Sunteți pe pagina 1din 8

UNIVERSITATEA DE TIINE AGRICOLE I MEDICIN VETERINAR ION IONESCU DE LA BRAD

Evaluarea strii de nutriie. Anamneza nutriional,examenul clinic i evaluarea biochimic a strii de nutriie.
T.P.P.A. GRUPA 430

CALM ELENA BELDIAN ROXANA IONELA

Evaluarea aporturilor nutriionale (anchete alimentare /anamneza).


Evaluarea aporturilor nutriionale const n colectarea de informaii cu privire la cantitatea i tipul alimentelor ingerate i calculul nutriional i energetic pornind de la compoziia lor. Scopurile acestor evaluri sunt variate: - cunoaterea ingestiei ca aport energetic total; - cunoaterea valorii raiei n termeni de alimente; - cunoaterea valorii nutritive a raiei ingerate; - cunoaterea obiceiurilor alimentare; - cunoaterea variaiilor sezoniere; - cunoaterea cheltuielilor pentru alimente i a repercusiunilor lor asupra factorului economic i asupra cantitii i calitii alimentelor consumate; - raportarea consumurilor alimentare la datele clinice; - compararea efectului interveniilor educative asupra obiceiurilor alimentare. Metodele de evaluare a aporturilor energetice sunt reprezentate de anchetele alimentare ce pot oferi relaii cu privire la consumul nutriional al unui individ sau al unui grup. Trebuie specificat de la nceput c nu exist o metod care s permit o evaluare exact a aportului alimentar deoarece: numrul de alimente disponibile consumului este n permanent cretere, iar compoziia produselor alimentare este n continu diversificare, ceea ce face practice imposibil obinerea de date exacte cu privire la aportul real al fiecrui individ, n ciuda informatizrii actuale a prelucrrii datelor obinute. Modalitai de realizare a anchetelor alimentare poate fi: studiul statistic al disponibilitii alimentare a unei populaii; studiul pe grupe sociale omogene sau pe instituii; ancheta familial; ancheta individual (fiziologic), ce cuprinde: metoda jurnalului : - prin cntrire; - prin estimare; metoda chestionarului de rapel a ultimelor 24 de ore; metoda chestionarului de frecven alimentar; istoria alimentar. Studiul statistic nu ine cont de datele emoionale sau morale ce influeneaz percepia subiectului cu privire la propria sa alimentaie i, deci, a datelor pe care le ofer n cursul acestor anchete. Ancheta alimentar este indispensabil naintea oricrei prescripii dietetice, deoarece sfaturile nutriionale fr efectuarea anchetei n prealabil reprezint, de fapt, stabilirea fie a unui regim standard, fie a unei liste de interdicii. n practica clinic, scopul anchetei alimentare nu este, de fapt, de a determina cu exactitate aporturile individului. Ele dau date mai puin precise din cauza numeroilor factori de eroare care in de protocolul de cercetare sau de individ. n realitate, scopul anchetei alimentare este de a ne face o idee asupra obiceiurilor pacientului n sens larg: gusturi, preferine, ritm, mod de preparare, orar, locuri de mas, obiceiuri familiale. Ancheta alimentar este, astfel, un suport pentru sfaturi dietetice personalizate.

