\ BASIC SUPPORT FOR INSTITUTIONALIZING CHILD SURVIVAL

La Segunda Revolucin en Sobrevivencia Infantil

En febrero del ao 2003, se reunieron investigadores de diversas instituciones en Bellagio, Italia, para definir lo que podra hacerse para salvar aproximadamente a 6 millones de nios que mueren anualmente por causas prevenibles. Este es un resumen de cinco artculos que integran una serie sobre sobrevivencia infantil que emergi del trabajo de este grupo y que apareci primero en The Lancet en junio y julio del 2003. Estos artculos son unllamado oportuno a la accin para salvar las vidas de estos nios y aplaudimos a The Lancet por publicarlos. La visin de los autores es iniciar una segunda revolucin de sobrevivencia infantil a travs de intervenciones conocidas para atender problemas de salud pblica conocidos. Su visin es lograr un mejor entendimiento de la epidemiologa infantil a nivel de cada pas, y disminuir las diferencias en mortalidad infantil entre ricos y pobres, y entre nios y nias. El costo de salvar a estos 6 millones de nios es 7,500 millones de dlares por ao en vacunas, tratamiento de enfermedades infantiles, y prevencin y tratamiento de la malaria. Lo que ahora es necesario para superar los obstculos que implica prevenir estas muertes es el compromiso de llevar intervenciones comprobadas a mayor escala con los los recursos necesarios, y movilizar la voluntad poltica a nivel nacional y mundial. Los autores consideran que las herramientas necesarias para alcanzar la Meta de Desarrollo del Milenio de reducir en dos tercios la tasa de mortalidad infantil para el ao 2015 (desde 1990 como ao de partida) estn a nuestro alcance, pero slo si contamos con el compromiso y disponemos de los recursos necesarios. Para acceder a los artculos completos, regstrese en el Sitio Internet de The Lancet en www.thelancet.com/home. Este sumario est disponible en siete idiomas en el Sitio Internet de BASICS II en www.basics.org. este sitio web tambin contiene informacin y herramientas para llevar a la prctica las intervenciones de sobrevivencia infantil que se mencionan en esta serie de artculos. DNDE Y POR QU MUEREN CADA AO 10 MILLONES DE NIOS?
ROBERT E. BLACK, SAUL S. MORRIS, Y JENNIFER BRYCE

Dnde ocurren la mayora de las muertes? Las tasas de reduccin de la mortalidad infantil alcanzaron su mximo alrededor de 1980. La mortalidad infantil vara entre las diferentes regiones del mundo y entre las naciones de una misma regin. En varias naciones africanas las tasas de mortalidad entre la poblacin infantil de escasos recursos se incrementaron durante los aos noventa, an si descendieron para los nios de las Tabla 1. Las seis naciones que suman 50% de las muertes de poblaciones con ms recursos. Cerca de nios menores de 5 aos a nivel mundial 10.8 millones de nios siguen muriendo Naciones Ordenadas Por Total Nmero de Muertes cada ao de forma innecesaria: de ellos, de Muertes de Nios de Nios (x1,000) alrededor del 41% en frica Subsahariana y India 2,402 el 34% en el sur de Asia. Durante el ao Nigeria 834 2000 slo seis naciones sumaron el 50% de China 784 todas las muertes de nios menores de Pakistn 565 cinco aos a nivel mundial, y slo 42 R.D. del Congo 484 naciones sumaron el 90% del mismo Etiopa 472 rengln. Las naciones africanas de entre Total de muertes de menores 10,800 esas 42 representaron el 90% de muerte de 5 aos infantil en el frica Subsahariana. Incluso dependiendo de diferentes zonas geogrfica --------------------------------------------------------------Sumario de la Serie en Supervivencia Infantil de The Lancet: BASICS II

