E.

Kraepelin
III L c i ec n - D m n ia e ec pre o cz

Seores: el primer

enfermo que les present hoy es un hombre de 21 aos, admitido en nuestra sala desde hace algunas semanas.Ustedes lo ven entrar tranquilamente sentars sin manifesta emo, e r cin y sin prestar atencin a nada, aunque perfectamente conscient de lo que pasa alrededo suyo. e r Si se le dirige la palabra, comprende evidentemente todas las preguntas, pero para obtener una respuesta sensata, en necesario hablarle lentamente y reiterarIe las interrogaciones con insistencia. Las restringidas informaciones que nos suministra en voz baja nos permiten comprender que se considera enfermo, pero que no tiene sin embargo una nocin precisa de los trastornos que experimenta y de sus caractersticas.Atribuye su enfermedad a las prcticas de onanismo a las que se libra desde la edad de 10 aos. Por haber pecado contra el sexto mandamiento,ha llegado a no poder dirigir ms su conducta y a sentirse siempre aptico y malhumorado: es un hipocondraco. Como consecuencia de la lectura de libros inditos, se ha imaginado tener una hernia y tabes. Adems, temiendo que se den cuenta de su vicio y que se lo ridiculice, ha terminado toda relacin con sus compaeros. El enfermo expone todos los hechos con el mismo tono montono, sin levantar la cabeza y sin inquietarse por su entorno. Sobre su rostro, ningn reflejo de sus sentimientos ntimos, apenas esboza de tiempo en tiempo una fugitiva sonrisa, que se transforma rpidamente en una falta absoluta de expresin Sin embargo mirndolo con . , cuidado, se constata a pesar de todo, alrededor de la boca y de la nariz, un ligero y muy variable temblor as como una tendencia a hacer muecas. Nos cuenta que el ao pasado estaba ya en edad de ingresar a la Universidad, y en realidad su

instruccin nos muestra que ha hecho estudios. Sabiendo perfectamente donde se encuentra, ignora casi completamente el nombre de las personas con las cuales vive, y eso no lo preocupa. Sobre los muchos eventos de los aos pasados, slo da informaciones muy vagas. Se declara dispuesto a quedarse en la clnica. Preferira, con seguridad, entregarse a un trabajo cualquiera, pero no est en condiciones de exponernos sobre este punto el menor proyecto. La exageracin de los reflejos rotulianos del lado derecho constituye el nico problema somtico que se puede detectar. En un examen superficial, este cuadro recordara sin duda, el estado de depresin que noso- tros hemos aprendido a conocer en una de nues- tras precedentes lecciones, pero por una observa- cin ms atenta. Ustedes comprenden sin esfuer- zo, que a pesar de una evidente semejanza,esta- mos ante una afeccin totalmente diferente. S i el enfermo slo nos habla lentamente y por monos- labos, no es porque l tenga alguna dificultad en emitir sonidos; es, simplemente, porque no siente la necesidad de hablar. Oye y comprende muy bien lo que se le dice, pero no le interesa, y sin intentar reflexionar se limita a responder lo que se le pasa por la mente. No se lo puede sorprender en la menor manifestacin de voluntad: sus movi- mientos se suceden sin energa y sin vigor, si bien no hay nada que lo trabe. Sus respuestas atesti- guan una disminucin de los sentimientos afecti- vos. No hay, en efecto, ninguna duda a este res- pecto. Este hombre, est all, cerrado, exento de temor, de esperanza,de deseo. Lo que pasa alre- dedor suyo prcticamente no le afecta y sin em- bargo, no necesit hacer ningn esfuerzo para darse a cuenta. Se entra, se sale, se le habla, se ocupan de

l, no lo tiene en cuenta. Incluso, el nombre mismo de las personas le es indiferente. Esta ausencia de reaccin tan especial y tan marcada a todo tipo de estmulo, coincide con la conservacin de la inteligencia, y de la memoria; es la caractersticade la enfermedad que estudiamos. Un anlisi llevado ms a fondo pone la cuess tin a plena luz. Este hombre munido de una fuerte instruccin permanece desde hace semanas y meses, acostado o sentado cerca de su cama, sin experimentar la menor necesidad de ocuparse. Est como embotado, no tiene movimientos ni expresin; por intervalos re sin motivos y de una manera particular, los rasgos de su rostro permanecen inmviles. Cuanto ms, se lo ve por casualidad hojear un libro. No habla, no se interesa en nada, cuando recibe una visita se queda tambin aptico, no pregunta por lo que le puede ocurrir a su familia, saluda apenas, y entra a su habitacin sin haber experimentado la menor sensacin. Le parece intil escribir una carta; por otra parte, no tiene nada que escribir. Sin embargo, un da envi al mdico un escrito sin ningn orden, incoherente, incompleto, interrumpido por un juego de palabras infantiles. Pide, por ejemplo, algo ms alegre en el tratamiento, un movimiento en total libertad para ensancha el horizonte Quiere ergo r . disminuir un poco el espritu en las lecciones y, nota bene, anhela por el amor de Dios no ser asociado al club de los inocentes; la vocacin de trabajo es el consuelo de la vida. Toda esta carta como todo su modo de ser exterior, todo esto que piensa del mundo, la clase de filosofa moral que ha construido muestran sin cues, tionamiento posible que la ausenci de afectividad a coincide con una prdida de juicio muy especial y , esto ltimo contrast con la persistenci casi coma a pleta de los conocimiento adquiridos anteriormente. s Se trata de un estado mrbido particular se traduce , por la degradaci de la inteligencia y de la afectin vidad, que slo nos recuerda objetivamente los estados de depresin de los cuales nos hemos ocupado antes. Esta es entonces, la terminacin bien diferenciada de una afeccin cuyos comienzo son s muy variables y que nosotros llamaremos provisoriamente Demencia Precoz. La afeccin ha evolucionado progresivamenteen el caso actual. Nuestro enfermo, cuyos padres,

indiqumoslo al pasar, eran melanclicos tuvo una ; infancia delicada, habl tardamente, se lo pudo enviar a la escuela slo a la edad de 7 aos, pero estudi muy bien all. Era sin embargo, testarudo y reservado. Despus su inteligencia retrocedi, se masturbaba desde hace largo tiempo. Estos l- timos aos continu debilitndose an ms ps- quicamente. Crea que sus herm anos se burlaban de l, y su fealdad, que le vala estar marginado de la sociedad, le impeda conservar un espejo en su habitacin. Hace un ao, luego de haber sufri- do la prueba de dar sus exmenes de salida del Liceo, no pudo presentarsea los exmenesorales: se hallaba incapacitado de estudiar ms. No dejaba de masturbarse,pasaba por cualquier cosa, de una idea a otra, se pona a hacer msica que no rimaba, lloraba sin motivo, se perda en conside- raciones sobre el funcionamiento de los nervios de la vida de la cual l no se iba. Era tambin inepto para el trabajo corporal, se senta siempre fatigado, abatido, peda un revlver, coma fsfo- ros suecos para suicidarse. Todo afecto para con su familia haba desaparecido. De tiempo en tiempo estaba excitado y se pona en la ventana a hablar fuerte. E s as que en la Clnica present durante varios das un estado de agitacin parloteab confusamente : a , haca mue- cas, brincaba, elucubraba escritos sin ninguna sig- nificacin y llenos de toda clase de firmas en cruz, y de rarezas;sigui un perodo de calma, pero fue imposible obtener el menor esclarecimiento sobre esta conducta tan 1 singular. Ademsde la degradacin intelectual y la prdida de las reacciones sensitivas,el enfermo ofrece an a nuestra observacin algunos puntos importantes. En primer lugar la risa tonta y vaca, sntoma frecuente en la D. P. Esa risa, no responde a ningn sentimiento de alegra; algunos enfer- mos incluso se quejan de estar obligados a rerse mientras que sus ideas para nada los conducen a ello. Otros signos de gran valor son las muecas, las contorsiones, los finos temblores del rostro. Observemos tambin la tendencia a usar un len- guaje estrafalario, a hacer palabras por asonancia,
1 . E l enferm o ha sido transportadoluego a u na colon iafam iliarsin haber presentadomodificacin. Hoy se halladesdehacetres aos

y medio en un asilo,tan dementey apticocomo siempre.

sin preocuparse por el sentido; esta particularidad es parte integrante de la afeccin. Finalmente, estos enfermos tienen un modo caractersticoy bien particular de dar la mano: se les tiende en efecto la mano abierta, ellos ponen la suya rgida. Este fenmeno se muestr siempr muy claro en la D. P. a e Como el proceso mrbido se ha desarrollado progresivament en nuestr observacin se puee a , de datar el comienzo slo de modo aproximado. En casos anlogos se atribuyen varias veces los , problemas patolgicos a una perversin del sentido moral, incluso se llega a castiga esta perverr sin e intentar remediarla por la educacin. E s tambin habitual incriminar al onanismo como causa de la enfermedad Ante los casos como el . nuestro, los antiguos psiquiatras habran hablado de locura de los onanistas. En mi opinin, el onanismo es ms bien una manifestacin que la causa de la enfermedad. No encontramos form as de D. P. igualment graves, independientes e de prcticas onanista bien m a rc ada? No conos s cimos acaso la degradacin de los onanistas y que el cuadro clnico es completament diferene te? En la mujer, por otra parte, la afeccin en cuestin es lejos de ser rara; el onanismo juega sin embargo en ella un rol an ms borroso. Para m, no se tratara de una relacin causa-efectoentre el onanismo y la D. P. Queda todava un punto al que conviene tener en cuenta y que va precisamente en contra de la teora del origen onanista: es el comienzo brusco de la enfermedad. La D. P. comienza por una fase de depresin, susceptible de crear alguna confusin con uno de los estados melanclicos descriptos en una precedente leccin. A ttulo de ejemplo, les ruego examinar a este jornalero de 22 aos, que ha entrado en la clnica por primera vez hace tres aos, y que pertenecer supuestamente a una familia de buena a , salud. Algunas semanas antes de su arrivo tuvo acceso de ansiedad Despu se volvi como atons . s tado: las palabras eran confusas, la mirada fija, las ideas poco inmutables era vctima de un muy vago , delirio de persecucin y de culpabilidad. Nos dio respuesta vacilante e inconexas; capaz de res s solver pequeos problemas de aritmtica y de ejecutar algunas rdenes poco complicadas ig, noraba el lugar donde se encontraba De vez en . cuando, hablaba solo, murmurand algunas palabras o

