Trastornos premalignos y malignos del cuello uterino

DISPLASIA Y CARCINOMA IN SITU DEL CUELLO UTERINO (Neoplasia cervical intraepitelial) Bases para el diagnstico El cuello uterino suele aparecer normal al examen macroscpico. . En los frotis citolgicos se observan clulas displsicas o de carcinoma in situ (frotis de Papanicolaou). El examen colposcpico revela patrones en mosaico o punteado grueso en los capilares superficiales, una zona de transformacin atpica y "epitelio blanco" engrosado. Es tpico encontrar una zona que no se tie con yodo (Schiller positivo) del epitelio escamoso. Diagnstico de displasia o de carcinoma in situ con biopsia. Consideraciones generales La displasia o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) significa crecimiento y desarrollo desorganizado del revestimiento epitelial del cuello, uterino. Los diversos grados de NIC representan una secuencia ininterrumpida del proceso neoplsico. La displasia leve, o NIC I, se define como crecimiento desorganizado del tercio superior del revestimiento epitelial, mientras que la maduracin anormal de los dos tercios del recubrimiento se llaman displasia moderada o NIC II. La displasia grave, NIC III, y el carcinoma in situ (CIS) son trminos equivalentes a dismadurez de espesor completo. Aunque puede sospecharse NIC con el frotis de Papanicolaou anormal, el diagnstico se determina mediante la biopsia cervical. En un nmero significativo de pacientes ocurre regresin espontnea, en especial de NIC 1; indicacin de que el proceso es reversible, mientras que en otros casos la NIC al parecer permanece esttica durante aos. Un porcentaje determinado de todos los grados de displasia evolucionar a cncer invasivo si se vigilar por un periodo de hasta 20 aos. Como no es posible predecir cules lesiones experimentarn el cambio, se recomienda tratar toda displasia que se diagnostique. Etiologa La teora de campo del origen del carcinoma de clulas escamosas del cuello uterino sostiene que el cncer se origina en regiones ya alteradas, que las toma potencialmente neoplsicas. La mayor parte de los cnceres cervicales surgen inicialmente en zonas de epitelio displsico o atpico y se desarrollan con gran lentitud. Se piensa que el papilomavirus humano (HPV) es el principal agente etiolgico, y el anlisis de: casi todas las lesiones de NIC muestra la presencia de un subtipo de HPV. Los factores epidemiolgicos en la displasia son similares a los del cncer del cuello uterino, e incluyen esmegma, infecciones repetidas, tabaquismo, anticonceptivos orales e inmunosupresin (vase Cncer del cuello uterino). Las cifras de incidencia de la displasia cervical varan de 1.2 a 3.8% en las no embarazadas. La gestacin puede ocasionar cambios en el epitelio cervical que simulan a los que se observan en la displasia cervical. Algunas de estas variaciones se relacionan en ocasiones con la deficiencia de cido flico. Desde el punto de vista morfolgico, estos cambios no pueden diferenciarse de los de la neoplasia verdadera. El 75% de las modificaciones del embarazo involucionan dentro de un periodo de seis meses posparto, con retorno del cuadro citolgico a la normalidad. Se desconoce la frecuencia de la displasia neoplsica verdadera en embarazadas. No obstante se ha observado displasia en mujeres de 15 aos y mayores, con una incidencia mxima en el grupo de edad de 25 a 35 aos. Patologa En el examen citolgico, la clula displsica se caracteriza por anaplasia, aumento de la relacin

ncleo/citoplasma (es decir, el ncleo es mayor), hipercromatismo con cambios en la cromatina nuclear, multinucleacin y anormalidades en la diferenciacin. Desde el punto de vista histolgico, la afeccin de grados variables del espesor del epitelio escamoso estratificado es tpica de la displasia. Las clulas son anaplsicas, hipercromticas y muestran prdida de polaridad en las capas ms profundas, as como figuras mitticas anormales en nmero elevados. Las alteraciones epiteliales benignas, en particular las de naturaleza inflamatoria, los efectos citopticos de HPV, y los artefactos tcnicos pueden confundirse con NIC y NIC II. Se ha mostrado en estudios retrospectivos que cerca de 50% de las lesiones NIC I y de 25 % de las NIC II se reclasifican como condilomas planos. El epitelio cilndrico de las glndulas endocervicales secretoras de moco pueden sufrir transformacin neoplsica. El adenocarcinoma in situ (ACIS), diagnstico objeto de controversia, se describe como una lesin que retiene las caractersticas generales del epitelio endocervical. Esta lesin exhibe un aumento en la complejidad estructural, con estratificacin nuclear, crecimiento de los ncleos, y figuras mitticas anormales. Se recurre a tres criterios para hacerla distincin entre ACIS y un adenocarcinoma invasor: 1) su presencia se limita a una profundidad de 3 a 5 mm; 2) debe observarse una combinacin de glndulas normales y neoplsicas; y 3) no debe haber respuesta estomtica, como edema o infiltrado de clulas inflamatorias. El diagnstico de ACIS slo se determina con biopsia de cono.

Datos clnicos A. Sntomas y signos La displasia no suele presentar sntomas ni signos, y el diagnstico a menudo se basa en resultados citolgicos que se obtienen en el curso del examen de un frotis cervical de Papanicolaou regular. Como la displasia es probablemente una fase transicional en la patogenia de muchos cnceres cervicales, su deteccin temprana es de suma importancia. Toda mujer pospber debe someterse a un examen plvico y citolgico cuando menos una vez cada ao. En caso de cualquier frotis de Papanicolaou anormal se deben realizar exmenes colposcpicos con biopsias dirigidas para confirmar histolgicamente el diagnstico, determinar el grado de lesin, y descartar un cncer invasivo. B. Exmenes especiales Adems de la inspeccin macroscpica del cuello uterino, los procedimientos diagnsticos incluyen: prueba de Schiller, exploracin colposcpica, biopsia dirigida, raspado endocervical y biopsia en cono del cuello uterino. 1. Prueba de Schiller: Se basa en el principio de que el epitelio escamoso normal del cuello uterino contiene glucgeno, cuya combinacin con el yodo produce una coloracin caoba parda intensa. Por tanto, la falta de tensin es indicio de epitelio escamoso (o cilndrico) anormal, cicatrizaciones, formacin de quistes, etctera, y constituye una prueba de Schiller positiva. La prueba no es especfica para el cncer, pues tan solo revela la presencia de un epitelio que no contiene glucgeno. El epitelio metaplsico inmaduro suele teirse.

La solucin de Schiller consta de un preparado acuoso de yodo. La solucin de Lugol se utiliza comnmente para la prueba de Schiller, ya que es fcilmente disponible. Aunque la solucin ms fuerte de Lugol tie el epitelio rico en glucgeno con mayor rapidez, es un sustituto satisfactorio para la de Schiller.

2.

Examen colposcpico: La colposcopia requiere un instrumento que permita la inspeccin del cuello uterino en una amplificacin de bajo aumento (6 a 40 X) Y una fuente intensa de luz. Tiene particular utilidad en la valoracin de pacientes con examen citolgico anormal. Las anormalidades en el aspecto del epitelio y su aporte sanguneo capilar no suelen ser visibles a simple vista, pero se pueden identificar por medio de la colposcopia, en especial despus de la aplicacin de solucin acuosa de cido actico a 3 por ciento. La NIC produce anormalidades reconocibles del porto vagnals del cuello uterino en la mayora de las pacientes. Los datos colposcpicos normales son los de: 1) epitelio escamoso original; 2) zona de transformacin (epitelio escamoso metaplsico); y 3) epitelio cilndrico. Los indicadores anormales de displasia y CIS son: 1) "epitelio blanco" y 4) mosaicismo o un patrn de puntilleo spero de los capilares superficiales. Debe sospecharse una invasin estomtica temprana cuando se encuentran capilares de forma extraa, con las llamadas formas de sacacorchos, coma, o espagueti. Debe realizarse una biopsia en sacabocado en dicha zona, dirigida por el colposcopio. Excepto durante el embarazo, en todos los casos debe practicarse examen del conducto cervical mediante su raspado. El raspado endocervical es positivo para displasia en 20% de las pacientes con frotis anormales de Papanicolaou. La biopsia con sacabocado dirigida por colposcopia (puede emplearse con buenos resultados las pinzas de sacabocados de mandbula cuadrada de cocodrilo de Younge-Kevorkian) es sumamente reveladora en el diagnstico de NIC. El examen colposcpico se considera "adecuado" o "satisfactorio" cuando se observa una zona de transformacin completa en la extensin total de la lesin. Si es visible la unin escamo cilndrica del cuello uterino por medio de la colposcopia, la tasa de respuestas falsas negativas para la biopsia en sacabocado dirigida por colposcopia es menor de 1 por ciento. Por desgracia, en 12 a15% de mujeres premenopusicas y en un porcentaje considerablemente mayor de mujeres posmenopusicas la zona de transformacin se extiende dentro del conducto endocervical ms all del campo visual.

3.

