TUMORILE Tumora reprezint o neoformaie tisular care rezult din proliferarea anormal a elementelor histologice dintr-un esut organizat

i care are tendina s persiste i s creasc n mod nelimitat (Abelanet). Tot o proliferare celular are loc i ntr-un proces de granulaie dar este un proces de regenerare tisular, de reparaie la nivelul unei soluii de continuitate cu lips de substan, proces care se desfoar n beneficiul organismului, inducnd vindecarea acestuia. Proliferarea tumoral are loc utiliznd resursele organismului dar n detrimentul acestuia; n timp ce proliferarea tisular de reparaie se oprete atunci cnd regenerarea tisular s-a terminat, proliferarea tumoral este nelimitat. Tumorile trebuiesc deasemenea deosebite de tumefacii care sunt determinate de procese inflamatorii induse de infecii specifice sau nespecifice, fiind denumite i pseudotumori inflamatorii. CLASIFICARE Cea mai important clasificare a tumorilor este cea care are la baz structura histopatologic microscopic, sistematizare care, indiferent de localizare sau de alte caracteristici secundare, imparte tumorile n: - tumori benigne; - tumori maligne. A. Tumorile Benigne se caracterizeaza prin: 1. sunt bine delimitate; 2. sunt ncapsulate; 3. au plan de clivaj net ntre capsul i esuturile din jur; capsula este slab aderent la tumor; 4. nu invadeaz esuturile nvecinate; 5. au o evoluie lent; 6. nu intereseaz ganglionii limfatici; 7. nu recidiveaz dup extirpare total; 8. absena tulburrilor generale (absena sindromului paraneoplazic) n timpul formrii i dezvoltrii lor (exceptnd tumorile ale cror celule i pstreaz funciile, cum sunt tumorile glandelor endocrine); 9. pot produce tulburri loco-regionale rezultate din compresiune; 10. n evoluia lor pot surveni: a. complicaii: torsiune, exulcerare, compresie, etc.;

b. malignizare: pentru c exist tumori benigne care pot degenera, pot fi considerate stri precanceroase (care preced cancerul); aceast eventualitate de evoluie trebuie argumentat difereniat de tumorile etichetate ca fiind benigne dar de fapt ele sunt de la nceput maligne. B. Tumorile Maligne au urmtoarele caracteristici generale: 1. sunt ru delimitate; 2. nu sunt ncapsulate; 3. invadeaz esuturile din jur; 4. dau metastaze pe cale limfatic (invadnd ganglionii limfatici) i pe cale sanguin (la nivelul viscerelor); 5. au evoluie rapid; 6. afecteaz starea general prin apariia i evoluia sindromului paraneoplazic; 7. recidiveaz local sau la distan; 8.se caracterizeaz prin cretere continu, progresiv, ireversibil spontan datorit unui anumit grad de autonomie a esutului neoplazic, i a toleranei imunologice a organismului (perioada de cretere nemanifest (mut) clinic fiind de aproximativ 3-4 ori mai mare dect perioada simptomatic). 9. determin complicaii locale severe (mult mai grave dect ale tumorilor benigne): compresiune, infecii, hemoragii, necroze ale structurilor vecine, etc. 10. evoluia anotomoclinic este bifazic: a) faza local - caracterizat prin invazia local neoplazic, radiar, excentric, prin expansiuni ale masei tumorale principale i prin grupe de celule neoplazice, aparent izolate n vecintatea tumorii; invazia tumoral induce distrugerea esuturilor gazd care sunt nlocuite cu esut neoplazic. b) faza de generalizare- caracterizat prin citemia neoplazic i formarea metastazelor; citemia neoplazic const n prezena celulelor neoplazice n circulaia sanguin; numrul acestor celule (mai mare n circulaia venoas de retur din regiunea anatomic unde este localizat tumora) crete prin traumatizarea sub orice form a tumorii, facilitnd metastazarea. Metastazarea, caracteristic esenial a bolii neoplazice, reprezint apariia i evoluia de focare secundare neoplazice, dezvoltate la distan de tumorile primitive. metastazele pot fi precoce (inducnd semne clinice care, uneori preced pe cele ale tumorilor primitive) sau tardive (complicnd tabloul clinic al tumorilor primitive).

