Lesiones endoperiodontales (teora 6)

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: CONOCER LAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO PARA ESTOS CASOS.

CONOCER LOS PARAMETROS CLINICOS Y RADIOGRAFICOS PARA DIFERENCIAR EL ORIGEN DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES. CLASIFICACIN:

1.-LESION PULPAR PRIMARIA PULPA PERIODONTO 2.-LESIN PERIODONTAL PRIMARIA PERIODONTO PULPA 3.-LESION COMBINADA PULPA PERIODONTO

1. INFLUENCIA DEL ESTADO PATOLOGICO DE LA PULPA SOBRE EL PERIODONTO La pulpa dentaria puede sufrir procesos inflamatorios por accin de la caries, procedimientos restauradores o lesiones traumticas. Los que pueden ocasionar daos reversibles o irreversibles. Por tanto la pulpa dentaria a travs de la respuesta inflamatoria puede mantenerse vital o terminar en una necrosis. LESION PULPAR PRIMARIA:
Abscesos periapicales. Los productos bacterianos causan dao no solo en la pulpa dentaria, sino en los tejidos periodontales a nivel periapical, a nivel de los conductos laterales o furcales. Pulpa vital. Excepcionalmente, en el caso de una lesin inflamatoria pulpar (con vitalidad pulpar), se podra observar radiogrfica mente un ensanchamiento del espacio periodontal o una discontinuidad de la lmina dura a nivel apical. Clnicamente pueden o no presentarse sntomas, como dolor espontneo, hipersensibilidad a los cambios trmicos o a la percusin vertical. Conclusin: Si la pulpa dentaria puede mantenerse vital, y logra controlar el efecto ocasionado por los agentes externos, generalmente NO VA A CAUSAR DAO CLINICAMENTE DETECTABLE AL PERIODONTO ADYACENTE. Necrosis pulpar. En el caso de la necrosis pulpar, esta puede ser ocasionada por caries, traumatismos o efecto de tratamientos odontolgicos. Puede ser o no una necrosis estril. La respuesta del husped frente a esta lesin puede ser, en la forma de un absceso agudo o como una reaccin inflamatoria crnica. La expansin de los elementos bacterianos liberados desde el conducto radicular conlleva a la destruccin del ligamento periodontal y del hueso alveolar. Conclusiones: En general una necrosis pulpar se asocia a una inflamacin del tejido periodontal. La lesin puede observarse a nivel periapical, a nivel de los conductos laterales o de las bifurcaciones Dependiendo de la microflora y de la capacidad del husped para resistir la infeccin se presentaran formas agudas o crnicas. La utilizacin de un cono de gutapercha para conocer el trayecto fistuloso de un absceso, facilita el diagnostico. La lesin puede situarse en el pice o en cualquier lugar donde haya conductos laterales o de bifurcacin. TRATAMIENTO: PULPA VITAL. El tratamiento deber estar dirigido a eliminar el agente causal de la lesin o contrarrestar su efecto. (Ejemplo: hacer una restauracin en una pieza cariada, cambiar una restauracin incorrecta, eliminar contactos que causen trauma oclusal, etc.). PULPA NECROTICA. Se realizar el tratamiento de conducto. Se debe esperar que el periodonto se repare solo.

No se requiere realizar ningn tratamiento aparte para el periodonto. Repercusin de los tratamientos endodnticos sobre el periodonto. Algunos procedimientos realizados durante los tratamientos endodnticos pueden causar dao al periodonto, tales como: Dejar espacios sin obturar, lo que favorece el desarrollo bacteriano. Irrigacin con productos de desinfeccin muy irritantes. Irrigacin forzada dentro del conducto. Sobreobturaciones y sobre-extensin durante la instrumentacin. Perforaciones radiculares accidentales. Fracturas radiculares.

LESION PERIODONTAL PRIMARIA: 2. INFLUENCIA DEL ESTADO PERIODONTAL SOBRE LA PULPA DENTARIA. Los productos
bacterianos liberados por el proceso inflamatorio en el periodonto pueden acceder a la pulpa a travs de : -Conductos laterales -Formenes apicales y furcales. -Tbulos dentinarios. La infeccin pulpar asociada a lesiones periodontales no es muy frecuente, debido a: Existen muy pocas vas abiertas. El complejo dentino -pulpar posee buena capacidad de defensa.

