Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

Cncer crvicouterino y el virus del papiloma humano: La historia que no termina

Alejandro Lpez Saavedra1 y Marcela Lizano Sobern1.
1 Unidad de Investigacin Biomdica en Cncer. UNAM - INCan. Subdireccin de investigacin bsica. Instituto Nacional de Cancerologa. Mxico D.F.

Resumen

NIVEL MUNDIAL, el cncer crvicouterino es la segunda causa de muerte por neoplasias malignas en la mujer. Sin embargo, gracias a la citologa y a la histopatologa se le puede detectar tempranamente y tratar oportunamente, reduciendo el impacto de esta enfermedad. Sumado a estas medidas, el panorama se torna ms favorable al contar ahora con vacunas que prometen disminuir este cncer, especialmente en los pases que presentan mayor nmero de casos. La relacin entre el cncer crvicouterino y el virus del papiloma humano, propuesta a principios de los aos 80s por el doctor Harald zur Hausen, contina siendo hoy explorada por diversos estudios. Algunos de los resultados se exponen en la presente revisin, lo que nos ayuda a tener una mayor comprensin de la biologa del virus y de su papel en la carcinognesis. Como ejemplo de ello, se han identificado nuevas funciones biolgicas de las protenas virales que

pueden afectar el ciclo viral, la respuesta celular y muy posiblemente influyan en el desarrollo de lesiones cervicales y su progresin a cncer. Por otro lado, tambin se sugiere que las diferencias biolgicas y funcionales entre las llamadas variantes virales, pudieran tener impacto en la etiologa del cncer. La distribucin geogrfica y el potencial oncognico de estas variantes virales proporcionan datos que ayudarn a un diseo ms eficiente de vacunas y protocolos de vacunacin. La suma de estos estudios ofrece un panorama ms detallado de la biologa del virus, de nuevas interacciones de ste con la clula hospedera, de la importancia de las variantes virales y de posibles blancos teraputicos; lo que hace que la relacin entre el cncer crvicouterino y el virus del papiloma humano, sea una historia que no termina. Palabras clave: VPH, cncer crvicouterino, variantes, ciclo viral

Correspondencia a: Alejandro Lpez Saavedra. Laboratorio de Carcinognesis, Subdireccin de Investigacin Bsica. Instituto Nacional de Cancerologa. Av. San Fernando 22, Col. Seccin XVI. CP 14080. Del. Tlalpan. Mxico, D. F. Tel: 58280400 ext. 168. e-Mail: alejannb@yahoo.com
31

Epidemiologa Y Etiologa Cncer Crvicouterino

Del

EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Casi todos (99,8%) los casos de cncer de cuello uterino se deben a tipos especficos de un virus DNA tumoral transmitido por va sexual, que se denomina virus del papiloma humano (VPH). El enlace entre el CaCu y el VPH fue demostrado a principios de los aos 80s por el doctor Harald zur Hausen y la infeccin es un requisito necesario para el desarrollo de esta enfermedad3. La infeccin por VPH puede ser causa de otros carcinomas ano genitales incluyendo de pene(25), vagina(26), vulva (27) y ano(28). HISTORIA DEL VPH CON EL CaCu Por mucho tiempo se sospech una etiologa infecciosa para las verrugas, esto se demostr al fin en el siglo XIX. Uno de los primeros reportes de transmisin de verrugas en humanos fue por un accidente ocurrido en 1845 a un fabricante de velas de cera, que mientras estaba removiendo un condiloma acicular con su instrumento se lastim debajo de la ua.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud, el cncer crvicouterino (CaCu) es la segunda mayor causa de mortalidad femenina por cncer en todo el mundo, con unas 300.00 muertes al ao. El 80% de los casos corresponden a los pases en vas de desarrollo (1) y cerca de 500 000 casos nuevos se presentan cada ao. Tan solo en el ao 2002 se presentaron 493 243 y de estos, 273 505 fueron decesos (2). En Mxico, en el ao 2002, se presentaron 12 512 nuevos casos de cncer crvicouterino, de los cuales 5 777, el 46% de los casos, fueron decesos (2). Esta enfermedad fue la primera causa de muerte entre las mujeres mexicanas con cncer, ocupando un 16.6% de otros cnceres (Figura 1). La mayora de las mujeres que desarrollan este cncer tienen entre 40 y 50 aos de edad. Sin embargo, cada vez es ms comn ver mujeres jvenes infectadas, que a edades de 20 y 30 aos se les diagnostica cncer crvicouterino.

32 Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

Tiempo despus apareci en el lugar de la lesin una verruga, que luego de destruirla repetidamente reapareca, hasta que la ua fue finalmente removida. En otro experimento, el investigador Ullmann inocul extractos de papilomas larngeos en heridas hechas por el mismo en su brazo. Despus de 9 meses brot una verruga en el sitio de inoculacin (4). Las verrugas genitales y el CaCu siempre fueron referidos como manifestaciones de enfermedades venreas comunes, tales como sfilis y gonorrea. Esta teora fue rebatida por una escandalosa publicacin hecha en 1917. Se us un extracto de condiloma de pene, obtenido de un joven estudiante de medicina que no presentaba sntomas de enfermedad venrea alguna. Luego el extracto fue inoculado en el antebrazo del autor y el de su asistente, as como en la mucosa genital de una virgo intacta. Despus de 2.5 meses la desafortunada mujer desarroll condiloma genital y en los brazos de los varones aparecieron verrugas (5). Estos y otros experimentos concluyeron que las verrugas genitales representaban enfermedades distintas causadas por un agente transmisible. El concepto de que algunas verrugas pueden progresar a la malignidad fue establecido por los estudios de Shope, Rous y otros, que estudiaron la transmisin de verrugas que aparecen de manera natural en los conejos comnmente llamados de cola de algodn. Estos investigadores descubrieron que las lesiones formadas en conejos domsticos, despus de inocularlos con extracto de verrugas de los conejos de cola de algodn, eran sensibles a la progresin maligna(6). Tambin se demostr que tales extractos causaban la aparicin de verrugas solo en conejos y no en otros animales, lo que ilustra la especificidad del virus por su hospedero. El primer virus del papiloma fue aislado de conejos por Richard Shope en 1933. El Dr. Harald zur Hausen fue el primero en demostrar, por medio de experimentos de hibridacin, que las verrugas genitales y los tejidos de cncer de crvix, contienen genomas del virus del papiloma humano (7, 8, 9, 10).
CaCU y VPH

FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIN El riesgo de contraer un VPH genital est influenciado por la actividad sexual, por lo que el CaCu sigue un patrn tpico de enfermedades transmitidas sexualmente. Promiscuidad. Hay una fuerte asociacin entre el nmero de parejas que han tenido tanto la mujer como su compaero a lo largo de su vida y la adquisicin del VPH (11). Actividad sexual a temprana edad. Tener historial de otras enfermedades transmitidas sexualmente. Verrugas genitales, test de papanicolaou con resultados anormales. Pareja sexual con cncer de crvix o de pene. Edad. La infeccin es ms comn en mujeres jvenes sexualmente activas, de 18 a 30 aos de edad, despus de los 30 aos decrece la prevalencia. El CaCu es ms comn despus de los 35 aos, lo que sugiere infeccin a temprana edad y progresin lenta a cncer (12, 13). Persistencia viral. Comn entre los tipos virales de alto riesgo y factor determinante en el desarrollo a cncer. La persistencia puede inducir cambios genticos secundarios dado que las protenas virales interfieren con los puntos de control del ciclo celular e inducen inmortalizacin de los queratinocitos. Uso prolongado de anticonceptivos orales. La regin larga de control, LCR por las siglas en ingls, en el genoma viral, contiene elementos de respuesta a glucocorticoides, inducibles por hormonas esteroidales como la progesterona (componente activo de los anticonceptivos orales) y la dexametasona. Estudios han reportado el uso de anticonceptivos orales y la alta positividad al DNA viral (14). Coinfeccin con otros virus, como el del herpes simple (HSV) tipo 2, citomegalovirus (CMV), herpesvirus humano tipos 6 y 7(HHV-6), detectados todos en el crvix. Carga viral. Correlaciona directamente con la severidad de la enfermedad. El VPH 16 puede alcanzar una carga viral ms alta que otros tipos virales. Predisposicin gentica. Representa el 27% del efecto de los factores subyacentes para el desarrollo del tumor. La herencia afecta la susceptibilidad a la
33