Metode de culegere a datelor alimentare. 1. Metoda jurnalului alimentar. Jurnalul alimentar poate fi inut de: subiectul anchetat, de un apropiat al su, iar n cazul copiilor sau al persoanelor instituionalizate chiar de ctre investigator dac perioda de referin este scurt (1-7 zile). Metoda jurnalului alimentar asigur obinerea unor informaii corecte din punct de vedere cantitativ, din acest motiv fiind denumit adesea drept standardul de aur al aprecierii aporturilor energetice, fa de care sunt comparate toate celelalte metode. A. Jurnalul alimentar prin cntrire. Alimentele i buturile consumate sunt cntrite nainte de ingestie i consemnate in jurnal. Metoda este precis, dar scump i faciliteaz o nregistrare magnetic a cntririlor. Studiul este de mare precizie, fiind posibil sa se prepare mese mai mari i s se mpart la numrul de persoane pentru poria de referinta. B. Jurnalul alimentar prin estimare. Metoda presupune descrierea alimentelor i a cantitilor ingerate. Se descriu natura alimentului i modul de preparare, iar cantitile se exprim prin msuri culinare (lingur, linguri, can), mrimi (mic, mediu, mare) sau numr (de exemplu, fructe, ou). Poria alimentar se poate compara cu o fotografie de referin. Avantajele metodei jurnalului alimentar: - prizele alimentare sunt precise i coninutul lor poate fi uor calculat: informaiile sunt corecte din punct de vedere cantitativ; - studiul pe mai multe zile permite stabilirea obiceiurilor alimentare; - nregistrarea unor zile repetate de mai multe ori n cursul unui an permite estimarea prizelor alimentare obinuite ale individului; - rspunsul nu apeleaz la memorie. Dezavantajele metodei jurnalului alimentar: - metoda se adreseaz doar indivizilor care doresc s colaboreze i sunt capabili sa o faca. - nregistrarea unei singure zile este puin reprezentativ pentru obiceiurile alimentare ale unui individ sau grup; - prizele alimentare n afara domiciliului sunt subestimate; - exist posibilitatea de a determina selecia anumitor alimente; - necesit software corespunztor pentru nregistrarea i prelucrarea corect a datelor culese. 2. Metoda interogatoriului de rapel a ultimelor 24 ore. Aceast metod este folosit n vederea definirii obiceiurilor alimentare ale unei populaii mari. n esen, metoda const ntr-un interogatoriu de 30-45minute efectuat fie la domiciliu, fie prin telefon, n care subiectul este rugat s descrie prizele alimentare din cele 24 de ore precedente. Metoda face apel la memorie i necesit obinuina de a ancheta pentru descrierea exact a prizelor alimentare. Eroarea cea mai frecvent este reprezentat de supraestimarea prizelor alimentare reduse i de subestimarea prizelor alimentare importante. Sondajul este util mai ales n aflarea anumitor detalii, cum ar fi de exemplu modul de preparare a alimentelor, adugarea unor produse

iniial neraportate (adugarea untului pe pine) sau mese neluate n calcul (pauze de snacks sau buturi rcoritoare) Avantajele metodei: - metod simpl, ce nu face apel la memoria de lung durat; - metod valabil pentru studiul obiceiurilor alimentare la loturi mari de populaie; - mai multe interogatorii n cursul unui an permit stabilirea obiceiurilor alimentare ale individului; - prizele alimentare pot fi cuantificate; - metoda nu introduce modificri n prizele alimentare i nu influeneaz comportamentul alimentar; - nivelul de rspuns este crescut; - nu necesit un anumit nivel de educaie a persoanei chestionate. Dezavantajele metodei: - metoda necesit un anchetator abil; - face apel la memorie, de ea depinznd calitatea rspunsului; - este greu de aplicat la copii; - mrimea poriilor este dificil de exprimat n manier precis. Utilizarea concomitent a chestionarului de frecven alimentar mbuntete acurateea estimrilor n ceea ce privete aportul alimentar (metod denumit cross-check).
3. Metoda chestionarului de frecven alimentar. Aceast metod urmrete cunoaterea prizelor alimentare obinuite n vederea efecturii unor studii epidemiologice, ntruct cunoaterea obiceiurilor alimentare pe perioade lungi de timp permite stabilirea unei eventuale relaii cu diverse afeciuni cronice. Principiul metodei este simplu i const n completarea de ctre un anchetator sau de ctre subiect a unui chestionar ce cuprinde o list de alimente i buturi alese n funcie de scopul studiului (de exemplu, calciu, fibre alimentare etc.), lista avnd itemi variabili.Pentru alegerea alimentelor se tine cont de 3 caracteristici generale: - s fie consumat suficient de frecvent de un numr crescut de indivizi din grupul cercetat; - s conin n cantiti suficiente tipul de nutrient cercetat; - utilizarea alimentului respectiv s varieze n cadrul populaiei studiate de la o persoan la alta pentru ca tipul de chestionar s fie discriminativ. n mod obinuit, acest tip de anchet are dou variante: a) calitativ: cerceteaz doar frecvena consumului unui aliment; b) cantitativ: cerceteaz cantitatea consumat din acel aliment cu ajutorul unor msuri culinare sau al unui atlas fotografic. Avantajele metodei: - capacitate de estimare a aportului alimentar pe o perioad lung de timp; - metod ieftin; - nivel de rspuns ridicat; - reflect obiceiurile alimentare; - permite stabilirea unei relaii ntre obiceiuri alimentare i patologie.

