DIABETES MELLITUS: Definicin y Etiopatogenia

DEFINICION La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. La diabetes mellitus es una enfermedad producida por una alteracin del metabolismo (metabolismo es un conjunto de reacciones qumicas que tienen lugar en las clulas del cuerpo), caracterizada por un aumento de la cantidad de glucosa en la sangre y por la aparicin de complicaciones microvasculares (enfermedad de los vasos sanguneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo al corazn y los vasos sanguneos) que

incrementan sustancialmente los daos en otros rganos (riones, ojos, corazn, nervios perifricos) y la mortalidad asociada con la enfermedad y reduce la calidad de vida de las personas La diabetes afecta a entre el 5 y el 10% de la poblacin general, esta variacin depende de los estudios consultados. Debe tenerse en cuenta que se estima que por cada paciente diabtico conocido existe otro no diagnosticado. Su frecuencia aumenta significativamente con la edad y tambin con el exceso de peso y la vida sedentaria, por estos motivos se espera un importante aumento del nmero de diabticos en los prximos decenios. PREVALENCIA La prevalencia (proporcin de la poblacin que padece de la enfermedad) es variable en distintas comunidades, siendo muy alta en algunos grupos tnicos como indgenas norte americanos y polinsicos (Ej: indgenas norteamericanos Pima: 25% presentan DM tipo 2). En Chile, se estima que la prevalencia de Diabetes alcanza al 1.2% de la poblacin general (1970) y a 6.3% de la poblacin mayor de 17 aos (2003). Sin embargo hay diferencias notorias con la edad. La prevalencia es baja en nios: 0,024% (fundamentalmente DM tipo 1), elevndose en forma notoria en mayores de 40 aos, cuando se hace ms frecuente la DM tipo 2. Si en los adultos mayores de 40 aos la Diabetes tiene una prevalencia del orden del 6%, la de intolerantes a la glucosa se estima en 15%.(Figura 1) El 90% de los diabticos son tipo 2, un 8% tipo 1, y el resto son de clasificacin imprecisa o son secundarias a otras patologas. La gran mayora de los diabticos son tipo 2 obesos. CLASIFICACION En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificacin que est vigente. Se incluyen 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (tambin tienen mayor riesgo cardiovascular): 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos especficos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada 1) Diabetes Mellitus tipo 1: (Cuadro 1) Caracterizada por una destruccin de las clulas beta pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos:

Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutmico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 . Esta forma tambin se asocia a genes HLA. Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico, pero sin asociacin con marcadores de autoinmunidad ni de HLA. 2) Diabetes Mellitus tipo 2: (Cuadro 1) Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes). 3) Otros tipos especficos de diabetes: Incluyen pacientes con defectos genticos en la funcin de la clula beta como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con defectos genticos de la accin de la insulina; otros con patologas pancreticas (pancreatectoma, pancreatitis aguda, pancreatitis crnica, neoplasia del pncreas, hemocromatosis); endocrinopatas (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma). Tambin algunos frmacos o txicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, cido nicotnico, Lasparagina, interfern alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congnita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por ltimo, algunas otras enfermedades como los Sndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man y Lipoatrofias. En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son primarias 4) Diabetes gestacional: Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clnica (60% despus de 15 aos). La diabetes gestacional puede desaparecer al trmino del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clnica. Durante el embarazo normal se producen adaptaciones metablicas, encaminadas a corregir el desequilibrio que se produce al necesitar un mayor aporte nutritivo para el feto. Uno de estos desequilibrios consiste en que el organismo necesita un mayor aporte de insulina al precisar una mayor utilizacin de la glucosa. Una prueba evidente de este cambio es la experimentada por toda embarazada, que suele notar por las maanas los desagradables sntomas de la hipoglucemia: nauseas, somnolencia, cansancio, debilidad, etc. Conforme avanza la gestacin, la adaptacin metablica se intensifica, alcanzando gran importancia durante las ltimas 20 semanas del embarazo.

