1 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR.
NICOLE CUNEO Y DIEGO PAREDES ARRIAGADA

INTRODUCCIN La cardiologa es la subespecialidad de la Medicina Interna que se ocupa de las afecciones del corazn y del aparato circulatorio. MOTIVOS DE CONSULTA
Nicole Cuneo.

DISNEA Disnea es la sensacin consciente de la necesidad de respirar, funcin que en condiciones normales se cumple de manera inconsciente y automtica. Dentro de la que encontramos varios tipos: Disnea de Esfuerzo: de origen cardiaco manifestada por el aumento de la demanda metablica, por un esfuerzo muscular o tensin emocional. Disnea de Reposo: se diferencia de la de esfuerzo, en que ocurre durante el reposo fsico y mental. o Disnea continua. o Disnea paroxstica (dp), aparece de manera brusca y episdica.

El cuadro ms intenso de disnea es este ltimo, y puede preceder o acompaar al edema agudo de pulmn cardiognico. Comnmente la dp ocurre durante la noche porque ocurre la reabsorcin del lquido intersticial que se produjo durante el decbito y que aumenta el retorno venoso y la velocidad de llenado diastlico cardiaco. Cuando la dp es diurna puede ser ocasionada por una sobrecarga abrupta a la eyeccin (crisis hipertensiva), una falla ventricular significativa (IAM extenso) o taquiarritmia de elevada frecuencia (FA) en presencia de reserva miocrdica disminuida o un llenado diastlico ventricular izquierdo perturbado (estenosis mitral).

2 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

OJO: la disnea de origen cardiaco en grado III o IV, se acenta siempre con el decbito dorsal y la cabeza baja. Cuando la disnea cardiaca progresa el paciente necesita permanecer sentado para poder respirar (ortopnea). En aquella de origen respiratorio el paciente puede permanecer horizontal incluso en grado IV, excepto durante crisis intensas de brocoespamos (asma bronquial). Incluso en algunos casos como enfisema pulmonar grave, neumonectomas, tromboembolismos pulmonar recurrente y el Sd. Hepatopulmonar, la disnea se agrava en posicin de sentado y se atena con el decbito (platipnea). La disnea cardiaca se acenta en las ltimas horas del da producto de la congestin venosa pasiva pulmonar ocasionada por las actividades diarias (disnea vespertina), y la pulmonar se da despus del reposo nocturno (disnea del despertar). La trepopnea (descanso obligado en decbito lateral) puede tener origen cardiaco (hidrotrax por IC congestiva grave) o pulmonar (pleuresas) Evolucin: La forma depende de la cardiopata involucrada, en Estenosis mitral es un sntoma temprano que aparece en las primeras etapas de la enfermedad progresando con lentitud. Insuficiencia mitral se desencadena de forma tarda, pero con una evolucin ms rpida. Valvulopatas articas y cardiopatas hipertensivas el perodo de compensacin es aun ms prolongado, pero cuando la disnea aparece progresa con rapidez y alcanza grados extremos en poco tiempo. Cardiopatas isqumicas producen la dilatacin del ventrculo y la IC congestiva y de manera semejante, en las miocardiopatas dilatadas, la disnea es creciente y de mal pronstico. El desarrollo de IC derecha con reflujo tricuspdeo importante alivia de manera significativa la ortopnea en todo paciente con insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a las diversas patologas ya referidas. La insuficiencia tricuspdea, es un agravamiento del cuadro pero alivia la disnea por atenuacin de la congestin pulmonar.

La disnea paroxstica puede presentarse en una cardiopata como primera manifestacin de IC izquierda o desarrollarse en un paciente con sntomas y signos previos e incluso con insuficiencia cardaca global, incluyendo edemas perifricos. Un esfuerzo que puede ocasionar disnea puede desencadenar tambin un paroxismo, que se reconoce porque la dificultad respiratoria se acenta hasta alcanzar gran intensidad, an despus de cesado el esfuerzo. Esta crisis es de duracin variable, pudiendo ceder en 15 a 20 minutos, pero en casos ms graves pueden aparecer signos pulmonares, que indican que la falla ventricular izquierda es intensa y produce edema agudo de pulmn. Aqu se agrega una tos seca que se vuelve productiva, con la emisin de lquido rosado o asalmonado, que termina por inundar los grades bronquios y la trquea para luego salir espontneamente por la boca. Muchos episodios de disnea paroxstica, especialmente los nocturnos sin llegar a la etapa de edema agudo pulmonar, pueden estar acompaados por obstruccin respiratoria debido a edema de la mucosa y espasmo de la musculatura lisa de los bronquios menores por hipoxemia.

3 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Aqu aparecen roncus y sibilancias que recuerda un asma bronquial, pero aqu se ocupa el asma cardaca. El tromboembolismo pulmonar puede dar lugar a todos los tipos de disnea, apareciendo slo con los esfuerzos cuando se trata de episodios menores y recurrentes. Cuanto mayor sea el compromiso del rbol bronquial, la disnea se vuelve permanente como consecuencia de la hipoxemia. Hay un trastorno respiratorio que tiene el aspecto de la disnea cardiaca, que tambin se puede presentar como disnea paroxstica. Su origen es psquico o funcional, y no responde al aumento de presin y de la congestin en el lecho alveolocapilar pulmonar. Siempre es desproporcionada respecto al esfuerzo y muy variable en el tiempo. Con una respiracin ruidosa, con suspiros hondos y repetidos, entrecortados. Esta disnea recibe el nombre de suspirosa y aparece en dos cuadros estrechamente vinculados, neurosis cardaca y al Sd. o crisis de pnico. La disnea peridica (Respiracin de Cheyne-Stokes) es por alteracin de ritmo respiratorio, con periodos de apnea y otros de hiperapena. Es muy comn es los distintos grados de insuficiencia cardiaca, con disnea grado III o IV. Si persiste suele coincidir con caquexia cardiaca o hiponatremia por dilucin. Carece de significado clnico en sujetos de edad avanzada, despus de la administracin de depresores del centro respiratorio (morfina y barbitricos) DOLOR DOLOR TORCICO:
Dolor por isquemia miocrdica (Angina de pecho o Angor pectoris)

Es un dolor que posee una estrecha vinculacin con la muerte sbita. Siendo la causa ms frecuente de la isquemia miocrdica la ateroesclerosis. El mtodo ms sensible y espcifico es la coronografa que permite reconocer la patologa del rbol coronario, pero no la isquemia miocrdica. Caractersticas: Dolor retroesternal, de intensidad variable, carcter constrictivo, con sensacin de opresin, irradiado a zona cubital del brazo, antebrazo y mano izquierdos. El paciente lo describe poniendo la mano en forma de garra sobre el medio del pecho. Algunas veces se puede irradiar a cuello y mandbula, y muy rara vez hacia el hombro derecho. Su iniciacin es gradual y se asocia al esfuerzo. Suele desaparecer despus de 2 a 5 minutos de reposo. Aquel dolor de tipo fugaz (pocos segundos) puede considerarse siempre de causa NO isqumica y casi siempre funcional. Sntomas concomitantes: o Eructos: el paciente relata sensacin de plenitud epigstrica, obedecen a acrofagia consciente o inconsciente provocada por angustia o ansiedad. o Nuseas y vmitos: necrosis por lo general de la cara diafragmtica, pareciendo estar originada por una irritacin del neumogstrico.

4 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

La disnea se consider ms que un sntoma concomitante, un reemplazantes, por lo mismo Gallavardin la llama respiracin bloqueada. Los pacientes hacen referencia a ella como se me cierra el pecho, se me corta la respiracin, y muchas veces colocan su mano sobre el pecho o la garganta al mismo tiempo que explican esto. Otro equivalente es la sensacin de debilidad o cansancio acentuado, lo que se deberia a una caida del gasto cardiaco sistolico y del volumen cardaco dependiente de la falla ventricular isqumica. El factor desencadenante es el aumento de la demanda de oxgeno por parte de las fibras miocrdicas sometidas a un trabajo ms intenso. Los atenuantes son todos aquellos que diminuyan esta carga, como el reposo y los frmacos (nitroglicerina, dinitrato o mononitrato de isosorbide, betabloqueadores, etc).

Formas clnicas de presentacin Angina de esfuerzo o de Heberden: o Es la ms comn, es producto del esfuerzo. o La aparicin puede ser en menor tiempo si existen otro gatillantes como el fro, emociones violentas, etc. o No es raro que la angina se presente durante las primeras horas del da con pequeos esfuerzos, y no se vuelva a presentar en el transcurso de este con esfuerzos mucho mayores (Angina del despertar). O en el caso de realizar un determinado esfuerzo por primera vez y que luego en el resto del da esfuerzos mayores no la gatillen (Angina del primer esfuerzo). Angina de decbito o de Vaquez: o Aparece tiempo despus que el paciente se recuesta, y suele despertarlo. o Se asocia con ciertos grados de disnea, por lo que ambos sntomas suelen desaparecer con una posicion sedente o al pararse y caminar unos pasos. o Se atribuye a un aumento del gasto cardiaco, por lo que seria consecuencia de una insuficiencia cardaca pausisintomtica. o NO SE DEBE CONFUNDIR AL CUADRO DE DOLOR QUE PUEDE APARECER CUANDO EL PACIENTE RECIEN SE ACUESTA EN EPOCA INVERNAL, y EL AMBIENTE SE ENCUENTRA FRIO, pues es una ANGINA REAL DE ESFUERZO o de un efecto vasoconstrictor reflejo. Angina de reposo: o Aparece durante el reposo muscular. o Traduce siempre un mayor grado de isquemia. Siendo casi siempre un accidentes de placa, donde las placas ateromatosas estn acompaadas de mayor grado de lesin endotelial. o Con frecuenci se acompaa de sntomas concomitantes de duracin ms prolongada, se alivia en forma parcial con nitratos y puede recividir mltiples veces en el da. Angina variante, paradojica o de Prinzmetal: o Suele aparecer durante el sueo o el reposo, diferenciandose en que el paciente puede generar esfuerzos de gran intensidad sin gatillar el dolor.

