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ALTA TEMPRANA DEL RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO, UNA CUESTIN DE JUICIO.

REFLEXIONES SOBRE UN ESTUDIO DESCRIPTIVO ANECDTICO. CESAR ALBERTO OROZCO ROJAS Pediatra, perinatlogo, neonatlogo, especialista en gerencia de IPS. Docente Departamento de Pediatra y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Docente de Neonatologa Facultad de Medicina de la Fundacin Universitaria San Martn. Sabaneta. Antioquia. neocare@une.net.co INTRODUCCIN El presente artculo pretende de una forma crtica, argumentar de acuerdo a un estudio descriptivo sobre alta temprana en los recin nacidos, a termino o pretrmino, lmites realizados por el autor y lo existente en la literatura sobre el tema, egresos hospitalarios antes de 48 horas, las ventajas y desventajas, la legislacin y los criterios mdicos y de consenso entre mdico-familiaInstitucin prestadora del servicio, para aplicarla en el ejercicio clnico y obtener un egreso hospitalario exitoso del neonato sano. ESTUDIO DESCRIPTIVO Brevemente se relatan los resultados de un estudio descriptivo y prospectivo sobre el alta y la atencin de los recin nacidos en el Servicio de Alojamiento Conjunto (Maternidad), que se realiz en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de III-IV nivel de complejidad, certificado con las Normas ISO 9001 y ubicada en el Valle de Aburr (Antioquia). El estudio fue realizado por el autor del artculo con estudiantes de Pediatra, durante los dos ciclos acadmicos del 2006, en razn del convenio docente-servicio y acorde a los objetivos rectores de investigacin, docencia y extensin del centro de educacin superior. El objetivo fue evaluar el momento del alta temprana de los neonatos sanos, la adherencia a la reglamentacin vigente y sus relaciones entre las Empresas Promotoras de Salud (EPS o aseguradoras) y con las actividades realizadas a cada nio. La IPS en donde se llevo a cabo, cuenta con un Servicio de Urgencias las 24 horas, buenas comunicaciones y es de fcil acceso por su

ubicacin geogrficas. La base de datos se refiri a los criterios del Decreto 412 y las recomendaciones del AEIPI neonatal, y se defini como alta temprana si era antes de 48 horas, alta muy temprana si era antes de 24 horas y alta extremadamente temprana si era menos de 12 horas de vida. Antes de cada egreso se registr el responsable econmico (EPS), el peso y la edad gestacional; se consign la realizacin a los recin nacidos de la clasificacin sangunea, TSH y el VDRL materno. No se indag sobre el VIH materno, por su carcter discrecional en ese momento; se comprob si hubo deposicin, en su defecto, se indag sobre tolerancia a la va oral, polihidramnios materno, antecedente familiar de fibrosis qustica, se constat constatar un examen fsico normal y se descart descartado un Sndrome de Down. No se requiri para el alta en estos nios sanos haber tenido eliminacin urinaria, considerndolo slo pertinente en los hijos de gestantes de alto riesgo obsttrico o clasificados al nacer, segn AIEPI neonatal, en mediano o alto riesgo y que estn alojados en la Unidad Neonatal. Antes del egreso hospitalario se verific la ausencia de ictericia, gestacin de alto riesgo y de factores de riesgo materno; se realizaron las instrucciones sobre signos de alarma, puericultura verbal o escrita y lactancia materna. El estudio no cuantific ni cualifico los reingresos hospitalarias postalta, ni verific si las Empresas Promotoras de Salud o aseguradoras (EPS) garantizaron la revisin precoz del recin nacido en las siguientes 72 horas despus del nacimiento en las IPS de su red de servicios, tal como lo dice la norma; pero de todos modos a los neonatos vistos por el grupo investigador se les daba por escrito la necesidad de la revisin a los 2 das del egreso. Los resultados fueron: Las madres eran procedentes del rea Metropolitana del Valle de Aburra (Antioquia, Colombia). Total de altas del Servicio de Internacin Conjunta en el 2006 fueron 3.854 recin nacidos, de los cuales las altas tempranas fueron en 3.835 nios, las altas muy tempranas en 3584 y altas extremadamente tempranas en 1465. La IPS tena contratacin de prestacin de servicios con 6 aseguradoras, 5 eran EPS y 1 era ARS.; todas las aseguradoras tenan acuerdos para realizar TSH; pero 1 de ellas revisaba el resultado a los 10-14 das postalta, con 2 realizaban hemoclasificacin, pero a todo recin nacido hijo de gestante Rh negativa se le realizaba por protocolo institucional. Respecto a estas actividades, al 30% de los recin nacidos no se vacunaron para BCG; hepatitis B y polio oral por pesar menos de 2,500 gr o por nacer fines de semana o festivo, no se les hizo TSH al 21% y no se les tom hemoclasificacin 74%. El 100% de las maternas tenan VDRL reciente. El 25% de los recin nacidos fueron dados de alta sin hacer la primera deposicin. El 93% de los recin nacidos tenan peso adecuado para la edad gestacional, el 13% eran recin nacidos con peso bajo (menores de 2,500 gr) y casi la mitad de stos pesaban entre 1800 y 2,000 gr. El 2% de los recin nacidos atendidos en el Servicio de Maternidad se hospitalizaron por ictericia, ruptura prematura

de membranas ovulares mayores de respiratorios, hipoglucemia y peso bajo.

18

horas,

onfalitis,

problemas

Conclusiones: Del total de recin nacidos egresados del Servicio de Internacin Conjunta, el 99.5% fueron altas tempranas, el 93% altas muy tempranas y el 38% extremadamente tempranas. No hubo uniformidad con las diferentes EPS/ARS respecto a las actividades contratadas que se deben realizar a todos los recin nacidos antes del egreso hospitalario segn lo reglamentado en la Resolucin 412 en vacunacin, TSH, hemoclasificacin y lo recomendado por la estrategia AIEP neonatal. Hay una EPS que toma el TSH y entrega los resultados a la segunda semana, edad retrasada para iniciar tratamiento ante un hipotiroidismo, y hay otra que no vacuna cuando el peso del neonato est entre 2000 y 2500 g. o que tenga ms de 6 a 8 horas de vida. Si bien por protocolo al 100% de las madres Rh negativas con hijos Rh positivos no isoinmunizadas se les aplic inmunoglobulina antiD, a tres cuartas partes de los recin nacidos no se les realiz hemoclasificacin ante el probable riesgo de ictericia en los casos de incompatibilidad ABO. La cuarta parte de los recin nacidos fueron dados de alta sin hacer el primer meconio descartando factores de riesgo. Se le rest importancia el antecedente de eliminacin urinaria al momento del alta. Se encontraron neonatos con menos de 2.000 g. junto a la madre y un nmero considerable de neonatos con diagnsticos y factores de riesgo antenatales que deban estar hospitalizados desde el momento del nacimiento, y por tanto, se resalta la importancia de la revisin mediata posparto en las salas de maternidad para detectar aquellos recin nacidos que pasan inadvertidos en la sala de partos. Recomendaciones. Medir mediante estudios descriptivos en el medio laboral mdico la aplicacin de los conceptos sobre alta muy temprana y demasiado temprana como respuesta a las exigencias del mercado de la salud. Realizar estudios multicntricos regionales y nacionales, antes de socializar las altas tempranas, muy tempranas y demasiadamente tempranas, que midan el impacto, no meramente econmico (disminucin de la infeccin nosocomial y aumento del giro cama), sino las bondades en el vnculo familiar, promocin de la lactancia y vacunacin, o por el contrario, estime las rehospitalizaciones y la morbimortalidad asociada. Acatar la Resolucin 412 de 2002 y las recomendaciones AIEPI, independiente de la contratacin con las ARS/EPS, que dictan vacunar, tomar TSH y hemoclasificacin.