de cada pas pueden observarse grandes diferencias en la tasa de mortalidad infantil, dependiendo de factores ambientales y conducta que comunmente son asociados con amplias agrupaciones a nivel geogrfico. Se distinguen diferentes perfiles en base a las distintas caractersticas de cada pas. Factores de riesgo para la mortalidad infantil. Los ambientes antihiginicos e inseguros ponen en riesgo a los nios. La ingesta de agua insegura, la disponibilidad inadecuada de agua para higiene personal y la falta de acceso a instalaciones sanitarias contribuyen por s solas cerca de un milln y medio de nios fallecidos, y es un factor de riesgo para el 88% de mortalidad por diarrea. La falta de vigilancia de otras medidas relacionadas con el cuidado de la salud, como el espaciamiento entre nacimientos, y una lactancia adecuada, son tambin factores importantes para la mortalidad infantil. Por ejemplo, los nios de 0 a 5 meses de edad que no tuvieron lactancia materna estn en significativamente ms alto riesgo de morir de diarrea y neumona, con respecto a los infantes que recibieron lactancia exclusiva como dieta. Causas subyacentes de muerte. En naciones con ingresos medios a bajos, suelen presentarse diferentes enfermedades graves secuencial o simultneamente antes de un deceso. Por ejemplo, el sarampin suele complicarse con neumona o diarrea. El bajo peso y la deficiencia de micronutrientes tambin son causa de una respuesta pobre de las defensas Tabla 2. Distribucin de muertes de nios a inmunes y no inmunes del husped, y deben ser considerados nivel mundial por causa, usando modelo de causas subyacentes de muerte si son seguidas por enfermedades predicacin en 42 naciones con 90% de infecciosas que son causa directa del deceso. mortalidad infantil (2000) La desnutricin fetal, manifestada como bajo peso del recin nacido puede contribur de forma similar a la mortalidad neonatal. En nios con deficiencia de vitamina A el riesgo de morir por diarrea, sarampin y malaria se incrementa en 20 a 24%. La desnutricin se reconoce como un factor que contribuye a la causa de muerte, pero la fraccin de esas enfermedades infecciosas atribuible a las deficiencias nutricionales depende del grado de deficiencia.
ENFERMEDAD O CONDICIN Neonatal Diarrea Neumonia Malaria Sarampin SIDA Otra Muertes previsibles 33% 22% 21% 9% 1% 3% 9%

De los 10.8 millones de muertes de nios acaecidas cada ao, 3.9 millones suceden durante los primeros 28 das de vida, es decir, en el periodo neonatal. Se estima que 24% de estas muertes son producidas por infecciones severas; 29% por asfixia al nacer; 24% por complicaciones de premadurez y 7% por ttanos. La malaria juega un papel ms importante en la mortalidad infantil en muchas naciones del frica Subsahariana que el SIDA, que provoca ms del 10% de las muertes en slo 3 de esos 42 pases. La identificacin de factores de riesgo, la deteccin de causas de muerte subyacentes y asociadas, y el reconocimiento de co-morbilidad pueden determinar la seleccin de intervenciones efectivas y economicamente accesibles que resulten apropiadas para el sistema de administracin de servicios de salud de un pas determinado. No obstante, es importante comprender la epidemiologa del sector infantil para seleccionar adecuadamente el nmero y tipo de intervenciones de acuerdo con las caractersticas y perfil epidemiolgico de una nacin determinada.

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Figura 1. La desnutricin contribuye con cerca de 60% de las muertes previsibles de nios

Diarrea

Malaria

Neumona Sarampin Todas las causas

Todas las muertes Proporcin de muertes causadas por mala nutricin

CUNTAS MUERTES DE NIOS PODEMOS PREVENIR ESTE AO?

GARETH JONES, RICHARD W. STEKETEE, ROBERT E. BLACK, ZULFIQAR A. BHUTTA, SAUL S. MORRIS, Y EL GRUPO DE ESTUDIO BELLAGIO EN SUPERVIVENCIA INFANTIL

En las 42 naciones que representan el 90% de muerte infantil a nivel mundial, durante el ao 2000, murieron 9.7 millones de nios menores de cinco aos. Se estima que 6.4 millones (66%) de esas muertes pudieron haber sido prevenidas, a travs de una completa implementacin de intervenciones seleccionadas. Este es un estimado conservador. Hay evidencia creciente que sugiere que habran podido lograrse progresos importantes con la implementacin de intervenciones que hoy en da son viables y estn disponibles en todas las naciones de bajos ingresos. Identificacin de intervenciones comprobadas de sobrevivencia infantil. Estos documentos se enfocaron a intervenciones comprobadas aquellas que atienden los determinantes de mortalidad infantil ms prximos, y aquellas que pueden ser administradas principalmente a travs del sector saludque pueden prevenir muchas de las muertes ya mencionadas. Las intervenciones incluyen enfoques preventivos dirigidos a reducir la exposicin a la infeccin o condicin, o a limitar las probabilidad de exposicin a la enfermedad, as como como otros enfoques tambin preventivos y de tratamiento enfocados a reducir la probabilidad de que la enfermedad o condicin lleve a la muerte. La lactancia y la terapia de rehidratacin oral (TRO) por s solas son consideradas capaces de prevenir las muertes de menores de cinco aos en 13% y 15% , respectivamente. Las siguientes seis intervenciones podran cada una prevenir un porcentaje significativo de muertes de menores de cinco aos: materiales tratados con insecticidas, (7%); alimentacin complementaria, (6%); antibiticos para sepsis, (6%); antibiticos para neumona, (6%); medicamentos contra la malaria, (5%); y administracin de zinc para reducir muertes por diarrea y neumona, (5%). Desafortunadamente, la cobertura de estas intervenciones es escasa en la mayora de estas 42 naciones, extendindose desde un 90% de aplicacin de lactancia, hasta un 1% para el caso de los tratamientos intermitentes contra la malaria durante el embarazo.

