ORIENTAES SOBRE DOR PLVICA CRNICA

(Texto actualizado em Maro de 2009)

M. Fall (Presidente), A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E. J. Messelink, F Oberpenning, . A.C. de C. Williams Eur Urol 2004;46(6):681-9

Diagnstico e classificao de CPP

A dor crnica (tambm conhecida como persistente) ocorre durante pelo menos 3 meses. Est associada a alteraes no sistema nervoso central (SNC), que pode manter a percepo de dor na ausncia de danos agudos. Estas alteraes podem tambm aumentar a percepo de modo que estmulos no dolorosos so percepcionados como dolorosos (alodnia) e os estmulos dolorosos tornam-se mais dolorosos do que o esperado (hiperalgesia). Os msculos principais, ex. msculos plvicos, podem tornar-se hiperalgicos com pontos desencadeadores mltiplos. Outros rgos podem tambm tornar-se sensveis, ex. o tero com dispareunia e dismenorreia, ou o intestino com sintomas de intestino irritvel. As alteraes no SNC ocorrem ao longo de todo o eixo neurolgico e tal como as alteraes sensoriais resultam em alteraes funcionais (ex. sintomas de intestino irritvel) e alteraes estruturais (ex. edema neurognico em algumas sndromes de dor vesical). As alteraes centrais podem tambm ser responsveis por algumas das consequncias psicolgicas, o que tambm modifica os prprios mecanismos da dor.
220 Dor Plvica Crnica

So efectuados exames bsicos para excluir patologias bem definidas. Resultados negativos significam que pouco provvel a existncia de uma patologia bem definida. S se fazem exames adicionais para indicaes especficas, ex. subdiviso de uma sndrome de dor. As orientaes da EAU evitam o uso de termos diagnstico esprios, que esto associados a exames, tratamentos e expectativas inadequados dos doentes e, em ltima anlise, um panorama prognstico pior. A classificao na Tabela 1 foca-se nas sndromes de dor urolgica. Reconhece a sobreposio de mecanismos e sintomas entre patologias diferentes e o seu tratamento atravs de uma abordagem multidisciplinar. Os mdicos que usarem a classificao da Tabela 1 devem comear da esquerda da Tabela 1 e s devem avanar para o lado direito se conseguirem confirmar com confiana que a dor foi detectada no sistema e rgo adequados. Muitas vezes pode ser impossvel definir uma patologia para alm de sndrome de dor plvica. A tabela 2 define a terminologia usada em CPP. A Figura 1 apresenta um algoritmo para diagnosticar e tratar CPP Seguir os passos 1 a 6 (Tabela 3) tendo como referncia as . colunas correctas do algoritmo (Fig. 1).

Dor Plvica Crnica 221

Tabela 1: Classificao de sndromes de dor plvica crnica

Eixo I Regio Eixo II Sistema Eixo III rgo alvo identificado de Hx, Ex e Ix Sndrome da dor (Ver Tabela 5 sobre vesical classificao ESSIC) Sndrome da dor uretral Tipo A inflamatria Sndrome da dor prosttica Tipo B no inflamatria Sndrome da dor Sndrome da dor escrotal testicular Sndrome da dor epididimria Sndrome da dor ps-vasectomia Sndrome da dor peniana Sndrome da dor associada a endometriose Sndrome da dor vaginal Sndrome da dor Sndrome da dor vulvar vulvar generalizada Sndrome Sndrome da dor da dor vestibular vulvar localizada Sndrome da dor do clitris ex. Sndrome da dor do nervo pudendo

Sndrome Urolgico Dor plvica dor crnica plvica

Ginecolgico

Anorectal Neurolgico

Muscular Sndrome ex. Neurolgico ex. neuralgia do nervo pudendo da dor ex. Urolgico no plvica

222 Dor Plvica Crnica

Eixo IV Referncia Suprabbica Inguinal Uretral Pnis/clitoris Perineal Rectal Costas Ndegas

Eixo V

Eixo VI Carcter Doloroso Queimadura Pontadas Elctrico Outro

INCIO Agudo DECURSO Espordico Cclico Contnuo MOMENTO Enchimento Esvaziamento Logo aps Tardiamente aps PROVOCADO

Eixo VII Sintomas associados URINRIOS Frequncia Noctria Hesitao Fluxo fraco Jacto duplo Impulso Urgncia Incontinncia Outro GINECOLGICO ex. Menstrual SEXUAL ex. dispareunia feminina impotncia GI MUSCULAR Hiperalgesia CUTNEO Alodnia

