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br/materia/estrategias-para-aprender-com-o-erro Erro emm foco - Entenda o erro 1 - Na ntegra Estratgias para aprender com o erro Escrito por: Amy C. Edmondson quarta-feira, 31 dezembro, 1969 - 22:33

Desde cedo, somos programados para achar que errar ruim. Essa crena impede que a organizao aprenda com os tombos levados. A sabedoria de aprender com o erro indiscutvel. Organizaes que fazem isso bem, no entanto, so extremamente raras. E no por falta de compromisso com o aprendizado. Gestores na grande maioria das organizaes que estudei nos ltimos 20 anos empresas farmacuticas, de servios financeiros, de design de produtos, de telecomunicaes e de construo; hospitais; e o programa do nibus espacial da Nasa, entre outros queriam sinceramente ajudar a organizao a aprender com os erros para ter um desempenho melhor no futuro. Em certos casos, gestores e suas equipes tinham dedicado horas e horas a avaliaes ps-ao, a post mortens e afins. Mas, vez aps vez, esse meticuloso esforo no levou a nenhuma mudana real. O motivo? Esses gestores estavam encarando o erro do jeito errado. A maioria dos executivos com quem falei acha que errar ruim ( claro!). Acha, ainda, que aprender com o erro algo bastante simples: bastaria pedir aos outros que refletissem sobre o que fizeram de errado e exort-los a evitar erros semelhantes no futuro ou, melhor ainda, destacar uma equipe para analisar e redigir um relatrio sobre o ocorrido e, em seguida, distribu-lo por toda a organizao. Disseminadssima, essa idia equivocada. Em primeiro lugar, errar nem sempre ruim. Na vida organizacional, s vezes ruim, s vezes inevitvel e, s vezes, at bom. Em segundo lugar, aprender com o erro organizacional tudo, menos simples. A maioria das empresas carece da atitude e das atividades necessrias para a eficaz deteco e anlise de erros. Alm disso, subestima-se a necessidade de estratgias de aprendizado ajustadas ao contexto. Uma organizao precisa de sadas novas (e melhores) para ir alm de lies superficiais (Os procedimentos no foram seguidos) ou deturpadas (O mercado no estava pronto para nossa espetacular novidade). Isso significa abandonar velhas crenas culturais e noes estereotipadas sobre o sucesso e abraar as lies do fracasso. Para o lder, um bom comeo entender como o jogo da culpa interfere no processo. 1

Jogo da culpa Na maioria das famlias, organizaes e culturas, o erro e a culpa so virtualmente inseparveis. A certa altura, toda criana descobre que admitir o erro significa pagar por ele. por isso que to poucas organizaes migraram para uma cultura de segurana psicolgica na qual seja possvel colher plenamente o benefcio de aprender com o erro. Executivos que entrevistei em organizaes diversas como hospitais e bancos de investimento admitem o desconforto: como reagir de forma construtiva ao erro sem promover uma atitude permissiva? Se o pessoal no tiver de pagar pelos erros que comete, como garantir que se esforar o mximo possvel e dar o melhor de si? Essa preocupao fundada numa falsa dicotomia. Na realidade, uma cultura na qual admitir e expor o erro seguro pode em certos contextos organizacionais, at deve coexistir com altos padres de desempenho. Para entender o porqu, veja o quadro Um espectro de razes para o erro. Nele, so enumeradas vrias causas, do desvio deliberado refletida experimentao. Quais dessas causas envolvem aes condenveis? O desvio deliberado, a primeira da lista, obviamente merece censura. A desateno, talvez no. Se for produto da falta de esforo, talvez seja censurvel. J se resultar da fadiga na reta final de um turno muito longo, o gerente que programou o turno tem mais culpa do que o trabalhador. Ao avanarmos na lista, fica cada vez mais difcil encontrar atos condenveis. Um erro decorrente de experimentao refletida que produza informaes valiosas pode, na verdade, ser digno de louvor. Quando peo a executivos que considerem esse espectro e faam uma estimativa do volume de erros realmente condenveis em suas organizaes, a resposta normalmente fica abaixo de 10% de 2% a 5%, por a. J quando pergunto quantos so tratados como censurveis, respondem (depois de uma pausa ou um risinho) de 70% a 90%. A infeliz conseqncia que muitos erros no so expostos e suas lies, perdidas.

