Protocolo: Cirurgia Baritrica Introduo - O paciente obeso deve ser orientado para a reduo de peso com acompanhamento nutricional,

suplementaes, atividade fsica programada, acompanhamento psicolgico, frmacos quando necessrio e em ltimo caso o tratamento cirrgico. - Apenas 2% das cirurgias que acontecem atualmente no Brasil deveriam ser realmente realizadas. O nutricionista sempre que procurado pelo paciente para decidir se deve ir ou no para uma cirurgia, este deve estar preparado para esclarecer o mximo possvel os ps e contras da cirurgia e se for um caso de possvel reverso da obesidade o profissional deve incentivar o paciente a realizar uma reeducao nutricional e tentar o emagrecimento antes da cirurgia, muitos alegam j ter realizado dietas, mas quando se pesquisa muitas vezes fica evidente que ele fez apenas uma consulta com nutricionista, mas no deu seqncia ou fez dietas mdicas restritivas sem sucesso. Nem sempre isso possvel porque quando o paciente chega para solicitar o relatrio de encaminhamento para a cirurgia, normalmente ele est em mdia a uma semana da cirurgia ocorrer. - O paciente obeso vai para a cirurgia para no fazer dieta de emagrecimento, sem saber que aps a cirurgia, ele dever fazer dieta pelo resto de sua vida para manter o peso. - J existem muitos pacientes ps baritrica apresentando crises de depresso e casos at de suicdio. - A cirurgia pode ocorrer por videolaparoscopia que custa em torno de R$ 40.000,00 ou com corte prximo do peito conhecida como cirurgia aberta com custo aproximado de R$ 20.000,00, sendo este ltimo mtodo coberto pelos convnios. - A maioria necessita realizar cirurgia plstica aps a baritrica. As cicatrizes de correo localizam-se em baixo dos braos e nas coxas. - Aps a cirurgia o paciente ter custos permanentes com suplementaes, uma vez que deixa de ocorrer a absoro de nutrientes no duodeno e intestino delgado. Para o paciente com baixa condio financeira o nutricionista deve elaborar um relatrio detalhado com as prescries necessrias para que o paciente entregue na Procuradoria de

Justia a fim de obter a cobertura destas despesas pelo municpio. Aps a autorizao do juiz a prefeitura deve providenciar em 48 horas o cumprimento da solicitao. Indicao cirrgica Independe da tcnica; em relao massa corprea: - IMC maior que 40 - IMC entre 35 e 40 presena de comorbidez - IMC entre 30 e 35 presena de comorbidez que tenha obrigatoriamente a classificao grave por um mdico especialista na respectiva rea da doena, como por exemplo DM. em relao idade: - Menor que 16 anos no pode; - 16 e 18 anos indicao e consenso entre paciente, famlia e mdico; - 18 e 65 anos sem restries quanto idade; - Maior que 65 anos Avaliao individual pela equipe multidisciplinar (cirurgio baritrico, mdico clnico: geral, endocrinologista, intensivista ou cardiologista, psiquiatra, psiclogo e nutricionista. em relao ao tempo da doena: - IMC e comorbidez h pelo menos 02 anos. Contra indicaes: Risco anestsico; Hipertenso portal com varizes esofagogstricas; Limitao intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; Quadro de transtornos psiquitricos no controlados ( q podem ser causas de uso de lcool e ou drogas ilcitas). Tcnicas cirrgicas: 1. Tcnicas restritivas: Banda gstrica ajustvel (Kusnak) a prtese de silicone posicionada na parte alta do estomago criando uma bolsa de pequeno volume(15 a 20 ml) mdia de perda de peso pelo paciente 44 a

