Rev Bras Clin Med, 2009;7:50-52

RELATO DE CASO

Acidente vascular enceflico isqumico em paciente portadora de formen oval patente. Relato de caso*
Ischemic stroke in patient carrier of patent foramen oval. Case report
Fbia Campos Maia dos Santos1, Iara Santos Azevedo1, Rafael Torres Saito1, Vinicius Fraga Mauro2
*Recebido do Instituto de Cardiologia da ES-Hospital Santa Rita de Cssia, Vitria, ES.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O embolismo atravs do formen oval patente (FOP) bem conhecido e parece ser o principal mecanismo envolvido em pacientes jovens com acidente vascular enceflico isqumico (AVEi). Este estudo teve como objetivo demonstrar que o diagnstico precoce e o tratamento adequado a cada caso so essenciais na reduo de possveis morbidades relacionadas presena do FOP. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 26 anos, branca, jornalista, natural de Colatina, ES. Sem antecedentes patolgicos significativos, iniciou em maio de 2005 quadro de hiperestesia na face flexora do antebrao e da mo esquerda, associada hemiparesia desproporcionada incompleta esquerda de predomnio braquial, de carter progressivo. A investigao final firmou o diagnstico de AVEi correlacionado com a presena de FOP. A paciente foi submetida ao fechamento percutneo do FOP com prtese Amplatzer Cribifrom n35 e orientada a utilizar cido acetilsalislico (AAS) e clopidogrel de forma contnua. CONCLUSO: O diagnstico pde ser feito atravs de exames capazes de evidenciar a patncia do formen oval, como o ecocardiograma transesofgico e o Doppler transcraniano, associados aos mtodos diagnsticos de eventos isqumicos cerebrais. O tratamento ainda controverso sem evidncia na literatura da melhor teraputica clnica - se anticoagulante ou antiagregante nem sobre o melhor tratamento invasivo, se cirrgico ou fechamento percutneo. Descritores: Acidente vascular enceflico criptognico, Aneurisma do septo inter-atrial, Formen Oval Patente.

SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The embolism through the patent foramen oval (FOP) is well known and seems to be the main mechanism involved in young patients with AVEI. This paper aims to demonstrate that early diagnosis and more appropriate treatment in each case are essential in the morbidity reduction related to the possible presence of the FOP. CASE REPORT: Patient female, 26 years-old, white, journalist, a native of Colatina - ES. Without significant previously healthy, began in May 2005 featuring flexor hyperesthesia in the forearm and left hand, associated with left arm incomplete disproportionate dominance progressive hemiparesis. The research has the final diagnosis of ischemic stroke correlated with the presence of FOP. The patient was submitted to FOP percutaneous closure with Amplatzer Cribifrom n35 prosthetic and directed to use aspirin and clopidogrel continuously. CONCLUSION: The diagnosis can be done through examinations capable of demonstrating the foramen oval patency, as the transesophageal echocardiography and transcranial Doppler sonography, associated with ischemic stroke brain diagnostic methods. The treatment is still controversial, no evidence in the literature of better medical therapy - if anticoagulant or antiplatelet - not on the best invasive treatment, whether surgical or percutaneous closure. Keywords: Atrial septal aneurism, Cryptogenic stroke, Patent foramen oval. INTRODUO O acidente vascular enceflico (AVE) uma das principais causas de morte e incapacidade em longo prazo no mundo1. Apesar da alta prevalncia nas faixas etrias elevadas, o impacto scio-econmico mais evidente entre os mais jovens, cuja incidncia anual de eventos isqumicos est entre 6 e 26:100.0002. Nas duas ltimas dcadas tem-se demonstrado participao significativa da embolia paradoxal atravs de formen oval patente (FOP), nesses casos2. O FOP uma persistncia da abertura entre o septo atrial primum e o septo atrial secundum na localizao da fossa oval3. Trata-se de uma estrutura fundamental na vida fetal. Permite que o sangue oxigenado oriundo da placenta passe diretamente para a circulao sistmica, atravs do septo interatrial, evitando a passagem pelos pulmes que esto colapsados. Por volta do primeiro ms de vida ocorre a fu-

1. Graduandos de Medicina (6 Ano) da Fundao Educacional Serra dos rgos. 2. Mdico Hemodinamicista Especialista em Doenas Congnitas do Instituto de Cardiologia de Vitria. Apresentado em 22 de julho de 2008. Aceito para publicao em 02 de outubro de 2008 Endereo para correspondncia: Fbia Campos Maia dos Santos Rua Marechal Floriano, 115, Centro 35170-049 Coronel Fabriciano, MG. E-mail: fabiacamposmaia@gmail.com
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