infeccin por VPH, la capacidad para resolverla y el tiempo de desarrollo de la enfermedad (15). Variantes virales intratipo. PREVALENCIA, REGRESIN Y PERSISTENCIA La prevalencia de infeccin por VPH alrededor del mundo en mujeres va de un 2% a un 44%16, ms alta entre mujeres jvenes, decayendo conforme la edad aumenta17. Adems, la incidencia de infeccin con tipos virales oncognicos parece ser ms alta que aquella con tipos virales no oncognicos (18, 19). La mayora de las lesiones leves o moderadas revierten espontneamente en individuos inmunocompetentes (20). Se sabe que ms del 70% de las adolescentes sexualmente activas y mujeres jvenes adquieren una infeccin por VPH. Sin embargo, la mayora son transitorias y solo cerca del 25% desarrollan una lesin intraepitelial de bajo grado (LSIL por las siglas en ingls bajo el sistema Bethesda de clasificacin de clulas displsicas cervicales). Despus, solo del 20 a 40% de estas LSIL progresarn a lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL). Esto significa que aquellas mujeres que en alguna ocasin adquieren un VPH, solo el 5 o 10% de ellas desarrollarn una HSIL, mientras que cerca del 90% de las mujeres infectadas no mostrarn evidencia alguna del tipo viral adquirido despus de 12 a 36 meses (21, 22). Sin embargo, en aquellos con una deficiencia inmune, heredada o inducida farmacolgicamente, hay una fuerte tendencia para que la infeccin persista y malignice en caso de infeccin con VPH de alto riesgo oncognico. Si el virus permanece en forma latente, una mujer que parece haber tenido una regresin de su infeccin entre sus visitas de seguimiento estara an en riesgo de desarrollar alguna lesin asociada al VPH. Se ha encontrado que la infeccin con mltiples tipos virales de VPH est asociada con persistencia (23). Los estudios de Bachtiary y van der Graaf sugieren que la infeccin mltiple est asociada con un mayor riesgo de progresin de la enfermedad (24). No est claro si esto es debido a la susceptibilidad del hospedero, la interaccin entre los virus o la probabilidad de progresin independiente en cada tipo viral.
34

Patologa DESARROLLO DE LESIONES Y CNCER El resultado usual de la infeccin por VPH es una verruga o papiloma. Las verrugas de la piel pueden ser verrugas planas (superficiales) o verrugas plantares (mas profundas). Las verrugas genitales, o condilomas, se transmiten por contacto sexual, el 90% de estas son causadas por los tipos virales 6 y 1 (23). 1 Los virus genitales, tanto oncognicos como no oncognicos, pueden causar LSIL en la zona de transformacin del cuello uterino. LSIL, tambin conocido como NIC 1 (neoplasia intraepitelial cervical, grado 1) bajo otro sistema de clasificacin, son manifestaciones transitorias de la infeccin viral productiva. Se caracteriza por presentar mayor actividad mittica y contenido de clulas inmaduras en el tercio inferior del epitelio. Este se diferenca y madura, mostrando anormalidades menores de la clula. La zona de transformacin del cuello uterino es la unin entre el epitelio columnar del endocervix y el epitelio escamoso del ectocervix. Es un sitio de continuos cambios metaplsicos, ms activos en la pubertad y durante el primer embarazo y declinan despus de la menopausia. Una metaplasia escamosa atpica, inducida por algn virus y que se desarrolle en esta regin, puede progresar a una HSIL, que tambin se conoce como NIC 2 o NIC 3, las verdaderas precursoras del CaCu y que se caracterizan por presentar mayor actividad mittica y contenido de clulas inmaduras en los tercios central y superior la lesin. HSIL es comnmente positivo a los tipos virales oncognicos que evitan la maduracin y diferenciacin, produciendo una replicacin continua de clulas inmaduras y eventualmente la acumulacin de anormalidades genticas que favorecen la malignidad. LSIL puede establecerse al inicio, al mismo tiempo o en ausencia de HSIL. El CaCu de clulas escamosas es el ms comn, mientras que el 10 % de los casos son de origen glandular, es decir adenocarcinoma. Este tambin contiene VPH pero la correlacin es menos pronunciada y es dependiente de la edad. Cerca del 50% de las mujeres con adenocarcinoma in situ (AIS)

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

tienen tambin NIC y es a menudo encontrado en pacientes que han sido operados por carcinoma escamoso. El adenocarcinoma invasor puede ser puro o mezclado con carcinoma de clulas escamosas, con lo que se denomina carcinoma adenoescamoso. La incidencia de estos cnceres aumenta en los pases desarrollados sobre todo en mujeres jvenes, se cree que esto puede deberse al incremento en el consumo de anticonceptivos orales. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO La deteccin temprana y el tratamiento oportuno del VPH en lesiones precancerosas pueden prevenir la progresin a cncer. Los mtodos principales de diagnstico han sido la histopatologa y mtodos citolgicos como el papanicolaou, que busca cambios en las clulas de la zona de transformacin. Recientemente se han introducido los mtodos moleculares para detectar VPH en muestras clnicas. El sistema actual de reporte para clasificar la citologa cervical es el de Bethesda. Las pacientes con resultados de papanicolaou anormales que no tienen una lesin cervical seria son evaluadas por colposcopia y por toma de biopsia o cono. La escisin por medio del asa electro quirrgica es buen tratamiento para las lesiones escamosas no invasivas. El cncer que comienza a invadir se trata con histerectoma o con radioterapia de alta energa (18 MV). El objetivo es destruir clulas malignas en el crvix, tejidos paracervicales y nodos linfticos regionales. El cncer localmente avanzado es tratado con radioterapia dirigida al tumor y sitios de esparcimiento. Prevencin VACUNAS Zhou y colaboradores (1991) desarrollaron las partculas tipo virus (virus - like particles, VLP) expresando los genes L1 y L2 de VPH 16 en clulas eucariontes (30). Posteriormente otros cientficos detallaron la tcnica y demostraron que solo L1 era suficiente para el ensamble de las VLPs (31). Recientemente se reportaron resultados exitosos de la aplicacin de la vacuna profilctica VLP de L1 en 2 pruebas fase
CaCU y VPH

2B multicntricas, y mostraron proteccin al 100% contra infeccin persistente de VPH 16 y VPH 18 (32). Existen evaluaciones internacionales en fase 3 de una vacuna profilctica bivalente, VPH 16 y 18 y otra tetravalente VPH 16, 18, 6, 1 que han mostra1, do resultados satisfactorios y muy prometedores. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que es la Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud, inici el pasado mes de agosto un proceso interno de preparacin para la introduccin de dicha vacuna, la cual fue prevista para mediados de este ao 2006, en los mercados de los pases miembros. Tambin se mencion el muy probable alto costo, por lo que se tendr primero que hacer anlisis y perfiles de precios (120). BIOLOGA MOLECULAR DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO El virus del papiloma, VP, pertenece a la familia Papillomaviridae, una familia recientemente reconocida como distinta de los polyomavirus por el Consejo Internacional para la Taxonoma de los Virus, (ICTV) (33). Estos virus estn ampliamente distribuidos en la naturaleza. Infectan especficamente el epitelio escamoso de ms de 20 especies diferentes de mamferos, as como aves y reptiles (34, 35). La partcula viral del papiloma humano tiene una cpside de 72 capsmeros (60 hexmeros y 12 pentmeros), con un dimetro aproximado de 55 nm y que contiene al genoma viral (Figura 2). Los capsmeros estn hechos de dos protenas estructurales: L1 en mayor proporcin y L2. El VPH es relativamente estable y debido a que no tiene una envoltura, permanece infeccioso en un ambiente hmedo por meses. EL GENOMA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO El genoma del VPH consiste de una molcula de DNA circular de doble cadena, aproximadamente de 8 Kb. Se divide en tres regiones: la regin larga de control, LCR, que no contiene marco de lectura alguno; la regin que corresponde a las protenas tempranas (E1 a E8) y la regin que corresponde a las protenas tardas (L1 y L2). Ejemplo de la organizacin del genoma viral se muestra en la (Figura 3).
35