68% do excesso de peso. Essa tcnica a mais utilizada na Europa e alguns mdicos no Brasil adotam esse procedimento por perodo temporrio, antes de realizar a baritrica. Nota: - Excesso de peso (EP)= peso atual-peso ideal - % do excesso de peso= Excesso de peso x 100/peso ideal 2. Tcnica Scopinaro - disabsortivas restritiva: derivao biliopancretica, faz uma alterao no trnsito intestinal. Gastrectomia subtotal. O paciente consegue ingerir mais, mas a absoro pequena. Mdia de perda de peso pelo paciente 70 a 80% do excesso de peso. Valor calrico de ingesto mdia de 1250 K/cal. Normalizao da sensibilidade insulina em pacientes hiperglicmicos DM T2. Desnutrio protica a complicao mais sria. A suplementao de ptn deve ocorrer desde o 1 ms pq costuma apresentar baixo nvel de albumina no sangue. 3. Tcnica de Capelo Roux Y - disabsortivas restritiva: Essa tcnica apresenta uma absoro melhor que as demais, porque reduz o estomago para no mexer com a absoro. Volume do estmago 20 a 50 ml. Digesto atravs da derivao gstrica jejunal em Y de Roux (diminuio de GIP e CCK no duodeno e diminuio de GLP-1 e PYY no intestino delgado. Considerada padro ouro da Baritrica. ndice de mortalidade: 0,5%. Mdia de perda de peso pelo paciente 35 a 40 % do peso inicial. Consideraes Intolerncias alimentares podem ocorrer devido diminuio das enzimas digestivas do estmago e a presena do anel de conteno; Ateno aos distrbios psicopatolgicos e transtornos alimentares; Deficincia de macro e micronutrientes se no monitorados; Pode ocorrer compulso por compras porque emagreceu; Podem agravar os transtornos conjugais ps-cirurgia baritrica porque o paciente acha que depois que emagrecer vai resolver todos os problemas, mas nem sempre o que ocorre; Presena de muitos gases; Fezes ftidas. Conduta aps a opo pela cirurgia:

 Quem decide a tcnica o mdico com o paciente. O nutricionista deve orientar o paciente sobre a importncia do acompanhamento nutricional no pr e ps-operatrio bem como da necessidade do uso de suplementao protica, vitamnico e mineral aps a cirurgia. Pr-operatrio: consultas pr operatrias objetivos: avaliar o estado nutricional e indicao cirrgica/ Orientar sobre o processo cirrgico e as conseqncias nutricionais/ propor reeducao alimentar/ realizar anamnese considerandoo histrico diettico, sintomas gastrintestinais, uso de medicamentos, comorbidades associadas, analise dos exames bioqumicos, verificao se h pratica de atividade fsica, avaliao antropomtrica peso/altura/IMC, circunferncia abdominal e se possvel a bioimpedncia -BIA 450; exames pr-operatrios( pesquisa laboratorial, avaliao cardiolgica, respiratria e do aparelho digestrio); Consentimento informado formalmente pelo paciente; Verificar se h presena de H. Pilory no estmago( inflamao aguda, gastrite crnica, gastrite atrfica e acloridria, baixa no sistema imunolgico; Verificar se no est ocorrendo uma gestao; Se tiver uma paciente obesa que pensa em cirurgia baritrica e quer engravidar, orientar para engravidar antes ou 02 anos depois da cirurgia, pq uma gestao de alto risco; Trabalhar a mastigao antes da cirurgia, caso contrrio o paciente ter que aprender vomitando; Informar ao paciente que ele ficar sem acar durante 06 meses para evitar a ocorrncia da sndrome de dumping que um conjunto de sinais e sintomas caracterizada por distenso gstrica, dor abdominal, fraqueza, diarria, sudorese e palpitaes cardacas, relacionados ingesto de carboidratos simples e alimentos com alto ndice glicmico, especialmente o acar que tem uma absoro rpida e ao entrar na