Nem todo erro igual Uma compreenso sofisticada das causas e do contexto de erros ajudar a evitar o jogo da culpa e a instituir uma estratgia eficaz para que a organizao aprenda com o erro. Ainda que numa organizao um sem-fim de coisas possa dar errado, possvel dividir o erro em trs grandes categorias: evitvel, ligado complexidade e inteligente. Erros evitveis em operaes previsveis. A maioria dos erros nessa categoria pode de fato ser considerada ruim. Em geral, envolve desvios em relao ao especificado em processos de alto volume bem definidos ou operaes de rotina em manufatura e servios. Com treinamento e apoio adequados, o pessoal pode seguir esses processos de forma reiterada. Quando no o faz, em geral por desvio, desateno ou incapacidade. Mas, nesses casos, possvel identificar prontamente as causas e achar solues. Listas de verificao (como no recente best-seller The Checklist Manifesto, do cirurgio americano Atul Gawande) so uma sada. Outra o propalado Sistema Toyota de Produo, que incorpora o aprendizado contnuo com erros diminutos (pequenos desvios do processo) a sua abordagem ao aprimoramento. Como bem sabe a maioria dos estudantes de operaes, um funcionrio na linha de montagem da Toyota que detecte um problema (ou um potencial problema) instrudo a puxar a famosa corda andon, o que imediatamente deflagra um processo de diagnstico e soluo do problema. A produo segue normalmente se o problema puder ser sanado em menos de um minuto. Se no, interrompida apesar da perda de receita decorrente at que entendam e resolvam o problema. Erros inevitveis em sistemas complexos. Um grande nmero de erros organizacionais se deve incerteza inerente atividade: uma combinao especial de necessidades, pessoas e problemas talvez nunca tenha ocorrido antes. Fazer a triagem de pacientes na emergncia de um hospital, responder a atos do inimigo no campo de batalha e dirigir uma start-up em rpido crescimento so coisas que ocorrem em situaes imprevisveis. Em organizaes complexas como porta-avies e usinas nucleares, falhas no sistema so um risco permanente. Embora seja possvel evitar erros srios com a adoo de melhores prticas na gesto da segurana e do risco, incluindo uma completa anlise de eventos que porventura ocorram, pequenas falhas em processos so inevitveis. Consider-las algo ruim no s ignorar como um sistema complexo funciona, mas tambm contraproducente. Evitar falhas importantes significa rapidamente identificar e corrigir pequenas falhas. A maioria dos acidentes em hospitais resulta de uma srie de pequenos erros que passaram despercebidos e, infelizmente, se combinaram do jeito errado. 4

Erros inteligentes na fronteira. Um erro nessa categoria pode ser legitimamente considerado bom, pois gera um conhecimento valioso que pode ajudar a organizao a saltar frente da concorrncia e garantir o crescimento futuro razo pela qual Sim Sitkin, professor de administrao da Duke University, o chama de erro inteligente. Esse erro ocorre quando a experimentao se faz necessria: quando no possvel saber de antemo a resposta, pois a primeira e talvez nica vez em que se produz a situao especfica. Descobrir novos medicamentos, criar um negcio radicalmente novo, projetar um produto inovador e testar a reao do pblico num novo mercado so tarefas que exigem erros inteligentes. Embora tentativa e erro seja um termo comum para o tipo de experimentao exigido nessas circunstncias, o uso indevido, pois erro ali implica que havia um resultado certo para comeo de conversa. Na fronteira, o tipo certo de experimentao produz erros bons rapidamente. Gerentes que a praticam podem evitar o erro burro de conduzir experimentos em escala maior do que o necessrio. Lderes da firma de design de produtos IDEO sabiam disso quando lanaram um novo servio de estratgia de inovao. Em vez de ajudar um cliente a projetar coisas novas dentro da linha de produtos atual processo que a Ideo levara quase perfeio , o servio o ajudaria a criar linhas novas, que o lanassem em direes estratgicas inditas. Ciente de que ainda no sabia como prestar o servio de forma eficaz, a empresa estreou com um pequeno projeto para uma fabricante de colches e no anunciou publicamente a criao de um novo negcio. Embora o projeto tenha dado errado o cliente no mudou sua estratgia de produtos , a Ideo aprendeu com o erro e descobriu o que precisava ser feito de outra forma. Uma sada, por exemplo, foi contratar para a equipe gente com MBA mais capaz de ajudar o cliente a criar novos negcios e incorporar equipe executivos do cliente. Hoje, a rea de servios de inovao estratgica responde por mais de um tero da receita da IDEO.