5 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Su causa ms probable sera el espasmo coronario como su causa. Aunque por s solo puede ser causa de anginas graves e invalidantes, de infarto al miocardio o de muerte sbita.

Etiologa La ms frecuente causa es la obstruccin orgnica o funcional del rbol arterial coronario. Siendo la mayora de las veces la causa anatomica la ateromatosis. Tambin puede tratarse de un aumento excesivo del consumo de oxgeno o de una exagerada reduccin del tenor de oxgeno aportado por un flujo sanguneo normal (hipoxemia).

Clasificacin Angina Estable: o No varia en forma sustancial en relacin con el nmero, intensidad y duracin en los ltimos 3 meses. o Casi siempre desencadenado por esfuerzos. En los casos aislados en que aparece en reposo suelen ser de duracin breve y desaparecen con nitratos. Angina Inestable: o Angina de pecho de reciente comienzo: - Menos de 3 meses de evolucin, es de mayor riesgo porque se desconoce la agresividad de la afeccin o Angina de pecho progresiva: - Aumento del nmero, intensidad y duracin del dolor. - Aparece frente a esfuerzos cada vez menores e incluso durante el reposo. - Un alto porcentaje presenta sntomas concomitantes con los accesos dolorosos. - Se distinguen dos subtipos, uno de rapida progresin (angina de pecho rpidamente progresiva o agresiva) y otro lento. o Sndrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto intermitente o estado de mal anginoso. - Aparece ante el mnimo esfuerzo o en pleno reposo, varias veces al da y de tiempo prolongado. Cesa poco frente a la ingesta de nitratos. o Angina posinfarto agudo de miocardio. - Se incluye la aparicin de dolor anginoso despus de sufrir un infarto de miocardio, tanto dentro de los primerios 15 das (inmmediata) como de semanas ms tardes (mediata). - El primer episodio suele ser en reposo, y traduce que la necrosis no ha comprometido toda el rea insqumica de la arteria implicada. - Se le denomina angina variante. Infarto de miocardio o Salvo contados casos (diabetes, edad avanzada, perodos postoperatorios) cursa con un dolor isquemico de mayor intensidad y duracin. Prolongandose comnmente por varias horas.

6 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

El dolor desaparece de forma espontnea antes de las 48 horas. Cuando el dolor aparece despus de ese plazo se habla de: - Nuevo infarto. - Extensin del primero. - Persistencia de una zona isqumica con un nivel crtico de oxigenacin. o El dolor posinfarto no se alivia con nitratos, requiere la utilizacion de analgsicos potentes. Causas menos probables de dolor isqumico En la juventud el dolor isqumico se acompaa de alteracions significativas en el ECG, y si se excluye el estado homocigtico de la hipercolesterolemia familiar, obedece a un nacimiento anmalo de las arterias coronarias o a una arteritis con aneurismas de diversos orgenes o sin ellos. Embolias coronarias: Se considera su presencia cuando hay cuadros de insuficiencia coronaria aguda grave o en un infarto de miocardio, en el curso de una endocarditis infecciosa o de una estenosis mitral con FA. o La aparicin de un infarto de miocardio durante el parto u horas despus de este, deben suferir la produccin de una diseccin de uno de los troncos coronarios principales desde el ostium artico. Malformaciones cardacas: aparecen en aquellas que se produce hipoxemia, sobre todo cuando se asocian HTPulmonar grave o una intensa hipertrofia ventricular derecha. Valvulopatas: la estenosis artica es la que con mayor frecuencia presenta una tpica angina de pecho de esfuerzo. Tambin puede aparecer en la insuficiencia artica originada por aneurisma disecante de la porcin suprasigmoudea, con sd. De Marfan.

o o

Dolor pericardico

Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio (pericarditis http://www.youtube.com/watch?v=Gt-gJ4WMR8s), sobre todo en su hoja parietal. Y dado su relacin con el centro frnico del diafragma y las pleuras, contribuye a otorgar al dolor pericrdico algunas de sus caractersticas. Aparicin lenta y progresiva. Localizada en el centro del pecho (retroesternal), tendiendo a extenderse hacia la mama y la base pulmonar izquierda. Tambin se irradia hacia el cuello, ms especifcamente hacia la parte interna de las fosas supraclaviuclares y entre el haz clavicular y esternal de los msculos esternocleidomastoideo. Su intensidad es variable, y puede ser urente, lancinante o gravativo.

Dolor Aortico

El producto de la aneurisma disecante suele ser muy intenso y recuerda en parte al infarto del miocardio. La ubicacin e irradiacin de este dolor se relaciona directamente con el sector de la aorta involucrado, es as como poseera una localizacin retroesternal en el caso de que se comprometa la aorta suprasigmoidea, o se extiende desde el cuello hacia la espalda cuando la diseccin progresa para constituir un aneurisma de toda la aorta.

7 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

El desplazamiento progresivo hacia atras y hacia abjo del sitio de mximo dolor constiture uno de los reparos ms importantes para la diferenciacin con el dolor producido por el dolor isqumico del infarto.
Precordialgias simples (algias cardacas, dolores atpicos o inespecficos)

En adolescentes, y sujetos ansiosos o hiperemotivos de edad media. Son por lo general puntadas y pinchazos de pocos segundos de duracion que se localizan a la izquierda, en las vecindades del choque apexiano. En estos casos el paciente suele ocupar un solo dedo para identificar la zona dolorosa. Se presentan en reposo y no tienen vnculacin alguna con el esfuerzo. An as existe un dolor de tipo funcional que se asemeja al dolor anginosos, sin relacionarse al esfuerzo y suele persistir por varias horas. Se acompaa de una sensacin de acaloramiento o embotamiento cerebral (Cabeza hueca).Se origina por una alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin ansiosa.

DOLOR ISQUMICO DE LAS EXTREMIDADES

Dolor con el esfuerzo

Se le denomina claudicacin intermitente dolorosa, que aparece con la marcha y obliga al paciente a detenerse por un breve lapso, al cabo de la cual puede reiniciarla. Sin embargo el cuadro se vuelve a presentar llegando al punto de que el paciente comienza a sentirse entumecimiento de las masas musculares del segmento de la pierna comprometida lo que le impide moverla. Por lo general las afecciones causantes de la obstruccion de uno o varios troncos arteriales de las piernas son bilaterales, pero asimtricas (siempre el compromiso de uno de los miembros inferiores es mayor que el otro). La distancia recorrida para la produccin del dolor guarda estrecha relacin con el grado de obstruccin arterial, as como con la magnitud del trabjo muscular realizado. *Puede ocurrir en los miembros superiores pero es menos comun por dos motivos: 1) menor incidencia de enfermedades arteriales obstructivas a este nivel, 2) slo se alcanzan niveles crticos en trabajadores manuales que utilizan sus brazos continuamente. Es distinta a la claudicacin venosa, donde se produce un intenso ardor con la marcha o ejercicio. Que se acompaa por la sensacion de gran turgencia con estiramiento de la piel, especialmente desde la rodilla hacia abajo.
Dolor de reposo

En las extremidades expresa un mayor grado de isquemia y representa as una fase ms avanzada de las ya sealadas enfermedades arteriales obliterantes perifricas, que la claudicacin intermitente dolorosa. Al principio solo aparece de noche en decubito, y la simple elevacin de las piernas lo acentuan, obteniendose alivio cuando se sienta al borde de la cama o camina alrededor de ella. Con el tiempo el dolor se acentua y slo logra conciliar el sueo con las piernas colgando y previa

