MANUAL DE ENFERMERIA

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Y PRACTICA CLINICA

UNIDAD DE EMERGENCIA REFERIDA DEL ADULTO

EQUIPO DE ENFERMERIA UER

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE ACTUALIZACION 2008

MANUAL DE ENFERMERA PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Y PRCTICA CLNICA ACTUALIZACION 2008

PARTICIPO EN SU REVISIN:

MARCELA NAVARRO GENTA

ENFERMERA COORDINADORA UER

FECHA DE REVISION FECHA PROXIMA REVISION

NOVIEMBRE 2008 NOVIEMBRE 2012

INDICE DE CONTENIDO

CONTENIDOS 1. 2. Introduccin al Manual Objetivos del Manual

PGINAS 5 6

I. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS. I.1. Entrega de Turno a) Introduccin b) Objetivos c) Recomendaciones Generales d) Recomendaciones Especificas del Personal de Enfermera e) Recomendaciones Especificas del Tcnico Paramdico. I.2. Indicadores de Monitoreo. I.3. Fuente de Datos I.4. Instrumento de Evaluacin. II. PROCEDIMIENTOS DE PRCTICA CLNICA. - Introduccin - Objetivos II.1. Priorizacin de Pacientes a) Objetivos de la RAC b) Definicin c) Etapas d) Evaluacin inicial y determinacin de prioridad. - Interrogatorios. - Inspeccin. - Intervencin de Enfermera. - Establecimiento de prioridad asistencial. e) Funciones del Profesional de Enfermera durante la RAC. f) Indicadores de actividad de la priorizacin de pacientes. g) Glosarios de trminos h) Referencias II.2. Atencin de Enfermera en Box de Consulta. a) Introduccin b) Objetivos c) Recomendaciones d) Herramientas e) Indicadores de Monitoreo f) Referencias 14 15 15 -34 7 - 13

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II.3. Hospitalizacin del Paciente en la Unidad de Emergencia. a) Introduccin b) Objetivos c) Recomendaciones d) Herramientas e) Indicadores de Monitoreo II.4. Confeccin de Registro en la Unidad de Emergencia. a) Introduccin b) Objetivos c) Ingreso de Pacientes. d) Epicrisis de Enfermera e) Hoja de Observacin. f) Inventario de Valores. g) Dato de Atencin (D.A.U.) h) Recomendaciones. i) Herramientas. j) Indicadores de Monitoreo. k) Referencias II.5. Triage a) Introduccin b) Objetivos c) Categoras y Criterios de Triage d) Etapas del Triage. e) Etiquetaje (Tagging) f) Niveles de Triage. g) Principios Generales en atencin a lesionados. h) Recomendaciones - Atencin a lesionados de Cuidados Intermedios. - Atencin a lesionados de Cuidados mnimos o moribundos. - Atencin a lesionados de Cuidados Menores o leves. i) Aspecto Mdico Legal. j) Registro de la Informacin. k) Registro Colectivo. l) Instructivo para la organizacin de la unidad de Emergencia Referida del adulto en caso de catstrofe m) Indicadores de Calidad. n) Fuentes de Datos. o) Referencias. p) Anexos.

38 - 42

43 - 48

49 - 68

66 - 72 72 - 76

1.

INTRODUCCIN AL MANUAL

El Manual de Enfermera de Procedimientos Administrativos y Prcticas Clnicas de la Unidad de Emergencia Referida del Adulto (UER) del Hospital Santiago Oriente (HSO) es un documento que se ha generado con el fin de adaptar el contenido de las normas, guas clnicas y protocolos a un formato ms sencillo y prctico. El Manual proveer una orientacin sobre las directrices imperantes en la UER en trminos de que estos instrumentos estn sustentados en evidencia cientfica, acordes al entorno epidemiolgico de la poblacin, basados en principios ticos sustentables y contemplen la utilizacin de recursos viables que garanticen que las recomendaciones sean efectivas y de menor costo, para el cumplimiento de los objetivos de nuestra unidad. Los protocolos descritos en este documento, son guas de atencin resumidas y sistematizadas dirigidas al cuerpo de enfermera, basadas en el modelo de atencin de cuidados progresivos y mejoramiento continuo de la calidad de los procesos y acorde a la problemtica de salud ms prevalente en la poblacin de adultos de Pealoln y Macl. Por otra parte este manual cumplir un rol fundamental en cuanto a material de consulta de los profesionales de enfermera que se desempean en la Unidad de Emergencia Referida del Adulto del Hospital Santiago Oriente como orientacin en su que hacer profesional

2.

OBJETIVOS DEL MANUAL

FUNDAMENTALES
v v v Garantizar la calidad de la prctica clnica de Enfermera y de las prestaciones brindadas, relacionadas con la satisfaccin del usuario. Contribuir al cumplimiento de los estndares de atencin de acuerdo al modelo de gestin del HSO. Establecer los criterios de accionar, a fin de integrarlos al conocimiento y facilitar el desarrollo de las actividades de enfermera que se deben realizar.

OTROS: Proteger a los profesionales de enfermera de potenciales implicancias legales de la prctica asistencial en casos especficos. Promover el trabajo en equipo a travs de informacin explcita entre los miembros del equipo de salud de la UER.

I. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

1.- ENTREGA DE TURNO a) INTRODUCCION

Dentro de las funciones del equipo de enfermera, se describe la entrega de turno como una actividad en la cual se transfiere la responsabilidad de la atencin y resguardo de insumos, medicamentos y equipamiento, desde un equipo de personas a otro, responsabilidad que puede ser transferida a uno o ms lderes segn corresponda de acuerdo a las distintas subunidades. En la UER, la entrega de turno tiene como finalidad traspasar sta responsabilidad desde un equipo de enfermera compuesto por dos profesionales y tres Tcnicos Paramdicos por turno.

b) OBJETIVOS

Asegurar la continuidad de la atencin de enfermera administrativos y clnicos de la unidad.

en los aspectos

Garantizar que esta continuidad de la atencin de enfermera se refleje en la satisfaccin del usuario. Establecer los criterios relacionados con los aspectos ms relevantes que deben ser comunicados por el equipo de enfermera con relacin a la evolucin de los pacientes, as como de las novedades administrativas y de las prcticas asistenciales ocurridas durante su turno. Establecer una dinmica de Entrega y Recepcin de turno en la unidad.

c) RECOMENDACIONES GENERALES

El proceso de entrega de turno se cumple en los horarios designados: 8.00 hrs. y 20.00 hrs. de acuerdo a la jornadas, sin extenderse ms de treinta minutos. Los turnos son de relevo. La entrega de turno debe efectuarse con el equipo de Enfermera completo. El gua y responsable de la entrega de turno es el Enfermero Coordinador de Turno. La supervisin indirecta y entrega de informacin relacionada con cambios del modelo de atencin o de organizacin ser responsabilidad de la enfermera supervisora. La supervisin directa del equipo de Tcnicos Paramdicos ser responsabilidad de los Profesionales de Enfermera clnicos. Las unidades fsicas, recepcin de insumos y equipos mdicos deben ser contabilizados en el momento con el registro escrito presente. por los tcnicos paramdicos responsables. La entrega de pacientes deber realizarla el profesional de enfermera con paciente presente. En casos excepcionales como reanimacin u otro, el coordinador de enfermera es responsable de resumir o ampliar el tiempo designado para la entrega de turno. La necesidad de reducir o ampliar el tiempo de entrega de turno no exime al personal de una entrega de turno COMPLETA . En ausencia de la enfermera supervisora es el profesional de Enfermera coordinador quien trasmite la informacin oficial. El coordinador de turno informar los acontecimientos relevantes con anlisis estadstico de Dato de Atencin de Urgencia (DAU), insumos y medicamentos. Cada encargado de sector entregara a su similar los insumos y equipos mdicos correspondientes al sector en base a los registros establecidos.

Los profesionales de enfermera deben recorrer Simultneamente todos los sectores entregando cada uno de los implementos e informando los acontecimientos relevantes El orden lgico ser el siguiente:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sala Atencin de Priorizacin Sala de Espera Interna rea de Triage Masivo. Sala de Reanimacin. rea de Box Consulta. rea de Sala Observacin. Sala de Procedimientos. Box de Alta Mdica. Implementos y medicamentos restringidos. ( Omnicell) En caso de presentarse congestin en alguno de los sectores al momento de la entrega de turno, los profesionales de enfermera se distribuirn las funciones administrativas y las funciones clnicas segn corresponda al rol que cumplen. El personal saliente de turno puede retirarse solo con la autorizacin del profesional coordinador de enfermera entrante. Los acontecimientos y novedades del turno deben registrarse en el libro de novedades de enfermera en forma objetiva, sin emisin de juicios valricos, ni mensajes personales. Se deber registrar lo siguiente: N de turno Jornada Fecha Nombre de profesionales de enfermera. Nombre de tcnicos paramdicos. Turno de mdicos Nombre del personal de guardia. Nombre del personal de ambulancia Nombre del personal del ASPE Antecedentes de N pacientes atendidos, tipo de derivaciones Antecedentes generales del funcionamiento de equipos y capacidad instalada de la unidad. Antecedentes relevantes y/ o informacin de enfermera Nombre y firma del coordinador del turno.

v v v v v v v v v v v v v

d) RECOMENDACIONES ESPECFICAS PROFESIONAL DE ENFERMERIA.

Se registrarn las novedades administrativas y de la prctica asistencial del turno en el Libro de Novedades de Enfermera, el cul tendr el carcter de documento legal. El profesional de enfermera debe completar el registro para la evolucin y control del paciente, denominada hoja de observacin de enfermera. La enfermera debe identificar al paciente por su nombre y datos registrados en el documento de enfermera sealando brevemente su historia clnica, el motivo de consulta, estado de sus signos vitales y el tratamiento recibido as como su respuesta al mismo. Los profesionales de enfermera de ambos turnos deben evaluar las condiciones en que se recibe el paciente, tanto su condicin fsica, los procedimientos realizados, evaluando que se cumplan las recomendaciones de Infecciones Intrahospitalarias (IIH). Los profesionales de enfermera deben revisar en conjunto las indicaciones mdicas y de enfermera: registros completos, hora tarea asignada o delegada segn sea el caso, nombre del responsable de las acciones de enfermera. As mismo se revisaran los exmenes solicitados, sus resultados y aquellos que se encuentren pendientes. Los profesionales de enfermera deben entregarse las novedades del turno en forma verbal y escrita en el libro de novedades de enfermera. Los profesionales de enfermera deben supervisar directamente a los tcnicos paramdicos en la entrega de instrumental y equipos utilizados.

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e) RECOMENDACIONES ESPECFICAS TECNICOS PARAMEDICOS

Los tcnicos paramdicos deben informar todos los procedimientos realizados a los pacientes a su cargo y el cumplimiento del PAE y los registros de ellos en el documento ad-oc. El tcnico paramdico es el responsable de registrar en forma oportuna y clara los procedimientos realizados a los pacientes en los diferentes documentos para ese efecto confeccionados en la unidad. Se entregarn las novedades del turno, insumos e instrumental utilizado en forma verbal y escrita de acuerdo a los registros destinados para ello. Se entregaran en forma cuantitativa los valores del paciente y el registro escrito de los mismos.

