Liga Acadmica de Psiquiatria de Curitiba

Hospital Nossa Senhora da Luz

MANUAL DE PSIQUIATRIA
DA LAPSI CURITIBA


1 Edio

2
Sumrio

1. Informaes Gerais....................................................................... 3
2. Editorial.............................................................................................. 4
3. Captulo 1: A Psiquiatria e a LAPSI Curitiba ............................... 5
4. Captulo 2: O Tratamento em Psiquiatria.................................. 10
5. Captulo 3: O que DSM?............................................................ 14
6. Captulo 4: O Modelo de Anamnese em Psiquiatria ................ 15
7. Captulo 5: O Exame Psquico...................................................... 22
8. Captulo 6: Distrbios Psiquitricos na Prtica Mdica........... 34
9. Depresso.......................................................................................... 34
10. Suicdio............................................................................................... 42
11. Transtornos Bipolares ..................................................................... 44
12. Manias Vs Atos impulsivos ............................................................. 50
13. Transtornos de Ansiedade.............................................................. 51
14. Transtorno de Pnico....................................................................... 53
15. Fobias ................................................................................................. 56
16. Transtornos Psicticos..................................................................... 61
17. Esquizofrenia..................................................................................... 63
18. Captulo 7: A Equipe Multidisciplinar.......................................... 69
19. Captulo 8: Reflexes Sobre Sade Mental ............................... 70
20. Recomendao de Sites............................................................. 71
21. Bibliografia Recomendada........................................................ 72
22. Um pouco mais sobre a LAPSI Curitiba ............................... 74





Manual de Psiquiatria da Liga de Psiquiatria de Curitiba
1 Edio
2011
3
INFORMAES GERAIS

Liga Acadmica de Psiquiatria de Curitiba
Hospital Nossa Senhora da Luz PUCPR

Incio das atividades: 2005
Site: www.ligadepsiquiatria.blogspot.com

E-mail: lapsi.pucpr@gmail.com

Twitter: @lapsicuritiba http://twitter.com/lapsicuritiba

Orkut: http://www.orkut.com.br/Main#Community?cmm=78314753

Facebook:
http://www.facebook.com/home.php#!/group.php?gid=138292436209285

Google Groups:
http://groups.google.com/group/lapsi?hl=pt-BR&pli=1

Pster da Liga:
http://ligadepsiquiatria.blogspot.com/search/label/Banner%20LAPSI

Divulgao no site da PUCPR:
http://www.pucpr.br/receptor.php?id=14108
http://www.pucpr.br/receptor.php?id=19893

Divulgao no site da Sociedade Paranaense de Psiquiatria (SPP)
e parceria:
http://www.psiquiatria-pr.org.br/v1/index.php?mod=rn&id=1274
http://www.psiquiatria-pr.org.br/v1/index.php?mod=rn&id=1737

Divulgao no jornal e site do Centro Acadmico de Medicina
Mrio de Abreu - PUCPR:
http://ligadepsiquiatria.blogspot.com/2010/03/lapsi-sai-no-jornal-do-
centro-academico.html
http://medicinapucpr.blogspot.com/2011/01/as-ligas-academicas-da-
pucpr.html

Sala no Sistema EUREKA-PUCPR
http://ligadepsiquiatria.blogspot.com/search/label/SALA%20NO%20EUR

4
Editorial

Os Autores:

Dr Maria Ceclia Beltrame Carneiro (R3 em Psiquiatria do HNSL/PUCPR)
Dr. Andr Rafael Simioni (R3 em Psiquiatria do HNSL/PUCPR)

Cludio Lages Guerra (Acd. Farmcia UFPR)
Estela Mara Lopes Galvo (Pres. Acadmica LAPSI 2011)
Eduardo Alcantara Quidigno (Pres. Acadmico LAPSI 2009-2010)
Karine Weckerlim Fernandes Nonato (2 Vice Presidente LAPSI 2011)
Colaborao Dr Keyth Suga Sakamoto (Esp. 3 ano Psiquiatria HNSL)

Agradecimento especial Dra Maria Helena de Jesus Muniz Siebeneichler,
preceptora da Residncia Mdica em Psiquiatria do Hospital Nossa Senhora da
Luz/PUCPR, por ceder material para confeco deste manual.

com muito orgulho e felicidade que recomeamos mais um ano de atividades
da LAPSI-Curitiba no Hospital Nossa Senhora da Luz. No decorrer destes seis anos de
existncia os acadmicos do Conselho Diretrio da Liga de Psiquiatria, mdicos
coordenadores e palestrantes tm se esforado para garantir aos ligantes um
aprendizado acessvel e elucidativo sobre as mais diversas abordagens ao paciente
psiquitrico. O objetivo de tornar a psiquiatria compreensvel aos acadmicos tem sido
alcanado.
Este manual, que os senhores tm em mos, foi elaborado pelo Conselho
Diretrio da LAPSI 2011, com o intuito de esclarecer idias e agregar conhecimentos.
Esperamos, sinceramente, que o estudo destas pginas possa enriquecer e facilitar sua
vida acadmica e/ou profissional.
Sejam bem-vindos LAPSI 2011, ligantes!
Aproveitem cada momento de sua formao. Valorizem cada aula, cada minuto
despendido em aprendizado. Isso certamente lhes ser til. Dediquem-se ao mximo
que puderem. Somente assim alcanaro a excelncia e a realizao to desejadas.
Contem com nosso apoio. A LAPSI est de braos abertos para receb-los e
auxili-los em suas dvidas.

Um Forte Abrao,

Estela Mara Lopes Galvo
Presidenta Acadmica - LAPSI 2011
Acadmica de Medicina - PUCPR


No sabeis vs que os que correm no estdio, todos,
na verdade, correm, mas um s leva o prmio?
Correi de tal maneira que o alcanceis. Todo atleta em
tudo se domina; aqueles, para alcanar uma coroa corruptvel;
Ns, porm, a incorruptvel.
1 Corntios 9.24-25


5
Captulo 1

A PSIQUIATRIA E A LAPSI
CURITIBA


Bem-vindos maior Liga de Psiquiatria do Brasil!
A LAPSI tem por principal objetivo transmitir e aprofundar
conhecimentos da rea da Psiquiatria, bem como familiarizar estudantes
de graduao com a teoria e prtica da especialidade e promover
discusso sobre as principais doenas estudadas pela rea.
Em 2005 Dr. Marlon Cruz Braga, ex-residente de psiquiatria do
Hospital Nossa Senhora da Luz, reunia acadmicos para discutir
assuntos da especialidade. Oficialmente, dia 27 de Abril de 2006 na
cidade de Curitiba do Estado do Paran, a liga inicia suas atividades. Em
2006 a coordenao foi de Dr. Franco Riccieri Mazzaro, sucedido em
2007 pela Dra. Dayane Diomario da Rosa e, em 2008, por Dr. Diego
Augusto Nesi Cavicchioli. A partir do ano de 2009 a LAPSI abre espao
para acadmicos participarem da Diretoria e recebe apoio do Centro
Acadmico de Medicina Mrio de Abreu da Pontifcia Universidade
Catlica do Paran, tendo como 1 Presidente Acadmico Eduardo
Alcantara Quidigno.

A LAPSI visa cumprir objetivos de ensino, pesquisa e extenso, de
forma integrada.

Na rea de ensino, so objetivos da Liga Acadmica de Psiquiatria:

a) Promoo de aulas tericas e/ou prticas sobre temas da
Psiquiatria, preferencialmente atuais e de importncia para a
formao mdica.

b) Estimular a elaborao e apresentao de relatos de casos
clnicos e relatrios vinculados vivncia terico-prtica.


AS REUNIES:


Os ligantes da LAPSI como tradio renem-se no Salo Nobre
do Hospital Nossa Senhora da Luz, com capacidade para at 150
participantes. As reunies semanais ocorrem s segundas-feiras a partir
6
das 20 Horas, conforme cronograma exposto ao pblico. Os plantes
so conforme a escala dos acadmicos convocados juntamente com a
residncia mdica.


O HOSPITAL NOSSA SENHORA DA LUZ (HNSL)


Com mais de 100 anos de tradio, o Hospital Nossa Senhora da
Luz foi inaugurado em 25 de maro de 1903, no bairro do Ah.
Construdo pela Santa Casa de Misericrdia de Curitiba para
atendimento de pacientes com transtornos mentais, que antes l
ficavam internados. Foi transferido dois anos depois para Av. Marechal
Floriano Peixoto, atual localizao.
Em 2004 foi retirado o termo Psiquitrico do nome da instituio,
passando usar a designao Hospital Nossa Senhora da Luz.
O Hospital Nossa Senhora da Luz, assim como a Aliana Sade,
orientada por princpios ticos, cristos e maristas, tem por misso
atuar na rea de Transtornos Mentais e Comportamentais, sendo
referncia no sul do Pas na rea.

Vale lembrar que o HNSL oferece vagas anuais para Residncia
Mdica e Especializao em Psiquiatria em concorrido concurso realizado
pela Aliana Sade-PUCPR.



UM POUCO SOBRE PSIQUIATRIA


Psiquiatria uma especialidade da Medicina que lida com a
preveno, atendimento, diagnstico, tratamento e reabilitao das
diferentes formas de sofrimentos mentais, sejam elas de cunho orgnico
ou funcional, com manifestaes psicolgicas das mais variadas
intensidades. So exemplos a depresso, o transtorno bipolar, a
esquizofrenia e os transtornos de ansiedade.
A meta principal o alvio do sofrimento e o bem-estar psquico.
Para isso, necessria uma avaliao completa do paciente, com
perspectivas biolgica, psicolgica, de ordem cultural, entre outras . Um
transtorno psquitrico pode ser tratado atravs de medicamentos ou
teraputicas diversas, como a psicoterapia, prtica com boa eficcia no
tratamento.
A avaliao psiquitrica envolve o exame do estado mental e a
histria clnica. Testes psicolgicos, neurolgicos, neuropsicolgicos e
7
exames de imagem podem ser utilizados como auxiliares na avaliao,
assim como exames fsicos e laboratoriais. Para uso dos testes devem
ser procurados os profissionais especficos autorizados para aplic-los.
Os procedimentos diagnsticos so norteados a partir do campo
das psicopatologias; critrios bastante usados hoje em dia,
principalmente na sade pblica, so a CID-10 da Organizao Mundial
de Sade, adotada no Brasil, e o DSM-IV da American Psychiatric
Association.

A palavra Psiquiatria deriva do Grego e quer dizer "arte de curar a
alma".


A HISTRIA


Aparentemente, a Psiquiatria originou-se no sculo V A.C.,
enquanto que os primeiros hospitais para doentes mentais foram criados
na Idade Mdia. Durante o sculo XVIII a Psiquiatria evoluiu como
campo mdico e as instituies para doentes mentais passaram a
utilizar tratamentos mais elaborados e humansticos. No sculo XIX
houve um aumento importante no nmero de pacientes.
No sculo XX houve o renascimento do entendimento biolgico
das doenas mentais, introduo de classificaes para os transtornos e
medicamentos psiquitricos. A antipsiquiatria ou movimento anti-
psiquitrico surgiu na dcada de 1960 e levou desinstitucionalizao
em favor de tratamentos na comunidade. Estudos cientficos continuam
a buscar explicaes para a etiologia, classificao e tratamento dos
transtornos mentais.


A PRTICA DA PSIQUIATRIA


Psiquiatras so mdicos especializados no cuidado da sade
mental por meio do tratamento da doena mental, atravs do modelo
biomdico de abordagem das perturbaes psquicas, incluindo o uso de
medicamentos.
Os psiquiatras e os mdicos assistentes podem realizar exames
fsicos, solicitar e interpretar anlises laboratoriais, eletroencefalograma
(EEG) e exames como Tomografia computadorizada (TC), Ressonncia
magntica (RM) e PET (Tomografia por emisso de psitrons). Vale
ressaltar a grande importncia da multidisciplinaridade do trabalho em
conjunto com psiclogos, musicoterapeutas, terapeutas ocupacionais,
assistentes sociais, enfermeiros e etc.
8
SUBESPECIALIDADES


A Associao Brasileira de Psiquiatria reconhece as seguintes
subespecialidades em psiquiatria:

a) Psiquiatria da infncia e adolescncia;
b) Psiquiatria forense;
c) Psiquiatria geritrica;
d) Psicoterapia;
e) Interconsulta em Hospital Geral.

Outras esto em fase de avaliao:

*Psicopatologia, ou cincia que estuda as manifestaes dos
transtornos mentais;
*Emergncia Psiquitrica ou atendimento de casos crticos
como doentes em crise (psicose, tentativa de suicdio, por exemplo);
*Psiquiatria Geral, estudo e atendimento de casos em
psiquiatria em adultos;
*Dependncia Qumica de substncias lcitas e ilcitas;
*Epidemiologia psiquitrica, que estuda risco e prevalncia de
doenas na populao;
*Psiquiatria Comunitria;
*Psiquiatria Transcultural ou estudo das diversas manifestaes
da doena psquica nas diferentes culturas;

Obs.: Psiquiatria da Infncia e Adolescncia atende problemas
especficos dessa faixa etria (autismo, Transtorno do dficit de ateno
e hiperatividade,etc);
Interconsulta psiquitrica, diz respeito ao atendimento de
pacientes em tratamento clnico, geralmente em hospitais gerais, que
manifestam comorbidade psiquitrica, ou apresentam alteraes
psiquitricas por doenas clnica de base (por exemplo, delirium causado
por infeco);
Psiquiatria geritrica especializada no atendimento de
pacientes a partir de 65 anos .

Alm destas, na formao do psiquiatra so tambm fundamentais
conhecimentos de Medicina interna, neurologia, radiologia, psicologia,
sociologia e farmacologia .



