INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

MIGUEL ANGEL NARVAEZ ESCOBEDO RESIDENTE DE SEGUNDO AO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

TEMA: NEFROLITIASIS

FECHA: 13 DE ABRIL DE 2012

INTRODUCCIN La litiasis renal es una enfermedad crnica y frecuente, consiste en la precipitacin de sustancias cristalinas que normalmente estn disueltas en la orina, de distinta composicin qumica. Existen factores geogrficos, raciales y genticos implicados en su patogenia, adems de mecanismos fsico-qumicos complejos. Desde el punto de vista etiopatognico, la formacin de un clculo pasa por la gnesis de un ncleo, que permaneciendo en la va urinaria pueda crecer mediante la agregacin de cristales o partculas cristalinas. Este crecimiento supone un mecanismo multifactorial en el que influyen factores ya sealados como edad, sexo y raza, y otros, como estado nutricional, estado de hidratacin, clima, etc. Existen distintas teoras que explican parcialmente la formacin de un clculo. Las fsico-qumicas consideran que la orina es una solucin en la que las sales pueden estar en distintas concentraciones. Cuando una sal est en situacin de sobresaturacin, la solucin se comporta de forma inestable y la precipitacin cristalina resulta entonces irreversible. Una vez producida esa precipitacin, el ncleo calculoso resultante acta como centro de posterior agregacin de cristales, la fijacin en una clula tubular o epitelial y de nuevo el crecimiento posterior con la fijacin de nuevos cristales. Probablemente el mecanismo fsico-qumico discurre as, pero no explica todo el proceso. Las teoras anatmicas consideran que todas las situaciones que dificulten o alteren el flujo normal de la va urinaria favoreciendo su estancamiento aumentan a su vez la sobresaturacin. Este hecho unido a la aparicin de infeccin por grmenes ureolticos favorecer la aparicin de clculos renales. Todos aquellos procesos malformativos o infecciosos que provoquen una alteracin/enlentecimiento del flujo urinario predispondrn al paciente a presentar una litiasis. Aparte de esos factores generales, cambios fsico-qumicos y anatmicos, existen otros, personales de cada paciente, como el pH urinario y los trastornos metablicos, que condicionarn la aparicin de litiasis: procesos patolgicos que cursen con hipercalcemia, hipercalciuria, o hiperoxaluria, o enfermedades como la acidosis tubular distal, intoxicacin por vitamina D, glomerulonefritis crnicas, etc. Un correcto diagnstico metablico y su tratamiento especfico producen cambios sustanciales en la historia natural de la litiasis renal.

JUSTIFICACION La Nefrolitiasis sigue siendo un problema de salud formidable en los Estados Unidos y en todo el mundo. Un rea muy importante (1). Aunque la nefrolitiasis puede ocurrir a cualquier edad, el inicio es ms frecuente en los jvenes y adultos de mediana edad. La prevalencia de vida se estima en un 13% para los hombres y un 7% para las mujeres. Despus de un evento de litiasis renal inicial, la tasa de recurrencia a 5 aos es de 35 a 50 %. Las condiciones mdicas que incrementan el riesgo de nefrolitiasis incluyen hiperparatiroidismo primario, obesidad, diabetes, y gota. Aproximadamente el 80% de los adultos con nefrolitiasis tienen litos compuestos predominantemente de oxalato de calcio y/o fosfato clcico. En comparacin, los clculos de estruvita y de oxalato de calcio representan cada uno del 5-10% de las piedras y los clculos de cistina son poco comunes. La anormalidad bioqumica ms comn identificada en pacientes con nefrolitiasis es hipercalciouria, otras anomalas pueden incluir hipercalcemia, hiperuricemia, hiperuricosuria, hiperoxaluria, hipernatriuria e hipocitraturia (2). La incidencia de urolitiasis se incrementa globalmente, con variantes geogrficas, raciales, genticas y de gnero. En Estados Unidos la prevalencia total de pacientes con nefrolitiasis fue alrededor del 5% entre los aos 1998 y 2003, la relacin hombre: mujer fue de 1.2:1, tambin se report un dramtico incremento en la prevalencia entre mujeres (3, 4). La litiasis renal representa uno de los padecimientos urolgicos ms dolorosos, desafortunadamente es uno de los padecimientos ms comunes del tracto urinario, cada ao casi 3 millones de personas visitan los servicios de salud y ms de medio milln acude a un servicio de emergencia por problemas de nefrolitiasis (5). Los padecimientos litisicos son ms y ms comunes en los pases del oeste, durante los ltimos 22 aos, existe un marcado incremento en la prevalencia e incidencia en Alemania con 200 000 recurrencias al ao. Los costos por remocin de estos litos fueron de casi 2500 euros por paciente. Arriba del 30% de pacientes urolgicos corresponden a litiasis provocando un intenso efecto en los sistemas de cuidados de la salud (6). En Mxico, Yucatn es un sitio considerado litognico dado que la prevalencia de litiasis urinaria es ms ala que la media nacional (5.8 casos/10 000 habitantes contra 2.4 casos/10 000 habitantes); estudios en poblacin abierta de la regin refieren una prevalencia de 550 casos/10 000 habitantes (7). El 55% de los pacientes con clculos recurrentes tiene una historia familiar de nefrolitiasis, por tanto la identificacin de una incidencia familiar de clculos es til ya que identifica un incremento en el riesgo de recurrencias (8).

