Revista Chilena Neuro Psiquiatria v49 n2 Abril Junio 2011

ISSN 0034 - 7388 Versin Impresa ISSN 0717 - 9227 Versin Electrnica
Editorial 2015 Neuroscience Year. Article in the rst Edition of the Chilean Neuropsychiatry Journal Psychic dynamism and psychic syndromes structuring. Research Articles Juvenile abuse in intellectual disability, its relationship with psychiatric co-morbidities. Clinical and socio-demographic description of involuntary psychiatric inpatients admitted under the state of administrative hospitalization in Chile. Clinical Cases Meningovascular neurosyphilis and concomitant syphilitic gummata in HIV-seronegative patient. Phenytoin-induced rash and aplastic anemia: case report. Evolution of a case of paraphrenized schizophrenia or fantastic and systematized paraphrenia. Review Article Fernando Oyarzn, the idea of ethic person and vital materialism. Stem cells transplant: potentially useful mechanism for neurology. Special Article A bibliometric analysis of free submissions presented to the psychiatry section of the congresses of the Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, 2000-2009.
Editorial 2015 Ao de las Neurociencias. Artculo del primer nmero de la Revista Chilena de Neuropsiquiatra El dinamismo psquico y la estructuracin de los sndromes psiquitricos. Artculos de Investigacin Maltrato juvenil en discapacitados intelectuales, su relacin con la comorbilidad psiquitrica. Descripcin clnica y socio-demogrca de pacientes psiquitricos internados involuntariamente bajo el rgimen de hospitalizacin administrativa en Chile. Casos Clnicos Neuroslis meningovascular y gomatosa cerebral concomitante, en paciente seronegativo para virus de inmunodeciencia humana. Rash y anemia aplsica inducidos por fenitona: caso clnico. Historia de un caso con esquizofrenia parafrenizada o parafrenia fantstica y sistematizada. Artculos de Revisin Fernando Oyarzn, la idea de la persona tica y el materialismo vital. Trasplante de clulas troncales: mecanismos de accin para sus usos potenciales en neurologa. Artculo Especial Un anlisis bibliomtrico de los trabajos libres de psiquiatra presentados a congresos de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga entre 2000 y 2009.
Indexada en LILACS y Scielo - Ao 65, VOL 49, N 2, ABRIL - JUNIO
2011 -
pp 103-212
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rgano Ocial de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga. Chile Indexada en LILACS y Scielo
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Ao 65, VOL 49, N 2, ABRIL - JUNIO
2011
Torres y Candilejas Autor: Dr. Ramn Caamao.
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Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Fundada en 1932
Presidentes 1946-1948 1950 1954-1955 1957 1958 1962-1963 1964 1965-1966 1967-1968 1969-1970 Hugo Lea-Plaza Guillermo Brinck Octavio Peralta Hctor Valladares Jos Horwitz Ricardo Olea Rodolfo Nez Armando Roa Jorge Gonzlez Anbal Varela 1971-1972 1973 1974-1976 1977-1978 1979 1980-1981 1982-1983 1984-1985 1986-1987 1988-1989 Mario Poblete Mario Seplveda Guido Solari Sergio Ferrer Jorge Grismali Guido Solari Jorge Mndez Fernando Vergara Max Letelier Selim Concha 1990-1991 1992-1993 1994-1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2003-2005 2005-2007 2007-2009 2009-2011 Jaime Lavados Fernando Lolas Jorge Mndez Csar Ojeda Fernando Daz Andrs Heerlein Fredy Holzer Enrique Jadresic Renato Verdugo Juan Maass David Rojas P.
Editores de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra 1947-1949 1954 1955 1957-1958 1962-1964 1965-1966 Isaac Horwitz Isaac Horwitz Gustavo Mujica Gustavo Mujica Jacobo Pasmanik Alfredo Jelic 1967-1980 1981-1993 1994-1995 1996-1997 1998-2002 Rafael Parada Otto Drr Csar Ojeda Fredy Holzer Hernn Silva 2003-2005 Jorge Nogales-Gaete 2006-2007 Rodrigo Salinas 2008Luis Cartier
Maestros de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Maestros de la Psiquiatra Chilena 1991 Juan Marconi 1994 Armando Roa 1997 Mario Seplveda 1999 Fernando Oyarzn 2001 Otto Drr 2003 Rafael Parada 2005 Mario Gomberoff 2007 Gustavo Figueroa 2009 Pedro Rioseco 106
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Maestro de la Neurooftalmologa Chilena 1993 Abraham Schweitzer Maestros de la Neurociruga Chilena 1992 Hctor Valladares 2000 Jorge Mndez 2004 Renato Chiorino 2008 Selim Concha
Maestros de la Neurologa Chilena 1990 Jorge Gonzlez 1995 Jaime Court 1998 Camilo Arriagada 2002 Fernando Novoa 2004 Fernando Vergara 2010 Luis Cartier
Directorio de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Perodo noviembre 2009 - 2011
Presidente Secretario General Tesorero Director de Publicaciones Presidente Anterior Comisin de Neurologa y Neurociruga Secretario Ejecutivo Rmulo Melo Directores Luis Cartier Sergio Castillo Tatiana Figueroa Roberto Maturana Rmulo Melo David Rojas P. David Rojas Z.
Coordinadores Grupos de Trabajo
GDT de Psiquiatra Biolgica GDT de Trastornos del Movimiento GDT de Psicoterapia GDT de Cerebrovascular GDT de Cefalea GDT de Psiquiatra Social GDT de Neurologa Cognitiva y Demencias GDT de Historia de la Psiquiatra GDT de Adicciones GDT de Psicopatologa y Psiquiatra Clnica GDT de Medicina Psicosomtica GDT de Psiquiatra Forense GDT de Epilepsia GDT de Salud Mental de la Mujer GDT de Neuromuscular GDT de Neuroinmunologa GDT de Neurooncologa GDT de Esquizofrenia GDT de Enfermedades del nimo GDT de Trastornos del Sueo Comisin de tica GDT Neuro Infectologa Vctor Lermanda Eduardo Larrachea Patricio Olivos Jorge Villacura Loreto Cid Fernando Voigt Lorena Araneda Eduardo Medina Humberto Guajardo Policarpo Rebolledo Mara Elisa Irarrzaval Rodrigo Dresdner Sergio Castillo Gloria Gramegna Mario Campero Mario Rivera Enrique Concha Alejandra Armijo Pedro Retamal Mnica Gonzlez Fernando Novoa Carlos Silva
David Rojas Pinto Sergio Castillo Cienfuegos Jorge Snchez Vega Luis Cartier Rovirosa Juan Maass Vivanco Comisin de Psiquiatra Secretario Ejecutivo Fernando Ivanovic-Zuvic Directores Eduardo Correa Juan Maass Juan Carlos Martnez Luis Risco
Representantes ante Sociedades Internacionales

Asociacin Mundial de Psiquiatra Asociacin Psiquitrica Amrica latina Federacin Mundial de Neurologa Federacin Latinoamericana de Neurociruga Sociedades Psiquitricas Francesas World Federation of Skull Base Societes Sociedad Latinoamericana de Ciruga de Base de Crneo The Movement Disorder Society Director de Medios Zona V WPA Enrique Jadresic Juan Maass Renato Verdugo Rafael Parada
Pedro Chan David Rojas Z. Luis Risco
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Informacin general
Origen y gestin.- La Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra fue creada en 1947 y pertenece a la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile (SONEPSYN), de la cual es su rgano ocial de expresin cientca. La gestin nanciera de la Revista la realiza el directorio de SONEPSYN. La gestin editorial esta delegada a un editor y comit editorial, quienes cuentan con plena libertad e independencia en este mbito. Propsito y contenido.- La revista tiene como misin publicar artculos originales e inditos que cubren aspectos bsicos y clnicos de las tres especialidades: Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga. Se considera adems la relacin de estas especialidades con la tica, educacin mdica, relacin mdico paciente, gestin asistencial, salud pblica, epidemiologa, ejercicio profesional y sociologa mdica. Las modalidades de presentacin del material son: artculos de investigacin, experiencias clnicas, artculos de revisin, estudios de casos clnicos, comentarios sobre nuevas investigaciones o publicaciones, anlisis de revisiones sistemticas de ensayos clnicos a la luz de la medicina basada en la evidencia, cartas, investigaciones histricas y reseas bibliogrcas. Audiencia.- Mdicos especialistas, otros mdicos, profesionales de la salud, investigadores, acadmicos y estudiantes que requieran informacin sobre las materias contenidas. Modalidad editorial.- Publicacin trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review), que cumplan con las instrucciones a los autores, sealadas al nal de cada volumen. Resmenes e Indexacin.- La revista est indexada en EMBASE/Excerpta Mdica Latinoamericana, LILACS (Literatura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud, http://www.bireme.org/abd/E/ehomepage.htm), ScIELO (Scientic Electronic Library Online, http:// www.scielo.cl/scielo.php) y Latindex (Sistema regional de informacin en lnea para revistas cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal, http://www. latindex.unam.mx/). Forma parte de la Federacin de Revistas Neurolgicas en Espaol. Acceso libre a artculos completos on-line.- (Open and free access journal). Disponible en: 1.- http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_serial&pid=0717-9227&lng=es&nrm=iso 2.- www.sonepsyn.cl Abreviatura.- Rev Chil Neuro-Psiquiat
Produccin: Mara Cristina Illanes H.