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Tabla 3. Muertes de menores de cinco aos que pudieron prevenirse en las 42 naciones con 90% de muerte infantil a nivel mundial en el ao 2000 a travs de cobertura universal con intervenciones individuales.
INTERVENCIONES Intervenciones Preventivas Lactancia Materiales tratados con insecticidas Alimentacin complementaria Zinc Parto salubre Vacuna HIB Agua/medidas sanitarias/higiene Esteroides prenatales Cuidado de temperatura del recien nacido Vitamina A Toxide tetnico Nevirapina & reemplazo de alimentacin Antibiticos en caso de ruptura prematura de membranas Vacuna contra el sarampin Tratamiento preventivo intermitente contra la malaria durante el embarazo Intervenciones de Tratamiento Terapia de rehidratacin oral (TRO) Antibiticos para sepsis Antibiticos para neumona Nmero de muertes (X 1000) 1301 691 587 459 411 403 326 264 227 225 161 150 133 103 22 1477 583 577 467 394 359 310 8 Proporcin de todas las muertes 13% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 1% <1% 15% 6% 6% 5% 4% 4% 3% <1%

Medicamentos contra la malaria

Zinc Resucitacin de recin nacido Antibiticos contra disentera Vitamina A

Debe continuarse dando todo el apoyo necesario a las intervenciones efectivas existentes, como el caso de la vacunacin contra el sarampin, a su ms alta cobertura. En medio de la abundancia de intervenciones nuevas y recientemente validadas, han surgido seales de que el esfuerzo por la supervivencia infantil est perdiendo su foco. Por ejemplo, el enfoque dedicado al SIDA, que causa slo el 3% de las muertes de menores de cinco aos, puede distraer la posibilidad de salvar muchas otras vidas que podran rescatarse a travs de otras intervenciones conocidas y mucho menos costosas. Muchas muertes podran evitarse si nos enfocamos en lo que sabemos que funciona, en lugar de desviarnos por intervenciones o programas nuevos. Teniendo en cuenta los seis millones de nios que morirn este ao, aguardar por esas nuevas vacunas, drogas o tecnologas resulta intil, pese a que es importante mantenerlas en la agenda, pues podran ayudar a mejorar nuestra efectividad y eficiencia en el futuro. Cabe hacer hincapi en que muchas de las intervenciones ms prometedoras pueden promoverse a nivel del hogar con mnimo requerimiento de recursos ; stas son: promocin de lactancia, TRO, educacin sobre alimentacin complementaria, y tratamiento de materiales con insecticidas. Acumulativamente, estas intervenciones podran evitar ms de un tercio de todas las muertes.

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REDUCIENDO LA MORTALIDAD INFANTIL:

QU PUEDE BRINDAR LA SALUD PBLICA?

JENNIFER BRYCE, SHAMS EL ARIFEEN, GEORGE PARIYO, CLAUDIO F. LANATA, DAVIDSON GWATKIN, JEAN-PIERRE HABICHT, Y EL GRUPO DE ESTUDIO IMCI DE EVALUACIN MULTINACIONAL

