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TRAU MATI SMO S TO RCICO S N o r mati v a d e d i a gns ti co y tr ata mi ento

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TRAUMATISMOS TORCICOS Normativa de diagnstico y tratamiento

TRAUMATISMOS TORCICOS. NORMATIVA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.

DONOSTIA OSPITALEA - HOSPITAL DONOSTIA Osakidetza / Servicio vasco de salud Begiristain Pasealekua z.g. Donostia-San Sebastin, 2004 Autores: Carlos Hernndez, Jos Miguel Izquierdo, Mara Jess Busto y Ane Areizaga. Servicio de Ciruga Torcica. Diseo y maquetacin: Unidad de Comunicacin Depsito legal: SS-209/04

NDICE
1. Prlogo 2. Introduccin 3. Fisiopatologa 4.1. ....................................... ....................................... ....................................... 5 6 8 8 8 8

4. Lesiones de la pared torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas costales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fracturas costales simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 5.1. 5.2. 5.3.

Fracturas costales complicadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Fractura condroesternal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Fractura de esternn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Fractura de escpula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Fractura de clavcula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Luxacion esternoclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Volet torcico (chest flail). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Herida penetrante (TTA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Herida penetrante amplia. Traumatopnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Neumotrax traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Hemotrax Neumotrax a tensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5. Lesiones pleurales

6. Lesiones pulmonares. Heridas y contusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 7. Lesiones mediastnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 7.1. Lesiones vasculares y cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 7.1.1. Heridas vasos extrapericrdicos en traumatismos cerrados . 18 7.1.2. Herida cardiaca y de vasos intrapericrdicos . . . . . . . . . . . 19 7.1.3. Herida penetrante grandes vasos extrapericrdicos . . . . . . 20 7.1.4. Heridas penetrantes corazn y vasos intrapericrdicos . . .. 21 7.2. Lesiones de trquea y bronquios principales . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 22 7.3. Lesiones de esfago torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 7.4. Rotura del conducto torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 8. Rotura del diafragma 9. Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

10. Anexo. Protocolo teraputico de los traumatismos torcicos . . . . . . . . . . 26

1. PRLOGO

Han transcurrido ms de 10 aos desde que redactamos el primer manual sobre traumatismos torcicos para uso interno en nuestro hospital. El objetivo era proporcionar una gua de criterios unificados para solucionar los problemas sencillos y a veces muy graves de los traumatismos torcicos. Desde entonces, ese manual se ha ido modificando gracias a la experiencia adquirida en el Servicio de Ciruga Torcica y a la evidencia cientfica encontrada en la literatura mdica. La ltima revisin bibliogrfica la hemos realizado en enero de 2004, coincidiendo con la rotacin en nuestro Servicio de un mdico residente de la especialidad de Traumatologa. Espero que esta normativa sirva no solo de gua para el manejo de los traumatismos torcicos, sino como incentivo para continuar investigando sobre nuevos procedimientos teraputicos. Finalmente, quiero expresar mi agradecimiento a todos los que han colaborado en su confeccin, en especial a los mdicos residentes que han rotado por nuestro Servicio.

Fdo. Carlos Hernndez Ortiz Jefe de Servicio de Ciruga torcica Donostia-San Sebastin 2 de febrero de 2004.

2. INTRODUCCIN

El traumatismo torcico (TT) es una fuente importante de morbilidad y mortalidad en el Pas Vasco1. En pases industrializados la incidencia del TT es de 12 por un milln de habitantes/da y aproximadamente el 33% de estos pacientes requieren hospitalizacin2. El 65% de las muertes en los traumatismos son debidas a lesiones torcicas3. Los accidentes de trfico son, en nuestro medio, la principal causa de TT y globalmente presentan una mortalidad entre el 5 y el 20%4. Se clasifican en abiertos (TTA) y cerrados (TTC), siendo estos ltimos los ms frecuentes. Los TTA tienen un mejor pronstico que los cerrados, debido al carcter localizado de las heridas penetrantes. Adems, un TTA causado por arma blanca tiene un mejor pronstico que una herida contusa o por bala5. Para realizar una valoracin diagnstica completa del paciente traumatizado, es muy importante empezar con una inspeccin y exploracin completas tal como ha divulgado el American College of Surgeons Committee on Trauma6. Una vez en el hospital se debe hacer: 1) evaluacin inicial para identificar y tratar a los pacientes con riesgo vital inminente (va area permeable, ventilacin y control circulatorio), 2) evaluacin de daos neurolgicos y 3) exploracin completa de todo el cuerpo para evaluacin de lesiones asociadas. Una simple inspeccin nos puede dar el diagnstico de un volet torcico (chest flail) y la exploracin fsica confirmar una fractura condrocostal habitualmente invisible en las exploraciones radiolgicas. La mayora de los TT pueden ser tratados con xito con cuidados mdicos, fisioterapia respiratoria y un drenaje pleural (Anexo 1). En general, se necesitan menos actos quirrgicos que en los traumatismos abdominales y slo en un nmero reducido de casos son necesarios procedimientos teraputicos ms invasivos7 (Tabla 1). Dependiendo de la gravedad del accidente, el paciente traumatizado tiene un riesgo ms o menos elevado de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar. Es recomendable el uso de medidas fsicas, adems de dosis profilcticas de heparina de bajo peso molecular, siempre que no est contraindicado.

Lesiones de pared torcica y diafragma: Ciruga urgente inmediata: - Herida traumtica (traumatopnea), prdida de integridad de la pared torcica. - Herida diafragmtica. Ciruga probable a largo plazo: - Desarrollo tardo de hernia diafragmtica traumtica. - Diagnstico tardo de parlisis diafragmtica (con repercusin clnica). Lesiones cerradas de cavidad pleural, broncopulmonares y del tracto digestivo: Ciruga urgente inmediata: - Fuga masiva de aire al insertar el tubo torcico (rotura bronquial). - Hemotrax masivo (1500 ml) o de modo persistente (250ml/h). - Perforacin traqueal, bronquios o esfago confirmado por Rx o endoscopia. Ciruga relativamente inmediata o a largo plazo: - Hemotrax coagulado o paquipleuritis crnica con repercusin clnica. - Retraso en el diagnstico de lesiones traqueo-bronquiales o esofgicas. - Fstula traqueo-esofgica. - Fstula o quilotrax persistente del conducto torcico. Lesiones que requieren tratamiento urgente: - Obstruccin de la va area principal (traqueotoma/intubacin traqueal/broncoscopia). - Neumotrax a tensin (puncin/drenaje pleural). - Insuficiencia respiratoria (oxigenoterapia, respiracin asistida). - Taponamiento cardiaco (puncin pericrdica).

