Universitatea Petre Andrei din Iai Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei Catedra de Psihologie

PSIHOLOGIA

COGNITIV

i elemente de terapie cognitiv (SUPORT DE CURS)

Conf. dr. Larisa STOG

Cuprins Psihologia cognitiv Capitolul 1 Psihologie cognitiv i sistemul tiinelor cognitive Capitolul 2 Analiza sistemului cognitive Capitolul 3 Prelucrarea informaiei vizuale (independent: Miclea Mircea, Psihologie
Partea I cognitiv, Ed. Polirom, Iai, pp. 51 106) Capitolul 4 Capitolul 5 pp. 131 - 159)

Atenia vizual.. Categorizarea (independent: Miclea Mircea, Psihologie cognitiv, Ed. Polirom, Iai,

Capitolul 6 Imagistica mintal Categorizarea (independent: Miclea Mircea, Psihologie cognitiv, Ed. Polirom, Iai, pp. 159 - 173) Capitolul 7 Sistemele mnezice.. a) Memoria senzorial b) Memoria de scurt durat (MSD) c) Memoria de lung durat (MLD) d) Memoria explicit i implicit

Reprezentarea i organizarea cunotinelor. Capitolul 9 Decizia Capitolul 10 Rezolvarea de problem i raionamentul:

Capitolul 8 a) b) c) d) Deformrile de raionament Gndurile i sentimentele voastre Principalele scheme disfuncionale Gndirea pozitiv (dup Irina Holdevici)

Elemente de terapie cognitiv Capitolul 1 Ce este terapia cognitiv?..........................................................................

Partea II a) b) c) d) Caracteristicile terapiei cognitiv-comportamentale Principiile terapiei cognitiv-comportamentale Selecia pacienilor pentru terapie Miturile terapiei cognitiv-comportamentale

Capitolul 2 Paradigma Modelul ABC cognitive a) Modelul A b) Modelul B c) Modelul C

cognitive-comportamental

Capitolul 3 Intervenie cognitiv.. a) Proceduri de intervenie la nivel cognitiv b) Tehnici specifice de restructurare cognitiv - Etapa 1 2

- Etapa 2 - Etapa 3 - Etapa 4 - Etapa 5 c) Procedura rezolvrii de problem i antrenamentul asertiv d) Intervenia cognitive-comportamental n grup

Anexe Anexa 1 Decalogul iraionalitii (Daniel David)... Anexa 2 Decalogul raionalitii.. Anexa 3 Nucleul sntii triada raionalitii.. Anexa 4 Recomandri pentru o via raional i fericit... Anexa 5 Studiu de caz nr.1 (dup Daniel David). Anexa 6 Studiu de caz nr.2 (dup Alexandru Jianu).. Anexa 7 Terapia cognitive-comportamental n depresii (dup Irina Holdevici).
Partea III

Capitolul I

Psihologia cognitiv n sistemul tiinelor cognitive

1. Ce este psihologia cognitiv? 2. tiine cognitive i psihologia cognitiv 1. Ce este psihologia cognitiv?

Psihologia cognitiv este un domeniu nou al psihologiei moderne, conturat sub influenele dezvoltrii informaticii. Se consider c punctul de plecare al psihilogiei cognitive sunt consideraiile fcute de ctre E.K.Tolman i W.Kohler. Termenul psihologie cognitiv are dou sensuri. Mai nti, este vorba despre studiul detaliat al sistemului cognitiv uman i al subsistemelor acestuia (memoria, gndirea, limbajul, percepia etc.). Sistemul cognitiv este un sistem de procesare, prelucrare a informaiei, iar psihologia cognitiv studiaz procesrile la care este supus informaia ntre imputul senzoreal i outputul motor sau comportamental. n cadrul fluxului de procesare a informaiei, psihologia cognitiv i elaboreaz un limbaj propriu, ce face adesea caduc utilizarea terminologiei tradiionale din psihologie i utilizeaz o metodologie specific (analiza de protocol, simularea pe calculator a proceselor cognitive, recursul la formalisme logice i matematice etc.), fapt ce i confer un statut distinct n ansamblul tiinelor contemporane. Sub raport tematic, psihologia cognitiv nu este dect o continuare a psihologiei gestaliste i asociaioniste. De la acestea din urm, psihologia cognitiv preia majoritatea temelor de cercetare, pe care la trateaz utilizna o metodologie mult mai riguroas, ancorat n paradigma conceptual a teoriei informaiei. n al doilea rnd, prin psihologie cognitiv vom nelege o anumit abordare a tuturor fenomenelor psihice i comportamentale din perspectiva mecanismelor informaionale subiacente. Din aceast perspectiv rezult teorii cognitive ale emoiilor sau stresului, care ncearc s stabileasc modul n care procesele cognitive determin emoiile sau reacia de stres, teorii cognitive ale motivaiei, centrate pe detectarea procesrilor de informaie n motivaie, psihologia social cognitiv, care ncearc s explice comportamentul social prin prisma factorilor cognitivi intricai etc. Iniial, tiina noastr avea tendina de a reduce toate fenomenele psihice la secvene de procesri de informaie. Ulterior, ea va reconsidera caracterul ireductibil al altor factori implicai n dinamica comportamentului uman (Richard, Bonet i Ghiglione, vol. III, 1990). Altfel zis, dintr-o abordare cognitivist a devenit o abordare cognitiv. Nu este oare psihologia cognitiv ceea ce a fost asociaionismul, introspecionismul, gestalismul, behaviorismul? Rspunsul este negativ, deoarece sistemul bio-psihic uman este un sistem deschis, care realizeaz cu mediul nu numai un schimb substanial i energetic, ci i informaional i, n consecin, psihologia cognitiv are i va avea n permanen propriul su obiect de studiu. A susine c psihologia cognitiv este un curent psihologic fr viitor nseamn a susine c abordarea fenomenelor psihice ca procese informaionale este ea nsi o chestiune de mod.Dac ns suntem de acord cu ideea c sistemul bio-psihic uman este un sistem de

procesare a informaiei, atunci psihologia cognitiv este tiina care studiaz mecanismele acestor procesri, modul n care un anumit input induce un output specific. Viabilitatea psihologiei cognitive este susinut i de caracterul cumulativ, integraionist al acesteia. Ea a preluat nu numai rezultatele viabile din curentele psihologice anterioare ei, ci i sugestiile acestora, pe care le-a supus unui examen experimental i metodologic riguros. Astfel ea i-a nsuit principiile gestaliste, dar le-a integrat n canavaua mai general a procesrilor vizuale secundare. Ideea de baz a asociaionismului conform creia coninuturile psihice formeaz lanuri asociative organizate ierarhic a fost concretizat n reelele semantice sau scenariile cognitive. Dei iniial au atacat behaviorismul, ulterior, psihologii cognitiviti au admis viabilitatea multora dintre rezultatele acestui curent. Studierea psihologiei cognitive i d sentimentul optimist i tonifiant al dezvoltrii cumulative a psihologiei. Ea explic tot ceea ce a putut fi explicat pe baza teoriilor anterioare dar, n plus, explic i ceea ce acestea nu au putut explica (Mircea Miclea,2003). Psihologia cognitiv studiaz mecanismele de prelucrare, procesare a informaiei i impactul lor asupra ansamblului personalitii. Ea are un limbaj, o terminologie proprie i o metodologie specific. Ea preia i dezvolt temele paradigmelor anterioare ei, inclusiv behaviorismul pe care iniial l-a criticat cu severitate. Dac e s ne ntrebm care sunt relaiile psihologiei cognitive cu celelalte ramuri ale psihologiei, atunci va trebui s inem cont de caracterul bipolar al psihologiei cognitive: pe de o parte, este o disciplin specific din ansamblul tiinelor cognitive i, pe de alt parte, o ramur, o direcie de specializare a psihologiei nsi. Psihologia cognitiv studiaz procesrile la care este supus informaia ntre inputul senzoreal i outputul motor sau comportamental. Psihologia cognitiv i elaboreaz un limbaj propriu i utilizeaz o metodologie specific, de ex.: analiza de protocol, simularea pe calculator a proceselor cognitive etc. Psihologia cognitiv desemneaz i o anumit abordare a tuturor fenomenelor psihice i comportamentale din perspectiva mecanismelor informaionale subiacente. Se consider c exist trei niveluri de cogniie: a) Nivelul intrasemantic (se opereaz cu mecanisme automate de analiz a semnelor); b) Nivelul semantic (se exprim prin identificarea simbolurilor); c) Nivelul semantic complex (elaborarea deciziei i a aciunii gsite J. Richard, 1942). J.R.Anderson a fcut n anii 1980-1981 o sintez privind psihologia cognitiv. Cadrul acesteia se refer, dup Anderson, la trei direcii de cercetri i de rspunsuri fundamentale privind acest domeniu al psihologiei: 1. n primul rnd, intereseaz modul n care se desfoar procesarea informaiei n aria problematic a factorului uman cu referire la teoria informaiei. Aceste probleme privesc, mai ales, percepia i atenia. 2. n al doilea rnd, intereseaz cum se realizeaz modelarea proceselor privind problem-solving. ( lucrrile lui R.Newell i H.Simon privind inteligena artificial I,A.). 3. n al treilea rnd, intereseaz care este aportul lingvisticii, inclusiv al acelei structurale ca fiind mai apropiat de optica psihologiei cognitive. Psihologia cognitiv are un caracter bipolar, adic ea este, n acelai timp: a) O disciplin specific diu cadrul tiinelor cognitive i 5

b) O ramur sau direcie de specializare a psihologiei nsi. n rezumat, vom reine c psihologia cognitiv studiaz mecanismele de prelucrare a informaiei i impactul lor asupra ansamblului personalitii. Sintagma psihologie cognitiv are dou sensuri: mai nti, studiul detaliat al sistemului cognitiv uman i al subsistemelor sale (memoria, gndirea, limbajul, percepia etc.), n al doilea rnd, desemneaz o anumit abordare a tuturor fenomenelor psihice i comportamentale din perspectiva mecanismelor informaionale subiacente (teorii cognitive ale emoiilor sau stresului, care ncearc s stabileasc modul n care procesele cognitive determin emoiile sau reacia de stres); teorii cognitive ale motivaiei centrate pe detectarea prelucrrilor de informaie n motivaie; psihologia social cognitiv etc. Se consider c exist trei niveluri de cogniie: intrasemantic, semantic i semantic complex. Psihologia cognitiv are un limbaj propriu i o metodologie specific. Nivelurile de analiz ale sistemului cognitiv sunt: a) Nivelul cunotinelor; b) Nivelul computaional; c) Nivelul algoritmic-reprezentaional; d) Nivelul implementaional. 2. Psihologia cognitiv i tiinele cognitive Nu exist o tiin cognitiv unificat, dar exist un corp de discipline care interacioneaz i se penetreaz reciproc, fapt ce ne-ar permite s menionm vdite tendine de unificare. Chiar la nivel terminologic se utilizeaz tot mai frecvent tiin cognitiv, n loc de tiine cognitive (vezi: Posner, 1990; Osherson, Kosslyn i Hollerbach, 1990). Fiind ea nsi tiin cognitiv i component a unei viitoare tiine cognitive, psihologia cognitiv a fost puternic contaminat de interaciunea cu celelalte tiine cognitive. Impactul unor atare interaciuni i spune cuvntul sub cel puin trei aspecte: a) nivelul de analiz a fenomenelor cognitive; b) aparatul conceptual utilizat; c) instrumentarul metodologic utilizat. Dac psihologia tradiional a realizat o analiz molar a proceselor cognitive, atunci psihologia cognitiv realizeaz o analiz molecular a acestor fenomene. Dac psihologia tradiional interpreteaz memoria drept o facultate psihic unitar, guvernat de cteva legiti legile memoriei, i care poate fi msurat prin teste de recunoatere i de reproducere, atunci psihologia cognitiv, prin analiza minuioas a memoriei cu instrumentul tehnic i conceptual al ei a infirmat i teza caracterului unitar al memoriei, i pretinsa universalitate a reproducerii i recunoaterii ca metode de avaluare a acesteia. Subiectul uman dispune de mai multe menorii: memorie senzorial, memorie semantic, memorie procedural, memorie explicit, memorie implicit etc. Termenul de memorie este utilizat acum doar ca un concept umbrel care nu are referent n sistemul neuropsihic, ci eticheteaz o populaie eterogen de structuri i procese cognitive (vezi: Mircea Miclea, 2003). Analiza detaliat molecular a proceselor cognitive este rezultanta a dou presiuni: presiunea de sus i presiunea de jos. Presiunea de sus vine din partea specialitilor, din inteligena artificial, care au considerat conceptele clasice facultaioniste, fiind comice i naive, incapabile s ofere soluii lucrative pentru construcia sistemelor artificiale inteligente. Numai o analiz mult mai detaliat componenial putea fi relevant pentru construcia unor programe capabile s realizeze performane cognitive similare cu ale subiectului uman.

Presiunea de jos a venit din partea neurotiinelor. Specialitii din neurotiine au propus psihologiei s-i rafineze aparatul conceptual i nivelul de analiz al proceselor psihice, avnd la baz descoperirea neuromodulatorilor, neurotransmitorilor, neurihormonilor, a sinapselor electrice, utilizarea tomografiei computerizate, magnetoencefalografia etc. Inteligena artificial i nerutiinele au forat psihologii cognitiviti s recurg la o analiz componenial (molecular) a proceselor cognitive. A doua caracteristic a psihologiei cognitive vizeaz aparatul conceptual. Citm la ntmplare cteva dintre conceptele intrate definitiv n jargonul psihologiei cognitive: spaiul problemei, mediul problemei, proces modular, analiz ascendent, analiz descendent, reele semantice, scenariul cognitiv, memorie de lucru, procesri metacognitive etc. A treia caracteristic a psihologie cognitive ca tiin cognitiv vizeaz instrumentariul metodologic utilizat. Axa metodologic principal pentru psihologia cognitiv este experimentul ca metod de producere i validare de noi cunotine. Concomitent ns, psihologii cognitiviti recurg n mod curent i la alt ax metodologic, formar din triada modelare formalizare simulare pe calculator. Pe lng experiment i modelare, formalizare i simulare, utilizeaz i alte metode: ascultarea dihotomic, analiza protocolului gndirii cu voce tare, nregistrarea micrilor oculare etc. Menionm c toate ramurile psihologiei sunt marcate de psihologia cognitiv. Iat cteva exemple: psihologia clinic, care nu se mai poate priva de cercetrile asupra prelucrrii oinformaiei n cazul depresiei, anxietii, fobiilor, schizofreniilor etc. psihologia industrial i organizaional profit din plin de cercetrile cognitive asupra lurii deciziei, reprezentrii cunotinelor, rezolvrii de probleme etc. psihologia educaiei recurge tot mai mult la cercetrile asupra memoriei de lucru, strategiilor rezolutive, reprezentrii cunotinelor etc. Psihologia cognitiv a condus la apariia de noi direcii de specializare n interiorul acestor ramuri psihologice: psihoterapia cognitiv n cadrul psihologiei clinice, proiectarea interfeei om calculator n psihologia industrial etc. ntruct prelucrarea informaiei este o dimensiune important a oricrui fenomen psihologic, cercetat de diverse ramuri ale psihologiei, psihologia cognitiv formeaz in cuplu metodologic cu (aproape) fiecare dintre aceste ramuri. Aceast situaie are consecine importante asupra modului de pregtire a viitorilor psihologi. Indiferent de domeniul n care i vor desfura activitatea, un volum substanial de cunotine de psihologie cognitiv este absolut necesar pentru obinerea unor performane superioare. Oriunde modul de procesare a informaiei are un impact asupta fenomenului investigat de psiholog, apelul la psihologia cognitiv se dovedete deosebit de util.

Capitolul 2

Analiza sistemului cognitiv

1. Definirea siustemului cognitiv 2. Nivelurile de analiz ale sistemului cognitiv 1.Definirea siustemului cognitiv Explicarea modului de procesare a informaiei i a diferenelor individuale se bazeaz pe abordarea fenomenului cognitiv la toate cele patru niveluri. Aceast abordare multinivelar este reclamat att pentru explicarea comportamentului uman ct e pentru nelegerea i proiectarea oricrui sistem cognitiv. Primul nivel: Mai nti, analizm sarcina respectiv: - ce se d i ce se cere, - ce reguli de deducie se pot folosi, - ce relaie este ntre input (axiome) i output (teorema de demonstrat), Aceasta este o analiz computaional. Al doilea nivel: n al doilea rnd se impune investigarea bazei de cunotine a subiectului, adic analiza nivelului inteniilor i cunotinelor sale: - cunoate semnificaia simbolurilor utilizate? - cunoate regulile de deducie necesare? - dac tie ce este o axiom i ce este o teorem; - dac a neles sarcina. Al treilea nivel: n al treilea rnd ne-a interesat: - cum anume i-a reprezentat subiectul sarcina respectiv? - sub ce form imagistic sau lingvistic? - serial sau n paralel? - care este procedura pe care o urmeaz sau algoritmul pe care e urmat de input la output? Al patrulea nivel: Intereseaz care sunt ariile corticale implicate i ce procese neurobiologice au loc n momentul efecturii sarcinii. n concluzie, menionm: orice problem, sarcin se demonstreaz n acest mod: - fie una geometric; - fie una lingvistic; - fie rezolvarea unei matrici din testul Raven. 2.Nivelurile de analiz ale sistemului cognitiv Nivelul cunotinelor Pentru a nelege comportamentul unui sistem cognitiv trebuie investigat: 8

a) baza de cunotine pe care o posed; b) scopul sau inteniile de care se anim. De ex.: comportamentul meu din momentul de fa poate fi explicat pe baza inteniei mele de a ine un curs de psiho-cognitiv i pe baza cunotinelor pe care le am. Cea mai mare parte a comportamentului nostru cotidian poart amprenta conjunciei dintre scopuri i cunotinele de care dispunem, ndeosebi deciziile pe care le ia subiectul sunt dependente de intenionalitatea i cunotinele sale care survin din surse mai mari: - enunul problemei; - experiena imediat sau de lung durat cu acest tip de sarcin; - deprinderile dobndite; - socializarea i enculturaia etc. Comportamentele sau mecanismele psihice care se modific n funcie de cunotinele pe care le are subiectul se numesc cognitiv penetrabile. Ex.1: recunoaterea unei litere se realizeaz mai rapid dac ea este prezentat ntr-un cuvnt cu sens dect ntr-o combinaie lingvistic fr sens. Nu numai comportamentul normal ci i cel patologic este reglat de cunotinele subiectului. Ex.2: comportamentul fobic se paote ameliora sau nruti datorit cunotinelor pe care le are pacientul. Ele rezult din atribuiile pe care pacientul le are. Ex.3: simptomatologia depresiv (ndeosebi depresia medie) variaz n funcie: - de ce crede subiectul despre sine (self-concept); - de capacitatea sa de a-i influena comportamentul (locus of control). Ex.4: terapia cognitiv const tocmai n modificarea: - schemelor cognitive ale subiectului (Beck, 1976); - sau ale convingerilor eronate (Ellis, 1962). Comportamentul sau procesrile sale cognitive care nu sunt influenate de cunotinele de care dispune subiectul sau de inteniile sale se numesc cognitiv-impenetrabile. Procesrile vectorizate de jos n sus, de la palierele periferice ale sistemului cognitiv spre cele centrale poart numele de analiz ascendent stimulului. n fargonul psihologiei cognitive ele sunt sunoscute sub numele de analiz descendent i este generat de baza de cunotine. Nivelul computaional Stabilirea exhaustiv a procesrilor la care sunt supuse datele problemei (=input) pentru a obine soluia (=output) este principala finalitate a abordrii sistemului cognitiv la nivel computaional. Analiza computaional a sistemului cognitiv pune n eviden existena a dou tipuri de prelucrri: a) modulare; b) non-modulare. Procesrile modulare nu pot fi influenate de cunotinele de care dispune subiectul (adic sunt cognitiv impenetrabile), se realizeaz automat, pretenional, sunt incapsulate i au locaia neuroanatomic relativ precis. Procesrile non-modulare sunt acele tratamente la care e supus informaia care pot fi influenate de baza de cunotine a subiectului. De ex.: procesarea primar a informaiei vizuale se realizeaz modular, r4ecunoaterea obiectelor este ns un mecanism cognitiv non-modular.

Nivelul algoritmic-reprezentaional Analiza reprezentaional-algoritmic i pune problema algoritmului care realuzeaz funcia input output i a modalitilor de reprezentare a inputului, respectiv outputului. Un algoritm este o secven de calcule pe baza crora, printr-un numr finit de pai, din datele de intrare se obin datele de ieire (=soluia corect la o problem). Reprezentrile se refer la modul de codare a inputului, cum anume este el reprezentat n sistemul cognitiv: semantic, lingvistic, serial, prin valori de activare etc. Reprezentrile i algoritmul i impun reciproc constrngeri: o anumit reprezentare poate favoriza un anumit algoritm i nu altul, dup cum o anumit procedur de calcul poate facilita utilizarea unei reprezentri apecifice. Nivelul implementaional Orice sistem cognitiv este un sistem fizic, fiind format din celule nervoase (=creierul), din cipuri de siliciu (calculatoarele actuale) sau alte materiale. Funcionarea lui poate fi analizat inclusiv la nivelul proceselor fizice sau biochimice concomitente procesrilor informaionale. S facem o analogie cu calculatorul. Funcionarea unui calculator poate fi abordat la mai multe niveluri: - ce cunotine posed calculatorul respectiv; - ce funcii input-output poate calcula (=abordarea computaional); - cum realizeaz aceste funcii (=limbajul de programare) nivel algoritmic-reprezentaional; - ce se ntmpl la nivel de hardware atunci cnd execut o anumit sarcin. n mod similar, putem analiza sistemul cognitiv uman: - ce cunotine i intenii are; - care sunt cerinele i prelucrrile prin care ajunge de la datele problemei la soluie; - cum i reprezint sarcina i cum o realizeaz afectiv; - ce procese neurobiologice au loc n momentul efecturii sarcinii respective. De investigarea nivelului implementaional se ocup neurotiinele n cazul subiectului uman. Acest segment al neurotiinelor, care nu se intereseaz exclusiv de fenomenele biologice, ci de modul n care o anumit structur neurobiologic realizeaz o anumit procesare a informaiei, poart numele de neurotiine cognitive.

10

Capitolul 3

Prelucrarea informaiei vizuale

(independent: Miclea Mircea, Psihologie cognitiv, Ed. Polirom, Iai, 2003, pp. 51 106)

Capitolul 4

Atenia vizual
1. Modelarea ateniei 1.1. Modelul filtrajului timpuriu 1.2. Modelul filtrajului trziu 1.3. Modelul filtrelor atenuante (model hibrid) 2. Atenia i coerena comportamentului 3. Incontientul cognitiv 3.1. Bombardamentul subliminal 3.2. Cercetri non-psihanalitice asupra incontientului 3.3. Procesri semantice incontiente. Consecine comportamentale La nivelul algoritmic o computaional problematica ateniei vizeaz criteriile pe baza crora se realizeaz procesarea selectiv a informaiei. S-au conturat trei tipuri de modele: a) Modelul filtrajului timpuriu, care consider c segregarea procesrii informaiei se realizeaz la nivel senzoreal, filtrndu-se informaiile stocate, n memoria senzoreal; b) Modelul filtrajului trziu selectivitatea procesrii apare abia la nivelul procesrilor superioare, centrale ale informaiei; c) Modelul filtrelor atenuante segregarea apare la mai multe niveluri de procesare a informaiei. Astfel mesajul este procesat, prelucrat n mai mare sau mai mic msur, deci atenuat, n funcie de capacitatea sistemului cognitiv i de cerinele sarcinii. 1.1. Modelul filtrajului timpuriu (propus de Broandbent, 1958)

Poate fi reprezentat schematic astfel:

Imputuri senzoreale MSD-mem de scurt durat Filtre Canal de transmitere cu capacitate limitat Memoria de lung durat MLD

11

Stimulii sunt recepionai la nivelul analizatorilor; Informaiile sunt stocate ntr-o memorie de scurt durat (MSD) sau senzoreal; Selecia e fcut de mecanismele de filtrare; Informaiile sunt transmise printr-un canal de transmitere cu capacitate limitat spre memoria de lung durat (MLD). 1.2. Modelul filtrajului trziu

Procesri Pertinen Stocare

Selecie

Atenie Conform acestui model, procesarea la nivel senzoreal (procesarea primar a informaiei) se realizeaz n mod automat. Stimulii din mediu iniiaz detectorii de trstur care funcioneaz, n marea lor majoritate, fr implicarea ateniei. Recunoaterea obiectelor presupune ns punerea n coresponden a trsturilor detectate cu modelele stocate n MLD. Temporar, unele dintre aceste modele sunt activate. Partea activ a MLD este format de MSD. Aceast activare temporar este meninut selectiv datorit unor mecanisme de pertinen, care stabilesc ce informaii sunt relevante, pertinente sub aspect motivaional sau pentru rezolvarea unor probleme i, ca atare, reclam alocarea ateniei. Selectivitatea intervine dup iniierea procesrilor semantice. Mesajele cu valoare motivaional sau relevante pentru sarcin, pertinente fac obiectul unor procesri mai laborioase, iar celelalte sunt ignorate. Ulterior , mecanismele de pertinen selecioneaz informaii semnificative sub raport motivaional i i asigur o stocare pe o durat de timp mai ndelungat. Aa se explic de ce reinem de pild numele nostru propriu rostit ntr-o conversaie la care nu suntem ateni. Acest model este model mai comprehensiv dect modelul precedent.

12

1.3.