Trabajar conjunto con las EPS o ARS y IPS para garantizar revisin a los 72 horas de vida, momento en el cual se detecta otras causas de morbimortalidad neonatal temprana como ictericias por ABO, onfalitis, verificacin de cierres de ductus, sepsis tempranas, conjuntivitis gonoccica, errores congnitos del metabolismo, adems de verificacin de la primera deposicin antes de 48 horas, lactancia materna y vacunacin. Alta temprana significa revisin temprana en 48 72 horas, y no como tradicionalmente se ha hecho a la semana o al mes; el 60% de la mortalidad infantil corresponden al perodo neonatal confirmando que es la etapa de toda la infancia ms vulnerable. Vacunar a todos recin nacidos mayores de 2.000 g estables clnicamente e independiente de la edad cronolgica segn las recomendaciones actuales. Hospitalizar a todos los recin nacidos segn los criterios de la Asociacin Colombiana de Neonatologa segn factores de riesgo, estado clnico y peso menores de 2.000 g. Tomar grupo y Rh a todo hijo de madre con sangre O, en especial cuando el padre es A o B. Si hay incompatibilidad de grupo pueden requerir hospitalizacin hasta el 15% de los neonatos, y sta es la principal causa de encefalopata bilirrubnica en nuestro medio cuando se detecta despus de 24 horas de vida. Se puede dar alta al recin nacido sin haber hecho el primer meconio, siempre y cuando no haya tenido ms de 20 cc de lquido en la aspiracin gstrica al momento del nacimiento, haber tolerado mnimo 2 o 3 tomas de leche, haber descartado polihidramnios en la madre, fibrosis qustica en la familia (asociada a leo meconial) y trisoma 21 en el nio, se haya verificado permeabilidad esofgica y rectal mediante sonda (asociada a obstruccin intestinal alta), se eduque a la madre sobre signos tempranos de obstruccin intestinal y se instruya para que consulte si no tiene evacuacin intestinal a las 48 horas de vida. Comprometer a los diferentes actores del sistema, si se lleva a cabo aplicando el alta muy temprana (ante de 24 horas de vida) por su responsabilidad compartida ante eventos adversos en salud en el recin nacido: Mdico: Atencin integral del recin nacido con enfoque de riesgo materno y antecedentes del parto, examen fsico completo y puericultura excelente con nfasis en signos de alarma. Clnica: Servicio de urgencias y de especialistas disponible 24 horas, accesibilidad a los servicios (comunicaciones, facilidad en el transporte, estudio sociofamiliar en familias de riesgo como residencias con ubicacin

topogrfica en reas rurales o de violencia, drogadiccin, primiadolescentes, etc., empeo de la familia para asistir a la revisin). Aseguradoras: Garantizar revisin a las 72 horas, promocin sobre la accesibilidad a la red de IPS correspondientes y contrataciones respectivas. Desarrollar videos institucionales que se proyecten en red en diferentes horas del da que remplacen la TV comercial en especial sobre signos de alarma, temas de puericultura, vacunacin, lactancia materna, anticoncepcin, familia y valores. Motivar a los parlamentarios y entes reguladores para que legislen, regulen y controlen sobre el tiempo mnimo de estancia hospitalaria del recin nacido y disminuyan los riesgos ante el egreso temprana del recin nacido en las salas de alojamiento conjunto, y que dentro del Sistema General de Seguridad Social, se reconozca un tributo econmico por los das necesarios de internacin conjunta madre recin nacido de bajo o mediano riesgo. DISCUSIN DEFINICIN La Academia Americana de Pediatra define alta temprana en el recin nacido sano como aquella que se presenta antes de las 48 horas de vida y alta muy temprana aquella que se da antes de las 24 horas. El Acta de Proteccin de la Salud de la Madre y el Recin Nacido de Estados Unidos la determina a las 48 horas si el parto fue vaginal normal y 96 horas si fue por cesrea. Otros pases desarrollados como Canad, Australia, Suecia, etc., en sus programas de plan de alta de la materna y el recin nacido consideran igual definicin. Sin embargo, en otras regiones de Europa alta temprana podra significar alta antes de los 5 das de vida1. Ahora, como respuesta a las exigencias del sistema de salud entorno al acto mdico lucrativo, ha surgido en el ejercicio profesional el acta extremadamente temprana, como aquella que se da antes de las 12 horas de vida, definida y evaluada parcialmente por el autor sin existir an estudios al respecto, criterios en las sociedades cientficas, ni tampoco regulaciones pero es acudida con relativa frecuencia en la prctica mdica. En ninguna de las definiciones revisadas, se encontr el concepto de alta temprana revisin temprana, el cual en Colombia el Decreto 412 puntualiza que la primera cita de control del nio sano debe efectuarse a las 72 horas de vida pero no precisa el tiempo mnimo de estancia para el alta temprana, muy diferente a lo definido por el Comit de Pediatra Ambulatoria 1998-1999 de la

Academia Mexicana de Pediatra el cual dice que debe efectuarse entre el 5 y 8 da, ya considerada una control muy tarde. RECUENTO HISTRICO. "Acostarse temprano y levantarse temprano, hace a un hombre saludable, rico y sabio", afirm Benjamn Franklin. Prevencin, deteccin temprana, tamizacin temprana, diagnstico y tratamiento tempranos, alta temprana y contina actualmente la letana. De hecho, el trmino temprano ha tenido siempre una connotacin de astucia y ganancia de algn modo1. El porcentaje de partos institucionales en Estados Unidos en 1900 era menor del 5%, y aunque lentamente fue aumentando segua muy bajo para 1920 y con el correr del tiempo y el progreso de la Perinatologa se pas cerca al 80% en 1945, y casi al 100% en la dcada de los 60 2-5. El patrn del tiempo de hospitalizacin posparto desde 1960 ha evolucionado para hacer del nacimiento de los nios un actividad menos mdica y ms de control de la madre y la familia 14. Hellman en 1962 hizo un estudio aleatorizado sobre alta hospitalaria temprana y los potenciales efectos adversos en los recin nacidos y maternas tales como la demora en la deteccin y tratamiento de las morbilidades, separacin precoz del amamantamiento, depresin posparto y a readmisiones de nios y madres4. La estancia en los centros hospitalarios ha venido disminuyendo despus de la primera mitad del siglo XX a la par con la adquisicin los derechos de la mujer en la dcada de los 50, el movimiento femenino entre los aos1960 y 1980 y la vinculacin laboral a partir de 19808. Previo a los aos setentas la constante ha sido una disminucin en el tiempo que pasan el binomio madre-hijo hospitalizados. Inclusive, se describe que antes de 1950 las altas eran despus de 8 a 14 das y se pas a 24 horas o menos de pospartos vaginales en los aos noventa, altas en la que se ha incluido una evaluacin al nacimiento y un seguimiento ambulatorio durante la vida neonatal. Esta tendencia de menor brevedad en las Salas de Internacin Conjunto Madre-hijo se ha acentuado por el ascenso en el grado de escolaridad de la mujer y equidad de gnero, pero despus de 1980 fueron los fines econmicos los que llegaron a constituirse en los principales estmulos para la continua reduccin de la permanencia hospitalaria, y especialmente despus de los cambios econmicos neoliberales de 1990. Adems, ante las imposiciones del nuevo modelo de mercado efectista y rentista, se perfilaron las estrategias de las instituciones prestadoras de servicios de salud en dar un egreso hospitalario ms precoz para disminuir costos puesto que las aseguradoras presionan al financiar una estancia hospitalaria corta, adems de optimar las camas hospitalarias y mejorar los beneficios de la capacidad instalada institucional por la limitacin de camas para permanecer ms tiempo, actividades que son soportadas por las legislacin vigentes, tal como lo es en Colombia. Ideas que tambin han sido enfatizadas por Thilo y colaboradores en

