. MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA 3. 1.

INTRODUCCIN La Miocardiopata Restrictiva (MCR) es la forma menos frecuente dentro del grupo de las miocardiopatas y la nica para la que la WHO/ISFC Task Force 81 no ofrece unos criterios diagnsticos especficos. A pesar de ello, existe un acuerdo general para el diagnstico de esta enfermedad en aquellos pacientes que presentan signos clnicos de fracaso cardiaco debido a una restriccin al llenado diastlico del corazn, con funcin sistlica conservada y en ausencia de dilatacin o hipertrofia ventricular. La MCR puede ser idioptica, o secundaria a diversas enfermedades sistmicas que cursan con infiltracin miocrdica (Tabla 8), no siendo en estos casos considerada como una autntica miocardiopata en el sentido estricto, sino como una enfermedad del msculo cardiaco. La MCR a diferencia de la miocardiopata dilatada y especialmente de la hipertrfica, rara vez tiene carcter familiar 82 . La MCR debe ser incluida dentro de la fisiopatologa de las disfunciones diastlicas del corazn. La restriccin da lugar a un aumento marcado de las presiones de llenado tanto del lado derecho como izquierdo del corazn, con la consiguiente congestin venosa pulmonar y sistmica. Tanto la sintomatologa como los datos hemodinmicos de la MCR simulan a los de la Pericarditis Constrictiva Crnica y aunque se han utilizado diversos criterios para la distincin entre ambas entidades, en algunos casos llega a ser necesaria la exploracin quirrgica 83 . 3. 2. MANIFESTACIONES CLNICAS El aumento de las presiones de llenado de los lados derecho e izquierdo del corazn y la consiguiente congestin venosa pulmonar y sistmica dan lugar a la sintomatologa de la MCR. Son frecuentes la debilidad muscular y la disnea, as como la intolerancia al ejercicio derivada de la imposibilidad de aumentar el volumen de llenado ventricular y por tanto el gasto cardiaco, en magnitud apropiada a la demanda. El espectro clnico de la MCR incluye ortopnea, disnea paroxstica nocturna y edema pulmonar, dolor precordial, y sntomas derivados del aumento de la presin venosa central como hepatomegalia, ascitis, edemas perifricos o anasarca. En los casos secundarios a enfermedad sistmica pueden encontrarse sntomas propios de la alteracin de otros rganos o aparatos. La progresin de la enfermedad suele ser inexorable, teniendo apenas un 10% de supervivencia a los 10 aos 84 . Por otra parte, los casos de MCR de

aparicin en la infancia suelen ser de peor pronstico, al presentarse habitualmente con signos ms evolucionados de fracaso cardiaco 85. 3. 3. DIAGNOSTICO -Exploracin Fsica: En la exploracin fsica se pueden encontrar signos derivados del aumento de la presin venosa central como hepatomegalia palpable, edemas perifricos o ascitis. La distensin venosa yugular como reflejo de la elevacin de la presin de llenado del corazn derecho suele estar siempre presente, y puede verse el incremento inspiratorio de la presin venosa yugular o signo de Kussmaul. El pulso arterial perifrico puede mostrar taquicardia con disminucin de la presin y frecuentemente una onda dcrota palpable. La auscultacin cardiaca puede ser normal, aunque pueden estar presentes un tercer o cuarto ruido o ambos, o soplos de insuficiencia mitral o tricspide. En contraste con la pericarditis constrictiva, el impulso apical suele ser palpable y en localizacin normal 86 . - Electrocardiograma : El ECG suele ser con frecuencia anormal. La fibrosis o infiltracin miocrdica da lugar a un bajo voltaje generalizado. En algunas ocasiones aparecen ondas Q que simulan necrosis miocrdica, o falta de progresin de la onda r en precordiales derechas que plantean diagnstico diferencial con infarto de miocardio. Son frecuentes los bloqueos de rama tanto izquierda como derecha, as como diversos grados de bloqueo cardiaco y trastornos de la repolarizacin. Entre las arritmias, las ms frecuentes son las de origen supraventricular y entre ellas, la Fibrilacin Auricular que aparece en un 20% de los casos, y la enfermedad del nodo sinusal debida a infiltracin de ste 87 . - Radiografa de Trax : Suele mostrar aumento de tamao de las cavidades auriculares sin cardiomegalia significativa. Tambin se encuentran signos de congestin e hipertensin pulmonar. -Cateterismo cardiaco : Ante la sospecha diagnstica de MCR, es obligado en la mayora de los casos la realizacin de cateterismo cardiaco para la confirmacin del diagnstico, la evaluacin de la severidad de la enfermedad, el diagnstico diferencial con pericarditis constrictiva o la realizacin de biopsia endomiocrdica si se considera indicada. El cateterismo derecho muestra de forma constante el aumento de la presin venosa central. La ondaa de la curva de presin auricular es prominente y a menudo de la misma amplitud que la onda v. Los descensos x e y son muy pronunciados confiriendo una morfologa en M o W a la curva de presin auricular. El descenso del seno y muestra un comportamiento respirofsico, de tal manera que se hace ms profundo y abrupto durante la inspiracin, comportamiento ste que no comparten otras ondas de presin venosa ni arterial 88. La presin diastlica del ventrculo derecho tambin se encuentra notablemente

incrementada. La curva de presin diastlica del ventrculo muestra en su parte inicial un descenso rpido, temprano y profundo con elevacin rpida hasta una meseta. Este es el "signo de la raz cuadrada" o "dip-plateau" 89. El dip de la curva de presin diastlica ventricular corresponde con el seno y de la curva de presin auricular, coincidiendo con la fase de llenado rpido temprano. La meseta no supone un aumento de la presin y es igual a la presin diastlica del ventrculo derecho a lo largo del resto de la distole. Hay que resaltar que este patrn en "dip-plateau" no es exclusivo de la MCR, apareciendo tambin en pacientes con pericarditis constrictiva. Es ms, este patrn puede ser modificado por factores farmacolgicos o fisiolgicos, pudiendo estar ausente en la MCR. Algunos estudios incluso afirman que el patrn de presin diastlica ventricular en dip-plateau no es propio de esta enfermedad 90. Suele existir hipertensin pulmonar, generalmente moderada y un aumento de la presin de enclavamiento pulmonar que habitualmente se encuentra por encima de 12 mm Hg con gradiente transpulmonar normal. La diferenciacin entre MCR y pericarditis constrictiva se basa en que en sta, las presiones diastlicas de los lados derecho e izquierdo del corazn son iguales, mientras que en la MCR el incremento de las presiones de llenado entre los lados derecho e izquierdo del corazn es asimtrico ; las del lado izquierdo superan a las del derecho en al menos 5 mm Hg, diferencia que se incrementa durante el ejercicio y la perfusin de lquidos y que viene dada por la diferencia de distensibilidad entre ambos ventrculos 91. La Ventriculografa izquierda permite comprobar una fraccin de eyeccin dentro de la normalidad y la ausencia de defectos regionales en la contractilidad del ventrculo. - Biopsia Endomiocrdica : Constituye una prueba diagnstica necesaria en aquellos casos en los que el diagnstico diferencial con pericarditis constrictiva es especialmente dificultoso. En los casos de MCR secundaria, puede establecer el diagnstico especfico. - Ecocardiografa : Puede demostrar un aumento del tamao de las cavidades auriculares con ventrculos de tamao normal. Las vlvulas no suelen mostrar anormalidades a no ser que coexista enfermedad valvular. En los casos de MCR secundarios a enfermedad infiltrativa puede apreciarse un engrosamiento de las paredes ventriculares, mientras que en los casos idiopticos el grosor del miocardio suele ser normal. Mediante el empleo de Doppler puede estudiarse los patrones del flujo en distintas causas de restriccin al llenado diastlico. Se ha sugerido un comportamiento restrictivo, ante la presencia de tiempos de deceleracin

mitral y tricspide acortados con escasa contribucin auricular, ondas E pronunciadas, regurgitacin diastlica mitral y tricspide y patrones de incremento de la inversin del flujo inspiratorio en las venas centrales. Pero este patrn de llenado tambin es propio de la pericarditis constrictiva. Se ha propuesto para distinguir MCR y pericarditis constrictiva el hecho de que el llenado rpido es ms lento en la primera y ms rpido en la pericarditis constrictiva 92 . En la pericarditis constrictiva existen variaciones respiratorias prominentes en el tiempo de relajacin isovolumtrica del ventrculo izquierdo y en la velocidad mxima de la vlvula mitral en protodistole que no estaran presentes en la MCR. - Otros procedimientos : Se han utilizado tcnicas de Tomografa Axial Computerizada y Resonancia Magntica Nuclear para el diagnstico diferencial entre MCR y pericarditis constrictiva, buscando anormalidades del pericardio objetivables por estas tcnicas. 3. 4. TRATAMIENTO El tratamiento de la MCR no sigue unas pautas teraputicas estndar como ocurre en otros casos de miocardiopatas. Es necesario tener en cuenta varias premisas a la hora de tratar a estos pacientes. No es deseable la reduccin excesiva de la presin venosa ni de la presin de llenado ventricular izquierdo, ya que ello dara lugar a una reduccin del gasto cardiaco con disminucin de la tensin arterial. Por ello, es uso de diurticos, aunque contribuya a mejorar la sintomatologa congestiva sistmica y pulmonar, debe ser cauteloso, procurando mantener una presin de llenado ventricular relativamente elevada. Los vasodilatadores tambin dan lugar a disminucin del llenado ventricular, de ah que en ocasiones puedan motivar un deterioro clnico del paciente y su uso deba ser igualmente cuidadoso. Una taquicardia moderada puede ser beneficiosa al contribuir al mantenimiento del gasto cardiaco, ya que el volumen de eyeccin est limitado por el dficit de distensibilidad diastlica ventricular. La bradicardia inducida por la digital puede reducir el gasto, no estando indicada si la funcin de bomba sistlica y la contractilidad no estn alteradas. El uso de calcioantagonistas en la MCR sigue siendo discutido. Los resultados con estos agentes han sido hasta ahora dispares, no habindose demostrado efectos beneficiosos claros. 3. 5. ETIOLOGA Los casos idiopticos son menos frecuentes que los secundarios y en ellos no es aparente ningn sustrato patolgico. Por otra parte, son numerosos los