Eixo VIII Sintomas psicolgicos ANSIEDADE Sobre a dor ou causa putativa da dor Outro DEPRESSO Atribuda dor/impacto da dor Atribuda a outras causas ou no atribuda VERGONHA, CULPA relacionada com experincias sexuais reveladas ou no reveladas SINTOMAS PTSD Re-experincia Evitao Hiper-excitao ILUSES MONOSSOMTICAS

Dor Plvica Crnica 223

Tabela 2: Definies da terminologia de dor plvica crnica

Terminologia Descrio Dor plvica Dor no maligna sentida em estruturas crnica relacionadas com a plvis tanto do homem como da mulher. Em caso de dor nociceptiva documentada que se torna crnica, a dor deve ser contnua ou recorrente durante pelo menos 6 meses. Se estiverem bem documentados mecanismos de dor de sensibilizao central no agudos, a dor pode ento ser encarada como crnica, independentemente do perodo de tempo. Em todos os casos, esto muitas vezes associadas consequncias cognitivas, comportamentais, sexuais e emocionais negativas. Sndrome de Dor plvica persistente ou episdica dor plvica recorrente associada a sintomas que sugerem disfuno do tracto urinrio inferior, sexual, intestinal ou ginecolgica. Sem infeco comprovada ou outra patologia bvia (adoptado do relatrio ICS de 2002). Sndrome de A dor suprabbica est relacionada com o dor vesical enchimento vesical, acompanhada por outros sintomas tais como aumento da frequncia diurna e nocturna. H uma ausncia de infeco urinria comprovada ou outra patologia bvia. Este termo foi
224 Dor Plvica Crnica

adoptado do relatrio ICS de 2002, em que o termo sndrome vesical dolorosa foi usado; o nome foi alterado para sndrome da dor vesical para ser consistente com outras terminologias da sndrome da dor. A publicao da Sociedade Europeia para o Estudo de SDP/CI (ESSIC) coloca maior nfase na percepo da dor na bexiga. Sndrome de Dor uretral episdica recorrente, dor uretral normalmente no esvaziamento, com frequncia diurna e noctria. Ausncia de infeco comprovada ou outra patologia bvia. Sndrome de Dor no pnis que no primariamente na dor peniana uretra. Ausncia de infeco comprovada ou outra patologia bvia. Sndrome de Dor prosttica persistente ou episdica dor prosttica recorrente, associada a sintomas que sugerem disfuno do tracto urinrio e/ou sexual. Sem infeco comprovada ou outra patologia bvia. Definio adaptada da definio de consenso e classificao de prostatite do National Institutes de Health (NIH) que inclui patologias descritas como sndrome da dor plvica crnica. Atravs do sistema de classificao NIH, a sndrome da dor prosttica pode ser subdividida em tipo A (inflamatria) e tipo B (no inflamatria). Sndrome de Dor escrotal persistente ou episdica dor escrotal recorrente associada a sintomas que sugerem disfuno sexual ou do tracto

Dor Plvica Crnica 225

Sndrome de dor testicular

Sndrome de dor ps-vasectomia Sndrome de dor epididimria

urinrio. Sem orqui-epiddimite comprovada ou outra patologia bvia. Dor persistente ou episdica recorrente localizada no testculo em exame, que est associada a sintomas que sugerem disfuno sexual ou do tracto urinrio. Sem orqui-epiddimite comprovada ou outra patologia bvia. Esta uma definio mais especfica do que sndrome da dor escrotal. Sndrome de dor escrotal na sequncia de vasectomia. Dor persistente ou episdica recorrente localizada em exame no epididmio. Associada a sintomas que sugerem disfuno sexual ou do tracto urinrio. Sem orqui-epiddimite comprovada ou outra patologia bvia (definio mais especfica do que sndrome da dor escrotal). Dor plvica crnica ou recorrente com presena de endometriose mas que no explica completamente os sintomas. Dor vaginal persistente ou episdica recorrente associada a sintomas que sugerem disfuno sexual ou do tracto urinrio. Sem infeco vaginal comprovada ou outra patologia bvia. Dor vulvar persistente ou episdica recorrente quer esteja relacionada com o