Metastazele trebuiesc difereniate de cancerul sincron (dou cancere diferite histologic ce evolueaz n acelai timp) sau de cancerul metacron (dou cancere diferite histologic ce evolueaz unul dup altul). Exist o categorie special de tumori caracterizate printr-o malignitate local, care evolueaz agresiv local dar nu dau (sau dau rar) metastaze i sunt denumite tumori borderline; fie sunt tumori benigne histologic (spre exemplu mixoamele, papiloamele vezicale, etc.) ce pot evolua invaziv, recidivant, fie sunt tumori maligne histologic, ( cum este carcinomul bazocelular) care au o evoluie lent invaziv, rar metastazant. Cile de diseminare: a). - calea limfatic induce apariia limfangitei neoplazice i a adenopatiei neoplazice (care poate sau nu s fie nsoit de periadenit neoplazic); calea de diseminare limfatic este o caracteristic a carcinoamelor; b) - calea sanguin (venoas, arteriar) reprezint modalitatea ce caracterizeaz metastazarea sarcoamelor dar o ntlnim i n procesul de metastazare a carcinoamelor; pe aceast cale apar metastaze n ficat i pulmon, ntr-o prim etap (calea venoas fiind prioritar) pentru ca ulterior celulele tumorale s ptrund n circulaia general arterial, avnd practic acces la orice organ(metastazele apar n special n rinichi creier, os, etc); c) - alte ci de metastazare a tumorilor maligne sunt: - pe cale seroas: seroasa peritoneal poate fi o cale de diseminare (metastazare) a unui cancer localizat la nivelul unui organ abdominopelvin (spre exemplu cancerul de ovar dar i cancerul gastric sau cancerul intestinului, dup ce strbat peretele visceral, pot nsmna seroasa peritoneal care devine burat de metastaze precum i marele epiploon care parc ar culege metastazele peritoneale; - pe cale natural (de exemplu un cancer renal poate disemina metastaze la nivelul ureterului sau vezicii urinare); - prin grefare care se poate realiza prin contact direct: (spre exemplu cancerul buzei superioare se poate grefa i la buza inferioar ; - iatrogen, prin manopere medicale care nu respect principiile oncologice (biopsie, puncie, act operator, etc.) Clasificarea stadial a cancerului, dup sistemul T.N.M. Sistemul TNM, elaborat de Pierre Denoix (1943 1952) definete stadiul de evoluie al unui cance utiliznd trei parametri: I. T caracterizeaz tumora primar: dimensiuni, extindere local; II. N definete existena sau nu a invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici; III. M precizeaz absena sau prezena metastazelor.
3

Exist o clasificare preterapeutic (TNM), care precizeaz stadiul de evoluie al tumorii n momentul diagnosticrii acesteia, nainte de instituirea tratamentului i una postoperatorie (p.TNM), care reprezint evaluarea intraoperatorie a stadiului de evoluie a bolii neoplazice, inclusiv examenul histopatologic. Fiecare din cei trei parametri este subdivizat astfel nct s permit evaluarea precis a evoluiei cancerului, n vederea stadializrii acestuia. Astfel: I. T. (tumora primar): - Tis (o) - reprezint un cancer in situu; tumora nu se poate decela clinic sau imagistic; nu exist semne locale de tumor primar; - T1-2-3-4 definete o tumor decelabil clinic i imagistic, apreciind inclusiv dimensiunile i gradele progresive de evoluie local a acesteia; - Tx consemneaz faptul c nu s-au realizat examinrile necesare (n special examenul histopatologic) cunoaterii existenei, dimensiunilor i gradului de evoluie local a tumorii. II. N (starea ganglionilor limfatici): - No consemneaz faptul c nu s-a decelat invazia ganglionilor limfatici; - N1-2-3-4 informeaz asupra populrii neoplazice a ganglionilor limfatici i precizeaz i treptele crescnde (ganglioni regionali-N1-2, juxtaregionali-N3 sau la distan-N4) de invazie a acestora; - Nx atrage atenia asupra faptului c nu s-au realizat explorrile necesare (n special examenul histopatologic) pentru cunoaterea invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici. III. M (metastaze): - Mo consemneaz absena metastazelor; - M1 informeaz asupra prezenei metastazelor; - Mx atrage atenia asupra faptului c nu s-au efectuat explorrile necesare (n special examenul histopatologic) cunoaterii existenei sau nu a metastazelor. Cunoaterea n detaliu a celor trei parametri, permite stadializarea bolii neoplazice astfel: - stadiul 0 cuprinde: carcinomul in situu (Tis), To, No, Mo; - stadiul I - reprezint o tumor strict localizat la nivelul organului de origine i se caracterizeaz prin: T1, No ( fr invazie ganglionar), Mo (absena metastazelor); - stadiul II tumora cuprinde i ganglionii limfatici regionali; se definete prin: T1-2, N1 (care reprezint invadarea izolat a ganglionilor regionali), Mo ( nu exist metastaze);
4