8 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

administracin de analgsicos. Finalmente se presenta durante el da, acentuandose durantela noche; y se transforma en continuo e insoportable. En esta circunstancia la necrosis tisular (gangrena) ya se ha presentado o resulta inminente. En la enfermedad obstructiva arterial crnica, sobre todo cuanso se asocia a diabetes o se trata de una tromboangetis obliterante, se observa tambin una alteracin de los troncos nerviosos, atribuida a la isquemia por compromiso de los vasa nervorum. En la obstruccin arterial aguda por embolia o trombosis aparece primero un intenso dolor en la zona afectada, que se atribuye a marcado arterioespasmo. Luego se agrega un dolor crecimiento. Se produce un cuadro similar a la tromboflebitis ileofemoral con intenso arterioespasmo asociado y marcada detencin del flujo sanguneo a nivel del lecho capilar (flegmasia cerulea dolens). El sndrome del dedo azul presenta un dolor isqumico de reposo localizado en el sector comprometido, que aparece frio, ciantico y puede desarrollar necrosis en forma de flictenas hemorragicas. DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN ISQUEMICO Algunas veces el dolor isqumico cardaco se perceibe slo, o al menos con mayor intensidad en el epigastrio. Y puede simular una afeccion vesicular, gastroduodenal o pancretica cuando se presenta en reposo. Sin embargo el dolor isqumico NUNCA aparece con contractura o defensa de los msculos abdominales. Puede aparecer una hepatalgia de esfuerzo, producto de la distensin de la cpsula de Glisson por el aumento de tamao del hgado debido a la insuficiencia cardaca derecha o global. Pero es netamente isqumico el cuadro que presenta un dolor de tipo lancinante o desgarrante, localizado en el epigastrio y en la zona periumbilical. SNCOPE Es un sntoma caracterizado por la prdida sbita y transitoria de la conciencia, asociada con prdida del tono postural, con recuperacin espontnea, completa y rpida, debida a una hipoperfusin cerebral global transitoria. Las causas del sncope son variadas como se demuestra en el cuadro 27-4-1. Siendo las ms comunes las vasovagales y el otosttico, seguidos por las arritmias cardacas. Fisiopatologa: En pacientes de mayor edad se hace ms dificil alcanzar los requerimientos de oxgenos del organismo. La presin de perfusin cerebral depende de la presin arterial sistmica y de la resistencia vascular perifrica.

9 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

El rendimiento cardaco se puede alterar por: Disminucin del retorno venoso por aumento en el lecho de la capacitancia o disminucin del volumen sanguneo. Causas cardacas, como consecuencia de bradiarritmias o taquiarritmias, as como de enfermedades valvulares. Disminucin de la resistencia perifrica por una vasodilatacin generalizada excesiva.

Las manifestaciones clnicas pueden involucrar sntomas premonitorios como cefaleas, nuseas, sudoracin, debilidad y trastornos visuales, que alertan sobre un episodio de sincope. Pero a menudo no hay prdromos. Son episodios de breve duracin. Los trminos presncope o lipotimia se refieren a una condicin en la cual el paciente siente como que el sncope es inminente, la sintomatologa es inespecfica y se superpone con las asociadas con el verdadero sncope. El diagnstico se da principalmente por el interrogatorio y el examen fsico.

10 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

EXAMEN CARDIOLOGICO
Diego Paredes Arriagada.

EXAMEN GENERAL

1. Actitud y Postura: La disnea permanente de causa cardiaca se atenua al estar sentado o semisentado por lo que el paciente suele usar varias almohadas para dormir. La ortopnea y la disnea paroxstica nocturna no son sntomas caractersticos de la insuficiencia cardiaca. Otra posicin de inters para el examen cardiolgico es la llamada posicin genupectoral o en plegaria mahometana. Los pacientes que presentan pericarditis o derrames pericardicos suelen preferir estar sentados con el trax hacia adelante y apoyados en un almohadn. 2. Habito constitucional y Peso. La obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades cardiovasculares por la que hay que tenerla muy presente. Adems, se describe el siindrome de Pickwick que eran obesos que tenan somnolencias, ligera cianosis central y signos de sobrecarga de cavidades derechas por hipertensin pulmonar. Esto se debe a la hipoventilacin alveolar y su hipoxia correspondiente debido a la inadecuada mecnica ventilatoria. Por otro lado, en las etapas finales de insuficiencia cardiaca grave suele observarse anasacra o por el contrario, un adelgazamiento que llega a lo llamada caquexia cardiaca. 3. Piel y Mucosas La palidez debida a vasoconstriccin cutnea generalizada es comn en valvulopatias aorticas, insuficiencia mitral aguda, hipertensin arterial evolutiva, colapso vasomotor y en la fase inicial de una liptimia o un sincope. La cianosis es la coloracin azul de la piel y mucosas debido a una hemoglobina reducida mayor a 5g/dL. La poliglobulia secundaria que los acompaa suele maximizar la coloracin. La ictericia es el color amarillento por el aumento de la bilirruminemia superior a 2 mg/dL. Se ve en valvulopatias tricuspidea y en insuficiencia cardiaca derecha. Se debe a la intensa congestin heptica. Las petequias subconjuntivales o en la mucosa bucal., las hemorragias en astilla en la uas y los ndulos de osler son caracteristicos de la endocarditis infecciosas. Los edemas de origen cardiogenico predominan en las extremidades inferiores y disminuyen por la maana. Se ven en la insuficiencia cardiaca.

11 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

4. Fiebre Puede estar presente en el contexto de un sndrome febril cuya causa puede ser una endocarditis infecciosa o una pericarditis. Adems se debe considerar que los mixomas tambin pueden producri fiebre. Se describe que en el infarto cardiaco tambin puede existir fiebre. 5. Cabeza Nos interesa observar la presencia de movimientos sincronicos con los latidos denominado signos de Musset que se observa en patologas que aumentan la presin diferencial como la insuficiencia aortica, las fistulas arteriovenosas y otras. Tambin es importante la pesquiza de xantelasmas ya que se correlacionan con la hipercolesterolemia formardora de ateromas. PRESIN Y PULSOS VENOSOS

Ya hemos visto caractersticas de la presin y de los pulsos venosos, pero volveremos a hacer nfasis en algunas cosas. Es muy til observar la turgencia del sistema venoso a nivel del cuello. La ingurgitacin venosa bilateral marcada con ausencia de latidos es caracterstico de un sndrome de vena cava superior. Si la ingurgitacin bilateral con latidos visibles se observa cuando existe hipertensin venosa. La causa habitual es la insuficiencia cardiaca derecha por lo que es comn que se asocie junto a edemas y hepatomegalias. La presin sobre el hgado puede haver ms evidente el aumento de presin (reflujo hepatoyugular). La inspiracin profunda lo acentua. Si esto no ocurre, sino todo lo contrario, es decir, aumenta con la inspiracin se denomina signo de Kussmaul o pulso venoso paradjico y se observa en tamponamiento cardiaco. Pulso Venoso

12 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Onda a: refleja la detencin que se produce con la sstole auricular. Entonces una patologa que dificulte el vaciado de la aurcula har que esta onda aumente. Onda a gigante: Se observa en Hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar o estenosis tricuspidea. Onda a caon: se observa en el Bloqueo Atrioventricular (AV) Completo. La onda a desaparece en Fibrilacin Auricular. Onda v: es generada por la acumulacin sangunea del llene pasivo de la aurcula derecha mientras permanece cerrada la valvula tricuspidea. Se encuentra aumentada en Fibrilacin auricular. Tambin en Insuficiencia Tricuspidea. Descenso x: Es el relajo de la aurcula luego de la contraccin. Esta ms atenuada (ms positiva) cuando le cuesta relajarse, lo que ocurre en la regurgitacin tricuspidea. Esta ms acentuada (ms negativa) en pericarditis. Descenso y: Es el relajo de la apertura de las valvulos atrioventriculares. Esta ms positiva cuando le cuesta esta apertura, es decir, una estenosis tricuspidea. Esta muy negativa en pericarditis.

PULSO ARTERIAL

Esto fue visto en el captulo de Examen Fsico General, por lo que aqu slo se har nfasis en algunos puntos. Cmo sabemos, las caractersticas del pulso que nos interesan son Frecuencia, Regularidad, Igualdad, Tensin, Amplitud y Simetra. A esto podramos agregar Forma. Algunas alteraciones que hay que tener en consideracin: Pulso Celler (en martillo de agua): Tiene un rpido ascenso y descenso. Se observa en Insuficiencia Aortica y en Ductus Arterioso Permanente.

13 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Pulso Bisferens: aumentado y con doble cspide. Se observa en insuficiencia Aortica. Tambin ha sido descrito para miocardiopatica hipertrfica. Pulso Dicroto: Es una doble expansin. A diferencia del Bisferens la amplitud no est aumentada. Se observa en casos de fiebre tifoidea en periodo de estado. Pulso Bigeminado: Corresponde a la variedad de arritmia extrasistolica. Es un ritmo pareado. Se observa en intoxicaciones digitalicas.

Pulso Parvus y Tardus: es de baja amplitud, de ascenso lento, de cspide aplanada y sostenida. Se observa en Estenosis Aortica. Pulso Filiforme: Rpido y de escasa amplitud. Se observa en cadas del debito cardiaco como principalmente en el Shock. Pulso Alternante: Una pulsacin amplia es seguida de una pulsacin dbil. Es un signo relativamente precoz de insuficiencia cardiaca izquierda.

Pulso Paradjico: consiste en la disminucin de la amplitud durante la inspiracin. Puede ser confirmada con el esfingomanometro donde significa una disminucin del 10% del valor de la sistlica. Se observa junto con el signo de Kussmaul. Sus causas son la compresin cardiaca como en el taponamiento cardiaco.

