Principios Clnicos de Cariologa

Los siguientes principios se han desarrollado por la Escuela Dental de Michigan. USA. para el diagnstico, valoracin del riesgo de caries y sus protocolos de atencin: 1. El diagnstico de caries debe manejarse como una enfermedad dinmica del esmalte y la dentina. 2. La enfermedad comienza siempre cuando una superficie del diente se expone a los cidos producidos por la fermentacin de los hidratos de carbono por bacterias con capacidad cariognica. 3. En el esmalte, los cristales del calcio y fosfato se pierden por disolucin en la subsuperficie despus que el pH de los fluidos orales cae a menos de 5,5. Esta prdida normalmente ocurre si los mecanismos defensivos en la cavidad oral no son suficientes para proteger el esmalte de los efectos perjudiciales de los frecuentes ataques del cido. 4. Si la prdida de calcio y fosfato de los cristales contina, se desarrollan reas grandes de micro poros. Estas reas se identifican visualmente como "manchas blancas" cuando el diente est seco, o se visualiza tambin sin secar, cuando se desarrollan reas grandes de micro poros en el esmalte. Si la prdida de estructura del diente contina, se desarrolla la cavidad de caries. En las races, las lesiones cariosas tempranas ablandan y decoloran el cemento y la dentina ( amarillo oscuro o pardo) Estas caractersticas son el resultado de la prdida de componentes orgnicos e inorgnicos de la dentina y el cemento. 5. La meta es examinar a un paciente y descubrir las seales ms tempranas de esta enfermedad en el esmalte y las races. Si se descubren seales tempranas de desmineralizacin, se puede aconsejar al paciente sobre cuidados preventivos para invertir dicho proceso. 6. Es importante considerar a la caries dental como una enfermedad infecciosa. Tallando y obturando un diente no es la nica solucin al dao causado por el proceso de caries y no es un mtodo eficaz para tratar la infeccin cariognica (Gregory et al1998) Es necesario manejar un comprensivo y preventivo tratamiento de caries dental, sobre todo para los pacientes con alta actividad de caries. 7. Para proporcionar un comprensivo programa preventivo y tratamiento dental para los pacientes con alta actividad de caries, una evaluacin se llevar a cabo para identificar los factores bioqumicos directamente involucrados, as como los hbitos dietticos, el uso de productos fluorados, la infeccin microbiana en la boca, el flujo salival y la capacidad buffer de la misma; y la higiene oral. 8. Cuando los pacientes son examinados, la meta es predecir el proceso de caries as como diagnosticar la presencia de caries dental.

Valoracin del riesgo de caries

Escuela Dental de la Universidad de Malm. Suecia

Definimos "Riesgo" como "la probabilidad que algn evento daino suceda". Para

predecir si aparecern nuevas lesiones de caries, o si la mancha blanca, surcos y fosas profundas se trasformarn en nuevas caries, eso es evaluar el "Riesgo de Caries". La importancia de predecir la ocurrencia de lesiones es obvia, puede dirigir futuras acciones preventivas a personas con alto riesgo de enfermedad y as utilizar los recursos disponibles necesarios. Cundo se realiza la valoracin del riesgo de caries? La valoracin est indicada en poblaciones dnde una parte considerable de los individuos est libre de caries, pero algunos todava tienen caries activas y es donde la valoracin de riesgo adquiere importancia. Cmo seleccionar grupos de riesgo o individuos de riesgo? Debido a la etiologa multifactorial de la caries dental, no existe un mtodo perfecto para seleccionar los individuos de riesgo. Hay varios factores y caractersticas que a menudo acompaan el desarrollo de un aumento de la caries, por otro lado, nos debemos preguntar Por qu? la evaluacin de tales parmetros o factores es a menudo til en la valoracin del riego. Se debe poner en consideracin algunos factores. Es importante diferenciar entre factores que estn directamente vinculados con procesos bioqumicos que producen caries, y factores o circunstancias que se relacionan indirectamente con tales eventos, a veces llamados "indicadores de riesgo". Esta presentacin comienza con varios de los indicadores de riesgo, seguidos por factores involucrados en el proceso bioqumico propiamente dicho. A. Indicadores de riesgo Factores socio-econmicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

Exclusin social, desocupacin, bajos ingresos. Falta de conocimientos especficos, pobre educacin de los padres. Imposibilidad de acceso a la atencin mdica y dental en forma regular.