Biopsia en cono diagnstica: Despus de la valoracin colposcpica realizada por manos expertas se indica la biopsia en cono del cuello uterino con fines diagnstico: 1) si la lesin se extiende dentro del conducto cervical, ocultndose a la visin por el colposcopio (examen colposcpico insatisfactorio); o 2) si existe una discrepancia importante entre el diagnstico histolgico del material obtenido por la biopsia dirigida y el examen citolgico, o 3) si se diagnostica o sospecha carcinoma microinvasivo con base en una biopsia en sacabocado dirigida colposcpicamente.

Tratamiento La NIC sufre regresin en cerca de 30% de, las pacientes, y debe vigilarse de cerca con exmenes repetidos cada tres meses, cuando la paciente parece ser confiable para el seguimiento o no tiene factores de riesgo de progresin rpida (como inmunosupresin, vase Situaciones especiales). Sin embargo, la mayor parte de las lesiones de NIC, no obstante su grado o intensidad, se tratan en forma inmediata despus del diagnstico. El tratamiento de displasia cervical es esencialmente destructor, e incluye congelacin, vaporizacin, o reseccin, segn la ubicacin de la lesin. Si sta se limita a la torsin exterior del cuello uterino, conviene el tratamiento con crioterapia, ablacin con lser, o extirpacin superficial mediante el procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA). Si la lesin se extiende al interior del conducto endocervical, si el raspado endocervical contiene epitelio displsico, o si el examen colposcpico es por dems insatisfactorio, debe incluirse el conducto endocervical en el tratamiento con PEEA o biopsia de cono. A. Crioterapia En la crioterapia, que es un procedimiento de consultorio, se utiliza xido nitroso como refrigerante, y no se requiere anestesia. Se coloca la criosonda en la porcin exterior del cuel1o uterino, y debe extenderse una bola de hielo a una distancia de cuando menos 5 mm en el cuello uterino colposcpicamente normal. Si la lesin es 1.5 veces mayor que el rea de superficie de la punta, deben practicarse, dos ciclos de congelamiento de tres minutos cada uno. Los efectos adversos incluyen clicos uterinos leves, bochornos, y una secrecin acuosa durante un periodo de hasta tres semanas. Las complicaciones incluyen estenosis cervical con posible aumento en dismenorrea y, raras veces, pimetra. Los exmenes colposcpicos de seguimiento pueden ser insatisfactorios debido ala incapacidad para observar la unin escamosocilndrica. Es importan te examinar el conducto endocervical con raspado cuando menos una vez al ao.

B. Lser con bixido de carbono El lser con bixido de carbono (CO2) puede usarse para resecar la zona de formacin o como instrumento para la prctica de biopsias de cono. El procedimiento requiere anestesia local o general. El lser destruye tejido con una zona muy estrecha de lesin alrededor del tejido tratado. En el caso de lesiones exocervicales se vaporiza la totalidad del rea de transformacin a una profundidad de 7 mm. Las lesiones displsicas que se pueden extender al interior de glndulas, alcanzan una profundidad mxima de7 mm. El lser se considera ms eficaz que la crioterapia para la destruccin completa de estas lesiones. En 1 % de las pacientes puede producirse hemorragia que requiere repetir el examen. El lser tiene menor probabilidad de causar estenosis cervical, y rara vez es insatisfactoria la vigilancia colposcpica. C. Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA)

El PEEA requiere de un asa pequea de alambre fino que se fija a un generador electroquirrgico. Se dispone de varios tamaos de asa. El PEEA se practica bajo anestesia local con lidocana y un vasoconstrictor, como adrenalina a 1:100,000. Se utiliza un espejo aislado para prevenir la conduccin de electricidad, un cojinete de aislamiento a tierra, y vaco para eliminar gases y vapores segn sea necesario. El anestsico se inyecta, en el cuello uterino a la profundidad planeada para la escisin. Con esta tcnica potente es muy fcil eliminar ms tejido cervical de lo necesario. Sus complicaciones incluyen estenosis cervical, amputacin cervical, penetracin al fondo de saco si la escisin se profundiza demasiado, hemorragia e infeccin. D. Biopsia de cono La biopsia de cono cervical se realiza bajo anestesia local o general, con un bistur ("cuchillo fro") o lser de CO2. Las complicaciones incluyen hemorragia, infeccin, estenosis cervical, e insuficiencia cervical. Seguimiento Como la mayor parte de los fracasos en el tratamiento se diagnostica dentro del primer ao posterior al rgimen instituido, debe practicarse un examen cuidadoso, con frotis de Papanicolaou, cada tres meses y raspados endocervicales cada seis meses si hay afeccin del conducto endocervical. El tratamiento de la displasia recurrente sigue las mismas pautas generales que se indican en la figura 47-4. Si la mujer ha completado su procreacin, la displasia recurrente puede tratarse mediante histerectoma simple despus de que se descarta la presencia de invasin. Las mujeres con antecedentes de displasia cervical tienen mayor incidencia de displasia vaginal y requieren frotis de Papanicolaou anuales despus de la histerectoma.

SITUACIONES ESPECIALES A. Exposicin en tero a dietilestilbestrol (DES) Las mujeres que estuvieron expuestas al DES tienen mayor incidencia de displasia cervical, 2 a 4 veces, que la poblacin general. Algunas autoridades recomiendan exmenes colposcpicos 102 veces al ao, no obstante los resultados de los frotis de Papanicolaou. B. Embarazo Los frotis de Papanicolaou anormales durante el embarazo deben someterse a examen colposcpico de inmediato para descartar la posibilidad de lesin invasiva. Aunque el cuello uterino durante la gravidez es ms vascular, las biopsias exocervicales dirigidas pueden practicarse sin peligro. No se realizan raspados endocervicales durante el embarazo debido al riesgo potencial de aborto e infeccin. Una vez establecido el diagnstico de displasia, debe vigilarse a la paciente cuidadosamente con exmenes colposcpicos seriados y proporcionarse tratamiento posparto. En caso de lesin invasiva, debe practicarse una biopsia de cono. Las complicaciones de esta ltima durante el embarazo incluyen aborto, hemorragia, infeccin e insuficiencia del cuello uterino. C. Inmunosupresin Las mujeres con deficiencias inmunitarias, como las que ingieren inmunosupresores despus del tras plante de rganos o enfermedades autoinmunitarias, tienen mayor incidencia de displasia de las vas genitales inferiores. Las mujeres que son seropositivas para el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) corren

mayor riesgo de displasia. Algunas autoridades recomiendan colposcopia cada ao en estos casos, debido a las preocupaciones sobre un aumento en el riesgo de frotis de Papanicolaou negativos falsos secundarios al oscurecimiento de la inflamacin. En 1993, los Centros para el Control de Enfermedades aadieron el cncer cervical invasor a la lista de factores que definen al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). CNCER DEL CUELLO UTERINO Bases para el diagnstico Hemorragia uterina anormal y exudado vaginal. Lesin cervical posiblemente visible a la inspeccin como tumor o ulceracin; cncer dentro del conducto endocervical posiblemente oculto. La citologa vaginal habitualmente positiva, debe confirmarse mediante biopsia.

Consideraciones generales El cncer del cuello uterino es el sptimo tipo de cncer ms comn despus del mamario, colorrectal, pulmonar, endometrial, ovrico, y linfoma. En 1992 se comunicaron 13500 casos nuevos de cncer cervical y 4500 muertes debidas a este padecimiento. La disminucin en su incidencia desde 1947, obedece en parte a los programas agresivos de deteccin. La edad promedio en el diagnstico de las pacientes con cncer cervical es de 45 aos, pero la enfermedad puede producirse en la segunda dcada de vida y durante el embarazo. Ms de 95 % de las enfermas con cncer incipiente del cuello uterino pueden ser curadas. Etiologa y epidemiologa Aunque se ignora la causa del cncer cervical, se reconocen ciertos factores predisponentes. La actividad sexual parece correlacionarse positivamente con la enfermedad, as como el coito a una edad temprana, en particular cuando ocurre dentro del primer ao posterior a la menarqua. El nmero de parejas sexuales tambin es un factor muy significativo. La incidencia del cncer del cuello uterino es cuatro veces mayor en prostitutas que en otras mujeres, y es poco comn en las clibes. Por otra parte, se suscita con mayor frecuencia entre las mujeres de frica del Norte que entre las judas estadounidenses o europeas. Se considera que es un factor de riesgo independiente en mujeres con antecedentes socioeconmicos bajos. Los HPV tipos 16 y 18 detectan marcada relacin con transformacin cervical maligna, Se han encontrado secuencias de DNA viral en clulas displsicas y malignas del cuello uterino. Otros factores de riesgo acompaantes son el tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales, antecedentes de infeccin por herpes simple, husped inmunocomprometido, y una pareja sexual masculina de alto riesgo (varn que ha tenido mltiples parejas sexuales, antecedentes de enfermedad por transmisin sexual, especialmente HPV, una pareja sexual previa con displasia o cncer cervical, o antecedentes personales de cncer del pene).