Pese a las mejoras en las intervenciones, el incremento de recursos en general y un historial exitoso, la brecha entre lo que podramos hacer para reducir la mortalidad infantil y lo que estamos haciendo, est creciendo. Las intervenciones enfocadas a la sobrevivencia infantil no estn llegando a los nios que las necesitan ms. La cobertura de intervenciones conocidas es baja, pese a que sabemos que una cobertura mayor es posible, por el simple hecho de que han sido logrados niveles ms altos de sta en el pasado. La cobertura baja es resultado de una debilidad tanto en la oferta como en la demanda de servicios, y es una consecuencia de la incompetencia de los sistemas de salud. Comprender las razones de nuestra falta de capacidad para incrementar la cobertura, especialmente entre los ms pobres, es el primer paso para recuperar lo que hemos perdido, y para dirigirnos hacia la cobertura universal. La evaluacin multinacional del AIEPI Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia- ofrece evidencia de las barreras para implementacin de la cobertura. Tambin discierne sobre por qu resultaron limitados los esfuerzos para desarrollar e implementar actividades para mejorar prcticas familiares clave relacionadas con la reduccin de la mortalidad infantil, y explica por qu estos esfuerzos, pensados para alcanzar mucho, tuvieron mucha menos cobertura de la anticipada. En Brasil, Tanzania, Uganda y Guatemala, entre otros pases, existen casos de estudio exitosos. Nos muestran cmo no existe una nica forma de lograr una cobertura alta y de reducir la muerte infantil. Muchos enfoques difrerentes pueden ser efectivos, eficientes y sustentables siempre que se adecuen al contexto en el cual sern implementados y sean dirigidos por personal motivado y bien capacitado. No obstante, estos casos de estudio indican que hay cinco observaciones fundamentales para mejorar la administracin de los servicios: 1. La planificacin requiere informacin relevante a nivel local, de cada nacin sobre perfiles epidemiolgicos, capacidad del sistema de salud, y preferencias de las comunidades. El monitoreo de la administracin y calidad de los servicios y atenciones es esencial. 2. Las intervenciones deben ser seleccionadas de acuerdo con la informacin epidemiolgica, y otros criterios clave definidos localmente. Mejorar la integracin de los servicios de salud reproductiva con los de supervivencia infantil seguramente ayudar a incrementar su efectividad. 3. Las estrategias alternativas de administracin de los servicios de salud deben ser bien evaluadas. El trabajo analtico es inherente al desarrollo de la mejor combinacin de intervenciones para lograr el mximo efecto, y al desarrollo de capacidades para la toma de decisiones a nivel nacional y al interior del pas. 4. La oferta debe estar orientada a atender demandas y responder a necesidades. Es necesario sostener un monitoreo de la cobertura para corroborar a quines alcanza y ayudar a evaluar el progreso en los determinantes intermedios de mortalidad infantil. 5. Fortalecer los sistemas de salud es una meta de corto a mediano plazo. Sin recursos humanos adecuados, sin una provisin y manejo adecuado de medicamentos, vacunas y activos humanos; sin sistemas de informacin; y sin un sistema de referencia funcional, ningn programa de salud infantil podr ser sustentable. Las estrategias del sector privado basadas en comunidades deben vincularse con los sistemas de salud. Los problemas persistentes en las estructuras de incentivos y polticas de personal deben ser atendidos, y los efectos de las reformas aplicadas en estas polticas deben ser monitoreados. Estos efectos deben funcionar como base para mejorar la administracin de las intervenciones.

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APLICANDO UN FILTRO DE EQUIDAD A LA SALUD Y MORTALIDAD INFANTIL: MS DE LO MISMO NO BASTA

CESAR G. VICTORA, ADAM WAGSTAFF, JOANNA ARMSTRONG SCHELLENBERG, DAVIDSON GWATKIN, MARIAM CLAESON, Y JEAN-PIERRE HABICHT

Las brechas entre las naciones ricas y pobres respecto a mortalidad infantil son inaceptablemente grandes, y en algunas reas estn creciendo todava ms, como la brecha que separa el estado de salud de los nios con recursos y el de los nios pobres en la mayora de los pases. Los nios pobres tienen ms probabilidades de exponerse a riesgos para su salud que sus similares con recursos, y tienen menos resistencia a otras enfermedades en vista de nutricin deficiente y otros riesgos tpicos de las comunidades pobres. La pobreza incrementa la exposicin a enfermedades y reduce la resistencia a las

Figura 2. Mortalidad de menores de cinco aos por ingreso nacional.

140 120 100 Mortalidad de menores de 5 aos 80 60 40 20 0 Ingreso bajo Ingreso Medio a bajo Ingreso Medio a alto Ingreso alto

Tasa de mortalidad de menores de cinco aos En pases de ingreso alto En pases en desarrollo En pases pobres 6 88 120

Fuente: Informacin de UNICEF y el Banco Mundial

mismas en una sinergia que contribuye a las severas inequidades en supervivencia infantil que hemos descrito aqu. Los pobres tienen menos posibilidades de recibir intervenciones preventivas y curativas, y, una vez enfermos, tiene menos posibilidades de recibir un cuidado adecuado. El potencial -en rescate de vidas- de mejorar la equidad es mucho ms grande que cualquiera inherente a cualquier nueva tecnologa o combinacin de tecnologas que pudiera aparecer en el futuro cercano. Una intervencin de polticas que consiguiera eliminar las inequidades en salud infantil que acercara ese 80% entre los pobres al 20% de los ricos- evitara cerca de 2.28 millones de muertes de menores de cinco aos. Pueden reducir la brecha en la supervivencia infantil los responsables de las polticas de salud? Los efectos nocivos de la pobreza en la salud infantil pueden reducirse mediante polticas bien diseadas. Exiten varios enfoques muy diversos y generalmente complementarios- para atender las privaciones de la pobreza que van ms all del ingreso. Ha sido posible mejorar el conocimiento y modificar prcticas entre las madres pobres en distintos escenarios. Las estrategias sociales de mercado conllevan la adaptacin de las estrategias del sector comercial que benefician a la salud pblica, y se han probado efectivas con jabn, redes para mosquitos y otros productos varios. Los micro crditos han ayudado a facultar a las mujeres para tener poder econmico. En algunos pases, el cuidado de las enfermedades de los pobres ha estado teniendo prioridad en cuanto a las partidas presupuestales. El cuidado de la salud puede estar al alcance de los pobres a travs de transferencias de efectivo, esquemas --------------------------------------------------------------Sumario de la Serie en Supervivencia Infantil de The Lancet: BASICS II