mcristina@editorialiku.cl
Toda correspondencia editorial debe dirigirse a: Dr. Luis Cartier R., Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, Carlos Silva V. 1300, Depto. 22, Providencia, Santiago de Chile, Casilla 251, Correo 35, Santiago, Fono 232 9347, E-mail: presidencia@sonepsyn.cl - Pgina Web: www.sonepsyn.cl - Publicacin Trimestral. Valor Nmero: $ 8.000. Suscripcin Anual (franqueo incluido) $ 24.000. Suscripcin extranjero US$ 45.
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Fundada en 1947
Editor Luis Cartier Rovirosa Departamento Ciencias Neurolgicas, Universidad de Chile Editores Asociados Psiquiatra (P) Hernn Silva Clnica Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile Comit Editorial
Neurologa (N) Patricio Fuentes Servicio de Neurologa, Hospital del Salvador
Neurociruga (NC) David Rojas Z. Instituto de Neurociruga
Fernando Araya Flora De La Barra David Sez Francisco Mery Csar Carvajal
Hospital del Salvador Clnica Las Condes Hospital Barros Luco Trudeau Hospital Ponticia Universidad Catlica de Chile Universidad de Los Andes
Consejo Editorial Internacional

Renato Alarcn (EE.UU.) Fernando Barinagarrementeria (Mxico) Germn Berros (Inglaterra) Oscar del Brutto (Ecuador) Exuperio Dez-Tejedor (Espaa) Manuel Dujovny (EE.UU.) Oscar Fernndez (Espaa) Santiago Gimnez-Roldn (Espaa) Gerhard Heinze (Mxico) Roberto Heros (EE.UU.) Otto Kernberg (EE.UU.) Marco T. Medina (Honduras) Christoph Mundt (Alemania) Eugene Paykel (Inglaterra) Gustavo Romn (EE.UU.) Daniel Rosenthal (Alemania) Norman Sartorius (Suiza) Roberto Sica (Argentina)
Consejo Editorial Nacional

Nelson Barrientos Selim Concha Pedro Chan Archibaldo Donoso Fredy Holzer Rodrigo Labarca Fernando Lolas Rodrigo Paz Fernando Novoa Marcelo Trucco Renato Verdugo Alfredo Yez Arturo Zuleta
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Editorial 2015 Ao de las Neurociencias. 2015 Neuroscience Year. Luis Cartier R. ...................................................................................................................................................... Artculo del primer nmero de la Revista Chilena de Neuropsiquiatra El dinamismo psquico y la estructuracin de los sndromes psiquitricos. Psychic dynamism and psychic syndromes structuring. Dr. Carlos Soto Rengifo y Dr. Armando Roa ....................................................................................................... Signicado y perspectiva del segundo artculo de la Revista Chilena de Neuropsiquiatra 1947. Hernn Silva I. ..................................................................................................................................................... Artculos de Investigacin Maltrato juvenil en discapacitados intelectuales, su relacin con la comorbilidad psiquatrica. Juvenile abuse in intellectual disability, its relationship with psychiatric co-morbidities. Nadieska Bentez G., Juana Velzquez A., Marta Castro P. y Pedro Rivero G. .................................................... Descripcin clnica y socio-demogrca de pacientes psiquitricos internados involuntariamente bajo el rgimen de hospitalizacin administrativa en Chile. Clinical and socio-demographic description of involuntary psychiatric inpatients admitted under the state of administrative hospitalization in Chile. Jaime Santander T., Daniela Huerta F., David Aceituno F. y Ximena Fuentes M. ............................................. Casos Clnicos Neuroslis meningovascular y gomatosa cerebral concomitante, en paciente seronegativo para virus de inmunodeciencia humana. Meningovascular neurosyphilis and concomitant syphilitic gummata in hiv-seronegative patients. Rodrigo Snchez V., David Sez M. y Tatiana Figueroa R. ................................................................................. Rash y anemia aplsica inducidos por fenitona: caso clnico. Rash and aplastic anemia induced by phenytoin: case report. lvaro Soto V., Manuel Lavados M. y Fernando Araya D. ................................................................................. Historia de un caso con esquizofrenia parafrenizada o parafrenia fantstica y sistematizada. Evolution of a case of paraphrenized schizophrenia or fantastic and systematezed paraphrenia. Enrique Escobar M. y Bernardo Barra C. ............................................................................................................ Artculos de Revisin Fernando Oyarzn, la idea de la persona tica y el materialismo vital. Fernando Oyarzn, the idea of ethic person and vital materialism. Juan Carlos Skewes V. .......................................................................................................................................... Trasplante de clulas troncales: mecanismos de accin para sus usos potenciales en neurologa. Stem cells transplant: Potentially useful mechanism for neurology. Bernardita Soler y Rommy von Bernhardi........................................................................................................... Artculo Especial Un anlisis bibliomtrico de los trabajos libres de psiquiatra presentados a congresos de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga entre 2000 y 2009. A bibliometric analysis of free submissions presented to the psychiatry secton of the congresses of the Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, 2000-2009. Ramn Florenzano U., Katherine San Juan B., Carolina Villena C., Nicole Taha G. y Andrs Fogar F. ............ Instrucciones a los autores ................................................................................................................................
