Fisioterpia respiratria

Escola d'infermeria i fisioterpia de la universitat de les Illes Balear

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LA PLEURA.

FROYDIS RIMUL FLOAN. * JULIA LLABRS SESARINO. * VICTORIA ALEMANY ABRAHAM. *

La pleura es la membrana serosa que recubre a los pulmones y las estructuras anatmicas que lo rodean y estn destinadas a facilitar el movimiento de los pulmones. Limitan lateralmente en el trax las llamadas regiones pleuropulmonares, ubicadas a ambos lados del mediastino. La pleura se divide en hojas, denominando como tal a toda porcin extensa de la pleura. Convencionalmente cada pleura se divide en dos hojas: Una pleura visceral que tapiza ntimamente la superficie pulmonar. Una pleura parietal que cubre la pared de la cavidad donde se halla el pulmn. Estas dos pleuras se continan la una con la otra a nivel del pedculo pulmonar y del ligamento pulmonar. Entre las dos pleuras hay un espacio virtual, en estado normal. En l existe una depresin o vaco pleural que las adosa en forma perfecta. El pulmn queda as solidario de los elementos que lo rodean y permanece anatmicamente libre de toda adherencia o unin con ellos, excepto en el pedculo pulmonar donde ambas pleuras se continan. Ambas hojas pleurales, por lo tanto, se pondran en contacto en los hilos pulmonares, en ella las hojas ya tienen determinadas caractersticas y repliegues, por lo que algunos autores denominan a sta como una tercera hoja, llamada pleura Hiliar (o Pedicular o Radicular). a) Pleura visceral: Se aplica a las caras pulmonares costal, mediastinal y diafragmtica, as como a las caras interlobares de los lbulos pulmonares. Se halla ntimamente unida al pulmn, al cual se adhiere a toda su superficie externa. Es delgada y transparente, no puede ser separada ni disecada del parnquima pulmonar subyacente, le proporciona un aspecto brillante y pulido. Recorre todos los relieves del pulmn, penetrando y formando todas las cisuras del mismo, sin embargo esta hoja a nivel de la cara interna del pulmn se refleja para formar la pleura hiliar, por lo que queda un espacio de pulmn sin recubrimiento pleural, la zona correspondiente al hilio, y una porcin triangular que nace del borde inferior del hilio y puede extenderse hasta el borde inferior de la cara interna. b) Pleura parietal: Tapiza el interior de la cavidad torcica. Se puede dividir a la misma en tres porciones: la pleura costal, la diafragmtica y la mediastinal, con distinta localizacin, funcin y estructura anatmica.

