Sunteți pe pagina 1din 25

PROIECT FINALIZARE CURS SSM

Absolvent BOBOC GABRIELA

Catre ITM DAMBOVITA

Prin prezenta adresa va transmitem dosarul de cercetare a accidentului de munca produs la MECANPETROL. in data de 17.11.2011, ora 23:45, victima fiind NISTOR LETIIA, salariata la MECANPETROL., Linia 1 Atelier termofomare.

DIRETOR EXECUTIV TEHNIC


ILIE ION

OPISUL ACTELOR AFLATE IN DOSARUL DE CERCETARE 2

A ACCIDENTULUI DE MUNCA Dosarul de cercetare a accidentului de munca, produs in data de 17.11.2011, ora 23:45, accidentat fiind NISTOR LETIIA, angajata la MECANPETROL cuprinde urmatoarele acte: 1. Procesul-verbal de cercetare (2 exemplare) Nr.file 5

2. ANEXE : Anexa Nr.1. Copie dupa decizia nr.1389/19.11.2011 de numire a comisiei de cercetare a accidentului

Nr.file 1

Anexa Nr.2. Nota de constatare la faa locului, ncheiat imediat Nr.file dup producerea evenimentului, care include si fotografii 4 referitoare la eveniment Anexa Nr.3. Declaraia persoanei acccidentate, original si forma Nr.file 2 tehnoredactata Anexa Nr.4. Declaratilele martorilor si a conducatorului locului de munca. Anexa Nr.5. Copie dupa Certificat constatator. Anexa Nr.6. Copie dupa Fisa de aptitudine a persoanei accidentate. Anexa Nr.7. Copie dupa carnetul de munca al personei accidentate. Anexa Nr. 8 . Copie dupa contractul individual de munca. Anexa Nr.9. Copie a fiei de instruire individual n domeniul securitii i sntii n munc a victimei; Anexa Nr.10. Copie a diagnosticului persoanei accidentate. Nr.file 4 Nr.file 1 Nr.file 1 Nr.file 15 Nr.file 2 Nr.file 5 Nr.file 1

Anexa Nr.11. Copie a fisei post ocupat de victima si extras din ROI

Nr.file 4

Anexa Nr.12. Copie pontaj.

Nr.file 1

Anexa Nr.13. Copie a instructiunii proprii de ssm

Nr.file 2 Nr.file 4

Anexa Nr.14. Copie dupa planul de operatii.

Anexa Nr.15. Copie dupa formularul de comunicare al evenimentului

Nr.file 1

Numarul total de file ale documentelor cuprinse in acest dosar este : 53

PROCES VERBAL DE CERCETARE a) Data incheierii procesului-verbal: 21.11.2011 b) Numele persoanelor si in ce calitate efectueaza cercetarea evenimentului (inclusiv prevederile legale potrivit carora persoanele sunt indreptatite sa efectueze cercetarea, precum si numele angajatorului si ale persoanelor care au participat din partea organelor competente la primele cercetari):
1. Ilie Georgel

- presedinte comisie - angajat la S.C. - membru comisie angajat la S.C. - membru comisie angajat la S.C.
- secretar comisie angajat la S.C.

MECANPETROLS.A. 2. Nstase Dan MECANPETROLS.A. 3. Gheorghe Stan MECANPETROLS.A. 4. Moise Marian MECANPETROLS.A.

Numiti prin decizia nr.1389/19.11.2011 , conform art. 29 din Legea securitatii si sanatatii in munca nr. 319/2006 si conform art. 116 din Norma Metodologica de aplicare a Legii nr. 319/2006. c) Perioada de timp si locul in care s-a e fectuat cercetarea (daca este cazul, motivele pentru care s-a solicitat prelungirea termenului de cercetare): In perioada 17.11.2011 24.11.2011 s-a efectuat cercetarea accidentului de munca produs la SC MECANPETROLSA d) Obiectul cercetarii: Stabilirea imprejurarilor si cauzelor care au condus la accidentarea d-nei NISTOR LETIIA, a reglementarilor legale incalcate, a raspunderilor si masurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare si respectiv pentru determinarea caracterului accidentului. e) Data si ora producerii evenimentului (data decesului, pentru cazul in care s-a produs un eveniment si ulterior a survenit decesul victimelor implicate in acest eveniment)
5

17.11.2011, orele 23:45 f) Locul producerii evenimentului: SC MECANPETROL SA Gaesti , Locul producerii evenimentului se afla in interiorul halei de productie, in cadrul LINIEI 1 - atelier termoformare . g) Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul: Denumirea : S.C. MECANPETROL S.A. Localitatea : Gaesti , judet Dambovita Marimea : 6 , Forma de proprietate : privata Activitatea economica : fabricarea de recipieni Cod CAEN : |2|7|5|1| h) Datele de identificare a accidentatului: Numele si prenumele : NISTOR LETIIA CNP : 2640418150374, Carte de identitate, Seria DD, Nr.156348 Cetatenia : romana Varsta : 47 ani si 7 luni Starea civila : casatorita Numar copii minori: 2 Domiciliul : Matasaru, judet Dambovita Locul de munca : S.C. MECANPETROL SA LINIA 1, atelier termoformare Profesia de baza : operator mase plastice, Ocupatia : operator mase plastice-sef echipa Vechimea : in munca 29 ani , in ocupatie 29 ani , la locul de munca 29 ani Data efectuarii ultimului instructaj in domeniul securitatii si sanatatii in munca : 08.07.2011 conform fisei individuale de instructaj (Anexa Nr. 9 ) i) Descrierea detaliata a locului, echipamentului de munca, a imprejurarilor si modului in care s-a produs evenimentul (descrierea detaliata a locului producerii evenimentului; descrierea detaliata a echipamentului de munca; descrierea detaliata a imprejurarilor; descrierea detaliata a modului in care s-a produs evenimentul): 1.i. Descrierea detaliata a locului producerii evenimentului Locul producerii evenimentului se afla in interiorul halei de productie Linia 1 atelier termoformare, masina de poansonat cuva este incadrata intre masina de: termoformat cuve, linie premontaj si la 1.5m distanta de aleea principala dupa care se afla linia de spumare.