Modelul filtrelor atenuante (model hibrid, propus de A.Etreisman)

Ideea de baz a acestui model este c filtrul nu funcioneaz n manier discontinu (dup principiul totul sau nimic), ci mai degrab atenueaz semnalele recepionate, procednd la selecii succesive, la diverse niveluri de procesare a informaiei. Stimulii la care nu suntem ateni sunt prelucrai n mai mic sau mai mare msur, n funcie de gradul de solicitare a capacitilor de procesare a sistemului cognitiv. Dac prelucrarea stimulului la care subiectul este atent nu i ridic dificulti deosebite, celelalte mesaje, din afara cmpului ateniei, pot beneficia de procesri mai laborioase, chiar pn la nivelul semantic. Exemplu. Aa se explic de ce, dup un antrenament cu sarcinile de ascultare dihotonic, subiecii pot relata tot mai multe lucruri despre mesajul non-dominant (= la care nu erau ateni). Dimpotriv, dac mesajul dominant solicit o mare parte din resursele cognitive ale subiectului, procesarea mesajului nondominant este mai redus. 2. Atenia i coerena comportamentului Procesarea selectiv a informaiei este determinat att de: - resursele cognitive finite, de care dispune sistemul cognitiv uman (sau infrauman), ct i de - necesitatea asigurrii coerenei comportamentului. Ce trebuie s facem ca un comportament sau aciune (=comportament ghidat de un scop) s fie eficace, s-i ating inta cu minimum de efort? Rspuns: organismul trebuie s ignore, pe ct este posibil, fluxurile informaionale colaterale. Ca atare, el va ignora procesarea unor stimuli care s-ar dovedi irelevani n raport cu sarcina. n acest caz, selectivitatea este indus nu att de caracterul insuficient al resurselor cognitive, ci de cerina realizrii unui comportament coerent, eficace, esenial pentru propria noastr supravieuire.
Cum vom nelege selectivitatea? O vom nelege n dou feluri: a) ca selecie a stimulilor sau informaiilor ce urmeaz a fi procesate; b) ca procesare selectiv, n diverse grade i modaliti, a informaiei deja selectate. Ambele tipuri de selectivitate trebuie s fie prezente pentru a realiza un comportament coerent, un control coerent. Exemplu. ntr-un meci de tenis, fiecare partener tinde s loveasc mingea n aa fel nct s puncteze cu minimum de efort. Pentru lovirea eficace a mingii, fiecare juctor trebuie s proceseze o mulime de informaii: s estimeze viteza i traiectoria mingii, poziia n teren a adversarului, calitatea zgurei pe care va sri mingea, distana pn la fileu etc. n cmpul su vizual sunt prezeni, n acelai timp, muli ali stimuli: culoarea fileului, o parte a tribunei cu spectatori, copiii de mingi etc. mai mult, el poate fi preocupat de o serie de ntrebri: Ce sa va ntmpla dac va pierde ghiemul? De ce a greit ultimul serviciu? etc. Aadar, o serie de stimuli, interni i externi, se afl la 13

dispoziia sistemului su cognitiv, n concuren, pentru a fi procesai. Chiar dac resursele cognitive i-ar permite procesarea concomitent a tuturor stmulilor menionai, cea mai mare parte a lor s-ar dovedi stimuli nerelevani n raport cu sarcina, iar riscul interferenei i parazitrii reciproce a fluxurilor informaionale ar crete semnificativ, deteriornd performana. Un bun juctor va ignora, deliberat sau nu, o serie de surse de informaie nerelevante sau cu relevan sczut pentru sarcina sa de a lovi mingea, chiar dac resursele sale cognitive i-ar permite procesarea lor concomitent. n plus, stimulii luai n calcul vor fi prelucrai selectiv, unii mai mult, alii mai puin: att ct este necesar pentru o lovitur eficace. Aadar, pentru a-i atinge scopul, fiecare juctor va proceda la o selecie a surselor de informaie i de prelucrare selectiv a stimulilor. Procesarea segregaionist a informaiei se va datora, n bun msur, necesitii de a efectua o aciune eficient, cheltuind minimum de resurse pentru maximum de rezultate. Deci selectivitatea este determinat, n mare msur, de necesitatea unor aciuni adaptative, eficace (Allport, 1990). Procesarea segregaionist a informaiei nu este neaprat un semn al incapacitii noastre de a face fa unui mediu hipercomplex, ci i o strategie adaptativ, dobndit de organism pentru a-i asigura coerena i controlul comportamentului. Concluzie: pentru a-i atinge scopul, fiecare juctor va proceda: a) la o selecie a surselor de informaie; b) la o prelucrare selectiv a stimulilor. Procesarea segregaionist a informaiei se va datora, n bun msur, necesitii de a efectua o aciune eficient, cheltuind minimum de resurse pentru maximum de rezultate. Aadar, precum meniona i Allport, selectivitatea este determinat, n mare msur, de necesitatea unor aciuni adaptative. Aceast procesare segregaionist este o strategie adaptativ, dobndit de organism pentru a-i asigura coerena i controlul comportamentului i nu este neaprat un semn al incapacitii noastre de a face fa unui mediu hipercomplex. 3. Incontientul cognitiv 3.1. Bombardamentul subliminal Prin mesaj subliminal vom nelege mesaje cu un timp de expunere sub nivelul pragului senzoreal. n anul 1958, revista Life, revist de popularizare a tiinei, descria urmtorul caz. 4500 de subieci, n timpul vizionrii unor filme, au fost bombardai cu dou mesaje subliminale (mesaje cu un timp de expunere sub nivelul pragului senzoreal nu se vede, nu se aude): Drink Coke (Bei Coca-Cola) i Eat popcorn (Mncai floricele de porumb). n urma acestor expuneri, se relateaz, ar fi crescut consumul de Coca-Cola al subiecilor din lotul respectiv cu 18%, iar cel de floricele de porumb cu 50%. Condiiile i modul de realizare a experimentului uman erau vag precizate, dar articolul respectiv a declanat o emulaie deosebit att n rndurile cercettorilor-psihilogi, ct i al comercianilor. Acest fenomen straniu bombardamentul subliminal a fost repede nvluit ntr-o hain mistic, bnuit de temeri nejustificate i explicaii aberante. S-au scris multe cri despre posibilitatea nrobirii i robotizrii oamenilor prin expunere repetat la mesaje sibliminale. Biserica a declanat o campanie virulent mpotriva nregistrrilor de muzic rock, care era acuzat c ar conine mesaje subliminale satanice, care ndeamn tineretul la violen, sex i consum de droguri. Confruntate cu o isterie colectiv ce risca s ia amploare, unele state americane au votat chiar legi care permiteau verificarea casetelor sau benzilor de muzic rock, nainte ca acestea s fie vndute. Chiar Senatul SUA a ordonat cercetarea atent a fenomenului n cauz de ctre o echip abilitat de psihologi. 14

3.2. Cercetri non-psihanalitice asupra incontientului Cellalt aspect al cazului descris, al isteriei din SUA s-a consumat mai puin spectaculos, temperat de deontologia comunitii tiinifice, n laboratoarele de cercetare. J. Brunner, criticnd ntreaga tradiie behaviorist, public n anii cincizeci o serie de cercetri care au drept obiect de cercetare percepie i care sunt menite s scoat n eviden rolul factorilor cognitivi n realizarea percepiei: setul, expectanele subiecilor, etichetajul lingvistic etc. n anii aptezeci, H. Erdely, folosind achiziiile psihologiei cognitive, argumenteaz necesitatea abordrii procesrilor incontiente ale informaiei, altfel zis incontientul cognitiv. Mai trziu, cercetrile asupra incontientului cognitiv s-au diversificat, stimulate, mai ales, de multiplele lor aplicaii n psihoterapie sau n psihologia reclamei. Dar s reinem, precum meniona Kihlstrom n 1992, exist o diferen major ntre incontientul psihanalitilor li incontientul experimentalitilor. Pentru psihologii experimentaliti, incontientul este ancorat n realitate, raional i simpatic. 3.3. Procesri semantice incontiente. Consecine comportamentale Exist dou chestiuni importante i controversate n abordarea incontientului cognitiv: a) Dac exist o prelucrare semantic subcontient sai incontient a stimulilor subliminali; b) Dac procesrile subcontiente au consecine comportamentale vizibile. Ascultarea dihotomic pune n eviden procesarea subcontient a unor stimuli pentru care nu se aloc resurse cognitive speciale

15

Capitolul 5

Categorizarea
(independent: Miclea Mircea, Psinologie cognitiv, Ed. Polirom, Iai, 2003, pp.131 159) Capitolul 6

Imagistica mintal
(independent: Miclea Mircea, Psihologie cognitiv, Ed. Polirom, Iai, 2003, pp. 159 -173)

Capitolul 7

Sistemele mnezice
a) Memoria senzorial Memoria sezorial denot persistena reprezentrii senzoriale a stimulului timp de cteva sutimi de secund, dup ce acesta a ncetat s acioneze asupra receptorilor. Acest tip de memorie este specific fiecrei modaliti senzoriale. Astfel, avem o memorie vizual sau iconic, o memorie auditiv sau ecoic, o memorie tactil etc. retenia senzorial a stimulului este automat, adic nu reclam efort din partea subiectului, i preatenional, adic procesele implicate n memoria senzorial preced iniierea celor implicate n atenie. Cele mai studiate tipuri de memorie senzorial sunt memoria vizual sau iconic i memoria auditiv sai ecoic. Memoria vizual sau iconic S presupunem c prezentm unui lot de subieci la tahistoscop, cu un timp de expunere de cteva sutimi de secund, o configuraie de litere ca n figura ce urmeaz: Grupuri de litere prezentate simultan, cu un timp de expunere de cteva sutimi de secund A B V R S F D Z L C K P

Dac le vom cere subiecilor din lotul experimental, dup expunerea acestor litere, s le reproduc, atunci ei ne vor oferi, n medie, 3-4 rspusuri corecte, indiferent de numrul literelor de pe display. Dar vor pretinde c au reinut mai multe litere, numai c, n timpul reproducerii primelor litere, le-au uitat pe celelalte. n vederea prevenirii acestei situaii, Sperling (1960) a prezentat subiecilor o configuraie de litere similar celei din figur. Fiecare serie de litere a avut un timp de expunere de 50 milisecunde, apoi erau administrate subiecilor diferite categorii de sunete. Dac sunetul ave o intensitate ridicat, subiecii trbuiau s reproduc itemii din irul superior. Dac ave o intensitate medie itemii din rndul mojlociu, iar dac era de intensitate sczut literele din irul de jos. Menionm c subiecii nu stiau care dintre aceste sunete urma a le fie prezentat, astfel nct nu-i puteau orienta atenia asupra unei anumite serii de stimuli. Rezultatele au fost net superioare fa de cele obinute prin metoda anterioar, subiecii reinnd, n principiu, toi itemii. Performanele mai sczute ale unor subieci au fost 16

puse pe seama inabilitii lor de a lucra conform instruciunilor. Aceste performane erau obinute doar dac stimulul sonor care declana reproducerea survenea la un interval de pn la aproximativ 100 milisecunde dup terminarea expunerii grafemelor respective. n condiiile n care sunetul era amnat, dup 150-200 milisecunde, aprea o deteriorare semnificativ a performanelor, subiecii reproducnd doar 1-2 itemi dintr-o serie. Aceatsta nseamn c durata de retenie a stimulilor vizuali, deci a memoriei iconice, este de aproximativ 100 milisecunde. Ea se realizeaz preatenial, automat, i are, n principiu, o capacitate nelimitat. Care este funcia memoriei iconice? Se pare c persistena reprezentrii senzoriale dup ncetarea stimulrii e necesar pentru a putea extrage trsturile fizice ale stimulului. Un stimul de scurt durat este prelungit n memorie pentru a-i putea extrage caracteristicile fizice semnificative care vor constitui inputuri pentru unele procese ulterioare. S-ar putea chiar presupune c durata memoriei iconice corespunde rstimpului necesar pentru activarea directorilor de trsturi. Memoria auditiv sau ecoic Persistena sunetelor n registrul senzorial auditiv nu a cptat nc o determinare att de exact. Durata memorie ecoice a fost estimat ntre 200 milisecunde 2 secunde. Unul dintre cele mai invocate experimente n literatura de specialitate este cel al lui R. Plomp (1964), n care autorul prezint succesiv dou sunete de intensitate medie. Dac intervalul dintre cele dou sunete cretea pn la 200 milisecunde, subiecii relatau c au auzit un singur sunet. Aceasta nseamn c un stimul auditiv poate fi prekungit pn la 200 milisecunde, pentru a fuziona cu un sunet ulterior. Peste aceast valoare, subiectul surprinde dou sunete distincte. Putem conchide c durata memoriei ecoice nu depete 2 secunde i c aceasta are o durat cu mult mai mare dect memoria iconic. Persistena mai ndelungat a stimulilor auditivi fa de cei vizuali este explicat, adesea, prin anatomia analizatorilor audutivi, care permite o recepionare mai lent, mai de durat a stimulului corespunztor. b) Memoria de scurt durat (MSD) Sfritul anilor 50 marcheaz nceputul nceputul apariiei n literatura psihologic a tot mai multe teoretizri ale diferenei dintre memorie de scurt durat i memoria de lung durat. Modelul elaborat de R. C. Atkinson i R. M. Shiffrin, spre sfritul anilor 60, a fost cel care s-a impus i a fcut o lung carier n psihologia cognitiv. STIMULI

MS

MSD

MLD

Potrivit modelului, informaia stpcat n memoria senzorial (MS) este transmis memoriei de scurt durat (MSD), care are o capacitate limitat ca durat i ca volum. De aici o parte din informaie este transferat spre stocare n memoria de lung durat (MLD). Se contura astfel ideea existenei unei diferene structurale ntre memoria de scurt durat (MSD) i memoria de lung durat (MLD). Aadar, MSD i MLD sunt dou sisteme autonome, distincte, chiar dac interacioneaz ntre ele. O examinare mai atent a datelor experimentale conduce spre o cu totul alt concluzie ntre MSD i MLD nu exist diferene structurale. Altfel zis, diferenele dintre MSD i MLD sunt diferenele dintre dou stri ale aceluiai sistem, nu diferenele dintre dou sisteme diferite. Memoria de scurt durat nu este altceva dect partea 17

activat a memoriei de lung durat. De aceea este mai raional s fie denumit memorie de lucru. Aceast activare a unei pri din memoria de lung durat este necesar n scopul realizrii unor sarcini sau pentru rezolvarea unor probleme. Cunotinele i mecanismele de procesare activate n vederea rezolvrii unei probleme formeaz memoria de lucru. c) Memoria de lung durat (MLD) Memoria de lung durat (MLD) cuprinde toate cunotinele pe care le posed sistemul cognitiv, dar la care accesul este selectiv. Memoria de lung durat nu este un loc anume unde se stocheaz informaia, nu este un depozit de informaie, ci o anumit stare de activare a cunotinelor de care dispunem. i n MSA sau n memoria de lucru (ML) vom atesta tot cunotine, dar, n comparaie cu cunotinele din memoria de lucru, cunotinele din MLD sunt mai puin activate. Exist o mulime de metode i factori care i aduc obolul la o mai bun retenie a informaiei n MLD. Se tie, de exemplu, c materialul concret se reine mai bine dect cel abstract, materialul cu sens se reine mai bine dect cel lipsit de semnificaie, cel repetat - mai bine dect cel nerepetat etc. Adncimea procesrii i intenionalitatea nvrii Noiunea de adncime a procesrii exprim ideea c procesarea unui stimul este cu att mai adnc, cu ct se trece de la caracteristicile sale fizice, spre cele conceptuale sau semantice. Astfel un text la moment lecturat poate fi procesat: a) Sub aspectul caracteristicilor sale fizice; b) Sub aspectul caracteristicilor lingvistice; c) Sub aspectul semnificaiei pe care o conine. Cu ct este mai adnc procesarea unui stimul, cu att mai bine este reinut n MLD. Acest lucru se poate dovedi prin construcia unor sarcini focalizate pe diferite caracteristici ale stimulului. n mod invariabil, se constat c o dat cu adncimea procesrii sporete acurateea memoriei. Cu ct mai intens prelucrm un stimul, cu att mai bine e pstrat n MLD. Analiza rezultatelor investigaiilor de domeniu ne permite s conchidem c adncimea procesrii este, n majoritatea cazurilor, mai important dect volumul procesrilor. De exempu, expunerea repetat a unui stimul produce efecte mai puin notabile asupra performanelor mnezice dect expunerea lui o singur dat, dar n condiiile procesrii lui semantice. O alt consecin a operaionalizrii experimentale a noiunii de nivel de procesare vizeaz relaia dintre adncimea procesrii i intenionalitatea nvrii sau memorrii. Dup cum se tie, noi putem memora o serie de informaii fie n mod intenionat, fie n mod ntmpltor, adic neintenionat.. n primul caz, avem de-a face cu o nvare intenionat, n cel de-al doilea caz cu o nvare accidental, ntmpltoare. O mare parte din cunotinele de care dispunem n MLD sunt rezultatul unor nvri ntmpltoare. Experimentele privind intenionalitatea/neintenionalitatea nvrii, precum i a adncimii de procesare au demonstrat c prelucrarea mai adnc a stimulului d rezultate mai bune dect nvarea lui intenionat. nvarea intenionat este superioar nvrii neintenionate doar n msura n care antreneaz o procesare mai adnc a stimulului. O nvare neintenionat dar dublat de prelucrarea intens a stimulullui este mai eficient dect o nvare intenionat asociat cu o procesare superficial.

18

d) Memoria explicit i implicit n mod tradiional, specialitii vorbesc de memorie n general, dar cercetrile lor se limiteaz, de fapt, la memoria verbal i imagistic. n afar de centrarea pe memoria imagistic sau verbal. O alt caracteristic a paradigmei principale n cercetarea memoriei const n utilizarea exclusiv a reproducerii i recunoaterii ca forme de reactualizare a cunotinelor. Dar: un juctor de tenis recurge cu siguran la memorie, altfel nu ar atinge un nivel mcar satisfctor de performan. Dar el nu poate verbaliza sau recunoate, sau reproduce modul n care a executat o anumit lovitur. Cunotinele de acest fel sunt implicite, greu verbalizabile; ele transpar n aciunile pe care le efectueaz individul, nu n rapoartele sale verbale. Cunotinele reprezentate verbal sau imagistic, evideniate prin probe de reproducere sau recunoatere, formeaz memoria explicit a subiectului uman. Ea se numete explicit deoarece coninuturile ei sunt accesubile contiinei i pot face obiectul unei reactualizri intenionate. n literatura de specialitate, aceast memorie mai este numit memorie declarativ, deoarece cuprinde cunotine despre situaii sau stri de lucruri care se pot exprima ntr-o form declarativ. Memoria implicit desemneaz cunotinele non-declarative ale subiectului (reguli de execuie, deprinderi motorii sau cognitive, reflexe condiionate), care nu sunt accesibile contiinei i nu pot face obiectul unei reactualizri intenionate.

19

Capitolul 8

Reprezentarea i organizarea cunotinelor

Capitolul 9

Decizia
1. Modele normative ale lurii deciziei Luarea unei decizii, alegerea unei alternative dintr-o mulime de variante disponibile este o component esenial, dar i obinuit, a vieii cotidiene. Deciziile constituie fundamentul, baza comportamentului nostru, exprim intenionalitatea fiinei umane. Eforturile reprezentanilor diferitor tiine (economie, sociologie, psihologie) s-au soldat cu stabilirea a dou categorii de modele, menite s descrie i s explice comportamentul decizional: a) Modele normative; b) Modele descriptive. a) Modele normative ale lurii deciziei Originea acestei categorii de modele o aflm n tiinele economice. Fiind interesai de obinerea de un ct mai mare profit, acetia au elaborat proceduri formale de calculare a deciziilor optime. n mod normal, n luarea 20

deciziei, individul se comport raional, caut n toate cazurile s aleag posibilitatea optim, cea care i asigur ctigul maxim. O fiin este raional dac este necontradictorie. Aceasta nseamn c, n cazul unui raionament tranzitiv,, dac un individ prefer varianta A variantei B i varianta B variantei C, atunci, n mod necesar, va prefera varianta A variantei C. Aceasta este asumpia raionalitii subiectului decident. A doua asumpie a modelelor normative vizeaz omnisciena subiectului decident, adic subiectul, individul cunoate toate posibilitile de luare a deciziei i o celecteaz pe cea optim. Cele dou presupoziii, c subiectul decident este o fiin raional i c i sunt cunoscute toate alternativele asupra crora trebuie s decid, sunr extrem de restrictive i severe. Modele construite n baza lor arat, mai degrab, cum ar trebui s se decid i nu cum s realizeze decizia n mod real. Aceste presupoziii prescriu, nu descriu. De aceea i au fost numite modele normative. Modelele normative au valoare corectiv n majoritatea situaiilor. Doar numai n anumite situaii ele pot fi descriptive. Cele mai cunoscute modele normative calculeaz valoarea ateptat sau utilitatea ateptat. Valoarea ateptat Valoarea ateptat nu este altceva dect beneficiul calculat, pe care decidentul l are n vedere n condiiile seleciei unei variante. Valoarea ateptat are exprimare numeric i o caracteristic de obiectivitate, adic este independent de percepia sibiectiv a individului implicat n procesul lurii deciziei.

Capitolul 10

Rezolvarea de probleme i raionamentul

21

a) b)Deformrile de raionament

ntr-o perioad normal, reefleciile noastre sunt normale adic global reflact destul de bine realitatea. n schimb, cnd suntem contrariai, unora dintre noi ni se ntmpl destul de frecvent s pierdem puin pedala i s ne torturm rumegnd tot felul de idei foarte puin realiste sau rezonabile despre ceea ce ni se ntmpl. Exist tipuri foarte precise de deformare a reprezentrii mentale a realitii, capcane n care cad persoanele care sufer de vulnerabilitate psihologic cronic sau temporal. Iat principalele ei manifestri: 1. Radicalizarea: a vedea totul fie n negru, fie n alb. 2. Suprageneralizarea: a dramatiza o dificultate obinuit, generaliznd-o n mod excesiv (folosin adverbe ca totdeaune i niciodat). 3. Deformarea selectiv: a nu reine dect partea negativ a lucrurilor (prin filtrare) sau a minimaliza ceea ce este pozitiv, amplificnd ceea ce este negativ. 4. Autoaprecierea: a crede c toate calitile noastre, atuurile i succesele noastre n-au nici o valoare i nu servesc la nimic. 5. Inferena: a citi gndurile altora; - a ghici viitorul; - a face declaraii pripite. 6. Emotivitatea: a ne proiecta strile sufleteti asupra realitii. 7. Prezena lui ar trebui: a considera c viaa i lumea trebuie s rspund totdeauna unor norme foarte precise. 8. Etichetarea: a identifica persoanele cu aciunile i comportamentele lor. 9. Personalizarea: a pune ntreaga rspundere pentru o problem n crca uneia i aceleiai persoane. Aceste deformri ale raionamentului amplific rul pe care-l provoac o experien dureroas i pot s ne antreneze n dezechilibre profunde i de durat. Examinai atent aceast list, pe care o vom prezenta acum mai n detaliu. Radicalizarea Este vorba despre un mod de a raiona extremist i fr nuane. Dac un rezultat nu este conform speranelor dumneavoastr, l considerai un eec total. Este povestea unei tinere care ine regim i care cedeaz impulsului de a mnca o linguri de ngheat. Asta e!, i spune ea, am dat peste cap tot regimul! Aceast idee devastatoare o nfurie att de ru, nct nfulec ndat i restul ngheatei. Dac i-ar fi inut un alt tip mde discurs dup prima abatere, o reflecie mai rezonabil, de genul Ah, m-am

22

cam abtut de la regimul meu. E pcat, dar o s ncerc s nu repet greeala, probabil c frustrarea ei iniial ar fi fost mult mai mic i nu ar fi ajuns s nu se mai sinchiseasc de restul de ngheat. Suprageneralizarea Ea se manifest n limbaj prin cuvinte-cheie cum sunt totdeauna i niciodat. De ndat ce vi se ntmpl ceva neplcut, vedei n aceasta lanul nentrerupt al eecului (ghinionul sau steaua dumneavoastr nenorocoas). Pierre era un vnztor marcat de mediocritatea rezultatelor sale. ntr-o zi, dup o ntlnire nereuit (nc una!), i-a vzut parbrizul mainii decorat cu murdrie de psric. Asta-i bafta mea!, a explodat el, numai pe maina mea i gsesc psrile s fac murdrie!. Ne imaginm uor c recia lui (excesiv i total neraional) n-avea darul s-l nsenineze i s-l ajute s-i regseasc ncrederea de care avea atta nevoie, pentru a-i continua ziua. Deformarea selectiv Avei tendina s extragei detaliile negative dintr-o situaie, acelea care vin s confirme tezele dumneavoastr defetiste, s le amplifice i s pun n umbr, n mod arbitrar, celelalte aspecte ale situaiei (sau cel puin s le reduc din importan). Este cazul unei persoane care petrece o sear excelent cu prietenii, dar care nu reine dup aceea, dect reflecia anodin pe care i-a fcut-o gezda n legtur cu timiditatea ei. Aceast selecie arbitrar i abuziv a faptelor l cufund pe individ ntr-o stare de pesimism i descurajare (filtrare de autodevalorizare), ntr-o stare de nelinite permanent (filtrare de semne i prevestiri funeste) sau de furie i frustrare (filtrarea dovezilor de rea-credin, de incapacitate sau de vinovie). Autodeprecierea Nimic din ceea ce facei bine pare s nu mai conteze n ochii dumneavoastr. Aceast incapacitate de a v aprecia la justa valoare calitile i mplinirile personale este foarte pgubitoare i conduce, n cele din urm, la apatie i la depresiune. Inferena Credei cu putere n ipoteze arbitrare, pentru care nu avei de fapt nici o dovad. A citi gndurile altora: este foarte uor s atribui celorlali sentimente sau intenii speciale, plecnd de la intuiiie pur conjunctural ca, de exemplu: Prietena mea de abia ateapt s m prseasc, dar se abine, ca s nu m fac s sufr. Aceast tendin de a fabula n legtur cu gndurile celorlali este foarte frecvent la cei ce sufer de fobii sociale sau care au probleme de comunicare. Efectele cele mai rele sunt lipsa de nelegere, nchiderea n sine i izolarfea.

23

A ghici viitorul: nelinitea i teama i determin adesea pe oameni s fac pe magii prevestitori de catastrofe. Sunt sigur c o s uite s m sune mine, Iar o s intru n ncurcturi interminabile, La ce bun s-i mai cer, n-o s accepte niciodat. Cel mai ru este c, tot repetnd, riti s i se mplineasc prezicerea i s favorizezi apariia evenimentului att de temut. A face deducii pripite: Dac durerea nu-mi dispare pn disear, nseamn c mi s-au fcut farmece. Emotivitatea Suntei ferm convins c emoiile dumneavoastr reflect n mod necesar realitatea. Dac suntei terorizat de ideea de a urca n avion, v bazai pe ideea c avioanele sunt neaprat periculoase. Dac v simii furios, aceasta trebuie s fie dovada c urmeaz s vi se ntmple o neplcere. Aceast deformare a judecii este adesea legat de fenomenul distorsiunii, care const n a trage concluzii pripite. Ar trebui Nu sunt rare situaiile cnd lucrurile nu se petrec aa cum am dori i cnd oamenii nu se comport cum ar trebui s se comporte. A te supra c lucrurile scap uneori de sub control i ies din tiparul n care sunt gndite s stea, nseamn a fi pregtit pentru multe frustrri. Criticile, judecile, dezbaterile i protestele, chiar formulate de persoane eminente, n-ar putea mpiedica lumea s-i urmeze cursul dup bunul ei plac, spre marea dezamgire a filosofilor i moralitilor de pretutindeni. Etichetarea Este abuziv s consideri pe cineva ticlos, netrebnic, idiot, monstru sau dezaxat. Independent de actele pe care le svresc i care pot, uneori, s ne displac, fiinele umane conserv aceast calitate intrinsec de a fi i de a rmne oameni. A-i include n nite roluri puin mgulitoare, din cauza unor aciuni cu totul detestabile (orict de frecvente ar fi ele), distruge toate ansele pe care le avem de a stabili cu ei un dialog constructiv i de a restabili contactul. Personalizarea Blamarea propriei persoane provoac un sentiment de culpabilitate, de ruine i de incompeten. A arunca vina asupra altuia d natere la ur i agresivitate. Exemplu: Sunt o soie nepriceput, de aceea csnicia mea chioapt att de ru. Responsabilitatea unui individ ntr-o situaie dificil ne este niciodat total i exclusiv. Pentru a nu cdea n capcana conflictelor insolubile, e bine s nvei s caui factorii posibili i imaginabili care condiioneaz o problem.

24

c) Gndurile i sentimentele voastre

Gndurile i sentimentele voastre Gndurile care v bntuie prin cap
O impresie legat de o nenorocire sentimental, de moartea unei fiine dragi, de pierderea unei slujbe sau de eecul nregistrat n privina unui obiectiv personal important. Credina c ai rnit pe cineva sau c v-ai ndeprtat de la principiile morale pe care vi le-ai fixat. Autocondamnarea genereaz culpabilitatea, urmnd apoi ruinea, generat de teama c ceilali vor afla ce ai fcut. Credei c suntei obiectul unei nedrepti sau c cineva ncearc s profite de dumneavoastr. Nu ai obinut ce prevedeai. Suntei convins c lucrurile ar fi trebuit s ia o alt ntorstur, c vina se datoreaz dumneavoastr (N-ar fi trebuit s fac greeala aceasta!) sau unei a treia persoane (Ar fi trebuit c fi ajuns la timp) sau unui eveniment banal (De ce circulaia devine tot mai anevoioas cnd eu m grbesc?). V credei n pericol pentru c v imaginai c vi se ntmpl ceva ru: Dar dac avionul se prbuete?, i dac am un gol de memorie n toiul conferinei mele, n faa tuturor acelor oameni?, Dar dac aceast durere n piept este semnul unui nceput de criz cardiac? Comparndu-v cu ceilali, constatai c nu suntei la fel de bun ca ei:nu avei tot atta talent sau putere de seducie, destul farmec, succes sau inteligen: Ea are ntr-adevr tot ce-i trebuie. E frumoas, toi brbaii i fac furte. Eu sunt pe linia de mijloc. N-am nimic special care s m scoat n eviden. Credei c suntei condamnat la nefericire din cauza singurtii sau pentru c nu vi se acord suficient dragoste sau atenie. Suntei convins c problemele dimneavoastr nu se vor sfri niciodat, c lucrurile nu se vor mbunti: N-am s reuesc niciodat s-mi nving depresia, mi este imposibil s pierd nite kilograme i s nu le pun la loc, N-am s gsesc niciodat o slujb bun, Voi fi mereu singur.

Starea generat
Tristee sau depresiune

Vinovie sau ruine

Furie, iritare, nemulumire sau resentiment

Frustrare

Anxietate, nelinite, team, nervozitate sau panic

Sentiment de inferioritate sau complexul de a nu fi la nlime

nsingurare

Disperare sau descurajare

25

d) Principalele scheme disfuncionale

Exist idei preconcepute dar bine nrdcinate i care primesc adeziunea unui mare numr din semenii notri, chiar dac, analizate mai atent, se vdesc irealiste i iraionale.

1. Trebuie s obin aprobarea sau dragostea tuturor oamenilor care conteaz pe mine.

2. Trebuie s demonstrez c sunt competent i apt de reuit, cel puin ntr-u anumit domeniu. 3. Unele persoane sunt rutcioase. Ele ar trebui s fie condamnate i pedepsite pentru rutatea lor. 4. Dac lucrurile nu merg cum vreau eu, totul devine insuportabil, ngrozitor i catastrofal. 5. Dispoziiile mele sunt rezultatul factorilor externi i nu am capacitatea s le schimb. 6. Trebuie s fiu mai precaut n legtur cu tot ce este, pare sau poate deveni periculos sau nelinititor. 7. E mai uor s evit dificultile i s-mi abandonez rspunderile, dect s le fac fa. 8. Sunt cu totul tributar tgrecutului meu, n ceea ce privete sentimentele i comportamentele mele Actuale.

