer metacarpiano (figura 36-6). La lesin, que es inflamatoria, incluye proliferacin vascular y fibroblstica, y depsito de mucopolisacridos. Estas caractersticas, colectivamente denominadas tendopata angiofibroblstica, se observan tambin en otras tendopatas por sobreuso, como en las tendinosis del manguito rotador. Diagnstico: los pacientes tienen dolor lateral de codo; se encuentra un punto hipersensible

SNDROME DE PINZAMIENTO SUBACROMIAL

Es la causa ms frecuente de dolor de hombro (tabla 36-2, figura 36-7). En este proceso la compresin anatmica o dinmica del manguito rotador provoca dolor recurrente de hombro y en algunos casos la ruptura tendinosa. Patogenia: el manguito rotador, constituido por los tendones del subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, ocupa un estrecho desfiladero limitado en su parte superior por

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Tabla 36-2. Causas de dolor de hombro de acuerdo a su localizacin.

AC EC

Lateral (rea deltoidea) Tendinitis calcrea Tendinosis del manguito rotador Pinzamiento subacromial Hombro congelado (capsulitis adhesiva) Sinovitis glenohumeral Artrosis glenohumeral Irradiacin de dolor cervical C5 Neuropata del supraescapular Neuropata del axilar o circunflejo
Figura 36-7. Dolor de hombro, superior (panel superior) y lateral o deltoideo (panel inferior). AC: articulacin acromioclavicular. EC: articulacin esternoclavicular. GH: articulacin glenohumeral. MR: manguito rotador GH MR

Superior (acromial o supraclavicular) Artritis acromioclavicular y esternoclavicular Procesos locales como adenomegalias dolorosas Irradiacin de dolor cervical C4 Irritacin del centro frnico del diafragma por pleuritis basal, abscesos subfrnicos, rotura del bazo, etc.

Acromioclavicular

Acromion S

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estructuras osteoligamentosas (acromion, ligamento coracoacromial y cara inferior de la articulacin acromioclavicular) y por la cabeza humeral en su parte inferior. Entre el tendn y las estructuras osteoligamentosas se encuentra la bursa subacromial o subdeltoidea, y entre el manguito rotador y la cabeza humeral, la cpsula articular. Recordemos que el manguito rotador durante la abduccin comprime (fija) la cabeza humeral contra la glenoides, evitando la elevacin del hmero por accin del deltoides. Los casos de compresin anatmica son generalmente ocasionados por malformaciones del acromion u osteofitos de la articulacin acromioclavicular. Las compresiones dinmicas ocurren por fatiga muscular del manguito rotador, como en el sobreesfuerzo deportivo (figura 36-8). En estos pacientes, la debilidad de los fijadores de la cabeza humeral permiten que el hmero se eleve

Figura 36-8. Pinzamiento subacromial dinmico. En A, la accin del supraespinoso (S) fija la cabeza humeral y no permite que la accin del deltoides la eleve durante la abduccin (normal). En B, un S debilitado desestabiliza la cabeza humeral que se eleva durante la abduccin y comprime a S contra el acromion (pinzamiento subacromial dinmico). En el pinzamiento anatmico, anomalas de las estructuras superiores como la articulacin acromioclavicular y el acromion son la causa del pinzamiento.

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durante la abduccin y comprima el manguito, desde abajo hacia arriba, contra la bveda acromial. Normalmente entre 40 y 60 grados de abduccin, el espacio subacromial se estrecha, y an ms en pacientes con pinzamiento. La compre-