procesos especficos asociados a infiltracin miocrdica o endomiocrdica y que pueden ser responsables del cuadro. - Amiloidosis Cardiaca es la causa ms frecuente de MCR en nuestro medio, aunque tambin a veces pueda dar lugar a fracaso cardiaco por disfuncin sistlica. La alteracin cardiaca puede estar presente y en diverso grado, en las diferentes formas de Amiloidosis. As, puede constituir la manifestacin clnica principal en la Amiloidosis primaria o en la asociada a Mieloma o en cambio ser un dato mnimo o inexistente en la Amiloidosis Secundaria, Senil o Heredofamiliar. La enfermedad es poco frecuente antes de los 40 aos y puede manifestarse como insuficiencia cardiaca de difcil tratamiento. La Amiloidosis cardiaca se debe a la infiltracin difusa del miocardio por la sustancia amiloide, constituida por beta-fibrillas trenzadas en hojas plegadas procedentes de diversas proteinas y que llega a rodear, comprimir e incluso sustituir a los miocitos. Se produce un engrosamiento del miocardio, que ofrece al corte una consistencia gomosa dura caracterstica, pudiendo identificarse la sustancia amiloide por su carcter birrefringente en el microscopio de luz polarizada. Esta sustancia est presente entre las fibras miocrdicas, con predileccin por los msculos papilares. Depsitos de amiloide se encuentran en los nodos sinoauricular y auriculoventricular, asi como en las ramas del haz de His, lugares en los que adems est presente un componente de fibrosis importante. Tambin se producen depsitos en vlvulas y arterias y venas coronarias intramurales en sus capas media y adventicia, pudiendo ocasionar a veces disminucin de la luz (13). Suele manifestarse clnicamente como insuficiencia cardiaca fundamentalmente del lado derecho, siendo ms tardos los sntomas de congestin venosa pulmonar como ortopnea o disnea paroxstica nocturna. La silueta cardaca en la radiografa de trax apenas se altera. El ECG, en cambio, suele ser anormal mostrando frecuentemente una disminucin del voltaje e imgenes de pseudoinfarto. Son frecuentes tambin los bloqueos de rama, hemibloqueos y trastornos de la conduccin A-V. Las arritmias ms frecuentes son las de origen supraventricular y especialmente la Fibrilacin Auricular que aparece en un 20% de los casos. Con relativa frecuencia pueden aparecer arritmias ventriculares que pueden ser causa de muerte sbita. La Ecografa Bidimensional demuestra en casos evolucionados un aumento del espesor de la pared ventricular con cavidades disminuidas y aurculas muy dilatadas. El miocardio muestra en la ecografa un aspecto caracterstico granular brillante debido a la presencia de ndulos de amiloide y colgeno. Las vlvulas cardiacas pueden aparecer engrosadas aunque raramente son disfuncionantes. El hallazgo ecocardiogrfico de paredes ventriculares gruesas junto con un ECG de bajo voltaje generalizado puede contribuir al diagnstico diferencial con pericarditis constrictiva y miocardiopata hipertrfica. El uso de Doppler y ventriculografa con radionclidos demuestran anormalidades en la funcin diastlica. La Gammagrafa con Pirofosfato de Tecnecio puede dar resultados fuertemente positivos. El empleo de indio-111 antimiosina tambin parece ser

til para el diagnstico. La certeza diagnstica de enfermedad sistmica se obtiene por Biopsia de la grasa abdominal, recto, mucosa gingival, rin y otros tejidos. La Biopsia Endomiocrdica de ventrculo derecho o izquierdo es til para obtener el diagnstico de amiloidosis cardiaca cuando el aspirado de grasa abdominal resulta negativo. El tratamiento de la Amiloidosis cardiaca es poco satisfactorio. Se ha especulado con el uso de alquilantes como la hidroxiurea y sus potenciales efectos beneficiosos. El uso de bajas dosis de diurticos y vasodilatadores puede dar lugar a mejora sintomtica. Hay que resaltar que el uso de digitlicos en estos pacientes debe ser especialmente cauteloso, ya que la digoxina se enlaza selectivamente con las fibrillas de amiloide causando toxicidad 93 . El uso de dosis habituales de este frmaco puede dar lugar a arritmias graves. Algo semejante ocurre con los Antagonistas del Calcio que pueden agravar la situacin de insuficiencia cardiaca de estos pacientes. Las arritmias deberan ser tratadas con marcapasos. - Enfermedad Endomiocrdica se caracteriza por un amplio engrosamiento fibroso del endocardio de la punta y regiones subvalvulares de uno o ambos ventrculos y que puede dar lugar a fisiologa restrictiva. Las dos principales entidades que ocasionan Enfermedad Endomiocrdica son la Fibrosis Endomiocrdica y la Endocarditis de Lffler. Hace aos ambas entidades eran consideradas como manifestaciones diferentes de una misma enfermedad ya que en estados evolucionados los hallazgos patolgicos son similares. Sin embargo parece ser que existen ms diferencias que similitudes entre ambas enfermedades, no slo por su distribucin geogrfica sino tambin por diferentes datos epidemiolgicos, analticos y evolutivos. - Fibrosis Endomiocrdica : Es ms frecuente en frica tropical y subtropical. Se caracteriza por lesiones endocrdicas fibrosas en el tracto de entrada de ventrculo derecho, ventrculo izquierdo o ambos, afectando frecuentemente a las vlvulas aurculoventriculares dando lugar a regurgitacin. No presenta predileccin por sexos y suele aparecer a edades ms tempranas que la Endocarditis de Lffler. No hace mucho tiempo se ha sugerido que la Fibrosis Endomiocrdica puede ser debida a la presencia de altos niveles de cerio y bajos niveles de magnesio. El dficit de magnesio inducira un incremento en la absorcin de cerio y ste a su vez potenciara de los fenmenos de fibrosis al estimular la sntesis de colgeno. La lesin simultnea de ambos ventrculos es la forma de presentacin ms frecuente, aunque tambin puede afectar aisladamente a ventrculo derecho o izquierdo. No origina cardiomegalia significativa, aunque suele estar presente la dilatacin auricular. Hay engrosamiendo fibroso extenso desde el tracto de entrada de los ventrculos hasta la punta, afectando a msculos papilares y vlvulas. Puede ocasionar obstruccin del pex ventricular con una combinacin de material trombtico y fibrtico que llena la cavidad. Pueden

encontrarse depsitos clcicos distribuidos de manera difusa por el endocardio. La enfermedad suele comenzar de forma insidiosa y en ocasiones se precede por un cuadro febril agudo. La evolucin suele ser inexorable producindose la muerte por insuficiencia cardiaca progresiva o arritmias, sto ltimo ms frecuentemente (86). El ECG muestra bajo voltaje y alteraciones inespecficas de la repolarizacin, as como diversos trastornos del ritmo como Fibrilacin Auricular. La Ecocardiografa puede demostrar ecos intensos que provienen de la superficie del endocardio, as como engrosamiento ventricular, anormalidades valvulares, obliteracin de la punta y dilatacin auricular. Cursa con hipertensin pulmonar objetivable en cateterismo, aunque cuando existe enfermedad de ventrculo derecho, no suele ser importante. La ventriculografa puede poner de manifiesto defectos de llenado por la presencia de trombos dentro de la cavidad ventricular. La aparicin de eosinofilia es rara 94 en la Fibrosis Endomiocrdica, y generalmente suele significar la presencia de infeccin parasitaria concomitante. La Biopsia puede dar lugar a falsos negativos al presentarse la enfermedad en ocasiones de forma localizada en un solo ventrculo. Por otra parte, el riesgo de desprendimiento de trombos y embolismo perifrico desaconsejan su utilizacin. El tratamiento de la Fibrosis Endomiocrdica suele ser poco eficaz, alcanzando una mortalidad de hasta el 50% a los dos aos 95 . La digoxina suele ser eficaz para el control de la fibrilacin auricular, pero consigue escasa mejora en los sntomas congestivos. Cuando la enfermedad llega a estado de fibrosis, existe la posibilidad de exresis quirrgica del endocardio fibrtico junto con sustitucin valvular, habindose comprobado mejora de los parmetros hemodinmicos tras la intervencin. - Endocarditis de Lffler : Supone un estado de hipereosinofilia asociado a enfermedad endomiocrdica. En la mayora de los pacientes la causa de sndrome hipereosinfilo (recuento mayor a 1500 eosinfilos/mm3 durante al menos 6 meses y con evidencia de afeccin orgnica) permanece sin esclarecer, aunque se ha observado asociacin con Leucemia Eosinoflica, Linfoma o Panarteritis Nodosa. En algunas ocasiones puede tratarse de una eosinofilia reactiva a procesos alrgicos, granulomatosos, neoplsicos o parasitarios. La alteracin cardiaca derivada de la eosinofilia puede ser debida a efecto cardiotxico de los componentes proteicos de sus grnulos. Podran ocasionar dao miocrdico por invasin tisular directa o por liberacin de sustancias txicas. La alteracin cardiaca suele afectar a ambos ventrculos con engrosamiento endocrdico en tractos de entrada y pex. Los hallazgos histolgicos comprenden una miocarditis inflamatoria aguda eosinfila que implicara a miocardio y endocardio, afectacin de los vasos coronarios intramurales que presentan cambios consistentes en reaccin inflamatoria, trombosis y