9. Ar trebui, totui, s pot schimba lucrurile care mi displac.

10. Fericirea poate fi atins i fr s te strduieti prea mult.

e) Gndirea pozitiv (dup Irina Holdevici) 26

Oamenii cu o gndire pozitiv se descurc mai bine n situaiile dificile, au o mai mare capacitate de efort, fizic i intelectual, rezist mai bine n situaii stresante, sunt mai capabili de a obine rezultate superioare. De asemenea, ei se nsntoesc mai rapid, n cazul c au fost afectai de o maladie sau de accident i se pare chiar c au o mai mare rezisten la mbolnvire. Ce este gndirea pozitiv? Gndirea pozitiv este o atitudine care ne permite s descoperim mai uor soluiile, aspectele pozitive ale situaiilor cu care suntem confruntai. Aceast atitudine pornete de la s vedem cum se poate s soluionm problema, nu de la nu se poate, orice a face n-am nici o scpare, sunt nvins. Ce sunt atitudinile? Felul n care reacionm n faa situaiilor cotidiene, ca i a celor de competiie sau a altor forme de solicitare deosebit implic trei mari aspecte. n primul rnd, noi reacionm n mod cognitiv, n sensul c ne formm anumite preri, credine, opinii asupra persoanelor, relaiilor, activitilor, obiectelor etc. implicate n situaie. n al doilea rnd, noi reacionm n mod afectiv, adic diversele elemente ale situaiei ne plac sau ne displac, unele mai mult, altele mai puin. n al treilea rnd, noi reacionm n mod comportamental, ceea ce implic tendina de a aciona n anumite moduri fa de elementele situaiei, n funcie de ceea ce credem i ceea ce simim n acea mprejurare. Aceste trei aspecte pot fi activate ntmpltor de o anumit situaie, alteori, ns, relaia dintre ele prezint o oarecare stabilitate. De exemplu, dac atunci cnd intrm ntr-o sal de sport i antrenorul tocmai se rstete la juctori, acest fapt nu va fi de natur s genereze o stare agreabil i nici dorina de a i ne adresa, ci mai degrab de a-l evita. Starea afectiv, prerile i tendinele spre aciune se pot schimba ns dac antrenorul revine la o comportare destins i camaradereasc. Reaciile afective, cognitive i comportamentale nu au constituit n acest caz o atitudine. Atitudinea presupune o relaie relativ stabil ntre sentimentele, credinele i tendinele spre aciune orientate ctre anumite persoane, grupuri, idei sau obiecte Despre aa ceva este vorba atunci cnd n raport cu o persoan avem anumite preri, sentimente i tendine de a aciona (de a o evita sau de a o cuta, de exemplu). Atitudinea este deci o anumit predispoziie, orientare n raport cu un obiect i nglobeaz credinele, simmintele i tendina de a aciona ntr-un anumit mod n raport cu obiectul. De aceea am spus c gndirea pozitiv este o atitudine. Ea presupune o anumit structur cognitiv, emoional i comportamental a persoanei n faa lumii un anumit mod de a se vedea pe sine i pe ceilali, de a nelege, simi i aciona n relaiile cu ceilali, cu situaiile cu care este confruntat, i anume, un mod constructiv, eficient i oportun, adic pozitiv. Prin relativa lor stabilitate, atitudinile reprezint o cristalizare a experienei anterioare, cci, n momentul confruntrii cu obiectul atitudinii, noi l percepem ntr-un anumit fel, l nelegem mai rapid, tim, fr efort, cum s ne comportm fa de el. Aceste preri, simminte i reacii prefabricate n faa obiectului permit o mare economie de efort i, n msura n care sunt adecvate, ele
27

faciliteaz adaptarea la realitate. Dac s-au format ns atitudini inadecvate, ele devin un handicap n adaptare. Cum se formeaz atitudinile? n mod obinuit, noi nu controlm voluntar procesul de formare a propriilor atitudini, precum nu controlm nici btile inimii. Exist trei mari ci de formare a atitudinilor: a) condiionarea clasic; b) condiionarea instrumental; c) nvarea observaional. a) Termenul de condiionare clasic evoc n mod automat numele lui Pavlov i experimentele n care cinele saliveaz cnd se aprinde beculeul sau sun clopoelul. Totui mecanismul condiionrii pavloviene se rentlnete n numeroase alte contexte a cror schem de baz este aceeai: un stimul neutru, care iniial nu produce nici un rspuns, este asociat de mai multe ori cu un stimul care n mod necondiionat provoac rspunsul. Treptat, stimulul neutru capt capacitatea de a activa o reacie pe care nu o declana nainte de a fi fost asociat ci cel necondiionat, nainte de condiionare. Dac implicarea individului este puternic, este suficient o singur asociere i stimulul necondiionat va trezi aceleai reacii (emoionale, cognitive sau comportamentale) ca i cel necondiionat. De exemplu, un accident de schi poate, prin asocierea prtiei cu evenimentul, s conduc la apariia unei reacii de team, de evitare a acelei prtii sau chiar a schiului n general. Formarea prin condiionare a unei atitudini nu presupune doar evenimente negative i dramatice. Suntem nclinai s avem o atitudine favorabil fa de o persoan pe care am cunoscut-o ntr-o ocazie plcut pentru noi. n form clasic, ideea de condiionare presupunea mai multe asocieri ntre stimuul nostru i cel necondiionat pn cnd primul devenea i el capabil s declaneze reacia (devenea stimul condiionat); acest lucru este valabil i la om. b) Condiionarea instrumental definete mecanismul prin care o reacie este produs pentru a se obine un animit efect. Reacia apare pentru a obine o anumit recompens sau pentru a evita o penalizare. Sancionarea pozitiv (recompensa) sau sancionarea negativ (pedeapsa) a reaciei duce la ntrirea, la fixarea acesteia. n formarea atitudinilor, sanciunile sunt cel mai adesea imateriale, dar nu mai puin eficiente. Au fost realizate experimente n care s-a constatat c simplul fapt c examinatorul murmur bine... cnd se formuleaz anumite afirmaii poate s conduc la o anumit orientare a atitudinilor celui investigat. c) nvarea observaional a atitudinilor implic unele aspecte diferite fa de condiionare. Ea se refer la nclinarea oamenilor de a prelua atitudinile pe care le observ la cei din jur. Este vorba, n primul rnd, de atitudinile fa de obiecte n raport cu care nu avem nc o orientare precizat, dar mecanismul poate s afecteze i unele atitudini formate, dar mai puin ferme. n acest mod, individul poatre s preia anumite atitudini fa de un adversar politic cu care nc nu s-a confruntat. Contactul cu reclama, cu aura adversarului. Care precede contactul direct cu acesta, convingerile altor colegi de partid l pot demobiliza pe un tnr politician n plin afirmare. Pot atitudinile noastre s influeneze realitatea obiectiv?
28

n ce msur convingerea noastr c cineva este bun sau inteligent sau, dimpotriv, incapabil de mari performane, l poate face pe acesta mai bun, mai inteligent sau i poate bara drumul spre marile performane? Rspunsul la ntrebare este afirmativ. Atitudinile noastre pot influena realitatea, desigur nu ntrun mod absurd. Dorina mea de a avea aripi i de a zbura nu se va transforma niciodat n realitate, orict de puternic nu ar fi credina mea n aceasta. Exist n psihologia social o teorie cunoscut sub numele de profeia care se automplinete. Este vorba de tendina ca expectaiile cuiva s evoce comportamente care s conduc la confirmarea ateptrilor. Acest fenomen se produce i atunci cnd obiectul atitudinii este o alt persoan, dar i atunci cnd este vorba despre noi nine. Una dintre cele mai controversate direcii de experimentare asupra autoimplinirii profeiei este legat de relaia profesorilor cu elevii. Desigur, este normal corelaia dintre pprerea pe care profesorul o are despre elev i performanele acestuia din urm. Dar fenomenul automplinirii profeiei prezint o cauzalitate inversal, discipolul n cauz fiind mai capabil dect alii pentru c profesorul crede (la nceput chiar eronat) c este mai bun. Profeia se automplinete nu numai atunci cnd se refer la un altul, ci i cnd se refer la subiectul care o gndete. Atunci cnd cineva percepe o persoan ca avnd anumite trsturi se comport fa de ea ntr-un mod care determin persoana-int s se conformeze credinelor, ateptrilor fa de ea. Persoana-int preia deci rolul care i este impus prin expectaiile atribuitorilor de rol. Atunci cnd persoana-int se percepe acionnd n modul n care o face, ea i poate schimba propria imagine, percepia asupra sa. Jucarea contient a unui rol aleator selectat i de bun voie acceptat, pentru nici o sptmn, este capabil s induc modificri puternice n modul de a simi, de a gndi i a se comporta. Cum este cu putin aa ceva? Cum se transform prerea n realitate? O serie de aspecte in de sugestie i autosugestie, altele de mecanismele cognitive implicate n cunoaterea de sine i n formarea imaginii despre propria persoan. Aceste comportamente pot conduce la apariia unor comportamente disfuncionale, dar ele pot fi utilizate n mod deliberat i constructiv n psihoterapie i n optimizarea performanelor umane.

29

Partea II Elemente de terapie cognitiv

Capitolul 1

Ce este terapia cognitiv?

a) Caracteristicile psihoterapiei cognitiv-comportamentale (Beck i alii, 1979) 1. Este bazat pe o concepie teoretic coerent (modelul cognitiv al depresiei) i nu este o simpl colecie de tehnici. 2. Este scurt i limitat n timp, ncurajnd pacientul s dezvolte abiliti de autoreglare (self-help skils). 3. Este structurat i directiv. 4. Este orientat pe problem i pe factorii care o menin, mai mult dect pe originile acestora. 5. Are la baz un proces de chestionare care s dirijeze descoperirea (guided discovery, Young i Beck, 1982) i nu persuasiune, prelegeri i dezbateri. 6. Se bazeaz pe metode inductive, astfel nct pacienii nva s considere gndurile i convingerile ca pe nite ipoteze care trebuie verificate. 7. Are un caracter educaional, considernd tehnicile cognitiv-comportamentale ca pe nite deprinderi care trebuie achiziionate de subiect prin exerciii i transferate n viaa cotidian prin intermediul temelor pentru acas. Psihoterapia cognitiv-comportamental poate definit ca un fel de rezolvare de probleme, depresia fiind ea nsi o problem. Scopul terapiei este s-l ajute pe pacient s gseasc soluii la problemele sale i nu doar s-l ajute pe acesta s gndeasc mai raional. Obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea problemelor de via (cum ar fi, de pild, dificultile relaionale), prevenirea sau mcar atenuarea apariiei unor episoade depresive viitoare. Psihoterapia implic un maximum de 20 de ore, n edine de o or, desfurate de dou ori pe sptmn, timp de 3-4 srtmni (pentru a combate lipsa de speran) i o dat pe sptmn ulterior. n practic ns numrul de edine variaz considerabil. Pentru subiecii care au deprinderea de a se autoregla, format nainte de instalarea depresiei, ajung 5-6 edine. Pentru cei cu depresie mai sever este bine ca edinele s fie mai scurte (20 min.) pentru c acetia au capacitatea de concentrare sczut i un nivel energetic, de asemenea, sczut. Structura tratamentului (Melanie Fennell, 1989)

30

a) b) c) d)

1. Interviul iniial (1-1,5 ore) urmeaz dup interviul de eva,uare, care stabilete dac pacientul este potrivit pentru psihoterapie. Schema interviului iniial Evaluarea dificultilor curente: Simptome; Probleme de via; Gnduri negative asociate; Debut, evoluie i contextul n care a aprut tulburarea depresiv; Lipsa de speran; Idei suicidare. Stabilirea scopurilor terapiei. Prezentarea programului de terapie: Detalii practice; Problema cercului vicios, gnduri negative depresive; Posibiliti de schimbare. nceperea tratamentului: Specific: Selecionarea primelor sarcini; Acordul cu privire la temele pentru acas. General: Pacientului i se furnizeaz cunotine cu privire la stilul terapiei cognitiv-comportamentale. Obiective: Stabilirea relaiei psihoterapeutice. Trezirea speranei pacientului. Pacientul trebuie fcut s neleag, la nivelul preliminar, esena modelului. Se obine acordul pacientului c va testa n practic cele nvate. Dificultile i problemele curente sunt schematizate i apoi notate n lista de probleme, ca n exemplul urmtor: Experiene timpurii traumatizante Comparaii nefavorabile cu sora mea geamn Tatl (suportul familiei) a decedat

Convingeri disfuncionale Sunt inferioar ca persoan Valoarea mea depinde de ceea ce cred alii despre mine Dac nu fac ceva ce vor ceilali oameni de la mine, ei m vor respinge

Incidentul critic Cstoria a euat 31

Gnduri negative automate Este vina mea: am stricat totul. Nu-mi pot conduce viaa. Voi rmne singur pentru totdeauna i va fi ngrozitor. Sunt proast.

Simptom Comportamentale: tonus sczut al activitii; tendina de retragere. Motivaionale: lipsa interesului i a sentimentului plcerii, totul se face cu efort. Afective: tristee, anxietate, culpabilitate, ruine. Cognitive: slab capacitate de concentrare, indecizie, ruminaii interioare, autocritic, gnduri suicidare. Somatice: insomnii, inapeten. Lista de probleme 1. 2. 3. 4. 5. Incapacitatea de a m exprima: Dificultatea de a spune Nu; Dificultatea de a contrazice; Dificultatea de a spune ce doresc dac alii doresc ceva diferit. Sentimente de inferioritate. Dificultatea de a m adapta la faptul c a euat cstoria: Nu voi fi capabil s m descurc singur cu lucrurile practice. Nu voi gsi niciodat o relaie satisfctoare pe termen lung. Depresie: M simt depit de cerinele de zi cu zi; Evitarea contactului cu oamenii; Stau i macin gnduri triste; Nu fac nimic; Nu m pot concentra; Nu m bucur nimic etc. Sentimentul de deprimare pentru c sunt deprimat: Este vina mea c am stricat totul; Merit sm simt astfel.

Lista de probleme trebuie s includ simptomele i problemele de via. Acestea din urm se refer la: Probleme practice (exemplu: dificulti n gospodrie, omaj); Probleme interpersonale (dificulti n formarea unor relaii apropiate); 32

Probleme intrapersonale (lipsa ncrederii n sine).

Terapeutul prezint un rezumat al celor spuse i ateapt un feedback de la pacient. Lista de probleme realizeaz o oarecare ordine ntr-un haos pentru c un numr mare de experiene negative sunt reduse la un numr de dificulti specifice. Aceasta reprezint procesul reducerii problemelor, care trezete sperana pacientului pentru c se ntrevede posibilitatea unui control asupra acestora. Ideile suicidare trebuie puse n eviden de la primul interviu. Cnd acestea au fost evideniate, terapeutul trebuie s se asigure dac pacientul a elaborat planuri n acest sene i ce anume l-a mpedicats le pun n aplicare. Dac lipsa de speran i ideile suicidare sunt serioase, atunci acestea trebuie s reprezinte obiectivul primelor intervenii. Unii terapeui consider c nu este bine s vorbeasc de suicid pentru a nu bga astfel de idei n capul pacienilor. Dar observaiile au artat c,mai curnd, discuiile deschise pe aceast tem pot produce pacientului un sentiment de uurare. Suicidul este reacia obinuit la ideea c situaia este intolerabil i nimic nu poate fi fcut pentru a o schimba. Autodistrugerea apare n acest caz ca un fel de rezolvare a problemei. n acest caz, discuiile pot deschide perspectiva gsirii unei soluii alternative. Stabilirea scopurilor Se realizeaz prin intermediul unor ntrebri de genul: Cum ai vrea s stea lucrurile n problema X? sau S presupunem c tratamentul va avea efect; cum vezi desfurarea diferit a lucrurilor n problema ta? Scopurile se modific adesea pe parcursul tratamentului. Stabilirea scopurilor l ajut pe terapeut s corecteze expectaiile nerealiste cu privire la psihoterapie, furnizeaz cteva standarde n raport cu care se poate monitoriza progresul i focalizeaz atenia spre viitor. Prezentarea tratamentului Pacienilor li se dau informaii despre aspectele practice, cum ar fi numrul de edine, durata i frecvena acestora, precum i despre temele pentru acas. Li se explic clar faptul c depresia trebuie neleas n termenii cercului vicios pe care l produc gndurile negative care, la rndul lor, produc o dispoziie proast ce genereaz, la rndul ei, gnduri negative. Se explic de asemenea c schimbarea este posibil dac pacientul nva s surprind i s testeze (verifice) gndurile negative pentru a sparge cercul vicios prin gsirea unor alternative mai realiste la gndurile negative. Pacientul este invitat s-i exprime deschis ndoielile i acestea sunt discutate cu psihoterapeutul. Acesta este solicitat s-i monitorizeze activitile, dispoziia i gndurile negative automate ntr-o agend personal. Agenda include: Trecerea n revist a evenimenetelor de la ultima edin; Feedback-uri referitoare la ultima edin; Temele pentru acas. Fiecare edin este dedicat unei enumite probleme, denumit tema major, care este definit de pacient n colaborare cu terapeutul. Ea presupune lucrul cu o strategie cognitiv-comportamental specific, cum ar fi de pild adresarea de ntrebri de verificare a gndurilor negative, discutarea dificultilor care au aprut n ultima sptmn sau dezbaterea unor probleme pe termen lung (exemplu: dificulti maritale). Temele pentru acas au menirea de a ajuta pe pacient s-i nsueasc tehnici de autoajutorare. Ele sunt utile dac: 33

 Urmeaz logic ceea ce s-a petrecut n timpul edinei de psihoterapie; Sunt precis i concret definite, astfel nct succesul este uor nregistrat; Au o baz logic, neleas i acceptat att de terapeut ct e de pacient; Sunt definite ca situaii din care nu se pierde nimic pentru c se nva chair dac scopul nu a fost atins. Pentru a evita orice nenelegere este util aqtt pentru terapeut ct i pentru pacient s se noteze sarcina trasat i ce anume trebuie obinut.

Strategiile cognitiv-comportamentale de psihoterapie (Melanie Fennell, 1989) 1. 2. 3. 4. Strategii cognitive: Tehnici de distragere Numrarea gndurilor Strategii comportamentale: Monitorizarea activitilor plcerii i autocontrolului; Realizarea unor orare; Stabilirea unor sarcini gradate. Strategii cognitiv-comportamentale: Identificarea gndurilor negative automate; Adresarea de ntrebri gndurilor negative; Experimente n sfera comportamental Strategii preventive: Identificarea convingerilor; Adresarea de provocri convingerilor; Pregtirea pentru viitor.

Pentru a ncuraja sperana i angajarea pacientului n psihoterapie este important ca n cadrul edinelor de psihoterapie, precum i al temelor pentru acas acetia s obin unele succese, orict de mici, pe care s i-l atribuie i care s aduc o dovad c depresia poate fi controlat prin efort personal. Acest lucru este cu att mai important la nceputul tratamentului. Etapa nr. 1. Strategii cognitive Strategiile cognitive sunt prezentate drept modaliti de a stopa ruminaiile depresive care nu fac dect s nruteasc situaia, n loc s contribuie la o rezolvare constructiv a problemei. Ele sunt utile mai ales la nceputul tratamentului, nainte ca pacientul s capete abilitatea de a gsi alternative la gndurile negative automate. Ele nu produc o modificare cognitiv esenial, dar prin reducerea frecvenei gndurilor depresive contribuie la ameliorarea dispoziiei care, la rndul ei, poate fi utilizat pentru a facilita rezolvarea de probleme.

34

Unii pacieni utilizeaz spontan metoda distragerii pentru a evita s se gndeasc la lucruri dureroase (evitare cognitiv). Acestora trebuie s li se explice avantajele (se simt bine pe termen scurt) i dezavantajele (problemele rmn nerezolvate pe termen lung) aplicrii acestei tehnici ca unic matod. Tehnicile de distragere 1. Concentrarea pe un obiect. Pacienilor li se cere s se concentreze pe un obiect i s-l descrie pentru ei nii cu ct mai multe detalii. 2. Contientizarea senzorial. Pacienii sunt nvai s se concentreze asupra mediului nconjurtor ca un tot unitar, utiliznd vzul, auzul, gustul, pipitul i mirosul. Concentrarea poate viza i corpul propriu. (Ce simi n interiorul corpului tu? i simi trupul pe scaun? i percepi hainele, ochelarii, prul? Etc. ce vezi n jurul tu? i ce mai vezi? Ce auzi? etc.). 3. Exerciii mintale: A numra de la 1000 la 1 din 7 n 7 (din 5 n 5); A numi oraele ale cror nume ncepe cu o anumit liter; Reamintirea n detalii a unei vacane 4. Amintiri i imagini plcute: Amintirea unei situaii plcute, cnd subiectul a avut un mare succes; Ce ai face dac ai ctiga o main sau o sum mare de bani. Dezavantajul const n faptul c la depresivi accesul la amintiri plcute poate fi dificil de realizat, iar gndurile pozitive sunt repede sufocate de cele negative. 5. Activiti care l absorb pe subiect Este important s fie selectate astfel de activiti care ocup att mintea ct i trupul: rebus, tenis, radioul n timp ce calc etc. 6. Numrarea gndurilor. Are menirea s produc o anumit distanare fa de gndurile negative. Subiectul este nvat s noteze apariia gndurilor negative bifnd cte un punct ntr-un tabel. Dezavantajul acestei tehnici const n aceea c ea poate avea ca efect imediat intensificarea gndurilor negative, ceea ce duce la accentuarea depresiei, mai ales atta timp ct pacientul nu are nc deprinderi de a le modifica. Etapa nr. 2. Strategii comportamentale Scopul unor activiti, cum ar fi automonitorizarea, realizarea i urmrirea unor programe (orare) i a unor sarcini gradate, are drept scop angajarea subiectului n activiti care s mbunteasc dispoziia. 1. Monitorizarea activitilor. Subiecilor-pacieni li se cere s noteze ce fac i s coteze activitile n funcie de doi parametri: Plcere P; Grad de realizare (miestrie) R. Aceste protocoale l ajut pe subiectul-pacient s verifice veridicitatea unor gnduri, cum ar fi Eu nu am fcut nimic. De asemenea, acest gen de nregistrri surprinde relaia dintre dispoziie i activitate. Cotnd diverse activiti la indicatorul plcere, acesta poate ajuta la la infirmarea unor gnduri negative de tipul Orice a face, mi-e indiferent (gnd ce reflect dificultatea de a percepe experiene pozitive). 2. Realizarea unor orare (programe).

35

Se utilizeaz pentru a planifica activitile viitoare dup acelai model (or de or). Scopul const n a crete nivelul de activism al subiectului i de a maximiza eficiena i plcerea. Avantajele tehnicii: Reduce numrul prea mare de sarcini la o list posibil de ndeplinit; nltur nevoia unor decizii repetate (Ce voi face acum?); Crete sentimentul c activitile respective pot fi ndeplinite; Crete proporia activitilor de pe urma crora subiectul obine satisfacie; Crete nivelul sentimentului de autocontrol al subiectului asupra propriei existene. Sarcinile gradate se refer la realizarea unor exerciii n pai mici, accesibili subiectului, fiecare pas fiind ntrit prin feedback. Accesul la fiecare etap este facilitat prin identificarea i adresarea unor ntrebri cu caracter provocator fiecrui blocaj (blocajele sunt de tipul: Nu voi fi capabil s fac aceasta, Este prea mult pentru mine etc). Tehnica este util pentru a-l ajuta pe pacient s depeasc ineria i s fac fa unor situaii care produc anxietate. Depresivii relateaz faptul c de cele mai multe ori ei eueaz s ndeplineasc sarcini pe care i le-au trasat singuri i folosesc aceste fapte ca pe o dovad a inadecvrii lor personale. Aceasta se ntmpl pentru c ei ateapt prea mult de la propria persoan, considernd c ar trebui s se comporte ca i cum nu ar fi depresivi. Sarcinile gradate combat lipsa de speran, ncurajnd pacientul s reduc sarcinile la proporii rezonabile i crescnd frecvena recompenselor. Etapa nr. 3. Strategii cognitiv-comportamentale edinele de psihoterapie i temele pentru acas au ca obiectiv s-l nvee pe subiectul-pacient s identifice, s adreseze ntrebri i s testeze autenticitatea gndurilor negative. Coninutul gndurilor negative a fost clasificat n ceea ce Beck numea triada cognitiv: 1. Ego-ul (sunt lipsit de valoare); 2. Experienele curente (nimic din ceea ce fac nu este bine); 3. Viitorul (Niciodat nu m voi simi mai bine). Gndurile depresive automate au o serie de particulariti care influeneaz psihoterapia i afecteaz relaia terapeut-pacient: sunt habituale i deci greu de identificat; sunt automate i involuntare i deci greu de controlat; au un caracter plauzibil (mai ales atunci cnd sunt nsoite de emoii puternice) i deci este greu s li se adreseze o provocare; se refer la o gam larg de stimuli, incluznd chiar psihoterapia, iar tratamentul poate fi rejectat pentru c pacientul prevede eecul acestuia. Aceste gnduri negative n legtur cu psihoterapia trebuiesc identificate i chestionate ca oricare alte gnduri negative. Gndurile negative repreziont rezultatul unor erori n procesul de percepere i interpretare a experienelor vieii. Aceste erori se refer la: suprageneralizare: subiectul trage concluzii generale pornind de la situaii particulare (tot ceea ce fac este greit); abstragere selectiv: se acord atenie doar aspectelor negative ale vieii (nu am avut nici o clip plcut astzi). Momentele agreabile nu au fost contientizate; raionamente dihotomice: subiectul gndete n extreme (Dac nu fac acest lucru perfect, mai bine nu-l fac deloc); 36

personalizarea: subiectul i asum responsabiliti pentru lucruri care nu au sau au de-a face n mic msur cu persoana lui (exemplu: dac prietenul a trecut pe strad fr s-l observe, din neatenie, depresivul i spune: probabil c am fcut ceva care l-a suprat); inferene arbitrare: se trag concluzii pe baza unor raionamente neadecvate (cineva care nu a reuit s duc la bun sfrit prima tem pentru acas poate trege concluzia: acest gen de psihoterapie nu mi se potrivete).