DEFINICION La litiasis renal, o padecimiento renal por piedras, es una condicin en la que los individuos forman clculos (piedras) dentro de la pelvis renal y luces tubulares (parnquima renal, clices, pelvis o urter). Las piedras se forman a partir de cristales que se precipitan (por separado) en la orina. La formacin de clculos puede ocurrir cuando la concentracin urinaria de sustancias cristaliformes (calcio, oxalato, cido rico) es alta y/o cuando las sustancias que inhiben la formacin de clculos (citrato) desciende (2, 8).

FACTORES DE RIESGO Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparicin de litiasis renal. Hasta en un 47% estn implicados ms de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos. Los ms importantes son: Sexo masculino: Las mujeres presentan concentraciones urinarias ms bajas de calcio, oxalato y cido rico y ms altas de citrato que los hombres. Edad: A partir de los 65 aos disminuye el riesgo de litiasis. Bajo volumen de orina: Contina siendo el factor ms importante y tambin sobre el que ms fcilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difcil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua, ambientes muy calurosos), aumento de temperatura local (hipersudoracin, verano, ejercicio fsico intenso). Enfermedad intestinal: Por prdida de lquidos en diarrea crnica y/o modificacin del pH y alteracin de la absorcin de diferentes sustancias. Enfermedades renales: Rin poliqustico, acidosis tubular renal, infecciones urinarias, rin en esponja o en herradura. Enfermedades no renales: Hiperparatiroidismo, cistinuria, hipocitraturia, hipercalciuria, lesiones neurolgicas o medulares que cursan con retencin de orina. Factores dietticos: Dieta rica en protenas, hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litognesis de oxalato clcico. Asimismo, dietas con alto contenido en metionina favorecen la formacin de clculos de cistina en personas con cistinuria. Factores que favorecen acidosis: Ejercicio intenso, enfermedad intestinal, insuficiencia renal. Iatrogenia: Existen determinados frmacos que por diversos mecanismos favorecen la aparicin de clculo urinarios (triamtereno, anticidos con calcio,

vitaminas A, C y D, sulfamidas, acetazolamida, corticoides, anticidos con aluminio, diurticos de asa, colchicina, probenecid, quimioterapia, crisivan). La orina contiene inhibidores (citratos, pirofosfatos y magnesio) de la precipitacin y la formacin de cristales, cuando su excrecin por la orina est disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato clcico. Lo mismo ocurre con la disminucin de protenas renales (nefrocalcina, mucoprotena de Tamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de clculos de calcio. Sin embargo, existen estudios que indican que por s solos, la ausencia de inhibidores de la cristalizacin no sera suficiente para la formacin de clculos, siendo precisa la concurrencia de otros factores. La alteracin del pH urinario de forma mantenida, contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable, provocando la formacin de un ncleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirn los clculos. De sta forma, una orina cida contribuye a la formacin de clculos de cido rico y la orina alcalina favorece la aparicin de clculos de calcio, y por encima de pH >7,5 se relaciona con clculos de estruvita. Los antecedentes de vasectoma previa tambin se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 aos (3, 4, 8, 10, 11).