Todos estos cambios metablicos llevan a una serie de consideraciones cuando se producen en una mujer diabtica: En algunas pacientes la Diabetes aparece por primera vez durante el embarazo. Los criterios convencionales para el diagnostico de la Diabetes no son aplicables en la gestacin Conforme avanza la gestacin se produce un aumento en las necesidades de insulina. Los criterios habituales de control metablico estricto no son aplicables durante la gestacin Deteccin de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Los datos que sugieren la posibilidad de una DMG son: Historia familiar de diabetes, especialmente entre los familiares en primer grado. Glucosuria (glucosa en orina) en una segunda muestra de orina en ayunas (ver ms adelante). Una historia de: Abortos inexplicados. Recin nacidos grandes para la edad gestacional. Malformaciones en el recin nacido. Obesidad materna importante (90 kg o ms). Algunos datos con menor importancia son: multiparidad, toxemia del embarazo recurrente y partos prematuros repetidos. La presencia de ms de un dato aumenta la probabilidad de que haya un trastorno en el metabolismo de la glucosa. La glucosuria (glucosa en orina) es un hallazgo frecuente, ya que el 15%, de las mujeres gestantes la tienen, por lo cual la bsqueda de casos basndonos en este dato aislado es infructuosa. La validez de esta prueba puede aumentar cuando se utiliza una segunda muestra de orina en ayunas: la orina emitida al despertarse se desprecia y se recoge una segunda muestra 15 minutos despus, cuando la paciente an permanece en ayunas. Los casos sospechosos de DMG deberan ser vistos cada 15 das por el endocrinlogo, trabajando juntos ste y el obstetra. Se deben tomar las medidas prenatales habituales. Se debe hacer especial nfasis en el control de peso. En cada visita se debe realizar una glucemia despus de comer. Si este examen no supera los 120 mg/dl), la prueba de tolerancia oral a la glucosa debe ser diferida hasta la semana 37-38 de la gestacin, momento en el que es ms probable que d positivo. Si en cualquier visita la glucemia despus de comer supera los 120 mg/dl, se debe hacer una prueba de tolerancia a la glucosa sin dilacin. Si la prueba es negativa al principio del embarazo no excluye, sin embargo, el diagnstico, y la prueba debe repetirse a las 37-38 semanas, antes de tomar una decisin definitiva.

Las pacientes que tienen una prueba de tolerancia negativa a las 37-38 semanas se consideran normales. Si la prueba es positiva se puede realizar el diagnstico de diabetes gestacional y se ofrece a la paciente una dieta y se le controla de la misma manera que a un diabtico clnico. Si los criterios ideales de control de la glucemia no se alcanzan pronto, se comienza el tratamiento con insulina. En los casos bien controlados y no complicados, se espera al parto espontneo. La existencia de una necesidad elevada de insulina durante la gestacin no indica necesariamente que la diabetes persista despus del parto. Seguimiento de la Diabetes Mellitus Gestacional Despus del puerperio debe repetirse la prueba de tolerancia a la glucosa. Si la prueba es todava positiva, la paciente tiene una diabetes clnica (que se puso de manifiesto por primera vez durante la gestacin). Si es negativa, el diagnstico correcto es de diabetes mellitus gestacional. Como algunas pacientes con DMG desarrollan una DM clnica posteriormente, se les debe recomendar que mantengan un peso corporal normal y aconsejar que acudan anualmente a revisin, o inmediatamente si vuelven a quedar embarazadas. Problemas de Gestacin en la Mujer Diabtica Los problemas particulares de la gestacin en la diabtica pueden considerarse bajo varios encabezamientos: PROBLEMAS MATERNOS Hipoglucemia La hipoglucemia es frecuente en la primera mitad del embarazo, sobre todo en el primer trimestre. Afortunadamente el feto tolera bien la hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica Es un peligro real y al contrario de lo que ocurre con la hipoglucemia, es mortal para el feto Retinopata (Lesin de la retina) La retinopata ya est presente en muchas mujeres al comienzo de la gestacin, y puede progresar conforme sta avanza. La oftalmoscopia regular es, por tanto, importante. Paradjicamente, la progresin de la retinopata puede estar relacionada con el inicio de un control metablico estricto. Cuando aparece neovascularizacin, puede controlarse con fotocoagulacin, y no es, por tanto, una indicacin para la interrupcin del embarazo. Nefropata (Lesin renal) La nefropata en la diabtica gestante se define como la presencia durante la primera mitad de la gestacin de proteinuria (presencia de protenas en la orina) persistente, de ms de 400 mg en 24 horas, en ausencia de infeccin. Muchas pacientes tambin tendrn la tensin alta y otras complicaciones derivadas de la lesin renal. Estos casos requieren una supervisin meticulosa y el control de la hipertensin y de la DM, realizando rpidamente el ingreso hospitalario e induciendo el parto.