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EDITORIAL
2015 ao de las neurociencias 2015 Neuroscience year
a Sociedad de Neurologa Psiquiatra y Neurociruga ha declarado el 2015, ao de las Neurociencias. Existen momentos signicativos en las instituciones y para SONEPSYN la postulacin al Congreso Mundial de Neurologa 2015 en Santiago, representa el mayor desafo de nuestra Sociedad en mucho tiempo. Pensamos que la presencia de connotados cientcos en noviembre de 2015 debera ser precedido por un perodo de actividad cientca donde todos los centros docentes y de investigacin de Chile muestren su quehacer en esta rea de la ciencia, tanto entre la comunidad cientca como a todo el pas. Si bien, los acontecimientos polticos y sociales parecen preeminentes en algunos momentos de la historia, slo son circunstanciales y la ciencia es lo perdurable y particularmente las neurociencias, que adquieren cada vez ms signicado en la vida de la Humanidad. No es casual que el premio Prncipe de Asturias de las Ciencias de Mayo de 2011, haya sido concedido a neurocientistas. Estos investigadores fueron reconocidos por la demostracin de la regeneracin de neuronas en el cerebro (Dr. Joseph Altman y Dr. Arturo lvarez-Buylla), y por el descubrimiento del Sistema en Espejo (Dr. Giacomo Rizzolatti). El Sistema en Espejo es una condicin mgica del cerebro de los primates, que permite al observador que con slo ver el movimiento en otro sujeto encienda el rea motora del cerebro del observador, que tiende a imitar mentalmente lo observado. Se supone que este mecanismo automtico de imitacin constituye la primera etapa de la comunicacin y del lenguaje corporal, que dio sentido a gestos de cario o de amenaza. Usamos este sistema en el aprendizaje de movimientos complejos, como el baile y los deportes. En base al automatismo del sistema, se explica la conducta imitativa de los monos y de los humanos en las actividades masivas.
El estudio de las neurociencias involucra todo aquello que sentimos como esencialmente humano, incluida la soledad del hombre como las actividades gregarias, as como los sentimientos y la pasin que desencadenan los programas masivos de televisin. La neurociencia abarca el estudio del modo y especialmente del por qu de las conductas. La neurociencia est en todo aquello que tenga relacin con el cerebro. De all el desarrollo de las distintas ramas de esta ciencia, que abarca lo biomolecular y lo conductual, la neuroanatoma y la neuroqumica, el amor y el odio. El motivo y la existencia de SONEPSYN se sustentan en la investigacin y la difusin de las actividades normales y patolgicas del cerebro. La neurociencia busca comprender al hombre en su dimensin biolgica, explicando el funcionamiento del sistema nervioso en sus detalles ms ntimos. As como la expresin de distintos neurotransmisores en diversos momentos y de las conexiones cerebrales que hacen de cada hombre un ser singular y nico. Nada es ms importante para acercarnos a entender lo que somos que las neurociencias. Como dijimos, SONEPSYN fue creada para contribuir a la difusin de las ciencias del cerebro. Esta ciencia que naci con el hombre como ser dotado de reexin y curiosidad y se consolid cuando los primeros lsofos acuaron el concete a ti mismo para dar a entender que la base del saber est en comprender lo que somos. El ao 2015 debe transformarse en un festival del conocimiento para nuestros compatriotas, queremos lograr que cada habitante en cualquier rincn de Chile comprenda el signicado de las neurociencias. Esta tarea ser posible con la contribucin de cientos de cultores e investigadores de las ciencias del cerebro. Hemos pensado que cada regin, cada universidad y cada escuela desarrolle programas de manera independiente con el apoyo
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de SONEPSYN para coordinar y asistir en lo que sea necesario desde el punto de vista acadmico, para lograr que los trabajos de investigacin y el conocimiento de la neurociencia llegue a todos. La evolucin y el crecimiento de nuestro cerebro ha sido el modo de comprender parcialmente su funcionamiento. La inteligencia que, siendo nica en cada ser humano es tambin colectiva, nos ha permitido explorar el tomo, sumirnos en el espacio sin n y acercndonos a Dios. El origen reconocible de nuestra cultura son los griegos quienes, no siendo los creadores del saber, supieron organizar, consolidar y recrear el conocimiento que heredarnos asociado a un profundo sentimiento religioso. Si bien ellos eran politestas por el desarrollo de su cultura, no signica que fueran menos creyentes que nosotros, sino que al contrario conaban plenamente en sus dioses. Entre ellos los templos ocupaban los lugares ms selectos y prominentes de sus ciudades. Junto a su fe y a la creacin de ciencia, denieron conductas ticas que an nos rigen y que no fueron producto del azar, sino que la consecuencia del valor que
daban a las personas y a su estructura social. El exilio era un castigo mximo equivalente a la pena de muerte. Sabemos que Scrates fue condenado al exilio por su desarraigo religioso y su impiedad. l preri el suicido al exilio y bebi la cicuta. Sin embargo, al margen del pensamiento socrtico que heredamos, tambin es vlida la importancia que la sociedad griega daba a las instituciones que las sustentaban. Para ellos no haba sociedad posible sin dioses. As como los griegos conceban su sociedad en armnica relacin con sus dioses, la armona de nuestra sociedad debiera apoyarse en el ntimo conocimiento de la Humanidad. En este contexto, la neurociencia nos ha permitido acercarnos a entender a la dinmica de los hombres. Siempre se ha credo que los factores econmicos son la clave de sociedades ms perfectas. Yo creo que la perfeccin est en el conocimiento del hombre y de la neurociencia con todo su potencial. Luis Cartier R. Editor
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SEGUNDO ARTCULO DEL PRIMER NMERO DE LA REVISTA CHILENA DE NEUROPSIQUIATRA
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EL DINAMISMO PSQUICO Y LA ESTRUCTURACIN DE LOS SNDROMES PSIQUITRICOS - Dr. CARLOS SOTO RENGIFO y Dr. ARMANDO ROA
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SIGNIFICADO Y PERSPECTIVA DEL SEGUNDO ARTCULO DE LA REVISTA CHILENA DE NEUROPSIQUIATRA 1947
El dinamismo psquico y la estructuracin de los sndromes psiquitricos. Psychic dynamism and psychic syndromes structuring
Drs. Carlos Soto Rengifo y Armando Roa
Estructura y objetivos del trabajo
l trabajo El dinamismo psquico y la estructuracin de los sndromes psiquitricos aborda un tema que ha sido de gran importancia para el desarrollo de la psicopatologa y para la psiquiatra infantil- en ese entonces una naciente disciplina. Se trata de la constitucin de la psique desde una perspectiva evolutiva, analizando su desarrollo en los nios y en los pueblos primitivos. Su postulado central es la contraposicin entre la evolucin fsica, entendida como un proceso mecnico de adicin de nuevas propiedades a las ya existentes, y la evolucin orgnica. Esta ltima es entendida como el paso desde una fase, completa y coherente en s misma, a otra diferente pero que tambin tiene su propia plenitud y organizacin. A partir de ese postulado cuestiona las insuciencias de la Psicologa General de la poca, la cual vea al nio como a un adulto pequeo e incompleto y a los pueblos primitivos como poseedores de una mentalidad similar a la de los pueblos civilizados, pero no desarrollada. Contrapone esta visin a la de una Psicologa Evolutiva, que considera el desarrollo como el paso a travs de distintas fases, cada una completa en s misma. La estructura psquica del adulto civilizado se caracterizara por la imbricacin de varios estratos genticos. Al ser polifactico puede, en diversos momentos, representar diferentes perodos evolutivos. Por eso podemos comprender el pensamiento de los salvajes, de los nios y de los psicpatas. Comprendemos al nio, al salvaje y al psicpata porque al tener en el fondo rasgos semejantes, podemos transformarnos parcialmente en ellos. Luego de establecer este punto de partida, los autores se abocan a la tarea de describir las caractersticas del funcionamiento psquico de los pueblos primitivos o salvajes, contraponindolo a la mentalidad de los nios y aludiendo a lo observable en algunas patologas psiquitricas y neurolgicas. Estas ltimas, a su vez, pueden ser vistas como el resultado de procesos de disolucin psquica. Es as como describen