Infeccin Nosocomial:

Una infeccin nosocomial es una infeccin no presente o ni en estado

de incubacin en el momento del ingreso de un paciente en un centro
de salud y que se desarrolla despus de 48 horas del ingreso, o bien
si la infeccin ocurre tres das despus del alta hospitalaria o dentro
de los 30 das de la intervencin quirrgica.
Involucra a pacientes, personal de salud, visitas.
Instituciones de Salud consideradas dentro del
estudio de Infecciones Nosocomiales:
Hospitales
Casas de cuidado para enfermos crnicos
Centros de Ciruga Ambulatoria
Clnicas de manejo ambulatorio de pacientes
Epidemiologa de la Infeccin Hospitalaria:
Estudio de la presencia, distribucin o determinantes de
enfermedad en una Institucin Hospitalaria
Definir y describir la presencia de IH
Identificar fuentes reservorios y vas de diseminacin
Posibles vctimas y factores asociados Posibles vctimas y factores asociados
Objetivo: establecer medidas de reconocimiento, control,
prevencin y erradicacin de la IH
Control epidemiolgico de la IH
(Situaciones endmicas y epidmicas)
INFECCIONES NOSOCOMIALES Y SU INFECCIONES NOSOCOMIALES Y SU
APARICION EN EL TIEMPO APARICION EN EL TIEMPO
Endemia
Epidemia
EPIDEMIA / BROTE
Incremento del nmero de casos (incidencia) de una
infeccin especfica en un rea geogrfica (Hospital infeccin especfica en un rea geogrfica (Hospital
o servicio hospitalario) en un perodo de tiempo
definido
Caractersticas comunes:
Intervalo corto
Poblacin especfica de pacientes
El incremento puede ser muy evidente o mnimo dependiendo
de la frecuencia del caso en estudio
Trminos comunes en estudios epidemiolgicos
Incidencia (tasa)= Nmero de nuevos casos de una IH que ocurre en una Incidencia (tasa)= Nmero de nuevos casos de una IH que ocurre en una
poblacin especfica en un perodo de tiempo definido poblacin especfica en un perodo de tiempo definido
Nmero total de individuos en la poblacin en riesgo Nmero total de individuos en la poblacin en riesgo
Prevalencia= Nmero total de casos de IH en la poblacin definida en riesgo
en un punto en el tiempo (punto de prevalencia) en un punto en el tiempo (punto de prevalencia)
o en el perodo definido (perodo de prevelancia)
Fuente = Lugar desde donde se inicia la diseminacin del agente infeccioso
a su vctima
Reservorio = Lugar donde un microorganismo mantiene su presencia en el
rea de inters
INFECCIONES NOSOCOMIALES-FUENTE
Infeccin endgena Infeccin exgena Infeccin endgena Infeccin exgena
Flora mucocutnea Flora mucocutnea
Colonizacin nasofarngea Colonizacin nasofarngea
Colonizacin GI Colonizacin GI
Paciente Paciente
Ambiente: Ambiente:
instrumentos invasivos instrumentos invasivos
contaminados contaminados
Sol IV contaminadas Sol IV contaminadas
Contaminacin por aire Contaminacin por aire
Contaminacin de alimentos y agua Contaminacin de alimentos y agua
Fuente comn de infeccin Fuente comn de infeccin
Contacto Contacto
directo directo
Otros pacientes Otros pacientes
Contacto indirecto: Contacto indirecto:
Secreciones, heces Secreciones, heces
orina etc orina etc
Infeccin cruzada Infeccin cruzada
Trminos comunes en estudios epidemiolgicos Trminos comunes en estudios epidemiolgicos
Estudio Estudio intervencional intervencional
Estudio observacional: monitorean el curso natural Estudio observacional: monitorean el curso natural
Son los ms frecuentes Son los ms frecuentes
caso caso--control cohorte control cohorte
Estudio Estudio intervencional intervencional
Estudio descriptivo Estudio descriptivo
objetivo no es evaluar una hiptesis de trabajo.
