Prise en charge de lhmorragie de la dlivrance

Dr D HUBERT CHSA FMC 9 janvier 2010

La gravit
1re cause de mortalit maternelle en France (env 20 %) Prise en charge non optimale dans > 80 % des cas 18 20% des admissions pri-partum en ranimation Ncessit de sensibilisation des quipes pour cette prise en charge avec RPC HPPI CNGOF 2004 (Rapport du comit national dexperts sur la mortalit maternelle)

Hmorragie obsttricale: premire cause de mort maternelle directe (%)

20 15 10 5 0
UK
France

1988-1990 1991-1993 1997-1999

Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France, Rapport du Comit National dExperts sur la Mortalit Maternelle

Dfinition
Classiquement : hmorragie > 500 ml dans les 24 h qui suivent laccouchement HPPI grave si > 1000 ml quel que soit le mode daccouchement (1% des parturientes) Seuil de 500 ml = ALARME pour dbuter prise en charge agressive et chronomtre

0.1

Life threatening PPH

0.4

Massive PPH 1500 ml

1.2

PPH 1000 ml

5
100 births

PPH 500 ml

Subtil et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004

Tolrance maternelle lHPPI

volume circulant en fin de grossesse de 40 % (+ 1200 1500 ml) Modifications de la coagulation
Tendance lhypercoagulabilit : I, II, VII, X et VIII de la capacit fibrinolytique en fin de grossesse mais aprs dlivrance

Tolrance hmodynamique correcte jusqu 1000 ml de pertes sanguines (pige) Ltat de choc maternel signe une hmorragie grave avec hypovolmie majeure

FACTEURS DE RISQUE HPPI

Facteurs de risque faibles : Situation socio-conomique dfavorable Age maternel lev Multiparit Grossesse multiple Hydramnios Traitement tocolytique en cours Facteurs de risque forts : ATCD de syndrome hmorragique Anomalie de la coagulation Anomalie dimplantation placentaire HRP, PIB Utrus cicatriciel + PIB Placenta accreta Infection Facteurs organisationnels et lieu daccouchement (prise en charge pluridisciplinaire et plateau technique disponible)

PREVENTION DE LHEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

+++ En dehors des FR vus plus haut 50% des HPPI survienne chez une patiente nayant aucun facteur de risque AVANT LACCOUCHEMENT :
TIU selon niveau de risque et plateau technique disponible Prise de connaissance et vrification du dossier Commande de sang si RAI + (2 CE PC) SASSURER DE LA BONNE QUALITE DE LA VOIE VEINEUSE FAIRE UN HEMOCUE A LENTREE EN SALLE NFS Coag RAI ladmission

PENDANT LACCOUCHEMENT
DELIVRANCE DIRIGEE (5 10 UI de SYNTO en IVD) +++ Sac de reccueil systmatique +++

APRES LA DELIVRANCE SI SURVENUE DUNE HEMORRAGIE :

Protocole HPPI strict

PABAL 100g/ml en obstetrique

Demi-vie longue : 40 minutes (3 17 mn pour loxytocine) Une injection unique :aprs clampage du cordon Dure daction : 5 heures Simplicit dutilisation : prvention des hmorragies post-csariennes Contre-indications
Allergie Utrus gravide Affection cardio-vasculaire grave, insuffisance hpatique et rnale Epilepsie

Carbtocine, mise sur le march en 2007, utilis au Canada depuis 1990

Diagnostic de lHPPI
Souvent facile si hmorragie extriorise mais pas toujours (expression globe et sac de sable ) Pas de place pour lestimation visuelle +++ (sous estimation) Intrt du sac sous-fessier ds laccouchement pour quantification prcise des pertes (sac et garnitures)
(Tourn G, Collet F, Lasnier P, Seffert P. Intrt de lutilisation dun sac de recueil dans le diagnostic des hmorragies de la dlivrance. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33 : 229-34)