14 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

PRESIN ARTERIAL

Al igual que captulos anteriores, no nos explayaremos mucho ya que ya se vio en el capitulo de Examen Fsico General. Hipertensin Arterial Sistemica (HTA): Es el aumento de la presin arterial sobre los valores considerados normales. Su causa principal es la Hipertensin Arterial Primaria la que es de etiologa multifactorial y factor de riesgo de muchas patologas cardiovasculares. Menos frecuente es la Hipertensin Arterial secundaria a otras enfermedades como hipercortisolismo, hiperaldosteronismo primario, acromegalia, hiper e hipotiroidismo, embarazo, tumores, causas renales, etc. Hipotensin Arterial Sistemica: se caracteriza por una baja en los valores de presin arterial. Cuando es patolgica se puede deber a hipovolemia real, infarto, pericarditis, enfermedad de addison, etc. INSPECCIN, PALPACIN Y PERCUSIN DE TRAX Inspeccin y Palpacin: La Inspeccin permite apreciar principalmente la piel y configuracin del trax, tema ya abordado en el captulo de respiratorio. Tambin permite observar latidos precordiales, donde el ms comn es el latido apexiano o choque de la punta en el 5 especio intercostal. La palpacin confirma y precisa los hallazgos de la inspeccin. Se puede palpar el choque de la punta en la ubicacin sealada. Adems se puede percibir en ciertas circunstancias el ventrculo derecho. Se habla de Latido Vivo al latido ms intenso por mayor volumen eyectivo que se percibe de forma tctil y refleja generalmente una sobrecarga de volumen. El Latido Sostenido es aquel que refleja mayor fuerza contrctil debido a sobrecarga de presin lo que se percibe como un golpe. Latido Sostenido (Sobrecarga de Presin) Ventrculo Izquierdo HTA Estenosis Aortica Coartacin Aortica Latido Vivo (Sobrecarga de Volumen) Insuficiencia Aortica Insuficiencia Mitral CIV Ductus Estados Hiperkineticos Ventrculo Derecho Hipertensin Pulmonar CIA Estenosis Insuficiencia Tricuspidea Goic: Comparacin entre latido sostenido y latido vivo Percusin: es habitualmente omitida por ser poco confiable y tener bajo rendimiento. Mucho ms til es el estudio radiolgico de trax. Se puede delimitar la matidez cardiaca mediante este mtodo, la cual se encuentra aumentada en superficie en una cardiomegalia.

15 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

AUSCULTACIN DE TRAX

Focos de Auscultacin:

Argente: 1. Foco Mitral, 2. Foco Tricuspideo, 3. Foco Aortico, 4. Foco Aortico Accesorio, 5. Foco Pulmonar, 6. Mesocardio Ruidos Cardiacos Normales 1 Ruido: clsicamente atribuido originado al cierre de las valvulos auriculoventriculares (tiene un componente mitral y uno tricuspideo) indica el inicio de la sstole ventricular. Se ve aumentado caractersticamente en Estenosis Mitral. Tambin se puede ver en estados hiperquineticos y taquicardia. Se ve disminuido en Insuficiencia Mitral y Enfermedad Reumtica activa. El desdoblamiento (separacin de dos fenmenos sonoros de un mismo ruido) del 1 ruido es raro. Puede existir un desdoblamiento real en bloqueo completo de rama derecha. 2 Ruido: atribuido al cierre de las vlvulas sigmoideas y marca el fin de la sstole ventricular. Posee un componente Artico y uno Pulmonar. Se ve aumentado en HTA, en HTP, ateroma artico. Se encuentra disminuido en estenosis o insuficiencia aortica, taponamiento, shock, enfisema o obesidad.

16 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

El desdoblamiento del segundo ruido es fisiolgico durante la inspiracin. Cuando existe esta separacin y no cambia con la respiracin hablamos de un desdoblamiento permanente y fijo. Esto ocurre en CIA con cortocircuito de izquierda a derecha. Si el desdoblamiento persiste, pero se atena en espiracin se habla de desdoblamiento permanente pero no fijo. Esto se ve en retorno venoso anmalo, bloqueo completo de rama derecha, CIV Un desdoblamiento Paradjico es aquel que se atena en inspiracin y se produce en espiracin. Obedece a causas elctricas (bloqueo de rama izquierda, sndrome de W-PW) o mecnicas (Estenosis Aortica grave, ductus permanente, HTA grave). Las extrasstoles producen desdoblamientos del segundo ruido con retraso de alguno de los componentes.

Ruidos Agregados 3 Ruido: Es un ruido de baja frecuencia que aparece luego del segundo ruido. Es un ruido de llene ventricular. Sobre los 30 aos es patolgico. Puede ser funcional en estados hiperquineticos, ductus persistente, insuficiencia mitral y CIV, o puede ser por brusca irrupcin de la sangre en el ventrculo como es en la pericarditis constrictiva. Es patolgico en la insuficiencia ventricular. 4 Ruido: Es un ruido de brusca distensin ventricular ocasionado la sstole auricular. Se asocia a crecimiento de la auricula izquierda, hta y otras patologas de forma inespecfica. Galope Ventricular o Protodiastolico: es el ritmo originado por el tercer ruido sordo, generalmente acompaado de taquicardia, apagamiento de ruidos fundamentales, y cardiomegalia. Constituye un signo de Insuficiencia Cardiaca. Galope Auricular o Presistolico: es el ritmo originado por el 4 ruido que se asocia a signos de insuficiencia cardiaca. Click de Eyeccin: ruido agudo y breve de timbre metalico que aparece poco despus del primer ruido. Generalmente es seguido un soplo sistlico de eyeccin. Aparece casi siempre en relacin a dilatacin de la aorta o pulmonar con estenosis valvular. Click Mesosistolico: la mayora de las veces van seguidos de un solplo telesistolico. Ahora se asocian a alteraciones mixomatosas de la vlvula mitral. Suelen ser asintomticos. Chasquido de Apertura: aparece precozmente en la distole. Es caracterstico de la estenosis mitral.

17 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Soplos Cardiacos Los soplos cardiacos son el resultado de la turbulencia de la sangre que circula a gran velocidad. Si es lo suficientemente intento aparecen fremitos cardiacos. Las causas de turbulencia puede ser aumento del flujo sanguneo, obstruccin mecnica, inversin de flujo o dilatacin vascular o valvular. Caractersticas Importantes de Soplos Cardiacos.

Intensidad: Se usa la clasificacin propuesta por Freeman y Levine (1933): Grado 1: Soplo muy dbil, se capta luego de una cuidadosa ausculatacin. Grado 2: Soplo Dbil, se oye desde el primer momento Grado 3: Soplo de mediana intensidad. Grado 4: Soplo intenso. Grado 5: Soplo muy intenso, pero no se oye con estetoscopio separado. Grado 6: Soplo muy intenso, tal que se puede escuchar con estetoscopio separado o incluso sin l. Tono: Agudos (se escucha mejor con diafragma) o graves (mejor con campana). Por ejemplo el soplo aspirativo de la insuficiencia artica es agudo, en cambio la rodada mesodiastolica de la estenosis mitral es grave. Irradiacin: Cabe destacar algunos como el soplo sistlico de regurgitacin mitral puede irradiar a la axila o dorso. El solo sistlico eyectivo puede irradiar a la cartida derecha o al pex. Clasificacin de Soplos Cardiacos:

Soplos Sistlicos Eyectivos: Son bsicamente mesosistolicos. Sus principales causas son la Estenosis Artica y su homnima pulmonar. Tambin se ve algo parecido en la Comunicacin Interauricular (CIA).

Soplos Sistlicos Regurgitantes: Ocupan toda la sstole (holosistolicos) y es soplante. Pueden enmascarar el 1 ruido e incluso el segundo. Se observan clsicamente en la Insuficiencia Mitral y en su homologo

18 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

tricupideo. En la Comunicacin Interventricular (CIV) tambin se presenta y asociado a fremito al ser muy intenso. En la Insuficiencia Tricuspidea, al igual que los soplos derechos, aumenta con la inspiracin (Signo de Rivero-Carvallo).

Soplos Diastlicos Regurgitantes: Comienzan despusdel cierre de la valvula que los origina (artico o pulmonar). Suelen ir decreciendo. Suelen percibirse mejor sentados y con los brazos levantados encima de la cabeza. Se observan en la Insuficiencia Artica. Es Aspirativo, se escucha mejor en el foco accesorio y puede propagarse al pex.

Soplos Diastlicos de Llenado Se originan en las vlvulas auriculoventriculares. Son en rodada. A menudo los precede un chasquido. Su causa ms comn es la Estenosis Mitral.

Soplos Continuos Se ven en comunicaciones arteriovenosas anormales. Es generado por el conducto arterioso persistente. Recuerda al sonido de una maquina de vapor por lo que se llamo Soplo en maquinaria.

19 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Soplos sin causa orgnica: No tienen alteracin estructural. Generalmente son proto o mesosistolicos, no irradian y son poco intensios. Hay dos tipos:

Soplos Inocentes: estn en corazones normales. Fundamentalmente mesosistolicos pulmonares de grado menos a 3 que se presentan en nios y desaparecen con el crecimiento. Soplos Funcionales: se observan en estados transitorios de flujo sanguneo como estados hiperquineticos como la fiebre, anemia y el hipertiroidismo.