36 Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

LAS PROTENAS DEL VIRUS DEL PAPILOMA La protena E6 El gen E6, de aproximadamente 450 a 500 pb, codifica para una protena de casi 150 aminocidos con un peso molecular de 16 a 18 kDa. La protena tiene un potencial oncognico dbil en algunas lneas celulares y coopera con E7 para la plena capacidad transformante e inmortalizante. E6 es de las que se expresan muy tempranamente durante una infeccin por VPH. Esto le confiere varias funciones que alteran el ambiente celular, como por ejemplo el bloqueo de la apoptsis mediante la degradacin de p53, la alteracin de la transcripcin de genes celulares a travs de la interaccin con p300 y CBP, e incremento de la vida celular por la sobre activacin de la telomerasa. La accin clave de E6 de los VPH de alto riesgo (E6 AR) es inhibir la funcin de P53, una protena supresora de tumores, mediante su degradacin por la va de la ubiquitina (36, 37). Para ello E6 requiere a la protena celular asociada a E6 (E6-AP). Esta protena reemplaza a Mdm2, que en clulas normales no infectadas es quien degrada a P53 (Figura 4). Este cambio reduce dramticamente la vida media de P53 (desde 3 horas hasta 20 minutos) y el nivel de protena en las clulas de CaCu a menos de la mitad del nivel presente en las clulas normales. La mayora de las protenas E6 de los VPH de bajo riesgo (E6 BR) no se unen a P53 o lo hacen dbilmente y no lo degradan. E6 tambin puede retener a P53 en el citoplasma bloqueando su translocacin al ncleo y as inhibiendo su funcin independientemente de su degradacin (38). En consecuencia E6 inhibe la capacidad de P53 para activar o reprimir la transcripcin de sus genes blanco. E6 puede superar la apoptsis dependiente e independiente de P53. A este ltimo respecto se ha visto que E6 interacta con Bak, una protena proapopttica que se expresa en altos niveles en las capas superiores del epitelio en diferenciacin (39). El incremento de P53, que se dara por la proliferacin inducida por el VPH, as como la
CaCU y VPH

consecuente induccin de apoptsis, probablemente matara a una clula infectada por VPH antes de que la replicacin de este ocurriera. Por tanto la modulacin de los niveles de P53 por parte de E6 es importante para una infeccin productiva. En el Cuadro 1 se resume la interaccin de E6 con otras protenas celulares, que se ha establecido gracias a nuevos estudios en el tema, as como las posibles consecuencias funcionales que le puede acarrear a la clula. La protena E7 El gen E7, de aproximadamente 300 a 320 pb, codifica para una protena de aproximadamente 100 aminocidos con un peso molecular de 10 kDa. E7 tiene la mayor capacidad transformante y acta mediante la unin a protenas celulares supresoras de tumores de la familia pRB, que a su vez interactan con factores de transcripcin de la familia E2F. La familia pRB controla la replicacin celular (40). La unin de E7 a la forma activa de pRB conduce a la liberacin de los factores de transcripcin E2F independientemente de la presencia de factores de crecimiento externos, lo que promueve el progreso de la fase S del ciclo celular y por tanto la replicacin celular (Figura 4) (41). E7 tambin se asocia con otras protenas tales como desacetilasas de histonas, AP1 e inhibidores de los complejos CDK, como p21 y p27. Como resultado de la liberacin de E2F se expresa ciclina E, importante para el progreso de la fase S. Estas interacciones inducen mltiples respuestas celulares, incluyendo la estabilizacin de P53 que normalmente contrarrestara esta replicacin celular, anormalmente estimulada, mediante el incremento de la apoptsis. Sin embargo la protena E6 AR degrada a P53 y por tanto bloquea esta respuesta celular. En el Cuadro 2 se resume la interaccin de E7 con otras protenas celulares y las posibles consecuencias funcionales que le puede acarrear a la clula. La protena E5 El gen E5, de aproximadamente 230 a 250 pb, codifica para una protena de 90 aminocidos con un
37

38 Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

39 CaCU y VPH

peso molecular de 14 kDa. Es una protena de membrana e hidrofbica que se halla principalmente en el retculo endoplsmico y Golgi, pero tambin en la membrana citoplasmtica (42, 43, 44). La funcin principal de la protena E5 es acomplejarse y sobre regular la actividad de los receptores de factores de crecimiento, como el del factor de crecimiento epidermal (EGFR) o el del crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR) (45, 46, 47). E5 de VPH16 y de VPB1 se une tambin a la subunidad de 16 KDa de la ATPasa vacuolar (48). La ATPasa es un complejo proteico, de unin a membrana, cuya subunidad de 16 KDa forma el poro por lo que pasan los iones H+ que acidifican el contenido de los endosomas. Se sabe que E5 de VPH16 inhibe la acidificacin de los endosomas, lo que resulta en la retencin del receptor, en la prolongacin de su seal activa y en el reciclaje del 40% de los receptores para anclarse de nuevo en la superficie en ausencia del ligando. Esto quizs explique el incremento en el nmero de EGFR observado en los queratinocitos que expresan E5 (44, 51).
40

Se ha visto en clulas de roedores que expresan E5 aumento en la expresin de c-Fos y c-Jun, en especial en presencia de EGF (49, 50). La LCR de los VPHs tiene sitios de unin a AP 1 y en presencia de E5 aumenta la actividad transcripcional del promotor en clulas NIH3T3 que expresan E5, influyendo as en la produccin de los mensajeros tempranos. Dado que el EGF es necesario en la fase G1 del ciclo celular, se sugiere que la actividad de E5 estimula a las clulas a travs de esta fase y en S. Si E5 inhibe la acidificacin de los endosomas tardos en los HFK, podra tambin afectar la interaccin de los pptidos antignicos con las molculas del MHC-II (52). La molcula del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (MHC-II) es una protena heterodimrica compuesta de las subunidades y . Entrega pptidos antignicos desde los compartimentos endocticos hasta la superficie celular para ser reconocidos por las clulas T CD4+. Los antgenos del MHC-II son sintetizados en el RE donde las subunidades y se asocian a una chaperona llamada cadena invariante (Ii). En los com-

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

partimentos endocticos, Ii del trmero Ii es secuencialmente degradado por medio de cisten y no cisten - proteinasas hasta convertirse en el pptido inducido por leupeptina (LIP), de 21 22 kDa, en el pequeo pptido inducido por leupeptina (SLIP), de 12 14 kDa y en el pptido Ii asociado a la clase II (CLIP). CLIP es finalmente intercambiado por un pptido antignico, proceso catalizado por HLA DM. Luego el dmero pptido antignico es expresado en la superficie celular como una molcula MHC-II madura. En la epidermis los queratinocitos humanos normalmente no expresan molculas MHC-II, pero s las de Langerhans. Se ha documentado que los queratinocitos pueden expresar molculas MHC-II, tales como HLA DR, DP y DQ en muchos desrdenes de la piel, lo que les permite funcionar como clulas presentadoras de antgenos e inducir una respuesta inmune. Los queratinocitos de prepucio tambin muestran actividad inmune (expresando HLA DR, - DM y Ii) cuando son estimulados por interfern . La degradacin proteoltica secuencial de Ii es dependiente del pH. Por tanto E5 afecta la maduracin de la molcula de MHC-II inhibiendo la acidificacin de los endosomas donde Ii es digerido por proteasas que funcionan solo a pH cido. E5 entonces podra disminuir el reconocimiento inmune de los queratinocitos infectados interrumpiendo la funcin de las protenas MHC clase II. La protena E1 El gen E1 es el ms grande y de los mas conservados de los VP, casi 2 Kb de secuencia y de 67.5 (VPH 47) a 76.2 kDa (VPH 10) para la protena nuclear de 593 (VPH 48) a 681 aminocidos (VPH 10). La protena se divide en tres regiones: un dominio amino terminal, que se sospecha regula las actividades de E1 residentes en el C-terminal, pues es blanco de una serie de fosforilaciones que influyen positiva o negativamente en la funcin; una regin espaciadora de longitud variable y una regin carboxilo terminal ms grande, relacionada en funcin a las ATPasas y helicasas. E1 es una 3 5 helicasa hexamrica dependiente de ATP, que participa en la replicacin del DNA viral.
CaCU y VPH

Estas funciones de ATPasa y de helicasa hacen de esta protena viral la nica con actividad enzimtica y se hallan codificadas en el domino carboxilo terminal. E1 se une al origen de replicacin, en una secuencia palindrmica de 18 pb rica en A y T que se halla en la LCR, formando hexmeros y dobles hexmeros. El hexmero rodea al DNA de modo que el sustrato pasa a travs del centro del anillo hexmerico (53, 54). La unin de E1 al sitio de origen causa una curvatura, crtico para el correcto ensamblaje del complejo de iniciacin y para las primeras etapas de desenrrollamiento de la doble hlice (Figura 5) (55, 56). E1 interacciona directamente con la DNA polimerasa , mientras que esta necesita las protenas RPA, que estabilizan la cadena sencilla del duplex abierto, topoisomerasas I y II y los cofactores PCNA y RFC (factor de replicacin C) para que se lleve a cabo la replicacin. La unin de E1 a su sitio en la LCR depende a su vez de su acomplejamiento con la protena viral E2, la cual aumenta la especificidad de E1 por su secuencia, as como su capacidad para desenrollar la doble hlice. Las interacciones E2-E1 hacen que E2 atraiga otras molculas de E1 a un complejo inicial E2-E1-DNA. Conforme se ensamblan oligmeros ms grandes de E1, E2 es finalmente desplazado mediante una reaccin dependiente de ATP. Se ha demostrado recientemente que el dominio de unin al DNA de E1 (E1DBD) estimula la actividad transcripcional de E2 dependiente de E1, lo que sugiere que la interaccin E1DBD - E2TAD funciona ms en la regulacin de la actividad transcripcional que en la replicacin del DNA viral (Figura 5). Algunas de las interacciones de E1 con otras protenas celulares se resumen en el Cuadro 3. La protena E2 El producto del gen E2, de aproximadamente 1100 pb, es una protena nuclear de 45 kDa. Se divide en tres dominios funcionales. El primero, en el extremo amino terminal, es el dominio de activacin (E2TAD), responsable de regular la transcripcin y la replicacin del DNA viral. Promueve la oligomerizacin e interaccin entre molculas de E2
41

unidas al DNA en sitios distantes, provocando una curvatura en la molcula de DNA y otros cambios conformacionales (Figura 6) (60, 61). El segundo dominio es el de bisagra o dominio central, de longitud y secuencia ms variables entre los VPs. En VPH 11 es importante para regular la funcin de E2 durante la transcripcin del ARNm y la replicacin viral, adems que le da estabilidad al complejo E2 - DNA. El tercer dominio, en el extremo carboxilo terminal, es de dimerizacin y de unin al DNA, de casi 100 aminocidos.
42