Patogenia y evolucin natural El cncer incipiente del cuello uterino constituye un proceso de lento desarrollo. En su mayor parte es probable que se inicien en un cambio displsico (vase seccin anterior), con evolucin paulatina durante varios aos a una forma preinvasiva: CIS. Al menos 90% de los cnceres cervicales de clulas escamosas se originan en las capas intraepiteliales, casi siempre en la unin escamocilndrica del cuello uterino, ya sea

en la porcin cervical que penetra a la vagina o un poco ms arriba en el conducto endocervical (la zona de transformacin). En la mayora de las mujeres, la forma preinvasiva del padecimiento permanece esttica por otros 7 a 10 aos. Sin embargo, durante este tiempo puede extenderse sobre la superficie y afecta zonas ms grandes de epitelio escamoso (y cilndrico). La displasia finalmente se libera de sus restricciones e invade el estroma cervical subyacente. La invasin temprana del estroma (etapa IA) hasta una profundidad de 1 a 3 mm* bajo la membrana basal constituye un proceso localizado siempre y cuando no haya pruebas histopatolgicas de confluencia o afeccin del espacio vascular. La penetracin del estroma ms all de este punto conlleva mayor riesgo de metstasis linfticas o hematgenas. El tumor tambin se disemina por extensin directa al parametrio. Cuando se encuentran afectados los linfticos, las clulas tumorales son transportadas a l0s ganglios linfticos plvicos regionales (parametriales, hipogstricos, obturadores, iliacos extremos, y sacros) (figura 47-9). Mientras ms pleomrfica o extensa sea la enfermedad local, mayor ser la posibilidad de afeccin de los ganglios linfticos. El carcinoma de clulas escamosas, que se limita clnicamente, al cuello uterino, afecta los ganglios linfticos regionales de la pelvis en 15 a 20% de los casos. Cuando el cncer afecta el parametrio (etapa IIB), se pueden encontrar clulas tumorales en los ganglios linfticos plvicos con Una incidencia do 30 a1 40% Y en los ganglios paraarticos casi en 10% de los casos. Mientras mayor sea la evolucin del proceso local, mayor ser la posibilidad de metstasis a distancia. Ocurre afeccin de los ganglios linfticos paraarticos en cerca de 45 % de las pacientes con enfermedad en etapa III. El hgado es el sitio ms comn para metstasis hematgenas, pero el tumor tambin puede invadir pulmones, encfalo, huesos, suprarrenales, el bazo o pncreas. La muerte puede ser resultado de uremia, embolia pulmonar o hemorragia por extensin directa del tumor a los vasos sanguneos. La sepsis que pone en peligro la vida por complicaciones de pielonefritis o fstulas vesicovaginales y rectovaginales es posible. La obstruccin del intestino grueso por extensin directa del tumor al rectosigmoide puede ser el evento terminal. El dolor por extensin perineural es un problema significativo en el trata miento de la enfermedad avanzada. Patologa Cerca de 70 a 80% de los carcinomas cervicales son de clulas escamosas; el resto se encuentra constituido por diversos tipos de adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos y carcinomas indiferenciados. A. Carcinomas de clulas escamosas (epidermoides) Los carcinomas cervicales de clulas escamosas se clasifican de acuerdo con el tipo celular predominante: carcinoma de clulas grandes no queratinizantes, de clulas grandes queratinizantes, y de clulas pequeas. Se considera que la primera variante tiene el mejor pronstico (68.3%), mientras que el tumor no queratinizante de clulas pequeas tiene el ndice de supervivencia a cinco aos ms bajo (20%). No obstante, algunos investigadores no han observado diferencia significativa alguna en el pronstico de pacientes que tienen diferentes tipos de tumores cervicales escamosos. Carcinoma verrugoso: Este tipo raro de carcinoma escamoso bien diferenciado, que se relaciona con HPV 6, es una neoplasia localmente invasiva de crecimiento lento. Desde el punto de vista histolgico, el tumor est constituido de clulas escamosas bien diferenciadas con papilas de aspecto similares al follaje y una invasin estromtica aparentemente reducida, pero su potencial es mortal. Puede ocurrir crecimiento acelerado y metstasis despus de la radiacin, y la reseccin amplia se considera el tratamiento de eleccin. La clasificacin ms comn se basa en el grado de diferenciacin, que se puede expresar ms especficamente de la siguiente manera: Bien diferenciados (grado I): En esta variante, las clulas escamosas demuestran la existencia de puentes intercelulares bien definidos y de queratohialina citoplsmica. Las perlas epiteliales constituyen una caracterstica comn de este tipo de tumor, y las figuras mitticas no son muy numerosas -menos de

dos mitosis/campo de gran aumento- con variacin mnima en el tamao y forma de las clulas tumorales. Moderadamente diferenciados (grado II): ste es un grupo intermedio en que las variantes de los tres patrones pueden encontrarse en el mismo tumor, hecho que dificulta la clasificacin precisa de los mismos con base en el grado de diferenciacin. Rara vez se observan perlas epiteliales, la queratinizacin es moderada, los puentes intercelulares ocasionales, hay 2 a 4 mitosis por campo de gran aumento y variacin moderada en el tamao y forma de las clulas tumorales. Mal diferenciados (grado III): Estos cnceres presentan nidos y cordones de clulas pequeas intensamente teidas, que apenas se asemejan al epitelio escamoso maduro, con citoplasma escaso que rodea a los ncleos hipercromticos y poca tendencia a la diferenciacin. No hay perlas epiteliales, la queratinizacin es leve, no se observan puentes intercelulares, hay ms de cuatro mitosis por campo de gran aumento, a menudo una variacin notoria en la forma y el tamao de las clulas tumorales, clulas tumorales estrechamente empaquetadas, pequeas o alargadas y numerosas clulas gigantes. El grado de malignidad es ms o menos paralelo al grado de la lesin. La variante no diferenciada metastatiza ms temprano, pero al principio tambin responde mejor a la radioterapia. La afeccin del espacio vascular por clulas tumorales aumenta la posibilidad do afeccin de los ganglios linfticos y empeora el pronstico de supervivencia. Por otra parte, la marcada respuesta linfoctica que rodea a las clulas tumorales disminuye la posibilidad de diseminacin a los ganglios linfticos y en cierta forma se acompaa de mejor pronstico. B. Adenocarcinoma El adenocarcinoma del cuello uterino se origina a partir de sus elementos glandulares, y consta de clulas secretorias cilndricas altas, dispuestas en un patrn adenomatoso con poco estroma de sostn. La llamada variedad de clulas claras puede ser resultado de exposicin in tero al DES. Existe un adenocarcinoma mucho menos comn que se deriva de los restos del conducto mesonfrico (de Wolff) en el interior del cuello uterino, en los cuales, las clulas son pequeas, cuboides e irregulares y el patrn glandular se encuentra menos definido. El adenoma maligno, o desviacin mnima del adenocarcinoma, es un adenocarcinoma extremadamente bien diferenciado que puede ser difcil de reconocer como proceso maligno y que se ha relacionado con el sndrome de Peutz-Jeghers. El carcinoma adenoideo qustico es otra variante infrecuente de adenocarcinoma, y es una lesin que se considera ms agresiva que la mayor parte de los adenomas cervicales, y se presenta en mujeres en la sexta y sptima dcadas de vida. No debe confundirse con los carcinomas adenoideos basales que tienen un patrn de crecimiento indolente. El adenocarcinoma se clasifica en bien diferenciado, moderadamente diferenciado y mal diferenciado. Cuando el crecimiento inicial del adenocarcinoma del cuello uterino se encuentra dentro del conducto endocervical, y la porcin exocervical tiene aspecto normal, es posible que la lesin no se diagnostique sino hasta que alcanza una etapa avanzada y ulcerosa. C. Carcinoma epitelial mixto Los carcinomas adenoescamosos contienen una mezcla de clulas escamosas y glandulares malignas. El carcinoma de clulas vidriosas es una forma muy poco diferenciada de carcinoma adenoescamoso, que se considera tiene un curso extremadamente agresivo. Representa cerca te 1 a 2% de los cnceres cervicales. Los carcinomas mucoepidermoides, otra variante de pronstico adverso, contienen principalmente clulas escamosas malignas con clulas intercaladas secretoras de mucina. Los adenocarcinomas sincrnicos y los carcinomas de clulas escamosas que se invaden entre s reciben el nombre de tumores en colisin. D. Carcinoma neuroendocrino Los tumores carcinoides, que se originan en las clulas argirfilas del epitelio endocervical, son malignas, pero no se relacionan con el sndrome carcinoide. El carcinoma de clulas pequeas puede ser bien o muy poco diferenciado. Esta ltima variante del tumor se asemeja al tumor de clulas en avena de los pulmones,

