Ansiedad y patologa somtica.

I. de la Serna de Pedro y R. Prieto Lpez. Servicio de Psiquiatra. Hospital "Ramn y Cajal" de Madrid (ESPAA-UE). INTRODUCCIN La ansiedad es un sntoma presente en casi todos los procesos psiquitricos y a menudo acompaa tambin a muchos cuadros puramente mdicos. La manera de manifestarse es similar en ambos casos, por lo que es preciso una identificacin correcta para diferenciarlos y establecer un diagnstico adecuado, ya que el enfoque teraputico puede ser diferente. Podemos encontrar: A) Crisis de angustia secundaria a patologa somtica. B) Asociacin de crisis de angustia y de patologa somtica. La patologa orgnica puede ser la causa de la angustia, acompaarla o mimetizarla. Es importante su identificacin y tratamiento ad hoc pues repercute de manera negativa en: 1) Evolucin de la patologa somtica de base y aumento de la morbilidad, sobre todo en los ancianos (1) , 2) disminucin de la calidad de vida, 3) disminucin de la expectativa de vida(2) , 4) mayor demanda de asistencia mdica y de recursos sociosanitarios, con aumento de los costes directos, 5) incremento de las bajas laborales y disminucin de los rendimientos, con aumento de los costes indirectos, 6) mayor riesgo de suicidio (3,4,5) y 7) incremento del consumo de alcohol y otros txicos. CONCEPTO La ansiedad es un estado emocional con sensacin subjetiva desagradable, originada por una hiperactividad del sistema nervioso, provocada por una amenaza potencial, real o imaginaria, y que se manifiesta con sntomas fsicos y psquicos (6) . Se habla de Ansiedad orgnica cuando el sntoma predominante es la ansiedad y es provocada por una causa orgnica (7) . Es una ansiedad persistente o recurrente, o bien en forma de ataques de pnico debidos a factores orgnicos especficos, en ausencia de trastorno cognitivo importante o de alteraciones del humor, de la percepcin, del pensamiento o de la personalidad (8) La intensidad es muy variable. CLNICA Las manifestaciones fsicas y psquicas de la ansiedad son muy variadas: taquicardia, palpitaciones, dificultad respiratoria y sensacin de falta de aire, hiperventilacin, taquipnea sudoracin profusa,

poliuria y polidipsia. Nuseas, vmitos, molestias digestivas y diarreas. Temblor, inquietud, alteraciones del sueo: conciliacin y mantenimiento en el ritmo y la calidad del sueo. Sensacin de fatiga, tos seca y carraspeos. Cefaleas, mareo y sensacin de inestabilidad. Despersonalizacin y desrealizacin. Dolores vagos. Sensacin de peligro inminente, miedo a perder el juicio o al control de sus actos, distraibilidad y falta de concentracin y de rendimientos intelectuales. Tensin motora e inquietud, temores vagos e injustificados, inseguridad. Esta riqueza de sntomas nos va a plantear importantes problemas a la hora de hacer el diagnstico y el diagnstico diferencial, porque son muchas las enfermedades somticas de etiologa clara y definida que, adems de sus sntomas caractersticos, presentan tambin ansiedad. ANSIEDAD DEBIDA A ENFERMEDADES MDICAS Son trastornos mdicos que se acompaan de ansiedad. Los cuadros clnicos en los que ms frecuentemente se produce esta asociacin son (9,10) : 1. Enfermedades endocrinas y metablicas: - Feocromocitoma: producen episodios bruscos de taquicardia, palpitaciones, aumento de la tensin arterial, sudoracin, calor, sequedad de boca, temblores, cefaleas e incluso sensacin de muerte inminente. Es difcil diferenciarlo de las crisis de pnico puras. No suelen desarrollar ansiedad anticipatoria ni conductas evitativas (11) . - Trastornos tiroideos, hiper o hipotiroidismo, sobre todo el primero. Provocan crisis que posteriormente pueden hacerse autnomas aunque se normalice la funcin tiroidea. Es aconsejable la realizacin de pruebas tiroideas de forma rutinaria (12) . - Hipoglucemia: Cuando aparecen ataques postprandiales tardos se debe medir la glucemia durante la crisis. Suele acompaar sensacin de hambre. - Hipoparatiroidismo. Es poco frecuente. Nos orienta la ciruga tiroidea previa, calcio bajo, fsforo alto y fosfatasa alcalina normal. -Sndrome carcinoide, sndrome de Cushing., menopausia, sndrome premenstrual, y enfermedad de Adison. 2. Enfermedades cardiovasculares: Entre stas, las ms frecuentes son : Insuficiencia coronaria, infarto de miocardio, taquicardia paroxstica supraventricular, prolapso de vlvula mitral, arritmias, hipertensin arterial. Las ms frecuentes son las arritmias y la taquicardia paroxstica supraventricular. En esta ltima el estmulo no se origina en el ndulo sinusal normal, sino en un foco ectpico. La frecuencia cardiaca suele ser superior a 140 latidos por minuto. Los sntomas son palpitaciones, dolor isqumico subesternal, sensacin de vrtigo o mareo, poliuria; la duracin es variable, generalmente superior a