1-Pleura costal. Llamada as tanto a la que recubre a las costillas como a la que se extiende sobre los msculos intercostales, cartlagos y una pequea porcin de esternn. sta se extiende entre la primera costilla hacia arriba y las digitaciones del diafragma hacia abajo, atrs llega a la cara lateral de los cuerpos vertebrales y hacia delante a los senos pleurales anteriores. 2-Pleura diafragmtica. Cubre el hemidiafragma correspondiente, adhirindose firmemente a este msculo, en especial a nivel del centro frnico. Se extiende entre las digitaciones costoesternales del diafragma hasta el mediastino. 3-Pleura mediastinal. sta se halla extendida entre el canal costovertebral hacia atrs y el esternn hacia delante, hallndose interrumpida por el hilio pulmonar, el cual la divide anatmicamente en tres porciones segn su ubicacin relativa con l: pleura mediastinal anterior, superior y posterior. Forma los recesos interacigoesofgico a la derecha y el interaorticoesofgico hacia la izquierda. Es una firme capa pleural extendida sobre los rganos que contiene el mediastino. c) Pleura hiliar: En anatoma se denomina as a la reflexin pleural que va desde la pleura mediastnica a la cara interna del pulmn, recubriendo a los elementos del hilio pulmonar. Posee una forma de gota larga invertida, con su extremo redondeado superior y un extremo triangular de base superior alargado hacia abajo, denominado ligamento triangular del pulmn. Este ligamento triangular no es avascular, como se supona, sino que tiene ramas vasculares en su interior, alberga un grupo ganglionar del pulmn y una rica red de vasos linfticos en sus dos hojas. La pleura as formada, delimita entre sus hojas lo que se denomina espacio pleural. Dicho espacio posee importantes accidentes anatmicos. Los ms importantes son los llamados Recesos Pleurales: Receso costomediastinal anterior: Retroesternal, formando un ngulo agudo, en el punto en el que la pleura parietal pasa a ser mediastinal. Pequeo. Comienza a la altura de la primera costilla y termina en el sptimo arco intercostal respectivo. Receso costomediastinal posterior: Redondeado, forma un canal profundo a los lados y detrs de los cuerpos vertebrales y con la articulacin costovertebral respectiva. Se extiende desde la primera vrtebra dorsal hasta el diafragma, volvindose ms grande con su descenso. Receso mediastnico diafragmtico: Es el ms pequeo de todos y el menos pronunciado, comprendiendo el espacio ubicado entre la pleura mediastnica y el diafragma, formando en determinados lugares un ngulo agudo y en otros grave. Receso costodiafragmtico: El ms grande de todos. Tiene una forma de hoz, con un ngulo abierto hacia delante y adentro. Se hace cada vez ms profundo a medida que recorremos la pared lateral hacia la posterior. Se aplica sobre las inserciones costales del diafragma, sobrepasando a ellas por detrs del ligamento arqueado, con lo cual puede llegar a sobrepasar el borde inferior de la doceava costilla. Cpula pleural: Tambin llamada receso superior. Se denomina as a la pleura que excede el plano horizontal de la primera costilla, con lo cual se interna en el hueco supraclavicular. Tiene la caracterstica de ser un poco ms firme. Por su cara externa presenta la insercin de los llamados Ligamentos Suspensorios de Sebileau, que son tres: el Transverso- Pleural, el Vertebro- Pleural y el Costo- Pleural, a los cuales se les atribua importantes funciones de fijacin pleural, las cuales se desestiman en la actualidad. Topografa pleural. Como en cualquier otro rgano del cuerpo, se puede hablar de una topografa pleural, comprendiendo: Lmites: El lmite superior lo marcara la pleura cervical y el lmite inferior estara situado ms por debajo que el lmite inferior del pulmn. Borde interno:

El cual se halla en situacin retroesternal, siendo levemente diferentes a derecha que a izquierda. Cisuras: La cisura menor a la derecha es la ms fcil de localizar, ya que la misma se ubica en el cuarto espacio intercostal. La porcin superior de la cisura mayor es levemente diferente a derecha que a izquierda Vascularizacin e inervacin de la pleura. Como todo rgano la pleura necesita nutrirse y eso lo realiza por distintas vas segn la hoja pleural de la que se trate. La pleura parietal dispone de una red relativamente poco densa de ramos arteriales (menor sobre las costillas y ms abundante sobre los espacios intercostales), que provienen de las arterias intercostales, arterias frnicas superiores y arterias mediastinales. La pleura visceral dispone de una rica red arterial procedente de las arterias bronquiales en la superficie pulmonar, en la pleura hiliar reciben ramos de las arterias bronquiales y de las del ligamento triangular. La pleura costal y la parte perifrica de la pleura diafragmtica estn inervadas por ramas de los nervios intercostales. La parte central de la pleura diafragmtica y de la pleura mediastinal est inervada por ramas de los nervios frnicos.

LA ANATOMA MICROSCPICA DE LAS PLEURAS. La pleura consiste en 5 capas bien diferenciadas en cuanto a su composicin.

Primera capa: Mesotelio. Consiste en clulas mesoteliales de forma cuboidea con microvellosidades. La funcin de stas microvellosidades es la de aumentar la superficie de contacto del mesotelio. Las vellosidades tienen un tamao de 0,1 um y hay unos 300 por mm. Encontramos tambin aqu las vesculas pinocticas que libera varias sustancias, de las cuales la ms importante es la Hialuronidasa. Hay ms vesculas en la pleura visceral que en la parietal, y aumentan en nmero en sentido caudal. Segunda capa: Lmina basal conectiva. Tenue, rica en colgeno y elastina. Por esta capa pasan los capilares de los vasos. Tercera capa: Capa elstica superficial: Es una capa densa con gran contenido en fibras de elastina. Cuarta capa: Capa conectiva profunda: Es ms resistente que la anterior. Por esta capa pasan los vasos ms grandes y los ramos de los nervios intercostales. A veces esta capa no existe en la parte de la pleura parietal que recubre msculos (diafragma, intercostales). Quinta capa: Lmina fibroelstica profunda: Es la capa ms resistente. Est unida ntimamente con el periostio costal y a la fascia endotorcica