y tiene un pronstico peor que la forma bien diferenciada. Es necesario distinguir estos tumores de los escamosos del tipo de clula pequea mediante la tincin inmunohistoqumica de los grnulos argirfilos. E. Otros tumores malignos La extensin directa de los tumores metastsicos al cuello uterino incluye a los que se originan en el endometrio, recto y vejiga. Aunque las metstasis linfticas o vasculares son menos frecuentes, se relacionan con carcinomas ovricos y endometriales. Los sarcomas, linfomas, coreocarcinomas y melanomas rara vez se suscitan en el cuello uterino. Los sarcomas cervicales puros son tumores poco comunes que se originan en los elementos del conducto paramesonfrico que se diferencian en diversos tejidos mesodrmicos {tejido conjuntivo, cartlago, msculo liso, msculo esqueltico, y otros). Se reconocen los siguientes tipos: 1) leiomiosarcoma, 2) tumores mesodrmicos mixtos (que incluyen carcinosarcoma y sarcoma botrioide), 3) sarcoma de clulas estomticas, 4) linfosarcoma, y 5) angiosarcoma. Estos tumores se pueden propagar por extensin directa o por medio de la va linftica o la hematgena. Las metstasis se presentan en los pulmones, encfalo, hgado, rin y hueso. La extirpacin quirrgica es el mejor tratamiento. Los leiomiosarcomas que se originan en miomas cervicales tienen el mejor pronstico, con ndices de supervivencia a cinco a0s superiores a 50%, mientras que los dems tipos, tienen pronsticos adversos. La mayora de las pacientes son posmenopusicas, y casi todas mueren en dos aos. Etapas clnicas Es importante estimar la propagacin de la enfermedad, no slo para ayudar en el establecimiento del diagnstico sino tambin para planear el tratamiento. Las etapas clnicas tambin permiten un medio para comparar los mtodos teraputicos. La clasificacin adoptada por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) es la que ms se utiliza.

Clasificacin internacional del cncer del cuello uterino (FIGO) Carcinoma preinvasivo Etapa 0 Carcinoma in Situ, carcinoma intraepitelial

Carcinoma invasivo Etapa I Carcinoma estrictamente circunscrito al cuello uterino. IA Carcinomas preclnicos del cuello uterino (diagnosticados slo por microscopia). IA1 Invasin estrmica mnima microscpicamente evidente. IA2 Lesiones medibles detectadas por microscopio. El lmite superior de la medicin no debe mostrar una profundidad de invasin superior a 5 mm a partir de la base del epitelio, ya sea superficial o glandular, y la extensin horizontal no debe exceder 7mm. IB Lesiones de dimensiones superiores a las de la etapa IA2, ya sean observadas clnicamente o no. Etapa II El carcinoma se extiende ms all del cuello uterino, pero an no se ha difundido sobre la pared plvica. El carcinoma afecta a la vagina, sin incluir al tercio inferior.

IIA No hay afeccin obvia, de los parametrios. IIB Hay afeccin obvia de los parametrios. Etapa III El carcinoma se ha extendido sobre la pared plvica. A la exploracin rectal, no existe espacio

IIIA IIIB Etapa IV IVA IVB

libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. El tumor ha afectado al tercio inferior de la vagina. Todas las pacientes presentan hidronefrosis o un rin no funcional. No hay extensin sobre la pared plvica, pero afeccin del tercio inferior de la vagina. Diseminacin sobre la pared plvica, hidronefrosis o rin no funcional, o ambos trastornos. El carcinoma se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o clnicamente invade la mucosa de la vejiga urinaria o el recto. Propagacin del desarrollo hacia los rganos adyacentes (es decir, recto o vejiga con biopsia positiva a partir de estos rganos). Propagacin a rganos distantes.

Datos clnicos A. Sntomas y signos La hemorragia intermenstrual es el sntoma ms comn de cncer invasor, y puede tomar la forma de secrecin leucorreica teida con sangre, manchado escaso o hemorragia franca. La leucorrea por lo general es sanguinolenta o purulenta, ftida y no ocasiona prurito. Los antecedentes con respecto a hemorragia despus del coito pueden obtenerse al realizarse preguntas especficas. El dolor plvico, a menudo unilateral e irradiado a la cadera o al muslo, constituye una manifestacin de la enfermedad avanzada; al igual que la prdida involuntaria de orina o heces a travs de la vagina es un signo de formacin de fstula. La debilidad, prdida de peso y anemia son caractersticas de las ltimas etapas de la enfermedad, aunque puede ocurrir prdida aguda de sangre y anemia en alguna lesin ulcerante en etapa I. Los tumores en la etapa IA son asintomticos (carcinoma preclnico), con slo una probabilidad remota de metstasis. No obstante, los signos fsicos aparecen al progresar la enfermedad local. El cncer infiltrativo produce crecimiento, irregularidad y consistencia firme del cuello uterino y, tarde o temprano, de los parametrios adyacentes. Por lo general aparece un desarrollo exoftico como una lesin hemorrgica friable de aspecto de coliflor en la parte cervical que penetra a la vagina. La ulceracin puede ser la manifestacin primaria de carcinoma invasivo; en las etapas iniciales el cambio a menudo resulta superficial, de manera que puede asemejarse a una ectopia cervical o a una cervicitis crnica. Con la evolucin ulterior de la enfermedad, la lcera se profundiza y se .vuelve necrtica, con bordes endurecidos y una superficie friable y hemorrgica, seguida de afeccin de los fondos de sacos vaginales adyacentes. Al final, la infiltracin extensa de los parametrios por el proceso maligno puede producir un engrosamiento nodular de los ligamentos uterosacros y cardinales con prdida resultante de la movilidad y fijacin del cuello uterino. B. Datos radiolgicos Los estudios de imgenes por resonancia magntica (IRM), tomografa computadorizada (TC) o linfangiografa plvica pueden revelar afectacin de los ganglios linfticos plvicos o periarticos. En estos casos se indican radiografas torcicas. La obstruccin ureteral terminal, resultado significativo de la urografa intravenosa en el cncer cervical avanzado, produce hidrourter e hidronefrosis. Si ocurre obstruccin completa, la IRM puede ser til para definirla extensin de las lesiones ms avanzadas. C. Datos de laboratorio 1. Estudios citolgicos (frotis de Papanicolaou): Las lesiones preclnicas suelen diagnosticarse inicialmente mediante examen citolgico o colposcopia (vase texto siguiente). Los frotis de Papanicolaou sospechosos positivos requieren investigacin adicional (como se describe en la seccin sobre displasias). Sin embargo, slo 6% de los frotis citolgicos son falsamente negativos. Debido a la presencia de clulas inflamatorias y a la ausencia de desprendimiento celular masivo, los

frotis negativos falsos son ms comunes en las neoplasias invasivas que en las intraepiteliales. De hecho, en una regin de cncer invasivo, la deficiencia de aporte sanguneo o la infeccin causan citlisis. Los sntomas y signos clnicos sugestivos de malignidad requieren estudios continuos aunque los exmenes citolgicos sean negativos. El estudio citolgico y la biopsia de las regiones sospechosas facilitan en gran medida el diagnstico temprano y la curacin del cncer del cuello uterino. D. Exmenes especiales 1. Biopsia: Debido a la falta de descamacin de las clulas malignas, y al efecto de oscurecimiento de las clulas inflamatorias, es comn que se presente un carcinoma invasor del cuello uterino, a pesar de un frotis cito lgico negativo. Cualquier lesin sospechosa en el cuello uterino debe muestrearse por biopsia adecuada sin importar el resultado del examen citolgico. La biopsia de cualquier rea Schller positiva o de cualquier lesin ulcerativa, granular, ganglionar o papilar establece el diagnstico en la mayor parte de los casos. Las biopsias dirigidas por colposcopia con raspado endocervical o conizacin del cuello uterino pueden ser necesarias en caso de informes confirmados y repetidos por el patlogo de clulas de carcinoma exfoliadas probables o sospechosas, y cuando no es evidente una lesin visible o palpable en cuello uterino. 2. Colposcopia: Debe sospecharse carcinoma invasivo temprano en un campo de NIC cuando los capilares superficiales son notablemente irregulares, y tienen aspecto de coma, sacacorchos, y espagueti. La biopsia dirigida de estas zonas a menudo exhibe signos microscpicos de invasin temprana del estroma. La invasin franca suele producir ulceracin, la cual se observa con el colposcopio como una superficie marcadamente irregular, con una zona crea y amarillenta y vasos sanguneos numerosos, atpicos y con formas caprichosas. Tambin puede presentarse hemorragia despus de la irritacin ligera. La ulceracin y manchado se suscitan una vez que comienza la invasin carcinomatosa. La penetracin de la neoplasia maligna en el interior de la sustancia del cuello uterino es un hecho cuando ocurre el exudado sanguinolento vaginal o la hemorragia anormal. Las biopsias dirigidas por colposcopio han sido tiles para precisar los cambios epiteliales ms intensos en el cuello uterino. Por otra parte, cuando se combina su uso con raspado leve del conducto endocervical puede evitarse la necesidad do biopsia de cono en ciertas circunstancias. 3. Conizacin: Cuando la biopsia revela CIS y no puede descartarse invasin, o cuando no hay reas sospechosas en el portio vaginalis, debe practicarse conizacin del cuello uterino para determinar la presencia o ausencia de invasin. Si la biopsia cervical revela cncer microinvasor (invasin menor de 3 mm), es necesario realizar una biopsia de cono para excluir la posibilidad de invasin ms profunda antes de que se hagan planes para un tratamiento ms definitivo. Esto por lo general se efecta junto con D y R, los cuales se practican despus de la conizacin con el fin de evitar el denudamiento cervical del epitelio superficial maligno. La muestra debe marcarse en forma apropiada para el anlisis patolgico, por ejemplo, con un alfiler o alguna sutura pequea, con objeto de que la zona de afeccin pueda localizarse en forma especfica en relacin con la circunferencia y los mrgenes superior e inferior del cuello uterino. La conizacin para una lesin que sugiere en gran medida cncer invasivo slo retrasa la iniciacin de radioterapia apropiada y predispone a la enferma a infecciones plvicas graves en el caso de que se elija ciruga radical como teraputica definitiva. El diagnstico de tales lesiones casi siempre puede confirmarse mediante la simple biopsia del cuello uterino. Un instrumento eficaz para este fin son las pinzas para biopsia cervical de Tischler. 4. Etapas: Las etapas del cncer cervical se determinan mediante examen clnico y examen de la vejiga, urteres y recto. Si la lesin se limita claramente al cuello uterino en los exmenes realizados en el consultorio, slo se requiere radiografa y de los urteres con pielograma intravenoso o TC, con contraste intravenoso, para establecer la etapa. Si no es posible examinar los parmetros en el consultorio, debe realizarse el examen con cistoscopia y proctoscopia con la paciente bajo anestesia.

