Guía Metodológica para La Programación Presupuestaria Estratégica

Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica
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MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS DIRECCIN NACIONAL DEL PRESUPUESTO PBLICO
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ELABORACIN ADECUACIN
DE CONTENIDOS:
DIDCTICA DE LOS CONTENIDOS:
HECHO EL DEPSITO LEGAL EN LA BIBLIOTECA NACIONAL DEL PER N 2008-16347
2008 MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS JR. JUNN 319, CERCADO DE LIMA, LIMA LIMA - PER OCTUBRE 2008
IMPRENTA: GRAFMAR IMPRESIONES E.I.R.L., TELF: 345-1139
PE
CLAUDIA BENAVIDES, CSAR CLMET, LUIS CORDERO Y ROGER SALHUANA SONIA PLANAS RAVENNA
GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA
PRESENTACIN
La idea de cambiar los procesos de la gestin presupuestaria hacia la mirada de los resultados ha cobrado gran fuerza en los pases de Latinoamrica y, particularmente, en el Per. Ciertamente, es indiscutible la importancia del sistema presupuestario para lograr que los bienes y servicios pblicos lleguen realmente al ciudadano. De all, que toda reforma que implique mejorar este proceso, es siempre bienvenida. Sin embargo, las ideas, conceptos, principios y declaraciones en relacin a determinada reforma, no siempre vienen con un manual operativo bajo el brazo. Es decir, generalmente se sabe qu es lo que se quiere cambiar, pero no siempre se tiene claro cmo hacerlo. Por esta razn, la Direccin Nacional del Presupuesto Pblico (DNPP), en el marco del mandato legal recibido a travs de las leyes anuales de presupuesto, viene desarrollando los procedimientos operativos para implementar el Presupuesto por Resultados en el Per. Uno de los cambios ms importantes est referido a la programacin y formulacin presupuestaria, que son las fases iniciales del proceso presupuestario, en las que se identifican las intervenciones a financiar y las metas a alcanzar. Dotar a estas fases del enfoque de resultados requiere, naturalmente, de la especificacin de un procedimiento a seguir. Por ello, la DNPP ha elaborado la presente gua metodolgica, la misma que contiene los procedimientos mnimos para la identificacin de intervenciones a financiar y las metas a alcanzar, en la lgica de resultados. El diseo de esta metodologa ha sido realizado tomando en consideracin la experiencia internacional en torno a instrumentos de programacin presupuestaria as como la particular realidad nacional. Se pone este documento a disposicin de los funcionarios y tcnicos de los pliegos y unidades ejecutoras de los diferentes niveles de gobierno, del cual se espera sirva de gua en el trabajo de implementacin de la programacin y formulacin del presupuesto por resultados.
Direccin Nacional del Presupuesto Pblico.
PRESENTACIN INDICE INTRODUCCIN
3 4 7
MDULO 1: PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

CAPTULO 1 LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA (PPE) 1.1 QU ES LA PPE? 1.2 CULES SON LOS OBJETIVOS DE LA PPE? 1.3 CUL ES EL PROCESO DE PROGRAMACIN ESTRATGICA?
9 11 11 11 12 13
CAPTULO 2 EL USO DE INSTRUMENTOS METODOLGICOS PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA 2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIN ESTRATGICA 2.2. FASE 1: DIAGNSTICO 2.1.1 Modelo conceptual 2.1.2 Modelo explicativo 2.1.3 Modelo prescriptivo 2.3. FASE 2: DISEO DEL PROGRAMA ESTRATGICO (PE) 2.3.1 Modelo lgico. 2.4. BSQUEDA DE EVIDENCIAS
14 14 14 16 18 25 33 36 36 42
CAPTULO 3: EJERCICIO DE APLICACIN 3. DIAGNSTICO 3.1. MODELO CONCEPTUAL GENERAL 3.2. MODELO EXPLICATIVO A. Magnitud 3.3. MODELO PRESCRIPTIVO
53 53 53 57 67 75
MDULO 2: FORMULACIN DENTRO DEL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

CAPTULO 1 MARCO CONCEPTUAL PARA LA FORMULACIN DENTRO DE LA PPE 1.1. DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LA FORMULACIN EN EL CONTEXTO DE LA PPE 1.2. FASES DE LA FORMULACIN EN EL MARCO DE LA PPE 1.2.1. Fase 1: Elaboracin del modelo operativo 1.2.2. Fase 2: Presupuesto
85 87 87 87 87 89 96
INTRODUCCIN
Contar con un Estado capaz de proveer de manera eficaz, oportuna, eficiente y con criterios de equidad, los bienes y servicios pblicos que requiere la poblacin es una condicin necesaria para el Desarrollo. Entre las herramientas ms importantes para lograrlo se encuentra el Presupuesto Pblico. Ciertamente, el Presupuesto Pblico es el principal instrumento de programacin econmica y financiera para el logro de las funciones del Estado de asignacin, distribucin y estabilizacin. No obstante, diversos son los estudios y anlisis que concluyen que el proceso de gestin presupuestaria en el Per, an no logra consolidarse en un instrumento que promueva una provisin adecuada de los bienes y servicios pblicos y el logro de efectos positivos y permanentes a favor de la poblacin a la que sirve. Entre las principales limitaciones mencionadas estn una dbil articulacin con la planificacin territorial, sectorial e institucional; la predominancia del enfoque institucional y sectorial por sobre el resultado que valora y requiere el ciudadano1 ; la rigidez para gestionar como consecuencia de una normatividad abundante, desarticulada y contradictoria; el marcado nfasis en la gestin financiera, a pesar de los avances en identificacin y monitoreo de productos; el dbil desarrollo de mediciones del desempeo que permitan determinar si se logran o no los objetivos; la carencia de evaluaciones significativas que retroalimenten los procesos de toma de decisiones, entre otras. Con el fin de superar estas limitaciones y consolidar un sistema capaz de contribuir a logro de los propsitos del Estado se ha iniciado la aplicacin del Presupuesto por Resultados (PpR) en el Per. El PpR introduce un cambio en la forma de hacer el Presupuesto, privilegiando el nfasis de resultados y productos en cada una de las fases del ciclo presupuestal. Las Leyes 28927 y 29142 - Leyes de Presupuesto del Sector Pblico para los Aos Fiscales 2007 y 2008, respectivamente, incorporan los elementos bsicos para su implantacin. En este contexto, la Direccin Nacional del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) ha desarrollado la metodologa de la Programacin Presupuestaria Estratgica (PPE), mediante la cual las instituciones pblicas podrn identificar de manera adecuada las intervenciones ms eficientes y eficaces, para as contribuir al mejoramiento de la calidad del gasto*. Se debe considerar,
1 La asignacin presupuestal en el enfoque predominante busca responder a la demanda de lo requerido o necesitado por la entidad antes que a lo necesitado o requerido para incidir en determinado nivel de resultado a favor del ciudadano, anteponiendo la institucin a este ltimo. */ En general, los resultados se entienden como los cambios generados en las condiciones de vida de la poblacin, mientras que los productos son los bienes y servicios provistos por el Estado. Por ejemplo, bajo el
que la PPE es un proceso en el que se relacionan los resultados con los productos, acciones y medios necesarios para su ejecucin, los cuales se basan en la informacin y experiencia existente. Cabe destacar que la gua metodolgica desarrolla elementos bsicos de la metodologa de programacin presupuestaria estratgica. Esta metodologa propone una forma sistemtica para el diseo de las intervenciones del Estado, articulando medios con fines y complementando el esfuerzo de los actores involucrados, en funcin al logro de resultados. Asimismo, brinda pautas y criterios a tomar para elaborar el presupuesto en base a los productos y las metas fsicas. La presente Gua est compuesta por dos mdulos. El primer mdulo desarrolla elementos para el diagnstico y diseo de los Programas Estratgicos de acuerdo con la metodologa propuesta en el marco de la Programacin Presupuestaria Estratgica. El segundo mdulo se refiere a la formulacin dentro del mismo marco en base a los productos y resultados identificados durante el diseo.
Mdulo 1 Programacin Presupuestaria Estratgica
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CAPTULO 1 La Programacin Presupuestaria Estratgica
1.1 QU ES LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?

La PPE es un proceso en el que se relacionan los resultados con los productos, acciones y medios necesarios para su ejecucin, los cuales se basan en la informacin y experiencia existente Para realizar la PPE seguiremos una secuencia de momentos que nos llevarn a disear un conjunto articulado de intervenciones y acciones al que llamaremos Programa Estratgico,
Al implementar estas intervenciones y acciones, es posible generar productos y resultados, y mejorar los niveles de ecacia con lo cual se mejorarn los niveles de ecacia1 y eciencia2 de las acciones que ejecuta el Estado.
Un Una caracterstica ave d a PPE e q e invo ra los ctore resUna c ra rsti clave de la PPE es que involucra a lo actores re act e nvolucra ponsables d s futur ejecucin. Como bien eala l Banc Asiti d a es s uci n mo bie b B t ponsables de su futura ejecucin. Como bi n seala el Banco A iti o de Asitico esar lo (2 6), e l 20 ) ra una m jor t ma decisiones aso iada tr mej cisiones s i t Desarrollo (2006), esto genera una mejor toma de decisiones asociada al traajo g a mayo omp omis de la g n e ara implementar aquello que j mp omiso m i ta bajo grupal, y mayor compromiso de la gente para implementar aq ello que ellos mismos ayud on smo m rear ellos mismos ayudaron a crear.
1 / Relacionado con la consecucin de los resultados y metas esperados o definidos por la intervencin. 2 / Relacionado con el uso de recursos para lograr los resultados.
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1.2 CULES SON LOS OBJETIVOS DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?

Propiciar un diseo integrado y articulado de las intervenciones del Estado, sobre la base del logro de resultados en favor de la poblacin.
Establecer una relacin clara y verificable entre resultados que se espera obtener y medios definidos para ello.
Complementariamente, la PPE tambin p permitira:
Integrar el planeamiento nacional, sectorial e institucional al presupuesto anual: el presupuesto debe reflejar en cantidades de bienes y servicios definidos y su equivalente en unidades monetarias los productos a entregar que generarn los cambios establecidos en el proceso de PPE.
Establecer roles y responsabilidades claras en la generacin de productos y resultados, por parte de los involucrados en la gestin de las instituciones y programas del Estado.
Determinar las medidas del desempeo apropiadas o indicadores, las cules deben dar respuesta de manera general a las siguientes preguntas: en qu poblacin se da el cambio requerido?, cul es la magnitud del cambio?, en qu consiste el cambio?, entre otros.
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1.3 CUL ES EL PROCESO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?

Para iniciar el proceso de Programacin Presupuestaria Estratgica se debe identificar a los actores involucrados en los procesos relacionados a una condicin de inters que afecta a un grupo poblacional. Ellos sern los responsables de ejecutar tareas de anlisis y de toma de decisiones que implica la PPE. Dichas tareas estn organizadas en dos fases, cada una de las cuales se desarrolla con diferentes instrumentos metodolgicos.
FASES DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

Fase 1
Elaboracin o validacin del diagnstico
Consiste en el anlisis de una condicin de inters (o problema identificado) sobre el cual se desea incidir, as como sus causas directas e indirectas.
Fase 2
Diseo de la estrategia de intervencin
Consiste en la construccin del modelo lgico, el cual presenta la relacin y/o articulacin entre productos y resultados (asociados al problema analizado en la fase de diagnstico). Tambin implica la determinacin de los valores y magnitudes de los resultados y productos identificados.
SUS INSTRUMENTOS METODOLGICOS Modelo conceptual Modelo explicativo Modelo prescriptivo
SUS INSTRUMENTOS METODOLGICOS El modelo lgico se deriva de los modelos explicativo y prescriptivo, que son productos del diagnstico realizado.
Dado que la Condicin de Inters que determina un Programa Estratgico responde a un problema o a una problemtica de mbito Nacional - y que es transversal a los diferentes niveles de gobierno; los responsables del diseo y la rectora deberan ser las instituciones (actores) responsables en el nivel nacional y/o sectorial
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CAPTULO 2 EL USO DE INSTRUMENTOS METODOLGICOS EN LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

Como hemos sealado, la construccin de un Programa Estratgico implica la realizacin de dos fases diferentes que constituyen la PPE. En la primera fase, se recomienda el uso de distintos instrumentos metodolgicos como el desarrollo de los modelos conceptual, explicativo y prescriptivo, u otro instrumental que facilite profundizar en los problemas, sus causas y relaciones. En la segunda fase, es aconsejable utilizar la metodologa del modelo lgico.
2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIN ESTRATGICA

Para iniciar la elaboracin del PE, debemos identificar a los actores vinculados a la condicin de inters que vamos a analizar. stos deben ser, principalmente, representantes de las organizaciones pblicas (responsables de la obtencin de los resultados del programa), as como colaboradores y conocedores provenientes de instituciones privadas, de la cooperacin internacional, del mbito acadmico, entre otros.
La importancia de desarrollar una estrategia global que contenga objetivos y resultados concretos.
Identificamos a los actores para hacerles conocer:
La relevancia del diseo de una estrategia. Una estrategia puede ser diseada de acuerdo con el mbito de la intervencin: Nacional, Regional, Local e inclusive Institucional.
El posterior proceso que se va a seguir para concretar acciones en torno a los objetivos.
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Para identicar a los actores elaboramos una lista considerando a:
los que realizan acciones vinculadas directa o indirectamente a la condicin de inters.
Quienes implementan el programa.
1 Contar con un coordinador del equipo que lidera la implementacin del programa estratgico que se define en el nivel sectorial-nacional. 2 Establecer un grupo de trabajo responsable del diagnstico y el diseo. 3 Conocer una estrategia global. 4 Desarrollar una estrategia con perspectiva territorial, y un plan de accin para abordar la condicin de inters o la solucin del problema.
La identicacin de actores nos permitir:
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2.2. FASE 1: DIAGNSTICO

La primera fase que debemos llevar a cabo para construir un PE basado en los principios de Presupuesto por Resultados (PpR), es elaborar el diagnstico acerca de una condicin de inters o problema central que el PE pretende abordar. Condicin de inters Es la identificacin de una situacin o una caracterstica, que afecta directa o indirectamente a un grupo objetivo (poblacin, instituciones, comunidades, entre otros).Cabe sealar, que un problema puede se considerado como una condicin de inters siempre que afecte a un grupo problacional. Asimosmo la condicin de inters puede referirse a situaciones negativas (desnutricin crnica, dficit en aprendizaje, entre otros), como tambin positivas (mejora de la competitividad industrial, incremento de productividad agrcola, entre otros)
Aqu tenemos algunos ejemplos para comprender mejor qu es una condicin de inters:
La desnutricincrnica es una condicin de inters porque afecta negativamente el desarrollo integral y la calidad de vida de los nios y nias, condicionando su desempeo en el futuro. La mortalidad materna (a causa de complicaciones en el parto) es una condicin de inters porque afecta a los recin nacidos, principalmente en trminos de su alimentacin, pudiendo condicionar la presencia de desnutricin crnica en el futuro (en particular en zonas rurales). El bajo rendimiento en comprensin lectora o razonamiento matemtico en nios de primaria, es una condicin de inters porque afecta negativamente su desempeo intelectual en el futuro, condicionando as su calidad de vida. El insuficiente mantenimiento vial puede ser una condicin de inters, dado que las vas sin adecuado mantenimiento incrementan los costos de transporte y los tiempos de acceso de la poblacin a servicios bsicos de salud o educacin.
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Es necesario que el contenido de este diagnstico sea til para la formulacin de las estrategias y el diseo del programa, es decir, se requiere que sea comprensivo y se sustente en el conocimiento vigente. Para lograr que el diagnstico sea comprensible, se requiere tener como punto de partida un marco conceptual que permita delimitar el dominio de la condicin de inters.. Esto evitara tomar como base diagnsticos muy extensos o incompletos que omitan elementos esenciales al intentar agregar las causas y las principales relaciones de causalidad. Asimismo, el uso de modelos conceptuales propiciara evitar que la estrategia y el PE se diseen a partir de percepciones e instrumentos que no se sustenten en evidencias. Para ello, se debe considerar la revisin sistemtica de stas como parte del ejercicio de la PPE.
Desde la perspectiva del PpR, lo que se busca con el diagnstico es establecer las pautas para organizar de manera precisa el estado actual de conocimiento que se dispone, sobre la base de tres procesos: :
1 Identificacin de la magnitud de la condicin de inters. 2 Identificacin de sus causas directas e indirectas 3 Identificacin de las intervenciones2.
Al proceso de identificacin de la magnitud de la condicin de inters, as como a la identificacin de sus causas, se le denominar modelo explicativo; y a la caracterizacin e identificacin de las intervenciones, se le llamar modelo prescriptivo.
2 / /Bienes y servicios bajo control de la accin pblica que pueden modificar, a travs de las relaciones de causalidad establecidas, la magnitud tanto de las causas como de la condicin de inters analizada.
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En resumen: La fase de diagnstico comprende la aplicacin de los siguientes instrumentos metodolgicos :
Modelo conceptual
Es un conjunto de conceptos y relaciones entre ellos, vinculados a una condicin de inters (o problema identificado).
2 Modelo explicativo
Consiste en la caracterizacin del problema y de sus factores causales, as como en identificar caminos causales crticos (cadena de relaciones entre factores causales) y jerarquizarlos.
3 Modelo prescriptivo
Consiste en la identificacin y priorizacin de intervenciones que afectan o modifican los caminos causales determinados en el modelo explicativo.
A continuacin detallamos cada uno de los instrumentos metodolgicos que componen la primera fase.
2.1.1 MODELO CONCEPTUAL