2.i. Descrierea detaliata a echipamentului de munca Masina de poansonat (stanta) este cu actionare pneumatica montata pe un subansamblu situat la o inaltime corespunzatoare in care piesa se introduce manual, se pozitioneaza pe un suport prevazut pentru acesta dupa care se actioneaza cele doua butuoane de pe panoul mobil de comanda. 3.i. Descrierea detaliata a imprejurarilor In data de 17.11.2011 Vasile Andrei reglor a schimbat matrita pe masina de termoformat din cuva D5240 in cuva S5150. Vasile Andrei a pornit masina pe cuva S5150.Dupa cateva rebuturi si efectuarea reglajelor necesare au inceput sa iasa piese conforme. In acel moment Vasile Andrei a plecat la capatul benzii la tabloul de comanda(calculator).NISTOR LETIIA ramanand singura la masina. NISTOR LETIIA poansona cuvele iar Lixandru Mihaela le verifica la banda. 4.i. Descrierea detaliata a modului in care s-a produs evenimentul In data de 17.11.2011, orele 23:45 in timp ce poansona cuva S5150, NISTOR LETIIA si-a prins mana dreapta in masina de poansonat cuve la circa 15sec de la plecarea reglorului Vasile Andrei, in momentul urmator aceasta sa dus la el spunandu-i ca si-a prins mana. Lixandru Mihaela a legat-o la mana cu o panza dupa care a transportat-o la cabinetul medical. j) Urmarile evenimentului si/sau urmarile suferite de persoanele accidentate; Diagnosticul este conform biletului eliberat de Spitalul de Clinic de Urgenta Bucuresti Nr.38368 /18.11.2011 ( Anexa Nr.10 ) Plaga contuza fata dorsala mana dreapta cu defect tegumentar si de parti moi. Fractura metacarpiene IV, V k) Cauza producerii evenimentului (se va face trimitere la reglementarile legale in vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora): Nerespectarea reglementarilor legale din ROI (Anexa nr.11) art.10.20 lit.g in care se mentioneaza: sa foloseasca masinile, utilajele si instalatiile, echipamentele la care au fost repartizat sau care i-au fost repartizate, la parametrii de functionare prevazuti in documentatia , coroborat cu Legea 319/2006 art.22 al.a lucratori au urmatoarele obligati: sa utilizeze corect masinile aparatura, uneltele, substantele periculoase, echipamentele de transport si alte mijloace de productie;

l) Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului (se va face trimitere la reglementarile legale in vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora): Nu este cazul. m) Alte constatari facute cu ocazia cercetarii evenimentului (se va face trimitere la reglementarile legale in vigoare incalcate, cu redarea integrala a textului acestora): Nu este cazul. n) Persoanele raspunzatoare de incalcarea reglementarilor legale, din capitole de la lit. k), l) si m): 1. NISTOR LETIIA - pentru incalcarea reglementarilor legale mentionate la litera k), o) Propuneri pentru sanctiuni administrative si disciplinare: Nu este cazul p) Propuneri pentru cercetare penala : Nu este cazul q) Caracterul accidentului: Accidentul suferit de NISTOR LETIIA indeplineste conditiile art. 5 , lit. g) din Legea 319/2006 pentru a fi incadrat ca accident de munca si se clasifica ca accident cu incapacitate temporara de munca conform art. 31 lit. a) din Legea 319/2006 . r) Angajatorul care inregistreaza accidentul de munca sau incidentul periculos ; S. C. MECANPETROL SA s) Masuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare si persoanele responsabile pentru realizarea acestora: - Verificarea tuturor masinilor care au dubla comanda, montarea ambelor butoane acolo unde acestea lipsesc si verificarea functionari acestora;
8

Termen imediat si permanent Responsabili Team leader mentenanta. - Reinstruirea tuturor lucratorilor care lucreaza pe masina de poansonat cuva in vederea respectarii instructiunilor proprii de securitate si sanatate in munca a activitatii desfasurate; Termen 30.11.2011 Responsabili conducatorii locurilor de munca. - Prelucrarea procesului-verbal cu toti salariatii. Termen 30.11.2011 Responsabili conducatorii locurilor de munca. t) Termenul de raportare la Inspectoratul Teritorial de Munca privind realizarea masurilor prevazute la lit. s). - 15 zile de la avizare u) Numarul de exemplare in care s-a incheiat procesul verbal de cercetare si repartizarea acestora ; Prezentul proces-verbal de cercetare s-a intocmit in 3 exemplare repartizate astfel: - un exemplar la Inspectoratul Teritorial de Munca - un exemplar la Casa Teritoriala de Pensii Dambovita; - un exemplar la SC MECANPETROL SA v) Numele si semnatura persoanei/persoanelor care au efectuat cercetarea: COMISIA DE CERCETARE 1.Deaconu Dan 2.Ionescu Marius 3.Merlan Augustin 4.Moise Marian w) Viza angajatorului. S.C. MECANPETRL SA DIRECTOR EXECUTIV TEHNIC ILIE ION ..................................................... ..................................................... ...................................................... ......................................................

DECIZIA NR. 1389/ 19.11.2011

Directorul General Delegat al S.C. MECANPETROL S.A., MONICA IAVORSCHI DIRECTOR MARKETING, numit prin Decizia Consiliului de Administratie nr. 12 / 15.07.2008 ; In baza Legii nr. 31/1990, actualizata, Avnd in vedere prevederile Normei Metodologice de aplicare a Legii Securitatii si Sanatatii in Munca nr. 319/2006, art. 116; DECIDE : Art.1. Avnd in vedere prevederile Legii Securitatii si Sanatatii in Munca nr. 319/2006, pentru cercetarea accidentului produs la SC MECANPETROL SA, Linia 1atelier termoformare, in ziua de: 17.11.2011, ora : 23:45 , accidentat fiind NISTOR LETIIA, se numesc in comisia de cercetare: 1.Deaconu Dan 2.Ionescu Marius 3.Merlan Augustin 4.Moise Marian - presedinte - angajat la SC MECANPETROL SA - membru angajat la SC MECANPETROL SA - membru angajat la SC MECANPETROL SA - secretar serviciu intern

Art. 2. Dosarul cu concluziile cercetarii se va prezenta conducerii societatii, in termen de 5 zile de la data emiterii prezentei decizii.

DIRECTOR EXECUTIV TEHNIC , ILIE ION

10

Conine 1 pagini Data in fata mea, azi:20.11.2011 Responsabil cu securitatea si sanatatea in munca DECLARAIE

Subsemnatul(a) Lixandru Mihaela Iuliana fiul lui ......i al Baditei, nscut n localitatea Calinesti judeul Arges la data de 26.03.1978 cu domiciliul stabil n judeul Dambovita localitatea Gaesti,strada Unirii nr. ...., bloc 18 , scara A, etaj ... apartament 1, sector ......., posesor al CI/BI seria DD, numr 120374,eliberat la data 20 iul 2002 de Pol. Or. Gaesti, CNP 2780326150371, de profesie muncitor , angajat la SC MECANPETROLSA din data de 1.06.2006, n funcia de operator, cu privire la evenimentul din data de 17.11.2011 ora 23:45 ce a avut loc la locul de munc termoformare, L1, situat Linia 1i n care au fost implicai numiii : NISTOR LETIIA
declar urmtoarele: In data de 17.11.2011 in jurul orei 24 ma aflam la masina de termoformat Rigo 1 impreuna cu NISTOR LETIIA. Eu controlam cuvele la banda iar ea le pansona. Eram cu fata la banda si cu spatele la ea, cind am auzit-o strigand la reglor ,,Dane mi-am prins mina,,. M-am dus la ea sa vad ce a patit si am vazut ca de la mina dreapta ii curgea singe. Am luat o pinza si am legat-o la mina, dupa care am dus-o la cabinetul medical. Aceasta este declaratia pe care o dau si o semnez.