Aunque son importantes los estudios de TC, IRM o las biopsias de ganglios linfticos periarticos o escalenos, para valorar la propagacin linftica en la planeacin del entrenamiento, esta informacin no cambia la etapa de la enfermedad. Diagnstico diferencial Existen diversas lesiones del cuello uterino que pueden confundirse con cncer. Entre diversas entidades que en algunas ocasiones deben descartarse se encuentran: ectopia cervical, cervicitis aguda o crnica, condiloma acuminado, tuberculosis cervical, ulceracin secundaria a enfermedades venreas (sfilis, granuloma inguinal. linfogranuloma venreo, chancroide), aborto de un embarazo cervical, metstasis de un coriocarcinoma y lesiones poco frecuentes como las de la actinomicosis o la esquistosomiasis. El examen histopatolgico suele ser definitivo. Complicaciones La mayor parte de las complicaciones del carcinoma cervical se relacionan con tamao o invasin tumoral, necrosis del tumor, infeccin y metstasis. Tambin surgen problemas relativos al tratamiento de la enfermedad (por ejemplo, ciruga radical o radioterapia) (vase el apartado sobre Tratamiento, ms adelante).

Prevencin Aunque se desconocen las causas del cncer cervical, la castidad se relaciona con un grado de incidencia virtualmente nulo de cnceres cervicales acompaados de infecciones por HPV. El carcinoma del cuello uterino (y del pene) se consideran tericamente neoplasmas inducidos por carcingenos relacionados con el coito, en particular antes de la edad madura. La prevencin de la morbilidad y mortalidad del cncer cervical implica ante todo reconocimiento temprano y tratamiento inmediato. Se deben reconocer los factores de riesgo, como la experiencia sexual temprana y promiscuidad o antecedentes de displasia cervical. Debe realizarse la prueba de deteccin citolgica global de toda la mujer pospber anualmente, y prestarse atencin particular a las mujeres de grupos socioeconmicos bajos y a las sexualmente activas. Las mujeres con displasia cervical deben

tratarse y observarse de cerca. Como la inflamacin y la vaginitis pueden oscurecer la lesin displsica o invasora en el frotis de Papanicolaou, estos padecimientos deben tratarse con frotis repetidos. La abstinencia sexual es una medida profilctica eficaz pero imprctica. La educacin de mujeres y hombres jvenes acerca de los factores de riesgo, y la informacin sobre la relacin entre el tabaquismo y el desarrollo de cnceres cervicales (as como de otros) es crucial. Tratamiento A. Medidas generales Debe erradicarse la infeccin vaginal urinaria y plvica antes de iniciar la teraputica quirrgica o de radiacin. As mismo se requiere la correccin de la anemia y mejorar la nutricin. La paciente debilitada debe permanecer en el hospital para recibir rgimen de sostn durante el tratamiento con rayos X y radio. Cuando hay poca tolerancia a la exposicin, se volver a hospitalizar a las enfermas que haban sido dadas de alta. El dolor puede controlarse con, analgsicos como la aspirina con codena. La difenoxilato con atropina (Lomotil) debe administrarse, segn se requiera, para la diarrea. En caso de polaquiuria y disuria se proporcionar una mezcla sedante en la vejiga. Las duchas simples con agua caliente se permiten cuando se requieren durante terapia con rayos X y despus del tratamiento con radio, por comodidad e higiene.

B. Medidas quirrgicas 1. Carcinoma microinvasivo: La histerectoma simple o ampliada (sin diseccin ganglionar ni uretral o vesical extensa) es curativa cuando el estudio histopatolgico exhaustivo de una muestra en cono indica una dudosa invasin o la penetracin del estroma hasta una profundidad no mayor de 3 mm sin confluencia del tumor o afeccin del espacio Vascular. Puede considerarse la conizacin teraputica en pacientes cuidadosamente seleccionadas que desean con vehemencia preservar su funcin reproductora. Sin embargo, este tratamiento, aunque relativamente conservador, es inadecuado si los bordes de la muestra no son normales, si el tumor tiene una penetracin mayor, de 3 mm, si su propagacin lateral es mayor de 4 mm o si se encuentran clulas tumorales en espacios vasculares (linfticos o capilares). 2. Carcinoma invasivo: La radioterapia y ciruga radical son dos mtodos eficaces para el tratamiento del carcinoma invasivo. La radioterapia (que se describe ms adelante) tiene uso ms difundido a nivel mundial, debido a que es aplicable a todos los cnceres cervicales primarios, mientras que la histerectoma radical slo es definitiva en las lesiones en la etapa I a IIA. Los ndices generales de curacin a cinco aos para la ciruga y la radioterapia son aproximadamente iguales en pacientes operables. El ndice de complicaciones graves en ambos procedimientos, es de 1 por ciento. La radiacin puede usarse como medida curativa o paliativa. Hay circunstancias especficas en las cuales puede indicarse o preferirse la ciruga del carcinoma del cuello uterino. La histerectoma radical se considera el mtodo de eleccin en la mujer joven en quien es importante la preservacin de los ovarios. El carcinoma del cuello uterino que ocasiona metstasis a los ovarios no es comn en las enfermas en las etapas I IIA. Adems, debido a que los ovarios reciben gran parte de la circulacin sangunea directamente de la aorta, stos pueden desplazarse hacia el abdomen despus de desprenderse, sin deteriorar la naturaleza radical de la operacin. La ciruga es tambin ms apropiada en la mujer sexualmente activa con enfermedad en etapa inicial, ya que la radiacin causa estenosis y atrofia vaginal. Es posible que la ciruga radical sea mejor para pacientes que no son candidatas idneas para la radioterapia (por ejemplo, en casos de salpingitis crnica, adherencias intestinales extensas por endometriosis o peritonitis previa, diverticulitis, o colitis ulcerosa); para las que