Tabla 1. Indicaciones de tratamiento urgente o diferido.

3. FISIOPATOLOGA
Las alteraciones ms importantes en un TT son el trastorno del flujo areo, del flujo sanguneo, o una combinacin de ambos. Cuando se produce una rotura del esfago, a los trastornos anteriores se pueden aadir las consecuencias de una mediastinitis qumica e infecciosa. Habitualmente el TTC produce una alteracin de la rigidez de la pared torcica. El dolor asociado a una fractura costal dificulta la respiracin y la tos, predisponiendo a la aparicin de una insuficiencia respiratoria aguda y a la retencin de secreciones. Si las fracturas costales afectan a varias costillas en dos o ms sitios, se producir un volet torcico. El movimiento respiratorio paradjico que se produce en esta zona del trax, interfiere en la ventilacin pulmonar y en la oxigenacin de la sangre. El impacto necesario para romper varias costillas es suficiente como para producir cierto grado de contusin pulmonar. El shunt derecho-izquierdo se produce porque se forman reas pulmonares perfundidas pero no ventiladas. Las lesiones ocupantes de espacio como el neumotrax o el hemotrax, tambin dificultan la ventilacin al comprimir parte del parnquima pulmonar sano. El dolor torcico disminuye los movimientos respiratorios y hay cierto riesgo de aparicin de atelectasia y neumona por retencin de secreciones bronquiales. Todo ello aumenta el riesgo de producir una insuficiencia respiratoria aguda. Finalmente, tiene especial inters el neumotrax a tensin, ya que la presin que produce la fuga area puede desplazar el contenido mediastnico al hemitrax contralateral. Dependiendo del grado de compresin de la vena cava superior, se puede producir una dificultad del retorno venoso cerebral, un insuficiente llenado cardiaco y shock cardiognico.

4. LESIONES DE LA PARED TORCICA

4.1. FRACTURAS COSTALES Son las lesiones ms frecuentes en los TT. Las costillas 4 a 10 son las que se lesionan ms fcilmente. 4.1.1. Fracturas costales simples Los pacientes refieren dolor inspiratorio torcico y dolor local sobre la costilla fracturada. A la exploracin pueden presentar deformidad y crepitacin. El tratamiento consiste en el control efectivo del dolor (Tabla 2), para evitar las alteraciones en la ventilacin pulmonar8, 9. Las fracturas costales no suelen necesitar fija-

cin quirrgica y raramente laceran una arteria intercostal u otro vaso importante, lo que sera indicacin de ciruga para realizar la hemostasia.
FRMACOS/TCNICA VENTAJAS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

AINES*: Paracetamol, Metimazol (Nolotil). Opiceos sistmicos.

Simplicidad. Utilidad como suplemento. Simplicidad. Utilidad como suplemento. Gran efectividad durante 8-24 h. con cada dosis. No depresin del SNC, lugar nico para mltiples punciones. Analgesia superior, bilateral, efectividad . No deprime el SNC.

Alt. hemostasia, leucopenia hipersensibilidad, hepatotxicos. Depresin respiratoria y del SNC. Nuseas, supresin de la tos, hipomotilidad intestinal, hipotensin, miosis. Riesgo de Nx. Dificultad en las costillas 1 a 7, punciones repetidas, niveles de AL con toxicidad potencial. Riesgo de Nx. Extensin limitada a dermatomas. Niveles de AL con toxicidad potencial* Riesgo de lesin dural y medular, bloqueo motor, hipotensin, retencin urinaria, enmascara signos de lesin intraabdominal.

Ulcus

Analgesia Local (AL) intercostal (Bloqueo intercostal**). AL intercostal (con catter extrapleural).

AL epidural, infusin continua de 1,5 mg de morfina 0,-0,3 mg/h.

Estenosis artica o mitral, de la PIC***, ciruga previa de columna, lesin espinal. de la PIC, ciruga vertebral previa, lesin medula, alt. de coagulacin.

Opioides epidurales.

Dosis menores, Prurito, retencin urinaria, analgesia bilat., nuseas, riesgo de depresin estabilidad hemo- respiratoria. dinmica, no altera funcin motora ni sensitiva. Mejora la analgesia Los mismos que la AL y opioicon menos efectos des epidurales. adversos, analgesia bilateral. No deprime SNC, eficacia en presencia no precisa puncio- de derrame y adherencias. nes repetidas.

AL epidural + opioides.

Los mismos que la AL epidural.

Ciruga torcica previa.

* Antiinflamatoiros no esteroideos. ** Bloqueo intercostal: Bupivacaina 0,25-0,5% con Ad., 2-4 ml en cada espacio. En el ngulo posterior de las costillas, borde inferior8, 9. *** Presin intracraneal.

Tabla 2. Opciones para el tratamiento del dolor en las fracturas costales.

(Karmakar MK et al. Acute pain management of patients with multiple fracured ribs. J Trauma. 54: 615-625, 2003).

Si hay pocas costillas fracturadas y no existen lesiones asociadas, se tratar de modo ambulatorio con AINES. En pacientes con dolor severo y pocas costillas rotas tambin se puede hacer un bloqueo de los nervios intercostales (Fig. 1). Los pacientes llevarn instrucciones por escrito sobre el riesgo de neumotrax y dnde contactar en caso de que presenten dificultad respiratoria3.

Figura 1. Analgesia regional.

(Karmakar MK et al. Acute pain management of patients with multiple fracured ribs. J Trauma. 54: 615-625, 2003).