- stadiul III tumora este extins i la organele (structurile anatomice) nvecinate: T1-2-3, N1-2 (adenopatie neoplazic, confluent, fixat a ganglionilor regionali i juxtaregionali), Mo; - stadiul IV definete existena metastazelor (N4are semnificaia unei metastaze) indiferent de dimensiunile tumorii sau gradul de invazie neoplazic a ganglionilor limfatici: T 4 (sau oricare), N4 (sau oricare), M1 (prezena metastazelor). Gradul de malignitate la examenul histopatologic al tumorii este consemnat cu G (G1: bine difereniat; G2: moderat difereniat; G3: slab difereniat; G4: nedifereniat)); aprecierea histopatologic dup aplicarea unui tratament (medicamentos sau radiologic) se noteaz cu y (ypT2pNopMo) iar dac este vorba de recidiv se marcheaz cu litera r (rpT3pN3pMo). American Joint Comitee on Cancer, 1992 (dup Beahrs O.H.) stadializeaz cancerul astfel (preciznd c: T 1: tumor cu diametru sub 5 cm; T2: tumor cu diametru peste 5 cm): - stadiul Ia: T1N0MoG1; Ib:T2N0M0G1; - stadiul IIa: T1N0M0G2; IIb: T2N0M0G3; - stadiul IIIa: T1N0M0G3-4; IIIb: T2N0M0G3-4; - stadiul IVa: T1-2N1M0G1-4; IVb: T1-2N0-1M1G1-4; Clasificarea histogenetic a tumorilor Din punct de vedere histogenetic tumorile se clasific n funcie de esutul de origine; A. Tumori epiteliale Cele mai multe tumori au origine epitelial i pot fi: - benigne, aparinnd fie stratului epitelial pavimentos al pielii, cunoscute sub denumirea de papiloame (veruca vulgaris, condiloma acuminata, moluscum pendulum, etc.), fie epiteliului mucoaselor glandulare (digestive, genitale, respiratorii, etc.), cunoscute sub denumirea de adenoame sau polipi adenomatoi sau glandulari: adenoame gastrice, polipoz intestinal, adenoame chistice ovariene, adenoame ale glandelor endocrine, etc. - maligne, denumite i (adeno)carcinoame (carcinom gastric, tiroidian, prostatic, etc.) sau epitelioame (denumire rezervat tumorilor maligne ale epiteliului pavimentos stratificat (epiteliom spinocelular, epiteliom bazocelular). B.Tumori mezenchimatoase
5