Estudio transversal Estudio transversal
nno existe continuidad en el eje del tiempo
Estudio longitudinal Estudio longitudinal se evala el factor es tiempo y
la influencia de su evolucin en los hechos
Papel del Laboratorio de Microbiologa
en el Diagnstico de Infecciones Nosocomiales
Aislamiento e identificacin de microorganismos
Apoyo en el control de las infecciones
Participacin en el comit de infecciones nosocomiales
Apoyo microbiolgico para el programa de vigilancia
Proporcionar ms detalle en la caracterizacin de
microorganismos especficos especialmente para definir
epidemias
Proporcionar servicios microbiolgicos adicionales: cultivo de
escrutinio en pacientes, personal hospitalario o del ambiente
con base a una investigacin epidemiolgica.
Fuente de entrenamiento y educacin para el personal
Papel del Laboratorio de Microbiologa
en el estudio de brotes de Infecciones Nosocomiales
1. Reconocimiento del problema 1. El laboratorio debe de tener un
a) Definicin de caso sistema de vigilancia y deteccin
b) verificacin de la entidad clnica temprana
a) confirmacin microbiolgica
2. Completar bsqueda de casos 2. Identificacin de aislamientos
a) Confirmar la confiabilidad del reporte adecuada y almacenamiento de
(pseudobrote) los microorganismos
a) Bsqueda en las bases de datos a) Bsqueda en las bases de datos
de otros casos y revisin de los
mtodos de laboratorio
b) Completar los reportes b) Revisar y validar demografa
c) Obtener datos adicionales c) Realizar nuevas pruebas si se
necesita
3. Es esto usual? 3. Proporcionar datos de archivo
sobre el problema
a) calcular la tasa de ocurrencia
b) comparar con ndices basales
c) demostrar epidemia
Mcgowan Jr JE, Metchock BG. INfection Control Epiidemiology
and Clinical Microbiology in Manual of Clin Microbiol edi by Murrey PR
y co, 1999
Curvas epldemlcas
Exposicin a fuente comn Exposicin a fuente comn prolongada
o propagada
Identificacin de brote
Papel del Laboratorio de Microbiologa
en el estudio de brotes de Infecciones Nosocomiales
4. Caracterizar el brote 4. Es una cepa o varias?
Tiempo, lugar, personas
Caractersticas demogrficas a) Tipificar aislamientos
de los pacientes (factor de riesgo)
5. Desarrollar hiptesis 5. Estudios complementarios si se necesitan
a) Modos de diseminacin a) Pacientes, personal
b) Reservorios b) ambiente
Mcgowan Jr JE, Metchock BG. INfection Control Epiidemiology
and Clinical Microbiology in Manual of Clin Microbiol edi by Murrey PR
y co, 1999
b) Reservorios b) ambiente
c) Vectores c) Muestreo especfico de acuerdo al problema
6. Iniciar medidas de control 6. Implementar cambios en los procedimientos de
del laboratorio si se necesita
7. Seguimiento de la vigilancia para 7. Papel clave como parte de la vigilancia y
asegurarse de que las medidas de deteccin temprana
control son efectivas
Aplicacin de Tcnicas Moleculares en Estudios Epidemiolgicos
Aplicacin Mtodo Tcnica
Tipificacin Convencional Serotipificacin
Perfil de susceptibilidad
antimicrobiano
Basado en protenas Electroforsis por multilocus
enzimticos (MLEE)
Basado en Ac. nucleicos Perfil de plsmidos
RFLPs
Foxman B & Riley L. Am J Epidemiol, 2001;153:1135-1141
RFLPs
PFGE
MLST
Basado en PCR ERIC-PCR
BOX-PCR
REP-PCR
RAP-PCR
LOS CULTIVOS DE FUENTES AMBIENTALES SON TILES? LOS CULTIVOS DE FUENTES AMBIENTALES SON TILES?