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I.2. INDICADORES DE MONITOREO

INDICADORES
PORCENTAJE DE TURNOS DONDE SE REALIZA UNA ENTREGA DE TURNO PACIENTE POR PACIENTE CON DOCUMENTOS COMPLETOS

FORMULA
Nde turnos que realizan Entrega T completo

N total de entregas de turnos

x 100

PORCENTAJE DE REGISTROS DE ENFERMERIA PROFESIONAL QUE CUMPLEN CON EL PROTOCOLO ESCRITO DE ENTREGA DE TURNO

N DE TURNOS CON EL REGISTRO ESCRITO COMPLETO

N TOTAL De Registros De Enfermera Escrito t

x 100

PORCENTAJE DE ACTIVIDADES Y TAREAS ASIGNADAS A LOS TECNICOS PARAMEDICOS QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN LOS DIFERENTES DOCUMENTOS IMPLEMENTADOS EN LA UER PARA ESE EFECTO.
.

Nde Registros completos de T.P N Total de Registros de TP x 100

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I.3. FUENTES DE DATOS

Registro en libro de novedades

Observacin directa entrega de turno.

Entrevista al equipo de salud.

Registro de los documentos

I.4. INSTRUMENTOS DE EVALUACION

Pautas de observacin

Auditoria de documentos.

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ll. PROCEDIMIENTOS DE LA PRCTICA CLINICA

INTRODUCCION
Pese a las intervenciones realizadas (educacin sanitaria y mejora en la atencin primaria) el gran aumento de demanda por atencin de urgencia versus la oferta instalada ha derivado en una sobrecarga de las unidades de urgencia, unidades de apoyo y de los profesionales del hospital. Esta sobrecarga se traduce en el consiguiente retraso en la solucin de la problemtica de salud del usuario que consulta, el cual debe esperar su atencin por estar copados los box de evaluacin mdica. Por otra parte el cambio experimentado en el sistema sanitario en los ltimos aos, centrado en la bsqueda de la mxima calidad en la asistencia y partiendo del cliente como centro, hace indispensable un cambio en lo que se ha venido realizando por enfermera en el mbito de las urgencias y emergencias de nuestro sistema sanitario. La experiencia nacional ha demostrado que la mayora de las consultas realizadas a las distintas reas de urgencias en todos los mbitos se refieren a patologas banales (susceptibles de solucionar a nivel de la atencin primaria), por ello es que se hace necesario un mtodo de clasificacin rpida e individualizada de los usuarios a su llegada, para as poder determinar inmediatamente que pacientes precisan realmente una atencin prioritaria y en cual puede diferir su asistencia.

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- OBJETIVOS

Contribuir a la disminucin de los tiempos de espera desde que el usuario consulta en UER y se toma la decisin en relacin a su problema de salud, a travs de una correcta recepcin, identificacin y valoracin de la persona. Establecer una prctica asistencial de enfermera basada en la mejor evidencia disponible, a fin de garantizar tanto los cuidados derivados del diagnstico y tratamiento mdico, como los del rea propia de enfermera. Contribuir a la satisfaccin del cliente a travs de una aproximacin clida y humana, facilitando la estabilidad y confort, prestando ayuda emocional y psicolgica, todo ello, con el fin de predisponer al usuario hacia una actitud teraputica positiva.

II.1. PRIORIZACIN DE PACIENTES

La tradicional categorizacin de pacientes de urgencia conocida como Triage y que mantiene su vigencia al momento de aplicarlo, desde el punto de vista de accidentes colectivos o desastres, es un tema que no est en discusin. Sin embargo desde el punto de vista de la atencin de enfermera en las unidades de urgencia, si es un tema controversial. Por este motivo el equipo de enfermera de la UER, ha considerado la necesidad de establecer un nuevo concepto de Triage para la atencin habitual en la UER denominado RAC (recepcin, acogida y clasificacin de pacientes), siendo la enfermera la figura que cumple con los requisitos indispensables para el desempeo de dicha funcin. En resumen La RAC es una correcta comprensin del problema de salud de los pacientes desde la ptica asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente clasificacin y adecuacin a la estructura del medio asistencial.

Lo anterior se fundamenta en que la satisfaccin del usuario con respecto a la calidad de los cuidados recibidos en los servicios de urgencia, est influenciada por el primer contacto con el equipo de salud, justificando an ms una asistencia de enfermera sistematizada.

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a) .OBJETIVOS
o Establecer los mecanismos necesarios para recibir y acoger al usuario que requiere atencin mdica, a travs de una correcta identificacin y valoracin. Identificar los puntos ms relevantes que permitan formarse una opinin sobre la gravedad del cuadro y las necesidades de atencin ms o menos inmediata, a travs de una Anamnesis rpida y sistemtica. Realizar las intervenciones de enfermera necesarias, a fin de encuadrar al paciente dentro de un marco de prioridad. Establecer la prioridad asistencial del paciente, de manera tal que el tiempo de espera sea el mximo que pueda soportar, cuando en ese momento no existan los recursos disponibles para atenderlo o estos estn ocupados con otros pacientes ms graves o potencialmente graves. Establecer los vnculos de confianza necesarios a travs de una informacin completa brindada al usuario, en lo que se refiere al circuito que probablemente seguir en funcin de su patologa y de las pruebas diagnsticas que se le soliciten. Facilitar una aproximacin humana y profesional a los problemas planteados por los usuarios como demanda asistencial, brindando estabilidad, confort y prestando ayuda emocional y sicolgica.

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b). DEFINICION
La RAC se define como un conjunto de procedimientos sencillos, rpidos y repetitivos efectuados sobre cada uno de los usuarios que demandan asistencia y que orientan sobre sus posibilidades de supervivencia, como consecuencia del proceso que los afectan. En ella se identifican claramente tres ETAPAS ntimamente relacionadas:

1)

Recepcin: Es el momento en el cual se establece la relacin del equipo de enfermera con el paciente, donde se reconoce al paciente, se realiza la valoracin primaria y se le brindan las medidas asistenciales de emergencia y las acciones a realizar son las siguientes: Identificacin del paciente Declaracin del problema por el cual consulta Reconocimiento inmediato de signos vitales Valoracin riesgo vital Actuacin inmediata Categorizacin. Acogida: La acogida se realiza una vez descartada la emergencia, seguida de una valoracin secundaria sistemtica, realizacin de pruebas diagnsticas, medidas asistenciales de urgencias una relacin teraputica que determina la toma de decisiones, en cuanto a la asistencia del paciente con relacin a su estado de salud. La valoracin secundaria consiste en lo siguiente.

2)

3)

Valoracin del paciente por sistemas Anlisis e interpretacin de datos obtenidos Toma de decisiones clnicas Actuacin in situ o traslado a otro nivel asistencial Valoracin de nivel de gravedad y nivel de prioridad. Clasificacin: La clasificacin es el momento en el que, siguiendo criterios homogneos, se establece un nivel de asistencia al paciente y que deriva en una atencin concreta. Cada una de las etapas de la RAC, se asemeja en mayor o menor medida con alguna de las etapas del proceso de atencin de enfermera.

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c). EVALUACIN INICIAL DEL USUARIO Y DETERMINACIN GRADO DE PRIORIDAD

DEL

Debe ser breve, recoger suficientes datos, para establecer la gravedad del usuario y determinar la prioridad de los cuidados en funcin de su estado de salud. El objetivo de la evaluacin no es establecer un diagnstico, sino identificar las necesidades del usuario con el fin de determinar la prioridad de acuerdo a su consulta. La clasificacin se establece en funcin del grado de gravedad de los sntomas y permite evitar el retraso que podra perjudicar al usuario, causndole daos mayores. La evaluacin inicial de paciente sea cual sea el mbito donde se realice debe contar con las siguientes etapas: -Interrogatorio. Qu le pasa?: motivo de consulta. Descripcin del cuadro y su sintomatologa delimitando el cuadro, para formarnos una opinin de su gravedad. Existencia de dolor, localizacin y caractersticas. Desde cundo?: delimitamos si es un cuadro agudo o una afectacin crnica, o crnica descompensada. Episodios previos: averiguamos la existencia de cuadros recurrentes.

Datos de inters relacionados con el motivo de consulta: y que sean pertinentes y de ayuda en la Priorizacin, ya que se pretende que la consulta sea lo ms dinmica posible, ser el mdico quien profundice despus en todos los antecedentes del paciente que sean necesarios para la historia clnica de urgencias.

- Inspeccin. Bsqueda de signos de gravedad. Tan slo nos fijaremos en aquello que sea pertinente con el motivo de consulta y que nos ayude a priorizar.: Aspecto general: impresin de gravedad. Piel y mucosas: color: palidez, cianosis. Temperatura. Neurolgico: nivel de conciencia, respuesta al dolor, tamao y respuesta pupila, motricidad. Circulacin: pulso: palpable en zonas dstales a traumatismos, amplitud, intensidad.

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Frecuencia cardiaca. Respiracin: permeabilidad de vas areas, patrn respiratorio, existencia de trabajo respiratorio.

- Intervenciones de enfermera. Todo esto deber quedar debidamente registrado en el Dato de Atencin de Urgencia. - Establecimiento prioridad asistencial. En esta etapa y tras la recogida de datos, se establece un juicio clnico rpido sobre la situacin clnica del paciente (y su familia) para asignarle un nivel asistencial, que llevar consigo un nivel de Priorizacin a la hora de atenderle en el mbito de urgencias en el que se desarrolle la RAC. Los niveles de prioridad en la UER se describen en la siguiente tabla :

PRIORIZACION C1

Tipo de urgencia Urgencia vital

Asistencia Reanimacin inmediata

Patologa muy C2 urgente

Estabilizacin hemodinmica. Exploracin inmediata. Aproximacin diagnstica. Pruebas diagnsticas Inmediatas diagnstico definitivo.

C3

Patologa urgente

Prevencin de riesgos. Exploracin rpida. Pruebas diagnsticas rpidas. Medidas de prevencin de riesgos. Observacin en cama en sala de urgencias. Historia clnica. Espera en salas de Espera para C4 Valoracin de riesgos, evaluacin Medica Derivacin a atencin primaria para diagnstico y tratamiento si procede.

C4

Urgencias relativas

La RAC de los pacientes espontneos se realizar en la sala aledaa a la sala de espera principal (comn), ubicada al costado izquierdo de la sala de espera interna (pacientes C4) y en caso de situaciones de colapso de los box de consulta, se realizar en el rea de Triage masivo.

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d). FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA DURANTE LA RAC

Ordenar eficazmente la demanda mediante entrevista rpida, observacin y exploracin, distribucin si fuera preciso segn la situacin de la estructura y organizacin de la unidad.

v v

La aplicacin de ciertas tcnicas propias del ejercicio profesional. Ofrecer a los pacientes y a sus familiares o acompaantes, una aproximacin humana y profesional al problema planteado como demanda asistencial en todo su contexto. Facilitar estabilidad, confort y prestar apoyo emocional y ayuda psicolgica, para disponer al paciente en una actitud teraputica positiva, obteniendo as el ms alto ndice de calidad posible en el conjunto de las prestaciones sanitarias. La enfermera evaluar la situacin del usuario a su llegada y determinar el grado de prioridad. Derivar al usuario que precisa cuidados inmediatos hacia el rea de tratamiento y cuidados apropiados. Procediendo a una evaluacin ms detenida. La enfermera iniciar los cuidados necesarios, segn los protocolos establecidos, en funcin de las alteraciones de salud manifestadas y las necesidades identificadas. En el caso de urgencias "menores", se encargar del seguimiento del usuario y de los cuidados mnimos requeridos. Si el paciente y/o familiar presentan dficit de conocimientos relacionado con el motivo de consulta el enfermero/a les orientar adecuadamente, aclarando cualquier duda que expresen.

v v

v v

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e). INDICADORES DE CALIDAD

1. De la Actividad de Priorizacin de Pacientes 1.a). NMERO DE CONSULTAS URGENTES. Describe el nmero total de consultas realizadas en un perodo de tiempo determinado. Se entiende por consulta en urgencias aquella atencin que consume recursos asistenciales. Incluye las consultas informativas o administrativas que, aunque no reciben asistencia, consumen tiempo y suponen carga de trabajo para los mismos. Indicador puramente descriptivo de la cantidad total de trabajo asistencial realizado en el Servicio o, independientemente de la poblacin bajo cobertura o de los recursos disponibles. Sirve para estimar la carga de trabajo y costos y en combinacin con otros indicadores, para evaluar la adecuacin de recursos. Frmula: N de consultas urgentes.