E2 se une al palndrome de 12 pb ACCgNNNNcGGT, llamado el sitio de unin de E2 (E2BS), que sufre un cambio de conformacin al unirse a la protena. Las letras en minsculas son las bases preferenciales pero no requeridas para la unin al DNA. La regin NNNN se llama espaciadora, su longitud es conservada entre los VPs pero la secuencia vara con el tipo viral. El genoma de los VP-AR contiene 4 sitios E2BS ubicados en la LCR (Figura 6), que se hallan hacia el 5 del promotor viral que regula la expresin de los genes tempra-

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

nos. La unin de E2 al DNA provoca la represin o activacin de dicho promotor y la replicacin del DNA viral. A su vez, estas funciones dependen de la concentracin intracelular de E2, as como del sitio, de los cuatro existentes, al que se haya unido. La unin al sitio ms prximo del promotor, BS1, no solo interfiere con la unin de TBP a la caja TATA, sino tambin afecta la estabilidad del complejo de preinicio de la transcripcin una vez que TBP ya se uni a su sitio. La unin a los sitios BS2 y BS3 tambin contribuye a la represin del promotor compitiendo con factores de transcripcin como SP1. La unin a BS3 es necesaria para la replicacin viral. E2 es ms afn a BS4 y la unin a este sitio regula positivamente la expresin gnica, aunque los mecanismos para que se lleve a cabo no son del todo claros. E2 puede tambin invocar al complejo de preinicio de la transcripcin (PIC) e influye en el remodelaje de la cromatina (62), interactuando con el coactivador CBP/p300, el cual se sabe tiene una actividad de acetilacin de histonas (HAT). La interaccin es dbil pero se sabe que E2 tambin se une a la protena celular
CaCU y VPH

AMF-1/Gps2, quien tambin interacta con el coactivador p300. Por tanto la unin de E2 a AMF-1 atrae a p300 y el resultado es la sobre expresin gnica por un efecto aditivo (63). E2 tambin tienen una funcin anti proliferativa, pues puede reprimir el crecimiento e inducir apoptsis, en parte mediante la represin de la transcripcin de E6 y E7, as como por el consecuente aumento de P53 (64, 65, 66). E2 induce arresto en G1 por medio de la activacin del complejo p21/ WAF, inhibidor del complejo ciclina E/CDK2. Este arresto lleva a la clula transformada por VPH a senescencia. La reintroduccin de E2 en clulas HeLa provoca muerte por apoptsis (65). A diferencia del arresto en G1, esta apoptsis inducida puede ser tanto independiente de P53 (66), como de secuencias virales. Esto se comprob transduciendo, con un adenovirus que porta el gen E2 de VP, a la lnea celular de osteosarcoma Saos, la cual es mutante a p53 y no tiene secuencias vricas en su genoma. Las clulas murieron por apoptsis.
43

La protena E4 La secuencia codificante de E4, aproximadamente 260 pb, est contenida dentro del marco de lectura de E2. La protena E4, de 10 a 44 kDa, se expresa a partir de un ARNm procesado (E1^E4) de manera abundante durante las etapas tardas del ciclo viral y la replicacin vegetativa del DNA viral (67, 68, 69). La expresin precede la sntesis de las protenas estructurales del virus y el ensamblaje de las partculas virales. La protena E4 se localiza en parte en los filamentos intermedios de queratina del citoplasma (IF) durante las LSIL causadas por VPH 16, pero tambin se halla de manera difusa en regiones perinuclares y citoplasmticas. E4 causa el colapso de dichas queratinas y esto se ha relacionado con la liberacin de los viriones. E1^E4 de VPH 16 causa arresto en la fase G2 del ciclo celular cuando se expresa en clulas HeLa y SiHa. Esto sugiere un papel antagnico con la proliferacin celular inducida por E7 durante la etapa productiva de la infeccin, as como el requerimiento de E1^E4 y E2 para inhibir la divisin celular durante el ciclo viral (70). E4 puede expresarse junto con E1 y E2 durante la infeccin. El hecho de que ambas protenas, E2 y E4, pueden inhibir el ciclo celular, sugiere que cooperan durante el ciclo viral. La expresin elevada de E2 y E4 en clulas epiteliales en cultivo provoca la acumulacin de E2 en el citoplasma y co-localizacin de esta con E4. La adicin de E4 incrementa o disminuye la transcripcin mediada por E2, dependiendo de las concentraciones relativas de ambas protenas. A las concentraciones fisiolgicas hay un incremento de la actividad transcripcional del promotor P97. Esta evidencia sugiere que durante la infeccin productiva, E4 regula los niveles de la protena nuclear E2 para facilitar la amplificacin del genoma viral y la expresin de protenas tempranas (71). La protena E2 ^ E8 Recientemente se ha descrito una nueva protena E2, resultado de una fusin del producto del pequeo marco de lectura E8 con parte de la prote44

na E2. Esta protena de 20 kDa reprime la replicacin viral, as como la transcripcin y por tanto se cre que es importante para el mantenimiento del estado latente observado en las clulas basales del epitelio infectado (72, 73). Las protenas L1 y L2 La protena L2, de 43 a 53 kDa, es la minoritaria de la cpside viral, que como L1, se produce en clulas que expresan E4 (74). La protena mayoritaria L1, de 57 kDa y que conforma cerca del 80 % de la cpside, se expresa despus de L2. La cpside contiene 360 copias de L1 y aproximadamente 12 copias de L2, organizados en 72 capsmeros de una partcula icosaedral. La protena L2 se acumula en estructuras nucleares conocidas como dominios oncognicos de la protena de leucemia pro-monoctica (PML) durante el ensamble del virus y atrae a L1 hacia estos dominios. Se ha sugerido que estos cuerpos PML son el sitio de la replicacin del DNA viral (75) y que las protenas de la cpside se acumulan en este sitio para facilitar el empaquetamiento. LA REGIN LARGA DE CONTROL (LCR) La regin larga de control (LCR) es un segmento genmico, que no contiene marco de lectura alguno y que s tiene numerosos elementos de respuesta en cis que gobiernan la expresin gnica y la replicacin viral. El tamao vara segn el tipo viral, extendindose de un 7 a 11% del genoma y de casi 850 pb en el caso de los VPH genitales. La LCR puede dividirse en 3 partes: el promotor temprano, el amplificador o enhancer, de alrededor de 230 pb y la regin ms alejada del 5. Numerosos factores, celulares y virales, interaccionan con esta regin: por citar algunos, las protenas virales E1 y E2, que ya se mencionaron anteriormente y que modulan la actividad transcripcional y la replicacin del virus; componentes de la maquinaria basal de transcripcin como SP1 y TBP; receptores de glucocorticoides que modulan positivamente la transcripcin, as como otros factores que parecen intervenir en la especificidad por el tejido como