de exhoneraciones y plizas de seguro mdico, y puede ser ms accesible a travs de mejoras en los caminos y despliegue o envo de servicios mbiles a las reas pobres. Pueden disearse intervenciones concernientes a agua y servicios sanitarios enfocadas a los pobres. La calidad y cantidad de evidencia disponible para apoyar cada uno de los enfoques es variable. Idealmente, uno querra saber qu tan bien enfocados en los pobres est cada programa, y qu tan importante es su efecto en la salud de las comunidades desfavorecidas. Existe una necesidad urgente de mejorar la base de evidencias en salud infantil y pobreza, y desarrollar capacidad en medicin de indicadores de equidad. Pese a estas limitaciones, ahora sabemos lo suficiente para seguir adelante en la reduccin de las inequidades de salud entre la poblacin infantil. Desafortunadamente, pocos de estos enfoques han sido implementados en grand escala, de donde escala pasa a ser el siguiente gran desafo. Alcanzar este desafo requerir la adopcin de estrategias de salud adecuadas, la creacin de un ambiente legislativo adecuado, y de una distribucin ms equitativa de las intervenciones. Incrementar la cobertura en las comunidades pobres. Para incrementar la cobertura entre la poblacin indigente, puede optarse por uno de dos enfoques: el de cobertura especfica o el de universal. La cobertura especfica puede ser directa o indirecta. La cobertura directa implica la identificacin de hogares e individuos pobres y el desarrollo de las formas para hacer llegar servicios especficamente a ellos. La cobertura indirecta puede enfocar los esfuerzos de un programa en reas geogrficas que son particularmente pobres tanto como en subgrupos poblacionales con necesidades especiales. El segundo enfoque es una cobertura universal, rpida que busca la saturacin del programa sin interesarse especialmente por cul grupo es alcanzado primero. Cuando se logra la cobertura universal, las poblaciones desfavorecidas reciben los mismos beneficios que aquellas con ms recursos. Lograr altos niveles de cobertura con unas pocas intervenciones resulta ms equitativo -y quiz ms simple, administrativamente- que alcanzar una cobertura mediocre con varias intervenciones. Incrementar la responsabilidad. Los enfoques orientados a la pobreza tienen ms posibilidades de ser aceptados en ambientes caracterizados por un fuerte compromiso con la equidad entre legisladores y responsables de programas. Desarrollar y preservar tal compromiso es ms factible cuando los responsables de las polticas y los programas, y las comunidades se involucran en la formulacin de las polticas mismas. Diversos tipos de monitoreo e informe pueden ofrecer datos muy valiosos para el diseo de las polticas. Uno de ellos es la simple medicin del estado de salud y de tasas de utilizacin del programa, desglosando por nivel socioeconmico, gnero, o grupo tnico. Un segundo es el establecimiento y monitoreo de objetivos de salud en trminos de servicios o estado de salud entre grupos desfavorecidos. Un tercero es el establecimiento de mecanismos de monitoreo para registrar el progreso entre estos grupos. A nivel nacional hay diversas audiencias potenciales mediante las cuales es posible recabar esta informacin: el pblico en general; las poblaciones pobres ms afectadas en particular; y el cmulo de organizaciones no gubernamentales, las cuales estn normalmente ms motivadas y mejor posicionadas para abogar por la equidad a travs de esta informacin. Una audiencia ms es la de los profesionales de salud y responsables de decisiones, muchos de los cuales siguen distantes o ajenos a los temas de equidad. El reto a nivel internacional. Los enfoques para reducir inequidades estn disponibles; el reto es garantizar que sean ampliamente implementados. Las agencias internacionales y bilaterales deben coadyuvar con los esfuerzos vigentes elevando los niveles de conocimiento y competencia entre su personal acerca de asuntos de equidad y pobreza, aconsejando a los gobiernos sobre qu puede hacerse para acabar con las desigualdades en salud infantil, y presentando sistemticamente informacin de salud no slo como promedios nacionales, sino en todas sus categoras socioeconmicas, de gnero, y geogrficas. Las agencias multilaterales y bilaterales deben garantizar que en el diseo de cada nuevo --------------------------------------------------------------Sumario de la Serie en Supervivencia Infantil de The Lancet: BASICS II

proyecto, las consideraciones de equidad sern parte esencial; que atendern los asuntos de equidad dentro de un dilogo con otras naciones; y que las evaluaciones de impacto ofrecern datos sobre equidad. Las fundaciones internacionales involucradas en salud infantil deben trabajar sobre iniciativas existentes, como el Indicador de Equidad de la Fundacin Rockefeller. El mpetu internacional dirigido a alcanzar las Metas de Desarrollo del Milenio requiere de un impulso extra para atender los asuntos de equidad. La primera meta en reduccin de pobreza debe estar hermanada con la de reduccin de mortalidad infantil. No es ni suficiente ni justo obtener mejores resultados en salud infantil en determinado nivel poblacional, y dejar a un lado a los pobres. Deben hacerse esfuerzos especiales basados en los enfoques mencionados en este documento para alcanzar a los indigentes, y los progresos hacia la obtencin de las metas deben ser monitoreados por nivel socioeconmico.