corrente sangunea, aumenta a insulina, esta faz uma captao imediata da glicose e ocorre a hipoglicemia. Dumping rpido: ocorre em seguida da refeio. Dumping tardio ocorre at 04 horas aps a ingesto de alimento com alto ndice glicmico. O paciente deve ser orientado para deitar uns 15 minutos e os sintomas passam. Resultado de insulina ideal menor que 5; Informar que ele dever suspender o refrigerante por 06 meses devido formao de gases; Na 2 consulta do pr-operatrio: verificar a adeso proposta de reeducao alimentar. Apresentar o plano alimentar das primeiras semanas do ps-operatrio.Envolver a famlia nesta fase primordial. Ps-operatrio informaes gerais: Retornos e exames laboratoriais peridicos em acordo com as rotinas estabelecidas pela equipe multidisciplinar pr-operatrio e ps operatrio : 03 meses/6meses/1 ano/1,5 ano e 02 anos. (Hemograma completo/ glicemia de jejum e insulina de jejum assim como glicemia e insulina ps prandial.(no se recomenda a curva glicmica). Homa IR relao insulina/glicemia maior que 03 indicativo de RI. PCR untrasensvel, ferritina, Fibrinognio ( marcadores Inflamatrios). Em geral as consultas devem ocorrer mensalmente no 1 semestre e a cada 02 meses no 2 semestre. Depois do 1 ano, se estiver estabilizado quadrimestral. Durante todo esse perodo manter o paciente suplementado. Para pacientes com condies financeiras difceis pode recomendar o polivitaminico Centrum, para os demais prescrever com base na pesquisa laboratorial, sinais e sintomas. A pesquisa laboratorial alm do hemograma completo, deve contemplar o estado nutricional do paciente, a sade ssea e os marcadores de inflamao; Realizar densitometria ssea 01 vez ao ano, bem como pesquisa laboratorial para magnsio, fsforo, clcio ionizvel, vitamina 5-hidroxi D3, fosfatase alcalina e PTH (clcio ionizvel ideal 1,4 / vita D maior

que 50 e PTH ideal entre 25 e 45) Clcio, PTH e Fosfatase alcalina aumentados significa que o organismo est retirando o clcio do osso e enviando para o sangue; Analisar os exames bioqumicos, a absoro deve ser monitorada; Fisiologicamente a cirurgia baritrica uma desnutrio programada, h perda de massa muscular e depleo dos micronutrientes ocasionados pela m absoro, sndrome de dumping, diarria, anorexia e perda de peso por restrio calrica; O obeso tem alta concentrao de hepcidina causando anemia. 37% dos pacientes desenvolvem anemia 20 meses aps a cirurgia, sendo 47% por deficincia de ferro, 40% def. de B12 e 18% def. de folato; Sintomas da anemia: cansao, dor nas pernas e falta de disposio; Aumentar a dosagem de ferro na suplementao quando a anemia persistir; Suplementar vitaminas do complexo B - Sintomas da deficincia dessas vitaminas: especialmente riboflavina e B12: falta de concentrao, dficit de memria e dificuldades no trabalho; Def. de B12 Anemia megaloblastica - Glossite- lngua queimando, fraqueza, parestesia, baixo nvel de hemoglobina e contagem plaquetria; Suplementar protenas Baixa ingesto protica pq qdo ingere carnes sente uma sensao de peso no estmago, aumenta o ph, diminui a gastrina e a pepsina. Baixa albumina e transferrina se manifestam com alguns sintomas dentre eles: a parestesia e a queimao nos ps; Se ocorrer uma gestao no ps operatrio, suplementar com peptament para repor as ptns da me consumidas pelo beb; Alopecia- uma manifesto de deficincia protica, reduo nos nveis sricos de zinco e deficincia dos cidos graxos essenciais; Def. de zinco: pele com colorao amarelada, acne, demora na cicatrizao de feridas, unhas fracas, quebradias e com manchas, sensao prejudicada de cheiro e sabor;