Sndrome de dor associada a endometriose Sndrome de dor vaginal

Sndrome de dor vulvar

226 Dor Plvica Crnica

ciclo miccional ou associada a sintomas que sugerem disfuno sexual ou do tracto urinrio. No h infeco comprovada ou outra patologia bvia. Sndrome de Ardor ou dor vulvar cuja localizao no dor vulvar se consegue estabelecer de forma generalizada consistente e rigorosa (mapeamento formal da presso atravs de exame com um aplicador tipo cotonete ou vulvodinia disestsica similar) com cotonete. O vestbulo vulvar pode estar envolvido mas o desconforto no se limita a essa zona. Clinicamente, a dor pode ocorrer com ou sem agente provocador (toque, presso ou frico). Sndrome de Dor cuja localizao se consegue dor vulvar estabelecer de forma consistente e rigorosa atravs de mapeamento pressolocalizada ponto numa ou mais zonas da vulva. Clinicamente, a dor ocorre normalmente como consequncia de agente provocador (toque, presso ou frico). Sndrome de Dor localizada atravs de mapeamento dor vestibular presso-ponto numa ou mais zonas do vestbulo vulvar (anteriormente vestibulite vulvar). Sndrome de Dor localizada atravs do mapeamento dor do clitris presso-ponto do cltoris. Sndrome de Dor rectal episdica persistente ou dor anorectal recorrente, associada a pontos desencadeadores/sensibilidade rectal relacionados com sintomas de disfuno

Dor Plvica Crnica 227

Sndrome de dor do nervo pudendo

Sndrome de dor perineal

Sndrome de dor dos msculos do pavimento

intestinal. Sem infeco comprovada ou outra patologia bvia. Dor de tipo neuroptica com origem na distribuio do nervo pudendo com sintomas e sinais de disfuno rectal, sexual ou do tracto urinrio. Sem patologia bvia comprovada (no se trata do mesmo que neuralgia bem definida do nervo pudendo). Dor perineal episdica persistente ou recorrente, quer esteja relacionada com o ciclo miccional ou associada a sintomas que sugerem disfuno sexual ou do tracto urinrio. Sem infeco comprovada ou outra patologia bvia. Dor do pavimento plvico persistente ou recorrente, episdica, associada a pontos desencadeadores, que est relacionada plvico com o ciclo miccional ou associada a sintomas que sugerem disfuno do tracto urinrio, intestinal ou sexual. Sem infeco comprovada ou outra patologia bvia.

228 Dor Plvica Crnica

Fig. 1: Algoritmo para o diagnstico e gesto de CPP

Dor plvica crnica
Urolgica Cistite Prostatite Uretrite OrquiEpiddimite Outro. Dor localizada em: Tratar de acordo com as orientaes. Aces adicionais em caso de insucesso do tratamento baseiam-se na localizao da dor: Se o tratamento da patologia no tiver efeito Consultar uma equipa de dor

Bexiga Prstata Uretra Escroto Todos os casos

cistoscopia/bipsia TRUS / PSA uretroscopia US palpao PFM

Ginecolgica

Endometriose

Tratar de acordo com as orientaes. Aces adicionais em caso de insucesso do tratamento baseiam-se na localizao da dor:

ou

Outro. Dor localizada em:

Se no for encontrada patologia

Abdmen Vulva Vagina

histeroscopia/

laparoscopia US vaginal
exame interno inspeco / teste

de toque Todos os casos palpao PFM Anorectal Proctite Fissura anal Hemorridas Tratar de acordo com as orientaes. Aces adicionais em caso de insucesso do tratamento baseiam-se na localizao da dor: Recto endoscopia / DRE nus US endo-anal / DRE Todos os casos palpao PFM Tratar de acordo com as orientaes. Aces adicionais em caso de insucesso do tratamento baseiam-se na localizao da dor: Pavimento plvico Abdominal Pernio Outras localizaes Todos os casos
palpao palpao US testes

Outro. Dor localizada em:

Se o tratamento da patologia no tiver efeito Consultar uma equipa de dor

Neuromuscular

Neuropatia do nervo pudendo Patologia do cordo espinal sacral Outro. Dor localizada em:

ou

Se no for encontrada patologia

neurofisilogicos
procura de pontos

desencadeadores Outro Equipa de dor Bsica: anestesista especializado em gesto da dor, enfermeira especialista. Adicional: psiclogo, sexlogo Consultar uma equipa de dor

DRE = exame rectal; US = ecografia; PFM = msculos do pavimento plvico.

