Acidosis y Alcalosis Metabolica.

Acidosis metablica
Se caracteriza por: Segn valor de albmina: por cada g/dl de albmina por encima de 4 se suma al anin GAP calculado 2 puntos y, por cada g/l por debajo de 4 se restan 2 puntos. ph arterial bajo (concentracin alta de hidrogeniones) Reduccin en la concentracin plasmtica de HCO3. Hiperventilacin compensatoria. 7,2 - 7,3 se resta 1 punto al valor calculado de anin GAP 7.1 - 7.2 se restan 2 puntos Existen 2 formas de acidosis metablica, para diferenciarlas, debe calcularse el anin GAP, que es una medida de los aniones no medibles, constituidos principalmente por las cargas negativas que llevan las proteinas plasmticas. < 7,1 se restan 3 puntos 7,5 - 7,6 se suman 3 puntos 7.6 7.7 se suman 4 puntos >7.7 se suman 5 puntos. GAP = NA - (HCO3 + CL) Segn valor del pH:

CORRECCION DEL ANION GAP:

Valor normal: 10 +/- 2

1- Acidosis metablica GAP aumentado

Es un trastorno en el que la acidemia es causada por el incremento

Segn el valor de anin GAP calculado las acidosis metablicas pueden dividirse en dos grandes grupos: Con anin GAP elevado (por adicin de acidos fijos). Con anin GAP normal o hiperclormicas (por perdida de Bicarbonato). El aumento en la concentracin de cloro se debe principalmente a que si el bicarbonato desciende, el Cloro aumenta para mantener la electroneutralidad del medio.

en la produccin endgena de cidos orgnicos, como ocurre en la acidosis lctica o en la cetoacidosis diabtica, tras la ingestin de txicos y tambin, despus de la administracin de penicilina en grandes dosis. Todos estos aniones no cuantificables desplazan al bicarbonato y son responsables del incremento de la brecha aninica. Ante el diagnstico de este tipo de acidosis es importante tener en cuenta algunos aspectos: 1)Las causas que llevan a su aparicin son en general graves prin-

Debido a que el anin GAP esta determinado principalmente por las proteinas plasmticas, la disminucin de las mismas ej hipoalbuminemias o cambios en el ph que altera sus cargas, lleva como consecuencia la variacin del valor del GAP esperado en condiciones normales para ese paciente:

cipalmente si el GAP supera 25 mEq/l. 2)A su diagnstico suele llegarse por elementos clnicos y el interrogatorio. 3)Siempre existe un tratamiento especfico de la entidad causal (ver tratamiento) 4)Debe reconocerse en que casos puede utilizarse tratamiento general con HCO3.

Causas Acidosis Lactica Tipo A -Shock -Anemia severa -Status epileptico -Intoxicin cianuro, PCR con CO, Cetoacidosis Diabeticas Alcoholica Cetoacidosis Estadios avanzados Txicoa Salicilatos Etilenglicol Metanol fromaldehido Rabdomiolisis

Tipo B - neoplasias - alteraciones hepticas - diabetes - SIDA - dficit tiamina libros virtuales intramed - drogas

Comentario:

en formas crnicas por disminucin de fijacin sea de fosfatos.

acidosis lctica Tipo A se caracteriza por disminucin de oferta de O2 a los tejidos acidosis lctica tipo B se produce por alteraciones a nivel de la gluclisis aerobia y de la cadena respiratoria mitocondrial de etiologa no aclarada. En el caso de la insuficiencia renal puede asociarse a ambas formas de acidosis, con GAP aumentado por disminucin de la filtracin glomerular, que causa retencin de cidos fijos, o hiperclormica por trastornos tubulares en la eliminacin de H+, que causa un aumento en la eliminacin de NA unidos a estaos aniones, generndose una mayor retencin de NA filtrado acompaado por el CL.