9
Captulo 2


O TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA


A teraputica psiquitrica evoluiu muito nas ltimas dcadas. No
passado os pacientes eram hospitalizados em hospitais psiquitricos por
muitos meses ou mesmo por toda a vida.
Nos dias de hoje, a maioria dos pacientes estveis, atendida em
ambulatrio (consultas externas), sendo os casos mais graves atendidos
em Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) ou hospitais-dia. Se a
hospitalizao faz-se necessria, esta dura algumas semanas, com o
objetivo de remitir o quadro agudo.
A descaracterizao do modelo hospitalocntrico de tratamento
psiquitrico nos anos 50 teve grande contribuio da psicofarmacologia,
que comeara a se desenvolver. Entretanto, fora do ambiente
hospitalar, notou-se que os pacientes tendem a abandonar o tratamento
ou tomar a medicao em intervalos irregulares assim que percebem
uma melhora na sintomatologia e/ou ocorrem reaes adversas ao
medicamento. Assim, o estudo da psicofarmacologia essencial para o
sucesso do tratamento, permitindo ao mdico prescrever e orientar o
paciente de forma adequada segundo a patologia apresentada.
Revisaremos os mecanismos bsicos de ao dos principais grupos de
frmacos utilizados na prtica clnica em Psiquiatria.


1) ANTIDEPRESSIVOS

At os anos 80 havia duas classes de antidepressivos, os
antidepressivos tricclicos (ADT) e os inibidores da monoaminooxidase
(IMAO). Os ADT inibem a recaptao de monoaminas da fenda
sinptica, principalmente norepinefrina (NE), serotonina (5-HT) e, em
menor grau, dopamina (DA). Os efeitos colaterais dos ADT
(hipo/hipertenso, arritmias, crises convulsivas, xerostomia, turvao
visual, entre outros) so causados pelo bloqueio que os ADT fazem
sobre diversos receptores inespecficos. Evita-se administrar ADT no 1
trimestre de gestao. ADT so contra-indicados em pacientes com
glaucoma de ngulo fechado, bloqueio AV e infarto agudo do miocrdio.
Exemplos de ADT so amitriptilina, nortriptilina, imipramina.
Os IMAO so inibidores da enzima monoaminooxidase,
responsvel pela degradao de diversos neurotransmissores, incluindo
a 5-HT, aumentando sua disponibilidade. O inicio da ao geralmente se
d aps 7 a 10 dias de uso da medicao. Devem-se evitar alimentos
10
ricos em tiramina (queijos curados e vinho tinto, entre outros) devido ao
risco de crise hipertensiva.
Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) agem
bloqueando as bombas de serotonina que recuperam este
neurotransmissor de volta para o neurnio pr-sinptico, aumentando
sua concentrao na fenda sinptica. Ainda sim, existe uma latncia de
2 semanas entre o incio da terapia e a melhora clnica. Este lapso existe
provavelmente por causa de uma subsensibilizao dos receptores ps-
sinpticos, que se resolve por volta da 2 semana de tratamento, ou
pela dessensibilizao dos autorreceptores inibitrios 5-HT
1A
. Outros
mecanismos de adaptao e alterao da funo neural ocorrem na
regulao da expresso gnica e dos segundos-mensageiros, mas no
papel deste manual detalhar todos eles. Alguns dos efeitos colaterais
deste grupo de antidepressivos incluem sndrome serotoninrgica,
disfuno sexual (incluindo diminuio da libido), nusea e insnia.
Outros antidepressivos so usados na prtica clnica. A bupropiona, um
inibidor da recaptao de DA e NE, usada, frequentemente, na terapia
do tabagismo. Possui metablitos ativos e eliminada principalmente na
urina.

2) ANTIPSICTICOS

Os antipsicticos so usados principalmente no tratamento da
esquizofrenia e so divididos em tpicos (ou de 1 gerao) e atpicos
(ou de 2 gerao). Entre os tpicos destacam-se o haloperidol e a
clorpromazina. Os antipsicticos tpicos, ou neurolpticos, so
antagonistas dopaminrgicos, e seu efeito contra os sintomas psicticos
se d pelo bloqueio D
2
na via mesolmbica. Contudo, as doses
teraputicas tambm causam bloqueio dopaminrgico no corpo
estriado,situado nos gnglios da base, causando os efeitos
extrapiramidais. Estes efeitos adversos vm com o uso crnico de
neurolpticos e incluem parkinsonismo e acatisia. Os antipsicticos
podem tambm levar a hiperprolactinemia devido ao bloqueio
tuberoinfundibular.
Os antipsicticos atpicos tm esse nome por no apresentarem
(ou apresentarem em menor extenso) os efeitos adversos tpicos dos
neurolpticos, como os efeitos extrapiramidais e a hiperprolactinemia.
Eles so antagonistas mais fracos dos receptores D
2
, o que explica a
menor ao no corpo estriado, e agem tambm bloqueando receptores
5-HT
2A
. Estima-se que a ao nos receptores de 5-HT seja responsvel
pelo efeito contra os sintomas negativos da esquizofrenia.




11
3) ESTABILIZADORES DE HUMOR

Estabilizadores de humor so usados no tratamento do transtorno
afetivo bipolar (TAB) e compreendem um leque variado de frmacos,
incluindo antipsicticos e anticonvulsivantes.
O carbonato de ltio o medicamento de escolha no tratamento da
mania e na profilaxia de recadas do TAB, contudo apresenta faixa
teraputica muito prxima da dose txica,por isso necessrio
acompanhar a resposta teraputica atravs da litemia. Uma vez que
compete com o sdio pela reabsoro nos tbulos renais, a deficincia
de sdio (causada tambm por medicao natriurtica) leva ao aumento
da reabsoro de ltio para a corrente sangunea. Assim, necessria
cautela adicional ao prescrever ltio para pacientes com comorbidades
cardacas e/ou renais, especialmente idosos. O ltio promove poliria e
polidipsia, que podem desaparecer com a descontinuao do
tratamento. O uso de carbonato de ltio pode causar, ainda,
hipotireoidismo e apresenta potencial teratognico. Assim, sua dose
deve ser cuidadosamente controlada e a litemia, monitorada. Alm
disso, deve ser feito os seguintes exames periodicamente: hemograma,
creatinina srica, T4, TSH, eletrlitos, exame qualitativo de urina e ECG.
No se conhece ao certo o mecanismo de ao do ltio. Sabe-se
que modula protenas anti- e pr-apoptticas (exercendo
neuroproteo), regula a Na/K-ATPase, interfere na atividade de vrios
segundos-mensageiros e altera nveis de diversos neurotransmissores.
muito importante notar precocemente os sinais de intoxicao
por ltio. Os primeiros sintomas so nuseas, sonolncia, fraqueza
muscular,tremores e ganho de peso. Na intoxicao aguda, o paciente
pode apresentar vmitos e diarria profusos, arritmia e hipotenso. A
intoxicao pode levar ao bito, e o ltio no tem antdoto. Em caso de
intoxicao deve-se interromper a administrao do medicamento e
realizar hemodilise.
O cido valprico ou valproato um anticonvulsivante com ao
GABArgica, que aumenta a liberao e diminui a metabolizao de
GABA. Ele pode ser principalmente usado em casos em que a resposta
ao ltio for insatisfatria, casos em que h ciclagem rpida, episdio
misto, comorbidades neurolgicas e adio. O valproato geralmente
bem tolerado, e os efeitos adversos mais comuns so neurolgicos e
gastrointestinais.
A carbamazepina (CBZ) outro anticonvulsivante, mas com ao
sobre canais de sdio, diminuindo a excitabilidade neuronal. Bloqueando
estes canais, a CBZ produz tambm um efeito antinociceptivo. Como
indutora do prprio metabolismo, a meia-vida da CBZ decresce com o
tempo de uso. A intoxicao pode ocorrer quando o ajuste de dose
feito ou ao se administrar ao mesmo tempo um medicamento inibidor
do metabolismo da CBZ, e os sintomas so arritmia, sonolncia, tontura
12
e diplopia.Atentar tambm para interaes medicamentosas, j que a
CBZ pode aumentar ou diminuir os nveis sricos de vrias substncias
(por ex, diminui o efeito de anticoncepcionais hormonais orais).

4) ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

Os ansiolticos mais utilizados so, em sua maioria,
benzodiazepnicos (BDZ), como diazepam, clonazepam e lorazepam.
Alguns BDZ, como flurazepam e midazolam tm efeito hipntico,
enquanto o clonazepam tem ao anticonvulsivante. O mecanismo de
ao desta classe a facilitao do estmulo GABArgico, que faz com
que a membrana neuronal seja hiperpolarizada, dificultando o
surgimento de potenciais de ao. Seus efeitos adversos so geralmente
relacionados a sedao e dficit cognitivo (concentrao), e so dose-
dependentes. Outros efeitos incluem dependncia e tolerncia.
Os beta-bloqueadores, como o propranolol, podem eventualmente
ser usados no controle dos sintomas autonmicos da ansiedade, como a
taquicardia. Entretanto, deve-se ter cuidado com a prescrio para
diabticos e lembrar que seu uso contra-indicado em pacientes
asmticos.

5) ESTIMULANTES

Estimulantes so os medicamentos mais eficazes no tratamento
do transtorno de dficit de ateno com hiperatividade. O metilfenidato
um estimulante agonista de receptores adrenrgicos. Estima-se que
seu efeito no locus coeruleus e nos crtex pr-frontal e parietal posterior
seja responsvel pelo ganho de ateno e inibio do comportamento
hiperativo. O metilfenidato apresenta boa segurana e reaes adversas
de curto prazo, consideradas de pequena gravidade e dose-
dependentes.














13
Captulo 3

O QUE O DSM?


Provavelmente voc ouvir falar muito de CID e DSM nas reunies
da LAPSI, portanto disponibilizamos algumas informaes abaixo:
O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM)
um livro de mo para profissionais da rea da sade mental que lista
diferentes categorias de transtornos mentais e critrios para
diagnostic-los, de acordo com a Associao Americana de Psiquiatria
(American Psychiatric Association - APA).
O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais foi
publicado em 1952 pela Associao Americana de Psiquiatria. Ele foi
desenvolvido a partir do antigo sistema de classificao, adotado em
1918, para reunir a necessidade do Departamento de Censo americano
de uniformizar estatsticas vindas de hospitais psiquitricos, de sistemas
de categorizao usados pelo Exrcito norte-americano e dos
levantamentos dos pontos de vista de 10% dos membros da APA.
Existem quatro revises para o DSM desde sua primeira
publicao em 1952. A maior reviso foi a DSM-IV publicada em 1994,
apesar de uma "reviso textual ter sido produzida em 2000. O DSM-V
est atualmente em discusso, planejamento e preparao, para uma
nova publicao em maio de 2013. A seo de desordens mentais da
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados com a Sade - CID (International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems - ICD) outro guia
comumente usado, e as duas classificaes usam o mesmo cdigo
diagnstico.
Sistema Multi-axial
O DSM-IV organiza cada diagnstico psiquitrico em cinco nveis
(eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou
desabilidades:
Eixo I: transtornos clinicos, incluindo principalmente
transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e
aprendizado;
14
Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos,
bem como retardo mental;
Eixo III: condies mdicas agudas ou desordens
fsicas;
Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais
contribuindo para desordens;
Eixo V: Avaliao Global das Funes (Global
Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliao Global para
Crianas (Childrens Global Assessment Scale) para jovens abaixo
de 18 anos (numa escala de 0 a 100).
comum o Eixo I incluir transtornos como depresso, ansiedade,
distrbio bipolar, TDAH e esquizofrenia.
comum o Eixo II incluir transtornos como transtorno de
personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizide,
transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade
narcisista e retardo mental.













15
Captulo 4
O MODELO DE ANAMNESE EM PSIQUIATRIA

O modelo de anamnese aqui usado o biomdico clssico e
esperamos que, efetivamente, torne mais fcil a organizao e a realizao
desta tcnica por aqueles que desejam obter, de seus pacientes, dados que
possibilitem um ponto de partida mais claro para a reconstruo de suas
histrias.
a) Anamnese
O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memria). Para
ns, a anamnese a evocao voluntria do passado feita pelo paciente,
sob a orientao do mdico ou do terapeuta.
O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do
paciente, de forma tal que seja permitida a orientao de determinada
ao teraputica com a respectiva avaliao de sua eficcia; o
fornecimento de subsdios para previso do prognstico; o auxlio no
melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situaes
futuras.
No podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica advm de
uma relao interpessoal, na qual cabe ao mdico, na medida do possvel,
no cortar o fluxo da comunicao com seu paciente, assim como,
paralelamente, no deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber.
Para tanto, faz-se necessrio que um esquema completo do que
perguntar esteja sempre presente em sua mente.
Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em no
transformar coleta de dados em "interrogao policial. Um equilbrio entre
neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente deve ser mantido. O
paciente deve perceber o interesse do entrevistador e no o seu
envolvimento emocional com a sua situao.
16
Muitas vezes, no se consegue ter todo o material em uma nica
entrevista, principalmente em instituies em que o nmero de pacientes e
a exiguidade do tempo de atendimento tornam-se fatores preponderantes.
aconselhvel que a entrevista seja conduzida de uma maneira
informal, descontrada, com termos acessveis compreenso do paciente,
porm bem estruturada.
Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do
paciente: um longitudinal ou biogrfico e outro transversal ou do
momento.
No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histrias
pessoal, familiar e patolgica pregressas.
No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do sujeito, a
histria da sua doena atual e o exame psquico que dele feito.
O roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas variaes,
em funo daquilo a que se prope, porm a estrutura bsica que aqui
ser colocada aquela da anamnese mdica clssica.
Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese:
- As informaes fornecidas pelo paciente devem constar como de sua
responsabilidade. Da, na redao, serem usados verbos como relatar,
declarar, informar, tendo o paciente como sujeito deles.
Ex: Paciente informa ter medo de sair rua sozinho... Outras
expresses como: conforme relato do paciente..., de acordo com
declaraes do paciente... so usadas, sempre com o intuito de aclarar que
o que estiver sendo registrado baseado no que informado pelo
entrevistado.
- Sempre que forem usadas expresses do entrevistado, estas viro
entre aspas.
- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecero
apenas as suas primeiras iniciais ao longo do registro.