Tolerar falhas inevitveis de processo em sistemas complexos e erros inteligentes na fronteira do conhecimento no ir promover a mediocridade. Alis, tolerncia essencial para qualquer organizao que queira se apropriar do conhecimento que esses erros produzem. Mas o erro ainda tem, inerentemente, uma forte carga emocional; levar uma organizao a aceit-lo requer liderana.

Crie uma cultura do aprendizado Somente um lder pode criar e reforar uma cultura que neutralize o jogo da culpa e faa com que as pessoas se sintam autorizadas a (e responsveis por) expor e aprender com o erro (veja o quadro Como um lder pode criar um ambiente psicologicamente seguro). Quando algo d errado, o lder deve fazer questo de que a organizao entenda claramente o que ocorreu, em vez de sair buscando o culpado. Para isso, preciso expor reiteradamente todo erro, pequeno ou grande; analis-los sistematicamente; e buscar, de forma proativa, oportunidades para experimentar. Um lder tambm deve mandar a mensagem certa sobre a natureza do trabalho, como lembrar equipe de P&D que nosso negcio a descoberta e, quanto mais depressa errarmos, mais depressa iremos acertar. Descobri que muitas vezes o gestor no entende ou d valor a esse ponto sutil, mas crucial. Alm disso, pode abordar o erro de um jeito inadequado para o contexto. O controle estatstico de processos, que emprega a anlise de dados para avaliar variaes injustificadas, no bom, por exemplo, para detectar e corrigir falhas aleatrias invisveis, como bugs de software. Tampouco ajuda no desenvolvimento de produtos novos, originais. Por 6

outro lado, embora grandes cientistas intuitivamente sigam o mote da IDEO Erre com frequncia para acertar mais cedo , isso dificilmente contribuiria para o sucesso de uma instalao manufatureira. Em geral, um contexto ou um tipo de trabalho domina a cultura de uma organizao e determina como o erro tratado ali. Com operaes previsveis e de alto volume, montadoras de veculos naturalmente tendem a ver o erro como algo que pode e deve ser evitado. Mas a maioria das organizaes realiza todos os trs tipos de trabalho discutidos acima: rotineiro, complexo e de fronteira. Um lder deve garantir que, em cada um, a empresa use a abordagem certa para aprender com falhas. Toda organizao usa trs atividades essenciais para aprender com o erro: deteco, anlise e experimentao.

Detecte o erro Detectar um erro grande, doloroso e caro fcil. Em muitas organizaes, no entanto, qualquer falha que puder ser ocultada ficar encoberta enquanto for improvvel que cause dano imediato ou bvio. A meta devia ser exp-la logo cedo, antes que cresa e vire um desastre. Pouco depois de sair da Boeing e assumir as rdeas na Ford, em setembro de 2006, Alan Mulally instituiu um novo sistema para deteco de falhas. Pediu que os executivos usassem um cdigo de cores em seus relatrios: verde significava bom, amarelo cautela e vermelho problemas ( uma tcnica de gesto comum). Segundo reportagem de 2009 na Fortune, para 7

frustrao de Mulally todos usaram o verde ao apresentar suas operaes nas primeiras reunies. Lembrando que a empresa perdera bilhes de dlares no ano anterior, Mulally foi direto ao ponto: No h nada que no esteja indo bem?. Quando um tmido amarelo acompanhou o relato de um problema srio num produto problema que provavelmente atrasaria o lanamento , Mulally respondeu ao silncio sepulcral que se seguiu com aplausos. Depois disso, as reunies semanais da equipe ficaram coloridas.