degeneracin fibrinoide, trombosis mural de contenido eosinfilo y engrosamiento fibroso de hasta varios milmetros 96 . La Endocarditis de Lffler es una enfermedad ms frecuente en climas templados, que suele aparecer alrededor de la cuarta dcada de la vida. Su forma de presentacin es ms aguda que la Fibrosis Endomiocrdica, acompandose de cuadro febril, prdida de peso, exantema cutneo e insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global. Son relativamente frecuentes los fenmenos de embolizacin perifrica que pueden causar dao neurolgico o renal. La muerte suele producirse por insuficiencia cardiaca. La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia y el ECG cambios similares a la Fibrosis Endomiocrdica, siendo especialmente frecuente en este caso el bloqueo de rama derecha del haz de His. La ecocardiografa muestra engrosamiento posterobasal de la pared ventricular izquierda con marcada limitacin del movimiento de la valva posterior de la mitral (86, 96). Puede observarse regurgitaciones valvulares y ecos intensos derivados del endocardio fibrtico. El Doppler muestra patrn tpico de fisiologa restrictiva en el flujo mitral. El estudio hemodinmico revela los datos propios de la MCR y en la ventriculografa se aprecia funcin sistlica prcticamente conservada con ocupacin del pex ventricular por trombos. La confirmacin diagnstica puede requerir en bastantes casos la realizacin de biopsia endomiocrdica percutnea. En el tratamiento de la Endocarditis de Lffler se han empleado corticoides y sustancias como la hidroxiurea que parecen haber mejorado la supervivencia de estos pacientes. As mismo, el tratamiento con digitlicos, diurticos y vasodilatadores mejora la sintomatologa. Tambin, en algunas ocasiones se emplean anticoagulantes dada la considerable tasa de embolismo perifrico de estos pacientes. En estadios evolucionados una vez alcanzada la fase de fibrosis, el tratamiento quirrgico ha demostrado tambin mejora de los sntomas. - Sarcoidosis : Enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por la formacin de granulomas no caseificantes de localizacin multisistmica. A nivel miocrdico puede dar lugar a MCR o miocardiopata congestiva, adems de poder afectar al tejido de conduccin cardiaco. Afecta a ambos sexos por igual y puede demostrarse alteracin miocrdica en un 20-30% de las necropsias de pacientes con sarcoidosis generalizada. - Enfermedad de Fabry : Tambin llamada Angioqueratoma Corporal Difuso, es un trastorno del metabolismo de los glucoesfingolpidos ligado al cromosoma X y debido a deficiencia de la Trihesoxidasa de la ceramida. Cursa con acmulo intracelular de glucolpidos neutros en distintos rganos incluido el miocardio, tejido de conduccin cardiaco, vlvulas y endotelio vascular. Suele producir aumento de grosor de la pared de ventrculo izquierdo, pudiendo semejar miocardiopata hipertrfica. El diagnstico

diferencial con otros procesos restrictivos o hipertrficos, puede requerir de biopsia endomiocrdica o resonancia magntica nuclear. - Enfermedad de Gaucher : Es una enfermedad hereditaria poco frecuente debido a deficiencia de la enzima betaglucosidasa que ocasiona acmulo de cerebrsidos en bazo, mdula sea, hgado, ganglios, cerebro y miocardio. Cursa con infiltracin intersticial difusa del miocardio de ventrculo izquierdo por clulas cargadas de cerebrsidos, motivando un comportamiento restrictivo de aquel. Puede tambin causar disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, derrame pericrdico hemorrgico y calcificacin valvular. Enfermedad por almacenamiento de Glucgeno : Distintas enfermedades metablicas pueden dar lugar a infiltracin miocrdica. Entre las glucogenosis, la ms conocida es la Enfermedad de Pompe o glucogenosis tipo II debida al dficit de maltasa cida - Hemocromatosis : Se caracteriza por depsitos excesivos de hierro en diversos tejidos entre los que se incluye el miocardio. Se puede presentar como un trastorno familiar , idioptico, en asociacin con un defecto en la sntesis de hemoglobina, en casos de ingestas crnicas de hierro o asociado a hepatopatas crnicas. El depsito miocrdico de hierro da lugar a una miocardiopata mixta congestiva-restrictiva. Da lugar a dilatacin cardiaca con engrosamiento de las paredes ventriculares y puede cursar con degeneracin y fibrosis miocrdica. El diagnstico se basa en la determinacin de niveles elevados de hierro en sangre, con capacidad de fijacin de hierro total normal o baja y elevacin de la saturacin de la transferrina, de la ferritina y del hierro urinario y hierro heptico. La biopsia endomiocrdica puede confirmar el diagnstico pero no para excluirlo si es negativa. El tratamiento a base de flebotomas y desferrioxamina puede ser de utilidad. - Cardiopata Carcinoide : El sndrome carcinoide est causado por un tumor carcinoide metastsico, de localizacin preferente en apndice, y caracterizado por rubor cutneo, broncoconstriccion, diarrea, y formacin de placas fibrosas en el endocardio. Aproximadamente el 65% de los pacientes presentan manifestaciones cardiolgicas. Estos tumores secretan sustancias como serotonina o bradicinina, que al no ser inactivadas por un hgado metastsico llegarn en grandes cantidades al corazn 97 . Histolgicamente se caracteriza por formacin de placas de tejido fibroso en la superficie del endocardio que invaden ligeramente las capas subyacentes, afectando a vlvulas tricspide y pulmonar, endocardio de cavidades cardiacas e ntima de vena cava, arteria pulmonar y seno coronario. La afectacin predominante del corazn derecho viene dada por la inactivacin de las sustancias humorales a su paso por la circulacin pulmonar, lo que hace que la alteracin del hemicardio izquierdo sea menos frecuente y menos severa. En casos excepcionales se produce enfermedad valvular severa del lado izquierdo, lo que ha intentado explicarse

por el paso de las sustancias humorales al lado izquierdo del corazn a travs de un foramen oval permeable. Hemodinmicamente la cardiopata carcinoide se enmarca dentro de los estados hipercinticos que cursan con insuficiencia cardiaca con gasto elevado. Suele cursar con insuficiencia tricuspidea y estenosis pulmonar.

. MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
1. 1. INTRODUCCIN Se trata de una enfermedad miocrdica primaria, caracterizada por una hipertrofia asimtrica del ventrculo izquierdo (V.I.), sin ninguna causa identificable 1. Se han descrito tambin otras formas como, hipertrofia simtrica del V.I., hipertrofias del pex del V.I., e incluso la participacin del ventrculo derecho 2 . Suele ser hereditaria, siendo la forma mas frecuente de transmisin autosmica dominante, aunque tambin aparecen casos espordicos 3 . La manifestacin clnica mas llamativa de la miocardiopata hipertrfica (M.C.H.) es la muerte sbita de origen cardiaco, de la que se describe una incidencia en torno al 2-3% anual en adultos 4 . Los sntomas clnicos mas relevantes son disnea, dolor torcico, presncope o sncope. Las alteraciones fisiopatolgicas que contribuyen a la sintomatologa son mltiples y comprenden una alteracin de la relajacin y llenado diastlicos, la enfermedad oclusiva de las arterias coronarias intramiocrdicas, una excesiva demanda de oxgeno por un V.I. hipertrfico e hipercontrctil, y una "obstruccin" dinmica al flujo de salida del V.I.. Como resultado, se presenta con frecuencia isquemia miocrdica y fibrosis, que contribuyen a un entorno arritmognico que puede culminar en la muerte sbita. 1. 2. ANATOMIA PATOLGICA 1. 2. 1. Examen Macroscpico En la M.C.H. existe un aumento de la masa miocrdica, con cavidades ventriculares pequeas. El V.I. se afecta mas frecuentemente por la hipertrofia que el derecho. Las aurculas suelen estar dilatadas y a menudo hipertrofiadas, reflejando por una parte la alta resistencia al llenado de los ventrculos, y por otra el efecto de la regurgitacin de la vlvula aurculo-ventricular. El patrn de hipertrofia del V.I. suele ser caracterstico y distinto de los observados en las hipertrofias secundarias. Generalmente afecta de manera desproporcionada al septo ventricular en relacin a la

