PROTOCOLO. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (D.P.P.N.I.

PROTOCOLO. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (D.P.P.N.I.).

Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI. Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (D.P.P.N.I.). DEFINICIN. El cuadro de DPPNI, o Abruptio Placentae se define como la separacin accidental de la placenta de su zona de insercin normal, despus de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total. INCIDENCIA: Aproximadamente 1% de los partos. No es posible afirmar si la incidencia se mantiene estable o si ha declinado en las ltimas dcadas. El 50% ocurre en embarazos con sndrome hipertensivo del embarazo (SHE). Existe un riesgo de recurrencia que va desde 5.5 hasta 30 veces. La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35%, dependiendo de la severidad del cuadro y de la edad gestacional y determinados bsicamente por la prematuridad y la hipoxia. En un estudio de cohorte de poblacin de US de 7, 508,655 embarazos se encontr una mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos entre embarazos complicados por abruptio, comparado con 8,2 por 1000 en otros nacimientos. Actualmente la mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es comn y puede ser severa. Casi todas las complicaciones maternas graves del DPPNI son consecuencia de la hipovolemia, y de la patologa de base asociada al DPPNI. ETIOLOGA: La gran mayora es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo isqumico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologas variadas. De estas la ms comn es la Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI ms graves (45% de los casos). Otros trastornos descritos: - Antecedente de DPPNI en embarazos previos - Rotura prematura de membranas (RPM) - Traumatismo abdominal grave

- Descompresin uterina brusca (polihidramnios o salida del primer gemelar) - Leiomiomas uterinos - Consumo de cocana. Bajo incremento ponderal materno. - Tabaquismo. Causas directas: Constituyen entre el 1% y 5% de todas las causas y especialmente se refieren a: trauma directo (accidentes de transito, cadas violentas, etc.), disminucin sbita del volumen uterino como puede suceder despus de una perdida rpida y abundante de liquido amnitico o el parto del primer gemelo, o un cordn umbilical anormalmente corto (lo cual puede ocurrir usualmente durante el parto). Factores predisponentes Historia previa de Abrupcio placenta: meta-anlisis demostraron que despus del primer episodio, haba una recurrencia del 10 al 17%, y despus de 2 episodios la incidencia de recurrencia era mayor del 20%. Hipertensin: durante el embarazo se asocia con una incidencia del 2,5% al 17%( sin embargo se ha visto que mas del 50% de los casos de Abrupcio de placenta severos asociados con muerte fetal tenan como antecedes una hipertensin asociada al embarazo). Aumento de la edad materna as como multiparidad se asocian a apruptio de placenta. Sobre distensin uterina por embarazo gemelar, mltiples, o polihidramnios. Diabetes mellitus en la embaraza es mas frecuente que se asocie con desprendimiento de placenta normo inserta.

 Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, hay suficiente evidencia de la asociacin de consumo de tabaco, droga y alcohol (ms de 14 vasos de alcohol/semana), durante el embarazo y riesgo de abrupcio de placenta. Ruptura prematura de membranas prolongada es una delas entidades que se ha encontrado con una fuerte asociacin en relacin con el desprendimiento de placenta. Trombofilias y especialmente aquellas con resistencia a protena C actividad y mutaciones del factor V de Leiden han mostrado mayor prevalencia en relacin con el Abrupcio de placenta. Algunas veces asociado a Fibromas retroplacentarios as como a trauma de ciertos procedimientos como la Amniocentesis. Se reconoce que hay unos casos no asociados con lo anterior expuesto, por lo que se le acua como Idiopticos y probablemente se relacionen con problemas vasculares de la decidua o de los vasos uterinos terminales. (Tabla 1 factores riesgo). LETALIDAD La incidencia de Ablatio de placenta, incluyendo cualquier cantidad de separacin del lecho placentario, es alrededor de 1 de cada 77 a 89 partos. Sin embargo, las formas severas (aquellas asociadas a muerte fetal) ocurren solo en 1 de cada 500 a 750 partos. PREVENCIN El control prenatal temprano y cuidadoso, evitar los factores de riesgo, el reconocimiento temprano y adecuado de las condiciones maternas tales como diabetes, hipertensin, y los dems factores de riesgo asociados con el abrupcio de placenta.