Como norma general deben ser hospitalizados todos los pacientes con ms de tres fracturas costales por riesgo a derrame pleural y por dolor severo que puede ocasionar inmovilizacin, hipoventilacin, atelectasia y finalmente neumona, y aquellos que presenten algunas de las caractersticas siguientes: Alguna fractura de costillas bajas (8-12), por el riesgo de asociarse con lesiones de rganos abdominales (hemorragia intraabdominal, rotura de una vscera hueca o herida diafragmtica). Fracturas de costillas altas (1 y 2), ya que se producen cuando el impacto ha sido muy importante y pueden relacionarse con lesiones craneales, abdominales y de grandes vasos torcicos. No precisan tratamiento quirrgico si no se asocian a otras lesiones, una excepcin sera la necesidad de extraer un gran fragmento de hueso desplazado2. Pacientes con enfermedad pulmonar crnica, nios y ancianos, por la posibilidad de complicaciones respiratorias inmediatas o tardas El tratamiento de los pacientes hospitalizados lo realizamos con AINES y opioides. En ciertos casos utilizamos una analgesia regional. El bloqueo epidural torcico con bupivacana y fentanilo es una tcnica invasiva, pero tiene una efectividad mayor que los opioides sistmicos y con menos efectos adversos (Tabla 2). Sin

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embargo, no hay evidencia cientfica para recomendar un mtodo seguro y efectivo en cualquier circunstancia. Se deben valorar los riesgos y beneficios de cada tcnica en funcin de la clnica y extensin del traumatismo. Al parecer, los pacientes que requieren ciruga se manejan mejor en el postoperatorio inmediato usando opioides intravenosos en bolos controlados por el propio paciente. Cuando el paciente se estabiliza, se deben utilizar tcnicas de analgesia regional siempre que se pueda, para prevenir el desarrollo de complicaciones respiratorias3.

4.1.2. Fracturas costales complicadas Son aquellas que se asocian con una herida abierta, volet torcico, derrame pleural, neumotrax, hemotrax, atelectasia, lesin mediastnica, abdominal y/o diafragmtica. Estos pacientes deben ser hospitalizados. En la mayora de los casos la evolucin es favorable con oxigenoterapia, analgesia, fisioterapia respiratoria, antibioterapia, anticoagulacin profilctica, y drenaje pleural cuando hay derrame. La incidencia de hemotrax en pacientes con fracturas costales mltiples es del 30%. La hemorragia de las fracturas suele detenerse espontneamente y rara vez se requiere una toracotoma urgente. El sangrado puede detenerse o recidivar varios das despus. En una revisin de los traumatismos, Simon y col., publicaron 12 casos con hemotrax tardo y el 92% de stos eran pacientes con mltiples fracturas costales o fracturas desplazadas. La aparicin del hemotrax ocurri entre las 18 horas y los 6 das despus del traumatismo10.

4.2. FRACTURA CONDROESTERNAL La sintomatologa suele ser similar a la de las fracturas costales, pero este tipo de fractura no puede demostrarse en la Rx. Las complicaciones son raras y el tratamiento es el mismo que en las fracturas costales, aunque la cicatrizacin suele ser ms lenta.

4.3. FRACTURA DE ESTERNN La mayora de las lesiones son causadas por accidentes de trfico. Se localiza con mayor frecuencia en el tercio medio o superior. Hay lesiones asociadas en el 55-70% de los casos, ms frecuentemente fracturas costales, de huesos largos y craneales. Las lesiones cardiacas se diagnostican en menos del 20% de los casos, pero es la primera lesin a descartar y se debe iniciar el estudio con un ECG3. Las elevaciones de la fraccin miocrdica MB de la creatinofosfokinasa (CPK normal = 25-145 mU/ml; isoenzima MB < 60%), o el desarrollo de extrasstoles ventriculares aislados no confirman el diagnstico de una contusin cardiaca con consecuencias hemodinmicas, ni son datos que impliquen riesgo de arrit-

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mias graves. Si la evidencia clnica de contusin miocrdica es suficiente como para justificar la restriccin de lquidos, deber trasladarse el paciente a la UCI e iniciar vigilancia con un catter de Swan-Ganz. Las mediciones del catter arterial pulmonar evidenciarn la importancia hemodinmica de la contusin y permitirn calcular de forma precisa la administracin de lquidos y de frmacos necesarios para aumentar al mximo el gasto cardaco, mientras se mantienen al mnimo las presiones de llenado cardaco11. Lo habitual es que no exista desplazamiento en la fractura o que ste sea muy pequeo, en cuyo caso el nico tratamiento es el alivio del dolor. Puede valorarse la indicacin de ciruga abierta y fijacin interna en aquellos pacientes que presenten dolor intenso y fractura muy desplazada. La fijacin con placas y tornillos ha demostrado mejores resultados que la fijacin con sutura metlica.

4.4. FRACTURA DE ESCPULA Es poco frecuente e indica traumatismo severo, lo que obliga a descartar lesiones asociadas. La tasa de lesiones asociadas es de un 75%. Sin embargo ms del 30% de las fracturas de escpula pasan desapercibidas en la valoracin inicial del paciente2. Suele haber una alteracin de la sensibilidad y dolor intenso en la zona. El diagnstico se confirma con una Rx de trax. El nico tratamiento es la inmovilizacin y analgesia, aunque se debe iniciar la movilizacin tan pronto como sea posible con el fin de evitar la prdida de movilidad de la articulacin del hombro. La lesin de la glena, acromion o coracoides puede necesitar reduccin abierta ms fijacin interna2.

4.5. FRACTURA DE CLAVCULA Es una de las lesiones ms frecuentes de la pared torcica y de la zona del hombro. Los mecanismos de produccin suelen son un golpe directo sobre el hueso, la cada con el brazo en extensin o una cada directa sobre el hombro. Aproximadamente el 75-80% de las fracturas ocurren en el tercio medio de la clavcula. Casi todas las fracturas se tratan sin ciruga, salvo las fracturas muy desplazadas. El tratamiento consiste en la inmovilizacin con vendaje en 8. El dolor se controla con analgesia oral. 4.6. LUXACIN ESTERNOCLAVICULAR La luxacin se produce por una fuerza lateral contra el hombro. El desplazamiento anterior de la articulacin es ms frecuente que el desplazamiento posterior. En la luxacin posterior puede haber lesiones asociadas de trquea, arteria y vena subclavias o del plexo braquial. Hay que hacer una reduccin y si falla, ciruga.