ETIOPATOGENIA La orina es una solucin salina que segn la concentracin de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturacin: 1. Orina hiposaturada (baja concentracin de sales): no precipita, no formar cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalizacin gracias a la accin de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalizacin, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre s y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgnica del clculo. El clculo se forma cuando la orina est sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los clculos renales estn formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones ms frecuentes que favorecen esta situacin son: aumento de la excrecin de estas sustancias, disminucin de inhibidores de la cristalizacin (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (segn sea ste puede promover o inhibir la cristalizacin de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario (3, 5, 10, 11).

FISIOPATOLOGIA Y CLASIFICACION 1. Por su composicin: Clculos Calcreos: Son los ms frecuentes. Hasta un 80% de todos los clculos renales estn compuestos de oxalato clcico, y se caracterizan por ser radiopacos. Los compuestos responsables son el oxalato clcico (monohidrato dihidrato) y fosfato clcico. Los clculos de oxalato clcico monohidrato son marrn oscuro, lisos, que precisan una alteracin del urotelio papilar asociado a un dficit de inhibidores para su formacin (citrato). Los clculos de oxalato clcico dihidrato son de mayor tamao, color mbar y superficie espiculada, y se forman por hipersaturacin o exceso de sales. La litiasis de fosfato clcico se debe a un dficit en la acidificacin de la orina (se obtendr por lo tanto una orina alcalina). Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se encuentran: Hipercalciuria: (excrecin urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas), y que incluye diferentes entidades: Hipercalciuria absortiva, hipercalciuria renal, hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reabsortiva), otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria (sarcoidosis, tirotoxicosis, enfermedades granulomatosas, sndromes mieloproliferativos e inmovilizacin. Hiperuricosuria: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosdico o de cido rico pueden precipitar oxalato clcico dando lugar a clculos formados por ambos compuestos. Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5.5-6, y tiene importancia por la posibilidad de prevencin de recurrencias modificando el pH urinario. Hiperoxaluria: Se define como la excrecin de ms de 45 mg/das de oxalato, generalmente debida a hiperabsorcin de oxalato secundaria a enfermedad intestinal. Otras causas incluyen exceso de sustrato diettico, baja ingestin de calcio o defectos enzimticos (muy poco frecuente). Hipocitraturia: El citrato constituye una defensa natural para la formacin de clculos ya que es un inhibidor de la cristalizacin al formar sales con otras sustancias de la orina. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entrica, hipopotasemia, ejercicio fsico intenso, elevado contenido de protenas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idioptico), se produce una disminucin de la sntesis de citrato y un aumento de su reabsorcin tubular renal, produciendo una disminucin de citrato en orina y favoreciendo la precipitacin de cristales de otras sustancias. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas.