17
I. IDENTIFICAO
Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo
procurao).Dela constam os seguintes itens:

- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por
extenso, constar o mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex:
R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro
grau completo ou incompleto;
- Profisso;
- Estado civil - no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se
considera ou no casado, por exemplo, numa situao de coabitao;
- Religio;

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao
Servio em busca de atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas,
registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em no mais
de duas linhas.
Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.
Ex: "T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.
Em caso do paciente estar internado ou no declarar de forma explcita
a queixa principal por falta de crtica, por exemplo, devem-se colocar as
condies de chegada e os fatores envolvidos na procura pelo servio. Ex:
Trazido pelo SAMU por estar atirando pedras nos carros, "Encaminhado
pelos familiares por estar h 1 semana isolado, sem tomar banho. Utiliza-se
no caso, de preferncia palavras dos acompanhantes, responsveis pelo
paciente.

III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)
Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se
os sintomas mais significativos, a poca em que comeou o distrbio; como
vem se apresentando, sob que condies melhora ou piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato
18
desencadeou a doena ou episdios semelhantes que pudessem ser
correlacionados aos sintomas atuais.
Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?
Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou
personalidade?
Quais as providncias tomadas?
averiguado se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os
resultados obtidos, se houve internaes e suas causas, bem como o que
sente atualmente. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e
detalhado possvel, o que sente.
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma
cronologia dos eventos mrbidos (do mais antigo para o mais recente).
Aqui tambm so anotados, se houver, medicamentos tomados pelo
paciente (suas doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se:
"No faz uso de medicamentos.
Neste item busca-se, com relao doena psquica, "como ela se
manifesta, com que frequncia e intensidade e quais os tratamentos
tentados.
A doena psiquitrica se manifesta de formas diferentes, apesar dos
sintomas serem os mesmos. Ex: Sra LM vinha com desnimo e perda de
interesse por atividades prazerosas, essa descrio muito genrica e
impessoal. Sra LM, sem saber explicar o motivo, passou a no frequentar os
bailes da igreja alegando cansao e perdeu a vontade de participar da
organizao das festas da igreja ( forma pessoal ).

IV. HISTRIA PESSOAL (HP)

Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em
pargrafos, dados sobre a infncia, educao, escolaridade, relacionamento
com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o
que se refere vida pessoal do paciente. No se titulam esses tpicos,
apenas relata-se a que cada um deles se refere.
Apreciam-se as condies:
- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos,
traumatismos emocionais ou fsicos, prematuridade ou nascimento a termo),
parto (normal, uso de frceps, cesariana), condies ao nascer. Se o
paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao (ato de
andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem.
Ex: "Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....
19
- Da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio (falar
dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas
(agresso ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (at que idade), tiques, roer
unhas.
Ex: "A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma
criana isolada at os 9 anos....
- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais
aptides e dificuldades de aprendizagem, relaes com professores e
colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos, formao de
grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da
profisso.
Ex: "Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas
prximas sua casa... ou "Afirma ter frequentado regularmente a escola,
sempre com idade e aprendizado compatveis....
- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana
antiga mais significativa que consegue recordar. O objetivo observar a
capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio compreenso da
ligao passado-presente.
Ex: "Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a
cabea e caiu no cho. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta.
Nessa poca, eu tinha 3 anos.
- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a
histria menstrual (menarca: regularidade, durao e quantidade; clicas e
cefalias, TPM; menopausa, ltima menstruao).

- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o
paciente obteve e de quem; as primeiras experincias masturbatrias; incio
da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades,
namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo;
separaes e recasamentos; desvios sexuais.
Ex: "Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado,
mantendo, desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com
outros namorados....
- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes
empregos e funes desempenhadas (sempre em ordem cronolgica),
regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de
algum deles, satisfao no trabalho, ambies e circunstncias econmicas
atuais, aposentadoria.
Ex: "Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador
numa empresa transportadora....
20

- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa
uso, assinalar: "No faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.

V. HISTRIA FAMILIAR (HF)
O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao
do paciente).
- Pais: idade; sade; se mortos, causa e data do falecimento; ocupao;
personalidade; recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h
caso de doena mental em um deles ou ambos.
Ex: "A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em
1983, aos 70 anos, de infarto....
- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar
se h caso de doena mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: "Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como
violento, no se d com ele.
- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida
sexual; medidas anticoncepcionais.
- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se
apenas pelas iniciais.
Ex: "Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau,
apontado como "carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher.
- Lar: neste quesito, descrevem-se, em poucas palavras, a atmosfera
familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e
aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a famlia; as relaes dos
parentes entre si e destes com o paciente.

Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e
opinies pessoais por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e
objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso do caso. A
utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se
queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou
caracterstica relevante.

21
VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)
Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente.
Devem constar somente as doenas fsicas.
Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua frequncia,
doenas, cirurgias, acidentes, alergias, traumatismos (sintomas, datas,
durao), internaes e tratamentos.


















22
Captulo 5
O EXAME PSQUICO (EP)

At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns
casos, outros dados colhidos por familiares ou pessoa que o acompanha
entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e organizar tais informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a
ter o registro da observao do entrevistador no momento da(s)
entrevista(s).
A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que,
obrigatoriamente, sero respondidos pelo entrevistador.
Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no
momento da entrevista ficar na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente
diz ter insnia, isso constar da HDA.
Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida
psquica do indivduo e devem ser investigados. A coleta desses dados, bem
como a de todos os outros, poder ser feita na ordem em que melhor
parecer ao entrevistador. Porm, no texto final, ser mantida uma ordem
preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que
seja registrado aqui so aspectos objetivos que justifiquem os termos
tcnicos que sero empregados posteriormente na smula.
Ex: "Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas
podendo ainda controlar sua agitao. Isso corresponde ao que se chama
de "hipercinesia moderada. Esse termo no ser aqui utilizado. Ele
aparecer somente na smula quando se estiver apontando o termo tcnico
indicativo da psicomotricidade do paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame
psquico.
1. Apresentao
Refere-se impresso geral que o paciente causa ao
entrevistador. Compreende:
a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal,
adequao do vesturio, cuidados pessoais. No confundir com a classe
social a que pertence o indivduo.
Ex: "Paciente alto, atltico e apresenta-se para a entrevista em boas
condies de higiene pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com a
camisa bem aberta....
23
b. Atividade psicomotora e comportamento: mmica - atitudes e
movimentos expressivos da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso,
desconfiado, esquivo, dramtico, medroso, etc.); gesticulao (ausncia ou
exagero); motilidade - toda a capacidade motora (inquieto, imvel,
incapacidade de manter-se em um determinado local); deambulao - modo
de caminhar (tenso, elstico, largado, amaneirado, encurvado, etc.).
Ex: "Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para
roer as unhas... ou "Seu gestual discreto....
c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso,
arrogante, desconfiado, aptico, superior, irritado, indiferente, hostil, bem-
humorado,etc.
Ex: "Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....
d. Atividade verbal: normalmente responsivo s deixas do
entrevistador, no-espontneo (tipo pergunta e resposta), fala muito,
exaltado ou pouco e taciturno.
Ex: " normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se
hostil quando algo anotado em sua ficha....
2. Conscincia
No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores
morais, mas sim, num sentido amplo, uma referncia a toda atividade
psquica, ou seja, a capacidade do indivduo de dar conta do que est
ocorrendo dentro e fora de si mesmo.
Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que
capaz de integrar acontecimentos de um determinado momento numa
atividade de coordenao e sntese. Na prtica, a conscincia se revela na
sustentao, coerncia e pertinncia das respostas dadas ao entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o
paciente est desperto, recebendo e devolvendo informaes do meio
ambiente, ele est lcido, no importando, para esta classificao, o teor de
sua integrao com o meio.
Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral
orgnico. As informaes sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam
conscincia.
Os estados de rebaixamento da conscincia podem ser: rebaixamento
ou embotamento, turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da
capacidade de perceber o ambiente) e estreitamento (perda da percepo do
todo com uma concentrao em um nico objetivo paralelo realidade (ex.
estados de hipnotismo e sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia,
observando se o paciente faz esforo para manter o dilogo e levar a
entrevista a termo, se a confuso mental interfere na exatido das
24
respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente chega mesmo a
cochilar, adormecer no curso da entrevista.
O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com frequncia
mostra algum prejuzo tambm de orientao, embora o contrrio no seja
verdadeiro.
Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: "Paciente
apresenta-se desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar
informaes com o meio ambiente....
3. Orientao
Pode-se definir orientao como um complexo de funes
psquicas, pelo qual tomamos conscincia da situao real em que nos
encontramos a cada momento de nossa vida.
A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e
encontra-se intimamente ligada s noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo,
depois o do espao, que envolve deslocamento e localizao e, num estado
mais grave, a desorientao do prprio eu (identidade e corpo).

A orientao divide-se em:
a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal e
sabe quem ;
b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:
- Temporal: dia, ms, ano em que est; em que parte do dia se localiza
(manh, tarde, noite);
- Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade
onde est; como chegou ao consultrio;
- Somatopsquica: alteraes do esquema corporal, como, por exemplo, os
membros fantasmas dos amputados, negao de uma paralisia, a
incapacidade de localizar o prprio nariz ou olhos...
Ex: "Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se
encontra, dia, ms e ano em que est....
4. Ateno
A ateno um processo psquico que concentra a atividade
mental sobre determinado ponto, traduzindo um esforo mental. resultado
de uma atividade deliberada e consciente do indivduo - foco da conscincia
- a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao
aspecto da afetividade. Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem foco,
difusa, com ateno em tudo ao redor) e a tenacidade (capacidade de se
25
concentrar num foco). O paciente no pode ter essas duas funes
concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo, hipervigil
e hipotenaz), porm, pode t-las rebaixadas, como no caso do sujeito
autista ou esquizofrnico catatnico.
Investiga-se assim:
- ateno normal: ou euprossexia; normovigilncia;
- hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno
atrada pelos acontecimentos externos;
- hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde
difcil obter a ateno do paciente;
- hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou
tpico; concentrao num estmulo;
- hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo
ou tpico.

Ex: "Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito,
abstendo-se completamente do que se passa sua volta....
5. Memria
" o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A
memria permite a integrao de cada momento. H cinco dimenses
principais do seu funcionamento: percepo (maneira como o sujeito
percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e os reconhece psiquicamente),
fixao (capacidade de gravar imagens na memria), conservao (refere-se
tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memria aparece como
um todo e um processo tipicamente afetivo), evocao (atualizao dos
dados fixados - nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada
fixado e evocado de maneira anrquica: h dependncia das associaes
que estabelecem entre si (semelhana, contraste, oposio, contiguidade e
causalidade), e reconhecimento (reconhecimento do anagrama (imagem
recordada) como tal - o momento em que fica mais difcil detectar onde e
quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao).
A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia
das informaes que o prprio paciente d, assim como a observao da
capacidade de fixao.
O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas
sobre o passado do paciente, data de acontecimentos importantes.
Contradies nas informaes podem indicar dificuldades.
Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas
perguntas rpidas e objetivas, como "O que voc fez hoje? ou dizer um
nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie de objetos e pedir para que o
paciente repita aps alguns minutos, se houver necessidade.
Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que
26
repita algarismos na ordem direta e depois inversa.
A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes
orgnicas (amnsia, hiper ou hipomnsia).
Ex: "A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue
lembrar de informaes recentes, como a prxima consulta com seu
psiquiatra....
6. Inteligncia
O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o que
chamamos "uma avaliao fina, realizada por meio de testes. mais para
se constatar se o paciente est dentro do chamado padro de normalidade.
Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa.
Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes
podem ser obtidas pedindo-se ao paciente que explique um trabalho que
realize, alguma situao do tipo: "Se tiver que lavar uma escada, comear
por onde?, que defina algumas palavras (umas mais concretas, como
"igreja, outras mais abstratas, como "esperana), que estabelea algumas
semelhanas, como, por exemplo, "o que mais pesado, um quilo de
algodo ou de chumbo?.
A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as
funes psquicas de base.
Ex: "Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade
de compreenso, estabelecendo relaes e respostas adequadas,
apresentando insights....
Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva,
onde, aps o desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude, ocorre uma
baixa, indicando sndromes organocerebrais crnicas.
Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral
agudo. Uma alterao de inteligncia e memria pode indicar uma sndrome
organocerebral crnica.
7. Sensopercepo
o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a
realidade objetiva. Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir.
Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente
projetados, simultneos percepo verdadeira, ou seja, experincias
ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas de profundas alteraes do
pensamento.
Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e
presente, uma interpretao errnea do que existe.
Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer
uma "percepo sem objeto, aceita por quem faz a experincia como uma
imagem de uma percepo normal, dadas as suas caractersticas de
27
corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade e projeo no
espao externo.
So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a
todas as caractersticas da percepo em estado de lucidez), as pseudo-
alucinaes (mais representao do que realmente percepo; os relatos so
vagos), as alucinaes com dilogo em terceira pessoa, fenmenos de
repetio e eco do pensamento, sonorizao, ouvir vozes.
As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns),
visuais, olfativas, gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral),
cinestsicas (movimento).
As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida que a
oportunidade aparea. Porm, no se pode deixar de investigar
completamente esse item.
Algumas perguntas so sugeridas: "Acontece de voc olhar para uma
pessoa e achar que outra?; "J teve a impresso de ver pessoas onde
apenas existam sombras ou uma disposio especial de objetos?; "Voc se
engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?; "Sente zumbidos nos
ouvidos?; "Ouve vozes?; "O que dizem?; "Dirigem-se diretamente a voc
ou referem-se a voc como ele ou ela?; "Falam mal de voc?; "Xingam?;
"De qu?; "Tem tido vises?; "Como so?; "V pequenos animais
correndo na parede ou fios; "Sente pequenos animais correndo pelo
corpo?; "Tem sentido cheiros estranhos?.
Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que " bom, pois no ligo pros
problemas da vida e "ouvir uma voz que lhe diz ser um deus....
Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste
item, pode-se registrar: "No apresenta experincias ilusrias ou
alucinatrias.
8. Pensamento
Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano capaz
de manifestar suas possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele que se
elaboram conceitos, articulam-se juzos, constri-se, compara-se,
solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos, idias,
transforma-se e cria-se.
Este item da anamnese destinado investigao do curso, forma e
contedo do pensamento. Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente.
a. Curso:
Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso e pode ir do
acelerado ao retardado, passando por variaes.
Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los
ou dar continuidade, numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento;
a forma extrema do taquipsiquismo (comum na mania).
28
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha
falando e o paciente pode retomar o assunto como se no o tivesse
interrompido (comum na esquizofrenia).
Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com
certa circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-
pertinentes ao que se est falando.
Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando.
Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento
(comum nas demncias).
b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm,
pode-se dizer que a forma a maneira como o contedo do pensamento
expresso. O pensamento abriga um encadeamento coerente de idias
ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela comunicao. H um
carter conceitual.
As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgnicas) ou
deficincia (oligofrenia) qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por
perda da intencionalidade (fuso ou condensao, desagregao ou escape
do pensamento, pensamento imposto ou fabricado), onde se podem
compreender as palavras que so ditas, mas o conjunto incompreensvel,
cessando-se os nexos lgicos, comum na esquizofrenia.
importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode
ser normal, porm a forma pode estar alterada por conter idias frouxas
com o fluxo quebrado.
Ex: "Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm
uma coerncia entre as idias, que se apresentam frouxas e desconexas.
c. Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto
associadas a determinadas alteraes, como as obsesses, hipocondrias,
fobias e especialmente os delrios.
Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em
conta alguns aspectos: a incorrigibilidade (no h como modificar a idia
delirante por meio de correes). A ininfluenciabilidade (a vivncia muito
intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante influenciar a pessoa
dita normal). A incompreensibilidade (no pode ser explicada logicamente).
O delrio uma convico ntima e inamovvel, contra a qual no h
argumento.
Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios
(so conseqentes a uma situao social, a uma manifestao afetiva ou a
uma disfuno cerebral).