En resmen produce: Disminucin del tono vascular. Disminucin de la contractilidad miocrdica. Trastornos en la conduccin A-V, produccin de arritmias. Aumenta la liberacin del Ca en actividad alterando la relajacin ventricular Depresor del SNC., con aparicin de trastornos de la conciencia, que pueden llevar al coma y PCR. Trastornos en el ritmo respiratorio, con aumento en la profundidad, sin cambio significativo en la frecuencia ( respiracin de Kussmaul). Aumento del Ca+ y K+ srico. Nauseas, vmitos.

Clnica
La acidosis genera vasodilatacin perifrica y aumento de la sesin de O2 a los tejidos con desplazamiento de la curva de Hb a la derecha, afectando principalmente a nivel cardio-

Tratamiento

1. Especfico: (SIEMPRE) De acuerdo a la causa que lo genera

vascular, SNC y hueso en este ltimo caso, principalmente

a)Cetoacidosis diabetica, corregir dficit de liquidos, insulinoterapia, corregir hidroelectrolitos. b)Ac. lctica tipo A: conseguir un estado hemodinmico y respiratorio que asegure una adecuada disponibilidad de oxigeno y transporte del mismo a los tejidos. Se infundirn soluciones vasopresoras e inotropicas, de ser necesario. c) Ac lctica tipo B: tratar causante (suspender drogas, 2. Acidosis metablica GAP normal o hiperclormicas Este grupo de acidosis metablica es secundaria a la prdida de bicarbonato, ya sea a nivel gastrointestinal o renal o al ingreso de CL- al organismo en forma de HCL, solucin fisiolgica, etc. Ya que no hay adicin de cidos, el anin GAP es normal y el cloro aumenta para poder contrarrestar la prdida de bicarbonato y as mantener la electroneutralidad. Causas Prdidas digestivas de HCO3 (diarrea). Prdidas renales de HCO3 (acidosis tubular renal, Insuficiencia renal, Hipoaldosteronismo). Algunos casos de cetoacidosis (luego de expansiones con SF) Delta GAP > 1,6 sugiere alcalosis metablica asociada. Delta GAP < 1 indica acidosis metablica hiperclormica agregada, debido a que el HCO3 ha disminuido en forma mayor que el aumento del GAP

aportar vitaminas etc.) d) Insuficiencia renal: HCO3, hemodilisis. e) Intoxicacin metanol: HCO3 etil terapia, dialisis etc. 2. Sintomtico: infusin de HCO3: Indicaciones: - Acidosis por acumulacin de un anin combustible (acidosis lctica, cetoacidosis), slo si pH < 7,1 o HCO3 < 5 meq/l (algunos autores sostienen un valor < 9), momento en el cual la mortalidad por afectacin cardaca y del SNC aumenta significativamente. - Acidosis por acumulacin de aniones no combustible (intoxicaciones, IRC), la infusin del mismo puede hacerse con ms tranquilidad.

La infusin de HCO3 se realiza de acuerdo a la siguiente frmula:

Una vez hecho el diagnstico de Acidosis metablica con GAP normal, el paso a seguir es solicitar un ionograma urinario, para as calcular el GAP o Anin restante urinario:

HCO3 a reponer = (24 HCO3 real) x 0,3 peso GAP URINARIO = ( Na + K ) - Cl Luego de reponer la tercera parte en 2 a 4 hs debe evaluarse la respuesta con laboratorio. Debe evitarse en caso hipokalmia y debe controlarse la tolerancia hemodinmica en la infusin debido a que el HCO3 se acompaa de cantidades equivalentes de NA+.

Normalmente el GAP urinario es 0 ligeramente positivo. Si el GAP urinario es negativo, la eliminacin de H+ en orina es adecuada, ya que el amonio secretado para eliminar los H+ sobrantes, se elimina en forma de cloruro. La causa de este trastorno, es la prdida de bicarbonato, ya sea por orina o por el tubo digestivo.

Comentario:

Para poder determinar el sitio de prdida, adems de los antecedentes, es til medir el pH urinario:

Ante la presencia de acidosis metablica GAP aumentado, es til el clculo del delta GAP para detectar la presencia de trastornos cido-bsicos adicionales. Este aumento de la brecha aninica debe igualarse a la disminucin en las cifras de HCO3 en condiciones normales.