no pueden tolerar la radioterapia; y para aqullas cuyo tumor exhibe una respuesta insatisfactoria a la radiacin. Por ltimo, la ciruga constituye el nico mtodo eficaz de tratar los cnceres que persisten o que recurren centralmente despus de radiacin adecuada. En tales enfermas a menudo se requiere exenteracin plvica para asegurarse que se ha extirpado todo el tumor. El tratamiento quirrgico del cncer invasivo del cuello uterino consiste en uno de los siguientes procedimientos: 1) histerectoma extensa sin diseccin de los ganglios linfticos de la pelvis (abdominal o vaginal); 2) histerectoma radical con diseccin de los ganglios linfticos de la pelvis; 3) histerectoma extraaponeurtica despus de radioterapia para los carcinomas en forma de barril en etapa IB; 04) exenteracin plvica anterior, posterior o total. a. Histerectoma extensa: Implica la extirpacin de tero, trompas y ovarios, aunada a la mayor parte de los parametrios y de la parte alta de la vagina. La ciruga requiere la di seccin de los urteres desde las estructuras paracervicales, de manera que puedan extirparse los ligamentos que sostienen al tero y la parte alta de la vagina. Cuando la operacin se hace por la vagina, se realiza la incisin profunda de Schuchardt (paravaginal) para .1aexposicin. La histerectoma extensa se practica primordialmente para la extirpacin de lesiones invasivas mnimas (etapa IAl), en las cuales es en extremo pequea la probabilidad de afeccin de los ganglios linfticos. b. Histerectoma, radical y diseccin de los ganglios: La histerectoma radical (Meigs u Okabayashi) con diseccin de los ganglios linfticos de la pelvis constituye el procedimiento quirrgico de rutina para el cncer invasivo limitado al cuello uterino (etapas 1 y II), Y requiere una evaluacin preoperatoria cuidadosa, as como la preparacin de la enferma. La operacin entraa grandes dificultades tcnicas y slo deben realizarla por especialistas en ciruga radical de la pelvis. La llamada operacin de Wertheim, iniciada por Clark pero popularizada y difundida por, Meigs y modificada por Okabayashi y otros, conlleva la diseccin en bloque con extirpacin cuidadosa de todos los ganglios linfticos reconocibles en la pelvis junto con extirpacin completa del tero, trompas y ovarios, ligamentos de sostn y parte alta de vagina. Es obvio que el procedimiento entraa la diseccin extensa de los urteres y de la vejiga. El ndice de detencin a cinco aos de cncer cervical con esta operacin es tan satisfactorio como el del uso de radioterapia, en casos seleccionados. La obesidad, edad avanzada y problemas mdicos graves, que pueden complicar en gran medida la ciruga o la convalecencia, reducen en forma considerable la cifra de las candidatas para ciruga electiva del cncer. La histerectoma radical y linfadenectoma plvica suelen utilizarse como mtodo definitivo en el tratamiento del cncer del cuello uterino si: 1) la paciente est embarazada; 2) hay' tumores grandes uterinos sobre los anexos; 3) la paciente tiene salpingitis crnica; 4) el intestino grueso o delgado se encuentra adherido al tero; 5) la paciente tiene menos de 35 aos de edad y desea conservar la funcin ovrica, o 6) la paciente rechaza o abandona la radiacin, pero es buen riesgo quirrgico. En unas cuantas enfermas de cncer cervical tratadas inicialmente con radio y rayos X se observa recurrencia o persistencia del cncer en el interior del cuello uterino o la bveda vaginal. En estos casos puede indicarse histerectoma radical con reseccin de los ganglios linfticos (o exenteracin plvica) debido a los graves peligros e ineficacia de la radiacin repetida. c. Histerectoma extraaponeurotica despus de la radiacin para lesiones en forma de barril: Las lesiones cervicales en etapa IB que miden ms de 3 a 5 cm. se describen como voluminosas o en forma de barril. Es posible que la ciruga o radiacin por s sola no sea el tratamiento adecuado para estos tumores, pues pueden no tener mrgenes quirrgicos adecuados debido a su tamao, y la radiacin quiz no cubra por completo a estos tumores grandes, ocasionando enfermedad central persistente. Con la combinacin de radioterapias seguida por histerectoma extraaponeurtica se ha reducido la recurrencia plvica de 19 a 2 por ciento. No obstante el ndice de complicaciones graves cuando se usan ambos tratamientos aumenta a ms de 5 por ciento.

d. Exenteracin plvica: Brunschwig difundi este procedimiento como mtodo para salvar a pacientes con recurrencias centrales despus de radioterapia (o histerectoma radical) para cncer del cuello uterino. La exenteracin plvica es una de las operaciones ginecolgicas ms formidables de todas, y requiere la extirpacin de la vejiga o el recto, la vagina y quiz hasta la vulva, junto con histerectoma radical y diseccin de ganglios linfticos plvicos. La derivacin urinaria requiere la creacin de un reservorio formado con un asa aislada del intestino (por ejemplo leon o colon transverso), uno de cuyos extremos se lleva a la pared abdominal anterior La colostoma sigmoidea sirve para la excrecin de las heces. Puede reconstruirse la vagina con colgajos miocutneos de gracilis bilateral. En situaciones apropiadas pueden practicarse una urostoma continente o una reanastomosis rectal baja, o ambas. Debido a la elevada morbilidad y mortalidad son necesarios criterios muy estrictos para justificar este procedimiento quirrgico. La exenteracin plvica debe limitarse a problemas que no pueden tratarse eficazmente en ninguna otra forma. En esencia, ello significa: 1) la persistencia o recurrencia comprobada mediante biopsia del carcinoma cervical despus de un curso adecuado de radioterapia o de ciruga radical en la cual el tumor recurrente o persistente ocupa la porcin central de la pelvis (sin metstasis) y es completamente extirpable, y 2) una enferma que es capaz de tolerar los estomas urinario y fecal en el abdomen creados por la operacin. La preparacin psicolgica y fsica de la enferma para esta operacin y sus consecuencias es de importancia vital y significa volver lo ms favorable posible el estado fsico de la paciente, restaurando la buena nutricin y el volumen sanguneo normal, la preparacin del intestino con alimentacin de escaso residuo y terapia con antibiticos, correccin de la anemia y control de la diabetes. La extensin del procedimiento se determina por la direccin del desarrollo tumoral en la pelvis. Debido a las extremas dificultades halladas para la obtencin de una evaluacin adecuada, incluso al momento de la exploracin quirrgica, se prefiere la exenteracin total sobre la parcial (anterior o posterior), como procedimiento definitivo en una situacin clnica crtica. 3. Complicaciones de la ciruga radical: La mortalidad operatoria en la histerectoma radical con diseccin de los ganglios linfticos p1vicos se ha reducido a menos de 1 por ciento. La complicacin ms comn es la formacin de fstulas, de las cuales la fstula ureterovaginal es la ms frecuente (1 a 2%), seguida de las vesicovaginales o rectovaginales. Las modificaciones en la tcnica para preservar el riego sanguneo al urter distal de la vejiga, y el uso de drenaje prolongado de la vejiga urinaria con catter (6 a 8 semanas), han reducido la incidencia de 10% de fstulas de las vas urinarias a menos de 3 por ciento. Otras complicaciones son las infecciones del aparato urinario, quistes linfticos en el espacio retroperitoneal, sepsis de las heridas, dehiscencia, enfermedad troboemblica, leo, hemorragia posoperatoria y obstruccin intestinal. La mortalidad quirrgica por exenteracin plvica se ha reducido de 25 a cerca de 2.5 por ciento. La obstruccin intestinal constituye una complicacin comn. Tambin puede ocurrir desequilibrio electroltico, escurrimiento de orina de la derivacin urinaria, estenosis ureteral, pielonefritis, hemorragia, septicemia, tromboembolia, fstulas entricas, retraccin del estoma y otras complicaciones. C. Radioterapia D. Quimioterapia El empleo de agentes quimioteraputicos en el tratamiento del carcinoma cervical ha sido desalentador. Ello se debe, en parte, a que la mayora de las pacientes que pueden ser candidatas para este tipo de tratamiento tienen cncer muy avanzado que ya no responde a la ciruga radical o la radioterapia. Por otra parte, debido al proceso neoplsico o a tratamientos anteriores, la vascularidad de los tejidos

plvicos suele reducirse y ocasionar trastornos en el riego vascular plvico. Adems puede haber obstruccin ureteral con disminucin del funcionamiento renal o alteracin de la mdula sea por radioterapia. Ambas limitan el empleo eficaz de la quimioterapia. La doxorrubicina, bleomicina y cisplatino son los quimioteraputicos ms activos contra el cncer de clulas escamosas del cuello uterino. En informes iniciales de investigadores japoneses se describi remisin completa en 65% de las pacientes que recibieron una combinacin de bleomicina y mitomicina, pero estos resultados no han sido reproducidos en EUA, donde la remisin completa ha variado de 0 a 15 por ciento. La combinacin de frmacos con metotrexato no aumenta la cantidad de respuesta y ste es muy txico en pacientes con insuficiencia renal. Los mejores resultados hasta la fecha se obtenido con el uso de cisplatino slo, a dosis de 50 mg/m 2 cada tres semanas, con ndices de respuesta favorable de 20 por ciento. Sin embargo, casi todas las respuestas son de corta duracin y se acompaan de toxicidad considerable. La bleomicina por venoclisis durante cuatro das es menos txica y se relaciona con una respuesta ms duradera que cuando se administra en inyecciones dos veces por semana, pero la toxicidad pulmonar (insuficiencia respiratoria) es un problema cuando se administran ms de dos ciclos. Se han comunicado remisiones completas que van de 8 a 21 meses en varias pacientes que recibieron cisplatino, vincristina, bleomicina y mitomicina. No obstante, en una experiencia aleatoria en que se compar este rgimen con cisplatino como agente nico, no se observ diferencia en la respuesta. La ifosfofamida y el dibromodulcitol han mostrado ndices de respuesta favorable en 29% en experiencias iniciales sobre carcinoma de clulas escamosas avanzados del cuello uterino. Estos frmacos se encuentran bajo estudio en combinacin con agentes de platino. Aunque hay una ventaja terica con la administracin intraarterial directa de quimioteraputicos en la enfermedad plvica avanzada, esta va no ha sido particularmente til en la prctica clnica y se acompaa de morbilidad considerable. Se ha estudiado el uso de la quimioterapia para sensibilizar o incrementar el efecto, de la radiacin, en enfermedad localmente avanzada y se ha observado que la hidroxiurea aumenta la accin de la radiacin en pruebas aleatorias y no aleatorias. La radiacin con administracin concurrente de hidroxiurea, o con cisplatino y 5-fluorouracilo, en la enfermedad local avanzada, es en la actualidad motivo de estudio. Tratamiento del carcinoma del cuello uterino en el embarazo El examen cito lgico anormal en el embarazo justifica la valoracin colposcpica inmediata y cualquier otra modalidad diagnstica necesaria para excluir cncer invasivo. El carcinoma invasivo del cuello uterino en el embarazo es ms comn en zonas donde se practica el examen citolgico prenatal en forma sistemtica; la frecuencia puede ser hasta de 1 en 350 embarazos, segn la poblacin de la muestra. Al igual que el caso de las enfermas no embarazadas, la hemorragia os tambin el sntoma principal, la cual suelo pasarse por alto en el diagnstico, ya que tiende a suponerse que se relaciona con el embarazo y no con la neoplasia maligna. Debe tenerse presente la posibilidad de cncer. La biopsia cervical conducir al diagnstico correcto. La radioterapia es til para cnceres invasivos del cuello uterino descubiertos durante la gravidez. En el primer trimestre puede practicarse radioterapia con la probabilidad de aborto espontneo. La dosis es de 6000 cGy de radiacin con rayos X a la pelvis a travs de cuatro puertos. Al mismo tiempo deben administrarse dos cursos de radio intracervical y paracervical. En el segundo trimestre se prefiere la interrupcin del embarazo por histerectoma antes que la radioterapia, aunque algunos mdicos recomiendan proceder con el tratamiento e ignorar el embarazo, en espera de la evacuacin espontnea del tero. Otro mtodo consiste en colocar radio intracervical y contracervical y, 7 a 10 das despus, practicar una histerotoma abdominal (clsica). Dos semanas despus de la ciruga se inicia la dosis de 6000 cGy de radiacin con rayos X, y durante la ltima semana de teraputica externa un curso ulterior de radiacin intracervical y contracervical. En el tercer trimestre se debe decidir si debe continuarse el embarazo pasta que alcance viabilidad (28 a 32 semanas de gestacin) antes de practicar la cesrea, e instituir radioterapia a continuacin. A los 7 a 10