199815. El egreso precoz de los neonatos de los Servicios de Maternidad, al mejorar el indicador de gestin clnica giro cama, ha llevado al nacimiento de los nios como uno de los principales motivos de hospitalizacin y uno de las mayores fuentes de ahorros hospitalarios en el mundo. Con respecto a las primeras pautas, guas, protocolos o recomendaciones dadas por las Sociedades de Pediatra y de Perinatologa para el manejo del recin nacido lentamente fueron apareciendo peridicamente entre 1943 y 1948, para marcar el quehacer mdico. El Centro Mdico de El Kiser Permanente en San Francisco (USA) reconoci en 1976 el deseo de la mujer de estar lo mas pronto posible en casa e introdujo el programa de cuidado perinatal centrado en la familia, el cual inclua altas hospitalarias despus de 12 horas de un parto vaginal5, pero fue en 1977 cuando se determin por primera vez que el tiempo para dar de alta deba ser de 72 a 96 horas. El Comit de recin nacidos y fetos (COFN - Committee on Fetus and newborn)2 en 1980 public unos criterios de alta temprana; el estamento recomend un mnimo de 6 horas de hospitalizacin y enfatiza impartir educacin a la madre sobre cuidados del recin nacido. Desde esta fecha se incentivo el alta precoz despus de dar a luz como una presin dado por los consumidores y una alternativa al parto domiciliario. En 1983 aparecieron las guas del cuidado perinatal elaboradas por la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (AAP & ACOG), que aclararon que el tiempo inmediato y mediato despus del parto era por definicin el periodo en el cual el recin nacido y la madre deben ser observados por complicaciones mdicas y la familia preparada para su nuevo rol como cuidadores, que el tiempo que deban estar hospitalizados los recin nacidos era ms de 24 horas y el tiempo usual para el alta de 48 a 96 horas.2 En los siguientes aos se trabaj mucho mas por los criterios especficos para decidir el tiempo de estancia de los neonatos y las madres sanos. La Academia Americana de Pediatra6 en 1995 defini los nuevos criterios para el alta del recin nacido y estandariz el alta posparto vaginal despus de 48 horas y el alta posparto por cesrea despus de 96 horas, adems, fij un seguimiento domiciliario cuando el alta fuera en menores de 48 horas de vida resaltando las instrucciones sobre los signos de alarma para vigilar el recin nacido en casa y; mientras se daba el cambio de las guas a partir de dicha fecha, se comenz a aumentar el tiempo de estada institucional.7. Esta sociedad cientfica afirm que para reunir todos estos criterios probablemente no se cumplan en menos de 48 horas de vida del recin nacido. Por la misma poca la CDC (Center for Desease Control) 3 de Estados Unidos en 1995, en el informe que realiz sobre las tendencias del alta hospitalaria en el recin nacido, demostr como el tiempo de estada ha disminuido con el

transcurrir de los aos; en 1970 el promedio de alta de todos los partos fue 4.6 das y en 1992 de 2.6 das, el promedio del alta por partos vaginales no complicados en 1970 era de 3.9 das y pas en 1992 a 2.1 das de estancia 3-13; describi que las altas en menores de 24 horas eran inferiores al 1% y fueron relativamente constantes hasta 1992 (0.3% en 1970 a 0.7% en 1992), la proporcin de partos no institucionales en 1975 eran 0.9% y de 1.1% en 1990, tiempo en el que se empezaron a implementar las primeras bases a las reformas de salud en el mundo despus del Consenso de Washington (John Williamson, noviembre de 1989). Durante el gobierno del presidente Bill Clinton, en Septiembre de 1996, se firm el Acta de Proteccin de la Salud de la Madre y el Recin Nacido, (Newborns and Mothers Health Protection Act, NMHPA), posterior a todas esas transformaciones en la conducta sobre el alta que ya se venan dando en el mundo. El documento indic casi obligatoriamente el tiempo del alta de un parto vaginal normal a las 48 horas y el alta de un parto por cesrea a las 96 horas; y que cualquier decisin sobre el alta de la madre junto con el recin nacido se daba entre el mdico tratante y la madre, y no por polticas arbitrarias. As, se calmaron la insatisfaccin general y el clamor por los resultados adversos presentados con las altas tempranas en Estados Unidos. Aunque este acto solo haya entrado en vigencia en enero de 1998, la promulgacin garantiz el pago de toda la estancia exigida. El efecto inmediato de la aplicacin de esta ley se not en el aumento del tiempo de estada de 1,4 a 1,8 das2-13. Aunque el 23% de los pediatras creen que es ms beneficioso dar alta despus de 48 horas, el 76% prefiere una estada de 25 a 48 horas, sto concuerda con el 24% de apoyo de los obstetras americanos que estn a favor por un alta mayor de 48 horas.8 Si bien, las altas antes de 24 horas eran inusuales, actualmente se considera viable siempre y cuando se cumplan con ciertos requisitos mnimos como: recin nacido a trmino sano, sin ictericia, con lactancia bien implementada, condiciones fsicas y psicolgicas maternas dentro de parmetros adecuados, ausencia de problemas sociofamiliares, estudios de laboratorio y tratamientos completos, soporte familiar e instrucciones sobre los signos de alarma tanto para la madre como para el nio. En el mundo, a travs del tiempo el concepto de alta temprana no ha sido muy clara pero se ha descrito que los primeros lugares en donde se manejo el tema fueron en el Reino unido, Escandinavia y Australia, tanto as que se describe el primer plan de alta temprana en Bradford en 1958. La definicin como tal de un alta temprana o un alta muy temprana apareci en 1992 y hablaba de alta temprana aquella que se da en menos de 48 horas posparto y alta muy temprana aquella en menos de 24 horas posparto2, siempre y cuando fuera