Essa histria serve para ilustrar um problema fundamental e muito comum: embora haja muitos mtodos para expor falhas atuais e iminentes, so tremendamente subutilizados. Adotar a gesto da qualidade total e ouvir a opinio de clientes so tcnicas populares para trazer tona falhas em operaes rotineiras. Por meio da deteco precoce, prticas da chamada organizao de alta confiabilidade ajudam a prevenir erros catastrficos em sistemas complexos como usinas nucleares. Com 58 centrais de energia nuclear, a Electricit de France um exemplo nesse quesito. A empresa vai alm das exigncias regulamentares: monitora religiosamente cada usina para detectar qualquer coisa fora do comum, investiga imediatamente o que descobre e informa todas as outras usinas de eventuais anomalias. Esses mtodos s no so mais disseminados porque muitos mensageiros at os executivos mais graduados ainda relutam em dar notcias ruins a chefes e colegas. Numa grande fabricante de bens de consumo, um alto executivo (conhecido meu) tinha srias reservas sobre uma aquisio j em curso quando se juntou equipe de gesto. Mas, cioso da condio de recm-chegado, calou-se durante conversas em que todos os demais executivos mostravam entusiasmo com o plano. Meses depois, quando a unio nitidamente malograra, a equipe se reuniu para analisar o que ocorrera. Com a ajuda de um consultor, cada executivo considerou sua possvel contribuio para o malogro. O novo integrante da equipe se 8

desculpou abertamente sobre o silncio l atrs e explicou que, diante do entusiasmo de todos, no quisera ser um desmancha-prazeres. Ao estudar erros e outras falhas em hospitais, descobri diferenas considerveis entre distintas unidades de enfermagem no tocante disposio desses profissionais de expor problemas. A causa, descobri, era o comportamento de gerentes de nvel mdio como reagiam a erros, se incentivavam ou no a discusso aberta de problemas, se aceitavam perguntas, se exibiam humildade e curiosidade. Vi o mesmo padro em uma ampla gama de organizaes. Um trgico exemplo, que estudei por mais de dois anos, foi a exploso, em 2003, do nibus espacial Columbia, que matou sete astronautas (veja Enfrentando a ameaa ambgua, de Michael A. Roberto, Richard M.J. Bohmer e Amy C . Edmondson, HBR Novembro 2006). Executivos da Nasa passaram cerca de duas semanas minimizando a gravidade do fato de um pedao de espuma ter se soltado do lado esquerdo da nave no lanamento. Rejeitaram pedidos de engenheiros para esclarecer a questo (o que poderia ter sido feito com a fotografia do nibus por satlite ou com uma inspeo da rea em questo pelos astronautas). Grande, a falha foi basicamente ignorada at o fatal desfecho 16 dias depois. Ironicamente, o fato de os gerentes do programa terem acreditado (de forma infundada) que havia pouco a fazer contribuiu para sua incapacidade de detectar a falha. Anlises posteriores sugeriram que podiam, sim, ter tomado medidas frutferas. Mas, claramente, os lderes no tinham estabelecido a cultura, os sistemas e os procedimentos necessrios. Um desafio ensinar a indivduos de uma organizao quando declarar derrota num curso de ao experimental. A tendncia humana de esperar o melhor e tentar evitar o fracasso a todo custo acaba atrapalhando e exacerbada por hierarquias organizacionais. O resultado que projetos de P&D muitas vezes sobrevivem muito mais do que cientificamente racional e economicamente prudente. Investimos mais dinheiro numa canoa furada, rezando para que saia um coelho da cartola. A intuio pode dizer a engenheiros ou cientistas que um projeto tem falhas fatais, mas a deciso formal de consider-lo malogrado pode ser adiada por meses. Novamente, a soluo que no envolve, necessariamente, muito tempo e dinheiro reduzir o estigma do insucesso. o que a Eli Lilly tem feito desde o incio da dcada de 1990 com suas festas do fracasso. Nelas, celebra experimentos cientficos inteligentes e de alta qualidade que no atingiram os resultados desejados. O evento no custa muito, e realocar recursos valiosos (especialmente cientistas) a novos projetos o mais cedo possvel pode poupar milhares e milhares de dlares e abrir a possibilidade de novas descobertas.