CONOCIMIENTO EN ACCION PARA LA SUPERVIVENCIA INFANTIL

EL GRUPO DE ESTUDIO BELLAGIO EN SUPERVIVENCIA INFANTIL

Traducir el conocimiento existente en acciones efectivas para la supervivencia infantil requerir liderazgo, sistemas de salud fortalecidos, y recursos humanos y financieros bien dirigidos para garantizar que los nios pobres y sus madres se beneficien. El empuje que Jim Grant, ex Director Ejecutivo de UNICEF alcanzara durante los quince aos despus de la Revolucin en Supervivencia Infantil de 1982 se ha perdido, y los logros obtenidos en este rubro perdieron mpetu o se revirtieron. La meta de la cumbre infantil para los 90 reducir la mortalidad infantil en un tercio o al menos en 70 por millar, lo que resulte menor- est lejos de haber sido lograda. Hay muchas diferencias en las tasas de mortalidad infantil de menores de cinco aos en los pases africanos, y cualquier lugar del mundo donde hay nios pobres aporta su cuota a la tasa de mortalidad. No hay nuevos retos epidemiolgicos; los asesinos del pasado son los mismos asesinos de hoy en da: diarea, neumona, y malaria, justo como en 1980. La asfixia del recin nacido y la sepsis neonatal siguen siendo responsables de casi todas las muertes en periodo neonatal y la desnutricin permanece como causa subyacente de muerte. Las diferencias en salud y ambientes de desarrollo hoy, sin embargo, son que hay mejores formas de responder a estas muertes; que han sido creadas sociedades internacionales enfocadas a enfermedades especficas (HIV/SIDA, malaria, tuberculosis, etc.); y que ha surgido un enfoque dirigido a la reduccin de la pobreza, que previamente no exista. Los primeros cuatro documentos en la serie sobre supervivencia infantil de The Lancet constituyen cimientos suficientes para la toma de acciones renovadas. Estas acciones son: Epidemiolgicas: Los avances en epidemiologa han rendido evidencia de la distribucin proporcional de las muertes de nios, y la contribucin de la desnutricin. La variacin y aplicacin de estos conocimientos entre las naciones a los diferentes sistemas de salud implica que las naciones necesitan obtener y usar informacin para apoyar sus programas de supervivencia infantil. Intervenciones de supervivencia infantil Las intervenciones ya existentes deben ser aplicadas intensamente y debe avanzarse en las intervenciones que no estn todava disponibles, p.e., vacunas contra la neumona, diarrea, y malaria. Estrategias de administracin Las intervenciones de supervivencia infantil no estn alcanzando a los nios y madres que las necesitan ms. Las fallas en la administracin, y el reconocimiento de

