Intubación Difícil1

Intubacin Difcil
Roberto Pretell Huamn, M.D., MBA Emergentlolgo, Lima, Per

www.reeme.arizona.edu
Fuente: Trvic stroj I. Anatomie a histologie
1-Diafragma 2-Pulmn 3-Bronquio 4-Traquea 5-Laringe 6-Faringe
1. Dientes inferiores 2. Dientes superiores 3. Labio inferior 4. Labio superior 5. Cavidad oral 6. Velo 7. Cavidad nasal 8. Nasofaringe 9. Cavidad farngea 10. Cavidad larngea 11. Vallecula
Escala de Mallampati Modificada por Samsoon y Young
Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young

Valora visualizacin de estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad Especificidad Valor predictivo de acierto
60% 70% 13%
http://www.anestesia.com.mx/intub.html
Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young

Clase I: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos. Clase II: Visibilidad de paladar blando y vula Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la vula. Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando.
Clasificacin de Mallampati
Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe, vula y pilares anterior y posterior
Clase I
Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula
Clase II
Visualizacin del paladar blando y la base de la vula
Clase III
El paladar blando no es totalmente visible
Clase IV
Problemas con la Prueba de Mallampati

No considera la movilidad del cuello No considera el tamao del espacio mandibular Variabilidad de observador a observador
http://www.medicaexpress.com/anestesiologia/ane_11_23_08/ane_11_23_08.htm
Escala de Patil-Aldreti.
Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad 60% Especificidad 65% Prediccin 15%.
Laringoscopia e Intubacin Clase Medida (cm) Endotraqueal I > 6.5 Sin dificultad II 6 - 6.5 Cierto grado de dificultad III <6 Dificil o imposible
Distancia tiro-mentoniana
Es la distancia entre la lnea media del mentn, y la prominencia del cartlago tiroides con el cuello totalmente extendido. Determina la facilidad de alinear los ejes larngeo y farngeo con extensin de la articulacin atlantooccipital. Si la distancia es corta (menos de tres dedos o 6 cm en el adulto) ambos ejes forman un ngulo ms agudo y es ms dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia.
http://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0600.htm
Distancia tiro-mentoniana
Distancia esternomentoniana.
Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo
80% 85% 27%.
Distancia esternomentoniana.
Laringoscopia e Intubacin Clase Medida (cm) Endotraqueal I > 13 Sin dificultad II 12 - 13 Cierto grado de dificultad III 11 - 12 Mayor grado de dificultad IV < 11 Dificil o imposible
Distancia interincisivos.
Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media.
Distancia interincisivos.
Laringoscopia e Intubacin Clase Medida (cm) Endotraqueal I >3 Sin dificultad II 2.6 - 3 Cierto grado de dificultad III 2 - 2.5 Mayor grado de dificultad IV <2 Dificil o imposible
Protrusin Mandibular.
Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. Sensibilidad Especificidad Valor predictivo 30% 85% 9%
Protrusin Mandibular.
Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
La clasificacin de CormackLehane.
Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.
Cormack-Lehane.
Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil). Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad) Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales.
Valoracin A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores"

Incisivos superiores largos Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentaria El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula

Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada (clase Mallampati superior a II) Paladar muy arqueado o muy estrecho Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico

Distancia tiromentoniana menor de tres dedos Cuello corto Cuello ancho El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u06/u06_b01.htm
Extensin atlanto-occipital
Extensin atlanto-occipital
Se mide con la cabeza erguida y dirigida hacia delante. Es equivalente al ngulo formado por el plano de la superficie de oclusin dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida El ngulo normal es de 35. Una extensin menor de 30 puede dificultar la posicin de "olfateo" para la intubacin y limitar la visin laringoscpica.
Grados de Bellhouse-Dor
Grados de reduccin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital en relacin a los 35 de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, 1988).
Grados de Bellhouse-Dor
Reduccin de la Extensin Art. Atl-Occ Ninguno 1/3 2/3 Completo
Grado I II III IV
Maniobra BURP
Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presin sobre el cartlago tiroides (a diferencia de la presin cricoidea) en tres direcciones: 1. Atras (backward), hacia las vrtebras cervicales. 2. Arriba (upward), tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda ms de 3 cm) y 3. Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente: Backward Upward and Rightward Pressure o BURP.
Maniobra BURP
Solucionaria los tres principales factores responsables de ID propuestos por Cormack y Lehane:
Una laringe anterior, La protrusin posterior de lengua y tejidos blandos y Unos incisivos superiores prominentes.
Maniobra BURP
La maniobra BURP no se recomienda de rutina, quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV), en especial bajo relajacin muscular.
Maniobra de Ascenso Laringeo

Modificada por Krantz en 1937. Permite mejorar la visualizacin larngea mediante un movimiento combinado de presin dorsal (0,5 cm) y elevacin ceflica (2,5 cm). Reduce los grados III y IV de un 8,0% a un 3,0% pero algunos casos quedan todava sin resolver. En ocasiones, un ascenso exagerado puede reducir an ms la visin larngea.
Maniobra de Sellick
La presin sobre el cartlago cricoides, permite disminuir el llenado gstrico durante la ventilacin con mascarilla facial, reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacin. Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 9,2% a un 1,6%. Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante toda la SRI del paciente con estmago lleno.
GRACIAS!!

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Escala de Mallampati Modificada por Samsoon y Young

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60% 70% 13%

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Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula

Visualizacin del paladar blando y la base de la vula

El paladar blando no es totalmente visible

Problemas con la Prueba de Mallampati

80% 85% 27%.

Valoracin A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores"

Valoracin A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores"

Valoracin A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores"

Maniobra de Ascenso Laringeo

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