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sin del tendn causa dolor y tendopata angiofibroblstica. En casos tardos frecuentemente hay ruptura tendinosa. El supraespinoso es el tendn ms vulnerable, seguido por la porcin larga del bceps y el infraespinoso. Diagnstico: se debe sospechar en pacientes con dolor lateral de hombro (el dolor se proyecta sobre el deltoides) de curso recurrente. Las maniobras para detectar tendinopata (no hay inflamacin demostrable) son bien conocidas y se basan en la contraccin resistida de los msculos que conforman el manguito rotador (tabla 36-3). La sola demostracin de tendinopata no es suficiente para diagnosticar pinzamiento. Para hacerlo, se deben aadir maniobras semiolgicas diseadas para detectarlo. En la maniobra de Hawkins el brazo se eleva anteriormente, antes se ha fijado la cintura escapular con la otra mano, y llegado al extremo de flexin se fuerza el brazo en rotacin interna. La aparicin de dolor sugiere pinzamiento. La maniobra de Neer es similar, excepto que en el extremo de flexin anterior se ejerce una presin adicional de elevacin. La aparicin de dolor, como en la maniobra anterior, sugiere pinzamiento. Sin embargo, el patrn de referencia para diagnosticar pinzamiento es la prueba de Neer: si la maniobra de Neer es positiva, se hace infiltracin con anestsico local bajo el borde acromial anterior; la negativizacin de la prueba confirma el diagnstico. Las radiografas de hombro pueden ser normales, mostrar esclerosis o erosin del borde superior de la tuberosidad mayor del hmero como evidencia de ruptura parcial o total del supraespinoso, o mostrar artrosis de la articulacin acromioclavicular. En casos tardos de ruptura tendinosa

se observa elevacin del extremo proximal del hmero hacia el acromion por falta del tendn normalmente interpuesto entre los dos huesos. Los estudios de ultrasonido sirven para demostrar la lesin tendinosa y derrames reactivos en la bursa subacromial. La resonancia magntica (RM) es til en la evaluacin preoperatoria de pacientes referidos para ciruga. Tratamiento: el tratamiento inicial y de los episodios leves subsiguientes, incluye antiinflamatorios no esteroides y ejercicios pendulares. En casos severos, o cuando el mdico lo considere conveniente, se puede hacer una infiltracin subacromial de glucocorticoides, como 40 mg de acetato de metilprednisolona por va lateral o posterolateral. En casos severos, la tendencia actual es efectuar un procedimiento quirrgico descompresivo que permita resecar el borde acromial, el ligamento coracoacromial y los osteofitos de la articulacin acromioclavicular, responsables de los sntomas. Este procedimiento se puede efectuar en forma abierta o artroscpica y los resultados generalmente son excelentes.

SNDROME TROCANTRICO
Tambin conocido como "bursitis"trocantrica. Es similar, en muchos aspectos, a la tendinopata del manguito rotador. Este sndrome se manifiesta por dolor lateral de cadera, principalmente sobre el trocnter mayor. Patogenia: a pesar de su nombre, en muy pocos pacientes las bursas peritrocantricas se en-

Tabla 36-3. Maniobras para detectar tendinopata ("tendinitis") del manguito rotador.

Movimiento resistido que causa dolor: Abduccin* Rotacin externa* Rotacin interna* Elevacin del brazo extendido#

Tendn afectado Supraespinoso Infraespinoso, redondo menor Subescapular Porcin larga del bceps

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*Paciente sentado frente al examinador, brazo pendiente a lo largo del cuerpo y codo flexionado 90 grados. #Paciente de pie, brazo extendido mantenido a 45 grados por delante del plano del cuerpo. Aunque el tendn largo del bceps no forma parte del manguito rotador, tiene una funcin coadyuvante y est sometido al pinzamiento de igual manera que el tendn rotador.