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

45 CaCU y VPH

KRF, Skn 1a/i, TEF, AP1 , etc. (Figura 7) (76). Los VP infectan solo a los tejidos epiteliales de la piel y mucosas, fijndose primero a protenas como integrina -6 y heparn sulfato (77, 78, 79). El promotor temprano, responsable de la transcripcin de los oncogenes virales, es activo en clulas de tejido de cncer cervical o en los queratinocitos de la piel. Sin embargo, no es activo en las clulas epiteliales del hgado (HepG2) o del seno (MCF7). Esta especificidad por el tejido, no muy comn en muchos virus, corresponde al amplificador transcripcional o enhancer. Se conocen diversos factores proteicos de las clulas epiteliales asociados a la actividad transcripcional del promotor, que pertenecen a familias de protenas cuyos miembros se hallan en diferentes cantidades en los diferentes tipos celulares (80-89). El complejo proteico que se ensambla en el enhancer, conocido como el enhanceosoma, interacciona con las protenas del aparato basal de transcripcin, que se unen en la regin promotora hacia el extremo 3 del LCR, aumentando de esta manera la actividad transcripcional del promotor y por ende la expresin de los genes tempranos (81). El Ciclo Viral En la (Figura 8) se resume el ciclo viral y a continuacin se describe brevemente cada una de sus etapas. INFECCIN Y DESENSAMBLE DEL VIRIN Las partculas infecciosas entran a las clulas basales o germinales a travs de una abertura en el epitelio estratificado. Tal abertura puede ocurrir en condiciones donde la piel tenga alguna lesin o microtrauma. Para los VPH AR como VPH 16, la formacin de lesiones cervicales se facilita por la infeccin de clulas columnares que despus formarn la capa basal del epitelio estratificado de la zona de transformacin. No se ha identificado un receptor de membrana definido para la entrada del virus, aunque el complejo integrina 6 4 se ha propuesto como candidato. Adems se ha visto que la entrada depende de la presencia de los proteglicanos de sulfato de heparina presentes en la membrana plasmtica, que podran ser el lugar de unin inicial previo a la unin con el receptor (77, 78, 79). La internalizacin del virus ocurre por endocitosis
46

de vesculas cubiertas de clatrina (90). El desensamble del virin puede ser a travs del rompimiento de enlaces disulfuro internos de la cpside, dado el ambiente reductor de la clula, lo que permitira el transporte del DNA viral al ncleo de esta (91). MANTENIMIENTO DEL GENOMA Despus de la infeccin y desensamble en las clulas basales y para mantener su genoma episomal en bajo nmero de copias, 10 a 200 por clula, se expresan las protenas E1 y E2 (92), que adems facilitan la segregacin correcta de los genomas durante la divisin celular. En VPH 31, en lneas celulares epiteliales, se ha visto que si hay una falla para expresar E1, se pierde el estado episomal y el genoma viral se integra al de la clula (93). La infeccin inicial es seguida por una fase proliferativa que conduce al incremento del nmero de clulas basales que contienen el genoma viral, lo que puede requerir la expresin de las protenas E6 y E7 que estimulan el progreso de la fase de ciclo celular G1 a S. FASE PROLIFERATIVA La expresin de E6 y E7, de un ARNm bicistrnico bajo el control del promotor temprano en la LCR, evita que la clula basal interrumpa el ciclo celular una vez que esta migra al estrato suprabasal del epitelio. Estas protenas retardan la diferenciacin celular (94) y promueven la proliferacin mediante interacciones con protenas celulares responsables del control del ciclo celular. AMPLIFICACIN DEL GENOMA Y SNTESIS DE LOS VIRIONES Para que se produzcan viriones infecciosos, los VP deben amplificar su genoma y empaquetarlo en la partcula proteica. Esto ocurre en las capas superiores del epitelio, en el estrato espinoso, donde aumenta la actividad transcripcional del promotor tardo dependiente de la diferenciacin. Este promotor se halla en el marco de lectura del gen E7 y promueve la transcripcin de protenas involucradas en la replicacin del DNA viral, tales como E1, E2,

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

E4 y E5, as como las constituyentes de la cpside, L1 y L2. Para la replicacin viral se necesita que E2 se una a la LCR y que promueva la unin de E1 en el sitio de origen de la replicacin viral. El ensamble de las partculas virales ocurre en el estrato granuloso del epitelio y eventualmente las clulas infectadas se descaman de la capa superior de este. El virus es estable extracelularmente ya que es resistente a la desecacin y puede ser transmitido directamente a otros individuos. Alternativamente las clulas infectadas permanecen en el ambiente antes de que el virus sea transmitido a una nueva superficie epitelial, como ocurre en virus que infectan superficies cutneas. El VP no es ltico y se ha sugerido que la protena E4 contribuye al egreso del virus de las capas superiores del epitelio mediante el rompimiento de los complejos de citoqueratina (95) (Figura 8). NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN DE LOS VIRUS DEL PAPILOMA El gen L1 es el ms conservado del genoma viral y por tanto ha sido usado para identificar nuevos tipos virales. Un nuevo tipo viral es reconocido como tal solo si la secuencia nucleotdica del gen L1 difiere por poco mas del 10% de aquella del tipo viral conocido mas cercano. Diferencias de 2 a 10% definen a un subtipo viral, mientras que la diferencia menor a 2% define a una variante viral. Hasta la fecha se han descrito y secuenciado completamente 118 tipos virales y se ha identificado un nmero mayor de posibles nuevos tipos mediante la amplificacin de regiones subgenmicas. Los VP se clasifican en 3 niveles taxonmicos: Gnero, Especie y Tipo (96). Los diferentes gneros comparten menos del 60% de identidad en la secuencia de L1; las especies de un gnero comparten una identidad de secuencia de 60 a 70% y los tipos virales dentro de una especie comparten de 71 a 89% de identidad de secuencia. Los VP conocidos que infectan tanto a humanos como a animales forman 16 gneros que se identifican por letras griegas. Cinco de estos gneros se componen exclusivamente de VPHs y VPs identificados en algunos primates, todos los otros gneros contienen tipos encontrados en varios mamferos y aves.
CaCU y VPH

El gnero clnicamente ms importante es el referido como los virus del papiloma-Alfa o VP-Alfa (en ingls Alpha-papillomavirus). Contiene a todos los tipos de VPH asociados a lesiones en mucosas o genitales. Los VP-Beta incluyen todos los tipos de VPH asociados con epidermodisplasia verruciformis (EV), una enfermedad neoplsica cutnea con componente gentico. En aquellos portadores que no son genticamente predispuestos a la enfermedad, los VP-Beta y los VP-Gama establecen infecciones asintomticas, o en el peor de los casos producen pequeas lesiones cutneas neoplsicas benignas. Algunos de los virus de estos dos gneros tambin se han hallado asociados a cncer de piel en individuos inmuno-suprimidos. El Cuadro 4 resume la relacin entre la taxonoma y patologa de algunos VPs. LAS VARIANTES INTRATIPO DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Se especula que hace varios miles de aos, cuando las especies humanas evolucionaron, los tipos de VPH ya existan con genomas muy parecidos a los de hoy en da. Las distancias genticas entre los aislados virales evolucionaron en paralelo con los grupos tnicos humanos y con la dispersin de estos alrededor del mundo. Como consecuencia, ciertas variantes virales predominaron en grupos tnicos humanos definidos y aislados, como aquellos que colonizaron primero el continente americano hace unos 12 000 aos. En Mxico los inmigrantes europeos se mezclaron con los nativos y hoy en da la poblacin contiene las variantes virales especficas de cada grupo tnico. Todos los tipos virales hoy en da, tienen variantes genmicas y estas difieren entre s por 1 5% en su secuencia del DNA (106-109). Adems de los factores de riesgo para la progresin a CaCu ya mencionados, las variantes virales intratipo podran ser otro factor de riesgo importante, pues diversos estudios sugieren que estas difieren biolgicamente en su potencial oncognico (97-105). Los pases en vas de desarrollo tienen incidencias ms altas de cncer crvicouterino que los pases desarrollados. Esta diferencia puede deberse a que
47

estos ltimos tienen acceso a mejores sistemas de salud pblica. Sin embargo otra posibilidad es que las poblaciones estn expuestas a cepas o variantes virales con diferentes propiedades patognicas (106). Las variantes intratipo de VPH 16 son las ms estudiadas. Forman 5 ramas filogenticas y por su distribucin geogrfica se clasifican como Europeas (E), Asiticas (As), Asitico americanas (AA), Africana 1 (Af1) y Africana 2 (Af2) (1 1 1). Tambin se 10, 1 han identificado ramas filogenticas menores como la norteamericana 1 (NA1) y AA G183 / AA c.
48

Por medio del anlisis de secuencia de la LCR en VPH 18, se han identificado tres ramas filogenticas principales: Europea (E), Africana (Af) y Asitico Amerindia (AAI), siendo esta ltima la clona de referencia o prototipo de VPH 18, la cual es un aislado de origen brasileo y que probablemente representa a las variantes de VPH 18 de los indgenas americanos (108). Se ha sugerido que las variantes no europeas de VPH 16 y 18 se hallan involucradas con un riesgo mayor de progresin (103). Por ejemplo, las variantes AA de VPH 16 tienen una actividad trans-

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

cripcional mas elevada que aquella de otras ramas filogenticas (102), mientras que las variantes no Europeas de VPH 18 tienen una actividad transcripcional ms alta que aquella de las Europeas (112). Estas diferencias en la actividad transcripcional del promotor temprano o en la actividad biolgica de protenas virales, como se menciona mas adelante, podran repercutir a su vez, en diferencias de la actividad patognica para cada variante viral. SIGNIFICANCIA FUNCIONAL DE LA VARIACIN INTRATPICA Dado que la LCR contiene sitios de unin a E2 y sitios de unin a factores de transcripcin, las diferencias en la secuencia nucleotdica de la LCR y de los genes E2, entre las variantes virales, podran repercutir de distinta manera en funciones tales como la modulacin de la expresin de genes virales y la replicacin. La variacin en la secuencia de genes como E6 y E7 podra ser tambin de importancia funcional al modificar la estructura de estas protenas y por ende su funcin. Existen diversas publicaciones que han determinado tales diferencias funcionales en regiones genmicas especficas y se ha especulado que estas podran repercutir en el potencial oncognico de las variantes virales. Por ejemplo, se han asociado variantes virales especficas con persistencia en la infeccin o progresin de las lesiones (97,99,1 14-117). Tambin se ha propuesto la correlacin entre las variantes virales con el tipo histolgico de las lesiones cervicales. Recientemente, en un estudio realizado por E. De la Cruz Hernndez y col. (2005), en el Instituto Nacional de Cancerologa (INCan) de la Ciudad de Mxico, se observaron diferencias en los patrones de procesamiento alterno del producto transcrito (RNA) del gen E6 de variantes virales de VPH 18 pertenecientes a las familias Europea,