Pero por qu estos factores se relacionan con la caries? Por ejemplo: En pases donde el ingreso familiar es bajo, suele decidirse por la ingesta de hidratos de carbono, que suelen ser ms econmicos que las protenas, esta eleccin pueden producir que la comida elegida sea cariognica. Debe observarse que el bajo ingreso econmico en otras sociedades funciona a la inversa, mejorando la salud dental, debido a que no pueden comprar azcares refinados (Golosinas) y sus hbitos dietticos no son modificados. Una mala higiene oral por falta de conocimiento especfico, falta de uso de suplementos fluorados por el costo que implica su

adquisicin por el grupo familiar. Factores relacionados a la salud general que puede indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

Enfermedad general, impedimentos fsicos y/o mental.

Pero por qu estos factores se relacionan con la caries? Por ejemplo: Varias enfermedades, o sus tratamientos, afectan la secrecin de saliva. Tambin, las condiciones pueden inducir a ingerir ms comida cariognica y la higiene dental estar reducida a su mnima expresin. Factores epidemiolgicos o circunstancias que pueden indicar aumento del riesgo de caries, ejemplos:

Residencia en un pas regin con CPOD alto. Miembros de la familia con CPOD alto. Experiencias de caries anterior Obturaciones realizadas a edad temprana

Pero por qu estos factores se relacionan con caries? Por ejemplo: Costumbres alimenticias del pas, regin o de la familia (Consumo alto de hidratos de carbono y azcares refinados), aumentan el nmero de estrptococos mutans en la placa bacteriana. Una deficiente higiene oral; la falta de fluoruro en el agua de consumo humano o de programas de prevencin dental. Experiencia pasada de caries alta indica que el individuo es susceptible y/o ha estado en riesgo cariognico y que los mismos factores que causaron la enfermedad hoy no estn presentes. Las obturaciones a edad temprana refleja que factores cariognicos han estado actuando. Las obturaciones de dientes anteriores, refleja una seria historia de enfermedad, por ser estos dientes los ltimos en ser afectados por caries, en individuos con hbitos higinicos y dietticos adecuados. Aspectos clnicos que pueden indicar un aumento del riesgo de caries dental. Ejemplos:

Manchas blancas son consideradas seales temprana de enfermedad. Dientes recin erupcionados. Races expuestas. Dientes pigmentados Surcos y fosas profundas Obturaciones defectuosas o afectadas por corrosin (amalgamas), prtesis fija

que no renen condiciones higinicas. Pero por qu estos factores se relacionan con caries? Por ejemplo: Las seales tempranas de la enfermedad pueden reflejar un proceso no continuado y no son por consiguiente un indicador de riesgo real. Sin embargo, es un factor de riesgo en ese sentido porque el proceso de caries tambin puede continuar en el futuro. Los dientes recin erupcionados y las races expuestas son menos resistentes a la desmineralizacin. Los dientes abrasionados y los sitios retentivos, incluyendo los aparatos ortodncicos, como las prtesis fijas de construccin deficiente, y el flujo de saliva disminuido predispone a una mayor acumulacin de placa bacteriana. Para cada uno de las circunstancias o resultados arriba expresados, la razn por qu pueden indicar un aumento del riesgo de caries, es que ellos de una manera u otro reflejan, o afectan, los eventos bioqumicos en el diente y pueden desarrollar una lesin cariosa.

B. Factores bioqumicos Factores que actan en la superficie dental y que contribuyen al desarrollo de caries. Estos factores dependen de el tiempo de exposicin y cantidad o carga, que a su vez determinan el bajo o alto riesgo de caires dental. Alto riesgo Bajo riesgo Gran cantidad de placa en los dientes, significa muchas bacterias Pocas bacterias = "Buena Cantidad de placa que producen cidos ( pH bajo = higiene oral" desmineralizacin) Hay una gran cantidad de tipos de bacterias adhesivas que disminuyen el pH de la placa, por la produccin de cidos, facilitando la desmineralizacin., como el streptococos mutans y Bajo nmero y el lactobacilo proporcin de bacterias Tipo de bacteria cariognicas Prueba para evaluar el nivel de estreptococos mutans en saliva. Prueba para evaluar el nivel de lactobacilo en saliva Gran cantidad de hidratos de carbono en Bajo contenido de la dieta, en especial la sacarosa sacarosa en la dieta, no disminuye por un perodo de tiempo produce disminucin del FACTOR