Un modelo conceptual es un esquema estructurado que representa un conjunto de relaciones entre conceptos. Dichos conceptos responden a una o ms de las siguientes propiedades: a) Deben estar asociados a una caracterstica que los haga identificables con respecto a otros conceptos o variables. b) Deben presentar regularidad, es decir, estar asociados a una ocurrencia regular a lo largo del tiempo. c) Deben referirse a un suceso o evento de la realidad.
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Los modelos conceptuales son tiles porque permiten identicar el conjunto de conceptos y relaciones vinculados con una determinada condicin de inters.
A diferencia de otros enfoques, el modelo conceptual resume esquemticamente el estado actual del conocimiento relacionado a una condicin de inters por lo que no esta basado en factores particulares. De esta forma es posible llevar a cabo generalizaciones a partir de un mismo modelo conceptual en diferentes contextos, pero siempre relacionados a la misma condicin de inters.
Las relaciones entre la condicin de inters y los conceptos (o factores) pueden ser de diferentes tipos, algunas de ellas son:
Clasificacin
Equivalencia
Similitud
Inclusin Secuencia temporal o de propiedad
Asociacin
Diferencia
Sin embargo, para el caso de la PPE, es condicin necesaria que las relaciones cumplan al menos con alguna de las siguientes caractersticas: asociatividad y/o causalidad, las cuales deben ser generalizables
Causalidad GENERALIZABLES Asociatividad

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GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA Una relacin generalizable se encuentra basada en el mejor de los casos en evidencia de carcter cientifico (experimentos y/o recopilacin de pruebas con al menos cierta validez estadstica). En relacin a ello, mientras mayor sea la calidad de la evidencia identificada estaremos ante una relacin de tipo generalizable; a diferencia de relaciones que pueden estar basadas en percepciones u opiniones, las cules bsicamente son de caracter subjetivo y no cuentan con algn grado de validez.
Menor apropiacin del conocimiento Percepcin Descripcin
Mapas mentales Arbol de causas Mapas connceptuales
Clasificacin Explorar la relacin Establece y caracteriza la relacin Generalizacin cientfica Mayor apropiacin del conocimiento
Modelo Conceptual Diagrama conceptual Marco Conceptual Framework
De esta manera, una relacin generalizable, puede ser identificada o replicada en diferentes contextos o entornos. Esto significa que las relaciones establecidas en los modelos conceptuales se deben basar, en el mejor de los casos, en evidencia cientfica (estadsticas). Una relacin de asociatividad se refiere a dos o ms conceptos (factores) vinculados de modo que la existencia de uno se halla asociada al otro, aun cuando no presenten un nexo de causaefecto. Por ejemplo, la tos y la tuberculosis: ninguna de las dos es causa de la otra, pero en promedio, una persona tuberculosa tiende a presentar tos; as como la persistencia de tos no es un factor que provoque tuberculosis. Una relacin de causalidad, implica una relacin de tipo causa-efecto entre dos o ms factores. Es decir, la generacin de uno de ellos coadyuva a la generacin del otro. Por ejemplo, la diarrea y la desnutricin crnica: la persistencia de la primera es un factor que causa la segunda.
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A) SELECCIN Y ADOPCIN DE UN MODELO CONCEPTUAL
En la metodologa de la PPE, los modelos conceptuales se adoptan para el anlisis de una condicin de inters sobre la cual se desea o debe incidir.
Primer paso
Investigar sobre los modelos conceptuales existentes.
Al comenzar la elaboracin del diagnstico, la investigacin se concentra en los modelos conceptuales existentes y publicados en revistas y libros especializados, ensayos, reportes de evaluacin y otros documentos disponibles en el mercado privado o de manera pblica.
Una fuente de informacin recomendable son los anlisis llevados a cabo por la comunidad cientca, organismos internacionales de cooperacin y organismos internacionales para el desarrollo.
Segundo paso
Seleccionar un modelo de referencia..
Luego de revisar, analizar y comparar los modelos conceptuales encontrados, se debe seleccionar un modelo de referencia el cual se adapte de la mejor forma a la condicin de inters identificada. Por ejemplo: para la condicin de inters Desnutricin crnica 2 se han revisado los modelos conceptuales y se ha seleccionado el siguiente modelo:
2/ Se puede consultar los modelos conceptuales revisados en el Ejercicio de Aplicacin desarrollado en el presente mdulo.
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Modelo conceptual sobre desnutricin infantil, muerte y discapacidad establecido por UNICEF (1998).
Desnutricin Infantil Muerte y Discapacidad
Resultados
Consumo alimentario inadecuado
Enfermedad
Causas inmediatas
Acceso insuficiente a los alimentos
Prcticas de atencin materna infantil
Agua, saneamiento y servicios de salud inadecuados
Causas indirectas a a nivel del hogar y la familia
Conocimiento inadecuado o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el acceso de los hogares a los recursos reales
Cantidad y calidad de los recursos actuales, humanos, econmicos, organizativos y la manera en que se controlan
Causas Bsicas a nivel de la sociedad
Los sistemas polticos, culturales, religiosos, econmicos, sociales, incluida la situacin social de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales
Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa, gente
Tercer paso
Adaptar el modelo conceptual seleccionado.
El tercer paso consiste en realizar una adaptacin del modelo conceptual seleccionado. Para ello debemos ejecutar dos acciones:
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Identificar y delimitar las causas (directas e indirectas) que afectan a la condicin de inters. En el caso del modelo seleccionado, las causas directas e indirectas identificadas son las siguientes:
Modelo Conceptual para adaptar
Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Consumo alimentario inadecuado
Condicin de inters
Enfermedad
Causas Directas
Acceso Insuficiente a los alimentos
Inadecuadas prcticas de atencin materno infantil
Causas indirectas a nivel hogar y la familia
Realizar una revisin de evidencia y estadsticas, que permitan caracterizar a la condicin de inters y a las causas identificadas, con respecto al mbito de intervencin del programa.
A partir de estas dos acciones, adaptamos el modelo conceptual seleccionado, determinando con precisin las caractersticas de las causas (o factores causales) que lo afectan, de acuerdo con la revisin de estadsticas.
As, por ejemplo, las causas directas agrupadas bajo el rtulo de enfermedad, de la condicin de inters Desnutricin crnica en el Per, seran: a) Enfermedad diarreica aguda de origen viral o bacteriano (EDA) antes de los 24 meses de edad. b) Infeccin respiratoria aguda (IRA) de origen viral o bacteriano antes de los 24 meses de edad; entre otros. Esta desagregacin responde al anlisis de la Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza (ENAHO) del ao 2004, segn la cual la mayor morbilidad por EDA e IRA que experimentan los nios menores de seis meses de edad, provoca la prdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduracin del menor de 24 meses .
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Cabe sealar, que en otro pas o regin, probablemente estas enfermedades no sean relevantes y otras s, como la malaria en algunos pases de Africa o Asia, o en algunas regiones del Per como Loreto. En estos casos, podramos considerar otra causa directa como la malaria antes de los 24 meses de edad. De esta forma, se evidencia, que la adaptacin del modelo conceptual depende de las caractersticas del mbito de intervencin del Programa Estratgico.
Cuando adaptamos el modelo conceptual seleccionado, mediante la inclusin de caractersticas particulares del pas, regin o localidad, se genera lo que se conoce como modelo conceptual especfico. Dicha adaptacin se hace bajo los criterios como: condiciones geogrficas, particularidades culturales, poblacin (cantidad y heterogeneidad), entre otros.
Adaptacin de un modelo conceptual a uno especfico del pas o regin

Del modelo general adoptado Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Desnutricin crnica Delimitar la condicin de inters Al Modelo especfico
Desagregar grupo decausas directas segn estadsticas encontradas
Enfermedad
Infeccin Respiratoria Aguda en nios de 6 a 24 meses
Enfermedad Diarreica Aguda en nios de 6 a 24 meses
Desagregar el grupo de causas indirectas segn estadsticas encontradas
Fuente: Elaboracin propia.
Lactancia Exclusiva en nios menores de 6 meses
Lavado de Manos en nios menores de 6 meses
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Tengamos presente que la adaptacin de un modelo conceptual implica, adems, la bsqueda de evidencia 4 vinculada con la intervencin, que permita sustentar las relaciones existentes entre la condicin de inters y sus respectivas causas directas e indirectas.
2.1.2 MODELO EXPLICATIVO

El modelo explicativo se deriva del proceso de adaptacin del modelo conceptual. De este modo, el modelo explicativo viene a ser la caracterizacin del modelo conceptual especfico del pas/regin. Su elaboracin implica la realizacin de los siguientes pasos:
Primer paso
Determinar la magnitud de la condicin de inters.

Para ello, mediante el uso de informacin estadstica disponible en relacin con la condicin de inters, se deben establecer los niveles que sta alcanza, en trminos de un indicador especfico, en el mbito de intervencin (pas, regin o localidad). Dicho indicador debe ayudar a determinar la tendencia - es decir si se incrementa o desciende -, as como las brechas existentes (inequidad) de ste en los diferentes mbitos de intervencin. Asimismo, es importante tener informacin ms precisa acerca de la incidencia del problema, en funcin del mbito geogrfico, niveles de pobreza, grupos focales (nios, mujeres, ancianos, etctera), entre otros.
O sea, es importante que identifiquemos no slo la magnitud del problema sino a quines afecta (nios, gestantes) y cul es el grado de necesidad existente para su adecuada atencin y solucin.
4/ Las evidencias se refieren a la bsqueda y revisin de documentacin e investigaciones que sustenten las relaciones entre los factores causales identificados; en particular, estadsticas propias del mbito de interven-
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En el caso de la condicin de inters del modelo conceptual referido a la desnutricin crnica, la prevalencia de la desnutricin crnica es el indicador utilizado para cuantificar la magnitud de sta. La desnutricin crnica alcanza en el pas el 25%, siendo su tendencia decreciente en los ltimos aos. No obstante, dicho problema tiende a agudizarse de modo severo en poblaciones tradicionalmente excluidas o en zonas de mayor pobreza, como podemos apreciar en el siguiente grfico.
Segundo paso
Identificar los factores causales directos.
Los factores causales directos son aquellos que guardan una relacin directa con la ocurrencia y magnitud del problema.
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Los factores causales directos (o factores explicativos directos), deben analizarse detalladamente con el fin de construir bases slidas para las futuras intervenciones. Debemos sustentar con evidencias las relaciones entre los factores causales directos y la condicin de inters, para establecer grados de incidencia entre los factores identificados. Es decir, para poder demostrar que modificando los factores causales directos, vamos a producir cambios sobre la condicin de inters.
Por ejemplo, en el caso de la desnutricin crnica, en lo referido a la bsqueda de evidencia, segn los resultados de estudios conducidos por Kenneth y Brown, (2003) se encuentra una correlacin clara entre un menor peso de los nios y la ocurrencia de enfermedades infecciosas. Podemos hallar pruebas de esta naturaleza luego de una revisin intensa de la literatura disponible. Observamos esto claramente en el siguiente grfico:
Evolucin de la curva de ganancia de peso en nios con enfermedades infecciosas, respecto de la curva estndar
Curva estndar
Curva observada en nios con infecciones
Fuente: Kenneth H. Brown2. Diarrhea and Malnutrition. J.. Nutr
Una vez determinada la evidencia a favor de una relacin, la siguiente tarea es la caracterizacin de estos factores en cuanto a las magnitudes presentes en el pas, regin, provincia o distrito. Para determinar dichas magnitudes es muy importante elegir un indicador en base a quines se encuentran comprendidos en el factor causal y en qu consiste ste. Al igual que en el caso de la condicin de inters, a partir de indicadores relacionados con los factores causales, debemos describir la situacin del pas en trminos de incidencia y tendencias, as como en lo concerniente a las brechas que existen entre mbitos geogrficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza, etctera. Es decir, determinar nuevamente a quines afecta el factor y cul es el nivel de la necesidad a la que hay que responder, para ello dicho anlisis debe basarse en el indicador que determina la magnitud del factor causal.
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Tercer paso
Identificar los factores causales indirectos
Los factores causales indirectos (o explicativos indirectos) inciden directamente en la magnitud y severidad del factor causal directo.
Los factores causales indirectos son aqullos que estn ligados de modo indirecto con la condicin de inters, pero ejercen incidencia directa sobre los factores causales directos.
De igual manera, es importante que analicemos profundamente dicho vnculo, para encontrar evidencia que acredite que la relacin de causalidad es vlida.
En el caso de la incidencia de diarrea, por ejemplo, hay evidencia que muestra que algunos de los factores asociados a un menor o mayor grado de sta son la lactancia exclusiva y el lavado de las manos por lo tanto afectando estos factores se contribuir a un menor grado de incidencia de la diarrea y por ende se afectar a la condicin de inters (desnutricin crnica)
Asociacin entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea

2.5 Valor no Ajustado 2.0
**
Valor Ajustado
** **
1.5
1.0
1.0 0.5 0.0
1.0
Slo LME
Predomina la LME vs Frmula
Igual uso de LME y Frmula
Predomina Frmula vs LME
Slo Frmula
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* Es el cociente entre la probabilidad de que un evento suceda y la probabilidad de que no suceda. ** Presenta diferentes intervalos de confianza. *** El valor no ajustado se refiere cuando el efecto de otros posibles factores ligados a la diarrea como la falta de prctica en el lavado de manos no ha sido aislado, en cambio cuando el valor es ajustado, se refiere a que se ha realizado un anlisis multivariado, es decir los efectos de los posibles factores de la diarrea han sido diferenciados.
A travs del grfico anetrior se presenta la relacin dosis-respuesta entre lactancia materna exclusiva y diarrea mostrando que a medida que se introduce una mayor cantidad de otras leches (frmulas), el riesgo de sufrir episodios de diarrea se incrementa. En este estudio, todos los nios estuvieron expuestos a similares prcticas de higiene.
Por otro lado, existe evidencia de que un factor causal en el lavado de manos lo constituye la actitud y las prcticas de las madres con relacin a la higiene, tanto la propia como la de sus hijos.
De esta forma se va construyendo una cadena de factores causales, desde la condicin de inters, las causas directas y posteriormente las indirectas.
Desnutricin Infantil
Condicin de Inters
evidencias
Diarrea Aguda en nios de 6 a 24 meses
Factor Causal Directo
evidencias
Lactancia materna exclusiva de madres de nios menores de 06 meses Lavado de manos en madres de nios menores de 24 meses
Factor Causal Indirecto
Actitud de la madre
Al igual que las relaciones entre la condicin de inters y los factores causales directos, la construccin de las relaciones entre los factores causales directos e indirectos tambin deben establecerse en base a evidencias. Asimismo, es importante identificar claramente el indicador que brinde informacin sobre la mgnitud del factor considerando a quines involucra dicho factor casual y en qu consiste. Cabe sealar, que el anlisis del indicador se debe realizar en trminos de incidencia y tendencias, y centrndose en las brechas existentes entre mbitos geogrficos, grupos poblaciones, niveles de pobreza a fin de establecer el nivel de necesidad.
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En el caso de la condicin de inters Desnutricin crnica y el factor causal directo, enfermedad diarreica aguda, interesa conocer la situacin de la lactancia exclusiva en nios menores de un ao (factor causal indirecto), su incidencia, tendencias, caractersticas poblacionales, territoriales, por niveles de pobreza, etctera. Las evidencias nos deben ayudar a caracterizar en trminos de magnitudes e incidencias, los diversos factores causales indirectos. Cabe sealar que, en general, en el momento de revisar las evidencias de dichos factores, algunos pueden presentar evidencias ms consistentes, asociadas a la mayor cantidad de estudios o documentacin que las refuerzan. Esto debe registrarse, porque ser un elemento a considerar en el diseo del programa, dado que unas relaciones tendrn que ser probablemente seleccionadas o priorizadas con respecto a otras.
Cuarto paso
Identificar los caminos causales crticos.
Se denomina camino causal crtico a una secuencia de factores causales directos e indirectos asociados a la ocurrencia de la condicin de inters o problema central.
Tambin se le llama cadena causal, o sea, la secuencia (a) factor causal indirecto, (b) factor causal directo y (c) condicin de inters.
Camino causal crtico