ininteligibles: sta es la guerra. l no come ms nada. Viva la palabra de Dios. Hay un cuervo en la ventana, y quiere comer su carne. Comprenda bien lo que se le peda, y se distraa fcilmente, pero no se interesabaen nada y no intentaba dar- se cuenta de lo que pasaba alrededor suyo. Nin- gn temor, ningn deseo lo animaba. En general permanec acostado el a , rostro sin expresin como congelado. Algunas veces se lo vea levantarse, ponerse de rodillas o pasearse lentamente. Todos sus movimientos mostraban, por otra parte, una cierta incomodidad y una falta total de iniciativa. S us miembros conservaban largamente la posicin que se les imprima. Adems,si uno levantaba los brazos delante suyo, l repeta los movimientos, igualment golpeaba sus mano si se e s haca lo mismo delante suyo. Estos fenmenos llama- dos flexibilidad crea, catalepsi para a algunos, ecopraxia para otros, son bien conocidos en las investigaciones de orden hipntico. Tienen que ver con trastornos especiales de la voluntad, de los cuales nosotros agrupamos las diferentes ma- nifestaciones bajo el nombre de Befehlsautomatic (obediencia automtica). Agreguemos finalmente, que nuestro sujeto tiene desigualda pupilar y que se nota en d sus antecedentesun rictus con convul- siones de los miembros superiores. En el curso del mes pasado su estado mejor, su mente estuvo ms lcida, sus modales ms naturales, y tena la precisa sensacinde estar enfermo. Sin embargo, era siempre un ser confuso, pobre de ideas y sensaciones.Dej la clnica en esas condiciones para retornar a su trabajo. Pero nos lo han trado hace un ao. S e haba acostado delante de un tren que le cort el pie derecho y le fractur el brazo izquierdo. Durante esta nueva estancia entre nosotros, se muestra ms dueo de s mismo, conoca mejor su entorno y transmita de buena gana lo que saba de sus nociones de geografa y de clculo. E s cierto, no hablaba es- pontneament con e nadie. Permanec aptico, acostado,privado de a toda reaccin, su rostro esta- ba sin expresin. Por otra parte, no se ocupaba de nada y no prestaba ninguna atencin a lo que pasaba a su alrededor. Atribua a su enfermedad su tentativa de suicidio. Deca que desde un ao antes su cerebro estaba quebrado, y ya no era capaz de pensar sin

que las otras personas estuvieran al corriente de sus ideas y las hiciesen tema de sus conversaciones. Incluso se lo oa al leer el diario. An hoy este enfermo est en el mismo esta- do: mira indiferentemente delante suyo, sin ver nada. No pregunta sobre el entorno exterior que lo circunda Levanta apenas los ojos cuando se lo . interroga y es necesari interpelarlo con energa o para obtener alguna respuest suya. Sabe donde a est, conoce el mes y el ao, as como el nombre de los mdicos ms an, resuelve un problema ; fcil, enumera tambin ciertos nombres de ciudades y de ros. En cambio, se cree el hijo del Emperador, el rey Guillermo. No tiene por otra parte nocin de su situacin y anhela quedarse aqu: Su cerebro est lastimado su vena ha esta, llado. Fcilment se pone de nuevo en evidene cia la flexibilidad crea, la ecopraxia se le tiende ; la mano, l tiende la suya toda rgida pero sin tomar la que se le present (I). a Intil es ir ms lejos para asegurar que estamos frente a un estado patolgico relacionado ms bien con el juicio que con la memoria. Mucho ms atacada est an la emotividad, y como consecuencia, estn alteradas todas las manifestaciones voluntarias que estn bajo su dependencia. Hay, por consiguiente una indudable analoga entre los , dos enfermos que ustedes han observado hoy, aunque el proceso evoluciona diferentemente en cada uno de ellos. Especialmente en ausencia de toda actividad intelectual, el mismo desapego a todas las cosas, la misma imposibilidad de librarse a todo acto espontneo. Son, en una palabra, trastornos similares, igualmente intensos en una observacin como en la otra y los dos sujetos afectados por el mismo sello. Estos sntomas representan, con el debilitamiento del juicio, las caractersticas fundamentales y permanentes de la D. P.; ellos se reencuentran durante toda la evolucin de la afeccin. Al lado de ellos puede manifestarse toda una serie de otros signos, susceptibles a veces de ocupar un lugar preponderante pero estos , signos no duran en general y no deben ser considerados como los estigmas cardinales. Se ve, por

ejemplo, ideas delirantes, alucinacione sensos riales, extraordinariament frecuentes por ciere to, pero con un desarrollo muy irregular. E s ta s ideas, incluso, pueden desaparecer o directa, mente no estar presente sin que los rasgos s esen- ciales se revierta en el curso de la n enfermedad o en su terminacin. Tenemos el derecho, en- tonces, de plantear como regla que todos los estado de depresin con s alucinacione senso- riales, muy marcada al s s comienzo, o con deli- rios estpidos, son en general la primera fase de la D. P. Adems, las modificaciones de la emotividad, a pesar de ser constantes son poco apreciables Ellas , . contribuyen, por consiguiente, apenas en el establecimient del diagnstico. o S i bien es cierto que los estados de viva ansiedad o de gran depresin son susceptibles de abrir la escena, la emotividad, llegamos a verificarlo, muy rpidamente se diluye, e incluso en ausenciade toda manifestacin exterior. Observen finalmente a este cartero es un hom: bre de 35 aos, slidamente constituido. Podran concebir que hace apenas algunos das ha querido matarse e inclusive haba persuadido a su mujer de seguirlo en el suicidio, luego de haberse cortado estpidamente el canal de la uretra algunas sem anasantes?Su aspectoplido, su nutricin lnguida no le impiden estar an muy consciente; sabe dnde se encuentra, se da cuenta de su situacin y sus respuestasson ordenadas y sensatas. Desde hace cinco semanas est enfermo, y sufre sobre todo de cefaleas.Cree que sus compaeros conversan sobre una ligera torpeza que l haba cometido en un lugar precedente: Nosotros te haremos la guerra, decan ellos, nosotros abriremos la pequea camisa A . menudo no com- prenda bien, por qu con frecuencia se le telefo- neaba tanto en los odos: por lo tanto fatigado de escucharesas voces haba resuelto ahorcarse. Ms tarde, habiendo logrado retornar a su trabajo, se volvi ansioso, perseguido por el temor de estar obligado a dar dinero falso y de exponerse as a una condena a prisin. La cabeza le borboteaba y rogaba a su mujer que se quemase el cerebro con l. No (I) E l enferm o se halla desdehace 5 aos en un asilo de crnicos. sera ella desgraciada si l estuviera en Ha devenidomuy amanerado demente y prisin?. Poco a poco termina por no comer ni dor- mir. Se hac un montn de reproches vea a , sobre el techo una cabeza que al comienzo lo asustaba

mucho, luego vea con los ojos cerrados,dos cuadros, de los cuales uno todo destrozado representaba una casa con ventanas y techo. El enfermo nos cuenta todo aquello con el rostro sonriente pero con una cierta bsqueda en la expresin. Su tentativa de suicidio, su llegada a la Clnica, no suscit en l ninguna reflexin. Nos tiende la mano rgida, rgido tambin est su porte. De la forma ms clara tiene catalepsia, ecopraxia y ecolalia. Repite, en efecto, inmediatamente las palabras pronunciadas delante suyo, a veces alterndolas. Los primeros das que siguieron a su entrada en el asilo, permaneci casi constantemente acostado, los prpados con frecuencia cerrados, sin hacer movimientos, sin responder a las preguntas, sin reacciona a las inyecciones Escuchab voces que r . a le hablaban de toda suerte de cosas. Agrega en voz baja haber visto bajo s un corazn azul y por detrs la luz temblorosa del sol. Hay an otro corazn azul, un corazn de mujer. Vio tambin relmpagos un cometa brillante con una larga cola, , y el sol se levanta todos los das del lado opuesto. Estos ltimos das, bruscamente, sin motivo, el enfermo rechaz todo alimento, y estuvimos obligados a alimentarlo por sonda. Cuando se lo invitaba a escribir a su mujer, pretenda tener ocupaciones ms importantes; por otra parte, era intil que ella lo visite, no vala la pena. Cuando se le solicitaba que sacara la lengua, abra bien grande la boca, pero enrollaba su lengua apoyndola fuertemente contra el velo de su paladar. En otros momentos, se volva muy agresivo para con su entorno, sin ser capaz de justificarse luego por lo sucedido. Desde el punto de vista somtico, conviene notar una exageracin muy marcada de los reflejos rotulianos. Ustedes comprenden sin esfuerzo que en este cuadro clnico encontramo los mismos rasgos funs damentales que en nuestros otros dos enfermos: emotividad debilitada, ausencia de voluntad espontnea, sugestionabilidad. Adems las alucinaciones sensoriales, la manera bien particular de tender la mano confirm an ms nuestr diagnstia o co: se trata de un caso de D. P. Hablan en el mismo sentido, la resistencia estpida del enfermo a la alimentacin, a sacar la lengua y escribir a su mujer. Los estados de estupor que se manifiestan de tiempo en tiempo, tienen tambin un cierto

valor. En una palabra, estamos aqu, ante trastor- nos idnticos a los que habamos tenido la oca- sin de sealar anteriormente. Por otra parte, estamo ante una impresios nante evolucin desde hace algunos aos, y definitivamente devenida incurable. Tal es en efecto, la terminacin ms frecuent de la D. P. Y lo que e da a nuestro diagnstico todo su valor, es que a partir de ahora estamo en condiciones de sostes ner un pronstico grave. Podemo prever el ess tado de imbecilidad especial que afectar ulte riormente al enfermo. Nuestra prediccin, por cierto, no est al reparo de todo error. Desde el punto estrictament cientfico, es e an ms dudoso que la D. P. pueda curarse completa y definitivamente: sin embargo, no se podra aceptar esta concepcin sin apelacin. Por el contrario, las mejoras, no son casos raros, y prcticamente hay motivos para considerarlo como curados. Los enfermos han s perdido evidentement actividad e inteligencia, e su emotividad est restringida pero en las rela, ciones diarias an son capace de conservar su s antiguo lugar. Sus m ejoras a menudo son slo , momentnea en general, y las recada que se s s producen tarde o temprano, sin motivo determinado, toman entonces un aspecto ms serio. Esto lo observamo en nuestro segundo enfermo: mes joramiento, por otra parte breve, y recada consecutiva. Igualmente tenemos motivos para esperar que desaparezca en l los trastornos acn tuales, pero tenemos que estar atentos a una recidiva ms grave1. Traduccin: Liliana Patri

1. El enferm o est considerablem ente mejor desde el punto de vista som tico.H a salidod e la clnica al cabo d e 3 m eses,sin darse cuenta de los trastornos que habapresentado. Desde hace cuatro aosy m edio est con su fam iliay parececurado.