29
Uma distino faz-se importante:
a. delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens; delirium
febri, etcl);

b. delrio: alterao do pensamento (alterao do juzo);

- b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio
e ocorre com lucidez de conscincia; no consequncia de qualquer outro
fenmeno. um conjunto de juzos falsos, que no se sabe como eclodiu.

- b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a
uma situao afetiva traumtica, existencial grave ou uso de droga. H
uma compreenso dos mecanismos que a originaram.
As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de:
- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de
misso salvadora, deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma,
idias fantsticas, excessiva sade, capacidade fsica, beleza...).
- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia,
possesso, humildade, experincias apocalpticas).
- negao do eu: (transtorno hipocondraco, negao e transformao
corporal, auto-acusao, culpa, runa, niilismo, tendncia ao suicdio).
O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da
conversa, com a incluso hbil por parte do entrevistador de algumas
questes que conduzam avaliao. Pode-se perguntar se o paciente tem
pensamentos dos quais no consegue se livrar (explicar quais), se acha que
quando est andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentrios a
seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe algum que lhe
queira fazer mal, alguma organizao secreta; se acha que envenenam sua
comida; se possui alguma misso especial na Terra (qual), se forte e
poderoso, rico; se frequenta macumba; se sofre de "encosto; se espritos
lhe falam; se h alguma comunicao com Deus e como isso se processa.
Aqui vale apontar para o fator cultural-religioso. Dependendo da religio a
que se professa (espiritismo, umbanda, candombl), algumas dessas
situaes podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem parte
de patologias.
Ex: "A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j
ficou "bem ruim, mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de
judeu de olhos azuis. Mas, graas a Deus, nunca pisei numa maonaria. No
30
influencio ningum, mas sou influenciado. Sou o deus A., defensor dos
fracos e oprimidos....
9. Linguagem
A comunicao o meio que permite ao indivduo transmitir e
compreender mensagens. A linguagem a forma mais importante de
expresso da comunicao. A linguagem verbal a forma mais comum de
comunicao entre as pessoas.
A linguagem considerada como um processo mental
predominantemente consciente, significativo, alm de ser orientada para o
social. um processo dinmico que se inicia na percepo e termina na
palavra falada ou escrita e, por isso, modifica-se constantemente.
Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e
escrita. Sua normalidade e alteraes esto intimamente relacionadas ao
estudo do pensamento, pois pela linguagem que ele passa ao exterior.
Abaixo, enumeramos alguns dos tipos mais comuns de patologias que, no
custa lembrar, podero ser apenas descritos no exame psquico e no
denominados tecnicamente.
- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por
danos cerebrais que implicam na dificuldade ou incapacidade de
compreender e utilizar os smbolos verbais), verbigerao (repetio
incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego inapropriado de
palavras com sentidos parecidos), neologismo (criao de palavras novas ou
uso de palavras j existentes em outros contextos), jargonofasia ("salada de
palavras), mussitao (voz murmurada em tom baixo), logorria (fluxo
incessante e incoercvel de palavras), para-respostas (responde a uma
indagao com algo que no tem nada a ver com o que foi perguntado), etc.
Ex: "Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em
linguagem correta....
10. Conscincia do Eu
Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos
prprios atos psquicos, a percepo do seu eu, como o sujeito apreende a
sua personalidade.

As caractersticas formais do eu so:

- sentimento de unidade: eu sou uno no momento;
- sentimento de atividade: conscincia da prpria ao;
- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos
31
outros.
O mdico orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente
acha que seus pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras
exteriores, se sente hipnotizado ou enfeitiado, se algum lhe rouba os
pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que o influencia se pode
transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se
capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.
11. Afetividade
A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente
satisfao ou frustrao de suas necessidades.
Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as
ligaes afetivas que o paciente estabelece com a famlia e com o mundo.
Seria a qualidade e o tnus emocional que acompanha uma idia ou
representao mental.
Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia,
ambivalncia e labilidade afetiva (mudana rpida e imotivada do afeto ou
do humor, acompanhada de extraordinria intensidade afetiva),
incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o
comportamento do paciente.

12. Humor
O humor, ou estado de nimo, definido como tnus afetivo do
individuo. o que se pode observar com mais facilidade numa entrevista;
uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a pessoa tem
do mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritvel,
ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufrico, culpado, atnito, ftil,
autodepreciativo.
Os tipos de humor dividem-se em:
- normotmico: normal;
- hipertmico: exaltado;
- hipotmico: baixa de humor;
- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;
No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no
entanto, coloc-lo sob um ttulo tcnico. Ex: "O paciente apresenta uma
quebra sbita de humor, passando de um estado de exaltao a um de
inibio....
* Para guardar: afeto seria o tempo, humor o clima.
13. Psicomotricidade
32
Todo movimento humano objetiva satisfao de uma necessidade
consciente ou inconsciente.
A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e
evidenciada geralmente de forma espontnea. Averigua-se se est normal,
diminuda, inibida, agitada ou exaltada, se o paciente apresenta
maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade crea,
ecopraxia ou qualquer outra alterao.

14. Vontade
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia)
interior que tem por princpio alcanar um objetivo consciente e
determinado.
O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a
vontade rebaixada (hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico),
pode responder a solicitaes repetidas e exageradas (obedincia
automtica), pode concordar com tudo o que dito, mesmo que sejam
juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica), realizar atos contra sua
vontade (compulso), duvidar exageradamente do que quer (dvida
patolgica), opor-se de forma passiva ou ativa, s solicitaes
(negativismo), etc.
Ex: "Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna
para conseguir algo e momentos em que permanece sem qualquer tipo de
ao....
15. Pragmatismo
Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como
comer, cuidar da aparncia, dormir, autopreservar-se, trabalhar, conseguir
realizar seus propsitos e adequar-se vida.
Ex: "Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se
prope....
16. Conscincia da doena atual - "insight"
Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o paciente
tem de estar enfermo, assim como a sua percepo de que precisa ou no
de um tratamento.
Observa-se que consideraes o paciente faz a respeito do seu prprio
estado; se h perda do juzo ou um embotamento.
Ex: "Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia
pode ajud-lo a encontrar melhores solues para seus conflitos....

33
SMULA PSICOPATOLGICA
Uma vez realizado e redigido o exame psquico, devero constar
da smula os termos tcnicos que expressam a normalidade ou as
patologias observadas no paciente. Trata-se de um resumo tcnico de tudo o
que foi observado na entrevista.
Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na
redao do exame psquico. A disposio da smula dever constar de um
nico pargrafo, com cada item avaliado limitado por ponto.
Costuma-se no usar a palavra "normal para qualificar qualquer um
dos itens, evitando-se, assim, possveis distores com relao ao conceito
de normalidade.
Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de
smula de um paciente que apresentava uma hiptese diagnstica de
"quadro manaco com sintomas psicticos.
"Lcido. Vestido adequadamente e com boas condies de higiene
pessoal. Orientado auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil.
Hipertenaz. Memrias retrgrada e antergrada prejudicadas. Inteligncia
mantida. Sensopercepo alterada com alucinao auditivo-verbal.
Pensamento sem alterao de forma, porm apresentando alterao de
curso (fuga de idias e descarrilamento) por ocasio da agudizao do
quadro e alterao de contedo (idias delirides de perseguio, grandeza
e onipotncia). Linguagem apresentando alguns neologismos. Conscincia do
eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos mantidos. Hipertimia.
Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperblico. Pragmatismo
parcialmente comprometido. Com conscincia da doena atual.
Com a smula, possvel a outro profissional da rea, em poucos
minutos, inteirar-se da situao do paciente.
HIPTESE DIAGNSTICA
"Diagnstico uma palavra de origem grega e significa
"reconhecimento. No ato mdico, refere-se ao reconhecimento de uma
enfermidade por meio de seus sinais e sintomas. Trata-se aqui de
diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a CID-10.

De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista,
prope-se uma hiptese de diagnstico, que poder ser esclarecida,
reforada ou contestada por outro profissional ou exames complementares,
se houver necessidade. No demais lembrar que poder haver um
diagnstico principal e outro(s) secundrio(s), em comorbidade.
Ex: F 30.2 - Mania com sintomas psicticos.
34
Captulo 6

Distrbios Psiquitricos na Prtica Mdica


O avano tecnolgico tem propiciado tcnicas preventivas e de
tratamento com maior desempenho clnico e o alcance de um
abrandamento numrico nos bitos ocorridos, caracterizando a eficcia
da aliana entre a cincia e a medicina.
Contudo, essa eficcia no tem sido to proeminente no mbito
psiquitrico. Segundo dados da OMS (Organizao Mundial da Sade)
cinco (5) das dez (10) principais causas de incapacidade de pacientes
so distrbios psiquitricos: Depresso Unipolar, Abuso de
Substncias, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia e Transtorno
Obsessivo-Compulsivo.

Tanto em pases desenvolvidos quanto em subdesenvolvidos a
morbidade psiquitrica fato comum. Cerca de um (1) em cada
quatro (4) pacientes em atendimento mdico-ambulatorial
apresentam alguma entidade psiquitrica passvel de
diagnstico.
Diante desse quadro, essencial que ns, profissionais mdicos,
saibamos, independente de nossa especialidade, no mnimo identificar e
encaminhar o paciente para o tratamento adequado.
Na prtica clnica da Psiquiatria, testes diagnsticos laboratoriais
ainda pouco tem a oferecer em auxlio aos conjuntos de sinais e
sintomas que caracterizam os distrbios psiquitricos e para os quais os
mdicos direcionam suas hipteses para o tratamento.
Obviamente, o diagnstico precoce favorece enormemente a
eficcia do tratamento em virtude do carter ainda ameno da doena.

A seguir, analisaremos individualmente alguns dos principais
transtornos psiquitricos. Estude calmamente cada transtorno, pois
seguramente esse conhecimento ser til.


Transtornos do Humor

Depresso

Transtornos do humor englobam um grupo de transtornos em que
o humor patolgico e perturbaes associadas dominam o quadro
35
clnico. Consistem em grupos de sinais e sintomas persistentes por
semanas ou meses, que representam um desvio marcante do
desempenho habitual do indivduo e tendem a recorrer, por vezes, de
forma peridica ou cclica. Indivduos normais experimentam uma gama
de estados de humor ao longo do tempo e sentem-se no controle
destes; no caso de transtornos do humor, a sensao de controle
perdida e h sensao subjetiva de grande sofrimento.

Acredita-se que cerca de 154 milhes de pessoas no mundo sejam
vtimas de quadros depressivos. No Brasil, os estudos epidemiolgicos
de transtornos psiquitricos so recentes (a partir de 1990), contudo,
dos resultados obtidos observa-se que dentre os transtornos de humor,
16,8% so referentes a Transtornos Depressivos, seguidos da Distimia
(4,3%) e do Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) tipo I com 1%.
Nas divises por sexo as mulheres so campes em casos de
Depresso: apresentam duas (2) vezes mais em comparao com o
sexo masculino na mesma idade (cerca de 24 anos). Nesse cenrio, as
mulheres tambm despontam com as piores evolues com surgimento
de novos casos e recorrncias.
J para o TAB tipo I a incidncia smile para ambos os sexos,
variando apenas na idade de acometimento que desponta mais precoce
(entre 15 e 24 anos).
Apesar da grande prevalncia de transtorno psiquitricos, o Brasil
enquadra-se entre os pases com as menores taxas de suicdio do
Mundo (4/100.000 hab/ano), ocorrendo com trs vezes mais frequncia
no sexo masculino. Contudo, no que se refere s tentativas de suicdio,
as mulheres apresentam maior frequncia. Elas encabeam tambm a
prevalncia de transtorno do pnico (trs vezes mais comum).

A vulnerabilidade Depresso aumenta expressivamente com o
avano da idade e o advento das consequncias do tempo sobre o
sistema fisiolgico.
O estilo de vida mantido ao longo dos anos manifesta na velhice
os resultados de um, outrora, cuidado ou descuidado com a sade fsica,
o que pode influenciar, favoravelmente ou no, a presente sade
psquica.
A ocorrncia de um episdio depressivo predispe o paciente a
apresentar outras manifestaes e, levando-se em conta que sintomas
depressivos so potencializadores de comorbidades fsicas e que
aumentam os riscos de mortalidade, essencial, em pacientes idosos, o
efetivo controle dos episdios.
O grau de escolaridade tem representado importante auxlio na
diminuio dos casos depressivos uma vez que amplia os recursos de
enfrentamento dos idosos diante das manifestaes estressantes e
depressivas.
36
O perodo gestacional-puerperal constitui a fase de maior
prevalncia de transtornos mentais na mulher, sendo a Depresso o
mais comum deles.
De cada cinco mulheres gestantes, uma apresentar depresso,
ndice extremamente preocupante, em virtude dos malefcios que
podem advir sobre a sade da me e do beb, neste ltimo caso
salientamos a prematuridade, o baixo peso ao nascimento e problemas
no desenvolvimento do beb.
A frequncia de depresso em adolescentes em comparao com
mulheres adultas muito mais expressiva em virtude de fatores de risco
prprios desta fase de transio como, por exemplo, a dependncia
financeira, a baixa escolaridade, ausncia de apoio social e familiar,
conflitos de relacionamento, gravidez no desejada, dependncia de
lcool e outras drogas alm de histrias de violncia.
A presena de depresso antes e durante a gravidez tambm
aumenta os riscos das adolescentes desenvolverem a patologia aps o
parto, o que nos alerta para a interveno e preveno da gestao
nessa faixa etria.