FISIOLOGA PLEURAL. La presin pleural es siempre negativa, aunque vara segn la etapa de la respiracin en la que se mide. En estado de capacidad residual es de 3 a 5 mmHg, y en una inspiracin profunda puede llegar a ser de 25 a 35 mmHg. Tambin influye en la presin pleural la gravedad por la cual hay un ligero gradiente vertical en la presin pleural. Este gradiente vertical aumenta en una persona ms alta y disminuye en una persona de altura ms baja. La gradiente es de unos 0,25 cm de H2O por cm, con lo cual la presin pleural en el vrtice del pulmn queda en 7 a 9 cm H2O y en la base en 3 cm H2O. Se requiere esta fuerza negativa en el exterior de los pulmones para mantenerlos expandidos, ya que debido a su retraccin elstica, los pulmones tienden a colapsarse. Esta fuerza es administrada por la presin negativa en el espacio pleural. La causa bsica de esta presin negativa es el bombeo del lquido

fuera del espacio pleural por los linfticos. El lquido pleural es lquido intersticial que llega al espacio pleural y que lleva consigo unas protenas tisulares que confiere al lquido pleural unas caractersticas mucoides que son los que facilitan el deslizamiento de los pulmones en movimiento. La formacin y flujo del lquido pleural se rige por la frmula de las presiones relativas, similar a la de los capilares sanguneos: F = K * [(Pcap Ppl) ( cap- pl)] en la cual F es el flujo, K es una constante, Pcap y Ppl son respectivamente presin hidrosttica capilar y pleural y cap y pl son respectivamente presin osmtica capilar y pleural. Tanto la pleura visceral como la parietal secretan y absorben lquido pleural. El principal sistema de drenaje pleural se encuentra en las comunicaciones pleurolinfticas de la pleura diafragmtica.

PATOLOGA PLEURAL.

La pleura puede presentar gran diversidad de enfermedades. La patologa pleural es un problema clnico frecuente en el curso del fallo respiratorio agudo y suele aparecer en la Unidad de Cuidados Intensivos o en urgencias.

El primer grupo de enfermedades pleurales que se exponen son el grupo formado por las benignas no cancerosas relacionadas al contacto con el asbesto. Este grupo est constituido por las placas pleurales, el engrosamiento pleural y la efusin pleural, las cuales no son malignas y existen solamente en la pleura. El primer tipo est constituido por las placas: son formaciones duras y pequeas que aparecen en la pleura (similares a la arteriosclerosis de la arterias coronarias). Son la consecuencia de las fibras de asbesto que invaden la pleura desde los pulmones. Normalmente no dificultan la respiracin. El segundo grupo es el engrosamiento pleural. Es una fibrosis difusa en la pleura, por lo que sta se vuelve ms gruesa. Puede restringir la capacidad de los pulmones de expandirse y de contraerse y, por tanto, dificultar la respiracin. El tercer y ltimo grupo es la efusin pleural, que significa un aumento de fluido en el espacio pleural de la persona que he tenido contacto con el asbesto y que no tiene otra enfermedad que pueda haber producido la efusin. Estas enfermadades benignas raramente tienen sntomas y pueden diagnosticarse a travs de radiografa o tomografa.

Por otra parte, podemos hablar de la pleuritis, es decir, la inflamacin de la membrana serosa de la pleura. Frecuentemente, es una complicacin derivada de una infeccin torcica aguda (por ejemplo, una neumona, una bronquitis o una tuberculosis). Cuando la pleura se inflama, la superficie de contacto se vuelve spera y el deslizamiento que se produce con cada respiracin se torna doloroso. Los sntomas son: dolor torcico (sobretodo en las inspiraciones profundas), posible dolor con los cambios de posicin, etc. En ocasiones, puede producirse una gran cantidad de lquido en le cavidad pleural (derrame pleural), con lo cual el dolor disminuye o desaparece ya que el lquido formado separa las hojas pleurales y evita el roce de una contra la otra. Una variante de la pleuritis es la fiebre americana, que consiste en inflamaciones peridicas y recidivantes de la pleura.