despus de un parto vaginal no complicado. En todos los pases manejaban un tiempo de estancia muy diferente a las guas de la Academia Americana de Pediatra de 1995, como por ejemplo Arabia Saudita de das; Japn, 5-6 das; en EUA, Canad e Inglaterra, 1-2 das; Australia, Finlandia, Francia, Irlanda, Israel, Suecia, Corea y Nueva Zelanda, 2-3 das y Alemania, Hong Kong y Grecia de 2-42. Para el Comit de Pediatra Ambulatoria 1998-1999, Academia Mexicana de Pediatra, define como alta temprana al egreso durante las primeras 48 horas despus del nacimiento, cuya decisin debe individualizarse y en definitiva es del pediatra. Dentro de los objetivos mas importantes a travs del tiempo se ha considerado que el vinculo entre los padres y los recin nacidos debe ser constante sin importar el lugar en donde se aplique el concepto de alta temprana para permitir una dinmica familiar adecuada, favorecer la lactancia, y el aprendizaje en el triangulo familiar. En un estudio sobre alta temprana se evidenci que a veces dependa ms de la decisin del mdico que revisaba al recin nacido, es decir, que sta era ms determinante que los conceptos o determinaciones de la madre, la familia y del obstetra tratante. EL ALTA TEMPRANA DE LOS RECIN NACIDOS DE BAJO REISGO EN COLOMBIA. Paradjicamente a lo relatado en nuestro pas, y 12 aos despus de implementada la Ley 100 de 1993, el informe sobre los indicadores bsicos de situacin de salud de 2005 mostr que los partos institucionales fueron del 92%12 pero no detall sobre los das estancia hospitalaria de los recin nacidos y que en la practica clnica se observa que ha estado reducindose, parmetro, que de medirse, podra ayudar a la reglamentacin para incidir en algo en la morbimortalidad de los primeros 28 das de vida. El informe divulgado por la OMS entre 1983 y 1999 en los pases en desarrollo, incluida Colombia, mostr que la tendencia en la mortalidad en menores de 7 das se ha reducido ms lentamente que entre los 7 das y los 11 meses. Durante el ao 2000 murieron en Colombia 8274 nios debido a complicaciones maternas, complicaciones del parto y afecciones de los neonatos (DANE Estadsticas Vitales 2000). La mortalidad de menores de un ao entre 2002 y 2004 se ha estimado en 26,4 por mil nacidos vivos. La mortalidad para menores de 5 aos para el mismo perodo se ha tasado en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2%, ocurren en menores de 1 ao y de ellos cerca del 60% ocurre en el perodo neonatal (Fuente DANE, indicadores de mortalidad1985-2015). Los datos estadsticos de 200212, que habla de una tasa de mortalidad neonatal por trastornos respiratorios de 27.9 / 1000 nacidos vivos, por sepsis bacteriana de 6 / 1000 nacidos vivos, y por otras afecciones 8.2 / 1000 nacidos vivos, lo ideal sera identificar cualquier factor de riesgo durante su estancia en los Servicios de Maternidad.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en 1996 elaboraron en forma conjunta la estrategia AIEPI (Atencin Integral Enfermedades Prevalentes de la Infancia) con el fin de disminuir la morbimortalidad en menores de 5 aos y mejorar la calidad de la atencin que reciben en los servicios de salud, y para el 2000 aparecieron los nuevos componentes de salud neonatal y perinatal para impactar en la mortalidad en este perodo, que es la de mayor peso en el grupo etreo de los menores de 5 aos. El componente neonatal evala el riesgo al nacer en alto, mediano y bajo riesgo. Clasifica al bajo riesgo si tiene respiracin regular, llanto fuerte, rosado, activo, peso mayor 2500 g o menor de 4000 g y edad gestacional mayor de 37 semanas y menor de 42 semanas; el plan a continuar es colocarlo en contacto piel a piel con su madre junto a las otros cuidados de rutina. Mediano riesgo, si al nacer tiene uno de los siguientes signos: peso al nacer entre 2,000 y 2,500 g, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, anomalas congnitas menores, procedimiento de reanimacin sin presin positiva o masaje cardaco; el plan a seguir es colocarlo en contacto piel a piel con su madre, referir a consulta mdica especializada y las otros cuidados de rutina. Alto riesgo, si tiene uno de los siguientes signos: peso al nacer menor 2,000 g mayor 4000 g, edad gestacional menor 35 semanas, Temperatura rectal menor de 36.5 o mayor 38.0C, dificultad respiratoria, fiebre materna o corioamnioitis, ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas, palidez o pltora, infeccin intrauterina (TORCH/VIH), anomalas congnitas mayores, lesiones severas debidas al parto y reanimacin con 02 con presin positiva o masaje. A pesar del buen acercamiento en cuento al abordaje del riego, recalca la edad gestacional mayor de 35 semanas y el peso mayor de 2.000 g como elementos que pueden orientar el alta temprana, pero no hace referencia a las horas necesarias para dar el alta ni el tiempo adecuado para su revisin, que es uno de los tpicos en cuestin. En Colombia para tal fin, precisamente aprob la norma tcnica 1-2000 sobre la atencin del recin nacido, contenida en la Resolucin 412 y segn lo establecido en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. La norma reza, que en todos los casos y con el compromiso de todos los actores del sistema (prestadores, aseguradores y entidades territoriales departamentales y municipales) deben garantizar una red de servicios disponible, accesible y con la garanta de los ms altos estndares de calidad en la atencin del recin nacido, y que las decisiones tomadas en algn punto de la cadena nunca deben poner en peligro la vida de la madre de su hijo o hija (S). Adems, describe, que la mayora de las complicaciones en el perodo neonatal son prevenibles, controlables o tratables, y estn asociadas con la salud de la gestante, con la calidad en la atencin del control prenatal, del parto y del perodo neonatal16, pero no se refiere al tiempo adecuado para el alta temprana del recin nacido en las salas de maternidad.

Resolucin 412 define que la atencin del Recin Nacido est representada en el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las nias y nios en el proceso del nacimiento e inmediatamente despus, con el propsito de lograr disminuir el riesgo de enfermar o de morir, y da las pautas para tener en cuenta en la atencin del recin nacido: Iniciar esquema de vacunacin con aplicacin de BCG, antihepatitis B y antipolio. Brindar educacin a la madre sobre: Nutricin, puericultura y deteccin de signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institucin de salud. Inscripcin del recin nacido para la valoracin de su crecimiento y desarrollo y esquema completo de vacunacin. Registro civil del recin nacido. Inscripcin del nio y la nia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fortalecimiento de los vnculos afectivos entre madre, padre e hijo o hija. Servicios de planificacin familiar. Confirmar antes de dar de alta que se tom la muestra de sangre para la tamizacin de hipotiroidismo congnito, hemoclasificacin y otras pruebas si son necesarias como la gota gruesa en zonas endmicas malricas. En caso de ausencia de la serologa de la madre o de los resultados de su serologa reciente o si hay factores de riesgo es preciso verificar la toma de muestra para VDRL y hacer seguimiento del resultado. Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.17

Los cuestionamientos en Colombia respecto al alta temprana no ha recibido la atencin merecida tanto en el mbito mdico, prestadores de servicios de salud, usuarios como en las autoridades sanitarias y legisladores, puesto que se han introducido reglamentaciones a la ley marco en salud sin definir claramente el tiempo adecuado, los criterios mdicos, sociofamiliares y administrativos apropiados para el alta temprana y situacin que an es ms delicada, puesto que la norma vigente en nuestro pas, Decreto 412, se aplica

parcialmente en la prctica clnica sin la regulacin, el control y la garanta del seguimiento al cien por ciento de los egresos tempranos en las 72 horas siguientes al nacimiento ni la medicin del impacto de tales decisiones sobre la salud y enfermedad de la madre y el hijo. Adems, en la Resolucin 5261 de 1994 en el cual se establece el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud (MAPIPOS ) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en el Decreto 2423 de 1996 del Ministerio de Salud sobre el Manual Tarifario SOAT, no precisa con un cdigo en lo que atae a la actividad puericultura, educacin en lactancia materna y a una atencin mdica proactiva, integral y multidisciplinaria para dar un alta ptima que elimine o reduzca los riesgos de enfermar o morir en el perodo neonatal, ms an si se aplica en el acto mdico el concepto de alta temprana. Por lo tanto, si las actividades que implica un alta temprana adecuada con revisin temprana no tiene un cdigo, no tiene un precio, luego, no es importante, y como eco del sistema mercantilista, se torna una transaccin que le pone precio a todo pero desconoce el valor de lo humano y de la vida. El manual tarifario del SOAT nicamente contempla el pago de una sola actividad en el recin nacido, bien sea por la atencin del recin nacido en la sala de partos o por la revisin en las salas de maternidad junto a la madre, pero no las dos actividades a la vez, ni tampoco reconoce la remuneracin por el nmero de visitas mdicas diarias ni el pago de la estancia hospitalaria si sta se da entre 2 a 5 das de vida como la recomiendan los pases desarrollados, lo que ha impulsado a egresos hospitalarios antes de este lapso de tiempo, desalinendose de las sugerencias internacionales y quizs poniendo en riesgo la salud y la vida de los nios. El Decreto 2753 de 1997, Artculo 10 de la contratacin dice: Los prestadores de servicios de salud pueden ofrecer sus servicios a travs de contratos con las EPS, las ARS y las que se asimilen de acuerdo con lo establecido en el Decreto 2174 de 1996 artculo 1 pargrafo 1, prestndolos de manera autnoma, contratando o asocindose con otras IPS, Grupos de Prctica Profesional o Profesionales Independientes. Sin perjuicio de la responsabilidad que le corresponde a la respectiva entidad promotora de salud, en el rgimen contributivo o subsidiado, por razn de la prestacin de los servicios de salud a los usuarios, los correspondientes prestadores de servicios de salud y aquellos terceros que intervengan en la prestacin de tales servicios, concurrirn a responder por los perjuicios que ocasionen a los usuarios en los trminos establecidos por la ley. Decreto 2174 de 1996 articulo 6 reza: Las Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen, y los prestadores de servicios de salud son responsables de la calidad de la atencin en salud de su poblacin afiliada y usuaria, en el marco de las obligaciones que les asigna la ley; sin perjuicio de las responsabilidades propias de los dems integrantes del sistema. Con el anterior artculo expuesto se quiere recalcar que cualquier