Dor Plvica Crnica 229

Tabela 3: Guia para usar o algoritmo da Fig. 1 para diagnstico e gesto de CPP
Passo Aco 1 Comear por verificar o sistema de rgos onde os sintomas parecem ser primariamente sentidos 2 Patologias bem definidas, tais como cistite, devem ser diagnosticadas e tratadas de acordo com as orientaes nacionais ou internacionais 3 Quando o tratamento no tem efeito sobre a dor, devem ser efectuados testes adicionais (ex. cistoscopia ou ecografia) 4 Quando estes testes revelarem alguma patologia, estas devem ser tratadas de forma apropriada 5 Se o tratamento no produz efeito, o doente deve ser encaminhado para uma equipa de dor 6 Se no houver nenhuma patologia bem definida ou se no se detectar nenhuma patologia em testes adicionais, o doente deve tambm ser encaminhado para uma equipa de dor
230 Dor Plvica Crnica

Algoritmo Primeira coluna

Segunda coluna e parte superior da terceira coluna Parte inferior da terceira coluna

Quarta coluna

Quinta coluna

Quinta coluna

Dor prosttica crnica/prostatite crnica associada sndrome da dor plvica crnica (CP/CPPS)
A prostatite crnica associada sndrome da dor plvica crnica (CP/CPPS) constitui desconforto ou dor na regio plvica durante pelo menos 3 meses, com culturas estreis, contagem de glbulos brancos em amostras especficas prostticas (i.e. smen, secreces prostticas expressas e urina recolhida aps massagem prosttica) quer significativos ou insignificativos. De acordo com a classificao do National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), CP/CPPS prostatite de categoria III. Pode ser considerada como uma entidade nica porque a diferenciao entre aspectos inflamatrios e no inflamatrios no tem consequncias diagnsticas ou teraputicas. Nesta reviso usado o termo sndrome da dor prosttica (CP/CPPS). O diagnstico baseia-se na histria de dor genitourinria de 3 meses e ausncia de outras patologias do tracto urinrio inferior. Pode ser confirmada de forma efectiva com custo controlado atravs do teste dos dois copos ou teste pr-ps massagem (PPMT), que identifica com preciso 96% de doentes. A sndrome da dor prosttica (CP/CPPS) frequentemente tratada empiricamente devido sua etiologia desconhecida. A maioria dos doentes requer tratamento multimodal para os sintomas principais e eventuais co-morbilidades (Tabela 4).

Dor Plvica Crnica 231

Tabela 4: Tratamento da sndrome da dor prosttica (CP/CPPS)

NE GR Comentrio 1a A Efeito sobre NIHCPSI total 3 B Quinolonas Se no anteriormente tratadas (nave) apenas, reavaliar aps 2-3 semanas Durao 4-6 semanas Opiceos 3 C Como parte de teraputica multimodal para o tratamento de dor refractria em colaborao com clnicos da dor 1b B Devem ser considerados Frmacos efeitos secundrios a longo anti-inflamatorios prazo no esterides 1b B Na presena de hiperplasia Inibidores da 5-alfa-reductase benigna da prstata Fitoterapia 1b-3 B 2a-3 B Como teraputica de Biofeedback, apoio, de segunda linha exerccios de relaxamento, alteraes no estilo de vida, massagem teraputica, teraputica quiroprtica, acupunctura e meditao NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao; NIHCPSI = NIH ndice de Sintomas de Prostatite.
232 Dor Plvica Crnica

Frmacos Alfa-bloqueantes Teraputica antimicrobiana

Sndrome da dor vesical/ cistite intersticial (SDV/CI)

Este espectro heterogneo de perturbaes est ainda pouco definido. A inflamao uma caracterstica importante apenas num subgrupo de doentes. A SDV refere-se a dor sentida na regio vesical, enquanto a CI se refere a um tipo especial de inflamao crnica da bexiga. Tem sido usada uma variedade bastante ampla de critrios de diagnstico devido dificuldade em estabelecer diferentes definies tais como o critrio de consenso do NIDDKK no final dos anos 80. A Sociedade Europeia para o Estudo de SDV/CI (ESSIC) sugeriu recentemente critrios de diagnstico uniformizados para facilitar a comparao entre diferentes estudos. Prope que a SDV deve ser diagnosticada com base na dor sentida na bexiga urinria, acompanhada pelo menos por um outro sintoma, tal como a frequncia urinria diurna e/ou nocturna. Devem ser excludas doenas confundveis como causa dos sintomas. Podem estar indicadas cistoscopia com hidrodistenso e bipsia (Tabela 5).