Identificarea gndurilor negative automate Pacienii nva s identifice gndurile negative automate nti mpreun cu psihoterapeutul, iar apoi dezvolt aceste capaciti prin intermediul unor teme pentru acas. Ei nva s: identifice emoiile neplcute; situaiile n care acestea apar; s identifice gndurile automate asociate. Modificarea dispoziiei este un semnal c gndurile negative automate sunt prezente (este mai uor ca la nceput pacientul s evalueze dispoziia dect gndurile negative). Pentru pacienii care nu agreeaz evalurile numerice, pentru c au impresia c demersul terapeutic este prea mecanicist, se pot utiliza scale de evaluare calitativ (m simt foarte ru, ru, aa i aa, bine, foarte bine). Gndurile automate negative nu se refer numai la cuvinte, ci i la imagini, care trebuie descrise n detaliu. Dificulti la identificarea gndurilor negative 1. Pacienii evit s-i nregistreze gndurile. Depresia face ca la unii pacieni s fie dificil distanarea de gndurile negative. Mai mult, concentrarea asupra gndurilor negative atta timp ct subiectul nu este capabil s le controleze poate fi aversiv i dureroas. n astfel de cazuri este indicat s fie limitat timpul de concentrare asupra gndurilor negative pentru a realiza un oarecare control asupra acestora. 2. Subiectul nu identific gndurile negative. n aceste situaii, este bine s se adreseze ntrebarea: Ce semnificaie are situaia respectiv pentru dvs? 3. O eroare frecvent a terapeutului const n a pune ntrebri n legtur cu cauza unor stri afective negative (de ce?) i nu cu ce gnduri i vin n minte subiectului. n aceste situaii, el pierde ocazia s obin o nregistrare a gndurilor negative. ntrebarea corect este: Ce i-a trecut prin minte n momentul acesta? Testarea (verificarea) gndurilor negative automate 1. Adresarea unor ntrebri cu caracter provocativ. 2. Experimentarea n sfera comportamental. 1. ntrebrile cu caracter provocativ au drept scop s-l nvee pe subiect s-i reevalueze modul de gndire pentru el nsui. Acest obiectiv nu va fi atins dac terapeutul face toat treaba singur, n locul pacientului. Cu alte cuvinte, trebuie s urmreasc extragerea unor alternative de la subiect i nu oferirea unor alternative. ntrebrile uzuale sunt: - Pe ce te bazezi cnd afirmi c lecrurile stau aa? 37

- Ce puncte de vedere alternative pot fi gsite aici? - Care sunt avantajele i dezavantajele acestui mod de gndire? - Ce erori de logic am fcut? ntrebri pentru a pune n eviden punctele de vedere alternative: - Ce ai fi gndit despre aceasta nainte de a fi deprimat? - Ce ar fi gndit cineva n care ai ncredere despre aceasta? - Ce i-ai spune altei persoane care ar veni s-i cear sfatul ntr-o problem asemntoare? ntrebarea legat de avantajele i dezavantajele modului negativ de a gndi se refer la acei pacieni care consider c gndirile cu caracter autocritic sunt folositoare i constructive. ntrebarea referitoare la ce eroare logic fac se refer la pacienii care fac n mod frecvent aceeai greeal, cum ar fi suprageneralizarea, abstracia selectiv sau altele. 2. Experimentrile n sfera comportamental se refer la gsirea unor modaliti mai eficiente de a reaciona la o situaie extern care nu poate fi ameliorat. Uneori subiectul are n interiorul su modalitile eficiente de aciune, dar acestea sunt blocate de modul negativ de gndire. De pild, un pacient tie cum s-i exprime dezacordul, dar i inhib reacia prin gnduri de tipul: Dac mi voi exprima dezacordul, ei nu m vor agrea. n alte cazuri, pacientul chiar nu tie cum ar putea aciona mai eficient. n astfel de cazuri el trebuie s-i nsueasc noi modele de comportament, cum ar fi comportamentul asertiv, abilitile sociale, rezolvarea de probleme sau deprinderi de studiu. Etapele experimentrii n sfera comportamental: 1. Predicia specific ce gnd va fi testat n practic (exemplu: i voi spune soiei mele ce ru m simt i ea se va supra pe mine). 2. Trecerea n revist a evidenelor pro i contra gndului respectiv. 3. Experimentarea practic pentru testarea validitii ipotezei (prediciei). Terapeutul i pacientul trebuie s tie foarte precis ce anume trebuie fcut. Mai mult, experimentarea trebuie astfel organizat pentru a maximiza ansele unui rezultat pozitiv (se poate repeta sub form de role-playing ce anume va spune pacientul). 4. Notarea rezultatelor. Ca i temele pentru acas, experimentrile n plan cimportamental trebuie astfel conduse nct s nu se piard nimic, cu alte cuvinte pacientul s ctige chiar n cazul n care situaia nu a luat ntorstura pe care o dorete el. n aceste cazuri, ctigul const n a nva ceva. Dac soia nu s-a suprat, este cu att mai bine. Dac s-a suprat, se pot obine noi informaii: Ce nu este n regul? A fcut pacientul ceva ce nu trebuia? etc. O dat ce problema a fost definit, se elaboreaz planuri pentru a face fa situaiei mai bine data viitoare i astfel rezultatele negative pot avea un caracter constructiv. 5. Concluziile. Este bine ca acestea s fie formulate sub forma unei reguli (exemplu: nu face presupuneri n legtur cu modul n care se vor purta ceilali cu tine, mai bine verific singur). Dificulti care apar n provocarea gndurilor negative automate 1. Rspunsurile raionale modific emoiile negative numai dac pacientul crede n ele. Acesta este motivul pentru care ele trebuie extrase de la pacient i nu furnizate de terapeut. 38

Provocarea prin ntrebri a gndurilor negative este o abilitate care se obine prin practic. Cnd rspunsurile alternative aparent valide nu conduc la reducerea depresiei sau a credinei n gndurile negative iniiale, este un semn c pacientul are rezerve n legtur cu validitatea lor. n acest caz, acestor afirmaii de tipul da, dar... trebuie s li se rspund la rndul lor. 2. Terapeutul se poate lsa contaminat de modul de gndire al pacientului. Terapeutul poate cdea n capcana de a considera c pacientul are dreptate s se simt deprimat mai ales atunci cnd circumstanele existenei sunt deosebit de dificile. Terapeutul trebuie s fie convins c schimbarea este posibil pentru c nu toi oamenii devin deprimai n situaii dificile. 3. Provocarea este imposibil. Faptele nu pot fi provocate! Ceea ce terapeutul interpreteaz ca fiind o distorsionare de tip depresiv, uneori este o realitate obiectiv. n acelai timp, ntrebrilor nu li se pot adresa alte ntrebri cu caracter provocativ. n astfel de cazuri, terapeutul trebuie s transforme ntrebarea n afirmaie dup modelul: Ce va fi dac nu pot face fa? devine Nu voi fi capabil s fac fa. Etapa nr. 4. Strategii preventive Avantajul major pe care l are psihoterapia (mai ales cea cognitiv-comportamental) fa de medicaia antidepresiv este c reduce riscul de recdere. Aceasta se ntmpl pentru c subiectul i nsuete o serie de deprinderi de a face fa depresiei, ceea ce i scade vulnerabilitatea fa de episoadele viitoare, pentru c aceste deprinderi zdruncin convingerile negative de baz pe care se fundamenteaz depresia. Identificarea i adresarea de provocri convingerilor negative O dat ce pacientul i-a nsuit abilitatea de a identifica gndurile negative automate, se poate trece la abordarea convingerilor negative. Acestea au urmtoarele caracteristici: 1. Nu reflect realitatea experenial. De exemplu, convingerea voi fi totdeauna puternic ignor vulnerabilitatea uman. Din acest punct de vedere, aceste convingeri sunt iraionale. 2. Sunt rigide, suprageneralizate i extreme, pentru c nu in seama de variaia circumstanelor. 3. Ele mau curnd stopeaz dect faciliteaz atingerea unor scopuri, pentru c standardele perfecioniste produc anxietate, care inhib i blocheaz performanele. 4. nclcarea (violarea) lor este asociat cu emoii extreme i excesive (depresie i disperare, mai curnd dect tristee i regret). 5. Sunt relativ nemodificabile sub influena experienelor obinuite. Aceasta se ntmpl pentru c subiectul acioneaz ca i cum ele ar fi adevrate i pentru c ele nu sunt explicit formulate, acionnd la nivel incontient. Abandonarea lor are pentru subiect riscuri inacceptabile. Astfel, de exemplu: Dac voi nceta s-i pun pe ceilali pe primul plan, nimeni nu o s m mai plac. Beck, Hollon, Young, Bedrosian i Budenz (1985) au grupat convingerile disfuncionale n funcie de trei domenii: realizate (nivel nalt de performane, nevoie de succes); acceptate (nevoia de a fi agreat); control (nevoia de a controla evenimentele, nevoie de a fi puternic). 39

Beck, epstein i Harrison (1983) au grupat aceste convingeri i n funcie de o dimensiune supraordonat n: sociotrofie care implic accentul pe relaiile interpersonale; autonomie care implic accentul pe independen i libertatea alegerii. Aceast clasificare poate ajuta demersul psihoterapeutic. Astfel, de pild, o persoan cu grad mare de autonomie va accepta ci dificultate sugestiile terapeutului i va avea tendina s ncheie prematur psihoterapie pentru c este convins c se poate descurca i singur. Dimpotrriv, o oersonalitate sociotrop poate avea dorin exagerat de a face pe plac terapeutului i va avea dificulti s acioneze independent ntre edine. Ambele modaliti habituale de rspuns pot fi speculate n avantajul psihoterapiei: n primuil caz, terapeutul pune accent pe aspectele de autoajutorare ale tratamentului; n al doilea caz, dorina pacientului de a fi pe plac terapeutului poate fi utilizat pentru a-l moboliza pe pacient nainte de a se ncuraja independena lui mai mare. Identificarea convingerilor disfuncionale este mai greu de realizat dect a gndurilor negative automate, pentru c ele repreziont reguli generalizate care pot s nu fie niciodat formulate explicit. Ele trebuie mai curnd extrase dect observate, utiliznd urmtoarele surse de informaii: 1. Tematica ce rezult din timpul discuiilor cu terapeutul. Exemplu: pacientul este preocupat s fac lucrurile foarte bine sau de faptul de a nu fi rejectat. 2. Erorile de logic ce apar n cursul gndurilor negative automate pot fi identice i la nivelul convingerilor. De exemplu, raionamentul dihotomic: a) gnd negativ: Dac mai avem vreo disput, eu plec. b) convingere negativ: Dac nu poi cdea de acord cu cineva, mai bine nu ai nici o relaie cu nimeni. 3. Autoevaluarea global: termeni ca prost, infantil, slab pe care i folosete subiectul n raport cu el nsui pot reflecta standarde care nu sunt vizibile din prima. Evaluarea global a celorlali poate ndeplini aceeai funcie. 4. Amintiri, relatri ale familiei. Unii oameni au frecvent amintiri foarte vii din copilrie care pot furniza o informaie intuitiv asupra credinelor subiectului. Astfel, o femeie avea convingerea c trebuie s rspund permanent dorinelor celorlali. Ea conserva amintirea vie a mamei sale, care pleca de acas ameninnd-o c nu o va mai iubi dac nu face ceea ce i s-a cerut. 5. Buna dispoziie indic faptul c convingerea a fost confirmat, iar proasta dispoziie ca regul a fost nclcat. Astfel, o persoan care consider absolut necesar c trebuie s fie agreat de toat lumea, va fi ncntat dac cineva o place (nu doar mulumit).

Adresarea de ntrebri provocative convingerilor negative Fiind identificate, convingerile negative, disfuncionale, se procedeaz la ntrebri cu caracter provocativ i la experimentri n sfera comportamental pentru ca subiectul s-i alaboreze convingeri-reguli mai moderate i mai realiste. Sunt utile ntrebri de tipul: n ce mod aceast convingere are un caracter iraional? Se potrivete convingerea ta cu modul real n care funcioneaz lumea? De pild, este iraional s ceri ca viaa s fie echitabil, pentru c faptele arat c acest lucru nu este posibil. n ce mod aceast convingere este nefolositoare? 40

i ajut ea pe pacieni s obin ceea ce vor de la via sau, dimpotriv, i blocheaz? O strategie util ntr-o astfel de situaie const din realizarea unei liste cu avantajele i dezavantajele meninerii convingerii respective. De unde provine convingerea respectiv? n psihoterapia cognitiv-comportamental perspectiva istoric nu este uzual. Cu toate acestea, n unele cazuri, nelegerea modului cum s-a format convingerea disfuncional l ajut pe subiect s se distaneze de ea. Ceea ce pentru copil constituia o regul, nu mai reprezint acelai lucru pentru adult. De pild, pacientul, n calitate de copil, putea s cread c supravieuirea sa depinde de blocarea oricrei contraziceri a mamei. n calitate de adult, el trebuie s dezvluie toate consecinele care rezult din faptul de a-i contrazice pe ceilali, ajungnd la concluzia c a face pe plac aelorlali este rareopri o problem de via i de mpoarte. Care ar fi alternativa unei convingeri cu caracter mai moderat, care s aib doar avantajele, nu i dezavantajele convingerii disfuncionale? Convingerile disfuncionale sunt formulate n termeni extremi, ca necesiti absolute. Formularea unor alternative care s in seama i de unele nuane de cenuiu (nu numai de alb sau negru) ajut subiectul s fac fa unor situaii care pn atunci conduceau la eecuri i, n consecin, la depresie. De pild, un pacient considera c a solicita ajutor este un semn de slbiciune. Convingerea sa suna cam aa: Totdeauna trebuie s te descurci singur, indiferent ct de ru te simi! n timpul terapiei, el a fost ajutat s-i construiasc o convingere alternativ mai realist: Este bine s faci fa problemelor tqale n mod independent, dar nu este corect fa de mine nsumi s-mi pretind aa ceva n toate situaiile. Nu sunt dect un om i am uneori nevoie de ajutor ca oricine altcineva. Alternativele la convingerile disfuncionale pot fi notate pe cartele, pe care pacientu le citete de mai multe ori pn cnd modul de aciona n acord cu acestea devine o a doua natur. Ca i n cazul gndurilor negative automate, provocrile verbale adresate convingerilor disfuncionale trebuie testate i ntrite prin modoficri n plan comportamental. Experimentrile n plan comportamental trebuie repetate perioade mult mai lungi dect cele care se refer doar la gnduri negative automate i ntr-o gam mai larg de situaii. Aceste experimentri pot mbrca o varietate larg de forme: Strngerea de informaii cu privire la regulile de via, convimgerile i standardele celorlali (i nu considerarea standardelor personale ca fiind universale); Observarea modului n care se comport alii (poate fi un indicator al unor norme diferite de via); Aciuni contrare convingerilor disfuncionale i observarea consecinelor; Testarea n practic a noilor reguli-convingeri. Astfel, pacientu care credea c nu trebuie s solicite ajutor n nici o situaie a fost nvat s solicite respectivul ajutor la serviciu, acas i de la prieteni chiar atunci cnd nu avea neaprat nevoie de acesta. n felul acesta, el a descoperit c nu se ntmpl nici o catastrof; n plus, relaiile lui cu ceilali s-au mbuntit, pentru c oamenii au realizat c el nu este invulnerabil i l-au agreat mai mult aa. Eventualele recderi n timpul psihoterapiei sunt utilizate ca posibiliti pentru noi exerciii practice, demonstrndu-se faptul c cele nvate pot fi utilizate pentru a controla recderile depresive. Pregtirea pentru viitor

41

La sfritul terapiei, muli pacieni se tem de faptul c nu se vor descurca singuri. Aceste temeri sunt abordate n acelai mod ca i alte gnduri negative. Este important ca pacienii s fie ncurajai s le exprime i apoi s le testeze validitatea. Astfel, de pild, unui pacient i se pot da ca teme pentru acas s-i adreseze astfel de ntrebri: Ce dovezi ai c psihotrerapia a acionat n cazul tu? Ce ai nvat de la aceste edine de psihoterapie? Cum poi aplica cele nvate pentru a deveni la sfritul tratamentului o persoan independent i ncreztoare n sine? Presupunnd c vor aprea probleme la un moment dat, care ar fi elementele care te-ar face s recazi? Cum le-ai putea face fa? Cine este n viaa ta care te-ar putea ajuta la nevoie? Ce motive te-ar putea face s te adresezi din nou terapeutului tu dac eforturile tale cele mai intense nu dau rezultate? Dac se ntrevede un eveniment psihotraumatizant n viitor (de exemplu, decesul unui printe sau faptul c un copil prsete familia), terapeutul i pacientul pot elabora un plan de aciune pentru o astfel de eventualitate. De asemenea, este bine s se elaboreze un fel de rezumat al tehnicilor de autoajutorare, sub forma unui ghid de prim ajutor, ghid care s conin, pe de o parte, dificultile resimite de pacient cnd a fost depresiv i, pe de alt parte, tehnicile specifice care s-au dovedit utile n depirea situaiilor respective. (De exemplu, planificarea zilei pentru a maximiza plcerea i eficiena, a fi mai tolerant cu propria persoan etc.). Ce se ntmpl dac terapia cognitiv-comportamental eueaz? Un numr relativ redus de pacieni depresivi nu rspund la terapia cognitiv-comportamental. Din nefericire, este dificil ca acetia s fie identificai nainte de nceperea tratamentului, dei dificultile de a lucra cu ei se manifest nc din primele edine. n astfel de cazuri, terapia se ncheie cu elegan, dup 5-6 edine i se recomand alt tip de tratament. nfuncie de factorii care produc rezisten la psihoterapia cognitiv-comportamental, se poate recomanda: O psihoterapie de lung durat (nu exist nici un motiv pentru care terapia cognitiv-comportamental s nu poat fi extins); Psihoterapie de familie (dac factorii care menin simptomul sunt de natur interpersonal); Tratament psihiatric cu sau fr tehnici cognitiv-comportamentale. b) Principiile terapiei cognitiv-comportamentale 1. Cnd cineva este anxios, deprimat sai coleric, gndete ntr-o manier ilogic, sistematic negativ i acioneaz, fr s-i dea seama, n detrimentul su. 2. Cu ajutorul unui terapeut, este posibil s nvei cum s identifici i s elimini aceste gnduri i emoii negative. 3. Din moment ce ideile i sentimentele neplcute au fost modificate, este posibil s devii mai productiv, s ai respect de sine i s fii mai fericit. 4. Rezultatele se obin ntr-o perioad relativ scurt de timp (ase luni), care presupune aproximativ 20 de edine. (Jean Cottraux, 2003) Prin terapie cognitiv, mai mult de dou treimi dintre pacienii care sufereau de anxietate sau depresie au nregistrat o ameliorare vizibil a strii lor de sntate. Tulburrile de personalitate necesit de la unu la doi ani de tratament, adic ntre 30 i 50 de edine. c) Selecia pacienilor pentru terapie 42

(Melanie Fennell, 1989) Factorii ce trebuie luai n consideraie: 1. Psihoterapia cognitiv-comportamental este valabil pentru pacienii non-psihotici (Rush i Shaw, 1983). 2. Cu toate acestea, nu exist date suficiente de cercetare care s ateste faptul c pacienii endogeni ar rspunde slab la acest gen de terapie. Este posibil ca metodele cognitiv-comportamentale s dea rezultate dac sunt folosite mpreun cu o medicaie antidepresiv. 3. Este important de cunoscut gradul de severitate al depresiei pentru: A ti dac trebuie combinat psihoterapia cu medicaia psihiatric; Elaborarea strategiei psihoterapeutice. 4. Trebuie identificat pattern-ul de gndire negativ. O atenie deosebit trebuie acordat: 5. 6. lipsei de speran; inteniilor suicidare; expectaiilor negative n legtur cu tratamentul. Dorina de cooperare a pacientului. Capacitatea pacientului de a intra n relaie de colaborare cu psihoterapeutul. Apar dificulti la pacienii care: se tem s-i dezvluie gndurile i sentimentele; insist asupra faptului c se pot descurca singuri; consider, dimpotriv, c terapeutul trebuie s fac totul singur.

n astfel de cazuri, psihoterapia nu este contzraindicat dar demersul terapeutic va fi mai lung, terapeutul dedicnd primele edine construirii relaiei terapeutice. Terapeutul trebuie s-l ajute pe pacient s reevalueze acele gnduri i convingeri care stau n calea unei colaborri active cu terapeutul. Exemplu: Dac i spun cum m simt cu adevrat, m va respinge sau Este treaba lui s m fac bine fr nici un fel de efort din partea mea. 7. Ct de extins este repertoriul de abiliti de a face fa vieii (coping skills) pe care l are pacientul? Pacienii cu repertoriu mai bogat de deprinderi de a afce fa stresului vor rspunde mai repede i mai bine la psihoterapia cognitiv-comportamental.

d) Miturile terapiei cognitiv-comportamentale

Exist a serie de concepii eronate, mituri cu referin la terapia cognitiv-comportamental.. n anumite cazuri, distorsiunile la care a fost supus aceast disciplin au fost att de exagerate, nct ating limitele caraghiosului i comicului. Aceste distorsiuni fie sunt rodul ignoranei, fie au fost lansate i promovate cu bun tiin, ncercndu-se a frna dezvoltarea i ascensiunea unui sistem att de competitiv de psihoterapie. Autorii acestor distorsiuni erau fie reprezentani ai curentelor clasice dar depite sub aspect teoretico-metodologic, fie de profdesionitii neracordai la demersul tiinific n domeniul clinic. Iat cteva:

43

Mitul 1. Abordarea cognitiv-comportamental se bazeaz i se focalizeaz pe cogniii, ignornd tririle emoionale ale individului. Fals, deoarece intervenia cognitiv-comportamental urmrete ameliorarea tabloului clinic al individului; modificrile cogniiilor sunt doar un mijloc de a schimba tabloul clinic i nu un scop n sine. Scopul este cu totul altul reducerea emoiilor disfuncionale i a comportamentelor dezadaptive. Chir i n cazul cnd restructurarea cogniiilor se face la subieci ce nu prezint psihopatologie, ea se face n scopul prevenirii patologiei. Simpla prezen a unui stil cognitiv disfuncional/iraional nu transform subiectul n pacient; putem afirma c subiectul este la limit, la risc de patologie i acest lucru l putem comunica subiectului, dar dec izia de a participa sau nu la programe de intervenie aparine n totalitate subiectului. Mitul 2. Intervenia cognitiv-comportamental este un tratament simptomatic, superficial, neatingnd profunzimea psihicului uman; pe lng aceasta, intervenia cognitiv-comportamental vizeaz ndeosebi cogniiile contiente, ignorndu-le pe cele incontiente. Fals, deoarece intervenia cognitiv-comportamental este printre puinele intervenii etiopatogenetice din psihoterapie.. Tehnicile utilizate vizeaz modificarea mecanismelor etiopagenetice, iar modificarea este foarte profund, ajungnd la scheme cognitive i evaluri formate prin interaciunea dintre predispoziiile genetice i experienele de via, componente importante ale personalitii, precum i ale stilului de via al subiectului. Mitul 3. Terapia cognitiv-comportamental este o form scurt de terapie. Fals, deoarece durata terapiei cognitiv-comportamentale este n direct dependen de problema cu care se prezint subiectul/subiecii, ea poate fi i scurt, de 20 de edine, dar poate dura i ani ntregi. n anumite situaii, terapia cognitiv-comportamental este mai scurt ca alte psihotrerapii, renunnd la acele edine care nu aduc un progres terapeutic ceea ce este n plus i nu este de folos trebuie eliminat. Mitul 4. Terapia cognitiv-comportamental este o colecie de tehnici. Fals, deoarece terapia cognitiv-comportamental nu se caracterizeaz prin tehnicile utilizate sau numai prin tehnicile utilizate, ci prin conceptualizarea cognitiv a cazului. Simpla utilizare a unor proceduri cognitivcomportamentale, fr o conceptualizare cognitiv a cazului, nu este terapie cognitiv-comportamental. Dimpotriv, conceptualizarea cognitiv ne va da girul sau ne va limita n utilizarea unor tehnico cognitiv-comportamentale. Mitul 5. Abordarea cognitiv-comportamental ignor faptul c, n anumite situaii, emoiile pot s apar naintea cogniiilor i, drept consecin, teza conform creia emoiile sunt postcognitive este fals. Fals, deoarece abordarea cognitiv-comportamental nelege prin teza c emoiile sunt postcognitive doar faptul c orice emoie are la baza apariiei ei un element cognitiv. Mitul 6. Terapia cognitiv-comportamental are drept scop neutralizarea emoiilor subiecilor. Fals, deoarece abordarea cognitiv-comportamental nu urmrete s neutralizeze emoiile subiecilorpacieni, ci s normalizeze aceste emoii. n situaii de via negative (moartea cuiva drag/apropiat), de obicei, reacionm prin emoii negative (unele patologice depresia, altele nepatologice tristeea).
44

Scopul terapiei cognitiv-comportamentale este s-l fac pe subiect-pacient areactiv (neutru afectiv) sau s se simt bine. n cazul reaciei patologice, terapia cognitiv-comportamental urmrete transformarea ei n una nepatologic. Dac reacia subiectului este nepatologic, atunci ea nu face obiectul interveniei terapeutice, ci face obiectul unei intervenii de tip suportiv. Mitul 7. Terapia cognitiv-comportamental este prea tehnicizat i directiv, ea nefiind potrivit pentru anumii subieci i anumite forme de patologie. Fals, deoarece, datorit gamei largi de tehnici, ea poate acoperi ntregul spectru de patologie. Abordarea cognitiv-comportamental este o abordare intagrativ, cu un spectru larg de tehnici i proceduri validate tiinific. Alegerea tehnicilor se face n funcie de subiectul-pacient i de problemele acestuia. Mitul 8. Terapia cognitiv-comportamental este prea directiv. Fals, deoarece, spre deosebire de majoritatea psioterapiilor, terapia cognitiv-comportamental accept i proceduri directive, dar include un ansamblu de tehnci, care pot fi aplicate de la non-directiv la foarte directiv. n afar de aceasta, valoreaz mult ce sens atribuim termenului directiv. A fi directiv nseamn a promova rapid atingerea obiectivelor, ntr-o form empatic, colaborativ i de acceptare necondiionat a subiectuluipacient, confruntnd direct mecanismele defensive ale acestuia, care pot bloca atingerea scopurilor (vezi: Davenloo, 1980).

45

Capitolul 2

Paradigma cognitiv-comportamental
Paradigma cognitiv-comportamental se bazeaz pe cteva principii. (1) Cogniia (convingere, credin, gnd), contient i/sau incontient, este cel mai important determinant al rspunsurilor afectiv-emoionale/subiective, cognitive, comportamentale i a unor rspunsuri psihofiziologice/biologice, toate interrelaionate; rspunsurile afectivemoionale/subiective sunt un efect al interaciunilor celorlalte modificri: cognitive, comportamentale i psihofiziologice/biologice. Aceste rspunsuri, aadar, sunt cognitiv-penetrabile. Pspunsurile care nu sunt cognitiv-penetrabile (cele determinate genetic) nu fac ibiectul aboprdrii cognitiv-comportamentale. Cogniia este un termen care vizeaz prelucrarea informaional (computaie); sintagma comportament interiorizat din tradiia behaviorist nu mai este utilizat pentru a reflecta conceptul de cogniie, dei ea poate fi considerat ca echivalent cu aceea de prelucrri informaionale. Cogniiile sunt structuri informaionale, procesri informaionale, prelucrri informaionale care implic coninuturi informaionale i procese informaionale care genereaz aceste coninuturi. Coninuturile informaionale se refer la motivaii (scopuri/dorine), percepii, imagini, gnduri etc. i au caracter specific, adic se refer la ceva anume, local (situaional) sau general (transsituaional). Procesele informaionale vizeaz transformarea guvernat de reguli a coninuturilor informaionale i au un caracter nespecific (pot acomoda orice coninut informaional), local (situaional) sau general (transsituaional). Aceste reguli pot fi adesea modelate i formalizate prin dubletul dac atunci.

46

Coninuturile i procesele care le genereaz sunt strns relaionate, formnd atructuri cognitive. Unele au caracter local, altele au caracter general. (2) Mare parte din psihopatologie este rezultatul cogniiilor disfuncionale i/sau iraionale, fiind aadar penetrabil cognitiv. (3) Cogniiile disfuncionale i/sau iraionale pot fi identificate i schimbate. (4) Schimbarea se face prin tehnici cognitive i/sau comportamentale. (5) n abordarea cognitiv-comportamental, att teoriile, ct i procedurile/pachetele de ikntervenie trebuie validate. Pornind de la aceste principii, n abordrile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros i elegant modelul ABC cognitiv, din care a fost apoi derivat modelul ABC comportamental. Modelul ABC cognitiv Modelul ABC cognitiv, iniiat de Ellis (1962) i dezvoltat apoi de BecK (1976), are urmtoarele componente:

B A
Stimul/Eveniment activator : moartea cuiva drag Prelucrri incontiente de informaie Informaie

Descrieri Inferene Evaluri

C
Consecine: afectiv/emoionale/subiective comportamrntale psihofiziologice/biologice

A (activating events) = evenimentul activator poate fi de tip situaie extern (avenimente din via) sau de tip situaie intern/subiectiv (emoii, aspecte psihofiziologice/biologice, comportamente). A ul antreneaz ntreaga personalitgate a individului. B (beliefs) = condiiile persoanei (elementul de prelucrare informaional). Acestea se interpun ntre evenimentul activator i consecinele afectiv-emoionale/subiective, comportamentale i/sau psihofiziologice/biologice. Cogniiile persoanei nu sunt doar declanate de evenimentul activator, ci ele mediaz modul de percepere i reprezentare a acestuia n mintea noastr. C (consequences) = consecinele procesrii cognitive a evenimetului activator, i anume: rspunsuri afectiv-emoionale/subiective, comportamentale i psihofiziologice/biologice.
47

Trebuie precizat faptul c distincia ntre A, B i C este una metodologic, fcut n scopul claritii explicaiei; n realitate, cele trei componente interacioneaz, ele coexistnd. La aceste componente, de baz, se mai adoug dou, cu un rol major n intervenia psihiterapeutic. Astfel, modelu ABC se transrorm n ABCDE (Ellis, 1994): D (disputing) = restructurarea cogniiilor disfuncionale i/sau iraionale. E (effective) = asimilarea unor noi cogniii aficiente, funcionale i/sau raionale n locul celor disfuncionale i/sau iraionale.