 Vmitos recorrentes Deficincia de Tiamina; Ferritina alta pode estar ocorrendo um processo inflamatrio solicitar PCR que vai estar em torno de 15 quando o ideal menor que 1; Os scopinados depletam as vitaminas; Os pacientes com bypass gstrico excluso da passagem do alimento pelo duodeno e jejuno, depletam a absoro de ferro, clcio, magnsio, vit. B12, vit A etc; Diarrias freqentes: pode ser uma deficincia de clcio com diversos sintomas: cibras, palpitaes cardacas semelhantes ao dumping, elevao da presso arterial, queda de dentes, dores nas costas e pernas, insnia e desordens nervosas. Raramente ocorrem diarrias na cirurgia baritrica de capela; Reteno hdrica / Presso arterial elevada - verificar o consumo da sal; Monitorar o peso: aps a cirurgia h reduo de peso, com perda de massa muscular e conseqente reduo do metabolismo basal o que facilita o reganho de peso; O educador fsico geralmente recomenda musculao; A reduo da massa magra devido a m alimentao e falta de atividade fsica (flacidez); A reduo da massa gorda est relacionada alimentao correta , disciplina nos horrios da alimentao e atividade fsica; A reduo de peso atinge 5 a 10% do peso corporal nos 02 primeiros meses do ps operatrio9 mais rpido no comeo), mas atenua se com o passar dos meses at atingir um patamar de 35 a 40% do peso; O homem reduz o peso mais facilmente que a mulher; Recomendaes: 1. Orientar o paciente para utilizar pratos e talheres pequenos para as refeies aps a cirurgia; 2. Ingerir 01 colher de vinagre de ma aps a refeio ou ch de hortel, desde que o paciente no apresente refluxo;

3. Cortar a carne bem pequena antes de lev-la boca para melhor mastigao e ingesto; 4. Orientar o paciente para ir reduzindo o consumo de leite e derivados aos poucos, substituir por leite de quinua , inhame, arroz etc 5. Reduzir o consumo de alimentos a base de farinha de trigo - glten; 6. Ingerir de 03 a 04 colheres ao dia de suplemento protico: Whey protein hidrolisado- hiperamin que corresponde a mais ou menos 20 gramas de ptn; 7. Evitar o consumo de doces por serem facilitadores de ganho de peso; 8. Substituir o refrigerante por suco de inhame com limo e stevia ou suco de abacaxi com hortel; 9. Substituir o chocolate comum por chocolate que informe a quantidade de cacau e controlar o consumo; 10. Utilizar stevia inicialmente aps a cirurgia e posteriormente o acar demerara; 11. gua incentivar o consumo de alimentos com magnsio e potssio, como por exemplo o germe de trigo; 12.Estimular a sonoterapia adequada com 8 horas de sono, para que ocorra a drenagem linftica natural; 13.No pular refeies e prestar ateno no que e quanto come; 14.Realizar sauna para auxiliar na transpirao, yoga para auxiliar no reequilibrio fsico e mental, drenagem linftica para melhorar a fluidez dos vasos linfticos e aumentar a eliminao das toxinas para a circulao para serem detoxificadas. Planos alimentares 1. Orientaes especficas para a gestante que j passou por cirurgia baritrica: Suplementar: Vitaminas e minerais, especialmente o cido flico. A B12 sub lingual deve ser prescrita para ingesto diria durante os 09 meses; Suplementar antioxidantes; Suplementar cidos graxos essenciais. mega 3 at 03 gramas ao dia; Suplementar protena Whey protein hidrolizado 1 g /kg de peso existem estudos que evidenciam que a absoro de ptn de at 20 grs por perodo, ento no adianta dar 40 gramas de uma vez, melhor dividir em 3 x; Orientar para utilizar aafro como condimento que um potente antiinflamatrio;