das se comienza con 6000 cGy de radiacin externa de rayos X, seguido de dos cursos adicionales de radiacin intra y paracervical con una semana de diferencia; el primero, durante los ltimos 7 a l0 das del tratamiento con rayos X. Puede optarse por la ciruga radical en los tres trimestres para las lesiones de las etapas I y IIA, porque de esta forma se elimina de manera simultnea el embarazo y el cncer. Cuidado paliativo del cncer cervical Alrededor de 50% de las pacientes con cncer cervical no pueden ser curadas y por tanto son candidatas para el tratamiento de la enfermedad persistente o recurrente. La exenteracin plvica no proporciona ningn beneficio a la mayora de estas mujeres, pues con el tiempo desarrollan sntomas que se relacionan principalmente con el sitio y la extensin de la enfermedad maligna. La ulceracin del cuello uterino y la vagina adyacente produce exudado ftido la necrosis tisular y el esfacelo pueden suscitar hemorragia de peligro do muerte. Si la vejiga o el recto se encuentran afectados en la degradacin tisular se producirn fstulas que ocasionarn incontinencia urinaria y fecal. En los casos de enfermedad avanzada a menudo se encuentra dolor debido a afeccin del plexo lumbosacro, tejidos blandos de la pelvis o por afeccin sea. La compresin ureteral que origina a hidronefrosis, y que es bilateral a insuficiencia renal y uremia, a menudo constituye un acontecimiento terminal. El tratamiento experto de la enferma con cncer incurable constituye una parte integral de la teraputica cancerosa. El bienestar de la paciente puede aumentar considerablemente, incluso cuan do no sea posible la curacin. El exudado purulento ftido puede atenuarse mediante el uso de duchas astringentes (permanganato de potasio, 1:4000), cremas vaginales antimicrobianas (por ejemplo, sulfatiazol, sulfacetamida y crema de benzoilsulfanitamida [Crema Sultring]) y de supositorios de nitrofurazona. Las lceras necrticas pueden tratarse con desbridamiento enzimtico (fibrinolisina y desoxirribonucleasa combinada [bovina] en ungento [Elase]), o el tejido necrtico puede eliminarse recubriendo la mucosa vaginal normal con vaselina y taponando la lcera con pequeas torundas de algodn empapadas en acetona, colocadas durante varios minutos. En algunas ocasiones se cicatrizan, las zonas ulceradas con la teraputica de estrgenos en dosis alta (DES, 100 mg/da), aunque ello puede provocar algo de nuseas. La hemorragia vaginal a menudo se controla mediante taponamiento de la zona con gasa impregnada con una sustancia hemosttica. Deben ligarse los vasos hemorrgicos expuestos. La embolizacin de los vasos sanguneos plvicos por un radilogo intervencional suele controlar la hemorragia rebelde, y evitar la necesidad de un procedimiento quirrgico mayor. Rara vez se requiere ligar las arterias hipogstricas en ambos lados para el control de una hemorragia vaginal desangrante. Puede proporcionarse alivio del dolor mediante el uso liberal de agentes antiinflamatorios no esteroideos, y codena u oxicodona. El dolor intenso requiere frmacos ms potentes y aditivos como morfina, hidromorfona y levorfanol (Levo-Dromoran). El tratamiento actual del dolor intenso combina el uso de un narctico de accin prolongada, como MS Contin, o un parche transdrmico de fentanil con un antiinflamatorio no esteroideo y un ansioltico, como la cloropromacina, o un antidepresivo como la amitriptilina. En el caso de pacientes con dolor significativo, que no responde ya a los medicamentos administrados por va oral, puede iniciarse un goteo de morfina subcutneo o intravenoso. La radioterapia es de incalculable valor en el alivio del dolor a causa de metstasis seas, o en el tratamiento de lesiones que recurren despus del tratamiento quirrgico primario de cncer cervical. Cuando la teraputica inicial se relaciona mediante radioterapia adecuada, por lo general se contraindica el tratamiento repetido, ya que no aporta beneficios y conlleva al potencial de necrosis masiva por radiacin. En las pacientes con dolor bajo de espalda o de las extremidades, puede colocarse un catter epidural, conectado a una bomba subcutnea con un suministro para la instalacin continua de morfina. Este mtodo alivia el dolor sin los efectos sedantes de los narcticos orales o parenterales. En el caso de dolor abdominal

inferior unilateral o de las extremidades que no responde a otras intervenciones, puede intentarse la cordotoma percutnea, aunque la paciente suele experimentar dolor de rebote en el lado contralateral despus de la hemicordotoma. El manejo general del cncer incurable requiere que el mdico mantenga una relacin de comprensin y simpata con la enferma. Debe mantenerse su estado nutricional y las funciones corporales generales. Se eliminar el miedo, la ansiedad y la depresin con empata, tranquilizacin y la administracin discreta de sustancias energizantes psquicas. Se incentivar a la enferma a que contine sus actividades normales mientras pueda, y se proporcionar todo apoyo posible en dicho esfuerzo. El concepto de hospicio para el cuidado de pacientes, que se origin en el Reino Unido, tiene amplia aceptacin en EUA Pronstico. Los factores que deben considerarse en la evaluacin del pronstico en el cncer cervical son los siguientes: 1) edad de la enferma, 2) estado fsico general, 3) estado socioeconmico, 4) caractersticas macroscpicas del cncer, 5) caractersticas citolgicas del carcinoma, 6) caractersticas histolgicas del cncer, 7) habilidad del mdico y 8) etapa clnica (extensin del padecimiento, metstasis a los ganglios linfticos). La edad de la enferma es importante debido a que los tumores anaplsicos ms agresivos son mucho ms frecuentes en mujeres jvenes con cncer cervical. Las personas de edad avanzada tienen ms probabilidad de presentar tumores malignos bien diferenciados de crecimiento lento. No obstante, esta impresin clnica puede no influir en forma significativa en el pronstico final. El estado general del individuo influye en las cifras de supervivencia en diversas formas. La muerte por enfermedad intercurrente es ms comn en pacientes con padecimientos crnicos graves, como diabetes, cardiopatas y enfermedad del rin. La obesidad impone una gran desventaja, pues toma ms difcil el tratamiento adecuado. La infeccin plvica coincidente tambin empeora el pronstico. Las pacientes de escasos recursos econmicos exhiben un grado ms avanzado de enfermedad cuando se diagnostica por primera vez, y por lo general no responden tan satisfactoriamente al tratamiento. Los tumores exofticos o papilares -los que tienen aspecto similar a una coliflor- son ms comunes en la etapa clnica temprana que las lesiones endofticas, ulcerosas o modulares. Los cnceres que presentan eversin a menudo responden mejora la radioterapia. Aunque el carcinoma de clulas pequeas es ms sensible a la radiacin, tiene peor pronstico que la variedad queratinizante de clulas grandes. El tumor no queratinizante de clulas grandes tiene sensibilidad intermedia a la radiacin. Es mejor el pronstico en casos de tumores que exhiben una rpida reduccin, en el nmero de las llamadas clulas mitticas y clulas en reposo con un aumento en las clulas en diferenciacin y degeneracin en biopsia seriadas durante la teraputica de radiacin. La experiencia y la habilidad del mdico son de importancia obvia. Los hospitales grandes informan mayor tasa de curacin en cada una de las etapas del cncer del cuello uterino que los hospitales comunitarios de menor tamao. La experiencia y el inters dedicado en los cuidados y tratamiento del cncer son factores significativos en el resultado, tanto en el tratamiento quirrgico radical como en la radioterapia. La precisin y la individualizacin del tratamiento suelen ser necesarias e incluso representar la diferencia entro el xito y el fracaso. La afeccin de los ganglios linfticos regionales influye en forma notable en el pronstico. Los ganglios linfticos externos son los ms frecuentemente afectados, seguidos por los ganglios obturadores, iliacos comunes; e hipogstricos. Los cnceres menores de 1 cm. de dimetro rara vez muestran afeccin de los ganglios linfticos. Las lesiones bien diferenciadas al parecer ocasionan con menor frecuencia metstasis a los ganglios linfticos que los mal diferenciados. Mientras ms extenso el tumor, mayor ser la incidencia de metstasis a los ganglios linfticos regionales: etapa I, 15%; etapa II, 30%, y etapa III, 60 por ciento. La tasa de curacin para las lesiones en etapa 1, cuando hay afeccin ganglionar, es de alrededor de 40% de lo que podra lograrse si los ganglios no