150 Q

Demenci precoz, o el grupo de las esquizofrenias a

Emil Kraepelin
L s p ic s a s oi s ir reve i ble s (D m n i rs e ec pre o ) cz a

Presentacinpor Paul Bercherie Captulo I. El cuadro general de la enfermedad y captulo IV Diagnstico diferencial, por Emil Kraepelin. Notas aclaratorias sta es una traduccin de la revista Analytica-Cahiersdu recherche du Champ freudien N 49. Los captulos de Kraepelin son una traduccin del alemn al francs, luego hemos realizado la traduccin del francs al castellano. Con nmeros se encontrarn notas que figuraban en la misma edicin francesa. Con letras se encontrar notas de nuestra propia traduccin, al terminar la ficha. n

Presentacin a cerrar definitivamente un debate interrumpido sin duda demasiado pronto. E s probable, por otra parte, que no quedara gran cosa de todo esto, a pesar de la larga resistencia de la escuela francesa, sin la insistencia de JacquesLacan al referirse al ltimo de los grandes nombres de la clnica fran- cesa, G. G. de Clrambault (cf. el siguiente volu- men Los edificios del delirio), y a su intervencin crucial en este debate. Todo comienza, por lo tanto, con Kraepelin y la introduccin, en la sexta edicin (1899) de su tratado, del concepto de demencia precoz3 la futura esquizofrenia.Este concepto capitaliza el esfuerzo ms especfico de la escuela alemana, una de cuyas singularidade es el anlisis clnico y s psicopatolgico de los estados terminales de las psicosis crnicas, la escuela frances se centr a ms bien, sobre el llamado perodo de estado (cf. igualmente el siguiente volumen). 1. Esta serie abarcarotros dos volmenes: Edificiosdel delilos , a rio y la Invencin del autismo. Cf. los nmeros anteriormente Tal orientacin encuentr su fuente en el penc o n sa g rad o s las p ara fre nia s(N 19, 1980) y a los C lsicosde la samiento de W. Griesinger, el fundador de la esa paranoia(N 30, 1982); se encontrar all una presentacinm s cuela clnica alemana, y en su concepcin de la detallada de evolucinhistrica de los conceptosclni- cos que la aqu nos m otivan. Cf. tam bin mis Fundam entosde la clnica. locura como un gran ciclo (la psicosis nica)

ste

es un debate clnico capital que nos restituye esta nueva serie de Analytica1 consagrad a o los grandes concepto de la clnica psiquitrica cls sica en el campo de las psicosis Este debat opuso . e en los primeros aos del siglo XX, a las dos grandes escuela que fundaro la clnica la escuel frans n : a cesa y la alemana desembocand en una simple , o coordinacin de la nosologa alemana con el efmero concepto kraepeliniano de parafrenia y en una verdadera sntesis en la clnica francesa. La gran guerra interrumpi luego, de manera duradera, el dilogo de ambas escuelas, en tanto que la propagacin universal de las concepciones alemanas facilitad por la difusin del pensamiento , a freudiano, que en parte los vehiculizaban2, iban

Historia y estructura del saber psiquitrico,Navarin, 1980; que constituyenel teln de fondo del conjunto de este programade reimpresiones . 2. Esto, en tanto que por varios aspectos, concepciones las francesas hubiesen podid o convenirle m s a Freud , si las hubiera conocido.Cf. P . Bercherie:Constitucin de conceptofreudia-no de la psicosis,en Quarto, N 4, 1982,pp. 25 a 34.

3. E s te texto clebre que por otra parte fue tan debatid , o en Fra ncia es aqu traducid y publicad por primera vez , o o en francs.

donde cada especie sindrmica represent una a etapa en la desagregacin progresiva del espritu que constituye la enfermedad mental. Permanecer as por esta doctrina en la clnica alemana ulterior prekraepeliniana el concepto de fases se, cundarias de terminacin de las psicosis agudas (mana, melancola acceso [bouffes] (a) deliran, s tes y confusionales) donde la tempesta emocio, d nal de la entrada en la locura se ha atenuado, dejando tras ella una personalida deformada, dbil o d disociada sta es la paranoia secundaria donde la . , apata y la desagregaci subjetiva hacen entretann to a un delirio plido, descolorido (Kraepelin), preludio a la ineluctable demencia secundari tera minal [siguiendo] (b) concepcione de autores ales manes de la segunda mitad del siglo XIX, en particular Krafft-Ebing, el ms influyente entre ellos. La herencia de Griesinger se invisti, por otra parte, en el pensamiento de un clnico genial, tan oscuro y marginal como creativo, Kahlbaum, quien propone a partir de 1863 un bosquejo nosolgico de gran originalidad del que procede la mayora de los conceptos nosolgicos kraepelinianos. l intenta en efecto una diferenciacin de las psicosis en funcin de su desarrollo diacrnico (siguiendo el programa clnico y nosolgico enunciado por J . P. Falret diez aos antes, que tardar medio siglo para plasmarse en las dos escuelas clnicas), pero sobre todo por su terminacin (influencia de Griesinger). De esta manera opone las formas cuya evolucin cclica es ineluctablemente desagregativ (modelo de a la psicosis nica: desarrollar as en particular la catatoni y la hebefrenia), aqullas que evolucioa nan sin regla particular pero dejan en su decurso un psiquismo intacto (en particular la ciclotimia); y las formas estable cuya evolucin cuantitativa s del modo de inicio resume las capacidades diacrnica (al modo de un delirio crnico primitis vo no desagregativ que bautiza paranoia). o Hasta Kraepelin, la clnica alemana perma- nece sin embargo dbilmente estructurada en tanto , que la enseanza demasiado compleja de Kahlbaum tena poca audiencia. Las primeras ediciones del tratado de Kraepelin eran respecto a esto bastante poco originales. Slo es a partir de la cuarta edicin (1893) que aparece una clase de pro c e s os p s qu ic os de ge n e ra t iv o s ,

rebautizados procesos demenciales en la quinta (1896), donde Kraepelin reagrupa la hebefrenia y la catatonia de Kahlbaum, con una forma deli- rante particularmente florida e incoherente, r- pidamente discordante (el delirio influye poco sobre el comportamiento del paciente y se acom- paa de una subexcitacin y de una rica pro- duccin neolgica) y desembocando bastante rpido en un debilitamiento psquico disociativo por otra parte, poca profundo la bautiza demencia paranoide. En contrapartida, los estados secundarios desaparece de la nueva cla n sificacin, completamente absorbidos por la constitucin del nuevo grupo. En la misma poca (1896), Kraepelin divide la gran clase de los delirios crnicos sistematizados (paranoia) en formas no alucinatorias (combinatorias los francesesdirn: interpretativas) y alucinatoria (paranoia fantsticas) En 1899, en s s . su sexta edicin, franquea el paso y decide reagrupar procesos demenciales y paranoias fan tsticas creando el cuadro nico de la demen cia precoz. Correlativament el concepto de pae ranoia encuentra su acepcin moderna y no cubre m s que los delirios crnicos no alucinatorios (cf. Analytica N 30), en tanto que la locura manaco-depresiv absorbe todas las formas no a disociativa de psicosis agudas, que manifiestan s luego en su decurso una restitucin ad integrum de la personalidad anterior. E sta configuracin nosolgica va a dar la vuelta al mundo y quedar como base del trabajo del conjunto de los traba- jos clnicos y psicopatolgicos (psicoanalticos en particular) ulteriormente consagrado a las psicosis s salvo en Francia, veremos el porqu en el siguiente volumen. El concepto kraepeliniano de demencia precoz est constituido alrededor de la distincin entre, por una parte, un sndrome basal caracterizado por el doblegamiento afectivo, la indiferencia, la apata, la ausencia de iniciativa voluntaria, la desorganizacin del pensamiento y de la psicomotricidad, y por otra parte de sntomas accesorios variados (depresin, excitacin, ideas delirantes, alucinaciones, sndrome catatnico, etc.) que especifican las formas clnicas de la afeccin. El sndrome basal define esta demencia muy particular que constituye la esencia de la afeccin

(por oposicin a las demencia verdaderament ors e gnicas las funciones intelectuale de base-memo, s ria, orientacin, razonamient estn en realidad ino tactas) y de la cual la emergenci y la dominacin a progresiva resumen de hecho la evolucin de las diversas formas clnicas Afecta esencialment la es. e fera afectiva y volitiva, corazn y soporte de la personalidad, que ella, por lo tanto, desagrega Todo el . esfuerzo de Kraepelin conduce, de esta manera a la , posibilidad de un diagnstico que anticipe sobre la evolucin ineluctable de la demencia precoz, detectando los primeros signos del sndrome basal en medio de la masa de sntoma secundario que inis s cialmente y con frecuencia lo enmascaran. Remarquemos que el anlisis clnico propues- to por Kraepelin se aplica perfectamente al grupo inicial de 1893 es finalmente lo que reconstituirn los clnicos francesespero que su extensin a las paranoias fantsticas (alias segunda forma paranoide de la demencia precoz) se asientan sobre dos argumentos ms debatibles: la semejanzade los estados terminales, lo mis-

mo que la evolucin de los delirios crnicos alucinatorios, se despliega con frecuencia durante dcadas y no desemboca siempre en la demencia vesnica de los autores franceses; la asimilacin, sobre la base de un anlisis psicolgico, del delirio de influencia de las psicosis alucinatorias, en la que los sujetos se quejan que se acciona sobre su pensamiento y su voluntad, con la disociacin y los automatismos motores hebefrnico-catatnicos. Los clnicos francese rechazar estos dos s n argumentos metodolgicament inaceptable des, e s de el punto de vista de los principios de una noso- loga clnica rigurosa, cualquiera que pudiera ser, por otra parte, su inters desde un punto de vista psicopatolgico. Retengamo de s todas manera que el concepto de demencia s precoz permanece hete- rogneo en Kraepelin y que ms all de la genia- lidad que constituye su introduccin (lo que nadie pondr en duda) encubrir un hiato que cada es- cuela se esforzar por colmar despus, siguiendo su propio ingenio.