Dezavantajele metodei: - nu se obine descrierea aportului alimentar; - insuficienta estimare a cantitii ingerate;

- face apel la memorie; - validarea metodei este diferit. 4. Istoria alimentar Aceast metod mai veche permite obinerea, la intervale regulate, de informaii cu privire la obiceiurile alimentare n cadrul unor studii epidemiologice. Metoda se refer la o discuie cu subiectul privind obiceiurile sale alimentare, o anchet cu ajutorul listei alimentelor, privitor la cantitatea i frecvena consumurilor. Avantajele metodei: - metoda ofer o bun reflectare a obiceiurilor alimentare; - descrie modalitatea de preparare a alimentelor. Dezavantajele metodei: - sub/supraestimarea aporturilor, mai ales a celor interprandiale; - necesitatea unui anchetator abil, avizat; - metod costisitoare. Examen clinic. Indici antropometrici. Msurtorile antropometrice se numr printre cele mai vechi metode de apreciere a compoziiei corporale. Primii lor utilizatori au folosit greutatea corporal, nlimea, diverse pliuri cutanate i circumferine, precum i alte dimensiuni lineare pentru a caracteriza masa gras i statusul nutriional ale unui pacient. S-au elaborat tabele de greutate normal,ideal, care corespund mediei greutii populaiei cu cea mai mare speran de via. Cercettorii moderni au utilizat compararea diverselor dimensiuni antropometrice cu rezultatele altor metode moderne pentru a dezvolta modele de predicie specific a compoziiei corporale. Utilitatea metodelor antropometrice deriv din costul lor redus, modul simplu de efectuare i siguran. Limitele lor sunt date de variaiile mari ntre rezultate n cazul repetrii mai multor msurtori i imposibilitii utilizrii unora dintre instrumente n anumite cazuri speciale. 1. nlimea Msurarea nlimii este necesar n estimarea greutii corporale ideale sau dezirabile, n calcularea indicelui de mas corporal (IMC) sau a compoziiei corporale i necesarului energetic. nlimea ar trebui s fie msurat cel mai corect cu ajutorul unui stadiometru. Valoarea nlimii scade cu naintarea n vrst ca rezultat al pierderii osoase vertebrale, fracturilor compresive vertebrale i reducerii nlimii discurilor intervertebrale sau a cartilagiilor adiacente. nlimea ncepe s scad dup vrsta de 30 de ani, att n cazul brbailor ct i al femeilor, iar aceast scdere se accelereaz cu naintarea n vrst. Atunci cnd nlimea nu poate fi msurat cu acuratee, cum ar fi de exemplu n cazul persoanelor cu afeciuni acute sau imobilizai, sau cazul pacienilor cu modificri osteoporotice severe, exist alternativa auto-raportrii nlimii, a utilizrii nlimii estimate sau a metodelor surogat de estimare a nlimii(inaltimea genunchiului sau a deschiderii braelor sau inaltimea taliei).