perjuicio presentado en el paciente recin nacido despus del alta sern responsables solidariamente tanto la EPS como de la IPS y el mdico tratante y quienes estn en la obligacin de velar por la prestacin de los servicios bsicos dictaminados por la ley en la atencin integral al recin nacido. CRITERIOS. Desde 1970, como resultado de la presin econmica que se ha puesto sobre los hospitales y mdicos, el tiempo que las madres y sus hijos permanecen en un hospital luego del nacimiento ha descendido dramticamente, con una reduccin especialmente marcada especialmente en los ltimos tres lustros; de igual modo, el tiempo de permanencia vara entre los diferentes pases, ciudades, entre diferentes clnicas u hospitales de una misma ciudad e incluso entre mdicos que laboran en la mismo institucin. Las ancdotas de muchos mdicos sobre la disparidad de criterios sobre el alta temprana sugieren que ha incrementado de manera importante las readmisiones, consultas y muertes en el perodo neonatal. Por este motivo, la duracin apropiada de la hospitalizacin posparto ha sido un tema de intenso debate entre las sociedades cientficas y preocupacin entre obstetras, perinatlogos, pediatras y neonatlogos. Las decisiones del alta no deben enfocarse en el tiempo sino a la adaptacin individual respecto al anlisis de la interaccin de una serie de factores que determinan en un momento adecuado. La precisin del alta se dificulta debido a la particularidad de cada binomio madre-hijo, deteccin de factores de riesgo, educacin en cuidados y alimentacin, valoracin del riesgo biolgico, evaluacin sociofamiliar y psicolgica, contextualizacin de acuerdo a cada regin o pas respecto al compromiso de los diferentes actores del sistema de salud, calidad en la atencin, caracterizacin de la poblacin concentrada o dispersa, presencia de conflictos sociales, accesibilidad a los servicios, y en especial, al consenso con los padres o familiares y al pacto entre las partes de la revisin temprana postalta mximo a las 72 horas de vida. En ltima instancia, desde el punto de vista mdico, es el plan claro de seguimiento adoptado y los servicios suministrados posteriormente por los profesionales de la salud los ms importantes para asegurar buenos resultados que el mismo momento del alta. Teniendo en cuenta la escasa incidencia de morbilidad entre los recin nacidos a trmino sanos, parecera que el alta precoz al primer da postnatal podra ser segura si se dispone del adecuado apoyo psicosocial y de seguimiento asociado18. El egreso de todo RN no debera ser considerado como un trmite burocrtico sino como un acto mdico de trascendencia que responde a criterios determinados (Figueras Aloy, 2001). Hogao, por el tiempo destinado en la atencin del recin nacido sano, el acto mdico parece ms un acto

administrativo o econmico, y descuida a veces lo tico, lo legal, lo tcnico, lo humano, lo acadmico y lo preventivo. Basndose en esta afirmacin, quizs lo utpico sera un manejo multidisciplinario para garantizar una evaluacin holstica que otee todas las condiciones o criterios de una forma integral y analice al recin nacido dentro de una familia, una sociedad (enfoque bio-piscosocial) y un sistema de salud, que se mueve en la especulacin financiera del mundo occidental. Segn Mc Collough, 2002; la Academia Americana de Pediatra, 1995 y Sociedad Espaola de Neonatologa, 2001, para definir el alta, y especialmente aquella precoz entre 24 y 48 horas de vida, slo es posible si cumple las ciertas condiciones. Criterios clnicos: Evolucin del embarazo, parto y puerperio de la madre y del hijo sin complicaciones. Parto vaginal. Recin nacidos nicos, a trmino (EG entre 37 a 41 semanas), de peso apropiado para la edad gestacional. Normalidad en el examen clnico antes del alta. Capacidad de mantener la homeostasis trmica con vestido apropiado. Normalidad de los signos vitales en las 12 horas previas al alta. (Frecuencia cardaca entre 100 y 160xmin., frecuencia respiratoria menor de 60xmin. y temperatura axilar entre 36,1 a 36,9C en un espacio abierto y con la ropa adecuada). El recin nacido haya tolerada por lo menos en dos veces el alimento, con buena coordinacin en la succin, deglucin y respiracin mientras se alimenta. Al menos una miccin y una deposicin comprobadas antes del alta. Ausencia de ictericia significativa en las primeras 24 horas de vida. Madre capacitada, con habilidad y confianza, en el cuidado de su hijo: lactancia, cuidados de la piel, genitales y cordn umbilical, posicin para

dormir, abrigo, signos de enfermedad, problemas comunes del perodo neonatal, especialmente deshidratacin e ictericia. Posibilidad de los padres para consultar en casos de dudas respecto a los cuidados y/o estado de salud del recin nacido. Historia clnica perinatal base completa.

Criterios sociales/administrativos: Se ha identificado una fuente de atencin mdica para la madre y el hijo, y para aquellos dados de alta antes de las 48 horas, se haya establecido una revisin mdica dentro de las siguientes dentro de las siguientes 48 para: evaluar la calidad de la interaccin madre-hijo, detectar problemas de amamantamiento, el comportamiento del recin nacido, estado general, ictericia, hidratacin, revisar resultados de laboratorio pendientes, realizar pruebas de tamizacin indicadas e identificar un plan sanitario respecto a vacunas, emergencias y consultas. Descartar la presencia de factores de riesgo familiar, social o medioambiental tales como: abuso materno de sustancias psicoactivas, antecedentes de maltrato infantil o abandono; historia de violencia familiar (particularmente durante el embarazo actual), enfermedad mental en uno de los padres, depresin puerperal, hogar inestable, vivienda inadecuada, madre adolescente (en particular si es primpara y soltera o carencia de apoyo familiar o social). De estar presentes solicitar intervencin del Servicio Social y/o de Salud Mental para evaluar si son controlables o requieren intervenciones ms complejas. Confirmar identificacin del nio y su madre, y el domicilio. Realizar alta administrativa.

Criterios de laboratorio y vacunas: Tamizacin endocrina y metablica realizada. Serologa materna para sfilis, HIV, Chagas y Hepatitis B, realizada examinada y documentada. Si la madre tiene serologa positiva para les, VDRL del nio realizada. Si la madre es Chagas positiva, primera parasitemia realizada.