Condicin de inters
Desnutricin crnica
Diarrea aguda de nios de 6 a 24 meses de edad
Factor Causal indirecto
Lavado de manos en madre de nios menores de 24 meses
Factor Causal Vulnerable
Actitud de la madre
Adicionalmente, debemos identificar en esta etapa los factores causales vulnerables, los cuales influyen directamente sobre los causales indirectos.
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Un factor causal vulnerable es aqul que, mediante una intervencin, puede afectar o modificar una relacin de causalidad, y por medio de ella, a toda una cadena causal.
Es decir, mediante dicha intervencin se pueden modificar las magnitudes o incidencia del factor causal, y afectar a la vez a los dems eslabones de la cadena identificada.
Factores causales vulnerables son necesarios para la construccin de los caminos causales crticos y su posterior jerarquizacin. Los factores causales no vulnerables no deben tomarse en cuenta en este ejercicio, pues no existe alguna intervencin que pueda modificar su relacin de causalidad existente. Por ejemplo, un factor causal vulnerable puede ser informacin de la madre sobre el factor causal indirecto lavado de manos. La relacin de causalidad entre ambos factores puede ser afectada a travs de una intervencin como sesiones educativas, dado que stas propician que las madres adopten mejores hbitos respecto a la higiene de las manos, y de esta forma contribuyen a modificar la magnitud o incidencia del factor causal indirecto (mayor porcentaje de madres aplican el lavado de manos). Sin embargo, si se considera el factor causal edad del nio tomar en cuenta que dependiendo de la edad, el riesgo de desnutricin es mayor o menor no se puede identificar alguna intervencin que pueda cambiar sus relaciones con otros factores causales de la desnutricin crnica. En otras palabras, no se puede modificar la edad de los nios por alguna intervencin diseada. Por ello ste sera un factor causal no vulnerable.
Terminada la construccin de caminos causales crticos debemos establecer un nivel de jerarqua entre ellos, ya que pueden existir varios. Es necesario considerar que no en todos los casos los caminos podrn considerarse como parte de la intervencin del Estado.
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Quinto paso
Jerarquizacin de caminos causales crticos.

Para establecer un nivel de jerarqua entre las rutas causales debemos tener en cuenta los siguiente criterios: a) La fuerza de la causalidad (basada en la evidencia que la sustenta) b) La magnitud de los factores causales El primer criterio para establecer niveles de jerarqua entre los caminos causales identificados es la fuerza de las relaciones establecidas entre los factores causales y la condicin de inters, es decir mientras las relaciones sean ms fuertes (mayor grosor de la flecha) el orden de jerarquizacin debe ser mayor. Como segundo criterio, se debe tomar en cuenta la magnitud de la condicin de inters y de los factores causales, es decir mientras la magnitud sea mayor el orden de jerarquizacin tambin debe ser mayor. 1
Lavado de manos Medres de nios menores de 24 meses Lactancia materna exclusiva madres de nios menores de 6 meses Preparacin de alimentos Madres de nios de 6 - 12 meses Calidad de la dieta de las comidas nios de 6 a 12 meses Diarrea Aguda Nios de 6 a 24 meses Desnutricin Crnica Nios menores de 60 meses
? ?
Esto quiere decir que para establecer algn nivel de jerarqua entre las rutas causales, debemos valorar en primer lugar el factor causal directo respecto a la magnitud del indicador para el pas; relacionando si es una causa que explica de manera significativa la ocurrencia del problema o que da cuenta de una proporcin elevada de tal ocurrencia. Asimismo, observaremos si esta ligado a algn factor vulnerable, y si es posible reducir su magnitud a costos razonables (viabilidad).
Debemos considerar que en algunos casos puede existir una razn poltica en la seleccin del factor causal que se incluir en el camino causal crtico. En todo caso, en el proceso de toma de decisiones esto debe quedar explicitado, dado que forma parte de la legitimizacin de las intervenciones relacionadas con el camino causal jerarquizado.
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Eventualmente, por la escasez de los recursos necesarios para atacar todas las causas de la condicin de inters o problema, la jerarquizacin establecida puede ser de gran utilidad.
3 3
Modelo explicativo
JerarJERARQUIZAR quizar
2 2
1 1
Factor causal vulnerable
Actidud de la madre
Lavado de Manos madres de nios de 24 meses
Diarrea Aguda nios de 6 a 24 meses
Desnutricin Crnica nios menores de 36 meses
Luego de realizada la construccin de las cadenas causales crticas, la siguiente etapa es explorar cmo tendra que intervenir el Estado para revertir dicha cadena de causalidad; identificando los puntos vulnerables (factor causal vulnerable) y las intervenciones.
2.1.3 MODELO PRESCRIPTIVO

El modelo prescriptivo consiste en la identificacin de los factores causales que pueden ser afectados (factor causal vulnerable) mediante la aplicacin de intervenciones dirigidas a lograr los objetivos del programa.
Los factores causales que se van a identicar, se derivan de los caminos causales crticos desarrollados en el modelo explicativo.
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Los pasos generales para su construccin son los siguientes:
Identificar los puntos vulnerables en el modelo explicativo.
Sobre la base de los caminos causales crticos jerarquizados durante la elaboracin del modelo explicativo, debemos revisar los factores que conforman la cadena e identificar los que pueden ser intervenidos por medio de acciones con las cuales modificar la cadena causal. En el caso de nuestra condicin de inters Desnutricin crnica, en la primera cadena causal jerarquizada se determina como un factor causal vulnerable (factible de ser intervenido mediante acciones), la actitud y las prcticas de la madre, que afectar directamente al factor lavado de manos, y ste a su vez, al factor diarrea.
Cabe sealar que el vnculo entre el factor causal vulnerable y el factor causal indirecto se denomina relacin de vulnerabilidad, la cual puede estar sujeta a intervenciones que afectan la incidencia de la relacin entre ambos factores.
Paso 2
Identificar las intervenciones a partir de criterios de eficacia y efectividad.

La bsqueda de evidencias en esta etapa responde a una revisin sistemtica de informacin, que ayuda a identicar y sustentar las intervenciones y diseos.
A partir de la informacin disponible en la literatura especializada (bsqueda de evidencias5 ), debemos realizar un listado de las intervenciones que modifican la relacin entre el factor causal vulnerable (actitud y prcticas de la madre) y el causal indirecto (lavado de manos)6 . La seleccin de estas intervenciones debe sustentarse en pruebas sobre sus niveles de eficacia y/o costo efectividad 7 .
5 / Ver acpite 2.3. 6 / La presente relacin es la que se denomina relacin de vulnerabilidad. 7/ Relativo a la evaluacin de los beneficios de una intervencin respecto a los costos que implicara imple-
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Paso 3
Identificar las intervenciones actuales.

Seguidamente, debemos identificar las intervenciones que se vienen ejecutando en el pas o regin, debido a que el Estado posiblemente ya est llevando a cabo acciones en tal sentido. Lo que debemos determinar es si stas son consistentes o no con el enfoque causal, y si coinciden con la evidencia que respalda las intervenciones de tal naturaleza. Puede ocurrir que muchas de las intervenciones listadas en este ejercicio no tengan evidencia clara y disponible de su eficacia.
Paso 4
Priorizar las intervenciones que se realizarn.

Una vez identificadas las intervenciones vigentes en el pas, debemos evaluar la magnitud en que se provee o se va a proveer el bien o servicio asociado a la intervencin. Es decir, nuevamente ser necesario analizar la informacin sobre la cobertura del servicio, las inequidades y las caractersticas de su prestacin en trminos de grupos poblaciones, reas geogrficas, etctera. Entonces se selecciona la intervencin que, en la relacin de vulnerabilidad, tiene mayor grado de incidencia, es decir, la intervencin ms potente.
Identificacin de intervenciones
Modelo prescriptivo Intervenciones
1. Sesiones educativas de lavado de manos a madres de nios menores de 24 meses 2. Consejera en lactancia materna...
Modelo explicativo/casual
Puntos de intervencin
Actidud de la madre
Lavado de Manos madre de nios menores 24 meses
Diarre Aguda nios de 6 a 24 mesesa
Desnutricin Crnica de nios menores de 60 meses
En el caso del ejemplo Desnutricin Crnica, una intervencin priorizada para la relacin de causalidad entre la actitud de la madre y las prcticas de higiene de las manos son las sesiones educativas de lavado de manos a madres de nios menores de 24 meses.
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En el caso del ejemplo Desnutricin Crnica, una intervencin priorizada para la relacin de causalidad entre la actitud de la madre y las prcticas de higiene de las manos son las sesiones educativas de lavado de manos a madres de nios menores de 24 meses.
2.3. FASE 2: DISEO DEL PROGRAMA ESTRATGICO

Esta segunda fase de la PPE consiste bsicamente en la elaboracin de un modelo lgico que presente esquemticamente los productos y resultados, basados en la condicin de inters delimitada y sus relaciones causales, factores e intervenciones propuestas, identificados en la fase de diagnstico.
2.3.1 MODELO LGICO

Una vez que hemos definido los caminos causales y las intervenciones, procederemos a construir el modelo lgico.
El modelo lgico es una forma sistemtica de presentar las relaciones entre insumos, acciones, productos y los resultados esperados.
Este instrumento es una herramienta para la planicacin, implementacin y evaluacin de programas o intervenciones sobre determinada condicin de inters o problema.
Los propsitos del modelo lgico son mltiples; sin embargo, mencionaremos de manera general que permite: Establecer la coherencia en la relacin de las acciones, productos y resultados de las polticas y programas Transparentar la racionalidad de la intervencin del Estado, as como las acciones llevadas a cabo y sus resultados.
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En el caso de la PPE, el modelo lgico contempla dos categoras: 1 Relaciones de insumos y actividades con productos. 2 Relaciones de causalidad entre resultados y productos.
Esquema general del modelo lgico

Productos
Insumos Actividades Productos Inmediato
Resultados
Intermedio Final
Las siguientes definiciones son claves para comprender mejor la construccin del modelo lgico.
El resultado final
(RF): es el cambio logrado en el largo plazo en el estado de la poblacin, como consecuencia de las intervenciones realizadas por las entidades y otros actores. Por ejemplo, reduccin de la desnutricin crnica. (RIN): es el cambio obtenido en el mediano plazo, que conduce a lograr el resultado final. Por ejemplo, la reduccin de la diarrea contribuye directamente a reducir la desnutricin crnica (RF). (RIM): es el efecto inmediato conseguido gracias a la provisin de bienes y servicios pblicos, y permite el logro del RIN. Por ejemplo, un mayor hbito de lavado de manos (RIM) contribuye a reducir la diarrea (RIN). (P): se obtiene directamente del conjunto de intervenciones priorizadas sobre la base de evidencias. stas pueden ser realizadas por una o ms entidades de los diferentes sectores y niveles de gobierno. Ejemplo de producto: poblacin entrenada en hbitos de higiene. (Ac): son el conjunto de tareas necesarias para generar productos. Constituyen las intervenciones. Por ejemplo, las sesiones educativas de lavado de manos son una accin asociada al producto poblacin entrenada en hbitos de higiene. (In): son los recursos fsicos, humanos, financieros, etctera, necesarios para desarrollar de las acciones.
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El resultado intermedio
El resultado inmediato
El producto
Las actividades
Los insumos
Pasos para construir el modelo lgico:
Identificar los resultados en el modelo lgico
Para la identificacin de los resultados en el modelo lgico debemos usar el modelo explicativo. As, la condicin de inters o problema central abordado se transforma, adecuadamente formulado, en un resultado final. El factor causal directo se convierte en el resultado intermedio, y el factor causal indirecto se convierte en el resultado inmediato.
Construccin de la cadena de resultados
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Jerarquizar
Camino casual crtico
Modelo explicativo
2 2
1 1
Camino casual crtico
Actidud de la madre
DiarreaAguda nios de 6 a 24 mesesa
De causa a resultado
Evidencias
Evidencias
Modelo Lgico
Resultado Inmediato y efectos
Resultado Intermedio y efectos
Resultado Final y efectos
Es importante sealar que tanto la condicin de inters como los diferentes factores causales directos e indirectos, deben formularse como resultados. Para ello, dichos factores deben tener algunas caractersticas, como ser especficos, medibles, orientados a resultados, factibles, y presentar un horizonte de tiempo. Cabe sealar que los resultados pueden medirse y predecirse en el corto plazo, mas no necesariamente en el mediano y largo plazos.
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Para facilitar el proceso de formulacin de resultados, utilizamos cuatro preguntas en su construccin: En quines? - Referida a la identificacin del o los beneficiarios. Cul es el cambio? - Referida a la variacin deseada (magnitud). En qu es el cambio? - Referida a la naturaleza del cambio (asociado a la solucin total o parcial del problema). En cunto tiempo? - Referida al tiempo en que se prev lograr el cambio.
Atributos bsicos de la formulacin de resultados

Especfico Mesurable Factible Especfico Mesurable Factible Orientado a resultados En qu? Tiene un horizonte de tiempo.
En quines?
Cambio(s) o efectos(s) deseado(s).
En cunto tiempo?
Resultado inmediato En madres con nios Incrementar en 30% (medi- La proporcin que se lava Al finalizar el 2008. menores de 24 meses. ble y posible de predecir). las manos. Resultado intermedio Los casos de diarrea. Reducir (medible pero difcil de predecir). Resultado final Reducir (medible pero La prevalencia de difcil de predecir). desnutricin crnica.
En nios menores de 06 a 24 meses.
Al finalizar el 2010.
En nios menores de 60 meses.
Al finalizar el 2011.
Identificar el producto en el modelo lgico
La identificacin de productos se realiza sobre la base de las intervenciones priorizadas en el modelo prescriptivo. Los productos constituyen los bienes o servicios que el Estado debe proveer para lograr cambios sobre el factor causal indirecto y afectar la cadena causal. Por ello, una manera sencilla de determinar los productos es adaptando las intervenciones identificadas.
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Es necesario apuntar que las intervenciones pueden ser numerosas y diversas, y que no siempre pueden (o deben) ejecutarse en simultneo. En tal sentido, es importante priorizar su futura ejecucin teniendo en cuenta su eficacia o costo efectividad.
Construccin del modelo lgico

Modelo prescriptivo Modelo explicativo/causal
Interv e nc io ne s
1. Sesiones educativas de lavado de manos a madre de nios menores de 24 meses 2. Consejera en lactancia materna...
Puntos de intervencin
Actidud de la madre
Diarre Aguda nios de 6 a 24 mesesa
De intervencin a producto
Modelo Lgico
De causa De causa De causa Evidencias de a resultado a resultado a resultado eficacia y costo Evidencias Evidencias efectividad causalidad causalidad
Insumos
Actividades
Productos
Resultados Inmediatos y efectos
Resultados Intermedios y efectos
Resultado Final y efectos
Por ejemplo, en el caso de la Desnutricin Crnica el factor actitud y las prcticas de higiene de las madres est en el centro de la atencin de las intervenciones. Por tal razn, se deben analizar las intervenciones necesarias para modificar tal factor, tales como las sesiones educativas de lavados de manos o consejeras en lactancia materna.
La formulacin de un producto, anlogamente a la formulacin de un resultado, puede realizarse respondiendo a las siguientes cuestiones: - En qu consiste la intervencin? - Quines son los beneciarios?
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En el caso Desnutricin Crnica, la intervencin priorizada fue sesiones educativas de lavado de manos, pero este concepto no es un producto en s mismo; para ser producto requiere asociar la accin con un grupo beneficiario. La accin necesaria para generar el producto es ejecucin de sesiones educativas en zonas rurales. As, el producto sera madres de zonas rurales reciben sesiones educativas de lavado de manos, con lo que cumplira con la caracterstica de unir una accin con un beneficiario directo. Los insumos se referirn a la cantidad de materiales, capacitadores y recursos financieros requeridos para la ejecucin de las sesiones educativas.
La definicin del producto implica identificar quin es el beneficiario (receptor de la actividad) y cul es el bien o servicio que se va a proveer.
Articulacin de los diferentes niveles de gobierno en los Programas Estratgicos