Captul o Kraepelin
EL
CUAD RO ENFERME DAD

Emi l
GENERA L DE LA

Nos est permitido, por el momento, bajo el trmino de demencia precozuna serie de cuadros clnicos que tienen la particularidad comn de culminar en estado de debilitamiento psquico cas ractersticos. Parece, sin embargo, que este penoso trmino no es sistemtico, pero su frecuencia es tan grande que estamos obligados por ahora, a , quedarno con esta definicin. De hecho, otros trs minos, tales como la demenzia primitiva de los italianos o la expresin dementia simplex preconizada por Rieger quiz puedan ser ms apropiados. , Las observaciones clnicas y anatomopatolgicas reunidas hasta aqu, no permiten dudar de que se trata, por regla general, de lesiones corticales que, en el mejor de los casos,slo son parcialmente reversibles. Sin embargo, en el momento actual, es necesario continuar considerando con prudencia la idea segn la cual la evolucin de la enfermedad es la misma en todos los casos.

Desde un punto de vista clnico, el mantenimiento de una distincin, en el interior de la demencia precoz, entre tres grupos principales, se concibe perfectamente, en tanto que existen entre estos grupos numerosa formas de pasaje s s que hace que no haya una verdadera discontinuidad. Designa- remos estas diferentes formas con los trminos de hebefrenia, catatonia y demencia paranoide. La primera se confunde de hecho con la entidad que he descripto hasta aqu con el nombre de de- mencia precoz, la segunda con la catatoni de Kahl- baum, a mientras que la tercera comprende no slo la clsica demencia paranoide, sino tambin los cuadros clnicos, ligados antes a la paranoia, pero que evolucionan rpidamente hacia un profundo debilitamiento psquico. Todo el campo de la demencia precoz recubre, en realidad, las entidades mrbidas que se describan en otras oportuni- dades bajo el nombre de procesos demenciales; insisto mucho para modificar esta denominacin puesto que la parlisis general, la demencia senil y otras evoluciones mrbidas podan ser consideradas como perteneciendo a estos proceso demenciales. s

Hay una diversidad muy grande en los estados clnicos observable en el cuadro de la demencia s precoz, si bien una observacin superficial corre el riesgo de desconocer el parentesco que las liga. En todos los casos encontramo sin embargo s trastornos fundamentales bien especficos que , pueden ser no muy marcado y que son en genes ral ms ntidos en el final de la evolucin, cuando las modificaciones durables y caracterstica de la s vida psquica engendrada por la demencia pres coz no estn ms enmascaradaspor los signos secundario que acompaa a la enfermedad. s n

enfermos a causa de la aparicin de falsas percep- ciones. Notablemente stas jams faltan durante los accesos agudos o subagudos sobrevenidos en el curso de la enfermedad. De tanto en tanto, ellas estn ah a todo lo largo de la enfermedad; ms frecuentemente tienden a desaparecer progresiva- mente para slo reaparecerde una manera remar- cada en ciertas fases de la evolucin terminal. Las ilusiones auditivas son las ms frecuentes, en se- guida vienen los falsos reconocimientos y las ilu- siones cenestsicas con sensaciones de corrientes internas, de contactos y de influencia. EstasilusioTRAS TORNO S PSIC Ones (o falsas percepciones?)tienen en general, al SENSORIALES principio de la enfermedad una tonalidad desagra, dable e inquietan mucho a los enfermos. Ms En general la aprehensin misma de las per, tar- de, son percibidas de manera bien diferente, cepciones exteriores no est gravement alterae si se hace abstraccin de las fases de excitacin da en la demencia precoz. Los enfermos cominter- currentes. Algunos enfermos viven estas prenden muy bien lo que pasa alrededo de ellos, r ilusiones como producciones artificiales, o una frecuentement mucho mejor de lo que su actie especie de puesta en escen que se desarroll a a tud podra dejar suponer. Es con asombro que delant de ellos y de la que incluso ren con e uno ve enfermos totalmente atontados percibiengusto; otros no le prestan atencin y no hablan do con precisin toda clase de detalles de su de ellas ms que segurament de manera e entorno: dar el nombre de sus compaeros de parsimoniosa si uno los interroga con insistenci , a miseria, sealar todos los cambios en la permasobre el contenido de sus ilusiones. Lo ms nencia del mdico. En consecuencia su orienta, frecuent es que stas no posean ningn sentido e cin est casi siempr conservada. e ni coherencia Es as cmo un en- fermo, que era . Por regla general saben dnde se encuentran, , por otra parte enterament sensato y razonable e , reconoce las persona presentes y pueden dar la n s , escuchab frases sin parar, como las que siguen, a fecha del da. Slo en los estado de estupor y de s y que dan cuenta del poder que estas angustia intensa, la orientacin puede estar ms representacione pueden ejercer (sobre el enfermo): s ntidament alterada, pero es necesari decir que e o Porque siempre podemo esperar otros pensamiens estos enfermo conserva de una maner totalmente s n a tos que vengan a invadirnos, porque nosotros caracterstic una perfecta conciencia, incluso dua mis- mos queremo saber y querer lo que debera s rante el curso de un acces de agitacin intensa. o dejar torturar esta cabeza de cochino hasta la Adems puede ocurrir que el sentido de la orienta, muerte. No, nosotros mismos no somos ms tan cin est desordenad a causa de las ideas delirano bestia y no nos ocupamo ms de estas cabezas, s s tes. En estos casos se equivocan citan lugares que , incluso si debemos dejarnos de impedir que (se adjudican) han visitado, persona que (se atris nos cocinen. Porque nos volvemos entonces buyen) haber visto, falsas fechas no porque sean , completament lo- cos y nos dejamos hacer como e incapace de comprender o reflexionar, sino pors boludos. que las ideas delirante son ms poderosa que las s s seale otorgada por la percepcin. Evidentemens s TRAS TORNO S DE LA te, no siempre es posible extraer indicaciones ti- ATENCIN les, ya que los enfermos slo dan respect a este o tema datos falsos o incluso no dan ninguno. La consciencia del enfermo est, en muchos de Los datos otorgado por los sentidos estn con los casos, perfectamente conservada. Slo est s frecuencia gravemente perturbados en nuestros trastornada en el curso de los estados de excitacin o de estupor, al punto que, incluso en estos casos, est tan poco alterada que no se la ve en

una primera mirada.

Por el contrario, la atencin est habitualmente perturbada durante estas fases. Incluso si se logra que uno pueda, por un pequeo instante, llamar la atencin del enfermo, se observa tan slo que presenta una gran distractibilidad que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas circunstancias. Lo que les falta antes que nada a los enfermos en estos casos, es el inters, el anhelo o las motivaciones internas para dirigir su atencin sobre los hechos del entorno. Incluso si percibe perfectamente lo que sucede a su alrededor, no se engancha, no busca aprehenderlo ni comprenderlo. En los estados de estupor profundo o de estupidez avanzada, puede incluso tornarse completamente imposible despertar, de cualquier manera que sea, la atencin del enfermo. A la inversa, se observa algunas veces, mientras que el estupor se esfuma, cierta curiosidad que surge en el enfermo; observa furtivamente lo que sucede en la habitacin, sigue al mdico de lejos, echa una mirada por las puertas entreabiertas pero se da vuelta si se lo llama, mira para otra parte si uno quiere mostrarle algo. Parece que aqu es el negativismo que frena la atencin que acababa de despertarse. La memoria de los enfermos est relativamen- te poco trastornada. Son capaces a condicin de desearlo, de entregar datos exactos y circunstanciales del pasado muy frecuentement saben bien ; e con cierta aproximacin, desde hace cunto tiempo estn en el asilo. Los conocimientos que han adquirido en la escuela quedan a veces grabados en su memoria con una asombrosa tenacidad antes de que sobrevengan los estados de demencia (Bldsinn) avanzados. Es as como recuerdo a un joven granjero que tena una expresin perfectamente estpida, pero que era capaz de indicarme en el mapa cualquier pueblito, sin la menor hesitacin; otro asombraba a todos por su cultura histrica; otros resolvan an con facilidad difciles ejercicios de clculo. Del mismo modo, las capacidades de observaci estn frecuentement bien n e conservadas.A pesar de todo, en el transcurso de las fases de estupor profundo, no es raro constatar que los enfermos slo conserva un recuerdo muy n vago de ciertos perodos de sus vidas; por otro lado, es habitualmente muy fcil obtener que los enfermos, incluso muy pasivos, retengan algunas