Grupo sanguneo, factor Rh y Coombs al nio y a la madre realizados y gammaglobulina antiRh aplicada si corresponde. Vacunas para Hepatitis B y BCG aplicadas o se haya establecido una cita durante la primera semana de vida

Otros factores importantes: El alta muy precoz (menos de 24 horas de vida) ser excepcional y prcticamente slo por decisin voluntaria de la madre o su familia. Se debe vacunar con BCG a todo nio a trmino o pretrmino con ms de 2 Kg. de peso, idealmente antes del alta. Verificar identificacin del nio y su madre y orientar para la inscripcin en el Registro Civil y su gratuidad, que debe funcionar preferentemente en el lugar donde se produce el nacimiento.

VENTAJAS y DESVENTAJAS No est muy bien definido en ningn estudio con rigor cientfico que demuestre que un alta temprana o un alta tarda son beneficiosas o perjudiciales. Los riesgos potenciales y los altos costos por atender un nio enfermo son generalmente sobrevalorados en comparacin con los beneficios de un egreso tan temprano como sea posible para el cuidado directo de los padres 19 y cuando nos es amigable "el alta temprana, revisin temprana mediante accesibilidad a los servicios de salud y educacin a la familia en actividad puericultora y sobre el reconocimiento sobre los potenciales problemas que amenazan la vida, se tornara una labor de siempre en el quehacer mdico; entonces, el asunto es tener los elementos, individualizados y contextualizados, para determinar el momento y las circunstancias adecuadas para el alta. Existen argumentos a favor del alta temprana: acercamiento y fortalecimiento del vnculo familiar y madre-hijo, aumento de la autoestima de los padres, acentuacin de su sentimiento de competencia en el cuidado de sus hijos y de la reafirmacin del derecho de jugar un papel activo en l. Disminuye la posibilidad de infecciones nosocomiales tanto para la madre coma para el nio. Promociona la lactancia materna por el entorno hogareo ms relajado y confortable. Desmedicalizacin del proceso del nacimiento, accin ms cercano a los partos domiciliario. Aunque el aspecto econmico nunca debe ser el argumento primario, las altas tempranas selectivas en apropiadas situaciones tienen los beneficios adicionales de reducir los costos en los cuidados de la salud, y que cuando se combina con una visita domiciliaria y

revisin mdica precoz, en menos de las 48 horas despus del alta, puede ser una opcin ms segura y deseable13. Las posibles consecuencias del alta temprana pueden ser: No iniciacin o suspensin de la leche materna. Deshidratacin y problema de nutricin. Falta de identificacin de los problemas de las anomalas congnitas. Tamizacin de los recin nacido incompleta. Ictericias con riesgos de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia. Incremento de la rehospitalizacin y ms alta mortalidad. Inmunizacin retardada o incompleta. Disminucin en la observacin clnica posparto, Incremento en la ansiedad de los padres. Incremento en las infecciones maternas20. Unos estudios ha demostrado que el alta temprana es insegura an con una visita en casa posparto y, que podra ser inseguro un cambio en las polticas de las altas sin estudios previos. Varios investigaciones, tambin, han demostrado que estancias cortas se han asociado con incremento en el riesgo de muerte o readmisiones del neonato 21,22 , en cambio otras, no han encontrado tal efecto23,24. Para los pediatras de Norteamrica si hay algunos beneficios con el alta temprana como son: promover el ambiente hogareo, como una experiencia mas positiva para la familia, un ambiente mas idneo para la alimentacin al seno, disminucin en los costos de salud, adems la disminucin de las posibles infecciones intrahospitalarias13. El estudio de los franceses F. Vendittelli y M Bolvain sobre el alta temprana demostraron que no hubo diferencias entre grupos mayores de 48 y menores de 48 horas en los riesgos de hiperbilirrubinemia y problemas de alimentacin, que la frecuencia de alimentacin al seno en el primer mes del posparto fue mayor en altas tempranas (48 horas), pero esta diferencia fue menor con el tiempo25. En otro estudio del mismo autor francs se evaluaron de 1994 a 2002 la estancia posparto vaginal menor de 3 das y estancia posparto cesrea menor de 5 das y observ que era mas frecuente el alta precoz en niveles II y III con servicios de prcticas obstetricias, en hospitales no universitarios y que manejaban ciertas condiciones para un alta ms temprana: multparas, no patologas, embarazo nico, no hemorragia posparto, bebe mayor de 2500 gramos sin riesgo de infeccin, y que igual no haba diferencia en posibles readmisiones comparado con otros casos, y al final concluyen que la disminucin en la hospitalizacin en posparto es inevitable pero recomienda tomar cuidado y que se ajusten mdicamente al alta. Otros investigaciones clnicas aleatorizados, que comparan la atencin estndar con el alta temprana de madres sanas y recin nacidos a trminos de 2.500 g o ms de peso, no evidenciaron hallazgos concluyentes como aumentos sustanciales de readmisiones por ictericia ni problemas de alimentacin al seno en casos de alta temprana en el recin nacido4-9, en otro observ que disminuyeron los riesgos de infeccin nosocomial20, adems no se evidenci resultados adversos con las polticas de alta temprana.

Para algunos autores es deseable que el alta del recin nacido y su madre se efecte despus de las 48 horas porque durante la estancia en el hospital se permite descartar la existencia de algunas patologas: infecciones perinatales, cardiopatas, metabolopatas, adems ictericias no fisiolgicas de inicio dentro de las primeras 24 horas de vida. Durante este tiempo de vigilancia u observacin hospitalaria tendra como ventaja para el binomio madre hijo una atencin multidisciplinaria que asegure no solo la deteccin de riesgos biolgicos, sino tambin sociales y culturales, inclusive ayuda a evaluar el inicio de la lactancia materna de forma adecuada, proporcione informacin til al grupo familiar; profundice en la informacin que aporte ventajas mdicas, familiares y de optimizacin de recursos. Otros de los puntos en contra lo demostr el estudio de M. Lock y colaboradores26 que concluyeron que la diferencia de uno a dos das de estancia puede hacer la diferencia sustancial para el tiempo en el cual se ven las readmisiones, pues demostraron que una disminucin de 2.1 a 1.9 das les represent un aumento de 5.2% a 10.4% en las readmisiones, doblando as las readmisiones especialmente por ictericias y por problemas de alimentacin al seno, y que en estudios previos hubo disminucin en la estada de 4.5 a 2.7 das y que el aumento en las readmisiones fue de slo el 2.3% a 3%. Los detractores del alta temprana definen que puede haber argumentos de riesgo, porque la deteccin de una enfermedad grave puede pasar inadvertida o retardarse el diagnstico27,28. Los estudios se han centrado en la morbilidad y la mortalidad asociada al alta precoz sin investigarse por consecuencia de la estancia tarda en el hospital. Puesto que las tasas de reingreso por alta temprana son conocidas y probablemente sean bajas, se necesitaran un gran nmero de recin nacidos en un estudio clnico controlado para detectar diferencias de riesgo de rehospitalizacin entre los grupos de entre los grupos de alta precoz y tarda. Aunque se ha afirmado que existe riesgo en el alta precoz, este no ha sido bien definido ya que las series publicadas sobre este tema en particular las tasas de morbilidad y mortalidad son bajas y no significativas29,30. Unos autores dicen que la prctica de alta temprana aumenta los reingresos. Los criterios de alta precoz varan de forma importante, pero los diagnsticos de reingreso son muy similares, entre los que se encuentran la hiperbilirrubinemia, infeccin, apnea y problemas de alimentacin29,.En el Editorial de la doctora Irma Morales de Casallas 31 escribe sobre la conferencia del Dr. Avroy Fanaroff que hizo en 1997 en el hospital de nios de Miami, en el cual habla de las repercusiones por el alta temprana de los recin nacidos por dificultades en la deteccin, manejo, y seguimiento de nios con hiperbilirrubinemia, adems no se garantiza el acceso fcil a los servicios de