Una vez determinado los productos e identificados claramente los beneficiarios directos de los mismos, se debe de definir claramente los niveles de gobierno que participan en la entrega de los mismos. En este sentido, la coordinacin entre los tres niveles de gobierno (gobierno local, regional y nacional) es sumamente importante para definir el nivel de participacin y las responsabilidades en la entrega de los productos. 4
QUIN /QUINES ENTREGAN
Gob. Nacional Gob. Regional Gob. Local
2
QU B/S ENTREGA
3
QUIN B/S RECIBE B/S
1
RESULTADO ESPERADO
PRODUCTO
Tomar en cuenta que de acuerdo a las competencias y las funciones de cada nivel de gobierno se determinan la participacin y el rol de cada uno de ellos que finalmente se traduce en la asignacin presupuestal. En resumen, la mirada se debe de realizar por productos y finalmente determinar los responsable en la entrega.
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2.4. BSQUEDA DE EVIDENCIAS

El desarrollo y construccin de un modelo lgico, as como la elaboracin y validacin de los modelos explicativo y prescriptivo, se sustentan en la bsqueda de evidencias. Para ello existen diversos mtodos que permiten, en el caso de la PPE, identificar los productos y resultados 8 y definir las relaciones de causalidad entre dichos resultados y productos 9 . En general, las evidencias se refieren a investigaciones de carcter cientfico, que determinan o permiten inferir un resultado. Dichas investigaciones pueden o no tener validez estadstica, lo cual dota de mayor o menor sustento a la evidencia. Existen dos tipos de revisin para la bsqueda de evidencias: Utiliza criterios explcitos para identificar y seleccionar evidencias, aplicando metanlisis a los resultados identificados. El metanlisis se refiere a la aplicacin de tcnicas estadsticas que permiten agregar resultados independientes, pero relativos a una misma temtica identificada.
Revisin sistemtica
Revisin monogrfica
sta no considera el uso del metanlisis. La falta de un sustento estadstico le confiere menor validez con respecto a la revisin sistemtica.
En el caso del modelo prescriptivo, dado que identifica intervenciones que afectarn la cadena de resultados, es recomendable llevar a cabo una revisin sistemtica de evidencias, para asegurar un mayor conocimiento sobre la intervencin. Como este tipo de revisin es bastante exigente, debemos realizarla para argumentar la relacin entre productos y resultados. Si bien la evidencia sustenta las relaciones contempladas en el modelo explicativo, stas no necesariamente se identificaran mediante una revisin sistemtica; puede ser de tipo monogrfica. Existen mltiples criterios y clasificaciones para determinar el grado de evidencia de las diferentes intervenciones o relaciones que se identifiquen. A continuacin mostramos la descripcin de una clasificacin que es comparativamente sencilla, dependiendo de la mayor o menor consistencia de los criterios que se utilicen en la bsqueda de evidencia10 . Esta clasificacin considera tres niveles de evidencias:
8/ Grficamente se expresan por medio de las cajas de productos y resultados del modelo lgico (las cuales se derivan de los factores causales identificados en el modelo conceptual). 9/ Grficamente estas relaciones se expresan mediante las flechas que conectan las cajas de resultados y productos del modelo lgico.
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Nivel A
Cuando los estudios que sustentan la intervencin o relacin, se basan, por lo menos, en un estudio experimental de alta calidad metodolgica que considera todos los desenlaces relevantes, o en uno o ms metanlisis de elevada calidad metodolgica, realizados utilizando estrategias de bsqueda detalladas y completas.
Nivel B
Relativo a otros tipos de estudio, incluyendo por lo menos un estudio cuasiexperimental (no aleatorio) bien diseado, estudios cuasiexperimentales aleatorios con limitaciones metodolgicas, una revisin sistemtica no cuantitativa con estrategias de bsqueda apropiadas y conclusiones fundamentadas, estudios de cohorte.
Nivel C
Referido a estudios observacionales de casos y controles en los que se elimin en lo posible los sesgos, y otros tipos de estudios no controlados pero con una evaluacin apropiada de todos los posibles factores contextuales.
Nivel D
Consenso, estudios cualitativos, punto de vista u opinin de expertos.
A) PASOS PARA LA REVISIN DE EVIDENCIAS
Aunque el escenario ptimo para una bsqueda de evidencias es la revisin sistemtica, debido a la mayor validez estadstica de su resultado, no siempre se va a poder disponer de los recursos o contar con los insumos requeridos para efectuar una revisin de este tipo. Por ello es necesario determinar las etapas en la revisin de evidencias, que faciliten la identificacin de revisiones sistemticas existentes o la necesidad de generar una revisin nueva.
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La primera etapa en la bsqueda de evidencia es la estructuracin de la pregunta que se va a investigar. Dicha pregunta debe ser reflejo de la relacin de causalidad para la cual se hace la bsqueda de evidencia.
Elaboracin de la pregunta de bsqueda PICO

La pregunta que gua la bsqueda de evidencia debe estructurarse a partir de cuatro variables claramente identificadas: Poblacin: grupo de poblacin que recibe el producto, intervencin o que se halla vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, nios, nias, etctera). Factor/causa: bien o servicio que se entrega a un grupo poblacional o a una causa que se relaciona con otro factor. Comparacin: tipo de estudio (experimento, observacin de casos, estudio de cohortes, etctera). Resultado/efecto: cambio sobre un grupo poblacional identificado.
Ejemplos de preguntas de bsqueda

La entrega de alimentos fortificados (I) disminuye el retardo de crecimiento (O) en nios entre 6 y 24 meses (P) de comunidades rurales (C)? Las capacitaciones en educacin vial (I) incrementan la seguridad peatonal (O) en nios (P) del mbito urbano de Lima (O)?
Asimismo, como parte de esta etapa debemos determinar fuentes de informacin ligadas con la pregunta de bsqueda. Por lo general, estas fuentes son de fcil acceso a travs de Internet, y de libre descarga para el pblico. Por ejemplo, en el caso de temas vinculados a salud, se pueden encontrar documentos e investigaciones en las fuentes Medline, Psycinfo, entre otras. En temas sobre economa, se pueden utilizar fuentes de informacin como, Repec o Econlit.
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A continuacin detallamos cmo debemos realizar la bsqueda de evidencias, y las diferentes situaciones que podran generarse.
Primero
Una vez determinadas la pregunta de bsqueda y las fuentes de informacin, procedemos a revisar las evidencias existentes. Esto nos llevar a identificar si ya existen revisiones sistemticas y documentacin acerca de la pregunta de bsqueda. De tal forma, no realizaremos esfuerzos innecesarios de bsqueda y sistematizacin.
Segundo
Si no encontramos revisiones sistemticas ya existentes, procedemos a buscar las evidencias a partir de la pregunta de bsqueda estructurada y las fuentes de informacin identificadas.
Tercero
Para cada situacin identificada en los pasos anteriores, se generan a su vez potenciales situaciones que determinaran el resultado de la bsqueda de evidencias: Si ya existe una revisin sistemtica, debemos determinar si las investigaciones que la sustentan son recientes (podemos determinar tentativamente que no tengan una antigedad mayor a 5 aos) o son investigaciones de mayor antigedad. En este ltimo caso, sera recomendable realizar una nueva revisin sistemtica con investigaciones ms actuales. Si no existe una revisin sistemtica, debemos determinar si existen investigaciones sobre el tema en cuestin, pero no estn sistematizadas (lo que debera llevarnos a realizar una revisin sistemtica del tema). Si no existen investigaciones, debemos sustentar la evidencia mediante una revisin monogrfica y generar una agenda de investigaciones pendientes, necesaria para mejorar la evidencia en el tema.
El esquema siguiente resume los pasos a seguir en la revisin de evidencias.

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46
Esquema general para la revisin de evidencias
La Revisin Sistemtica se sustenta en investigaciones recientes (*)
-Usar La Revisin Sistemtica existente
Existe Revisin Sistemtica
Paso 0 Paso 2
- Determinar si...
Paso 1
La Revisin Sistemtica no incluye investigaciones recientes (*)
-Hacer una nueva Revisin Sistemtica
- Construir: Pregunta de bsqueda - Identificar Bases de informacin
- Bsqueda de evidencias
Paso 3
- Determinar si... Hay investigaciones sobre el tema
-Hacer una Revisin Sistemtica
No Existe Revisin Sistemtica -Hacer una revisin monogrfica No hay investigaciones sobre el tema - Agendar investigaciones pendientes
B) RELACIONES ENTRE PRODUCTOS Y RESULTADOS A PARTIR DE LA EVIDENCIA
Estas relaciones se determinan sobre la base del modelo prescriptivo, para lo cual debemos realizar una bsqueda sistemtica de evidencias que permitir tener claro el diseo final de la estrategia y del programa, y la forma de implementacin a travs de las intervenciones priorizadas.
Es sumamente importante, que el anlisis sobre la eficacia de las intervenciones y sobre las relaciones vulnerables establecidas sea lo ms exhaustivo posible, puesto que de ello depende la caracterizacin de los productos y la asignacin de los recursos necesarios para su implementacin, adems del xito de la estrategia y de la obtencin final de los resultados.
Puede darse el caso que la calidad o cantidad de evidencia encontrada durante la bsqueda sistemtica no sea suficiente para determinar la eficacia de la intervencin y la fuerza de las relaciones vulnerables. En este sentido, es necesario determinar qu pasos debemos seguir, y cmo deberamos representar la relacin de vulnerabilidad ante las diferentes situaciones que puedan presentarse. Para ello, primero tomaremos en cuenta los dos pasos previos a la priorizacin de intervenciones:
La revisin de intervenciones actuales
La identificacin de nuevas intervenciones
La bsqueda de evidencia es necesaria en los dos casos para el anlisis de eficacia y de costo efectividad de las intervenciones. Sin embargo, dependiendo del objeto del anlisis se dan diferentes escenarios que tienen que ser tomados en cuenta para la toma de decisiones. Cabe sealar que la calidad e incidencia de las evidencias sobre el modelo lgico se representa grficamente, por medio de flechas, al igual que los productos y resultados se representan en cajas.
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La revisin de intervenciones actuales

El escenario uno es el ideal para los tomadores de decisiones y responsables de la programacin e implementacin del PE puesto que la relacin graficada supone el hallazgo de evidencia que permite documentar la eficacia de las intervenciones. El escenario dos, en el que puede darse el caso de la falta de evidencia, la relacin debe ser graficada con una flecha punteada. Este escenario puede responder a diferentes contextos o situaciones: Cuando no se ha tenido tiempo de realizar la revisin ya sea sistemtica o monogrfica de las evidencias para una intervencin especfica. En este caso es necesario que elaboremos una Agenda de Bsquedas de Evidencia, realizar la bsqueda en el corto plazo y considerar el apoyo de actores externos al programa para el trmino de dicha tarea. Cuando efectivamente se ha dado la revisin sistemtica o monogrfica pero no se ha encontrado evidencia que sustente la relacin y por tanto la eficacia de la intervencin, en ese caso se deber introducir en una Agenda Pendiente de Investigaciones la relacin que se busque evidenciar.
En este punto, es importante el financiamiento para la agenda de investigaciones a travs de Entidades de Cooperacin Internacional, donaciones, entre otros actores externos, de manera que se asegure la independencia de los resultados, as como la universalidad de los mismos. El escenario tres se da cuando al analizar la evidencia encontrada de una intervencin actual, se encuentra que no existe relacin entre el producto entregado y el resultado de corto plazo. Se debe graficar dicha relacin tachando la relacin vulnerable. En este caso los responsables del programa debern de negociar ante los hacedores de poltica el cambio de la intervencin por otra que sea ms efectiva.
Escenario uno
Ya existe una revisin sistemtica.
Dicha evidencia puede haber sido hallada a travs de revisiones sistemticas o monogrficas.
Escenario dos
No existe una revisin sistemtica o no se ha encontrado evidencia.
En este caso es necesario que elaboremos una Agenda de Bsquedas de Evidencia, realizar la bsqueda en el corto plazo y considerar el apoyo de actores externos al programa para el trmino de dicha tarea.
Escenario tres
No existe relacin entre el producto entregado y el resultado de corto plazo.
En este caso los responsables del programa debern de negociar ante los hacedores de poltica el cambio de la intervencin por otra que sea ms efectiva.
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Intervenciones Actuales
Escenario 1
Productos
Resultados inmediatos
Escenario 2
Productos
Escenario 3
Productos
La identificacin de nuevas intervenciones

El escenario cuatro, se da cuando la revisin sistemtica o monogrfica ha sido positiva en encontrar evidencia que sustente la relacin entre productos y resultados, y la eficacia de la intervencin. El escenario cinco, al igual que en el caso de las intervenciones actuales, se presenta cuando no hay evidencia, ya sea por no haber realizado la bsqueda por falta de tiempo o por no haber encontrado evidencia durante la revisin. En ese caso tambin se debe graficar la relacin con una flecha punteada y si es que no se ha realizado la revisin debe ser incluida en la Agenda de Bsquedas de Evidencia, y si es que no se ha encontrado la evidencia deber ser incluida en la Agenda Pendiente de Investigaciones. Cabe sealar que en el caso de las nuevas intervenciones no deben establecerse relaciones en la que la evidencia seale que no existe relacin (flecha tachada).
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Escenario cuatro
Revisin sistemtica o monogrfica encuentra evidencia
Dicha evidencia puede haber sido hallada a travs de revisiones sistemticas o monogrficas. Tambin se debe graficar la relacin con una flecha punteada y si es que no se ha realizado la revisin debe ser incluida en la Agenda de Bsquedas de Evidencia, y si es que no se ha encontrado la evidencia deber ser incluida en la Agenda Pendiente de Investigaciones.
Escenario cinco
No existe evidencia .
Nuevas intervenciones
Escenario 4
Productos
Escenario 5
Productos
EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN
Por otro lado, existen otros escenarios que se encuentran principalmente vinculados con la efectividad de la intervencin, mas no con la falta o ausencia de evidencia. El escenario ideal, sera el escenario seis, en la que se ha encontrado evidencia de la eficacia de las relaciones y su adaptacin a la realidad donde se implementa la estrategia o programa. Sin embargo, se pueden dar casos como el escenario siete, donde la literatura seala la eficacia de la intervencin, pero al momento de implementar el programa, ste no ha conseguido los resultados planteados. En este escenario, deberamos modificar los insumos y acciones de la estrategia de la intervencin, pero sin la estrategia propiamente dicha.
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Escenario seis
Vinculados con la efectividad de la intervencin
Existe evidencia de la eficacia de las relaciones y su adaptacin a la realidad en donde se implementa la estrategia o programa.
Escenario siete
Eficacia de la intervencin, implementacin de programa sin resultados
Se debe cambiar los insumos y acciones, sin modificar la estrategia de intervencin.
Efectividad de la intervencin
Escenario 6
Productos
Corto plazo Resultados y efectos
Escenario 7
Productos
Corto plazo Resultados y efectos
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52
Gua MetodolGica para la proGraMacin presupuestaria estratGica
captulo 3 Ejercicio de Aplicacin
En el presente ejercicio desarrollaremos la fase de diagnstico, a fin de caracterizar la prevalencia de desnutricin crnica en menores de cinco aos.
Desnutricin crnica
Previamente hemos definido la desnutricin crnica como condicin de inters, determinando que los nios pobres peruanos, principalmente del mbito rural, son los ms vulnerables a este padecimiento. De tal manera, es necesario disear una estrategia sobre la base de un diagnstico previo:
3. Diagnstico
3.1Modelo conceptual general
Primer paso: bsqueda de modelos conceptuales Daremos inicio al diagnstico realizando la bsqueda de modelos conceptuales sobre desnutricin crnica, entendida como el retardo en el crecimiento en nios menores de cinco aos, a fin de relacionar conceptos que la expliquen. Haremos esta bsqueda en la literatura, principalmente en pginas web de investigacin acerca de modelos conceptuales de la condicin de inters preestablecida.
Para el caso de la desnutricin crnica en menores de cinco aos, hemos investigado en las siguientes pginas web relacionadas con la investigacin mdica y social:
http://www.thelancet.com/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.oecd.org http://www.unicef.org/spanish/ http://fundedresearch.cod.com/MRC/ http://www.nelh.nhs.uk/ (Chochrane Library)
53
Al investigar debemos establecer criterios de bsqueda para evitar dispersarnos con informacin innecesaria. Para ello, debemos construir la pregunta de bsqueda en base a la relacin en Trabajaremos en este orden:
1
Establecer qu se quiere buscar: modelos conceptuales de desnutricin crnica en menores de cinco aos.
2
Establecer qu trminos pueden describir a un modelo conceptual en la bsqueda.
3
Establecer qu trminos pueden describir a desnutricin crnica en la bsqueda.
4
Establecer qu trminos pueden describir a nios menores de cinco aos en la bsqueda.
54
De acuerdo con los trminos sealados, podramos determinar los siguientes criterios de bsqueda:
Modelo conceptual o marco conceptual (Conceptual model o framework) Nios o infancia o niez o nia o nio o menor o menores (Child o childhood o infant o infancy) Desnutricin crnica o desnutrido (Malnutrition o child growt o malnourished)
Al aplicar los criterios de bsqueda, encontraremos diversa literatura relacionada con el tema, la cual debemos almacenar para su posterior anlisis. En el anexo podemos ver los modelos conceptuales hallados para este ejemplo. Segundo paso: anlisis de los modelos conceptuales Luego de la bsqueda analizaremos los modelos conceptuales encontrados, para determinar cul es el que mejor explica la condicin de inters segn la realidad en que estamos.
De este modo, los actores seleccionan un modelo a partir del anlisis previo, lo que permitir delimitar la condicin de inters.
En el caso de la desnutricin crnica, los actores han establecido que el modelo conceptual que explicara mejor las relaciones entre la condicin de inters y los factores que la determinaran, de acuerdo con la realidad peruana, es el modelo del ao 1998 1 propuesto por UNICEF.
1 El modelo conceptual de UNICEF puede encontrarse en: Nutrition Section, Programme Division-UNICEF. Health, Nutrition and Population Unit. The World Bank Nutrition Assesment. New York, Washintong, D.C. September 2002.
55
Tercer paso: recoleccin de informacin estadstica Seguidamente debemos recolectar informacin estadstica acerca de la condicin de inters y de la realidad donde se est desarrollando el diagnstico, para caracterizar las relaciones establecidas en el modelo conceptual. Dicha informacin permitir realizar una adaptacin de ste.
Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Consumo alimentario inadecuado
Condicin de inters
Enfermedad
Causas directas
Acceso Insuficiente a los alimentos