11

Conine 1 pagini Data in fata mea, azi: 19.11.2011 Responsabil cu securitatea si sanatatea in munca

DECLARAIE

Subsemnatul(a) NISTOR LETIIA fiul lui Marin i al Niculina, nscut n localitatea Cobia judeul Dambovita la data de 18.04.1964 cu domiciliul stabil n judeul Dambovita localitatea Matasaru, strada Matasaru nr. 23, bloc ... , scara ..., etaj ... apartament ..., sector ......., posesor al CI/BI seria DD, numr 156348, eliberat la data 27.03.2003 de Politia Gaesti, CNP 2640418150374,de profesie op.mase plastice , angajat la SC MECANPETROL SA din data de 26.06.1982, n funcia de op.mase plastice, cu privire la evenimentul din data de 17.11.2011 ora 23:40 ce a avut loc la locul de munc Linia 1, At.termoformare, situat Linia 1 At. Termoformare masina de poansonat i n care au fost implicai numiii : NISTOR LETIIA
declar urmtoarele: In data de 17.11.2011, ora 23:40, poansonam cuva S5150. Am tinut cu mana stanga partea de jos a cuvei si cu mana dreapta am pozitionat cuva la cutia termostat, moment in care a actionat maseina de pansonat. Acesta a facut comanda prinzandu-mi mana. Aceasta este declaratia pe care o dau si o semnez.

12

Conine 1 pagini Data in fata mea, azi: 20.11.2011 Responsabil cu securitatea si sanatatea in munca DECLARAIE

Subsemnatul(a) Vasile Andrei fiul lui Ion i al Niculina, nscut n localitatea Uliesti judeul Dambovita la data de 25.04.1969 cu domiciliul stabil n judeul Dambovita localitatea Uliesti,strada Croitori nr. 86, bloc ... , scara ..., etaj ... apartament ..., sector ......., posesor al CI/BI seria DD, numr 114647,eliberat la data ......... de oras Gaesti, CNP 1690425150389,de profesie lacatus-mec , angajat la MECANPETROLSA din data de 01.07.1990, n funcia de reglor, cu privire la evenimentul din data de 17.11.2011 ora 23:45 ce a avut loc la locul de munc termoformare, situat Linia 1 i n care au fost implicai numiii : NISTOR LETIIA
declar urmtoarele: In data de 17.11.2011 orele 23:45 NISTOR LETIIA si Lixandru Mihaela erau operatoare la masina de termoformat RIGO 1. cvu putin timp inainte a-m schimbat matrita pe masina de termoformat din cuva D5240 in cuva S5150. Am pornit masina pe cuva S5150.Dupa citeva rebuturi si reglajele necesare a inceput sa iasa piese conforme. In momentul acela, subsemnatul am plecat de la capatul benzii la tabloul de comanda (calculator). Dupa circa 15 sec. NISTOR LETIIA a venit spre mine spunind ca si-a prins mina. M-am dus la cabinetul medical sa vad daca este cineva. Am venit inapoi in atelier si aplecat Lixandru Mihaela cu Apostol la cabinet. Aceasta este declaratia pe care o dau si o semnez. 13

FISA Nr.

JUDETUL

DAMBOVITA
Cod CAEN 2971 Data / Ora producerii:25.10.2008 ora 23:45 Data comunicarii: 17.03.2009 LOCALITATEA

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul S.C. MECANPETROL S.A.- GAESTI Denumirea angajatorului la care este/a fost angajat accidentatul S.C. MECANPETROL S.A.- GAESTI

TRGOVITE
Locul producerii evenimentului

Adresa:Gaesti, str.13 Decembrie, nr. 210, judet Dambovita Telefon:0245 710565 Adresa: Gaesti, str.13 Decembrie, nr. 210, judet Dambovita Telefon: 0245 710565

VICTIME
NISTOR LETIIA Nume prenume Nume prenume

Linia 1- Atelier Nume Prenume termoformare


Unitatea medicala la care a fost internat accidentatul:

Numele / functia persoanei care comunica:Moise Marian ef serviciu extern

Spitalul de Urgen Floreasca Bucureti

Ocupatie: OP.MASE PLASTICE Vechime in ocupatie: 29 ani Vechime la locul de munca: 29 ani Varsta: 47 ani i 7 luni Starea civila:cstorit Copii in intretinere: 2 Alte persoane in intretinere:

ACCIDENT de munca, individual, cu incapacitate temporara de munca Colectiv Individual Nr. de victime Din care Invaliditate Invaliditate Deces decedati evidenta

Ocupatie: Vechime in ocupatie: Vechime la locul de munca: Varsta: Starea civila: Copii in intretinere: Alte persoane in intretinere: INCIDENT PERICULOS:

Ocupatie: Vechime in ocupatie: Vechime la locul de munca: Varsta: Starea civila: Copii in intretinere: Alte persoane in intretinere: Decizia de incadrare INV Nr. / Data Gr.

Descrierea imprejurarilor care se cunosc si cauze prezumtive in care s-a produs evenimentul: n data de 17.11.2011, orele 23:45, la schimbul 2, NISTOR LETITIA op.mase plastice, se afla la Linia 1 - atelier termoformare, din incinta SC MECANPETROL SA, la masina de poansonat cuve. Vrand sa poansoneze cuva si-a prins mana dreapta, fracturandu-si doua degete. Aceasta fiind transportata la Spitalul de urgenta Floreasca. Consecintele accidentului (in cazul decesului se va mentiona data si ora decesului): Starea civila: C - casatorit D divortat N - necasatorit

COMUNICAREA EVENIMENTELOR
(conform anexei nr. 13 la Norma Metodologica de aplicare a Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319/2006)

14

MUNCII

FORMULAR PENTRU NREGISTRAREA ACCIDENTULUI DE MUNC

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: 1. Nr. Accident la angajator*: [_6_/_1_/_1_]


*Nr. accident la angajator va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.