Africana y Asitico Amerindia. La variante Af present en mayor proporcin el transcrito de E6 que corresponde a una protena pequea llamada E6*1, que mediante la formacin de dmeros E6*1/E6, impide que P53 sea degradado eficientemente por la protena completa E6. El transcrito correspondiente a esta ltima se hall en mayor proporcin para la variante AAI. Esto indica que las variantes AAI y Af podran diferir en su potencial oncognico al poseer protenas E6 con propiedades biolgicas diferentes (118). Estas variantes de VPH 18 se caracterizaron en otro estudio previo realizado en el mismo instituto por Lizano M y col. (1997) (119) y se observ que diferan en el tipo histolgico de las lesiones cervicales en las que se encontraron. La variante Af se hall solo en carcinomas escamosos, mientras que las variantes AAI y E se hallaron en tipos histolgicos de pronstico menos favorable, tales como carcinoma adenoescamoso y adenocarcinomas, siendo este ltimo mas exclusivo para la variante AAI o Referencia. Mediante genes reporteros, se hicieron ensayos de expresin con estas mismas variantes virales de VPH 18 en un estudio en vas de publicacin realizado por Lpez Saavedra A. Se hall tambin que la variante Af tiene una actividad transcripcional del promotor temprano de la LCR mucho menor que las variantes E y AAI. Esta actividad transcripcional disminuida podra correlacionar tambin con bajos niveles de producto transcrito de los oncogenes tempranos virales y por ende de las protenas correspondientes, lo que asemeja esta variante Africana con un tipo viral de VPH de bajo riesgo oncognico. Estos datos y el conocimiento de la distribucin geogrfica de las variantes intratipo, son importantes para establecer una base de datos sobre la diversidad y patogenicidad de distintas especies, tipos y variantes de VPH, que ayude al diseo y optimizacin de protocolos de tratamiento y vacunacin.

49 CaCU y VPH

Conclusiones El cncer crvicouterino es an un problema grave de salud femenina, en especial en aquellos pases en vas de desarrollo, donde el acceso a los sistemas de salud, as como las cepas virales prevalentes en la regin, con propiedades patognicas diferentes, podran tener gran influencia en la alta incidencia de este cncer. Tan solo en Amrica Latina y el Caribe se producen 37 600 muertes anuales, segn estimaciones de la OPS. Sin embargo, los buenos resultados de los protocolos de vacunacin en fases clnicas, hacen que con el advenimiento de las vacunas contra VPH, aunado todava a la aplicacin de los ya tradicionales mtodos citolgicos para prevencin, se promete un panorama ms favorable en los prximos aos, esperando reducir la incidencia y casos de muerte por CaCu en mujeres. Referencias 1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J: Cancer incidence in five continents, vol VII. International Agency for Research on Cancer, Scientific Publications number 143. Lyon; IARC, 1997 2. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM: GLOBOCAN 2002; cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, iarc cancer base no. 5. Version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004. (http://www-dep.iarc.fr/) 3. Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM. 1999: Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Pathol J, 189: 12-19 4. Ullmann EV, 1923: On the aetiology of the laryngeal papilloma. Acta Oto-laryngol, 5:317-334. 5. Waelsch L, 1917: bertragungsversuche mit spitzem Kondylom. Arch, Dermatol. Syph, 124:625-646 6. Rous P, Beard JW,1935: Progression to carcinoma of virus-induced rabbit papillomas. J. Exp. Med. 62: 523-545 7. de Villiers, EML, Zur Hausen H, 1981: Molecular cloning of viral DNA from human genital warts. J. Virol, 40: 932 935 8. Zur Hausen H, 1982: Human genital cancer;
50 Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

Los estudios clnicos y cientficos que aun se realizan, sobre la relacin entre CaCu y VPH, hacen que esta sea una historia que no termina. Conocer la funcin de las protenas virales, la forma en como se regulan estas a nivel transcripcional y postraduccional, as como su participacin en el ciclo viral y celular, nos ayuda a tener una visin mas completa de la biologa del VPH, de la relacin de ste con su clula husped y de su influencia en el desarrollo de lesiones cervicales, que eventualmente pueden progresar a cncer invasor. El entender estos temas nos abre la puerta para disear programas mas eficientes de prevencin y tratamiento. Al mismo tiempo, los esfuerzos que se realizan actualmente para identificar aquellas variantes virales con un mayor potencial oncognico, podrn aportar informacin aplicable en el diseo de tales programas.

synergism between two virus infections and/or synergism between a virus infection and initiating events? Lancet II, 13701372 9. Zur Hausen H, 1996: Papillomavirus infections a major cause of human cancers. Biochim. Biophys. Acta, 1288: 5578 10. Zur Hausen H. 1999: Papillomaviruses inhuman cancers. Proc.Assoc. Am. Physicians 1 1: 581 587 1 1 Burk RD, Ho GY, Beardsley L: Sexual behavior 1. and partner characteristics are the predominant risk factors for genital human papillomavirus infection in young women. J. Infect. Dis. 1996; 174(4): 679 89 12. Adam E, Berkova Z, Daxnerova Z, 2000: Papillomavirus detection: demographic and behavioral characteristics influencing the identification of cervical disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 182: 257-264 13.Burk RD, Kelly P, Feldman J, 1996: Declining presence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex. Transm. Dis. 23: 333-341 14. Negrini BP, Schiffman MH, Kurgan RJ. 1990: Oral contraceptive use, human papillomavirus in-

fection, and risk of early cytological abnormalities of the cervix. Cancer Res. 50 (15): 46705 15. Magnusson PKE, Lichtenstein P, Gyllenstein UB, 2000: Heritability of cervical tumors. Int. J. Cancer, 88: 698-701 16. Bosch FX, de Sanjose S: Chapter 1; Human papillomavirus and cervical cancer burden and assessment of causality. J. Natl. Cancer Inst. Monogr, 2003: 313 17. Schiffman MH, 1992: Recent progress in defining the epidemiology of human papillomavirus infection and cervical neoplasia. J. Natl. Cancer Inst. 84 (6): 3948 18. Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, 1999: Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer. J. Infect Dis. 180 (5) 141 523 19. Giuliano AR, Harris R, Sedjo RL, 2002: Incidence, prevalence and clearance of typespecific human papillomavirus infections; The Young Womens Health Study. J. Infect Dis. 186 (4): 4629 20. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, 1999: Natural dysplasia of the uterine cervix. J. Natl. Cancer Inst. 91: 252-258 21. Hildesheim A, Schiffman MH, Gravitt PE, 1994. Persistente of type-specific human papillomavirus infection among cytologically normal women. J. Infect. Dis. 169 (2): 235 40 22. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, 1998: Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N. Engl. J. Med. 338 (7): 4238 23. Muoz N, Bosch FX, de Sanjose S, 2003: Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N. Engl. J. Med. 348 (6): 51827 24. Bachtiary B, Obermair A, Dreier B. 2002: Impact of multiple HPV infection on response to treatment and survival in patients receiving radical radiotherapy for cervical cancer.Int J Cancer. Nov 20.102(3):237-43 25. Rubin MA, Kleter B, Zhou M, 2001: Detection and typing of human papillomavirus DNA in penile carcinoma: evidence for multiple independent pathways of penile carcinognesis. Am. J. Pathol. 1 (4) 121 59 18 26. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, 2002: A populationbased study of squamous cell vagiCaCU y VPH

