LA TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO: UNA NUEVA FORMA DE ENTENDER LOS PROBLEMAS Y SU SOLUCIN - ENTREVISTA // fecha de publicacin lunes, 14-nov-2005

Dentro del marco de la cuarta reunin anual de la Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPCYS), ha tenido lugar un simposio sobre "Nuevas terapias y tcnicas clnicas", coordinado por el profesor Antonio Capafons (Universidad de Valencia) y en el que han participado los profesores Ana Alarcn (Universidad de Castelln), Miguel ngel Vallejo (UNED) y Carmen Luciano (Universidad de Almera). La profesora Ana Alarcn expuso los aspectos centrales de una nueva tcnica denominada "Hipnosis Despierta". Dicha tcnica se utiliza como adjunto a otras terapias (psicolgicas o mdicas) incrementando la eficacia y/o eficiencia de estas. Por hipnosis despierta se entiende aquellos mtodos de induccin hipntica donde no se sugieren sensaciones de relajacin ni sueo mientras la persona mantiene los ojos abiertos. Estas caractersticas permitan que dichos procedimientos sean fcilmente generalizables a la vida cotidiana, pudindose convertir fcilmente en una estrategia general de afrontamiento y auto-control. El profesor Miguel ngel Vallejo habl de las nuevas terapias vinculadas al concepto de mindfulness, tales como la Terapia Dialctica de Marsha M. Linehan y la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT). Mindfulness significa ser consciente del momento presente, concentrarse en el aqu y el ahora, ya que tanto el pasado como el futuro estn fuera de nuestro alcance. Por ltimo la profesora Carmen Luciano expuso las caractersticas bsicas de la Terapia de Aceptacin y Compromiso, una terapia que no es slo una tcnica o conjunto de ellas, sino tambin una nueva forma de entender los problemas y su solucin. INFOCOP entrevist a Carmen Luciano sobre algunas de las cuestiones que plante en su intervencin. Entrevista En su intervencin, Ud. ha indicado que estamos ante la tercera generacin de terapias psicolgicas puede indicarme a qu se refiere cuando habla de diferentes generaciones de terapias? Es una diferenciacin formulada en Hayes (2004). La primera generacin se refiere a la terapia de conducta clsica basada en el cambio directo del comportamiento mediante el manejo de contingencias, con tcnicas fundamentadas en la investigacin bsica sobre discriminaciones, moldeamiento y manejo de contingencias. A pesar del avance trascendental que supuso, tena limitaciones cuando se aplicaba a ciertas reas del funcionamiento humano. Se alent entonces la necesidad de centrarse sobre la dimensin cognitiva y se formalizaron las aproximaciones clnicas que hoy conocemos como terapias cognitivo-conductuales. Conforman la segunda generacin de terapias que asumieron las tcnicas centradas en el cambio por contingencias, pero que otorgan un papel primordial a los eventos cognitivos como eje causal del comportamiento, y postulan su tratamiento directo como algo esencial para poder modificar el comportamiento del paciente. Estas terapias han resultado exitosas pero tambin presentan importantes limitaciones. La tercera generacin de terapias representa un salto cualitativo pues aunque mantienen tcnicas de las anteriores, las orientan en direccin distinta. Entre estas terapias figuran la Terapia Dialctica de Linehan (1993), la Terapia Integral de Pareja de Jacobson y colb. (2000), la Terapia basada en la Toma de Conciencia de Segal y colbs. (2001), y la Terapia de Aceptacin y Compromiso de Hayes, Stroshal y Wilson (1999). Centrndonos en esta ltima, conocida como ACT, en el sentido de ACTUAR en direccin valiosa, aceptando -estando dispuesto a tener, dndose permiso para tenerlos eventos privados que conlleven malestar y surjan al actuar en la direccin elegida. Esta terapia apuesta por un cambio de diferente nivel ya que no se centra en el cambio de los contenidos cognitivos o eventos privados, sino en la alteracin del contexto en el que estos resultan problemticos, y en potenciar la exposicin a los mismos. En su conjunto estas terapias conectan con algunas otras consideradas no-cientficas, de las que han tomado ciertas tcnicas, por ejemplo, las terapias de corte existencial y experiencial. ACT es probablemente la ms completa de estas nuevas terapias contextuales por las caractersticas que la definen: (1) parte de un marco global de referencia sobre las ventajas y desventajas de la condicin humana, (2) mantiene una filosofa contextual-