Las pacientes con trasplantes renales funcionantes suelen tener gestaciones con xito. PROBLEMAS FETALES Muerte intratero (Muerte del feto en el tero) Puede producirse de forma inesperada e inexplicable Malformaciones Las malformaciones congnitas se dan en el 6-8 % de los hijos de madre diabtica: son tres veces ms frecuentes que en la poblacin general. El tipo de malformaciones cubre un amplio espectro, pero los defectos del canal neural y las lesiones cardacas son bastante frecuentes. Por lo tanto, se debe aconsejar a la mujer diabtica que planifique su gestacin y avise con anterioridad, para poder conseguir el mejor control posible antes de que tenga lugar la concepcin. El cumplimiento de este consejo puede disminuir el nmero de malformaciones Macrosomas (Recin nacidos de tamao grande) Neonatos pequeos para la edad gestacional Aunque lo habitual en los hijos de madre diabtica es la macrosoma, algunos neonatos son pequeos para la edad gestacional, debido a un retraso en el crecimiento intrauterino. Esto es ms frecuente en pacientes con DM de larga evolucin con complicaciones vasculares. MORTALIDAD EN LOS RECIN NACIDOS Sndrome de distress respiratorio (SDR) o enfermedad de las membranas hialinas Cuando las pacientes paran de forma rutinaria a las 36-37 semanas de gestacin, debido a la falta de maduracin de los pulmones del neonato, se produca una alteracin respiratoria que numerosas veces era mortal. Hoy en da este problema puede ser previsto a tiempo evitndose numerosas muertes por esta causa. Hipoglucemia La hipoglucemia neonatal es frecuente, especialmente en los nios macrosmicos. El control metablico estricto de la madre y del neonato en el postparto disminuye la frecuencia y gravedad de la hipoglucemia neonatal. Hiperbilirrubinemia Puede aparecer asociada a un parto prematuro. 5) Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada: La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clnica (5-15% por ao). Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificacin definitiva. Metabolismo Alterado de la Glucosa

Existen algunas situaciones clnicas intermedias entre la normalidad y la diabetes confirmada, se conocen como situaciones de Metabolismo Alterado de la Glucosa, actualmente se ha vuelto a rescatar para denominarlas el trmino prediabetes que estuvo abandonado durante algunos aos. Esta alteracin se caracteriza por: Alteracin metablica intermedia entre la normalidad y la diabetes. Son un factor de riesgo para desarrollar diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares. Hasta el descubrimiento de la insulina en 1921, el resultado inevitable de una DMID era la muerte. Sin embargo los medicamentos modernos administrados en un programa monitorizado han hecho posible el manejo efectivo de las 2 variedades de diabetes DMID y DMNID. Algunas personas insulino-dependientes, experimentan niveles extremos muy altos o bajos de la concentracin de azcar en sangre. Esta condicin de la diabetes suele ser identificada con los trminos "frgil", "inestable", o "lbil". Estos individuos requieren una hospitalizacin para establecer una "terapia intensiva de insulina" que consiste en 3 o 4 inyecciones diarias. De todas formas un control cuidadoso del estilo de vida, incluyendo dieta y menos demanda de insulina o medicacin oral puede, en la mayora de los casos, ser suficiente para que la vida del diabtico sea normal y productiva. Los dos tipos de diabetes mellitus, DMID y DMNID, tienen perodos largos y cortos de riesgo potencial. Los peligros en los perodos cortos son debidos a las reacciones de insulina (bajas concentraciones de glucosa) y a concentraciones muy altas de glucosa en sangre. Pero estas complicaciones normalmente son resueltas con un programa de dieta, ejercicio y, si es necesario, un ajuste en la dosis de la medicacin. La cetoacidosis es otro peligro en los perodos cortos que los diabticos deben conocer. Hay dos tipos de efectos a largo plazo. Estos se desarrollan muy lentamente y tienen muy pocos sntomas tempranos. Uno de los tipos est asociado al engrosamiento de las venas que en el caso de las venas largas, suponen para el diabtico en un alto riesgo en caso de golpes, ataques cardiacos y gangrena de los dedos. Cuando las venas cortas o pequeas sostienen largos perodos de peligro pueden aparecer problemas con los ojos, riones y nervios. El segundo tipo est asociado a una prolongada elevacin de glucosa en sangre (ver Arterioesclerosis en las Extremidades). La DM es una enfermedad que causa un aumento muy importante del riesgo de padecer y morir de una enfermedad cardiovascular. Esta es una asociacin tan fuerte desde el punto de vista clnico que hoy muchos autores y comits de expertos, recomiendan tratar al paciente con diabetes como si ya fuese seguro que sus arterias estn daadas en lo referente a otros factores de riesgo cardiovascular como cifras de Colesterol, tensin arterial, uso de frmacos antiagregantes plaquetarios etc.