A base gentica tem sido considerada como uma das possveis
causas da Sndrome de Depresso Maior, principalmente devido
presena constante de casos entre familiares com parentesco de
primeiro grau e gmeos monozigticos.
Os fatores ambientais interferem de modo especifico no indivduo, no
sendo passvel de generalizaes.

As Sndromes Depressivas so desencadeadas por desequilbrios
neuroqumicos em sinapses especficas de neurotransmissores, como
norepinefrina ou serotonina, no crebro. No caso da Depresso, a
diminuio desses neurotransmissores seria o fator primordial. Esse fato
possvel devido ao grande efeito que as aminas exercem sobre o
humor e neste mecanismo que atuam as principais drogas
teraputicas antidepressivas no Sistema Nervoso Central.
A desregulao neuroendcrina observada em vrios transtornos do
humor; no caso da depresso, o eixo hipotlamo-hipfise-adrenocortical
o mais estudado e observado, mostrando aumento dos nveis de
cortisol circulante em pacientes deprimidos.

Os sintomas depressivos manifestam-se distintamente em cada
indivduo, mas basicamente expressam-se como alteraes no
comportamento, cognio, humor e afeto, com esquecimento,
dificuldade de concentrao, agitao e, at mesmo, manifestaes
psicticas.
O Transtorno Depressivo Maior assim como a Distimia tendem a
ressurgir aps um perodo de remisso dos sintomas. Cerca de 70% dos
37
pacientes que manifestaram um episdio de Depresso Maior tero
outro. A distimia se distingue do transtorno depressivo pelo fato de que
o paciente se queixa de que sempre esteve deprimido; um transtorno
crnico, dura a maior parte do dia e est presente de forma quase que
contgua.
As alteraes no ritmo circadiano so tpicas de pacientes com
quadros depressivos. Dificuldade de pegar no sono e o despertar
precoce pela manh so alteraes caractersticas.
Apesar de a depresso ser um transtorno extremamente comum
nos servios de ateno primria, o seu diagnstico por parte dos
clnicos gerais de constante ineficcia. Em mais de 50% dos casos,
ocorrem falhas na deteco do transtorno, comprometendo a eficcia do
tratamento e prognstico do paciente.
H grande dificuldade por parte de mdicos que no so
psiquiatras em diferenciar tristeza de depresso. Segundo artigo da
USP, publicado na Revista de Sade Pblica, benefcios de curto prazo
na adeso a procedimentos padronizados foram observados aps o
incremento na comunicao entre mdico e paciente. Contudo, acredita-
se que resultados efetivos apenas faro parte da realidade mdica a
partir do momento que uma reavaliao em psiquiatria for instituda
dentro do currculo mdico. Alm disso, uma maior conexo entre os
servios psiquitricos e de ateno primria tambm pode facilitar a
deteco e o posterior tratamento do transtorno.

Para se diagnosticar adequadamente os Transtornos Depressivos,
necessrio ter em mente alguns pontos importantes:

Transtorno Depressivo Maior


1) Presena de pelo menos cinco dos seguintes sintomas em um perodo
de duas semanas, dentre os quais, pelo menos um humor deprimido
ou perda de interesse ou prazer.

Humor deprimido durante todo o dia ou na maior parte dele.
Interesse ou prazer extremamente diminudos em todas ou em
quase todas as atividades cotidianas durante todo o dia ou na
maior parte dele.
Perda ou ganho de peso em excesso na no vigncia de dieta
calrica, assim como excesso de apetite ou hiporexia durante todo
o dia ou na maior parte dele.
Insnia ou hipersonia quase todos os dias.
Agitao ou retardo psicomotor quase diariamente, observvel por
pessoas prximas.
Fadiga ou perda de energia quase diria.
38
Sentimento de desvalorizao pessoal ou culpa excessiva ou
inapropriada (pode ter carter delirante) quase todos os dias.
Dificuldade de pensamento e concentrao, ou falta de deciso,
quase dirios.
Pensamentos frequentes de morte, ideao suicida sem plano
especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer
suicdio.

2) Carncia de um fator causal orgnico que tenha iniciado e mantido a
perturbao.

3) A perturbao no uma reao normal morte de uma pessoa
querida.

4) Em nenhum momento durante a perturbao houve delrios e
alucinaes durante tanto tempo quanto duas (2) semanas na ausncia
de sintomas proeminentes de humor.

5) No sobreposto a esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme,
transtorno delirante ou transtorno psictico; nenhum outro diagnstico
especfico.


Distimia


1) Humor deprimido na maior parte do dia durante pelo menos dois
anos.

2) Presena, enquanto deprimido, de duas ou mais das seguintes
manifestaes:

Hiporexia
Insnia ou Hipersonia
Baixa energia ou fadiga
Baixa autoestima
Perda da concentrao ou dificuldade para a tomada de decises
Sentimentos de desesperana


3) Durante o perodo de dois anos, a pessoa nunca esteve sem os
sintomas durante mais do que dois meses de cada vez

4) Nenhum episdio depressivo maior esteve presente durante os
primeiros dois anos de perturbao
39

5) No houve um episdio manaco / hipomanaco / misto entremeado

6) A perturbao no ocorre durante o curso de um transtorno psictico

7) Os sintomas no so causados pelos efeitos fisiolgicos de uma
substncia

8) Os sintomas causam importante angstia ou comprometimento
funcional.

Tratamento

O diagnstico correto e precoce do transtorno associado a base para o
tratamento. O plano teraputico deve ser individualizado e o uso de
estratgias psicoteraputicas antes de se partir para uma adeso
medicamentosa de extrema importncia, uma vez que a associao de
ambas as abordagens de extrema eficcia.
importante salientar que este tratamento indicado em contextos de
ateno primria, seguidos por consulta psiquitrica para os pacientes
no-respondedores e que, uma vez institudo, deve ser mantido por, no
mnimo, 6 a 12 meses para remisso dos sintomas.

A seguir, as drogas antidepressivas mais utilizadas:

Droga Nome
Registrado
Dose
Inicial
Dose-
Alvo
Efeitos
colaterais
Comentrios
Antidepressivos Tricclicos
Imipramina Tofranil 10-75
mg
100-
300
mg
Clomipramina Anafranil 10-25
mg
75-
250
mg
Amitriptilina Tryptanol 25-50
mg
100-
300
mg
Nortriptilina Pamelor 10-25
mg
50-
150
mg
Boca seca,
constipao,
hipotenso
postural,
taquiarritmia





40
Droga Nome
Registrado
Dose
Inicial
Dose-
Alvo
Efeitos
colaterais
Comentrios
Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina
Fluoxetina Prozac 10-20
mg/dia
20-80
mg/dia
Sertralina Zoloft 50
mg/dia
50-200
mg/dia
Paroxetina Paxil 20
mg/dia
20-60
mg/dia
Citalopram Cipramil 20
mg/dia
20-60
mg/dia
Fluvoxamina Luvox 50
mg/dia
50-300
mg/dia
Escitalopram Lexapro 5-
10mg/dia
10-20
mg/dia
Ansiedade,
Insnia,
Tremor,
Agitao,
Cefalia,
tonturas



Droga Nome
Registrado
Dose
Inicial
Dose-
Alvo
Efeitos
colaterais
Comentrios
Inibidores da Monoamina Oxidase
Fenelzina Nardil 15-45
mg
45-75
mg
Tranilcipromina Parnate 10-20
mg
20-30
mg
Crises
hipertensivas,
Sedao,
Tremor
Pacientes
tomando
essas drogas
devem fazer
dieta isenta
de tiramina


Droga Nome
Registrado
Dose
Inicial
Dose-
Alvo
Efeitos
colaterais
Comentrios
Outros Antidepressivos
Trazodona Donaren 25-75
mg/dia
em doses
divididas
300mg/
dia em
doses
dividida
s
Cefalia, boca
seca,
vertigens,
priapismo
(raro)
til como segunda
droga para
distrbios do sono.
(droga sedativa)
Nefazodona Serzone 100 mg
2X/dia
300-600
mg
Sedao,boca
seca
Pouco efeito
colateral no sono e
sexual
Venlafaxina Efexor 25 mg
3X/dia
200-375
mg/dia,
doses
3X/dia
Hipertenso Inibidor da
Recaptao de
Serotonina/Epinefrin
a; pode ser eficaz
no tratamento de
Depresso
41
resistente; Sd. de
retirada importante
Mirtazapina Remeron 15mg/di
a
30-
45mg/di
a
Sonolncia e
Ganho de
Peso
Aumentar a
intervalos de 1 a 2
semanas
Bupropiona Wellbutrin 150mg 150-450
mg/dia,
Inquietude,
insnia,cefali
a
Pode ser
especialmente til
para depresso
atpica
Duloxetina Cymbalta 30mg/di
a
60-120
mg/dia
Nusea,
Perda de Peso
Adicionalmente til
em Sndromes
Dolorosas
Agomelatina Valdoxan 25 mg 25-50
mg/dia
Cefalia,insn
ia.
Age nos receptores
da melatonina


Priapismo = condio mdica geralmente dolorosa e potencialmente
danosa na qual o pnis ereto no retorna ao seu estado flcido.



Observaes:
1) Medicaes de Segunda Gerao ISRS (Inibidores
Seletivos da Recaptao de Serotonina), bupropiona,
duloxetina, mirtazapina e venlafaxina possuem
teraputica similar e menores efeitos colaterais que os
antidepressivos tricclicos.

2) Os Antidepressivos Tricclicos possuem a desvantagem de
afetar sistemas neuroqumicos no essenciais para a
eficcia antidepressiva, o que ocasiona uma extensa
gama de efeitos colaterais.

3) Os Inibidores da Monoamina Oxidase raramente so
utilizados na prtica diria devido s interaes com a
tiramina diettica e com outros agentes com propriedades
simpaticomimticas e serotoninrgicas.


Tiramina = monoamina presente em certos alimentos
fermentados (queijo, nozes, pescados, etc). produzida a partir
da converso da tirosina (aminocido presente em muitas
protenas) em epinefrina (hormnio ativo produzido pela adrenal).
Sua interao com Antidepressivos Inibidores da Monoamina
Oxidase por provocar crise hipertensiva.
42
Risco de Suicdio
A Depresso em Curso (uni ou bipolar), o Abuso de lcool e
Enfermidades Clnicas Crnicas so os caracteres mais fortemente
associados ao sucesso do suicdio.
Grande parte dos pacientes que cometeram suicdio foram
consultados por um mdico no ms anterior. Esse fato nos revela a
importncia de estarmos atentos aos sinais e da necessidade de
interpret-los adequadamente. Quando existem suspeitas de
potencial suicida imprescindvel que faamos perguntas diretas
ao paciente.
Segue abaixo um esquema prtico para a abordagem adequada de
um paciente em risco potencial de suicdio:

Fatores de risco para suicdio:
- Faixa etria - adolescentes e idosos
- Isolamento Social
- Sexo masculino
- Estado civil solteiro / vivo / divorciado
- Histria familiar
- Desemprego / queda brusca na condio econmica ou condio social
muito alta
- Doena clnica e /ou psiquitrica crnica
- Abuso/dependncia de substncias (princ. lcool)
- Histrico de tentativa
Principais tpicos ao avaliar um paciente suicida
1. Avalie a ideao suicida ou o evento suicida atual
2. Obtenha informaes sobre quaisquer ideaes suicidas nos
ltimos 2 meses
43
3. Explore ideao suicida no passado
4. Retorne ao presente e explore qualquer risco imediato
H pacientes que admitem um ideao suicida passiva, isto ,
nunca pensaram em fazer alguma coisa de fato para ferir-se. Porm,
se ele admitir uma ideaao ativa sero necessrias perguntas para
descobrir o quo elaborado e realista o plano; ou ainda, se o
paciente tentou suicdio recentemente, investigar o quanto ele ainda
pensa em faz-lo novamente. Nos dois ltimos casos, a internao
integral geralmente necessria para proteo do paciente.