Para ver los soplos en el contexto de sus patologas ver captulos de Valvulopatias y Enfermedades Congnitas. Frotes Pericardicos Son ruidos speros, rasposos, secos, ritmados por el corazn, pero sobre los ruidos fundamentales. Es mejoe buscarlos en apnea. Se presentan en Pericarditis.

20 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

SINDROMES Y ENFERMEDADES CARDIACAS

Diego Paredes Arriagada.

SINDROME ANGINOSO

La angina de pecho es una de las manifestaciones cardinales de la enfermedad cardiovascular y ocurre en situaciones de isquemia miocrdica. La cardiopata isqumica se debe en un alto porcentaje de los sndromes anginosos son secundarios a una enfermedad coronaria (sea por una disminucin relativa o absoluta). Sin embargo, una angina de pecho puede suceder en ausencia de enfermedad orgnica de las coronarias como ocurre en las alteraciones funcionales de aporte-demanda como en la miocardiopatia hipertrfica, en anemia, en algunas arritmias o en la angina microvascular. Suele aumentar su prevalencia con la edad y tener factores de riesgo tales como obesidad, HTA, diabetes, tabaquismo o dislipidemia. Sndromes Coronarios Crnicos Angina de Pecho Estable (o de Esfuerzo): se caracteriza por el dolor anginoso de esfuerzo clsico. En los ltimos 3 meses no ha variado en intensidad, nmero o duracin de las crisis. Adems se puede identificar un umbral de ejercicio relativamente estable. Sndromes Coronarios agudos Sndrome Coronario Agudo sin Supradesnival ST: Se puede presentar como una angina de reposo, de comienzo reciente, creciente, postinfarto y no hay supradesnivel ST en el ECG. En el caso de que los marcadores sricos salgan negativos se cataloga como Angina Inestable. Si los marcadores sricos dan positivo se cataloga como Infarto sin supradesnivel ST. Sndrome Coronario Agudo con Supradesnivel ST: presenta dolor de isquemia miocrdica habitualmente de reposo, de ms de 20 minutos de duracin y que presente supradesnivel ST en el ECG en ms de dos derivaciones. Los marcadores sricos de injuria miocrdica son positivos, se cataloga como Infarto con supradesnivel ST.

Con esto podemos clasificar el dolor isqumico, para facilitar las pautas diagnosticas y teraputicas: Angina Estable Angina Inestable Infarto de Miocardio

En la angina inestable cabe destacar: Angina Variante de Prinzmetal: es una angina inestable donde el dolor sobreviene en el reposo, pero se diferencia porque el paciente puede realizar todo tipo de esfuerzos sin la menor molestia. Se atribuye a un espasmo coronario.

21 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

El diagnostico fundamente se hace con el cuadro clnico, complementado con ECG y eventualmente con exmenes de enzimas cardiacas. Con estos elementos se realiza el 90% de los diagnosticos exitosos en cardiopata isqumica. Exmenes: Electrocardiograma de reposo: o o o El patrn de isquemia ms frecuente esta dado por la inversin de la polaridad y simetra de la onda T. El patrn de lesin esta confugurado por depresin (subendocardica) y elevacin (subepicardica) del segmento ST. El patrn de Necrosis esta dado por ondas Q patolgicas, que tienen duracin mayor a 0.04 segundos y amplitud mayor al 30% del R siguiente.

Anlisis de Laboratorio: tiles para confirmar dao miocrdico grave. Las enzimas cardiacas que se dosan (frecuentemente) son: CPK total, la GOT y la LDH. Tambin se usa el dosaje de Troponina T.

22 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca es un sndrome producto del compromiso del corazn que determina que sea incapaz de aportar el oxgeno en la proporcin que requieren los distintos tejidos. La mayora de las veces se debe a una disfuncin sistlica que disminuye la eyeccin asociado a un aumento del volumen del corazn y un dbito cardiaco disminuido; aunque tambin, pero menos habitual, se puede deber a una disfuncin diastlica. Las causas son diversas, incluyendo algunas como miocardiopatias, isquemia o enfermedades valvulares entre otras. Existen distintas formas de clasificar las insuficiencias cardiaca, pero es de gran utilidad clasificar segn la cmara afectada en: INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Manifestaciones Clnicas: Disnea de esfuerzo o de reposo Ortopnea Disnea Paroxstica Nocturna

Examen Fsico: Piel fra con cianosis central Taquipnea Taquicardia, Pulso Alterante, pex desplazado, Galope con 3 ruido Derrame pleural Derecho, Congestin Pulmonar

En la insuficiencia cardiaca izquierda, el primer sntoma y que constituye la molestia principal es el Disnea. Expresiones de mayor severidad y muy orientadoras de la IC izquierda son la Disnea Paroxstica Nocturna y la Ortopnea. En el examen fsico se observa un paciente taquipeico, con manos frias, plidas y sudorosas. Es caracterstico el Pulso Alternante que puede ser detectado en esta patologa. Podemos encontrar desplazamiento en la palpacin del pex, un tercer ruido izquierdo. Tambin se puede auscultar un ritmo de galope. En el examen Pulmonar pueden existir estertores finos en las bases o que aparezca un derrame pleural. Una manifestacin avanzada de la IC izquierda es que Edema Pulmonar Agudo debido al aumento de la presin venosa pulmonar. Puede iniciarse con tos y dificultad para respirar. En casos graves, puede aparecer cianosis, compromiso de conciencia, respiracin estertora con tos con eliminacin de espuro rosado. Puede no haber semiologa pulmonar y posteriormente aparecer sibilancias semejantes a un cuadro de asma bronquial.

23 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

Manifestaciones Clnicas Fatigabilidad, Decaimiento Malestar Abdominal Anorexia

Examen Fsico: Piel fra con cianosis distal Ventrculo derecho palpable, acentuacin del 2 ruido Insuficiencia tricspidea Distensin venosa yugular Hepatomegalia, ictericia, ascitis Esplenomegalia congestiva

La IC derecha es infrecuente como hecho aislado. Generalmente se encuentra asociada a enfermedades crnicas pulmonares y se denomina Cor Pulmonale. Tambin se ve como claudicacin del ventrculo derecho que sobreviene a etapas tardias de IC izquierda. La fatigabilidad y decaimiento en la IC derecha es ms marcada que en la IC izquierda. Cabe destacar que algunos pacientes pueden experimentar una disminucin de la disnea cuando aparece la fatigabilidad. Esto debido a que la disminucin del retorno venoso y la precarga, disminuye la congestin pulmonar. Debido a la congestin heptica y esplnica, el frecuente que el paciente refiera sntomas digestivos relevantes. En el examen fsico observaremos signos de frialidad y cianosis distal. Existe distencin de las venas del cuello, hepatomegalia (la compresin produce distensin venosa conocido como reflujo hepatoyugular), ictericia leve, ascitis y esplenomegalia congestiva. Es frecuente edema simtrico de extremidades inferiores. En el examen cardiaco podemos encontrar ventrculo derecho palpable, acentuacin del segundo ruido, insuficiencia tricuspidea y tercer ruido derecho. INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL Comparte signos y sntomas de la insuficiencia cardiaca izquierda y derecha. El diagnostico de IC es principalmente clnico. Se diagnostica Insuficiencia Cardiaca con 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores, o 3 criterios menores:

24 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

ENFERMEDADES VALVULARES ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral es la obstruccin al llenado del ventrculo izquierdo debido a una anomala estructural de la valva mitral. La mayor parte de los casos se debe la agresin de la enfermedad reumtica, pese a no en todos los casos se puede detectar antecedentes de ER en la anamnesis de los pacientes. Raramente se puede deber a lesiones congnitas de la valva, trombos (prtesis ortopdicas), mixomas o degenerativas. La estenosis produce un aumento de la presin auricular izquierda lo que produce una dilatacin e hipertrofia. Se transmite el aumento de presin de forma retrogada hacia el lecho vascular pulmonar lo que lleva a edema pulmonar. Por mecanismos neurhormanales se produce vasoconstriccin arteriolar que lleva a una sobrecarga de las cvavidades derechas. Por eso no es raro ver que la forma de presentacin ms comn es con insuficiencia cardiaca, congestin pulmonar y edema pulmonar, adems de hipertensin pulmonar y sobrecarga de las cavidades derechas (las que pueden llevar a una insuficiencia tricuspidea y edemas generalizados). Manifestaciones Clinicas: Disnea (debido a la congestin pulmonar) Hemoptisis Palpitaciones Fenomenos embolicos (por ejemplo ACV) Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha (debido a la claudicacin del ventrculo derecho)

Examen Fsico: Fascie Mitralica: palida, rubicundez y cianosis en labios y mejillas. Pulso Arterial Normal o disminuido. Pulso Venoso Normal, excepto cuando aparece HTP (onda a aumentada)

25 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Ausculatacin de Trax: Rodada Diastolica. Casi siempre el primer ruido esta aumentado. Existe un chasquido de apertura a continuacin del segundo ruido. En pacientes con ritmo sinusal es seguido de una refuerzo presistolico (entonces obviamente si se pierde el ritmo sinusal, no tiene este refuerzo).