Etiologies des HPPI

Atonie utrine (50 75 % des cas)
Multiparit, surdistension utrine, travail long ou trop rapide, chorioamniotite, interfrences mdicamenteuses Surveillance systmatique de linvolution utrine en post-partum

Diagnostic de latonie utrine

Etiologies des HPPI

Rtention placentaire (10 %) responsable datonie utrine secondaire Anomalie dinsertion placentaire
Placenta praevia (0,5 % des grossesses) not. PIB recouvrant ou sur cicatrice utrine Placenta accreta et percreta (0,02 %)

Etiologies des HPPI

Plaies de la filire gnitale : col, vagin, pisiotomie Thrombus gnital et hmatomes pelviens Inversion utrine Rupture utrine Anomalies de coagulation pr ou per- partum : HRP, MFIU, EA Csarienne (DD et viter DA trop rapide)

Thrombus et hmatome pelvien

Prise en charge immdiate

URGENCE VITALE Pronostic vital directement li au facteur TEMPS : attitude agressive et prcoce +++ Prise en charge pluridisciplinaire selon le protocole du service (feuille de surveillance dbuter) Le traitement associe la correction du choc hmorragique et des troubles de lhmostase des gestes obsttricaux et/ou chirurgicaux dont la rapidit va conditionner lvolution du processus

Gestes obsttricaux
Sous asepsie chirurgicale et ATBprophylaxie systmatique Sondage vsical Dlivrance artificielle (DARU) Rvision utrine systmatique Rvision sous valves de la filire gnitale Suture pisiotomie et/ou dchirure vaginale Massage utrin si atonie

Diagnostic et rduction dune inversion utrine

Traitement mdical utro-tonique

Toujours administr dans ce contexte But : favoriser la rtraction utrine classes pharmacologiques
Les ocytociques : le SYNTOCINON Les prostaglandines : le NALADOR (METHERGIN , CYTOTEC : non)

SYNTOCINON
Analogue synthtique de locytocine post-hypophysaire Prsentation : ampoules de 5 UI Voie IV, IM, ou intramyomtriale Dlai daction immdiat par voie IV, dure 45 60 Posologie : 5 10 UI en IVL puis perfusion de 10 UI dans un cristallode Attention aux bolus : hypoTA Dose max thorique : 80 UI En pratique : si pas damlioration aprs 30 40 UI dans les 15 minutes passer aux prostaglandines

Les prostaglandines
Action puissante et prcoce sur le myomtre puerpral Pic plasmatique de PG endognes 5 10 minutes aprs laccouchement, rle capital dans la rtraction utrine

La PGE2 ou sulprostone : NALADOR

NALADOR
Prsentation en ampoules de 500 g 1 ap diluer dans 50 ml de SSI Uniquement par voie IV et en SAP Protocole :
NALADOR : 1 ampoule de 500 g dans seringue de 50ml : 1/2 ampoule en 20 minutes soit 75ml/heure puis 1/2 ampoule en 40 minutes soit 37.5ml/heure ou 1 Ap en 1 h puis 1 2 ampoules / 24 heures (ex : 1 h, 5 h, 18 h) Dose max : 1500 g / 24 h soit 3 ampoules

Si pas damlioration aprs 30 minutes : passer aux ressources ultimes embolisation ou chirurgie

Le NALADOR
Efficacit excellente (89 %) si dlai < 30 min entre dbut hmorragie et administration Surveillance sous scope, PA, SpO2 Effets II : nauses, vomissements, hyperthermie, diarrhe, OAP par PAP CI : pathologies cardiovasculaires, asthme, troubles graves de la fonction hpatique ou rnale, diabte dcompens, antcdents comitiaux, thyrotoxicose, ATCD thrombo-emboliques, ulcre gastrique, glaucome

CI relatives = balance risques/bnfices

Ranimation maternelle
Priorit : restauration et maintien de la volmie et de loxygnation +++ Lutte contre cercle vicieux hypovolmietroubles de coagulation Rchauffement Bilan complet ds que pertes > 1000 ml et rpter dans le temps selon volution et jusqu arrt de lhmorragie