FIAM Nr. [________/2008]


Angajator:

2. ITM care ia n eviden accidentul:


**COD JUDE - Se completeaz conform ANEX CLASIFICRI CLASIFICARE 1 Codul judeului

Cod jude**: [_1_|_6_] Nume Jude:

Dmbovia

3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: ITM: [___|___] SC MECANPETROLSA

Nr. P.V.*: [_______] /data: [____/____/_______] Inspecia.Muncii.:

* Nr. P.V. i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Munc

Dac accidentul a fost cercetat de ITM completai codul i numele acestuia. Dac cercetarea a fost fcut de un agent economic completai numele acesteia. Dac cercetarea a fost fcut de ctre Inspecia Muncii bifai csua corespunztoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):


1. Denumire angajator: 2. Judeul: [1|6] 5. Localitatea: 7. Strada: 9. Bloc: 16. Tel.: SC MECANPETROL SA ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:Str.13 Decembrie nr.210 Geti, Dmbovia 3. Cod UNIC*: 4. Localizare geografic: [S|S|E] Dmbovia [_R933930_] Trgovite 6. Cod POTAL: [_135200_] 8.Nr: 11. Etaj: 12. Ap.: 13. Sect.: 14.Fax: [__]___][____________] 15.Interfon: 18. Adres e-mail: office@mecanpetrol.ro [_210_] [______]

13 Decembrie 10. Scara: [_0245_][_710565_] 17.Interior: [______] Subunitate:

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):


1. Tip Angajator: Unitate principal: X
2. Forma Juridic:* *) Se va completa forma juridic bifndu-se doar o singur csu. SA SRL SCS SNC

Sucursal:

Agenie:

Punct de lucru: Reprezentan:

Filial: Alte tipuri:

Societate pe Aciuni Societate cu Rspundere Limitat Societate n Comandit Simpl Societate n Nume Colectiv Regie Autonom Cooperativ meteugreasc

OC2 OC3 SAG OSL ALT SCA

Cooperativ de consum Cooperativ de credit Societate agricol Organizaie cu Scop Lucrativ Alt form juridic (unitate economic, cultural, social, obteasc fr form juridic expres) Societate n Comandit pe Aciuni

INSPECTIA

RA OC1

Capital social integral de stat Capital social de stat peste 50%

3. Forma de proprietate:

Capital social privat peste 50% Capital social integral privat romnesc sau romnesc i strin Proprietate cooperatist

Proprietate obteasc Proprietate integral strin Proprietate public de interes naional i local Alte tipuri de capital

4. Denumire angajator tutelar:

[_____________] D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):
5. CNP/CUI angajator tutelar: [_______________________________]
Diviziunea:

6. Judeul angajatorului tutelar


Clasa: Clasa:

[__|__]

1.Activitatea economic principal*: 4.Alte activit. economice ale ag.ec.*: 6.Organizarea activit. de prev. i protecie CSSM Nr.lucr.desemnai

3.Activ.ec. n care este impl. accidentatul*: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea:

[2|7] [__|__] [__|__] [2|7] [__|__] [__|__] [__|__]

Grupa: Grupa: Grupa: Grupa:

[2|7|5] [2|7|5]

[2|7|5|1] [2|7|5|1]

2. Nr. angajai :

[__|__|__|__|__]
500 Angajai sau mai 5 mult Nr. Necunoscut de angajai 9

5. Dimensiunea intreprinderii :
0 angajai 1-9 angajai 10-49 angajai 50-249angajai 250-499 angajai 0 1 2 3 4

[__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] [2|7|5]


Clasa:

[27|5|1]

Servicii interne Servicii externe

X X

Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] Grupa:

[__|__|__] Clasa: [__|__|__|__]

Asumare de ctre angajator

Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__]

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de munc): 1. Denumire angajator: SC MECANPETROL SA
2. Judeul:

[1|6]

[Dmbovia]

3. Cod UNIC*:

[R 933930]

(*Pentru angajator persoan fizic n locul Codului UNIC se va nscrie Codul Numeric Personal)

4. Locul producerii accidentului: Linia 1- atelier termoformare


(Completai locul unde s-a produs accidentul preciznd compartimentul funcional unde a avut loc acesta (secia, atelierul, locul/punctul de munc)

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE: 1. Numele: NISTOR 2. Prenumele


(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

LETIIA
4. Vrsta persoanei accidentate: [4|7] Nr: Judetul: Dmbovia

3. Cod numeric personal: 5. Domiciliu: Localitate: Bloc: Scara:

[_2_|_6_|_4_|_0_|_4_|_1_|_8_|_1_|_5_|_0_|_3_|_7_|_4_] Matasaru Etaj: Ap: Tel: Strada:

(nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

15

6. Carnet Munc : 8. Statut profesional:

Seria:

[Be]

Nr:

[0494129]

7.Contract de asigurare nr:

[________________________]

000 Form de ncadrare n munc necunoscut 100 Lucrtor pe cont propriu 300 Lucrtor n regim de lucru (permanent/temporar) i cu program de lucru (complet/timp parial) - nespecificate 301 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru complet 302 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru parial 310 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru nespecificat 311 Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru complet 9. St. Civil: 11. Cetenie: 12. Sex: Cstorit():
0-Necunoscut

322 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru parial 400 Lucrtor familial neremunerat 500 Ucenic 900 Alt statut profesional

(Bifai csua corespunztoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)

Necstorit():
1-Romn

Divorat():

Vduv():

10. Pers. n ntreinere: copii: [ 2 ] alte: [__]


(Completai nr. copiilor minori i a altor pers. aflate n ntreinere)

(Bifai csua corespunztoare strii civile)

2-Alte cetenii din UE

3- Cetenii din afara UE

F:

M:

13. Persoan cu handicap

(Poziia 13 se bifeaz numai dac este cazul)

G. INFORMAII DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT: 1. Ocupaia accidentatului: Operator mase plastice


(Denumirea n clar a ocupaiei pentru care este angajat conform COR)

[_8_|_2_|_1_|_1_|_1_|_2_]
(Codificare conform COR)

3. Nr. total ore de lucru: 6 ore: 8 ore: X 12 ore: [3] 4. Nr. zile lucrtoare pe sptmna la angajator [5] (Precizai cte zile lucrtoare are sptmna de lucru la angajator) 2. Nr. de schimburi: 5. Vechime n munc (data primei ncadrri): 6. Vechime n ocupaie (data primei ncadrri n ocupaie): 7. Vechime la locul de munc (data ncadrrii la locul de munc): ziua: ziua: ziua: luna: 3. Ora din zi*: [2|3] luna: [2|3] luna: [2|3] luna: [0|7] [0|7] [0|7]

> 12 ore: [1|9|8|2] [1|9|8|2] [1|9|8|2] [2|0|1|1] [7]

anul: anul: anul: anul:

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:


1. Data producerii accidentului: 2. Ziua din sptmn*:
* (Completai n clar i codificat valori de la 1 la 7)

ziua:

[1|7] [6]

[1|1] [2|3]

4. Ora de la ncep. Schimbului*:


* (Valori de la 01 la 24)

* (Valori de la 00 la 23)