Factores de riegos tabla FACTORES DE RIESGOS EDAD MATERNA Y PARIDAD TABAQUISMO COCANA Y DROGAS ILCITAS ++ EMBARAZOS MLTIPLES ++ HIPERTENSIN CRNICA ++ PREECLAMPSIA +++ HIPERTENSIN CRNICA MAS PREECLAMPSIA AGREGADA RPM OLIGOHIDRAMNIOS CORIOAMNIONITIS DFICIT NUTRICIONAL FETO MASCULINO ++ 2,5-10,0 + 2,0-2,5 ++ 0,9-2.0 +/0,9-1,3 +/7,8 0,4-4,5 1,8-5,1 + 1,4-2,5 ++ 5,0-10,0 +++ 1,5-3,0 EVIDENCIA RR O OR 1,1-3,7

1,8-5,1

Fisiopatologa: La causa precisa que conduce al abrupcio de placenta en la mayora de los casos es desconocida. El desprendimiento ocurre como consecuencia de una hemorragia entre la interfase decidua-placenta. Al parecer existe la presencia de un vaso espasmo en los pequeos vasos, que puede ser el evento que precede al desprendimiento de placenta. Cuando el abrupcio se presenta como un proceso agudo los mecanismo que llevan a tales consecuencias se enmarcan desde traumas, descompresin aguda del tero en casos de RPM en presencia de un polihidramnios el uso de cocana (agente vasoconstrictor), los cuales conducen a su desprendimiento. Sin embargo al parecer en la mayora de los casos, el abrupcio de placenta es consecuencia de un proceso crnico que se instaura desde principios del embarazo. Existe abundante evidencia que lo soporta. La hemorragia y el desprendimiento se retroalimentan mutuamente, formando un Hematoma retroplacentario (HRP), que tiende a progresar al no actuar las Ligaduras de Pinard, ya que el tero se encuentra ocupado. Adems, el HRP y la infiltracin sangunea de la pared muscular estimulan las contracciones colapsando el retorno venoso, y persistiendo el aporte arterial, con presiones superiores a las del tero, por lo que el hematoma sigue creciendo. Clnica: En el cuadro clsico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinmica uterina y se expande el HRP. Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presin pueden aparentar normalidad si existe SHE. La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin cogulos o muy lbiles; es posterior a la presencia del dolor y decididamente menor que el compromiso del estado general, ya que la sangre proveniente del HRP debe buscar camino, separando las membranas de la pared uterina para salir al exterior. El sangrado es de inicio sbito y cuanta variable (lo que no guarda necesariamente relacin con la

gravedad del cuadro). Segn su ubicacin, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el tero crece. El dolor uterino se expresa con reblandecimiento y dolor de espalda en el 66% de los casos. La irritabilidad del tero va progresando: contracciones uterinas, polisistola e hipertona (en el 20% de los casos.), contractura, palpndose finalmente un tero de consistencia leosa, tpico de este cuadro. Es difcil palpar al feto y precisar su presentacin debido a la irritabilidad uterina. La auscultacin muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte fetal (15 a 35% de los casos). En el tacto vaginal podemos encontrar dilatacin cervical, la que progresa rpidamente debido a la hiperactividad uterina. Las membranas estn tensas y al romperse, el lquido amnitico presenta color vinoso, al estar mezclado con sangre y hemoglobina procedente del HRP.

CLASIFICACIN CLNICA. Grado 0: asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertona), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertona), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatia de consumo. La evidencia ha mostrado que hay ms casos de Desprendimiento de placenta Grado III asociado a Hipertensin arterial en el embarazo que en pacientes que no la padecen y que adems el resultado perinatal era mas pobre en estas pacientes.