tuviesen cncer. Se ha comprobado que ste es el caso tanto en el tratamiento con radiacin, como con la ciruga radical. Aunque la divisin en etapas clnicas no es precisa, constituye la mejor gua que se tiene para el pronstico final. En el informe anual de la FIGO en Estocolmo, 125 instituciones de 26 pases describen los resultados del tratamiento de cada una de las etapas del cncer cervical, Los resultados equivalen a las tasa de cinco aos de curacin de enfermas que viven y no muestran signos de cncer cervical cinco aos despus de haberse iniciado el tratamiento. Los siguientes resultados representan logros en las cuatro etapas de los carcinomas de clulas escamosas, en centros de tratamiento con el cncer, con el solo uso de radioterapia como mtodo de tratamiento: etapa I, 69.4%; etapa II, 59.5%, etapa III, 38.2 %; y etapa IV, 12.5 por ciento. En el caso de los cnceres en etapa I y II, que se trataron nicamente con ciruga, los ndices de supervivencia a cinco aos fueron de 92.2 y de 75.2%, respectivamente. Los ndices de supervivencia a cinco aos de las pacientes con tumores en etapas I y II, tratadas con ciruga seguida de radiacin, fueron de 78.8 y 67.1 %, respectivamente. Cuando el cncer del cuello uterino no recibe o responde al tratamiento, 95 % de pacientes fallecen al cabo de dos aos desde la aparicin de los sntomas. Como las recurrencias posteriores a la radioterapia, no suelen localizarse centralmente, son susceptibles a la exenteracin. Slo alrededor de 25% de las recurrencias se localizan en la porcin central de la pelvis. El sitio ms frecuente de recurrencias es la pared plvica lateral. Los signos y sntomas de recurrencia de la enfermedad maligna son: 1) examen citolgico positivo dos meses o ms despus del tratamiento; 2) tumor palpable en la pelvis o el abdomen; 3) ulceracin del cuello uterino o la vagina; 4) dolor en la pelvis, espalda, ingle o extremidades inferiores: 5) edema unilateral de extremidad inferior; 6) hemorragia o exudado vaginal, 7) linfadenopata supraclavicular, y 8) ascitis.

1.- La NIC III es: a) Displasia del tercio superior del epitelio cervical b) Maduracin anormal de los dos tercios superiores del epitelio cervical c) Carcinoma in situ d) Dismadurez del tercio inferior del epitelio e) Carcinoma invasor 2.- Tipos de virus del papiloma humano (VPH) que son agentes etiolgicos del CaCu: a) 6,11,42,44 b) 11,42 c) 16,18 d) 16,18,31,33 e) 6,42,44 3.- Cuadro clnico de la displasia cervical: a) Metrorragia b) Leucorrea

c) Asintomtica d) Menorragia e) hemorragia poscoito 4.- Factores de riesgo para CaCu: a) IVSA <18 aos, tabaquismo, multiparidad b) Infeccin por VPH 6,11, raza blanca c) Nuliparidad, edad < 30 aos d) Cesreas previas, antecedente de ETS e) Mltiples compaeros sexuales, infeccin por VPH 42,44 5.- Procedimiento diagnstico por el que se detecta inicialmente la NIC: a) Visualizacin cervical empleando espculo vaginal b) Colposcopia c) Prueba de Schiller d) Biopsia e) Frotis de Papanicolaou 6.- La tincin del epitelio escamoso del crvix durante la prueba de Schiller es indicio de: a) Epitelio anormal b) Cicatrizaciones c) Epitelio normal d) Formacin de quistes e) Epitelio que no contiene glucgeno 7.- Se considera una colposcopia satisfactoria cuando se observa: a) Epitelio escamoso original b) Epitelio cilndrico c) la zona de transformacin se extiende dentro del conducto endocervical d) Una zona de transformacin completa e) Epitelio acetoblanco 8.- La colposcopia se indica: a) En todas las mujeres sexualmente activas b) En las mujeres mayores de 18 aos c) En las multparas d) En las mujeres con antecedentes de ETS e) En las mujeres con examen citolgico anormal 9.- Si encontramos indicadores de displasia en la colposcopia est indicada: a) Biopsia con sacabocado dirigida por colposcopia b) Biopsia en cono c) Biopsia con sacabocado dirigida por colposcopia y raspado endocervical d) Frotis de Papanicolaou e) Raspado endocervical 10.- Tratamiento de la NIC que se extiende al endocrvix: a) Procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (PEEA) b) Crioterapia

c) Ablacin con lser d) Raspado endocervical e) Biopsia dirigida 11.- Procedimiento teraputico con el que se tiene menor probabilidad de causar estenosis cervical como complicacin: a) PEEA b) Crioterapia c) Ablacin con lser d) Biopsia de cono e) Raspado endocervical 12.- Estudio de diagnstico que no debe realizarse durante el embarazo: a) Frotis de papanicolaou b) Biopsia exocervical c) Colposcopia d) Raspado endocervical e) Prueba de Schiller 13.- Edad promedio en el diagnstico de las pacientes con CaCu: a) 25 b) 35 c) 45 d) 55 e) > 65 14.- Sitio ms comn para metstasis hematgenas por CaCu: a) Hgado b) Pulmones c) Encfalo d) Huesos e) Bazo 15.- Neoplasia maligna ms frecuente en el crvix: a) Adenocarcinoma b) Carcinoma adenoescamoso c) Carcinoma epidermoide d) Carcinoma indiferenciado e) Carcinoma verrugoso 16.- El carcinoma estrictamente circunscrito al crvix es: a) Etapa 0 b) Etapa I c) Etapa II A d) Etapa II B e) Etapa III 17.- Etapa clnica en la cual se afecta el tercio inferior de la vagina: a) IIA

b) IIB c) IIIA d) IIIB e) IV A 18.- Sntoma ms comn del cncer invasor: a) Menorragia b) Dolor plvico c) Prdida de peso d) Metrorragia e) Debilidad 19.- Los frotis de Papanicolaou positivos requieren confirmarse con: a) Biopsia b) Prueba de Schiller c) Colposcopia d) Raspado endocervical e) Conizacin 20-. Medida teraputica para el carcinoma invasor que puede usarse como curativa o paliativa: a) Conizacin b) Histerectoma total abdominal c) Radioterapia d) Quimioterapia e) Histerectoma radical 21.- A la histerectoma que incluye la diseccin de los ganglios linfticos plvicos se le llama: a) Histerectoma total abdominal b) Panhisterectoma c) Histerectoma radical d) Histerectoma extra aponeurtica e) Exenteracin plvica 22.- Tratamiento indicado en pacientes con recurrencias centrales despus de radioterapia o histerectoma radical para cncer cervical: a) Exenteracin plvica b) Quimioterapia c) Histerectoma extraaponeurtica d) Panhisterectoma e) Histerectoma total abdominal 23.- Tratamiento del cncer invasor en el primer trimestre del embarazo: a) Histerectoma total abdominal b) Panhisterectoma c) Quimioterapia d) Radioterapia e) Exenteracin plvica 24.- De los siguientes tipos macroscpicos de cncer tienen mejor pronstico los siguientes: a) Nodulares

b) Ulcerosos c) Endofticos d) Exofticos e) De clulas grandes 25.- Tratamiento paliativo para el dolor a causa de metstasis seas por CaCu: a) AINES b) Codena c) Oxicodona d) Morfina e) Radioterapia.

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