n aceast categorie sunt tumorile care i au originea n esuturile:conjunctiv, cartilaginos i osos precum i n muchii netezi sau striai, n seroasele cavitilor peritoneal, pleural, articulare i meninge; de asemenea fac parte din aceast grup i tumorile esuturilor limfatice i hematopoetice. i aceste tumori sunt benigne i maligne: - tumorile mezenchimatoase benigne sunt reprezentate de: fibrom, lipom, osteom, leiomiom (tumor benign cu origine n muchiul neted), rabdomiom (tumor benign aparinnd muchiului striat), mixom (care i are originea probabil n incluziile de esut embrionar dar poate proveni i din metaplazia mucoid a esutului conjunctiv), hemangiom, limfangiom; - tumorile mezenchimatoase maligne, cunoscute sub denumirea de sarcoame, reprezint aproximativ 20% din tumorile maligne, avnd predilecie pentru vrstele tinere: fibrosarcom, liposarcom, condrosarcom, osteosarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom, hemangiosarcom, limfangiosarcom, mezotelioame maligne, sarcoame sinoviale, sarcoame ale meningelui (sarcomul cu celule polimorfe). Tot din aceast categorie fac parte leucemiile i limfoamele maligne. C.Tumori mixte epitelio-mezenchimatoase Aceast grup cuprinde entiti neoplazice n care proliferarea tumoral intereseaz att esutul epitelial ct i esutul conjunctiv: adenofibromul mamar, (forma gigant este cunoscut sub denumirea de tumor filod), adenomul pleomorf al glandelor salivare, etc. n aceast categorie foarte rar se ntlnesc tumori maligne mixte, carcino-sarcoame (plmni, glanda mamar, organe genitale feminine, ci urinare, etc.) D.Tumori de origine neuroectodermic n aceast categorie sunt cuprinse: - tumorile esutului nervos care sunt deosebit de grave cnd se dezvolt n sistemul nervos central , ntr-o cavitate nchis n care, chiar i formele benigne pot fi grave datorit fenomenelor de compresiune: meduloepiteliomul, meduloblastomul, neuroblastomul, ganglioneuromul, tumorile gliale benigne (astrocitom, ependimom, oligodendrogliom, etc.), tumorile glandei epifize (pinealocitoame-benigne, pinealoblastoamemaligne) precum i tumorile nervilor periferici (neurinom, schwannom, neurofibrom forma generalizat este cunoscut sub denumirea de neurofibromatoza Reckinghausen - ,etc.); -tumorile melanice sunt tumori neuroectodermice care i au originea n celulele melanice din piele i unele mucoase (bucal, anal). Forma benign este cunoscut sub denumirea de nev (nev dermic, nev pigmentar, nev balonizant, nevul albastru, nev aureolat Sutton); Forma
6

malign este reprezentat de melanomul malign, cu o evoluie foarte grav datorit apariiei precoce i extinse a metastazelor; -tumorile APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation), reunite sub aceast denumire de Pearce n 1986, cuprinde tumori (probabil de origine neuroectodermic) ale sistemului endocrin difuz (enterocromafinomul, insulinomul, gastrinomul), uneori asociate ntre ele, asociaii cunoscute ca adenomatoz endocrin multipl tip I (sindrom Werner) sau tip II (sindromul Sipple); E. O categorie aparte o constituie tumorile disembrioplazice sau teratoamele sunt tumori alctuite din esuturi imature, care i pstreaz caracterul embrionar: fie sunt formate dintr-un singur fel de esut embrionar (teratoame histioide), fie sunt alctuite din mai multe esuturi cu origine ecto- sau endodermic i mezodermic(teratoame organoide: chisturi dermoide, chisturi branhiale, etc.), fie sunt formate din toate cele trei foie embrionare (teratoame organismoide), fie sunt numai de origine mezodermic (nefroblastomul sau tumora Wilms).Uneori tumorile teratoide au o structur histologic net diferit de a organului n care se dezvolt (coristoame) sau se formeaz prin dezvoltarea exagerat a unei componente tisulare a organului respectiv (hamartomul). DIAGNOSTICUL TUMORILOR Diagnosticul tumorilor trebuie s fie precoce, este sugerat de examenul clinic, examenul imagistic i de laborator i este confirmat (precizat) de examenul anatomopatologic (microscopic). Examenul clinic ncepe cu anamnaza, insistndu-se asupra debutului i modalitii de evoluie (pe lng antecedente, condiii de via i munc, obiceiuri toxice etc.). Cunoscndu-se faptul c tumorile maligne au o lung via clandestin, asimptomatic, trebuie acordat o atenie maxim tuturor semnelor, chiar i cele mai mici, aparent nesemnificative, n general ignorate de bolnav; durerea care aduce bolnavul la medic apare n general tardiv, fiind determinat de o eventual compresiune nervoas, suprainfecie sau ulceraie. Dup examenul complet al bolnavului care poate depista o formaiune tumoral (superficial sau profund) se face un examen local insistent al formaiunii depistate i al regiunii n care aceasta se afl: se precizeaz: forma, volumul, dimensiunile, culoarea i aspectul tegumentelor suprajacente la inspecie (sau al tumorii dac e superficial, expus), mobilitatea, consistena, sensibilitatea, temperatura local, delimitarea de esutele vecine, friabilitatea unei tumori superficiale ( sngereaz uor la atingere sau nu).
7