48

Capitolul 3

Intervenie cognitiv
a) Proceduri de intervenie la nivel cognitiv

Drept urmare a interaciunilor dintre sistemul nostru cognitiv i evenimentele activatoare de tip situaie extern i/sau situaie intern/subiectiv pot aprea discrepane cognitive. Eliminarea acestor discrepane cognitive se poate face prin modificri la nivelul celor doi factori implicai, sistemul cognitiv i evenimentele activatoare. Intervenia la nivel cognitiv necesit proceduri de restructurare cognitiv, iar intervenia la nivelul evenimentului activator necesit proceduri de rezolvare de probleme i de antrenament asertiv. Procedurile de intervenie la nivel cognitiv sunt de trei categorii: - proceduri de restructurare cognitiv; - proceduri de rezolvare de probleme i de antrenament asertiv; - procedura inoculrii stresului (stress innoculation training). Procedurile de restructurare cognitiv vizeaz modificarea cogniiilor disfuncionale i iraionale i nlocuirea acestora cu cogniii funcionale i raionale., ele modofic felul n care subiectul interpreteaz evenimentul activator, reducnd discrepana cognitiv i, n consecin, problemele asociate acesteia. n restructurarea cognitiv parcurgem urmtoarele etape: 1. identificarea structurilor cognitive locale disfuncionale i/sau iraionale contiente (care pot fi verbalizate de ctre subiect); 2. modificardea structurilor cognitive locale disfuncionale i/sau iraionale contiente; 3. blocarea contaminrii psihologice induse de structurile cognitive locale disfuncionale i/sau iraionale i asimilarea structurilor cognitive locale funcionale i/sau raionale; 4. identificarea, modificarea i blocarea structurilor cognitive generale disfuncionale i/sau iraionale contiente (sau contientizabile) care genereaz structurile cognitive locale disfuncionale i/sau iraionale contiente. Structurile cognitive generale contiente pot genera att structuri locale contiente, ct i incontiente; 5. identificarea, modificarea i blocarea structurilor cognitive disfuncionale i/sau iraionale incontiente. Structurile cognitive incontiente pot genera att structuri cognitive contiente, ct i incontiente. (vezi David, 2000) Intervenia cognitiv se afl n direct dependen de diagnosticul clinic i de conceptualizarea cazului, adic de mecanismele cognitive identificate drept cauze ale tabloului clinic: a) etapele 1, 2, 3, 4, 5; b) etapele 1, 2, 3, 4; c) etapa 5. Prin restructurarea cogniiilor disfuncionale i/sau iraionale trebuie s nelegem nlocuirea lor cu cogniii funcionale i/sau raionale. Cogniia, funcional sau disfuncional, raional sau iraional, are
49

o anumit funcie n sistemul cognitiv. Simpla lor eliminare, fr a le substitui cu ceva, nu-i are efectul. Prin urmare, noile cogniii vor trebui s rspund unor condiii: a) s fie funcionale i/sau raionale; b) s aib aceleai beneficii ca i cogniiile pe care le nlocuiesc; c) s fie incompatibile cu cele vechi n anumite cazuri, procesul de restructurare cognitiv se face prin alte mecanisme. Astfel, dac cogniiile disfuncionale i/sau iraionale sunt foarte rigide i greu de schimbat, se adaug cogniiile funcionale i/sau raionale, fr a le modifica n prealabil pe cele disfuncionale i/sau iraionale. Apoi, cele adugate, prin exerciii i prescripii cognitiv-comportamentale, vor fi ntrite pentru ca, n situaii specifice, s poat prelua funcia cogniiilor disfuncionale i/sau iraionale. n sfrit, prin proceduri meditative, cogniiile disfuncionale i/sau iraionale pot fi neutralizate afectiv, astfel c, dei prezente, ele nu mai au impact asupra rspunsurilor subiectului. Vezi mai pe larg: David, 2006)
b) Tehnici specifice de restructurare cognitiv

Pentru nceput, vom meniona faptul c tehnicile specifice de restructurare cognitiv pot fi i sunt eficiente doar pe fondul unei relaii terapeutice adecvate ntre terapeut i subiect-pacient. Pacientul trebuie s simt c terapeutul este alturi de el, de aceeai parte a baricadei i ei, mpreun, au un singur adversar cogniiile disfuncionale i iraionale. Altfel spus, terapeutul este n aceeai echip cu subiectul-pacient. Dac subiectul-pacient va percepe c are de partea sa cogniiile disfuncionale i/sau iraionale, iar terapeutul este de cealalt partea baricadei, procesul de restructurare cognitiv nu va avea loc. Va aprea fenomenul de reactan (Brehm, 1966), prin care subiectul-pacient se va mpotrivi contient i/sau incontient terapeutului, chiar i cnd realizeaz c acesta are dreptate. Etapa 1. Tehnici de identificare a structurilor cognitive locale disfuncionale i/sau iraionale Tehnbicile prezentate vizeaz identificarea gndurilor automate n forma cogniiilor descriptive, infereniale li evaluative locale. 1. Tehnica ntrebrilor directe n scopul identificrii mai uoare a gndurilor automate care genereaz rspunsurile, este indicat s structurm ntrebrile ca n exemplul ce urmeaz: Exemplul 1 Terapeut: La ce te gndeti astfel nct acest gnd te face anxios? Printr-o astfel de ntrebare amorsm gndurile care apar i genereaz rspunsul anxios, ntrind, n acelai timp, conceptualizarea c anxietatea este prezent ca urmare a gndului respectiv. O ntrebare care nu este structurat n acest mod poate amorsa nu doar gndurile care genereaz emoia, ci i pe cele care o nsoesc sau o urmeaz; ele sunt importante pentru a avea o perspectiv global asupra tabloului clinic, dar nu pentru a ghida intervenia. Exemplul 2
50

Terapeut: Ce i trece prin minte atunci cnd eti anxios? Pacient: S m relaxez. (Aceasta este condiia care urmeaz strii afective, nu care o determin. 2. Tehnica imegeriei dirijate Dac subiectul-pacient nu reuete s-i identifice gndurile automate n urma utilizrii primei tehnici, atunci este rugat s-i aminteasc i apoi s-i imagineze ct mai real o situaie n care apar probleme. Ulterior, i se descrie cu mare acuratee situaia respectiv i se observ atent reaciile lui emoionale. Cnd apare reacia emoional, subiectul-pacient este ntrebat la ce se gndete n momentul respectiv astfel nct acel gnd i genereaz reacia afectiv. Exemplul 1 Pacient: Nu pot s vorbesc unui auditoriu. Ori de cte ori ncerc acest lucru, m pierd, fcndum de ruine. Terapeut: Te gndeti la ceva anume cnd se ntmpl aceasta? C egnd i trece prin minte atunci, astfel nct acel gnd i produce astfel de reacii? Pacient: Nimic sau poate ceva ru. Terapeut: Ce anume? Pacient: Nu pot s-mi amintesc exact. Terapeut: Bine, hai s facem un exerciiuz pentru a reui s-i aminteti la ce te gndeti n momentele respective. Pacient: OK. Terapeut: A vrea s te relaxezi i s nchizi ochii. Acum imagineaz-i ct mai clar c te afli n faa colegilor ti, urmnd s le prezini un referat. Descrie-mi unde eti i ce se ntmpl. Pacient: ... (Descrie sala de curs, colegii, catedra, materialele ...) M simt foarte prost, mi se face ru. Trebuie s plec de aici. Terapeut: La ce te gndeti acum ca s simi asta? Pacient: Cred c vor rde, i vor bate joc de mine i de prezentarea mea. Terapeut: Crezi c aceste gnduri sunt un motiv suficient s te determine s pleci? Pacient: Cred c da. 3. Tehnica jocului de rol n cazul utilizrii acestei tehnici, terapeutul joac rolul unei persoane reale, cu care subiectulpacient interacioneaz n viaa cotidian, iar pacientul joac propriul rol. Aceast tehnic l va ajuta pe subiectul-pacient s-i contientizeze gndurile automate care i afecteaz oerformana n viaa de zi cu zi. Tehnica este indicat n cazul cnd subiectul-pacient are probleme de interaciune social sau nu reuete s contientizeze uor gndul automat. 4. Tehnica observrii reaciilor pacientului n cursul terapiei Orice schimbare a strii psihologice n cursul terapiei este o ocazie de a chestiona pacientul cu privire la ce gndete n momentul respectiv, astfel nct aceste gnduri i produc reaciile pnctuale din terapie. Aceast tehnic este una ecologic, gndurile automate fiind identificate pe viu.
51

5. Tehnica nregistrrii zilnice a gndurilor automate disfuncionale i/sau iraionale Subiectul-pacient este rugat s completeze formularul de mai jos n perioada dintre edinele terapeutice, ori de cte ori expereniaz un eveniment psihologic negativ, obinndu-se astfel o imagine comprehensiv i exhaustiv asupra gndurilor automate disfuncionale i/sai iraionale n condiii ecologice i asupra resurselor pe care le are pentru gnduri automate funcionale i/sau raionale.

Descrierea evenimentului extern care a declanat distresul Situaia

Descrierea evenimentului intern (senzaii fizice, gnduri, imagini) care a declanat distresul

Rspuns: trirea emoional

Tipul de emoie (anxios, suprat etc.) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Intensitatea emoiei pe o scal 1 100___________________________

Gndul automat disfuncional/iraional

Descriere ________________________________________________ n ce msur l considerai adevrat pe o scal 0 100 _____________

Gndul automat funcional/raional care, dac ar nlocui gndul automat disfuncional/iraional, ar reduce consecinele negative ale acestuia

Descriere ________________________________________________ n ce msur l considerai adevrat pe o scal 0 100 ____________

n ce msur considerai adevrat coninutul informaional dezadaptiv pe o scal 0 100 ____________________________ Rezultate tipul de emoie i intensitatea acesteia resimite acum ______________

52

6. Tehnica inferenei terapeutice n cazul n care gndurile automate ntr-o situaie-int nu pot fi identificate clar prin tehnicile prezentate anterior (subiectul are sentimentul c tie, dar i este greu s verbalizeze sau verbalizeaz parial), terapeutul, pe baza informaiilor achiziionate despre situaia-int i despre reaciile subiectuluioacient, elaboreaz mpreun cu acesta gndul automat probabil. Aceast tehnic este una non-directiv i nu trebuie confundat cu tehnicile n care terapeutul ncearc s impun subiectului-pacient propriul punct de vedere. Exemplul 1 (tehnic aplicat corect) Pacient: Sunt ngrozit, iar apoi nu pot vorbi n faa clasei fr s m blbi i fr s m ncurc. Terapeut: De ce crezi c se ntmpl aa? La ce te gndfeti astfel nct s apar groaza aceea? Pecient: Nu tiu. Terapeut: Spune-mi atunci ce crezi c gndeti astfel nct, dac ai gndi aa, ar aprea groaza? Pacient: Nu sunt sigur. Nu tiu. Terapeut: Bine, hai atunci s vedem mpreun ce gnduri ar putea face pe cineva s simt aa ceva n faa unei clase. (Se explorfeaz aceste gnduri. Terapeutul poate veni cu propunerile sale.) Terapeut: Dar pe tine? Ce gnduri te-ar putea face s te simi aa n faa clasei? (Dac nu reuete s genereze, le selectm pe cele probabile i pentru el, identificate deja n cazul altor persoane.) Pacient: Probabil, dac m gndesc c ceilali vor rde de mine. Exemplul 2 (tehnic eronat, de presiune asupra pacientului pentru identificarea gndurilor automate) Pacient: Nu pot vorbi n faa clasei fr s m blbi i fr s m ncurc. Terapeut: De ce crezi c se ntmpl aa? La ce te gndeti? Pacient: Nu tiu. Terapeut: Probabil te gndeti c ceilali vor rde de tine. Pacient: Poate, nu sunt sigur. Terapeut: Asta trebuie s fie. 7. Tehnica asociaiilor libere Se cere subiectului-pacient s verbalizeze tot ceea ce i vine n minte, fr nici o restricie, pornind de la amorsele prezentate de terapeut i care sunt legate, evident, de problemele i tabloul clinic al subiectului. Se nregistreaz tot ceea ce spune pacientul, urmnd apoi s se identifice cogniiile relevante, iar acestea, mpreun cu restul elementelor reliefate prin asociaii libere, s fie organizate conform modelului ABC cognitiv i/sau comportamental. Tehnica este de origine

53

psihanalitic, dar nu este focalizat pe coninuturi de tip psihanalitic, ci pe coninuturi cognitive, care nu sunt interpretate psihanalitic, ci organizate pe baza modelului ABC cognitiv.

8. Tehnici adiionale Tehnicile bazate pe desen, joc etc. sunt proceduri care pot amorsa cogniii importante, mai ales dac subiecii sunt copii i/sau au dificulti de exprimare verbal. n principiu, orice activitate i/sau experien de via i terapeutic care se nscrie n cadrul deontologiei profesionale poate fi utilizat ca oportunitate de identificare a cogniiilor. Etapa 2. Tehnici de modificare a structurilor cognitive locale (gnduri automate) disfuncionale i/sau iraionale Tehnicile de modificare a coninuturilor informaionale disfuncionale i/sau iraionale sunt extrem de diverse. nainte de a ncepe restructurarea cognitiv, trebuie s ne asigurm c pecientul nelege i accept faptul c aceste cogniii sunt cauze ale reaciilor sale emoionale, comportamentale i/sau psihofiziologice. Modificarea cogniiilor nu este un scop n sine, ci este un mijloc de a remite tabloul clinic. 1. Tehnici logice La baza tehnicilor logice st raionalismul. Nucleul tare al acestei perspective este urmtorul: - Sursa cunotinelor noastre este raionamentul deductiv i logic, pornind de la adevruri universale, independente de experien, imuabile, absolute; - Realitatea este partea stabil care se ascunde dincolo de realitile perceptuale imediate; ea poate fi cunoscut doar cu ajutorul logicii; - Cunotinele valide sunt doar acelea care sunt logic consistente i corespund unor standarde recunoscute de adevr i raiune. Tehnicile logice modific coninutul informaional disfuncionali/sau iraional al subiectuluipacient, bazndu-se pe identificarea inconsistenelor logice n gndirea acestuia. Pentru a realiza n mod eficace o astfel de intervenie, terapeutul trebuie s cunoasc foarte bine logica, retorica i teoria argumentrii, inclusiv erorile de raionament (David, 2006). ntrebrile-surs care pot fi adaptate clinic n diverse variante sunt Care este logica a ceea ce crezi?/Cum poi argumenta asta?. Exemplul 1 Pacient: Insomnia mea apare din cauza depresiei pe care o am. Terapeut: De unde tii c ai depresie? Pacient: Pi nu pot s dorm, nu am chef s fac nimic.
54

Terapeut: Ce alt explicaie ar putea fi pentru insomnia ta? Pacient: Pi cred c este corect ce am spus mai nainte. Terapeut: Eu vd lucrurile un pic altfel. Logic vorbind, ceea ce spui este o tautologie, fr valoare explicativ. Pacient: Cum adic? Terapeut: S-i explic: insomnia nu apare din cauza depresiei, ci depresia const tocmai n insomnia pe care o ai; nu numai n ea, dar i n ea. Pacient: i atunci de ce nu pot s dorm? Ce se ntmpl de fapt? Terapeut: Urmeaz s identificm cauzele ei i s aplicm tratamentul adecvat. Hai s ncepem. Exemplul 2 Acest exemplu se bazeaz pe maieutica socratic, metod utilizat de Socrate care, pentru a-i convinge asculttorii c anumite cogniii ale lor erau greite, arta c din ele pot deriva logic consecine incompatibile unele cu altele. Aceasta nseamn c premisa (cogniia de la care se pornete) este greit. Pacient: Toat lumea rde de mine i m desconsider. Nimeni nu este interesat de mine. Terapeut: Ce consecine deriv de aici? Pacient: M simt fr valoare, m simt singur i neajutorat. Terapeut: Cum te simi acum, singur? Pacient: Pi nu, dumneavoastr suntei aici i ncercai s m ajutai. Terapeut: Dar mai nainte mi spuneai c nimeni nu este interesat de tine. Pacient: Nu chiar nimeni, dar muli. Terapeut: Asta nseamn c totui cuiva i pas de tine. Pacient: Da, poate. 2. Tehnici empirice Principiile fundamentale ale acestei orientri sunt: - sursa cunotinelor noastre este raionamentul inductiv, pornind de la experiena cotidian; - exist o singur realitate stabil, surs a cunotinelor noastre; - cunotine valide sunt acelea care corespund realitii obiective. Ideea general a tehnicilor empirice este de a explora dovezile care susin cogniia pacientului. Se mizeaz pe faptul c, n lipsa lor sau n prezena unora care le invalideaz, cogniiile se vor schimba i vor fi asimilate variantele funcionale i raionale. ntrebrile-surs, care apoi pot fi adaptate clinic n diverse variante, sunt: Pe ce te bazezi cnd spui asta?, Crezi asta? Exemplul 1. Subiectul-pacient este rugat ca,examinnd experiana sa de via, s identifice i s noteze evenimentele care susin gndul automat disfuncional i/sau iraional i evenimentele care l infirm. De
55

obicei, dup ce se observ c lista evenimentelor care l infirm este mai mare dect lista evenimentelor care l confirm, subiectul-pacient ajunge s considere gndul automat ca fiind fals i renun la el. Reuita acestei tehnici este n direct dependen de abilitatea i de experiana terapeutului care, n conversaiile anterioare, fie cu subiectul-pacient, fie cu aparintorii, trebuie s intuiasc dac evenimentele care infirm gndurile automate sunt mai numeroase dect cele care le confirm. Dac n structura gndurilor automate apar termeni absolui de tipul trebuie, oricnd, orice, oriunde, atunci tehnica are mari anse de reuit. Pacient: Sunt o mam rea. Terapeut: Ce nseamn pentru tine faptul c eti o mam rea? Pacient: Nu acord suficient timp copilului. Terapeut: Dar gseti totui timp s stai cu el, s ai grij de el? Pacient:Sigur c da. Terapeut: Ce faci atunci? Pacient: i dau s mnnce, m joc cu ei. Terapeut: Cam asta fac mamele bune, nu? Pacient: Da, dar eu fac mai rar acest lucru, nu aa de des cum ar trebui... Terapeut: Mie mi se pare c eti o mam care are i comportamente bune i mai puin bune. Asta nu te face nici rea, nici bun. Eti doar o mam care, prins n sarcini diverse, nu acord suficient timp copilului. Hai s vedem cum putem planifica mai bine timpul i activitile. Exemplul 2 Pacient: Nu merit s triesc,. Deoarece toi i bat joc de mine, nimeni nu m apreciaz. Terapeut: Poi s-mi detaliezi? Pacient: Uite, la serviciu, efii mei m desconsider i au dreptate s se comporte urt cu mine, fiindc nu sunt bun de nimic. Terapeut: Ce fel de oameni sunt efii ti? Pacient: Sunt duri i unii sunt chiar bdrani. Terapeut: Cum se comport cu ceilali colegi ai ti? Pacient: Unii i bat joc i de ei. Terapeut: Poate acesta este stilul lor de a se comporta urt i agresiv cu toat lumea, nu n special cu tine. Pacient: Da, poate c ai dreptate. 3. Tehnici pragmatice/funcionale Aceste tehnici au ca substrat pragmatismul i constructivismul, cu rdcini n filosofia kantian i neokantian.

56

n terapia cognitiv-comportamental, pragmatismul/constructivismul acrediteaz ideea c tulburrile psihice sunt expresia faptului c sistemul de cunotine al subiectului ni mai este funcional/raional. Terapeutul trebuie s faciliteze restructurarea sistemului de cunotine al subiectuluipacient prin construcia unuia nou, funcional/raional. Aceast restructurare se va realiza n cadrul unei relaii terapeutice empatice, calde, stabile i securuzante. Aceast tehnic permite, dac este cazul, chiar modificarea scopurilor/dorinelor formulate raional, dac acestea sunt prea intense i/sau nerealiste. ntrebarea-surs, care poate fi adaptat clinic n diverse forme, este: i folosete s gndeti aa?. Exemplul 1. (Analiza costuri-beneficii) Terapeutul i cere subiectului-pacient s fac o list n care s indice beneficiile i costurile, pe care i le aduce gndul automat. Pregtirea i experiena terapeutului sunt decisive n a scoate n eviden dezavantajele pe care cogniiile subiectului le presupun sub aspectul relaiilor cu ceilali, al tririlor emoionale, al autocontrolului comportamental etc. Exemplul 2 Terapeut: Aadar, toate resursele tale sunt cheltuite pentru a deveni ofier. Pacient: Da. tiu ns c s-ar putea s nu reuesc, cci nu am un picior li nu vd cu un ochi. Dar ncerc, nu renun! Terapeut: Din cele discutate anterior, neleg c nemplinirea acestei dorine te ntristeaz. Pacient: Da. Sunt foarte trist. Terapeut: De ct timp dureaz aceast tristee? Pacient: Pi, de ani de zile. Uneori simt c o s m colpeeasc i c nu o s mai rezist; dar nu e cazul nc ... 4. Tehnici metaforice Aceste tehmcic substituie, prin intermediul metaforelor, cogniiile disfuncionale i/sau iraionale cu unele funcionale i/sau raionale. Metaforele, instrument din literatur, pot fi construite de un terapeut creativ n cursul procesului terapeutic, adaptate la pacientul cu care se lucreaz. Ideea este s ne expunem ct mai mult la acele metafore care ne mping spre un stil funcional i/sau raional. Metaforele nu trebuie analizate logic, ci experemiate. Exemplul 1. Maestrul i ucenicul se ndreptau spre mnstire. Fceau parte dintr-un cult care, prin jurmnt, nu avea voie s se ating de femei. Lng un ru, vd o femeie frumoas, care nu putea trece din cauza rochiei prea lungi care se uda. Maestrul o ia n brae i o trece rul. n primul moment, ucenicul ncremenete. Apoi devine din ce n ce mai furios. Maestrul l ignor i i continu drumul de
57

parc nimic nu s-ar fi ntmplat. Ajungnd la mnstire, ucenicul i imput maestrului: Cum ai putut s atingi femeia; ba mai mult, s o ei n brae? Uitndu-se lung la el, maestrul i rspunde: Eu am lsat femeia lng ru, tu de ce o pori cu tine? Preverbe care promoveaz un stil cognitiv funcional i raional Ct triete omul sper; Unele ateptm, altele ne vin; Tot rul e spre bine; La tot rul e i un bine. Proverbe care promoveaz un stil disfuncional i iraional Cine nu are sntate nu are nimic; Ce ncepe ru se termin ru; Fiecare i poart crucea; Ce ncepe bine se termin bine. Aforisme care promoveaz un stil cognitiv funcional i raional - Raionalistul care se teme de iraional este ca un om care n cxalculele sale bugetare s-ar teme de excedente (L. Blaga) - A nu tri n zadar este a ti s dai vieii pmnteti aspectul unei captiviti cereti (L. Blaga) Aforisme care promoveaz un stil cognitiv disfuncional i iraional - O idee aplicat este un nger czut (L. Blaga) - Sufletul are totdeauna ceva din amarul unei srutri pe care n-ai putut s-o dai (L. Blaga) 5. Tehnici cognitiv-comportamentale spirituale Tehnicile i ritualurile spirituale sunt utile n procesul de modoficare a cogniiilor disfuncionale i iraionale n cogniii funcionale i raionale i anume prin apelul la rugciune i/sau la citirea unor texte sacre din diverse religii. Pentru ca aceste texte i rugciuni s funcioneze cu adevrat trebuir ca subiectul-pacient s le considere cu adevrat sacre. Albert Ellis afirma c tradiia iudeo-cretin exprimat n Biblie este o carte de autoterapie care a determinat, propbabil, mai muli oameni s se schimbe dect toi terapeuii lumii la un loc ... (Vezi David, 2006) Rugciunea

58

n actul rugciunii pot fi implementate cogniii funcionale i raionale. n rugciuni i cerem lui Dumnezeu s preschimbe lumea precum vrem noi. Prin alte cuvinte, cele mai multe rugciuni recunosc evenimentul activator (A) i adesea suferina social (C), ignorndu-se propria contribuie la suferin (B). Secvena recomandat n rugciune n terapia cognitiv-comportamental este: - recunoate A i C; - numete cogniiile disfuncionale i/sau iraionale (B) dintre A i C; - numete cogniiile funcionale i/sau raionale care le-ar putea substitui; - cere ajutor lui Dumnezeu pentru a-i ntri cogniiile funcionale i/sau raionale. Diferena clar dintre utilizarea raional, respectiv iraional a unei rugciuni nu poate fi mai bine exemplificat dect comparnd rugciunea lui Isus cu cea a lui Iona. Ambii, confruntndu-se cu situaii dificile, se roag Domnului: Iona i ntrete prin rugciune cogniiile iraionale meninndu-i suferina, iar Isus i dezvolt cogniiile raionale. Iona, 4, 1-3: ...i s-a rugat Domnului, i a zis: Ah! Doamne, nu este aceasta tocmai ce Ziceam eu cnd eram nc n ara mea? Tocmai lucrul acesta voiam s-l nltur ... Acum, Doamne, ia-mi viaa, cci vreau mai bine s mor dect s triesc!... Marcu, 14, 35-36: ... i se ruga c dac este cu putin s treac de la El ceasul acela/ El zicea: Abba, adic: Tat, ie toate lucrurile i sunt cu putin; deprteaz de la Mine paharul acesta! Totui, fac-se nu ce voiesc Eu, ci ce voieti Tu.

Iona

Isus

Ajungem la concluzia c textele sacre, n cazul de fa Biblia, sunt perfect congruente cu intervenia cognitiv-comportamental, dac sunt corect interpretate. Exist ns trei situaii predispuse la interpretri greite i care pot expune la risc aceast integrare (David, 2006). Hedonismul cutarea plcerii. Cutarea plcerii ne conduce spre individualism, iar tradiia cretin promoveaz comunitatea i lipsa de egoism. Trebuie s nelegem c terapia cognitivcomportamental nu promoveaz plcerea, ci raionalitatea/funcionalitatea, care este asociat cu plcerea. i mai este ceva: plcerfea n sine nu este rea, cci ea poate include i bucuria de a face lucruri plcute lui Dumnezeu. Deci nu plcerea este problema, ci tipul de plcere. Hedonismul, n variant cognitiv-comportamental, nu este individualist i egoist, ci nseamn acceptarea necondiionat a propriei persoane, a vieii i a celorlali. Altfel zis este similar celui din Biblie. Emoiile disfuncionale negative Vinovia, n terapia cognitiv-comportamental, este interpretat drept emoie patologic. Unele persoane credincioase ar putea avea o problem, deoarece orice cretin adevrat trebuie s o simt atunci cnd nu respect cuvntul Domnului. Dar s nu absolutizm lucrurile. Tearapia cognitivcomportamental este mpotriva acestui tip de vinovie vinovia patologic i este pentru vinovia sntoas: Fac tot ce omenete posibil s nu greesc, adic s nu ies din cuvntul lui Dumnezeu, iar, dac nu reuesc, voi nmcerca i mai mult, cernd ajutor lui Dumnezez. Stilul preferenial
59

Apare logica ntrebare: oare stilul preferenial, alegerea liber, liberul-arbitru nu este incompatibil cu preceptele textelor sacre? Textele sacre, inclusiv Biblia, sunt normative, dar nu absolutiste. Ele indic o cale care poate sau nu poate fi urmat. Fiecare individ decide singur dac e s le urmeze sau nu, adic liberul-arbitru este fundamental n aproape toate regulile. 6. Tehnici umoristice i ironice Umorul i ironia pot fi instrumente importante ale schimbrii cogniiilor disfuncionale i iraionale. Utilizarea lor ns ine de o expertiz i o experien adecvate, precum i de un tip mai aparte de pacient. Dac sunt utilizate corect, ele pot eficientiza procesul terapeutic, dar implementate neadecvat, vor afecta negativ procesul terapeutic. Exemplu Pacient: Dac eu am fost corect cu el, i el trebuie s fie corect cu mine! Terapeut: neleg ce spui; aa crezi c ar fi drept i corect. Iar cnd ceea ce tu crezi c ar

trebui s se ntmple nu se ntmpl, apare starea de furie i agresivitatea. Pacient: Exact. Terapeut: Ascultndu-te m simt att de mic. Pari un super-Dumnezeu! Pacient: Adic...? Terapeut: Pi nici Dumnezeu nu a reuit ceea ce crezi tu c trebuie s se ntmple. mi amintesc c El a fost corect cu oamenii, dar acetia nu au fost mereu coreci cu El. Dar probabil c tu vei reui. Pacient: (rde) Am neles mesajul... Avei dreptate! Iar am uitat c, dac mi doresc ceva foarte mult, nu nseamn c i trebuie s se ntmple!
7. Tehnica imageriei emotive Tehnica imageriei emotive, prin expunerea in vitro la diverse situaii, restructureaz cogniiile subiectului-pacient. Chiar dac situaiile create sunt imaginare, ele simuleaz situaii concrete din via i duc la modificri eficiente n gndire. Cogniiile funcionale i raionale sunt dobndite n situaii create, situaii de laborator, dar ele vor funciona n viaa de toate zilele. Exemplu Terapeut: Imagineaz-i ct mai clar situaia n care nu te-au tratat corect. Repet gndul pe care l-ai avut atunci: Trebuie s m trateze corect, altfel nu pot suporta acest lucru. Observ atent starea de furie pe care o expereniezi ca urmare a acestui gnd. Ct de intens este, pe o scal de la 1, foarte slab, la 10, foarte intens? Pacient: Opt.
60

Terapeut: Acum nlocuiete acest gnd cu cel raional, pe care l-am convenit mpreun: Dei mi-ar plcea s o fac, oamenii nu se comport ntotdeauna corect; nu mi este uor, dar pot tolera situaia i pot ncerca s caut o modalitate de a le comunica nemulumirea mea. Repet-l de mai multe ori, n timp ce i imaginezi situaia cnd te-au tratat incorect. Ce simi acum? Pacient: O stare de nemulumire (furie mai puin intens). Terapeut: Ct de intens este? Pacient: Cinci. (mai detaliat vezi David, 2006). 8. Tehnica experimentelor comportamentale Tehnica experimentelor comportamentale presupune prescrierea diverselor sarcini comportamentale n calitate de test pentru cogniiile subiectului-pacient i apoi pentru asimilarea cogniiilor funcionale i raionale. Altfel spus, este o tehnic de restructurare cognitiv. Exemplu Terapeut: Spui c tu crezi c nimnui din familie nu-i pas de tine. Cum crezi c am putea verifica dac acest lucru este ntr-adevr corect? Pacient: tiu eu ... Terapeut: Spuneai c te-ai neles cu soia s te atepte cnd iei de aici, de la spital. Pacient: Da, aa este. Terapeut: Ar putea acesta fi un test? Pacient: ntr-un fel ... Terapeut: Dac te ateapt, atunci ... Etapa 3. Tehnici de control al contaminrii psihologice Aceste tehnici au fost elaborate, dezvoltate i testate Daniel David. Sunt tehnici relativ noi, nu fac parte din tratatele de specialitate n domeniu, dar eficeiniaz semnificativ procesul de restructurare cognitiv. Altfel zis, au o considerabil eficien practic, probat experimental. Utilizarea lor n terapia cognitiv-comportamental se face la faza cnd subiectul contientizeaz caracterul disfuncional i iraional al cogniiilor sale i necesitatea asimilrii unui stil funcional i raional. 1. Tehnica anticiprii raionale Prin aceast tehnic se ncearc anticiparea influenelor pe care informaia fals le-ar putea avea asupra comportamentului nostru. Dac sunt contientizate, aceste influene pot fi blocate, adic influena incontient este contientizat i, n consecin, evitat. 2. Tehnica restructurrii globale

61

Tehnica respectiv vizeaz uitarea ca proces al memoriei. Subiectului-pacient i se cere s uite intenionat ntreaga informaie cu privire la o anumit persoan sau cu privire la propria persoan, adic att informaia fals, ct i informaia adevrat. Astfel schema cognitiv va fi inhibat. Apoi se ia n consideraie doar informaia adevrat, crendu-se astfel o reprezentare cognitiv nou, care va putea susine decizii i evaluri corecte. 3. Tehnica informaiilor alternative i incompatibile n scopul evitrii influenei informaiilor false, se d instruciunea de uitare intenionat specific cu referire la aceast informaie, dublat de oferirea unor informaii adevrate i incompatibile cu informaia fals. Informaia alternativ i incompatibil va inhiba informaia fals, blocnd astfel impactul acesteia asupra comportamentului subiectului-pacient. Etapa 4. Tehnici de identificare i modificare a structurilor cognitive generale disfuncionale i/sau iraionale Structurile locale disfuncionale i/sau iraionale n situaii speciale sunt generate de structurile generale disfuncionale i/sau iraionale. Acestea sunt structuri de personalitate i filosofii de via ale subiectului-pacient i se refer la cogniii centrale, intermediare i evaluative. Ele sunt nvate pe parcursul dezvoltrii ontogenetice, cu accent asupra relaiilor cu persoanele importante din prima copilrie. Contientizarea lor este dificil, deoarece adesea ele sunt tacite. Identificarea structurilor cognitive generale se face n ultimile etape ale terapiei, printr-un demers de generalizare inductiv, pornind de la gndurile automate identificate pn atunci i situaiile n care acestea apar. Etapa 5. Tehnici de identificare i modificare a structurilor cognitive incontiente Structurile cognitive disfuncionale i/sau iraionale nu pot fi identificate i modificate n mod direct, deoarece nu pot fi contientizate i verbalizate, dar ele pot fi modificate indirect prin schimbarea outputurilor lor comportamentale i psihofiziologice/biologice. Cele care modific indirect coninutul prelucrrilor informaionale incontiente sunt tehnicile de intervenie la nivel comportamental i tehnicile de intervenie la nivel bilogic. Cercetrile din psihologia cognitiv (Anderson, 2000) sugereaz algoritmul pentru intervenia direct asupra structurilor cognitive incontiente disfuncionale i/sau iraionale: a) analiza atent a imputului a evenimentelor activatoare de tip situaie extern i/sau situaie subiectiv ce determin rspunsurile subiectului-pacient; b) analiza atent a outputului comportamental, psihofiziologic/biologic i afectivemoional/subiectiv al structurilor cognitive incontiente; c) analiza detaliat a relaiei dintre a) i b); d) inferarea structurilor cognitive incontiente ce mediaz relaia dintre a) i b) (etapo facultativ); e) modificarea structurilor cognitive identificate la etapa d): - tehnici de modificare identice cu cele prezentate n cazul structurilor cognitive contiente (n cazul n care subiectul-pacient accept inferena);
62

- proceduri de bombardament sublimal; - proceduri de modificare comportamental. (vezi mai detaliat David, 2006)

c) Procedura rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv Procedura rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv sunt utilizate n vederea modoficrii i rezolvrii situaiilor problematice exterioare subiectului. Procedura rezolvrii de probleme O problem corect formulat este pe jumtate rezolvat, adic nsi formularea problemei ne conduce la rezolvarea problemei, la gsirea soluiilor corecte i adecvate. Etapele tehnicii rezolvarea de probleme: a) identificarea problemei Care este problema? - definirea strii iniiale (Unde suntem?) i a celei finale (Unde vrem s ajungem?). o problem bine identificat sugereaz locul unde trebuie s cutm soluiile. b) stabilirea scopurilor Ce urmeaz s fac? Cum doresc s stea lucrurile? c) generarea soluiilor alternative Ce pot face pentru a-mi atinge scopurile? n prima faz, se genereaz, necritic, un numr ct mai mare de soluii. Se mizeaz ndeosebi pe propunerile care sunt congruente cu resursele i punctele tari ale subiectului-pacient. Urmeaz analiza soluiilor generate i selectarea soluiilor realiste i cu valene ecologice. d) considerarea consecinelor Ce s-ar putea ntmpla dac a face asta? Fiecare soluie este discutat, stabilindu-se costurile i beneficiile; se implementeaz tehnici de luare a deciziilor i de negociere este o oportunitate pentru subiectul-pacient s nvee aceste strategii. Se anticipeaz posibilele dificulti i se elaboreaz strategii de confruntare a lor. e) decizia pentru cea mai bun alternativ Ce voi face? Soluiile sunt ierarhizate n conformitate cu valoarea lor. Aceast valoare o estimeaz subiectulpacient. f) implementarea Acum f-o! Se alege soluia cotat cel mai bine. Uneori, este indicat implementarea iniial imaginar a soluiei sau prin joc, pentru pregtirea subiectului n vederea aplicrii soluiei n condiii ecologice. g) evaluarea A funcionat? Este totul bine?