 Primeiros meses: Prebiticos: Aloe Vera e biomassa de banana verde; Probitico aps o 3 ms principalmente se tiver muitos gases. (1x10 a nona) UFC unidades formadoras de colnias; Fibras solveis: Farinha e flocos de aveia ( que tambm auxiliam no controle do diabetes e colesterol elevado. 2. Alimentao ps operatrio - Cuidados e preocupaes: Perda de peso exagerada; Analisar a necessidade de suplementao; Evitar a Sndrome de Dumping - Bypass; Controle das evacuaes. 1 semana Dieta liquida restrita repouso gstrico processo de adaptao gstrica; A dieta liquida importante para a cicatrizao da cirurgia e integridade das anastomoses e suturas gastrintestinais. 50 ml por refeio- (colgeno hidrolisado, sucos de frutas naturais no cidos coados, chs e gua de coco) Tambm podem ser utilizadas bebidas isotnicas com restrio; Volume final 1500 a 2000 ml/dia; Valor calrico- aproximadamente 300 K cal/dia; Alimentos sugeridos: caldo magro de carne (Coloque msculo semgordura ou outra carne magra na panela de presso, cozinhe at amolecer, junte 02 tipos de legumes, tais como: abbora, mandioquinha, cenoura etc. cozinhe at que amoleam, tempere com salsa, cebola, alho e aafro deixe cozinhar mais um pouco e sirva somente o caldo (sem expremer a carne e os legumes), a sobra slida desse caldo pode ser ingerido pelos familiares acrescentando a alguma sopa. 2 e 3 semana 02 em 02 horas Dieta liquida completa; Bypass 100 ml por refeio; DBP 150 ml ao dia; Volume final 1500 a 2000ml/dia; Valor calrico 700 a 900 Kcal/dia; Aporte protico:40 a 60g/dia Isoport, soy plex etc; Alimentos sugeridos: sopas preparadas com carnes magras e liquidificadas. Vitaminas de frutas; Colgeno hidrolisado Sanavita - 01 colher de sopa ao dia;

 Ch verde com dente de leo para auxiliar na detoxificao e cicatrizao. Pode ser extrato seco 250 mg dente de leo. 4 semana Alimentao pastosa Sopas pastosas preparadas com carne magra; Legumes amassados ou em forma de pur; Vitaminas de frutas - para ativar a serotonina: banana, aveia, aa, cacau etc. (suco de aa com banana / suco de abacate, limo e quinoa em flocos). Leite de soja ou de vaca, em p desnatado; Colgeno hidrolisado; Frutas amassadinhas; a partir do 2ms Sopas com caldo de feijo, arroz bem cozido, carne moda ou peito de frango desfiadinho, temperos e azeite de oliva; Aloe Vera. a partir do 3ms Alimentos crus. - do 2 ao 4 ms: Respeitar a capacidade gstrica; Valor calrico recomendado: Bypass 1000 Kcal/dia e DBP -1300 kcal/dia; Necessidade protica mnimo 60 g/dia em casos de deficincia: maior que 01 g/ KG peso/ dia. Ateno maior a DBP 1,5 g/ Kg/ dia para recuperar o peso. Necessidade de lipdios: menor que 30% do VCT utilizar azeite de oliva, leo de canola, leo de coco(01 colher de sopa no suco de laranja ou outra fruta ou na vitamina com leite de soja; Fibra alimentar de acordo com a tolerncia gstrica Em casos de diarria utilizar fibra solvel, colocar na vitamina grmen de trigo ou sementes de linhaa; Em casos de constipao fibras solveis e insolveis com cautela. Iniciar a suplementao vitamnica; Dosar o clcio srico, PTH e fosfatase alcalina para checar a sade ssea;

- aps o 4 ms adaptao final A evoluo nutricional individual, em torno de 01 ano ele comer at 300 gramas. A orientao de extrema importncia, para o sucesso da cirurgia - reeducao alimentar para no voltar aos hbitos antes da cirurgia; Trabalhar a mastigao- paciente ansioso come rpido demais; Reduzir as deficincias nutricionais; Trabalhar a motivao e empowerment do paciente. Teia Nutrio Funcional Sistema ATMS Paciente: ps cirurgia baritrica Desequilbrios nutricionais Desequilbrio na ingesto de macro e micro nutrientes, aminocidos e cidos graxos. Dieta hipocalrica. Antecedentes Aumento da PCR, ferritina, anemia e deficincia de vitaminas e minerais. Dietas hipocalricas e rpida perda de peso Disfuno imunolgica e inflamao I I Estresse oxidativo e metabolismo energtico Tiggers (gatilhos) - mastigao insuficiente - bebidas alcolicas Disfunes neuroendcr. I I Interao corpo mente Hipoglicemia, Sndrome de dumping- verificar a glicemia e insulina.