el carcter complejo de la vida sensorial primitiva, de como el salvaje percibe la realidad como una totalidad sensorial, en la que se privilegia la accin. En ese contexto, la distincin precisa entre diferentes percepciones sensoriales tiende a difuminarse y no existe una distincin suciente entre las impresiones de color, gusto, temperatura, etc. Algo similar ocurrira en el nio, en el que tambin las percepciones se experimentan desde una vivencia afectiva primaria; por ejemplo, al percibir un sonido como azul, ya que la percepcin auditiva es identicada con el valor expresivo de ese color. La sinestesia resultara de ese primitivo modo de vivencia. Asimismo, analizan el modo de concepcin primitiva del espacio y del tiempo. Describen la estructura espacial primitiva como egocntrica y antropomrca, de modo similar a lo que ocurre en los infantes. Algo similar sera observable en pacientes psiquitricos y neurolgicos, en los cuales el espacio tiene carcter de un campo de accin cuyo centro es el propio cuerpo en movimiento. Tambin la temporalidad tendra sus propias caractersticas en los salvajes y en los nios. En ellos, los tiempos acostumbran delimitarse de modo discontinuo y pueden hallarse separados por espacios intermedios. As como el primitivo tiene un tiempo de ordear o de recoger el ganado, el nio tiene el tiempo del desayuno o el de hacer las tareas. Los autores analizan cmo, enfermos dementes o esquizofrnicos, pierden como conse-
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cuencia de su enfermedad, la dimensin continua del tiempo y regresan a modalidades primitivas o infantiles de temporalidad. En la parte nal del trabajo, los autores plantean su voluntad de continuar desarrollando este estudio y, -en una segunda parte-, dar a conocer los resultados de su aplicacin a la clnica psiquitrica.
El aporte de este trabajo en el contexto de la psiquiatra de la poca.

En el ltimo acpite del trabajo, los autores hacen algunas referencias a la psiquiatra de la poca. Reconocen el fundamental aporte de Emil Kraepelin en la descripcin y sistematizacin de los trastornos psiquitricos. Sealan que en sus descripciones de sndromes existe una fuerte conexin interna entre los diversos sntomas que lo conforman, y no solamente una mera adicin mecnica de ellos. Esta poderosa estructura interna de los fenmenos mentales y su relacin con la constitucin, la edad y el ambiente, sera tributaria de los aportes a la psicologa de Wilhelm Dilthey. A l se debera la nocin de estructuras psquicas, que no seran la suma de elementos aislados, sino un conjunto integrado de factores que se inuyen mutuamente y cuya aparicin slo es posible si se encuentran presentes los otros. Desliza una crtica a los seguidores de Kraepelin, sealando su tendencia a ver los sndromes psiquitricos como algo esttico y a centrarse casi exclusivamente en considerarlos como enfermedades vinculadas a una etiologa nica. De este modo se habra vuelto a una visin simplicada y atomstica, contraria a la concepcin del maestro. Hoy sabemos que, efectivamente, la insatisfaccin con la orientacin que haba tomado en ese momento la psiquiatra (reejada en el trabajo de los doctores Carlos Soto Rengifo y Armando Roa), permiti la aparicin de nuevas corrientes que marcaran el rumbo de la especialidad a mediados del siglo XX. En contraposicin a esa visin simplista de considerar a los sndromes psiquitricos como estructuras estticas, surgi todo un movimiento centrado en el anlisis psicopatolgico no de las vivencias de los enfermos mentales. La psicopatologa clnica primero, y con poste-
rioridad la analtica existencial, permiti tener una visin mucho ms rica y compleja de los trastornos psiquitricos. El anlisis de las vivencias de la temporalidad y de la espacialidad alcanz un notable desarrollo en la obra de autores como Minkowski y Von Gebsattel. Una consideracin especial merece la mencin a Huglings Jackson y su concepto de los niveles sucesivos de disolucin del sistema nervioso en las patologas psiquitricas y neurolgicas. Los conceptos de Jackson han continuado teniendo una importante inuencia en las concepciones psiquitricas contemporneas. Baste sealar que la actual distincin entre los llamados sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, se originan en los conceptos de dicho autor.
Una mirada desde la psiquiatra contempornea

Desde una perspectiva actual llama la atencin lo ambicioso del objetivo propuesto en este trabajo. Su propuesta de redenir los sndromes psiquitricos a partir del estudio de la mentalidad de los nios y de los pueblos primitivos, es una tarea de largo aliento. Podemos pensar que quiz ya en este trabajo se maniesta la notable energa, constancia y originalidad que caracteriza a la obra que con posterioridad desarrollara Armando Roa. El propsito de enriquecer la psiquiatra de la poca, aportando elementos de reexin tomados de otros campos, como la antropologa o el desarrollo psicolgico del nio, es algo que no nos resulta ajeno. Tambin la psiquiatra actual se nos presenta con una visin sobre-simplicada, bajo la pretensin de objetividad y pragmatismo. Mientras que el nfasis se ha puesto en la investigacin neurobiolgica y psicofarmacolgica, la psiquiatra clnica se ha empobrecido. Esto nos hace pensar en que quiz haya ciclos que se repiten y que en el futuro pudisemos asistir una revitalizacin de la aproximacin clnica a la psiquiatra. Dr. Hernn Silva Ibarra. Profesor Titular. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
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ARTCULO DE INVESTIGACIN
Maltrato juvenil en discapacitados intelectuales, su relacin con la comorbilidad psiquitrica Juvenile abuse in intellectual disability, its relationship with psychiatric co-morbidities
Nadieska Bentez G.1, Juana Velzquez A.2, Marta Castro P.3 y Pedro Rivero G.4
Children and teenagers with intellectual disability are a complex issue within the society and for the medical practice. Determining the more frequent forms of abuse, its behaving in this particular population, and to evaluate the possible relationship between juvenile abuse and psychiatric comorbidities were the main objectives in this investigation. 99 people with intellectual disability between 5 and 17 year old from three different communities (Felicia, Cocosol and Belen) located at Marianao municipality were selected by monoetapic conglomerate and studied rstly trough an analytic study with transversal cut seconded by a differentiated intervention according with the results. Taking into account the sociopsychiatric history, the psychiatric examination, using strictest observational techniques of the patient at home and the school, and applying the tools for diagnosis of infant abuse in this people, we concluded that juvenile abuse was a serious health problem in the studied population: negligence and carelessness the main types. The relationship between infant abuse and psychiatric co-morbities was demonstrated. Key words: Juvenile abuse; intellectual disability; psychiatric comorbidity. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 149-156
Introduccin
lo largo de la historia los nios han sido objetos de maltratos de diferentes formas, por ejemplo en la poca de la revolucin industrial tenan que robar, trabajar y vivir de mendigos para subsistir. Recientemente y ms dramtico es el hecho que se viene practicando con mayor frecuencia
Recibido 16/09/2010 Aprobado 10/04/2011
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desde hace aproximadamente dos dcadas, el trco de nios y adolescentes como fuente de rganos para trasplantes y para el mercado del sexo1. Por una parte, estn las dicultades que afectan a la mayora de la poblacin infantil mundial, cuya solucin depende de los Estados y sus Gobiernos, los cuales deben asumir la responsabilidad de crear una infraestructura necesaria para lograr la equi-
Especialista de primer grado de Psiquiatra Infantil. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez. Ciudad de la Habana. Especialista de segundo grado de Psiquiatra Infantil Profesora consultante Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez. Ciudad de la Habana. Cuba. Especialista de segundo grado de Psiquiatra Infantil. Profesora Auxiliar. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Cuba. Master en epidemiologa. Especialista de segundo grado de Medicina Interna. Profesor Instructor, Hospital Clnico Quirrgico Abel Santa Mara, Pinar del Ro, Cuba.
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MALTRATO JUVENIL EN DISCAPACITADOS INTELECTUALES, SU RELACIN CON LA COMORBILIDAD PSIQUITRICA
dad y el bienestar de las familias ms pobres en la comunidad; por otra parte, estn los ncleos de familias que no se adaptan socialmente, a pesar de contar con los recursos adecuados, o son desajustados psquica y emocionalmente, que fallan en la atencin a sus hijos2. Se ha comprobado que los lactantes prematuros, los gemelos y los nios con discapacidades estn expuestos a mayor riesgo de maltrato fsico y descuido. Hay resultados contradictorios en los estudios sobre la importancia de la discapacidad intelectual como factor de riesgo. Se cree que el bajo peso al nacer, la prematuridad, la enfermedad o las minusvalas fsicas o mentales en el lactante o el nio dicultan la creacin de vnculos afectivos y pueden hacer al nio ms vulnerable al maltrato3,4. Los pacientes discapacitados intelectuales tienen caractersticas reconocidas como factores de riesgo para el maltrato infantil dentro de las que se mencionan: problemas del sueo, llanto frecuente, incapacidad para establecer independencia en la edad esperada, dicultades con el lenguaje que les impide expresar sus temores y necesidades, entre otros aspectos de la comunicacin verbal, que unido al estrs de su atencin y la incapacidad de stos para reconocer cuando estn sometidos a maltrato, los hace blanco perfecto de este5. Al igual que en los casos de agresin fsica o sexual directa, los nios que son testigos de la violencia pueden presentar diversos sntomas, entre ellos, problemas de conducta, emocionales o sociales y retraso del desarrollo cognoscitivo o fsico, retraimiento signicativo en las relaciones sociales con para iguales, desconanza desmedida ante todo y todos6. Se invocan diversos trastornos relacionados con el maltrato, como los problemas emocionales, de conducta o afectivos, y retrasos cognoscitivos o del desarrollo. La mayora de los nios con maltrato se deprimen, predominando las formas ligeras de depresin7. Segn la literatura en las poblaciones infanto juveniles con discapacidad intelectual las consecuencias son muy signicativas como: la depresin llegando incluso al suicidio en adolescentes retrasados mentales ligeros; alteraciones importantes de
la conducta y de los hbitos, sobre todo del sueo y la alimentacin; maniestan con frecuencia aislamiento, retraimiento y tendencia al miedo excesivo a determinadas personas; pueden aparecer tambin expresiones de violencia excesivas e inexplicables que llegan a la auto agresin entre muchas otras8.
Objetivos
El estudio se planteo como objetivos identicar en la poblacin de nios y adolescentes estudiados el comportamiento del maltrato infantil, identicar las formas de maltrato presentes y evaluar la relacin entre la comorbilidad psiquitrica y la presencia de maltrato, elementos estos pocos estudiados en poblaciones infanto juveniles con discapacidad intelectual de grados variables.
Material y Mtodo
El estudio se realiz en consejos populares (estructura de gobierno intermedia entre el nivel municipal y de circunscripcin que incluye aproximadamente una poblacin 30.000 habitantes) del Municipio Marianao, el mismo se encuentra situado en la Ciudad de La Habana, Cuba. En el cierre del ao 2003 contaba con ms de 138.000 habitantes distribuidos en 29 barrios, agrupados a su vez en 6 Consejos Populares.
Diseo del estudio

Se realiz un estudio analtico de corte transversal en un primer momento, y se diseo una intervencin diferenciada de acuerdo a los resultados obtenidos para cada participante como un segundo momento. El universo de estudio lo constituy la totalidad de nios y adolescentes, entre 5 y 17 aos de edad, con diagnstico de discapacidad intelectual (Retraso Mental en cualquiera de sus grados) que se encontraban en los registros estadsticos de la Direccin Municipal de Salud del municipio para el 2004 (n = 215). Para seleccionar la muestra se utiliz un Muestreo por Conglomerados Monoetpico, cada consejo popular del Municipio Marianao constituy un conglomerado y se seleccionaron, por muestreo aleatorio simple tres de ellos.
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NADIESKA BENTEZ G. et al.
Posteriormente, se seleccionaron todos los nios y adolescentes discapacitados intelectuales de los tres consejos populares elegidos (Consejo Popular Felicia 44, Consejo Popular Cocosolo con 51 y el Consejo Popular Beln con 19 participantes respectivamente. El nmero total de posibles participantes fue de 114 nios y adolescentes con discapacidad intelectual, la muestra total qued conformada por 99, siendo excluidos 15 (fallecimiento uno, negativa de participar en la investigacin de los familiares 1 y por ausencia del rea durante el perodo de la investigacin 13). Se consider que exista Comorbilidad psiquitrica cuando fue posible determinar la presencia de una entidad nosolgica psiquitrica en los pacientes estudiados, utilizndose las categoras diagnsticas correspondientes a la Dcima Revisin de la Clasicacin Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-10). La condicin de discapacidad intelectual se reevalu en cada caso como ligera, moderada, grave y profunda segn los criterios (CIE-10). En todos los casos se utiliz el mtodo clnico y la aplicacin de test psicomtricos. El maltrato infantil fue considerado a partir de la evaluacin clnica y la aplicacin de un instrumento de diagnstico especca para poblaciones con discapacidades cognitiva, obtenindose informacin de maestros, tutores y mdico de la familia. Se clasico segn Martnez9.