I. DATE DESPRE ACCIDENT: 1. FEL ACCIDENT: Individual


2. TIP ACCIDENT: 3. Data nceperii incapacitii 4. Data terminrii incapacitii:

Nr. accidentai INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC: X


ziua: ziua: [1|7] luna:

X Colectiv

[1]

Din care decedai [_____] MORTAL:

[__|__] 5. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate: 7. Modalitate de terminare a ITM: 8. Grad INVALIDITATE: GR.I

anul: [1|1] [2|0|1|1] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] [__|__|__] 6. Din care cte zile de spitalizare? [________]

Reluare activitate:

Deces:

Invaliditate:

(n cazul ncadrrii accidentatului ntr-un grad de INVALIDITATE se vor completa informaiile de la poziia 8)

GR.II

Gr.III

9. Nr. decizie INV: [________] Data: [____/_____/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC: 1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii): 000-Tip de leziune 051-Contuzii i rni intracraniale 089- Alte tipuri de inec i asfixiere necunoscut/nespecificat
010Rni i leziuni superficiale 011Leziuni superficiale 012-Rni deschise 019-Alte tipuri de rni i leziuni superficiale 020-Fracturi de os 021-Fracturi nchise 022-Fracturi deschise 029-Alte tipuri de fracturi 030-Dislocaii, luxaii i tensionri ale muchilor 031-Dislocaii i subluxaii 032-Luxaii 039-Alte tipuri de dislocaii i luxaii 040-Amputri (pierderea unei pri a

052-Leziuni interne 059-Alte tipuri de contuzii i leziuni interne 060-Arsuri i degerturi 061-Arsuri termice 062-Arsuri chimice 063-Degerturi X 069- Alte tipuri de arsuri i degerturi 070-Otrviri i infecii 071-Otrviri acute 072-Infecii acute 079- Alte tipuri de otrviri i infecii 080-Inec i asfixiere 081-Asfixiere

090-Efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii 091-Pierderi acute de auz 092-Efecte ale presiunii (barotraume) 099- Alte efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii radiaiilor
100-Efecte ale temperaturilor extreme, luminii i

101-Insolaii 102-Efecte ale radiaiilor (ne-termice) 103-Efecte ale temperaturilor sczute 111-ocuri n urma agresiunilor i ameninrilor 112-ocuri traumatice 119-Alte tipuri de ocuri
109-Alte efecte ale temperaturilor extreme, luminii i radiaiilor 110-ocuri

16

INSPECTIA

MUNCII

312 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru parial 320 - Lucrtor n regim de lucru temporar, dar cu program de lucru nespecificat 321 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru complet

corpului) 050-Contuzii i rni interne

082-Leziuni provocate de nec ne-mortal prin

120- Rni multiple


999-Alte leziuni specificate, neincluse ntre cele de mai sus

submersie

(Bifai o singur csua - corespunztor efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului)

17

2. Localizarea leziunii (Partea de corp rnit):


00-Partea de corp rnit, nespecificat 10-Cap

MUNCII

11-Cap, creier, vase i nervuri craniene 12-Zona feei 13-Ochi 14-Urechi 15-Dini 18-Cap, multiple pri afectate 19-Cap, alte pri nemenionate mai sus 20-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar 21-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar 29-Gt, alte pri nemenionate mai sus 30-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar 31-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar 39-Spate, alte pri nemenionate mai sus

40-Trunchi i organe 41-Cutia toracic, coaste, inclusiv legtura cu umerii 42-Coul pieptului inclusiv organele din zon 43-Zona pelvian i abdominal, inclusiv organele din zon 48-Trunchi, multiple pri afectate 49-Trunchi, alte pri nemenionate mai sus

60-Extremiti inferioare 61-old i legturile cu oldul 62-Picior, inclusiv genunchi 63-Glezn 64-Laba piciorului

50-Extremiti superioare 51-Umeri 52-Brae, inclusiv coate 53-Mn 54-Degete 55-Incheietura minii 58-Extremiti superioare, multiple pri afectate 59-Extremiti superioare, alte pri nemenionate mai sus
(Bifai o singur csua - corespunztor localizrii leziunii)

65-Degete 68-Extremiti inferioare, multiple pri afectate 69-Extremiti inferioare, alte pri

nemenionate mai sus 70-ntreg corpul i multiple pri, X nespecificate

71-ntregul corp 78-Multiple pri ale corpului afectate


99- Alte pri rnite ale corpului, nemenionate mai sus

K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI: 1. Victima efectua activitatea respectiv n mod: curent: X ocazional: excepional: 2. n cadrul activitii efectuate, persoana accidentat aciona: singur: X mpreun cu ali participani: 3. Pentru activitatea desfurat, persoana accidentat era: instruit: X insuficient instruit: neinstruit: 4. Persoana accidentat trebuia s poarte / utilizeze echipament de protecie? dac DA utiliza echipamentul de protecie? X 5. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru salvare: de viei de bunuri
6. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru prevenirea sau nlturarea unui pericol 7. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afara granielor rii 8. Accidentul a avut loc n timpul unei activiti cultural sportive

INSPECTIA

9. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic 10. Accidentatul se afla n perioad de testare profesional n vederea angajrii 11. Persoana accidentat a fost victima unui accident de traseu 12. Persoana accidentat a fost victima unui accident de circulaie 13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, n timpul ndeplinirii sarcinilor de serviciu
(Bifai csuele corespunztoare)

14. Punctul de lucru: 0-Nespecificat


2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare n interes de serviciu

1-P-ctul de lucru obinuit, unitatea local obinuit 9-Alt tip de punct de lucru

15. Mediul de munc (de lucru):


000 Nu exist informatii 010 Zon industrial- nespecificat 011 Zona productiv, fabric, atelier 012 Zona de ntretinere, ateliere de reparatii 013 Depozite, ncrcare/descrcare 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 020 Constructii, exploatri miniere nespecificate 021 Constructii cldiri n constructie 022 Constructii cldiri n demolare, reparatii, ntretinere 023 Exploatri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatri miniere si cariere de piatr) 024 Constructii - subterane 025 Constructii - pe / peste ap 026 Constructii n medii cu presiune ridicat 029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 030 Ferme de crestere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere nespecificate

(Bifai csua corespunztoare mediului de munc de lucru)

Zone publice deschise (autostrzi, sosele, parcri, sli de asteptare ale grilor si aeroporturilor, 061 etc.) Mijloace de transport terestre sau feroviare private sau publice (toate tipurile: tren, 062 autobuz, masin, etc.) Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste 063 pentru cursele de masini 069 Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 070 Locuinte - nespecificate 071 Locuinte private 072 Parti cu caracter public al unor cldiri, anexe, grdini private 079 Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 080 Zone sportive - nespecificate 081 Zone acoperite - sli de sport, sli de gimnastic, piscine acoperite 082 Zone neacoperite(n aer liber) stadioane, piscine neacoperite, piste de ski 089 Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 090 Zone aeriene, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 091 Zone la nltime fixe (acoperisuri, terase, etc.) 092 Zone la nltime stlpi, piloni, platforme suspendate 093 Zone aeriene bordul avioanelor 099 Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 100 Zone subterane, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 101 Zone subterane tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) 102 Zone subterane mine 103 Zone subterane - canale/canalizare