Ranimation maternelle
Bilan en urgence : GS ABO phnotyp, RAI, NFS plaquettes, TP,
TCA, facteurs I, II, V, PDF,D dimres, temps de lyse des euglobulines

Commande de CGUA Au lit de la patiente, 2 examens :

HEMOCUE Temps de coagulation sur tube sec +/- le ROTEM ? Permettent de traiter sans attendre les rsultats de laboratoire

Temps de coagulation sur tube sec

CIV = 0 Temps (minutes) Caillot Redissolution caillot 7 Adhrent au tube Non CIVD modre >7 Adhrent Oui, lente (caillot mou) CIVD majeure
incoagulable

Absent -

Correction de lhypovolmie
2 VVP ( 16 G) Surveillance : PA, scope, SpO2, diurse Remplissage cristallodes, collodes et HEA puis CGUA Transfusion CE pour maintenir un taux dHb entre et 7 et 10 g/dl tant que lhmorragie nest pas contrle

Correction des troubles de coagulation

CIVD obsttricales
plutt la consquence de lHPPI surtout hmorragiques

Association de signes cliniques et biologiques

Paramtre (unit) Plaquettes (g/l) TP (%) Fibrinogne (g/l) Majeur 50 < 50 Mineur 50 < 50 1 100 < 65

Critres de consommation (XXII confrence consensus SRLF 2002) : CIVD en ranimation

Traitement des troubles de coagulation

PFC pour maintenir un TP > 40% et facteur V > 30% (10 15 ml/kg) Fibrinogne 3 g si taux < 1 2 g/l (0,5 1 g/10 kg de poids) Plaquettes si taux < 30 000/mm3 et hmorragie persistante Antifibrinolytiques : acide tranexamique EXACYL (antifibrinolytique) 4 gr / en 20 min 30 min puis 1 g/heure pendant 6 heures si TC* > 8 minutes + PDF ou si dissolution secondaire du caillot Facteur VIIa recombinant : NOVOSEVEN

Embolisation des artres pelviennes

Place de choix aprs chec du traitement conservateur local (95% de succs) Indication pose collgialement Prserve lavenir obsttrical des parturientes Rserve aux patientes correctement ranimes et stables sur le plan hmodynamique sinon sanction chirurgicale sur place Accompagnement par un anesthsiste et un obsttricien

Indications de lembolisation
Atonie utrine rsistante aux utro-toniques (surtout si AVB) Hmorragie cervico-utrine et du SIP (PIB recouvrant) Thrombus vaginal et hmatome du ligament large Dchirure cervico-vaginale dj suture ou inaccessible (AU, AVL)

Plaie d'une branche cervicovaginale gauche. Aspect pr et post-embolisation

Les alternatives chirurgicales

Le choix de la technique est bas sur :
les ATCD obsttricaux de la patiente la gravit de lhmorragie la stabilit hmodynamique lexprience du chirurgien

Les ligatures vasculaires

Ligature artres utrines (80 95 % de succs) souvent associe une dvascularisation tage de lutrus (ligts ronds et pdicules utro-ovariens) Ligatures vasculaires tages (Tsirulnikov ou Stepwise) Ligature des artres hypogastriques moins facile, plus de morbidit per et postopratoire

Ligature vasculaire (Tsirulnikov)1. ligts utro-ovariens ; 2. ligature des ligts ronds ; 3. ligature des artres utrines

Stepwise

Ligature des artres utrines selon O'Leary (vue chirurgicale)

Technique de B-Lynch

Technique de plicature utrine selon B-Lynch (vue chirurgicale)

Technique de capitonnage utrin par points transfixiants selon Cho

LAH

LAH

48

rFVIIa (NOVOSEVEN ) et HPPI : Protocole dutilisation Temporaire (PTT) AFSSAPS mars 2008
aprs procdure invasive (ligatures vasc. ou embolisation) : - si lHPP continue - avant hystrectomie si possible dose 90 (60-120) g/kg

renouvelable 1 fois H1 (voire t30)