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4.7. VOLET TORCICO Se produce cuando 2 o ms costillas consecutivas se fracturan en varios sitios o cuando se asocia una fractura de los cartlagos costocondrales.

Figura 2. Estabilizacin quirrgica de fracturas costales

(Care of the surgical patient. Scientific American, Inc. / American College of Surgeons, Pre and Postoperative Care Committee. New York, N. Y. 10017, USA, 1990)

Hay una prdida de la estabilidad de la pared torcica, producindose en la zona unos movimientos respiratorios opuestos al resto del trax. Se precisa una fuerza importante para producir estas lesiones, por lo que son frecuentes las lesiones asociadas. Suele haber un grado ms o menos importante de contusin pulmonar. Los pacientes presentan dolor, disnea, taquicardia y taquipnea. La insuficiencia respiratoria puede potenciarse por el dolor y el aumento del trabajo respiratorio. El tratamiento, si no hay indicacin quirrgica por otro motivo, es conservador; vigilancia, analgesia epidural, y monitorizacin de la saturacin de O2. Si hay deterioro de los gases sanguneos (pO2 <60, pCO2>45) con ventimask al 40%, se debe recurrir a la ventilacin mecnica con los parmetros necesarios para controlar una estabilizacin neumtica interna del trax12. Una fijacin quirrgica de las costillas (figura 2), permitira en ciertos casos una separacin ms rpida del ventilador mecnico, en estos casos se utilizan las placas de Jurgeson, los agrafes de Judet o las agujas de Kirchner. Se fijan una costilla s y otra no, y las placas deben colocarse como mximo en tres costillas. Las costillas intermedias se fijan con suturas absorbibles.

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4.8. HERIDA PENETRANTE (TTA) Pueden ser incisas o contusas. En un 24% de los casos existen lesiones abdominales. El tratamiento inicial debe ir dirigido a proteger la va area, parar la hemorragia y restaurar la volemia. Con estas medidas y con un drenaje pleural se consigue un tratamiento suficiente en el 70 a 80% de los casos5. La ciruga slo es necesaria en el hemotrax masivo o persistente, o cuando se diagnostican lesiones mediastnicas (cardacas, grandes vasos, esfago, trquea) o diafragmticas. Debe realizarse una Rx de trax en cuanto sea posible. En el enfermo hemodinmicamente estable y con sospecha de lesiones intratorcicas, ser necesario ampliar el estudio con una TAC, ECO abdominal, etc. Si por el contrario el enfermo se deteriora habr que valorar un exploracin quirrgica de urgencia: videotoracoscopia, toracotoma o laparotoma13. El abordaje quirrgico del paciente inestable con un hemotrax persistente, depende del lugar de la localizacin y del trayecto de la herida. Hay que tener en cuenta que en espiracin, la cpula diafragmtica puede subir hasta el 4 espacio intercostal y que en las heridas por debajo del 5 es probable que exista una lesin de una vscera abdominal14.

4.9. HERIDA PENETRANTE AMPLIA. TRAUMATOPNEA Se produce una solucin de continuidad en la pared torcica y el aire entra en la cavidad pleural colapsando el pulmn. El aire entra y sale con los movimientos respiratorios produciendo un bamboleo mediastnico (traumatopnea). Las heridas grandes y abiertas del trax deben ser cubiertas con un vendaje oclusivo en el lugar del accidente. Posteriormente se coloca un tubo pleural para evacuar los fluidos intrapleurales. En quirfano, hay que hacer un desbridamiento quirrgico con eliminacin de todos los materiales extraos y una toracotoma para tratar las lesiones intratorcicas. Pueden ser necesarios injertos musculares (mioplastias) para el cierre. Si se han destruido los sitios de los que se hubieran podido obtener los colgajos musculares, la herida puede ser cubierta temporalmente y un da despus hacer un injerto msculo-cutneo libre.

5. LESIONES PLEURALES
5.1. NEUMOTRAX TRAUMTICO Un desgarro en el parnquima pulmonar, una perforacin esofgica, una rotura traqueobronquial o una herida abierta del trax pueden ser las causas de un neumotrax o un hemoneumotrax. En los traumatismos cerrados lo ms fre-

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cuente es que se produzca un neumotrax cuando una costilla fracturada penetra en el parnquima pulmonar, menos frecuentemente puede producirse por un mecanismo de desaceleracin. En los neumotrax traumticos hay que colocar un tubo pleural conectado a un sistema valvular (figura 3).

Figura 3. Colocacin de un drenaje pleural.

(Care of the surgical patient. Scientific American, Inc. / American College of Surgeons, Pre and Postoperative Care Committee. New York, N. Y. 10017, USA, 1990)

La antibioterapia preventiva parece reducir la incidencia de infecciones en los pacientes traumatizados y tratados con drenaje pleural15. Previamente al drenaje se puede introducir un dedo para explorar la cavidad pleural (figura 4). La aspiracin debe mantenerse hasta que desaparezca la fuga area. Si el pulmn se ha expandido totalmente, el tubo podr ser retirado tras la confirmacin radiolgica previa. Si la fuga area persiste durante ms de 7 das es indicacin de ciruga. El enfisema subcutneo no necesita drenarse a no ser que sea muy grande, ya que el aire se reabsorbe espontneamente en pocos das.

Figura 4. Toracostoma y palpacin intratorcica.

(Care of the surgical patient. Scientific American, Inc. / American College of Surgeons, Pre and Postoperative Care Committee. New York, N. Y. 10017m USA, 1990)

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5.2. HEMOTRAX Se forma por lesin de un vaso de la pared torcica, diafragma, pulmn o mediastino. Los pacientes refieren dolor y disnea. Si el hemotrax es masivo puede haber inestabilidad hemodinmica por hipovolemia o por desplazamiento mediastnico (tabla 3). El drenaje por el tubo pleural debe ser vigilado estrechamente, puesto que la indicacin ms evidente de ciruga se basa en que el dbito sea masivo inicialmente (entre 1500 y 2000 cc) y se acompae de inestabilidad hemodinmica o alto persistentemente7 (>200cc/hora durante tres o cuatro horas).
Hemotrax incontrolable
Hemotrax Izquierdo Toracotoma anterolateral izda. Toracotoma posterolateral izda. Hemotrax derecho Toracot. posterolateral dcha. Lesin cervical Hemotrax dcho. Esternotoma Hemotrax izdo. Toracot. anterat. izda.