Dor Plvica Crnica 233

Tabela 5:Classificao ESSIC de BPS com base em cistoscopia com hidro-distenso e bipsias
Bipsia Cistoscopia com hidrodistenso No Normal Glomeru- Leses de realizada laes Hunner, (grau 2-3) com/sem glomerulaes XX 1X 2X 3X

No realizada Normal XA 1A 2A 3A XB 1B 2B 3B Inconclusiva Positiva* XC 1C 2C 3C * Histologia demonstra infiltrados inflamatrios e/ou mastocitose do detrusor e/ou decido de granulao e/ou fibrose intrafascicular.

O diagnstico efectuado atravs de sintomas, exame, anlise urina, cistoscopia com hidrodistenso e bipsia (Fig. 2). Os doentes apresentam dor e frequncia urinria caractersticas, que so por vezes intensas e inclui sempre noctria. A dor o sintoma essencial. Est relacionado com o grau de enchimento vesical, que aumenta tipicamente com o aumento do contedo vesical e est localizado na rea suprapbica, por vezes irradiando para as virilhas, vagina, recto ou sacro. Embora aliviada pelo esvaziamento, a dor cedo volta. As duas entidades principais, a clssica (Hunner) e a doena no ulcerosa possuem apresentaes clnicas diferentes e distribuio de idade. Os dois tipos respondem de modo diverso ao tratamento e tm caractersticas histopatolgicas, imunolgicas e neurobiolgicas diferentes. Nas Tabelas 6 e 7 so enumeradas as recomendaes para tratamento de SDV/CI.
234 Dor Plvica Crnica

Tabela 6: Tratamento mdico de SDV/CI

NE GR Comentrio 2b C Limitados a casos que aguardam tratamento adicional Hidroxizina 1b A Tratamento padro, apesar de eficcia limitada demonstrada em RCT Amitriptilina 1b A Tratamento padro Polisulfato sdico 1a A Tratamento padro; dados contraditrios de pentosano (PPS) Ciclosporina A 1b Um RCT demonstrou superioridade em relao a PPS, mas com mais efeitos adversos NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao; RCT = ensaio aleatorizado controlado; IC = cistite intersticial; PPS = Polisulfato sdico de pentosano. Frmaco Analgsicos

Tabela 7: Tratamento intravesical, interventivo, alternativo e cirrgico de SDV/CI

Tratamento PPS intravesical cido hialurnico intravesical Sulfato de condroitina intravesical DMSO intravesical Distenso vesical NE GR Comentrio 1b A 2b B 2b B

1b 3

A C

Dor Plvica Crnica 235

NA A Dados muito variveis, ltimo recurso, apenas cirurgies experientes NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao; PPS = Polisulfato sdico de pentosano; DMSO = Dimetilsulfxido; NA = tipo de evidncia no aplicvel, uma vez que os RCTs no so ticos nestes procedimentos cirrgico.

Administrao de frmaco sob corrente elctrica Resseco transuretral (coagulao e LASER) Bloqueio nervoso/ bomba de perfuso epidural Treino vesical Teraputica manual e fsica Teraputica psicolgica Tratamento cirrgico

NA A/B Leses de Hunner apenas

C Para interveno em crises; s afecta a dor B Doentes com pouca dor B B

3 3 3

236 Dor Plvica Crnica

Fig. 2: Fuxograma de diagnstico e teraputica para SDV/CI

SDV/CI dor relacionada com a bexiga urinria acompanhada pelo menos por outro sintoma urinrio Histria detalhada, pontuao ICSI Carta miccional Cistometrografia Cistoscopia com hidrodistenso sob anestesia, bipsia (indicao tipo ESSIC)

Clssica

No ulcerosa

RTU / LASER Resposta inadequada Teraputica no invasiva Agentes orais, TENS Tratamentos complementares

Resposta inadequada

Resposta adequada: Seguimento sempre que necessrio Continuar / repetir tratamento eficaz

Teraputica intravesical PPS, cido Hialurnico, Sulfato de condroitina, DMSO, EMDA Resposta inadequada Equipa de dor Teraputica Multimodal da Dor ltimo(!) recurso: Considerar resseco cirrgica para sintomas refractrios debilitantes em doena ulcerosa de ltima fase / bexigas com pouca capacidade (apenas cirurgies experientes)

Experimental: Botox Neuromodulao Sacral Tratamentos complementares

Resposta inadequada

Sndrome da dor escrotal

Deve efectuar-se sempre um exame fsico, incluindo ligeira palpao de cada componente do escroto e exame rectal para verificar anomalias da prstata e dos msculos do pavimento plvico. A ecografia escrotal de valor limitado na procura da causa da dor. A dor escrotal pode ter origem em pontos desencadeantes no pavimento plvico ou musculatura abdominal inferior.