pared libre del V.I.; en pacientes sin hipertrofia ventricular o con hipertrofia pero sin M.C.H., la ratio entre el grosor del septo y el de la pared libre del V.I. es inferior a 1,3 siendo en la M.C.H. superior. No obstante, se ven casos de M.C.H. genticamente transmitidas o incluso formas espordicas, que presentan un engrosamiento simtrico del V.I.. Por otra parte, existen casos de M.C.H. en los que la hipertrofia aparece en localizaciones inusuales, como es el caso de la M.C.H. apical, que es una variedad en la que la hipertrofia se localiza en el pex del V.I. y de la que se describen dos tipos: a) la descrita en el Japn que presenta por ecocardiografa o ventriculografa de contraste una cavidad pequea y de forma caracterstica, en la que no existe gradientes de presin, y que en el ECG suelen aparecer ondas T negativas gigantes en precordiales; b) otra que afecta a un segmento apical que se contrae mal y comunica con la zona subartica a travs de un estrecho canal medioventricular, existiendo gradiente de presin, y no presentando en el ECG las ondas T profundamente negativas. La extensin y distribucin de la hipertrofia del V.I. son un factor determinante de los hallazgos clnicos y del curso evolutivo de los pacientes con M.C.H.. Los patrones de hipertrofia mas marcados y difusos conllevan una predisposicin tanto a presentar sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva y obstruccin subartica como hacia presentar muerte sbita y arritmias potencialmente letales detectadas mediante estudio Holter o mediante estimulacin elctrica programada. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la hipertrofia septal asimtrica es un hallazgo que se puede observar en otras circunstancias diferentes: -Es un hallazgo que puede ser normal en la vida fetal, en neonatos y en nios, pero que suele desaparecer a los 1-2-aos. -Las situaciones que determinan sobrecarga de presin del ventrculo derecho y por tanto hipertrofia de dicho ventrculo, pueden ocasionar engrosamiento del septo interventricular sin afectar a la pared libre del V.I.. -En la enfermedad coronaria tambin puede ocurrir un engrosamiento del septo en relacin a la pared libre del V.I., cuando por un infarto aparece una fibrosis y adelgazamiento de la pared libre del V.I., mientras que el septo, no infartado, desarrolla una hipertrofia compensadora. -Otras causas que pueden originar una hipertrofia septal desproporcionada son: la lentiginosis, S. de Turner, acromegalia, el hiper e hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la ataxia de Friedreich.

-En pacientes con estenosis artica se puede apreciar un pequeo rodete o saliente muscular en el septo, que se puede hacer mas prominente tras el reemplazamiento valvular. -Un patrn similar se puede ver tambin en atletas, y nios de madres diabticas. -Finalmente otras causas raras de aparente hipertrofia que afecte desproporcionadamente al septo son la infiltracin del septo por un tumor, la enfermedad de Pompe, infiltracin amiloide o la enfermedad de Fabry. En pacientes con gradientes de presin intraventricular en reposo se observa frecuentemente una lesin de contacto en forma de placa mural en el endocardio del tracto de salida del V.I., que parece ser debida al trauma que produce la valva anterior de la mitral al contactar contra el septo durante la sstole. 1. 2. 2. Hallazgos histolgicos Existen tres hechos caractersticos del la M.C.H.: 1) La desorganizacin de las clulas musculares cardiacas; 2) la cicatriz miocrdica y el aumento de la matriz del tejido conectivo; 3) las anomalas de las arterias coronarias intramurales de pequeo tamao. Numerosas clulas musculares cardiacas, tanto en el tabique interventricular como en la pared libre del ventrculo presentan un aumento en el dimetro transverso, tienen formas extraas, mantienen conexiones intercelulares con diversas clulas adyacentes y se encuentran alineadas con un patrn desorganizado formando ngulos oblcuos y perpendiculares entre s. Sin embargo, esta desorganizacin celular no es un hecho especfico de la M.C.H., y puede verse tambin en otras situaciones como la hipertrofia concntrica secundaria a sobrecarga de presin, en la enfermedad coronaria, en el cor pulmonale e incluso en corazones normales. Lo que si parece existir es una relacin cuantitativa entre la extensin de la desorganizacin celular y la M.C.H.. La distribucin de la desorganizacin celular es distinta en funcin de que los pacientes presenten gradientes de presin o no; en ambas situaciones existe afectacin del septo interventricular por la desorganizacin celular, los pacientes sin gradiente de presin tienden a presentar tambin mayor afectacin a nivel de la pared libre del V.I., sugiriendo un proceso mioptico difuso. Es posible, que esta desorganizacin celular dificulte la transmisin de los impulsos electrofisiolgicos normales, originando patrones desordenados de despolarizacin y repolarizacin elctrica con lo que actuara como sustrato miocrdico arritmognico. Adems, la desorganizacin celular puede contribuir a alterar la funcin tanto

sistlica como diastlica del miocardio. Los pacientes con M.C.H. suelen mostrar una formacin considerable de tejido conectivo en el V.I.. Adems de este aumento de tejido conectivo intersticial, existe una extensa distribucin de fibrosis de reemplazamiento, que puede ser el resultado de episodios previos de isquemia miocrdica tal y como se identifica por la presencia de anomalas de perfusin miocrdica en los estudios con Talio-201. Este hecho puede ser en gran parte responsable del aumento de la rigidez de la cmara ventricular y de la disminucin de la relajacin identificable en la mayora de los pacientes con M.C.H.. Se ha descrito arterias coronarias intramurales anormales hasta en un 80% de pacientes con M.C.H. estudiados en necropsia, sobre todo en el tabique interventricular. Las paredes de estos vasos intramurales se encuentran engrosadas por clulas musculares lisas, colgeno, fibras elsticas y depsitos mucoides en la ntima o la media, y con frecuencia, la luz se encuentra estrechada. A menudo se encuentra un aumento en la cantidad de arterias intramurales anormales en el interior o en los bordes de reas de fibrosis, incluyendo grandes regiones de infarto transmural. Esta asociacin observada entre arterias coronarias intramurales anormales y cicatriz miocrdica implica una relacin causal entre las dos y sugiere que la enfermedad de pequeo vaso en la M.C.H. puede ser responsable de la isquemia y necrosis miocrdica. 1. 2. 3. Anomalas de la vlvula mitral Existen datos que apoyan la idea de que alteraciones primarias estructurales de la vlvula mitral, constituyen tambin una caracterstica de muchos pacientes con esta enfermedad. Estas anomalas incluyen un aumento del rea valvular mitral global, que llega a ser hasta el doble de lo normal y que est producida primariamente por la elongacin de las valvas. La vlvula de tamao aumentado tiene una situacin mas posterior en un tracto de salida del V.I. de mayor tamao y tambin presenta una mayor excursin sistlica de la valva anterior, con contacto localizado del extremo de la valva con el tabique ventricular (movimiento sistlico anterior "tpico"). Adems, otros pacientes con valvas mitrales de tamao virtualmente normal, muestran una insercin anormal de los msculos papilares directamente en la valva mitral anterior sin interposicin de las cuerdas tendinosas, lo que es causa de obstruccin al tracto de salida. Esto parece constituir una anomala congnita consecuencia de una detencin del desarrollo embrionario. 1. 3. ETIOLOGA

Hay datos que sugieren que se trata de una enfermedad hereditaria con un patrn de herencia autosmico y dominante. Actualmente sabemos que cerca del 30% de los casos de M.C.H. familiar son causados por mutaciones en el gen que codifica la cadena pesada de la miosina beta cardiaca, localizada en el cromosoma 14. Mas recientemente tambin se han descrito mutaciones responsables de la enfermedad en los genes de la alfatropomiosina, en el cromosoma 15, que sera responsable del 3% de las M.C.H. familiares y que va ligada a un pronstico pobre, as como de la troponina T cardiaca del cromosoma 1, responsable del 15% de las M.C.H. familiares, que estara asociada a un pronstico sombro a pesar de que dichos pacientes parecen tener un menor grado de hipertrofia ventricular que la que presenta los pacientes con mutaciones en el gen de la cadena pesada de la miosina beta cardiaca. Adems, existe una heterogeneidad gentica que podra explicar las variaciones en el fenotipo, en las manifestaciones clnicas e incluso en el pronstico de la M.C.H.. Otras etiologas sugeridas para la M.C.H. son: -Estimulacin simptica anormal por una excesiva produccin o una respuesta excesiva del corazn a las catecolaminas circulantes. -Engrosamiento anormal de las arterias coronarias intramurales que no dilatan normalmente y determinan una isquemia miocrdica con la correspondiente fibrosis resultante e hipertrofia compensatoria. -Anormalidad primaria del colgeno que determina un esqueleto fibroso anormal y desorganizado, el cual, con el desarrollo de la hipertrofia origina la desorganizacin celular. -Isquemia subendocrdica, probablemente en relacin con anomalas en la microcirculacin. -Manejo anormal del in calcio por el miocardio. 1. 4. FISIOPATOLOGA Los sntomas de la M.C.H. son variados e incluyen los de congestin pulmonar, la fatiga, el dolor torcico (que puede ser tpico o no de angina de pecho), las palpitaciones y una disminucin del nivel de conciencia. Los componentes fisiopatolgicos de la M.C.H. han sido bien identificados: A) La obstruccin al tracto de salida del V.I. B) La disfuncin diastlica.