Tabla 3. Tratamiento del hemotrax masivo.

Actualmente, la videotoracoscopia puede sustituir a la toracotoma en ciertos casos16. Las heridas pulmonares perifricas se suturan con hilo reabsorbible. Casi nunca es posible reparar de forma primaria las lesiones de los vasos pulmonares a menos que se trate de las arterias y venas principales, y stas no se pueden ligar porque se provocara un infarto o un edema pulmonar localizado. El hemotrax grande y coagulado puede requerir una intervencin quirrgica para permitir la expansin completa del pulmn y para evitar el desarrollo de complicaciones, como fibrotrax o empiema.

5.3. NEUMOTRAX A TENSIN El mecanismo que lo produce es el mismo que produce un NTX simple. Pero la fuga area contina aumentando la presin en el hemitrax. La trquea se desva hacia el lado contrario y tambin el contenido del mediastino. sto produce una reduccin del retorno venoso al corazn. El paciente presenta signos de inestabilidad hemodinmica como hipotensin, con un rpido progreso al colapso cardiovascular completo. Se debe realizar una puncin pleural para disminuir la tensin del neumotrax. Si no se dispone de un catter pleural, se puede insertar una aguja de gran calibre (14-16 de calibre) a travs de 2 espacio intercostal en la lnea medio-clavicular, hasta que se pueda sustituir por un drenaje pleural2.

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6. LESIONES PULMONARES. HERIDAS Y CONTUSIONES PULMONARES

Las heridas parenquimatosas perifricas suelen cerrar espontneamente, pero pueden tambin dar lugar a espacios qusticos en el interior del pulmn (neumatocele), pudindose rellenar de aire o de sangre. La imagen radiolgica puede persistir durante largo tiempo (meses), aunque lo normal es que su tamao disminuya progresivamente y desaparezca en unas seis semanas. La contusin pulmonar se caracteriza por una hemorragia intersticial e intraalveolar que interfiere en el intercambio de los gases a travs de la membrana alveolo-capilar. Se produce un shunt arteriovenoso, la sangre que circula por la zona contundida no se oxigena. Los cambios radiolgicos aparecen al poco tiempo de haberse producido el traumatismo (en las 6 horas siguientes). Si la contusin es discreta se trata con medidas generales (O2, analgsicos, fisioterapia respiratoria, vigilando la Sat. de O2). En estos casos la resolucin es rpida, observndose mejora al cabo de 24 a 48 horas y absoluta al cabo de 3-10 das. Actualmente est en discusin la utilidad de la CPAP (continous airway pression) con mscara facial. La CPAP permitira alcanzar Sat. de O2 superiores al 90% con mnimas cantidades de O2 (FiO2 <0,30). Esto reducira la necesidad de intubacin en ciertos pacientes17. Cuando la contusin es importante se requiere ventilacin mecnica18. Tambin es primordial el control de la sueroterapia, siendo ms importante la cantidad que el tipo (coloides/cristaloides). No deben administrarse corticoides en pacientes con contusin pulmonar, porque el aumento del riesgo de infecciones anula los beneficios de la disminucin del edema intersticial. Finalmente, el dolor debe ser aliviado desde un principio, utilizando siempre que se pueda un catter epidural. La terapia convencional con opioides intravenosos, se emplea en los casos en los que la analgesia regional est contraindicada. Cuando la contusin pulmonar es muy importante y la respuesta al tratamiento mdico es negativa, la evolucin puede ser hacia un distress respiratorio con hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia. Una solucin en estos casos puede ser el oxigenador de membrana extracorprea. Si no se dispone de l, otra posibilidad sera la reseccin quirrgica del rea contundida (lobectoma o incluso neumonectoma18).

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7.

LESIONES MEDIASTNICAS

El mediastino es un espacio que contiene estructuras vasculares, respiratorias y digestivas primordiales. Est envuelto por una serosa (pleura mediastnica) salvo en su vrtice y en su base, por donde se comunica con los espacios celulares del cuello y del retroperitoneo. Si se produce una perforacin esofgica o una rotura traqueal, se formar un importante neumomediastino a menudo acompaado de una mediastinitis. Si se sospecha una lesin esofgica se debe confirmar el diagnstico lo ms precozmente posible con un esofagograma o una esofagoscopia. La broncoscopia est indicada cuando sospechamos una rotura del rbol traqueobronquial, ya que confirmar el diagnstico clnico (neumomediastino, enfisema subcutneo, hemoptisis, atelectasia, fuga area importante por el drenaje torcico). Tambin puede formarse un neumomediastino por una herida del parnquima pulmonar. En estos casos, el aire diseca el intersticio pulmonar hacia el hilio hasta salir al mediastino (figura 5). Si hay una hemorragia, se producir un hemomediastino con ensanchamiento mediastnico lateral a expensas de la compresin pulmonar. El ensanchamiento mediastnico es una indicacin de TAC torcico, a ser posible helicoidal y/o aortografa urgentes19.

Figura 5. Vas de salida del aire en el neumomediastino: directamente o siguiendo las vainas conjuntivas broncovasculares, hacia los espacios celulares del cuello.

7.1. LESIONES VASCULARES Y CARDACAS 7.1.1. Herida de los grandes vasos extrapericrdicos en los traumatismos cerrados La mayora de los pacientes con la aorta torcica seccionada, mueren en el momento del choque, slo del 10 al 20% viven ms de una hora. Los pacientes que llegan al hospital con vida tienen un taponamiento cardaco. La gran mayora

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de los pacientes con seccin de la aorta tienen un ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax y esto es indicacin de TAC helicoidal o aortografa20. La herida contusa tratable ms frecuente es la de la aorta descendente, justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda (Fig 6).

Figura 6. Anatoma de los grandes vasos intra y extrapericrdicos.