En el ECG se puede observar signos de agrandamiento de la aurcula izquierda, con ondas P aumentadas de duracin (>0.1 s), con doble pico (onda P mitralica). En estados avanzados se puede observar fibrilacin auricular. INSUFICIENCIA MITRAL

Es la incompetencia valvular que se produce como consecuencia de una alteracin anatomica y/o funcional de los elementos que constituyen la valvula mitral y permite el reflujo de sangre hacia la aurcula derecha durante la sstole ventricular. Se puede deber a diversas causas tanto valvulares como el prolapso valvular, la enfermedad reumtica, la calcificacin del anillo, endocarditis infecciosa o enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo enfermedad de Marfan); causas del aparato subvalvular como la ruptura de cuerdas tendineas o del msculo papilar; o de la pared ventricular como por ejemplo puede ocurrer en la cardiopata isqumica. En la insuficiena mitral crnica los cambios se producen de maneta lentra y progresiva. Al expulsar el contenido a dos cavidades y una de menos resistencia, disminuye la postcarga. El incremento de volumen afecta a las dos cavidades. Luego esto progresa a una insuficiencia cardiaca. En el caso de la Insuficiencia mitral aguda se produce de forma brusca. La precarga aumenta y la postcarga disminuye. La presin el circuito pulmonar aumenta bruscamente y aparece edema pulmonar agudo. Manifestaciones Clnicas: Insuficiencia Mitral Crnica: Disnea Progresiva Astenia, Adinamia, Fatiga

Insuficiencia Mitral Aguda: Sintomas de Edema Pulmonar Agudo de aparecin sbita

Examen Fsico: Pulso Arterial: de ascenso y descenso rpido (breve eyeccin ventricular).

26 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Inspeccin y palpacin: Latido apexiano intenso y amplio. Auscultacin: Holosistolico. El segundo ruido presenta un desdoblamiento amplio. Puede escucharse un tercer ruido. El primer ruido disminuido.

En el ECG se registra agrandamiento de la Aurcula izquierda, hipertrofia vntricular izquierda y alteraciones en el segmento ST por sobrecarga diastlica. ESTENOSIS AORTICA

Es la obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda. Es la lesin valvular ms frecuente. En pacientes menores de 70 aos el 50% se debe a valvula bicspide calcificada y 25% postinflamatoria (enfermedad reumtica). En nios la causa ms comn es la congnita. En pacientes mayores de 70 aos la causa ms frecuente es la degenerativa. A medida que aparece la enfemedad genera una sobrecarga del ventrculo izquierdo lo que causa una hipertrofia de la pared ventricular. Surge disfuncin ventricular y aparecen sntomas de insuficiencia cardiaca. Manifestaciones Clnicas: Disnea progresiva: puede llevar a Edema Pulmonar Agudo. Angina de Pecho: aparece con el esfuerzo. Se debe al desequilibrio de la demanda y el aporte de oxigeno. Sncope: Se presenta durante el esfuerzo. Otros: Hemorragia digestiva baja (por angiodisplasia intestinal), ACV (embolismo clcico), endocarditis infecciosa o arritmias.

Examen Fsico Pulso Arterial: Parvus y Tardus. Inspeccin y Palpacin: Choque apexiano intenso y sostenido. Auscultacin: Soplo sistlico eyectivo, de morfologa romboidal. Se puede propagar al cuello. El segundo ruido se disocia de forma paradjica. Se puede escuchar un cuarto ruido. Puede existir una irradiacin del soplo al foco mitral conocido como fenmeno de Gallavardin.

27 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

En el ECG se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda. Es frecuente encontrar signos de agrandamiento de la aurcula izquierda tambin. INSUFICIENCIA AORTICA

Es el reflujo de sangre de la aort al ventrculo izquierdo a travs de una vvulo incompetente. De forma crnica puede ser por enfermedad reumtica o por valvula bicupide. Existen formas congnitas. De forma aguda puede ser por endocarditis infecciosa. Tambin se puede deber a una alteracin de la raz artica como una dilatacin idioptica, por enfermedades del tejido conectico como por ejemplo Marfan, y de forma aguda puede ser por diseccin aortica. Debido al reflujo el ventrculo izquierdo recibe un volumen extra en distole. Existe una sobrecarga volumtrica que dilata e hipertrofia el ventrculo izquierdo. Por otro lado este mismo volumen mayor es eyectado a la aorta por lo que incrementa la presin sitolica mientras que disminuye su diastlica. Luego se observan signos de insuficiencia cardiaca. Manifestaciones Clnicas: Crnica: Aguda Disnea Hipotensin arterial Edema pulmonar Agudo Disnea de esfuerzo, luego puede pasar a DPN y edema pulmonar agudo.

Examen Fsico: Pulso Arterial: Amplio (Magnus) y de ascenso rpido (Celler). Este se exagera al levantar el brazo (signo de Weber) Suele sentirse como un golpe abrupto que desaparece en los dedos (pulso saltn o en martillo de agua). El latido arterial es visible en el cuello (baile arterial). En formas ms graces es posible percibir un doble pulso denominado bisferens. Por otro lado se describe un movimiento de cabeza oscilante y sincronico con el pulso denominado signo de Musset. Tambin se describen otras pulsaciones como la de la uvula (Miller), de llecho ungueal (Quincke) o el aumento del dimetro pupilar siguiendo el pulso (Landolfi) Presin Arterial: Existe un aumento de la presin diferencial Inspeccin y palpacin: latido apexiano amplio e intenso.

28 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Auscultacin: el primer ruido se encuentra disminuido al igual que el segundo. Puede escucharse un tercer ruido por la insuficiencia cardiaca. Existe un soplo diastlico aspirativo. En algunos casos puede percibirse un soplo diastlico con refuerzo presistolico que sugiere estenosis mitral. Este se denomina soplo de Austin Flint. En la Insuficiencia Aortica aguda el primer ruido esta ausete y el segundo aumentado por HTP.

En el ECG, se caracteriza por indas q prominetes en derivaciones izquierdas. Complejos QRS con S profundas en V1 y V2.

Las Valvulopatas aisladas del lado derecho son mucho menos frecuentes que las del lado izquierdo. ESTENOSIS TRICUSPIDEA

Dificultad para el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo derecho. La causa ms frecuente es la Enfermedad Reumtica, aunque con menos frecuencia puede ser por sndrome carcinoide, mixoma, congnita, sndrome antifosfolipidos o endocarditis. Aumenta la presin de la aurcula derecha y este se transmite de forma retrogada al lecho venoso sistmico que produce congestin y edemas. Manifestaciones Clnicas: Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha

Examen Fsico: Pulso Venoso: onda a gigante, descenso de y. Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha Auscultacin: solplo diastlico como el de la estenosis mitral.

En ECG se puede observar onda P aumentadas en DII y V1.

29 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

Es la regurgitacin de sangre desde el ventrculo derecho a la aurcula derecha debido a la incompetencia del aparato valvular tricuspideo. La causa ms comn es la incompetencia funcioanl debido a la dilatacin del ventrculo derecho en pacientes con sobrecarga derecha. La endocarditis infecciosa tambin puede afectar esta valva. Manifestacin clnica: En ausencia de HTP, es bien tolerada. Signos de insuficiencia cardiaca derecha

Examen Fsico Signos de Insuficiencia Cardiaca Derecha. Auscultcin: soplo holosistolico (igual al de la insuficiencia mitral, pero el foco tricuspideo). Aumenta en la inspiracin (maniobra de Rivero Carvallo) u otras maniobras que aumentar el retorno venoso.

En el ECG, se puede observar FA, con bloqueo de la rama derecha y signos de crecimiento del ventrculo derecho. ESTENOSIS PULMONAR

Impedimento a la eyeccin del ventrculo derecho. Puede ser congnita, por enfermedad reumtica o tumores. Manifestaciones Clnicas: Son muy asintomticos.

Examen Fsico: Pulso Venoso: ondas a aumentadas. Auscultacin: soplo sistlico eyectivo romboidal.

INSUFICIENCIA PULMONAR

Incompetencia de la valva pulmonar que permite reflujo de sangre al ventrculo derecho durante la distole. Su causa ms frecuente es la dilatacin de la arteria pulmonar por afecciones de ella o por HTP. Manifestaciones Clnicas y Examen Fsico: Auscultacin: soplo diastlico parecido al de la insuficiencia aortica. Se denomina soplo de Graham Steel al soplo de la insuficiencia pulomanr secundaria a HTP.

30 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

DEFECTOS CONGENITOS COMUNICACIN INTERAURICULAR (CIA)

Cardiopatia congnita ms frecuentemente diagnosticada en el adulto. Manifestaciones Clnicas: Asintomatica Disnea de esfuerzo, Palpitaciones, Insuficiencia ventricular derecha.

Examen Fsico: Pulso disminuido Ausculatacin: Soplo sistlico de eyeccin pulmonar con desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.

COMUNICACIN INTERVENTRICULAR (CIV)

Es la anomala ms frecuente en el nio. Manifestaciones Clnicas Puede ser desde asintomtico hasta llegar a la insuficiencia cardiaca. Disnea de esfuerzo

Examen Fsico: Pulso pequeo Al invertirse el flujo, lleva a cianosis (fenmeno de Eisenmenger) Auscultacin: Soplo holosistolico intento y en banda. Se ubica en el mesocardio.