031 Ferme de crestere a animalelor 032 Ferme - imauri 033 Ferme - livezi 034 Zone forestiere 035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) 036 Grdini, parcuri, grdini botanice, grdini zoologice

18

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Arii de activitate tertiare, birouri, zone de distractie, divertisment 040 nespecificate 041 Birouri, sli de sedint, bibliotecietc. 042 Institutii de nvtmnt, scoli, scoli secundare, colegii, universitti, crese, asistent medical

109 Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 110 Pe/peste ap, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 111 Mri si oceane aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges 112 Lacuri, ruri, porturi bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, brci, barje 119 Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 120 Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecificate 121 Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri) 122 Medii cu presiune ridicat - camere 129 Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din constructii 999 Alte Medii de lucru nespecificate sau neincluse n clasificare

043 Zone diverse(inclusiv strzile cu spatii comerciale) Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizit 044 temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.) 049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 050 Institutii de sntate - nespecificate 051 Institutii de sntate, spitale, case de sntate 059 Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 060 Zone publice - nespecificate

16. Activitatea desfurat:


00 Nu exist informatii 10 Productie, fabricare, procesare, depozitare toate tipurile - nespecificate 11 Productie, fabricare, procesare toate tipurile 12 Depozitare - toate tipurile 19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 20 Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri - nespecificate 21 Excavatii 22 Constructii constructia cldirilor

(Bifai csua corespunztoare activitii specifice desfurate n momentul accidentrii) 39 Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 40 Activitti intelectuale nespecificate X 41 Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg 42
Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date, munc de birou, organizare, conducere

43 Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate 49 Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 50 Alte activitati relationate acivittilor codificate 10, 20, 30 and 40-nespecificate
Punerea n functiune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea 51 instalatiilor

23 Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi 52 ntretinerea, repararea, ajustarea 24 Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate tipurile de constructii 53 Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual 25 Demolri toate tipurile de constructii 54 Conducerea general, de toate tipurile 29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 30 31 32 33 34 35
Activitti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creterea animalelor-nespecificate Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole Activitti agricole - legumicultur, horticultur Activitti agricole cresterea animalelor Activitti forestiere Piscicultur, pescuit Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport, 55 echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare

59 60 61 62 69 99

Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus Activitti sportive, artistice si de miscare - nespecificate Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport Activitti sportive, artistice Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus Alte Activitti desfsurte neprezentate n clasificarea de mai sus

17. Aciune fizic efectiv:


00 Nu exist informatii 10 Operare mecanic - nespecificat 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 12 Alimentarea, descrcarea masinii de lucru 13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 20 Activitti cu instrumente de mn nespecificate 21 Activitti cu instrumente de mn, actionate manual 22 Activitti cu instrumente de mn, motorizate 29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 30 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecificat 31 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate 32 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate 33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 40 Mnuirea obiectelor - nespecificat 41 Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal 42 Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 43 Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical 44 Aruncarea, bruscarea

(Bifai csua corespunztoare aciunii fizice efective desfurate de accidentat)


45 Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet) 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea 47 Deschiderea, mpingerea 49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 50 Ducerea obiectelor n mn - nespecificat 51 Vertical - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect 52 Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect 53 Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan 59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificat 61 Mers, alergare, urcare, coborre, etc. 62 Intrare, iesire 63 Srituri 64 Trre, ctrare, etc. 65 Ridicare, asezare(pe scaun) 66 not, scufundare 67 Mutare 69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 70 Prezent - nespecificat 99 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat sau neprezentat n clasificarea de mai sus

18. Agentul material al Aciunii Fizice Efective (echipamentul de munc): Maina de poansonat (stanta) 19. Abaterea (Aciunea Generatoare):
00 Nu exist informatii 10 Abaterea cauzat de probleme electrice, explozii, incendii nespecificat 11 Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact indirect 12 Probleme electrice contact indirect 13 Explozii 14 Incendii 19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat mai sus 20 Abaterea prin inundare, rsturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze nespecificat

(Se va completa n clar i codificat agentul material al Aciunii Fizice Efective)

Cod:

49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat mai sus

[1|0|1|2|0|2|0|X]

(Bifai csua corespunztoare abaterii - aciunea generatoare)


50 Alunecarea- mpiedicarea si prbusirea unei persoane - nespecificate 51 Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare 52 Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat mai sus 60 Miscarea corpului conducnd la leziuni externe - nespecificate 61 Clcarea pe un obiect ascutit

62 Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea


63 Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect 64 Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat mai sus 70 Miscarea corpului conducnd la leziuni interne - nespecificate 71 Urcarea, crarea, ridicarea n picioare

21 Stare solid - inundare, rsturnare 22 Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire 23 Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 24 Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii 29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat mai sus 30 Spargerea, explozia, crparea, alunecarea, prbusirea, drmarea Agentului material - nespecificate

72 mpingerea, tragerea 73 Asezarea, ridicarea 74 Rotirea, nvrtirea 75 Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr prbusire

31 Spargerea materialului - la zona de contact 32 Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr, plastic, altele) 33 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra victimei)

19

INSPECTIA

MUNCII

34 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de victim) 35 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material aflat la nivelul victimei 39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat mai sus Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de 40 transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor actionate manual, obiectelor, animalelor nespecificate 41

79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat mai sus 80 Socul, nghetul, violenta, agresiunea, amenintarea nespecificate 81 Socul, nghetul 82
83 Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei angajatoare Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra victimelor care si ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

MUNCII

Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv pornirea nedorit) sau al materialului de lucru Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor de transport 42 sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu) Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de lucru (motorizate 43 sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru 44 Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat, mnuit, etc.) 45 Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal

84 Agresiunea, atacul unui animal Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol pentru ea nssi, sau 85 o alt posibilitate

20. Agentul material al ABATERII (echipamentul de 21. Contact Modalitatea de rnire:


00 Nu exist informatii 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 29 30

89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat mai sus 99 Alte abateri neprezentate n clasificarea de mai sus (Se va completa n clar i codificat agentul material al ABATERII) munc):

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]
(Se va completa n clar i codificat tipul de contact modalitatea de rnire)
45 Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima fiind n miscare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu vrf, contondent - nespecificat 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.) 52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 60 Capcane, czturi - Nespecificate 61 Capcane, czturi - n 62 Capcane, czturi - sub 63 Capcane, czturi - ntre 64 Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat) 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 70 Leziuni fizice sau mentale nespecificate 71 Leziuni fizice ale sistemului muscular 72 Leziuni fizice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii 73 Socuri sau presiuni mentale 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 81 82 83 89 99