En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradacin del oxalato de la dieta (oxalobacterformigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formacin de clculos de oxalato clcico. De confirmarse estos hechos, se abrira una puerta para la prevencin de este tipo de clculos mediante manipulacin biolgica de la microflora intestinal (13). Clculos no calcreos: Constituyen alrededor del 20% de todos los clculos. Son radiotransparentes: Cristales de cido rico puros: Son lisos, amarillo-naranjas. Se forman en relacin con disminucin del pH urinario, como se coment anteriormente, y no slo en pacientes con gota rica sino tambin en cualquier situacin que favorezca la sobreproduccin de purinas (sndrome mieloproliferativo, enfermedades malignas). Tambin en caso de enfermedad inflamatoria intestinal, al manifestarse como una diarrea crnica, se produce un dficit de lcalis y una reduccin del volumen urinario dando lugar a una disminucin del pH urinario y aumento de la concentracin de cido rico respectivamente. Ciertos frmacos como tiacidas, salicilatos o probenecid pueden favorecer la formacin de clculos de cido rico. Clculos de cistina: En este caso, se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminocidos bibsicos (cistina, lisina, arginina y ornitina). La cistina precipita en orina cida (pH<5-5,3), y puede alcanzar un tamao suficiente como para producir clculos coraliformes. Es soluble en orina alcalina. Debe sospecharse en caso de aparicin en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. Clculos de estruvita (litiasis inefectiva): Se asocian a la existencia de infeccin del tracto urinario. La estruvita es una sal triple (fosfato, amonio y magnesio), que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinizacin de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturacin en la orina. Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crnicas del tracto urinario o alteraciones anatmicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurolgicas, retencin urinaria, divertculos, compresin externa). Las bacterias ms frecuentemente implicadas son: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y enterococos. E. coli nunca forma clculos de estruvita ya que no produce ureasas. Otros: Menos frecuentes son los clculos por Xantinuria, o por sulfato clcico (yeso). 2. Por su localizacin: Renal (calicial, pilica, coraliforme), ureteral (lumbar, sacroilaca, pelviana), vesical, uretral.

3. Por su forma: Litiasis coraliforme: Son clculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes), oxalato clcico monohidrato, cido rico cistina (3, 4, 10). FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA Los clculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ah son asintomticos, detectndose por hematuria micro o macroscpica. Cuando se rompen o desprenden y descienden por la va urinaria la irritan e inflaman y provocan un clico nefrtico, que es la forma de presentacin ms tpica: Dolor abdominal o lumbar, clico, irradiado a genitales, que puede acompaarse de nauseas y vmitos y en ocasiones de sntomas de vas urinarias bajas. Las formas ms frecuentes de presentacin son: Litiasis asintomtica, oligosintomtica, clico nefrtico y hematuria asintomtica (la hematuria microscpica puede estar ausente en un 15% de los casos), y puede ser no complicado o complicado por aparicin o concurrencia de las siguientes circunstancias: Anuria obstructiva, bacteriuria, clico nefrtico sptico (clico renal febril, pielonefritis obstructiva, shock sptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local) (4, 5, 7, 8). DIAGNSTICO Los objetivos que se plantean van a depender del tipo de paciente frente al que nos encontremos, y a grandes rasgos los podemos dividir en:

I.

Evaluacin de la capacidad litognica del paciente:

Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: Acidosis tubular renal; Antecedentes personales: Si ha habido episodios de urolitiasis previos, las caractersticas de stos (edad de comienzo, nmero, frecuencia, si requirieron tratamientos instrumentales, si hubo complicaciones), existencia de las principales patologas relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: Hiperparatiroidismo, gota, acidosis tubular renal, sarcoidosis y colitis ulcerosa y ciruga de reseccin intestinal y otras patologas principalmente de tipo digestivo, ginecolgico, vascular ciruga regional. Solicitaremos informacin sobre alteraciones anatmicas conocidas: Obstruccin urinaria, rin en esponja, morfologa pielocalicial. Debemos adems interrogar sobre el consumo de frmacos (anticidos con calcio, vitaminas A, C y D, triamtereno, sulfamidas, acetazolamida, corticoides, anticidos con aluminio, diurticos de asa, colchicina, probenecid, quimioterapia, crisivan) dieta y ejercicio que realiza (3, 4, 8, 12).

II.

Evaluacin de la repercusin funcional: exploracin y pruebas complementarias.