Pero adems la diabetes y sobre todo la diabetes mal controlada produce daos en mltiples rganos y sistemas adems de en los grandes y pequeos vasos sanguneos del organismo; as puede causar.

Por alteracin de los grandes vasos: Infarto de miocardio, falta de riego en las extremidades, accidentes cerebrovasculares, enfermedad por arteriosclerosis precoz. Etc. Daos en la retina de los ojos Retinopata diabtica. Daos en los riones con nefropata diabtica. Daos en el sistema nervioso con neuropata diabtica. Diversos daos en la piel con dermopata diabtica.

SIGNOS Y SNTOMAS Los sntomas que produce la enfermedad son diferentes dependiendo del tipo de diabetes. En la forma ms comn que es la tipo 2 los sntomas pueden ser escasos o poco llamativos:

Aumento de la sed en cuanto a veces y volumen de lquido preciso. Aumento de la frecuencia y volumen de orina. Prdida de peso a pesar del aumento del apetito. Vaginitis, infecciones de la piel, visin borrosa y frecuentes infecciones de vejiga. Ocasionalmente impotencia en el hombre y desaparicin de la menstruacin en la mujer.

SNTOMAS URGENTES Cetoacidosis diabtica. El aumento de la sed y de la orina, las nuseas, la respiracin profunda y rpida, el dolor abdominal, y el aliento con olor dulce son los sntomas que preceden a una prdida gradual de la conciencia en la cetoacidosis diabtica. Esto es ms frecuente que ocurra en los diabticos insulinodependientes, a menudo despus de la falta de una dosis de insulina o cuando hay una infeccin. Coma hipoglucmico (reaccin de insulina). El temblor, la debilidad o adormecimiento seguido de dolor de cabeza, confusin, desvanecimiento, doble visin o falta de coordinacin son marcas claras de una reaccin de insulina. A todo esto le sigue un estado como de intoxicacin y eventualmente convulsiones e inconsciencia. Son necesarios cuidados urgentes. Coma hiperosmolar. Es una prdida gradual de la consciencia, ms frecuente en personas mayores en las que su diabetes no requiere inyecciones de insulina. El coma hiperosmolar aparece en conjuncin o cuando aparecen otras enfermedades o un accidente. DIAGNSTICO Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la regulacin de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl.

En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl. Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl. 3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl. Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Ser conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa. Se ha demostrado que slo las personas de cierto riesgo deben ser investigadas para detectar una posible diabetes silente; estos son:

Mayores de 45 aos (cada 3 aos) A cualquier edad y cada ao si:

Tienen antecedentes de Diabetes Gestacional, Intolerancia a glucosa o Glucosa Basal Alterada. Mujeres con antecedentes de hijos nacidos con ms de 4,5 kg. Personas con exceso de peso (ndice de Masa Corporal mayor o igual a 27 kg/m2 o mayor o igual a 120% del peso ideal). Personas con Hipertensin Arterial. Colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dl y/o triglicridos mayores de 250 mg/dl). Historia familiar de diabetes en primer grado.