2. Greutatea Prima informaie care se culege este greutatea actual a persoanei. Cntrirea face parte din examenul clinic. Ea se realizeaz cu pacientul dezbrcat i pe nemncate. Cunoaterea greutii obinuite a pacientului permite a se calcula procentajul de variaie a greutii n plus sau n minus fa de greutatea lui anterioar sau fa de un reper de normalitate. Noiunea de variaie a greutii n raport cu o scal de timp este capital. De obicei se exprim n raport cu greutatea anterioar cu una pn la 6 luni sau n momente semnificative (cstorie, recrutare etc.). Greutatea zis ideal este ntotdeauna exprimat n funcie de sex i talie. Noiunea de greutate ideal nu reprezint, prin ea nsi, o informaie utilizabil n clinic. Se poate spune c greutatea ideal a unui individ este, n cadrul unui bilan clinic, greutatea formei sale obinuite. Greutatea ideal teoretic se poate calcula prin formule cum ar fi: Lorentz I 150 GI = I 100 sex Metropolitan Life Insurance V 20 GI = 50 + 0.75( I 150) + (la femei, rezultatele se nmulesc cu 0,9) 4 unde: GI = greutatea ideal teoretic (kg); = nlime (cm); sex = 2,5 pentru femei; 4 pentru brbai; v = vrsta (ani). n mod ideal, greutatea corporal trebuie msurat cu ajutorul unor aparate bine calibrate sau cu dispozitiv electronic. n monitorizarea greutii corporale pe termen lung se recomand utilizarea acelorai metode de msurare datorit marii variabilitii dintre tipul de scal folosit. 3. Raportul greutate/talie Cel mai utilizat indice este indicele de mas corporal (IMC) IMC = greutatea/nlimea 2 (greutatea n kg i nlimea n m2) Valoarea normal este ntre 18-25 kg/m2 (chiar 27 kg/m2) la adult, dar aceste limite se modific sensibil cu vrsta i sexul. Se pot calcula uor limitele greutii normale pornind de la IMC: limitele pentru o femeie msurnd 1,63 m sunt 18x2,66 pn la 25x2,66, adic 48-66 kg. Aceast metod de calcul nlocuiete astzi formula lui Lorentz .Dup clasificarea actual acceptat la nivel internaional, obezitatea se definete printr-un IMC>30 kg/m2. O suprapondere (IMC=25-29,9 kg/m2) poate fi considerat ca o problem medical dac favorizeaz apariia bolilor metabolice (diabet, dislipidemie), a hipertensiunii arteriale. Indicele de mas corporal are avantajul c determin relaii ntre greutate i nime exprimate printrun singur numr. Se pot aduce critici clasificrilor bazate pe IMC deoarece acesta nu reflect distribuia masei grase i corelaia cu procentajul masei slabe. 4. Pliuri cutanante Msurarea circumferinelor trunchiului i membrelor ofer informaii despre masa slab i cea gras de la nivel local. Msurarea pliurilor cutanate aduce date despre nivelul esutului adipos subcutanat i se utilizeaz n acest sens aparate speciale de msurare. Rezultatele msurrii

circumferinelor i pliurilor cutanate pot fi influenate de o multitudine de factori cum ar fi vrsta, sexul, etnia, starea de deshidratare sau hiperhidratare. 5. Evaluarea antropometric a rezervelor adipoase Distribuia central a masei adipoase crete riscul pentru multipli factori de risc cardiovascular precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, dislipidemia. Pentru estimarea adipozitii centrale se utiliza raportul circumferina talie/circumferina oldurilor (indice abdomino-fesier). 6. Evaluarea antropometric a masei musculare Msurarea circumferinei brahiale i calculele derivate din aceste valori permit evaluarea masei musculare totale. Ca i n cazul grosimii pliurilor cutanate, au fost stabilite valori de referin i pentru circumferina braului; astfel, valorile minime sunt de 170 mm la brbai i 160 mm la femei. Alte date oferite de examenul clinic. -msurarea forei musculare la nivelul minii -examinarea atent a tegumentelor, a mucoaselor,corneei permite uneori suspiciunea unei carene minerale i/sau de vitamine, ce va fi ulterior confirmat prin dozri biologice. Evaluarea biochimic a statusului nutriional Au fost propui un numr mare de markeri biochimici utili n evaluarea statusului nutriional. n practic, aceti markeri contribuie la confirmarea unei suspiciuni clinice de denutriie, ajut la depistarea cazurilor de denutriie n stare infraclinic i fac parte din metodele evalurii etapelor de tratament ale acestor cazuri. Ele sunt inutile n diagnosticul pozitiv al obezitii. Utilizarea markerilor biochimici se adaug examenului clinic i nu sunt o nlocuire a acestuia. Creatininuria din 24 ore Creatinina este rezultatul dehidrogenrii nonenzimatice ireversibile a creatinei i fosfocreatinei musculare. Este eliminat prin filtrarea glomerular i excreie tubular la nivel proximal. Creatininuria este un marker fidel al masei muscular. Excreia urinar a 1 g de creatinin corespunde prezenei a 16-22 kg de esut muscular. Masa muscular (kg) = 21,8 x creatininuria (g/zi) Indicele creatininurie/talie A fost propus raportarea creatininuriei din 24 ore la valoarea taliei subiectului, avnd n vedere faptul c talia reprezint un determinant major al masei musculare. 3-metilhistidina urinar 3-metilhistidina este un produs de catabolism al actinei i miozinei, proteinele miofibrilare. Proteinele viscerale, n particular cele intestinale, contribuie ntr-o cantitate neglijabil la excreia urinar de 3-metilhistidin, chiar i n cazul strilor de agresiune. Acest aminoacid, care nu este nici reutilizat nici metabolizat de ctre organism (acetilare minim la nivel hepatic), este eliminat exclusiv la nivel urinar cu o reabsorbie tubular minim. n mod obinuit, 3-metilhistidinuria se raporteaz la creatininuria din 24 de ore, martor al masei musculare. Acest raport este un indicator al catabolismului muscular cotidian. Proteinele circulante Scderea concentraiei plasmatice a proteinelor circulante reprezint un martor al denutriiei, relevndu-se astfel o diminuare a sintezei lor prin caren de aport a aminoacizilor. Cele patru proteine frecvent utilizate sunt albumina (timp de njumtire de 20 de zile), transferina (timp de