44
Transtornos Bipolares
Os Transtornos Bipolares sao caracterizados por acentuadas
variaes no humor, indo de episdios depressivos a episdios manacos
que podem durar de quatro a treze meses. Entre as ditas ciclagens de
humor comum um perodo assintomtico, quando o humor volta ao
seu estado basal normal, chamado de eutimia.
Existem atualmente 3 tipos de transtorno bipolar utilizados pela
psiquiatria:
Tipo I - deve haver pelo menos um episdio manaco
Tipo II - pelo menos um episdio de hipomania (ou seja, no
suficientemente grave como um episdio manaco)
Tipo III - mania ou hipomania induzidas por substncias (na prtica
clnica geralmente por antidepressivos)
Outro fator que pode gerar certa confuso ao avaliar o paciente
o critrio epidemiolgico. A sobreposio das idades de incio do
Transtorno Bipolar (em mulheres o pico situa-se entre os 20 e 30 anos e
entre homens por volta dos 30 anos) e de outras psicopatologias
confere um difcil obstculo para a diferenciao dos distrbios e o
diagnstico pode mudar conforme a clnica evolui no tempo.
Assim como na Depresso, a base gentica influencia
potencialmente o aparecimento dos Transtornos Bipolares com uma
concordncia de 72% em gmeos monozigticos.
A Fase Manaca do Transtorno Bipolar caracterizado por um
humor eufrico expansivo no qual os pacientes esto sujeitos a planos e
idias grandiosas e quando frustrados ou confrontados tornam-se
frequentemente irritveis e agressivos. Devido a isto, assim como na
Fase Depressiva, comum a ocorrncia de prejuzos importantes nas
funes cognitivas, sociais e ocupacionais.
H tambm o episdio misto, quando tanto os critrios para mania
e depresso so observados ao mesmo tempo, segundo o DMS - IV, por
pelo menos 1 semana ( obs.: raro ver um caso que preencha todos os
critrios, geralmente uma mistura com critrios de cada uma aponta
para o diagnstico).
Os Principais critrios para o diagnstico de um Episdio Manaco so
listados abaixo:
45

Um perodo distinto de humor anormalmente e persistentemente
elevado, expansivo ou irritvel durando pelo menos uma (1) semana.
Durante o perodo de perturbao do humor, pelo menos trs dos
seguintes sitomas persistiram (quatro se o humor for apenas irritvel) e
estiverem presente em um grau importante:
1) Autoestima exaltada ou grandiosidade
2) Necessidade diminuda de sono
3) Mais falante do que o usual ou sente presso para se manter falando.
4) Fuga de idias ou experincias subjetivas de que os pensamentos
esto correndo.
5) Distraibilidade (ateno voltada para estmulos externos menos
importantes)
6) Aumento na atividade dirigida para objetivos (social,no trabalho, na
escola ou sexualmente) ou agitao psicomotora.
7) Excessivo envolvimento em atividades prazerosas que tem um alto
potencial de consequncias dolorosas (compras excessivas, indiscries
sexuais, ...)
A perturbao no humor suficientemente grave para causar acentuado
comprometimento no funcionamento ocupacional ou nas atividades
sociais usuais ou relaes com outros a ponto de exigir hospitalizao
para evitar dano a si prprio ou a outros.
Os sintomas no so devidos aos efeitos diretos de uma substncia ou a
uma condio mdica geral (ex.: hipertireoidismo)
















46

PADRO DE HUMOR NORMAL








PADRO DE HUMOR BIPOLAR







47
FASES DO TRANSTORNO BIPOLAR

MANIA




HIPOMANIA




DEPRESSO

48



ESTADO MISTO
Episdio misto: preenchimento de critrios para mania e depresso por
7 dias.




DIAGNSTICOS PELO DSM-IV

Tipo de Transtorno Bipolar Caractersticas
Transtorno Bipolar Tipo I 1 l de episdio manaco ou misto
Transtorno Bipolar Tipo II 1 l episdio depressivo maior
1 l episdio hipomanaco
Sem episdios manacos
Transtorno Ciclotmico Hipomania e depresso subsindrmicos
Transtorno Bipolar SOE No preenche critrios para os diagnsticos
acima (espectro)


49






CICLOTIMIA





PADRO DE HUMOR DA CICLOTIMIA
Anos 0 1 2

Tratamento
O Tratamento dos Transtornos Bipolares deve prevenir uma possvel
recada aguda ( Mania, Depresso ou Ambas) e uma provvel recada a
longo prazo. Aquela deve ser atendida em mbito hospitalar com a
administrao de drogas psicotrpicas. A integrao de uma
50
psicoterapia, seja cognitiva ou suportiva com as medicaes, tima
para a preveno de recidivas.

Mania Vs Atos Impulsivos
Mania, palavra que vem do grego mania (loucura) , para a
Psiquiatria, o distrbio mental caracterizado pela mudana exarcebada
de humor, com alterao comportamental dirigido, em geral, para uma
determinada idia fixa e com sndrome de quadro psictico grave e
agudo, caracterstico, embora no exclusivo (mania secundria), do
Transtorno ou Distrbio Bipolar e caracteriza-se por grande agitao,
loquacidade, euforia, insnia, perda da senso crtico, grandiosidade,
prodigalidade, exaltao da sexualidade, e heteroagressividade.
Existem tambm dentro da psicopatologia alguns tipos de
alterao da volio, e dentre estes os atos impulsivos. Estes atos so
como "curtos circuitos do ato voluntrio, abolindo abruptamente as
fases de inteno, deliberao e deciso; predominam as aes
psicomotoras automticas, sem reflexo,ponderao ou deciso
prvia,de tipo instantneo e explosivo.Alm disso egossintnico.
O ato compulsivo difere por ser reconhecido pelo individuo como
indesejvel e inadequado, assim como pela tentativa de refre-lo ou
adi-lo. Estes comportamentos patolgicos apenas recebem o sufixo
mania, portanto apresentam sentido distinto da mania do transtorno
bipolar.
Alm disso, paciente bipolares podem apresentar atos impulsivos
e compulsivos.
Exemplos:
l cleptomania: ato impulsivo ou compulsivo de roubar
precedido geralmente de ansiedade e apreenso que alivia
quando o indivduo realiza o roubo
l poriomania: impulso e comportamento de andar a esmo.
l fagomania: vontade insacivel de ingerir alimento.
l ninfomania: desejo sexual quantativamente muito aumentado
na mulher.Em homens chama-se satirase
51
l piromania: impulso de atear fogo a
objetos,prdios,lugares,etc.
l potomania: compulso de beber gua ou outros lquidos sem
que haja sede exagerada.
l tricotilomania: impulso ou compulso para arrancar,
manipular e comer cabelo.
.

Transtornos de Ansiedade
So um dos grupos mais comuns de transtornos psiquitricos. A
prevalncia de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), um dos
quais falaremos aqui, de 1-3% e 6% durante a vida. Mais frequente
em mulheres 2:1; e altamente associado a outras comorbidades
psiquitricas, tais como depresso, abuso de substncia ou outros
transtornos de ansiedade. Os ndices de suicdio, disfuncionalidade e
custos para a sade tambm so altos.
Dois padres de Ansiedade manifestam-se nesse contexto: a
Ansiedade Crnica Generalizada e a Ansiedade Episdica. Esta ltima
pode ser acompanhada de episdios semelhantes ao pnico que
caracterizam-se basicamente por medo intenso, excitao e angstia
respiratria, podendo ser desencadeados na ausncia de fatores
provocativos.
A base gentica como uma explicao para esses tipos de
transtorno tambm plausvel neste contexto, principalmente no que
se refere aos transtornos do pnico. O aumento da atividade ou
sensibilidade dos sistemas noradrenrgicos que se projetam do locus
ceruleus para o sistema lmbico, tronco cerebral e medula , so as
possveis alteraes neurofisiolgicas e neuroqumicas encontradas
nos pacientes ansiosos. A serotonina tambm hoje alvo de estudos,
j que um dos tratamentos preconizados , justamente, administrar
um inibidor da recaptao da serotonina ; os ncleos dos neurnios
serotoninrgicos localizam-se principalmente na rafe do tronco
cerebral rostral, e projetam-se para o crtex cerebral, sistema lmbico
e hipotlamo. Outro neurotransmissor importante o GABA, pois os
benzodiazepnicos agem em seus receptores, sendo assim, tambm
usados para tratamentos de alguns tipos de transtorno de ansiedade.
52






http://www.cnsforum.com/imagebank/item/Neuro_biol_PHB/d
efault.aspx

Questes para screening de TAG:

- Que tipo de coisas / situaes o incomodam?
- Voc se preocupa excessivamente com situaes do dia-a-dia, tais
como famlia, sade, trabalho ou finanas?
- Familiares ou pessoas prximas lhe falam que voc se preocupa
demais?
- Voc tem dificuldades de controlar suas preocupaes, e elas fazem
com que tenha dificuldade para dormir, ou fazem voc ficar fisicamente
doente como dor de cabea, dor de estmago ou fadiga?
Segundo o DSM-IV, os critrios diagnsticos para o Transtorno de
Ansiedade Generalizada salientam para a presena de uma excessiva
ou irreal preocupao sobre duas ou mais circunstncias da vida,
durante um perodo de seis meses ou mais, no qual o paciente
permanece mais dias preocupado que livre de inquietudes.
Transtorno de Ansiedade Genrealizada
O indivduo considera difcil controlar a preocupao
A ansiedade e preocupao esto associadas a trs ou
mais dos seguintes seis sintomas:
Inquietao ou sensao de estar com os nervos flor
da pele
Fatigabilidade
53
Dificuldade em concentrar-se ou sensao de "branco
na mente
Irritabilidae
Tenso muscular
Perturbao do sono

O foco da ansiedade nao est confinado a
aspectos de um transtornos do eixo I
A ansiedade, a preocupao ou os sintomas
fsicos causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuzo social,ocupacional ou em
outras reas importantes na vida do indivduo.
A perturbao nao se deve a efeitos direto de
uma substncia ou condio mdica geral, nem
ocorre durante transtorno de humor, psictico ou
global do desenvolvimento.
Tratamento
As drogas empregadas no tratamento do transtorno de
ansiedade aguda possuem elevada eficcia, variando de 50% a 70%.
Dentre as classes de drogas com maior evidncia, destacam-se os
Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS) e duais
(ISRSN). O tratamento pode ser iniciado com paroxetina, venlafaxina,
sertralina ou escitalopram. Os antidepressivos ainda tm o benefcio de
serem efetivos contra os sintomas depressivos que o paciente com TAG
possa apresentar e, de tratar as preocupaes ruminativas com maior
eficcia que benzodiazepnicos.
Benzodiazepnicos, buspirona, bupropriona e pregabalina so
considerados de segunda linha; porm, se o paciente apresentar
agitao ou ansiedade importante, os benzodiazepnicos podem ser
administrados.
Terapias cognitivo-comportamentais tm alta eficcia, segundo
as metanlises. Tcnicas de tranquilizao, educao, exerccios de
relaxamento, intervenes cognitivas e outras psicoterapias so
algumas alternativas que podem facilitar o tratamento.

54
Transtorno de Pnico
Tambm um transtorno crnico e recorrente, com prejuzo
funcional importante. A estimativa da prevalncia do TP ao longo da
vida de 4,7% e de 2,7% ao longo de um ano. Estima-se que um tero
ou at metade do pacientes com TP apresentem sintomas de agorafobia.
A avaliao de TP engloba 5 aspectos: ataques de pnico,
ansiedade antecipatria, relato de comportamento de esquiva situao
que cause pnico (ex.: agorafobia), gravidade do quadro e
disfuncionalidade psicossocial. Muitos sintomas do TP tambm so
comuns em outras condies clnicas, como cardiopatias, tireoidopatias,
etc; assim sendo indispensvel o diagnstico diferencial.
Seguem abaixo os critrios diagnsticos para Transtornos de
Pnico;
Critrios para ataque de Pnico

Pelo menos quatro (dos seguintes sintomas se
desenvolveram durante pelo menos um dos ataques:
- taquicardia
- sudorese
- tremor
- sensao de falta de ar
- sensao de afogamento ou asfixia
- dor ou desconforto torcico
- desconforto abdominal ou nusea
- sensao de tontura, vertigem ou desmaio
- desrealizao ou despersonalizao
- parestesia (formigamento)
- medo de morrer
- medo de enlouquecer
- calafrios ou ondas de calor

Durante pelo menos alguns destes ataques os sintomas se
desenvolveram subitamente e aumentaram em intensidade
dentro de 10 minutos do comeo do primeiro sintoma notado no
ataque.

Para diagnstico de Transtorno de Pnico sem agorafobia:
1. Ataques de pnico recorrentes e inesperados
2. Pelo menos um deles foi seguido pelo perodo
mnimo de um ms com uma ou mais das seguintes
caractersticas:
55
a) preocupao persistente com o fato de ter
ataques adicionais
b) preocupao com as implicaes do ataque ou
suas consequncias
c) alterao comportamental significativa
relacionada ao ataque
3. Ausncia de agorafobia
4. Os ataques no se devem a efeitos de
substncias ou condies mdicas em geral
5. No so mais bem explicados por outros
transtornos mentais

Com agorafobia:
1. Presena de agorafobia:
a) Ansiedade de estar em locais ou situaes de onde
possa ser difcil escapar ou onde o auxlio possa no estar
disponvel, na eventualidade de ter um ataque de pnico
inesperado ou predisposta para a situao.
b) As situaes so evitadas ou suportadas com
acentuado sofrimento ou com ansiedade, acerca de ter
ataque de pnico ou sintomas tipo pnico, ou exigem
companhia.
c) a agorafobia no mais bem explicada por outro
transtorno mental

Tratamento
O objetivos principais so diminuir a frequncia dos ataques, da
ansiedade antecipatria e do comportamento de evitao. Recadas so
comuns, assim, conseguir uma completa absteno de ataques em um
tratamento a longo prazo geralmente no um objetivo real. O incio do
quadro geralmente manifesta-se em perodo estressantes na vida do
indivduo.
Evidncias mostram que a terapia cognitivo-comportamental
mais eficaz que frmacos, na preveno de novos ataques. Vrias
tcnicas vm se desenvolvendo ao longo dos anos, incluindo educao,
tcnicas cognitivas e exposio s sensaes ou situaes que gerem
medo.
Em relao aos psicofrmacos, os mais eficazes so os ISRS,
tricclicos, IMAOS e benzodiazepnicos. Como essas medicaes
geralmente apresentam efeitos colaterais que podem ser confundidos
com sintomas de pnico, necessrio iniciar com dose baixa, e orientar
o paciente sobre essa condio, aumentando a aderncia ao tratamento.
56
Os agentes de primeira-linha incluem: sertralina, escitalopram,
venlafaxina, fluvoxamina, citalopram, fluoxetina e paroxetina. Da
segunda-linha fazem parte os tricclicos, benzodiazepinicos e a
mirtazapina. Como no TAG , os benzodiazepnicos podem ser usados se
agitao ou sintomas ansiosos importantes.