Mtodo Recomendado: Glucemia en ayunas (GB) en plasma venoso. PATOGENIA El sndrome diabtico, aunque tiene hechos comunes (la hiperglicemia y sus consecuencias) es heterogneo en su patogenia. Ms an, hay diferencias dentro de sus categoras primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metablico. (Cuadro 2) Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1:

Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clnica en sujetos que presentan ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociacin de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antgenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57, estara reflejando una mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, txicos u otros inmunognicos. Esto explica el porqu slo el 50% de los gemelos idnticos son concordantes en la aparicin de este tipo de diabetes. Los individuos susceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las clulas beta del pncreas, antgenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresin, de velocidad variable, que lleva en meses o aos a una reduccin crtica de la masa de clulas beta y a la expresin de la enfermedad. En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clnica (Prediabetes) a travs de la deteccin de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rpida de secrecin de insulina permiten predecir la aparicin de la enfermedad. Si bien el fenmeno de la autoinmunoagresin es progresivo y termina con la destruccin casi total de las clulas , la enfermedad puede expresar e antes que ello ocurra, al asociarse a una situacin de estrs que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las clulas residuales. En la etapa clnica puede haber una recuperacin parcial de la secrecin insulnica que dura algunos meses (luna de miel), para luego tener una evolucin irreversible con insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a depender de la administracin exgena de insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis. Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2: Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta forma clnica en gemelos idnticos y por su trasmisin familiar. Si bien se ha reconocido errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayora se desconoce el defecto, siendo lo ms probable que existan alteraciones genticas mltiples (polignicas). El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulnica que lleva a un incremento de la sntesis y secrecin insulnica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metablica por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome

Metablico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulinaresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad traco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentan la insulina-resistencia. La obesidad predominantemente visceral, a travs de una mayor secrecin de cidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminucin de adiponectina, induce resistencia insulnica. Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor exigencia al pncreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2 que se observa incluso en nios. Para que se inicie la enfermedad que tiene un carcter irreversible en la mayora de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las clulas beta. Se han postulado varias hiptesis: agotamiento de la capacidad de secrecin de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, interferencia de la secrecin de insulina por efecto de frmacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y cidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad). La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secrecin. TRATAMIENTO El tratamiento de la diabetes se sustenta en seis pilares bsicos: 1. Plan de alimentacin: Un plan de alimentacin va ms all de lo que entendemos por una dieta. Debe ser un proyecto individualizado a las necesidades de cada persona, sus preferencias y debe contemplar objetivos relacionados con la consecucin de un peso ptimo, situacin laboral, disponibilidades etc. 2. Plan de ejercicio fsico: Presenta las mismas caractersticas de individualizacin que la alimentacin en cuanto a preferencias, objetivos etc. Lo ideal es alcanzar al menos 30 minutos diarios de ejercicio fsico activo y preferentemente aerbico (Caminar deprisa, bicicleta, remo). 3. Medicacin: existen mltiples y variadas disposiciones farmacolgicas para el tratamiento de la Diabetes. Lo importante es que Vd. observe escrupulosamente las normas que su mdico le indique tanto en cuanto a dosis como en cuanto a horarios, relacin de la medicacin con la comida, precauciones con el alcohol, la conduccin etc. Consulte con un profesional sanitario. La mayor parte de los tratamientos farmacolgicos de la Diabetes pueden causar hipoglucemias (Bajadas peligrosas de la cifra de glucosa en la sangre) y Vd. debe saber como evitarlas y como tratarlas si se presentan. Hay de dos tipos: antidiabticos orales y la Insulina. orales: Formado por 4 grandes grupos de medicamentos: 3. 1. Antidiabticos