Sndrome da dor uretral

A sndrome da dor uretral no est muito definida. Os sinais so sensibilidade uretral ou dor palpao e mucosa uretral

Dor Plvica Crnica 237

inflamada observada por endoscopia. Os doentes apresentam dor ou desconforto durante a mico com ausncia de infeco urinria. A ausncia de infeco urinria causa problemas de diagnstico porque os mtodos usados tipicamente para identificar infeces urinrias so insensveis. No existe consenso sobre o tratamento. Pode ser necessria a abordagem multidisciplinar.

Dor plvica na prtica ginecolgica

So necessrias a histria clnica completa, examinao e exames adequados (ex. esfregao genital, imagiologia plvica e laparoscopia diagnstica) para identificar todas as causas que possam ser tratadas. No entanto, em 30% das doentes no ser encontrada causa. As patologias de dor ginecolgica mais comuns incluem dismenorreia, infeces plvicas e endometriose. As infeces plvicas normalmente respondem a teraputica antibitica, mas poder ser necessria cirurgia em patologias a longo prazo. As doenas ginecolgicas apresentam frequentemente sintomas similares a SDP. A disfuno sexual associada a dor plvica pode requerer especial ateno. A disfuno sexual no homem abordada em pormenor noutras orientaes EAU. A disfuno sexual na mulher menos fcil de tratar, mas afectada por problemas do parceiro. Recomenda-se que a mulher seja avaliada no contexto do casal numa clnica de medicina sexual.

Patologias neurognicas
Quando a CPP no se explica por patologia plvica local, deve procurar-se uma opinio neurolgica para excluir eventuais formas de patologia do cone ou raiz sagrada. A ressonncia magntica o exame de eleio para visualizar tanto o tecido
238 Dor Plvica Crnica

neural como as estruturas circundantes. Se todas as observaes e exames no revelarem anomalia, considerar sndrome da dor focal, ex. encarceramento do nervo pudendo. O tratamento para cada patologia adaptado individualmente.

Funo e disfuno do pavimento plvico

O pavimento plvico tem trs funes: suporte, contraco e relaxamento. A disfuno do pavimento plvico deve ser classificada de acordo com The standardisation of terminology of pelvic floor muscle function and disfunction, publicada pela Sociedade Internacional de Continncia (ICS). Em todos os documentos de uniformizao da ICS, a classificao baseada na trade de sintomas, sinais e patologias. Os sintomas so a informao dada pelo doente; os sinais so os achados do exame objectivo. Recorre-se palpao para avaliar a contraco e relaxamento dos msculos do pavimento plvico. Com base nos resultados, a funo dos msculos do pavimento plvico classificada como normal, hiperactiva, hipoactiva ou no funcional. Os msculos hiperactivos do pavimento plvico podem provocar CPP. A sobrecarga muscular repetida ou crnica pode activar pontos alvo no msculo. Os pontos alvo so definidos como pontos hiper-irritveis associados a ndulos palpveis hipersensveis em reas contradas. A dor com origem em pontos alvo agravada por movimentos especficos e aliviada por certas posies. A dor agravada por presso sobre o ponto alvo (ex. dor relacionada com relaes sexuais) e contraces contnuas ou repetidas (ex. dor relacionada com esvaziamento ou defecao). Os pontos alvos so palpveis no exame objectivo e a compresso expe a dor local e referida. Em doentes com CPP, os pontos alvo esto muitas vezes localizados em msculos relacionada com a plvis, tais como o msculo abdominal, glteos e piriformes.

Dor Plvica Crnica 239

O tratamento da hiperactividade do pavimento plvico deve ser considerado em CPP. A fisioterapia especializada pode melhorar a funo e coordenao dos msculos do pavimento plvico.