FOBIAS
Fobia (do Grego qo "medo"), em linguagem comum, o
temor ou averso exagerada ante situaes, objetos, animais ou
lugares.
Sob o ponto de vista clnico, no mbito da psicopatologia, as
fobias fazem parte do espectro dos transtornos de ansiedade com a
caracterstica especial de s se manifestarem em situaes particulares.
So trs os tipos de fobias:
1. Agorafobia - Medo de estar em lugares pblicos concorridos, de
onde o indivduo no possa se retirar de uma forma fcil ou
despercebida.
2. Fobia Social - Medo perante situaes em que a pessoa possa
estar exposta observao dos outros, ser vtima de comentrios
ou passar perante uma situao de humilhao em pblico.
3. Fobia Simples - Medo circunscrito diante de objetos ou situaes
concretas.
O DSM IV divide as fobias simples em 5 tipos:
Animais (aranhas, cobras, etc.)
Ex.: Aracnofobia: medo, pavor a aranha.
Aspectos do ambiente natural (trovoadas, terremotos, etc.)
Sangue injees ou feridas
Situaes (alturas, andar de avio, andar de elevador, etc.)
Outros tipos (medo de vomitar, contrair uma doena, etc.)

Exemplo de fobias:
57
l Acluofobia - medo ou horror exagerado escurido.
l Acrofobia - medo de altura.
l Acusticofobia - medo relacionado aos rudos de alta intensidade.
l Afobia - medo da falta de fobias.
l Azinofobia - medo de ser agredido pelos pais.
l Cinofobia - medo de ces.
l Ceraunofobia - medo de trovo.
l Dismorfofobia - medo de deformidade.
l Entomofobia - medo de insetos.
l Eremofobia - medo de ficar s.
l Escotofobia - medo de escuro.
l Fotofobia - medo de luz.
l Iatrofobia - medo de ir ao mdico.
l Malaxofobia - medo de amar (sarmassofobia).
l Necrofobia - medo de morte ou coisas mortas.
l Ofidiofobia - medo de cobras.
l Talassofobia - medo do mar.
l Zoofobia - medo de animais.

Tratamento
O tratamento mais indicado a psicoterapia.
Comportamental - A exposio controlada e progressiva ao
objeto fbico. Neste caso atravs de tcnicas de relaxamento e
controle da ansiedade, procura-se dessensibilizar o indivduo.
Cognitivo - Ajuda-se a reestruturar os pensamentos anmalos.
Este objetivo conseguido tambm atravs da aquisio de
informao sobre o objeto ou a situao fbica.
Psicodinmico - Busca o entendimento e elaborao do(s)
significados simblicos do sofrimento e dos sintomas
desenvolvidos, bem como, a elucidao dos ganhos secundrios
desses.





58
Transtornos de Personalidade


Caracterizam-se por experincias subjetivas, alteraes
emocionais, na cognio, na ao e no estilo do comportamento do
indivduo que se desviam dos padres culturais de relao com o
mundo. Os sintomas so aloplsticos (capazes de adaptar-se e alterar o
ambiente externo) e egossintnicos (aceitveis para o ego, no trazendo
sofrimento, da a dificuldade em aceitar o tratamento). Em virtude de
no considerar sofrimento aquilo que os outros percebem como
sintomas, por vezes parece desinteressado no tratamento e pouco
suscetvel recuperao.
Esses transtornos tm incio na adolescncia ou vida adulta inicial,
sendo estveis ao longo do tempo. Quando os traos so rgidos e mal-
adaptativos produzindo comprometimento do desempenho, pode-se
fazer o diagnstico.
Diante dessa patologia, o melhor dado para o diagnstico o
padro de comportamento que o paciente apresenta ao relacionar-se
com o mdico e seus relacionamentos interpessoais ao longo de sua
vida.
Critrios diagnsticos para transtorno de personalidade:

A. Um padro persistente de vivncia ntima ou comportamento
que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo.
Este padro manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes reas:
(1) cognio (isto , modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras
pessoas e eventos)
(2) afetividade (isto , variao, intensidade, labilidade e adequao da
resposta emocional)
(3) funcionamento interpessoal
(4) controle dos impulsos
B. O padro persistente inflexvel e abrange uma ampla faixa de
situaes pessoais e sociais.
C. O padro persistente provoca sofrimento clinicamente significativo ou
prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou em outras reas
importantes da vida do indivduo.
D. O padro estvel e de longa durao, podendo seu incio remontar
adolescncia ou comeo da idade adulta.
E. O padro persistente no mais bem explicado como uma
manifestao ou consequncia de outro transtorno mental.
F. O padro persistente no decorrente dos efeitos fisiolgicos diretos
de uma substncia (ex.: droga de abuso, medicamento) ou de uma
condio mdica geral (ex.: traumatismo craniano).

59
Abaixo segue uma relao entre os tipos de transtorno de
personalidade

Cluster A

Desconfiana e Suspeita


Afastamento das relaes sociais, com
uma amplitude
restrita de expresso emocional, pode
apresentar embotamento afetivo


Excentricidades no comportamento e
distores cognitivas; desconforto agudo
em relaes estreitas. Pensamento e
discurso bizarros, afeto inadequado;
crenas bizarras/mgicas



Cluster B

Desrespeito e violao dos direitos
alheios, incapacidade em adequar-se s
normas sociais, irritabilidade, ausncia de
remorso, propenso a enganar/ludibriar


Instabilidade nas relaes interpessoais,
autoimagem e
regulao afetiva, impulsividade,
autoagresso, sentimento crnico de "vazio"


Hiper-reatividade emocional, comportamento
teatral e
sedutor, desconforto quando no o centro
das atenes



Cluster C
Paranide
Esquizide
Borderline
Antissocial
Esquizotpico
Histrinico
60
Grandiosidade persistente, necessidade de

admirao e falta de empatia com os outros.


Inibio social, sentimentos de inadequao,
hipersensibilidade avaliao negativa.

Submisso e Comportamento apegado.
Medo de perder apoio, abandono.
Incapacidade de agir por conta prpria.


Comportamento rgido, orientado para
detalhes,
muitas vezes associado compulso
para executar
tarefas repetitivas e
desnecessariamente.



Tratamento

A base teraputica fundamenta-se no auxlio ao paciente da
compreenso dos traos interpessoais que porventura estiverem
alterados e, por meio disto, o controle individual de seu comportamento.
Tratamento psicofamacolgico pode ser adjuvante, e como alvo de
sintomas (ex.: explosividade, irritabilidade, ansiedade, etc)













Anacstico
Esquiva
Dependente
Narcisista
61
Transtornos Psicticos

O termo psicose, tradicionalmente, significa a perda do teste
da realidade e comprometimento do funcionamento mental,
manifestando-se por delrios, alucinaes, confuso,
desorganizao e comprometimento da memria. No decorrer
desta segunda metade do sculo, dois outros significados se agregaram
ao conceito original. Na utilizao psiquitrica mais comum do termo,
"psictico" pode significar tambm um comprometimento grave do
funcionamento social e pessoal, caracterizado por retraimento social
e incapacidade para desempenhar as tarefas e papis habituais.
A Esquizofrenia, principal transtorno mental psictico,
caracteriza-se pelo rompimento com a realidade e prejuzo no
funcionamento mental. Presente principalmente na adolescncia tardia
com um universo de 70% dos casos entre 15 e 35 anos de idade, afeta
homens e mulheres na mesma proporo ao longo da vida e atinge
cerca de 1% da populao.
Fisiopatologicamente um paciente esquizofrnico
apresentar distrbios nos circuitos neuronais que conectam o crtex
pr-frontal, o estriado, o tlamo, tronco cerebral, hipocampo e cerebelo.
A hiptese gentica para a origem da esquizofrenia tem sido
postulada, contudo ainda no foram identificados genes nicos em
associao ao transtorno e h possibilidade de alteraes no incio do
desenvolvimento fetal tambm contriburem para a doena, bem como
alteraes neuroendocrinolgicas, caracterizam-na como de etilogia
"multifatorial.
Considera-se de importncia especial eventos psicossociais
estressores que, ao longo da vida, podem desencadear o primeiro
episdio. Caracterizada por um declnio no funcionamento psicossocial, a
esquizofrenia uma enfermidade crnica com frequentes reincidncias
agudas de caractersticas psicolgicas e comportamentais ao longo do
tempo.

Os critrios do DSM IV incluem:

A. Sintomas Caractersticos: Pelo menos dois dos seguintes, cada um
presente por um espao significativo de tempo durante um perodo de
um ms (ou menos, caso tratado com xito):
(1) delrios
(2) alucinaes
(3) fala desorganizada (ex., descarrilamento frequente ou incoerncia)
(4) comportamento totalmente desorganizado ou catatnico
62
(5) sintomas negativos, ou seja, embotamento afetivo, alogia ou
avolio
(Nota: apenas um sintoma A necessrio se os delrios so
bizarros ou as alucinaes consistem de uma voz mantendo um
comentrio sobre o comportamento ou pensamentos da pessoa ou duas
ou mais vozes conversando entre si).
B. Disfuno Ocupacional/Social: Durante um espao significativo de
tempo, desde o incio do distrbio, uma ou mais reas principais de
funcionamento como trabalho, relaes interpessoais ou auto-cuidado,
encontram-se significativamente abaixo do nvel atingido antes do incio
(ou quando o incio ocorre na infncia ou na adolescncia, fracasso em
atingir o nvel esperado de desempenho interpessoal, acadmico ou
ocupacional).
C. Durao: Sinais contnuos do distrbio persistem no mnimo durante
seis meses. Este perodo de seis meses deve incluir pelo menos um ms
com os sintomas que satisfazem o critrio A (ou seja, sintomas da fase
ativa) e podem incluir perodos prodrmicos e/ou residuais quando o
critrio A no plenamente satisfeito. Durante esses perodos, os sinais
do distrbio podem ser manifestados por sintomas negativos ou por dois
ou mais sintomas listados no critrio A, presentes em uma forma
atenuada (ex.: a durao total dos perodos ativo e residual).
D. Distrbio esquizoafetivo e Distrbio de Humor com
Caractersticas Psicticas foram descartados devido a: (1)
nenhum episdio significativo depressivo ou manaco ocorreu
simultaneamente com os sintomas da fase ativa; ou (2) se episdios de
humor ocorreram durante o episdio psictico, sua durao total foi
breve em relao durao do episdio psictico (ou seja, durao
total dos perodos ativo e residual).
E. Excluso de Substncia / Condio clnica geral: O distrbio no
devido a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (ex.: uma
droga de abuso, uma medicao) ou uma condio clnica geral.
F. Relacionamento a um Distrbio Global do Desenvolvimento: Se
h uma histria de Distrbio Autstico ou um Distrbio Global do
Desenvolvimento, o diagnstico adicional de Esquizofrenia
estabelecido apenas se delrios ou alucinaes proeminentes tambm
encontrem presentes durante pelo menos um ms (ou menos, caso o
tratamento tenha xito).
63
Existem quatro subtipos de Esquizofrenia: Paranide,
Desorganizado, Catatnico e Indiferenciado.



















Dentro dos transtornos psicticos necessrio ter pelo menos
conhecimentos de alguns quadros similares esquizofrenia
que diferem em alguns aspectos, tais como:


Transtorno Esquizofreniforme

Satisfaz critrios A,D e E para esquizofrenia
durante o perodo de um ms, porm menos de 6 meses.

Transtorno psictico breve

A. Presena de no mnimo um dos seguintes sintomas:
(1) delrios
(2) alucinaes
(3) discurso desorganizado (ex.: descarrilamento ou incoerncia frequentes)
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatnico
B. A durao de um episdio da perturbao de, no mnimo, 1 dia,
porm no mximo de 1 ms, com retorno completo ao nvel de
funcionamento pr-mrbido.
C. A perturbao no mais bem explicada por Transtorno do Humor com
Paranide
Delrios e
alucinaes
so essenciais
para o
diagnstico

Esquizofrenia
Hebefrnico
Distrbio de
comportamento
desorganizado,
afeto
inadequado.
Catatnico
Comportamento
motor muito
diminudo ou
aumentado.
Indiferenciado
Esto presentes
caractersticas
gerais, mas sem
sintomas
predominantes
que fechem
critrios para os
outros tipos.
64
Caractersticas Psicticas, Transtorno Equizoafetivo ou Esquizofrenia, nem
se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (ex.: droga de
abuso, medicamento) ou de uma condio mdica geral.

Transtorno Esquizoafetivo

A. Um perodo de doena ininterrupto durante o qual, em algum
momento, existe um Episdio Depressivo Maior, um Episdio Manaco ou
um Episdio Misto, concomitante com sintomas que satisfazem o Critrio
A para Esquizofrenia.
Nota: O Episdio Depressivo Maior deve incluir o Critrio A1: humor
deprimido.
B. Durante o mesmo perodo de doena, ocorreram delrios ou
alucinaes pelo perodo mnimo de 2 semanas, na ausncia de
sintomas proeminentes de humor.
C. Os sintomas que satisfazem os critrios para um episdio de humor
esto presentes por uma poro substancial da durao total dos
perodos ativo e residual da doena.
D. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma
substncia (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento) ou de uma
condio mdica geral.