El cemento radicular intacto protege a la pulpa dentaria, de los elementos lesivos del biofilm periodontal. Generalmente luego del tratamiento periodontal la pulpa continuar vital sin manifestaciones importantes. Una periodontitis que avanza hasta causar una infeccin pulpar secundaria, ocasionara una PULPITIS RETROGRADA. Tambin se refiere que cuando la enfermedad periodontal es de larga data, la pulpa de esa pieza dentaria tiende a: 1-Experimentar fibrosis 2-Presentar una reduccin del nmero de vasos sanguneos y de fibras nerviosas. 3-Experimentar algn grado de mineralizacin. CONCLUSIONES: No es muy frecuente la infeccin pulpar originada por la enfermedad periodontal. Mientras la pulpa dentaria reciba el aporte sanguneo a travs del foramen apical, puede resistir la accin de los productos bacterianos periodontales Sin embargo puede haber una degradacin de la pulpa dentaria en etapas terminales de enfermedad periodontal, o cuando la placa bacteriana alcanza los formenes apicales o conductos accesorios expuestos. En estos casos puede haber un dolor dental agudo, similar al ocasionado por una caries profunda. TRATAMIENTO: El tratamiento depender de las condiciones en las que se observe la pieza dentaria. En caso de dolor y haber planificado conservar la pieza dentaria, se realizar un tratamiento de endodoncia y luego el tratamiento periodontal. En caso de no existir sintomatologa, y haber decido conservar la pieza dentaria, se proceder a realizar el tratamiento periodontal, y luego, de ser necesario el tratamiento de conducto. Repercusin de los tratamientos periodontales sobre la pulpa Luego de realizar los tratamientos de raspaje y alisado radicular, el paciente puede experimentar hipersensibilidad dentaria, principalmente a los cambios trmicos. Al ser removido el cemento radicular reblandecido, algunas zonas de dentina pueden quedar expuestas. Habitualmente se producir una remineralizacin, y no habr sintomatologa. Se recomienda que acabado el proceso de raspaje y alisado se proceda a pulir las superficies dentales con copas de caucho y pasta para profilaxis, adems de aplicar fluor. En caso de producirse hipersensibilidad se pueden utilizar agentes desensibilizantes.

LESIONES ENDOPERIODONTALES COMBINADAS: Se originan independientemente una de la otra. A veces es difcil establecer un diagnostico. Es de mucha utilidad realizar una evaluacin periodontal minuciosa y hacer una deteccin de caries
tanto clnica como radiogrficamente. Son aquellas lesiones en las cuales se establece la presencia de una lesin de origen periodontal y una de tipo endodntica que se juntan para generar una sola lesin. Qu es lo que facilita que se produzcan este tipo de lesiones? -Interrelacin biolgica (irrigacin apical, conductos accesorios, conductos laterales, tbulos dentinarios). Se observa destruccin sea alveolar y caries.

PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO: 1.-Deteccin de caries. 2.-Pruebas de vitalidad pulpar 3.-Profundidad al sondaje 4.-Movilidad dentaria 5.-Percusin vertical y horizontal 6. Ubicacin del absceso. Clnica y radiogrficamente. Lesiones Endoperiodontales: Elementos fundamentales para el diagnstico diferencial: -Antecedentes de la pieza dentaria afectada. -Examinen visual (observar tejidos blandos, presencia de caries, restauraciones extensas, trayectos fistulosos, cambios de coloracin, etc.) -Palpacin -Percusin -Movilidad -Radiografas -Test de vitalidad (fro, calor, prueba de la cavidad, elctricos) -Sondaje periodontal -Transiluminacin -Tincin (para descartar fracturas coronales o radiculares) Tratamiento de lesiones endoperiodontales:

El tratamiento endodntico generalmente se realiza primero. La limpieza y desinfeccin del conducto es importante para favorecer la recuperacin de los tejidos periodontales adjuntos. Se debe esperar alrededor de dos semanas para verificar clnicamente la evolucin de los tejidos periodontales, los cuales deben experimentar alguna mejora. Luego se proceder con el tratamiento periodontal respectivo. Se debe realizar siempre el tratamiento endodntico primero: Cicatrizacin periodontal xito o fracaso de la terapia endodntica Eliminacin del foco local

Se han establecidos resultados ms predecibles a largo plazo con la terapia endodntica previa a la terapia periodontal Estrategias a considerar en el tratamiento periodontal:

Destartraje y pulido radicular sin remover en exceso el cemento rad. Evaluar la condicin pulpar antes y despus de la terapia periodontal. Realizar terapia quirrgica en piezas con pobre anatoma rad. Realizar terapia quirrgica en lesiones de furcacin severa. Observar las superficies rad. cuando se hace ciruga.

Pronstico de lesiones endoperiodontales: El pronstico va a depender de:

La causa primaria El nivel de insercin previo El plan de tratamiento La tcnica y calidad de la terapia La respuesta del hospedero La terapia de mantenimiento El origen (evolucionan mejor la de origen endodntico La cicatrizacin periodontal es mejor en dientes vitales

Diagnstico diferencial Absceso Periodontal: -Se asocia a un saco periodontal -Test de vitalidad podra ser (+) -Inflamacin localizada, rara vez con trayecto fistuloso -Dolor constante y bien localizado -Dolor asociado con la percusin no es tan severo Absceso Periapical: -Se asocia con caries, restauraciones profundas -Test de vitalidad podra ser (-) -Inflamacin localizada a menudo con trayecto fistuloso -Dolor muy severo y a veces mal localizado -Dolor asociado con la percusin muy severo Tratamiento: -Anestesia infiltrativa slo en zonas perifricas -Drenajeatravsdelsacoperiodontalconcuretaseinstrumentacinautomatizada -Drenaje a travs de una incisin externa de tipo vertical -Irrigacin con clorhexidina -Prescripcin de analgsicos -Secontrolaalpacienteen24horas. Conclusiones: -La condicin periodontal es distinta de acuerdo al tipo de periodontitis. -La instrumentacin periodontal puede ser causa de dao pulpar. -Las lneas oblicuas externas e internas, as como el conducto palatino anterior pueden predisponer a la gnesis de una LEP. -En piezas con pobre anatoma y compromiso de furcacin severo se recomienda terapia quirrgica. -La condicin pulpar siempre debe ser evaluada antes y despus de la terapia periodontal. -Frente a la necesidad de tratar una LEP siempre se har el tratamiento endodntico primero.