63

Dac soluia nu a funcionat, se aplic alt soluie, urmtoarea ca valoare. n cazul n care nici o soluie nu funcioneaz, se reia ntregul proces, insistndu-se mai mult asupra fazei de generare a soluiilor i de pregtire a implementrii lor ecologice. Antrenamentul asertiv A fi asertiv nseamn a-i cunoate drepturile i a le cere s fie respectate, dar respectndu-le i pe cele ale celorlali. Asertivitatea trebuie neleas drept o alternativ la agresivitate i pasivitate. Agresivitatea conduce la satisfacerea propriilor drepturi, fr a ine cont de drepturile celorlali. Pasivitatea fie c nu i cunoti drepturile i nu ntreprinzi nimic pentru a le cunoate, fie c i le cunoti, dar nu ndrzneti s i le ceri. Antrenamentul asertiv schimb evenimentul activator de tip situaie extern prin modul de relaionare interpersonal; el include i programul de dezvoltare a abilitilor sociale. Etapele antrenamentului asertiv: Examinarea modului de interacionare cu ceilali. Selsctarea situaiilor n care ar fi mai util s te compori asertiv. Concentrarea pe un anumit conflict, incident din trecut. Examinarea i notarea caracteristicilor urmtoarelor elemente ale comportamentului propriu: contactul vizual (te-ai uitat direct la acea persoan, ai inut privirea n pmnt sau ai avut o privire fix, ostil); gestica (gesturile pot fi conforme mesajului, subliniindu-l n mod eficient, cele dezordonate sugereaz nervozitate ori timiditate); poziia capului (cea mai indicat este poziia frontal); volumul i tonul vocii; fluena vorbirii; timpul ce a trecut ntre producerea incidentului i apariia reaciei tale; coninutul mesajului; credibilitatea mesajului. 5. Alegerea unui sau a mai multor modele care se comport asertiv ( modul lor de abordare verbal i non-verbal a situaiilor, consecinele comportamentului lor i cele ale comportamentului tu). 6. Alctuirea unei liste cu mai multe variante de comportament asertiv, necesar n diverse situaii. 7. Aplcarea imaginar a fiecrei variante, precum i analiza consecinelor. Exersarea variantei eficiente n imaginar pn te vei simi sigur c va funciona. 8. Jocul de rol pentru alternativa aleas (cu un partener pentru a-i oferi i feedback n legtur cu comportamentul tu; se modific secvenele pe care le consideri timide, agresive sau 1. 2. 3. 4. -

64

caraghioase, pn te simi confortabil cu propriul comportament; comportamentul se compar cu caracteristicile generale ale unui comportament asertiv, prezentate ka punctul 4). 9. Repetarea pailor 7 i 8, pn se dezvolt o manier asertiv de interaciune cu ceilali. 10. Utilizarea altzernativei alese ntr-o situaie real de via (dac i este team s te compori asertiv, repet paii 5-8). 11. Analiza rezultatelor efortului depus 12. Vei obine un anumit succes dup primele eforturi, dar nu i o satisfacie personal complet. Exprimarea propriei personaliti i interaciunea eficient cu ceilali sunt procese de nvare continu. (vezi i David, 2006)

d) Intevenia cognitiv-comportamental n grup Programul are o durat scurt, costuri mici i se adreseaz subiecilor-pacieni cu anxietate i depresie moderate, pe care i ajut s-i nsueasc un ir de deprinderi de autoajutorare. Pentru desfurarea programului este necesar o ncpere linitit i confortabil, cu scaune sau fotolii comode, aezate n cerc, cu suficient spaiu ntre participani. Grupul de psihoterapie trebuie s cuprind ntre 8 i 12 subieci cu anxietate uoar i 6-8 subieci cu depresie moderat. O edin de psihoterapie dureaz ntre 75 i 90 de minute pentru pacienii cu probleme uoare i aproximativ dou olre pentru cei cu probleme mai serioase. Programul de formare a deprinderilor de autoajutorare cuprinde patru module i este nvat n 15 edine. Modulele sunt urmtoarele: 1. Modulul de relaxare (edinele 1 i 2) Acest modul are ca obiectiv nsuirea deprinderilor de relaxare dup metodele Benson (Tehnica rspunsurilor relaxate Benson) i Jacobson (Relaxare muscular progresiv). 2. Modulul de restructurare cognitiv (edinele 3 6). n cadrul acestui modul, terapeutul i nva pe pacieni modaliti alternative de gndire n vederea combaterii tulburrilor de dispoziie (depresie, anxietate) i a comportamentelor psihopatologice (fobii, abuz de substane etc.). n timpul edinelor de psihoterapie se identific modurile disfuncionale de gndire (elemente de gndire negativ) i apoi pacienii sunt nvai s modifice aceste gnduri negative, iraionale i automate, adresndu-le provocri pe baza tehnicii contraargumentrii, ajungndu-se n final la substituirea lor cu gnduri mai raionale, care nu mai produc depresie i anxietate. 3. Modulul de dezvoltare a deprinderilor de comportament asertiv (edinele 8 11). Antrenamentul asertiv are drept scop optimizarea relaiilor interpersonale la pacienii prea pasivi sau,
65

dimpotriv, prea agresivi. 4. Modulul de rezolvare de probleme (edinele 12 13). Pacienii sunt nvai s contientizeze i s rezolve problemele care le produc tulburri emoionale sau comportamentale. Avantajele psihoterapiei de grup fa de cea individual 1. n cadrul grupului, un pacient are posibilitatea s observe modul n care terapeutul sau ceilali membri ai grupului utilizeaz deprinderile de via pe care le-au nvat. A nva din experiena altora reprezint un ajutor serios n cadrul procesului de nvare. 2. Grupul ofer sprijin pacientului n cadrul demersului terapeutic, pentru c acesta se poate baza pe alte persoane pentru suport i ghidare. Grupul ofer o ambian de interdependen reciproc, relaiile dintre membrii grupului fiind mai puin ncrcate afectiv dect cele dintre subiect i terapeut n cadrul terapiei individuale. Datorit acestui tip de interaciuni mai degajate, se poate trece mai uor la obinerea independenei i autonomiei subiectului. 3. Individul care se aseamn cel mai mult cu subiectul n cauz reprezint cel mai bun model de nvare. Din acest motiv, membrii grupului care prezint aceeai simptomatologie i se confrunt cu aceleai probleme reprezint un ajutor deosebit pentru terapeut, deoarece pacienii se influeneaz i se ajut reciproc. Aceste modele oferite de colegii de psihoterapie se deosebesc de modelul oferit de terapeut, model care este perfect i pare greu de atins. 4. Psihoterapia de grup d posibilitate subiectului s ofere ajutor i sprijin celorlali. Altruismul reprezint unul dintre principalii factori curativi care acioneaz n cadrul grupului. Prin intermediul acestuia, pacienii primesc afeciune i sprijin, astfel crendu-se o ambian terapeutic propice schimbrii. 5. A avea aceeai problem i a tri acelai tip de experiene reprezint un factor psihoterapeutic foarte important, pentru c reduce sentimentul de izolare i dispersare al pacientului. 6. Declararea n faa altei persoane a inteniei de schimbare va spori probabilitatea ca schimbarea s se produc cu adevrat. 7. Psihoterapia de grup ofer i avantajul c pacientul se simte ncurajat de succesele celorlali, aceste succese ntrindu-i expectaiile pozitive n direcia schimbrii. Un aspect mai deosebit al acestui sistem de psihoterapie const n aceea c fiecare membru al grupului va fi combinat cu un alt membru, cu care va fi n contact telefonic n intervalul dintre edinele de grup. Perechile se alctuiesc n funcie de similaritatea problemelor, nivelul intelectual i statutul social sau se pot realiza la ntmplare. Scopul acestor contacte este s reaminteasc subiectului c este implicat ntr-un program de schimbare, care se extinde i n afara edinelor sptmnale din cadrul psihoterapiei de grup. Se stabilete astfel un sentiment de camaraderie cu cel puin un membru al grupului, fapt ce-i confer

66

pacientului un sentiment suplimentar de siguran i i furnizeaz informaii suplimentare cu privire la deprinderile de a face fa diverselor probleme.

Partea a III-a Anexe

Anexa 1 Decalogul iraionalitii (Daniel David)

1. Trebuie s reueti n tot ceea ce faci, altfel eti fr valoare ca om (eti neimportant, inferior, slab). 2. Trebuie s reueti n tot ceea ce faci, altfel este groaznic i catastrofal (este cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 3. Trebuie s reueti n tot ceea ce faci, altfel nu poi tolera/suporta acest lucru (este insuportabil). 4. Trebuie ca toi ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine, altfel eti fr valoare ca om (eti neimportant/inferior/slab) i/sau ei sunt fr valoare (ri). 5. Trebuie ca toi ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine, altfel este groaznic i catastrofal (este cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 6. Trebuie ca toi ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine, altfel nu poi tolera/suporta acest lucru (este insuportabil). 7. Trebuie ca viaa s fie dreapt i uoar, altfel eti fr valoare ca om (eti neimportant/inferior/slab) i/sau viaa este nedreapt. 8. Trebuie ca viaa s fie dreapt i uoar, altfel este groaznic i catastrofal (este cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 9. Trebuie ca viaa s fie dreapt i uoar, altfel nu poi tolera/suporta acest lucru (este insuportabil). 10. Eu, ceilali i/sau viaa trebuie cu necesitate s ...

67

Anexa 2

Decalogul raionalitii

1. Ar fi preferabil s reueti n tot ceea ce faci i f tot ce depinde de tine n acest sens, dar dac nu reueti, nu nseamn c eti fr valoare ca om, ci doar c ai avut un comportament mai puin performant, care poate fi mbuntit n viitor. 2. Ar fi preferabil s reueti n tot ceea ce faci i f tot ce depinde de tine n acest sens, dar dac nu reueti, amintete-i c este doar (foarte ) ru, fr a fi ns catastrofal (cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 3. Ar fi preferabil s reueti n tot ceea ce faci i f tot ce depinde de tine n acest sens, dar dac nu reueti, poi tolera/suporta acest lucru neplcut i mergi mai departe bucurndu-se de via,chiar dac la nceput este mai greu. 4. Ar fi preferabil ca toi ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine, dar dac nu se comport aa, nu nseamn c tu sau ei suntei fr valoare ca oameni. 5. Ar fi preferabil ca toi ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine, dar dac nu se comport aa, amintet-i i c este doar (foarte ) ru, fr a fi ns catastrofal (cel mai ru lucru care i se poate ntmpla). 6. Ar fi preferabil ca toi ceilali s se comporte corect i/sau frumos cu tine, dar dac nu se comport aa, poi tolera/suporta acest lucru neplcut i mergi mai departe bucurndu-se de via,chiar dac la nceput este mai greu la nceput. 7. Ar fi preferabil ca viaa s fie dreapt i uoar, dar dac nu este aa, nu nseamn c eti fr valoare ca om i/sau c viaa este nedreapt. 8. Ar fi preferabil ca viaa s fie dreapt i uoar, dar dac nu este aa, amintet-i poi tolera/suporta acest lucru neplcut i mergi mai departe bucurndu-se de via,chiar dac la nceput este mai greu la nceput.

68

9. Ar fi preferabil ca viaa s fie dreapt i uoar, dar dac nu este aa, poi tolera/suporta acest lucru neplcut i mergi mai departe bucurndu-se de via,chiar dac la nceput este mai greu la nceput. 10. Singurul lucru care trebuie este c nimic nu trebuie cu necesitate.

Anexa 3

Nucleul sntii triada raionalitii Modelul triarhic al sanogenezei

1. Accept ceea ce nu se poate schimba. 2. F tot ceea ce este omenete posibil pentru a schimba ce se poate schim ba, amintindu-i ns mereu c uneori lucrurile nu trebuie s se ntmple cum vrei tu. 3. F diferen ntre 1 i 2.

Nucleul nebuniei triada iraionalitii Modelultriarhic al patogenezei

1. Eu trebuie cu necesitate s ... 2. Ceilali trebuie cu necesitate s ... 3. Viaa trebuie cu necesitate s ...

69

Anexa 4

Recomandri pentru o via raional i fericit

1. Urmeaz decalogul raionalitii i evit decalogul iraionalitii. 2. Asimileaz nucleul sntii i renun la nucleul nebuniei. 3. S doreti i s faci tot ceea ce depinde de tine pentru ca lucrurile s se ntmple aa cum vrei tu, dar, n acelai timp, s ii minte c nu scrie nicieri c lucrurile trebuie cu necesitate s se ntmple aa cum vrei tu. 4. Nu uita c ar fi de dorit ca toi ceilali s te trateze corect, dar asta nu nseamn c i trebuie cu necesitate s o fac. 5. Nu uita c ar de dorit s reueti n tot ceea ce faci, dar asta nu nseamn c i trebuie cu necesitate s reueti. 6. Nu uita c ar fi de dorit ca viaa s fie uoar i dreapt, dar asta nu nseamn c trebuie cu necesitate s fie aa. 7. Nu uita c dac lucrurile nu se ntmpl aa cum i-ai dorit, asta nu nseamn c eti fr valoare ca om, ci doar c ai avut un comportament mai puin performant, care, probabil, poate fi mbuntit. 8. Nu uita c dac lucrurile nu se ntmpl aa cum i-ai dorit, asta nu nseamn c este o catastrof (cel mai ru lucru care i se poate ntmpla), ci este doar un lucru neplcut (poate chiar extrem de neplcut), fr ca asta s nsemne totui c este cel mai ru lucru care i se poate ntmpla i c nu te mai poi bucura de via. 9. Nu uita c dac lucrurile nu se ntmpl aa cum i-ai dorit, poi tolera asta i poi merge mai departe bucurndu-te de via, dei este mai greu la nceput.

70

10. Nu uita c este plcut s ai aprobarea i dragostea celorlali i f tot ceea ce este omenete posibil s le obii, dar amintetei c i fr ele te poi accepta ca fiin uman care are dreptul s se bucure de via. 11. Nu uita c este de preferat s faci lucrurile perfect, dar este omenete s greeti. 12. Nu uita c oamenii reacioneaz aa cum doresc ei, nu cum doreti tu, i amintete-i c i ei, ca i tine, nu sunt perfeci.

Anexa 5 Studiu de caz nr 1 (Cazul Dana, dup Daniel David)

4. Istoricul cazului
Dana sre 28 de ani, este medic, are un copil, locuiete cu soul ei i, n ultimii trei ani, a lucrat ca rezident ntr-o secie de medicin intern. A. Acuzele principale Dana aprimit un tratament psihologic pentru atacuri de panic i anxietate generalizat n perioada de sfrit a anului 1999 i inceput a anului 2000 (optsprezece edine). Cu dou luni nainte de ncepere a tratamentului, avusese deja trei atacuri de panic i se temea de probabilitatea de a mai face un altul. De asemenea, ea meniona: De prin 1991, m-am simit agitat i extrem de anxioas n legtur cu viaa mea (de exemplu, viitoarea mea profesie de medic), relaiile interpersonale (de exemplu, cu colegii i cu soul) i cele mai importante activiti ale mele (de exemplu, rezultatele colare, doctoratul) dei, sincer vorbind, sunt mult mai ngrijorat de recentele atacuri de panic. a. Istoricul tulburrii prezente n 1991, Dana s-a mutat ntr-un alt ora, departe de prinii ei supraprotectivi, pentru a studia medicina la o universitate de prestigiu. De atunci, a nceput s se simt neajutorat i s aib atacuri de anxietate i ngrijorare n legtur cu orice (simptome emoionale). Aceste triri emoionale se asociau adesea cu tensiune muscular, senzaie de slbiciune, oboseal i tulburri de somn (simptome fiziologice). ntruct simea c i este greu s controleze aceste manifestri fiziologice, Dana a nceput s evite activitile care presupuneau efort fizic (simptome comportamentale). Se gndea, de multe ori, c toate aceste simptome arat c valoarea sa ca persoan este sczut (simptome cognitive). n consecin, se simea deseori neajutorat i avea o stim de sine sczut. Iniial, medicul de familie, iar apoi un psihiatru i-au prescris Buspar (Buspirona), n 1993. Dup ce a urmat prescripiile medicale timp de cteva luni, Dana a ntrerupt tratamentul medicamentos, ntruct simptomatologia se ameliorase mult mai puin dect se ateptase ea. Primul atac de panic a survenit n timp ce i pregtea examenul de doctorat, cam la dou luni nainte de prima noastr ntlnire (n 1999). Aproximativ o lun mai triuz, a avut loc un al doilea atac de panic, n timp ce fcea curenie n apartament. Cel de-al treilea atac de panic a survenit cu o sptmn nainte de prima noastr ntlnire, n timp ce se afla singur acas, pregtind o lucrare pentru un congres tiinific de gastroenterologie. Simptomele de panic au inclus urmtoarele: simptome emoionale team intens de a nu-i pierde controlul, neajutorare i disconfort; simptome cognitive 71

convingerea c va muri, c are probleme cu inima i c va leina i va cdea jos; simptome comportamentale evitarea efortului fizic i cutarea unor locuri n care s fie n siguran n caz c lein; simptome fiziologice palpitaii, tremurturi i dureri de piept. Din cauza acestor simptome de atac de panic, Dana a consultat un psihiatru care i-a prescris Xanax, cu aproximativ dou luni nainte de prima noastr ntlnire. Stresorii majori din viaa Danei erau, n principal, psihosociali. Ea fusese un copil supraprotejat de ctre prinii ei. Deprtarea de cas i de protecia acestora n perioada facultii a constituit stresorul principal, care sar putea s fi precipitat instalarea anxietii generalizate (1991). Mai mult, nainte de cstorie (care a avut loc n 1998), Dana soera c viitorul ei so se va dovedi de un real ajutor n viaa sa; credea c el o va ajuta s i depeasc anxietatea i ngrijorarea n legtur cu orice. Din nefericire, soul Danei avea o profesie care presupunea extrem de mult munc. Acesta era asistent univedrsitar i cercettor, astfel nct se ntmpla frecvent s lucreze pn seara trziu i n week-end, implicndu-se destul de puin n ntreinerea familiei i educaia copilului (naterea fiului lor a constituit pentru Dana un alt motiv de stres i o ocazie de ngrijorare: Fiind att de ocupat, cum voi putea oare s mi fac suficient timp pentru fiul meu?). Ca urmare, Dana s-a simit copleit de viaa sa ca soie, mam, medic i student, mprit ntre slujba de medic cu norm ntreag, asigurarea cureniei apartamentului, gtirea meselor, educarea copilului i pregtirea examenelor de doctorat. Acestea au fost mprejurrile n care a avut loc primul su atac de panic (1999). b. Istoric personal i social Dana era copil unic la prini.ea i descria tatl ca fiind foarte rigid, autoritar i preocupat de viitorul fiicei sale; ea susinea c, din cauza atitudinii lui autoritare, i-a fost mereu team s discute cu el sau s i cear ceva (acest lucru fiind valabil i n perioada adult). Pe mama sa o descria ca fiind o persoan cald i preocupat de educaia i viitorul fiicei sale. Dana i amintete c, n timp ce era la grdini i apoi n coala primar i gimnaziu, era supraprotejat de ctre prinii ei, ceea ce nu i plcea deloc. De exemplu, acetia o duceau la coal n fiecare diminea, iar dup-mas veneau i o luau acas. Astfel, ea nu reuea niciodat s i fac prieteni sau s intre n grupul colegilor. n acest context, ea se descria ca fiind o feti (iar acum ofemeie) cu abiliti sociale limitate i puin asertiv, att acas ct i n alte situaii sociale. n perioada liceului, a nceput pregtirea pentru admiterea la Facultatea de Madicin. Ambii prini i doreau mult ca ea s devin medic. Acetia au lsat-o s aib un prieten (dei relaia dintre ei nu a fost prea intens), cu toate c tinerilor li se permitea s se ntlneasc doar acas la Dana i puteau iei mpreun cteva ore dup-mas. Dup admiterea la facultate (1991), Dana a fost nevoit s se mute n alt ora. n timpul anului I (ea avea 18 ani), prinii obinuiau s o viziteze n mod regulat. Nu i-au permis s locuiasc ntr-un cmin studenesc i i-au nchiriat un apartament, pentru a putea s nvee n linite. n timpul primului an de facultate, a nceput s experienieze puternic simptomele de anxietate generalizat i unele simptome de depresie subclinic. Se simea singur, neajutorat i ncepuse s se ngrijoreze n legtur cu orice (ns nu i de faptul c fusese separat de prinii acesta a fost unul dintre motivele pentru care am respins un posibil disgnostic de anxietatea de separare!). n cel de-al doilea an de facultate (1993), a consultat un medic generalist i un psihiatru, care i-a prescris Buspar (Buspirona). Dup cteva luni, Dana a renunat la tratament, deoarece simptomele de anxietate generalizat persistau, n ciuda medicaiei. n ciuda prezenei simptomatologiei, a absolvit cu succes Facultatea de Medicin n 1997, devenind medic stagiar n gastroenterologie n acelai an. n aceeai perioad l-a cunoscut i pe viitorul su so, pe care l descrie ca fiind un brbat inteligent, puternic i matur, cu cincisprezece ani mai n vrst dect ea. Cei doi s-au plcut i s-au cstorit n 1998. n prezent locuiesc n oraul n care ea a absolvit facultatea. La un an de la cstorie s-a nscut fiul lor. Tot n 1998, Dana i-a nceput studiile doctorale n medicin. Pe parcursul celui de-al doilea an de csnicie (1999), ea are primul atac de panic. Eu (D.D.) am cunoscut-o n 1999, dup ce avusese deja trei atacuri. n

72

paralel cu intervenia psihoterapeutic, Dana a urmat i tratament medicamentos (Xanax), prescris de medicul psihiatru. B. Istoric medical Dana nu avea nici un fel de probleme medicale care s i influeneze funcionarea psihic, problemele psihice curente sau procesul de tratament. C. Status mental Pacienta era bine orientat tempo-spaial, cu o dispoziie anxioas. D. Diagnostic DSM IV Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare de panic fr agorafobie i tulburare de anxietate generalizat; depresie subclinic pacienta prezenta unele simptome de depresie, fr ns a fi ndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburrile depresive. Axa 2 (tulburri de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacienta prezenta unele caracteristici de personalitate dependent. Totui, n urma unei analize atente, comportamentele dependente au rezultat a fi legate de tulburrile de anxietate, iar celelalte caracteristici ale personalitii nu ndeplineau toate criteriile pentru un diagnostic separat de tulburare de personalitate de tip dependent. Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nimic semnificativ. Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, copleit de mprejurrile vieii (probleme la domiciliu, condiii de munc solicitante, solicitri academice). Axa 5 (indicele general de funcionare GAF): GAF 60 (curent: 1999), indicele cel mai ridicat n decursul ultimului an 70. 2. Conceptualizarea cazului. O abordare din perspectiva terapiei cognitive A. Factori etiologici Probabil c separarea Danei de prinii sai supraprotectivi (factori declanatori), lipsa de abiliti sociale i lipsa asertivitii (factori predispozani), precum i integrarea ei ntr-un context cu totul nou (factori favorizani cum ar fi alt ora, ali colegi, cerine diferite) au precipitat i apoi meninut anxietatea generalizat i simptomele de depresie subclinic. Este posibil ca tulburarea de panic s fi fost precipitat de lipsa de suport din partea soului i de faptul c se simea copleit de sarcinile asumate (factori declanatori). Dana se ateptase la suport emoional din partea soului su; n schimb, simea c, dup cstorie, avea i mai multe obligaii dect nainte, astfel nct acestea au sfrit prin a o coplei. Acest moment coincide cu declsnarea primului atac de panic. B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale O situaie problematic tipic pentru Dana este cea legat de rimul su atac de anic. n timp ce i pregtea examenul de doctorat n camera sa, a avut un gnd automat de genul: Nu voi reui s m pregtesc cum trebuie n urmtoarele zile, deoarece nu m ajut nimeni cu lelelalte sarcini i nu am suficient timp pentru a-mi pregti examenul. Din punct de vedere emoional, s-a simit foarte anxioas, s-a oprit din citit i s-a ridicat din fotoliu. Apoi a simit c nu mai poate respira, dureri la nivelul pieptului, palpitaii i tremurturi inconfortabile. n 73

acel moment, a avut un alt gnd automat/interpretare catastrofic: Sunt bolnav i am un atac de cord!. Simptomele anterioare s-au intensificat (panic legat de panic emoie secundar), iar lumea i s-a prut ciudat i ireal. Emoional, a experieniat puternice triri de team i disconfort. A ieit din camer i a ncercat s ajung la baie pentru a se spla pe fa cu ap rece. O a doua situaie tipic este ilustrat de cel de-al doilea atac de panic. n timp ce fcea curenie n apartament, Dana a observat a are palpitaii. Gndul automat/interpretarea catastrofal a fost: Nu din nou! Voi muri i nimeni nu va mai avea grij de fiul meu. n minutele urmtoare s-a declanat un nou atac de panic, cu palpitaii, dureri de piept i tremurturi. A ncercat s ajung la un fotoliu (n caz c lein) i la telefon pentru a-l suna pe soul su (pn la urm nu l-a mai sunat). O a treia situaie a aprut pe cnd i pregtea lucrarea pentru un congres tiinific de gastroenterologie. Atunci s-a gndit: Nu am suficient timp pentru a face o lucrare bun. Nimeni nu m ajut s am mai mult timp. A simit c are palpitaii i aproape imediat i-a venit n minte urmtirul gnd/interpretare catastrofic: Vai de mine, sunt cu adevrat bolnav! Voi leina i voi cdea jos!. n cteva minute a trit un al treilea atac de panic, ns de data aceasta teama de a nu-i pierde controlul i de a nu nnebuni au fost mai puternice. A ieit din camer i a mers n sufragerie pentru a fi mai aproape de telefon i s-a aezat ntr-un fotoliu, ncercnd s se relaxeze. n ciuda asigurrilor repetate, date de medicul generalist c nu este nimic n neregul cu sntatea ei, Dana a continuat s pun atacurile sale de panic i strile de anxietate pe seama unei boli somatice nediagnosticate. n consecin, dei s-a dovedit deschis la ideea urmrii unui tratament psihoterapeutic, nu a fost la fel de receptiv la o conceptualizare psihologic a problemelor sale. C. Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor Dana a crescut ntr-o familie cu prini extrem de protectivi. Responsabilitatea ei era s nvee bine, n timp ce prinii i asigurau toate cele necesare. Avea, aadar, suficient timp la dispoziie pentru a-i organiza activitile colare i, n consecin, era o elev foarte bun. Experianele ei de via au dus la dezvoltarea a trei credine centrale. Prima credin central (schem cognitiv) se refer la competen: a face totul la standarde nalte. Aceast credin este frecvent evaluat:Trebuie s fac totul la atandarde nalte, altfel sunt incapabil, detestabil i slab. Cea de-a doua credin central se refer la responsabilitate i control: Dac ceilali nu m ajut, nu m pot concentra i nu pot s dein controlul i s reuesc n situaiile importante din viaa mea. Aceast cogniie este evaluat: Persoanele apropiate mie trebuie s m ajute s controlez situaia, pentru ca s m pot concentra i s mi ating obiectivele importante. Dac nu m ajut, este groaznic i nu pot suporta aa ceva. Cea de-a treia credin central se leag de confort i control i pare a fi implicat n apariia emoiilor secundare (panica legat de panic):Dac sunt neajutorat i nu m pot controla, atunci i eu, i ceilali vom avea de suferit: aceast cogniie este evaluat negativ: Trebuie s dein ntotdeauna controlul, altfel este groaznic i insuportabil. D. Aspecte pozitive i puncte tari ale clientului Dana este o persoan inteligent, sntoas fizic. Iubete medicina i este foarte disciplinat. i dorete tot ce este mai bun pentru ea i familia ei, nici un efort nefiind prea mare pentru a obine acest lucru. A trit cu anxietate generalizat timp de aproape apte ani. Mecanismele coping utilizate n toi aceti ani au fost: evitarea problemelor, evitarea efortului fizic i studiul intens. E. Ipoteza de lucru 74

Dana a dezvoltat anxietate generalizat deoarece credinele ei centrale (factori predispozani) au fcut-o s interpreteze o gam larg de situaii (factori declanatori) ca fiind amenintoare. Probabil c separarea de prinii supraprotectivi i integrarea ntr-un mediu complet nou (factori favorizani, cum ar fi alt ora, ali colegi, cerine mai ridicate dect n liceu) au precipitat anxietatea generalizat i depresia subclinic, activnd aceste credine centrale. Mai mult, lipsa de asertivitate i abiliti sociale (caracteristici ale personalitii dependente) s-ar putea s fi amplificat i s fi contribuiut la simptomatologia anxioas i depresiv. Ulterior, nurma asocierii acestui fond de anxietate generalizat (factor predispozant) cu (1) presiunile evenimentelor de via de dup cstorie i (2) frustrarea generat de ateptrile legate de susinerea din partea soului (factori declanatori), s-au dezvoltat atacurile de panic. Acestea au fost stimulate de interpretrile catastrofice, care duc frecvent la instalarea panicii n legtur cu panica.