Contactul electric, termic, sau cu substante nocive nespecificat Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv) Contact direct cu curentul electric (electrocutare) Contact cu flacr sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arznd Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin inhalare Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Inundare, acoperire, nvluire nespecificate Inundare cu lichid Acoperire cu un corp solid nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind n miscare) -

nespecificate 31 Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur) 32 Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal 39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus 40 Coliziune cu un obiect n miscare - nespecificat 41 Coliziune cu un obiect n zbor

80 Musctur, zgrietur, etc. (provocate de ctre un animal sau de om) - nespecificate

INSPECTIA

42 Coliziune cu un obiect n cdere 43 Coliziune cu un obiect n balans 44 Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule

22. Agentul material al CONTACTULUI Modalitii de rnire: 23. CAUZE a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT
00-* CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice 01- Neutilizarea mijloacelor de protecie din dotare 02- Neefectuare la timp de operaii indispensabile securitii muncii 03- Efectuare necorespunztoare de comenzi, manevre 04- Efectuare necorespunztoare de poziionri, consolidri, fixri etc. 05- Efectuare necorespunztoare de asamblri 06- Efectuare necorespunztoare de reglaje 07- Utilizare necorespunztoare a mijloacelor de protecie

Musctur ntepturi provocate de insecte sau de pesti Lovituri, muscturi, strangulri Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Alte Contacte Modalitti de rnire neprezentate n clasificarea de mai sus (Se va completa n clar i codificat agentul material al CONTACTULUI)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]

15- Cderi la acelai nivel prin dezechilibrare 16- Cderi la acelai nivel prin alunecare 17- Cderi la acelai nivel prin antrenare 18- Cderi la acelai nivel prin mpiedicare 19- Cderi de la nlime prin pire n gol 20- Cderi de la nlime prin dezechilibrare 21- Cderi de la nlime prin alunecare 22- Cderi de la nlime prin antrenare 23- Cderi de la nlime datorit reaciilor spontane inadecvate n caz de pericol 24- Prezena la lucru sub influena alcoolului 25- Prezena la lucru n stare de oboseal 26- Prezena la lucru sub influena unor medicamente 27- Prezena la lucru sub influena unor stri emoionale puternice 28- Prezena la lucru cu anihilarea brusc a capacitii funcionale 29- Prezena la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare datorate altor cauze

08- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport, instalaii, maini / utilaje 09- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a ntreruperii funcionrii instalaiilor, mainilor i utilajelor 10- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide 11- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide 12- Expunere, n afara sarcinilor de munc prin deplasare/staionare n locuri/zone cu pericol permanent/temporar 13- Comunicri accidentogene prin coninutul lor 14- Comunicri accidentogene prin defeciunile transmiterii

b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE


00- * CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE * - nespecifice 30- Deplasri sub efectul gravitaiei prin alunecare 31- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rostogolire/rulare 32- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rsturnare 33- Deplasri sub efectul gravitaiei prin cdere liber 34- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scurgere 35- Deplasri sub efectul gravitaie prin deversare 36- Deplasri sub efectul gravitaiei prin surpare 37- Deplasri sub efectul gravitaiei prin prbuire 38- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scufundare 61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas 62- Vibraii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcie datorate curentului electric 63- Explozii datorate curentului electric 64- Implozii datorate curentului electric 65- Incendii datorate curentului electric 66- Flcri-flame datorate curentului electric 67- Contact sau manipulare substane toxice 68- Contact sau manipulare substane caustice 69- Contact sau manipulare substane inflamabile 70- Contact sau manipulare substane explozive

20

39- Micri ale mainilor, mecanismelor, n funcionare normal 40- Micri ale mainilor, mecanismelor,declanate contraindicat 41- Micri ale mainilor, mecanismelor, ntrerupte contraindicat 42- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a declanrii (pornirii) 43- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a ntreruperii (opririi) 44- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a dozrii 45- Micri funcionale i disfuncionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor n micare, ale mijloacelor de transport) 46- Micri funcionale i disfuncionale, balans 47- Micri funcionale i disfuncionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele) 48- Micri funcionale i disfuncionale, ocuri excesive la pornire sau oprire 49- Micri funcionale i disfuncionale, desprinderea i proiectarea de corpuri, particule (ex: la polizare) 50- Micri funcionale i disfuncionale, jet, erupie (materiale lichide, gazoase sau pulverulente) 51- Obiecte sau suprafee neptoare 52- Obiecte sau suprafee cu muchii tioase 53- Obiecte sau suprafee abrazive 54- Obiecte sau suprafee alunecoase 55- Obiecte sau suprafee adezive 56- Obiecte sau suprafee cu denivelri 57- Corpuri sau suprafee cu temperaturi ridicate 58- Corpuri sau suprafee cu temperaturi sczute 59- Pericol de electrocutare direct 60- Pericol de electrocutare indirect

X 71- Contact sau manipulare culturi de bacterii

76- Contact sau manipulare protozoare 77- Contact sau manipulare plante periculoase 78- Contact sau manipulare animale periculoase 79- Poziii de lucru forate sau vicioase 80- Contactul prelungit cu apa (prezena n obiectul muncii sau n spaiul de lucru) 81- Efort static mare (prin intensitate i/sau durat) 82- Dificultatea efecturii micrilor i riscul contactelor periculoase legate de spaiul de munc 83- For fizic excesiv 84- Vitez de execuie excesiv 85- Subsolicitare fizic (ex.: n sarcina de supraveghere) 86- Suprasolicitare senzorial (ex.: asamblri de piese mici) 87- Distribuia excesiv a ateniei n condiii de ritm impus (ex.: activitate de dispecerat) 88- Monotonia muncii 89- Luarea unor decizii (dificile i de mare rspundere) n timp limitat 90- Precizie mare a micrilor n spaiu i/sau n timp 91- Alte cauze

c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC


000- * CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC * - nespecifice 092- Omisiuni n prestabilirea operaiilor de munc 093- Erori n prestabilirea operaiilor de munc 094- Repartizare executant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc 095- Repartizare executant cu instruire incomplet n domeniul securitii i sntii n munc 096- Repartizare executant cu incompatibiliti psiho-fiziologice fa de cerinele locului de munc 097- Admiterea la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare 098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologic 099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii 100- Neasigurarea corelrii i/sau coordonrii unor operaii de munc desfurate n cadrul unor lucrri complexe 101- Admiterea desfurrii lucrului cu mijloace de producie necorespunztoare 102- Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de producie 103- Neasigurarea ntreinerii i exploatrii corespunztoare a mijloacelor de producie 104- Prevederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerinelor de securitate 105- Neasigurarea condiiilor normate privitoare la mediul de munc (microclim, iluminat, zgomot i vibraii, radiaii, etc.) 106- Prevenirea unui ritm de munc necorespunztor 107- Alte cauze d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC 000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC*- nespecifice 108- Temperatura aerului ridicat 109- Temperatura aerului sczut 110- Umiditatea aerului ridicat 111- Umiditatea aerului sczut 112- Viteza curenilor de aer 113- Aeroionizarea pozitiv excesiv 114- Presiune sczut a aerului 115- Presiune ridicat a aerului 116- Suprapresiune n adncimea apelor 117- Zgomot excesiv 118- Ultrasunete 119- Nivel de iluminare sczut 120- Strlucire mare 121- Orbire direct sau prin reflexie 122- Plpire 123- Radiaii infraroii (calorice) 124- Radiaii ultraviolete 125- Microunde 126- Radiaii electromagnetice cu frecven nalt, medie i joas 127- Laseri 128- Radiaii ionizante alfa 129- Radiaii ionizante betta 130- Radiaii ionizante gamma