+ normothermie, pH > 7,20, [Ca] ~ Nal plaquettes > 30-50.000, fibrinogne > 0,5-1 g/L

Hystrectomie dhmostase
Le plus souvent inter-annexielle et subtotale Indications :
strictement de sauvetage maternel aprs chec des mesures conservatoires demble en cas daccident gravissime (PA) en cas dchec dembolisation bien conduite ou de tentative de tt chirurgical conservateur

Section des ligaments ronds, des ligaments utro-ovariens et trompes

Ligature pdicules utrins puis section segmentaire

Squence de prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta. Hystrotomie distance du placenta, extraction ftale et tentative de dlivrance prudente. Abandon du placenta in situ. Suture de l'hystrotomie.

HPPI en salle de naissance/Prise en charge chronomtre

Noter heure Installer monitorage Vidange vsicale 10-20 UI perf IVL Massage utrin Oxygne Remplissage: Cristallodes, collodes phdrine Hmocue Appeler aide

MGO: MAR:

SF : IADE:

DA + RU
Examen sous valves
sutures

Syntocinon

Vrifier Groupe + RAI disponibilit sang 2me voie NFS-Coag pr-alerte de la Rx Vasc N Maintien PAM 60-80 mm Hg
Si besoin: noradrnaline: 0,5mg/h adapter Voie centrale ? Voie artrielle ? N

T30

Sonde urinaire Diurse horaire Antibiothrapie Rchauffement patiente

Nalador
500g IVSE 1 ampoule sur 1H Puis 1amp.sur 5H

Bilan biologique complet

CG: pour Hb 9-10 g/dL PFC:CG = 1:1 Plaq si < 50-100.000 Clottagen : Si Fibri< 1,5-2g/l

T60 Ligatures vasculaires

1g sur 5-10 min, puis 1g/h pdt 3h

Exacyl:

Embolisation

Novoseven
(minutes)

Hystrectomie

(90 g/kg)

(Adapt dune diapo dE. Moreau Rseau prinat., Montpellier)

Transfert inter hospitalier pour HPPI

1 : service d'origine hmorragie grave du post-partum

traitement initial obsttricien, anesthsiste

traitement efficace

chec du traitement

2 : service receveur radiologue, anesthsiste, obsttricien, ranimateur, ETS

3 : SAMU synthse (indication, adquation...), validation

faisabilit du transfert (mdicale, logistique)

OUI

NON mais pas de plateau technique (donc transfert par ncessit)

NON (donc chirurgie d'hmostase) transfert ultrieur en ranimation ?

SMUR

SMUR de type primaire

transfert d'une quipe chirurgicale ?

SMUR diffr

Transfert des patientes prsentant une hmorragie grave du post-partum : raison ou folie ?
Sujet polmique? Recommandations du CNGOF : ne pas transporter les patientes prsentant une hmorragie avec tat hmodynamique instable Problme de la dfinition de ltat hmodynamique instableou de lvolution de ltat hmodynamique encore stable Exprience personnelle et selon le dispositif du rseau
Le transfert nest pas une solution thrapeutique +++

Hmorragie grave du post-partum avec chec de la prise en charge obsttricale initiale + chec de la perfusion de NALADOR Quelles options ?
Expectative -> non car volution tjs ???, perte de tps et de chance Chirurgie ? mais AVB, I P, souhait Tt conservateur Embolisation ? mais pas disponible partout Transfert ? Oui pour ras plutt q trop tard +++ Place centrale de la prise en charge chronomtre et de la ranimation dbute et de lorganisation du rseau

Quels motifs de transfert ? 2 situations principales

Persistance dun saignement anormal type distillant aprs ladministration de NALADOR chez des patientes stables patientes transfres pour ventuelle embolisation Prise en charge initiale lourde, persistance dun saignement, tat stabilis ou non => patientes transfres pour poursuite de la prise en charge en milieu ranimatoire ???