10 minutos. No suele presentar relacin con el ejercicio ni con las emociones. Los episodios de insuficiencia coronaria tambin pueden simular una crisis de angustia. A veces es imprescindible un ECG, lo mismo que en el prolapso de vlvula mitral. ste ltimo cuadro se acompaa de palpitaciones, taquicardia, mareo, vrtigo, disnea, fatiga y dolor precordial atpico. Hay teoras segn las cuales el prolapso y la crisis seran manifestaciones de un mismo trastorno, o que uno sera consecuencia de la otra. 3. Respiratorias: La disnea e hiperventilacin aparecen en las crisis de angustia y en muchos cuadros respiratorios. La hiperventilacin resulta de un fracaso del sistema nervioso central en el control del ritmo respiratorio y puede ser inducido por sobrecarga respiratoria exgena. Aparte de la disnea, pueden aparecer palpitaciones o arritmia. La gasometra muestra descenso del PCO2, pH alcaltico y PO2 normal o alto. Puede acompaar a: Asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva, hipoxia por embolia o neumona, sndrome de hiperventilacin, y apnea del sueo. 4. Neurolgicas: Son frecuentes la patologa del lbulo temporal y crisis complejas que suelen ser muy breves, de segundos de duracin, con comienzo y finalizacin muy agudos, las enfermedades desmielinizantes, enfermedad de Parkinson., demencias (13) , enfermedad de Wilson, accidente vascular frontal o temporolmbico, tumores del tercer ventrculo, corea de Huntington, delirium, sndrome postconfusional, que desarrollan ansiedad hasta en un 20 % de los casos (14) . La ansiedad es un sntoma frecuente en las demencias, sobre todo en los primeros estadios. Cuando el deterioro cognitivo es grave, resulta difcil su exploracin pues el paciente no es capaz de identificar y transmitir sus manifestaciones fsicas o psquicas, y se diferencia mal de la inquietud o agitacin (13) . 5. Enfermedades carenciales y metablicas: Dficit de vitamina B12, flico, o vitamina B1, anemia y porfiria. alucingeno 6. Intoxicacin por substancias: alcohol, anfetaminas y derivados, alucingenos, cafena, Cannabis, cocana, PCP, inhalantes, broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenrgicos, y anticolinrgicos entre otros. La cafena puede inducir crisis de ansiedad a dosis de 200 mg. al da (15) , y en consumidores crnicos la abstinencia puede inducir un ataque (16) . La teofilina, relacionada qumicamente con la cafena, puede producir efectos cardiovasculares similares a los de sta ltima (17) .

Los estimulantes alfa-adrenrgicos se relacionan estructuralmente con las anfetaminas y pueden producir insomnio, irritabilidad, ansiedad e inquietud. Los broncodilatadores, qumicamente parecidos a las catecolaminas, elevan los niveles de lactato, la tensin arterial y el ritmo cardaco, precipitando ataques en sujetos predispuestos. 7. Sntomas por supresin de: alcohol, cocana, barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos, hipnticos y neurolpticos. 8. Provocada por diversos tratamientos: Anestsicos, analgsicos, antinflamatorios, broncodilatadores, anticolinrgicos, insulina, preparados tiroideos, anticonceptivos orales, antihistamnicos, antiparkinsonianos, corticoides, antihipertensivos, sales de litio, anticomiciales, antidepresivos o antipsicticos. 9. Otras causas: Intoxicacin por metales pesados, gases nerviosos, substancias voltiles como gasolina o pintura, insecticidas organofosforados, CO2 y CO. FORMAS CLNICAS La ansiedad es muy frecuente como acompaante de otros procesos mdicos, y puede alcanzar al 2025 % del total de los cuadros que son vistos por el mdico general (5) . Las formas clnicas de presentacin pueden ser: 1. Trastorno de Ansiedad Generalizada, en el que hay una "angustia libre flotante", que no se presenta ante situaciones concretas, sino de forma casi permanente, pudiendo variar mucho en intensidad. Hay una situacin de "expectativa aprensiva", inquietud, fatiga y dificultad para concentrarse. 2. Trastorno de Pnico, con crisis de angustia paroxstica episdica, en las que aparecen los sntomas de forma sbita y dramtica, con sensacin de muerte inminente. La intensidad de la angustia es mayor que en el caso anterior y si se repiten los episodios se acompaa de ansiedad anticipatoria, lo que secundariamente puede llevar a los enfermos a una limitacin progresiva de sus actividades, o al consumo excesivo de tranquilizantes o alcohol. Tampoco es raro desarrollen sintomatologa depresiva a la larga, siendo un factor de riesgo para intentos de suicidio (3,4) . 3. Trastorno por estrs postraumtico, debida a "reexperimentacin de acontecimientos altamente traumticos con sntomas debidos al aumento de activacin y comportamiento de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma". Los sntomas suelen aparecer los primeros meses despus del