Si la orina es alcalina ( pH > 5 ), la prdida de bicarbonato ser de origen renal Si es cida, la prdida ser atribuible al tubo digestivo. El GAP urinario no es de utilidad cuando: 1.existen en orina otros aniones distintos del CL- (cetoci-

Delta GAP: GAP existente GAP normal / HCO3 normal HCO3 existente = 1 a 1,6

dos, penicilinas), ante esta duda debe calcularse el GAP osmolar urinario:

Tratamiento
GAP osmolar urinario = Osm. Urin. Medida Osm U calculada (Na + K )x 2 + urea/5.8 2. pH urinario es > 6,7. 1. Especifico: Tratamiento de la enfermedad causal, es en muchos casos el nico tratamiento requerido para restaurar el equilibrio cido - base normal. a)Prdida gastrointestinal ( Hidratacin ) , b)Acidosis tubular renal, (reposicin de HCO3) debido a que el 90% del HCO3 filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal, los requerimientos del mismo son mayores en las formas proximales (HCO3 10 meq/kg./da de preferencia via oral), acidosis tubular distal, (HCO3 a 1 a 3 mEq/kg./da ), insuficiencia Renal Crnica, (HCO3 1 a 3 mEq/kg./da), correccin de los trastornos hidrorelectrolticos asociados, principalmente del K+ . c) Mantenimiento de la funcin renal y respiratoria en niveles aceptables. d) Hipoaldosteronismo ( fludrocortisona 0,1-0,5 mg/kg).

Causas de prdida de bicarbonato por orina

Acidosis tubular renal Tipo I o distal (trastorno en la secrecin de H+)

Tipo II o proximal (dficit en la reabsorcin de HCO3 filtrado, probable alteracin en anhidrasa carbnica vs trans portados H+-Na) Sindrome de Fanconi Acetozolamida Neovejga-ileal ( post ciruga por ca de vejiga) Posthipocapnia.

Causas de prdida de HCO3 por el tubo digestivo

libros virtuales intramed Diarrea Ureterosigmoidostomia Fstula entrica Ileo Ureteroileostomia

Origen Digestivo 2. Sintomtico: Similar a acidosis metablica con GAP aumentado.

En resumen para clasificar una acidosis necesitamos:

Si el GAP urinario es francamente (+) la acidosis se debe a un trastorno en la acidificacin de la orina y aqu tambin es til determinar el pH urinario para poder estimar la posible causa del trastorno: Si el pH urinario es < de 5,5 y el potasio plasmtico elevado estaremos en presencia de una ATR tipo IV (dficit de aldosterona). Si el potasio plasmtico se encuentra normal o disminuido con una tasa de filtracin glomerular disminuida (20-30ml/ min), podemos estar en presencia de un paciente con desnutricin severa o con alimentacin parenteral total. 4)pH urinario. ( diferencia sitio de prdida y tipo de defecto tubular) Si el pH urinario es > de 5,5, el sodio urinario nos ayudar a continuar con el algoritmo diagnstico. Una vez determinado, se har una prueba diagnstica que consiste en administrar furosemida intravenosa: - es positiva si el pH medido se torna cido (< 5,5) y el Na U es menor de 30mEq/l. En esta situacin el trastorno de acidificacin de la orina es de causa reversible. - Si el pH urinario sigue siendo mayor de 5,5 y el Na 3)Ionograma urinario. (en formas hiperclormicas, diferencia prdida de HCO3+ de defectos en la acidificacin de la orina). 1)Gasometria. (cataloga el tipo de trastorno) 2)Ionograma plasmtico. (diferencia acidosis GAP normal de GAP aumentado).

U es mayor de 30meq/l haremos diagnstico de ATR distal.

ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL

Inograma Urinario Calcular anin GAP urinario

Negativo

Positivo

Determinar el pH

Determinar el pH

<5.5

>5.5

<5.5

>5.5

Potasio Origen Renal Origen Digestivo > <oN

Prueba de Furosemida

ATR tipo IV

Desnutricin

Alcalosis metablica
Se caracteriza por:

tubo digestivo: * vmitos * aspiraciones nasogstricas frecuentes * clorodiarrea

Los pacientes que padecen este trastorno, generalmente prepH elevado (disminucin de la concentracin plasmtica de H+ ) HCO3 elevado Aumento compensatoria de la pCO2 sentan hipocloremia por las prdidas de CL que acompaan las prdidas renales y gastrointestinales de H+, lo que impide la eliminacin del HCO3 sobrante. En la alcalosis metablica son ms importantes los mecanismos mantenedores (impiden la eliminacin del HCO3 sobrante), que los que llevan a su aparicin, esto es debido a Causas Acumulacin de bases transfusin masiva de sangre administracin de NAHCO3 sndrome lcteo alcalino Prdida de cidos renal: * estados hiperaldosternicos * diurticos que en condiciones normales el organismo libera fcilmente el HCO3 en exceso, disminuyendo su reabsorcin. Existen tres mecanismos principales donde el organismo se encuentra impedido de eliminar el HCO3 en exceso: 1. Estados de contraccin de volumen 2. Exceso de mineralocorticoides, ya sea hiperaldosteronismos 1 o 2. 3. Hipokalemia: Para compensar el ascenso del pH, producido por la alcalo-

sis metablica, el organismo responde mediante una disminucin de la ventilacin alveolar en respuesta a los quimiorreceptores. Por cada mEq que sube el HCO3, la pCO2 se eleva de 0.6 a 0.9 mmHg, lmite de compensacin de 55 mmHg, por encima del cual se constata una acidosis respiratoria asociada.

Alcalosis clororresistentes, si existe hiperfuncin adrenal deben buscarse inhibidores de su accin como la aldosterona, hasta la resolucin de la causa productora si la hay o bien en el caso de formas secundarias utilizar diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida que genera acidosis metablica.

Clasificacin de alcalosis metablicas Para clasificar un alcalosis metablica necesitamos: segn la concentracin de cloro en orina cloroSENSIBLE: si esta es < 30meq/l, Vmitos y aspiracin gstrica, diurticos (tardio por deplecin de volumen, posthipercapnia). cloroRESISTENTES: si esta es > 30meq/l, Hipermineralocorticismo 1, Cushing, diurticos (inicial), sobrecarga de bases, sme de Bartther y Gietelman. Otros autores consideran un valor tope de 10meq/l.

1)Gasometria. (cataloga el tipo de trastorno) 2)Ionograma plasmtico. ( ayuda en detectar la etiologa) 3)Ionograma urinario. (diferencia clorosensible de resistente) 4)pH urinario. (sirve como parmetro de respuesta)

Clnica
libros virtuales intramed

Al igual que en la acidosis metablica la alcalosis suele traer consecuencias a nivel cardiovascular y del SNC, en este caso por vasoconstriccin, arritmias cardiacas, irritabilidad , depresin SNC, disminucin del umbral convulsivo. Por disminucin de la fraccin ionizada del Ca++ secundario al aumento de su fijacin al hueso, pueden aparecer signos de hipocalcemia, tetania, trousseau y Chvostek.

Tratamiento

Alcalosis clorosensibles el fin de la terapia debe ser restaurar el volumen y el K+ perdidos, estas maniobras, disminuirn la reabsorcin tubular de HC03 y aumentarn su excrecin urinaria. Este tratamiento requiere de la administracin de Cl en forma de sales: NaCl, KCl y hasta HCl en casos extremos. Deben suspenderse diurticos de estar presentes y pueden emplearse inhibidores de la secrecin cida en el caso de vmitos. El seguimiento de la respuesta al tratamiento puede hacerse a travs de la medicin del ph urinario el cual partiendo desde valores inferiores a 5,5 puede alcanzar valores mayores a 7,65.