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Analise o erro Quando uma falha detectada, essencial ir alm das causas bvias e superficiais e buscar entender a raiz do problema. Isso requer disciplina melhor ainda, entusiasmo no uso de anlises sofisticadas para assegurar que as lies certas sejam aprendidas e as solues certas adotadas. A funo do lder garantir que a organizao no se limite a seguir em frente aps o erro, mas pare para investigar e descobrir as lies nele contidas. E por que a anlise de erros to pouco prestigiada? Porque examinar a fundo nossas falhas emocionalmente desagradvel e pode derrubar a autoestima. A maioria de ns, se pudesse decidir, dedicaria pouco tempo anlise de erros ou simplesmente evitaria a tarefa. Outra razo que a anlise de falhas organizacionais exige questionamento e abertura, pacincia e aceitao da ambiguidade causal. No entanto, gestores normalmente admiram determinao, eficincia e ao e so premiados por isso, no pela ponderada capacidade de reflexo. Por isso a cultura certa to importante. O desafio no s emocional; tambm cognitivo. Mesmo sem querer, damos primazia a evidncias que confirmem nossas crenas (e no a outras possveis explicaes). Tambm tendemos a minimizar nossa responsabilidade e a colocar uma culpa indevida em fatores externos ou situacionais quando erramos e fazer o inverso ao avaliar o erro dos outros (armadilha psicolgica conhecida como erro fundamental de atribuio). Minha pesquisa revelou que a anlise de falhas em geral limitada e ineficaz mesmo em organizaes complexas como hospitais, onde h vidas humanas em jogo. Poucas instituies fazem uma anlise sistemtica de erros mdicos ou falhas em processos para tirar lies desses episdios. Um estudo recente em hospitais da Carolina do Norte, nos Estados Unidos (cujos resultados foram publicados em novembro de 2010 no New England Journal of Medicine), revelou que, depois de mais de uma dcada de conscientizao sobre o impacto de erros mdicos milhares de mortes a cada ano , a segurana nos hospitais no aumentou. Por sorte, h reluzentes excees a essa regra, o que alimenta a esperana de que a aprendizagem organizacional seja possvel. Na Intermountain Healthcare, uma rede de 23 hospitais nos estados americanos de Utah e Idaho, sempre que um mdico se afasta de protocolos clnicos o desvio analisado como uma oportunidade para aprimoramento dos protocolos. Permitir desvios e informar a todos se isso produziu ou no resultados 11

melhores incentiva os mdicos a aderir ao programa (veja Na linha de frente, a soluo para a sade, de Richard M.J. Bohmer, HBR Abril 2010). Convencer algum a ir alm de razes de primeira ordem (os procedimentos no foram seguidos) para entender razes de segunda e de terceira ordem pode ser um grande desafio. Uma sada, aqui, se valer de equipes interdisciplinares com competncias e perspectivas variadas. Erros complexos, em particular, so resultado de mltiplos eventos ocorridos em distintos departamentos ou disciplinas ou em distintos nveis da organizao. Para entender o que aconteceu e tratar de evitar que isso volte a ocorrer preciso discusso e anlise detalhadas, em equipe. Uma equipe destacada de fsicos, engenheiros, especialistas em aviao, lderes navais e at astronautas passou meses analisando a tragdia do Columbia. Esse time estabeleceu, de forma conclusiva, no s a razo de primeira ordem um pedao de espuma causara uma avaria na asa esquerda da nave durante o lanamento , mas tambm as causas de segunda ordem: a hierarquia rgida e a cultura obcecada com prazos da Nasa tinham tornado particularmente difcil para engenheiros manifestar qualquer preocupao com algo que no fosse totalmente irrefutvel. Promova a experimentao A terceira atividade crucial para um efetivo aprendizado produzir erros de forma estratgica no lugar certo, na hora certa por meio da experimentao sistemtica. Quem faz cincia bsica sabe que, embora as experincias que conduz eventualmente possam gerar um gol espetacular, uma grande porcentagem (70% ou mais em certas reas) no dar em nada. Como essa pessoa se levanta da cama todo dia? Primeiro, porque sabe que errar no opcional em seu trabalho; parte de estar na vanguarda da descoberta cientfica. Segundo, porque muito mais do que a maioria de ns, essa gente entende que todo erro traz informaes valiosas e est disposta a consegui-las antes da concorrncia. Em comparao, gestores que lanam um produto ou servio em carter piloto exemplo clssico de experimentao em empresas normalmente fazem de tudo para garantir que a novidade j saia da prancheta perfeita. Ironicamente, esse af de acertar pode acabar impedindo o sucesso quando do lanamento oficial. muito comum os responsveis por um piloto criarem condies ideais, em vez de representativas. Com isso, o piloto no gera informaes sobre o que no vai funcionar.