Acidente vascular enceflico isqumico em paciente portadora de formen oval patente. Relato de caso

so dos septos e fechamento do formen oval4. Em cerca de 25% da populao adulta; no entanto, a fuso entre os septos pode no ocorrer e o formen permanecer patente ao longo da vida. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 26 anos, branca, solteira, jornalista, natural de Colatina, iniciou em maio de 2005 quadro de hiperestesia na face flexora do antebrao e da mo esquerda associada hemiparesia desproporcionada incompleta esquerda de predomnio braquial, de carter progressivo. Procurou o ambulatrio de Neurologia onde foram investigados e excludos, a partir de exames complementares e provas teraputicas especficas, os diagnsticos de vasculites e de doena de Wilson. A partir da identificao de reas de isquemia enceflica em ressonncia nuclear magntica realizada, a paciente foi encaminhada ao ambulatrio de Cardiologia para pesquisa de uma suposta causa cardioemblica para o achado. Sem antecedentes patolgicos significativos. Ao exame fsico, no ambulatrio de Cardiologia, apresentava apenas as alteraes neurolgicas j descritas. A ressonncia magntica de crnio mostrava mltiplos hipersinais em T1, compatveis com reas de pequenos infartos enceflicos na topografia de tlamo, substncia branca e ncleos da base bilateralmente. O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal com freqncia cardaca em torno de 80 bpm. Foi ento solicitado um ecocardiograma transesofgico (ETE) que revelou passagem intensa de microbolhas na topografia de septo interatrial, sugestivo de FOP e um Doppler transcraniano da artria cerebral mdia, onde foi observado um total de 5 microembolic signals, nas injees de contraste, durante a manobra de Valsalva (Figura 1).

a paciente foi encaminhada ao servio de Hemodinmica e submetida a fechamento percutneo do FOP com prtese Amplatzer Cribifrom n35. Passou a fazer uso contnuo de cido acetilsalislico e clopidogrel alm de fisioterapia motora devido seqela neurolgica no membro superior esquerdo (Figura 2).

Figura 2 Fluoroscopia durante o implante mostrando a prtese amplatzer cribifrom n35.

DISCUSSO No caso relatado chama ateno a correlao existente entre o acidente vascular enceflico isqumico em paciente jovem portadora de formen oval patente e as abordagens teraputicas adotadas, enfatizando o seu fechamento percutneo. O mecanismo fisiopatolgico preciso pelo qual o FOP causa infarto enceflico, no est completamente elucidado e na maioria dos casos no se consegue estabelecer a origem dos trombos. O estado de hiper-coagulabilidade, as arritmias atriais e a presena de trombos originrios no canal do FOP tm sido envolvidos no mecanismo fisiopatolgico5. Algumas caractersticas do FOP podem ajudar a estimar o risco de embolizao paradoxal, entre elas: o maior dimetro do canal, a presena de aneurisma do septo atrial (ASA), bem como a maior mobilidade da membrana septal e os maiores shunts D-E ao ETE. Dentro do atual arsenal propedutico disponvel para a investigao de anormalidades do septo interatrial destacam-se o ecocardiograma transtorcico e transesofgico, o cateterismo cardaco e o Doppler transcraniano6. O ETE considerado padro-ouro quando associado ao teste de bolhas de infuso rpida de uma soluo homognea de ar e soluo fisiolgica com acesso venoso em veia de grosso calibre no membro superior 6. O diagnstico da paciente em questo somente foi elucidado a partir da realizao do ETE com teste de bolhas, que evidenciou a passagem de inmeras
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Figura 1 - Ecocardiograma transesofgico pr-procedimento, evidenciando a presena de shunt direito-esquerdo, atravs da passagem de contraste salino do trio direito para o trio esquerdo.

Iniciou-se tratamento com anticoagulante (cumarnico), mas por causa dos inmeros eventos recorrentes de AVE,

Santos FCM, Azevedo IS, Saito RT e col.