(Interactive Atlas of Human Anatomy. Frank H. Netter. Ciba Medical Education & Publications, 1995)

Las lesiones contusas de la aorta ascendente o transversa casi siempre son mortales en el momento del accidente. Los pocos pacientes que sobreviven hasta su llegada al hospital deben ser explorados por medio de una esternotoma media. La reparacin de la lesin se practicar usando circulacin extracorprea. Las heridas de la aorta descendente se deben reparar tambin con apoyo de circulacin extracorprea, y a travs de una toracotoma posterolateral izquierda. En situaciones de emergencia, la reparacin deber realizarse sin circulacin extracorprea. Pinzar la aorta torcica en un paciente sin circulacin extracorprea se asocia a dos grandes riesgos: isquemia de la mdula espinal e isquemia visceral. 7.1.2. Herida cardaca y de los grandes vasos intrapericrdicos en los traumatismos cerrados Las heridas cardacas casi siempre matan de forma inmediata pero, en ocasiones, el hemopericardio tapona la lesin lo suficiente para que el paciente sea trasladado al hospital con vida. La presencia de la lesin es sugerida por la persistencia del estado de choque y la distensin de las venas del cuello despus de que se haya descartado un neumotrax a tensin. Deber realizarse un ecocar-

19

diograma, y/o una pericardiocentesis (figura 7) para confirmar el diagnstico. El sitio ms frecuente de la rotura cardiaca es la aurcula derecha. El control rpido de la hemorragia, primero con el dedo y despus con una pinza vascular, puede ser eficaz21.

Figura 7. Pericardiocentesis por va subxifoidea.

7.1.3. Herida penetrante de los grandes vasos extrapericrdicos En los ensanchamientos mediastnicos, se debe hacer un TAC helicoidal (sensibilidad del 100% en las lesiones articas) o una arteriografa. Si no se conoce antes de la ciruga el vaso que produce la hemorragia y existe deterioro hemodinmico a pesar del tratamiento mdico, est indicada la ciruga urgente (toracotoma anterior). La aorta ascendente y las arterias, braquioceflica comn, subclavia derecha en su porcin proximal y cartidas primitivas en su porcin proximal, se exponen mejor a travs de una esternotoma media. La exposicin de la arteria subclavia izquierda depende de la localizacin de la lesin. Las heridas en la porcin proximal de la arteria, pueden abordarse mejor a travs de una toracotoma izquierda. Las lesiones de la porcin media o distal de la subclavia izquierda pueden ser expuestas por medio de una va supraclavcular. Los pacientes con lesiones penetrantes de la aorta torcica descendente rara vez sobreviven, casi siempre presentan hemorragia masiva hacia alguna de las cavidades pleurales en el lugar del accidente. Si logran llegar al hospital, lo ms probable es que la herida sea simple y est taponada. La va quirrgica recomendada es una toracotoma izquierda (Fig. 8).

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Figura 8. Vas de entrada en ciruga torcica

Las lesiones simples de cualquier arteria grande deben ser reparadas con sutura. Sin embargo, las lesiones ms complejas pueden tratarse por medio de una ligadura cuando sea necesario. Casi todos los pacientes sin aterosclerosis tienen dos arterias vertebrales permeables, por lo que la ligadura de la porcin proximal de la subclavia no se acompaar de riesgo de isquemia cerebral grave, ni implica riesgo para la viabilidad de la extremidad superior. Todas las lesiones vasculares penetrantes se asocian con cierto grado de contaminacin y tienen mayor riesgo de infeccin si se utilizan materiales sintticos al reconstruir la lesin. Las venas innominadas, subclavias y yugulares, pueden ser reparadas por venorrafia lateral, aunque en ciertos casos pueden ser ligadas22.

7.1.4. Heridas penetrantes del corazn y de los vasos intrapericrdicos La mayora de las lesiones penetrantes cardacas o de los grandes vasos intrapericrdicos causan taponamiento pericrdico y requieren una ciruga urgente, sin poder realizar estudios diagnsticos preoperatorios. La incisin inicial debe ser una toracotoma antero lateral izquierda que puede extenderse, si es necesario, para hacer una toracotoma anterior transesternal o una toracotoma posterolateral23.

21

7.2. LESIN DE TRQUEA O BRONQUIOS PRINCIPALES El 80% se localiza en bronquios a menos de 2 cm de la carina. Ante la sospecha de lesin de una va area importante (hemoptisis, neumomediastino, atelectasia...), sta debe ser confirmada antes de la ciruga por medio de una broncoscopia. Despus, se coloca un tubo endotraqueal de doble luz, para excluir el pulmn daado. La lesin se trata con sutura directa a travs de la va adecuada. Deber usarse una esternotoma media si la lesin se localiza en la porcin media de la trquea, una toracotoma posterolateral derecha si la lesin est en el 1/3 distal (son las ms frecuentes: Cara lateral derecha o posterior de la trquea, o en el bronquio principal derecho), y una toracotoma posterolateral izquierda en las lesiones del bronquio principal izquierdo24.

7.3. LESIONES DE ESFAGO TORCICO Las perforaciones esofgicas en los TTC son menos frecuentes que la perforacin por cuerpo extrao intraesofgico o por el vmito. La clnica se caracteriza por: disfagia, hematemesis, enfisema mediastnico, derrame pleural, fiebre en las primeras 24 horas posteriores al traumatismo. En los pacientes que pueden cooperar, se debe realizar un esofagograma, en el resto se realizar una esofagoscopia. En las lesiones de la porcin torcica proximal del esfago la ciruga se hace a travs de una toracotoma derecha y las lesiones ms distales a travs de una toracotoma izquierda. Las heridas que tienen menos de 6 horas de evolucin pueden ser cerradas de forma primaria en dos planos25. Si la lesin es compleja o tiene ms de 12 horas, se puede hacer una exclusin con grapadora y se colocarn drenajes mediastnicos y pleurales26. No hay una norma segura en las lesiones que tienen entre 6 y 12 horas de antigedad. Se puede hacer una exclusin esofgica con grapadora o una anastomosis primaria, dependiendo de cada caso. Siempre es necesaria una antibioterapia de amplio espectro y una alimentacin parenteral.