salud para una atencin eficaz. En el estudio que hicieron los turcos 32 se uso una lista para detectar los problemas posparto, la cual mostr que un 66% de las mujeres encuestadas no recibieron informacin, ni educacin apropiada sobre problemas posparto. Adems en este mismo estudio los hallazgos mostraron una estada promedio 7.1 +/- 7 horas; el lugar de la investigacin maneja un sistema de salud incompetente, en donde las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son muy altas, ayudado por tal desinformacin. Entonces, a la luz del negativismo que existe en relacin a las altas tempranas, hay ciertos beneficios que no deben ser ignorados en un caso de alta apropiado despus de haber conocido el personal asistente los cambios y ajustes psico-socio-familiares, educado a la madre en lactancia materna, puericultura, vacunacin y signos tempranos de enfermedad neonatal, y por su parte, el personal mdico descarte los factores de riesgo obsttricos, fetales, del parto, y el recin nacido haya resuelto completamente el perodo de adaptacin o de transicin a la vida extrauterina. El conocimiento de los eventos transitorios normales permiten anticipar los diferentes problemas maladaptativos que se originan principalmente en el primer da de vida como la regulacin trmica (temperatura axilar de 36.1-37.0 C o rectal ms 0.4C en una cuna abierta o al lado de la madre), metablica (homeostasis de la glucemia 50-125 mg%), hematolgicas (hemoglobina venosa 172mg%, hematocrito 557, recuento de glbulos blancos 5.000-20.000xmm3, relacin de clulas inmaduras/maduras menor de 0.2, plaquetas mayor de 100.000x450.000 mm3), evacuacin urinaria e intestinal en las primeras 24 y 48 horas respectivamente, tolerancia va enteral, pulmonar (FR 40-60xmin, aumento del PaO2 50-85 mmHg), cardaca (FC 100-160xmin) y principalmente una cada de la resistencia vascular pulmonar infrasistmica dentro de las 6-12 horas. Entre los beneficios de una estancia hospitalaria prolongada se resaltan: el descanso y recuperacin de la madre, el inicio y el establecimiento de la lactancia materna bajo la orientacin del personal de la salud, educacin de los padres acerca de los cuidados bsicos del recin nacido y su alimentacin, identificacin de riesgos del entorno familiar, mejores resultados maternos, cumplimiento de la vacunacin, toma oportuna de las tamizaciones y observacin del neonatos de las enfermedades que se presentan en el perodo perinatal temprano (48-72 horas)20. Si bien, casi todas estas ponderaciones se pueden llevar de igual manera en altas temprana, a excepcin del ltimo tpico, y en ltima estancia son los problemas orgnicos los que origina los dilemas mdicos, y de todos modos, los recin nacidos debe estar hospitalizado el tiempo suficiente para su correcta evaluacin y control, y debe permanecer el mayor tiempo posible al lado de su madre sea donde sea, y de este modo, se interfiere lo menos posible en el vnculo filial y en la dinmica familiar.

Seguimiento postalta temprana. Cuando se promocione el egreso hospitalario en recin nacidos antes de las primeras 48 horas de vida es esencial que ellos sean examinados por personal de la salud experimentado dentro de las 48 horas del alta, visita que debe ser compensada econmicamente independientemente de la estancia hospitalaria33. Este primer encuentro debe ser realizado preferentemente por un equipo multidisciplinario en el cual se incluya enfermera, nutricionista, psicologa, trabajadora social, vacunadores y mdicos, el cual debe encargarse, entre otras funciones, de la recoleccin y consignacin de los datos, presentacin de resultados y elaboracin de indicadores de gestin, preparacin de de informes anlisis comparativos y planes de mejoramiento. En esta visita en la cual se debe hacer hincapi en: Revisin del estado de salud, hidratacin o aparicin de nuevos problemas (signos tempranos de sepsis, secrecin conjuntival, presencia de soplos o cianosis programacin anormal, distensin intestinal). Revisin del patrn alimentario y tcnica de la lactancia materna. Constatar expulsin y patrn de meconio y urinario. Reevaluacin del estado afectivo de la madre y cualificacin de la relacin madre-hijo y detalles del comportamiento del neonato. Valoracin del ambiente sociofamiliar, en especial en presencia de madresolterismo, madres adolescentes, drogadiccin, desplazados, poblacin especial, indigencia y entorno con conflictos de violencia social. Reforzamiento de las instrucciones familiares y de la madre sobre el cuidado de rutina del nio, con enfoque en el estado del arte de la puericultura durante los primeros 28 das de vida. Evaluacin de la situacin de la inmunizacin del neonato y orientacin del esquema de Plan Ampliado de Inmunizaciones, y de los nuevos biolgicos. Revisin de resultados de laboratorio y realizar tamizaciones acorde a las regulaciones de cada estado (TSH, fenilcetonuria, fibrosis qustica, falciformidad, galactosemia, gota gruesa, etc.) y de otros que estn clnicamente indicados.

Identificacin e inclusin en programas de seguimiento con evaluaciones peridicas crecimiento y desarrollo, de promocin y prevencin en vacunacin, nutricin y prevencin de accidentes y captacin para los diferentes programas oficiales. Verificacin que posea registro civil y afiliacin al sistema general de salud

CONCLUSIONES Y RECOMENDACINES. Se deben realizar ms estudios con el regir cientfico para caracterizar mejor las altas tempranas en los servicios de alojamiento conjunto madre-hijo, el acogimiento a las normas y sugerencias de las sociedades cientficas, el cumplimiento a las 48 horas postalta, y la incidencia en la morbimortalidad neonatal. Se recomienda aprovechar la estancia de la madre para profundizar en temas lactancia materna y puericultura, signos de alarma de enfermedades con boletines o folletos, videos en red para remplazar o alternar la televisin comercial ofrecida en las habitaciones, o aulas conjuntas para entrenamientos, educacin sanitaria e intercambio de saberes entre las madres y el grupo multidisciplinario. La estada del RN en el hospital permite descartar la existencia de enfermedades que inciden en la morbimortalidad perinatal. tomar TSH, hemoclasificacin y vacunar al 100%n a todo nio mayor de 2 Kg, conocer el estado inmunolgico materno antes de aplicar la Hepatitis B, y adherirse a la recomendaciones internacionales, si es seronegativa se vacuna, si es seropositiva adicionar inmunoglobulina hiperinmune. . Las Secretarias de Salud deben ser los garantes del cumplimiento de la norma vigente (Resolucin 412). Debe haber compromiso de todos los actores del sistema (prestadores, aseguradores) que garanticen accesibilidad a los servicios de salud. El alta muy temprana favorece no solamente los costos, sino la lactancia materna, los vnculos madre hijo- familia y la disminucin de la infeccin nosocomial.

