1.

Definiciones

Alumbramiento: Desplazamiento de los anexos ovulares, su descenso por la vagina y su expulsin al exterior. Alumbramiento fisiolgico: No sufre alteraciones en su evolucin. En caso contrario, el alumbramiento es patolgico. Alumbramiento espontneo: Ocurre cuando todos sus tiempos se realizan gracias, exclusivamente, a las fuerzas naturales. Alumbramiento natural o corregido: Se observa cuando, estando completamente desprendidos los anexos ovulares, el obstetra interviene para hacerlos salir del canal. Alumbramiento artificial: Cuando se impone el auxilio del arte para todas sus fases, vale decir, para proceder al desprendimiento de la placenta y de sus membranas y a su extraccin. Pos-alumbramiento: Perodo que sigue inmediatamente despus del alumbramiento. Cuarto perodo: Corresponde a la primeira hora despus del alumbramiento.

2. Mecanismo fisiolgico El alumbramiento tiene tres fases: desprendimiento, descenso y expulsin. Las contracciones del alumbramiento tienen tres finalidades: 1. Transfusin fisiolgica de sangre al recin nacido (60 a 90ml) 2. Desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta. 3. Impedir la hemorragia en el lugar de la insercin de la placenta y mantener el tono del rgano.

2.1. Desprendimiento Tiempo corporal es el perodo en el cual toda la placenta est dentro del cuerpo uterino. Tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos. Tiempo corporal prolongado cuando la expulsin de la placenta se realiza entre 10 y 30 minutos. Retencin de la placenta cuando el alumbramiento no ocurre despus de transcurridos 30 minutos desde el nacimiento. El desprendimiento se debe a la contraccin uterina, que promueve la reduccin de la superficie de implantacin y rompe la caduca al nivel de la capa esponjosa.

Este mecanismo puede realizarse de dos maneras: Mecanismo de Baudeloque Schultz - centro de la placenta - 80% Mecanismo de Baudeloque Duncan - borde lateral - 20% El desprendimiento de las membranas se da al nivel de la capa esponjosa de la caduca por el mismo mecanismo de la placenta.

2.2. Descenso Se produce por accin de las contracciones uterinas y por gravitacin de su proprio peso. La placenta y lo anexos distienden el conducto segmento - corporal y la vagina.

2.3. Expulsin La expulsin de la placenta y de las membranas ovulares puede hacerse de forma espontnea en un tiempo bastante prolongado por lo que es ayudada por el obstetra.

3. Interpretacin clnica del perodo placentario La inspeccin y el palpado abdominales permiten interpretar los mecanismo fisiolgicos del alumbramiento a travs de signos que pueden ser divididas en signos de desprendimiento, signos de descenso, signos de expulsin de la placenta y signos de retraccin uterina despus del libramiento.

3.1. Signos de desprendimiento (corporales) Fondo uterino Nivel del ombligo o 2 a 3 cm abajo del mismo. Consistencia uterina Vara segn el momento del palpado: dura durante las contracciones y elstica en las pausas. Signo de Schroeder A medida que la placenta se desprende, el tero se engloba ms y sube arriba del ombligo, desplazndose levemente hacia el flanco derecho. Signo de Calkins Forma englobada del tero en el intervalo de las contracciones, contrastando con la forma discoide o achatada, cuando la placenta todava se encuentra adherida a la pared uterina.

Signo de la prdida hemtica En el mecanismo de Baldeloque-Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre.

3.2. Signos de descenso (segmentarios) Subida y desplazamiento lateral mximos del fondo uterino. Signo de Ahlfeld Pinzamiento o ligadura del cordn prximo a la vulva, que se ir distanciando de ella con avance de la migracin de la placenta de 10 cm. Signo de Kstner Una de las manos mantiene el cordn umbilical, la otra colocada en el hipogastrio (segmento inferior) desplaza hacia arriba el cuerpo uterino. Puede ser negativo (el cordn sube como consecuencia de la maniobra si la placenta todava no descendi) o positivo (el cordn permanece inmvil indicando que la placenta descendi). Signo de Strassman Una de las manos mantiene el cordn umbilical, la otra determina movimientos en el fondo uterino. Puede ser negativo (la mano que mantiene el cordn recibe la propagacin) o positivo (los movimientos del fondo uterino no se propagan al cordn, revelando descenso de la placenta). Signo de Fabre o del pescador El mismo principio del anterior: transmisin de ligeros movimientos en el cordn al fondo uterino.