1.- Si la curva epidmica y los primeros anlisis (listas,
expedientes etc) sugieren una sola fuente comn ambiental,
se harn cultivos de esa fuente: nebulizadores, soluciones IV,
alimentacin parenteral, leches, etc
2.- Si los datos epidemiolgicos no sugieren fuente comn los
cultivos aleatorios son costosos, consumen tiempo y es poco cultivos aleatorios son costosos, consumen tiempo y es poco
comn que se identifique algn microorganismo o que lo
que se identifica tenga validez
3.- Los cultivos ambientales son difciles de interpretar
particularmente si son microorganismos comunes del medio
ambiente
Mcgowan Jr JE, Metchock BG. INfection Control Epiidemiology
and Clinical Microbiology in Manual of Clin Microbiol edi by Murrey PR
y co, 1999
Pfaller MA,Cormican MG. Microbiology: The role of the Clinical laboratory
in Prevention and Control of Nosocomial Infection edit by Wenzel RP.
1997
Principales grmenes en infecciones
nosocomiales (2010)
35
Grmen
Otros
19
15
13
11
7
0.0 0.0 10.0
20.0
E. faecalis
K. pneumoniae
P. aeruginosa
E. coli
%
SIR, 2010
S. aureus
15.9
15.2
7.4
7.0
Tasa por sitio de infeccin
INF. DE Hx. Qx. SUPERFICIAL INF. DE Hx. Qx. SUPERFICIAL
INF. DE Hx. Qx. PROFUNDA INF. DE Hx. Qx. PROFUNDA
INF. DE VIAS URINARIAS INF. DE VIAS URINARIAS
NEUMONIA NEUMONIA
11
22
33
44
* TASA * TASA SITIOS DE INFECCION SITIOS DE INFECCION %%
52% 52%
7.0
6.6
6.0
3.7
3.4
3.1
2.7
* TASA POR CADA 1000 EGRESOS * TASA POR CADA 1000 EGRESOS
PERITONITIS PERITONITIS
BACTERIEMIA SECUNDARIA BACTERIEMIA SECUNDARIA
TEJIDOS BLANDOS Y PIEL TEJIDOS BLANDOS Y PIEL
INF. REL. A CATETER INF. REL. A CATETER
FLEBITIS FLEBITIS
BACTERIEMIA BACTERIEMIA PRIMARIA PRIMARIA
INF. DE Hx. Qx. SUPERFICIAL INF. DE Hx. Qx. SUPERFICIAL
44
55
66
77
88
99
10 10
Factores de riesgo
Exposicin a catteres intravenosos Exposicin a catteres intravenosos
Uso de nutricin parenteral
Uso de ventilacion mecnica
Recin nacidos con peso < 2.500 Kg
das de internacin
Pre-epidmico
Post-
epidmico
Epidmico
(1.13*) (1.13*)
(3.33*) (3.33*)
6
8
10
12
14
16
18
20
* Tasa x 100 nacidos vivos * Tasa x 100 nacidos vivos
N

m
e
r
o

d
e

C
a
s
o
s
Brote de bacteremia nosocomial por Klebsiella pneumoniae multiresistente
en reas neonatales del Hospital General de Mxico
(1.13*) (1.13*)
(3.33*) (3.33*)
(0.17*) (0.17*)
0
2
4
6
N

m
e
r
o

d
e

C
a
s
o
s
Bacteremias por Bacteremias por Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae x mes en 1999 en el HGM x mes en 1999 en el HGM
ndice de ataque de 3.3 x 100 recin nacidos vivos
ndice de mortalidad fue de 0.3 x 100 recin nacidos vivos
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;723-725
Klebsiella pneumoniae se identific como el agente causal
Los cultivos microbiolgicos fueron tomados con base a la
sospecha de infeccin
En los 23 casos del brote se identificaron cultivos positivos:
-- 19 hemocultivos positivos en los primeros 5 das de -- 19 hemocultivos positivos en los primeros 5 das de
sospecha clnica del evento
-- 8 hemocultivos positivos subsecuentes
-- 7 Coprocultivos
En todos se identific Klebsiella pneumoniae
Las 34 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZ
y AZT pero susceptibles a IMP/CIL y CIP.