Manifestaciones

clnicas,

Padecimiento actual y exploracin fsica: Debemos emplear la anamnesis y la exploracin fsica como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnstico diferencial del clico nefrtico con otros cuadros renales (cuadros embolgenos arteriales, trombosis de la vena renal, abscesos, tumores), con procesos abdominales (apendicitis, diverticulitis, isquemia mesentrica), procesos ginecolgicos (compresin por quistes de ovario, torsin de quistes de ovario, anexitis, embarazo ectpico), procesos vasculares (isquemia mesentrica, aneurisma artico), tumores (nefrourolgicos, abdominales, retroperitoneales) y patologa osteomuscular de lumbalgia aguda. El exmen fsico suele ser normal. Pruebas complementarias: Se debe insistir en que los pacientes con clico nefrtico deben filtrar rutinariamente su orina a travs de una malla fina para intentar recuperar el clculo, ya que el anlisis del mismo aporta gran informacin tanto clnica como teraputica. Es por esto que todos los clculos deberan analizarse siempre. La decisin de investigar la etiologa de la litiasis tras un primer o nico episodio va a depender de las caractersticas del paciente. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empricamente y realizar un estudio metablico bsico que incluya bioqumica y dos determinaciones de orina de 24 horas. Salvo patologas secundarias o en pacientes formadores de clculos no calcreos, con el anlisis del clculo en s (si ste se ha recogido) sera suficiente al menos en el primer episodio, ya que la composicin del mismo nos orienta a la etiologa de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una informacin diettica general y aumento de la ingesta de lquidos con un solo anlisis de orina de 24 horas. Estudio inicial bsico: Indicado en episodio nico y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia, se realizaran las siguientes pruebas: Examen general de orina y sedimento, o en su defecto se utilizar una tira reactiva: La hematuria y leucocituria orientan hacia patologa de origen urinario, pero es poco especfica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectacin renal. Urocultivo: Se solicitar si en el examen general de orina se detectan piuria, bacteriuria o nitritos. Qumica sangunea (calcio, fsforo, iones, cido rico, creatinina y depuracin de creatinina): Se solicitar si la situacin del paciente lo requiere. Radiografa simple de abdomen: Slo permite visualizar clculos urinarios mayores de 2 mm de dimetros y radiopacos, por lo tanto no veremos los de cido rico puro ni los de cistina (2, 3, 4, 8, 12).

Recoleccin de clculos expulsados espontneamente para su anlisis mineralgico: Al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificacin de valores urinarios de calcio, cido rico, citrato, oxalato, fosfato, magnesio, sodio, potasio y creatinina: La primera determinacin del volumen urinario de 24 horas, deber hacerse con dieta libre, sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. Una segunda determinacin se deber repetir a los 10-15 das (por la gran variabilidad individual en la mayora de los parmetros). Estudio metablico (origen de la litiasis): Podemos clasificar como pacientes en los que sera coste efectivo realizar un estudio metablico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios: 1. Si la recurrencia del proceso es ms de un episodio por ao en los ltimos 3 aos. 2. Clculos mltiples. 3. Factores de riesgo de recidiva. 4. Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnsticas especficas que han de realizarse en los servicios de urologa (endourologa, TAC helicoidal) en los casos de clculos radiotransparentes, fundamentalmente si son de cido rico. En estos casos se realizarn las siguientes pruebas: Qumica sangunea (creatinina, calcio, fsforo, iones, cido rico, glucemia, fosfatasa alcalina, tiroxina y protenas totales). La hormona paratiroidea (PTH) se determinar slo si hay hipercalcemia. PH urinario: De varias muestras en diferentes das. La deteccin de pH>7,5 es caracterstica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis rica. Estudio de orina de 24 horas: Adems de las dos muestras rutinarias, se recoger una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/da y pobre en sal, repitiendo posteriormente otra determinacin tras sobrecarga de calcio, lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias. Imagenologa: Ecografa abdominal: Util en la valoracin de litiasis de la porcin pielocalicial y ureteral alta, permite visualizar clculos de cualquier tipo de composicin y permite identificar signos indirectos de dilatacin de la va urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteracin morfolgica, aunque tiene el inconveniente de que no visualiza clculos menores de 5 mm y los clculos en urter distal no son accesibles. Urografa intravenosa: Posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis, aunque deber ser indicada en caso de no haber podido visualizar el clculo por las tcnicas anteriores.

Otras: TAC helicoidal, endoscopia urolgica o radiourologa sern competencia de los servicios de urologa. Pruebas ms especficas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarn para descartar cistinuria. Criterios de derivacin a urologa: Derivacin urgente: Rin solitario, litiasis bilateral, oliguria, aumento de creatinina srica, mal control del dolor con medicacin oral, embarazo, clculo ureteral mayor de 6 mm (3, 4, 8, 12). III. Planificacin de alternativas teraputicas: Tratamiento del episodio y prevencin de recurrencias.