El diagnostico de abrupcio de placenta crnico con Oligohidramnios, discutido por muchos, se estableci para clasificar aquellos casos donde el cuadro clnico no es catastrfico y que han tenido un manejo conservador el cual incluye incluso la tocolisis. DIAGNOSTICO El diagnostico de DPPNI es clnico y la condicin se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos, una historia de trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre trmino no explicado. Sntomas de sndrome agudo: dolor abdominal y/o dolor plvico (70%), hemorragia vaginal (que puede ser escaza color rojo y/o acre) (70%), parto prematuro idioptico (25%). Signos tero hipertnico y sensible (35%) (Aunque a veces puede no haber hipertona), hemorragia la cual puede ser abundante (80%) o estar atrapada y no ser visible pero puede aumentar y distender la cavidad uterina, sufrimiento fetal agudo (60%) o signos de muerte fetal (15%). ULTRASONOGRAFIA La apariencia ultrasonografica del abrupcio de placenta depende de la extensin del tamao y localizacin del sangrado, as tambin como el tiempo entre el desprendimiento y el examen ecogrfico. En los casos agudos el examinador puede no detectar hallazgos ultrasonograficos anormales. En un estudio retrospectivos de cohorte de 57 casos, Nyberg encontr que la apariencia ultrasonografica de la fase aguda del abrupcio era hiperecoica a isoecoica cuando se el compara con la placenta, luego cuando el hematoma resuelve llega a ser hipo ecoica en 1 semana y sonolucente a las 2 semanas. En algunos casos solo el incremento heterogneo del grosor placentario era evidente. Por lo tanto es importante conocer que el abrupcio de placenta tiene una variedad de imgenes ultrasonograficas en algunos casos. EL TEST DE KLEIHAUER-BETKE

El test de Kleihauer-Betke es frecuentemente realizado en mujeres en quienes se sospecha abrupcio de placenta. En un estudio retrospectivo de corte Emery y col utilizaron el test en pacientes con sospecha de abrupcio de placenta y encontraron que el test fue negativo en 27 placentas que mostraron evidencia de abrupcio en el examen patolgico. 9% de pacientes sin desprendimiento de placenta, dieron un test positivo. En un estudio de casos y controles retrospectivo compararon 100 mujeres con embarazo de bajo riesgo con 151 mujeres con similar edad gestacional pero que recibieron trauma abdominal, encontraron que la incidencia positiva del test fue similar para ambas. Por lo tanto el test de Kleihauer-Betke tiene limite en cuanto a su uso para el diagnostico del abrupcio de placenta. Un test negativo no nos descarta desprendimiento; un test positivo tampoco nos confirma el diagnostico. COMPLICACIONES Maternas La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). La CID es una complicacin grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay bito fetal) limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociado con muerte fetal. El paso de tromboplastina a la circulacin desde la zona de desinsercin, forzado por la hipertona uterina y facilitada por la alteracin de la pared, y el consumo aumentado en el HRP, inducen la coagulopata y la posterior acelerada fibrinolisis. Hay hipofibrinogenemia <150 mg/dl, aumento de los productos de degradacin de la fibrina, disminucin de los factores de la coagulacin. Se resuelve con la extraccin del feto y alumbramiento. La hemorragia oculta con HRP trgicamente lleva en ocasiones a un diagnostico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI. Choque hemorrgico.

Ruptura o Hipotona uterina ( tero de Couvelaire) Es la metrorragia que se presenta en el alumbramiento secundaria a la alteracin del msculo uterino por infiltracin hemtica, y al agotamiento de ste derivado de la contractura mantenida. La inercia conduce rpidamente a la anemia aguda. La mortalidad es variable, segn las publicaciones, entre 0.5 al 5% y su tratamiento adecuado la ha disminuido Falla renal Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos, suprarrenales, hipfisis, etc.). Fetales Asfixia fetal por hipoxia Anemia RCIU Anomalas del SNC Muerte fetal.

Exmenes de laboratorio
Sangunea: Hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de

tromboplastina, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno, pruebas de aglutinacin de los D-dmeros, la cual se ha usado como marcador temprano, y hemoclasificacion. Ultrasonido, el cual ayuda en la localizacin de la placenta y excluir la placenta previa, pero no tiene utilidad en el diagnostico de Ablatio Placenta. (El hematoma solo se reconoce en el 2 al 25% de todos lo casos de DPPNI).