1.b). FRECUENCIA RELATIVA. Bajo este ndice de calidad se incluyen dos indicadores que miden la actividad con relacin a la poblacin cubierta: la frecuencia anual y la frecuencia diaria durante un perodo de tiempo dado. Frecuencia relativa anual. Mide la cantidad promedia de consultas urgentes realizadas en relacin con la poblacin bajo cobertura de la Unidad en un perodo de tiempo de un ao. Se define como poblacin cubierta la del censo de poblacin en el rea geogrfica de cobertura asignada a la Unidad. Permite identificar zonas o Centros con mayor o menor demanda con relacin a otros y establecer comparaciones entre ellos o con un estndar. En caso de desviaciones significativas facilita la investigacin de factores causales (por ejemplo, carencias de recursos, dficit informativo, adhesin a un servicio, etc.). Al suprimir el sesgo de la estacionalidad, es til para la planificacin de la gestin y los recursos asistenciales, as como para evaluar a posterioridad la misma.

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En combinacin con otros indicadores permite evaluar la adecuacin de los recursos.: Eventualmente puede ser til medirlo para perodos de tiempo menores (mes, trimestre, etc.). Nmero de consultas urgentes/100.000 habitantes/ao. 2.) Oportunidad de la Atencin 2.a). TIEMPO DE RESPUESTA. Este indicador ayuda a valorar un componente de la calidad, de extraordinaria importancia en la Unidad de Emergencia R como es la oportunidad de la asistencia. Tiene especificidad en cada uno de los niveles asistenciales aunque trata de medir el mismo aspecto: tiempo promedio que transcurre desde que el enfermo demanda la asistencia o llega a la Unidad de emergencia l, hasta que toma contacto con el mdico o el equipo de salud. 2.a).1. Tiempo de respuesta de la Unidad de Emergencia Bajo este ndice de calidad se incluyen tres indicadores que dan informacin discriminando la asistencia prestada en la Unidad de Emergencia. Descripcin: Es el tiempo transcurrido desde la hora de llegada del enfermo a la Unidad de Emergencia, hasta que toma el primer contacto personal con el equipo de salud. Se utilizar el tiempo promedio de los casos incluidos para el clculo del indicador. Procedimiento: Cuando un enfermo acuda a la unidad demandando asistencia urgente, se anotar en el registro de urgencias la hora de llegada al Centro, la del momento en la que toma el primer contacto personal con un integrante del equipo de salud, as como el tiempo transcurrido entre ambas expresado en minutos y segundos. Criterios de exclusin de casos para el clculo del indicador: - Asistencias programadas. - Asistencias anuladas o interrumpidas por el propio usuario. - Asistencias realizadas en las que no hay constancia de la hora de l llegada del paciente a la unidad, por causa justificada documentalmente. - Asistencias realizadas en las que no hay constancias de la hora de contacto sanitario, por causa justificada documentalmente. Frmula: (Hora de contacto sanitario-Hora llegada paciente) N de asistencias incluidas

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El tiempo resultante de esta frmula se expresar en minutos y segundos. 2. a). 2. Tiempo de respuesta en Triage. Descripcin: Es el tiempo transcurrido desde la hora de llegada del usuario Espontneo a la unidad de emergencia, hasta que toma el primer contacto personal con el enfermero responsable en la sala de Triage. Se utilizar el tiempo promedio de los casos incluidos para el clculo del indicador. Procedimiento: Cuando un enfermo acuda demandando asistencia urgente al servicio de Urgencia se anotar en el registro la hora de llegada al mismo, la del momento en la que toma el primer contacto personal con el enfermero responsable del Triage, as como el tiempo transcurrido entre ambas, expresado en minutos y segundos. (Cronometro). En el numerador y denominador de la frmula, para la obtencin del valor de este indicador, se tendrn en cuenta todas las demandas de prestacin de de la Unidad de Emergencia que se generen, excepto las que cumplan algn requisito de exclusin. Criterios de exclusin de casos para el clculo del indicador: Asistencias anuladas o interrumpidas. Asistencias en las que no hay constancia de la hora de llegada del paciente al Servicio de Urgencias, justificada documentalmente. Asistencias realizadas en las que no hay constancia de la hora de contacto sanitario, justificada documentalmente.
Frmula (Hora contacto sanitario-Hora llegada paciente espontneo

N total de consultas espontneas x 100 El tiempo resultante de esta frmula segundos. (medido por Cronometro) se expresar en minutos y

2.a).3. Tiempo de respuesta en la primera asistencia facultativa.

Descripcin: Es el tiempo transcurrido desde la hora de llegada del enfermo al Servicio de urgencias, hasta que toma el primer contacto personal con un mdico del equipo asistencial. Se utilizar el tiempo promedio de los casos incluidos para el clculo del indicador. Procedimiento: Cuando un enfermo acuda demandando asistencia urgente a la unidad de emergencia , se anotar en el registro la hora de llegada , la del momento en la que toma contacto con el medico, as como el tiempo transcurrido entre ambas expresado en minutos y segundos (medidos por cronmetro). 23

En el numerador y denominador de la frmula para la obtencin del valor de este indicador se tendrn en cuenta todas las demandas de prestacin de la unidad que se generen, excepto las que cumplan algn requisito de exclusin. Criterios de exclusin de casos para el clculo del indicador: Asistencias anuladas o interrumpidas. Asistencias en las que no hay constancia de la hora de llegada del paciente al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, justificada documentalmente. Asistencias realizadas en las que no hay constancia de la hora de contacto sanitario, justificada documentalmente. Frmula: (Hora contacto sanitario-Hora llegada paciente) N total de consultas frmula se expresar en minutos y

El tiempo resultante de esta segundos.(medido por Cronometro)

3. DERIVACIONES AL NIVEL SUPERIOR. Bajo este ndice de calidad se incluyen hasta siete indicadores que pretenden aportar informacin discriminando el grado de resolucin de cada uno de los niveles asistenciales. 3.1.Derivaciones por los consultorios y Sapus de Pealoln y Macl Es el porcentaje de pacientes que solicitan asistencias en los consultorios de Pealoln y Macl que se derivan nuestra unidad.
Frmula: N de derivaciones de los Consult. de Pealoln y Macl al Hospital

N total de consultas X 100

4. PROTOCOLIZACIN

Bajo este ndice de calidad se incluyen dos indicadores que pretenden aportar informacin tanto de la existencia de protocolos en la Unidad de Emergencia, como de su conocimiento por los profesionales.

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A. Presencia de protocolos en la Unidad de Emergencia Presencia fsica de los protocolos en la Unidad de Emergencia Referida del Adulto en relacin a los Centros de Emergencia existentes en el rea metropolitana oriente. Formula: N de protocolos presentes fsicamente en la UER N total de centros de emergencia x 100.

B. Conocimiento de los protocolos por los profesionales. Conocimiento de los profesionales que laboran en la Unidad de Emergencia de la existencia de los protocolos.
Formula: N de Profesionales que conocen los protocolos de la UER

N Total de Profesionales de la UER x 100

C. Reconsultas en las siguientes 24 horas al sistema de urgencias. Porcentaje de pacientes que solicitan de nuevo asistencia en la Unidad de Emergencia (reconsulta) en las 24 horas siguientes a una atencin previa. Formula N de reconsultas en 24 hrs. por un tiempo determinado N total de pacientes atendidos en el tiempo determinado x 100

6. MORTALIDAD Es el porcentaje de fallecimientos que se producen en la Unidad de Emergencia, este indicador incluye todas las muertes que sucedan en las primeras 24 horas contadas a partir de la hora de llegada al hospital.

El objetivo ltimo de este indicador es crear el soporte bsico para que la Unidad de Emergencia efecten sistemticamente anlisis cualitativos de la mortalidad, enfocados hacia la auto evaluacin de la calidad del proceso asistencial. Formula N de Muertes acontecidas en un tiempo determinado N total de consultas en el periodo determinado x 100

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7. ACONTECIMIENTOS CENTINELA Se considerarn acontecimientos centinelas todos aquellos eventos que, an ocurriendo excepcionalmente, indican u orientan hacia un posible error en la asistencia a un paciente determinado y que, por su gravedad, debe ser siempre analizado por el equipo asistencial. Son ejemplos: 1. Pacientes que sufren un Paro Cardio-Respiratorio fuera de los locales especficamente identificados como asistenciales (en el pasillo, en las salas de espera, etc.) durante la espera para ser atendidos o en el transcurso de la realizacin de exploraciones complementarias. Neumotrax secundario a cateterizacin de la vena subclavia. Errores en la identificacin de pacientes o cadveres. Errores en la administracin de frmacos o terapias diversas que afecten severamente a la situacin clnicamente del paciente. Electrocardiogramas realizados antes de los primeros 5 minutos de la llegada del paciente de la llegada del paciente al centro en cuadros de dolor precordial. Trombolisis realizadas en los primeros 30 minutos desde la llegada al centro de pacientes con diagnstico de infarto agudo de miocardio.

2. 3. 4.

5.

6.

8 - RECLAMACIONES Es el porcentaje de reclamaciones de usuarios formuladas por escrito sobre el total de demandas asistenciales. Procedimiento: en la Unidad de Emergencia Referida del Adulto, se mantendr un archivo de todas las reclamaciones presentadas por escrito, cualquiera que sea el aspecto afectado o el soporte en que lo haga la persona que la realiza. Tambin se tendr en cuenta aquellas reclamaciones que incluyan a otras unidades funcionales, independientemente de que se proporcione al usuario una respuesta nica o mltiple. En caso de duda sobre la asignacin, se asumir el criterio de la direccin del Hospital o, en su defecto, de la unidad de atencin al Usuario.

Formula N de reclamos por escrito en un tiempo determinado N total de reclamos en un tiempo determinado x 100.

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9 - CALIDAD PERCIBIDA POR EL USUARIO

Es la opinin manifestada por los usuarios sobre aquellas caractersticas que consideran relevantes para catalogar el servicio que ofrecemos con mayor o menor grado de calidad, estando estrechamente relacionado con el grado de satisfaccin obtenida. Procedimiento: se propone entregar al alta del paciente: Carta de presentacin que explique el propsito del cuestionario. Encuesta que valora diez dimensiones de calidad considerada importante por los usuarios: Recursos. Instalaciones. Accesibilidad Capacidad de reaccin. Efectividad. Seguridad. Relaciones interpersonales. Informacin. Calidad cientfico-tcnica. Satisfaccin general.