Factores psicolgicos em CPP

Os factores psicolgicos afectam o desenvolvimento e manuteno da dor plvica persistente, adaptao dor, e resultado do tratamento. A dor causa aflio e perda de actividades valorizadas. Os doentes tambm se preocupam com danos, doena e o sofrimento prolongado. Existem fortes evidncias sobre o envolvimento de processos cognitivos e emocionais no processamento da dor. No existe base de evidncia para o modelo alternativo, generalizado de somatizao/somatoformao do distrbio da dor. A ausncia de sinais fsicos significativos no evidncia para causas psicolgicas substanciais. Nas mulheres, a ansiedade, depresso e problemas sexuais so frequentes em CPP e devem ser avaliados e tratados. consideravelmente comum existir histria de abuso sexual ou fsico, mas este um achado de outras perturbaes e a ligao causal improvvel. Nos homens, a depresso est associada a sintomas urolgicos e a ansiedade e a depresso podem levar ao abandono de actividades normais; provvel a existncia de problemas sexuais. A avaliao psicolgica (Tabela 8) mais fcil se for possvel a colaborao do clnico com um psiclogo ou especialista equivalente. Colocar questes directas sobre o que o doente pensa que est errado ou que o preocupa mais til do que um questionrio de ansiedade. Um doente que admite estar deprimido e o atribui dor pode responder a uma gesto psicolgica da
240 Dor Plvica Crnica

dor. A revelao de abusos fsicos e sexuais na infncia no influencia a gesto da dor. Eventuais revelaes de abusos fsicos e sexuais actuais devem ser encaminhados de imediato para os servios apropriados. Deve avaliar-se o impacto sobre qualidade de vida de todos os tratamentos. Existem poucos estudos de tratamento psicolgico. A dor plvica na mulher apresenta uma taxa significativa de remisso espontnea dos sintomas. O uso de ambos os tratamentos fsicos e psicossociais produz provavelmente melhores resultados tanto no homem como na mulher (Tabela 9).

Tabela 8: Factores psicolgicos na avaliao de CPP

Avaliao Ansiedade sobre a causa da dor: perguntar, Est preocupado com o que estar a causar a dor? Depresso atribuda dor: perguntar, Como que dor a dor afecta a sua vida?; Como que a dor o faz sentir emocionalmente? Sintomas fsicos mltiplos /sade geral Histria de abuso sexual ou fsico NE GR Comentrio 1a C Apenas estudos em mulheres: ansiedade masculina no foi estudada 1a C Apenas estudos em mulheres: ansiedade masculina no foi estudada

1a 1a

C C

Abuso actual/recente pode ser mais importante NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao.

Dor Plvica Crnica 241

Tabela 9: Factores de tratamento na gesto de CPP

NE GR Comentrio 1b A Relaxamento+/biofeedback+/- teraputica fsica; principalmente dor plvica no homem (1a) (A) Doentes com dor plvica Gesto mais vasto: no h ensaios multidisciplinar da especficos em dor plvica dor para o bem estar tratados num grupo NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao. Tratamento Reduo da tenso; relaxamento, para reduo da dor

Tratamento geral de CPP

H poucas evidncias para o uso de analgsicos e co-analgsicos em CPP. As recomendaes aqui apresentadas derivam da literatura sobre dor crnica geral com base no facto de que CPP provavelmente modulada por mecanismos similares aos da dor somtica, visceral e neuroptica. A Tabela 10 sumariza o tratamento geral. Analgsicos simples O paracetamol bem tolerado e tem poucos efeitos secundrios. Pode ser alternativa a, ou dado em conjunto com, AINEs. H poucas evidncias, contudo, sobre o uso de AINEs em CPP. A maioria dos estudos analgsicos investigou a dismenorreia, nos quais os AINEs foram superiores ao placebo e possivelmente paracetamol. Analgsicos neuropticos e antidepressores tricclicos Se houver possibilidade de leso nervosa ou sensibilizao central, considerar o algoritmo da Fig. 3. Os tricclicos so eficazes na dor neuroptica. As evidncias so limitadas no que
242 Dor Plvica Crnica

diz respeito aos inibidores selectivos da recaptao da serotonina e insuficientes relativamente a outros antidepressivos. Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes so usados na gesto da dor h muitos anos. Podem ser teis na dor que pode ser neuroptica ou na sensibilizao central. A gabapentina est autorizada em alguns pases para a dor neuroptica crnica. A gabapentina tem menos efeitos secundrios graves em comparao com anticonvulsivantes mais antigos. Os anticonvulsivantes no devem ser usados na dor aguda. Opiceos O uso de opiceos na dor urogenital no est muito definido. O seu uso na dor neuroptica no claro, embora uma meta-anlise sugira benefcios clinicamente importantes. Bloqueio nervoso O bloqueio nervoso normalmente efectuado para diagnstico e/ou gesto por um consultor em medicina da dor com antecedentes em anestesia. Os bloqueios diagnsticos podem ser difceis de interpretar devido aos vrios mecanismos atravs dos quais um bloqueio pode agir. Todos os bloqueios nervosos devem ser efectuados da forma a mais segura possvel, com uma equipa de apoio qualificada e equipamento de monitorizao e ressuscitao. Deve usar-se equipamento correcto para o procedimento, principalmente atravs de agulhas de bloqueio correctas, dispositivos de localizao nervosa e escolha de imagem (i.e. intensificador de imagem de RX, ecografia ou tomografia computorizada).