cifras o ciertos nombres que son capaces an , despus de varios das o semanas,de recordarlos correctamente.En estos casos, desde ya, uno slo obtiene frecuentement al principio respuestas e inexactasdebido al negativismo, pero por las interrogaciones insistentes se torna evidente que el enfermo registr muy bien la consigna pedida. El curso del pensamient termina siempre, ms o o menos rpidamente, por estar alterado.Incluso si hacemos abstraccin de la confusin que existe durante los accesos de agitacin o de estupor si bien en esos momentos es imposible hacerse una idea exacta de su vida interior es una regla que cierta incoherenci a del pensamient se instal pro- gresivamente como ya o e , lo hemos sealado en otra parte, detalladamente , . En casos menos graves esta incoherencia aparece , simplemente bajo la forma de una gran distraccin o de una gran versatilidad del pensamiento, la atencin del enfermo se embota entonces rpidament y retorna enseguida sin e razn hacia cualquier parte; o an por la intrusin de ciertos giros de frases intiles o de pensamien- tos inadaptados contrariamente en ; , los casos ms graves se desarroll un profundo , a desorden del len- guaje con una prdida completa de toda lgica in- terna y la formacin de neologismos Hay que ad- mitir aqu sin embargo . que la marcha misma del pensamient est muy o probablement mucho me- nos afectad como e a para que no lo parezca ya que los enfermos si , , las circunstancia se presta a ello, son capace no s n s slo de una muy buena aprehen- sin sino aun de una elaboracin de ella y de comportamientos quasi adaptados Por otra par. te, encontramo casi siempre en el interior del s pensamiento de los enfermos ndices de estereotipia, fijaciones sobre ciertas representacionesque pueden adem dominar todos los pensamientos s de los enfermos al punto que los mismos pobres giros reaparece frecuentement durante seman e nas e Incluso meses La constataci de un gusto . n pronunciado por las rimas, la asociaci de palan bras por asonancia absurdas el juego de palas , bras groseras es igualmente frecuente. , Ms tarde las capacidades del juicio quedan, sin excepcin, gravemente perturbadas. En tanto que se trata de utilizar vas convencionales toma, das por la experiencia se muestra cmodos pero , n , si deben elaborar mentalmente nuevas experiencias,

quedan totalmente desfallecientes As, ya no . comprenden ms muy bien lo que se desarrolla a su alrededor, ni se inquietan por la situacin en curso ni reflexionan sobre ella, no tienen ninguna idea de las consecuencia previsibles s y no las produce ninguna objecin. Por este hecho, frecuentement no tienen ms que una e opinin bastante inexacta de su propia situacin y de su estado. Aunque tengan, con bastante frecuencia, cierta consciencia de las modificaciones mrbidas que padecen, les falta en general la posibilidad de comprender ms en profundidad la gravedad de sus trastornos y la importancia de sus efectos, comprender, en relacin a ello todo lo que concierna a su futuro.

cuando las ideas delirantes se han mantenido durante un perodo bastant largo pero aqu tame bin, han terminado por volverse ms y ms incoherentes y deshilvanadas.
APAT A
EM OCIONAL

E s al nivel de la afectividad de los enfermos que uno constata perturbaciones intensas e impactantes.Al inicio de la enfermedad, es extremadamente frecuente ver desarrollars estado de e s tristeza, de ansiedad, acompaado a veces de s una viva agitacin. Los estado de euforia, las s risas locas inmotivadas y prolongadas son ms raras. Hay que dar aqu mucha ms importancia a la instalacin, que se hace sin excepcin, de IDEA S DELIRANTES un deterioro ms o menos acentuado de la afecIdeas delirantes, durables o transitorias, se tividad que a estos estados transitorios, porque desarrollan con extrema frecuencia sobre este te- ella constituye finalmente lo esencial del desarreno. En los primeros momentos de la enferme- rrollo de la enfermedad. El desinters por el endad, presentan en general una tonalidad depresi- torno que hemos descripto ms arriba, ya debe va con temas hipocondracos, de culpabilidad y ser considerado como una consecuencia de este de persecucin. Un poco ms tarde, se agregan desorden fundamental en la medida en que las ideas de grandeza, cuando no vienen a instalarse motivaciones afectivas son un motor para llamar completamente en el frente de la escena. Por re- la atencin sobre cualquier cosa y en tanto estn gla general, todas estas ideas delirantes quedan alimentadas por las sensacionesy los sentimienrpidamente teidas de incoherencia, tienen un tos. La indiferencia caractersticadel enfermo en aspecto quijotesco que resulta aparentemente del sus relaciones afectivas, el embotamiento de indesarrollo precoz de un debilitamiento psquico. ters respecto a sus amigos, su familia, pero tamPor otra parte, estas ideas, lejos de permanecer bin respecto de sus posibilidades de expresin inquebrantables, se modifican, por el contrario, estn an vivas, los enfermos ya no experimenmuy rpidamente en su contenido por el abando- tan ms, interiormente, ni una verdadera alegra no de ciertos temas, en provecho de otros nuevos. ni una verdadera tristeza; no expresan ms ni E s as que los enfermos traen, casi cada da, nue- anhelos ni penas sino que, al contrario, parecen vos elementos delirantes, a pesar de la existencia poder pasar das enteros sin participar realmente de algunas grandes ideas directrices, incluso se de la vida, para terminar completamente sumerdejan llevar de buena gana, por sugestin, hacia gidos en una oscura apata o en una euforia sin s la invencin de cualquier otra nueva idea deliran- sentido *(Gegendstand lose heiterkeit). Igualmente. En la mayor parte de los casos, el delirio, que te, uno tiene la impresin de que se vuelven era muy extravagante al principio, se desdibuja cada da ms insensibles a los malos tratos corprogresivamente hasta finalmente desaparecer.En porales: es as como soportan posiciones totalel mejor de los casos ciertas ideas delirantes se mente incmodas, pinchaduras de agujas, lastimantienen, sin extenderse ms, durante un mo- maduras, sin el menor sufrimiento aparente. E s mento, o bien no reaparecen ms que por mo- bastante frecuente que slo la alimentacin pamentos, o aun desaparecen totalmente y de ma- reciera conservar para ellos un cierto atractivo. nera definitiva. Slo es en algunas de nuestra ob- E s as que se puede observar a algunos enfers servaciones que ligamos a las formas paranoides, mos recibir a sus parientes que vienen a visitar, los, sin el mnimo saludo, o el mnimo ndice de

cualquier emocin, pero tirarse sobre sus bolsillos o sobre sus bolsos para registrarlo y encontrar s preferentemente algn alimento que tragan con rapidez y se lo comen con glotonera hasta la ltima migaja. Esta total indiferencia respecto de los hechos exteriores se mantiene, incluso en los cuadros terminales, como una de las caractersticas principales de esta entidad clnica. A veces, sin embargo, se le agrega cierta irritabilidad (Reizbarkei: capacidad de ser estimulado que en t ) general slo aparec por momentos y raramente e persist de manera durable. e

ventanas dar vuelta m esa y sillas, lastimarse, , s realizar tentativas graves de suicidio. Todos estos comportamiento aberrante se desarrolla habituals s n mente de manera muy violenta y extremadamente rpida, a partir del momento en que surgen los impulsos que los provocan. Por lo tanto los enfermos no tienen, en ese momento, razones ms o menos comprensibles para proceder de esa manera actan impulsivamente, sin pre, disponerse en lo ms mnimo sobre el motivo que los empuja, incluso si, retroactivamente, buscaran explicar sus actos de manera racional. Esta incapacidad para controlar la emergencia de Trastorno s de la tales impulsos, no se encuentra slo durante las voluntad fases de excitacin, sino tambin muy a menudo en las fases de estupor de la demencia precoz. E s en estrecha relacin con los desrdenes Por otra parte, estas fases, estn dominadas por la profundos de la afectividad que se despliega tras- obstruccin de la voluntad (Willensperrung); n tornos importantes del comportamiento y las ac- cada impulso causado por sta, se encuentra al ciones, trastornos que dan al conjunto del cuadro mismo tiempo aniquilada por una fuerza clnico un sello bien particular. E s una disminu- (Antrieb) con- traria. As es como aparece uno cin de los impulsos voluntarios (Willensantriebe: de los signos im- portantes de esta patologa, es lo que arrastra a la voluntad) que aqu parece ser decir, el negativis- mo, al que se lo encuentra el desorden fundamental, como se lo puede ver muy a menudo, aun- que bajo diferentes en los estados terminales, donde la voluntad es configuraciones posibles. Re- torna en ellos esa inexistente, pero su alcance es ya desde el princi- resistenciainflexible contra toda modificacin de pio manifiesto. Los enfermos han perdido todo la situacin, contra toda admi- nistracin deseo de ocuparse o de tener actividades, quedan alimentaria, todo esfuerzo por vestirse, incluso sentados durante horas en el mismo lugar, descui- an toda clase de actitudes tales como: dando sus obligaciones, aunque estn an proba- quedarse con los ojos cerrados, girar la blemente en condiciones de trabajar de manera cabeza, evitar toda conversacin retener el , adaptada, con la condicin de que se les suminis- excremento, el orn y la saliva, acurrucars bajo e tre estimulaciones exteriores. las mantas o desdea la cama, quedars mudo, , r e Paralelament a esta incapacidad de acciones e responder de manera absurda interrumpir , autnoma pueden aparecer de manera durable o bruscament un mo- vimiento o una accin ya s , e transitoria, impulsos a actuar, (Bewegungs drang) comenzada mantenerse inaccesible a todas las , s que, en alguno casos, llegan hasta una intensa agi- invitaciones y todas las intervenciones Las s . tacin manaca (Tobsuch Pero en este caso, no se influencias externa nada pue- den hacer sobre t). s trata, come ya lo mostramo antes, de un brote de este negativismo cuya extensin e intensidad s , impulsos voluntarios, sino de una simple excita- son, por otra parte, muy variables; por el cin motora; estos movimientos no apuntan a la contrario, puede suceder que impulsos in- ternos realizacin de verdadero objetivos, sino a la ex- (Innere Antriebe) logren quebrantarla a tal punto s , teriorizacin desordenad de una tensin interna. a que enfermos, hasta ese momento perfecPor otra parte, esta excitabilidad habitualmente tamente apticos se dedican a realizar cualquier , se acompaa con una ligera modificacin de im- accin insensata, adems con mucha energa y pulsos a actuar durante el comportamiento gene- rapidez, hasta que eventualmente se dejan sural. Es as cmo sbitamente vemos que nuestros mergir nuevament en su estado anterior. e enfermos se dedican a romper vidrios, pasar las Sin embargo, es necesari decir que en geo piernas del otro lado de las rejas que estn en las neral, cuando estos impulso lograro emerge una s n r vez, ya no desaparece tan pronto; al contrario, n