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g) - GLOSARIO DE TRMINOS

Acogida:
Proceso ntimamente ligado a la recepcin en que se realiza el recibimiento, la identificacin y la valoracin fsica, a primera vista, de la persona que demanda nuestra asistencia.

Calidad Asistencial:
Estrategia que persigue una mejor salud, que se intenta acercar a los estndares de salud fijados y que deben satisfacer las necesidades de los clientes.

Diagnstico de Enfermera:
Juicio clnico sobre la respuesta del individuo, la familia o la comunidad a procesos vitales y problemas de salud que genera respuestas humanas reales o potenciales de las que la enfermera es responsable. Todo aquello, donde podamos actuar sobre la fuerza, conocimiento o voluntad, ser motivo de diagnstico enfermero.

Eficacia:
Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones ideales o de laboratorio.

Emergencia:
Situacin de urgencia donde la salud e incluso la vida del paciente o poblacin pueden estar gravemente comprometidos y precisar atencin sanitaria inmediata.

Estabilizacin Hemodinmica:
Actividades encaminadas a conseguir un trabajo cardiaco y una circulacin efectivos y espontneos, a travs de reposicin de volemia, frmacos, masaje cardiaco, etc..

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Evaluacin:
Es la modificacin del plan de cuidados basndose en las respuestas del paciente y en la consecucin de los objetivos y resultados. La evaluacin se repetir tantas veces como la sintomatologa del paciente lo requiera.

Inspeccin:
Examen fsico-funcional del paciente.

Intervencin enfermera:
Todo tratamiento, basado en el conocimiento, juicio clnico, cuidados priorizados y administrados que realiza una enfermera para favorecer el resultado esperado del paciente. Estas intervenciones pueden ser : diagnsticas y educativas.

Nivel de Gravedad:
Cada uno de los grados del estado de salud que presenta el paciente y que conlleva una determinada Priorizacin en la actuacin de los profesionales del equipo de salud.

Nivel de Prioridad:
Forma en que se estructura la atencin al paciente, dependiendo de la gravedad de su patologa y del estado general que presente. El nivel de prioridad determina la rapidez con que se acta sobre el paciente.

Procedimientos:
Acciones secunciales, sistemticas, organizadas y con base cientfica, encaminadas a resolver una situacin concreta.

Proceso Cientfico de Cuidados:

Secuencia ordenada, detallada y basada en la evidencia cientfica, orientada a satisfacer las necesidades de salud del paciente o de la poblacin.

Recepcin:
Accin y efecto de recibir.

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Registro RAC:
Sistema ordenado, y consensuado, para la toma de datos y su trascripcin sobre cualquier soporte, papel o informtico, que se utiliza en la RAC y sirve para trasladar la informacin dentro del equipo asistencial.

Riesgo vital:
Situacin en la que hay serio compromiso hemodinmica del paciente que le puede hacer perder la vida. La actuacin sanitaria debe ser inmediata.

Satisfaccin del Usuario:

Es uno de los indicadores de calidad asistencial que los pacientes nos proporcionan.

Signo:
Es toda evidencia de enfermedad objetvable y medible.

Sntoma:
Cualquier manifestacin subjetiva de la enfermedad.

Triage:
Palabra de origen francs que significa clasificacin de pacientes segn su estado de gravedad aplicada en situaciones lmites o de catstrofes con mltiples vctimas.

Urgencia:
Situacin en que el paciente requiere una rpida actuacin por parte del dispositivo sanitario, ya que puede tener gravemente alterado su estado de salud.

Urgencia Vital:
Urgencia que compromete la vida del individuo

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h)-REFERENCIAS
v v Alonso Estomba I. Nuevos Roles de la Enfermera de Congreso Nacional de Medicina de Emergencias. Urgencias. IX

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v v

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II.2. ATENCION DE ENFERMERIA EN BOX DE CONSULTA

a)-INTRODUCCION: Debido al gran aumento de demanda por atencin de urgencia versus oferta instalada y ,pese a las intervenciones realizadas: educacin sanitaria y mejora en la atencin primaria, el aumento desmesurado de la demanda en urgencias tiene consecuencias negativas para el conjunto de los centros hospitalarios en forma de falta de espacio fsico, sobrecarga de las unidades de apoyo y de los profesionales del hospital, y un gran retraso en la solucin de la problemtica de salud del usuario (cliente) que consulta. El cual debe esperar su atencin por estar copados los box de de consulta medica. b)-OBJETIVO La Unidad de Emergencia Referida del HSO, a travs de su modelo de atencin busca:

Disminuir el tiempo de espera desde que ingresa a la unidad el usuario y es solucionando el problema de salud que lo aqueja. Disminuir la incertidumbre del usuario y familia en relacin a su problemtica de salud. Aumentar la confianza en el equipo de salud.

DIRIGIDA A COLABORADOR FECHA INICIO FECHA REVISION RESPONSABLE ELABORACION ESCENARIO

: : : : : :

ENFERMERA CLINICA TECNICO PARAMEDICO 2004 2008 ENFERMERA SUPERVISORA Box de consultas (6) Completamente equipados para realizar control signos vitales, diagnostico y tratamiento del usuario que consulta.

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c)- RECOMENDACIONES 1. Al Ingreso al Box de Consulta el tcnico paramdico se identificara frente al paciente, lo acomodara en la camilla, solicitara el dato de Atencin (DAU) y verificara que es referido de un centro de atencin de salud. La Enfermera realizara una pequea anamnesia para confirmar la Priorizacin realizada en el lugar de derivacin. y verificar que la pertinencia sea la adecuada segn el modelo de atencin de HSO. La Enfermera le explicara al paciente los procedimientos a realizarle. El Tcnico paramdico proceder al Control de Signos Vitales Completo (P/A, temperatura, Saturacin, Pulso) y lo registrara en el dato junto con anotar la hora de control y el responsable de la accin (con letra clara). Se Avisar a mdico para que realice la evaluacin del paciente, si es necesario, el tcnico paramdico cooperara en la movilizacin del paciente para su evaluacin. Una vez realizada la Evaluacin Mdica es el tcnico paramdico el responsable de cumplir la indicacin medica, teniendo presente el verificar que esta se acompae de receta, sea entendida y este escrita en el dato de atencin, verificando que el cumplimiento de la indicacin este dentro del margen de tareas asignadas, de lo contrario avisara al profesional de enfermera de turno para su cumplimiento. Todo procedimiento realizado al paciente en el box de consulta debe quedar registrado en el dato de Atencin con la hora y el responsable de la ejecucin de la indicacin medica. Existe Norma escrita de permanencia en box de consulta, no puede exceder a 30 minutos, si se prolonga el paciente deber pasar a la sala de observacin para el cumplimiento de la indicacin medica. Es deber del Equipo de Enfermera velar por su cumplimiento.

2.

3. 4.

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8.

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10. Una vez que se despacha el paciente, la Enfermera debe supervisar (si ella no lo puede realizar) que el tcnico paramdico refuerce las indicaciones mdicas y en lo posible explicarle a los familiares que se le realizo al paciente, los cuidados, y recalcar la importancia del auto cuidado y de cumplir con sus controles en consultorio. 11. Es importante tener presente al momento de presentarse al paciente que este esta angustiado y temeroso por su salud y es aqu donde la Empata es primordial al momento de entablar una relacin Equipo de salud-paciente que permitir en algn grado disminuir el temor y facilitara su recuperacin.

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12. Previo al despacho del paciente se debe corroborar que este despachado en el dato de atencin e ingresadas sus prestaciones a la cuenta corriente. 13. El tcnico paramdico debe asegurarse que el paciente o familia se dirijan a recaudacin, punto importante para el efecto de la cancelacin de su atencin si corresponde, y el cumplimiento de las directrices del modelo de atencin. 14. Asegurar que se realice el aseo de unidad posterior al despacho del paciente y preparar la unidad rpidamente para seguir con la atencin de pblico. d) - HERRAMIENTA: Dato de Atencin De Urgencia (DAU).

e) - INDICADORES DE MONITOREO Porcentaje de pacientes que sobrepasan hora estipulada en box de consulta, por total de pacientes atendidos en box de consulta en un periodo definido FORMULA: N de pacientes que permanecen mas de X minutos en Box C. N Total de pacientes atendidos en box consulta x 100

f) - REFERENCIAS Diplomado en Macro gestin en Salud PUC, versin 2003 Puesta en Marcha de la Unidad de Emergencia Referida Del Hospital Santiago Oriente Norma de Ingreso a sala de Observacin de la Unidad de Emergencia Hospital Santiago Oriente.

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II.3. HOSPITALIZACION EMERGENCIA

a) INTRODUCCION

DEL PACIENTE

EN LA

UNIDAD DE

El paciente que debe ser hospitalizado para solucionar su problema de salud tiene sus necesidades bsicas insatisfechas lo que se traduce en angustia, temor e incertidumbre, es por eso que la intervencin de enfermera es fundamental para la recuperacin pronta del individuo y tranquilidad de los familiares. b) OBJETIVO Establecer claramente los pasos a cumplir en el proceso de Hospitalizacin del paciente en la Unidad de Emergencia HSO. Disminuir angustia en el paciente y familia. Aumentar la confianza en el Equipo de Salud. Cumplir con los derechos del Paciente : : : : : : ENFERMERA CLINICA TECNICO PARAMEDICO 2004 2008 ENFERMERA SUPERVISORA Sala de Observacin Compuesta por 8 Camas enumeradas, cada unidad compuesta por salidas de gases, un monitor por 400, soporte de suero, luz y central de llamados. Esta sala permite ms Privacidad y comodidad para realizar el proceso de ingreso de Enferrmera y cuerpo mdico.

DIRIGIDA A COLABORADOR FECHA INICIO FECHA REVISION RESPONSABLE ELABORACION ESCENARIO

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c). RECOMENDACIONES

1.

El Paciente para ser hospitalizado debe trasladarse a la sala de Observacin, avisando al ASPE para que genere la cuenta corriente de hospitalizado. La Enfermera de turno realizar un ingreso ESCRITO al paciente en formulario INGRESO DE PACIENTE, registrando: sus datos personales, identificacin (etiqueta en donde se registra Rut, nombre completo y cuenta corriente), historia clnica y examen fsico completo (describiendo detalladamente las alteraciones encontradas en dicho examen, ejemplo: escaras, lesione, etc.), registrndolo en el en el libro de ingreso y egresos.

2.

3.

La Enfermera informara a los familiares que acompaan al paciente personalmente el motivo del ingreso y los procedimientos que se van a realizar al igual que el destino final de este.

4.

El Tcnico paramdico preparar al paciente para realizarle los procedimientos de rutina: toma de exmenes, inventario en el cual se debe entregar todos los objetos de valor (joyas, dinero, varios) a los familiares. Como Norma se estableci que si el paciente esta estable y tiene una patologa Mdica, se traslada al servicio Medico Quirrgico, solo con el Ingreso de Enfermera y registros ad-oc mas los exmenes de rutina establecidos por la jefatura de la Unidad solicitados por el mdico, el resto se tomaran en el servicio de destino. Si es necesario permeabilizar una va, esta ser con Branula N 18, cubriendo la zona de puncin con gasa de puncin, sellndola con tegaderm 6x7 y fijndola con tela, registrando en el mismo lugar el N de Branula, la fecha de instalacin y el nombre del responsable del procedimiento. Si no esta indicada la hidratacin parenteral se ocluir la va venosa con llave de tres pasos Si tiene indicacin de hidratacin y administracin de medicamentos se colocara una llave de tres pasos y el perfus el cual debe estar rotulado con la fecha de instalacin y la hora. Si el paciente que ingresa tiene una patologa Quirrgica se tomaran los exmenes que faciliten el diagnstico y o la preparacin preoperatoria.