Otra importante enfermedad de la pleura es el derrame pleural, el cual puede definirse como el acmulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad torcica. Suele presentarse por enfermedades de la pleura o de los pulmones, pero puede tener otros orgenes: alteraciones cardacas, renales, pancreticas o hepticas, enfermedades sistmicas (como la artritis reumatoidea), reaccin a drogas, etc. Los derrames pleurales pueden ser de dos tipos: trasudados o exudados. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de de la presin hidrosttica o de la alteracin de la permeabilidad capilar, mientras que un exudado es un lquido rico en protenas producido por una inflamacin local o por un fallo en la eliminacin de protenas por parte de los linfocitos.

Por tanto, existen diferentes mecanismos por los cuales es posible que se produzca un derrame preural: - Incremento de la presin hidrosttica capilar. - Disminucin de la presin onctica capilar. - Disminucin de la presin del espacio pleural. - Aumento de la permeabilidad vascular. - Compromiso del drenaje linftico.

Los sntomas ms frecuentes que pueden indicar un posible derrame pleural son: dolor pleurtico (por la inflamacin pleural), disnea (en los grandes derrames que comprimen el parnquima pulmonar), alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, etc., aunque en ocasiones puede ser asintomtico. Con la exploracin fsica puede detectarse respiracin superficial, taquipnea, disminucin del murmullo vesicular, entre otros.

El neumotrax es otra patologa que afecta a la pleura. Es la presencia de aire en el espacio pleural, lo cual produce una prdida del volumen pulmonar. Fisiolgicamente, las cavidades pleurales estn aisladas del exterior, lo cual impide que su presin se iguale a la atmosfrica. Las lesiones de la pared torcica que permiten la entrada de aire en el espacio intrapleural desde el exterior o desde los alveolos causan el neumotrax. Por lo tanto, la presin intrapleural es igual a la atmosfrica en lugar de ser inferior, por lo que la tensin superficial y el rebote elstico producen el colapso de los pulmones. El neumotrax ms frecuente es el espontneo, que se produce sin una causa clara determinante en personas de edad comprendida entre los 20 y 40 aos, mayoritariamente. Tambin podemos encontrarnos con el neumotrax secundario a otra enfermedad pulmonar, como puede ser bronquitis crnica, asma o fibrosis qustica. Un tercer grupo es el secundario a un traumatismo, en el cual se produce la ruptura de la pleura y del pulmn. Los sntomas ms frecuentes de neumotrax son: dolor torcico agudo sbito (sobretodo en la respiracin profunda y con la tos), opresin torcica, aumento de la frecuencia cardaca y una posible coloracin azulada de la piel por la falta de oxgeno. Con la auscultacin, se notar una disminucin de los sonidos respiratorios en el lado afectado. El paciente podr presentar ansiedad por la sensacin que tendr de no poder respirar, mareos y disminucin de la presin arterial.

Aparte de las enfermedades descritas, existen muchas ms patologas que afectan a la pleura, como pueden ser: * Empiema, que es la formacin o derrame de pus en la cavidad pleural (es decir, el lquido se infecta), * Pleurocele, que sa trata de una hernia de la pleura o del tejido pulmonar,

* Pleurodinia, que es un dolor proximal en los msculos y nervios intercostales, generalmente ocasionado por la pleuritis, y un largo etctera de enfermadades relacionadas directa o indirectamente con la pleura.

BIBLIOGRAFA

Pginas web:

-www.asbesto.com/asbestos/10.shtml -www.explored.com.ec/guia/fas851.htm -www.aibarra.org/guias/3-19.htm -www.tuotromedico.com/temas/neumotorax.htm -www.imsdd.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/103861.htm -www.elmedico.net/neumo.html -www.bio.hgy.es/halado/c020601.html -http://members.tripod.com.ar/mignog/clases/pleura3.html

Libros:

-Diccionario terminolgico de ciencias mdicas. Ed. Masson -Principios de anatoma y fisiologa, Tortora-Grabowski. Ed. Oxford. -Manual de Fisioterapia Respiratoria , Maris Mercado Rus, 2 Edicin -Tratado de fisiologa mdica, Guyton May, Ed. Mc Graw Hill- Interamericana, 10a edicin.

FROYDIS RIMUL FLOAN. * JULIA LLABRS SESARINO. * VICTORIA ALEMANY ABRAHAM. *

* Alumnes de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears