Chapitre 15

Diabte
Le diabte, qui reprsente laffection endocrinienne la plus frquente, regroupe un ensemble de pathologies mtaboliques caractrises par une hyperglycmie chronique qui rsulte soit dune dficience de la scrtion dinsuline, soit dune rsistance linsuline ou des deux. Il sagit dune affection frquente et en progression constante : 35 millions de diabtiques en 1985 dans le monde, environ 200 millions ce jour et 330 millions dici 2025. Sur 2000 patients adultes vus dans le cadre de la pratique des soins buccodentaires, cinquante quatre-vingts sont diabtiques et pratiquement la moiti de ces patients lignore. Le chirurgien-dentiste qui, en tant que membre dune profession de sant, ne doit pas limiter ses objectifs uniquement la promotion de la sant buccodentaire de ses patients, peut et doit jouer un rle significatif dans le dpistage, mais aussi dans lvaluation des traitements de certaines pathologies mdicales, telles que lhypertension et le diabte qui, en raison du nombre important de complications majeures qui en rsultent (ophtalmiques, rnales, cardiovasculaires, crbrovasculaires et neurologiques), doit tre dtect et pris
Encadr 15-1

en charge prcocement. Le chirurgien-dentiste doit aussi tre apte raliser, chez ces patients en traitement, des soins en toute scurit sans aggraver leur tat de sant. Il doit tre familiaris avec les mdicaments prescrits dans le cadre des traitements du diabte ainsi quavec leurs effets secondaires notamment au niveau de la cavit buccale. Il doit aussi connatre les incidences potentielles de ses actes et mdications afin de prvenir toute complication ou aggravation.

Gnralits
Classification tiologie
La classification propose par le comit dexperts sur le diagnostic et la classification des diffrentes formes de diabte de lAssociation amricaine du diabte, revue en 1999, est une classification tiologique et non plus une classification reposant sur le traitement spcifique. Cette classification (encadr 15-1) est constitue de quatre groupes : le diabte

Classification des diffrentes formes de diabte

Type 1 : dficience en insuline par destruction ou altrations fonctionnelles des cellules du pancras : origine immunitaire : dsordres auto-immuns; origine idiopathique. Type 2 : rsistance linsuline (dficit gntique des cellules , dficit des rcepteurs linsuline), affection pancratique (trauma, infection, noplasme, inflammation). Diabte gravidique : tolrance anormale au glucose pendant la grossesse. Autres types spcifiques : endocrinopathies (acromgalie, Cushing, phochromocytome) ; mdicaments, agents chimiques (acide nicotinique, phnytode) ; malnutrition ; infections virales (rubole, CMV) ; syndromes gntiques (Down, Turner, Klinefelter, Wolfram). Intolrance au glucose.

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Pathologies endocriniennes et grossesse

de type 1, le diabte de type 2, le diabte gravidique et les autres types spcifiques de diabte. Diabte de type 1 Il remplace le terme de diabte insulinodpendant, et reprsente 5 10 % des cas de diabte. Il peut se manifester tout ge, mais il est plus frquent chez lenfant et ladulte jeune. Bien que certaines formes soient associes des infections virales ou des facteurs environnementaux encore mal dfinis, le diabte de type 1 rsulte, en gnral, dune destruction ou dune dficience auto-immune des cellules des lots de Langerhans du pancras qui sont productrices dinsuline. Les patients sont aussi sujets dautres dsordres auto-immuns en particulier la maladie de Grave, la thyrodite dHashimoto et la maladie dAddison. Ce diabte de type 1 prsente une incidence leve de complications svres. Certains patients ne ncessitent pas dinsuline durant la phase prcoce de la maladie. En France, on compte environ dix nouveaux cas par an de diabte de type 1 pour 100 000 habitants. Lincidence augmente avec lge avec un premier pic entre 4 et 6 ans et un deuxime pic entre 10 et 14 ans. Diabte de type 2 Il remplace le terme de diabte non insulinodpendant. Il est retrouv chez 3 % de la population. Il reprsente 90 95 % des cas de diabte et rsulte dune dysfonction de linsuline. Sa prvalence augmente chez les patients hypertendus ou qui prsentent une dyslipidmie et les risques augmentent avec la sdentarit, lobsit et lge. Le diabte de type 2 affecte 10 % des individus de plus de 65 ans. Il existe une forte prdisposition gntique. La maladie voluant vers une dficience de la scrtion de linsuline, un grand nombre de patients est trait par insuline. Diabte gravidique Il rsulte dune altration du mtabolisme du glucose suite la production dhormones placentaire et maternelle pendant le cours normal de la grossesse et rtrocde aprs laccouchement. Cependant, les femmes qui ont fait lobjet de cette manifestation lors de la grossesse (environ 5 %) prsentent un plus grand risque de dvelopper plus tard un diabte de type 2. En effet, 50 70 % de ces femmes

dveloppent un diabte dans les 10 ans qui suivent. Il est noter que le contrle du poids aprs laccouchement rduit de faon consquente le risque de dvelopper un futur diabte de type 2. Autres types Ils sont plus rares. Il sagit de diabte d : des dficiences gntiques fonctionnelles des cellules lorigine dun dficit de la scrtion dinsuline ou de son activit (rsistance de type A, syndrome de Rabson-Mendenhall, diabte lipoatrophique) ; des affections pancratiques (pancratite, trauma, pancratectomie, noplasie, fibrose cystique) ; lhmochromatose ; des endocrinopathies (acromgalie, syndrome de Cushing, phochromocytome, hyperthyrodisme, aldostronisme) ; des mdicaments ou agents chimiques (glucocorticodes, acide nicotinique, hormones thyrodiennes, thiazides, interfron, dilantine) ; des infections (rubole congnitale, infections cytomgalovirus) ; des syndromes gntiques (syndromes de Down, Klinefelter, Turner). Il est noter que la reconnaissance des formes secondaires de diabte est importante, car la suppression ou le traitement des causes sous-jacentes permettent denrayer le diabte.

Physiopathologie
Linsuline permet le transfert du glucose srique aux tissus insulinodpendants et stimule le transfert des acides amins vers les cellules ainsi que la synthse des triglycrides partir des acides gras. Le diabte de type 1 est caractris par une dficience absolue dinsuline par destruction autoimmune ou par disparition acclre des cellules du pancras. Des facteurs gntiques mais aussi lis lenvironnement jouent un rle important dans la pathognie du diabte. Dans le diabte de type 2, linsuline peut tre produite pendant plusieurs annes aprs le diagnostic et la production peut totalement cesser. Le taux dinsuline varie, il est souvent similaire celui des

Chapitre 15. Diabte

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patients non diabtiques dun poids identique. Cependant, ces taux sont bas lorsquon les compare avec les concentrations leves de glucose srique des patients diabtiques. Ils refltent une diminution de la sensibilit au glucose des cellules . Labsence dinsuline ou son inefficacit se traduit par : une accumulation de glucose au sein des tissus et du sang ; une augmentation de la production hpatique de glucose (avec augmentation de la glycognolyse et de la gluconogense) et une diminution de lutilisation de glucose priphrique. Il en rsulte ainsi une hyperglycmie ; une augmentation des lipides et des acides gras sanguins en raison de la diminution de la lipogense et de laugmentation de la lipolyse ; une diminution des acides amins en raison de la diminution de la synthse protique et de laugmentation du catabolisme des protines musculaires. De plus, les autres hormones, telles que le glucagon (souvent lev chez les patients diabtiques), ladrnaline et le cortisol (dont les concentrations peuvent augmenter en priode de stress ou en prsence de diabte peu contrl) contribuent lhyperglycmie.

Encadr 15-2

Principales manifestations des diabtes de type 1 et de type 2 au moment du diagnostic

Type 1 Polyurie, polydypsie et perte de poids associes une concentration plasmatique de glucose 200 mg/dL. Glucose plasmatique 126 mg/dL jeun plusieurs reprises. Ktonmie et/ou ktonurie. Anticorps anti-ilts frquemment prsents. nursie nocturne. Type 2 La plupart des patients ont plus de 40 ans. Polyurie et polydipsie, ktonurie et perte de poids sont gnralement absentes au moment du diagnostic. La plupart des patients sont asymptomatiques. Chez la femme, une candidose vaginale peut reprsenter la manifestation initiale. Glucose plasmatique 126 mg/dL jeun plusieurs reprises ou 200 mg/dL 2 heures aprs lingestion de 75 g de sucre. Souvent asymptomatique. Troubles de la vision. Prurit. Neuropathies priphriques. Hypertension, hyperlipidmie et athrosclrose souvent associes.

Manifestations cliniques
Les principales manifestations cliniques associes aux diabtes de types 1 et 2 sont prsentes dans lencadr 15-2. Polyurie, polydyspie, perte de poids, infections et troubles de la vision reprsentent les principaux symptmes rsultant de la dficience en insuline. Celle-ci entrane une diminution de lentre du glucose sanguin au sein des tissus et provoque donc une accumulation. Lincapacit de rsorption rnale de cet excs se traduit par une glycosurie et une polyurie (causes par une diurse osmotique induite par le glucose). Cette polyurie est alors compense par un apport de fluide se traduisant par une polydyspie. La perte de glucose par les urines se manifeste par une perte de poids malgr une augmentation de lapport alimentaire (polyphagie). Les infections, frquentes aux niveaux cutan et urinaire, sont lies lhyperglycmie qui diminue

les rsistances linfection. Les troubles de la vision sont causs par des changements de la forme et des qualits rfractaires du cristallin dus aux altrations osmotiques induites par lhyperglycmie.

Diagnostic
Critres de diagnostic Le diabte est souvent suspect en raison des manifestations cliniques typiques associes (polyurie, perte de poids inexplique, polydyspie). Cependant, le diagnostic repose sur llvation du sucre sanguin. Trois critres de diagnostic sont admis (encadr 15-3).

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Pathologies endocriniennes et grossesse

Encadr 15-3

Critres de diagnostic
Le diagnostic repose sur llvation du sucre sanguin. Trois critres de diagnostic sont admis : concentration du glucose srique gale ou suprieure 11 mmol/L (2 g/L) en prsence des symptmes cardinaux du diabte : polyurie, polyphagie, polydypsie et perte de poids; concentration jeun du glucose srique gale ou suprieure 7 mmol/L (1,25 g/L); concentration du glucose srique gale ou suprieure 11 mmol/L (2 g/L), 2 heures aprs la prise de 75 g de glucose. Quelle que soit la mthode utilise, llvation de la concentration srique de glucose doit tre confirme une autre occasion.

En raison de la diminution consquente des complications du diabte par une identification et un traitement prcoces, un dpistage est recommand tous les 3 ans chez les patients gs de 45 ans et plus. Ce dpistage peut tre envisag plus tt et/ ou plus frquemment chez les patient(e)s : obses ; appartenant une ethnie haut risque (afroamricaine, hispanique) ; ayant accouch dun enfant dun poids suprieur 4 kg ou ayant fait lobjet de diabte gravidique, hypertendues, prsentant un taux de cholestrol HDL gal ou infrieur 35 mg/dL et/ou un taux de triglycrides suprieur ou gal 250 mg/dL.

Complications et pronostic
Les principales complications aigus et chroniques du diabte sont exposes dans lencadr 15-4.

En fait, le diagnostic du diabte de type 1 est voqu en prsence dune soif, dune polydipsie et dune polyurie de survenue brutale. Il est confirm par une hyperglycmie suprieure 11 mmol/L ou 2 g/L, une glycosurie > 55 mmol/L ou 10 g/L. Le diagnostic peut tre confirm par des mesures rptes de la glycmie, de la glycosurie, de lhmoglobine glyque (HbA1c), par une hyperglycmie provoque par voie orale et par la recherche danticorps anticellules des lots de Langerhans. Le diagnostic de diabte de type 2 est la fois clinique et biologique : polyurie, polydipsie, prsence de complications et glycmie suprieure 11 mmol/L (> 2 g/L). Il peut faire suite un dpistage : glycmie suprieure 1,25 g/L aprs 8 h de jene (7 mmol/L) et confirmation ou glycmie > 11 mmol/L (2 g/L) aprs lingestion de 75 g de sucre. Dpistage chez les patients asymptomatiques Le dpistage du diabte chez les patients sains est orient vers la recherche de diabte de type 2 car dune part, il est beaucoup plus frquent que le type 1 et dautre part, ces patients prsentent un risque plus lev daccidents vasculaires, dhyperlipidmie, dobsit et dhypertension.

Encadr 15-4

Principales complications du diabte

Complications aigus sous forme de dtrioration mentale et physique Diabte cto-acidosique. Coma hyperosmolaire. Coma hypoglycmique. Complications chroniques lies une hyperglycmie chronique Vasculaires avec augmentation de lincidence de lathrosclrose, des affections ischmiques cardiaque et crbrale et de lhypertension. Rnales avec augmentation de lincidence de linsuffisance et de lhypertension rnales. Neurologiques : neuropathies sensorielle, focale, motrice diffuse, amyotrophique. Oculaires : rtinopathies, cataractes, glaucome, ccit. Osseuses : ostoporose. Infectieuses : augmentation de la susceptibilit aux infections (candidoses, infections staphylocoques). Salivaires : hyposialie. Cutanes : ulcrations trophiques et ischmiques, gangrne.

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Complications aigus Elles se traduisent par une dtrioration mentale et physique qui ncessite un traitement rapide. Il en existe trois formes : le diabte cto-acidosique ; le coma hyperosmolaire ; le coma hypoglycmique. Diabte cto-acidosique Il se manifeste chez les patients prsentant un diabte de type 1 dont linsuline est insuffisante pour permettre une utilisation tissulaire priphrique et inhiber la production de glucose et le catabolisme tissulaire. La cto-acidose peut tre prcipite par quelques jours de perte de contrle du diabte ou elle peut apparatre brusquement en quelques heures. Tous les vnements qui diminuent la disponibilit de linsuline ou qui sont lorigine dun stress constituent des facteurs prcipitants. Les plus communs sont loubli de la prise de linsuline, linfection, le stress motionnel et labus dalcool. Sur le plan physiopathologique, lhyperglycmie rsulte de linsuffisance dinsuline qui rduit lutilisation priphrique de glucose et, en association avec lexcs de glucagon, il y a augmentation de la production hpatique de glucose par stimulation de la gluconogense et de la glycognolyse et par inhibition de la glycolyse. La diurse osmotique produit une hypovolmie, une dshydratation et une perte de sodium, de potassium et de phosphates dans les urines. De plus, la lipolyse (qui rsulte de linsuffisance dinsuline et de catcholamines) mobilise les acides gras du tissu adipeux. Au lieu dtre estrifi en triglycrides, le foie produit des corps ctoniques. Enfin, laugmentation de la production de ctones excde leur mtabolisme et leur excrtion. Les ions hydrognes sont tamponns par les bicarbonates induisant une baisse des bicarbonates sriques et du pH crant ainsi une acidose mtabolique. lexamen, ces patients prsentent une ventilation rapide et profonde (respiration de Kussmaul), une odeur dactone, une peau sche et des troubles de la conscience (10 % des patients sont comateux). Les examens de laboratoire rvlent une hyperglycmie, une hyperctonmie, une acidose mtabolique, une glycosurie et une ctonurie.

Le traitement du diabtique cto-acidosique repose sur quatre lments : ladministration dinsuline ; la correction de la dshydratation ; lapport dlectrolytes et de minraux ; le traitement des facteurs prcipitants et des complications. Coma hyperosmolaire Il est beaucoup moins frquent, mais il reste associ un taux de mortalit plus lev. Il est retrouv chez les patients gs prsentant un diabte de type 2. Sur le plan physiopathologique, il rsulte dune augmentation de lhyperglycmie prcipite par linfection, par une ingestion importante de glucose ou par lomission de la prise dinsuline. La diurse osmotique, sans compensation adquate, entrane une dshydratation et un dclin progressif de ltat mental. Lhyperglycmie est davantage marque que dans la forme cto-acidosique. Losmolalit est aussi trs leve. Le traitement est similaire celui du diabte acidosique. Coma hypoglycmique Il doit tre rapidement distingu des formes prcdentes car le traitement est diffrent. Chez le patient trait linsuline, ltiologie de lhypoglycmie est soit un dosage excessif dinsuline, soit un retard dans la prise dun repas, soit une activit physique excessive. Sur le plan clinique, la symptomatologie se manifeste par deux mcanismes : lun induit par la stimulation de la production des cathcolamines (provoque par la chute de la concentration srique du glucose ; cette stimulation adrnergique cause sdation, tachycardie, palpitations et tremblements) ; lautre induit par la dpression en glucose du systme nerveux central. Le diagnostic dhypoglycmie est vident si les symptmes apparaissent au mme moment que le pic daction de la dose dinsuline rcemment administre. Le patient apprend reconnatre cette raction et le cas chant la traite par lapport de sucre (jus dorange, bonbons). Dans les cas moins vidents, la confirmation dhypoglycmie

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Pathologies endocriniennes et grossesse

est faite par dtermination du glucose sanguin. Chez le patient incapable de prendre du glucose par voie orale, 50 mL de solution glucose 30 % seront injects en intraveineuse sur 3 5 minutes. Linjection de glucagon (1 mg en IV) permet aussi de ramener le patient la conscience et de poursuivre par voie orale. Dans tous les cas, aprs un pisode dhypoglycmie, le dosage de linsuline et les modalits dalimentation du patient doivent tre rvalues. Complications chroniques Les complications secondaires au diabte apparaissent 10 15 ans aprs le dbut de la maladie. Cependant, elles peuvent tre prsentes au moment du diagnostic, du fait que la maladie na pas t dcele pendant des annes. Lhyperglycmie est lorigine de maladies vasculaires et dune multitude de complications. Les patients diabtiques dveloppent frquemment des dsordres microvasculaires (nphropathies, rtinopathies, myopathies), macrovasculaires (maladies cardiovasculaires ischmiques, maladies crbrovasculaires) et des neuropathies motrices (sensorielles et autonomes) qui reprsentent les complications les plus communes. Concernant la pathognie, des influences gntiques et mtaboliques sont suggres mais la question majeure, qui est de savoir en quoi lhypoglycmie peut tre lorigine de ces complications, reste sans rponse. Les neuropathies affectent : le systme nerveux central avec atteinte des nerfs III, IV et VI, intercostaux et fmoraux ; les nerfs moteurs et sensitifs avec atteinte symtrique et bilatrale des extrmits (les pieds plus souvent que les mains) avec des douleurs de brlures intenses en particulier la nuit ; le systme nerveux autonome avec anomalies de la motilit sopharynge, avec impotence, hypotension orthostatique, syncope posturale, diarrhes Les rtinopathies sont corrles la dure et la svrit du diabte. La prvalence, qui est de 15 % aprs 15 ans de maladie, augmente de 1 % par an aprs le diagnostic. Vingt pour cent des nouveaux

cas de ccit chez ladulte sont causs par le diabte. Il existe deux types de rtinopathie : simple non prolifrative (90 % des cas) et prolifrative. Les rtinopathies, en gnral stabilises avec le contrle du diabte, peuvent tre traites par photocoagulation au laser. Les nphropathies, qui affectent 30 % des patients avec un diabte de type 1 et 4 20 % des patients prsentant un diabte de type 2, sont essentiellement reprsentes par le syndrome de Kimmelstiel-Wilson (glomrulosclrose intercapillaire), la nphrite chronique interstitielle, lathrosclrose et la ncrose papillaire. Elles dbutent par une lvation anormale de la micro-albuminurie. Il est noter qu linverse des rtinopathies qui peuvent se manifester durant toute la vie du patient diabtique, un patient qui na pas dvelopp de nphropathie aprs 25 30 ans de diabte nen dveloppera vraisemblablement pas. Les maladies cardiovasculaires sont plus frquentes que dans la population gnrale. En effet, le diabte constitue un facteur de risque majeur des maladies des artres coronaires (2 fois plus frquentes chez les sujets diabtiques) qui se dveloppent plus prcocement et se manifestent sous forme de symptmes dangines atypiques et dinsuffisance cardiaque plus frquents. Soixante-quinze pour cent des patients prsentant un diabte de type 2 dcdent dune maladie cardiovasculaire. Le risque de premier infarctus du myocarde est quivalent au risque de rcidive du patient non diabtique. Enfin, le risque dinfection est plus lev chez le patient diabtique non contrl. Les fonctions (adhrence, chimiotactisme, phagocytose) des polynuclaires neutrophiles sont altres. Les dysfonctions des cellules T et des polynuclaires sont retrouves aprs administration dinsuline. Ainsi, un contrle maximal du glucose sanguin est important dans la prvention et le traitement des infections. La susceptibilit est trs marque pour les infections cutanes, la tuberculose, les pneumonies et les pylonphrites qui sont responsables de 5 % des dcs chez le patient diabtique. Lincidence de la gangrne des extrmits est de 20 100 fois celle observe dans la population contrle. Le glaucome se manifeste chez 6 % des patients diabtiques.

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Le pronostic est directement li la progression des complications. Lassociation de la motivation du patient et les traitements agressifs permettent de contribuer de faon significative amliorer le pronostic du diabte.

Contrle alimentaire (rgime) Le rgime alimentaire est la base de tous les traitements du diabte. Chez le patient prsentant un diabte de type 1, le principal objectif du rgime est dapporter des calories pour la croissance et lexercice et de sassurer dune rgularit de lapport quotidien alimentaire de faon ce que linsuline soit disponible en coordination avec lapport en carbohydrate. Dans le diabte de type 2, le rgime est destin, via une restriction calorique, permettre au patient datteindre son poids idal. Le calcul du rgime doit tre fait selon lestimation du poids idal que devrait faire le patient, lapport calorique total quotidien et la rpartition de cet apport. Tout rgime, qui est appropri et adapt au cas par cas, repose sur les rgles suivantes : les aliments contenant des taux significatifs de carbohydrates raffins (monosaccharides et disaccharides, aliments qui, en gnral, ont une saveur sucre) sont interdits. Les sucres non raffins sont autoriss ; lalimentation riche en fibre est encourage ; les graisses animales (satures) doivent faire lobjet dun usage rduit ou mieux tre remplaces par des huiles vgtales (mono- ou polyinsatures). Ce simple rgime est suffisant pour obtenir un contrle satisfaisant dans les formes lgres modres du diabte de type 2. En cas dchec, ou si cette approche se rvle insuffisante, des agents hypoglycmiants oraux sont prconiss. Exercices Ils sont fonction de pathologies pr-existantes. Ils seront dune dure de 20 minutes, 3 4 fois par semaine, dune intensit en rapport avec lge du patient et son statut cardiovasculaire. Agents hypoglycmiants oraux Les agents hypoglycmiants (tableau 15-1) sont destins rduire le niveau de glucose srique en prsence du diabte de type 2. Ils ne sont pas indiqus dans le diabte de type 1 ou dans le diabte de type 2 chez la femme enceinte ou chez le patient prsentant une affection aigu ou rnale.

Traitement
Le diabte reste ce jour une maladie incurable. Les objectifs du traitement sont de maintenir lquilibre glycmique, de stabiliser lvolution de la maladie, de prvenir les hypoglycmies et lacto-acidose, de prvenir les complications et de lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire associs. Le contrle de la maladie est toujours trs individualis et la coopration du patient est essentielle. La normalisation du glucose sanguin a des effets bnfiques sur le dveloppement et la progression des rtinopathies, des nphropathies et des neuropathies. La rduction des facteurs de risque cardiovasculaire doit tre oriente sur les facteurs de risque bien tablis (HTA, dyslipidmie, obsit, tabagisme). Les traitements du diabte (encadr 15-5) reposent sur un contrle alimentaire et ladministration dagents hypoglycmiants et/ou dinsuline.
Encadr 15-5

Traitements du diabte
Type 1 Contrle alimentaire (rgime). Exercice. Insuline en : administration conventionnelle; injections multiples; perfusion. Transplantation du pancras. Type 2 Contrle alimentaire (rgime). Exercice. Agents hypoglycmiants oraux. Insuline seule ou en association avec un hypoglycmiant oral.

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Pathologies endocriniennes et grossesse

Tableau 15-1 Diffrentes agents hypoglycmiants oraux Classe Sulfonylurases Exemples de molcules carbutamide (Glucidoral ), glibenclamide (Daonil , Euglucan, Hmi-Daonil) glibornuride (Glutril), gliclazide (Diamicron), glimpiride (Glibnse, Glipizide, Minidiab, Ozidia)

Mcanismes daction Augmentent la scrtion dinsuline

Biguanides Inhibiteurs des alphaglucosidases Agonistes des rcepteurs PPARg

metformine (Glucophage), metformine + glibenclamide (Glucovance) acarbose (Glucor), miglitol (Diastabol) pioglitazone (Actos), rosiglitazone (Avandia), rosiglitazone + metformine (Avandamet)

Rduisent la production hpatique de glucose Retardent la digestion des carbohydrates Augmentent la sensibilit de linsuline

En fait, il existe des mdications qui : stimulent la scrtion dinsuline : sulfamides (1re et 2e gnrations), analogues de la mglitinide et drivs de la phnylalnine ; altrent laction de linsuline : metformine et thiazolidindiones ; affectent labsorption du glucose : acarbose et miglitol ; combinent deux mdications (metformine et glyburide). Les sulfamides induisent une insulinoscrtion et donc une baisse de la glycmie. Lhypoglycmie et la prise de poids reprsentent les effets secondaires les plus frquents ncessitant souvent une diminution de la posologie. Rashs cutans et dpression mdullaire sont moins communs. Il est noter quil existe des interactions mdicamenteuses avec les barbituriques, la warfarine, la phnylbutazone et lacide actylsalicylique. Les biguanides qui augmentent lefficacit de linsuline et rduisent la gluconogense hpatique sont prfrentiellement prescrits chez les patients obses. Les effets secondaires frquents sont essentiellement gastro-intestinaux (diarrhes, nauses, vomissements). Les inhibiteurs des alphaglucosidases permettent une rduction significative de lhyperglycmie postprandiale en diminuant la scrtion intestinale des glucides complexes et labsorption des monosaccharides. Les glinides et les glitazones sont actuellement en attente dvaluation long terme. En gnral, le traitement est initi par une simple thrapie doses croissantes comme dans le cadre de lhypertension. Le choix de lagent est fonction

du profil individuel du patient. Par exemple, chez les patients obses prsentant une dyslipidmie ou qui sont exposs des accidents hypoglycmiques, le choix porte prfrentiellement sur un biguanide ; chez le patient non obse mais prsentant une insuffisance linsuline, le traitement dbute par la prescription dun sulfamide. Chez 50 % des patients pour qui le rgime et lexercice ont t un chec, cette monothrapie est efficace. Les autres ncessitent lassociation dun deuxime agent hypoglycmiant et, pour un nombre plus restreint, un troisime agent. Insulines (insuline rapide, insuline de dure daction intermdiaire, insuline de dure daction prolonge ou longue, insulines prmlanges, analogues) Linsuline est utilise dans le traitement du diabte de type 1 et chez certains patients prsentant un diabte de type 2. Linsuline se prsente sous diffrentes prparations de dure daction variable (lente, intermdiaire, courte, rapide) et dorigine diverse (humaine, bovine et porcine). Chaque varit dinsuline (tableau 15-2) prsente ses propres caractristiques en termes de dbut, de pic et de dure dactivit. La prise dinsuline, administre de faon conventionnelle ou par injections sous-cutanes multiples ou par diffusion continue (permettant le meilleur contrle de la glycmie), ncessite une dtermination rgulire du sucre sanguin. Son contrle est assur dans la majorit des cas par le patient lui-mme. Les niveaux de glucose srique jeun en dessous de 8 mmol/L (1,4 g/L) sont considrs comme satisfaisant chez la plupart des patients. Lapport en insuline peut tre sous forme de simple dose (de dure daction

Chapitre 15. Diabte Tableau 15-2 Caractristiques des diffrentes prparations dinsuline Type de prparation Rapide (Actrapid, Insuman, Umuline, Lillypen, Vlosuline) Analogues rapides (Novorapid, Humalog) Insuline de dure daction intermdiaire insuline (Insulatard, Insuman, Umuline) insuline + zinc (Monotard) Insuline daction prolonge ou longue insuline + zinc (Ultratard) insuline dtmir (Levemir) insuline glargine (Lantus) Analogues lents de linsuline Insuline prmlange = mlange en proportions varies dinsuline rapide et dinsuline isophane : insuline (Insuman comb, Mixtard [Novolet, Penfill], Umuline) insuline aspartate (Novomix) insuline lispro (Humalog) Dbut dactivit 3035 min 1535 min 24 h Pic dactivit 24 h 13 h 412 h

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Dure daction 58 h 35 h 1224 h

48 h

1224 h

2030 h

24 h

24 h

24 h

intermdiaire) ou tre combin. Le traitement peut tre intensif, notamment chez les patients instables, laide dinjections multiples. Des pompes infusions portables sont aussi utilises. Certains facteurs (maladies infectieuses rcurrentes, stress motionnel ou physique) peuvent modifier les besoins en insuline et doivent tre pris en considration lors des traitements. noter quil existe des complications au traitement linsuline notamment sous forme dallergie (locale ou systmique), de rsistance, de lipodystrophies, de gain de poids et dhypoglycmie. La prise dinsuline ncessite le respect du rgime alimentaire car elle peut tre lorigine de ractions hypoglycmiques ou choc linsuline, par excs dinsuline. Ce type de raction peut aussi tre observ en cas de surdosage dagents hypoglycmiants. Les signes et symptmes du choc linsuline se prsentent sous trois stades successifs : lger : faim, fatigue, tachycardie, sudation, paresthsie et pleur ; modr : dsorientation, non coopration, incohrence ; svre : inconscience, hypotension, agitation. En fait, chez le patient prsentant un diabte de type 1, le traitement repose sur une insulinothrapie, associe une ducation du patient et

une prise en charge psychologique, des rgles hyginodittiques, une autosurveillance du patient par mesure de la glycmie capillaire, une adaptation si ncessaire du traitement et une surveillance de lhmoglobine glyque ainsi quune recherche priodique (annuelle) de complications microvasculaires. Chez le patient prsentant un diabte de type 2, aprs un bilan, un rgime hypocalorique est institu. Une activit physique rgulire qui sera poursuivie tout au long du traitement amliore la situation mtabolique et, si un traitement mdicamenteux apparat bnfique, une monothrapie (selon lindice de masse corporelle) est dbute (metformine ou sulfamides ou inhibiteur des alphagucosidase). Lvaluation du traitement aprs 12 18 mois conduira la poursuite du traitement initial ou une bithrapie sera engage (sulfamide hypoglycmiant, metformine), si la monothrapie ne permet pas un contrle adquat de la glycmie. Le traitement consiste aussi en la prise en charge de lhypertension, des hyperlipidmies et des complications cardiovasculaires et rnales. valuation du traitement Le contrle de lefficacit du traitement peut tre effectu par le praticien et par le patient.

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Pathologies endocriniennes et grossesse Encadr 15-6

Lauto-valuation de la glycmie est recommande chez tous les patients diabtiques en particulier ceux qui sont sous insuline. Cette approche, qui est efficace, permet en effet damliorer le contrle de la glycmie chez les patients compliants. Lvaluation priodique de lhmoglobine glycosyle (HbA1c), dont le taux souhait doit tre infrieur 7 %, permet une estimation du taux sanguin de glucose sur les 2 3 mois prcdents. Ce test mesure la proportion de globules rouges glycosyls. Les analyses durine, la mesure de lure srique et des lectrolytes sont utilises pour dtecter une nphropathie. La recherche dune hyperlipidmie, qui reprsente une des causes essentielles des maladies vasculaires, sinscrit aussi dans les investigations.

Manifestations buccales associes au diabte

Infections bactriennes : maladies parodontales : gingivites et parodontites, polycaries; fongiques : candidose buccale, chilite angulaire, glossite mdiane, stomatite prothtique. Dysfonctions des glandes salivaires xrostomie et hyperviscosit salivaire; accroissement parotidien bilatral. Lsions de la muqueuse buccale ulcrations; ractions lichnodes et lichen plan pouvant tre plus frquents. Paresthsies et troubles du got Retards de cicatrisation

Manifestations buccales
De nombreuses manifestations buccales, tout particulirement chez le patient non contrl, sont associes au diabte. Il sagit dinfections bactriennes (parodontopathies et caries), dinfections fongiques, de dysfonctions des glandes salivaires lorigine de xrostomie, de ractions lichnodes et de lichen plan, de paresthsies et de troubles du got. Les patients diabtiques sont aussi sujets des retards de cicatrisation et des ulcrations pouvant persister malgr les approches thrapeutiques habituelles. De plus, il faut ajouter ces manifestations lodeur dactone de lhaleine, la rapidit de re-formation du tartre, lhypotonicit linguale et lhyperviscosit salivaire. Les diffrentes manifestations buccales sont prsentes dans lencadr 15-6.

Infections
Le diabte prdispose de nombreuses infections. Infections bactriennes Maladies parodontales Le diabte est un facteur de risque de maladies parodontales. En effet, celles-ci, qui sont indpendantes de la svrit de la plaque, sont particulirement

prsentes chez le patient non contrl. Cette susceptibilit est probablement multifactorielle incluant les effets de lhyperglycmie sur les rponses inflammatoire et immunitaire. Dysfonctions immunes, altration de la flore bactrienne et maladie microvasculaire sont vraisemblablement impliques dans la pathognie des parodontopathies. La bactrimie associe celles-ci semblerait contribuer la rsistance linsuline et la destruction des cellules pancratiques productrices dinsuline. Le diabte, dans sa forme non ou mal contrle, augmente la progression de la maladie parodontale. Il nest pas vident que cette association soit vraie dans le cas de diabte bien contrl. La moyenne de lincidence de la perte dattache nest pas plus consquente chez le patient diabtique contrl avec une hygine satisfaisante que dans la population en gnral. Le contrle mdical du diabte peut tre affect dans le cas des parodontites svres. Chez les patients prsentant une parodontite lgre ou modre, il est plus difficile de montrer un tel effet.

Chapitre 15. Diabte

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Caries dentaires Une augmentation de lincidence des caries est retrouve chez les patients prsentant un diabte non ou mal quilibr. Llvation de la concentration en glucose au sein de la salive et du fluide gingival, associe la xrostomie, peut prdisposer cette population aux caries. Chez le patient bien contrl, cette incidence est plus rduite. Les rgimes faibles en carbohydrates peuvent contribuer une rduction de la prvalence des caries. Infections fongiques Les patients diabtiques prsentent une prdisposition augmente aux infections fongiques candidosiques : glossite mdiane, stomatite prothtique et chilite angulaire. La candidose buccale est plus frquente chez le patient diabtique, tout particulirement si le diabte nest pas contrl. Cette prdisposition semble rsulter de la xrostomie, dune augmentation de la concentration du glucose salivaire ou de dysfonctions immunitaires. Bien que les candidoses oropharynges soient aussi plus frquentes chez le patient diabtique, la possibilit dune affection systmique sous-jacente doit tre prise en considration. Toute candidose aigu pour laquelle aucune cause simple, telle quune antibiothrapie, na t retrouve doit amener adresser le patient pour des investigations appropries. Le port de prothses amovibles oblige une hygine encore plus consquente.

prdisposs cet accroissement. Linsuline administre par injection est lorigine de douleur et de tumfaction des glandes salivaires.

Ractions lichnodes et lichen plan

Bien que certains auteurs aient mis en vidence une prvalence de lichen augmente chez le diabtique, lassociation entre diabte et prsence de ractions lichnodes et/ou de lichen plan est controverse. Une vritable corrlation reste dmontrer. noter que les sulfamides hypoglycmiants tels que le gliclazide et le glibenclamide sont lorigine druptions lichnodes.

Paresthsies et troubles du got

Les neuropathies, qui reprsentent une des complications majeures du diabte, sont prsentes chez 50 % des patients diabtiques. Ces neuropathies sont lorigine de paresthsies incluant des sensations de brlures, dengourdissements, de crampes et daffaiblissements musculaires, de picotements, dimpotence sexuelle, etc. Les brlures peuvent intresser la langue et les muqueuses et tre associes des altrations ou une perte du got. La metformine (biguanine) peut produire un got mtallique, le gliclazide et le glibenclamide sont lorigine de neuropathies orofaciales se manifestant notamment par des brlures linguales.

Dysfonctions des glandes salivaires

Une xrostomie est retrouve chez 40 80 % des patients diabtiques chez qui une diminution de la scrtion salivaire parotidienne a t rapporte. Toute xrostomie svre peut contribuer augmenter le risque dinfection telle que les candidoses chez les patients non ou mal contrls. Dautres complications peuvent aussi tre associes une xrostomie svre. Cest le cas de mucite, dulcration, de dysphagie et de caries dentaire. Chez 20 50 % des patients diabtiques un accroissement asymptomatique bilatral des parotides a t montr. Les patients non contrls sont davantage

Retards de cicatrisation
Laltration de la cicatrisation (en termes de qualit et de dlais) observe chez le patient diabtique reste mal comprise. Diffrents facteurs cellulaires et biochimiques sont suspects dtre impliqus dans les retards de cicatrisation. Il sagit notamment dune diminution des fonctions des polynuclaires, de la production de collagne et dune augmentation de la production de collagnase. noter que le praticien amen traiter un patient prsentant un diabte de type 2 devra toujours

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Pathologies endocriniennes et grossesse

rechercher, sur les radiographies panoramiques, la prsence ventuelle de plaque dathrome carotidien.

Identification et valuation en pratique quotidienne

Objectifs
Le praticien, en tant que membre dune profession de sant doit tre apte reconnatre un patient diabtique. Bien que le diagnostic de diabte et les modalits thrapeutiques soient des dcisions qui appartiennent au mdecin traitant, le chirurgiendentiste a un rle significatif dans le dpistage des patients diabtiques et dans le contrle de lefficacit thrapeutique. En effet, un patient peut tout fait ignorer quil est diabtique et le praticien peut tre le premier dtecter les symptmes dun diabte de type 1 ou 2. Dans un tel cas, le patient sera adress pour valuation mdicale et traitement. Par ailleurs, un patient diabtique suivi peut prsenter une glycmie mal contrle en raison dun traitement inappropri ou dune mauvaise observance. Les objectifs de cette identification et de cette valuation en pratique quotidienne sont de dtecter les patients diabtiques, den prciser le type et les risques potentiels associs et de prvenir toute complication au cours des soins.

Problmes potentiels lis au diabte en pratique quotidienne

Les problmes potentiels poss par le patient diabtique en pratique quotidienne (encadr 15-7) sont de quatre types. Il sagit du risque infectieux, du retard de cicatrisation, de laccident hypoglycmique et des problmes lis la prsence de complications associes au diabte. La susceptibilit aux infections et les problmes de cicatrisation concernent le patient diabtique non contrl. Laccident hypoglycmique intresse le patient prsentant un taux de glucose sanguin insuffisant (excs dinsuline, omission dun repas, surdose dhypoglycmiant, stress, anxit, infection). Chez le patient diabtique, la prsence de complications associes constitue une source de problmes potentiels. En effet, ces diffrentes complications quelles soient cardiovasculaires (de type hypertension, ischmie [infarctus du myocarde et angor] ou sous forme dinsuffisance cardiaque ou daccidents vasculaires crbraux) rnales ou neurologiques, exposent le patient au cours des soins et ncessitent des prcautions spcifiques.
Encadr 15-7

Modalits
Lidentification et lvaluation (encadr 15-8) consistent savoir reconnatre chez le patient diabtique le niveau de svrit, savoir apprcier la glycmie et connatre les complications ventuelles associes afin de pratiquer des soins buccodentaires appropris et prvenir une urgence mdicale durant les soins au fauteuil. Cette identification et cette valuation doivent aussi permettre de dtecter de nouveaux cas et rduire la morbidit associe au diabte par un dpistage prcoce et une prise en charge thrapeutique mdicale. Linterrogatoire occupe une place dterminante. Il sera orient vers la recherche de signes, de symptmes et/ou de complications associs au diabte. Une attention particulire sera porte sur les patients risque : patients gs de plus de 45 ans, obses, patients ayant des parents diabtiques, patientes prsentant des antcdents

Problmes potentiels poss en pratique quotidienne par le patient diabtique

Accident hypoglycmique. Infection. Cicatrisation difficile. Prsence de complications associes : cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, accidents vasculaires crbraux, hypertension) ; rnales (insuffisance rnale) ; neurologiques.

Chapitre 15. Diabte Encadr 15-8

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Identification et valuation en pratique quotidienne du patient diabtique

Patient chez qui il y a suspicion de diabte Rechercher la prsence de signes et symptmes du diabte. Rechercher la prsence de complications ventuelles associes. Considrer la prsence de facteurs de risque : antcdents familiaux ; patiente ayant donn naissance des enfants en surpoids ; patiente ayant fait lobjet davortement(s) spontan(s) ; patient obse ; patient g de plus de 40 ans. Adresser le patient pour confirmer ou infirmer la suspicion et pour une prise en charge mdicale si ncessaire. Patient diabtique connu Sassurer quil y a un suivi mdical. Prendre connaissance du traitement en cours. tablir le degr de svrit et de contrle : prendre connaissance de la date de diagnostic ; demander la date de la dernire visite chez le praticien traitant ; demander la valeur de la dernire mesure de la glycmie et la valeur habituelle ; demander si des symptmes sont actuellement prsents ; identifier la nature du traitement. Si le traitement est base dinsuline : demander la quantit injecte et la frquence des injections; demander si le patient fait lobjet de crises dhypoglycmie.

davortement(s) spontan(s) ou ayant donn naissance des enfants prsentant une surcharge pondrale. Cet interrogatoire sera aussi destin connatre le statut mdical du patient, le niveau de contrle, les complications associes (nphropathie, rtinopathie) et les facteurs de comorbidit (HTA, obsit, dsordres lipidiques). En pratique quotidienne, le chirurgien-dentiste peut tre amen raliser des soins chez deux types de patients : premier type o il y a suspicion de diabte ; second type o le diagnostic est tabli que le diabte soit ou ne soit pas contrl. valuation en prsence dune suspicion de diabte Tout patient prsentant les symptmes cardinaux du diabte (polyurie, polydipsie, polyphagie, perte de poids, affaiblissement) doit tre adress pour diagnostic et si ncessaire traitement. Chez les patients prsentant des manifestations faisant suspecter la possibilit dun diabte (cphales, infections cutanes rptes, troubles de la vision, scheresse buccale, paresthsies, maladies parodontales progressives, etc.), une glycmie sera ralise. Celle-ci sera prescrite au patient ou

pourra tre ralise au cabinet. De ralisation simple et dun cot modr, cet examen consiste utiliser des kits de ractifs permettant destimer trs rapidement la concentration srique de glucose sur un chantillon sanguin prlev au doigt. La meilleure approche consiste pratiquer ce test chez le sujet jeun. La coloration prise par le stick de papier imbib de la goutte de sang indique la concentration srique en glucose. Si celle-ci est gale ou suprieure 8 mmol/L de glucose (1,4 g/L), le patient sera adress pour valuation mdicale et si ncessaire traitement. Les patients risque (patients gs de plus de 45 ans, obses, patients ayant des parents diabtiques, patientes prsentant des antcdents davortement(s) spontan(s) ou ayant donn naissance des enfants prsentant une surcharge pondrale) devront faire lobjet dune valuation annuelle. valuation du patient dj diagnostiqu Cette valuation aura pour objet de dterminer la nature du diabte, le type de mdications prescrites, son contrle cest--dire lefficacit du traitement suivi (par mesure de la glycmie) , lexistence dpisodes dhypoglycmie ou dhyperglycmie et la prsence de complication(s). Chez

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Pathologies endocriniennes et grossesse Encadr 15-9

le patient sous insuline, la dose et la frquence des administrations seront prcises. En cas dauto-valuation de la glycmie, la mthode et la frquence seront aussi dtermines ainsi que la frquence des visites chez le praticien traitant. Ces diffrentes informations permettent entre autre dvaluer la svrit et le contrle du diabte. Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (classification ASA), les sujets diabtiques contrls que ce soit par un rgime alimentaire ou par ladministration dagents hypoglycmiants appartiennent la classe II. Classe dans laquelle figurent les patients prsentant une affection systmique lgre modre avec des facteurs de risque significatifs, mdicalement stables, et ncessitant la prise de prcautions lors des soins ainsi quune exposition minimale au stress. Les patients contrls mais sous insuline appartiennent la classe II/III. Les patients mal contrls sont classs III/IV, ce qui sous-entend que non seulement certaines prcautions simposent (comme dans les classes II et III), mais quune consultation mdicale est ncessaire. En prsence de complications rnales associes, les patients appartiennent la classe IV. Dans cette classe, la prise de prcautions strictes et une consultation mdicale simposent, et le traitement doit tre ralis en milieu hospitalier.

Catgories de patients pouvant tre rencontrs en pratique quotidienne

Patient risque faible Patient contrl, stable, asymptomatique, sans complication, avec glycmie infrieure 11 mmol/L (2 g/L). Patient risque modr Patient bien contrl, prsentant occasionnellement des symptmes, sans antcdent dhypoglycmie ou de kto-acidose avec dventuelles complications sous traitement et une glycmie infrieure 14 mmol/L (2,5 g/L). Patient risque lev Patient non trait ou prsentant un contrle insuffisant ncessitant un rajustement constant des dosages de linsuline et/ou des complications multiples avec glycmie variable excdant souvent 14 mmol/L (2,5 g/L).

Chez le patient non diagnostiqu Lhistorique des manifestations ainsi que le dosage du glucose srique constituent le meilleur moyen de dtecter la prsence ventuelle de diabte. En cas de prsomption, le patient sera adress pour valuation mdicale et prise en charge thrapeutique. Chez le patient sous insuline Un choc linsuline pourra tre prvenu : par la prise normale du repas avant le rendezvous qui sera programm, de prfrence, le matin ou en milieu de matine ; en demandant au patient dinformer avant et/ ou pendant les soins son praticien de toute manifestation anormale ; en disposant de sucre (morceaux de sucre, sodas) prt tre administr si ncessaire. Une aggravation consquente dun processus infectieux pourra tre prvenue en traitant, de faon agressive, ce processus la fois localement (incision, drainage, extraction) et par voie systmique (antibiothrapie). Une modification de la posologie de linsuline, qui sera discute avec le

Catgories de patients pouvant tre rencontrs en pratique quotidienne

Trois catgories de patients (encadr 15-9) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.

Prise en charge en pratique quotidienne : prvention des problmes et prcautions prendre

Prvention des problmes
Les modalits de cette prvention (encadr 15.10) diffrent selon les situations.

Chapitre 15. Diabte Encadr 15-10

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Prcautions prendre
Prcautions gnrales En pratique quotidienne, lobjectif premier du praticien sera dviter des troubles ou dsquilibres mtaboliques durant la priode du traitement. En rgle gnrale, le patient devra tre inform de manire prcise sur la dmarche suivre concernant son rgime et/ou son traitement (traitement linsuline, mdications hypoglycmiantes, etc.) de faon rduire au maximum tout risque daccident dhyper- ou dhypoglycmie. Le chirurgien-dentiste devra tre particulirement attentif lgard du risque infectieux et du stress. Consultation et informations mdicales Une consultation mdicale sera demande au patient : en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est diabtique ; lorsque le diabte est mal contrl. Le mdecin traitant sera consult par le praticien : pour connatre prcisment ltat de sant du patient, les complications ventuelles associes, la nature du traitement suivi par le patient (prescriptions et posologies en cas de traitement mdical) ; pour dfinir, selon la nature des soins envisags, les ventuelles modifications concernant le traitement ; lorsque dautres pathologies sont prsentes et/ou lorsque le patient est polymdiqu. Prcautions lgard de lanxit et du stress En raison de leffet stimulant du stress sur la production dadrnaline et de corticodes qui sont hyperglycmiants, une modification du dosage de linsuline sera ventuellement envisage et discute avec le praticien traitant en cas de stress physiologique et/ou psychologique important. Dans tous les cas, la rduction du stress et de lanxit ncessite une excellente mise en confiance du patient, non seulement lgard du praticien mais aussi du personnel. Le patient sera encourag sexprimer et le praticien sera lcoute des questions et des interrogations du patient. Cette approche pourra tre complte par une sdation pharmacologique. Les narcotiques, les barbituriques et les diazpines sont parfaitement adapts.

Prvention des problmes potentiels poss en pratique quotidienne par le patient diabtique
Dtecter la prsence de diabte : historique; manifestations cliniques; dosage du glucose srique. Adresser le patient pour diagnostic et traitement. valuer et contrler lhyperglycmie. Prvenir chez le patient sous insuline un choc linsuline : par la prise normale du repas avant le rendez-vous; par un rendez-vous de prfrence le matin ou en milieu de matine; en demandant au patient dtre inform de toute manifestation anormale; en disposant de sucre (sucre en morceaux, sodas). Traiter agressivement linfection localement (incision, drainage, extraction) et par voie systmique (antibiothrapie) chez le patient sous insuline qui dveloppe une infection. Une modification de la posologie de linsuline, qui sera discute avec le praticien traitant et qui sera faite par celui-ci, peut tre ncessaire. Sassurer quil ny a pas dinteraction mdicamenteuse, notamment de potentialisation des effets hypoglycmiants entre le traitement du patient et les prescriptions de la pratique quotidienne.

praticien traitant et qui sera ralise par celui-ci, pourra tre ncessaire. Chez tous les patients sous traitement Chez tous les patients sous traitement, sassurer quil ny a pas dinteraction mdicamenteuse, notamment de potentialisation des effets hypoglycmiants, entre le traitement du patient et les prescriptions de la pratique quotidienne. La prvention des parodontopathies ncessitera instructions dhygine et prophylaxie frquente.

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Pathologies endocriniennes et grossesse

La sdation par inhalation de protoxyde dazote est tout aussi indique. Chez le patient sous insuline, il est noter quen cas de sdation par voie intraveineuse, le jene impose dadministrer la moiti de la dose habituelle. Cette dose sera complte par lapport de glucose intraveineux durant lacte. Enfin, en raison du taux de corticostrodes endognes gnralement plus lev le matin, permettant ainsi une meilleure tolrance aux procdures stressantes, les rendez-vous seront prfrentiellement proposs ce moment-l. Dans lidal, toute intervention lective traumatisante devra tre reporte jusqu ce que le diabte soit contrl. Prcautions dans le cadre de lanesthsie Anesthsies locale et locorgionale Dans le cadre de lanesthsie locale et/ou locorgionale, lusage des vasoconstricteurs nest pas contre-indiqu du fait des concentrations faibles dadrnaline qui ne permettent pas daugmenter significativement le taux de glucose sanguin. Cependant, en raison du risque dhypoglycmie chez le patient non contrl, mal contrl ou nayant pas pris son insuline, il est prfrable de sabstenir dutiliser des vasoconstricteurs, plus forte raison si lanesthsie ncessite linjection de plusieurs carpules. Dans tous les cas, les injections se feront lentement, aprs aspiration. Anesthsie gnrale Il ny a pas de contre-indication lanesthsie gnrale. Cependant, dans la mesure du possible, il reste prfrable de raliser les actes sous anesthsie locale car certains anesthsiques gnraux peuvent tre lorigine dhyperglycmie. Chez le patient sous insuline, il est noter quen cas danesthsie gnrale, le jene imposera dadministrer la moiti de la dose habituelle. Cette dose sera complte par lapport de glucose intraveineux durant lacte. Prcautions lgard du traitement suivi par le patient Rgime Les soins seront raliss le matin et le patient sera invit prendre un petit djeuner normal.

Si un rendez-vous dborde sur lheure normale de la prise dun repas, une interruption des soins sera envisage pour permettre au patient de salimenter. Si, aprs les soins, le patient prsente une fonction masticatoire limite, une prescription daliments mous ou semi-liquides sera recommande au patient afin de maintenir lapport calorique. Mdications hypoglycmiantes Le patient devra tre inform quil doit prendre ses mdicaments comme dhabitude. Traitement linsuline Selon la classe de risque dans laquelle sinscrit le patient, la nature des soins envisags et les horaires de traitement, certaines modifications concernant la prise dinsuline peuvent tre envisages. Par exemple, si une procdure est particulirement longue ou stressante, le dosage dinsuline peut tre modifi. Dans tous les cas, toute modification ventuelle sera ralise non seulement avec laccord du praticien traitant, mais aussi son initiative. Selon certains auteurs, en cas de soins importants, en particulier chirurgicaux, la moiti de la prescription habituelle est recommande avant lacte puis la dose restante aprs lacte. Dautres auteurs invitent le patient prendre normalement sa dose dinsuline ainsi que son repas avant lacte. Dans la mesure du possible, les soins seront raliss le matin et les sances seront de courte dure. Le choix du matin est li au fait que la plupart des patients sont sous insuline dactivit intermdiaire en administration quotidienne unique. Cette forme dinsuline prsente un pic srique 2 heures environ aprs ladministration qui est pratique le matin. Cette approche permet davoir un taux de glucose appropri lors de soins raliss le matin. Des rendez-vous plus tardifs prdisposent le patient une raction hypoglycmique. Ainsi, il est important que le praticien connaisse la nature et les proprits pharmacologiques des mdications prises par le patient. noter que les effets hypoglycmiants de linsuline peuvent tre masqus par les -bloquants et tre ainsi lorigine dun choc linsuline. De plus, les glucocorticodes peuvent augmenter les taux sanguins de glucose.

Chapitre 15. Diabte

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Prcautions lgard du risque infectieux Les manifestations principales du diabte : hyperglycmie, cto-acidose et altration des parois vasculaires contribuent linfection et au retard de cicatrisation. Lhyperglycmie rduit la fonction phagocytaire des granulocytes et peut favoriser la croissance de certains micro-organismes. La ctoacidose retarde la migration des granulocytes et affecte aussi la phagocytose. Les modifications de la paroi des vaisseaux rduisent le flux sanguin, la tension en oxygne et la mobilisation des granulocytes. Cest pourquoi le patient diabtique mal contrl ou non contrl est plus susceptible linfection et quil est plus lent cicatriser. Compte tenu de cette susceptibilit, des mesures prventives et thrapeutiques doivent tre prises : instructions concernant lhygine buccodentaire, visites de contrle, traitement des affections parodontales, traitement prcoce et agressif des autres infections. Le risque infectieux chez le patient diabtique est directement corrl la concentration du glucose srique. Cest pourquoi la glycmie propratoire doit tre connue avant une procdure chirurgicale. Cest aussi cette glycmie qui conditionnera la prescription ventuelle dantibiotiques. Il apparat que la glycmie optimale, chez le patient devant faire lobjet dun acte chirurgical, doit se situer entre la glycmie qui nexpose pas le patient une urgence dorigine hypoglycmique (cf. malaise hypoglycmique, p. 229) et celle ne permettant pas une altration de la cicatrisation et des fonctions des granulocytes. Selon les auteurs, ce niveau se situe entre 10 et 14 mmol/L (1,80 et 2,50 g/L). Chez tous les patients diabtiques et tout particulirement ceux qui sont sous hautes doses dinsuline, toute infection doit tre considre avec la plus grande attention, que le diabte soit ou non contrl. Un traitement agressif associant incision, drainage et antibiotiques sera initi. Dans certains cas ncessitant dintervenir en urgence en raison notamment de manifestations gnrales associes et aprs information au praticien traitant, une hospitalisation pour une prise en charge mdicale approprie (hydratation, alimentation approprie, antibiotiques par voie veineuse) est recommande. En labsence de rponse au traitement, un antibiogramme pourra tre envisag.

Il nexiste pas de preuve scientifique dans la littrature montrant que le patient diabtique bien contrl soit plus expos linfection dans le cadre de la chirurgie que le patient non diabtique. Cependant, en cas dinfection, elle peut tre plus svre et plus prolonge. Ladministration prophylactique systmatique dantibiotiques nest pas ncessaire dans les situations identiques celles o, chez le patient non diabtique, les antibiotiques ne seraient pas prescrits. Ainsi, les actes de chirurgie dento-alvolaire de routine chez le patient bien contrl (HbAc1 < 8 %) ne ncessitent pas de prophylaxie. Chez le patient diabtique mal contrl, avec une glycmie constamment suprieure 14 mmol/L (2,50 g/L), il est ncessaire dadresser le patient pour un meilleur contrle, avant de considrer tout acte de chirurgie lective. Si la chirurgie relve de lurgence chez le patient diabtique non contrl, une prophylaxie anti-infectieuse est indique. Elle sera alors pratique selon les principes gnraux de lantibioprophylaxie. Les mesures universelles dhygine et dasepsie doivent tre respectes pour rduire au minimum le risque de transmission croise de pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales chez le patient diabtique. Prcautions dans le cadre de la prescription Sauf sil existe des complications associes, pouvant ncessiter une modification des posologies, les antibiotiques, les sdatifs et les antalgiques habituellement prescrits dans la pratique quotidienne peuvent tre utiliss sans complication, aussi bien dans le cadre de la thrapeutique que de la prvention. Toutefois, certains effets rsultent dinteractions avec les agents hypoglycmiants oraux et linsuline. Les glucocorticodes peuvent tre lorigine dhyperglycmie. Laspirine et ses drivs peuvent augmenter les effets hypoglycmiants des sulfamides. Prcautions lgard de pathologies concomitantes et/ou de complications associes La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, insuffisance rnale, etc.) ncessite de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces

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Pathologies endocriniennes et grossesse

complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements. Prcautions dans le cadre de soins urgents Les soins urgents ne pourront tre raliss que chez le patient contrl. Dans le cas contraire, ils seront reports ou donns en milieu hospitalier en raison des possibles complications associes. Ils seront alors le plus conservateur possible. Si des actes chirurgicaux simposent rellement, une antibioprophylaxie sera pratique. Dans le cadre de la pratique non hospitalire, seules des prescriptions anti-infectieuses et antalgiques seront envisages. Le paractamol associ un narcotique tel que la codine constitue le meilleur choix. Prcautions spcifiques Patients prsentant un diabte quilibr confirm par le praticien traitant et/ou un contrle de la glycmie Sans complications associes : tous les soins buccodentaires peuvent tre raliss chez ce type de patient dans la mesure o sont prises en compte les prcautions gnrales exposs prcdemment. Avec complications associes (rnales, cardiaques) : selon la nature des soins envisags, des prcautions spcifiques aux complications associes (rnales, cardiaques) sont ncessaires prendre. Patients mal contrls Les patients qui nont pas vu leur praticien traitant de longue date ou qui rapportent des signes et symptmes de diabte doivent tre adresss leur praticien traitant pour une rvaluation. Patients sous insuline En rgle gnrale, tous les soins buccodentaires peuvent tre raliss chez ce type de patient dans la mesure o sont prises en compte les prcautions gnrales exposes prcdemment. Les patients prsentant un diabte de type 1, trait par dimportantes doses dinsuline, sont exposs des pisodes dhyper- et dhypoglycmie qui ncessitent un entretien avec le praticien traitant

avant tout acte. Ces patients sont susceptibles dtre exposs des infections postopratoires. Cependant, une antibioprophylaxie nest habituellement pas recommande. La proccupation principale du praticien, dans la prise en charge des patients diabtiques traits par insuline, est de prvenir un choc linsuline pendant les soins. Cette prvention consiste informer le patient de prendre, avant son rendez-vous, sa dose habituelle dinsuline et son repas. Le rendez-vous sera donn prfrentiellement le matin en raison du taux de corticostrodes endognes gnralement plus lev le matin permettant ainsi une meilleure tolrance aux procdures stressantes. Avant de dbuter lacte, le praticien doit sassurer que cette dmarche a t suivie par son patient. Il doit aussi lui demander de linformer en cas de symptmes de raction linsuline. Dans une telle situation, un apport en sucre (jus dorange, soda) doit tre disponible. Stratgie globale des soins La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient diabtique est prsente dans lencadr 15-11. Chez tous les patients diabtiques, tout acte de chirurgie buccale (exodontie complexe, implantologie, chirurgie parodontale extensive), autre que les avulsions simples, ncessite des recommandations postopratoires dordre dittiques destines assurer un apport calorique et un ratio protinescarbohydrateslipides afin de maintenir la balance srique en glucose. Ces recommandations doivent tre dfinies avec le praticien traitant. Celui-ci peut aussi envisager de modifier lapport dinsuline du patient selon la nature et limportance de lacte et donc selon lincidence sur laptitude du patient salimenter. En rgle gnrale, les soins lectifs seront reports chez les patients qui prsentent : un niveau de contrle mtabolique insuffisant ; des symptmes frquents rvlant un diabte non ou mal contrl ; des problmes dhypoglycmie et de kto-acidose ; des complications chroniques multiples ; un taux dhmoglobine glyque suprieur 9 % ;