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10. Todo paciente que se hospitalice debe colocarse brazalete de identificacin a acepcin de los pacientes que se trasladan a la UCI.

11. El paciente que requiera un aporte de volumen importante en un corto tiempo se le permeabilizara una va con Branula N 16.

12. Si el Estado del Paciente es Crtico, con Riesgo Vital y se le debe infundir un gran volumen de suero, se instalara una Branula N 14.

13. Es importante destacar que es la Enfermera la que aplicara el criterio del calibre a utiliza para permeabilizar la va venosa, teniendo presente la indicacin mdica y el estado del paciente. 14. Como premisa se debe tener presente que la extremidad a utilizar para permeabilizar la va venosa ser la no dominante segn el paciente, de distal a proximal.

15. Al paciente que se hospitaliza en la Unidad de Emergencia se le debe confeccionar: o o o o o o Ficha Mdica Indicaciones Mdicas Receta Mdica Ingreso de Enfermera Inventario de Valores Hoja de Observacin

Y debe trasladarse a su destino con todos sus documentos: Exmenes de Sangre, Radiografas tanto institucionales como particulares, Epicrisis de ambulancias especializadas como Help, Samu, otros, si es el caso. 16. El traslado de los pacientes ser expedito, pero se respetara en lo posible la hora de entrega de turno (antes y despus) en piso. Esto sujeto a las condiciones clnicas que presente el paciente. 17. Los pacientes a los cuales se le realizar el inventario de valores escrito son aquellos que ingresan Solos, comprometidos de Conciencia e Inestables. Este registro escrito ser responsabilidad del Tcnico Paramdico bajo supervisin directa de la enfermera del turno.

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18. Todos los pacientes que ingresen debe ser trasladado a los servicios con camisa del hospital la cual ser devuelta inmediatamente desde los servicios de destino. Los valores y la vestimenta sern colocados en bolsas transparentes rotuladas con Nombre del Paciente, Sexo, Hora de ingreso entregndoselos a los familiares, o en su defecto si no existen familiares sern entregados personalmente al personal del servicio receptor por el encargado de los traslados.

19. Los pacientes no pueden subir con valores a los pisos

(Ejemplo: joyas, reloj, etc.) si estan comprometidos de conciencia

20. Es importante destacar que si el paciente tiene valores, esta slo y comprometido de conciencia, debe subir con el registro de inventario (por escrito) el cual ser recepcionado (por escrito, en el mismo formulario) y devuelto a la unidad de emergencia para su archivo. 21. Los pacientes estables, concientes y orientados se trasladarn con su ropa y sus valores a los servicios definidos, en bolsas transparentes y selladas, con sus datos. Los Pacientes que se trasladan a servicios especializados como UCI e Intermedio deben ser trasladados sin valores y ropa, las cuales debern ser inventariadas en UER, ser dejadas all hasta que sean retiradas por los familiares directos (con Hoja de Inventario).

22. El paciente que se hospitaliza en la Unidad de Emergencia ser trasladado A los diferentes servicios por la empresa externa de Camilleros. Debido a la actual dotacin de personal Tcnico Paramdico en la Unida es imposible trasladar todos los pacientes con un tcnico paramdico lo que debera ser para realizar una optima atencin.

23. Si el estado del paciente lo requiere, el traslado lo realizara el camillero acompaado de un miembro del equipo de salud. Es norma de la Unidad que los pacientes que se trasladen con oxigeno, con compromiso del estado general, compromiso de conciencia, debern ser acompaados por un Tcnico Paramdico SIEMPRE.

24. La entrega del paciente a los servicios es de responsabilidad del Profesional de Enfermera, siendo por va telefnica, indicando: v v Identificacin del Paciente. Estado General del Paciente. 40

v v v v

Diagnostico de ingreso. Condiciones del paciente al momento del traslado. Procedimientos realizados en box. Exmenes institucionales y particulares del paciente.

Si el estado del paciente lo amerita ser acompaado por el profesional de enfermera donde la entrega de Enfermera ser personalizada.

Precauciones:
Todo procedimiento indicado por el mdico, que permita un manejo inicial ptimo del paciente y su patologa se realizar en la Unidad de Emergencia, el resto de las indicaciones se cumplirn en el servicio de destino. Las Indicaciones Mdicas deben ir escritas en la Hoja de Terapia, acompaada de su receta y/o medicamento. d) - HERRAMIENTA v v v v Hoja de Ingreso de Paciente. Entrevista a Familiar. Supervisin directa. Informe de profesional de piso

e) - INDICADORES DE MONITOREO

INDICADORES Porcentaje de pacientes Con Ingreso hospitalario Completo por total de ingreso Hospitalario realizado FORMULA
N de paciente con registro de Ingreso PAC completo x 100 N de pacientes con ingreso hospitalario realizado.

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II.4. CONFECCION DE REGISTROS EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA

a)- INTRODUCCION
Si volvemos nuestro pensamiento hacia pocas no tan remotas, la prestacin de cuidados de Enfermera se realizaba sobre la marcha, a medida que iban surgiendo las necesidades, aunque siempre existi una cierta programacin de las actividades que sin embargo atenda casi nicamente al seguimiento de horarios establecidos, o sea, a un plan de trabajo. En cuanto a los registros de las actividades de Enfermera estos eran mnimos o simplemente inexistentes, entendindose implcitamente que las actividades necesarias se realizaban. En la Unidad de Emergencia se trabaja por turnos, de manera que cada usuario es atendido por varios profesionales cada da, lo que hace imprescindible que exista registro de las actividades realizadas para dar continuidad a los cuidados y evitar tanto la omisin como la duplicacin de acciones. No es slo un imperativo de calidad sino tambin una exigencia legal ante posibles reclamaciones, cada da ms frecuentes. Otra razn no menos importante es que los registros de nuestras actividades propias nos proporcionarn una fuente para la formacin pregrado y postgrado y para la investigacin en Enfermera. El registro de Enfermera tiene en este contexto una doble acepcin: es la anotacin o asiento sobre una actividad realizado en un soporte material (tanto papel como informtico), pero tambin es el soporte material mismo donde se realizan las anotaciones y en este sentido es sinnimo de documento. Siguiendo las normas de la OMS, los registros deben tener tres caractersticas: Deben ser permanentes, con las limitaciones que tiene esta permanencia. Evidentemente es difcil el mantenimiento y actualizacin de todo el volumen de documentacin que se genera en un gran hospital; y el tiempo que debe considerarse una historia clnica como activa es una cuestin debatida, as como el tiempo para que sean destruidas. Deben tener una identificacin que permita su localizacin y recuperacin cuando sea necesario, lo que implica que todos los documentos que lo componen deben llevar una serie de datos como nombre y apellidos, nmero de Historia, y otros que hagan posible su reconocimiento. Deben tener continuidad, es decir, debe existir la intencin de realizar anotaciones sucesivas a medida que se precise. Esto es tanto una cuestin de espacio (no se pueden hacer historias de un solo uso) como una necesidad para que la informacin acumulada tenga sentido.

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En resumen los registros de enfermera reflejan las actividades realizadas por el equipo de enfermera, tanto las independientes, como las delegadas y o asignadas.

b)- OBJETIVOS v v v

Establecer un Lenguaje Comn y una Metodologa homognea para describir la practica de la Enfermera en la Unidad de Emergencia. Intercambiar Informacin recogida y anlisis de datos. Registrar las Actividades de Enfermera basadas en un respaldo legal.

DIRIGIDA A COLABORADOR FECHA INICIO FECHA REVISION RESPONSABLE ELABORACION ESCENARIO

: : : :

ENFERMERA CLINICA TECNICO PARAMEDICO 2004 2008

: :

ENFERMERA SUPERVISORA Sala de Priorizacin, Triage masivo, box de consulta, sala de Observacin sectores donde se realiza el contacto del equipo de salud con paciente y familia de acuerdo a su necesidad definida por la categorizacin y su destino.

c). INGRESO DE PACIENTE: En este documento se plasma la recogida sistemtica de informacin sobre el paciente para elaborar el plan de cuidados, sea ste intuitivo o escrito. Se realiza mediante entrevista, examen fsico, observacin y revisin de informes, en el momento del ingreso. El documento actual se compone de varios apartados: Datos de identificacin del paciente; Datos al ingreso; Factores socio-culturales (laborales y familiares); Hbitos y costumbres (en este apartado se recoge la forma en que el paciente satisface habitualmente sus necesidades bsicas y se registran tambin los hbitos txicos y su estado de salud actual, el registro de enfermera es un documento legal gracias a la incorporacin de este por el Cdigo Sanitario. Presenta adems el examen fsico general y segmentario que nos da informacin de cmo ingresa el paciente. La valoracin de Enfermera debe ir fechada y firmada por la enfermera responsable del paciente. 43

d). EPICRISIS DE ENFERMERIA Este registro describe el proceso de atencin de enfermera realizado al paciente atendido en la unidad de emergencia desde su ingreso hasta su traslado al Extrasistema. La responsabilidad de la confeccin de este registro es del Profesional de Enfermera a cargo del paciente.

e). HOJA DE OBSERVACION Est destinada a transcribir el tratamiento mdico y los cuidados de Enfermera pautados para cada paciente que debe quedar en observacin un tiempo limitado para decidir conducta. En este documento, cada turno de trabajo recoger los datos, comentarios referentes al paciente y a su evolucin (es decir, las incidencias ms reseables en aspectos fsicos, psicolgicos, su patologa, pruebas diagnsticas pendientes, etc.), con fecha y firma. No debe utilizarse como Hoja de Anamnesis. Se aaden hojas a medida que se precisan, numerndolas correlativamente. Adems se reflejan los datos objetivos, medibles y cuantificables, sobre la situacin del paciente. Debe ser completado por el personal de Enfermera en cada turno, segn la pauta del PAE (Plan de atencin de Enfermera) para cada paciente, registrando las constantes vitales (temperatura, tensin arterial, pulso, respiracin); los controles de glucemia o glucosuria, y el balance de entradas y salidas en el organismo. Las anotaciones se realizan en cifras.

f). INVENTARIO DE VALORES Este registro busca RESGUARDAR y EVITAR PRDIDAS de valores y documentos del paciente que ingresa a la unidad inhabilitado mental, fsicamente y solo. Manejar los aspectos Medico Legales Involucrados en la perdida de Documentacin. Consta de rubros donde se describen los diferentes accesorios y documentos que porta el paciente.

g) DATO ATENCION (DAU) Es la declaracin escrita y firmada por un mdico en una unidad de urgencia pblica o privada, dejando constancia, que una persona se encuentra en condicin de salud o cuadro clnico de emergencia o urgencia y su diagnstico probable. Consta de 2 rubros :Rubro Administrativos: nombre completo del paciente, RUT, situacin previsional en materia de salud, de donde viene, el 44

medio en que llego, el motivo de consulta y rubro clnico que involucra la hiptesis diagnostica, los parmetros vitales, la hora de ingreso a la unidad, categorizacin de ingreso, exmenes solicitados, acciones de enfermera y el destino, adems debe contener los resultados de los exmenes tomados ya que la copia del dato es el comprobante de atencin del paciente. Se le debe entregara demas los examenes ( De Sangre y Radiolgicos realizados ) salvo el ECG . h). RECOMENDACIONES 1. Se confeccionaran los registros segn el destino del paciente, la supervisin y el responsable de la correcta ejecucin de los mismos sern los profesionales de enfermera: La confeccin del registro de Ingreso de Paciente se realizar a todo paciente que se hospitalice si permanece mas de 6 horas en la unidad y debe contener la etiqueta con los datos del paciente y su cuenta corriente, la historia clnica del paciente, el examen fsico general y segmentario, los rubros que no se registren deben ser tachados. Debe ser firmado por el profesional responsable de la confeccin. Este registro debe siempre adosarse a la ficha clnica. El registro de la hoja de Epicrisis es de responsabilidad del enfermero de turno a cargo del paciente debe contener los datos bsicos del paciente (etiqueta cuenta corriente), el resumen de lo efectuado al paciente y los responsables del traslado. Es importante destacar que siempre debe quedar una copia adjunta al dato y o ficha del paciente.