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cuentran comprometidas. Estudios recientes con RM han mostrado, en la mayora de casos, tendinopata o desgarro preinsercional del glteo medio o del menor (figura 36-9). Como factores de riesgo se mencionan, sin evidencias slidas, un miembro inferior contralateral corto, contractura de la banda iliotibial, coxartrosis y espondiloartrosis lumbar. Diagnstico: el paciente tpico se queja de dolor lateral de cadera durante la marcha y a menudo cuando se acuesta sobre el lado afectado (figura 36-10). El dolor se puede extender lateralmente hasta la rodilla y en algunos casos llega a la pierna. La maniobra diagnstica ms confiable es la palpacin profunda; se encuentra hipersensibilidad exquisita en el ngulo posterior del trocnter mayor. Adicionalmente, se mide la longitud de los miembros inferiores y se determina si existe o no contractura de la banda iliotibial por la maniobra de Ober: con el paciente acostado sobre su lado sano y los muslos semiflexionados, el examinador eleva el muslo del lado afectado, lo extiende hasta alinearlo con el cuerpo y con cuidado lo baja hacia la camilla. Si no hay contractura el descenso es completo. Si existe, el muslo queda suspendido por la banda iliotibial. En la
Fascia lata Glteo medio Glteo mnimo Piriforme

Figura 36-10. Localizacin del dolor en la bursitis trocantrica.

mayora de casos el diagnstico se hace con base en la clnica. Los estudios de imagen estn indicados cuando existen dudas diagnsticas (sospecha de tumor) y, en casos refractarios al tratamiento, cuando se considere una conducta quirrgica. Tratamiento: el tratamiento inicial incluye correccin de la anomala biomecnica considerada causal, uso de antiinflamatorios no esteroides y programa de fisioterapia. Si existe diferencia en la longitud de las piernas de 2 cm o ms, se eleva el taln del miembro corto la mitad de la diferencia. Si se demuestra contractura de la banda iliiotibial, se indican ejercicios para elongarla. Casos refractarios a estas medidas, generalmente responden a la infiltracin de glucocorticoides de depsito en la regin supratrocantrica. El tratamiento quirrgico, excepcionalmente requerido, consiste en hacer un ojal en la fascia lata para descomprimir los tejidos peritrocantricos y si hay ruptura muscular se aproximan los bordes.

A B C Trocnter mayor

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Trocnter menor

Figura 36-9. Bursas trocantricas. A: bursa del subglteo mnimo; B: bursa del subglteo medio; C: bursa del subglteo mximo. Se muestran los msculos (glteo medio y glteo mnimo) responsables de la sintomatologa en la "bursitis anserina".

SNDROME DEL PIE ANSERINO

El sndrome del pie anserino ("bursitis anserina") es una causa frecuente y fcilmente remediable de dolor inferomedial de rodilla. Recordemos que

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el pie anserino es la insercin tendinosa de los msculos sartorio, grcil y semitendinoso en la cara medial de la tibia proximal y que el apelativo anserino, denota su similitud con la pata de ganso. Una bursa separa el tendn del sartorio de los otros dos tendones (figura 36-11). Patogenia: a semejanza de la "bursitis" trocantrica, la denominacin "bursitis anserina" es inexacta ya que estudios recientes de ultrasonido no han mostrado patologa en la bursa anserina. Se ha postulado que los sntomas se pueden deber a entesopata del pie anserino o tambin reflejar procesos patolgicos del compartimiento medial de la rodilla, como osteoartritis y rupturas o quistes del menisco. Existe asociacin entre este sndrome, y la diabetes mellitus tipo 2, el sobrepeso y el gnero femenino. Diagnstico: el motivo de consulta es dolor medial de rodilla; algunos pacientes refieren dolor nocturno cuando, acostados de lado, las rodillas contactan una sobre la otra. El examen fsico de rodilla puede ser superficialmente normal, mostrar osteoartritis, o sugerir patologa de menisco; el signo pivote para el diagnstico que requiere conocimiento del sndrome es hipersensibilidad sobre la cara medial de la tibia, a unos 3 cm de la lnea articular. El diagnstico es clnico; los estudios de imagen, excepto cuando se requieren para documentar osteoartritis o investigar posible lesin del menisco, no son necesarios.

Tratamiento: el tratamiento inicial incluye control ponderal, antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia; en casos refractarios se infiltra un glucocorticoide de depsito en la zona dolorosa. Casi todos los pacientes mejoran con este programa teraputico.