Tcnicas y procedimientos
Los pacientes fueron citados a la consulta de evaluacin donde se le realiz, entrevista sociopsicolgica10, examen psiquitrico, (en el que se evaluaron las diferentes esferas de funcionamiento psquico como las: cognoscitiva, afectiva, conativa, funciones de relacin y las funciones de sntesis e integracin), para ellos se emple entrevista no estructurada pero s enriquecida para la investigacin, con las orientaciones del glosario del instrumento PASS-ADD 1011, relacionadas con las formas de interrogantes adecuadas para ser empleadas en intercambio con pacientes discapacitados intelectuales y recoger una informacin de semiologa ms real que nos lleva a diagnsticos gnosolgicos
tambin ms precisos; dentro de las que estn el empleo de determinados patrones de interrogantes ms comprensibles a este tipo de interlocutor como el (que), evitando los (por qu) que complejizan la respuesta sobre la base de la necesidad de hacer anlisis mayores, as como otras adaptaciones relacionadas con la exploracin de pensamiento, emociones y conductas. A partir de este ejercicio de entrevista, apoyado adems por observaciones de juego libre de los pacientes, recogidos en Hoja de registro para dicha observacin10, as como registro de sus conductas en las escuelas o instituciones10 , donde permanecen la mayor parte del da, es que se hacen los diagnsticos de las diferentes comorbilidades psiquatricas empleando para ello nalmente el criterio diagnstico del autor de la investigacin entrenado para este tipo de juicio mdico y otro especialista de ms de 15 aos de experiencia en dicho ejercicio, llegndose al diagnstico por consenso de los mismos. Para conrmar la condicin principal de discapacidad intelectual del paciente se procedi de la siguiente manera: se realizaron test psicomtricos (Test de Brunet Lessine para determinacin de coeciente de desarrollo; Test de Terman-Merrill, Wisc y Wais para determinacin de coeciente intelectual teniendo desarrollo; Test de madurez de Vineland para determinacin de capacidad adaptativa). Adems se tuvo en cuenta, los resultados del interrogatorio y examen psiquitrico realizado, as como la historia de vida de cada sujeto estudiado. Se aplic instrumento de diagnstico para la determinacin de maltrato infantil en poblaciones de discapacitados intelectuales, el mismo al contener la aplicacin a maestros, familiares o cuidadores y mdicos de la familia, garantiza informacin explcita sobre las posibilidades del menor de ser maltratado, recogiendo por separado la opinin de los supervisores de la vida de este grupo de nios y adolescentes en los espacios principales en los que estos se desenvuelven casa, escuela, comunidad; una vez que se tienen las encuestas se les da una puntuacin que se procesan para la obtencin de un puntaje nal que determin el diagnstico de maltrato infantil. El diseo del mismo contienen los siguientes aspectos:
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Al mdico de familia se le aplic un cuestionario de 37 preguntas sobre informacin general 13, se relacionan con el abuso fsico 3, con negligencia fsica 5, sobre abuso emocional 6 y sobre abuso sexual 10 preguntas. Al maestro se le aplic encuesta primero para precisar su conocimiento sobre maltrato infantil y cuestionario de 20 preguntas sobre este fenmeno. Al tutor en este caso la madre de estar al cuidado del menor: se le aplic cuestionario de 28 preguntas, de ellas 3 expresan predisposicin al maltrato fsico, 3 se relacionan con negligencia fsica y 2 con abuso fsico propiamente dicho. Nueve preguntas relacionadas con abuso emocional, 1 con predisposicin emocional, 2 con abuso sexual y el resto preguntas de carcter general. Los tems tienen un valor de 0-5 puntos, igualmente 5 puntos se considera el valor mximo que puede alcanzar la suma total de los tems de una pregunta. Para denir si el nio es maltratado o no se tendrn en cuenta todas las encuestas (madre, maestro y mdico de la familia), lo que se llevar a una tabla de contingencias cuyo resultado nal se expresa: nio maltratado el que obtiene entre 71-100 puntos, no maltratado entre 0-30 puntos y como dudoso los valores entre 31-70 puntos. (Tesis de especialista de MGI, Dra. Annia Duany Navarro. 1998).
Tcnicas de procesamiento y anlisis de la informacin

El tratamiento de los datos se realiz mediante la utilizacin de un sistema de bases de datos (Microsoft Excel para WindowsXP). En la bsqueda de relacin, entre la variable estudiada y la presencia de comorbilidad psiquitrica, se realiz inicialmente un anlisis univariado entre la variable cualitativa (maltrato infantil) y la variable de respuesta o dependiente (comorbilidad psiquitrica); mediante la prueba de independencia (2). Se utiliz un nivel de signicacin de ,05.
Resultados
Del total de la poblacin estudiada que fue de 99, el 34,3% sufri de algn tipo de maltrato siendo estas cifras signicativas para la autora de la investigacin teniendo en cuenta el tipo de muestra analizada (pacientes discapacitados intelectuales), donde adems es inevitable que se haya producido algn subregistro por tratarse de un tema extremadamente sensible, mientras que en el 65,7% de los pacientes no se constat ninguna forma de maltrato. Como se ver en la Figura 1, se registraron varios tipos de maltrato dentro de ellos el ms frecuentemente diagnosticado fue por descuido
Figura 1. Tipos de maltrato infantil encontrados. N = 34.
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Tabla 1. Asociacin entre maltrato infantil y comorbilidad psiquitrica Maltrato infantil n Presente Ausente 25 32 Comorbilidad psiquitrica Presente (n = 57) % 43,9 56,1 Ausente (n = 42) n 9 33 % 21,4 78,6 Total (n = 99) n 34 65 % 34,3 65,7 p = ,0350** Valor p
Tabla 2. Diagnsticos comorbidos su relacin con la condicin de maltrato infantil, segn (CIE-10) Diagnsticos comorbidos Trastorno del comportamiento y las emociones Trastorno del humor Trastornos adaptativos (Reaccin mixta depresiva-ansiosa) Trastorno global del desarrollo Con maltrato n 16 4 3 1 % 38,1 66,6 75 10 Sin maltrato n 26 2 1 9 % 61,9 33,3 25 90 n 42 6 4 10 Total % 100 100 100 100
o negligencia con un 61,1% de representatividad. Seguido por el maltrato fsico con un porcentaje de 33,3% pacientes y por ltimo el maltrato sexual con 5,5%. Como se apreci en la Tabla 1, el 34,3% de los pacientes fueron sometidos a algn tipo de maltrato y de ellos el 43,9% tuvo algn diagnstico psiquitrico asociado, constituyendo este un valor signicativo desde el punto de vista estadstico, (p < ,05). Como se aprecia en la Tabla 2, en un intento de establecer cual es la posible relacin que existe entre las variables (diagnsticos comorbidos y maltrato infantil), se encontr que del total de diagnsticos comorbidos realizados las categoras correspondientes a trastornos del humor y de trastornos neurticos secundarios tuvieron los por cientos ms elevados de maltrato infantil y diagnsticos comorbidos presentes con 66,6% y 75% respectivamente.