TRATAMIENTO El manejo del DPPNI depende de la presentacin clnica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal. Debido a que la presentacin de la misma tiene un amplio rango, es importante individualizar el manejo caso-por-caso. El objetivo principal del manejo debe estar encaminado a prevenir la morbimortalidad materno perinatal. Debe ser manejada en una unidad de tercer nivel de atencin, con personal idneo y tecnologa apropiada, siempre teniendo en mente la alta posibilidad de hemorragia post parto. El manejo general incluye: a. Amniotomia inmediata. b. 2 venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o lactato de ringer c. Monitoria continua de los signos vitales d. Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min e. Cesrea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente f. Monitoria continua de la FCF g. Manejo del choque si lo hubiese h. Control del gasto urinario continuo i. Transfusin sangunea temprana aunque la presin sangunea sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles. j. Manejo de la coagulopatia de consumo o de otra causa asociada al diagnostico del Abrupcio (Sndrome de HEELP). El manejo medicamentoso, incluye: OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos. METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IMcada 4 horas por 3 dosis. MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusin de 10 gotas/minuto. Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, ms inestabilidad hemodinmica de la paciente se practicar histerectoma de urgencia. Los Tocolticos especialmente los beta mimticos estn contraindicados en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario puede enmascarar el signo clnico de la prdida sangunea. Tampoco se debe administrar heparina. El pronstico y las complicaciones secundarias suelen ser ms favorables, cuando: a. La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extraccin oportuna b. Buena evolucin del estado materno c. Reposicin del volumen de sangre perdida oportunamente d. Tratamiento precoz de la coagulopatia

RECURRENCIA. Las pacientes con DPPNI tienen un riesgo incrementado de 10 veces en poder presentar el mismo evento en embarazos subsecuentes. Adems existe un riesgo incrementado de otras patologas como parto pre trmino y preeclampsia. A la fecha no se ha mostrado ninguna intervencin eficaz en la disminucin de este riesgo. Pacientes farmacodependendientes, deben ser aconsejadas del efecto secundarias que pueden producir este tipo de sustancias.

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Niveles de Evidencia Niveles Ia Tipo de evidencia Revisiones sistemticas de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados ramdomizados Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado ramdomizado IIa Evidencia clnica obtenida de al menos un ensayo clnico controlado bien diseado no ramdomizado IIb Evidencia clnica obtenida de al menos uno u otro tipo de estudio bien diseado cuasi-experimental III Evidencia de estudios bien diseados descriptivos, tales, casos de estudios, comparativos o de correlacin IV Evidencia de comit de expertos, opiniones u experiencias clnicas de autoridades Grados de recomendaciones A Requiere de al menos un ensayo clnico ramdomizado, bien diseado(Ia-Ib) Requiere de al menos un ensayo clinico B bien diseado, no ramdomizado(IIa-IIbIII)

Requiere de opinin expertos, comit C expertos, experiencia clnica, ausencia de estudios clnicos bien diseados

Termino/cerca del termino

Feto vivo

Feto muerto

Bienestar fetal

No bienestar fetal Contraindicacin parto vaginal Inestabilidad materna

Parto vaginal

Contraindicacin Parto vaginal

Parto vaginal

Parto cesrea

Falla en el progreso Inestabilidad materna

Parto cesrea

Pretermino

Feto muerto
Feto vivo < 24 semanas Feto vivo > 24 semanas

Parto
Valoracin Valoracin

Inestabilidad materna

estabilidad materna

Inestabilidad materna No bienestar fetal

Estabilidad materna Bienestar fetal

Manejo conservador

parto
Parto
Manejo conservador

Esteroides Tocolisis Monitoreo materno fetal continuo

Parto entre las 37 y 38 semanas

Algoritmo de manejo de abrupcio de placenta embarazo a trmino y pretrmino fig3.

ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Dr. Guillermo Vergara Sagbini Octubre 2009 Revisado por: Comit Tcnico-Cientfico Noviembre 2009 Aprobado por: Dr. Willis Simancas Mendoza. Gerente ESE. Diciembre 2009