njumtire de 8 zile), transtiretina sau prealbumina (timp de njumtire de 2 zile) i proteina vectoare a retinolului sau RBP (timp de njumtire de 12 ore). Balana azotat Balana azotat reflect echilibrul dintre aporturile i pierderile de azot. Balana are o valoare pozitiv n situaii de retenie azotat. n cazul n care devine negativ, este martorul unei pierderi nete de azot, fie datorit unui aport insuficient, fie datorit creterii pierderilor, fie amnelor mecanisme. Msurarea aporturilor i pierderilor este necesar n calculul balanei azotate. Condiiile de realizare i interpretare sunt complexe i aceste tehnici nu sunt utilizabile n ambulator; tehnicile sunt precise dar sunt supuse erorilor sistematice i interpretrilor eronate. Msurarea repetat la intervale regulate a balanei azotate permite aprecierea sensului i vitezei evoluiei dezechilibrului i ofer modalitatea de apreciere a eficacitii renutriiei ntr-un mediu specializat. Somatomedina C sau Insulin Growth Factor-1 Somatomedina C (SMC) este sintetizat n principal de ctre ficat sub influena hormonului de cretere, fiind un peptid monocatenar care circul aproape exclusiv sub form legat de mai multe proteine specifice (>99%), al crei timp de njumtire plasmatic este de 2-4 ore. Prezena insuficienei hepatocelulare i/sau renale, a unei boli autoimune sau a sarcinii influeneaz valoarea plasmatic a SMC prin interferena cu proteinele de transport. n aceste situaii, dozarea SMC prin metode radioimunologice trebuie precedat de extracia proteinelor de transport prin cromatografie acid. Concentraia plasmatic a SMC nu prezint variaii nictemerale. innd cont de aceste particulariti, SMC este considerat ca fiind un indicator mai sensibil al modificrilor echilibrului azotat dect albumina, transferina sau transtiretina. Se gsesc n tabele valori de referin, n funcie de vrst i sex. Asocierea markerilor biochimici n evaluarea statusului nutriional Pentru ameliorarea specificitii i/sau sensibilitii fiecrui marker biochimic luat izolat n evaluarea statusului nutriional, a fost propus un indice ce ia n considerare mai multe proteine. Este vorba de indicele prognostic nutriional i inflamator (PINI), care se bazeaz pe msurarea concomitent a dou proteine de inflamaie (proteina C reactiv i orosomucoidul sau 1glicoproteina acid) i dou proteine de nutriie (albumina i transtiretina) incluse apoi n urmtoarea formul: albumina(g / l) * transtire tina(mg / l) PINI = orosomucoi d(mg / l) * proteinaCr eactiva(mg / l)) Acest indice de interes prognostic permite clasificarea pacienilor n 5 grupe: - PINI < 1: pacient fr infecii, nedenutrit; - PINI = 1-10: pacient cu risc mic; - PINI = 11-20: pacient cu risc moderat; - PINI = 21-30: pacient cu risc nalt de complicaii; - PINI > 30: pacient cu risc vital. Acest indice este util i n pediatrie. Bibliografie: Ghid pentru Alimentatia Sanatoasa, PERFORMANTICA IAI 2006 Coodonator Mariana Graur, Editura