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5.

El registro de la hoja de observacin se realizara solo cuando el paciente se traslade a la sala de observacin, (o quede en observacin en box de consulta en caso de que dicha sala est completa). El responsable de la ejecucin de la norma es el tcnico paramdico, bajo supervisin directa de la enfermera de turno. El registro de la Hoja de Inventario de Valores se realizar luego de evaluar estado conciencia del paciente y presencia de familiares. Si el paciente est solo y comprometido de conciencia, la enfermera designar al tcnico paramdico para que en presencia de ella se realice el inventario.

6.

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8.

Se buscarn valores tanto joyas, documentos y otros, describindolas en forma escrita en el impreso determinado para este procedimiento: Las joyas se describirn como metal de color. Los documentos como tales. La vestimenta se describir el tipo y el color. Durante la permanencia del paciente en la unidad, los valores y documentos se colocaran en una bolsa plstica rotulando la hora del ingreso, el sexo, y el nombre si se supiera y se guardarn en la caja fuerte .La encargada de guardar los valores del paciente Ser la enfermera de turno

9.

Si el paciente se traslada a algn servicio interno del hospital o al extra sistema los valores se colocarn junto con la vestimenta en una bolsa plstica transparente con nombre, sexo, hora ingreso a la unidad, hora egreso de la unidad, adjuntando el registro ad-oc.

10. La Enfermera ser la encargada de entregar los valores guardados en la Caja fuerte slo a familiares que acrediten con documento dicho parentesco. 11. El registro de la valoracin y acciones de enfermera en el dato de Atencin de Urgencia, es de responsabilidad del Equipo de enfermera cuya supervisin ser del enfermero de turno coordinador. 12. Deben registrarse las priorizaciones, la hora de ingreso a la unidad, el primer control de las constante vitales, el Glasgow, las actividades de enfermera para cumplir las indicaciones mdicas, la hora del traslado a la sala de observacin, la hora que se retira el paciente de la unidad, con quien, como y su destino

i). HERRAMIENTAS - Auditorias peridicas a los registros. j). INDICADORES DE MONITOREO El contenido de las anotaciones puede evaluarse desde el punto de vista cuantitativo (existen o no anotaciones, y en qu nmero) y desde el aspecto cualitativo (son o no pertinentes las anotaciones, y a qu aspectos de las actividades de Enfermera se refieren).

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k). REFERENCIAS Romera Rufin, P. Evaluar la calidad de los registros enfermeros. Rev. ROL de Enfermera, 183: 38-47. Gonzlez Quijano, A; Pina Roche, F; Rojas Alcntara, P; Santesteban de Mingo, M. Historia de Enfermera. Gua prctica. Rev. ROL de Enfermera, 137: 50-54. Serrano Sastre, R; Sarazbar Razqun, M. I; Daz Navarlaz, M. T; Tina Majuelo, P; Narvaiza Sols, M. J. Dnde comienza la calidad cientfica de los documentos de Enfermera? El reto de la documentacin. Rev. ROL de Enfermera, 191-192: 33-40. Lpez Garca, G; Prez Fernndez, M; Gervs, J. Registros de Enfermera. Elementos clave en Atencin Primaria. Rev. ROL de Enfermera, 135: 15-19. Fornas Ara, C; Callizo de Moya, I; Buera Alquezar, M. P; Daz Moreno, A. Dossier de cuidados. Un anlisis experimental. Rev. ROL de Enfermera, 149: 39-42.Manual de documentacin clnica. (Formato provisional). Comisin Historias Clnicas. Complejo Hospitalario de Albacete. Perea Martnez, I; Reyes Cruz, C; Tosquella i Babiloni, R. La importancia de registrar en un ABS. Rev. ROL de Enfermera, 215-216: 13-15. Carpenito, L. Planes de cuidados y documentacin en Enfermera. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1994. Ferrs, L; Portella, E; Mata, R. Determinacin de estndares sobre cuidados enfermeros. Rev. ROL de Enfermera, 153: 37-42. Galindo Casero, A; Porras de Larrnaga, S; Gmez Prez, F. J; Nogueira Loro, P. Definir el producto enfermero. Rev. ROL de Enfermera, 191-192: 96-97.

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II.5. TRIAGE PROCEDIMIENTO PARA LA CLASIFICACIN DE MULTITUD DE LESIONADOS a) INTRODUCCIN. El triage es un trmino de origen francs y originariamente un trmino militar que significa seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en la primera guerra mundial en relacin con la atencin del gran nmero de heridos en combate. Actualmente se aplica tanto a los desastres naturales como a aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage el "Proceso de categorizacin de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia En la prctica mdica, el concepto del triage se puede utilizar tanto para la clasificacin de los lesionados y establecer de esta forma un orden de prioridades en su tratamiento y evacuacin, como tambin para la evaluacin de un solo paciente con mltiples lesiones, con el objeto de decidir cual de ellas debe ser tratada con prioridad. Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de atencin de emergencias, que en nuestro caso corresponden a los criterios operativos de la CADENA DE SOCORRO. El procedimiento de Triage debe ser aprendido y practicado por el personal de salud que en determinado momento llegue a desempear tal funcin en cualquiera de los eslabones de la cadena de socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil: v v v v v v Tener entrenamiento y experiencia en atencin de pacientes urgentes. Capacidad de liderazgo para asumir su funcin en momentos crticos. Destreza en la valoracin rpida de los lesionados. Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de la zona y de la institucin en donde se realiza el Triage. Claridad y resolutividad en la toma de decisiones. Buena condicin fsica.

La seleccin se basa en un procedimiento asistencial de carcter diagnstico, que luego debe ser complementado con cuidados iniciales de urgencia, estabilizacin del lesionado, supervivencia y transporte hacia los dems eslabones de la cadena de socorro y niveles de atencin en salud.

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La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud. El nmero de heridos. La disponibilidad, acceso y categora de los recursos hospitalarios en torno a la zona de desastre. Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de los lesionados. El grado de control local sobre la emergencia. El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones. La recuperacin inmediata y el pronstico.

La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las primeras horas de la fase de emergencia, luego del impacto, pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o das siguientes, an en los desastres mayores. Es durante estos primeros momentos en los que se debe asumir una filosofa y los protocolos precisos para la atencin en salud de un gran nmero de lesionados. b) OBJETIVOS DEL TRIAGE

EVALUAR LOS LESIONADOS SEGN SU GRAVEDAD. ASIGNAR PRIORIDADES SOBREVIVENCIA IDENTIFICAR. ESTABILIZAR ASIGNAR A LOS LESIONADOS, DESTINO INMEDIATO Y FINAL. SEGN LA POSIBILIDAD DE

c) CATEGORIAS Y CRITERIOS DE TRIAGE. En nuestro medio, con base en las amenazas o factores de riesgo que nos afectan y de acuerdo con la experiencia prctica de la ltimas dcadas, se ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica no solo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad):

Prioridad tipo I ROJA: Se aplica a los lesionados de CUIDADOS INMEDIATOS, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya que por la gravedad de sus lesiones 49

pueden perder su vida y con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.

Prioridad tipo II AMARILLA: Se aplica a los lesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES, quienes requieren una atencin mdica que da lugar a espera.

Prioridad tipo III NEGRA: Se aplica a los lesionados de CUIDADOS MINIMOS, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica diferida .o ninguna por estar clnicamente muertos .

Prioridad tipo IV VERDE: Se reserva para aquellos lesionados de CUIDADOS MENORES, o sea los que presentan lesiones leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que por ello se vea comprometida su vida.

Esta clasificacin determina a su vez la Priorizacin en la evacuacin de los lesionados al siguiente nivel de atencin:

Tratamiento inmediato: Heridos a quienes se espera que la asistencia mdica disponible pueda salvarles la vida o el funcionamiento de algn rgano. Tratamiento tardo: Heridos que despus de recibir atencin mdica de urgencia estn expuestos a un mayor riesgo por el retraso limitado del tratamiento posterior. Tratamiento mnimo: Heridos que no necesitan hospitalizacin y pueden ser dados de alta despus de recibir los primeros auxilios.

Tratamiento expectante: Personas con lesiones tan graves y crticas a quienes solo un tratamiento complejo y prolongado les ofrecera alguna esperanza de vida.

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d) ETAPAS DEL TRIAGE: Todos estos criterios para la clasificacin de los lesionados por colores, como ya lo hemos mencionado, implican una eleccin, la cual se ve complementada por un diagnstico preliminar, cuidados iniciales, estabilizacin, medidas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan siguiendo una serie de etapas de triage, como son: Etapa diagnstica: Conduce a la categorizacin por colores en cada nivel de triage, segn el orden de atencin. Etapa teraputica: Permite adoptar los primeros pasos en el manejo de las lesiones segn su gravedad. Etapa de preparacin: En la que se prepara y organiza la evacuacin de los lesionados hacia el siguiente eslabn de la cadena de socorro o nivel de triage. Una vez se tiene establecido el nmero de lesionados y la complejidad de sus lesiones, se puede establecer la magnitud del evento y con ello definir qu tipo de situacin se debe adoptar a nivel hospitalario para el manejo de este evento, en relacin con los recursos disponibles para su atencin. Una valoracin de la magnitud del evento se puede hacer de acuerdo con el esquema e). ETIQUETAJE (TAGGING). Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso de etiquetas o tarjetas ("tags"), las cuales se colocan a los lesionados durante la etapa de diagnstico, en las que se consigna sucesivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad del lesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicacin, etc. El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser aplicado en relacin con el concepto del triage. Basndose en los parmetros vitales CONCIENCIA, RESPIRACION, PULSO.

Las tarjetas deben tener impreso el color o el letrero que indique el orden de agravamiento (clasificacin) de los lesionados. Sin embargo, es preciso hacer claridad que el orden va por prioridad, rojo a amarillo, negro, verde, que es finalmente el orden de atencin.