Reguladores de la secrecin de insulina: o Sulfonilureas: Se usarn en Diabetes mellitus tipo 2 con peso adecuado (normopeso) que no se controla slo con dieta y ejercicio, y en diabetes mellitus tipo 2 con obesidad que no se controla con dieta y metformina o presenta contraindicacin para su uso. Actan estimulando la secrecin de insulina por el pncreas, y potencian la accin de la insulina sobre las clulas para que puedan absorber mejor el azcar de la sangre. En ancianos sern de eleccin los de vida media corta (Glicacida: Diamicrn; y Glipizida: Minodiab y Glibenese). o Repaglinida (Novonorm) Es de eleccin cuando lo que predomina son las hiperglucemias tras las comidas. Produce menos hipoglucemias. Presenta menor cantidad de efectos secundarios, contraindicaciones y precauciones. Frmacos que mejoran el uso de la glucosa en tejidos perifricos y/o disminuyen la liberacin de glucosa desde el hgado: Biguanidas, Metformina (Dianben). Especialmente indicado en pacientes obesos o con sobrepeso y con trastornos del colesterol y/o triglicridos. Tambin es muy til asociado a sulfonilureas o insulina. Acta sobre todo reduciendo la liberacin heptica de glucosa, adems de tener un efecto anorexgeno. Tambin tiene efectos favorables sobre el colesterol, disminuyendo el colesterol total, el LDL y triglicridos. Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales como diarrea, nauseas, vmitos, dolor abdominal. Frmacos que retrasan la absorcin intestinal de azcares: Inhibidores de las alfadisacaridasas: Acarbosa (Glucobay, Glumida) y Miglitol (Diastabol, Plumarol) Indicadas en diabetes mellitus no adecuadamente controlada por la dieta para corregir hiperglucemias moderadas (glucosa en sangre elevada), fundamentalmente tras la comida cuando los niveles de glucosa antes de las comidas son aceptables. Tambin se asocian en terapia combinada a sulfonilureas o insulinas. Actan retrasando la digestin de los azcares, lo que reduce los picos glucmicos tras la ingesta. Efectos secundarios: Son mal tolerados por muchos pacientes por causar flatulencias, meteorismo, dolor abdominal, diarrea, nauseas, vmitos.

INSULINA Hoy en da todas las insulinas del mercado son insulinas humanas sintetizadas por ingeniera gentica (DNA recombinante). Las insulinas de origen bovino o porcino han desaparecido prcticamente del mercado. Todas ellas estn muy purificadas y tan solo contienen protenas de insulina y no contaminaciones de otro tipo. El nico factor que las diferencia es la duracin de accin. Como la insulina slo se mantiene activa en la sangre durante perodos cortos (menos de 15 minutos), se han utilizado diversas maneras para retardar su liberacin y por ello su accin.

Estos sistemas se basan en preparaciones inyectables que retardan la liberacin: Mediante la unin a otras protenas (protamina). Mediante una cristalizacin: se aade Zinc y como las partculas son ms grandes tardan en hacerse solubles, por lo que va liberndose poco a poco. Dependiendo de cada sistema de retardo de su accin las insulinas pueden ser rpidas, intermedias y lentas. Todas las insulinas retardadas deben inyectarse va subcutnea, y slo la no retardada se puede administrar va endovenosa. Administracin de Insulinas La va usual de administracin de insulinas es la subcutnea. Excepcionalmente (coma diabtico) se recurre a la va IV. El mtodo ms corriente de administracin es mediante jeringuillas especiales graduadas en unidades de insulina. Han alcanzado aceptacin los aparatos inyectores en forma de pluma estilogrfica, que facilitan los regmenes de varias inyecciones al da. Existen tambin jeringas precargadas capaces de dosificar con precisin en incrementos de 2 UI y tiles para varias aplicaciones (cambiando la aguja). Las bombas de infusin que administran de forma contina una dosis basal de insulina va SC, suplementada por dosis extra antes de las comidas. Estn menos difundidas: son tiles sobre todo para pacientes muy motivados. Se les adscribe con un cierto aumento de frecuencia de episodios de cetoacidosis, tal vez relacionados con fallos de funcionamiento. Las insulinas espaolas para administracin por jeringuilla estn estandarizadas a la dosis de 40 UI/ml en viales de 10 ml. Los cartuchos para inyectores y bombas de infusin tienen una concentracin de 100 UI/ml y el volumen est ajustado a las caractersticas tcnicas del aparato. Dosificacin La difusin de la idea de que el control estricto de la glucemia puede prevenir las complicaciones a largo plazo de la diabetes (recientemente demostrada por ensayos clnicos) ha creado una tendencia a usar pautas posolgicas orientadas a ajustar lo ms estrechamente que se pueda la administracin de insulina a las variaciones diurnas de la glucemia. Esto implica regmenes de varias inyecciones diarias y control de glucemia por el propio enfermo. Las pautas ms utilizadas en la actualidad son: Dos dosis (antes del desayuno y por la tarde), de una mezcla de insulina intermedia e insulina rpida. La popularidad de este rgimen explica la difusin de los preparados de insulinas bifsicas. Una dosis diaria de insulina de accin prolongada (por la maana o por la noche, sustituida a veces por una dosis de insulina intermedia al acostarse) y tres inyecciones de insulina rpida al da antes de las principales comidas. Las inconveniencias de este rgimen disminuyen si se usa un inyector tipo estilogrfica. En cualquier caso necesita pacientes motivados, pero tiene la ventaja de permitir horarios de comidas ms flexibles.