Procdure de transfert Persistance dun saignement malgr la prise en charge initiale => Appel pour transfert valuation tlphonique conjointe par obsttriciens et anesthsistes ranimateurs, embolisation disponible (prvenir le praticien) :
Etiologie, degr de gravit Possibilits de prise en charge dans la maternit dorigine ? Niveau de ranimation et tolrance hmodynamique ? Patiente transfrable ? Patiente transfrable ? Bnfice potentiel ?

Contre indications au transfert HPPI :

tat de choc incontrlable
PA imprenable (transfusion/catcholamines) => gestes de sauvetage pour tenter de contrler le choc

Bnfice de l'embolisation ?
Choc hmorragique au cours d'une csarienne Hmopritoine post-csarienne

Produits sanguins non disponibles

Groupes rares, anticorps anti-public Tmoin de Jhovah Pb organisationnels => Pronostic: dlai d'arrt du saignement

Transfert envisageable ?
Choc hmorragique trait et contrl Remplissage/transfusion/catcholamines +/- sdation et ventilation Pantalon anti-choc (?) => Geste d'hmostase le plus efficace et le moins invasif vs le plus rapide Sous rserve d'un centre d'accueil adapt Bnfice de l'embolisation : Accouchement voie basse Hmatomes paravaginaux/hmo-rtropritoines Atonies utrines isole Coagulopathie svre Lsions cervico-vaginales complexes Produits sanguins disponibles

Efficacit des diffrentes approches :

Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails.
(Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Obstet Gynecol Surv. 2007 Aug;62(8):540-7)

396 publications, 46 tudes retenues Sur les travaux retenus :

90.7% (85.7%-94.0%) defficacit pour lembolisation, 84.0% (77.5%-88.8%) pour le tamponnement par ballonnet, 91.7% (84.9%-95.5%) pour les techniques de capitonnage, 84.6% (81.2%-87.5%) pour les techniques de ligatures vasculaires

Pas de preuve de supriorit dune mthode par rapport une autre

Transfert semble raisonnable et bnfique

Sauvetage maternel en cas dhmorragies graves survenant dans des maternits limites structurellement dans leurs capacits de ranimation maternelle Prise en charge moins invasive, du fait du recours possible lembolisation ne peut se justifier que si la structure daccueil offre en permanence une prise en charge multidisciplinaire et un plateau technique disponible Evaluation du degr de gravit de lhmorragie et du bnfice attendu au transfert : essentielle mais reste sujette discussion Cas vidents de non indication un transfert : hmopritoine postcsarienne par exemple Dans la majorit des cas : prise en charge la plus rapide possible sur place versus transfert pour une prise en charge ventuellement moins invasive ? Les possibilits de ranimation au cours du transport sont essentielles

Procdure de transfert ladmission (centre receveur) :

valuation conjointe par obsttriciens et anesthsistes ranimateurs en salle de dchocage histoire clinique : mode daccouchement, prise en charge initiale importance du saignement, globe, filire niveau de ranimation et tolrance hmodynamique bilan chographique : hmopritoine Poursuite de la ranimation ? Embolisation ? Chirurgie ? Critres de gurison Arrt du saignement (ou nette diminution) Delta dhmoglobine ou dhmatocrite : retard et peu interprtable ds lors quune ranimation est instaure (remplissage, transfusions) Hmodynamique +++ Rendement transfusionnel Amlioration de lhmostase

En conclusion
Rle central de la prise en charge initiale (chronomtre) Prise en charge complexe : lembolisation ou la chirurgie seules peuvent ne pas suffire La dure maximale acceptable du trajet interhospitalier est difficile arrter et parfois variable (cas par cas et par bassin de vie)

Procdures dorganisation pour la prise en charge de l HPPI

Protocole de soins chronomtr Coordination MGO,MAR, labo, radio, rseau, 15 etc Au sein du rseau prinatal Accs aux produits sanguins labiles Accs aux examens immuno hmatologiques complexes Organisation des solutions de sauvetage : chirurgie et embolisation Organisation des transports Convention avec le service de ranimation