QUISTE POPLTEO O DE BAKER

Se trata de una tumoracin en la regin popltea por distensin de la bursa ubicada entre el gastrocnemio y el semimembranoso. Patogenia: existen dos formas: la peditrica, que es usualmente asintomtica y autolimitada, y la del adulto, que generalmente es sintomtica. El quiste poplteo del adulto se origina por una comunicacin adquirida entre la cavidad de la rodilla y la bursa interpuesta entre el gastrocnemio medial y el semimembranoso (bursa gemelosemimembranosa) (figura 36-12). Si tal comunicacin existe (50% de los adultos) cualquier artropata de rodilla que genere derrame puede distender la bursa. Como corolario de lo anterior las entidades ms comnmente asociadas con el quiste poplteo son las que con mayor frecuencia causan derrame de rodilla: gonartrosis, ruptura meniscal, artritis reumatoide, etc. En raros casos una artritis sptica puede drenar material purulento hacia la bursa y en este caso se comporta como un absceso poplteo.
BP R

Cndilos femorales B C

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A S G BGS Figura 36-11. Bursa anserina y otras estructuras de cara medial de rodilla. A: bursa anserina; B: bursa que subyace parcialmente al ligamento colateral medial; C: ligamento colateral medial Figura 36-12. Quiste poplteo o de Baker: patogenia. BP: bursa prerotuliana; R: rtula; S: semimembranoso; G: gastrocnemio, vientre medial; BGS: bursa gemelo-semimembranosa.

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Diagnstico: el paciente tiene dolor o sensacin de distensin en la regin popltea; el examen fsico demuestra una tumoracin por detrs del cndilo femoral medial. La probabilidad diagnstica aumenta si la tumoracin se ablanda o desaparece durante la flexin de la rodilla y se endurece con la extensin (signo de Foucher). En algunos casos la ruptura de la bursa en el compartimiento superficial de la pantorrilla produce un cuadro de pseudotromboflebitis (edema doloroso de pantorrilla) que a veces se acompaa de equimosis maleolar (signo de la media luna). Cuando se sospecha su ruptura, se pueden necesitar tcnicas de imagen para la comprobacin del diagnstico y, por su bajo costo y alto rendimiento, la ultrasonografa es el procedimiento de eleccin. La tomografa axial computarizada y la RM no son necesarias pues su sensibilidad diagnstica es similar al ultrasonido y el costo mucho mayor. Tratamiento: el manejo del quiste poplteo es el de la artropata de rodilla que gener el problema. En casos de gonartrosis o artritis reumatoide, la infiltracin de la rodilla con un glucocorticoide de depsito (ms un breve perodo de reposo) proporciona resolucin sintomtica, en la mayora de los casos. En quistes muy voluminosos y en casos recurrentes, la opcin quirrgica es aconsejable. La sinovectoma o meniscectoma artroscpica generalmente eliminan el problema una vez el derrame de rodilla ha cesado. La cistectoma, muy usada en el pasado, deja cicatriz muy visible y las recurrencias son frecuentes.

(a)

(b)

Figura 36-13. Fascia plantar. Esta estructura fibrosa, que posteriormente se inserta en el tubrculo inferomedial del calcneo, es importante en el mantenimiento del arco longitudinal del pie. Por sus inserciones anteriores conectadas a los dedos, su dorsiflexin eleva el arco longitudinal.