C) La isquemia miocrdica. D) Las arritmias. La contribucin relativa de estos factores en relacin a los sntomas varia de un paciente a otro. Debido a que en los pacientes con M.C.H. los sntomas suelen ser consecuencia de una compleja interaccin entre los diversos mecanismos fisiopatolgicos, las estrategias teraputicas deben dirigirse hacia los mecanismos fisiopatolgicos especficos presentes en cada paciente.

A) Obstruccin al tracto de salida del V.I.

Dependiendo de la presencia o no de obstruccin con la existencia de un gradiente sistlico intraventricular, la M.C.H. se puede dividir en obstructiva y no obstructiva. A diferencia de lo que se refera hace aos, las formas obstructivas no suponen la mayora de los casos de M.C.H. diagnosticadas hoy (TABLA 1). Aproximadamente, solo el 25-35% de los pacientes diagnosticados de M.C.H. presentan obstruccin en situacin basal. Estos pacientes presentan una obstruccin al tracto de salida del V.I. de tipo dinmico, frecuentemente con una variabilidad espontnea. Las intervenciones o circunstancias que reducen la contractilidad miocrdica (betabloqueantes) o aumentan el volumen ventricular o la presin arterial (colocarse de cuclillas, agentes vasoconstrictores), reducen o abolen la obstruccin. Por contra, las intervenciones o circunstancias que aumentan la contractilidad (ejercicio, isoproterenol) o que reducen la presin arterial o el volumen ventricular (maniobra de Valsalva, agentes hipotensores), aumentan el grado de obstruccin. El aumento de la presin sistlica intraventricular, y por tanto del estress parietal miocrdico, producido por la obstruccin al tracto de salida puede aumentar la demanda miocrdica de oxgeno, que puede ser, al menos en parte, responsable de la gnesis de los sntomas. La magnitud del gradiente de presin sistlico mximo puede calcularse de forma no invasiva mediante ecocardiografia-doppler con onda continua. En la produccin del gradiente subartico en los pacientes con M.C.H., intervienen diferentes factores morfolgicos y hemodinmicos como son: 1) la reduccin del tracto de salida, 2) la hipertrofia del tabique interventricular, 3) el desplazamiento anterior de la vlvula mitral en la cavidad ventricular, 4) el aumento del tamao de las valvas mitrales, 5) la eyeccin ventricular izquierda hiperdinmica que da lugar a un chorro de alta velocidad que pasa a travs de un tracto de salida estrecho y atrae a la valva mitral hacia el tabique (efecto Venturi), 6) las anomalas primarias de la geometra

del V.I. afectando a la orientacin del aparato valvular mitral y de los msculos papilares, que a su vez sera responsable de una alteracin en la distribucin de la tensin de las valvas mitrales. La malposicin de la vlvula mitral durante la mesosstole, producida por un movimiento sistlico anterior, interfiere casi de forma invariable con el cierre valvular normal dando lugar a una insuficiencia mitral, que puede ser mas marcada cuando se acompaa de gradientes subarticos grandes. En la gran mayora de los pacientes con M.C.H., alrededor del 95%, la obstruccin al tracto de salida est producida por el movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar otros mecanismos de aparicin del gradiente entre los que se encuentra la obstruccin muscular mesocavitaria en ausencia de movimiento sistlico anterior, producida por una insercin anmala del msculo papilar directamente en la valva mitral anterior, o sencillamente por aposicin muscular del tabique hipertrfico y de la pared libre, o en algunos casos debido a una malformacin concomitante como una membrana subartica.

B) Disfuncin diastlica
Uno de los determinantes mas importantes de los sntomas en los pacientes con M.C.H. es la dificultad al llenado de un V.I. rgido y engrosado (obstruccin al tracto de entrada). Diferentes estudios han identificado anomalas en la relajacin y llenado como hallazgos caractersticos en la M.C.H., presentes en alrededor del 80% de los pacientes con esta enfermedad, y presumiblemente responsables de los sntomas de fatiga, disnea de esfuerzo y angina de pecho. Como consecuencia, existe un aumento de la contribucin de la sstole auricular al llenado ventricular izquierdo global. En pacientes con M.C.H., la reduccin de la distensibilidad ventricular izquierda se asocia a una reduccin del volumen latido, aumento de la presin de llenado y a un efecto de compresin sobre la vasculatura coronaria intramural.

C) Isquemia miocrdica
Estos pacientes pueden presentar angina y anomalas electrocardiogrficas compatibles con isquemia e infarto y a menudo muestran en la necropsia cicatrizacin de reemplazamiento. Existen diversos mecanismos potencialmente responsables de la isquemia miocrdica: 1) una excesiva demanda de oxgeno por el miocardio que supera la capacidad del sistema coronario de aportarlo, 2) un compromiso del flujo coronario al miocardio debido a anomalas de las arterias coronarias intramurales, 3) la

prolongacin de la relajacin diastlica origina un aumento de la tensin parietal miocrdica. 1. 5. MANIFESTACIONES CLNICAS 1. 5. 1. Sntomas La M.C.H. puede verse en cualquier grupo de edad, aunque generalmente se diagnostica en adultos jvenes, siendo la edad media de presentacin de 26 aos. Es importante diagnosticarla lo mas precozmente posible debido a la alta tasa de mortalidad con frecuencia sbita e inesperada en especial en pacientes jvenes. La incidencia por sexos es aproximadamente igual. El cuadro clnico oscila desde pacientes asintomticos a pacientes con sntomas incapacitantes. Desgraciadamente, a veces la primera manifestacin clnica en pacientes asintomticos puede ser una muerte sbita. Muchos casos asintomticos se descubren durante estudios familiares, y otros se descubren por el hallazgo de un soplo o un ECG anormal en un examen de rutina, hacindose el diagnstico mediante una ecocardiograma. El sntoma mas frecuente (> 90%) es la disnea, que es consecuencia de una presin telediastlica del V.I. elevada debida a la disfuncin diastlica por la hipertrofia. La taquicardia que se produce con el ejercicio hace que el vaciamiento auricular izquierdo sea incluso menos eficiente, con lo que la disnea aumenta e incluso la presin arterial puede caer debido a una disminucin del volumen sistlico, o incluso se puede producir una arritmia debido a la disminucin del flujo sanguneo coronario diastlico. Cualquiera de estos trastornos puede llegar a causar sncope. El segundo sntoma mas frecuente es la angina, que esta presente en alrededor de las partes de los pacientes sintomticos 6. Ante una persona joven con un cuadro de angina tpico, siempre se debe descartar la posibilidad de una M.C.H.. Los mecanismos que pueden desencadenar la angina son mltiples, y en general son el resultado de un desequilibrio entre la oferta y la demanda miocrdica de oxgeno debido al aumento de la masa miocrdica. Puede llegar a ocurrir un infarto transmural en ausencia de estenosis coronaria en arterias epicrdicas. Puede existir tambin enfermedad de pequeos vasos coronarios que contribuyan a la isquemia. En pacientes de mas edad, puede coexistir adems estenosis significativas de arterias coronarias epicrdicas. En cualquier caso, la afectacin de la relajacin diastlica puede provocar isquemia subendocrdica debido a una tensin parietal mantenida y elevada con un descenso por tanto mas lento de la impedancia al flujo sanguneo coronario. La fatiga y el sncope son tambin sntomas frecuentes. El sncope afecta alrededor del 20% de los pacientes y puede ser resultado de un

gasto cardiaco inadecuado con el ejercicio o de arritmias cardiacas. Otros sntomas son las palpitaciones, la disnea paroxstica nocturna y el fallo cardiaco congestivo. 1. 5. 2. Examen fsico Puede ser normal en pacientes asintomticos sin gradiente, en especial en la variante apical de la M.C.H., aunque en pacientes con gradiente de presin al tracto de salida del V.I. suele haber hallazgos evidentes. El impulso apical suele estar desplazado lateralmente y suele ser fuerte y sostenido, pudiendo apreciarse un impulso doble debido a la sstole auricular e incluso a veces puede ser triple, siendo este tercer elemento sistlico tardo correspondindose al inicio de la contraccin isomtrica. Con frecuencia se puede palpar un thrill a nivel del pex o a lo largo de la parte inferior del borde esternal izquierdo. En el pulso yugular se puede ver una onda "a" prominente. El pulso carotdeo es caracterstico pues presenta una elevacin rpida con un descenso en la mitad de la sstole cuando se desarrolla el gradiente, seguido por una elevacin secundaria. Puede existir un cuarto y tercer ruido, aunque este ltimo no tiene el significado ominoso del de los pacientes con estenosis valvular artica. Es tpico un soplo sistlico que est separado del primer ruido y cesa antes del segundo; se ausculta mejor en el pex y en el borde esternal izquierdo y no se irradia a cuello. En pacientes con SAM el soplo puede ser debido a la turbulencia del tracto de salida o por la regurgitacin mitral, mientras que en pacientes sin SAM el soplo se debe a la turbulencia en el tracto de salida. El soplo sistlico se puede modificar con maniobras que alteran el tamao y volumen del V.I.. Un soplo sistlico puede incluso llegar a anularse haciendo que el paciente se acuclille sbitamente desde una posicin de pie o por medio de la contraccin isomtrica de las manos. La inhalacin de nitrito de amilo intensifica el soplo. Tambin puede intensificarse el soplo durante una maniobra de Valsalva y se intensifica en los latidos que siguen a una pausa postextrasistlica o tras el ejercicio. Es importante resaltar los hechos diferenciales al examen fsico de la M.C.H. con la obstruccin fija por estenosis valvular artica. En este sentido los datos mas caractersticos son los derivados del pulso carotdeo. Debido a que la dificultad al vaciado del V.I. en la estenosis valvular ocurre desde el principio de la sstole, el pulso carotdeo tiene un ascenso lento y de poca amplitud, mientras que en la M.C.H. no hay dificultad al vaciado inicial y por tanto el ascenso