Tratamiento mdico del clico nefrtico: Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal. Tratamiento del episodio agudo. Adems de medidas generales como postura antilgica y reposo relativo, se administrarn lo ms rpidamente posible analgsicos (antinflamatorios no esteroideos) y antiespasmdicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por va parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vmitos y sensacin nauseosa. La asociacin con ansiolticos como el diazepam puede ser beneficiosa, as como la administracin de metroclopramida en caso de nuseas y vmitos. La reduccin de la ingesta de lquidos, en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de nuseas y vmitos, pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hdrica, para intentar la expulsin del clculo de forma espontnea, o incluso administrar lquidos de forma endovenosa junto con la medicacin segn las posibilidades de cada centro. Si no cede el dolor con los frmacos expuestos, se debe administrar morfina o meperidina y si aun as no cede habr que valorar remitir al paciente a urgencias hospitalarias para control del dolor y evolucin. Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarn los analgsicos y espasmolticos por va oral, valorando el indicar un antibitico si existe riesgo de infeccin urinaria o est ya establecida (1). Tratamiento de la litiasis (eliminacin del clculo). El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminacin de los clculos con la menor morbilidad y al menor coste. Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: El clculo, va urinaria, parnquima y funcin renal, caractersticas del paciente y centro de trabajo. Segn esto podemos mantener distintas actitudes. Abstencin teraputica: En los clculos caliciales o en divertculos caliciales asintomticos y no infectados. Expulsin espontnea: El 98% de los clculos ubicados en el urter distal se expulsarn espontneamente cuando su tamao es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrir en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm. Tratamiento mdico: Tanto

mdico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del clculo, como la quimiolisis en los clculos de cido rico y cistina. Tratamientos especficos. Realizados en atencin especializada: 1. Litotricia extracorprea: Considerado como tratamiento de primera lnea en la mayora de los clculos urinarios que requieren tratamiento especfico, permite romper los clculos en fragmentos y es eficaz en la eliminacin de clculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoproticos) sin existir obstruccin distal y con sistema excretor escasamente dilatado. Estn particularmente indicados en clculo situados en urter superior y en aquellos casos en que est indicada la ciruga. Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en clculos localizados en urter distal. Su eficacia asimismo est limitada por ciertas caractersticas anatmicas. Tambin indicada en caso de clculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolucin iniciado con tratamiento mdico. La nica contraindicacin absoluta sigue siendo el embarazo. 2. Nefrolitotoma percutnea: Se considera el tratamiento de eleccin en clculos grandes (ms de 3 cm), sistemas dilatados, preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unin pieloureteral, infundibular o en divertculos, clculos de cistina y mucoprotecos y en obesidades mrbidas o cifoescoliosis extremas, en anomalas de la anatoma renal y obstruccin de las vas urinarias superiores. 3. Ureteroscopia: Indicada en aquellos clculos ureterales que no puedan ser expulsados espontneamente, presentando peores resultados y ms complicaciones aquellos localizados en el urter proximal, aunque con la combinacin de nefrolitotoma parece aumentar la eficacia del procedimiento. Sin embargo tiene tasas de xito cercanas al 100% en clculos del urter distal. 4. Ciruga abierta: Sus indicaciones se reducen a clculos coraliformes complejos que requerirn de mltiples procedimientos, sobre todo si se precisa reconstruccin intrarrenal, prdida irreversible de la funcin renal, fracaso/complicacin o contraindicacin de otras tcnicas. Prevencin de recurrencias. Puesto que el factor ms importante en la patognesis es una disminucin del volumen urinario, la primera medida a recomendar es el mantener una ingesta hdrica mayor de 2.000 cc/da de lquidos, disminucin del consumo de oxalato y sal, aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta, disminucin de protenas animales y disminucin de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria. En general, despus del primer episodio se aconsejarn estas medidas dietticas generales y observacin. Una restriccin severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio

desembocando en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas, pero tambin en hombres. Parece ser adems que la formacin de clculos depende ms del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en s. El exceso de acidez de la dieta sera tamponado por el calcio seo produciendo resorcin de calcio y por tanto hipercalciuria. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacientes con litiasis recurrente por oxalato clcico el tratamiento con citrato potsico por si solo produce un aumento del pH urinario y adems previene el aumento de la masa sea (1). Adems de estas medidas generales, existen frmacos especficos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: Tiazidas: En el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorcin de calcio en el tbulo distal, deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorcin de calcio en el tubo proximal, teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potsico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. Alopurinol: A dosis de 300 mg/da es el tratamiento de eleccin en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia), sobre todo si la excrecin de cido rico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/da. Calcio: En caso de hiperoxaluria entrica se recomienda la administracin de suplementos de calcio (0.75-1 gr/4 veces al da) preferiblemente en forma de citrato clcico que aumenta la carga de alcali en orina. Cistina: Los pacientes con cistinuria precisan medidas especficas tales como Quimiolisis: Alcalinizar la orina, ingesta de 4-7 litros agua/da, dieta baja en metioninas, D-penicilamina 2-MPG (Alfa-mercaptopropionilglicina). cido aceto-hidrxamico: Agente inhibidor de ureasas, ha demostrado disminuir la saturacin urinaria de estruvita y retrasar la formacin de estos clculos. No obstante, en el caso de clculos de estruvita el objetivo principal sera el control de la infeccin urinaria o de la patologa desencadenante de la misma. Citrato de Potasio: El citrato potsico, cuando es usado a dosis teraputicas, se considera un tratamiento seguro. El uso de dosis teraputica no induce ningn cambio significativo en la bioqumica o parmetros endocrinos en sangre, excepto una discreta alcalosis metablica transitoria. Con el tratamiento se observa una disminucin de calciuria y un incremento en la excrecin urinaria de oxalato clcico. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis teraputicas de citrato potsico es menor (1, 2, 3, 4, 8, 12).

CONCLUSIONES En resumen, la litiasis renal constituye una causa importante de morbilidad antes que de muerte o fracaso renal, y origina un considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste socioeconmico. La excrecin excesiva de solutos, la diuresis escasa, el pH anmalo y la excrecin baja de citrato son las principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse pero pueden prevenirse. Los pacientes con clico nefrtico deben filtrar diariamente la orina para recuperar el clculo y hacer el estudio mineralgico, indicador de posibles medidas preventivas. El tratamiento del clico nefrtico debe considerar quitar el dolor, facilitar la expulsin del clculo y evitar las recidivas. En referencia a las medidas preventivas y la evaluacin as como el seguimiento del paciente litisico, habr que individualizar el tratamiento de cada paciente litisico, mientras que estudios futuros aclaren de forma ms homognea no slo la eficiencia sino tambin la efectividad de la evaluacin, seguimiento, tratamientos y medidas preventivas de que disponemos. Si est demostrada la efectividad de medidas generales que consisten en elevar la ingesta de lquidos, y disminuir la ingesta de protenas animales, sal y productos que contengan oxalatos. No se debe recomendar la disminucin de la ingesta de calcio. El tratamiento farmacolgico preventivo se reserva para recurrencias mayores de un episodio en los tres ltimos aos o en situaciones muy especficas en caso del primer episodio (fundamentalmente clculos no calcreos). En cuanto al seguimiento se suele hacer de forma emprica segn las caractersticas del paciente, recursos econmicos del medio y factores culturales y recomendaciones de expertos. Se debe informar al paciente sobre sntomas de alarma por los que deber consultar sin demora (fiebre, oliguria, incremento progresivo del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las caractersticas del dolor). Es aconsejable realizar una revisin anual al menos clnica, y ante sospecha de recidiva realizar si no se haba hecho, estudio metablico y/o pruebas de imagen (radiografa/ecografa abdominal). stas se debern realizar con mayor frecuencia en caso de presentar alguna complicacin.

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