funcional, (3) es coherente con un modelo funcional sobre la cognicin y el lenguaje (me refiero a la Teora del Marco Relacional), y (4) sustenta una perspectiva nueva de la psicopatologa en la que resulta central el concepto de evitacin experiencial destructiva. Desde esta nueva perspectiva, se entiende que la conexin entre investigacin bsica, psicopatologa y mtodos clnicos es esencial para progresar en la prevencin y la alteracin de los trastornos psicolgicos. Ha dicho que esta tercera generacin surge como consecuencia de la insatisfaccin que existe con la segunda. A qu se debe esa insatisfaccin? Esa insatisfaccin afecta slo a las terapias psicolgicas o a todas aquellas que se aplican en el campo de los problemas mentales? No es una insatisfaccin explcita pero se manifiesta entre muchos profesionales y probablemente su base es la insuficiencia de los modelos psicopatolgicos y de los mtodos teraputicos disponibles. Vamos por partes. Por un lado, las terapias psicolgicas dominantes son las de segunda generacin y, en general, resultan exitosas aunque presentan limitaciones. Por ejemplo, en muchos casos no se produce el avance esperado o ste es slo temporal, lo que no sera un problema si el modelo clnico permitiese explicar estos fallos y generar soluciones. El problema esencial es que no se ofrecen modelos slidos que permitan la prevencin y que deriven tcnicas validadas a los presupuestos que postulan. Adems, la efectividad de estas terapias se ha relacionado ms con sus componentes conductuales que con los cognitivos, lo que implica una contradiccin con sus presupuestos, y a la vez creo que un desconocimiento del papel real que tiene la intervencin directa sobre los eventos cognitivos. Continan abiertos numerosos interrogantes sobre las condiciones en las que resultan efectivas, y cuando no, sobre qu ha fallado y porqu. Parece haber una disociacin pronunciada entre conceptuacin e investigacin bsica y aplicada. Por otro lado, y de un modo general, hay numerosos datos que sealan cmo ciertos afrontamientos del dolor, del malestar (en suma, de los eventos privados con funciones negativas) como los intentos por controlarlo para que desaparezca o no surja, tienen resultados paradjicos en forma de efectos rebote y de fortalecimiento y ampliacin de lo que se pretende controlar. Igualmente, diversas concepciones psicolgicas resultan ms acordes con el hecho de nuestra naturaleza verbal. Todo ello resultara, entre otras cosas, en la necesidad de aprender a normalizar la presencia de la derivacin de pensamientos, emociones, y recuerdos, en vez de aprender a reducirlos o suprimirlos como algo esencial para vivir. Es decir, a veces los pensamientos y las sensaciones sern tiles y otras veces habr que "darles paso" porque con frecuencia se presentarn "sin haber sido invitados". Se tratara entonces, de dejarlos estar, sin ms, en el momento en que surgiesen. En cuanto a la concepcin global en el que se mueven los tratamientos psicolgicos, hay que volver a decir (ya lo hizo Szasz, y la crtica de Prez lvarez, 2004, es ejemplar) que la lgica que subyace a los modelos psicolgicos y psiquitricos sobre la "enfermedad y la salud mental", establecida culturalmente en las sociedades desarrolladas, resulta radicalmente contraria a abordar y afrontar el hecho de la condicin humana en toda su extensin. En otras palabras, de hacerse cargo de las caractersticas de ser organismos verbales. Esto es, de manera dominante se propugna a travs de textos y medios de divulgacin que lo ideal para vivir es "sentirse bien", hacindolo equivalente a (1) promover las sensaciones, los pensamientos y los recuerdos con funciones positivas, y (2) la lucha contra, el rechazo o supresin de los eventos cognitivos negativos tan pronto surjan. Las reglas que se ofrecen "inocentemente" por doquier son frmulas para vivir que nos dicen: "la angustia, los recuerdos penosos, la tristeza, la baja autoestima, las sensaciones desagradables, el dolor, etctera Son barreras para vivir". Lo que aconsejan esas frmulas es "evita tanto como puedas toda esa miseria y suprmela en cuanto aparezca, para que puedas hacer lo que te importa en la vida" Y en esa lgica, los medios, a veces los profesionales, proporcionan diversos remedios, desde todo tipo de terapias psicolgicas hasta tratamientos farmacolgicos que, persiguiendo el mismo fin, pueden acabar convirtindose en un mal remedio de por vida. Lo cierto es que si una persona entra en esa espiral, es fcil que llegue a tener un funcionamiento rgido que se circunscribe a evitar experiencias privadas que valora negativamente, de modo que se aleje cada vez ms de las acciones en la direccin valiosa. Cuando este patrn rgido, inflexible con sus propios eventos privados, se generaliza y cronifica el resultado es una vida muy limitada para la persona que sufre, cada vez ms, por rechazar el malestar, el sufrimiento "normal" (en tanto que derivado inevitablemente) que, a veces, acompaa al ser humano. Cuando esto ocurre hablamos de un patrn destructivo de evitacin experiencial (o trastorno de evitacin experiencial, TEE).