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;723-725
Caracterizacin de la resistencia Caracterizacin de la resistencia
1 2 3 1 2 3
44
CC AA
11 22 33 44 55 66 77 88 99 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 1516 1516 17 17
18 18
23.0 23.0
--
9.4 9.4--
6.5 6.5--
5.4 5.4--
--
4.75 4.75
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
DD
Mismo perfil de plsmidos nativos y por restriccin con endonucleasas Mismo perfil de plsmidos nativos y por restriccin con endonucleasas
Transferencia de la multiresistencia por el plsmido de 84 Kb Transferencia de la multiresistencia por el plsmido de 84 Kb
Produccin de dos Produccin de dos --Lactamasas de pI 5.4 y 8.2. La actividad de ESBL es Lactamasas de pI 5.4 y 8.2. La actividad de ESBL es
por pI 8.2 por pI 8.2
La La -- Lactamasa de 5.4 corresponde a TEM Lactamasa de 5.4 corresponde a TEM--1 y la de 8.2 a SHV 1 y la de 8.2 a SHV--55
6.5 6.5--
4.3 4.3--
2.3 2.3--
2.0 2.0--
7.8 7.8--
8.2 8.2--
9.0 9.0--
-- 7.0 7.0
--7.1 7.1
--7.5 7.5
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;723 Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;723--725 725
Todas las Todas las Klebsiella Klebsiella pneumoniae pneumoniae aisladas como casos en el brote aisladas como casos en el brote
pertenecen a un mismo clon pertenecen a un mismo clon
236 219 238 215 214 223 232 146 150 144 152 233 235 147 236 219 238 215 214 223 232 146 150 144 152 233 235 147 155 142 221 220 145 143 230 237 240 222 227 231 154 226 155 142 221 220 145 143 230 237 240 222 227 231 154 226
229 229
vv
vv
Cepas del brote Cepas del brote Cepas de coprocultivos o Cepas de coprocultivos o
hemocultivos posteriores hemocultivos posteriores
de pacientes del brote de pacientes del brote
Brote de bacteremia nosocomial por diseminacin cruzada de Brote de bacteremia nosocomial por diseminacin cruzada de K. K.
pneumoniae pneumoniae multiresistente, con colonizacin del tracto gastrointestinal multiresistente, con colonizacin del tracto gastrointestinal
en estos pacientes como reservorio. en estos pacientes como reservorio.
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;723 Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;723--725 725
3
4
5
6
7
Sepsis
Neumona
Incremento del nmero de casos de Sepsis y Neumona
nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales
0
1
2
3
E
n
e
r
o
F
e
b
r
e
r
o
M
a
r
z
o
A
b
r
i
l
M
a
y
o
*
J
u
n
i
o
J
u
l
i
o
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;725-728
Tasa x 100
En Mayo se cerr la UCIN
Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae se identific como el agente causal se identific como el agente causal
Los cultivos microbiolgicos fueron tomados con base a la Los cultivos microbiolgicos fueron tomados con base a la
sospecha de infeccin sospecha de infeccin
En los 6 pacientes del brote se identificaron cultivos positivos: En los 6 pacientes del brote se identificaron cultivos positivos:
El ndice de ataque fue de 3.6 x100 nacidos vivos El ndice de ataque fue de 3.6 x100 nacidos vivos
Murieron 4/6 pacientes (66%) Murieron 4/6 pacientes (66%)
En los 6 pacientes del brote se identificaron cultivos positivos: En los 6 pacientes del brote se identificaron cultivos positivos:
-- -- 2 hemocultivos 2 hemocultivos
-- -- 3 Aspirados traqueales 3 Aspirados traqueales
-- -- 2 Coprocultivos 2 Coprocultivos
En todos se aisl En todos se aisl Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae
Las 7 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZ Las 7 cepas fueron resistentes a AMP, AMIK, GENT, CTX, CAZ
y AZT pero ssusceptibles a IMP/CIL y CIP. y AZT pero ssusceptibles a IMP/CIL y CIP.