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El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la informacin en forma sucesiva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la fase de emergencia, con el fin de constatar el registro colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud, segn el formato que se describe al final.

f). NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage estn directamente relacionados con la organizacin de la cadena de socorro, obedeciendo cada nivel al establecimiento de cada uno de sus tres eslabones:

NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente en la Zona de Impacto (Eslabn I); en este lugar la primera actividad que se realiza es la evaluacin de la situacin general y fsica de la emergencia y la necesidad de recursos extras, delimitacin de zonas de riesgo y seguridad. Luego puede iniciarse el procedimiento de triage primario. La severidad del criterio de clasificacin es directamente proporcional a la magnitud del evento.

Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: o

Realizar una evaluacin diagnstica inicial de los lesionados. Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que haya compromiso directo de la vida del lesionado. Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluacin inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad. Trasladar los lesionados al centro de atencin y clasificacin de heridos ms cercanos.

o o

El procedimiento de triage inicial o primario se realiza en el sitio del suceso y es el primer filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar mediante una adecuada clasificacin, bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena.

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Un mtodo til el llamado TRIAGE EN BARRIDO, en el cual el responsable del triage primario, seguido de sus equipos de colaboradores, recorren la zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar primero los lesionados de categorizacin roja, luego amarilla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difcil acceso y topografa quebrada, el triage se debe realizar en el orden en que se van localizando los lesionados. El responsable del triage primario puede adoptar a su vez un esquema nico de evaluacin de cada lesionado para definir su prioridad. NIVEL II DE TRIAGE. Es el que se realiza en el Centro de Atencin clasificacin de Heridos (eslabn II), asignado en la cadena de socorros. El responsable de este nivel de triage debe ser un mdico o enfermera con amplio criterio, sentido comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismos; debe procurarse informacin sobre la evaluacin inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto, con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: o o o o o Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atencin institucional. Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.

El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, siendo este el objetivo ms importante de todo el proceso de la cadena de socorro.

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EL PROCESO DE ATENCION Y EVACUACION de los lesionados, se define en fases: 1. FASE I. Identificacin y tratamiento de los lesionados con prioridad roja. 2. FASE II. Estabilizacin de lesionados prioridad roja. Iniciar tratamiento de lesionados prioridad amarilla. 3. FASE III. Evacuacin lesionados prioridad roja. Estabilizacin lesionados prioridad amarilla. Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra. FASE IV. Evacuacin lesionados prioridad amarilla. Evacuacin lesionados prioridad negra. Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde (definir alta o evacuacin). Realizar procedimientos legales.

NIVEL III DE TRIAGE. Es el que se realiza a NIVEL HOSPITALARIO (eslabn III), en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados procedentes (eslabn II). El responsable del triage en este nivel debe ser un mdico Y una enfermera debidamente entrenada, buen criterio y sentido comn, estar informado de la magnitud del evento y tener un conocimiento claro de los esquemas habituales de atencin de emergencias tanto extra como intrahospitalarios.

Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos:

Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clnico. Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica. Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados.

o o

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Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios de rayos X, banco de sangre y laboratorio, as como del recurso humano. Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias de acuerdo con la racionalizacin de recursos segn la complejidad de cada institucin. Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.

Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento aplicable en estos casos es el llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual permite una recepcin, valoracin y clasificacin de los lesionados, para su ubicacin en las reas de expansin hospitalaria, evitando as una mayor congestin de las zonas internas ya ocupadas por otros pacientes. La zona de triage hospitalario del HSO como lo muestra el esquema, (Flujograma UER) est ubicado en la va de acceso al rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el procedimiento de triage terciario por el mdico clasificador responsable, quien no administra tratamiento alguno; su misin es slo la del triage, con el apoyo de una enfermera calificada, quien le colaborar con la clasificacin y dos auxiliares quienes harn el tarjeteo (tagging) respectivo; adems debe haber un responsable del registro colectivo de los lesionados. Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una de las AREAS DE EXPANSION, previamente establecidas en el plan de emergencia hospitalario y debidamente sealizadas con FRANJAS DE COLORES que las ubiquen claramente, con el fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con sus lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud que los recibe, labor que es ejecutada por el equipo de de Salud definido de la Unidad de Emergencia. Cuya funcin ser la reclasificacin, identificados por colores de triage y asignados a cada rea; este equipo puede hacer una clasificacin dentro de cada grupo de lesionados, con el objeto de dar una nueva prioridad en la atencin definitiva, sin que esto implique cambiar su color. De igual forma, de acuerdo al modelo de atencin definido por nuestro hospital se realizar este triage terciario, para realizar una REMISION INTERHOSPITALARIA de lesionados, con el fin de ubicar los lesionados en los hospitales ms adecuados para brindar tratamiento a sus lesiones. En algunas emergencias es posible establecer de antemano el destino final de los lesionados, de acuerdo con el tipo de lesin que presenten, y remitirlos a los hospitales apropiados, El personal de salud esta preparado asimismo, para afrontar los problemas de tipo sociolgico que se sabe ocurren tanto a los lesionados y afectados en general, como al personal de salud y socorro que les presta auxilio.

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La utilizacin de procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en recurso humano y material, puede dar como resultado la disminucin de la mortalidad. A continuacin se plantea el tipo de lesionados que en teora, deben ser clasificados dentro de cada color y sus normas de manejo, sin embargo la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del desastre, la ubicacin y disponibilidad de recursos lo que determina la clasificacin definitiva de los lesionados. g). LOS PRINCIPIOS GENERALES EN LA ATENCIN DE LOS LESIONADOS SON SALVAR vidas es la prioridad. APLAZAR actividades electivas o de mayor complejidad (aplazar cierre de heridas primarias, utilizar frulas en vez de yesos). SIMPLIFICAR al mximo los procedimientos. ASIGNAR funciones a todo el personal de salud y de socorro. CONFECCIONAR registros en forma adecuada. INFORMAR oportunamente al Comit Interinstitucional del Sector Salud.

h). RECOMENDACIONES ATENCION A LESIONADOS CRITICOS RECUPERABLES PRIORIDAD I ROJA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Problemas respiratorios en general. o o o o o o o o o o Heridas en trax con dificultad respiratoria. Paro respiratorio o cardiorrespiratorio presenciado o reciente. Neumotrax a tensin. Asfixia traumtica. Asfixia por gases inhalados. Heridas deformantes en cara o masilo faciales (estabilizacin por cercana). Mltiples heridas. Evisceracin. Abdomen agudo. Lesin de columna con compromiso cervical.

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Shock o amenaza de shock por: o o o o o o o o o o o o o Hemorragias. Sndrome de aplastamiento, (estabilizacin por cercana) Quemaduras elctricas. .(estabilizacin por cercana) Quemaduras de 2 grado y mayores de 20% en extensin. (estabilizacin por cercana) Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies mayores del 10% (estabilizacin por cercana). Taponamiento cardaco. Avulsiones extensas. Fracturas abiertas o mltiples heridas graves. .(estabilizacin por cercana) Exposicin de visceras. Histricos o en estado de excitacin mxima. TEC grado III (Glasgow 4-8). .(estabilizacin por cercana) Trauma raquimedular incompleto.(estabilizacin por cercana) Status convulsivo.

Gineco Obsttricas: o o Trabajo de parto activo. Sangrado vaginal abundante.

A nivel del triage primario y secundario, se debe revisar claramente el criterio de clasificacin, debido a la tendencia de querer incluir a todos los lesionados crticos en esta prioridad, olvidando la posibilidad real de sobrevivencia.

En el triage terciario por su parte se debe tener en cuenta: v v v v v v

Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital y dentro del rea roja. Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso posible de quirfanos, sangre, instrumental y personal. Considerar inicialmente los procedimientos quirrgicos cortos. Dar prioridad a los lesionados con diagnstico claro, hemoclasificados y con maniobras de estabilizacin que les permita soportar el acto anestsico. Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y rpidos en los procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto del personal. No olvidar hasta donde sea posible, mantener los cuidados de asepsia y antisepsia, lo cual permite reducir las complicaciones posteriores.

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Utilizar los equipos de Rayos X y los exmenes de laboratorio solamente si el criterio clnico, por si mismo, es insuficiente para establecer el diagnstico. Los exmenes de laboratorio esenciales para situaciones de desastre son: Hemoglobina, hematocrito, , HGT, hemoclasificacin y pruebas cruzadas, cito qumico de Orina, nitrgeno ureico, ELP y gases arteriales. Manejar los lesionados admitidos para hospitalizacin con historia clnica completa; la tarjeta slo es til como medio de remisin. La fase crtica de la emergencia se debe manejar con los recursos propios, cualquier ayuda externa tarda en llegar y es de difcil adaptacin al medio.

v v

ATENCION A LESIONADOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS O DIFERIBLES PRIORIDAD II - AMARILLA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Dolor torcico y arritmias sin compromiso hemodinmico: Angor pectoris. Infarto Agudo de Miocardio. Arritmias.

Crisis convulsivas: Trauma encfalo craneano. Hipoxia.

Prdida de conciencia sin dificultad respiratoria. TEC grado II (Glasgow 9-14). Trauma torcico sin disnea. Fracturas mayores sin signos de shock: Pelvis. Fmur.

Otras lesiones sin shock. Quemaduras de 10-20% en extensin y 2 grado en profundidad. Quemaduras menores del 10% en extensin y de 3 grado. Ingestin de txicos sin compromiso hemodinmico o dificultad Respiratoria. Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo son en principio, las mismas que para la prioridad roja. El equipo de triage asignado al rea amarilla debe estar igualmente preparado para recibir lesionados provenientes del rea roja, que se hayan estabilizado, o remitir aquellos amarillos que se compliquen al rea roja. 58

LA ATENCION A LESIONADOS DE CUIDADOS MINIMOS O MORIBUNDOS PRIORIDAD III - NEGRA. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolongados (ms de 20 minutos). Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de reanimacin. Paro cardiorespiratorio en desastres con gran nmero de lesionados. Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o 3 grado en quienes la muerte es inminente. Quemaduras de ms del 50% en extensin corporal, asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de trax y abdomen, fracturas mltiples). Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica. TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4). Lesiones de columna cervical con signos de seccin medular.

En este tipo de lesionados es necesario tener en cuenta factores como la edad, el tipo de lesin, estado de conciencia, posibilidad de reanimacin, presencia de sangrado profuso, anemia y calidad de la respiracin. Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, adems de mantener la hidratacin. Un mdico clasificador debe valorar regularmente los lesionados de este grupo, ya que cuadros clnicos que parecen desesperados en el momento de la admisin pueden, en una segunda valoracin ser transferidos al rea roja, cuando la fase de emergencia ha pasado. Un principio tico fundamental es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma categrica y definitiva, no importa cual sea su estado crtico. Si el lesionado est consciente, debe enfrentarse al dolor o a la muerte inminente. Como consecuencia de su estado de salud. El dolor tiene un componente emocional y uno fsico y est condicionado por la situacin misma del desastre, la prdida de seres queridos y bienes materiales, la desintegracin del ncleo familiar y comunitario, y la cercana de otros que sufren. El lesionado debe elaborar su duelo, entendido como la reaccin natural a la prdida de algo querido. Las fases de este proceso se conocen como:

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"Shock emocional" o confusin por el impacto; dura unas horas o pocas semanas. Aoranza o bsqueda del objeto perdido; suele durar meses o aos. Desorganizacin y desesperanza; tiempo variable. Reorganizacin o renovacin. Existen adems factores que afectan la elaboracin del proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una manera patolgica; el conocimiento de estos factores, ayudarn al personal de salud a manejar de una forma adecuada a los lesionados de este grupo, sin olvidar que tambin este mismo personal puede ser afectado por estos mismos procesos.