angiofibroblstica no inflamatoria, similar a los otros sndromes de sobreuso como la epicondilitis. La talalgia plantar es relativamente frecuente en corredores recreativos o profesionales que tienen alteraciones biomecnicas en la marcha. En no atletas, se puede desarrollar de novo o como manifestacin de espondiloartropata o artritis reumatoide. Es escasa la informacin referente a factores de riesgo en sujetos no atletas sin enfermedad inflamatoria subyacente; se sugiere que la bipedestacin prolongada, el uso de calzado sin tacn y el sobrepeso son factores asociados. Un caso especial lo constituye el espoln calcneo; un estudio retrospectivo, en no atletas, sugiere que se asocia con talalgia plantar. Sin embargo, la prevalencia de espoln calcneo en sujetos sin historia de talalgia plantar es aproximadamente 20%. Diagnstico: el diagnstico no impone ningn reto para el clnico; existe dolor subcalcneo durante el apoyo. En fases tempranas hay dolor durante los primeros pasos; en casos de evolucin prolongada, el dolor, durante la marcha, es permanente. El diagnstico se confirma por la hipersensibilidad en la regin plantar, en la parte central del taln o en su regin inferomedial, sobre la tuberosidad inferomedial del calcneo. Debido a la naturaleza eminentemente clnica de la talalgia, generalmente no se requiere ningn estudio de imagen (en especial para demostrar espoln calcneo) para el diagnstico. Tratamiento: aunque su eficacia no se ha demostrado definitivamente, se utilizan las siguientes medidas para corregir anomalas en la alineacin del taln: uso de calzado con tacn elevado,

TALALGIA PLANTAR
Tambin conocida como fascitis plantar, espoln calcneo, etc. Se denomina as al dolor plantar del taln, generalmente percibido en el centro o en la regin inferomedial del calcneo.

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Patogenia: aunque hay algo de controversia, los estudios de imagen, gammagrafa sea, ultrasonido o resonancia magntica han mostrado que, en la gran mayora de pacientes, la anomala se encuentra en la insercin proximal de la fascia plantar (figura 36-13). Posiblemente no sea adecuado denominarla fascitis plantar, pues los estudios histolgicos han mostrado tendinosis

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dispositivos ortticos como "taloneras" y frulas nocturnas para mantener el pie en dorsiflexin, ejercicios de distensin del taln y diversas medidas fsicas. Los antiinflamatorios no esteroides son tiles para control sintomtico. La aplicacin de glucocorticoides de depsito por inyeccin o de dexametasona por ionoforesis puede ser eficaz cuando las medidas previas han fracasado. En medios quirrgicos, una vez demostrado un espoln, los pacientes a menudo son operados. Infortunadamente las complicaciones no son raras, principalmente cicatrices retrctiles dolorosas y colapso parcial del arco plantar longitudinal por seccin de la fascia plantar. Varios estudios recientes han evidenciado que las ondas de choque extracorpreas son eficaces a corto y largo plazo en sujetos que no han respondido a las medidas teraputicas previamente comentadas. Es importante considerar, antes de embarcarse en tratamientos potencialmente lesivos como el quirrgico, o extremadamente costosos, como el uso de ondas snicas de choque, que la talalgia plantar tiende a la regresin espontnea, por lo que se justifica una conducta conservadora en la enorme mayora de los pacientes.

LECTURAS RECOMENDADAS Alvarez-Nemegyei J. Sndromes dolorosos apendiculares de los miembros. Rev Mex Reum 2003; 18: 365-372. Alvarez Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence based soft tissue rheumatology. Part 1. Stenosing tenosynovitis, de Quervain disease, tennis elbow , Part 2, Inpingement syndrome, Part 3. Trochanteric syndromes; Part 4. Pes anserine syndrome; Part 5 Plantar Talalgia J Clin Rheum 2003-2004. Canoso JJ. Bursitis and tendinitis. Clin Rheum Dis 1985,7:189-221. Canoso JJ, Alvarez-Nemegyei J. Soft tissue rheumatology. En: Lahita R, Weinstein A Editores: Educational Review Manual in Rheumatology, 3da. Edicin, New York, Castle Connolly Medical Publishing LTD, 2004, en prensa. Cardiel MH, Rojas-Serrano J. Community based study to estimate prevalence, burden of illness and help seeking behavior in rheumatic diseases in Mexico City. A COPCORD study. Clin Exp Rheumatol 2002; 20 (5): 617624.

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