inicial es rpido. 1. 5. 3. Electrocardiograma Generalmente es anormal en estos pacientes e invariablemente en pacientes sintomticos con gradiente al tracto de salida V.I.. ECG normales se ven solo en la cuarta parte de pacientes asintomticos sin gradiente y cuando la hipertrofia esta localizada. Las anomalas mas frecuentes son alteraciones del segmento ST y de la onda T, y los signos de hipertrofia ventricular izquierda con complejos altos en precordiales. Las ondas T negativas gigantes en precordiales son caractersticas de la M.C.H. que afecta al pex. Ondas Q anormales se ven en el 20-50% de los pacientes y suelen afectar a la cara inferior y/o lateral. Aunque el mecanismo hemodinmico puede jugar un papel importante en la muerte de pacientes con M.C.H., en muchos, especialmente los que presentan una muerte sbita, el mecanismo se debe a una arritmia. Adems, como consecuencia de la disfuncin diastlica y sistlica de estos pacientes, los trastornos del ritmo son peor tolerados. La incidencia de arritmias supraventriculares varia entre el 30 y el 60%, siendo la fibrilacin auricular la mas frecuente 7, 8, ocurriendo en alrededor del 10% de estos pacientes. Muy frecuentemente, la entrada en fibrilacin auricular en estos pacientes, origina un deterioro hemodinmico, debido a la prdida de la contribucin auricular al llenado diastlico, del que en la mayora de los casos se recupera cuando vuelven a ritmo sinusal o se controla la frecuencia. Cuando entran el fibrilacin auricular, presentan una alta incidencia de accidentes emblicos. La taquicardia ventricular sostenida es rara en la M.C.H., aunque cuando ocurre tiene muy mal pronstico y se debe estudiar a fondo (valoracin de la isquemia miocrdica y estudio electrofisiolgico) para seleccionar el tratamiento mas conveniente (antiarrtmicos o desfibrilador implantable). En cambio, la taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) puede aparecer en el 25% de estos pacientes, soliendo seguir a periodos de bradicardia. El valor pronstico de la TVNS es variable; estudios recientes mediante Holter parecen indicar que las TVNS solo tienen significado pronstico en pacientes con antecedentes de sncope, siendo benigna en pacientes asintomticos 9, 10. Por lo tanto, los pacientes con M.C.H. y TVNS forman un grupo de pronstico variable, no debindose utilizar sistemticamente tratamiento antiarrtmico sin estratificar el riesgo. 1. 5. 4. Radiografa de trax Los hallazgos son variables. El tamao del corazn puede oscilar desde normal a claramente aumentado, pero existe poca correlacin

entre el tamao del corazn y la severidad del gradiente. 1. 5. 5. Ecocardiografa La Ecocardiografia-Doppler constituye hoy da el mtodo ms til para el diagnstico de la M.C.H., aportando adems otros aspectos de inters clnico, como son la aproximacin no invasiva al tipo de obstruccin, el screening en familias de portadores de la enfermedad con el fin de identificar formas subclnicas, y la valoracin objetiva de cambios evolutivos o teraputicos, que pueden tener importantes implicaciones pronsticas. Lo fundamental es la hipertrofia del V.I., y suele afectar al septo y a la pared anterolateral, aunque tambin puede localizarse en otros lugares como la pared libre y el pex. En ocasiones se puede ver una afectacin concntrica. La mxima hipertrofia del septo se suele localizar hacia la mitad, entre la base y el pex del V.I.. Se ha considerado un criterio diagnstico de hipertrofia septal asimtrica, un engrosamiento del septo de al menos 1,3 a 1,5 o mas el grosor de la pared posterior medida en distole justo antes de la sstole auricular. Pero el septo no solo es relativamente mas grueso que la pared posterior sino que mide al menos 15 mm. En pacientes con hipertrofia ventricular izquierda concntrica, debida a HTA o enfermedad valvular artica por ejemplo, el cociente grosor septal/pared libre con frecuencia est prximo a 1, aunque en ocasiones puede manifestar un patrn de hipertrofia septal asimtrica, por ello el uso de un cociente de 1,5 o ms para el diagnstico de M.C.H. es ms especfico aunque menos sensible. La ecocardiografia modo M, no siempre da las medidas seguras del grosor verdadero del septo, siendo por ello preferible la ecocardiografa bidimensional en la evaluacin de la M.C.H.. Adems, la eco bidimensional es tambin til para identificar pacientes con hipertrofia localizada en lugares poco usuales como el septo posterior o apical, la pared anterior o lateral libre del V.I., y el pex. Otro hecho caracterstico es el estrechamiento del tracto de salida del V.I., que esta formado por el septo interventricular en su parte anterior y la valva anterior de la mitral por su parte posterior. El aparato valvular mitral esta colocado anormalmente cerca del septo. Cuando la M.C.H. se asocia a un gradiente de presin, hay un movimiento sistlico anterior (SAM) anormal de la valva anterior de la mitral y ocasionalmente de la valva posterior. Aunque el papel del SAM en la produccin del gradiente es controvertido, existe una estrecha relacin entre el grado de SAM y el gradiente de salida. Se han postulado tres explicaciones para el SAM: 1) la valva mitral es atraida contra el septo por la contraccin de los msculos papilares, a causa de la localizacin y orientacin anormal de estos

msculos como consecuencia de la hipertrofia septal, 2) La valva mitral es empujada contra el septo debido a su posicin en el tracto de salida, 3) la valva mitral es "aspirada" hacia el septo a causa de la menor presin que existe cuando la sangre es expulsada a alta velocidad a travs de un tracto de salida estrechado (efecto Venturi). No obstante, el SAM no es patognomnico de la M.C.H., ya que puede encontrarse en otras situaciones como la estenosis e insuficiencia artica, shock hipovolmico, enfermedad de Pompe, hipertensin. Otros hallazgos ecocardiogrficos que pueden estar presentes son: 1) Una cavidad ventricular izquierda pequea. 2) Un movimiento septal reducido y engrosamiento durante la sstole, especialmente del septo superior. 3) Un movimiento normal o aumentado de la pared posterior. 4) Un cierre disminuido de la valva mitral en la mitad de la distole debido al descenso de la compliance del V.I. o a un flujo transmitral anormal durante la distole. 5) Un prolapso de la valva mitral. 6) Un cierre sistlico parcial o, mas frecuentemente, un fluttering de la vlvula artica en relacin con el flujo sanguneo turbulento en el tracto de salida. Mediante el Doppler se puede cuantificar el gradiente dinmico de presin con una excelente correlacin con el obtenido en hemodinmica e intraoperatoriamente 11, 12 , permitiendo determinar el lugar de la obstruccin, con las implicaciones teraputicas que ello conlleva. Igualmente, el Doppler permite valorar la insuficiencia mitral que con frecuencia se observa en estos pacientes. En muchos pacientes con M.C.H. se pueden demostrar anomalas de la funcin diastlica mediante ecocardiografa. El tiempo de relajacin isovolumtrica, medido desde el cierre de la vlvula artica a la apertura de la mitral, generalmente esta prolongado, y la velocidad pico del llenado ventricular esta disminuida. 1. 5. 6. Estudios electrofisiolgicos Se ha demostrado que la taquicardia ventricular inducida durante el estudio electrofisiolgico, en pacientes con M.C.H. y antecedentes de parada cardiaca o sncope selecciona un grupo de alto riesgo de muerte sbita. La indicacin de realizacin de estudio electrofisiolgico en estos pacientes es por tanto, en aquellos pacientes que han sufrido una parada cardiaca, presentan sncope o taquicardia ventricular sostenida en el Holter. 1. 5. 7. Estudios isotpicos