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que para que un nio permanezca sano requiere de muchas intervenciones preventivas y teraputicas, coordinadas, damandan accin renovada. Inequidades Existen inequidades documentadas y deben ser atendidas. Para transformar el conocimiento en acciones efectivas orientadas a reducir la mortalidad infantil existen cuatro prerequisitos: 1. Liderazgo. Al da de hoy, ningn individuo ni institucin ha tomado el liderazgo, lo que implica aventurar respuestas a necesidades y fracasos reconocidos, influir en agendas polticas y tcnicas, dirigir inversiones, y producir evidencia categrica de que la mortalidad infantil puede reducirse. Este liderazgo debe ser establecido. 2. Sistemas de salud fortalecidos. Se requieren sistemas de salud mejores para lograr reducir la mortalidad infantil, as como para lograr un impacto sostenido a largo plazo.; Intervenciones dirigidas a enfermedades especficas, un enfoque en el sector privado, y programas establecidos independientemente de los sectores de salud pueden tener un efecto positivo a corto plazo, pero este efecto no podr mantenerse sin un enfoque especfico en mejorar el sistema de salud en s mismo. 3. Recursos adecuados y bien destinados. Es impresindible contar con recursos humanos y financieros bien destinados. El costo anual de incrementar las intervenciones comprobadas de acuerdo con la Comisin de Macroeconoma y Salud, para el ao 2007, sera de cerca de $1,000 millones de dlares para vacunas; 4,000 millones para tratamiento de enfermedades infantiles; y 2,500 para prevencin y tratamiento de la malaria para todos los grupos de edad. Esto es menos que los $17,000 millones de dlares gastados anualmente en alimento para mascotas en Norteamrica y Europa. Una proporcin sustancial de esta suma podra ser movilizada dentro de las mismas naciones. Pese a sus intentos reiterados, el Grupo de Bellagio no pudo identificar inversiones para supervivencia infantil en la dcada pasada. Encontrar los mecanismos necesarios para identificar tales inversiones es extremadamente urgente. Adems, es necesario desglosar los estimados generales de recursos en alguna forma que defina las necesidades para la supervivencia infantil, as como vincular las inversiones con una recuperacin y reduccin de la mortalidad a mediano plazo. 4. Toma de conciencia y compromiso con la accin. El prerequisito final es la toma de conciencia y el compromiso para la accin, que trasciende a los involucrados con la salud pblica para movilizar padres, maestros, autoridades rurales, estrellas de rock, deportistas prominentes, y presidentes. Las acciones a realizar son simples, claras y pueden comunicarse a travs de mltiples canales. El camino por venir. Las lecciones de la revolucin en supervivencia infantil de los 80 ofrecen un punto de partida slido para renovar esfuerzos. Sugieren que el liderazgo es esencial, y que para ser efectivo, debe incluir a las agencias de Naciones Unidas (UN), a las iniciativas en todo el mundo, a las fundaciones privadas y otras agencias no gubernamentales, a sociedades de profesionales, y a los ministerios de salud, educacin y economa. Estas alianzas no existen por el momento, y deben forjarse. Un grupo reducido de individuos e instituciones debe iniciar el camino. Un llamado a la accin. El Grupo de Estudio Bellagio hace un llamado a WHO, UNICEF, el Banco Mundial, el programa de Desarrollo de UN, y a las otras organizaciones tambin de UN, a actuar en nombre de los nios poniendo la supervivencia infantil a la cabeza de su lista de prioridades.

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El compromiso debe acompaarse de: El establecimiento de procesos que lleven al desarrollo de un verdadero liderazgo a nivel mundial. La colaboracin en programas para fortalecer la capacidad nacional y los sistemas de salud en general con apoyo financiero y tcnico adecuado. Continuar desarrollando lineamientos que lleven a los nios pobres y sus madres en el centro de los esfuerzos para incrementar la cobertura de intervenciones conocidas y mejorar los centros de salud. Desarrollar sistemas para monitorear cobertura, equidad, y progreso hacia el cumplimiento de la meta de desarrollo del milenio en supervivencia infantil. Este grupo hace tambin un llamado a nivel mundial, incluyendo al Fondo Mundial de Lucha Contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, a Roll Back Malaria, al programa EPI y a su progenie, a que expandan sus estrategias y lineamientos en busca de apoyo. Este mismo llamado se hace tambin a todos los gobiernos, ministerios de salud y a sus asociaciones de asistencia tcnica bilaterales y multilaterales, para que hagan de la supervivencia infantil su prioridad, tanto en sus mismas naciones como como en su trabajo hacia otras naciones de mediano y bajo ingreso. Las naciones en las que los nios continan muriendo en altas tasas deben recibir apoyo para que desarrollen capacidades y fortalezcan sus sistemas de salud. Los ministerios de salud de estas naciones deben ser capaces de priorizar las intervenciones ms efectivas, econmicas y equitativas, y deben recibir apoyo. Para esto, deben tener en cuenta los niveles de disponibilidad de personal y voluntarios actuales y futuros, as como las organizaciones asociadas, el perfil epidemiolgico, los razgos culturales de su poblacin y personal y la viabilidad de mejorar las conductas relacionadas con la salud. Instituciones acadmicas y de recursos, asociaciones cientficas y profesionales, y educadores deben contribuir. El poder y credibilidad de estos grupos debe ser posicionado de forma firme y pblica en la agendade supervivencia infantil.. El Grupo de Estudio Bellagio en Supervivencia Infantil escribi estos cinco documentos de forma individual. Ahora llaman a trabajar desde sus instituciones individuales, para que estas consideraciones generales se traduzcan en acciones efectivas. Sin embargo, este grupo se compromete a garantizar que existir un mecanismo general para incrementar la responsabilidad, reimpulsar el compromiso, y reconocer los logros en supervivencia infantil. Se comproneten consigo mismos a llevar a cabo una serie de reuniones, cada dos aos, cuya sede se apegar a una rotacin de instituciones. Podrn participar aquellos que apoyen la supervivencia infantil, que monitoren intervenciones o administren estrategias, y otros individuos o instituciones interesados en la supervivencia infantil. Las reuniones ofrecern al mundo la oportunidad puntual de tomar nota de los avances en la prevencin de la muerte infantil, y para hacer responsables a diversos pases y sis dirigentes. El Grupo de Estudio Bellagio espera que los lectores respondan a este llamado a la accin abogando por un cambio dentro de sus instituciones, comunidades, y naciones.