Traos de personalidade; Depresso; Ambiente familiar estressante; H casos de suicdio. Nota: pacientes com facilidade para depresso no devem ser operados. Dores de cabea; Irritabilidade; Rpida perda de peso; Nota: No fazer detoxi nos

Obstipao Saciedade precoce Alterao do paladar Diarrias

I Alteraes gastrintest.

I Problemas detoxificao

M absoro

primeiros meses, no retirar os alergnicos e sim introduzir alimentos que auxiliam o processo de detoxificao*. Desequilbrios estruturais Perda de massa magra Osteoporose Perda de dentes

*Alimentos que auxiliam o processo de detoxificao - Ingerir 01 pratinho de brssica ao dia; - Ingerir alimentao temperada com alho ou suplemento de alho; - Ingerir sucos de frutas e vegetais com gengibre, salso e aipo (melancia com gengibre uma boa combinao); - Chs destoxificantes: raz de bardana, gengibre, alcauz, semente de cardamomo e canela; - Ingerir alimentos ricos em compostos organosulforados: ovos, alho e cebola; - Ingerir alimentos ricos em limoneno (cominho, dill e ctricos); - Clorofila dos vegetais verdes escuros. Cuidados com o trato digestrio Tratar a disbiose (aloe Vera gel/ Omega 3/prebiticos- fibras solveis/biomassa e probiticos); Ch de alecrim, cha de hortel para melhorar o processo digestivo; Ch verde e dente de leo; Vinagre de ma. SUPLEMENTAES: Ateno para os antioxidantes e sade ssea. Suplementar pela manh: L glutamina Nac SAME 1g 300 mg 100 mg alimento do entercito para restabelecer o intestino. participa do ciclo de metilao participa no ciclo de metilao - metionina

L- tirosina DLFenilalanina L-triptofano Silimarina ( cardo mariano) L - taurina MSM

500 mg

participa no aumento de serotonina, ajuda a diminuir ansiedade

150 mg 100 mg

participa no aumento de serotonina potente antioxidante , inibe a migrao de neutrfilos, inibio de celular de Kupffer, inibio marcada da sntese de leucotrienos e formao de prostaglandinas ( substncias pr inflamatrias.Inibio do fator de transcrio de NFKB que regula a expresso de vrios genes envolvidos no processo inflamatrio 200mg sub lingual 2 x L- taurina aa que ajuda na fase II de detoxificao.Melhora a ao dia.(100 a 400 mg) sensibilidade insulina. No utilizar em cpsula porque ela destruda no trato gastrointestinal. 150 mg

Suplementar - durante o almoo e jantar - Omega 3 com vitamina E - ingerir junto com as refeies 1 a 2g Uso oral Vitamina C revestida Acetato de vitamina A Zinco quelado Ferro glicina Picolinato de cromo Vit E - Alfa Tocoferol Clcio quelado ou CMG Citrato Malato glicinato Aspartato de magnesio Vitamina B3 - Nicotinamida Vitamina B5 pantotenato de calcio +

Quantidade para 01 dose 180 mg 250 mcg 20 mg 10 mg 200 mcg( mximo 03 meses) 40 UI 75 mg 200 mg 15 mg 5 mg

Vitamina B6 Piridoxal -5 fosfato Vit B 9 - cido Flico Molibdnio Boro (aa complex) Silicio quelado Vandio

10 mg 300mcg 100 mcg 01 mg 20 mg 100 mcg

Separado do clcio: Vitamina D3 colecalciferol Ao deitar ou pela manh Prescrever probiticos - especialmente Bifidum Bactria; FOS 2,0 a 5 grs. Para melhorar o sono Passiflora incarnata 200 mg duas vezes ao dia Para melhorar a insulina 2 g de spirulina/dia Para reduzir a queda de cabelo muito comum no ps operatrio: leo de linhaa leo de peixe Zinco e Ptn hidrolizada Protocolo/ resumo: Conceio Aparecida Manzotti Aula da prof. Mariane Oliveira Costa Ps Graduao Nutrio Clinica Funcional Maio/2010 200 UI