trauma y el tiempo que pueden durar es muy variable. 4. El Trastorno por estrs agudo se presenta con sntomas similares al anterior y aparece en el mes siguiente, a un acontecimiento altamente traumtico. La intensidad de los sntomas y las manifestaciones pueden ser muy variables. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debemos hacerlo por la historia clnica y la exploracin psicopatolgica, exploracin fsica y neurolgica y escalas de evaluacin. Hay que identificar la enfermedad somtica que la puede generar. Se deben realizar las exploraciones complementarias que se consideren pertinentes segn la clnica acompaante, e incluir analtica de rutina, ECG, hormonas tiroideas, B12 y cido flico (18) . No siempre es fcil diferenciar la ansiedad de la depresin, con la que se solapa a menudo. Incluso los instrumentos empleados para su evaluacin no son puros, ya que casi todas las escalas de depresin tienen varios items de ansiedad somtica o psquica, y en las escalas de ansiedad las puntuaciones mejoran cuando mejora el estado afectivo (19) . Las escalas para valorar la ansiedad puede ser auto o hetero aplicadas, y unas y otras tienen ventajas e inconvenientes (20) , las ms conocidas son: Escala de Hamilton de ansiedad, Escala de Zung. y Escala de Beck. TRATAMIENTO El tratamiento de la ansiedad secundaria se basa en: Tratamiento de la enfermedad somtica de base, psicofrmacos y medidas psicoteraputicas. El tratamiento de la enfermedad bsica podr, en ocasiones, ser suficiente para resolver la sintomatologa. En otras precisar de tratamiento psicofarmacolgico especfico y/o medidas psicoteraputicas. Se debe intervenir si: Los sntomas son severos y persistentes, hay historia previa de respuesta al tratamiento, importante repercusin en la calidad de vida o no han sido suficientes las medidas psicoteraputicas instauradas. Psicofrmacos Las benzodiacepinas son los primeros frmacos a prescribir. Su accin teraputica se relaciona con los sistemas GABA e indirectamente acta sobre serotonina, noradrenalina, acetilcolina y dopamina. La eleccin de la benzodiacepina se har segn: Vida media, presencia o no de metabolitos activos, forma metablica de eliminacin, edad del paciente, patologa somtica, personalidad previa del enfermo y si pretendemos un tratamiento de base o en crisis. Las benzodiacepinas de accin corta o intermedia tienen menos riesgo de acumulacin y ms de

habituacin o de sntomas de retirada. Si se emplean las de accin prolongada, es preferible utilizar dosis nica y vigilar a los ancianos en los que, por su acumulacin, se notaran los fallos cognitivos a medida que avance el tratamiento (21) . Las benzodiacepinas que se eliminan por conjugacin (oxacepam, loracepam o tepazepam) no incrementan su efecto con la edad, y las que lo hacen por oxidacin como el clonacepam, diacepam o cloracepato tienden a aumentarlo con la edad. El oxacepam y el loracepam no tienen metabolitos activos. En los ancianos son preferibles, en principio, las benzodiacepinas de vida media corta o intermedia y poco las de vida media larga por el riesgo de acumulacin sealado, que favorece los fallos cognitivos (21,22) . Los ancianos son ms sensibles a los efectos depresores centrales y a los efectos indeseables de mareo, confusin y ataxia que se incrementan al continuar el tratamientos (23,24) . Se deben establecer tratamientos durante perodos limitados, con revisiones regladas y etapas de descanso. Nunca instaurarlo a demanda del paciente o familias. La pauta del tratamiento ser diferente si lo instauramos para resolver una situacin puntual de crisis o si es un tratamiento de base. Cuando el paciente tiene historia previa de adiccin o tendencia a automedicarse, es preferible el tratamiento con neurolpticos sedantes en dosis bajas o antidepresivos sedantes. Siempre tener presente la patologa concomitante respiratoria, broncpatas crnicos y neumonas; el riesgo de hipotensin, conduccin, manejo de mquinas peligrosas, etc (25) . Los betabloqueantes se han mostrado eficaces especialmente sobre el correlato de las manifestaciones somticas de la ansiedad y no lo son tanto cuando predomina la ansiedad psquica. Las Azapironas: Buspirona: es agonista parcial de los receptores de la serotonina. Puede estar indicada cuando se precisan ansiolticos y las benzodiacepinas producen muchos efectos secundarios cognitivos o de la marcha. Su defecto es la latencia de dos semanas aproximadamente Los antidepresivos clsicos y los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, ISRS, se pueden emplear como ansiolticos. Estn plenamente indicados en el trastorno de ansiedad con o sin agorafobia, as como en los ataques de pnico. Son antidepresivos con importante componente sedante: amitriptilina, clorimipramina, maprotilina, mianserina, fluvoxamina, mirtazapina y nefazodona. Antihistamnicos: Pueden producir sedacin. Neurolpticos sedantes: Son de eleccin en pacientes con enfermedades somticas graves o con problemas respiratorios. La eleccin depende de la patologa subyacente. Son preferibles en la ansiedad que acompaa a la demencia y al delirium (23) , en la que acompaa a las psicosis orgnicas y en drogadic5tos .