Chapitre 15. Diabte Encadr 15-11

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Stratgie globales des soins en pratique quotidienne chez le patient diabtique

Chez le patient bien contrl Aucune modification des soins ne sera ncessaire sauf en cas de complication(s) associe(s) de type hypertension, infarctus du myocarde, angor et insuffisances cardiaque et/ou rnale. Des modifications spcifiques ces types de situations sont considres. Chez le patient sous insuline Les rendez-vous seront prfrentiellement fixs en dehors des pics dinsuline quand le risque dhypoglycmie est le plus rduit. Si le dosage de linsuline doit tre modifi, il sera ralis par le mdecin traitant du patient. Chez le patient non contrl ou mal contrl Les soins lectifs seront viter. En cas de soins urgents, une antibioprophylaxie sera administre. Un retard ou une dficience ventuelle de la cicatrisation doit tre pris en compte. Autres prcautions Le praticien doit savoir reconnatre les signes dhypo- ou dhyperglycmie et doit pouvoir y faire face. Les glucocorticodes sont viter. Il en est de mme de laspirine chez les patients sous sulfamides. Si une intervention consquente doit tre ralise : le praticien traitant sera contact pour dfinir les modalits alimentaires durant la priode postopratoire; une antibioprophylaxie sera envisage.

seront reports. Le patient sera invit prendre son traitement hypoglycmiant. Dans tous les cas, il sera demand au patient dinformer son praticien sil ressent certains symptmes dhypoglycmie (tachycardie, faim, faiblesse, sudation, paresthsie) qui peuvent se manifester durant les soins. Le praticien aura disposition des sucres rapides (sucre, soda) prts tre utiliss en cas de symptmes dhypoglycmie. Si une intervention longue est programme, le praticien traitant sera consult concernant les besoins alimentaires du patient pendant la priode postopratoire. Le contrle insuffisant de la glycmie peut tre lorigine dhypo- ou dhyperglycmie. Les patients en hypoglycmie prsentent un risque accru dintolrance aux soins pouvant se traduire par un rel malaise hypoglycmique (cf. ci-aprs). Lhyperglycmie persistante rend le patient plus expos aux infections bactriennes et aux candidoses. De plus, ils manifestent des difficults de cicatrisation.

Malaise hypoglycmique au fauteuil

Le patient diabtique est particulirement expos au malaise hypoglycmique. En effet, un excs dinsuline, lomission dun repas malgr la prise dinsuline ou le surdosage dun agent hypoglycmiant oral peuvent tre lorigine dun taux de glucose sanguin insuffisant. De plus, le malaise hypoglycmique peut tre prcipit par le stress, lexercice physique, lanxit et linfection. Bien que les signes et symptmes de lhypoglycmie napparaissent pas habituellement jusqu ce que le niveau de glucose soit gal ou infrieur 0,60 g/L, ces manifestations peuvent tre observes des concentrations plus leves chez le patient prsentant habituellement une glycmie leve. Cest pourquoi une dtermination de la glycmie avant un acte constitue une aide prventive. Il faut rappeler quil apparat que la glycmie optimale, chez le patient devant faire lobjet dun acte chirurgical, doit se situer un niveau entre la glycmie qui nexpose pas le patient un malaise

une concentration de glucose sanguin suprieur 14 mmol/L (2,50 g/L). Avant dinitier les soins, le glucose sanguin du patient sera vrifi. Sil est infrieur 0,7 0,90 g/L un apport de carbohydrate sera donn au patient pour prvenir une raction hypoglycmique durant les soins. Si le glucose sanguin est suprieur 11 mmol/L (2 g/L), les soins lectifs

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Pathologies endocriniennes et grossesse

hypoglycmique et celle ne permettant pas une altration de la cicatrisation et des fonctions des granulocytes. Selon les auteurs, ce niveau se situe entre 10 et 14 mmol/L (1,80 et 2,50 g/L). Le malaise se caractrise entre autres par des troubles superficiels de la conscience sous forme de confusion, par une agressivit inexplique, des sudations, une asthnie marque, des nauses, des tremblements et une tachycardie. La conduite tenir en cas de malaise hypoglycmique (encadr 15-12) consiste arrter les soins et contrler la glycmie capillaire. Chez le patient conscient, un resucrage per os avec des sucres rapides (4 5 morceaux de sucre ou quivalent) et avec des sucres lents (pain, par exemple) sera ralis. Chez le patient inconscient, 20 mL de srum glucos 30 % (2 ampoules de 10 mL) seront administrs par IV stricte ou 1 mg de glucagon (1 ampoule) sera administr en IV, IM ou SC. Cette administration sera renouvele en fonction de la glycmie capillaire et de ltat de conscience du patient. En gnral, la rponse au traitement se manifeste dans les 5 10 minutes. Le patient sera surveill jusqu stabilisation. noter que si ladministration de glucagon dans le traitement de lhypoglycmie svre prsente lavantage dune efficacit identique que ladministration soit faite par voie IV, IM ou SC, il a linconvnient de ncessiter que, ds le retour ltat de conscience, le patient soit resucr. En effet, tant donn que la rponse
Encadr 15-12

au glucagon, qui promouvoit la glycognolyse et la glyconogense, est dpendante du glycogne hpatique, celle-ci peut tre transitoire. En cas dchec, une aide mdicale sera appele pour vacuation en milieu hospitalier.

Malaise hyperglycmique au fauteuil

Le malaise hyperglycmique, qui peut se manifester lors dune glycmie prolonge suprieure 11 mmol/L (2 g/L) est beaucoup moins frquent au cours des soins que le malaise hypoglycmique. Dans le diabte de type 1, une kto-acidose, aux caractristiques similaires celle observe chez le diabtique non contrl, peut se manifester. Une acidose peut se dvelopper. Le patient devient dsorient avec une tachypne. Chez le patient prsentant un diabte de type 2, une hyperglycmie prolonge peut provoquer une acidose hyperosmolaire. Dans les deux cas, kto-acidose et acidose hyperosmolaire, une hypotension svre et une perte de connaissance se manifestent. Cest pourquoi mme le patient conscient ncessite dtre hospitalis. Chez le patient inconscient, il sera administr de loxygne et un solut de remplissage pour prvenir un collapsus cardiovasculaire. Chez un patient dsorient ou inconscient, il peut tre difficile de diffrencier une hypoglycmie dune hyperglycmie. Dans une telle situation, le traitement sera celui du malaise hypoglycmique, car dans ce malaise, les signes vitaux se dgradent beaucoup plus rapidement. De plus, dans le cas dun diagnostic incorrect, ladministration de glucose ne constitue pas un facteur aggravant de lhyperglycmie. La mesure de la glycmie doit permettre de diffrencier hypoglycmie et hyperglycmie. Elle peut aussi tre utile dans lvaluation de lefficacit du traitement dans lhypoglycmie. Bibliographie
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Conduite tenir en cas de malaise hypoglycmique au fauteuil

Arrt des soins. Contrle de la glycmie capillaire : chez le patient conscient : resucrage per os avec sucres rapides (4 5 morceaux de sucre ou quivalent) et sucres lents (pain, par exemple); chez le patient inconscient : administrer par IV stricte 20 mL de srum glucos 30 % (2 ampoules de 10 mL) ou injection IV, IM ou SC de 1 mg de glucagon (1 ampoule), renouveler en fonction de la glycmie capillaire et de ltat de conscience du patient, surveillance jusqu stabilisation, en cas dchec, appeler une aide mdicale.

Chapitre 15. Diabte

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