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Logo que o DSL surgiu, uma grande empresa de telecomunicaes que chamarei de Telco resolveu lanar a tecnologia de alta velocidade em grande escala para clientes residenciais num importante centro urbano. Foi um desastre absoluto do ponto de vista do atendimento ao cliente. A empresa no conseguiu honrar 75% dos compromissos assumidos; a certa altura, tinha a incrvel soma de 12 mil pedidos atrasados. O pblico ficou frustrado e revoltado; o pessoal do atendimento simplesmente no dava conta de atender a todas as chamadas. O moral do pessoal caiu. Como isso foi acontecer com uma lder do mercado, dona de altos ndices de satisfao e uma marca que h muito simbolizava excelncia? Um piloto pequeno e extremamente bem-sucedido num bairro tinha dado a executivos da Telco uma confiana infundada. O problema foi que o teste no reproduzia condies de operao reais: foi montado com atendentes de desenvoltura e qualificao atpicas e realizado numa comunidade de gente instruda, versada em tecnologia. S que o DSL era uma tecnologia nova em folha e, diferentemente da telefonia tradicional, teria de interagir com computadores e habilidades tcnica do pblico, que variavam muito. Isso acrescentou complexidade e imprevisibilidade ao desafio de prestar o servio de um jeito que a Telco no entendera plenamente antes do lanamento. Para a Telco, teria sido mais til testar a tecnologia com suporte limitado, clientes pouco sofisticados e computadores antigos. Esse piloto teria sido projetado para descobrir tudo o que podia dar errado em vez de provar que, sob a melhor das condies, tudo daria certo (veja o quadro Como projetar bons erros). Naturalmente, os gestores a cargo do teste precisariam ter entendido que seriam premiados no pelo sucesso, mas por produzir erros inteligentes o mais rpido possvel. Em suma, organizaes excepcionais so aquelas que, em vez de se limitarem deteco e anlise de falhas, tentam produzir erros inteligentes com o objetivo expresso de aprender e inovar. No que os dirigentes dessas organizaes gostem de errar. O que fazem reconhecer o erro como um necessrio subproduto da experimentao. Alm disso, sabem que no precisam fazer experimentos dramticos com grandes verbas. Muitas vezes, um pequeno piloto, um teste de uma nova tcnica ou uma simulao sero suficientes.

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A coragem para encarar nossas falhas e as dos outros crucial para resolvermos a aparente contradio entre no querer desencorajar a exposio de problemas e criar um ambiente no qual tudo seja permitido. Isso significa que o lder deve pedir ao pessoal que seja corajoso e abra o jogo e no reagir com fria ou forte reprovao quilo que, primeira vista, pode parecer incompetncia. Com mais freqncia do que imaginamos, sistemas complexos esto por trs de falhas organizacionais; suas lies e oportunidades de aprimoramento se perdem quando o dilogo sufocado. Um gestor sbio entende que o rigor desmedido tem seus riscos. Sabe que s ser capaz de descobrir um problema e de ajudar a resolv-lo se puder ser informado de sua existncia. Mas a maioria dos gestores que conheci em meu trabalho de pesquisa, ensino e consultoria muito mais sensvel a um outro risco: o de que uma reao compreensiva falha simplesmente crie um ambiente de trabalho relapso no qual os erros se multipliquem. Comum, esse temor devia dar lugar a um novo paradigma paradigma que reconhea a inevitabilidade do erro nas complexas organizaes de trabalho de hoje. Quem detectar, corrigir e aprender com o erro antes dos demais ir triunfar. J quem ficar chafurdando no jogo da culpa, no. ______________________________ Amy C. Edmondson titular da ctedra Novartis Professor of Leadership and Management e codiretora da unidade Technology and Operations Management da Harvard Business School, nos EUA.

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