La examenul regiunii n care depistm o tumor intereseaz n primul rnd depistarea adenopatiilor loco-regionale sau la distan, existena sau nu a compresiunii asupra organelor vecine (un segment al tubului digestiv, ci biliare extrahepatice, vase, etc.) iar dac tumora este situat la un membru, se va examina aspectul membrului respectiv att n aval ct i n amonte,cercetndu-se pulsul distal de tumor precum i starea sistemului venos, aspectul muchilor, osului, tendoanelor i reflexele osteotendinoase. Examenul clinic general, pe lng depistarea tumorii i a consecinelor locoregionale ale acesteia, cerceteaz eventuala existen a metastazelor decelabile clinic i poate evidenia o suit de semne cunoscute ca sindromul de impregnaie neoplazic (care trdeaz existena cancerului): 1. astenia fizic i intelectual; 2. inapetena sau/i modificarea apetitului (inclusiv dispariia dorinei de a fuma, de a consuma carne, modificarea obiceiurilor alimentare etc.); 3. scdere ponderal semnificativ, fr o explicaie evident; 4. existena unui sindrom anemic fr o cauz complet elucidat; 5.existena unor sindroame neurologice, dermatologice, endocrine, osteoarticulare, tulburri ale cuagulrii (tromboflebite migratorii sau hemoragii), cunoscute n general sub denumirea de sindroame paraneoplazice (generate de eliberarea de ctre celulele neoplazice a unor substane de tip hormonal sau toxine, alturi de mecanisme imunopatologice incomplet elucidate sau factori careniali). Examenul paraclinic Avnd n vedere faptul c o tumor poate avea o lung via clandestin, asimtomatic la debut, examenul paraclinic precoce i competent conceput este cel care trebuie s confirme existena tumorii i s certifice benignitatea sau malignitatea acesteia prin examen imagistic, examen de laborator i examen histopatologic (singurul care poate preciza natura benign sau malign a unei tumori) Examenul imagistic: - ecografia ofer date privind localizarea, forma, dimensiunile, volumul, rapoartele cu structurile vecine (eventual compresiuni asupra elementelor anatomice adiacente); poate oferi relaii privind structura chistic sau solid a tumorii precum i date referitoare la vascularizaia acesteia (eco-Dopler) i poate vizualiza existena metastazelor i poate ghida efectuarea unei biopsii; este deasemenea utilizat i ca o metod de screening; - radiologia simpl sau utiliznd substane de contrast poate localiza o tumor, relevnd o tumefiere azonei unde aceasta se dezvolt, eventuale
8