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

Es la persistencia de la comunicacin fetal de la aorta con la arteria pulmonar. Manifestaciones Clnicas: Si es grande, insuficiencia cardiaca congestiva.

Examen Fsico: Pulso Arterial: Celler, pex vivo. Es un soplo continuo, recuerda al sonido de una maquina de vapor (por lo que habla de soplo en maquinaria).

31 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

TETRALOGA DE FALLOP

Cardiopatia ciantica ms comn. Consiste en Estenosis Pulmonar, comunicacin interventricular, dextroposicin de la Aorta (cabalgamiento de la Aorta) y hipertrofa ventricular derecha. Manifestaciones: Cianosis central Soplo sistlico de eyeccin pulmonar

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La endocarditis infecciosa es una enfermedad causa por agentes infecciosos que invaden endocardio, generalmente valvular. Se diferencia de la endarteritis que es la infeccin del endotelio de los grandes vasos. Si bien existen microorganismos capaces de infectar el endocardio normal (estafilococo o candida), el elemento primordial es la existencia de una lesin endocrdica previa. Luego debe existir un flujo de organismos en la sangre (bacteremia) que colonice el tejido daado, fibrozado o con hipercoagulacin. Es por eso que incluso se divide las endocaditis si son sobre vlvula nativa o sobre vlvula protsica. En las ltimas el cuadro clnico tiene una evolucin ms rpida, con disfuncin valvular, invasin miocrdica e insuficiencia cardiaca. Cabe descatar el caso de la endocarditis derecha, principalmente de la valv tricspide. Se observa en pacientes con drogadiccin intravenosa o mujeres en aborto sptico. Esto por la sangre venosa. Manifestaciones Clnicas: El sntoma ms frecuente es la fiebre la que es leve. El siguiente hallazgo ms frecuente es los soplos cardiacos. Por lo tanto la ascultacin de un soplo cardiaco nuevo o de cambio de tonalidad en uno ya existente en un paciente con sndrome febril, puede ser indicio de gran utilidad para el diagnostico. Pueden existir otras manifestaciones como esplenomegalia, hipocratismo digital y artralgias. Existen variadas manifestaciones perisfericas ques se pueden deber a manifestaciones microembolicas. Petequias: se localizan en las ocnjuntivas, en dedos o paladar. Hemorragias en astilla: en el extremo distal del lecho subungueal. Ndulos de Osler: lesiones nodulares, dolorosas subcutneos en el pulpejo de los dedos. Manchas de Janeway: mculas eritematosas en los lugares de los ndulos de Osler. Manchas de Roth: lesiones hemorrgicas de centro claro en la retina.

32 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Criterios Diagnosticos:

o o

Complicaciones cardacas: Insuficiencia cardiaca, shunt I-D, miocaditis, transtornos de conduccin, etc. Complicaciones extracardiacas: Neurologicos que se pueden producir por transtornos embolicos de los vasos cerebrales. Tambin pueden haber cerebrales no embolicos y renales.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO PERICARDITIS AGUDA

Es el conjunto de sintromas y signos producidos como consecuencia de la inflamacin aguda del pericardio. Es la enfermedad del pericardio ms frecuente.

33 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Manifestaciones Clnicas: Dolor precordial: urente y opresivo, intenso, agudo, localizado en la parte baja del esternos. Se alivia con posicin genupectoral (plegaria mahometana) Sindrome Febril

Examen Fsico: Frote Pericardico: sistlico y diastlico. Suele desaparecer cuando se produce derrame. Es un ruido como a frote de cuero nuevo.

El diagnostico se basa en la triada de fiebre, precordialgia y asucultacin de frote pericardico. En ECG aparecen cambios caracteristicos. Taquicardia sinusal, infradesnivel del segmento PR, supradesnivel del segmento ST cncavo hacia arriba y una T prominente y simetrica. En un periodo tardio el ECG se normaliza, pero las ondas T se invierten en forma difusa y de poca amplitus. DERRAME PERICARDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO

Es la acumulacin de lquido e la cavidds pericardica. Hablamos de un Taponamiento Pericardico a la restriccin del llene cardiaco debido a esta acumulacin de liquido. Los sntomas y signos son la expresin de un aumento de la presin intrapericardicada que dificulta el llenado ventricular derecho, produciendo aumento de presin venosa, cada de la tensin arterial y la presin capilar pulmonar. Manifestaciones Clnicas: Disnea de esfeurzo o de reposo. Hipotensin y Shock

Examen Fsico: Ingurgitacin venosa yugular y signo de Kussmaul Pulso paradjico o de Kussmaul Hipotensin y Taquicardia Matidez anormal Ruidos cardiacos alejados

Tres hallazgos claves en el taponamiento cardiaco son la ingurgitacin yugular con signo de kussmaul, taquicardia y pulso paradjico. Distinguir el crecimiento de la silueta cardiaca por derrame del crecimiento por cardiomegalia puede ser muy difcil por examen fsico, sin embargo los ruidos cardiacos apagados, la desaparicin de los frotes pericrdicos, y un pex poco mvil sugieren el derrame.

34 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

PERICARDITIS CRNICA CONSTRICTIVA

Es el resultado de la cicatrizacin de un proceso agudo o subagudo que interfiere con el llenado. Puede calcificarse. En Chile, hay que pensar primeramente en TBC, aunque tambin puede ser neoplasico o viral. Manifestaciones clnicas: Sintomas de Insuficiencia Cardiaca Derecha.

Examen Fsico: Ingurgitacin Yugular con colapso y prominente. Pulso Paradojico. Signos de Insuficiencia Carciada Derecha.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Es la oclusin de la vasculatura pulmonar por un mbolo. Las fuentes embolgenas pueden ser de diferente etiologa c omo trombos, aire, spticos, etc. Cerca del 90% de los mbolos tienen como origen una trombosis venosa profunda (TVP), de hecho se agrupa el proceso patolgico en lo llamado enfermedad venosos tromboemblica. Las condiciones clnicas para alto riesgo son la edad, peso, inmovilidad, intervenciones quirrgicas, trauma, neoplasias, entre otras. La obstruccin arterial genera una alteracin V/Q y tambin una elevacin sbita de la poscarga del ventrculo derecho. Los sntomas cardinales dependen de estos dos elementos bsicos: el transtorno de la oxigenacin sangunea y el transtorno circulatorio que sobrecarga el lado derecho del corazn. Manifestaciones Clnicas: La Disnea de comienzo sbito es el sntoma ms frecuente. Otros sntomas son el dolor torcico pleurtico, tos, sincope. Examen Fsico: La taquipneas es el signo ms habitual. Se pueden encontrar apresin, diaforesis, taquicardia, cianosis o hemoptisis. Para el diagnostico es muy decidor el antecedente predisponente a TVP o esta misma. Adems la aparicin de disnea sbita, taquipnea, dolor torcico o sincope pueden orientar el diagnostico que puede ser un poco dificultoso.

35 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

El electrocardiograma es el registro grfico de los potenciales elctricos generados en el corazn. El estudio del ECG es muy amplio y claramente no es el objetivo de este ramo agotar el tema. Muchos aspectos se perfeccionan en ramos posteriores y la electrofisiologa y su fundamento fue estudiado en fisiologa, por lo que no nos detendremos mucho en eso. ECG NORMAL

Relacin de las derivaciones con estructuras cardiacas: Sabemos que existen 12 derivaciones convencionales del ECG. Seis derivaciones de extremidades de las cuales dividimos tres bipolares: DI, DII y DIII y tres derivaciones unipolares: aVR, aVL y aVF. Las otras seis derivaciones son las llamadas precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6. A Grandes rasgos se pueden correlacionar con ciertas estructuras, aunque recordemos que no es exacto y que el corazn puede cambiar su orientacion en ciertos estados. V1 y V2: permiten estudiar la aurcula derecha, epicardio del ventrculo derecho . V3 y V4: son transicionales entre el ventrculo derecho y el izquierdo. V5 y V6: estn prximos a la aurcula izquierda y miran el epicardio del ventrculo izquierdo y la superficie izquierda del septum. aVR: es la nica derivacin que mira el endocardio, por eso sus ondas son opuestas ya que la despolarizacin va en sentido contrario a aVR. aVL y aVF: se orientan dependiendo de la posicin t rotacin del corazn. DI, DII y DIII: la demostracin de la imagen es empirica. En lneas generales DII y DIII miran la cara inferior del corazn por lo que se asemeja a aVF, mientras DI mira la cara lateral y muestra una imagen semejante a aVL.

36 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Trazado Electrografico Normal:

Onda P: Representa la despolarizacin. Normalmente mide hasta 0.1 segundos. Su forma normal es redondeada y monofsica. Su voltaje mximo es de 0.25 mV en DII. La onda P siempre es positiva en DI, DII y aVF, hecho que identifica una P sinusal*, Tambin es positivo de V3 a V6, negativo en aVR.. Para definir un ritmo sinusal adems de que la onda P sea positiva en DI, DII y aVF, se requiere un intervalo P-R constante y que todas las ondas P sean seguidas de complejos QRS. Intervalo P-R: Mide el tiempo de la conduccin aurriculoventricular. Su valor normal es de 0.12 a 0.2 segundos. Complejo QRS: Representa la despolarizacin ventricular. La duracin normal es de hasta 0.1 segundos. Segmento ST: Es el tiempo entre la despolarizacin del ventrculo y su repolarizacin. Muestra alteraciones en la repolarizacin. Onda T: Representa la repolarizacin ventricular. Intervalo QT: Reprsenta el tiempo requerido para la despolarizacin y repolarizcin del ventrculo. El Valor mximo es va entre 0.42 y 0.44 segundos.