microbolhas interatriais. Esse teste considerado positivo quando so visualizadas pelo menos trs microbolhas no interior do trio esquerdo, entre trs e cinco ciclos cardacos aps a opacificao mxima do trio direito. A maior intensidade do shunt pelo FOP tem sido correlacionada mais estritamente com o AVEi do que os shunts menores2. O Doppler transcraniano de artria cerebral mdia associado ao teste de bolhas tem sido proposto como um mtodo alternativo no diagnstico de FOP. O aparecimento de microbolhas na artria cerebral mdia, aps injeo perifrica de contraste salino agitado, sugere FOP e o teste de bolhas considerado positivo quando se observa pelo menos um sinal hiperintenso at 10 segundos depois da infuso das microbolhas6. Sua utilidade, no entanto, limitada pela incapacidade de avaliar as caractersticas morfolgicas do septo interatrial e de outras estruturas adjacentes1. O cateterismo cardaco apesar de ser um bom mtodo diagnstico invasivo e podem ocorrer complicaes. Depois de estabelecido o envolvimento do FOP nos quadros de AVE criptognicos, as opes teraputicas atualmente disponveis so a antiagregao plaquetria, o uso de anticoagulantes orais7 e o fechamento do formen oval, por via percutnea, com o uso de dispositivos de ocluso ou por cirurgia6. O tratamento clnico ainda o mais utilizado e as opes teraputicas para uso em longo prazo so a aspirina e/ou o clopidogrel, ou ainda o warfarin. No h, porm, evidncias a respeito do melhor esquema teraputico7. A elevada morbimortalidade da cirurgia cardaca tem desestimulado o fechamento cirrgico do FOP e incentivado o percutneo. As recomendaes gerais para o fechamento percutneo do FOP, em pacientes jovens com AVE criptognico, incluem a presena de um ASA associado, evidncias clnicas ou a partir de exames de imagem de AVE inexplicado, AVE recorrentes, acidentes isqumicos temporrios durante o tratamento antitrombtico ou trombose venosa profunda antes do AVE e FOP com shunt intenso direito-esquerda1. A Federal Drug Admnistration aprovou duas prteses para o fechamento do FOP o CardioSEAL Septal Occlusion System e o Amplatzer PFO Occluder. O procedimento realizado em sala de hemodinmica e monitorado atravs de ETE3. Conta inicialmente com dupla puno da veia femoral e colocao de duas bainhas curtas. A seguir, realiza-se um cateterismo direito e esquerdo com registro da presso pulmonar e injeo no prprio formen de forma a delinear completamente o tnel. O septo cruzado com auxlio de um guia e o cateter posicionado na veia pulmonar superior esquerda. Por dentro dele introduz-se uma bainha longa, de calibre adequado prtese a ser empregada, posicionando-a no trio esquerdo (AE), onde liberado o disco distal. O conjunto prtese-bainha recuado de encontro ao septo e, mantendo-se a tenso adequada no sistema, exterioriza-se o disco proximal no trio direito (AD). Neste ponto, com a prtese ainda presa ao cabo de entrega, realiza-se um teste de bolhas pelo cateter colocado na outra bainha curta. Se no houver passagem de bolhas, a prtese liberada e novo teste de bolhas realizado. Se persistir negativo, o

procedimento encerrado. No seguimento, o paciente orientado a usar AAS e clopidogrel por um ms, mantendo apenas o AAS at o sexto ms do ps-procedimento, quando a prtese dever estar completamente endotelizada. Realiza-se ETE de controle no primeiro e terceiro ms aps o fechamento. No sexto ms, novo ETE realizado e, na ausncia de shunt residual, descontinua-se o AAS. Os pacientes devem fazer profilaxia para endocardite infecciosa durante os seis primeiros meses aps o procedimento4. No existem at o momento evidncias ou dados conclusivos quanto eficcia do fechamento do FOP para prevenir recorrncia de AVE. Todavia, diante de recorrncia de AVE ou intolerncia medicamentosa, o fechamento percutneo est indicado8. CONCLUSO Algumas questes ainda esto por serem esclarecidas, tais como, o que fazer frente a um shunt residual no ETE aps o fechamento do FOP e por quanto tempo manter as medicaes aps esse procedimento. Faz-se necessrio estimular a realizao de novos estudos em busca dessas respostas e de tratamentos mais eficazes, visando reduzir os to catastrficos eventos emblicos que acometem pacientes jovens, na sua capacidade mxima de trabalho, trazendo incapacidade duradoura e muitas vezes permanente de grande impacto scio-econmico. REfERNCIAS 1. Kizer JR, Devereux RB. Clinical practice. Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke. N Engl J Med, 2005;353;2361-2372. 2. Negro EM, Brandi IV, Nunes SV, et al. Patient foramen ovale and ischemic stroke in young people: statistical association or causal relation? Arq Bras Cardiol, 2007;88:514-520. 3. Fukujima MM, Silva CMC, Kapins CE, et al. Forame oval patente e AVC criptognico: situao do PC-trial no Brasil e no Mundo. Rev Neurocincias 2006;14:1416. 4. Chami F, Chami D, Ramos S, et al. Fechamento percutneo do forame oval patente. Rev Bras Cardiol Invas, 2005;13:185-197. 5. Velho FM, Velho FM, Velho FJP. Alteraes do septo interatrial e eventos isqumicos enceflicos. Rev Soc Cardiol do Rio Grande do Sul, 2004;XIII:1-4. 6. Negrao EM, Brandi IV, Nunes SV, et al. Abnormalities of interatrial septum and ischemic stroke in young people. Arq Neuropsiquiatr, 2005;63:1047-1053. 7. Fukujima MM, Tatani SB, Do Prado GF. Forame oval patente e acidente vascular cerebral. Tendncias atuais. Rev Neurocincias, 2004;12:209-211. 8. Silva CMC, Maiumi MF, Oporto VM, et al. Formen oval patente: embolial paradoxal e enxaqueca. Rev Socesp, 2007;17:50-63.

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