calcificri, diferene de densitate sau imagini specifice (liz osoas sau osteocondensare,substan radioopac ce ocolete tumora etc.); dei este o explorare convenional i accesibil nu totdeauna ofer date certe, fiind necesare i alte explorri complementare; - scintigrafia este un examen radioizotopic ce poate decela hipercaptare n sarcoame ale esuturilor moi, n metastaze osoase i n tumorile hipervascularizate, oferind informaii privind localizarea, structura i funcia tumorii; poate deasemenea evidenia prezena necrozei; - angiografia selectiv ofer date preioase privind vascularizaia arterial a tumorilor, existena eventual a leziunilor vasculare, malformaii sau anevrisme arteriovenoase, etc.; arteriografia poate fi utilizat i n scop terapeutic, efectundu-se embolizri arteriale sau administrare de citostatice; - tomografia computerizat ofer cele mai preioase informaii privind dimensiunea exact a tumorii, relaiile acesteia cu toate formaiunile histologice din vecintate (vase, nervi, organe din jur), existena eventual a metastazelor ganglionare regionale sau la distan precum i existena metastazelor viscerale, chiar n faze incipiente; poate deasemenea ghida efectuarea unei biopsii; - rezonana magnetic nuclear reprezint o investigaie imagistic de vrf, fiind superioar chiar i tomografiei computerizate prin acurateea i precizia detaliilor intratumorale i a efectelor acesteia asupra esuturilor din jur; este foarte preioas n aprecierea rezultatelor postoperatorii, putnd releva eventuale tumorete reziduale sau apariia recidivelor chiar n faze incipiente; - endoscopia localizeaz i vizualizeaz (ofer informaii valoroase privind mrimea, suprafaa acestora, gradul de friabilitate i sngerare la atingere prcum i relaiile anatomopatologice i fiziopatologice cu organul gazd) tumorile la nivelul tubului digestiv i a glandelor sale anexe, a aparatului respirator, a aparatului urinar i genital, oferind informaii valoroase cu privire la mrimea i aspectul de suprafa al acestora, gradul lor de friabilitate i sngerare la atingere prcum i relaiile anatomopatologice i fiziopatologice cu organul n care se dezvolt; are marele avantaj prin faptul c poate preleva biopsie, singura explorare care poate confirma un cancer (nu-l poate ns infirma). Examenul histopatologic reprezint investigaia decisiv n ceea ce privete diagnosticul pozitiv (i diferenial) al tumorilor; aceast explorare se poate face prin mai multe metode: - puncia-biopsie (aspiratoare) care este unanim admis, prezentnd multe avantaje: este puin traumatizant, putndu-se efectua sub anestezie
9

local, nu modific aproape deloc esutul tumoral (care rmne intact actului chirurgical definitiv i permite imediat eventuala iradiere local), este puin costisitoare iar prin aspiraia esutului tumoral se evit nsmnrile secundare, metastazante i se ofer suficient material pentru diagnosticul pozitiv (prin examen de microscopie optic i electronic, imunohistochimie i studii citogenetice, etc.); cu aceast tehnic se obin rezultate n 80-90% din cazuri, proporia putnd fi mbuntit prin ghidarea ecografic sau cu ajutorul tomografiei computerizate; - biopsia incizional se utilizeaz atunci cnd puncia-biopsie nu se poate utiliza sau rezultatele ei nu sunt certe. Incizia se practic n axul longitudinal al tumorii, nu trebuie s fie prea lung dar suficient pentru a putea preleva cu certitudine esut tumoral reprezentativ (aproximativ 1 cm); trebuie s nu produc leziuni cu urmri funcionale, s nu mpiedice efectuarea ulterioar a interveniei chirurgicale curative i mai ales s reduc la minimum contaminarea neoplazic a esuturilor traversate; - excizia-biopsie reprezint biopsia ideal dar se poate aplic doar n tumori mici care pot fi excizate n esut sntos, rmnnd de cele mai multe unica operaie pentru c realizeaz i dezideratul terapeutic; - biopsia extemporanee intraoperatorie se impune ori de cte ori exist suspiciunea unei tumori maligne pentru c rezultatul examenului histopatologic dicteaz amploarea interveniei chirurgicale; de aceea pe lng datele clinice complete ale bolnavului, medicul anatomopatolog trebuie s aib o experien bogat n practicarea acestei tehnici. Examenul citologic al produselor biologice recoltate (secreii, excreii, umori, exsudate), eliminate pe cale natural sau recoltate prin puncie aspirativ, vor fi examinate la microscopul optic, dup o eventual preparare (concentrare prin centrifugare, filtrare, etc) i colorare pe lam prin diferite metode: May-Grunwald-Giemsa, Papanicolau, hematoxilineozin, etc.. Examenul citologic evideniaz atipiile celulelor canceroase i surprinde deasemenea modificrile displazice uoare, moderate sau severe, ultimele atrgnd atenia asupra unei posibile transformri maligne.Babe - Papanicolau i Traut (1941) au propus un sistem de evaluare al modificrilor citologice, cunoscut sub denumirea de frotiul Babe-Papanicolau: Tipul I - normal (absena atipiilor celulare); Tipul II - inflamator (prezena celulelor caracteristice procesului imflamator, regenerator); Tipul III - suspect (celule atipice caracteriznd o displazie sever); Tipul IV - probabil malign (prezena celulelor maligne rare); Tipul V - sigur malign (prezena celulelor neoplazice izolate sau grupate).
10