Discusin
Con la realizacin de la investigacin se constat que el maltrato infantil constituy un problema de salud para los nios y adolescentes con
discapacidad cognitiva estudiados. Dentro de las formas de maltrato denidas el tipo de maltrato ms frecuentemente registrado fue el de maltrato por negligencia o descuido. Otro de los aspectos signicativos encontrados en la investigacin result la aproximacin al planteamiento de la elevada frecuencia de diagnsticos psiquitricos comorbidos en los pacientes estudiados que estuvieron sometidos a algn tipo de maltrato; tomndose en cuenta los que tuviesen una verdadera relacin causal, dentro de los que se reconocieron: La reaccin mixta de ansiedad y depresin (trastornos adaptativos), Trastorno hipercinticos complicados con trastornos disociales del comportamiento. Las principales fortalezas del estudio estn relacionadas primero con tratar un tema bien lgido dentro de la medicina (maltrato infantil) y que resulta complejo demostrar su existencia y cuando este va unido a la condicin de discapacidad intelectual se torna an ms difcil y humano. Para lograrlo se emple un instrumento especializado para el diagnstico de la condicin de maltrato infantil en poblaciones de discapacitados intelectuales validado en Cuba por la autora de la investigacin, que apoyado con las entrevistas clnicas y observacin realizada por un equipo de trabajo
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de forma detenida y en mltiples ocasiones, as como en mltiples mbitos de funcionamiento del paciente (escolar, familiar), garantiz un buen diagnstico de dicha condicin. Aunque es necesario reconocer que el diseo experimental de esta investigacin no permite aseverar la existencia de nexos causales entre el maltrato infantil y los diagnsticos comorbidos registrados; esta situacin ser considerada y tratada como tema principal en posteriores investigaciones al respecto por el equipo de trabajo. Haciendo referencia a los resultados de la investigacin, con ms detalles, es necesario plantear que ciertamente el maltrato infantil fue una condicin frecuentemente vista en la poblacin de nios y adolescentes discapacitados intelectuales estudiados, incluso ms all de las expectativas que tena el equipo de trabajo, por las caractersticas lgidas del tema y la resistencia de la familia cubana a hurgar en su funcionamiento interno. Coincidiendo con lo planteado en la literatura internacional revisada al respecto5; Ninguno de estos pacientes tena antes de la investigacin dicho diagnstico conrmado aunque si algunos la sospecha, pero de igual forma no se les haba dado un manejo teraputico en funcin de esta condicin. De las condiciones favorecedoras o al menos las ms manejadas como predisponentes para dicho fenmeno propuestas por la literatura se encontraron presentes en nuestros pacientes: gran variedad de cuidadores, requieren de asistencia fsica. Muchas de las veces no han recibido educacin sexual apropiada que les permita diferenciar entre la relacin sexual sana y la abusiva. En ocasiones no se les permite privacidad ni la oportunidad de aprender sobre las reas privadas del cuerpo. Limitadas posibilidades de resistirse y denunciar el maltrato a travs de la comunicacin verbal; Esto hace que los abusadores no teman las consecuencias porque muchas de las veces no son detectados y persiste el abuso meses o aos12. Otras no menos signicativas estuvieron relacionadas con: problemas del sueo, llanto frecuente, incapacidad para establecer independencia en la edad esperada, dicultades con el lenguaje que les impide expresar sus temores y necesidades, entre
otros aspectos de la comunicacin verbal, problemas de conducta de difcil manejo. Todas ellas despiertan en los padres sentimientos negativos hacia los nios con discapacidad mental unida al stress de atencin, hacindolos blancos perfectos para el maltrato5,13. Entre los diferentes tipos o modalidades de maltrato encontradas en la investigacin, el maltrato por negligencia fue registrado como el ms frecuente. Con respecto a las modalidades, existe mucha variabilidad de criterios en las investigaciones realizadas hasta el momento; pues algunas consideran que es el abuso sexual el ms frecuente5, otras el maltrato fsico6, y otras consideran la elevada frecuencia de maltrato en este tipo de poblaciones en toda sus modalidades12. Lo cierto es que el equipo de trabajo considera que esto est muy relacionado con condiciones de idiosincrasia particular de cada regin, en Cuba las madres son muy veladoras del cuidado para evitar un abuso sexual y esto pudiera justicar los por cientos tan bajos en este indicador; por otra parte, nuestros nios y adolescentes con discapacidad intelectual slo en casos extremos se mantienen en instituciones a tiempo completo, no cumplindose por tanto, en un elevado por ciento de ellos que sean cuidados por desconocidos. La integracin de esta poblacin a la comunidad y su insercin a la sociedad es uno de los logros de Cuba en este terreno, por tanto, son cuidados generalmente en el seno familiar, pero esta misma situacin si los predispone en ocasiones a estar sometidos a descuidos o negligencias por parte de algn cuidador que puede ser familiar cercano, en ocasiones por cansancio o rechazo al menor. Constatamos elevada frecuencia de algn diagnstico psiquitrico comorbido en aquellos pacientes sometidos a algn tipo de maltrato, siendo esta de hasta dos veces ms en los maltratados que en los no maltratados. Esta situacin es reconocida en la literatura que trabaja el tema8,14-16. Ciertamente en esta investigacin se consider que una parte de la comorbilidad era independiente a la condicin de maltrato rerindonos por supuesto a los trastornos del humor de causa endgena, trastornos Hipercinticos sin ningn otro elemento psico-
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patolgico, Trastornos Globales del Desarrollo; pero en otros casos no despreciables en cuanta se registraron signicativas alteraciones del comportamiento, hbitos y afectividad lo sucientemente intensos como para necesitar medicacin por aparente descompensacin de su discapacidad intelectual sin llegarse al verdadero origen de los sntomas, tal es el caso de dos pacientes sometidas a abuso sexual con gran desorganizacin de la conducta que incluy agresividad, insomnio, anorexia, llanto fcil, irritabilidad17, as en otros casos, en los que no se apreci mejora hasta la identicacin de la situacin y modicacin de esta. Teniendo en cuenta el anlisis anterior, en el desglose de los diagnsticos registrados en pacientes maltratados se analizaron nicamente: Reaccin Mixta de ansiedad y depresin, registrndose estos diagnsticos en pacientes sometidos a abuso sexual y maltrato fsico; Trastornos hipercinticos en nios y adolescentes de difcil control, sometidos a maltratos fsicos teniendo como complicacin un Trastorno disocial del comportamiento y no respuesta adecuada a farmacoterapia. Reportamos un caso de trastorno hipercintico que evolucion a trastorno disocial con conductas delincuenciales hoy preso; sometido a maltratos fsicos continuos
durante gran parte de su infancia y adolescencia. Luego de la identicacin retiramos frmacos, por qu fue necesario la suspensin farmacolgica en algunos casos?, pues se trataban de nios que estaban siendo medicados por insomnio, agresividad, aislamiento en los cuales los medicamentos lejos de mejorarlos slo constituan fuentes de toxicidad conductual, mientras el origen del problema que era el maltrato segua sin identicarse y sin eliminarse. La evolucin de los pequeos a partir de medidas tomadas luego de la identicacin de esta situacin fue muy favorable, en otro momento de la investigacin podemos tratar a profundidad algunas de las acciones mdicas, sociales y legales que se realizaron.
Conclusiones
Result ser el maltrato infantil un problema de salud en nios y adolescentes discapacitados cognitivos, siendo el maltrato por negligencia o descuido el ms frecuentemente encontrado. Se comprob una estrecha relacin entre la existencia de maltrato infantil y comorbilidad psiquitrica en los discapacitados intelectuales estudiados.
Resumen
La condicin de discapacidad intelectual convierte a nios y adolescentes en poblacin de alta complejidad en la medicina. Determinar comportamiento y formas ms frecuentes del maltrato en esta poblacin, as como evaluar la relacin entre maltrato infantil y comorbilidad psiquatrica, fueron los objetivos fundamentales de esta investigacin. Para ello se estudi una muestra de 99 pacientes discapacitados intelectuales en edades comprendidas entre 5 y 17 aos de tres consejos populares (Felicia, Cocosol y Beln) del municipio Marianao, seleccionados por conglomerado monoetpico. Se realiz un estudio analtico de corte transversal en un primer momento, con intervencin diferenciada segn los resultados en un segundo momento. Mediante la historia social psiquatrica, examen psiquitrico, empleo de tcnicas observacionales rigurosas del paciente en la casa y escuela y aplicacin de instrumento para el diagnstico de maltrato infantil en este tipo de poblacin. Concluimos que el maltrato infantil fue un problema de salud en la muestra estudiada; el maltrato por negligencia o descuido fueron los ms frecuentes. Se comprob estrecha relacin entre la existencia de maltrato infantil y comorbilidad psiquitrica en los pacientes estudiados. Palabras clave: Maltrato infantil; discapacidad intelectual; comorbilidad psiquitrica.