En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos casos, es Necesario contar con una dotacin mnima en cuanto a: Analgsicos de uso parenteral (Dipirona, Morfina). Sedantes (Diazepam). Tranquilizantes (Clorpromazina). Neurolpticos (Haloperidol). Analgsicos orales - AINES (Acido Mefenmico, Ibuprofen, Piroxicam). Cristaloides, expandidotes, glucosa.

Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en forma individual, brindrsele bienestar y comodidad, respetar su ideologa y creencias religiosas, drsele explicacin adecuada sobre sus lesiones e inquietudes; por ltimo, desde el punto de vista mdico, se recomienda: Mejorar la disnea a travs del uso adecuado de cnulas, intubacin, oxgeno y morfina. Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria.

Inmovilizar eficazmente todas las fracturas. Detener las hemorragias con vendajes compresivos.

Aliviar la sed.

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Efectuar cambios frecuentes de posicin. Controlar el vmito con el uso de antiemticos parenterales.

ATENCION A LESIONADOS DE CUIDADOS MENORES O LEVES PRIORIDAD IV - VERDE. Los lesionados considerados en este grupo son los que presentan: Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten signos de shock o prdida de pulso distal. Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna. Quemaduras de 1 grado en profundidad, sin importar su extensin. Quemaduras de 2 grado menores del 15% en extensin. Quemaduras de 3 grado menores del 2% en extensin. Lesin en columna a nivel dorso lumbar. Shock psquico sin agitacin. Afectados.

Es probable que en la mayora de desastres, este sea el grupo ms numeroso de lesionados, por lo tanto su atencin debe hacerse en forma gil, pero adecuada; es preferible aplazar un poco su atencin que hacerlo en forma precipitada; se recomienda por lo tanto: Realizar examen fsico completo y un manejo cuidadoso de sus lesiones. Lavar todas las heridas, cubrirlas con material estril y NO SUTURARLAS si no hay condiciones para hacerlo, o hasta que se levante la fase de alarma para el sector salud. Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre el dolor. Prestar atencin individual a los lesionados con shock psquico. Llevar un registro adecuado de todos los casos atendidos. Derivar los pacientes una vez estabilizados a los servicios especializados correspondientes de acuerdo a las prestaciones que ofrezcan de la red de Urgencia.

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i). ASPECTO MEDICO LEGAL Es importante en este tipo de situaciones tener presente los aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emergencia y desastre, relacionados con: Levantamiento de cadveres. Necroscpica mdico-legal. Certificado de defuncin. Traslado de cadveres. Identificacin.

Al igual que en los grupos anteriores, tambin en este grupo se debe llevar un registro adecuado de las vctimas, con el fin de completar la informacin de los efectos de la situacin de emergencia o desastre, de acuerdo con las recomendaciones sobre registro de la informacin, mediante el establecimiento de la CADENA DE INFORMACION.

j). REGISTRO DE LA INFORMACION. El registro adecuado de la informacin en situaciones de desastre, se logra mediante el establecimiento de una CADENA DE INFORMACION, mecanismo conocido y aprobado por las entidades de salud, socorro y seguridad, responsables del manejo y atencin en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por los medios de informacin masiva. Los objetivos de esta cadena son: Obtener en forma inmediata la informacin necesaria para la evaluacin inicial y valoracin de la magnitud del suceso, de forma que permita reforzar el mecanismo de respuesta en caso de que este haya sido insuficiente. Suministrar la informacin requerida a partir de la zona de impacto, a los dems eslabones de la cadena de socorros sobre remisin de lesionados, afectados o damnificados.

Establecer un mecanismo de coordinacin interinstitucional y de acopio y registro de la informacin, a travs del establecimiento de una central nica de informacin y comunicaciones del sector salud y entidades de socorro.

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Los eslabones de la cadena de informacin son: Eslabn I: Ubicado siempre en la zona de impacto, abarca todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situacin de emergencia. Eslabn II: Comprende todos aquellos sitios hacia donde deben ser remitidos para su atencin las personas lesionadas, afectadas o damnificadas a raz de evento o situacin de emergencia. Eslabn III: Comprende una Central de Informacin y Comunicaciones en la que se d el acopio de la informacin, para ser suministrada a los familiares y medios de comunicacin.

k). REGISTRO COLECTIVO En todos los eslabones de la cadena de informacin, adems del manejo de la tarjeta de triage, se cuenta con: un REGISTRO COLECTIVO DELESIONADOS con las siguientes variables: Identificacin del formulario: Institucin, tipo de desastre, direccin y fecha de ocurrido. N de orden. Nombre y apellidos del lesionado. Edad y sexo. Diagnstico: Lesiones y su localizacin. Categorizacin: - Rojo. - Amarillo. - Negro. - Verde. Procedencia: Del sitio o remitido por otra entidad. Destino: De alta, fallecido, hospitalizacin y lugar de referencia.

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l) INSTRUCTIVO PARA LA ORGANIZACIN DE LA UNIDAD DE EMERGENCIA REFERIDA DEL ADULTO EN CASO DE CATASTROFE.
El hecho de vivir en un pas propenso a los desastres naturales y la necesidad de ofrecerle la mejor y mas oportuna atencin a nuestra poblacin en caso de alguna catstrofe, motivo al equipo de salud de la UER a confeccionar un protocolo de trabajo y organizacin para enfrentar sin improvisaciones cualquier demanda masiva de lesionados, adaptando a nuestra realidad el concepto de triage.ya comentado anteriormente. Lo que analizaremos a continuacin sern los roles de cada miembro del equipo de salud frente a una a una realidad de catstrofe. FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD

JEFE DE TURNO CIRUJANO: v v v v

Es el responsable de coordinar las acciones de triage.y distribuir las funciones del resto del equipo de salud segn flujograma anexo. Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital y dentro del rea roja. Considerar inicialmente los procedimientos quirrgicos cortos. Debe dar la informacin oficial de la situacin al centro regulador

SEGUNDO CIRUJANO con el INTERNISTA DE URGENCIA, y el BECADO DE CIRUGA asumirn: v

Las atenciones de los pacientes categorizados segn color. (ROJO Y AMARILLO)

EL INTERNISTA DE SALA junto con LA ENFERMERA: v De cada servicio deber coordinar la evacuacin de los pacientes para proporcionar las camas necesarias.

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LOS PACIENTES SELECCIONADOS SERN TRASLADADOS A LOS SERVICIOS DE BAJA CONGESTIN COMO PENSIONADO EN ESPERA DE SER RETIRADOS POR SUS FAMILIARES.

LA ENFERMERA DE RECUPERACIN: v

Tiene la funcin de evacuar su servicio y prepararse a recibir los pacientes que no se pueden dar de alta desde la sala de Observacin de la UER.y habilitar la sala de Atencin ambulatoria para la recepcin de pacientes categorizados con color negro..

UN GINECLOGO: v

Estar encargado de realizar la evaluacin de los pacientes que consultan espontneamente desde el lugar de catstrofe y otros, categorizandolos por color y derivando segn corresponda (ver Flujograma)

UN ANESTESISTA: v

Estar a cargo de la sala de reanimacin y el otro en pabelln (una vez activado el plan de contingencia se suspenden todas las actividades electivas)

IMPORTANTE DEBERN EXISTIR TURNOS DE LLAMADA EN CASO DE SER NECESARIO. m). INDICADORES DE MONITOREO

INDICADORES % de pacientes derivados con Priorizacin Correcta a la unidad de Emergencia Referida en 24 hrs. desde la Red de Urgencia N de pacientes derivados de la red correc.(RyA) N total de pacientes atendidos del accidente en 24 hrs. x100

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% de pacientes derivados incorrectamente a la UER desde la Red de Urgencia a) total de pacientes color negro que son derivados a la UER desde la Red N total de pacientes atendidos del accidente en 24 hrs. x 100 b) N total de pacientes color verde que son derivados a la UER desde la Red N total de pacientes atendidos del accidente en 24 hrs. x 100 % de pacientes referidos de la RED de URG. Segn capacidad disponibles entregada al centro regulado. N de pacientes referidos de la Red a la UER X100 N de camas disponibles, en el HSO %de pacientes de color amarillo que Ingresan a box consulta desde triage masivo en 24 hrs.
N de pacientes de color amarillo que ingresan a box consulta desde triage masivo

de camas

N total de pacientes en box consulta en 24 hrs. x 100

% de pacientes de color rojo que ingresan a Sala de Reanimacin desde triage masivo en 24 hrs. N de pacientes derivados para reanimacin desde triage masivo N total de pacientes atendidos en 24hrs. del accidente x 100

% de registros efectuados correctamente de dato de atencin en caso de triage . N total de registros de DAU de Triage N total de registros del DAU de triage en 24 hrs. x 100

N ). FUENTE DE DATOS Dato de Atencin en Triage Registros de Enfermera Tarjetas de Colores

66

O ). REFERENCIAS v

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68

TRIAGE HOSPITALARIO EN EMBUDO ACCESO DE LOS LESIONADOS ZONA EXTERNA DE TIRAGE -MEDICO CLASIFICADOR
*ENFERMERA *TARGETAS

*REGISTRO INICIAL

AREA ROJA
EQUIPOS DE ATENCION POR CADA AREA

AREA VERDE

AREA AMARILLA

AREA NEGRA

REMISION INTERHOSPITALARIA

69

PROCESO DE TRIAGE INICIAL

OBSERVACION RESPIRA?

SI CON DIFICULTAD O ESTA INCONCIENTE

NO

SI

RCP VIABLE?

LESIONES MUSCULO ESQUELETICAS

REANIMAR

VIA AEREA PERMEABLE POSICION DE SEGURIDAD

MANEJO INICIAL

NO

TRIAGE NEGRO PASAR AL SIGUIENTE

70

TARJETA DE TRIAGE
N 001 ZONA INPACTO E-1

N001 C.A.C.H E-ll

0 REVERSO

N001 E- lll

FECHA________HORA_______ NOMBRE:-----------------------------EDAD--------SEXO------------------LUGAR DEL EVENTO---------------------------------------------------------TIPO DE ACCIDENTE--------------------------------------------------------LESIONES---------------------------PRIORIDA CLASIFICACION

LOCALIZACION DE LESIONES CONTROL SIGNOS VITALES MEDICAMENTOS APLICADOS

------------------------------------------------------------------NEGRO------------------------------------ROJO-------------------------------------- AMARILLO------------------------------- VERDE-------------------

------------------------------------------------------------------NEGRO------------------------------------ROJO-------------------------------------- AMARILLO------------------------------- VERDE-------------------

71

GOBIERNO DE CHILE SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE Dr. Luis Tisn Brousse

N DE FOLIO

DAU DE TRIAGE FECHA-------------------------------------------------------------------------------------------------NOMBRE---------------------------------------------RUT-------------------------------------------EDAD----------------------------SEXO---------------------------------------------------------------REFERENCIA-(PROCEDENCIA) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HORA INGRESO------------------------------------------------------------------------------------CATEGORIZACION (COLOR) ------------------------------------------------------------------DIAGNOSTICO----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TRATAMIENTO-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DESTINO: ALTA-------------FALLECIDO--------------HOSPITALIZACION--------------DERIVADO A----------------------------------------------------------------------------------------HRS DE SALIDA UNIDAD-------------------------------------------------------------------------

NOMBRE Y FIRMA MEDICO:

72