Causas indirectas
Por ejemplo, tomando en cuenta la siguiente informacin:

Los datos indican que la desnutricin crnica se produce fundamentalmente entre los 6 y 24 meses de edad, y prcticamente se completa entre los 24 y 36 meses. Hasta los 6 meses, los nios parecen estar bastante protegidos por la lactancia materna, lo cual se sustenta en el hecho que el requerimiento nutricional del nio o nia a partir de los 6 meses no se cubre exclusivamente con la leche materna y es el momento donde se inicia la incorporacin de alimentos slidos y semislidos a la dieta del nio o nia a fin de incrementar la densidad energtica de la dieta. Es en esta etapa, que la madre por desconocimiento, inadecuado cuidado, o falta de acceso a recursos econmicos; no provee adecuadamente de nutrientes a su nio o nia, el cual no crece a fin de compensar la deficiencia nutricional. Por otro lado, se conjuga tambin el hecho que los nios y nias que viven en condiciones inadecuadas de salubridad comienzan a presentar episodios de diarrea que contribuyen a la prdida de nutrientes y por consecuencia prdida de peso, inicindose el proceso de adaptacin orgnica, reduciendo la velocidad del crecimiento y desarrollo, a fin de minimizar el consumo de energa y otros nutrientes del nio o nia. De este modo, la mayor morbilidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA), que experimentan los nios despus de los seis meses de edad, justo cuando comienza el perodo de ablactancia, conducen a la prdida de hierro y zinc; ambos, micronutrientes esenciales para el desarrollo y la maduracin del menor de 24 meses. Los nios con 3 a ms episodios de EDA por ao presentan riesgo de 3 veces de desnutricin aguda y 2 veces ms riesgo de desnutricin crnica. 2
56
2 Extrado de htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii
Podramos sealar que en el Per, la desnutricin crnica tendra como factores directos a las enfermedades infecciosas, particularmente la IRA y la EDA, por lo que en el aspecto de enfermedad puede desagregarse en esos dos conceptos.
Del modelo general adoptado Desnutricin Infantil, Muerte y Discapacidad Desagregar grupo de causas directas segn estadsticas encontradas Enfermedad Delimitar la condicin de inters
Al Modelo especfico
Infeccin Respiratoria aguda
Enfermedad Diarreica Aguda
Anemia
Desagregar el grupo de causas indirectas segn estadsticas encontradas
Lactancia Exclusiva
Lavado de Manos
Es importante apuntar que esto puede aplicarse para una regin, provincia o comunidad, as que el modelo se adaptar segn los datos encontrados; y si, por ejemplo, se quiere ajustar el presente modelo para la Regin Piura, se deber incluir la malaria como una tercera enfermedad condicionante, puesto que, de acuerdo con los datos obtenidos, es una de las causas de desnutricin crnica en ese territorio. Para el caso de las causas indirectas realizaremos un ejercicio similar.
3.2. MoDelo explicativo

Para determinar la magnitud de la condicin de inters, es necesario elegir indicadores con los datos ms actualizados posibles que pueda brindar dicha informacin.
57

Es sumamente til presentar datos sobre la tendencia y brechas (inequidades) del indicador puede ser por mbito, niveles de pobreza, entre otros puesto que permiten la caracterizacin buscada.
En el caso que estamos trabajando, el indicador usualmente utilizado, por la disponibilidad de informacin, es la prevalencia de la desnutricin crnica. As, se ha consolidado informacin de dismiles fuentes y por diversos tipos, tomando en consideracin el pblico objetivo (menores de cinco aos), por ejemplo:
(i) (ii) (iii) Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de cinco aos a nivel nacional, y por mbito urbano y rural Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de 5 aos por nivel de estudio y de pobreza (brechas) Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de 5 aos por departamento.
Prevalencia de Desnutricin Crnica en Nios menores de 5 aos
60 53.4 47.8 40.4 40 36.5 31.6 30 25.9 25.8 20.9 20 16.2 13.4 10.1 10 25.4 18.2 13.7 11.5 31.3 23.9 40.2 47.3 39.0 46.3
50
43.5 36.1
29.3
23.5
29.1
Nacional Urbano Rural
15.7
0 NCHS 1992 NCHS OMS2006 1996 NCHS OMS2006 2000 NCHS OMS2006 2005 NCHS OMS2006 2007
Al analizar los datos, se puede establecer que, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la National Center for Health Statistics (NCHS)3 , respectivamente, cerca del 30% y del 24% de los nios peruanos menores de cinco aos adoleceran de desnutricin crnica. Afecta ligeramente un poco ms a los nios que a las nias, y aumenta rpidamente con la edad hasta alcanzar el 30% entre los nios prximos a cumplir cinco aos, mostrando los efectos acumulativos del retraso en crecimiento. Es decir, la desnutricin crnica resulta una condicin que se va adquiriendo a lo largo del tiempo y que difcilmente se revierte.
58
3 Tanto la OMS como la NCHS utilizan la base de datos la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), sin embargo utilizan diferente metodologa de estimacin.
Prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de 5 aos (brechas)
NCHS
5 (-Pobre) 4 3 2 1(+Pobre) 44.9 4.3
OMS 2006
Brechas
6.2
Brechas
52.4
Superior Secundaria Primaria Sin educacin 40
2005 2007
61 54 54
Rural Urbano
36.1 11.5 23.9 15.7 29.3 29.1 40 50
43.5
Nacional 0 10 20
23.5 30
0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.
Fuente:.....
La situacin es mucho ms grave en el mbito rural, donde se concentra el mayor nmero de los nios menores de cinco aos que padecen de desnutricin crnica; existiendo una brecha de entre 25 y 27 puntos porcentuales respecto al rea urbana (dependiendo de la fuente). Los menos afectados son los nios de madres con educacin superior, tan slo el 3% de ellos sufre retardo en su crecimiento. Contrariamente, los ms afectados son los nios de madres sin educacin: el 55% (en promedio) de ellos son desnutridos crnicos. Se evidencia entonces la diferencia del efecto de la desnutricin por quintiles de riqueza, concentrndose con mayor fuerza en el quintil inferior, en comparacin con tan slo el 4% de ellos en el quintil superior.
59
El anlisis a por departamentos mostr que de los 24, Lima, Arequipa, Tumbes, Ica y Tacna tienen los ms bajos niveles, en comparacin con Huancavelica, Lambayeque, Hunuco y Cusco, que fueron los ms afectados con prevalencias del 53, 46, 46 y 45 por ciento aproximadamente
Fuente: ENDES 2000.
Identificando los elementos del indicador

Para determinar la magnitud de la condicin de inters se requiere usar variables que nos brinden informacin. Para ello, es necesario centrarse en aquellos indicadores que proporcionen informacin sobre tendencias y brechas condicin actual vs la situacin ptima sobre la condicin de inters. Para seleccionar el indicador ms adecuado es til preguntarse cul es la condicin de inters?, en quines? Y sobre la base de las respuestas tratar de construir indicadores. O sea, stos deberan responder a los interrogantes:
Condicin de inters? En quines?
60
Para el caso de la desnutricin crnica, la condicin de inters se encuentra directamente relacionada con la talla y la edad en los menores de edad. En este caso, lo relevante sera determinar si la talla de un menor es inferior al valor ptimo (z-score) para su edad. Dicha informacin nos conducira a afirmar si se presenta o no un retardo en el crecimiento y, consecuentemente, si existe desnutricin crnica. De acuerdo con lo sealado se podra proponer el siguiente indicador:
Nios menores de 60 meses con relacin talla /edad inferior a la normal Total de nios menores de 60 meses
=30.1%
Sin embargo, es preciso complementar el anlisis para poder determinar si efectivamente se obtiene la informacin necesaria. En este sentido, graficar la tendencia podra proporcionar mayor informacin para dicho anlisis:
Relacin talla/edad segn mbito

1,5
<6
6-18
>18 meses
Fase 1 95% CI Talla/Edad (z-score)

1,0 ,5 0,0 -,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0
0 3 6 9
Fase 2
Fase 3
Se estabiliza el Z-score
Urbano Rural
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45 48 51
54
57
Edad (meses)
En este caso, y al concentrar el anlisis en el denominador, se observa que la poblacin menor de 24 meses podra subestimar la prevalencia de la desnutricin crnica, puesto que antes de esa edad el indicador z-score es poco estable. Ello sugiere estimar la prevalencia en poblacin mayor de 24 meses, a efectos de comparacin. De acuerdo con dicha tendencia, sera mejor si se ajustara el quines, quedando el siguiente indicador: Nios menores de 24 a 60 meses aos con relacin talla/edad inferior a la normal Total de nios entre 24 y 60 meses =34.1%
61
Como se observa, el valor del indicador cambia notablemente al delimitar el quines en nios entre 24 y 60 meses, obtenindose un porcentaje mayor de nios cuya relacin talla/edad es inferior a la normal. Sin embargo, si se continan analizando los elementos del indicador, cocentrndonos en la condicin de inters, se podra cuestionar cul es la informacin que realmente interesa: a) saber si la talla es normal de acuerdo con la edad, o b) saber si mes a mes el nio est creciendo adecuadamente. Para este propsito se debera graficar los dos escenarios, de modo que pudiera llegarse a una conclusin:
Relacin talla/edad
6m
Elab: Luis Cordero
18m
Edad (meses)
6m
Edad (meses)
18m
En el primer escenario se observa que el valor de la talla de un nio relacionada con su edad se encuentra dentro del patrn normal de crecimiento. Pero este crecimiento no se sostiene a lo largo de los meses en la misma senda. Por el contrario, en el segundo escenario el valor de la talla del nio en relacin conla edad s se mantiene en la misma senda de crecimiento. La cuestin es determinar cul de los dos escenarios es el ms adecuado para el anlisis requerido. Segn lo explicado, deberamos considerar el segundo escenario; sin embargo, los datos a los que se puede acceder actualmente no permiten realizar este tipo de anlisis, por lo que por ahora ste se sustenta en el primer escenario 4 .
4 En el caso de no conseguir los datos para construir el indicador identificado se debera buscar el segundo mejor indicador o lo que comnmente se denomina una Proxy.
62
Despus de analizar la magnitud de la condicin de inters, es necesario fundamentar con evidencia las relaciones establecidas entre sta y sus factores directos. Para ello realizamos una bsqueda de evidencia, de preferencia sistemtica, considerando el tipo y cantidad de informacin que permita dicho sustento. En el estudio sobre la desnutricin crnica, se ha determinado que una de sus causas inmediatas son las enfermedades diarreicas agudas (EDA). Para la bsqueda elaboramos la pregunta que nos facilite delimitar el campo de anlisis. Cabe recordar que la pregunta que gua la bsqueda de evidencia puede estructurarse mediante cuatro variables claramente identificadas:
Factor/causa:
Referido a un bien o servicio que se entrega a un grupo poblacional, o a una causa que se vincula a otro factor.
Resultado/efecto:
Referido a un cambio sobre un grupo poblacional identificado.
Caracterstica:
Particularidad o mbito del grupo poblacional (urbano, rural, pobre, no pobre, etctera), o tipos de estudios (experimentales o de observacin).
Poblacin:
Grupo de poblacin que recibe el producto, intervencin, o que se encuentra vinculado al factor o causa (hombres, mujeres, nios, nias, comunidades campesinas, etctera).
Para el presente caso, segn los elementos previamente identificados, podramos fijar la siguiente pregunta de bsqueda: La enfermedad diarreica aguda (factor) es una de las causas que ocasionan desnutricin crnica (efecto) en nios menores de cinco aos (poblacin)?
Una vez establecida la pregunta, realizaremos diversas combinaciones que producirn un algoritmo (criterio de bsqueda) que relaciona los diferentes elementos con sus respectivos sinnimos.
63
Efectuaremos la bsqueda en pginas que contengan literatura acerca de la condicin de inters. En el caso de la desnutricin crnica, la bsqueda puede hacerse, entre otras, en las siguientes pginas:
Ya localizados los estudios e investigaciones, los revisaremos y resumiremos, en tomando en cuenta el tipo y la calidad de evidencia encontrada. Para ello, es necesario elaborar un cuadro resumen. Presentamos a continuacin una propuesta:
Tabla de evidencias: Relacin entre morbilidad por EDA y retardo de crecimiento en nios entre 6 y 24 meses
Evidencia Lugar Tipo de estudio Intervenciones resultados Nivel de Calidad evidencia
Checkley, W., et. al.: Black Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children. Am J Epidemiol 2003;157:166175.
Per
Estudio de cohorte Se demostr una relacin dosis/efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo del crecimiento en nios menores de 24 meses. Estudio de cohorte Infeccin por cryptosporidium (EDA) provoca un efecto adverso en el crecimiento lineal del nio. Criptosporidiasis antes de los 24 meses se asoci con prdida de peso de 392 g en nios y 294 g en nias. Se le dio al grupo intervenido (ambos grupos con nios con episodios de diarrea persistente) una dieta casera a base de comida nativa con suplemento de micronutrientes. Se compararon grupos de nios cada ao y cada tres meses, relacionndolos con los tipos de diarrea. Se observ ganancia de peso y talla.
Checkley, W., et. al.: Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol 1998; 148(5): 497-506.
Per
Molbak, K., et. al.: Cryptosporidium infec- Guinea Bissau tion in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa. Am J Clin Nutr 1997; 65(1): 149-52. Valentiner-Branth, P., et. al.: Community ba- Guinea Bissau sed controlled trial of dietary management of children with persistant diarrhea: sustained beneficial effect on ponderal and linear growth. Am J Clin Nutr 2001; 73:968-74. Alam, D.S., et. al.: Association between clini- Bangladesh cal type of diarrohea and growth of children under 5 years in rural Bangladesh. International Journal of Epidemiology 2000; 29: 916-21.
Estudio de cohorte
Ensayo controlado
Longitudinal
64
Debe puntualizarse que para desarrollar el modelo explicativo partiendo de evidencias, no es requisito basarse en una revisin sistemtica y un metanlisis, bastara sustentar la relacin de causalidad con una revisin monogrfica.
Resumen de las evidencias