7.4. ROTURA DEL CONDUCTO TORCICO Puede producirse un quilotrax tanto en los TTC (fracturas vertebrales) como en los TTA. El diagnstico se realiza tras la toracocentesis (Triglicridos >110 mg/dl). El tratamiento se basa en el drenaje pleural, dieta oral absoluta, y alimentacin parenteral, hasta el cierre de la fstula linftica27. Si al cabo de 7 das no se ha resuelto, hay que valorar el cierre quirrgico del conducto torcico a nivel del hiato artico (tocacotoma izquierda).

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8. ROTURA DIAFRAGMTICA
Se pueden producir por un TTA, por un TTC, o por un traumatismo plvico/abdominal. Una lesin no detectada del diafragma que podra haber sido tratada con facilidad, puede convertirse en una lesin difcil de reparar28. El hemidiafragma izquierdo es ms vulnerable que el derecho debido al hgado. El diagnstico suele ser difcil (Tabla 4): ECO, RX de trax, TAC, RNM, Gammagrafa heptica, neumoperitoneo o toracoscopia29,30. Si la lesin se detecta durante la toracotoma, sta podr ser reparada, pero ser conveniente practicar una laparotoma31 si se sospechan lesiones abdominales asociadas (89% de los casos). Las lesiones diafragmticas crnicas se tratan mejor por medio de una toracotoma (6 o 7 espacio), debido a las adherencias intratorcicas.

Traumatismo Torcico

Historia clnica Exploracin fsica Rx trax derrame pleural, elevacin hemidiaf. izdo., sospecha de otra lesin abdominal o intratorcica

Positivo Laparotoma urgente

Po

TAC toracoabdominal no diagnstico, o dudoso

sit ivo

ECO RNM Gammagrafa Toracoscopia Negativo Observacin

Tabla 4. Algoritmo para la evaluacin de las roturas diafragmticas28

23

9. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hernndez C., Sebastin F., Cabeza R., Martnez J.J. Conducta ante el traumatismo torcico. Rev. San. Serv. Vasco Salud. 3: 242-248, 1987. Feliciano DV, Rozycki GS. Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Cli North Am. 79(6): 1417-29, 1999. Cahoon J.H., Grover F.L., Trinkle J.K. Chest trauma. Approach and management. Cin. Chest Med. 13: 55-65, 1992. Gaillard M., Herv C., Mandin L., Rauanud P. Mortality prognosic in the chest injury. J. Trauma; 20: 93-96, 1990. Wilhem T., Zieren H.U., Muller J.M., Pichlmaier H. Thoracotomie de ncessit pour traumatisme thoracique. Ann. Chir. 47: 426-432, 1993. Advanced life support working party of the European. Resuscitation. 24: 111-121, 1992. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al. Timing for urgent thoracotomy for hemorrhage a trauma: a multicenter study. Arch Surg. 136(5): 513-8, 2001. Luchette F.A., Radafshar S.M., Kaiser R., Flynn W., Hassett J.M. Prospective evaluation of epidural versus intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. Trauma. 36(6): 865-9; discussion 869-70, 1994. Daz J, Catal E, Aliaga L Importancia del tratamiento del dolor en los traumatismos torcicos. Med Clin. 101: 501-504, 1993.

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24

17. Covelli HD, Weled BJ, Beekman JF. Efficacy of CPAP administered by face mask. Chest. 81: 147-50, 1982. 18. Schweiger J. The pathophysiology, diagnosis and management startegies for flail chest injury and pulmonary contusion. A review. Anestesia and Analgesia. 92(3S): 8693, 2001. 19. Parker MS, Matheson TL, Rao AV, et al. Making the transition: the role of helical CT in the evalua of potentially acute thoracic aortic injuries. AJR Am J Roentgenol. 176(5): 1267-72, 2001. 20. Scaglione M, Pinto A, Pinto F, et al. Role of contrast-enhanced helical CT in the evaluation of acu thoracic aortic injuries after blunt chest trauma. Eur Radiol. 11(12): 24448, 2001. 21. Simmers TA, Meijburg HW, de la Riviere AB. Traumatic papillary muscle rupture. Ann Thorac Surg. 72(1): 257-9, 2001. 22. Wall MJ, Jr, Hirshberg A, leMaire SA. Et al. Thoracic aortic and thoracic vascular injuries. Surg Cl North Am. 81(6): 1375-93, 2001. 23. Shiau YW, Wong YC, Ng CJ, et al. Periaortic contrast medium extravasation on chest CT in traumatic aortic injury: a sign for immediate thoratomy. Am J Emerg Med. 19(3): 229, 2001. 24. Sokolof VV, Bagirov MM. Reconstructive surgery for combined tracheo-esophageal injuries and sequelae. Eur J Cardiothoracic Surg 20(5): 1025-9, 2001. 25. Hernndez C, Gmez P, Cartn J. Perforacin espontnea de esfago. A propsito de un caso. Rev. Esp. Enf. Ap. Digest. 72: 167-170, 1987. 26. Palomar L, Hernndez C, Azaldegui F, y col. Perforacin esofgica. A propsito de un caso tratado en fase tarda con exclusin bipolar intratorcica por agrafes. Ciruga Espaola. 4: 87-92, 1998. 27. Silen ML, Weber TR. Management of thoracic duct injury associated with fracture-dislocation of the spine following blunt trauma. J. Trauma. 39: 1185-7, 1995. 28. Meyers BF, McCabe CJ. Traumatic diaphragmatic hernia. Occult marker of serious injury. Ann Surg. 218(6): 783-90, 1993. 29. Guth AA, Pachter HL, Kim U. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am. J. Surg.170: 5-9, 1995. 30. Marts B, Durham R, Shapiro M, Mazuski JE, Zuckerman D, Sundaram M, Luchtefeld WB. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury. Am J Surg. 168(6): 688-92, 1994. 31. Steinman M, Steinman E, Martini AC, Pogetti RS, Branco PD, Birolini D. Traumatic rupture of the diaphragm: study of 35 cases. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao paulo. 48: 82-6, 1993.