La lgica predominante del "todos contra el malestar y el dolor" y el funcionamiento acorde a ella, son difciles de alterar en tanto que poderosos sectores econmicos y sociales y lo que "la gente quiere de inmediato" se ajustan perfectamente, como dos piezas de un puzzle. El problema surge a la larga, cuando esas dos piezas no encajan con otra, ms importante: lo que la persona valora realmente para su vida. Ha dicho que la Terapia de Aceptacin y Compromiso se encuentra bien conectada con la investigacin bsica y que esto es una caracterstica distintiva y esencial de este modelo teraputico. Qu clase de investigacin bsica le sirve de sustento? Qu hallazgos en la investigacin bsica han supuesto ventajas teraputicas apreciables en la ACT? La respuesta no es fcil, por necesariamente extensa, pero intentar resumirla al mximo. El problema es que se trata de nuevas lneas investigacin que, seguramente, no resultarn familiares pero que ah estn. En primer lugar, la investigacin bsica sobre el manejo de contingencias e interacciones responsables del establecimiento de funciones psicolgicas, es algo conocido desde hace aos en el mbito de la psicologa cientfica y ha dado, y contina dando, resultados efectivos. Sin embargo, la comprensin del lenguaje y los eventos privados ha ido de la mano de los estudios sobre relaciones de equivalencia entre estmulos que se iniciaron en la dcada de los 70, y del estudio, algo posterior, de otros tipos de relaciones y de la transformacin de funciones y la regulacin verbal. Estas lneas de investigacin se expandieron con fuerza en los noventa bajo la teora del Marco Relacional del Lenguaje y la Cognicin de Hayes, Barnes-Holmes y Roche (2001). Estas investigaciones tienen implicaciones a todos los niveles, ya que el comportamiento verbal y las funciones verbales estn presentes en todas las actividades humanas y tambin en lo que concierne a la psicopatologa y las terapias psicolgicas. Especficamente, en torno a estos ltimos aspectos, los datos disponibles ofrecen informacin sobre: (1) el establecimiento de numerosos marcos o relaciones entre estmulos como operantes generalizadas, que son elementos clave del lenguaje; (2) el establecimiento va verbal de funciones aversivas, reforzantes y discriminativas en nuevos estmulos o eventos sobre la base de los tipos de relaciones entre estmulos o claves contextuales; (3) la alteracin va verbal de funciones establecidas previamente, (4) el establecimiento y alteracin de los tipos funcionales de regulacin verbal, como relaciones arbitrarias (no arbitrariamente establecidas por la comunidad verbal), entre pensar-decir-sentir y hacer (regulaciones tipo pliance, tracking y augmenting); (5) el anlisis de mltiples relaciones contextualizadas entre estmulos, y las correspondientes derivacin o transformacin de funciones, etctera. Todo lo anterior tiene lneas de investigacin paralelas con un matiz aplicado y, para lo que aqu interesa, se pueden mencionar los hallazgos sobre (6) el porqu de la actuacin fusionada o las caractersticas de las funciones verbales, que repercuten en una insensibilidad a las contingencias relevantes; (7) el funcionamiento por adiccin de las relaciones verbales, de modo que los intentos por cambiar sus contenidos (por ejemplo, los pensamientos) se torna muy difcil y produce efectos rebote y de expansin de aquello que se pretende controlar o cambiar; (8) el beneficio del cambio contextual de los contenidos cognitivos, de modo que, aunque se mantengan intactos, se alteren sus funciones; y (9) los beneficios de la aceptacin de la experiencia privada versus su control, especialmente cuando los eventos privados negativos alcanzan niveles intensos y crnicos. Ms recientemente, otros hallazgos han indicado que la transformacin de funciones a travs de numerosos marcos contextuales, est permitiendo un anlisis ms preciso tanto de los procesos verbales implicados en la aceptacin y en el rechazo o control de los eventos privados, como de la clarificacin de valores, y de los mtodos de exposicin a los eventos privados en el aqu y ahora con plena conciencia, y de la comprensin del funcionamiento de las metforas y paradojas, que son herramientas tpicas en ACT. De todas formas, la investigacin bsica y aplicada sobre la Teora del Marco Relacional es muy extensa y abarca mucho ms all de sus implicaciones en el mbito clnico. Naturalmente, ACT ir mejorando en sus mtodos al hilo de la investigacin bsica y aplicada sobre lenguaje y cognicin desde una perspectiva funcional. Segn lo que nos ha comentado en su intervencin, la ACT supone el surgimiento de una nueva Psicopatologa. Podra explicar mejor este aspecto?