Va de Administracin La insulina es administrada por inyeccin subcutnea (cuando se toma por boca, el sistema digestivo destruye la hormona antes de que el cuerpo la utilice). Es importante que este simple procedimiento se haga correctamente: 1. Suelte la tapa de la aguja. Arrastre el mbolo hasta la marca de la jeringa que corresponda a la dosis exacta que usted quiera. 2. Sujete el tubo de insulina boca abajo con una mano, introduzca la aguja y empuje el mbolo hacia dentro del tubo para vaciar la jeringa de aire. 3. Arrastre el mbolo otra vez hacia atrs hasta llegar a la marca, asegurndose de que se ha llenado de liquido, no de aire. 4. Saque todo el aire que haya podido entrar en la jeringa hasta que el liquido este justo en la marca de la dosis y saque la aguja de la botella. 5. Limpie el rea de la inyeccin con algodn y alcohol o con agua y jabn . 6. Sujete la jeringa como un bolgrafo en una mano. Con la otra mano, coja un pellizco y pinche a unos 45 grados. 7. Empuje la aguja dentro del tejido subcutneo. Sujete la jeringa con la otra mano y con la que queda libre empuje hacia fuera el mbolo 3 4 unidades. 8. Si no aparece sangre en la jeringa, empuje el mbolo hacia abajo por completo y despus saque la aguja. No inyecte nunca si aparece sangre. En este caso saque la aguja, trela y prepare otra dosis, inyectndola en otro sitio. 9. Despus de inyectar la insulina cubra el pinchazo con un algodn y alcohol y apriete suavemente unos segundos, pero no lo raspe o apriete demasiado pues esto puede producir que la insulina se absorba dentro del flujo sanguneo demasiado pronto 4. Hbitos generales de higiene
o

NO FUMAR. Quizs el principal consejo que todo paciente con diabetes debe recibir es que NO FUME. El tabaco es un importante factor de riesgo cardiovascular en todos los ciudadanos pero el aumento de riesgo que origina en los diabticos es mucho mayor. El desarrollar hbitos que permitan una vida regular y ordenada, con horarios de comidas y de sueo regulares, horarios para el ejercicio fsico pautado etc. Son sumamente aconsejables. Los cuidados e higiene de los pies del diabtico y de la piel en general tambin deben ser considerados.

5. Plan de autocontrol: todo paciente diabtico debe ser instruido en las tcnicas bsicas del autocontrol de su enfermedad y en el aprendizaje de las acciones bsicas que debe emprender ante las incidencias ms comunes; cambios de horario, descompensaciones, hipoglucemias, enfermedades intercurrentes etc. Con el fin de alcanzar el mayor grado de autonoma que pueda. 6. Controles peridicos: o Una parte fundamental del tratamiento de la diabetes es la relacionada con los controles peridicos, no slo en relacin con

la realizacin de pruebas analticas que permitan afirmar o modificar el resto del tratamiento sino las relacionadas con la deteccin precoz de complicaciones de la enfermedad. Esto incluye deteccin precoz de la Retinopata Diabtica mediante el examen peridico del fondo de ojo por un profesional competente, deteccin de microalbuminuria para cribado de dao renal, control peridico de la Tensin Arterial, evaluacin del riesgo cardiovascular global con las pruebas que sean necesarias etc. Los controles peridicos deben servir al paciente diabtico y al profesional que le atiende para evaluar los objetivos fijados y reajustarlos.