3 Tratament/Planul de intervenie. O abordare din perspectiva terapiei cognitive A. Lista de probleme (1). atacurile de panic ale Danei; (2) sentimentul de ngrijorare n legtur cu orice lucru (anxietate generalizat i depresie subclinic); (3) relaia cu soul legat de suportul din partea acestuia; (4) stima de sine i asertivitate sczute i abiliti sociale deficitare. B. Scopuri terapeutice (1) reducerea atacurilor de panic (inclusiv a panicii n legtur cu panica); (2) reducerea gndirii distorsionate negative cu impact asupra anxietii generalizate i depresiei subclinice; (3) stimularea asertivitii i dezvoltarea abilitilor de rezolvare a problemelor n vederea mbuntirii relaiei cu soul i a capacitii de soluionare a problemelor practice; (4) mbuntirea abilitilor sociale, cu impact asupra trsturilor de personalitate dependent. C. Planificarea terapiei Planul de tratament a vizat, n prima faz, reducerea atacurilor de panic (inclusiv a panicii legate de panic) i, apoi, diminuarea anxietii generalizate i a depresiei subclinice. Ne-am propus, de asemenea, s lucrm asupra asertivitii, stimei de sine i a abilitilor sociale (cu impact asupra unora dintre trsturile de personalitate dependent). n ultima parte a terapiei, au fost abordate unele probleme practice i a fost introdus un program de prevenie a recderilor. Pentru atacurile de panic, am folosit un pachet de tratament ce conine: (1) tehnici de restructurare cognitiv (Clark, 1995), pentru reducerea interpretrilor catastrofice (gndurilor automate) i (2) hiperventilaie/tehnici de control al respiraiei (Ost, 1987), pentru a explica (n parte) i controla simptomele de panic. De asemenea, la nceputul interveniei, a fost utilizat o tehnic de distragere a ateniei, att n scop didactic (cogniie versus emoie), ct i terapeutic (managementu rapid al simptomelor). Ulterior, pachetul de intervenie pentru panic a fost adaptat pentru anxietate generalizat i depresie subclinic, constnd n: (1) tehnici de restructurare cognitiv (Beck, 1976; Clark, 1995), pentru modificarea gndurilor automate i a credinelor centrale i (2) tehnici de relaxare (Ost, 1987), pentru reducerea activrii fiziologice cronice. Ne-am centrat, de asemenea, i pe modificarea (la diferite nivele de abstractizare) a cogniiilor evaluative asociate credinelor centrale. Pentru a crete asertivitatea i a mbunti abilitile sociale, am folosit antrenamentul asertiv. Training-

75

ul pentru dezvoltarea abilitilor sociale i de rezolvare a problemelor a fost folosit cu scopul de a ajuta pacienta s devin mai ncreztoare n sine i mai puin dependent. Pachetul de tehnici a fost implementat dup cum urmeaz: 1. Pentru panic, pacienta a fost nvat o tehnic de distragere a ateniei (de exemplu, s descrie n detaliu toate obiectele din camer). Aceast tehnic a avut ca scop: a) combaterea convingerii Danei c nu are control asupra anxietii sale; b) s i ofere o modalitate de management a simptomelor, util pentru situaiile n care atacarea gndurilor automate ar fi dificil; c) s constituie o demonstraie de impact a modelului cognitiv al anxietii, fa de care Dana a fost destul de reticent la nceput. Apoi i s-a prezentat tehnica hipeventilaiei. Aceasta a fost util n modificarea interpretrilor catastrofice a senzaiilor corporale experieniale n timpul atacurilor de panic. Tehnica de control a respiraiei a fost de asemenea folosit, deoarece reduce hiperventilaia. 2. Pentru modificarea gndurilor automate, a interpretrilor catastrofice i, mai trziu, a credinelor centrale, pacienta a fost nvat tehnici de restructurare cognitiv i tehnici comportamentale. De asemenea, ne-am focalizat i pe modificarea cogniiilor evaluative, prin intervenie la diferite nivele de abstractizare. Aceste tehnici au ajutat-o pe Dana s i neleag gndurile i asumpiile dezadaptive i s i reduc semnificativ simptomele de anxietate i de panic, depresia subclinic i unele trsturi specifice personalitii dependente. 3. Dana a nvat o tehnic de relaxare i o tehnic de control a respiraiei. Tehnica de relaxare a avut cel mai mare efect asupra anxietii generalizate prin reducerea arousal-ului cronic. 4. Antrenamentul asertiv i training-ul pentru mbuntirea abilitilor sociale i a abilitilor de rezolvare a problemelor au fost introduse pentru a mbunti relaiile interpersonale ale Danei (n special cu soul ei) i capacitatea sa de rezolvare a problemelor. 5. La sfritul tratamentului, a fost introdus un program de prevenire a recderilor. D. Obstacole n terapie ntruct Dana era medic i deci pregtit n modelul bio-medical, a fost greu de convins de legtura dintre cogniii i emoii printr-o abordare convenional. n consecin, s-a evitat impunerea logicii tratamentului (de exemplu, relaia dintre cogniii i atacul de panic). n schimb, s-a optat pentru utilizarea unui numr mai mare de metode dect n mod obinuit, pentru ilustrarea acestei relaii: (1) biblioterapia cri de medicin psihosomatic i lucrri despre emoii i cogniii; (2) exemple incluznd literatura privind experimentele lui Schachter i Singer, 1962 (asupra emoiilor i cogniiilor). La sfritul acestui program aducaional, pacienta a fost foarte surprins de impactul cogniiilor asupra emoiilor i a fost interesat s introduc aceste idei nu doar n demersul nostru terapeutic, ci i n practica sa de gastroenterolog. 4. Rezultate, concluzii i urmrirea evoluiei pacientului Tratamentul Danei s-a extins pe parcursul a optsprezece edine. La ase luni dup ncheierea terapiei, nu s-au mai nregistrat atacuri de panic sau simptome de depresie subclinic. Totui, au persistat unele simptome de anxietate generalizat, ns acestea nu au mai ndeplinit criteriile DSM IV pentru tulburarea de anxietate generalizat. Asertivitatea Danei i abilitile sale sociale s-au mbuntit semnificativ, fapt care a avut un impact pozitiv 76

asupra relaiilor sale (inclusiv cu soul i prinii) i a reducerii trsturilor specifice personalitii dependente. Toate aceste rezultate au fost operaionalizate ntr-un design experimental cu un singur subiect: cu nivele de baz multiple n cazul simptomelor.

Anexa 5 Motto:

Studiu de caz nr. 2 (dup Alexandru Jianu)

Oamenii sunt perturbai nu de mprejurri, ci de modul cum le interpreteaz (Epictet) Cum intervenim? Situaia de criz, reprezentnd de fapt o situaie de urgen, necesit o intervenie rapid i focaluzat aici i acum, obiectivul prioritar fiind cel de reducere a simptomelor, ulterior urmrindu-se restructurri n sfera ersonalitii. Greenstone i Levinton (1993) prescriu urmtoarele recomandri care trebuie respectate la interviul cu pacienii aflai n criz: - Terapeutul trebuie s nceap intervenia imediat ce ntlnete persoana aflat n criz. Acesta trebuie s neleag semnificaia situaiei, s reduc anxietatea, s amelioreze dezorientarea i s se asigure c pacientul nu-i va face ru lui nii sau celorlali. - Terapeutul i asum controlul asupra pacientului aflat n criz, n sensul ajutrii acestuia s realizeze o anumit ordine n viaa psihic i n situaia psihic n care se gsete (structureaz universul psihologic al pacientului pn cnd acesta i gsete autocontrolul, face eforturi s structureze situaia i exercit un anumit control emoional asupra pacientului, pe fondul meninerii unui comportament calm i suportiv). - Terapeutul caut s neleag cum i de ce a intrat persoana n criz, care sunt elementele specifice crora trebuie s le acorde prioritar atenie i s identifice acele variabile care mpiedic meninerea situaiei sub control. Etapele de principiu ale interveniei cognitiv-comportamentale n situaii de criz, propuse de Freeman i Dattilio (2000), sunt urmtoarele: 1. Realizarea unei relaii terapeutice corespunztoare, ceea ce presupune necesitatea ca terapeutul s ctige ncrederea pacientului care, prin aceasta, s se simt n largul su i n siguran pentru a putea relata situaia n care se afl. 77

2. Evaluarea severitii crizei, cu precizarea elementelor care pot constitui pericole poteniale pentru persoana n cauz, precum i pentru cei din jur. Se identific de asemenea schemele cognitive prin intermediul crora pacientul proceseaz informaiile n scopul adoptrii direciei de concentrare a eforturilor, precum i potenialii factori care amplific vulnerabilitatea la stres: - Situaia de boal organic acut a pacientului; - Situaia de boal organic cronic a pacientului; - Deteriorarea strii de sntate a pacientului datorat naintrii n vrst; - Deprivarea de hran sau alimentaia insuficient a pacientului; - Oboseala datorat deprivrii de somn sau fragmentrii somnului pacientului (cazurile somnului arhaic) n situaii speciale; - Singurtatea datorat izolrii sau deprivrii senzorio-informaionale a pacientului n situaii speciale; - Starea de iritare sau furie a pacientului; - Pierderi emoionale majore obiecte sau fiine semnificative (prin deposedare forat sau accidental, deces, divor sau separare); - Abiliti de rezolvare de probleme, ale pacientului, insuficient dezvoltate; - Abuzul de substane care genereaz dou tipuri de probleme: a) Acute judecata perturbat n strile de intoxicaie; b) Cronice consecine pe termen lung asupra capacitilor intelectuale; - Durerile cronice persistente suferinele fizice conduc la alegerea unor soluii extreme pentru stoparea acestora; - Autocontrolul sczut cazurile de pacieni psihotici bipolari, pacient cu tulburri de personalitate (antisociale, borderline, histrionice, dependente, evitante etc.); - Schimbri majore n viaa pacientului schimbarea statusului marital, schimbarea locuinei sau a serviciului. Demersul terapeutic n aceast etap se va centra, cu precdere, pe ajutorul acordat pacientului de a-i defini problema. 3. Ajutarea pacientului s-i evalueze i s-i mobilizeze resursele pentru a-i face fa (resursele de natur intern disponibilitile psihologice latente, resursele de natur extern familie, rude, prieteni). 4. Alctuirea unui plan de aciune pentru rezolvarea problemei, pe baza unui acord comun ntre terapeut i pacient. Terapeutul evalueaz totodat motivaia i dorina pacientului de a duce la ndeplinire planul stabilit. 5. Direcionarea pacientului. Terapeutul, ntr-o manier directiv, l ajut pe pacient s adopte decizii i s testeze noile strategii de a face fa situaiei stresante. Prezentare de caz: tulburare prin anxietate generalizat la un pacient cu structura de personalitate obsesiv. Rezumat Prezentul studiu reflect cazul unui subiect cu tulburare prin anxietate generalizat, dezvoltat pe o structur de personalitate cu elemente obsesive-fobice: perfecionist i hiperexact, teama de ridicol. Anamneza psihologic, polimorfismul simptomatologic i demersul terapeutic constituie coninutul studiului de fa. Totodat acestea ne-au permis, echipei terapeutice, s stabilim corect diagnosticul final. Cuvinte cheie: anxietate,obsesie, fobie social, psihoterapie.

78

Motivul solicitrii consilierii psihologice Daniel, inginer,dealer de vnzri la reprezentana unei firme strine de automobile n Romnia, n vrst de 27 de ani, s-a prezentat pentru starea de anxietate pe care o resimea, legat de reuitele sub ateptri ale aciunilor pe care le iniia i de autocontrolul sczut al impulsurilor de uz al alcoolului. Pacientul afirma: Am impresia c nimic nu-mi reuete, Mi-e team s nu devin ridicol i Cred c am cptat obiceiul de a consuma alcool. Aceste convingeri i creau o stare de nelinite permanent, ngrijorare pentru ceea ce i se ntmpl, stare de oboseal i dificultatea de a adormi. Antecedente heredocolaterale - Interviurile realizate nu au scos n eviden aspecte caracteristice acestui registru Antecedente personale patologice ale subiectului Nu se afl n eviden cu antecedente psihiatrice personale. Nu se afl n condiii i tratamente medicale curente. Nu a suferit de boli i tratamente majore anterioare. A fost spitalizat n 1987 pentru operaie de extirpare a apendicelui. Istorie - Copilria nu a fost marcat de avanimente traumatizante. Subiectul povestete c de la vrsta de 4 ani pn la vrsta de 11 ani a locuit cu bunicii din partea tatlui (bunicii locuind tot n aceeai localitate cu prinii si n Bucureti la drese diferite), ntlnirea cu pprinii avnd loc de 2-3 ori sptmnal. Altfel nu s-a putut, spune subiectul, pentru c prinii locuiau ntr-o garsonier n care nu era loc pentru patru persoane. - Subiectul afirm c a avut o copilrie frumoas i nu a simit lipsa afeciunii din partea membrilor familiei. Faptul c, spune acesta, eram cu adevrat cel mic (fratele este mai mare cu 13 ani dect mine) m-a fcut s m simt permenent la adpost: protejat, ngrijit i iubit de toi. - n viaa afectiv a subiectului a survenit o deterioarare semnificativ cauzat de ruiperea relaiei cu prietena sa, n urm cu doi ani. Acesta a precizat c nici pn n momentul n care ne-a contactat, nu a putut nelege motivul declarat de prietena sa graba acesteia de a se cstori cu subiectul, care i dorea acest lucru, dar la timpul la care ar fi dobndit o relativ stabilitate ocupaional, material i financiar pentru noul cuplu. Relaia s-a rupt n mod brusc, fr explicaii, prietena reorientndu-se ctre alt persoan, svrind actul cstoriei cu aceasta, ocul emoional suferit de ctre subiect, pe fondul obiectului investiiei afective i al nenelegerii suficiente a motivului, precum i pe fondul unei structuri de personalitate perfecioniste i hiperexacte, au condus la distorsionri cognitive care au constituit baza dezvoltrii gndurilor negative cu referire la imaginea de sine a acestuia i la destructurarea ncrederii de sine. - Dup terminarea facultii, subiectul s-a angajat ca dealer de vnzri la o reprezentan strin de promovare i vnzare a autoturismelor. Motivat de atractivitatea noilor oferte ale pieii muncii, din anul 2003 a schimbat locul de munc, pe aceeai funcie, la o alt reprezentan strin de promovare i vnzare a autoturismelor, despre care afirm c i satisface expectanele, att din punct de vedere al condiiilor de munc, ct i din cel al satisfaciilor profesionale i financiare. Relaiile familiale - Copil dorit, crescut de ctre bunici i de ctre familia de origine. 79

Familia de origine. Tatl autoritar, aductor de venituri, exigent, moderat afectiv. Mama educativ este preocupat de creterea i educarea copiilor. Bunicii bonomi, binevoitori, educativi. Relaiile de cuplu ale bunicilor i prinilor subiectului pot fi caracterizate ca fiind armoniase, de nelegere i ntrajutorare. Tipurile de relaii: Subiect tata armonioase, condescendente. Subiect mama afectuoase, condescendente. Subiect frate reciproc armonioase, de ntrajutorare. Ruta colar

- Evoluia colar a subiectului a avut o traiectorie ascendent datorit att mediului educogen ct i capacitilor sale intelectuale. A parcurs formele de pregtire colarp primar, gimnazial, liceal (profil economic), universitar (politehnic) i postuniversitar (politehnic) Relaii, prietenii - Subiectul afirm c relaiile cu prietenii i colegii de munc sunt bune, bazate pe stim i respect, de colaborare i ajutor reciproc. - Afirm c are o nou prieten cu care relaiile sunt ns ntr-o faz incipientDiagnostic diferenial Axa I tulburare de dispoziie prin anxietate generalizat. Axa II structur de personalitate obsesiv-fobic (perfecionism, hiperexactitate). Axa III fr condiie sau tulburare somatic. Axa IV problem psihosocial de mediu s-a produs fenomenul separrii definitive de prieten, fenomen pe care pacientul l-a trit ca pe un simmnt de separare de o persoan semnificativ. Axa V funcionare bun n toate domeniile, eficient social i ocupaional, cu dispoziie anxioias tranzitorie scor 75. Examen psihic general Conforma datelor din fia de observaie psihologic, completat la prima ntlnire, rezult: inut fizic foarte ngrijit, pedant; Caracteristica postural flexibil, uor defensiv; Minile sprijinite n manier diplomatic; Picioarele uor deschise, cu micare controlat; Gestica controlat; Mimica relaxat, controlat; Mersul ferm; Ritm respirator moderat cu apnee, urmate de oftat prelung; Vorbirea cu intensitate medie, cu fluen continu, avnd o intonaie modular cu debit mediu; Pronunia i construcia frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborat; Vocabular bogat; 80

- Memorie foarte bun; - Caracteristici aptitudinale: rbdtor, atent, nelege uor i repede ntrebrile adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformist; i susine cu perseveren opiniile, iar la opiniile noastre rspunde cu calm, nelegere i acceptare; - Programarea neuro-lingvistic se manifest cu preponderen n registrele cognitiv (a ti, a cunoate) i vizual (a vedea); - Afect restricionat; - Via sexual normal interesul sexual al pacientului este centrat n exclusivitate pe prietena actual; - Dispoziie anxioas, cu stri de nelinite, ngrijorare, iritabilitate, dificultatea de a adormi i teama de a nu se face de ruine, pe fondul unei structuri de personalitate cu elemente obsesive (perfecionism i hipeexactitate). Teste aplicate a. Chestionarul pentru evaluarea anxietii (ASQ) - Am administrat subiectului chestionarul ASQ pentru a surprinde nivelul anxietii prin dimensiunile cognitive, somatice i comportamentale asociate acesteia. Ca urmare a aplicrii chestionarului, subiectul a obinut urmtoarele scoruri: - La dimensiunea cognitiv scor: 59 (din totalul de 88); - La dimensiunea somatic scor: 11 (din totalul de 128); - La dimensiunea comportamental scor: 16 (din totalul de 72); - Anxietatea general scor global: 86 (din totalul de 288); - Din analiza de coninut a rezultatelor obinute, reies urmtoarele aspecte: - Dimensiunea somatic i comportamental nregistreaz scoruri mici care reprezint indicatori pentru un nivel redus al anxietii. Acest fapt ne conduce la concluzia c la subiect nu sunt manifeste simptome somatice asociate dispoziiei anxioase i nu au survenit modoficri comportamentale care s-i altereze funcionarea social i ocupaional; - Dimensiunea cognitiv nregistreaz un scor ridicat, acesta reprezentnd un nivel crescur de anxietate. Acesta evideniaz o stare de nelinite persistent pe fondul unei preocupri i ngrijorri excesive pentru anumite gnduri sau evenimente de via cum ar fi: obsesia unor gnduri i imagini care au legtur cu evenimente neplcute din trecut sau care catastrofeaz viitorul subiectului ori persoanelor semnificative pentru acesta; hipervigilena datorat nevoii de control total asupra sa sau a mediului ncojurtor pe fondul unei temeri excesive fa de poteniale pericole (teama de a deveni ridicol, afirm subiectul). b. Scala de anxietate Hamilton - Cu ajutorul interviului semistructurat dezvoltat de Hamilton am evaluat severitatea simptomelor asociate anxietii i, totodat, am urmrit corelarea rezultatelor celor dou instrumente administrate. - Analiza rezultatelor pe fiecare scal a interviului ne arat: - Dispoziie anxioas evideniat de nivelul ridicat al cotelor la descriptorii ngrijorare, pesimism i iritabilitate n legtur cu situaia de neputin n care se afl i n legtur cu perspectivele sale, dac nu va reui s-i depeasc condiia prezent. - Tensiune nervoas evideniat de nivelul ridicat al cotelor la descriptorii ncordare, fatigabilitate, incapacitatea de a se relaxa i starea permanent de nelinite, ca fenomene asociate, se coreleaz ca intensitate cu cea a descriptorilor de pe scala precedent. - Tulburrile hipnice evideniate de nivelul ridicat al cotei la descriptorul dificultatea la adormire reprezint fenomenu asociat ngrijorrii excesive i coreleaz cu cotele celorlali descriptori. 81

- Tulburare prosexic evideniat de nivelul ridicat al cotei la descriptorul hipoprosexie.subiectul contientizeaz diminuarea orientrii sale selective spre activiti de cunoatere, afirmnd c din tot ce ia propus n acest scop, a ales nu tiu cum, dar numai lucruri grosiere alegeam, indiferen la ce registru apelam: literatura, nuzic, film etc.. - Comportamentul pe timpul interviurilor asociat dispoziiei anxioase a fost evideniat, inuta uor ncordat (facem precizarea c subiectul are o mare capacitate de autocontrol). Testul AUDIT - Deoarece, la primul interviu, subiectul a afirmat c a cptat obinuina de a consuma alcool n mod repetat, am centrat discuia pe coninutul itemilor testului AUDIT. Din interviu a rezultat c subiectul: - - i-a format obinuina de a consuma alcool cu o frecven de 2-3 ori pe sptmn. - Consum alcool n cantiti mici (1.2 beri, seara dup serviciu, acas). - Nu consum niciodat mai mult de dou beri sau 30-40 ml. De buturi spirtoase ntr-o singur zi. - Nu s-a ntmplat vreodat s nu se poat opri din but odat ce a nceput. - Nu simte nevoia de a consuma alcool, dar nu tie de ce consum. - Am concluzionat c subiectul nu a dezvoltat dependena fa de alcool, explicarea comportamentului su n acest sens regsindu-se n alt registru. Demersuri terapeutice Intervenia psihoterapeutic Tehnici cognitiv-comportamentale utilizate: Tehnica adresrii ntrebrilor cu caracter provocativ; Tehnica metaforelor; Tehnica utilizrii unor scalem de evaluare a ateptrilor; Tehnica examinrii avantajelor i dezavantajelor; Tehnica transformrii unui eveniment negativ ntr-un avantaj; Tehnica descoperirii dirijate; Tehnici de relaxare; Tehnica sarcinilor pentru acas.