Indagar sobre la residencia de la familia en zona urbana; facilidades de transporte y comunicaciones; entorno social y ambiente familiar adecuado carente de maltratos y violencia; drogadiccin materna o enfermedad siquitrica; familia uniparental, madresolterismo y acompaamiento en la gestante adolescente, lo que hace necesario de trabajadoras sociales o sociologos y psicologas como parte del equipo multidisciplinaro. Si la residencia de la madre es en zona rural o algunos de estos hechos se debe posponer el alta temprana despus de las 48 horas de vida. Indispensable antes del alta que en neonato se clasifique al recin nacido de bajo o mediano riesgo, adems de requisitos de la estrategia AEIPI, mediante examen mdico completo normal e historia clnica materna con toma de signos vitales, oximetra de pulso, bilirrubinometra transcutnea, la toma de presin en las cuatro extremidades, haber descartado factores de riesgo durante la gestacin, del parto y perinatales, y si no ha hecho meconio, haber confirmado la tolerancia de la va oral al mnimo por dos tomas, descartado polihidramnios, ser prematuro, con sndrome de Down o antecedente de fibrosis qustica. Para dar de alta al menos debe haber una deposicin, y en su defecto, averiguar sobre antecedentes maternos de polihidramnios, un examen fsico completo y explicaciones precisas sobre signos de obstruccin intestinal (vmito amarillo o verde, distensin abdominal y ausencia de meconio). La necesidad de la constatacin de la diuresis puede excusarse, puesto que muchos neonatos hacen su primera miccin al nacer, y aquellos que tienen antecedente materno severo o con ecografas antenatales con hidronefrosis fetal moderada o severa, antecedentes de hipoxia perinatal, signos clnicos de sepsis temprana o posean inestabilidad trmica, respiratoria o hemodinmica, con bajo gasto renal usualmente son detectadas antes o al momento del nacimiento, y generalmente se hayan hospitalizados en unidades de cuidados intermedios o intensivos para medirles cada hora su gasto urinario, y es de esperar que no se hallen en las salas de maternidad (Alojamiento o Internacin conjunta), en donde supuestamente se encuentran los recin nacidos sanos o de bajo riesgo. Adelantar estudios prospectivos y comparativos sobre los actuales tendencias en el mercado de la salud sobre las altas de los recin nacidos en las que se defina alta tarda si el recin nacido tiene ms de 48 horas de vida, alta temprana cuando se da entre las 24 y 48 horas, alta muy temprana entre las 12 y 24 horas y alta extremadamente tempranas si es antes de las 12 horas de vida, y su relacin con hospitalizaciones, morbi-mortalidad, consultas en el perodo neonatal,

adhesiones al plan inmunizaciones y a la lactancia materno, impactos en el giro cama de obstetricia y costos en salud. Alta temprana es igual a evaluacin o revisin temprana a las 48 horas posalta, mximo a las 72 horas de vida. En este momento se identificara los signos de la mayora de de los problemas que producen la gran morbi-mortalidad en el periodo perinatal como son: signos de presentacin de la sepsis temprana, deteccin de la ictericia severas de presentacin no precoz en especial por incompatibilidad de grupo, descartar signos de obstruccin intestinal o que todos hayan realizado al menos su primera deposicin, verificacin la presentacin de onfalitis o de conjuntivitis gonoccica, verificar el cierre del ductus arterioso permeable asintomtico del neonato a trmino, descartar desrdenes neurolgicos por los trastornos congnitos del metabolismo. Adems, se verificara la alimentacin con leche materna, la vacunacin y el resultado o la toma del THS si no se hizo al momento del nacimiento. La mayora de las readmisiones se da por ictericia. Se recomienda insistir en signos de alarma e informacin en especial hacer nfasis cuando el color amarillo en su descenso clnico cfalo caudal supera los lmites fisiolgicos del rea umbilical o inguinal. Por esto es de vital importancia que todo recin no se de egreso hospitalario sin una clasificacin sangunea para evitar de entrada problemas futuros por isoinmunizacin rH o se recalcara a los padres sobre el riesgo del 15% de tornarse muy ictrico si la madre es del grupo O y el recin nacido es A o B. Ahora la ictericia severa por incompatibilidad de grupo (niveles de bilirrubinas no fisiolgicas mayores de 12.5 mg.%) son los causantes de la mayora de las hospitalizaciones despus de las primeras 24 horas de vida, junto con la ictericia por leche materna. Alerta sto porque la incompatibilidad ABO es la causante de la mayora de los neonatos mayores de 24 horas con encefalopata bilirrubnica que ingresan a las salas de neonatos. La madre con clasificacin del grupo O sus anticuerpos AntiA y AntiB son inmunoglobulinas tipo G que causan hemlisis de los eritrocitos al pasar la barrera placentaria. Cuando el problema es por rH (grupo D) ya viene detectado desde la gestacin y la regla es que la ictericia se presente en las primeras 24 horas, al igual que algunos por incompatibilidad de grupo, subgrupos o esferocitosis. Cuando la madre tiene una clasificacin A, B o AB el recin nacido no tiene el riesgo de ictericia por hemlisis puesto que sus anticuerpos AntiA y AntiB son inmunoglobulinas tipo M y no pasa la placenta. Aunque la norma colombiana, Resolucin 412, sobre la atencin del recin nacido no dice al cuanto tiempo se debe dar de alta como se hace en otros pases, si es cierto que una buena puericultura e informacin

sobre signos de alarma disminuyen los riesgos de una posible readmisin hospitalaria. Preferentemente que en los cuartos del alojamiento conjunto madre hijo exista una red de televisin institucional que enlazada a un reproductor CD se den durante el da temas en multimedia sobre puericultura, signos de alarma y lactancia materna. El alta temprana debe orientarse ms a criterios mdicos previos acuerdos y orientacin con la familia. A la luz de la Ley 100 en nuestro entorno, el alta muy temprana, al igual que la vida y la salud de la poblacin, pende ms de la contratacin entre IPS y aseguradorsque la reglamentacin y de nuestro conocimiento y vocacin. La normalidad colombiana es detallado en la corresponsabilidad entre los diferentes actores del sistema ante los eventos adversos en salud, y que puede ser relevante cuando se incumple lo recomendado por la Resolucin del decreto 412 o cuando entramos a temas no legislados y aun en discusin en el mbito mdico sobre el tiempo adecuado u ptimo para dar alta a un recin nacido. Por esto es prudente traer a colacin el Decreto 2753 del 13 de Noviembre 1997 por el cual se dictan las normas para el funcionamiento de los prestadores de Servicios de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Artculo 10 sobre contratacin reza: Los prestadores de servicios de salud pueden ofrecer sus servicios a travs de contratos con las EPS, las ARS y las que se asimilen de acuerdo con lo establecido en el decreto 2174 de 1996 artculo 1 pargrafo 1, prestndolos de manera autnoma, contratando o asocindose con otras IPS, grupos de prctica profesional o profesionales Independientes. Sin perjuicio de la responsabilidad que le corresponde a la respectiva entidad promotora de salud, en el rgimen contributivo o subsidiado, por razn de la prestacin de los servicios de salud a los usuarios, los correspondientes prestadores de servicios de salud y aquellos terceros que intervengan en la prestacin de tales servicios, concurrirn a responder por los perjuicios que ocasionen a los usuarios en los trminos establecidos por la ley. Con el anterior artculo expuesto se quiere recalcar que cualquier perjuicio presentado en el paciente recin nacido despus del alta ser responsabilidad tanto de la EPS como de la IPS y del mdico tratante y quienes estn en la obligacin de velar por la prestacin de los servicios bsicos dictaminados por la ley en la atencin integral al recin nacido. Igualmente, es obligacin de las gerencias de las aseguradoras y de los prestadores estar al tanto sobre el actuar mdico y de los indicadores de gestin clnica que pueden interferir con la vida institucional y de los usuarios por su responsabilidad compartida en los incidentes que se presenten en los usuarios. Sobre esto el Decreto nmero 2174 de 1996, articulo 6 sobre Responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud y de los Prestadores de Servicios de

Salud, dice: Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen, y los Prestadores de Servicios de Salud son responsables de la calidad de la atencin en salud de su poblacin afiliada y usuaria, en el marco de las obligaciones que les asigna la ley; sin perjuicio de las responsabilidades propias de los dems integrantes del sistema.

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