Evidencias de las relaciones de causalidad entre diarrea y retardo de crecimiento (desnutricin crnica) en nios menores de 24 meses. Revisin monogrfica/revisin sistemtica En un estudio de cohorte 5 , donde se realiz el seguimiento desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad, mediante observacin diaria de diarrea y medicin-observacin mensual de la talla, luego de controlar por las variables lactancia exclusiva, edad, talla de la madre, calidad del agua, saneamiento, almacenamiento del agua y sexo del nio, se demostr una relacin dosis-efecto entre la prevalencia de diarrea y el retardo de crecimiento en nios menores de 24 meses. En el primer grfico se presenta el impacto negativo en el crecimiento del nio por cada da de diarrea antes de los 24 meses de vida. En el panel superior se presenta el efecto negativo en la talla del nio un mes despus del episodio de diarrea; en el segundo panel, dos meses despus del episodio de diarrea; y as sucesivamente, hasta que en el panel 4 se presenta el dficit de talla 4 meses despus del episodio de diarrea. En este ltimo panel se observa con nitidez el efecto negativo de la diarrea en el crecimiento del nio. En el segundo grfico, tambin se observa la relacin dosis-respuesta entre diarrea y magnitud de retardo de crecimiento. Conforme se incrementa la prevalencia de diarrea, tambin se incrementa la magnitud del dficit de talla a la edad de 24 meses. Cuando la prevalencia fue de 6%, el dficit de talla fue de 0.8 cm (IC 95%, 0.1 a 1.3 cm); cuando fue 10%, el dficit fue de 1.5% (IC 95%, 0.3 a 2.4 cm) 6.
5 Tomado de: William Chekley, Leonardo D. Epstein, Robert H. Gilman, Lilia Cabrera and Robert E. Black. Effects of Acute Diarrhea on Linear Growth in Peruvian Children. Am J epidemiol 2003;157:166-175. 6 Extrado de: htpp://www.parsalud-gob.pe/parsaludii
65
Diarrea y retardo en el crecimiento antes de los 24 meses

0.1 -
K= 1 (Al mes de edad)
0.0 -
- 0.1 0.1 -
K= 2 (A los dos meses de edad)
0.0 -
Dficit de peso por da de diarrea
- 0.1 -
0.1 -
K= 3 (A los tres meses de edad)
0.0 -
- 0.1 0.1 -
K= 4 (A los cuatro meses de edad)
0.0 -
- 0.1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Edad en meses al momento de la medida de peso
Prevalencia de diarrea y dficit de talla antes de 24 meses
1-
Diferencia de peso distribuida en la historia de diarrea
(A los 24 meses de edad)
0-
-1-
-2-
-30 2 4 6 8 10 12 14
Periodo de prevalencia de diarrea desde el nacimiento (%)
66
Revisin monogrfica/revisin sistemtica Efecto de la diarrea por criptosporidium y retardo en el crecimiento 7

1. En un estudio realizado en el Per se demuestra que la infeccin por criptosporidium tiene un efecto adverso a largo plazo en el crecimiento lineal del nio. Los nios, un ao despus de la infeccin, muestran 0.95 cm menos de talla que aquellos que no presentaban infeccin en ese momento. En los nios desnutridos, un ao despus de infectarse, los muestran 1.05 cm menos de talla 8. 2. En otro estudio similar al anterior, en contraposicin a la idea usualmente aceptada de que las infecciones ejercen un efecto transitorio en el crecimiento, se demuestra que las infecciones por criptosporidium tiene un efecto permanente en el crecimiento del nio. La criptosporidiasis antes de los 24 meses, se asoci con una prdida de peso de 392 g. en nios y 294 g. en nias a los 24 meses de edad cumplidos9.
a.MagnituD
Al igual que con la condicin de inters, es importante determinar la magnitud del factor causal inmediato. Para ello realizaremos una bsqueda estadstica sobre tendencias y brechas, que nos brinde esa informacin por medio de un indicador. En el caso de la EDA en infantes peruanos, el indicador seleccionado ha sido la prevalencia de la EDA en nios menores de cinco aos. El anlisis de dicho indicador nos permite establecer que la morbilidad por EDA en el Per en el ao 2007 fue de 14% en menores de cinco aos de edad, es decir, que el 14% de estos nios haba presentado un episodio de esa enfermedad en las dos semanas anteriores al levantamiento de informacin de la ENDES. Asimismo, se han usado indicadores complementarios sobre brechas, que nos pueden brindar mayor informacin, como la atencin en centros de salud por IRA, as como por grado de educacin, mbito y nivel de pobreza.
7 Idem. 8 Checkley, W., et al.: Effects of cryptosporidium parvum infection in Peruvian children: growth faltering and subsequent catch-up growth. Am J Epidemiol 1998; 148(5): 497-506. 9 Molbak, K., et al.: Cryptosporidium infection in infancy as a cause of malnutrition: a community study from Guinea Bissau, West Africa. Am J Clin Nutr 1997; 65(1): 149-52.
67
Prevalencia de IRA, fiebre y EDA en menores de 5 aos

30
IRA
Fiebre
FEDA
25
22.4
20
17.3
15
10
0 2004 2005 2006 2007
Uso del servicio de salud por IRA y EDA
80 70 60
53.5 71.5 70.6
50 40 30 20 10
48.8 IRA EDA
2004 68
2005
2006
2007
Completamos el anlisis demostrando que existe un alto porcentaje de utilizacin del servicio de salud por EDA (48.8%), y que en ello no existen mayores diferencias por nivel de pobreza, educacin o mbito (urbano y rural)
Uso del servicio de salud por IRA y EDA y por nivel de educacin, pobreza y mbito (brecha)
IRA Quintil Superior Cuarto Quintil Quintil intermedio Segundo Quintil Quintil Inferior Secundaria Primaria No educacin Rural Urbano Nacional
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Fiebre
Diarrea
Sin embargo, segn la informacin de prevalencia de EDA por departamento, los de Cajarmarca y Cusco son los de mayor nmero de casos de diarrea en el mbito rural. Ambos departamentos representan el 22% del total de casos de diarrea reportados en nios menores de cinco aos del rea rural. Ocho departamentos (Huancavelica, Cajamarca, Apurmac, Hunuco, Amazonas, Cusco, Puno y Ayacucho) concentran ms del 60% de la poblacin rural menor de cinco aos y el 51.6% de los casos de diarrea.
69
Prevalencia de EDA en menores de cinco aos

Diarrea 2004 % menores de 5 rurales 80.3 79.9 78.4 75.3 72.6 71.3 66.3 61.9 54.1 51.0 46.5 44.9 43.7 40.7 40.2 39.6 36.7 31.5 23.1 23.1 22.0 19.9 12.8 2.7 % Acumulado de nios rurales con diarrea 3.2 12.5 16.2 28.0 31.7 43.1 46.3 51.6 54.2 58.5 66.9 70.7 71.4 75.8 82.4 88.7 91.7 94.2 94.4 97.4 97.7 98.4 98.6 100.0
Nacional Huancavelica Cajamarca Apurmac Hunuco Amazonas Cusco Puno Ayacucho Pasco Ancash Loreto Junn Madre de Dios San Martn La Libertad Piura Ucayali Lambayeque Moquegua Arequipa Tumbes Ica Tacna Lima 16.0 13.1 20.1 31.9 17.7 28.0 6.4 29.2 30.7 18.2 34.9 13.8 30.7 28.3 21.2 20.7 37.1 15.3 17.3 29.4 21.3 11.5 14.1 17.2
Urbano 17.6 8.4 19.0 22.2 13.5 27.1 3.4 29.6 22.3 17.6 31.1 12.1 26.9 26.1 16.3 20.1 28.9 11.4 15.9 23.9 24.1 8.3 11.2 15.7
Rural 14.3 16.0 20.9 37.4 20.6 28.7 8.3 28.9 38.0 18.6 37.9 15.1 33.3 29.8 23.6 21.1 43.1 18.2 18.4 32.9 18.8 14.5 17.9 18.7
Fuente: ENDES 2000 y Sistema de Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. CENAN-MINSA
Una vez analizados los factores causales directos, debemos realizar el mismo anlisis pero de los factores causales indirectos. En este sentido, se requiere una vez ms efectuar una bsqueda de evidencia, de preferencia sistemtica, condicionada por el tipo y nmero de informacin. En el caso de la desnutricin crnica, se ha determinado que uno de los factores causales indirectos de este padecimiento en menores de cinco aos es la poca prctica de la lactancia materna exclusiva (LME), al estar relacionada con las enfermedades diarreicas agudas. Como en el caso previo, para la bsqueda se debe elaborar la respectiva pregunta que nos permita delimitar el campo de anlisis.
70
Para el presente caso, se podra formular el siguiente interrogante de bsqueda: La falta de lactancia materna exclusiva (factor) es una de las causas que ocasionan enfermedades diarreicas agudas (efecto) en nios menores de 5 aos (poblacin)?
Ya fijada la pregunta, realizaremos diversas combinaciones que generarn un algoritmo (criterio de bsqueda), dependiendo de los sinnimos encontrados. Buscaremos en pginas que contengan literatura referida a la condicin de inters. Para la desnutricin crnica, la bsqueda puede realizarse, entre otras, en las siguientes pginas:

Evidencias de las relaciones de causalidad entre el adecuado o poco hbito de lactancia materna exclusiva y diarrea Revisin monogrfica/revisin sistemtica 10 Una revisin sistemtica (Cochrane) de ensayos controlados y estudios observacionales identific 22 estudios primarios, de los cuales 11 se llevaron a cabo en pases en desarrollo (dos de ellos en Honduras). En tres de los estudios incluidos (realizados en Belars, Irn y Nigeria), los nios que recibieron LME por seis meses o ms mostraron un riesgo significativamente reducido de infecciones digestivas, en comparacin con los nios que recibieron LME durante tres-
71
cuatro meses y luego lquidos o alimentos complementarios hasta los seis meses. Especficamente, esta diferencia se observ al comparar los estudios observacionales de LME por tres-seis meses, con lactancia mixta por ese periodo en pases desarrollados. El riesgo relativo se determin sobre la base de un estudio observacional efectuado en Belars. Se establecieron dos indicadores de impacto: el riesgo relativo de uno o ms episodios de enfermedad diarreica aguda en los primeros 12 meses de vida en los nios con LME, comparados con los que recibieron lactancia mixta (RR 0.67, IC 95% 0.46-0.97); y el riesgo relativo de hospitalizacin por infeccin gastrointestinal, que no se redujo significativamente en el grupo con LME (RR 0.79, IC 95% 0.42-1.49). Es preciso adelantar tambin que solamente dos estudios mostraron una reduccin en el riesgo de infeccin respiratoria aguda, lo que indica claramente el requerimiento de investigaciones adicionales bien diseadas y con un tamao muestral suficiente. Adems, la revisin sistemtica no hall indicios de que los nios que reciben LME por seis meses tengan ganancias deficientes de peso o talla, si bien los autores reconocen que se necesitan estudios adicionales con poblaciones ms grandes, para descartar diferencias pequeas en riesgo de desnutricin que pudieran haber pasado desapercibidas hasta ahora. Este metanlisis, aunque sintetiza sistemticamente la investigacin existente hasta la fecha, tiene varias limitaciones que deben tomarse en cuenta antes de recomendar ampliamente sus conclusiones. De todos los estudios, slo dos fueron ensayos aleatorios y los dems fueron observacionales no controlados. Estos ltimos no pudieron controlar sistemticamente factores de confusin importantes como condicin socioeconmica de los padres, talla de la madre, estado nutricional en el momento de la introduccin de los alimentos complementarios, acceso a agua y desage, entre otros. Incluso los ensayos aleatorios tuvieron algunos problemas de seguimiento completo y limitaciones para el anlisis con intencin de tratamiento, si bien se practicaron en zonas urbanas pobres de Honduras y, por tanto, son aplicables a escenarios parecidos en pases en desarrollo.
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10 Extracto del documento de trabajo Caracterizacin de los subproductos IRA-EDA del Programa Estratgico Articulado Nutricional, en el marco del proceso de presupuesto por resultados (versin preliminar). Cabe sealar que la revisin realizada ha sido monogrfica, pero en pginas de investigacin que ofrecen revisiones sistemticas ya efectuadas.
Revisin monogrfica/revisin sistemtica En el siguiente grfico se presenta la relacin dosis-respuesta entre lactancia exclusiva y diarrea, mostrando que a medida que se introduce una mayor cantidad de otras leches (frmulas), el riesgo de sufrir episodios de diarrea se incrementa a valores tan altos, que cuando se da slo frmula el riesgo es entre 1.5 y 2.1. En este estudio, todos los nios estuvieron expuestos a similares prcticas de higiene 11 .
Asociacin entre lactancia exclusiva hasta los seis meses y diarrea

2.5 Valor no Ajustado 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Valor Ajustado
** ** **
1.0
1.0
Slo LME
Predomina la LME vs Frmula
Igual uso de LME y Frmula
Predomina Frmula vs LME
Slo Frmula
Fuente: Scariati, P.D. et al.: Pedriatics 1997; 99:e2
MagnituD
Al igual que con la condicin de inters y con el factor causal inmediato, es importante determinar la magnitud del factor causal intermedio. Para ello se debe realizar una bsqueda de estadstica que nos brinde esa informacin (de tendencias y brechas); se puede usar la misma metodologa planteada para la condicin de inters y el factor causal inmediato.
11 D. Scariati, Paula; M. Grummer-Strawn, Laurence; Beck Fein, Sara and Yip, Ray. Risk of Diarrhea Related to Iron Content of Infant Formula: Lack of Evidence to Support the Use of Low-iron Formula as a Supplement for Breastfed Infants. Pediatrics, vol. 99no. 3, March 1997, p. e2.
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Para el caso de lactancia materna exclusiva, se ha encontrado informacin sobre el tiempo en meses y la tendencia de la lactancia exclusiva por departamento. En el anlisis de la informacin se evidencia que en ningn departamento la media de lactancia exclusiva supera los seis meses.
7.0
Lactancia Exclusiva, 2000

5.7 5.0 5.0 4.2 5.5 5.0 4.6 5.1 5.0 5.0 4.5 4.7 4.5 4.4 3.7 3.2 3.4 2.8 2.2 5.6 5.8
6.0
5.0
4.0 2.8
3.0
2.0
1.5 0.7
1.0
0.0
Fuente: ENDES 22000 y Sistema de Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales. CENAN-MINSA
Con todo lo avanzado hasta ahora, podemos establecer que uno de los caminos causales en el que se desarrollar posteriormente el modelo lgico del programa articulado nutricional es el siguiente:
Caminos causales
Asimismo, se puede identificar como factor causal vulnerable la actitud de la madre. Consecuentemente, se deber disear intervenciones que cambien su actitud respecto a la lactancia materna exclusiva, hasta lograr que se mantenga suministrndosela al beb como mnimo hasta los seis meses, tal como la evidencia lo sugiere.
Condicin de Inters
Diarrea en ni os
Factor Causal Indirecto
Lavado de manos
Factor Causal Vulnerable
Actitud de la madre
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Tacna
3.3. MoDelo prescriptivo

Partiendo del factor vulnerable y de la relacin con el factor causal intermedio, diseamos las intervenciones segn el estado de conocimiento. En esta seccin es sumamente relevante aplicar revisiones sistemticas sobre la base de algoritmos creados a partir de la pregunta establecida para la bsqueda. Para el presente caso, se introducira la posible intervencin 12 como parte de los criterios que han de considerase. Por ejemplo, se propone lo siguiente: Las sesiones educativas acerca de lactancia materna exclusiva (factor) dirigidas a madres de nios menores de dos aos (poblacin) contribuyen a que estas adopten prcticas de LME (resultado)? Para ello debemos llevar a cabo revisiones sistemticas sobre eficacia y costoefectividad de las posibles intervenciones.