nal cancer; HPV and cofactors. Gynecol.oncol. 84(2): 26370 27. Trimble CL, Hildesheim A, Brinton LA, 1996: Heterogeneous etiology of squamous carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol. 87 (1): 59- 64 28. Clark MA, Hartley A, Geh JL, 2004: Cancer of the anal canal. Lancet Oncol. 5(3): 14957 29. Andersson S, Rylander E, Larsson B, 2001: The role of human papillomavirus in adenocarcinoma carcinogenesis. Eur. J. Cancer 37: 246-250 30. Zhou J, Sun XY, Stenzel DJ, 1991: Expression of vaccinia recombinant HPV 16 L1 and L2 ORF proteins in epithelial cells is sufficient for assembly of HPV virion-like particles. Virology. 185 (1): 2517 31. Kirnbauer R, Booy F, Cheng N, 1992: Papillomavirus L1 major capsid protein self assembles into virus like particles that are highly immunogenic. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 89(24): 121804 32. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, 2002: A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N. Engl. J. Med. 347 (21): 164551 33. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, 2004: Classification of papillomaviruses. Virology, 324:1727 34. HPV handbook 1: Human papillomavirus and cervical cancer. Walter Prendiville and Philip Davies. Taylor & Francis Group 35.http://www.tulane.edu/~dmsander/ WWW/335/Papovaviruses.html 36. Hengstermann A, Linares LK, Ciechanover A, 2001: Complete switch from Mdm2 to human papillomavirus E6-mediated degradation of p53 in cervical cancer cells. Proc. Natl Acad Sci USA. 98: 121823 37. Mantovani F, Banks L, 2001: The human papillomavirus E6 protein and its contribution tomalignant progression. Oncogene. 20:787487 38. Mantovani F, Banks L, 1999: Inhibition of E6 induced degradation of p53 is not sufficient for stabilization of p53 protein in cervical cancer derived cell lines. Oncogene 18, 33093315 39. Krajewski S, Krajewska M, Reed JC, 1996: Immunohistochemical analysis of in vivo patterns of Bak expresin, a proapoptotic member of the Bcl2 protein family. Cancer Res. 56, 2849 2855 40. Boyer SN, Wazer DE, Band V. 1996: E7 protein
51

of human papillomavirus 16 induces degradation of the retinoblastoma protein through the ubiquitinproteosome pathway. Cancer Res. 56: 4620 4 41. Munger K, Basile JR, Duensing S, 2001: Actividades biolgicas y blancos moleculares de la oncoprotena E7 del virus del papiloma humano. Oncogen. 20: 788898 42. Burkhardt A, Willingham M, Gay C, 1989: The E5 oncoprotein of bovine papillomavirus is oriented asymmetrically in Golgi and plasma membranes. Virology 170, 334339 43. Sparkowski J, Anders J, Schlegel R, 1995: E5 oncoprotein retained in the endoplasmic reticulum/cis Golgi still induces PDGF receptor autophosphorylation but does not transform cells. EMBO J. 14, 30553063 44. Martin P, Vass WC, Schiller JT, 1989: The bovine papillomavirus E5 trasnforming protein can stimulate the transforming activity of EGF and CSF1 receptors. Cell 59, 2132 45. Hwang ES, Nottoli T, DiMaio D, 1995: The HPV 16 E5 protein; expression, detection, and stable complex formation with transmembrane proteins in COS cells. Virology 21 227233 1, 46. Petti L, Nilson LA Dimaio D, 1991: Activation of the plateletderived growth factor receptor by the bovine papillomavirus E5 transforming protein. EMBO J. 10, 845855 47. Valle G, Banks L, 1995. The human papillomavirus HPV 6 and HPV 16 E5 proteins co-operate with HPV 16 E7 in the transformation of primary rodent cells. J. General Virology 76, 12391245 48. Conrad M, Bubb VJ, Schlegel R, 1993: The human papillomavirus type 6 and 16, E5 proteins are membrane associated proteins which associate with the 16-kilodalton pore-forming protein. J. Virol. 67, 61706178 49. Leechanachi P, Banks L, Moreau F, 1992: The E5 gene from human papillomavirus type 16 is an oncogene which enhances growth factor-mediated signal transduction to the nucleus. Oncogene 7, 19-25 50. Bouvard V, Matlashewski G, Gu ZM, 1994: The human papillomavirus type 16, E5 gene cooperates with the E7 gene to stimulate proliferation of primary cells and increases viral gene expression. Virology 203, 7380
52

51. Straight SW, Herman B, McCance DJ, 1995: The E5 oncoprotein of human papillomavirus type 16 inhibits the acidification of endosomes in human keratinocytes. J. Virol. 69, 31853192 52. Benyue Z, Ping L, Exing W, 2003: The E5 protein of human papillomavirus type 16 perturbs MHC class II antigen maturation in human foreskin keratinocytes treated with interferon-. Virology 310, 100 108 53. Fouts ET, Yu X, Egelman EH, 1999: Biochemical and electron microscopic image analysis of the hexameric E1 helicase. J. Biol. Chem. 274, 4447-4458 54. Liu JS, Kuo SR, Makhov AM, 1998: Human Hsp 70 and Hsp 40 proteins facilitate human papillomavirus type 11 E1 protein to binding to the origen and stimulate cell-free DNA replication. J. Biol. Chem. 273, 3070430712 55. Gillitzer E, Chen G, Stendlund A, 2000: Separate domains in E1 and E2 proteins serve architectural and productive roles for cooperative DNA binding. EMBO J 19, 30693079 56. Gillette TG, Lusky M, Borowiec JA, 1994: Induction of structural changes in the bovine papillomavirus type 1 origen of replication by the viral E1 and E2 proteins. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 91, 8846 8850 57. Van GW, West M, Woytek K, 2002: Papillomavirus E1 proteins: Form, function, and features. Virus genes 24:3, 275-290 58. Swindle CS, Engler JA, 1998: Association of the human papillomavirus type 11 E1 protein with histone H1. J. Virol 72, 19942001 59. Lee D., Sohn H., Kalpana G. V. 1999: Interaction of E1 and hSNF5 proteins stimulates replication of human papillomavirus DNA. Nature. 399 (6735): 487-91 60. McBride A, Myers G: The E2 proteins. Human papillomavirus 1997. Los Alamos National Laboratory, p. III-54 - III-72 61. Hegde RS, 2002: The papillomavirus E2 proteins: Structure, function, and biology. Annu. Rev. Biomol. Struct. 31: 34360 62. Lefebvre O, Steger G, Yaniv M, 1997: Synergistic transcriptional activation by the papillomavirus E2 protein occurs after DNA binding and correlates with a change in chromatin structure. J. Mol. Biol. 266: 46578 63. Peng YC, Breiding DE, Sverdrup F, 2000: AMF1/Gps2 binds p300 and enhances its interaction with

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

papillomavirus E2 proteins. Virol J. 74: 58729 64. Demeret, Desaintes C, Yaniv M, 1997: Different mechanisms contribute to the E2-mediated transcriptional repression of human papillomavirus type 18 viral oncogenes. J Virol. 71(12): 93439349 65. Desaintes C, Demeret C, Goyat S, 1997: Expression of the papillomavirus E2 protein in HeLa cells leads to apoptosis. EMBO J. 16(3):504-14 66. Desaintes C, Goyat S, Garbay S, 1999: Papillomavirus E2 induces p53-independent apoptosis in HeLa cells. Oncogene. 18(32):4538-45 67. Doorbar JA, Parton K, Hartley L, Banks T, 1990. Detection of novel splicing patterns in a HPV16-containing keratinocyte cell line. Virology 178:254262 68. Nasseri M, Hirochika R, Broker TR, Chow L, 1987: A human papillomavirus type 1 transcript encoding 1 an E1^E4 protein. Virology 1 433439 59: 69. Breitburd F, Croissant O, Orth G, 1987: Expression of human papillomavirus type-1 E4 gene products in warts, p. 115122. In B. M. Steinberg, J. L. Brandsma, and L. B. Taichman (ed), Cancer cells, vol. 5. Cold Spring Harbor Laboratory Press, Cold Spring Harbor, N.Y 70. Deborah E, Jackson J, Doorbar J, 2002: Identification of a G2 Arrest Domain in the E1^E4 Protein of Human Papillomavirus Type 16. Journal of virology. 76(19): 98069818 71. Sorathia, Davy C, Doorbar J: Regulation of E2mediated transcription by 16 E4. Study ongoing 72. Stubenrauch F, Laimins LA, 1999: Human papillomavirus life cycle: active and latent phases. Semin Cancer Biol. 9: 37986 73. Stubenrauch F, Zobel T, 2001: The E8 domain confers a novel long distance transcripcional repression activity on the E8E2C protein of high risk human papillomavirus type 31. J Virol. 75: 413949 74. Doorbar J, Foo C, Coleman N, 1997: Characterisation of events during the late stages of HPV 16 infection in vivo using high affinity synthesis fabs to E4. Virology. 238: 4052 75. Day PM, Roden RBS, Lowy DR, 1998: The papillomavirus minor capsid protein, L2, induces localization of the major capsid protein, L1, and the viral transcription/replication E2, to PML oncogenic domains. J. Virol. 72: 14250
CaCU y VPH