El equipo de profesionales que trata a un paciente con Diabetes, deber establecer de acuerdo con el propio paciente, las pautas y objetivos a alcanzar en cada una de estas reas, ajustndose todo lo posible a las preferencias del propio paciente y hacindole partcipe de los objetivos y resultados obtenidos, buscando la forma ms factible de remover obstculos y promover actitudes que permitan alcanzar un buen control. La educacin del paciente con diabetes, proceso donde se integra toda la formacin e informacin contenida en todos los puntos antes reseados, se ha revelado como una de las acciones ms efectivas para conseguir los objetivos de un buen control de la enfermedad. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EVALUACIN DEL DIABTICO Existen mltiples estudios y pruebas que los profesionales sanitarios que son responsables del cuidado del enfermo de diabetes realizan para mejorar el conocimiento y controlar el estado evolutivo de la enfermedad. En este apartado explicaremos algunas de las ms comunes para conocer para qu sirven y cul es su interpretacin.

Hemoglobina glicosilada o Glicohemoglobina: Esta prueba de laboratorio, se realiza en la sangre y determina que proporcin de la sustancia hemoglobina se encuentra unida a la glucosa. Sirve para tener un conocimiento de cmo ha estado la cifra de glucosa en la sangre en los ltimos dos o tres meses. Es un parmetro muy usado para conocer si el control metablico es adecuado. Microalbuminuria: Consiste en determinar en la orina del paciente si se eliminan pequeas cantidades de albmina. Esta eliminacin se ha comprobado que es un buen parmetro para medir mnimas lesiones en los riones (nefropata diabtica) y para predecir algunas complicaciones vasculares. Estudio de otros elementos que pueden ayudar a valorar el riesgo cardiovascular global del diabtico: Colesterol total, Hdl-Colesterol, LdlColesterol, Triglicridos. Determinacin de la Tensin arterial, Electrocardiograma. Estudio del fondo de ojo con dilatacin de la pupila; se realiza para identificar signos precoces de enfermedad en la retina producida por la diabetes (Retinopata diabtica).

Exploracin de los pulsos en las arterias de los pies y examen de los mismos incluyendo exploracin de la sensibilidad; se realiza para descartar la existencia del llamado pie diabtico.

PREVENCIN DE DIABETES MELLITUS

En sujetos con elevado riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2 la implantacin de programas de prdida de peso y planes de ejercicio fsico pueden contribuir a la disminucin del riesgo. Las personas con obesidad o sobrepeso y sedentarias tienen un riesgo muy elevado de desarrollar un diabetes tipo 2. Existen diferentes estudios clnicos que demuestran que una reduccin moderada de peso y un programa de ejercicio fsico de tan slo media hora diaria durante al menos cinco das a la semana, experimentan una drstica reduccin del riesgo de desarrollar una diabetes. Por su parte la prevencin de la diabetes tipo 1 entra dentro del campo experimental limitndose actualmente al campo de la investigacin.

PREVENCIN DE COMPLICACIONES Existen estudios que demuestran que el control ptimo de la diabetes permite prevenir o retrasar la aparicin de prcticamente todas las complicaciones. En la diabetes tipo 1 el estudio conocido como DCCT (Diabetes Control Complications trial). En la diabetes tipo 2 el estudio conocido como UKPDS (United Kingdom Prevention Diabetes Study). En ambos se ha demostrado que un buen control metablico, es crucial para prevenir la presencia de complicaciones tanto a medio como a largo plazo. Cuadro 1: Caractersticas generales de las Diabetes Mellitus Primarias DM ( Tipo 1) Generalmente aos DM ( Tipo 2) 30 Generalmente aos

Edad de inicio

<

>

40

Estado nutricional Sntomas clnicos Tendencia a acidosis Nivel insulinemia Respuesta teraputica

Normal o bajo peso Inicio agudo Alta Bajo Insulino dependencia

Obesos o normales Inicio insidioso Solo en estrs Normal o alta Dieta, hipoglicemiantes orales. Insulina ( por fracaso a drogas orales)

Cuadro 2: Patogenia de las Diabetes Mellitus Primarias DM tipo 1 DR3, DR4, DRA Arg 52, DQB No Arg 57 < 50% DM tipo 2 No

Asociacin a HLA

Concordancia gemelos

> 90% No No Si Resistencia insulnica + defecto de secrecin Hialinosos Amiloidosis

Anticuerpos antivirales Algunos Anticuerpos antinsulares Asociacin a obesidad Defecto endocrino 90% No Dficit insulina

Histologa islotes

Insulitis Atrofia

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. http://escuela.med.puc.cl 2. www.tuotromedico.com 3. http://www.geosalud.com 4. http://www.fisterra.com/salud