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;725 Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;725--728 728
AA
BB
7.5 7.5 --
7.1 7.1 --
7.0 7.0 --
-- 9.0 9.0
-- 8.2 8.2
-- 7.6 7.6
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
77
80.0 Kb 80.0 Kb
48.00 48.00
23.13 23.13
9.42 9.42
1 2 3 4 1 2 3 4
5 5
1 2 3 4 1 2 3 4
CC
Caracterizacin de la resistencia Caracterizacin de la resistencia
7.0 7.0 --
4.7 4.7 --
-- 5.4 5.4
9.42 9.42
6.56 6.56
Mismo perfil de plsmidos nativos y por restriccin con endonucleasas Mismo perfil de plsmidos nativos y por restriccin con endonucleasas
Transferencia de la multiresistencia por el plsmido de 80 Kb Transferencia de la multiresistencia por el plsmido de 80 Kb
Produccin de dos Produccin de dos --Lactamasas de pI 5.4 y 9.2. La actividad de ESBL es Lactamasas de pI 5.4 y 9.2. La actividad de ESBL es
por pI 9.0 por pI 9.0
La La -- Lactamasa de 5.4 corresponde a TEM Lactamasa de 5.4 corresponde a TEM--1 y la de 9.0 a Tla 1 y la de 9.0 a Tla--11
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;725 Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;725--728 728
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
La Huella digital genmica por PFGE demostr que las cepas
identificadas en el brote pertenecen al mismo clon
Cepas del brote Cepas del Hospital
General de Durango SSA
ICHE, 2001;22:725-728
%Casos (n=6) % Controles (n=12) OR(IC 95%)
Factores de riesgo
Catter venosos central 66 8 24 [1.17-1275]
Ventilacin mecnica 100 23 6.67 [1.02-864]
Soluciones IV preparadas en la UCIN 100 30 14 [1.1-691]
Uso de Antibiticos 100 31 14 [1.11-692]
Alimentacin parenteral 16 8 5.20 [1.17-1275]
Ruptura prematura de membranas 33 15 2.75 [0.14-48]
Lugar de Nacimiento:
Factores de Riesgo identificados en el brote
de la UCIN del HGD-IMSS
Lugar de Nacimiento:
IMSS 50 92 0.08 [0.0-170]
Otro hospital 50 8
Peso al nacimiento:
< 2500 66 54 1.71 [0.16-24.78
> 2501 34 46
Edad gestacional (semanas):
< 30 33.3 15.4 2.75 [0.14-48]
31-33 0.0 7.8 1.0 [0.01-23.09]
34-36 66.7 61.5 1.25 [0.12-18.58]
37-40 0.0 15.4 0.61 [0.01-10.01]
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;725-728
PRE- EPIDEMIC POST- F P*
Paciente/Enfermera EPIDEMICO
P/E [X+SD] 2.30+0.20 2.65+0.58 2.63+0.44 2.56 0.09
P-CI/EEsp [X+SD] 0.76+0.56 2.69+1.95 1.53+0.51 8.30 0.001
LA DISMINUCIN DE ENFERMERAS ESPECIALISTAS EN UCIN
FU DETERMINADO COMO FACTOR DE RIESGO
P-CI/EEsp [X+SD] 0.76+0.56 2.69+1.95 1.53+0.51 8.30 0.001
ANOVA de una va
Sobrecupo de la sala de UCIN durante el brote 130%
Infect Control Hosp Epidemiol, 2001;22;725-728
Uso catteres |ntravenosos
Uso de nutr|c|n parentera|
Uso de vent||ac|n mecn|ca
kec|n nac|dos con peso < 2.S00 kg kec|n nac|dos con peso < 2.S00 kg
d|as de |nternac|n
Sobrecupo de |a sa|a de UCIN