Tipo de dieta

mayor el pH de la placa y aumenta el N pH en forma prolongada de lactobacilos. Una dieta Prueba para evaluar el nivel de adecuada lactobacilos en la saliva previene la caries dental Alta frecuencia de sacarosa en la dieta, Frecuencia produce un bajo pH de la placa durante de carbohidratos todo el da La reduccin del flujo salival determina, una baja eliminacin de la oferta de Secrecin de sacarosa, por consiguiente aumenta la Saliva produccin de cidos Una baja capacidad buffer de la saliva Capacidad buffer resulta en una disminucin del pH de la placa, aumentando el tiempo de accin de la saliva de los cidos sobre el diente Fluoruros Su ausencia disminuye el efecto de remineralizacin Baja frecuencia de sacarosa en la dieta. Un aumento en el flujo salival reduce el nmero de bacterias y aumenta la dilucin de los cidos. Una buena capacidad buffer, mantiene un bajo perodo de accin de los cidos. La presencia de fluoruros aumenta el efecto de remineralizacin

Cada uno de los factores tiene que ser considerado por lo que se refiere a "carga" y "duracin". Por ejemplo, una gran cantidad de placa ("alta carga") slo indica alto riesgo si la exposicin en el tiempo es prolongada ("larga duracin").

Discusin
Terminologa El uso del "Indicador de Riesgo" y el "Factor de Riesgo" difiere en la medicina, toxicologa y ciruga dental, tambin difiere entre los autores como condicin. El "Problema entre la asociacin y causalidad (o etiologa de la enfermedad)... todava es un problema polmico y filosfico" ( Estadsticas en Medicina. Colton T.) Por consiguiente este problema no se discutir aqu en detalle. Nosotros creemos que si entendemos la sucesin de eventos que producen la enfermedad, los problemas en la terminologa pueden ser superados. La evaluacin de factores Varios estudios han intentado predecir el desarrollo de caries con parmetros exactos. A menudo, mtodos como la correlacin simple, prueban de sensibilidad / especificidad o valores predictivos de positivo / negativo, mtodos que son probados en

su exactitud. En la caries suele tener una baja capacidad predictiva, debido a que la irrupcin de caries en un individuo aparece cuando ciertos factores se interrelacionan (Multifactorial) Por consiguiente, prcticamente todos los esfuerzos de prediccin han dado valores bajos o moderados. No obstante, usando a menudo varios factores en combinacin, es posible determinar el riesgo de caries. Se dice que la experiencia de caries pasada es un parmetro eficaz para predecir el riesgo de caries. Debe entenderse sin embargo que en cuanto se hayan introducido medidas preventivas apropiadas, para eliminar el riesgo de caries; la experiencia de caries pasada no es ms un factor vlido ( una persona con varias obturaciones nunca podra salir de la clasificacin "alto riesgo de caries") La misma discusin es vlida para las lesiones tempranas si no es posible diferenciar correctamente entre lesiones incipientes activas y pasivas. Creemos que los factores bioqumicos arriba expresados son los que pueden predecir el desarrollo de caries. Los indicadores son buenos para explicar los factores bioqumicos favorables o desfavorables. La fotografa muestra un caso con abundante placa dental que ha cubierto los dientes por un perodo largo de tiempo (Alta carga y larga duracin) Esto significa "Alto Riesgo". Sin embargo, ninguna lesin cariosa se ha desarrollado en varios aos, la razn es que otros factores directos son favorables: baja carga de estreptococos mutans en la placa dental, bajo consumo y frecuencia de azcar, algn fluoruro natural en el agua de bebida y saliva normal. No obstante, la situacin de placa es un factor de riesgo que bajo otras circunstancias podra producir caries. El caso ilustra la relacin compleja de factores y la necesidad para un modelo explicativo. El concepto de Cariograma, desarrolla dicho modelo.