Aunque la ecocardiografa-doppler es el mtodo diagnstico mas prctico y eficaz en esta patologa, sin embargo en un porcentaje de casos no se pueden obtener registros adecuados, y en estas circunstancias los estudios isotpicos nos pueden ser de gran valor. Los estudios de perfusin con Talio-201, especialmente cuando se realizan cortes tomogrficos, permiten la determinacin del grosor del septo y de la pared libre ventricular. La ventriculografa isotpica, permite la valoracin de la funcin sistlica (fraccin de eyeccin) y de los volmenes ventriculares tanto izquierdo como derecho, y su reproductibilidad es superior incluso a la obtenida mediante ecocardiografa. Los estudios de perfusin con Talio-201 en reposo y esfuerzo, pueden orientar adems acerca de si los episodios de angina en pacientes con M.C.H. son debidos a estenosis de arterias coronarias epicrdicas. 1. 5. 8. Coronariografa-Ventriculografa Aunque el cateterismo cardiaco ha contribuido de forma importante al diagnstico y esclarecimiento fisiopatolgico de la M.C.H., hoy se recurre a l con mucha menos frecuencia. La ventriculografa izquierda con contraste, nos muestra un ventrculo hipertrfico en el que la valva anterior de la mitral se mueve hacia delante durante la sstole e invade el tracto de salida. Asociado con este movimiento de la mitral, aparece una regurgitacin mitral, que es un hallazgo constante en pacientes con gradiente. La cavidad del V.I. es a menudo pequea y la eyeccin sistlica vigorosa, originando prcticamente una obliteracin de la cavidad al final de la sstole. Un hallazgo caracterstico es la presencia de un gradiente de presin sistlico a nivel subartico o menos frecuentemente mesoventricular, que se puede modificar mediante diversas maniobras. En pacientes de mas de 45 aos, las estenosis coronarias son mas frecuentes, aunque los sntomas de dolor isqumico son indistinguibles de los pacientes con coronarias normales y M.C.H.. La coronaria descendente anterior y las septales, pueden presentar estrechamientos intermitentes durante la sstole en ausencia de lesiones obstructivas fijas. 1. 5. 9. Labilidad del gradiente Un hecho caracterstico de la M.C.H. es la variabilidad y labilidad del gradiente en el tracto de salida del V.I.. En la produccin de este gradiente dinmico, estn involucrados tres mecanismos bsicos, que actan reduciendo el volumen ventricular y probablemente

acentuando la aposicin de la valva anterior de la mitral contra el septo. Estos mecanismos son: el aumento de la contractilidad, el descenso de la precarga, y el descenso de la postcarga. Disminuciones en la contractilidad o aumentos en la precarga o postcarga, que aumentan el volumen del V.I., reducen o abolen el gradiente. Alteraciones en la magnitud del gradiente, se reflejan en cambios en los hallazgos a la exploracin. Hay procedimientos a la cabecera, que pueden ser tiles para la evaluacin de una sospecha de M.C.H.. Uno de los procedimientos mas tiles es el cambio en los hallazgos exploratorios al cambiar de posicin en cuclillas a posicin erecta de forma brusca; en cuclillas se produce un aumento del retorno venoso y la presin artica, aumentando el volumen ventricular, disminuyendo el gradiente y disminuyendo la intensidad del soplo; al ponerse en posicin erecta de forma brusca, se producen los efectos contrarios, aumentando el gradiente y el soplo. La maniobra de Valsalva es otra maniobra fcil que puede aumentar o disminuir el gradiente; tras el comienzo de la maniobra, se produce un incremento transitorio de la presin arterial que dura cuatro o cinco latidos, un aumento de la frecuencia cardiaca y a continuacin la tensin arterial sistlica pulso y volumen ventricular disminuyen, aumentando por tanto el gradiente y soplo; tras la finalizacin del Valsalva, se produce un incremento compensatorio de la presin arterial y retorno venoso asi como enlentecimiento de la frecuencia, todo lo cual aumenta el volumen ventricular y reduce el gradiente y soplo. En algunos pacientes, se puede producir una atenuacin paradjica del soplo a pesar de un aumento en el gradiente de presin probablemente en relacin con una reduccin crtica en el volumen sistlico. Uno de los estmulos ms potentes para aumentar el gradiente, es la potenciacin postextrasistlica. El aumento en la contractilidad que se produce en el latido que sigue a la extrasstole es tan marcado que sobrepasa el posible efecto del aumento en el llenado ventricular que origina la pausa compensatoria y determina un aumento en el gradiente y del soplo. En los registros de presin arterial invasiva aparecen cambios caractersticos consistentes en una acentuacin de la forma de la curva y en un descenso o por lo menos no aumento en la presin. La digital y el isoproterenol (agonista betaadrenrgico) aumentan el gradiente al aumentar la contractilidad, mientras que la nitroglicerina aumenta el gradiente al disminuir la presin arterial y el volumen ventricular. La hipovolemia tambin puede aumentar el grado de obstruccin. Los betabloqueantes pueden disminuir el gradiente y la intensidad del soplo, aunque su efecto no es muy espectacular, sin embargo si es mayor su efecto protector contra el aumento del gradiente provocado por el ejercicio.

1. 6. HISTORIA NATURAL El curso clnico de la M.C.H. es variado, presentando muchos pacientes una estabilizacin de los sntomas e incluso una mejora durante un periodo de 5 a 10 aos, no obstante, el porcentaje de pacientes claramente sintomticos aumenta con la edad. En general, los determinantes de las manifestaciones clnicas y del pronstico en la M.C.H. se expresan en la siguiente TABLA 2: El comienzo de fibrilacin auricular suele conllevar un empeoramiento sbito de los sntomas por lo que se debe realizar la cardioversin lo mas precozmente posible. En alrededor de un 10-15% de los pacientes con M.C.H. se produce una evolucin final caracterizada por el adelgazamiento de zonas de la pared ventricular izquierda, dilatacin de la cavidad, disminucin de la funcin sistlica del V.I. y en ocasiones reduccin espontnea del gradiente subartico. La clnica que corresponde a este tipo de evolucin es mas bien la de una miocardiopatia dilatada. Es posible que este tipo de evolucin est condicionada por una isquemia o infarto de miocardio como consecuencia de la reduccin del flujo sanguneo coronario. A veces se produce tras la reseccin quirrgica del septo. La muerte sbita es una evolucin frecuente, y puede ocurrir en pacientes previamente asintomticos, en individuos que desconocan que padecan la enfermedad o en pacientes con una evolucin estable. Es difcil predecir los pacientes con mayor riesgo de sufrir una muerte sbita, aunque los factores asociados con mas frecuencia son los expresados en la TABLA 3 La tasa de mortalidad anual de muerte sbita en pacientes con M.C.H. es entre el 2% y el 4%, aunque en la infancia puede ser hasta de un 6% , no obstante, estas cifras publicadas podran estar sobreestimadas debido a un sesgo de seleccin 15 . La muerte sbita es mas frecuente en nios y adultos jvenes entre 15 y 35 aos. La mayor parte de los pacientes se encuentran asintomticos o con pocos sntomas previamente. Hasta un tercio de estos pacientes fallecen durante o inmediatamente despus de realizar una actividad fsica importante; este hallazgo y el hecho de que la M.C.H. sea la causa mas frecuente de muerte sbita en atletas de competicin, apoya la recomendacin de restringir la incorporacin de este tipo de pacientes a los deportes de competicin. 1. 7. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la M.C.H. son prevenir la muerte sbita, aliviar los sntomas, y mejorar la capacidad funcional. Las intervenciones que disminuyen la contractilidad o incrementan el volumen ventricular, la presin arterial, las dimensiones del tracto de

salida, o la compliance ventricular ejercen por lo general un efecto beneficioso en los sntomas, y viceversa. El tratamiento mdico comprende el uso de betabloqueantes, antagonistas del calcio o de agentes antiarrtmicos, junto con el uso sensato de los nitratos, IECAs, diurticos y digital. El tratamiento quirrgico, la miotomiamiectomia septal o la sustitucin valvular mitral, se reserva para los pacientes con sntomas graves no controlados con el tratamiento mdico y que tienen un importante gradiente en el tracto de salida del V.I.. No obstante, las decisiones teraputicas en pacientes con M.C.H. se deben realizar sobre una base individual. Los pacientes con M.C.H. en los que creemos esta justificado el tratamiento mdico son: - Supervivientes de un episodio de muerte sbita cardiaca - Antecedentes familiares floridos de M.C.H. asociada con muerte sbita cardiaca - Pacientes sintomticos con dolor torcico, disnea, presncope, sncope o con un importante deterioro funcional aerbico fundamentado en una prueba de esfuerzo - Mltiples episodios en 24 h de TVNS en la monitorizacin con Holter, o una taquicardia ventricular sostenida en estudio electrofisiolgico - Hipertrofia ventricular izquierda grave (grosor de la pared del V.I. = 20 mm en ecocardiograma) - Arritmias supraventriculares o pruebas de enfermedad del sistema de conduccin - Dilatacin progresiva del V.I. acompaada por un descenso de la fraccin de eyeccin con el tiempo - Defectos de perfusin en la ganmagrafa de esfuerzo con Talio-201, sin tener en cuenta el estado de la sintomatologa. 1. 7. 1. Betabloqueantes Son las drogas de primera eleccin en el tratamiento mdico. Actan previniendo el aumento en el gradiente que acompaa al ejercicio, siendo su efecto sobre el gradiente en reposo menor. Disminuyen los determinantes del consumo miocrdico de oxgeno por lo que mejoran la angina adems de tener un efecto antiarrtmico, por lo que podran prevenir la muerte sbita, aunque esto no est demostrado. Por otra parte, pueden tener un efecto beneficioso en el llenado ventricular diastlico, probablemente por la mejora que inducen en la distensibilidad del V.I..16 . Sin embargo, la respuesta clnica a los