Si la pregunta anterior era difcil de resumir para una entrevista, sta es similar pero lo intentar. Ya he indicado previamente que el modelo de funcionamiento que se ajusta ms a la verdadera naturaleza de la condicin humana implica necesariamente un anlisis del lenguaje y la cognicin en el marco de la cultura en la que se forma y desarrolla la persona. Esto significa que el funcionamiento problemtico no se puede dar en ausencia del comportamiento relacional -el lenguaje- que es lo que caracteriza a la condicin humana. En la medida en que sentirse bien, en los trminos indicados previamente, sea el objetivo primordial, el elemento clave y central para poder actuar de un modo valioso, y en la medida en que las trampas del lenguaje estn presentes inevitablemente por derivacin (esto es, dadas ciertas claves relevantes segn la historia de la persona, tendrn lugar pensamientos, recuerdos y sensaciones con funciones aversivas), en el momento en que ocurran estarn dadas las condiciones para que la persona se comporte deliberadamente para reducir o controlar esos eventos privados, especialmente si ha aprendido a verlos como barreras que impiden vivir. Bueno, hay que precisar que esto no sera problema si al actuar as consiguiera lo que persigue su bienestar-, pero es as slo en parte porque a la larga lo que consigue es incrementar y extender el malestar y reducir su capacidad de vivir plenamente. Sucede que cuando este patrn se mantiene, resulta en un funcionamiento generalizado, rgido y alejado de la necesaria flexibilidad conductual para tratar con los eventos privados lo que limita considerablemente la vida personal. Es un patrn de funcionamiento al que fcilmente se llega pero del que resulta ms difcil salir. Ese patrn inflexible est formado por numerosas respuestas y est al servicio de controlar el malestar o los eventos privados que se viven como barreras a la par que las circunstancias que los generan. El resultado es que la vida de la persona se circunscribe a la evitacin experiencial reforzada negativamente a la corta y positivamente por actuar como la "lgica cultural" demanda. La paradoja es que esto aleja de la consecucin, antes o despus, del reforzamiento positivo representado por mltiples interacciones y acciones que son importantes en su vida. Este patrn que ha sido denominado como evitacin experiencial destructiva es un componente funcional que es central a numerosos trastornos, con diferentes manifestaciones conductuales y sintomatologa cognitiva, de los incluidos en los sistemas de clasificacin de enfermedades mentales. Por ejemplo, es el caso de los trastornos afectivos, de los trastornos de ansiedad, de las adicciones, de la anorexia y la bulimia, de los trastornos del control de impulsos, de ciertos sntomas psicticos, del duelo, del trastorno por estrs postraumtico y de numerosos problemas de conducta asociados a la enfermedad (por ejemplo, en cncer, diabetes, epilepsia y en los procesos en los que el dolor juega un papel esencial). Desde esta perspectiva, la evitacin experiencial es una dimensin funcional que sirve de base a numerosos trastornos y es un modo radicalmente diferente de presentar y entender los trastornos psicolgicos o mentales. La teora en la que se enmarca permite, por un lado, adentrarse en las condiciones que lo propician, de modo que pudiera prevenirse la cada en las trampas del lenguaje y, por otro lado, abrir un abanico de posibilidades para establecer una relacin lo ms ajustada posible al tipo de problema, y los mtodos clnicos disponibles de ACT como terapia especialmente orientada a desbaratar la inflexibilidad del TEE. No cabe duda que se trata de una manera nueva de entender la psicopatologa desde una perspectiva genuinamente psicolgica y muy distante del actual modo de entenderla. De acuerdo con algunos autores, las terapias psicolgicas ms importantes tienen resultados positivos cuando se las evala empricamente en estudios o ensayos clnicos controlados. Este resultado es debido menos a las tcnicas que a los factores comunes que comparten, tales como la relacin teraputica, las expectativas del cliente y otras. Opina que la ACT se est