tienden a reaparecer en un intervalo ms o menos corto. As es como se instalan toda clase de estereotipia gestuale y actitudes que caracs s terizan considerablemente el cuadro de la catatonia, o ms tarde verbigeraciores y final, mente el manierismo todas manifestacione que s no son sino, como lo testimonia su diversidad, desviacione condensada y mrbidas de gestos s s usuales Actos tales como: respirar, hablar, escri. bir, manteners parado o caminar, vestirs o dese e vestirse tender la mano, comer, no se desarrollan , aqu de manera espontnea sino al contrario, se , realizan de una manera bien precisa y adhirindosele toda clase de impulsos paralelos. s A pesar de algunas diferencias individuales, su desarrollo es en cada momento idntico para un mismo enfermo y se perpeta en l durante aos, n incluso decenios, con una enorme tenacidad. Lo describiremo con mayor precisin ms adelante. s En la demencia precoz, es necesari insistir o sobre un signo que le es muy frecuente es decir, , la aparicin de un automatism de comando (Befeo hlsautomatie), que probablemente haya que relacionar con la importante alteracin de la voluntad y la desaparici de las motivacione y de las n s inhibiciones propias del individuo. Los enfermos no slo son dciles en forma general, sobre todo durante la dementificacin (Verbldung)1 avanzada, de modo que llegan a constituir una masa que se somete perpetuament al triste empleo del tieme po del asilo, sino que an individualmente, son eminentemente influenciables. S e observa entre ellos una cantidad de estado de catalepsi que s a sobrevienen de repente por aqu o por all, a veces hasta el fin de su vida, y a menudo una ecolalia y una ecopraxia. Hay que decir que la instalacin de semejante perturbaciones es muy s variable de un enfermo a otro, pero debe de haber pocos atacado por la demencia precoz que s no hayan presentado en uno u otro momento, la , evolucin mrbida, como uno de sus signos. Las capacidades para el trabajo del enfermo estn, sin excepcin, sensiblemente alteradas. A cada instante es necesario estimularlos, ya que se aferran a la ms pequea dificultad que se les presenta y no logran adaptarse a ningn cambio de las condiciones de trabajo. Uno de mis enfermos que, mientras que se estaba detrs de l, escriba

fcilmente, rpido, y tambin durante todo el tiempo que uno lo deseara, se mostraba por el contrario, totalmente incapaz de arrancar salvo bajo orden y, a pesar de toda la instruccin que haba recibido, correga entonces sin reflexionar todo lo que se le pona bajo su pluma. Otros son capace de tomar con mucha meticulosidad s una profesin que haban ejercido en otro momento, pero en seguida rechazaban que se les propusieran nuevas tareas. En este cuadro, ellos acceden a ocupaciones particulares o bizarras (c), a la realizacin de trabajos manuales o de dibujos en el seno de los cuales se distingue, al lado de trazos que evidencian cierta habilidad tcnica, la prdida del sentido esttico y la tendencia a producciones fuera de lo comn. De la misma manera, se observa en aqullos que tienen un don por la msica, una cada del sentido artstico que se manifiesta a travs de sus producciones inexpresivas, deformadas o fantasiosas. Trastorno s som ticos Hay que referir aqu, adems de los trastornos psquicos creados por la enfermedad,una serie de signos mrbidos que pueden tocar al cuerpo y cuyas relaciones exactas con el trastorno fundamental no estn an totalmente esclarecidas.Antes que nada, es necesario sealar aqu los ataques (Anflle) que ya han sido muy bien descritos por Kahlbaum y Jensen. Se trata en la mayora de los casos de sncopes o de convulsiones epilepti- formes que son aisladas en algunos enfermos, y ms frecuente en otros. s Las convulsione que slo conciernen a algunos s grupos musculares (la cara, el brazo) son ms raros, lo mismo que las crisis de tetania o incluso los accesos apoplectiformes se- guidos de una parlisis duradera. Por mi parte, tuve efectivamente la oportunidad de observar un colapso severo acompaado de convulsiones del hemicuerpo izquierdo y de la hemifaz derecha. No es raro que tal acceso constituya el primer sig- no del inicio de la enfermedad. Tambin vi una vez un estudiante bastante erudito, que desde su infancia se haba mostrado muy dotado, perderse bruscamente en un profundo coma del que slo muy raramente sala. Fuera de una discreta des- igualdad pupilar, de una parlisis

facial y de una

gran hper-reflexibilidad steo-tendinosa, no tena ningn signo de dao cerebral y sin embargo, mientras que lo examinab algunas semana ms a s tarde, present el cuadro completo del debilitamiento mental (Schwachsin descrito ms arrin) ba, que por otra parte persiste an hoy. Adems, todos estos ataques son casi dos ve- ces ms frecuentes en las mujeres que en los hombres. De acuerdo con mis estadsticas,se los encuentra en alrededor del 18% de los casos. Hay que agregar sin embargo que, en toda una serie de estos enfermos, los calambres y convulsiones ya haban aparecido durante la infancia y ciertamente permanece difcil saber si se los puede ligar a trastornos psquicos. En fin, se observ muy frecuentement tam- bin e en este cuadro calambres y parlisis de tipo histrico, afonas, contractura s localizadas, embotamientos sbitos, etc. En muchos seguimientos encontramos movimientos anormales incesante de tipo coreicos para los cuales eles g el trmino de ataxia atetsica que las caracteriza, creo, bastant bien. En dos casos se e , pudo poner en evidencia, en el curso de un estado de embotamiento aptico, reales trastornos de la serie afsica Los enfermos eran inca. paces de reconocer y denominar los objetos que uno les presentaba aunque fuesen capace de , s hablar y que, aparentemente se entregaba al , n mayor trabajo posible para suministrar las respuestas a las preguntas presentadas Retoman. do el examen, no obtuvimos ms que errores en la denominacin. El trastorno haba desaparecido, por otra parte, algunas horas despus. Generalmente los reflejos steo-tendinosos son, , de manera muy significativa, exagerados; igualment es frecuent encontra una argumene e r tacin de la excitabilidad muscular y nerviosa. Habitualmente las pupilas estn clarament dilae tadas, en particular en el curso de los estado de s agitacin; se observa a veces desigualdade pus pilares bastante marcada pero variables, a s s como un desorden bulbar. Se encuentr tambin, a

en medio de los fenmenos muy esparcidos tras, tornos vaso-motores una cianosis edemas circuns, , criptos, un dermografismo con todos los grados posibles; en alguno casos, se observ una transs a piracin excesiva. En numerosos casos la se, crecin saliva parec aum entar Es as que pude r e . recoger en uno de mis enfermos 375 cm 3 de saliva en el espacio de seis horas. La actividad cardaca est sometida a grandes variaciones, unas veces amenguada otras relativament ace, e lerada, lo ms habitual es dbil e irregular. La temperatura del cuerpo es frecuentement algo e baja; una vez la vi descende a 33,8 C. En las r mujeres las menstruacione son habitualmente s inexistentes o muy irregulares. Pude observar con mucha frecuencia un aumento difuso del volumen de la tiroides, aumento que en ciertos casos por otra parte desaparecisin ms razn que la instalacin de la enfermedad, o aun se modific de manera espectacula en el curso de la evolucin de la r afeccin. Algunos casos presentaba n una exoftalmia y un temblor. Para fi- nalizar, debo agrega que constatamo en muchos seguimiento r s s una espesur mixedematos de la piel, en particular a a la de la cara, en los otros miembro de la familia. s Desgraciadamente estos datos no pue- den ser , explotados ms all de la medida del he- cho de la frecuenci de las manifestacione de crea s tinismo en nuestr pas. Estado anmico son igualo s s mente frecuentes Hemos encontrad glucosuri en . o a un solo caso, y, en otro, una poliuria. El sueo de los enfermo est profundamente s trastornado a todo lo largo de la evolucin de la enfermedad incluso mientra estn aparentemente , s calmos. La alimentacin puede ir de la anorexia total hasta la ms grande bulimia. El peso marca en general un rpido doblegamiento, a menudo muy neto, que puede llegar a un enflaquecimiento extremo, incluso si los aportes alimentarios son ampliamente suficientes Ms tarde, se constata al . , contrario un aumento de peso extremadamente rpido, aunque nuestros enfermo presenta rpis n damente un aspect agravad y entumecido. o o