betabloqueantes es variable, ya que solo alrededor de una tercera parte de los pacientes experimentan mejora sintomtica. El objetivo del tratamiento con betabloqueantes es reducir la frecuencia cardiaca en posicin vertical a 60 s/mn y una frecuencia al ejercicio mximo inferior a 130 s/mn. Para ello se puede comenzar con dosis iniciales de 20 a 40 mg de propanolol oral cuatro veces al dia, que se van aumentando progresivamente, siendo la dosis media final es de 360 mg/dia. Una vez alcanzados los objetivos hemodinmicos, se puede seleccionar otro betabloqueante con una vida media mayor. A veces una bradicardia excesiva o un bloqueo cardiaco pueden empeorar los sntomas o conducir a hipotensin o sncope. Estos pacientes pueden necesitar la implantacin de un marcapasos que permita la administracin de dosis adecuadas de estos frmacos. A pesar de la mejora sintomtica que se puede obtener con los betabloqueantes, no existe evidencia clara de que mejoren el pronstico, especialmente en lo que se refiere a la incidencia de muerte sbita. 1. 7. 2. Antagonistas del calcio Son una alternativa al tratamiento betabloqueante en estos enfermos. Por su efecto depresor de la contractilidad miocrdica y de la frecuencia cardiaca, el verapamil puede disminuir el gradiente en el tracto de salida del V.I.. Adems mejora el llenado diastlico al mejorar la relajacin; a un volumen diastlico dado, la presin de llenado se reduce. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes muestran aumento de su capacidad de ejercicio y mejora sintomtica, siendo las dosis recomendadas de 360 mg/dia 17 . No obstante se han observado importantes efectos adversos, especialmente en pacientes con obstruccin basal y signos de hipertensin pulmonar, como muerte sbita 18, siendo las complicaciones frecuentes e incluyen la supresin de la automaticidad del nodo sinusal, inhibicin de la conduccin aurculo-ventricular, vasodilatacin, efectos inotrpicos negativos, que pueden llevar a una hipotensin, edema pulmonar y muerte. El diltiazn es otro antagonista del calcio, con efectos parecidos al verapamil, que pueden mejorar la funcin diastlica y ser una alternativa de tratamiento en estos pacientes. La nifedipina, aunque puede mejorar la funcin diastlica en estos pacientes sin deprimir la funcin sistlica, al aumentar la compliance del V.I., sin embargo, debido a su potente efecto vasodilatador, puede originar hipotensin, taquicardia refleja y un aumento del

gradiente. 1. 7. 3. Otros frmacos La disopiramida se trata de un frmaco antiarrtmico de la clase IA que se ha utilizado en la M.C.H. fundamentalmente debido a su efecto inotropo negativo que determina una disminucin del gradiente y por tanto una mejora sintomtica19 . La dosis habitual es de 600 mg /dia, administrados en cuatro dosis. Sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo que demuestren mejora en la supervivencia pues el hecho de que pueda suprimir las arritmias ventriculares no siempre va implcitamente ligado a una mejora del pronstico como demostr el estudio CAST 20 . Adems, la disopiramida con frecuencia determina efectos secundarios. La amiodarona, debido a su efecto antiadrenrgico y bloqueante de los canales del calcio, se ha llegado a utilizar para el control de los sntomas en la M.C.H., en pacientes refractarios a betabloqueantes y antagonistas del calcio. Sin embargo, el uso de la amiodarona en estos pacientes generalmente es como agente antiarrtmico en la prevencin y control de las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. La amiodarona se ha mostrado eficaz en la supresin de la TVNS en el Holter, y podra tambin prevenir la muerte sbita21, 22, 23, por lo que es aconsejable utilizarla en pacientes sintomticos con episodios de taquicardia ventricular sostenida o TVNS muy frecuentes. Por otra parte, este frmaco se ha mostrado bastante eficaz en el tratamiento y prevencin de las taquiarritmias supraventriculares, en especial la fibrilacin auricular, que con frecuencia precipita hacia una insuficiencia cardiaca grave. Tras administrar dosis de carga, la dosis de mantenimiento usual suele ser de 200 mg/dia, aunque pueden ser preciso dosis mayores para controlar las arritmias ventriculares. 1. 7. 4. Otras recomendaciones * En estos pacientes se describe con frecuencia una muerte sbita durante o inmediatamente despus de la realizacin de un ejercicio fsico, por lo que se les debe recomendar que eviten realizar esfuerzos fsicos importantes y que no participen en deportes de competicin. * La fibrilacin auricular cuando aparece se debe convertir sin demora en ritmo sinusal mediante cardioversin elctrica, pues la prdida de la contribucin auricular al llenado ventricular y la frecuencia alta pueden determinar un rpido deterioro hemodinmico del paciente. Si la fibrilacin dura mas de dos dias se debe anticoagular al paciente antes de realizar la cardioversin, por el alto riesgo de embolizacin. Si no se puede conseguir la conversin en ritmo sinusal, el objetivo es controlar la frecuencia cardiaca farmacolgicamente. El frmaco que mejor logra controlar la

fibrilacin auricular es la amiodarona, aunque otra alternativa son los betabloqueantes que si no logran controlar la frecuencia se les puede asociar digoxina. * La profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa, segn pautas convencionales, esta indicada en los casos en que existan gradientes importantes o regurgitacin mitral significativa, pues hasta en un 5% de estos pacientes puede aparecer endocarditis 24. * Algunos pacientes con M.C.H. pueden evolucionar hacia un estado congestivo con dilatacin ventricular y depresin de la funcin sistlica. Estos pacientes pueden fallecer en insuficiencia cardiaca congestiva o tambin por una muerte sbita. En esta situacin esta indicado el tratamiento con diurticos, IECAs y digoxina, y caso de no responder al tratamiento se puede plantear el trasplante cardiaco. 1. 8. TRATAMIENTO QUIRRGICO La ciruga en la M.C.H. tiene por objeto aliviar la obstruccin subartica y normalizar las presiones sistlicas intraventriculares aumentadas. La ciruga se reserva, fundamentalmente para pacientes con sntomas severos y refractarios al tratamiento mdico estandard y con obstruccin del tracto de salida con un gradiente igual o superior a 50 mm Hg (TABLA 4). El tratamiento quirrgico consiste en la miotoma-miectomia del septo ventricular acompaado a veces de reemplazo valvular mitral o plicatura de la valva anterior de la mitral. El reemplazo valvular mitral solo debe realizarse en pacientes con insuficiencia mitral significativa independiente de la obstruccin al tracto de salida del V.I., y esto solo ocurre en alrededor del 15% de estos pacientes 25, 26. La intervencin se debe realizar con control ecocardiogrfico (intraesofgico) intraoperatorio para precisar mas exactamente la distribucin y magnitud de la hipertrofia septal, y poder as determinar si se debe realizar reemplazo valvular mitral o miotomamiectomia, controlar el riesgo de producir una comunicacin interventricular iatrgena con la miotoma-miectoma, y ajustar la reseccin septal a las necesidades de cada paciente 27, 28. La tasa de mortalidad operatoria publicada se ha situado en torno al 5%. Despus de la miotoma-miectoma septal, en mas del 95% de los pacientes el gradiente del tracto de salida se reduce o desaparece. Este efecto se alcanza en gran parte debido a la ampliacin quirrgica del tracto de salida, que a su vez disminuye el efecto Venturi durante la eyeccin ventricular, disminuyendo el movimiento septal anterior de la mitral y la insuficiencia mitral. Tras la intervencin, alrededor del 70% de los pacientes presentan una evidente mejora sintomtica durante al menos un periodo de 5 aos.

No obstante, los sntomas pueden reaparecer tras la intervencin, probablemente debido a la reduccin del llenado ventricular izquierdo, o a isquemia, fibrilacin auricular o a trastornos de la conduccin. Incluso la muerte prematura, ya sea sbita o debida a insuficiencia cardiaca, puede seguir siendo un riesgo muchos aos despus de la intervencin 29 . Se ha descrito una tasa de mortalidad anual tras la ciruga entre el 1-3% 30. 1. 9. ALTERNATIVAS A LA CIRUGIA Recientemente, se esta ensayando la aplicacin de estimulacin cavidades derechas mediante marcapasos secuencial, para el tratamiento de pacientes con M.C.H. y sntomas refractarios al tratamiento farmacolgico. La estimulacin mejora la sintomatologa en el 85-90% de los pacientes, al reducir el gradiente, disminuir la insuficiencia mitral y mejorar el llenado ventricular. La reduccin del gradiente parece ser debida a la alteracin de la secuencia de activacin ventricular, originndose un movimiento paradjico del septo ventricular que amplia el tracto de salida del V.I.. No obstante, an se desconoce otros posibles mecanismos a travs de los cuales ejerce su efecto la estimulacin secuencial 31, 32, 33, 34, 35, 36 . Por tanto, aunque en los ltimos tiempos se esta acumulando abundante informacin acerca del uso de sta tcnica en la M.C.H. obstructiva, an no estamos en el momento de poder aconsejar este tratamiento de forma rutinaria como primera lnea 37, 38 . Es necesario seleccionar los candidatos ideales para este tipo de tratamiento, para lo cual se sugieren los criterios expresados en la TABLA 5. Sern necesarios mas estudios para establecer el lugar de la estimulacin con marcapasos en estos pacientes, debiendo considerarse esta opcin mas como una ayuda al tratamiento mdico que una alternativa a ste. La programacin de un intervalo AV adecuado es crucial para el xito de la estimulacin bicameral en estos pacientes, para lo cual debern seleccionarse dispositivos de estimulacin que ofrezcan un amplio rango de intervalos AV programables. De igual forma, se ha recomendado tambin la colocacin de desfibriladores implantables en pacientes considerados de alto riesgo de muerte sbita: con sncopes de repeticin, historia familiar maligna, TVNS en Holter, supervivientes de una parada cardiaca 39, 40 .