3.3. Signos de expulsin (vaginales) Signo de mayor descenso del fondo uterino - 5 a 6 cm abajo del ombligo. Signo del globo de seguridad de Pinard - consistencia uterina leosa.

3.4. Signos de retraccin uterina despus del alumbramiento La conservacin del globo de seguridad de Pinard asegura la retraccin uterina y evita hemorragias. Normal - 300 a 500 ml.

4. Asistencia al perodo placentario Tiempo de expectacin:

Ahlfeld - abstencin mxima Varnier y Pinard - 60 min

Despus C. Barcia y Alvarez - 30min

Finalidad: evitar la hemorragia responsable por un 30% de la mortalidad materna.

5. Alumbramiento espontneo - membranas Maniobra de Jacob Dublin Consiste en torcer suavemente la placenta expulsada (torsin axial) de modo que las membranas se dispongan en huso, facilitando de este modo su desprendimiento integral. Maniobra de Freund Favorece el desprendimiento de las membranas. Consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimientos de elevacin del cuerpo uterino con una de las manos colocada sobre el hipogastrio. Si las membranas se rompiesen deben ser extradas con pinza de Kocher, que se tuerce sobre su eje.

6. Alumbramiento natural o corregido - maniobras Maniobra de Brandt Los dedos de la mano izquierda del operador, colocados sobre el bajo vientre de la paciente, repelen el tero suavemente hacia arriba, mientras que la mano derecha mantiene firme el cordn umbilical, sin ejercer traccin. Con la ascensin del tero, si la placenta estuviese en el canal cervical o en la vagina, el cordn umbilical no quedar tenso. En este caso el tero ser empujado ms hacia arriba, hasta que el centro de su proporcin corporal coincida ms o menos con el ombligo. La placenta podr, ahora, ser expelida, procedindose a una leve presin supra pbica, la cual incide sobre el segmento inferior del tero, dejando su porcin corporal libre de traumatismos y de prolapsos en la pelvis. La mano derecha , manteniendo el cordn slo conduce la placenta. Cuando en la primera tentativa de remover el tero hacia arriba, el cordn se torna tenso, se suspende la maniobra por varios minutos. Con frecuencia, el embarazo se debe al cierre del colon, que aprisiona la placenta. En este caso, se debe esperar hasta que l se relaje.

Maniobra de Pastore Un auxiliar con la mano derecha en el fondo uterino investiga la signo de Calkins, indicativo de desprendimiento de la placenta. Una vez reconocido el desprendimiento, al que se agrega la observacin de un pequeo chorro de sangre, por las vas genitales, el auxiliar exprime el tero con la mano derecha, mientras que la mano izquierda, abierta sobre el bajo vientre y con l os dedos dirigidos hacia atrs de la snfisis, impide el prolapso del tero en la cavidad. El operador tracciona discretamente el cordn, en una maniobra sincronizada con el auxiliar.

Maniobra de Harvey Colocar cuatro dedos en la face posterior del tero y el pulgar en la anterior. Atraer el tero hacia la lnea media. Apoyar la mano izquierda sobre la regin enfrentada al segmento inferior. Exprimir el fondo del tero como quien "exprime una fruta para expeler el carozo". Ese procedimiento no debe ser confundido con el de Cred, pues slo se aplica despus de que la placenta se haya desprendido.

Maniobra de Baer Con las manos colocadas sobre el vientre, por arriba del fondo del tero, el obstetra aproxima los msculos rectos del abdomen, a fin de aumentar la presin intra-abdominal, al mismo tiempo en que se solicita a la parturienta hacer esfuerzos de expulsin.

7. Cuarto perodo Se considera la primera hora despus de la salida de la placenta. Se caracteriza por fases tpicas: Miotaponamiento Trombotaponamiento; Indiferencia miouterina; Contraccin uterina fija. Despus del alumbramiento, se hace la revisin de las partes blandas y el examen de la placenta.

Bibliografa 1) Costa, LA. Questes obsttricas. Min. da Sade: 1962 2) Williams Obstetrics 20th Edition: 1997 3) Rezende, J. Obstetrcia. Guanabara Koogan, 8 ed.: 1998 Copyright 2012 WebMD, Inc. Todos los derechos reservados. Queda expresamente prohibida la reproduccin y la distribucin total o parcial de los Contenidos de Medscape o de Medcenter sin la autorizacin previa y por escrito de WebMD.