Evidencias de las relaciones de causalidad en la eficacia de las intervenciones dirigidas a estimular a las madres a que den lactancia materna exclusiva (LME). Revisin monogrfica/revisin sistemtica 13 14 Una revisin sistemtica Cochrane de ensayos aleatorios ciegos o no, evalu la eficacia de las intervenciones dirigidas a estimular a las mujeres a dar lactancia materna, en trminos de cambios en la cifra de las que empezaron a practicarla. Se incluyeron siete ensayos con 1388 mujeres. Cinco ensayos que comprendieron 582 mujeres de condicin socioeconmica pobre en Estados Unidos, mostraron que la educacin en lactancia materna increment notoriamente las tasas de inicio en comparacin con la atencin rutinaria (RR 1.53, IC 95% 1.25-1.88). La aplicacin de los resultados est mediada por las limitaciones metodolgicas de los estudios, la variabilidad de las intervenciones estudiadas en los diferentes ensayos, y el hecho de que est bsicamente referido a mujeres pobres estadounidenses.
12 Las posibles intervenciones en este caso pueden ser sesiones educativas, sesiones postparto y asesoras en educacin prenatal, entre otras. 13 Extracto del documento de trabajo Caracterizacin de los subproductos IRA-EDA del Programa Estratgico Articulado Nutricional, en el marco del proceso de presupuesto por resultados (versin preliminar). 14 Debe sealarse que la revisin hecha ha sido monogrfica, pero en pginas de investigacin que ofrecen revisiones sistemticas ya realizadas.
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Otra revisin sistemtica Cochrane, publicada ms recientemente, evalu el efecto del soporte adicional profesional o no profesional en la tasa de LME, en comparacin con el impacto del control prenatal rutinario (27). Los estudios seleccionados fueron aleatorios o cuasi aleatorios, y se incluyeron 34 ensayos, con 29 385 pares madre-nio de 14 pases. El metanlisis demostr que todas las modalidades de soporte adicional, analizadas en conjunto, se asociaron a un aumento en la duracin de cualquier tipo de lactancia, incluyendo lactancia materna parcial y LME. El RR para la suspensin de cualquier tipo de lactancia antes de los seis meses fue 0.91 (IC 95% 0.86-0.96). Todas las modalidades de soporte adicional juntas tuvieron un efecto mayor sobre la LME que sobre cualquier tipo de lactancia (RR 0.81, IC 95% 0.74-0.89). El soporte no profesional y el profesional juntos extendieron significativamente la duracin de cualquier tipo de lactancia (RR antes de 4-6 semanas 0.65 con IC 95% de 0.51-0.82, RR antes de los 2 meses 0.74 con IC 95% de 0.66-0.83). La LME fue notoriamente prolongada con el uso de la capacitacin recomendada por OMS/UNICEF (RR 0.69, IC 95% 0.52-0.91). Las medidas del grado de satisfaccin materna fueron pobremente informadas.
Este metanlisis constituye una excelente sntesis de la evidencia disponible; incluye estudios con mayor calidad metodolgica que otros previos, y por tanto es valioso para la toma de decisiones para implementacin.
Sin embargo, debemos puntualizar algunas limitaciones: a) En primer lugar, los grupos contemplados variaron ampliamente en distintas caractersticas, como condicin socioeconmica, motivacin para lactar, procedencia urbana o rural, morbilidad de las madres o familiar, entre otras. b) Las definiciones de los indicadores de eficacia variaron ampliamente, y su reporte fue parcial e inconsistente, en particular sobre lactancia parcial y exclusiva, en todos los tiempos de evaluacin establecidos. Ello dificult en gran media la evaluacin de su impacto conjunto, mediante el metanlisis. c) Los tiempos de evaluacin de los indicadores de eficacia fueron diversos, desde dos semanas a 12 meses postnatales.
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d) Las intervenciones de soporte fueron muy diversas, lo que impidi una conclusin definitiva sobre la ventaja comparativa de cada una con relacin a la otra. Los autores concluyen que el soporte por medio del contacto personal parece ser ms efectivo que el consejo dado por telfono. Por otro lado, se ha publicado recientemente un ensayo clnico aleatorio llevado a cabo en un hospital de tercer nivel de Singapur, con el objetivo de evaluar si la educacin prenatal o el soporte postnatal solamente mejoran las tasas de LME, comparados con la atencin hospitalaria de rutina. Los indicadores primarios de eficacia utilizados fueron las tasas de LME al alta hospitalaria, a las dos semanas, seis semanas, tres meses, y seis meses luego del parto.
Los indicadores secundarios fueron las tasas de cualquier tipo de lactancia.
En comparacin con las mujeres que recibieron atencin rutinaria, hubo mayor probabilidad de LME en las del grupo de soporte postnatal a las dos semanas (RR 1.82, IC 95% 1.14-2.90), a las seis semanas (RR 1.85, IC 95% 1.11-3.09), a los tres meses (RR 1.87, IC 95% 1.03-3.41) y a los seis meses (RR 2.12, IC 95% 1.07-3.48). Se calcul el nmero necesario a tratar para lograr una mujer que suministre LME hasta los seis meses, el cual fue 11 (IC 95% 6-80) para soporte postnatal y 10 (IC 95% 6-60) para soporte prenatal. Hubo mayor probabilidad de LME o LM predominante a las dos semanas luego del parto, en mujeres que recibieron soporte postnatal, comparadas con las que recibieron educacin antenatal (RR 1.53, IC 95% 1.02-1.31).
Los autores concluyeron que la educacin prenatal sobre lactancia materna y el soporte postnatal, como intervenciones separadas hospitalarias, mejoran significativamente las tasas de LME hasta los seis meses luego del parto. El soporte postnatal fue ligeramente ms efectivo que la educacin prenatal.
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Este ensayo clnico aleatorio fue rigurosamente realizado en una cantidad suficiente de madres. El procedimiento aleatorio fue efectivo, el seguimiento result ptimo, los indicadores primarios de eficacia fueron relevantes y bien definidos, las cointervenciones fueron similares en ambos grupos, los grupos fueron comparables al inicio del estudio, se controlaron adecuadamente los potenciales factores de confusin, y los resultados fueron convincentes. Sin embargo, debera repetirse en lugares con alta tasa de partos no hospitalarios, lo que todava constituye un hecho frecuente en pases en desarrollo, y particularmente en reas rurales. Asimismo, debera tenerse cautela de generalizar los resultados a lugares donde el control prenatal incluye charlas educativas con mensajes sobre lactancia materna.
El mismo anlisis debe practicarse para las intervenciones vigentes. Una vez culminado el anlisis de eficacia y costo-efectividad por intervencin, se pueden priorizar las intervenciones.
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anexos Del eJercicio De aplicacin
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MoDelo 1
MoDelo 2
CAUSAS DE LA DESNUTRICIN INFANTIL
Estado Mundial de la Infancia UNICEF 1998 GRFICO
Desnutricin Infantil Muerte y Discapacidad
Resultados
Consumo alimentario inadecuado
Enfermedad
Causas inmediatas
Acceso insuficiente a los alimentos
Prcticas de atencin materna infantil
Causas indirectas a a nivel del hogar y la familia
Conocimiento inadecuado o inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el acceso de los hogares a los recursos reales
Cantidad y calidad de los recursos actuales, humanos, econmicos, organizativos y la manera en que se controlan
Causas Bsicas a nivel de la sociedad
Los sistemas polticos, culturales, religiosos, econmicos, sociales, incluida la situacin social de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales
Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologa, gente
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MoDelo 3
Source: UNICEF (1997) The Care Initiative: Assessment, Analysis and Action to improve Care for Nutrition, UNICEF:NY. GRFICO N 5
Supervivencia infantil, crecimiento y desarrollo Resultados
Adecuada ingesta diettica Salud
Determinantes inmediatos
Seguridad alimentaria en el hogar

Servicios de salud y ambiente saludable
Cuidado de la mujer Lactancia materna, alimentacin Cuidado psicosocial Procesamiento de alimentos Prcticas de higiene Prcticas de salud en el hogar
Determinantes Subyacentes o indirectos
Informacin, educacin, comunicacin
Recursos y control de los recursos de Familia y Comunidad Determinantes Bsicos Estructura Poltica, cultural, estructura social y contexto econmico Recursos potenciales
CAUSAS DE MALNUTRICIN
MoDelo 4
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MoDelo 5
DETERMINANTES Conductuales y estilos de vida Desnutrici n materna, pelvis angosta, baja talla, anemia, parasitosis, multiparidad. Socioambientales Constitucionales o biol gicos Servicios y protecci n
Etapas de vida
Antenatal
Crecimiento intrauterino bajo peso al nacer, prematuridad, muerte fetal y neonatal. Parto tradicional domiciliario sin atenci n especializada, malos hb higin itos icos, ayuno prolongado intraparto. Bajos ingresos, bajo nivel educativo, vivienda inadecuada, familia desintegrada, Familia numerosa, pobre y pobre extremo, escaso saneamiento.
Violencia intrafamiliar, malos hbi alimentarios, malos tos hbi de higiene, tos desconocimiento de m todos efectivos de planificaci n familiar, tabaquismo
Bajos ingresos, bajo nivel educativo, vivienda inadecuada, familia desintegrada, familia numerosa, pobre y pobre extremo, escaso saneamiento.
Pobre acceso a los servicios de salud y a los de protecci n social, nula participaci n comunitaria, pobre empoderamiento de la mujer, y servicios de mala calidad
Natal
Bajo peso al nacer, prematuridad, estado carencial, muerte fetal y neonatal. Precocidad en el destete y otros l quidos, inadecuados hbi higin tos icos, incapacidad de reconocer riesgos.
Desnutrici n materna, pelvis angosta, baja talla, anemia, parasitosis, multiparidad, VIH/SIDA, tuberculosis, hipertensi n del embarazo, ovulares y de cord n. Madre adolescente, multiparidad, anemia, enfermedad materna debilitante.
Mala calidad de los servicios materno-infantiles, falta de capacidad resolutiva, servicios de dif cil acceso, falta de participaci n comunitaria y de casas de espera.
0a6m
Diarreas, deshidrataci n y neumon a grave y muerte.
Falta de agua segura y de sistemas de saneamiento eficaces, vivienda inadecuada, bajo nivel educativo, falta de apoyo familiar, friaje y escasos recursos.
Falta de consejo nutricional eficaz, de visita domiciliaria, de vigilancia eficaz, de defensa y promoci n de lactancia materna exclusiva.
6 m a 24 m
Estancamiento de crecimiento y baja de peso, diarrea, neumon a y muerte.
Hbi alimentarios tos inapropiados para la edad, pobres h bitos higi nicos, incapacidad de reconocer riesgos.
Falta de agua segura y de sistemas de saneamiento eficaces, vivienda inadecuada, bajo nivel educativo, falta de apoyo familiar, friaje y escasos recursos.
Madre adolescente, multiparidad, anemia, parasitosis, VIH/SIDA, tuberculosis.
Falta de consejo nutricional eficaz, de visita domiciliaria, de vigilancia eficaz, de defensa y promoci n de lactancia materna exclusiva.
24 m a 60 m
Estancamiento de crecimiento y baja de peso, diarrea, neumon a y muerte. .
Hbi alimentarios tos inapropiados para la edad, pobres h bitos higi nicos, incapacidad de reconocer riesgos.
Falta de agua segura y de sistemas eficaces de saneamiento, vivienda inadecuada, bajo nivel educativo, falta de apoyo familiar, friaje y escasos recursos.
Madre adolescente, multiparidad, anemia, parasitosis, VIH/SIDA, tuberculosis.
Ausencia de consejo nutricional eficaz; falta de visita domiciliaria, de vigilancia eficaz, de defensa y promoci n de lactancia materna exclusiva.
Determinantes (modelo Lalonde) de desnutricin crnica, morbimortalidad infantil y anemia
Mdulo 2: Formulacin dentro del marco de la Programacin Presupuestaria Estratgica
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86
Captulo 1 MarCo ConCeptual para la ForMulaCin Dentro De la ppe

1.1 DeFiniCin y objetivos De la ForMulaCin en el Contexto De la ppe
La formulacin en el marco de la Programacin Presupuestaria Estratgica, que en adelante llamaremos la formulacin, es un conjunto de actividades secuenciales que realizamos para identificar los requerimientos logsticos, los costos y el presupuesto necesarios para la entrega de los productos definidos en un Programa Estratgico (PE) 1. Realizar las definiciones operativas que caractericen a los productos. 2. De acuerdo a las definiciones operativas, identificar los requerimientos logsticos (insumos, actividades y procesos) necesarios para implementar intervenciones y la consecuente entrega de productos determinados en los PE. 3. Realizar una estructura de costos y el costeo de los productos 4. Elaborar el presupuesto a partir del costo realizado. 5. Definir la clasificacin funcional programtica de los Programas Estratgicos.
Cinco son los objetivos de la formulacin en el marco de la PPE:
1.2
Fases De la ForMulaCin en el MarCo De la ppe

La formulacin se realiza en dos fases: (i) se definen operativamente los productos y (ii) se establece una estructura de costos, se presupuesta y se establece la clasificacin funcional programtica por producto.
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Tengamos presente que la formulacin se realiza sobre la base de los productos y metas fsicas definidos.
Dichos productos se obtienen mediante la puesta en prctica de una intervencin o un conjunto de intervenciones para las cuales se ha identificado un grupo de beneficiarios directos.
La formulacin debe articularse a este proceso para asegurar que la asignacin presupuestal sea adecuada para la implementacin de los PE, y que el presupuesto se encuentre vinculado a la obtencin de los productos y al logro de resultados.
Fase 1: MoDelo operativo

El modelo operativo implica establecer claramente aqullos insumos y actividades necesarios para la entrega de los productos definidos durante la Programacin Presupuestaria Estratgica. En esta etapa se realizan las definiciones especficas para cada uno de los productos, adems de los criterios de programacin en cada uno de ellos y los requerimientos logsticos necesarios.
Esquema general del modelo lgico

Productos
Insumos Actividades Productos Inmediato
Resultados
Intermedio Final
Asimismo, es importante especificar que el rector nacional del producto es el responsable de establecer las definiciones operacionales.
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Fase 2.- presupuesto