76. Bouallaga, I, Thierry F, 1999: Control of Human Papillomavirus type 18 transcription: role in carcinogenesis. Recent Research Developments in Virology, 1, 369-383 77. Evander M, Frazer IH, Payne E, 1997: Identification of the alpha-6 integrin as a candidate receptor for papillomaviruses. J. Virol, 71, 2449-2456 78. Giroglou T, Florin L, Schafer F, Streeck RE, Sapp M, 2001: Human papillomavirus infection requires cell surface heparan sulfate. J. Virol. 75, 1565-1570 79. Yoon CS, Kim KD, Park SN and Cheong SW, 2001: Alpha (6) Integrin is the main receptor of human papillomavirus type 16 VLP. Biochem Biophys Res Commun, 283, 668-673 80. Thierry F, Spyrou G, Yaniv M, Howley P, 1992: Two AP1 sites binding JunB are essential for human papillomavirus type 18 transcription in keratinocytes. J. Virol, 66, 3740-3748 81. Bouallaga I, Massicard S, Yaniv M, 2000: An enhanceosome containing the Jun B/Fra-2 heterodimer and the HMG-I(Y) architectural protein controls HPV 18 transcription. EMBO Rep, 1, 422-427 82. Butz K, Hoppe-Seyler F, 1993: Transcriptional control of human papillomavirus (HPV) oncogene expression: composition of the HPV type 18 upstream regulatory region. J. Virol, 67, 6476-6486 83. Morris PJ, Dent CL, Ring CJ, Latchman DS, 1993: The octamer binding site in the HPV16 regulatory region produces opposite effects on gene expression in cervical and non-cervical cells. Nucleic Acids Res, 21, 1019-1023 84. Hoppe-Seyler F, Butz K, Zur Hausen H, 1991: Repression of the human papillomavirus type 18 enhancer by the cellular transcription factor Oct1. J. Virol., 65, 5613-5618 85. Apt D, Chong T, Liu Y, Bernard HU, 1993: Nuclear factor I and epithelial cell-specific transcription of human papillomavirus type 16. J. Virol, 67, 4455-4463 86. Bauknecht T, Angel P, Royer HD,1992: Identification of a negative regulatory domain in the HPV 18 promoter; interaction with the transcriptional repressor YY1. EMBO J.11:46074617 87. Bauknecht T, Jundt F, Herr I, 1995: A switch region determines the cell type-positive or negative action of YY1 on the activity of the human papil53

lomavirus type 18 promoter. J. Virol, 69:112 88. Dong XP, Stubenrauch F, Beyer-Finkler E, Pfister H, 1994: Prevalence of deletions of YY1-binding sites in episomal HPV-16 DNA from cervical cancers. Int. J. Cancer. 58:803808 89. May M, Dong XP, 1994: The E6/E7 promoter of extrachromosomal HPV-16 DNA in cervical cancers escapes from cellular repression by mutation of target sequences for YY1. EMBO J. 13:14601466 90. Day PM, Lowy DR, Schiller JT, 2003: Papillomavirus infect cells via a clathrin-dependent pathway. Virology. 307: 1- 1 91. Li M, Beard P, Estes PA, 1998: Intercapsomeric disulphide bonds in papillomavirus assembly and disassembly. J. Virol, 72: 2160-7 92. Wilson VG, West M, Woytek K, 2002: Papillomavirus E1 proteins: form, function, and features. Virus Genes. 24: 275-90 93. Frattini MG, Lim HB, Laimins LA, 1996: In vitro synthesis of oncogenic HPVs requieres episomal genomas for differentiation-dependent late gene expression. Proc. Natl. Acad. Sci. 93: 30627 94. Sherman L, Jackman A, Itzhaki H, 1997: Inhibition of serum - and calcium induced differentiation of human keratinocytes by HPV 16 E6 oncoprotein: role of P53 inactivation. Virology. 237: 296306 95. Doorbar J, Ely S, Sterling J, 1991: Specific interaction between HPV 16 E1 - E4 and cytokeratins results in collapse of the epithelial cell intermediate filament network. Nature. 352: 8247 96. Hans-Ulrich B, 2005: The clinical importance of the nomenclature, evolution and taxonomy of human papillomaviruses. J. of Clinical Virology 32S. S1-S6 97. Conrad-Stppler MC, Ching K, Stppler H, 1996: Natural variants of the HPV 16 E6 protein differ in their abilities to alter keratinocyte differentiation and to induce p53 degradation. J Virol. 70: 69876993 98. Berumen J, Ordonez RM, Lazcano E, 2001: AsianAmerican variants of human papillomavirus 16 and risk for cervical cancer: a case control study. J. Natl. Cancer Inst. 93, 13251330 99. Da Costa MM, Hogeboom CJ, Holly EA, 2002: Increased risk of high-grade anal neoplasia associated with a human papillomavirus type 16 E6 se54

quence variant. J. Infect. Dis. 185, 12291237 100. Giannoudis A, Herrington CS, 2001: Human papillomavirus variants and squamous neoplasia of the cervix. J. Pathol. 193, 295302 101. Giannoudis A, Duin M, Snijders PJ, 2001: Variation in the E2-binding domain of HPV-16 is associated with high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix. Br. J. Cancer 84, 10581063 102. Kmmer C, Warthorst U, Torrez-Martinez N, 2000: Sequence analysis of the long control region of HPV 16 variants and functional consequences for P97 promoter activity. J. Gen. Virol. 81, 19751981 103. Villa LL, Sichero L, Rahal P, Caballero O, 2000: Molecular variants of human papillomavirus types 16 and 18 preferentially associated with cervical neoplasia. J. Gen. Virol. 81, 29592968 104. Xi LF, Koutsky LA, Galloway DA, Kuypers J, 1997: Genomic variation of human papillomavirus type 16 and risk for high grade cervical intraepithelial neoplasia. J. Natl. Cancer Inst. 89, 796802 105. Xi LF, Critchlow CW, Wheeler CM, Koutsky LA, Galloway DA, 1998: Risk of anal carcinoma in situ in relation to human papillomavirus type 16 variants. Cancer Res. 58, 38393844 106. Calleja-Macias IE, Mina Kalantari AB, Huh J, 2004: Genomic diversity of human papillomavirus16, 18, 31 and 35 isolates in a Mexican population and relationship to European, African and Native American variants. Virology 319. 315323 107. Ho L, Chan SY, Burk RD, 1993: The genetic drift of HPV 16 is a means of reconstructing prehistoric viral spread and movement of ancient human populations. J. Virol. 67, 64136414 108. Ong CK, Chan SY, Campo MS, 1993: Evolution of HPV 18: an ancient phylogenetic root in Africa and intratype diversity reflect coevolution with human ethnic groups. J. Virol. 67, 64246431 109. Yamada T, Manos MM, Peto J, Greer CE, 1997: Human papillomavirus type 16 sequence variation in cervical cancers: a worldwide perspective. J. Virol. 71, 24632472 110. Wheeler CM, Yamada T, Hildesheim A, Jenison SA, 1997: Human papillomavirus type 16 sequence variants: identification by E6 and L1 lineage-specific hybridisation. J Clin Microbiol. 35: 1119

Lpez-Saavedra y Lizano-Sobern, Cancerologa 1 (2006): 31-55

1 1. Yamada T, Manos MM, Peto J, 1997: Human papil1 lomavirus type 16 sequence variation in cervical cancers: a worldwide perspective. J Virol. 71: 24632472 112. Sichero L, Franco E, Villa LL, 2005: Different P105 promoter activities among natural variants of human papillomavirus type 18. The J. of Infeccious Diseases. 191: 73942 1 Giannoudis A, Herrington CS, 2001: Human 13. papillomavirus variants and squamous neoplasia of the cervix. J. of Pathology. 193: 295302 1 Londesborough P, Ho L, Terry G, 1996: HPV 14. genotype as a predictor of persistence and development of high-grade lesions in women with minor cervical abnormalities. Int J Cancer. 69: 364368 115. Zehbe I, Wilander E, Delius H, Tommasino M, 1998: Human papillomavirus 16 E6 variants are more prevalent in invasive cervical carcinoma than the prototype. Cancer Res. 58: 829833 1 Nindl I, Rindfleisch K, Lotz B, 1999: Uniform dis16. tribution of HPV 16 E6 and E7 variants in patients

with normal histology, cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. Int J Cancer. 82: 203207 117. Grodzki M, Besson G, Tommasino M: Increased risk for cervical disease progression of french women infected with the human papillomavirus 16 E6350 G variant. Study ongoing 1 de la CruzHernndez E, GarcaCarranc A, Li18. zanoSobern M, 2005: Differential splicing of E6 within human papillomavirus type 18 variants and functional consecuentes. J. of General Virology. 86, 24592468 1 Lizano M, Berumen J, Guido MC, Casas L, Garcia19. Carranca A, 1997: Association between human papillomavirus type 18 variants and histopathology of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 89, 12271231 120. http://www.ops-oms.org/Spanish/DD/ PIN/ps050819.htm 121. The health professionals HPV HANDBOOK, 1: Human papillomavirus and cervical cancer. 2004. The European Consortium for Cervical Cancer education. Taylor & Francis Group

55 CaCU y VPH