Dor Plvica Crnica 243

Fig. 3: Orientaes para analgsicos neuropticos

Orientaes para o uso de analgsicos neuropticos:
Antidepressores Medicamentos de primeira linha excepto se contraindicado Analgsicos nociceptivos simples Ensaio de opiceos

Sim

Dor descrita em termos neuropticos No com sintomas neuropticos?

Antidepressores
Sem contra-indicaes (enfarte recente, arritmias, doena heptica/renal grave)

Amitriptilina Antidepressor de primeira linha 10 mg noite inicialmente aumentos de 10 mg cada 5-7 dias na ausncia de afectao ou efeitos secundrios mximo 150 mg/dia

Efeitos secundrios ou sem benefcios desde 150mg/dia durante 6 semanas

Contra-indicaes relativas Idosos, uso de mquinas/conduo importante, xerostomia (ex. neoplasia oral)

Considerar:
20 mg de manh, pode aumentar-se at 40 mg. Recomendado para doentes deprimidos e quando a sedao uma desvantagem, pode no ajudar em dores neuropticas verdadeiras Dociepina 25 mg noite, at 150 mg. Considerar em dor neuroptica associada a ansiedade. Imipramina 10 mg noite, at 150 mg. Considerar em dor associada a bexiga instvel. Nortriptilina Comear com 10 mg noite e aumentar progressivamente para 30 mg, 50 mg, 75 mg, at 100 mg. Fluoxetina

Contra-indicaes, efeitos secundrios ou insucesso

Considerar antiepilticos Orientaes para o uso de analgsicos neuropticos 2

244 Dor Plvica Crnica

Tabela 10: Tratamento geral de CPP

Frmaco Tipo de dor NE GR Comentrio Paracetamol Dor somtica 1b A Benefcios limitados e baseados na dor artrtica Antagonistas 1b A Evitar em doentes da COX2 com factores de risco cardiovascular AINEs Dismenorreia 1a B Antidepressi- Dor 1a A vostricclicos neuroptica Dor plvica 3 C Evidncia ssugerem que a dor plvica idntica dor neuroptica Anticonvul- Dor 1a A sivantes neuroptica Gabapentina Opiceos Dor no 1a A Dados a longo maligna prazo limitados; s crnica devem ser usados por clnicos experientes no seu uso Dor 1a A Benefcio neuroptica provavelmente clinicamente significativo. Cautela com uso comum, como acima mencionado NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao; COX = ciclo-oxigenase; NSAID = no esterides anti-inflamatrio drug.

Dor Plvica Crnica 245

Estimulao transcutnea elctrica do nervo suprabbico (TENS)

No maior estudo de TENS suprapbico em 60 doentes (33 com CI clssica, 27 com doena no ulcerosa), 54% dos doentes com IC clssica foram auxiliados atravs da TENS. Foram obtidos resultados menos favorveis em CI no ulcerosa. difcil avaliar a eficcia da TENS em SDP/CI com preciso. Os estudos controlados so difceis de desenhar porque a estimulao de alta intensidade dada em locais especficos por um longo perodo de tempo.

Neuromodulao sagrada na sndrome da dor plvica

A dor neuroptica e sndromes de dor regional complexa so tratadas de forma bem sucedida com neuroestimulao da coluna dorsal e nervos perifricos. A neuromodulao pode desempenhar um papel na CPP.

Sumrio
A dor plvica crnica engloba um largo nmero de apresentaes clnicas e patologias. A etiologia e patognese muitas fezes obscura. Uma gesto bem sucedida requer uma histria detalhada, exame fsico cuidado apoiado em anlises laboratoriais adequadas e uma atitude cautelosa de tratamento, indo do tratamento menos perigoso para procedimentos mais invasivos de acordo com os algoritmos estabelecidos, contemplando a cirurgia apenas quando todas as outras opes falharam.

O texto deste folheto baseado nas orientaes mais abrangentes da EAU (ISBN 978-90-70244-91-0), disponveis a todos os membros da Associao Europeia de Urologia no stio - http://www.uroweb.org.

246 Dor Plvica Crnica