Captul o IV Diagnstic diferencial o

Queda an una cuestin en suspenso la : demencia precoz, tal como yo la concibo, e s una entidad mrbida hom ognea Si se adhiere ? a mi concepcin, los casos de demencia precoz representa del 14% al 15% de las admisione a n s los asilos de alienados de los cuales del 5% al , 6% se reparten entre las formas catatnica y s hebefrnicas los 8% a 10% restant se refieren , e a las formas paranoides. Es muy probable que estemo aqu en relacin con diferentes modas lidades evolutivas mrbidas que tengan el mismo punto de partida, constituido por lesiones o desrdene al nivel de ciertas regiones ceres brales. A pesar de todo, no estamo an hoy en s condiciones de trazar los lmites ntidos en el interior de estos diversos cuadros clnicos; en efecto, siempre existen formas de pasaje entre cada uno de estos grupos clnicos. Tambin queremos renunciar totalmente a toda tentacin de ir ms lejos en una diferenciacin precisa entre las formas hebefrnicas catatnica y paranoides. , s Por el contrario es fundamental, ms an sobre el plano cientfico que sobre el clnico, diferenciar la demencia precoz de otras enfermedades mentales con pronstico relativamente favorable. Uno se ve, a veces, llevado a distinguir las formas hebefrnicas de evolucin lenta de los estados neurastnico . Los signos de debilidad mens tal, el aspecto insensato de quejas hipocondracas, la ausencia de la capacidad del juicio, la indiferencia con respecto a la actitud tranquilizadora del mdico, la actitud alelada, la ausencia de mejora durante los momentos de alivio y por fin, manifestaciones ms o menos evidentes de automatismos de comando y de negativismo, adquieren ahora todo su valor. Incluso la existencia de alucinaciones sensoriales y de actos impulsivos aparece a favor de la demencia precoz. El diagnstico entre la demencia precoz y la parlisis general puede transformars en extree madamente difcil cuando los signos somticos, caractersticosde esta ltima, faltan en un sujeto de mediana edad. Las manifestaciones psquicas * Dificultad para articular palabras pueden asemejars mucho, en tanto que en la e

parlisis general pueden aparecer toda clase de signos catatnicos acceso de catalepsia mutis: s , mo (d), verbigeracione y estereotipias Hay que s . decir tambin que todos estos signos no son tan marcado ni numerosos en la parlisis general. s Aqu, el dficit simple (Unfhigkeit) y el aspecto veleidoso son ms visibles que el lunatismo y la distractividad del catatnico. La declinacin del espritu (Geistiger Verfall) es habitualmente ms rpida y ms masiva en el curso de la par- lisis general. Por ltimo, aqu los desrdene se manifiestan, ante todo, en s la comprensin, la orientacin, la memoria y la capacidad de aten- cin, mientras que contra toda previsin, en la demencia precoz estos elementos quedan pre- servados durante mucho tiempo, mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecen ms temprano. La instalacin de un manierismo persistente refleja la eventualidad de una de- mencia precoz bastant probable, mientras que una disartria, e * acompaad de trastornos de los reflejos a pupilares y de la coordinacin de los movimientos, est segurament ms bien del e lado de un diagnstico de parlisis general. E s frecuente confundir los estados de confusin que aparecen al inicio de la enfermedad con los estados de amentia. Pero, en la medida en que se acepta distinguir las psicosis de agotamiento y las psicosis reaccionales de la demencia precoz, que es de una naturaleza fundamentalmente diferente, hace necesario dar aqu todo su peso a la presencia de un negativismo y de estereotipias. En general, el automatismo de comando (Befehlsautomatie), incluso si no est totalmente ausente, est mucho menos desarrollado en la amentia propiamente dicha. Los enfermos igualmente se comportan de manera ms natural y espontnea, se muestran menos lunticos y bizarros (c) que en la demencia precoz. Adems, la elaboracin de las percepciones y especialment la atencin y la orientacin estn e mucho ms comprometida en la amentia Por otra s . parte, los enfermos son incapaces ms all de su , buena voluntad, de resolver problemas intelectuales que impliquen varias secuencia lgicas o s

concentrarse sobre sus ms simples conocimientos, ya que constantemente pierden el hilo conductor de sus pensamiento y se dispersan en s reminiscencias que no guardan ningn lazo entre ellas; por el contrario, frente a una nica pregunta pueden dar una respuest inmediat y adapa a tada. Opuestamente, los enfermos que padecen de demencia precoz no dan ninguna respuesta o bien dan una respuesta totalmente aberrante, mientras que son capaces de sorprendernos con una narracin coherente, una observacin apabullante por su exactitud y su lgica, e incluso de realizar performances intelectuales de alto nivel y de mostrarnos hasta qu punto dominan ciertas cuestiones de historia o de geografa. Adems, se constata en el curso de la amentia una variabilidad muy marcada del humor, que se modifica aparentemente sin razn: bruscamente los enfermos se ponen a llorar y quejars de una , e manera muy tocante, luego, al momento, se vuelven excitados y colricos, antes de echars nuee vamente rer y a cantar alegremente. Contrariamente, lo que en general impacta de golpe en la demencia precoz, es la falta evidente de una real participacin afectiva, tanto como el embotamiento y la indiferencia. As es como se ve a los enfermos aquejado de amentia seguir con intensa atens cin todo lo que pasa alrededor de ellos, incluso aunque no lo comprendan muy bien, mientras que los enfermos aquejado de demenci precoz, slo s a parecen participar bizarramente muy poco respecto de lo que sin embargo percibieron y comprendieron perfectamente Concluyamo recordan. s do que rarament se encuentra en el origen de la e demencia precoz un estado de agotamiento mien, tras que ste precede siempre a la amentia. A posteriori, debo decir que llegu a confundir los estados de inicio catatnicos con los estado epilpticos. Esta confusin estuvo ms s facilitada cuando un acceso convulsivo apareci antes. El diagnstico diferencial encuentra an otra dificultad cuando se trata de distinguir el negativismo de los catatnicos y la reticencia ansiosa de los epilpticos. En principio, las percepciones y la orientacin estn ms perturbadas en el curso de las crisis epilptica que en las s catatnicas Adems la existencia de respuestas . , aberrante a pregunta simples y, paradojalm ente, s s

realizacione rpidas y adaptadas estn ms netas , mente a favor de la catatonia En la epilepsia, es . ms bien un humor ansioso o eufrico que aparece con toda evidencia en primer plano; en la catatonia no es tanto impulsivo como dominado por las ideas y las impresione delirantes que s , siempre terminan por translucirs en el discurso y e los actos sta es la causa por la que se ve ms a . menudo cometer a los epilpticos actos de violencia y de agresin o fuga, mientras que los catatnico se dedican, ms bien, a actos s aberrante o extravagante y asocia- dos a s s estereotipias Evidentemente es la anamne- sia y . , luego la evolucin ulterior que en general permiten esclarece el diagnstico. r Lo que muestra un mximo de dificultades es la distincin entre el inicio de una demencia precoz y el primer acces depresivo de una locura o manaco-depresiva La instalacin precoz de aluci. naciones mltiples y de ideas delirante insensatas, s debe siempre hacer sospecha una catatonia. Es r caracterstic que el humor del catatnic sea indeo o pendiente del contenido de sus representaciones delirantes; no participa en lo ms mnimo de los eventos que lo rodean, no saluda a sus prjimos cuando lo visitan, no les dirige la palabra, pero es capaz de tirarse golosament sobre todo lo e que le llevan. Por el contrario, en las depresione s circula- res (circulre Depression e), nunca faltan la ansie- dad y una profunda tristeza interior. Adems en estos casos las visitas pueden , , desencadena ex- plosiones pasionale de una r s excepcional intensi- dad y casi siempre ejercen una influencia conside- rable sobre el estado de estos enfermos frecuente- mente en un sentido , desfavorable. Por fin, es esencial no confundir el negativismo de los catatnicos con la reticencia ansiosa y la inhibicin que se encuentra en la locura manaco-depresiva (manisch-depressive Irresein). En el primer caso, toda tentativa de movilizacin fsica se topa con una resistencia crea, mientras que simples manipulaciones dolorosas e incluso de graves amenazas(tales como una aguja en un ojo) no conducen a reacciones notables. Finalmente, esta resistenci puede por s misma o a por intermedio de una solicitacin prudente, trans- formarse repentinamente en automatismos de co- mando (Befehlsautomati En el segundo e). caso, al contrario, la resistenci surge desde el a momento

en que aparec una amenaza adems los mieme ; , bros que han sido desplazado no vuelven jams s exactamente a su posicin anterior con la misma obstinacin invencible. S i uno se aproxima a los enfermos de manera amenazante, expresan enrgicamente sus temores, gritan, intentan evitarnos, se resisten por el mismo temor. Por oposicin, el catatnico estuporoso, en general, slo se mueve muy poco o incluso nada, sobre todo si se lo invita a ello. Mientras acta, no lo hace con la lentitud de los manaco-depresivos, sino ms bien con una increble rapidez, mientras que los inhibidos (gehemmten) el menor movimiento (como levantar el brazo o incluso slo contar en voz alta) slo pueden efectuarlo muy lentamente y con una evidente reticencia. Seguramente puede suceder que algunos gestos que se les encomend los rechacen totalmente pero en este , caso es porque el temor o una fuerte inhibicin se los ha impedido; pero uno constata normalmente el esbozo de movimientos comandado (tas les como discretos movimientos de los labios o sobresalto de los dedos) especialment cuando s e la inhibicin es vencida progresivament por pae labras enrgicas Inversament en los catatnicos, . e el impulso inicial puede interrumpirse rpidamente, ser efectuado al revs, y mientras que se le prolongan los estmulo verbales transformars en lo s , e contrario. Es cierto que en algunos casos mixtos manacodepresivo pueden faltar los signos funs damentale de la inhibicin psico-motriz, lo que s los vuelve aparentement muy similares a los ese tados de estupor catatnico. En todos los casos es , la existenci de un humor alegre, de una atencin a activa en medio de un desorden relativamente importante del pensamiento as como de un com, portamiento bien adaptado aunque expansivo en el manaco lo que debera distinguirs fcilmente , e de la euforia ingenua o la indiferencia del catatnico cuyas accione son totalmente desordenadas. s La existencia de trastornos somticos permi- te, en una primera aproximacin, eliminar los estado de estupor paraltico. Adems, las pers turbaciones de la conciencia y de las percepciones son habitualmente ms profundas, y la memoria y la atencin estn mucho ms afectadas. Al respecto, las manifestacione de la serie s catatnica estn, en el conjunto, mucho menos

acentuadas . Es as como el negativismo aparente termina siempre por ceder al cabo de un momen- to, y se limita en general a un mutismo (d), a un rechazo de responder a lo que se le solicita y a rechazar la alimentacin. Lo que se podra clasi- ficar de actos impulsivos, se resume de hecho en algunos movimientos estereotipados aislados, y en la parlisis general slo se encuentran va- gos ndices de manierismo respuesta inadaptadas y , s una confusin de lenguaje. Del mismo modo, es muy importante diferenciar los acceso manaco (maniscche Anflle) de s s los estado de excitacin que pueden sobrevenir s en el curso de la demencia precoz, y especialmen- te de la catatonia Los manaco son . s menos lcidos que los catatnicos que pueden, , incluso en un estado de furor intenso, estar muy consciente de lo que los rodea. Al contrario, en s el curso de los estado de excitacin manac s a graves se encuen- tra un desorden considerabl , e de las percepciones, del pensamient y de la o orientacin. Paradojalmen- te, el discurso de los catatnico est mucho ms a menudo desprovisto s de sentido, incluso cuando la excitacin es mnima, mientras que los manacos conservan , incluso en caso de agitacin extrema, un mnimo de coherencia en sus desarrollos del pensamiento A lo que se agrega el hecho que en . la catatonia los enfermos se apegan a ciertas ex- presiones, rozando a veces la verbigeracin, mientras que en el discurso de los manacos, incluso si es confuso, se puede encontrar cierta secuenci lgica. Del a mismo modo, las asonan- cias extraas y monomrficas entre ciertas sla- bas estn a favor de la catatonia. La atencin de los catatnicos se vuelca muy poco hacia el exterior, aunque sus posibilidades de aprehensin estn conservadas. Inversamente, el manaco percibe todo de manera inexacta y fluctuante, pero cualquier cosa puede despertar su inters. S e dirige espontneament al mdico al que, por e otra parte, somete a una andanad de frases miena , tras que el catatnico agitado lo ignora y se contenta con proseguir sus gesticulaciones impulsivas, y slo con considerable esfuerzo uno puede s s obtener de l respuestas ms o menos sensatas. Por fin, en la mana, el humor es exaltado, alegre o colrico, mientras que es tonto, pueril, turbulento o indiferente en la catatonia.