136- Viscol 137- Alunecri,surpri, prbuiri de teren sau copaci 138- Avalane 139- Seisme 140- Gaze, aerosoli, vapori toxici 141- Gaze, aerosoli, vapori caustici 142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili n aer 143- Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer 144- Pulberi pneumoconiogene 145- Bacterii 146- Virui 147- Richei 148- Spirochei 149- Ciuperci 150- Protozoare 151- Mediu subteran 152- Mediu aerian 153- Altitudini mari 154- Mediu acvatic 155- Mediu subacvatic 156- Mediu mltinos 157- Mediu extraterestru 158- Mediu cu coninut redus de oxigen 159- Relaii neprincipiale ntre ef i subaltern

21

INSPECTIA

MUNCII

72- Contact sau manipulare culturi de virui 73- Contact sau manipulare culturi de richei 74- Contact sau manipulare culturi de spirochei 75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci

131- Potenial electrostatic 132- Trsnete 133- Inundaii 134- Vnt 135- Grindin

160- Relaii neprincipiale ntre membrii colectivului 161- Activitate n condiii de izolare social 162- Stri de panic 163- Alte cauze

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:


In data de 17.11.2011, orele 23:45 in timp ce poansona cuva S5150, NISTOR LETIIA si-a prins mana dreapta in masina de poansonat cuve. 1. Numele i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul: Moise Marian 2. Telefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul: [0745159178]
3. Semntura persoanei care a completat formularul 4. Numele i prenumele conductorului unitii (angajatorului): 5. Numele i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul

Semntura conductorului unitii (angajatorului)


L.S.

Semntura inspectorului de munc care a verificat formularul

Data:18.11.2011

Data:______________ Semntura inspectorului ef


I.T.M.____________ Data:____________

L.s.
NOT: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere

22

ANEXA la FIAM Nr. [________/____]

PENTRU NREGISTRAREA FINALIZRII Cod jude: [___|___] Nume Jude: ______________________ INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care a nregistrat accidentul de munc):
1. Denumire angajator: ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI: 2. Judeul: [__|__] [_____________________] 3. Cod UNIC*: [________________________] 4. Localizare geografic: [__|__|__]
*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic se va nscrie Codul Numeric Personal

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: 1. ITM care a nregistrat accidentul:

5. Localitatea: 7. Strada: 9. Bloc: 10. Scara: 11. Etaj: 12. Ap.: 13. Sect.: 14.Fax:

6. Cod POTAL: [_____][____________]

[________________] 8.Nr: 15.Interfon: [______] [______]

16. Tel: [_____][___________] 17.Interior: [______]


1. Tip Angajator: 2. Forma Juridic:* *) Se va completa forma juridic bifndu-se doar o singur csu. Unitate principal: SA SRL SCS SNC RA OC1

18. Adres e-mail:


Sucursal: Agenie: Punct de lucru: Reprezentan: Filial: Alte tipuri:

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):

Subunitate:

Societate pe Aciuni Societate cu Rspundere Limitat Societate n Comandit Simpl Societate n Nume Colectiv Regie Autonom Cooperativ meteugreasc

OC2 OC3 SAG OSL ALT SCA

Cooperativ de consum Cooperativ de credit Societate agricol Organizaie cu Scop Lucrativ Alt form juridic (unitate economic, cultural, social, obteasc fr form juridic expres) Societate n Comandit pe Aciuni

Capital social integral de stat 3. Forma de proprietate: Capital social de stat peste 50% Capital social privat peste 50% Capital social integral privat romnesc sau romnesc i strin Proprietate cooperatist 4. Denumire angajator tutelar: 5. CNP/CUI angajator tutelar: [_______________________________]

Proprietate obteasc Proprietate integral strin Proprietate public de interes naional i local Alte tipuri de capital

6. Judeul angajatorului tutelar

[__|__]

[__________________]

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):
1. Activitatea economic principal*: 3. Activitate ec.implicat accidentat*: 4. Alte activit. economice ale ag.ec.*: Diviziunea: [__|__] Diviziunea: [__|__] Diviziunea: [__|__] Diviziunea: [__|__] Diviziunea: [__|__] Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] Grupa: [__|__|__] Grupa: Grupa: Grupa: Grupa: [__|__|__] [__|__|__] [__|__|__] [__|__|__] 2. Nr. angajai : 5. Dimensiunea intreprinderii :
0 angajai 1-9 angajai 10-49 angajai 50-249angajai 250-499 angajai 0 1 2 3 4

[__|__|__|__|__]
5 9

500 Angajai sau mai mult Nr. Necunoscut de angajai

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

E. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE: 1. Numele: 2. Prenumele


(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

3. Cod numeric personal:

[___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___]
(nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

F. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:


1. Data producerii accidentului: ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___]

G. DATE DESPRE FINALIZAREA INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC (ITM):


1. TIP ACCIDENT (la finalizarea ITM): 2. Data nceperii incapacitii 3. Data terminrii incapacitii:
INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC:

MORTAL:

( *) Se va bifa csua corespunztoare tipului accidentului)

ziua: ziua:

[__|__]

luna: luna: [__|__|__]

[__|__] [__|__] Deces:

[__|__] 4. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate: 6. Modalitate de terminare a ITM: 7 Grad INVALIDITATE: GR.I Reluare:

anul: [___|___|___|___] anul: [___|___|___|___] 5. Din care cte zile de spitalizare?

8. Nr. decizie INV:

[__|__|__] Invaliditate:

(n cazul ncadrrii accidentatului ntr-un grad de INVALIDITATE se vor completa informaiile de la poziia 7)

GR.II Gr.III

[________] Data: [_____/______/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

Semntura conductorului unitii (angajatorului)


L.S.

Semntura inspectorului de munc care a verificat formularul

23

Data:______________

Data:______________

24

25