Structura edinelor: Prima ntlnire: - Prezentarea calitii de specialist psiholog nu a mai fost necesar, deoarece subiectului i fusesem prezentat de un alt client. - I-am adresat subiectului rugmintea de a ne comunica motivul pentru care a solicitat ntlnirea. Subiectul a relatat c se confrunt cu anumite probleme care nu numai c nu i-au fost caracteristice, dar, amplificndu-se, au nceput s-i produc un disconfort intens i, mai mult, au nceput s-l ngrijoreze ntr-att nct se afl ntr-o permanent stare de nelinite. Referirile sale concrete s-au centrat pe probleme legate de nencrederea de sine, la teama de a nu fi ridicol i de obinuina de a consuma alcool. - n cadrul interviului pe care l-am desfurat, am urmrit s culeg date anamnestice despre subiect i s verific dac orientarea spre stabilirea tipurilor de probleme (pre-diagnostic) este ndreptit. - Spre finalul ntlnirii l-am rugat pe subiect s-mi confirme dac am neles bine problemele pe care le acuz, reformulndu-i-le: 82

Dac a devenit nencreztor n reuita aciunilor sale. Dac are impresia c nu se ridic la nlimea a ceea ce ar vrea s fie. Dac simte c nu-i mai poate stopa pornirile pe care la are privitor la consumul de alcool. Dac toate acestea reprezint cauzele nelinitii i ngrijorrii sale crescute. Rspunsul subiectului a fost afirmativ i cu acest prilej ne-a fcut cunoscute ateptrile pe care le avea de la urmtoarele ntlniri, anume c ne ruga s-l ajutm s neleag de ce trece printr-o asemenea situaie i cum s o depeasc. - ntlnirea a luat sfrit dup o discuie de principiu, referitoare la modul i condiiile n care vom desfura ntlnirile, fcnd schimb de adrese i numere de telefon pentru cazurile n care ar fi aprut modificri n cele stabilite. - Pentru prima edin, i-am solicitat subiectului s parcurg i s completeze protocolul terapeutic, n aa fel nct, la nceputul primei edine, s ne dm acordul pentru ce vom realiza mpreun, cu specificaia expres c, pentru ce va urma, alegerea i va aparine n exclusivitate, cu respectarea condiiilor noastre tehnice specifice. edina 1: Obiectivele fixate pentru prima edin au fost: Dezvoltarea relaiei terapeutice. Conceptualizarea problemelor pacientului i stabilirea prioritilor. - Dup discutarea protocolului i stabilirea de comun acord a condiiilor (frecvena: o edin/sptmn de regul, n ziua de joi dup-amiaz), am solicitat subiectului s ne relateze cum decurg relaiile cu familia, prietena/prietenii, colegii de servisiu i n general cu toi cei cu care intr n contact. Scopul acestei solicitri l-a constituit identificarea eventualelor disfuncii de relaionare. Chiar dac nu am identificat aspecte disfuncionale n acest registru, am evideniat reinerea i selectivitatea subiectului n investirea ncrederii n alii: - T: ...bnuiesc c despre unele probleme pe care mi le-ai spus mie, le-ai discutat i cu prinii sau prietena, ori cu cel mai bun prieten ...?! - P: nu, categoric. Eti primul i singurul cruia i le spun ... Dialogul purtat n continuare ne-a ajutat s conceptualizm problemele subiectului, care ne-au aprut n felul urmtor: - schema cognitiv necondiional sunt un om cruia nu-i reuete mare lucru, nu am voie s mi se ntmple aa ceva, orice greeal de vorbire n englez, nseamn o bil neagr, nu sunt n stare - schemele cognitive condiionale (convingerile) - dac nu sunt n stare s m organizez, nseamn c nu merit nimic de la via, dac nu renun la prostul obicei de a bea, se va termina cu mine,dac nu fac tot ce mi-am propus, n cel mai scurt timp, ni voi mai avea nici o valoare, trebuie s reuesc s vnd microbuzul tatlui, pentru c numai aa se va aterne linitea n cas, dac clienii afl c nu cunosc prea multe despre mainile pe care le vor ei, m vor ocoli. - Comportamentele: - Supra dezvoltare stabilirea unor standarde foarte nalte, autocontrol i asumarea responsabilitilor n mod excesiv; - Sub dezvoltare spontaneitatea, frivolitatea i cldura afectiv. - Starea afectiv anxios, ngrijorat, nelinitit, nemulumit, descurajat. - Distorsionrile cognitive identificate la subiect:

83

- Perfecionismul manifest la subiect prin auot-impunerea repetat a imperativelor categorice (trebuie s am casa mea, trebuiue s vorbesc perfect o limb strin, nu trebuiue s m pierd n nimicuri) - Abstracia selectiv subiectul pierde din vedere, cu bun tiin, realizrile obinute, capacitile sale intelectuale, statusul su socio-ocupaional i se centreaz pe nerealizarea unor proiecte (nereuita pe care o amplific artificial, fr a cuta argumente). - Personalizarea subiectul se percepe ca fiind singurul vinovat pentru nereuit. - Iluzia autocontrolului subiectul percepe nerealizarea proiectelor ca pe vina sa exclusiv (autoculpabilizare) cauzat de lipsa de autocontrol, fapt care favorizeaz gndurile negative (trebuie s dein controlul n tot ce m privete). - Simindu-l pe subiect, c prioritatea sa este ndreptat spre a i se spune s renune la obinuina de a consuma alcool, i-am sugerat (tipul valirizrii paradoxale) urmtoarele: - Alcoolul este o invenie bun, Dan. Recomandabil ar fi s nu renuni la obiceiul pe care i l-ai format, pentru c i-e mult mai uor s te liniteti. A dori s bei n continuare seara. Chiar i acum, cnd vei merge ctre cas, acelai lucru ar fi bine s-l faci. - Ca tem pentru acas, i-am solicitat subiectului s ntocmeasc o list cu planurile pe care i le-a fcut i s le ordoneze prioritar. edina a II-a: Obiectivul edinei l-a constituit identificare listei de prioriti ale subiectului (ateptare, prioritile i ncadrrile temporale pe care acesta i le asum). edina a debutat cu ntrebri adresate de subiect cu privire la nedumirirea sa fa de sfatul primit n edina trecut. Rspunsul nostru a fost intenionat evaziv: P: ...apropo, de ce m-ai sftuit s nu-mi schimb obiceiul de sear? T: eu am neles c povara pe care o duci, este tocmai s evii obinuina de a bea seara ... aa mi-ai spus tu ... c i este greu s renuni la obinuin ... P: ...povara mea este obinuina nsi ... T: dac atsa este povara ta, atunci ... d-o jos, arunc-o la prima ghen ... Am continuat cu discutarea temei. Lista proiectelor subiectului cu intensitile prioritilor acordate de acesta pe o scal de la 0 la 1000, este urmtoarea: Probleme Punctaj ncadrare temporal Cas Renunare la alcool Perfecionare la limba englez nvarea noiunilor tehnice Wolksvagen Constituirea bazei de date cu clienii mei (ai firmei) 100 100 95 90 90 03.2005 rapid rapid rapid rapid

84

Vnzare utilaje patiserie Baza de date personale Vnzarea microbuzului TV Cumprarea a dou costume Asisten stomatologic (lucrri la dantur) Program fittness Renunare la fumat Achiziionarea unei imprimante + scaner Intrarea n posesia premiului Suzuki Analiza CASH Analiza burs Conceperea i argumentarea tehnic a unor planuri de investiii Deschiderea unei firme (acte, documentaie etc.) Dezvoltare personal analiz tranzacional Dezvoltare personal programare neuro-lingvistic

85 80 80 80 75 70 65 60 60 60 60 55

rapid rapid rapid rapid rapid rapid rapid rapid rapid rapid rapid rapid

40 40 40

rapid rapid rapid

Consultarea listei i rspunsul subiectului n legtur cu stadiul rezolvrii acestor probleme ne-a edificat asupra modului acestuia de a-i fixa att standardele, ct i termenele de realizare ale lor. Astfel, s-a conturat clar tendina spre perfecionism. Subiectul i-a fixat scopuri nalte, dar pentru c nu a luat n calcul anumite variabile (ex.: timpul, posibilitile pe care le are la dispoziie etc.) i-a autoindus simmntul de neputin, de incapacitate de a duce la bun sfrit proiectele pe care i le-a propus, a devenit nencreztor n forele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de sine.judecata sa negativ, privind imposibilitatea rezolvrii acestor probleme, i-a influenat modul de gndire, sentimentele i comportamentele (i-a ntrit convingerea c nu poate, s-a simit ruinat i a dezvoltat temerea c ntr-o astfel de situaie poate fi perceput ridicol n faa celorlali, a abandonat orice efort de ieire din situaie i a adoptat comportamente dezadaptive consumul de alcool ca paliativ compensator pe care l adopt numai atunci cnd este singur i n lipsa altor activiti gndurile negative automate i induc anxietatea de care sper s scape prin ngurgitarea alcoolului). Asa cum am menionat anterior, principala variabila pe care subiectul nu a luat-o n consideraie, a fost cea temporal. Am considerat c este necesar s facem un calcul al timpului minim necesar a fi afectat pentru fiecare proiect. Raportarea am facut-o la numarul de ore ale unei sptmni, astfel:

85

Probleme Cas (apartament) Renunare la alcool * Perfecionare la limba englez nvarea noiunilor tehnice Wolksvagen Constituirea bazei de date cu clienii mei (ai firmei) Vnzare utilaje patiserie Baz de date personale Vnzarea microbuzului TV Cumprarea a dou costume Asisten stomatologic (lucrri la dantur) Program fittness Renunare la fumat Achiziionarea unei imprimante + scaner Intrarea n posesia premiului Suzuki Analiza CASH Analiza burs Conceperea i argumentarea tehnic a unor planuri de investiii Deschiderea unei firme (acte, documentaie etc.) Dezvoltare personal analiz tranzacional Dezvoltare personal programare neurolingvistic

Timp minim necesar (min.) 300 20 * 300 120 * 120 60 120 30 * 60 60 240 20 * 60 30 * 30 30 60 60 60 60

Locul (unde) ora oriunde acas serviciu acas ora acas serviciu ora cabinet sal oriunde ora serviciu acas acas acas ora acas acas

Tipul de aciune cutare voin studiu studiu lucru cutare lucru cutare cutare Asist. lucru voin cutare cutare informare informare studiu informare studiu studiu

Calculul timpului: Ore de serviciu (inclus i transportul la/de la serviciu): (12 ore/zi) = 60 de ore Ore de odihn (inclus timpul de pregtire dinainte i dup odihn) = 56 de ore Ore destinate servirii mesei (acas) = 10 ore Ore petrecute n compania ptietenei = 10 ore Orele marcate cu asterisc nu se contorizeaz Total ore ocupate = 136 de ore. Total ore la dispoziie (din totalul de 168 de ore) = 32 de ore Total ore necesare pentru nfptuirea proiectelor (1620 minute) = 27 de ore Participarea la calculul timpului a subiectului s-a dovedit a fi benefic. Acesta a afirmat c niciodat nu-i pusese problema ntr-o astfel de manier, convins fiind pn n acel moment c ar fi fost o pierdere de timp. - Dup explicaiile pe care le-am dat subiectului cu privire la modul cum i-a construit ateptrile, l-am ntrebat ce alte tipuri de probleme i creeaz strim asemntoare cu cea descris de el. Rspunsul su a fost negativ, subliniind c pentru celelalte tipuri de probleme care apar gseete uor soluiile de rezolvare. - Pentru a nelege mai bine de ce uneori nu reuim s ne atingem scopurile, i-am solicitat ca atunci cnd va ajunge acas, s-i noteze pe cte o hrtiu fiecare din cele 20 de proiecte i s le aeze n funcie de valoarea pe care i-a acordat-o fiecruia pe rafturile bibliotecii mrimea scorului trebuie s fie direct proporional cu nlimea raftului. Dup un anumit timp s ncerce s ajung la ele i s le culeag, 86

iniial fr a se ajuta de vreun obiect, iar apoi s recurg la orice mijloc pentru a finaliza aciunea. n tot acest timp, s-i monitorizeze toate eforturile i gndurile asociate acestora pentru a ne mprti impresiile. - Tema propriu-zis pentru edina urmtoare a constat n: pe baza listei de proiecte, s formuleze rspunsuri la un set de ntrebri pe care le va asocia fiecrui proiect. Obiectivul pe care l-am urmrit a fost de a-l determina pe subiect, pe de-o parte s gseasc noi soluii la proiectele sale, iar pe de alt parte, s fac distincia dintre centrarea pe problema de cea axat pe starea afectiv. ntrebrile au fost: 1. Cum gndeti c ai putea pune n practic proiectul 1, 2, ..., 20? 2. Ce crezi n legtur cu ce gndeti referitor la proiectul 1, 2. ..., 20? 3. Ce simi n legtur cu ce crezi i ce gndeti referitor la proiectul 1, 2, ..., 20? 4. Care este starea n care te afli cnd te gndeti, crezi i simi referitor la proiectul 1, 2, ..., 20? edina a III-a Obiectivul edinei l-a constituit identificarea, modificarea i acceptarea de ctre subiect a gndurilor i sentimentelor negative. Subiectul ne-a povestit c sarcina primit, referitoare la cele 20 de hrtiue, i s-a prut interesant i a trecut la aciune. Acesta relateaz c pn n momentul n care a trecut la faza culegerii hrtiuelor (proiectelor) nu s-a gndit de ce trebuie s fac acel lucru. Odat cu sporirea eforturilor, a nceput s construiasc variante explicative. O singur lmurire a avut, pe care o redm ca fragment din dialog: T: ... proiectele pe care i le-ai propus sunt, n fapt, ateptrile tale... P: ... da, m-am gndit i eu la asta... T: ... iar ateptrile tale nu au fost altceva dect hrtiuile pe care le-ai scris, nu-i aa? P: ... m-am lmurit ... cu ct ateptrile mele sint mai mari, cu att ajung mai greu la ele... T: nu mai greu, ci cu eforturi mai mari, dar i cu nijloace adecvate. edina s-a centrat pe discutarea sarcinii pentru acas. Prioritate Cum gndesc c a Ce cred n legtur putea pune n cu ce gndesc practic Prin obinerea unui credit Achiziionarea unui apartament Nu e uor, dar este posibil Ce simt n legtur cu ce cred i cu ce gndesc M bucur, m-a simi mplinit, mi-a putea ntemeia o familie Starea n care m aflu cnd m gndesc, cred i simt Confortabil

Obinerea creditului de ctre prietena mea

Mult mai avantajos, mai ales c eu am banii pentru avans

Temere/nencredere (dac prietenia se va rupe ..., toat agoniseala mea de trei ani ...)

Nelinitit

87

Renunare la alcool

Prin a gsi un substitut (lucruri captivante, ntlniri cu prietena i cu prieteni, lectur)

Pot s m las definitiv; mi lipsete timpul necesar

C pot i vreau

Confortabil, optimist

nvarea limbii engleze

Printr-un program zilnic (cel puin o or; prin discuii cu persoane native); prin meditaii

N-am folosit toate ocaziile, dar nu s-au terminat; lipsete Optimism

Confortabil

Baz de date clieni

Prin nvarea ACCESS-lui i construirea bazei de date

mi lipsete timpul necesar

Optimism

Confortabil

Vnzare utilaje

S apelez la cunotinele care se ocup cu aa ceva

mi lipsete timpul necesar

Nu-mi convine, dar depinde de cererea pieei

Confortabil

nvarea noiunilor tehnice WV

S-mi procur mai multe materiale; s apelez la colegii din service

Voi putea rspunde prompt la ntrebrile clienilor

M linitete

Confortabil

Baza de date personal

O voi rezolva odat cu baza de date clieni

mi lipsete timpul necesar

M linitete

Confortabil

Vnzare microbuz TV

S apelez la cunotinele care se ocup cu aa ceva

mi lipsete timpul necesar; i voi spune tatei s se ocupe el, pentru c e al lui

Nu-mi convine, dar nu depinde numai de mine

Confortabil

88

Repararea danturii

S merg la dentist

Chiar dac n-am timp, nimeni nu o poate face n locul meu

M simt hotrt

Mi se face ruine de mine

Analiznd gndurile, simmintele i proiecia aciunilor subiectului, s-a evideniat o reducere considerabil a proiectelor (ca motivare, afirma c le-a selectat i celelalte nu mai constituie prioriti) i formulri corecte, coerente a modalitilor de rezolvare a proiectelor. Dispoziia subiectului s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea n cadrul edinei a unei poziii posturale relaxate (n locul celei uor defensive), a exprimrii unei angajri mai ferme cu referire la proiectele de viitor i a jovialitii care se mbuntete vizibil de la o ntlnire la alta. Pentru a ne asigura de schimbrile survenite n modul de abordare al subiectului a prioritilor, am insistat asupra ctorva aspecte legate de prioritatea numrul 1 achiziionarea unei locuine. Redm un fragment din cele discutate: T: Care a fost primul gnd care i-a venit n minte cnd ai ales s rezolvi problema achiziionrii unui apartament? P: mi doresc s am casa mea... T: Corect... i apoi? P: ... c trebuie neaprat... T: ... te-ai ntrebat dac poi, dac eti pregtit pentru a-l achiziiona? P: Bineneles, cnd mi propun ceva, nu m las pn nu rezolv. T: Reueti ntotdeauna? P: Nu chiar, dar de cele mai multe ori... T: n situaia pe care o discutm nc nu ai reuit, aa cum vrei tu, iar lucrul acesta te-a descurajat puin. P: Aa se ntmpl cnd nu iei toate variantele n calcul. T: De data aceasta ai chibzuit mai mult asupra aspectului? P: Da, dup ce am rspuns la cele 4 ntrebri la care mi-ai cerut rspuns. T: Cum te simi acum cnd te gndeti la proiectele tale? P: Le privesc altfel, oricum mult mai relaxat. mi dau seama c, dei sunt prioriti, e bine s le rezolv sistematic. Cred c ai vzut c multe dintre ele au disprut. T: Te-ai gndit s i le mpari n funcie de locul unde ai mai multe anse s te ocupi de ele? P: Bineneles. mi tot vin idei cnd i unde au fiecare timpul i locul. Am continuat edina ajutndu-l s-i ntreasc noile gndiri i s caute permanent argumentevalide la gndirile care-l nelinitesc. Ne-am exprimat acordul referitor la variabila timp, care avea o pondere msemnat n rezolvarea oricrei probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem greit n ecuaiile pe care le construim. Spre sfritul edinei l-am ntrebat pe subiect dac ar fi interesat s-l nv o metod de relaxare, pe care s o folosim la sfritul fiecrei edine i, de asemenea, s o poat folosi i singur ori de cte ori va simi nevoia s se liniteasc. Astfel, edina s-a terminat cu un exerciiu de relaxare (antrenamentul autogen Schultz). edinele a IV-a i a V-a Pentru aceste edine ne-am propus s fixm gndurile i convingerile pozitive dobndite n edinele anterioare. edinele au debutat cu discuii referitoare la ce s-a mai ntmplat ntre edine. Subiectul a povestit c majoritatea timpului l-a avut ocupat cu probleme de serviciu care i-au adus i satisfacii privind exersarea limbii 89

engleze. Participnd la un curs de management organizat de Reprezentan, pe parcursul a dou zile, a avut ocazia s converseze n limba englez cu unii dintre participanii strini. Mai mult dect att, a fost solicitat s translateze oficial cteva discuii, motiv pentru care a fost apreciat i felicitat. Am exploatat situaia ntrindu-i convingerea c n-are motive de ngrijorare privind cunotinele de limba englez. Perfecionismul

Destructurare ncredere de sine

Team de ridicol

Hipercritic Hipercontrolat

Retragerea n sine, izolare

Dispoziie anxioas iritat, temtor

Elaboreaz strategii, planuri, stabilete obiective prioritare n exces

Restrnge relaiile cu ceilali

Activare gnduri negative

i suprasolicit ateptrile

Eecuri emoionale

Disperare, panic, comportamente disociative

Consum de alcool sau alte substane psihoactive

Comportamente autodistructive

edina aVI-a i a VII-a n aceste edine ne-am propus ca prin discuiile purtate s explorm posibile evenimente de via, ale cror gnduri asociate s-i destructureze ncrederea n sine i n ceilali. La nceputul edinelor, a relatat c parcurgerea schemei l-a ajutat s-i recunoasc faptul c i place s dein un anumit control asupra evenimentelor sale de via i asupra modului cum reacioneaz, dar c a reuit n ultimile zile s adopte i alte maniere de a aborda anumite situaii care l indispuneau. Astfel, ne-a povestit c, dac nainte nu se putea abine s nu se opreasc la barul cu pricina i s consume 1-2 beri (ca de obicei), acum l evit, ca reacie la sugestia noastr. n ultimile zile (aa dintr-o dat) a intrat n bar, i-a cumprat o cutie cu bere, 90

fr s mai simt nevoia s rmn s o consume, ndreptndu-se linitit spre cas. A relatat c situaiile noi s-au repetat, dar c a simit aceeai stare de satisfacie ca dup evenimentul legat de conversaia n limba englez. ntr-una dintre edine, pentru c l-am simit nelmurit i ntrebtor cum de survenise o asemenea schimbare, am explicat subiectului c n multe dintre cazurile de consum de alcool nu dependena de acesta este cauza ci un mod subcontient prin care o persoan i susine, i ntrete anumiote convingeri negative despre sine. Am ales exemplul subiectului nsui, care dei nu simea nevoia, adoptase un asemenea comportament. Reamintindu-i cum vedea nerealizarea proiectelor sale aflat n postura persoanei care nu vedea nici o ieire din situaie, ajunsese s cread c nu este n stare, c nu poate, se descurajase i intrase n panic. Gndurile negre nu conteneau s-l asalteze, i se ntrea convingerea c ntr-adevr este un nimic, iar, ca s-i demonstreze c aa este, prietenul su, subcontientul, l-a determinat s adopte obinuina butorilor de mare clas (pe care tu i deteti am precizat noi) i atunci poza omului de nimic a devenit complet. Astfel. I-am fcut precizarea c nu dintro-dat s-a produs modificarea, ci ca urmare a schimbrilor pe care le-a simit el nsui i pe care ni le-a povestit. Discuiile care au avut loc s-au centrat pe relaia subiectului cu prietena sa i cu ceilali prieteni. Subiectul a recunoscut c n ultimul timp ntlnirile cu acetia au nregistrat o frecven sczut din cauza exclusiv a lipsei de timp i, ntr-o anumit msur, i din cauza dispoziiei pe care a avut-o. Am insistat ns asupra aspectului semnalat de subiect n una dintre edinele anterioare cu privire la necomunicarea nici uneia dintre persoanele semnificative despre starea n care s-a aflat. Pentru edina urmtoare, i-am solicitat subiectului s-i urmreasc i s noteze reaciile (gnduri, sentimente i comportamente) pe care le are dar nu ar vrea s le aib la situaiile pe care le ntlnete. edina a VIII-a Scopul edinei a fost de a identifica abilitile pe care subiectul le-a dobndit pentru a evita ntoarcerea la gndurile i modelul comportamental care a constituit intervenia terapeutic. Discuiile de la nceputul edinei s-a axat pe relatrile subiectului despre ce s-a mai ntmplat de la ultima edin pn n momentul respectiv. Subiectul a afirmat c dispoziia sa a fost bun n toat aceast perioad; a discutat cu tatl su cum trebuie s procedeze pentru a rezolva vnzarea microbuzului i a primit asigurri de la acesta c se va ocupa personal de problema aceasta; la serviciu a reuit s conving doi clieni s achiziioneze cte o main, fapt care, adugat succeselor de pn la acel moment, i-a asigurat un loc n prima serie, care va fi repartizat reprezentanei la care lucreaz, la o specializare de patru luni n Germania. ntrebat dac poate s ne spun care este secretul unei existene linitite, ne-a rspuns c pe primul loc este calmul, apoi o gndire just, iar apoi ceea ce cred eu cu trie c nseamn linitea. Diacuiile au continuat, cptnd ns o tent filosofic, dar care ne-a ajutat s identificm realele abiliti/resurse ale subiectului; acceptarea de sine i a celorlali, spontaneitatea, obiectivitatea, independena, implicarea social, capacitatea de descriminare. Beneficiul identificrii acestor resurse ne-a creat convingerea c demersul terapeutic se derula n direcia dorit (aprecierea este numai n raport cu progresul nregistrat de subiect). Pentru edina urmtoare am solicitat subiectului s se gndeasc la o mini-strategie (de principiu) de abordare a unei situaii-problem. edina a IX-a Scopul edinei a fost de a ajuta subiectul s identifice conduite de rspuns (de principiu) pentru a obine autocontrolul dorit. Discuiile de nceput ale edinei s-au axat pe relatrile subiectului despre ce s-a mai ntmplat de la ultima edin pn n momentul respectiv. Subiectul ne-a povestit c n perioada care a trecut a fost asaltat de probleme de tot felul (de la probleme de ordin administrativ pn la problemele sale de promovare i vnzare a 91

mainilor), crora le-a fcut fa cu succes. A precizat c dei n volum mare i cu o complexitate crescut, nu s-a simit nicidecum obosit, dimpotriv, l-au mobilizat i mai mult. Explicaia pentru buna dispoziie a subiectului, pe care o remarcasem deja, nu s-a lsat prea mult ateptat. Subiectul ne-a relatat c urma s plece, la nceputul lunii aprilie, la o specializare n Germania, la firma Wolksvagen, pentru o perioad de 4 luni de zile. Ne-a povestit c evenimentul se datora promisiunilor primite cu ocazia unui eveniment despre care ne relatase ntr-o edin anterioar. nelegnd c aceasta era ultima edin pe care urma s o desfurm, am hotrt, de comun acord, s trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de ndeplinit. Redm un fragment din dialogul purtat. Concluzia asupra temei am prezentat-o subiectului ntr-o manier ncurajatoare, apreciindu-l pentru modul cum a rspuns cerinelor la ntlnirile noastre. I-am reamintit c problemele existeniale nu vor semna nicodat unele cu altele, iar, pentru fiecare dintre ele, abordrile vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit c vieii i sunt caracteristice paradoxurile i ambiguitile care ne creeaz tuturor, n nenumrate rnduri, stri de disconfort, de dezndejde sau de team, dar important este s nvm i s ne dezvoltm abilitile de a face fa problemelor care se ivesc. Redm dialogul dinaintea ncheierii edinei: T: Dan, ce este pentru tine altfel dect a fost? P: M simt linitit, calm, privesc lucrurile dintr-o alt perspectiv, ... m simt bine, aa cum eram mai demult. T: ... dar ce seamn cu ce a fost? P: ... eu, dar ... numai pe dinafar. n ncheiere, i-am adresat subiectului invitaia s ne viziteze ori de cte ori va simi plcerea sau nevoia s o fac.

92

Anexa 7 Terapia

cognitiv-comportamental n depresii (dup Irina Holdevici)

Depresia este un fenomen att de rspndit nct a fost, pe drept cuvnt, numit guturaiul psihiatriei. 15-20% din populaia adult a suferit de o simptomatologie depresiv i peste 12% a trit o depresie suficient de puternic pentru a necesita tratament (M.Fenell, 1989). n rile vestice, rata depresiei este de 2/1 n favoarea femeilor (Brown i Haris, 1978). Cauzele depresiei sunt multiple (Weissman, 1982): - tulburri la nivelul neurotransmitorilor; - tulburri depresive sau alcoolism n familie; - pierderea timpurie a unui printe; - neglijarea n copilria timpurie; - evenimente de via negative; - un partener ostil sai/i critic; - lipsa unei relaii apropiate; - absena unui suport social; - lipsa stimei de sine pe termen lung. n clinic exist numeroase clasificri ale tulburrii depresive: - tulburare afectiv bipolar i unitar-depresiv; - tulburare depresiv: endogen (avnd cauze interne, nc insuficient cunoscute); reactiv (nevrotic, produs de aciunea factorilor stresani). Noi vom utiliza termenul de depresie n sens de depresie nevrotic (non-psihotic), pentru care se potrivete psihoterapia copgnitiv-comportamental. Trebuie subliniat ns i faptul c depresia nevrotic se deosebete de simpla reacie fireasc de tristee la evenimente cu caracter negativ. Depresia se caracterizeaz prin: - trirea senitemntului de tristee; - plns frecvent; - sentimente de culpabilitate; - iritabilitate; - anxietate;
93

tensiune psihic; subiectul nu se mai bucur de activitile normale; nivelul energiei psihice e redus i orice aciune, ct de mic, presupune un efort; tendin de retragere; pacienii petrec mult timp n pat sau n fotoliu; activiti obinuite i agreabile, cum ar fi lectura ziarelor sau vizionarea unor programe TV, devin dificile i plictisitoare, pentru c subiectul nu se mai poate concentra; - subiectul se preocup de ct de ru se simte sai de dificultile insolubile care l ateapt; - somnul este dificil; - apetitul scade; - nevoile sexuale diminu. n cazul depresiei psihotice apar sentimente puternice de inutilitate, culpabilitate i autodevalorizare, precum i idei i tentative de suicid. 15% dintre depresivi se sinucid. n majoritatea cazurilor, episodul depresiv este limitat n timp, durnd 3-6 luni. Cu toate acestea, recderile sunt frecvente i la 15-20% dintre pacienii depresivi simptomele se cronicizeaz. Din acest motiv, terapia urmrete nu numai s grbeasc revenirea, ci i s menin ameliorarea i, dac este posibil, s previn recderile. Terapia cognitiv-comportamental n depresii a fost dezvoltat de Beck i colaboratorii (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). -

Modelul cognitiv al depresiei

(Beck, 1967, 1976)

Experiene (timpurii) Formarea unor convingeri disfuncionale Incidentul critic (S) Actrivarea convingerilor Gnduri negative automate Simptomele depresive
Comportamentale Motivaionale Afective Cognitive Somatice

94

Modelul de convingere disfuncional este descris de Elis, printele terapiei raional-emotive: Dac cineva gndete ru despre mine, eu nu pot fi fericit sau trebuie s fac bine orice lucru de care m apuc. Convingerea disfuncional nu produce simptomul prin ea nsi, ci doar atunci cnd anumite incidente (evenimente externe) vin s-o ntreasc. Astfel, convingerea c valoarea personal depinde de succes poate conduce la tulburare depresiv n caz de eec. Pe msur ce tulburarea depresiv se dezvolt, gndurile negative automate devin tot mai frecvente i tot mai intense i tind s estompeze gndurile raionale. Acestea produc simptomele depresiei, care, la rndul lor, ntresc modul negativ de gndire i atsfel se formeaz un cerc vicios. Psihoterapia cognitiv-comportamental sparge cercul vicios, nvnd pacientul s adreseze ntrebri provocatoare gndurilor negative pentru a verifica dac fundamentarea lor este corect. Modelul cognitiv prezentat mai sus nu este valabil doar pentru depresie, ci se adreseaz oricrei tulburri afective (emoionale). Trebuie menionat ns faptul c distorsionarea unor informaii conform unei grile preexistente nu este specific doar depresivilor, ci tuturor oamenilor; ceea ce face depresivul nu este dect s intensifice procesul respectiv. De asemenea, faptul c cogniia influeneaz starea afectiv nu nseamn c o gndire negativ conduce obligatoriu la depresie. Depresia este rezultanta unui cumul de factori biologici, de dezvoltare ontogenetic, social, de predispoziii psihologice i de variabile precipitatoare. Cogniia are ns o prioritate, n timp, n declanarea depresiei i poate aciona ca declanator, factor de ntrire i meninere a simptomelor. Din acest motiv, cogniia reprezint un punct ideal de intervenie psihoterapeutic.

95

Bibliografie selectiv

1. David, Daniel, (2006), Tratat de psihoterapii cognitive i comportamentale, Editura POLIROM, Iai 2. David, Daniel, (2006), Psihologie clinic i psihoterapie. Fundamente, Editura POLIROM. Iai 3. Miclea, Mircea, (2003), Psihologie cognitiv. Modele teoretico-experimentale, Editura POLIROM, Iai 4. Cottraux, Jean, (2003), Terapiile cognitive. Cum s acionm asupra propriilor gnduri, Editura POLIKROM, Iai (traducere de Sergiu Ciocoiu) 5. Brinster, Philippe, (1999), Terapia cognitiv. Pentru schimbarea gndurilor negative care ne perturb comportamentul, Editura TEORA, Bucureti 6. Holdevici, Irina, (2000), Gndirea pozitiv. Ghid practic de psihoterapie raional-emotiv i cognitiv-comportamental, Editura Dual Tech, Bucureti 7. Dafinoiu, I., (2001), Elemente de psihoterapie integrativ, Editura POLIROM, Iai 8. Mitrofan, I., (1997), Psihoterapie experenial, Editura Info-Medica, Bucureti 9. Holdevici, I. (2003), Psihoterapia cazurilor dificile, Editura Dual-Tech, Bucureti 10. Holdevici, I. (2004), Psihoterapia de scurt durat, Editura Dual-Tach, Bucureti

96