Igualmente hay que aceptar que las gesticulaciones del catatnico no tienen ningn objetivo, mientras que la imperiosa necesidad de accin del manaco tiene en su conjunto una significacin que est en relacin con el entorno. En el primer caso, los movimientos son monomrficos, ya que se repiten indefinidamente de la misma manera, en tanto que en la segunda eventualidad, estn en funcin de las impresiones de momento, de las ideas o de los afectos, si bien adquieren, sin cesar, nuevas formas. E s por esto que la necesidad de gesticulacin (BewegungsDrang) de los catatnicos se limita a un espacio restringido, una parte de la cama por ejemplo, mientras que el manaco busca en todas partes una ocasin de agitarse: corre en todos los sentidos, interpela a los otros enfermos, persigue al mdico a cada instante y se esfuerza por poner todo al revs. Hay que agregar que en la catatonia, los gesto tienen un carcte compulsivo y afectas r do, que muestran un marcado manierism as como o actos impulsivos, lo que se opone al comportamiento natural, sano y mucho ms comprensible del manaco. En otros trminos, en la mana las percepciones el pensamiento la orientacin, es, , tn relativamente ms trastornada que en la s catatonia, en la cual, al contrario, los afectos, el comportamiento y especialment el lenguaje ese tn alterados a causa del proceso patolgico, de , manera bien especfica. Los estados severos de excitacin en el paraltico pueden parecer, de muy cerca, ciertos estado catatnicos. Ms all de la anamnesis, s del instante de aparicin de la enfermedad y de los signos somticos de la parlisis general, hay que dar toda su importancia a la profunda confusin (Benommenheit) en la que se encuentra el paraltico en el curso de semejantes estados. En efecto, al revs de lo que pasa con el catatnico, la aprehensin, la atencin, el pensamiento y la orientacin estn aqu profundamente alterados. Algunos accesos de excitacin de los catatnicos parecen muy cercanos a ciertos estados histricos, especialmente cuando se acompaan de diversas contracturas. Para llegar a un diagnstico diferencial, es necesarioantes que nada, dar todo su valor a la debilidad mental del catatnico, a la incoherencia del curso de su pensamiento, a la

ausencia de sus capacidades de juicio, al carcter extrao de sus intuiciones y de sus asociaciones de ideas, a su aspect atontad as como a la o o monotona y a la ausencia de objetivos de sus actos. A cada uno de estos sntoma se oponen s punto por punto la astucia y la inteligencia de la histrica, su variabilidad de humor y su sensibilidad, su malicia calculad y su obstinacin planifia cada. Adems la existenci de ideas delirantes y , a de alucinacione intensas facilitarn el diagnstis , co de catatoni as como la evolucin ulterior. a Las numerosa formacione delirante que apas s s recen en el curso de la demencia precoz dan lugar a menudo al diagnstico de paranoia. La mayora de los casos que otros alienista clasifica , s n as, per- tenecen segn pienso, a los cuadros clnicos que describ ms arriba pienso, ciertamente, en las formas paranoides Sosteng . o esta concepcin se- gn mi experiencia que , muestr que estos estados evolucionan siempre, a en un perodo relativamente corto, hacia una simple debilidad de espritu sin formacione s delirante clarament marcadas o bien hacia una s e , confusin en el curso de la cual no se puede hablar en lo ms mnimo de la existenci de un a sistema ni de una continuidad en el interior de las ideas delirantes En estas fases se encuentra ya . n los hitos que permiten diferenciar la paranoia de la demencia precoz. En la paranoia misma, las ideas delirantes se desarrollan siempre de manera muy progresiva en el curso de los aos, , mientras que aqu esto se produce a menudo en pocos meses, paralelament e a un humor excepcionalment triste o ansioso o aun y esto e , es con frecuencia brutal- mente, por la instalacin de mltiples ilusiones sen- soriales De todas . maneras stas juegan un rol ma- yor en la , demencia precoz, mientras que estn enterament a menudo en un segundo plano en la e paranoia con relacin a las interpretacione y las s intuiciones delirantes La debilidad de espritu que . se inmiscuye muy rpidamente, se traduce por el aspecto absurdo de las ideas delirante que en ses guida pierden pronto toda verosimilitud. Los enfermos no muestra para nada ninguna oposicin, no n experimentan ninguna necesida de hacer corresd ponder su delirio con la visin del mundo que hasta ese momento tenan, el curso de su pensa- miento es confuso e incoherente. En la paranoia, al contrario, el delirio se present como a una explicacin

y una interpretacin mrbidas de acontecimientos reales. Los enfermos sienten las contradicciones respecto a sus otras experiencias y se desprenden de los argumentos contrarios por un particular trabajo ideativo. La co-existencia en s mismos de pensamiento patolgicos y de pensas mientos sanos, permanec inalterable hasta el fie nal. En la demencia precoz, las ideas delirantes, desde luego, desaparece de mltiples manera o n s son reemplazada por otras. En el paranoico el ns cleo del delirio siempre queda igual; simplemente, con el curso de los aos, otras ideas delirante pues den llegar a ajustars en el prolongamiento propio e de este ncleo, sin contradecirlo y sin que el sujeto renuncie a sus concepcione delirantes anteriores. s El comportamiento exterior, tanto como las facultades mentales quedan, por lo comn, rpidament alterada en la demencia precoz, frecuene s temente se instalan tanto manifestacionesde estereotipia como de manierismos, e incluso a veces, hacia el final, desrdenes totales del lenguaje, llegando incluso a neologismos El paranoico al con. , trario, conserva exteriormente el aspecto de un sujeto sano, quedando muchas veces, totalmente capaz de alcanzar buenas performances en algunas reas, incluso aunque siempre tenga un pequeo deterioro de las facultades mentales. Jams presenta signos de catatonia y conserva siempre el orden de sus pensamientos y de sus actos. En la demencia precoz se encuentran variaciones del estado mrbido, aparentemente sin motivos, excitaciones ansiosas o eufricas, estados de estupor, perodos de remisin total; mientras que la paranoia evoluciona siempre de manera uni-

forme, solament con discretos cambios en los que e el tipo y la duracin, de hecho estn en estrecha relacin con el delirio, slo aparec algn relajae miento cuando el tinte pasional de lo vivido se en- torpece, pero nunca por un abandono del delirio. Los estados terminales de la demencia precoz se pueden prestar a confusin con la imbecilidad (Imbecillitt). Seguramente,mientras que an se puedan poner en evidencia ndices de buenas capacidade intelectuales anteriores, de s las alucinaciones, de las ideas delirantes, de las manifestaciones de tipo catatnico, la distincin se vuelve fcil. Por el contrario, puede volverse difcil mientras no se tenga ningn elemento de la anamnesi o bien cuando uno se encuentra s frente a un simple debilitamiento mental (Schawachsinn), o aun frente a cierto grado de debilidad mental (gelstige Schwche) que exista desde la infancia y que slo mostr un agravamiento por el proces hebefrnico. En el conjunto, es la relacin que hay entre estos datos anteriores y las capacidades intelectuales actuales, que puede ayudarnos en la comprensin exacta de cada uno de los casos.Cuando se comprueba que el enfermo haba adquirido, anteriormente, conocimientos y capacidades de realizacin de las que parece actualmente totalmente desprovisto, se tratar, por lo tanto, de que un proceso mrbido destructor se ha introducido en la vida mental. Son, habitualmente, los boletines escolares las redacciones informe anteriore que , , s s nos dan ocasin, a posteriori, de poner en evidencia una regresin, ms o menos destacada, de las capacidades intelectuales.

Traduccin: Marcelo Marotta. Equipo de traduccin: Lucila Anesi, Nstor Bolomo, Irene Gmez, Marcelo Marotta

N OTAS 1.La traductor eligi aqu traducir por un neologismo el difcil concepto de Verbldung. El traductor del texto de a Bleuler (cf. tomo 3) eligi otra opcin que se explica en una nota. NOTAS
D L E

TRADUC

TO R

(a) S e mantuvo entre corchetes el trmino en francs, puesto que se lo utiliza ampliamente aun entre nosotros en la jerga psiquitrica. (b) se agreg entre corchetes este trmino, que no figuraba en el original, para lograr una comprensin ms adecuada del texto. (c) S e mantuvo este trmino, cuya traduccin correcta al cas- tellano es: Valiente, esforzado, denodado, // Generoso, apuesto, galn. En la expresin psiquitrica se lo utiliza tal vez por un deslizamiento en su acepcin francesaque es la de: raro, curioso, anormal, inslito, singular, etc.. (d) En el original figura mutacisme. Al no haber encontrado la palabra en ninguno de los diccionarios franceses consultados, decidimos traducirlo por mutismo, segn se desprende del contenido del texto.