Los tratamientos farmacolgicos se pueden combinar con tcnicas psicoteraputicas diversas y de relajacin Bibliografa: 1. Lader,M.: Differential diagnosis of anxiety in the elderly. J. Clin. Psychiatry, 1982, 43 (9): 47. 2. Kay,D.W.K., Bergman,K.: Physical disability and mental health in old age. A follow-up of a random sample of people seen at home. J. Psychosom. Res. 1966, 10: 3-12. 3. Eudd,M.D., Dahm,P.F., Rajab,M.H.: Diagnostic comorbidity in persons with suicidal ideation and behavior. Am. J. Psychiatry, 1993, 150: 928- 934. 4. Fawcett,J.: Factores de riesgo para el sucidio en los trastornos depresivos y en el trastorno por angustia. J. Clin. Psychiatry, 1992, 53: 9- 13. 5. Johnson,J., Weissman,M.M., Klerman,G.L.: Panic disorders, comorbidity and suicide attemps. Arch. Gen. Psychiatry, 1990, 47: 805- 808. 6. Serna de Pedro, I. de la: Trastornos de la ansiedad. En: Psicogeriatra. Serna de Pedro, I. de la. Madrid: Jarpyo Editorial 1996 (177- 189). 7. Mackenzie,Th. B., Popkin,M.K.: Organic anxiety syndrome. Am. J. Psychiatry, 1983, 140: 38. 8. Gast,C.: Ansiedad secundaria. En: Traastornos afectivos: ansiedad y depresin. Vallejo,J. Barcelona: Ed. Salvat 1991 (49- 61). 9. Diez, C.: Trastornos mdicos y ansiedad. En: Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Vallejo,J. Barcelona: Ed.Salvat, 1991 ( 54- 57). 10. Goldberg,R.J.: Clinical Presentations of Panic- Released Disorders. J. Anxiety Dis. 1988, 2: 61- 75. 11. Starkman,M.N., Zelnick,T.C., Nesse,R.M., Cameron,O.G.: Anxiety in patients with pheochromocytoma. Arch. Intern. Med. 1985, 145: 248- 252. 12. Raj,A., Sheehan,D.V.: Medical evaluation of Panic Attacks. J. Clin. Psychiatry, 1987, 48: 309- 313. 13. Serna de Pedro,I. de la : Relacin entre la depresin y la demencia. Pseudodemencia. S.N. 1997,Vol.2, N?4: 192- 200. 14. Leigh,D.: Psychiatric aspects of head injury. Psychiatry Digest, 1979, 40: 21- 32. 15. Victor,B.S., Lubetsky,M., Greeden,J.F.: Somatic manifestations of caffeinism. J. Clin. Psychiatr, 1981, 42: 185- 188. 16. White,B.C., Lincoln, C.A., Pearce,N.W. et al.: Anxiety and muscle tension consequences of caffeine withdrawal. Science, 1980, 209: 1547- 1548. 17. Jacobs,M.A., Senir,R.M., Kessler,G.: Clinical experience with teophylline. Relationship between average, serum concentrations and toxicity. JAMA, 1975, 235: 1983- 1986. 18. Raj,A.B., Sheehan,D.V.: Medical evaluation of the anxious patient. Psychiatric Annals, 1988, 18: 176- 181. 19. Lipman,R.S.: Differentiating anxiety and depression in anxiety disorders: use of rating scales. Psychopharmacology Bull. 1981, 1981, 18: 69- 77. 20. McCullough,P.K.: Evaluation and management of anxiety on the older adult. Geriatrics, 1992, 47,n4: 35- 44. 21. Curran,H.V.: Tranquillising memories: A review of the effects of benzodiacepines on human memory. Biological Psychology, 1986, 23: 179- 213.

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