Observao : Sintomas positivos e negativos

A diviso dos sintomas psicticos em positivos e negativos tem por finalidade dizer de maneira
objetiva o estado do paciente. Tendo como ponto de referncia a normalidade de um exame do
estado mental, os sintomas positivos so aqueles que no deveriam estar presentes como as
alucinaes, e os negativos aqueles que deveriam estar presentes mas esto ausentes, como
o estado de nimo, a capacidade de planejamento e execuo, por exemplo. Portanto
sintomas positivos no so bons sinais, nem os sintomas negativos so piores que os
positivos.
Exemplos:
Positivos
Alucinaes
Delrios
Alteraes do pensamento
Despersonalio, desrealizao

Negativos
Falta de motivao e apatia
Embotamento afetivo
Isolamento social
*Os sintomas negativos no devem ser confundidos com depresso

Tratamento

O tratamento para a esquizofrenia baseia-se em tcnicas
psicoteraputicas aplicadas aos pacientes e aos seus familiares,
65
buscando a preveno de uma deteriorizao psicossocial crnica que
pode vir a ocorrer com o decorrer da doena.
Alm deste cuidado, a psicoterapia permite um maior controle
sobre o curso clnico da doena e incentiva uma melhor aderncia aos
possveis tratamentos psicofarmacolgicos administrados.
As drogas antipsicticas utilizadas so de suma importncia para
evitar recadas uma vez que basicamente atuam sobre a funo
dopaminrgica bloqueando receptores da dopamina na via mesolmbica
(onde h excesso). Existem atualmente as classes de antipiscticos
tpicos e atpicos. Estes ltimos apresentam sintomas extrapiramidais
em menor intensidade, menos efeitos adversos neurolgicos e
endocrinolgicos e tambm auxiliam no tratamento dos sintomas
negativos (ex.: embotamento afetivo).
Contudo, deve-se monitorar o uso dos antipsicticos atpicos, j
que estes podem exacerbar alguns dos fatores de riscos
cardiovasculares (hipertenso, intolerncia a glicose, hiperlipidemia),
devendo-se realizar trimestralmente exames de monitoramento.
Abaixo as principais drogas utilizadas:

Nome Nome
registrado
Dose
inicial
Dose
alvo
Efeitos
adversos
Comentrios
Tpicos
Haloperidol Haldol 1-5
mg
10-15
mg/di
a
Acatisia,
distonia,
parkinsonism
o
Seguro na
gravidez
Tioridazina Melleril 10-
100
mg
300-
1200
mg
/dia
Alterao no
ECG,
hipotenso,
rigidez
muscular
>800 mg
atentar para
retinopatia
pigmentar
Clorpromazina Amplictil 25 -
100
mg
100 -
1200
mg
/dia
Hipotenso,
sedao,
taquicardia,
tontura,
aumento de
peso
Hiperpigmenta
o em tto de
longa durao
com doses
altas
Atpicos
Olanzapina Zyprexa 05
mg/di
a
05-20
mg
/dia
Aumento de
peso,
sedao,
Pode induzir
sintomas de
TOC
66
sonolncia
Risperidona Risperdal 1-2
mg/di
a
4-8
mg/di
a
Hipotenso,
parkinsonism
o, aumento
de peso
Atentar ao
risco de
hiperprolactine
mia
Quetiapina Seroquel 25-50
mg/di
a
150-
800
mg/di
a
Aumento de
peso,
sedao,
hipotenso,
boca seca

Ziprasidona Geodon 20
mg/di
a
40-
160
mg/di
a
Cefalia,
constipao,
Arritmias,
prolongament
o do intervalo
Qtc
Menor
probabilidade
de ganho de
peso
Clozapina Leponex 12,5
mg-
100
mg/di
a
100 -
900
mg/di
a
Agranulocitos
e, aumento
de enzimas
hepticas
transitrio,
aumento de
peso,
sonolncia,
sialorria,
taquicardia
>800mg
aumenta
significativame
nte o risco de
convulses
Aripiprazol Abilify 10
mg/di
a
10-30
mg/di
a
Acatisia,
cefalia,
hipotenso,
insnia,
nusea,
tonturas.





O princpio geral e imediato a ser seguido selecionar os sintomas
primordiais que sero alvos do tratamento e, com base em critrios
clnicos, observar a eficcia. Caso no ocorram melhoras dentro de um
67
prazo estipulado, prudente suspender, trocar ou encaminhar o
paciente a um especialista. importante que a dose e o tempo de efeito
de cada medicamento sejam respeitados para que no haja erros como
a troca desnecessria de medicamentos.


Abordagem Geral Psicoterapia


Grande parte dos pacientes psiquitricos (cerca de 90%) na busca
por um atendimento sade inicialmente depara-se com profissionais
da ateno primria ou com um atendimento mdico no psiquitrico. O
uso da psicoterapia nesses ambientes tem aumentado gradativamente
em virtude do uso mais restrito de psicotrpicos por esses profissionais
mdicos e pelas evidncias crescentes da eficcia deste tipo de terapia
no tratamento dos distrbios psquicos. Apesar de no haver nenhum
aceito generalizadamente pelo qual as capacidades psicoteraputicas
possam ser incorporadas ao cenrio mdico generalista, h dcadas
profissionais mdicos tm utilizado estratgias psicoteraputicas com
seus pacientes que chegam aos consultrios devido a uma necessidade
vivenciada.
Um relacionamento mdico-paciente harmonioso, baseado na
confiana e no ouvir constitui o primeiro passo para o sucesso futuro do
tratamento introduzido.
As habilidades psicoteraputicas bsicas incluem: empatia,
sensibilidade a padres emocionais, capacidade de ouvir atentamente e
habilidade para intervir em pontos temporais aceitveis. Quando o
tratamento psicofarmacolgico for prescrito essencial que uma
psicoterapia seja introduzida concomitantemente. Trs tcnicas
principais so citadas a baixo:












68




























Diante do exposto, um plano de trabalho para uma
psicoterapia clnica deve considerar os seguintes objetivos:
Diagnstico: Definir o problema com alguma dimenso
psicossocial que faa sentido para o paciente e para a famlia.
Plano de Trabalho: Estabelecer um nmero inicial de
visitas para conversas, especificando a frequncia e a durao
de cada visita.
Estratgia: Considerar quais estratgias podem ser
aplicadas com eficcia em cada situao.












Terapia Cognitivo-Comportamental: As intervenes focalizam os comportamentos,
pensamentos e emoes buscando o esclarecimento, a educao e o suporte emocional.
Estratgia de primeira linha recomendada para pacientes com transtornos de ansiedade.
Terapia Psicodinmica: Baseada no determinismo intrapsquico que defende que os eventos
psicolgicos no so produzidos aleatoriamente, mas por foras causais operantes
inconscientemente no indivduo, tal abordagem permite ao clnico conhecer as foras dos
indivduos conforme elas se expressaram ao longo de suas vidas. Freud, ao permitir que seus
pacientes pensassem e falassem livremente durante as sesses enquanto ele ouvia, permitiu
que significados e motivaes ainda no compreendidas pelos pacientes passassem a um grau
de plena conscincia.
Terapia Interpessoal: Orientada pelos relacionamentos, uma psicoterapia dirigida ao
indivduo em um grupo no qual ele se relaciona e no no indivduo isolado. As terapias
conjugal e familiar so tcnicas muito utilizadas por mdicos no psiquiatras.
69

Captulo 7


A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

No podemos deixar de citar neste manual a importncia do
trabalho de uma equipe multidisciplinar, com a cooperao entre
mdicos, assistentes sociais, enfermeiros, psiclogos, musicoterapeutas
e terapeutas ocupacionais.
Cada profissional envolvido com sade mental pode dar sua
contribuio positiva ao paciente visando seu bem-estar e evoluo
positiva de seu quadro.
Os grandes centros de sade mental e os mais bem sucedidos
so compostos por diversos tipos de profissionais, e cada qual com seu
respeitoso trabalho.
























70
Captulo 8

REFLEXO SOBRE SADE MENTAL


O sofredor psquico tem carregado o estigma da periculosidade e da
excluso durante muitos anos e, como consequncia, obteve o
isolamento e da o asilamento. O resultado disso foi a negao do direito
desse indivduo ser cuidado como cidado. Assim, o novo paradigma
implica abandonar os princpios de separabilidade, ordem e lgica,
porm pretende unir as partes totalidade, ou seja, integr-lo
.
Quando
algum necessita de cuidados psiquitricos, tratamento efetivo,
manuteno adequada de sua sade mental, no depende
exclusivamente da instituio hospitalar. O atual modelo preconiza a
diminuio de internaes e a reinsero dessas pessoas famlia e
comunidade.





























71
Recomendao de sites:


Associao Mundial de Psiquiatria:
http://www.wpanet.org/

Associao Brasileira de Psiquiatria
http://www.abpbrasil.org.br/

Sociedade Paranaense de Psiquiatria:
http://www.psiquiatria-pr.org.br/

Museu de Psiquiatria Brasileira:
http://www.museudapsiquiatria.org.br/

Revista Brasileira de Psiquiatria:
http://www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/pid_1516-
4446/lng_pt/nrm_iso

Movimento Mundial pela Sade Mental
http://www.globalmentalhealth.org/articles.html

Liga de Psiquiatria de Curitiba
http://ligadepsiquiatria.blogspot.com/

Liga de Psiquiatria da PUCRS
http://pt-br.facebook.com/profile.php?id=100001720108282

Dicionrio Online de Psiquiatria
http://www.psiqweb.med.br/site/?area=ES/Dicionario

Site PsiqWeb:
http://www.psiqweb.med.br/site/






72
Bibliografia Utilizada e Recomendada:


Psicofrmacos Consulta Rpida 3 Edio - Cordioli, Aristides Volpato

Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais - Paulo
Dalgalarrondo - 2 Edio

Entrevista Psiquitrica - Daniel J. Carlat 2 Edio

Compndio de Psiquiatria - Cincia do Comportamento e Psiquiatria
Clnica - 9 Ed. - Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott


CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
Management of Anxiety Disorders
Canadian Journal of Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006


American Psychiatric Association. DSM-IV - Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1995
















73
UM POUCO MAIS SOBRE A LAPSI CURITIBA:

a) Residentes Coordenadores:

2005 Dr. Marlon Cruz Braga
2006 Dr. Franco Riccieri Mazzaro
2007 Dr. Dayane Diomario da Rosa
2008 Dr. Diego Augusto Nesi Cavicchioli

Diretoria Acadmica:

b) Coordenao Piloto 2009:
Coordenao Geral: Dr. Gisele Richter Minhoto
Presidente Acadmico: Eduardo Alcantara Quidigno
Secretrio Geral: Fellipy Martins Raymundo
1 Secretria: Estela Mara Lopes Galvo
Tesoureira: Karine Weckerlim Fernandes Nonato
Diretor de Marketing: Filipe Luiz Ferreira Nogueira
Residente Coordenador Plantes: Dr. Cleverson Higa Kaio
Representante: Aier Adriano Costa ------------(PUC-PR)
Representante: Eduardo Alcantara Quidigno -- (PUC-PR)
Representante: Camila Rossa ------------------(UFPR)
Representante: Andr Luis Santos do Carmo---(UFPR)
Representante: Lais Maria Nunes Lie --------- (FEPAR)
Representante: Victor Hugo Belinati Neto ----- (FEPAR)

c) Diretoria LAPSI 2010:
Presidente Acadmico: Eduardo Alcantara Quidigno
Vice-Presidente: Karine Weckerlim Fernandes Nonato
Secretria: Estela Mara Lopes Galvo
Secretria: Evelyn Cia Nascimento
Secretrio: Ricardo Patitucci
Secretrio: Guilherme Rehme
Tesoureira: Karine Weckerlim Fernandes Nonato
Tesoureira: Estela Mara Lopes Galvo
Representante UFPR: Larissa Tiemi Sato
Representante UFPR: Thais Michie Dos Santos
Representante PUCPR: Estela Mara Lopes Galvo
Representante PUCPR: Karine Weckerlim Fernandes Nonato
Representante UP: Guilherme Rehme
Representante FEPAR: Bruna Basso Boaretto
Representante Psicologia PUCPR: Evelyn Cia Nacimento
Residente Coordenador: R3 Dr. Cleverson Higa Kaio
R2 Dr Maria Ceclia B. Carneiro

74
d) Diretoria LAPSI 2011:

Coordenador Diretoria do HNSL: Dr. Mario Henrique Giuliette
Mdico Coordenador: Dr. Cleverson Higa Kaio
Residente Coordenador: R3 Dr. Maria Ceclia B. Carneiro
Presidente Acadmico: Estela Mara Lopes Galvo
Vice-Presidente: Eduardo Alcantara Quidigno
2 Vice-Presidente: Karine Weckerlim Fernandes Nonato
Secretrio: Cludio Lages Guerra
Secretria: Andressa Martins dos Santos
Secretria: Walkyria Doepfer Machado
Secretrio: Adriano Saldanha Baran
Tesoureira: Karine Weckerlim Fernandes Nonato
Tesoureiro: Jairo Vincius Pinto
Tesoureira: Bruna Basso Boaretto
Representante UFPR: Cludio Lages Guerra
Representante UFPR: Breno Matheus Wozne Godoy
Representante UFPR: Jairo Vincius Pinto
Representante UFPR: Camila Rossa
Representante PUCPR: Lucas Fustinoni
Representante PUCPR: Andressa Martins dos Santos
Representante UP: Vagner Kuklik
Representante UP: Adriano Saldanha Baran
Representante FEPAR: Bruna Basso Boaretto
Representante Psicologia PUCPR: Evelyn Cia Nacimento
Representante Psicologia UFPR: Stephanie Abro Gorte

Conquistas da Diretoria Acadmica:
a) Aumento da divulgao, repercutindo no aumento do pblico-alvo
(2005-2007: mdia de 50 pessoas, a partir de 2009, mdia de 120 e
recorde de 192) Ex.: Grupo de e-mail com mais de 1100 contatos.
b) Abertura ao curso de psicologia e enfermagem e outros da rea da sade.
c) Apoio do CAMMA (Centro Acadmico de Medicina Mrio de Abreu PUCPR)
d) Representantes para ajudar na divulgao em todas as IES de medicina
de Curitiba. (UFPR, UP, FEPAR, PUCPR e DOM BOSCO)
e) Organizao de cronograma de aulas divulgado antecipadamente.
f) Maior integrao com os residentes e com a estrutura do HNSL.
g) Convite aos professores especficos de cada tema.
h) Convite de professores de instituies fora de Curitiba. Ex.: Glauber Higa
(Unifesp - So Paulo) - Transtornos Alimentares
i) Organizao de Eventos: Ex. 1 Ciclo de Palestras da LAPSI (Junho 2010)
j) Plantes e Atividades Prticas no Hospital.
k) Jalecos personalizados da LAPSI e adesivos com o braso para carros.
l) FUTURO: 1 Simpsio de Psiquiatria da LAPSI de Curitiba.
75


















Aula sobre Transtornos alimentares com Dr. Glauber Higa Kaio - Unifesp
























76













O objetivo desse manual somente acadmico, facilitando os os
estudos dos interessados na rea.
Ele um simples manual feito por pessoas de muito interesse na
sade mental, se quiser aprofundar os estudos use as referncias
bibliogrficas que disponibilizamos nas pgina 72.
De maneira alguma esse manual pode ser comercializado.
Essa publicao contm informaes relacionadas aos princpios de
assistncia mdica e no pode ser considerada para a indicao de
condutas especficas para pacientes em particular.
Qualquer dvida procure um profissional especialista.
Esperamos que esse trabalho possa ajud-los com seus estudos.