comportando de forma diferente al resto de las terapias? La ACT tiene mejores resultados all donde no funcionan o tienen poco efecto otro tipo de intervenciones psicolgicas? ACT supone cambiar lo que se puede cambiar y aceptar los eventos privados cuyo intento de control slo ha supuesto acciones limitantes y por tanto una vida ms pequea psicolgicamente hablando. Est especialmente dirigida hacia el funcionamiento crnico e inflexible de evitacin experiencial que antes explicaba y que es un aspecto central en la mayora de los trastornos psicolgicos. Siendo as, ACT parece poder llegar dnde no lo hacen otros tratamientos. Por ejemplo, los ensayos controlados en un amplio abanico de problemas, han mostrado que, a corto plazo, su efectividad es mayor o equivalente a otras terapias pero que resulta ms efectiva a largo plazo y, especialmente, cuando el sufrimiento es ms agudo. Adems, protocolos muy breves de ACT estn resultando efectivos, lo que implica su eficacia para prevenir la cronificacin promoviendo respuestas ms acordes al sufrimiento agudo. Por otro lado, la evidencia disponible muestra diferentes procesos de cambio respecto de los propiciados por las terapias cognitivas, lo que parece tener importantes consecuencias para afrontar el malestar cuando se interpone con la vida que la persona desea. Por ejemplo, en ACT se logra una

desconexin entre pensamientos y eventos cognitivos, en general, y actuar, de modo que la relacin entre estos fenmenos se contextualiza por el valor que cada accin tiene para la persona. Adicionalmente, se han iniciado estudios para analizar aspectos de los que an queda mucho por conocer. Por ejemplo, el porqu y las condiciones en las que funcionan las metforas para alterar funciones desde el control a la aceptacin, las condiciones en las que resulta efectiva la exposicin a eventos privados o el estar consciente en el aqu/ahora de cualquier contenido cognitivo en marcha, y tambin el anlisis de las condiciones para la clarificacin de valores. Son todos nuevos estudios sobre lenguaje que permitirn modificar, en el sentido de mejorar, los mtodos clnicos, y que permitirn a los psiclogos clnicos situarlos o manejarlos lo mejor posible para que estn al servicio de que el cliente acte en direccin valiosa. En realidad queda mucho por hacer. Por ejemplo, sobre los mtodos de medida de la aceptacin y de la ruptura del patrn inflexible de evitacin experiencial; ya que la mayora de los disponibles se ajustan al modelo clsico de enfermedad y salud mental ms generalizado y se centran en aspectos formales de los contenidos cognitivos pero apenas en las funciones psicolgicas. Tambin sobre la alteracin de funciones segn los tipos de contexto teraputico que se propicie; o sobre los procesos verbales implicados en la transformacin de funciones en los momentos de desesperanza creativa, una fase esencial en ACT, etctera, etctera. Es decir, es menester ser prudentes y cautelosos. El trabajo por hacer es considerable pero extraordinariamente motivante, en tanto que no se trata de lanzar una terapia ms al mercado, sino de comprender mejor el funcionamiento psicolgico de modo que nos permita no slo prevenir las trampas que el lenguaje implica, sino prevenir el crculo vicioso en el que una persona puede llegar a quedar envuelta por la fusin con las propiedades verbales. Adems, esta perspectiva es global y representa un reto en la evolucin desde modos de hacer en buena medida parciales e inconexos con los modelos tericos, a modos de hacer claramente conectados y fundamentados en la evidencia de las condiciones en las que se producen los xitos y en las que se puede errar, no slo como paquetes sino principalmente por el anlisis de sus mtodos clnicos. En cualquier caso, estamos obligados a ser crticos con cualquier aproximacin, incluida sta, centrando nuestra valoracin crtica en su capacidad de pasar el filtro definido por la utilidad no para predecir sino para prevenir e intervenir en los problemas y trastornos psicolgicos. Slo estando abierto a los nuevos datos desde una perspectiva crtica y valorativa se logra que nuestra ciencia avance.

ISSN 1886-1385 INFOCOP ONLINE 2007