37 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Harrison: Electrocardiograma normal de una persona sana. ECG PATOLOGICO

Onda P

Sabemos que la onda P es positiva en DI, DII y aVF. En cambio la activacin de la aurcula desde un marcapasos ectpico, por ejemplo en la poricn inferior de una de las aurculas puede dar P negativas. Sobrecarga La sobrecarga de la aurcula derecha aumenta la amplitud de la onda P. La sobre carga de la aurcula izquierda se acompaa de una P bifsica. (observar V1) Tambin se habla de una P pulmonar ms alta, picuda y simetrica, sin aumento de duracin, que se ve en la estenosis pulmonar. Adems desvia el eje de P a la derecha. (ver II, hipertrofia derecha) La onda P mellada o mitral es ms ancha y con una incisura en la meseta que ocurre cuando hay sobre carga de presin por una estenosis mitral. (ver DII, hipertrofia izquierda).

Harrison: RA: Aurcula derecha; LA: aurcula izquierda.

38 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Segmento PR:

Normalmente es isoelctrico. La repolarizacin auricular se puede manifestar en situaciones patolgicas y puede elevarse en infarto aurcular o pericarditis aguda. Intervalo PR:

Cuando es mayor a 0.2 segundos, existe un retraso en la conduccin y se denomina bloqueo auriculoventricular de 1 grrado. Cuando es mnor a 0.12 segundos existe una aceleracin de la conduccin auriculoventricular. Esto ocurre en los llamados sindromes de prexcitacin como el sndrome de Wolff-ParksinsonWhite (WPW). Complejo QRS

Los factores que disminuten la pendiente son los que alteran la entrada de sodio, como puede ser uan hiperkalemia o frmacos. Hipertrofia La hipertrofia ventricular derecha (RVH) se caracteriza por una onda R alta en V1 (R > S). En las derivaciones precordiales izquierdas aparecen S prominentes. No es raro que se acompae de derepsin ST e inversin de T. En la Hipertrofia Ventricular Izquierda (LVH) el eje se desplaza haci la izquierda. La onda R de las precordiales izquierdas aumenta su voltaje y aparecen S prominentes en precordiales derechas. Las etiologas ms frecuentes de hipertrofia ventricular izquierda son la HTA y la estenosis aortica.

39 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Bloqueos de Rama La deficiencia intrinsica de la conduccin por las ramas izquierdas o derechas provoca prolongacin del intervalo QRS. Para que realmente la razn de la prolongacin sea un bloqueo de rama el complejo QRS debe ser precedido por un intervalo PR constante y no menor. (as se descarta ritmos ectpicos ventriculares). El bloqueo de rama izquierda origina complejos anchos y predominantemente negativos en V1 y positivos en V6. Generalmente es indicador de una coronariopata, HTA prologada, valvulopatia aortica grave o micardiopatia. El bloqueo de rama derecha se caracteriza por un RSR en V1.

Segmento ST

La cardiopata isqumica merece un apartado en esta parte. Otras causas: Una elevacin ST en todas las derivaciones es indicador de pericarditis. Un subnivel ST en todas las indicaciones es indicador del uso de digital.

Isquemia e Infarto de Miocardio La lesin Subendocardica se observa como un subdesnivel ST. La lesin Subepicardica se observa como un supradesnivel ST.

40 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Al cabo de unas horas o das se puede establecer y el signo predominante es la inversin de la onda T, la que puede acompaarse un QT largo. La necrosis de suficiente tejido miocrdico reduce la amplitud de las ondas R o bien produce ondas Q francamente anormales en las derivaciones anteriores e inferiores. Los criterios diagnosticos de infarto en el electrocardiograma son: Presencia de un QS en cualquier derivacin (menos obviamente aVR). Q Patologica: es aquella que dura ms de 0.004 segundos, con voltaje superior al 25% de la R que le sigue. Presencia de q donde no existe: V1, V2, V3.

Recordar: Lesin: segmento ST Isquemia: Onda T Infarto (Necrosis): Complejo QRS

Orientacin de la lesin por derivaciones alteradas. Antero-Septal V1 V2 Anterior V3 V4 Lateral DI aVL V5-V6 Inferior DII DIII aVF

Onda T

Onda T picuda en Hiperkalemia y secundaria a una isquemia subendocardica. En la isquemia subepicardica se invierte. En ambos casos el ST permanece nivelado. Intervalo QT

La hipocalcemia lo alarga Onda U

Aparece en hipokalemia.

41 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

ARRITMIAS TAQUIARRTIMIA Con onda P Taquicardia Sinusal: Es la ms taquiarrtimia ms frecuente y se produce como consecuencia de un incremento del automatismo del ndulo sinusal. Para la taquicardia sinusal inapropiada, El diagnostico se establece en hallazgo de de taquicardia sinusal en reposo con sntomas de palpitaciones y exclusin de otras causas. Taquicardia Paroxistica Supraventricular sin preexcitacin: Ms del 90% dependen de un mecanismo de reentrada, siendo el principal a nivel del ndulo AV. Sindrome de Wolff-Parkinson-White (WPW): Se debe a una comunicacin anmala adicional del sistema excitoconductor que comunica las aurculas con el ventrculo. En el ECg se caracteriza por un intervalo PR corto y un retardo inicial del QRS denominado onda delta. Sin onda P Fibrilacin Auricular (FA): Es la arritmia sostenida ms frecuente. Su prevalencia va aumentando con la edad. Se caracteriza por una actividad auricular irregular y de muy alta frecuencia (400 a 700 ciclos por minutos). Se observa en pacientes con HTA, cardipoatia isqumica, micardiopatias, valvulopatias, TEP, pericarditis, hipertiroidismo, WPW y anomala de Ebstein.

Flutter (aleteo auricular): esta arritmia se caracteriza por una actividad auricular de alta frecuencia, alrededor de 300 ciclos por minuto. Estos se pueden transmitir al ventrculo con algn grado de bloqueo av dando frecuencias ventriculares de 150, 100, etc. Es regular, las fibras se contraen juntas, pero de forma incompleta. Se aprecia ms en V1. Se observan muchas 3 o 4 ondas entre complejos QRS. Estas ondas adquieren forma de serrucho que son llamadas onda F.

42 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Bradiarritmias Bradicardia Sinusal: Ocurre como consecuencia de una disminucin en la frecuencia de despolarizacin del ndulo sinusal a menos de 60 latidos por minuto. La onda P y el complejo QRS son normales. Bloqueo AV

1 grado: tiene un PR mayor a 0.20 segundos. 2 grado Mobitz 1: Tiene un PR progresivo. Hay una P que no conduce, pero la siguiente si lo hace con un PR normal o levemente aumentado y luego de nuevo. 2 grado Mobitz 2: Tiene PR constante, pero hay ondas p que no conducen 3 grado o completo: disociacin completa entre auricula y ventrculo. Existe PR constante, pero los complejos QRS no aparecen siempre ni tienen relacin con onda P.

43 || APUNTES DE SEMIOLOGA MDICA 2011

Bloqueos de Rama Completo de Rama Derecha: El bloqueo de rama derecha como ya dijimos se caracteriza por un RSR en V1. Adems tiene un QRS mayor a 0.12 segundos y una S ancha en DI, DII, aVL y V5-6. Completo de Rama Izquierda: Este se caracteriza por una R ancha en DI, DII, aVL y V56. Adems tiene S ancha o QS en V1.

Extrasistoles. Supraventriculares: son latidos anticipados o prematuros. Las extrasitoles auriculares se caracterizan por una onda P anticipada cuya morfologa es diferente a la sinusal. Dependiendo de la ubicacin da P negativas inhabituales debido al vector de despolarizacin en direccin contraria. Les pueden seguir pausas para intentar de compensar.

Ventriculares Destacamos aqu: Taquicardia Ventricular: Es una serie de arritmias que tienen en comn su inicio en el ventrculo y que tienen QRS anchos y forma aberrante. Fibrilacin Ventricular: En esta arritmia desaparecen los complejos QRS que son reemplazados por una actividad irregular de alta frecuencia y amplitud variable. La actividad contrctil es nula, si no se produce su reversin sobreviene la muerte.

BIBLIOGRAFA
Argente, Horacio; Alvarez, Marcelo Semiologa Mdica, Editorial Panamericana, 2009 Universidad de Chile Bases de la Medicina Clnica *en lnea+ <http://www.basesmedicina.cl Fauci et al. Harrison Principios de Medicina Interna, 17 ed, Mc Graw Hill, 2009 Goic, Alejandro; Chamorro, Gastn; Reyes, Humberto Semiologa Medica, 3 edicin, Editorial Mediterrneo, 2010. Bozzo, Sergio; Parrochia, Esteban - Apuntes para Semiologa Mdica, 2007