Aceast metod se aplic din 1971 sub forma examinrilor citologice de mas (screening), n vederea depistrii precoce, n faz asimtomatic a cancerului, n special a neoplasmului de col uterin. Prezint dezavantajul c este mai puin precis dect examenul histopatologic, motiv pentru care diagnosticul citologic de malignitate trebuie confirmat prin examenul histopatologic la parafin. Examenul histopatologic la parafin a tumorii extirpate n ntregime, reprezint explorarea cea mai concludent, oferind diagnosticul cert al tumorii examinate, rezultatele lui dictnd conduita terapeutic (radiochimioterapie, eventual intervenii chirurgicale complementare). Examenul de laborator Examenul biologic dei puin specific, poate detecta un proces neoplazic:VSH i Fosfataza alcalin (osteosarcom) pot fi crescute n tumorile neoplazice dar valorile acestora cresc i n procesele inflamatorii; sunt utile deasemenea hemoleucograma (care poate evidenia un sindrom anemic secundar unui proces neoplazic), probele hepatice (care pot atrage atenia asupra existenei metastazelor hepatice), fosfataza acid (care poate crete n cancerul de prostat); de o importan diagnostic deosebit sunt markerii tumorali, prezena lor fiind caracteristic diferitelor tipuri de tumori neoplazice: alfafetoproteina (cancerul hepatic, teratoame ovariene sau testiculare), antigenul carcinoembrionar (cancer al tubului digestiv, n special al intestinului), antigenul carcinoprostatic (cancerul prostatei), gonadotrofina corionic (coriocarcinom), izoenzima Reagon (cancerul osos), Serotonina (timorile carcinoide), antigenul fetal sulfoglicoproteic (cancer gastric), alfa-2-H-fetoproteina (cancer hepatic, hemopatii maligne, nefroblastom), beta-S-fetoproteinele (cancer hepatobiliar, gastric, leucemii), gama-fetoproteinele precum i vimentina, desmina i actinele (tumorile muchiului cardiac i neted visceral), miozina, titina i mioglobina (tumorile esutului muscular scheletic), sinaptofizina i periferina ( crescute n tumorile esutului nervos), proteina S100 (tumorile melanocitare, sarcoame), keratinele (tumori ale celulelor epiteliale dar i sarcom sinovial), etc. Genetica molecular i citogenetica pot detecta anomaliile cromozomiale existente n majoritatea tumorilor: translocaii cromosomiale tumor-specifice, translocaii variabile, cromozomi inelari, cromozomi marker gigani, aberaii cromosomiale multiple, aberaii cromozomiale secundare progresiei tumorale. Poate fi deasemenea evideniat fenomenul de activare a unor gene capabile s transforme celula normal n celul canceroas (au fost descrise aproximativ 70 de oncogene: c-myc, c-fms, H-ras-1, etc.) precum i evideniera de gene supresoare tumorale (p53 pentru esuturile moi, etc.).
11