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EL GRUPO DE ESTUDIO BELLAGIO EN SUPERVIVENCIA INFANTIL Comit Redactor: M. Claeson (El Banco Mundial), D. Gillespie (Fundacin David y Lucile Packard), M. Mshinda (Centro de Investigacin y Desarrollo en Salud Ifakara, Tanzania), H. Troedsson (WHO), C. G. Victora (Universidad Federal de Pelotas, Brasil). Otros miembros: S. Arifeen (ICDDR, Bangladesh), R. E. Black (Universidad Johns Hopkins, EUA), Z. Bhutta (Universidad Aga Khan, Pakistan), J. Bryce (WHO), T. Evans (Fundacin Rockefeller), D. Gwatkin (El Banco Mundial), J.-P. Habicht (Universidad Cornell, EUA), G. Jones (UNICEF), C. F. Lanata (Instituto de Investigacion Nutricional, Peru), J. S. Schellenberg, S. S. Morris (Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, GB), G. Pariyo (Instituto Universitario de Salud Pblica de Makerere, Uganda), G. Perkin (Fundacin Bill y Melinda Gates), R. Stekettee (Centros para el Control y Prvencin de Enfermedades, EUA), A. Wagstaff (El Banco Mundial). NACIONES POR TOTAL DE NIOS (MENORES DE CINCO AOS) MUERTOS, Y NACIONES POR TASAS DE MORTALIDAD DE MENORES DE CINCO AOS *
Naciones por Total de Nios Muertos India Nigeria China Pakistn R.D. Congo Etiopa Bangladesh Afganistn Tanzania Indonesia Angola Nger Mozambique Uganda U. de Myanmar Mal Braiil Kenia Sudn Burkina Faso Irak Somalia Yemen Costa de Marfil Malawi Madagascar Zambia Camern Filipinas Sudfrica Nepal Egipto Chad Irn Mxico Nmero de Nios Muertos (x1,000) 2402 834 784 565 484 472 343 251 223 218 169 156 155 195 132 128 127 125 116 104 104 100 97 97 96 93 88 83 82 77 76 76 73 71 70 Tasa de Mortalidad Menores de 5 Aos 54 17 88 43 9 21 57.5 4 23 76.5 3 2 11.5 36 43 6 92 39 45.5 13 34 7 43 22 15 30.5 10 26 88 66.5 54 80 11.5 82.5 101.5 Naciones por tasa de Mortalidad de Menores de 5 Aos Sierra Leona Nger Angola Afganistn Liberia Mal Somalia Guinea-Bissau R.D. Congo Zambia Chad Mozambique Burkina Faso Burundi Malawi Ruanda Nigeria Mauritania Repblica de frica Central Guinea Etiopa Costa de Marfil Tanzania Benin Guinea Ecuatorial Camern Djibouti Swazilandia Togo Senegal Madagascar Camboya Lesotho Irak Gambia Tasa de Mortalidad Menores de 5 Aos (por cada 1,000 nacimientos) 316 270 260 257 235 233 225 215 205 202 200 200 198 190 188 187 184 183 180 175 174 173 165 160 156 154 146 142 142 139 139 135 133 130 128 Nmero de Nios Muertos 36 12 11 8 51 16 22 70 5 27 33 13 20 44 25 42 2 59 54 41 6 24 9 46 89 28 88 85 55 45 26 39 73 21 79

--------------------------------------------------------------Sumario de la Serie en Supervivencia Infantil de The Lancet: BASICS II

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Naciones por Total de Nios Muertos Sierra Leona Turqua Ghana Camboya Vietnam Guinea Ruanda

Nmero de Nios Muertos (x1,000) 69 66 65 63 63 62 54

Tasa de Mortalidad Menores de 5 Aos 1 80 49 32 91 20 16

Naciones por tasa de Mortalidad de Menores de 5 Aos Uganda Hait Timor del Este Kenia Zimbabwe Eritrea Yemen

Tasa de Mortalidad Menores de 5 Aos (por cada 1,000 nacimientos) 127 125 124 120 117 114 110

Nmero de Nios Muertos 14 52 90 18 43 63 23

*Nmero de muertes calculado multiplicando el total de nacimientos vivos por la tasa de mortalidad de menores de cinco aos y por un factor de ajuste basado en una tabla de vida que reduce ligeramente el nmero de muertes cuando el total anual de nacimientos se increment a lo largo del quinquenio anterior, y lo incrementa ligeramente cuando los nacimientos se redujeron.

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