Para la elaboracin del presupuesto se debe considerar como primer punto realizar una estructura de costo por producto que permita estimar el costo de la entrega de los mismos. La estructura de costos debe considerar las definiciones operacionales previamente establecidas, as como los cdigos del catlogo de los bienes y servicios incluidos en el mismo y la cadena de gasto del presupuesto respectiva. De este modo, considerando la estructura de costos y la cantidad de metas fsicas establecidas por producto se formula el presupuesto de acuerdo a la cadena presupuestaria establecida para el Programa Estratgico. Es importante sealar, que la estructura de costos por producto debe ser definido por el rector nacional del mismo, sin embargo el costeo lo debe realizar cada Unidad Ejecutora encarga de operativizar el producto de acuerdo con el contexto en el que se maneje. Recordemos que cada una de las fases de la FPPE se desarrolla sobre la base de diferentes procesos metodolgicos.
1.2.1. Fase 1: elaboraCin Del MoDelo operativo
Elaborar el modelo operativo es disear la estrategia para la entrega de los productos de un PE.
Se trata de definir los procesos, insumos y acciones que realizaremos para la entrega de los productos del PE y la ejecucin de las intervenciones.
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Para elaborar el modelo operativo, es decir, para disear la estrategia de un PE, debemos: A Definir las definiciones operacionales del producto. Criterios de programacin: Definicin de la cantidad del producto y de las metas fsicas. Identificacin de los requerimientos logsticos: Determinar los requerimientos logsticos necesarios para la entrega de productos, como los insumos, procesos, acciones y sistemas administrativos. A) Definiciones Operacionales Como primer momento se deben especificar las definiciones operativas de cada uno de los productos. Es decir, se debe establecer claramente qu implica la entrega del producto y qu aspectos deben ser considerados al momento de su implementacin. Esto es muy importante, porque el responsable de la implementacin debe saber exactamente en qu consisten los productos a fin de poder realizar posteriormente los requerimientos logsticos, la estructura de costos y el costeo respectivo. En este sentido, dichas definciones deben ser lo ms especficas posibles pues de esa descripcin se deben derivar la relacin de los insumos para la entrega. Veamos un ejemplo: Atencin a la gestante que presenta patologas durante el embarazo como: hemorragias, Hipertensin inducida por el embarazo (preclampsia, eclampsia), sepsis de origen obsttrico, aborto infectado, embarazo ectpico, RPM, infeccin del tracto urinario y otras, que se presentan en forma aguda y son propias de este periodo fisiolgico, comprometen la vida y representan riesgo de secuelas invalidantes en la mujer y/o en el recio en nacido. Esta actividad esta orientada al manejo de las patologas y/o complicaciones que se presentan durante la gestacin. No es considerada como parte de la atencin prenatal B) Criterios de Programacin Una vez especificadas las definiciones operacionales, se deben establecer los criterios de programacin de las metas fsicas de los productos. Cabe sealar que la determinacin de la meta de un producto implica identificar en primer lugar al beneficiario directo de ste, o sea, a quien recibe el bien o el servicio o el conjunto de bienes y servicios definidos. Asimismo, debe coincidir con el grupo de inters en el cual se requiere el cambio para el resultado inmediato.
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n Atencin de la gestante con complicaciones:
El beneficiario puede ser:
- Una persona - Un hogar - Una comunidad - Una institucin
Con alguna caracterstica, necesidad, condicin o atributo que justifica la entrega del producto.
Por ejemplo, cuando se instala un servicio de agua el beneficiario directo es un hogar; en cambio, cuando se aplica una vacuna es una persona; o cuando mediante un programa de televisin se informa que se deben vacunar dos veces, el beneficiario es una comunidad.
beneficiario
beneficiario
beneficiario
Cuantificar la meta fsica del producto equivale a determinar cunto del producto se tiene que entregar al beneficiario. Es preciso considerar la cantidad de oportunidades en que los beneficiarios recibirn el producto durante un ao.
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Adicionalmente, para cuantificar la meta fsica hay que considerar otros criterios que el rector nacional del producto pueda brindar, cmo por ejemplo la programacin histrica existente. Por ejemplo en el caso de la gestante con complicaciones, uno de los criterios a considerar para la programacin es la tendencia de casos presentados que requierieron hospitalizacin los ltimos tres aos; o por ejemplo para el caso de Atencin Prenatal reenfocada de gestantes el criterio de programacin puede ser el 100% de las gestantes asignadas para el ao por la unidad de estadstica o segn tendencia de los ltimos 3 aos. Asimismo, tomar en cuenta que cuando hay restriciones presupuestarias n solamente debemos considerar los criterios de priorizacin de los productos sino tambin la posibilidad de ajustar el nmero de la meta. Si estamos en estos casos, debemos aplicar criterios poblacionales, tratar de priorizar a la poblacin ms vulnerable, ya sea por mbito: poblacin rural, o por quintiles: poblacin que pertenece al quinti 1 y al quintil 2.
Un producto puede involucrar la participacin de varias instituciones, de acuerdo con las competencias de cada una. En este sentido, la determinacin de la meta fsica se debe realizar de formar coordinada.
C) Identificacin de requerimientos lgisticos Otros de los puntos a tomar en cuenta son los requerimientos logsticos necesarios de acuerdo con las definiciones operacionales. Sin embargo, es importante distinguir previamente los productos de los procesos (actividades) y los insumos.
Procesos
Son las actividades necesarias para la entrega de un producto o de los bienes y servicios que lo constituyen, pero que no se encuentran vinculadas directamente o cuyo beneficiario principal no se puede identificar directamente. Es decir, aun cuando se han tomado en cuenta todos los procesos necesarios para la entrega de los bienes y servicios, todava no se obtiene el producto. Son los materiales fsicos requeridos para poder llevar a cabo las intervenciones. Se obtiene directamente del conjunto de intervenciones priorizadas sobre la base de evidencias. stas pueden ser realizadas por una o ms entidades de los diferentes sectores y niveles de gobierno. Considerar que un producto se da cuando finalmente se llega al beneficiario directo. Por ejemplo, un hospital no es un producto hasta que se empiece a atender a los pacientes a travs de el, en esta lgica el comprar vacunas no es producto, hasta no aplicarlas y no tener un nio vacunado.
Insumos
Productos
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Un producto debe considerar los siguientes aspectos:
Cantidad
El nmero total del producto que tiene que entregarse a un nmero de beneficiarios. A cuntas personas de la poblacin objetiva se est cubriendo con el producto. La calidad o el estndar esperado del producto. El periodo en el cual el producto debe entregarse. Lugar donde el producto debe entregarse.
Cobertura
Calidad Tiempo Lugar
Los requerimientos logsticos para la entrega de los productos se determinan de acuerdo con las intervenciones definidas o el conjunto de bienes y servicios por entregar. Para realizar esta tarea debemos elaborar una lista de los bienes y servicios que se entregan al beneficiario directo, por cada uno de los productos, tomando en cuenta las siguientes ideas: Quin es el beneficiario? Es decir, bienes y servicios que se entregan a diferentes tipos de beneficiarios pertenecen a distintos productos. Mecanismo de entrega de los bienes y servicios Si un par del listado de bienes y servicios se entrega al mismo tiempo y al mismo beneficiario, ambos bienes o servicios se pueden constituir en un posible producto. El resultado inmediato que se espera lograr en el beneficiario directo Si se puede asociar que dos bienes o servicios estn vinculados a diferentes resultados inmediatos, posiblemente tenemos dos productos distintos. El listado de bienes o servicios del producto debe ser completo, de manera tal que garantice que se va a conseguir el resultado inmediato.
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Una vez realizado el listado de bienes y servicios entregados a los beneficiarios directos para cada uno de los productos, debemos determinar adicionalmente los requerimientos logsticos que deben considerarse para posibilitar la entrega de los productos, tomando en cuenta los siguientes rubros:
Bienes
Incluyen los materiales fsicos necesarios para entregar el producto: medicamentos, equipos de proteccin respiratoria, entre otros.
Servicios
Representan los servicios requeridos para la entrega del producto: mantenimiento de equipos, impresin, servicios no personales, etctera. Representan los requerimientos de personal para la entrega de los bienes y servicios: enfermeras, mdicos, maestros, personal administrativo. Representan al mobiliario, maquinarias y equipos que demanda la entrega de los bienes y servicios, pero que generalmente son requeridos para varios productos: rayos X, radiografas, materiales de laboratorio, computadoras, pizarras, softwares, entre otros. Representan las edificaciones necesarias para proveer los bienes y servicios.
Recursos Humanos Mobiliario, maquinarias y equipos Infraestructura
Servicios Representan los servicios necesarios para proporcionar los bienes y servicios, como luz, generales agua, telfono, entre otros. o administrativos
Es necesario considerar que la estructura de costos se realizar en base a los requerimientos logsticos establecidos y que debe implicar la entrega de una unidad de medida del producto.
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ConstruCCin Del MoDelo operativo

Adems de la identificacin de los requerimientos logsticos, es necesario construir un modelo operativo para identificar ciertos procesos que permitan clarificar el camino que va a seguirse para entregar los productos y obtener resultados. El modelo operativo es la integracin de las definiciones operacionales, los criterios de programacin de las metas y los requerimientos logsticos.
En esta direccin, un modelo operativo debe permitir a los responsables de la implementacin de los PE tener en claro las estrategia que se adoptarn para proveer los productos.
El modelo operativo debe considerar los procesos estndar que ha de seguir cada responsable de la entrega de los productos. Para ello deben tomar en cuenta los siguientes criterios:
o Definir los responsables de la entrega final y de los intermediarios. En este
punto se deben identificar los puntos intermedios y finales de entrega de los productos. Los responsables finales deben ser los que soliciten los bienes y servicios necesarios para proporcionar los productos. Es importante realizar un flujograma de la entrega de los productos. tos es preciso establecer especificaciones, calidad y cmo estos deben entregarse a los beneficiarios. Por ejemplo: si se trata de un bien como la canasta de alimentos, se debe especificar las caractersticas y el contenido de sta. O si se trata de un parto, se debe de especificar cul es el protocolo del parto.
o El modo o el protocolo para la entrega del producto. En algunos de los produc-
o El tiempo de entrega del producto. Esto es muy importante; dicho tiempo im-
plica estimar desde el inicio de los procesos para la provisin de bienes y servicios, hasta la entrega al beneficiario directo.
o El nmero de veces que el producto debe ser proporcionado para lograr cam-
bios en los beneficiarios directos y obtener el resultado intermedio.
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1.2.2. Fase 2: presupuesto
Cuando ya hemos diseado el PE y definido los resultados que aspiramos a alcanzar y, principalmente, las intervenciones necesarias, es momento de calcular los recursos financieros que requeriremos para su puesta en prctica. Esta fase consiste en: a) La elaboracin del presupuesto de los PE sobre la base de los costos directos determinados para la entrega de un producto.
Formularemos el presupuesto partiendo de la cifra de la meta fsica de los productos que se busca alcanzar para cada ao, teniendo en cuenta la priorizacin de los productos y de las intervenciones (bienes y servicios) del Programa Estratgico. En funcin de las cantidades definidas estimamos los gastos que se requerirn, partiendo del clculo de la combinacin tcnica1 que se establezca para cada uno de los productos, y de los criterios para determinar la demanda global de gastos. debemos elaborar el presupuesto, basndonos en la estructura de costos definida, en combinacin con las metas fsicas estimadas para cada uno de ellos. En resumen, se debe considerar lo siguiente:
Presupuesto total requerido =
Presupuesto de los productos , donde i= 1,2,3...n

i
producto * MF producto , donde i= 1,2,3...n Presupuesto del producto = i i i CU = costo unitario / MF = meta fsica del producto
CU
Debemos considerar las limitaciones presupuestarias que puedan existir para la entrega de los productos; por lo que para elaborar el presupuesto, adems de tomar en cuenta la priorizacin realizada durante la PPE, se debe de considerar un ajuste de metas fsicas si se da el caso.
Asimismo, dependiendo del PE, debemos aplicar una metodologa coordinada con el Ministerio de Economa y Finanzas (MEF) para establecer cmo presupuestar los gastos de planilla o de servicios generales, si es necesario.
1/ Entendida como la combinacin de factores necesaria para producir determinado bien o servicio, y que permite establecer los costos asociados a los subproductos (metas presupuestarias) de los Programas Estratgicos.
96
b)
Articulacin en la formulacin presupuestaria
En la lgica del presupuesto por resultados, la asignacin del presupuesto as como el debate de la mayor o menor asignacin se deben centrar en los productos y resultados identificados en los Programas Estratgicos. Es decir, el debate de asignacin no debera basarse en cunto va a recibir la institucin, si no en los productos que la institucin debe entregar a un grupo de beneficiarios de acuerdo con el diseo del Programa Estratgico. De este modo, el presupuesto debera asignarse de la siguiente manera:
Resultados a observar en la poblacin Reducir la Mortalidad Materna de 185 por mil nacidos vivos en el 2000 120 en el 2011 y la Mortalidad Neonatal de 17.4 a 14.6 Reducir la prevalencia de desnutricin crnica en nios menores de 5 aos de 25% en el 2005 a 16% en el 2011 Incrementar la proporcin de nios del tercer ciclo de educacin bsica regular que aprueban la prueba de comprensin lectora de 15.9% a 35% y la prueba de matemticas de 7.2% el 2007 a 30% en el 2011 Incrementar la cobertura de peruanos con DNI de 66% en el 2007 a 72% en el 2011 Reducir el tiempo de acceso a centros de salud de 46 a 35, a centros educativos de 24a 18 y a centros de comercio de 61a 49 Total
PPto 2008 340,221,492 972,072,444 1,225,886,101
25,186,000 246,943,534 2,812,309,571
En tal sentido, primero se debera aprobar el presupuesto de los bienes y servicios que se proporcionarn a los beneficiarios (productos). Luego, la distribucin presupuestal se debera realizar por instituciones, segn el papel que desempean. Por ejemplo, la aplicacin de las vacunas es una responsabilidad compartida entre el MINSA y los gobiernos regionales: el primero compra parte de los insumos, la vacuna y los inyectables; y los gobiernos regionales son los que finalmente proveen el servicio. Es as que los dos deberan coordinar la programacin de la meta y del presupuesto.
97
Servicios a entregar al ciudadano Afiliacin de hogares pobres al Programa Juntos Aplicacin de vacunas Control del crecimiento y desarrollo del nio
Cantidad (media fsica)
Instituciones que participan MINSA SIS PCM Gob Reg
Total (soles)
263,280 633,792,752 633,792,752 hogares 2,361,994 92,160,702 9,821,801 101,982,503 nios 3,594,718 9,644,495 13,239,213 958,566
La aplicacin de esta metodologa nos obliga a desarrollar estructuras de costos y costos unitarios de los servicios que entregamos al ciudadano. Dicha informacin es esencial para la distribucin del presupuesto por instituciones. Cada institucin recibe segn su rol en la estructura de costos del servicio.
1.3 ClasiFiCaCin presupuestal: De los pe
ClasiFiCaCin FunCional prograMtiCa
La clasificacin funcional programtica es el lenguaje utilizado en la clasificacin del gasto pblico.
Es sobre la base de esta estructura que se presentan las cifras del presupuesto pblico
En tal sentido, para fines de clasificacin presupuestal, en la PPE se realiza una correspondencia entre los niveles establecidos en el modelo lgico y la estructura funcional programtica, segn lo siguiente: a) b) c) d)
98
El resultado final corresponde con el nivel de Programa Estratgico de la cadena funcional. El resultado intermedio se corresponde con el nivel de actividad/proyecto. El resultado inmediato se corresponde con el nivel de componente. Los productos se corresponden con la finalidad.
ESTRUCTURA PROGRAMAS ESTRATGICOS
ESTRUCTURA FUNCIONAL PROGRAMTICA
Resultado final
Programa estratgico
Resultados intermedios
Actividad/ proyecto
Componente
Productos
Finalidad
As, los Programas Estratgicos para el ao 2009 deben considerar lo siguiente:
Articulados Nutricional Salud materno-neonatal Logros de aprendizaje al III ciclo Acceso a identidad Acceso a mercado y servicios Electrificacin rural Saneamiento rural Telecomunicaciones rurales Conservacin del medio ambiente 99
Correspondencia entre el clasificador funcional programtico y el modelo lgico
INTERVENCIN
PRODUCTOS RESULTADOS
Finalidad (Productos)
Componente (Resultado Inmediato)
Actividad/Proyecto (Resultado Intermedio)
Programa Estratgico (Resultado Final)
Entrega de bienes y servicios a un grupo de beneficiarios identificados
Implican cambios en un grupo de inters
Para qu se gasta?
Quin gasta?
Sector Pliego U E Fun Pro Sub
Para qu se gasta?
Act/Pro Com Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad Finalidad S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF
Com
Act/Pro
Com
En el marco de los Programas Estratgicos, debe ser sencillo, mediante el presupuesto, responder la pregunta para qu se gasta. En el presupuesto tradicional, aunque el propsito del gasto fue el mismo todos los aos, las finalidades cambiaban con mucha frecuencia y se creaban una y otra vez, lo cual originaba que, aun teniendo el mismo propsito de gasto las UE o entre pliegos, las finalidades tuvieran diferente denominacin, con esta manera de presupuestar sera muy difcil responder la pregunta para qu se gasta. Por ejemplo, si se quiere saber cunto se gast en el ao 2007 en la atencin a partos, resulta complicado contestar a dicha pregunta a partir de la finalidad y la unidad de medida.
100
Cul es el resultado final?
Reducir la desnutricin crnica de 35 en 2005 a 20% el 2011
Prog Est
Cul es el resultado intermedio?
Reducir los casos de diarrea de 28% el 2005 a 20% el 2011
Act/Proy
Cul es el resultado inmediato?
Incrementar la proporcin de madres que adoptan la prctica de lavado de manos de 50% el 2007 a 65% el 2008
Comp
Qu producto debo obtener? Cunto es el costo por persona?
El Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) Cul es la Estructura de Costos? = Costo Unitario (CU)
Finalidad
CU x MF
Cuntas personas deben recibirlo?
Cules son los criterios de Priorizacin?= cobertura y focalizacin
Meta Fsica
101
102

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Gua Metodolgica para la Programacin Presupuestaria Estratgica

MINISTERIO DE ECONOMA Y FINANZAS DIRECCIN NACIONAL DEL PRESUPUESTO PBLICO

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DIDCTICA DE LOS CONTENIDOS:

HECHO EL DEPSITO LEGAL EN LA BIBLIOTECA NACIONAL DEL PER N 2008-16347

GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

Direccin Nacional del Presupuesto Pblico.

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PRESENTACIN INDICE INTRODUCCIN

MDULO 1: PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

MDULO 2: FORMULACIN DENTRO DEL MARCO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

GUA METODOLGICA PARA LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

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Mdulo 1 Programacin Presupuestaria Estratgica

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CAPTULO 1 La Programacin Presupuestaria Estratgica

1.1 QU ES LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?

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1.2 CULES SON LOS OBJETIVOS DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?

Complementariamente, la PPE tambin p permitira:

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1.3 CUL ES EL PROCESO DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA?

FASES DE LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

SUS INSTRUMENTOS METODOLGICOS Modelo conceptual Modelo explicativo Modelo prescriptivo

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CAPTULO 2 EL USO DE INSTRUMENTOS METODOLGICOS EN LA PROGRAMACIN PRESUPUESTARIA ESTRATGICA

2.1. ACTORES Y ROLES EN LA PROGRAMACIN ESTRATGICA

Identificamos a los actores para hacerles conocer:

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Para identicar a los actores elaboramos una lista considerando a:

los que realizan acciones vinculadas directa o indirectamente a la condicin de inters.

Quienes implementan el programa.

La identicacin de actores nos permitir:

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2.2. FASE 1: DIAGNSTICO

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En resumen: La fase de diagnstico comprende la aplicacin de los siguientes instrumentos metodolgicos :

2.1.1 MODELO CONCEPTUAL

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Inclusin Secuencia temporal o de propiedad

Causalidad GENERALIZABLES Asociatividad

Mapas mentales Arbol de causas Mapas connceptuales

Modelo Conceptual Diagrama conceptual Marco Conceptual Framework

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A) SELECCIN Y ADOPCIN DE UN MODELO CONCEPTUAL

Investigar sobre los modelos conceptuales existentes.

Seleccionar un modelo de referencia..

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Desnutricin Infantil Muerte y Discapacidad

Consumo alimentario inadecuado

Acceso insuficiente a los alimentos

Prcticas de atencin materna infantil

Agua, saneamiento y servicios de salud inadecuados

Causas indirectas a a nivel del hogar y la familia

Causas Bsicas a nivel de la sociedad