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10. ANEXO

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS

1. LESIONES DE PARED TORCICA

1.1. Fracturas costales simples (sin complicaciones plueropulmonares): Fracturas > 3 costillas = ingreso hospitalario - Rx trax diaria - analgesia - fisioterapia repiratoria. Fracturas < 3 costillas = analgsicos y control ambulatorio salvo en los siguientes casos: - 1 o 2 costillas = ingreso hospitalario - descartar otras lesiones graves - TAC. - 8 a 12 = ingreso hospitalario - descartar lesiones diafragmticas y abdominales ECO toracoabdominal- TAC. - pacientes con enfermedad pulmonar crnica = hospitalizacin - fisioterapia respiratoria analgesia - oxigenoterapia. - pacientes >60 aos y <10 aos = hospitalizacin - fisioterapia resp. - analgesia - Rx diaria. 1.2. Fracturas complicadas: Hospitalizacin - O2 - analgesia - fisioterapia respiratoria - drenajes. 1.3. Fractura condrocostal: Comportamiento similar a las fracturas costales. 1.4. Fractura esternal: Descartar contusin cardiaca (ECG, CPK-MB, Eco) - analgsicos. 1.5. Fractura escpula: Hospitalizacin - inmovilizacin hombro - analgesia - descartar otras lesiones. 1.6. Fractura de clavcula: Inmovilizacin con vendaje en 8, analgesia oral. 1.7. Luxacin esternoclavicular: Reduccin e inmovilizacin, si falla fijacin quirrgica. 1.6. Volet torcico: Vigilar Sat. O2 - descartar lesiones asociadas - contusin pulmonar. sin insuficiencia respiratoria = O2 - analgesia (epidural) - fisioterapia resp. - aerosolterapia. con insuficiencia respiratoria = tratamiento similar - valorar respiracin asistida. 1.7. Heridas inciso punzantes penetrantes: paciente estable = mantener va area despejada - parar la hemorragia - restaurar volemia - Rx trax - explorar herida - drenaje pleural si hemotrax o neumotrax - evaluar lesiones mediastnicas y abdominales (TAC, ECO). paciente inestable = mantener va area despejada - parar la hemorragia - restaurar volemia - valorar ciruga urgente: Videotoracoscopia / toracotoma / laparotoma (herida por debajo de 5 espacio intercostal). 1.8. Herida penetrante amplia. Traumatopnea: Prdida de sustancia: cubrir con apsitos hmedos - drenaje pleural - O2 - reponer vole mia - analgesia - desbridamiento quirrgico - (toracotoma exploradora) - injertos muscula res.

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2. LESIONES PLEURALES
2.1. Neumotrax traumtico: descartar lesin esofgica o traqueobronquial (clnica, esofagograma, broncoscopia; si se confirma = toracotoma urgente). Nx < 15% = O2 - Rx trax diaria - analgesia - fisioterapia respiratoria. Nx > 15% = drenaje pleural - fisioterapia respiratoria - analgsicos - Rx trax diaria - anti bioterapia. Hemotrax: drenaje pleural - parar la hemorragia - restaurar volemia. si drenaje torcico hemtico es > 2 litros o dbito > 200ml/hora = ciruga urgente. Neumotrax a tensin: Puncin pleural inmediata con aguja o con catter.

2.2.

2.3.

3. LESIONES PULMONARES
3.1. Heridas: neumatocele, neumotrax, hemotrax, neumomediastino. 3.2. Contusin: O2 - analgsicos - fisioter. resp. valorar CPAP o resp. asistida si hay insufIciencia respiratoria.

4. LESIONES MEDIASTNICAS

4.1. Sistema circulatorio: hemomediastino, taponamiento cardiaco, hemotrax 4.1.1. Heridas contusas de los grandes vasos extrapericrdicos en los traumatismos cerrados: Aorta ascendente: TAC Helicoidal, aortografa - Esternotoma - circulacin extracorprea. Aorta descendente: TAC Helicoidal, aortografa - Toracotoma izda. - cir. extracorprea. 4.1.2. Herida contusa cardiaca o de los vasos intrapericrdicos en los traumatismos cerrados: hemopericardio, taponamiento pericrdico, choque - ecocardiografa - pericardiocentesis esternotoma, sutura vascular o cardiaca. 4.1.3. Herida penetrante de los grandes vasos extrapericrdicos: Aorta ascendente, braquioceflica, subclavia, cartidas = esternotoma, sutura vascular A. subclavia izquierda, aorta descendente = toracotoma P-L izquierda, sutura vascular 4.1.4. Herida penetrante corazn y vasos intrapericrdicos = taponamiento pericrdico toracotoma antero lateral izquierda - sutura vascular o cardiaca. 4.2. Lesiones trqueobronquiales: Clnica/exploracin = neumomediastino, hemoptisis, enfisema subcutneo - broncoscopia intubacin traqueal o traqueobronquial selectiva. - herida en regin media traqueal = esternotoma - sutura directa. - herida en 1/3 distal = toracotoma P-L derecha. - herida en bronquio izquierdo = toracotoma P-L izquierda.

27

4.3. Perforaciones esofgicas: Clnica/exploracin: neumomediastino, hematemesis, enfisema subcutneo -esofagograma/esofagoscopia. - 1/3 superior esofgico = cervicotoma lateral. - 1/3 medio = toracotoma P-L derecha. - 1/3 distal = toracotoma P-L izquierda. - < 6 horas de evolucin = sutura directa en dos planos - drenajes mediastnico/pleurales. - > 12 horas = exclusin esofgica con grapadora - drenaje mediastnico/pleurales. - entre 6 y 12 horas = sutura directa o exclusin esofgica, dependiendo del estado del enfermo y de la herida esofgica. - Antibioterapia - alimentacin parenteral.

4.4. Rotura del conducto torcico: quilotrax (triglicridos > 110 mg/ml). Drenaje pleural - dieta absoluta - alimentacin parenteral - si falla: toracotoma y sutura.

5.

HERIDA DIAFRAGMTICA
Sospecha clnica, Rx trax, ECO, TAC, RNM, gammagrafa heptica, toracoscopia. Tratamiento: laparotoma urgente evaluacin/reparacin de daos y sutura diafragmtica. En el diagnstico diferido, toracotoma, liberacin de adherencias intratorcicas y sutura diafragmtica.

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