Principii de tratament al tumorilor Tratamentul tumorilor este individualizat n funcie de natura acestora i de pacient. Tumorile benigne beneficiaz de ablaia chirurgical n esut sntos, cu sau fr drenajul cavitii restante, urmat obligatoriu de examenul histopatologic; recidiva este dat de extirparea incomplet sau de malignitatea tumorii extirpate. Tratamentul chirurgical al tumorilor benigne se impune cnd apar tulburri funcionale ale organelor vecine, cnd exist potenial evolutiv malign sau incert. Acestea nu se opereaz cnd pacientul este n vrst, n condiii biologice i patologice precare. Tumorile maligne beneficiaz de tratament complex, adecvat stadiului de evoluie. Tratamentul chirurgical trebuie s fie precoce i radical, s extirpe tumora n esut sntos mpreun cu invazia ganglionar locoregional i ablaia eventualelor metastaze; poate fi preventiv, cu intenie paleativ sau de radicalitate. Tratament oncologic (radiochimioterapic) poate precede sau succede actul operator, sau poate fi att preoperator ct i postoperator. Folosete urmtoarele tehnici: - radioterapia cu raze x, cu raze gama sau cu electrozi i raze beta. Radiosensibilitatea tumorii este n funcie de sensibilitatea celulelor neoplazice la oxigen (celule bine oxigenate, sunt de 2-3 ori mai sensibile dect celulele anoxice); sensibilitatea la iradiere este i funcie de vrsta celulelor neoplazice, de diametrul tumorii, de gradul de expunerea al acesteia (ct de superficial este tumora) precum i de tipul de cancer (exist tumori radiosensibil i radiorezistente); -chimioterapia utilizeaz citostatice (care prezint dezavantajul c doza tumoricid este aproape de doza toxic pentru esuturile normale, determinnd multiple efecte secundare (anemie, leucopanie, trombocitopanie, alopecie, greuri, imunodepresie, etc.): antimetabolii (Metotrexat, 5-Fluoro-Uracil); ageni alkilani (Ciclofosfamida, Tiotepa), antimitotice (Vinblastina, Vincristina), Girostan, antibiotice citostatice (Adriamicina, Bleomicina, Mitomicina), etc.; Hormonoterapia utilizat n tumori hormonodependente (spre exemplu n cancerul de sn sunt utilizai hormoni androgeni, n cancerul de prostat hormoni estrogeni, etc.); Imunoterapia, bazat pe antigenitatea celulei neoplazice, poate fi: nespecific (utiliznd activatori ai mecanismului de aprare: BCG, Corynebacterium parvum, etc) sau specific activ (T.S.T.A.: tumorspecific transplantation antigens), provocnd din partea organismului un
12

rspuns specific imun antitumoral, prin vaccinare cu celule sau antigeni tumorali sau imunoterapie specific pasiv, realizat prin administrare de celule imuno-competente sau ser imuno-competent bolnavului neoplazic. Utilizarea interferonului (imunomodulator, antiproliferativ, antiviral) a indus regresiune tumoral n celulele mamare avansate, mielom multiplu i limfoame maligne iar factorul de transfer (extract dializat din leucocite care induce o reacie imun primitorului) a determinat regresii tumorale n melanomul malign i sarcomul osteogen; Terapia metabolic presupune utilizarea unor produse naturale existente n corpul omenesc (substane minerale, vitamine, n special vitamina C, enzime, aminoacizi, etc.) care induc creterea rezistenei fizice i imunologice a organismului; este utilizat ca o metod adjuvant, n completarea celorlalte terapii. Tratament medical general adresat multiplelor disfuncii ale pacientului cu cancer, presupune reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic i nutritiv pe baza unui examen de laborator complex i repetat. n cancer tratamentul este complex i adecvat stadiului de evoluie; pe lng tratamentul medical general i terapia metabolic, tratamentul pe stadii de evoluie n cancer se poate sintetiza astfel: - stadiul 0, I: beneficiaz de tratament chirurgical (exerez larg, n esut sanatos), obinndu-se vindecarea; - stadiul II: beneficiaz de tratament chirurgical asociat unui tratament oncologic judicios conceput (radiochimioterapie preoperatorie i post operatorie) la care se adaug imunoterapie i hormonoterapie (ncancerele hormonodependente), conduce la vindecarea pacientului. - stadiul III: beneficiaz de tratament oncologic (radiochimioterapie preoperatorie n scopul reconvertirii tumorii ctre stadiul II, stadiu care permite tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate prin exerez larg n esut sntos) urmat de radiochimioterapie postoperatorie i imunoterapie, obinndu-se vindecarea n proporie de 70- 80% din cazuri; - stadiul IV: tratamentul chirurgical este paleativ i se asociaz tratamentului oncologic (radiochimioterapie preoperatorie i postoperatorie), imunoterapie, hormonoterapie, etc; proporia de vindecare n acest stadiu nu depete 10 20 % din cazuri. Recidivele se definesc prin apariia precoce sau tardiv a unor focare neoplazice de acelai tip cu tumora iniial, dup tratamentul medicochirurgical radical (extirparea, ablaia terapeutic complet) al tumorii. Un bolnav tratat de cancer este considerat vindecat atunci cnd dup un interval de 5-10 ani dup terminarea tratamentului nu mai apar semnele
13

unei recidive locale, metastaze ganglionare sau viscerale, pemind rencadrarea social a bolnavului.

14