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Correspondencia: Nadieska Bentez Gort Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez. Ciudad de la Habana. Cuba. Direccin: 31 y 76. Marianao. Ciudad de La Habana. Cuba. E-mail: nadieska.benitez@infomed.sld.cu
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ARTCULO DE INVESTIGACIN
Descripcin clnica y socio-demogrca de pacientes psiquitricos internados involuntariamente bajo el rgimen de hospitalizacin administrativa en Chile Clinical and socio-demographic description of involuntary psychiatric inpatients admitted under the state of administrative hospitalization in Chile
Jaime Santander T.1, Daniela Huerta F.1, David Aceituno F.2 y Ximena Fuentes M.1
Introduction: According to the Operational framework for the admission of psychiatric inpatients and for the delivery of mental health services in force since 2001, a person can be hospitalized at a psychiatric service without their agreement if their mental disorder poses a risk for their own safety or for the safety of other people. Aim: To describe the socio-demographic and clinical characteristics of psychiatric inpatients hospitalized under the administrative hospitalization rule (a specic type of involuntary hospitalization) at the psychiatric service of the Clinica San Carlos de Apoquindo between the years 2006 and 2008. Methods: Data was obtained from the patients clinical recordings. Results: Most of 32 patients were young women, active workers, with bipolar disorder and history of suicide behavior and poor medication compliance. Discussion: Our study is a rst step to characterize the involuntary psychiatric inpatients population hospitalized under the procedures regulated by Chilean legislation established since less than ten years. Key words: Involuntary commitment, patient admission, psychiatric department, psychiatry. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 157-164
Introduccin
a hospitalizacin por causa psiquitrica ha generado desde sus orgenes debates en torno a su legitimidad toda vez que esta rea de la medicina, como ninguna otra, enfrenta a pacientes que como corolario de sus trastornos no pueden acceder por libre voluntad a las herramientas diagnsticas ni
teraputicas que la internacin en servicios especializados ofrece. Para los defensores acrrimos de las libertades civiles la hospitalizacin involuntaria de un paciente psiquitrico es un atropello a sus libertades individuales, en cambio para los que enfrentan este problema desde una perspectiva mdica, la hospitalizacin involuntaria de un paciente, que en ese momento no puede ejercer su
Recibido: 29/09/2011 Aprobado: 22/03/2011

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Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Interno de Medicina, Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile.
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DESCRIPCIN CLNICA Y SOCIO-DEMOGRFICA DE PACIENTES PSIQUITRICOS INTERNADOS INVOLUNTARIAMENTE
derecho de autonoma, es un acto de benevolencia hecho en el mejor inters del paciente con el n de restablecer la competencia perdida1. Esta tensin tiene su expresin en el histrico debate entre los principios ticos de autonoma del paciente para tomar las decisiones pertinente acerca de su autocuidado, y el de benecencia, en que el equipo mdico toma las decisiones para el cuidado del enfermos en consideracin de las limitaciones transitorias o permanente que pueda tener un individuo para tomar una buena decisin informada. En el caso de la hospitalizacin contra voluntad se precisan circunstancias en que el equipo mdico, y en denitiva, la sociedad a travs del cuerpo legal existente, actan, haciendo prevalecer el principio de benecencia. Durante la segunda mitad del siglo XX se alcanzaron acuerdos fundamentales en relacin a los procedimientos que garantizan el resguardo de los derechos del paciente psiquitrico que es hospitalizado involuntariamente. La Organizacin de Naciones Unidas con la promulgacin en 1991 de los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atencin de la Salud Mental2 estableci estndares precisos para proteger a las personas con incapacidad mental. El principio 16 estipula que un paciente que padece una enfermedad mental puede ser hospitalizado involuntariamente slo si a) debido a su enfermedad mental existe un riesgo grave de dao inminente para esa persona o terceros o b) que el hecho de no admitirlo puede provocar un deterioro considerable de su condicin. La internacin debe ser autorizada por un rgano de revisin independiente que cada estado determinar. Estos principios han sido utilizados por distintos pases como modelo para formular legislaciones sobre salud mental. En Chile, en 1998 fue aprobado mediante el decreto supremo N 570 el Reglamento para la internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan, en vigencia desde enero de 20013. En los artculos 8 a 16 de su ttulo III, el Reglamento establece los tipos, condiciones y procedimientos para hospitalizar a personas con trastorno mental, entre los cuales se incluye la Internacin Voluntaria
y la Internacin Involuntaria. La internacin involuntaria puede ser de urgencia si dura menos de 72 horas o administrativa si dura ms de 72 horas la que debe ser aprobada por la autoridad sanitaria, que desde el ao 2005 es el Secretario Regional Ministerial de Salud (SEREMI). Es importante sealar que existe una tercera va de internacin contra voluntad, la llamada judicial, en la cual un juez puede determinar la internacin para estudio y tratamiento de un procesado que as lo amerite. Por no tratarse de una situacin que se origina en la prctica clnica no nos volveremos a referir a este tipo de internacin. El objetivo del presente trabajo es describir clnica y socio-demogrcamente a un subgrupo de la poblacin de pacientes psiquitricos que han requerido ser internados bajo el rgimen de hospitalizacin administrativa en el servicio de psiquiatra de la Clnica UC San Carlos de Apoquindo, con posterioridad a la entrada en vigencia del decreto supremo N 570. Esta informacin es importante por cuanto no existe a la fecha ningn reporte publicado acerca de cul es el tipo de pacientes a quienes se aplica esta normativa ni de la magnitud de su utilizacin.
Pacientes y Mtodos
Reglamento de hospitalizacin involuntaria
El Reglamento para la internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan en su artculo 13 dene a la Internacin de Urgencia no Voluntaria como aquella requerida por las personas afectadas por enfermedad mental y que se encuentran en una crisis que conlleva riesgo inmediato para s o para terceros y no aceptan voluntariamente la internacin y que slo podr extenderse por un perodo mximo de 72 horas. Esta internacin debe ser resuelta por un mdico, de preferencia especializado en psiquiatra, sin que en esta decisin se requiera la participacin de la Autoridad Sanitaria. Por otra parte, la Internacin Administrativa (Artculo 14), es aquella que se determina por re-
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JAIME SANTANDER T. et al.
solucin de la Autoridad Sanitaria competente, en las siguientes situaciones: a) En el caso de una persona que fue hospitalizada involuntariamente de urgencia, que al cabo de 72 horas, contina en crisis y persiste en no otorgar su consentimiento para continuar el tratamiento en rgimen de internacin. b) En relacin a una persona ha sido diagnosticada en la comunidad por un mdico psiquiatra, como portadora de una crisis originada en una enfermedad mental, que se maniesta por conductas que ponen en riesgo su integridad o la de los dems y no consiente la internacin en forma voluntaria. La evaluacin mdica debe estar actualizada (al menos dentro de los ltimos 30 das), efectuada por un mdico psiquiatra de las redes asistenciales del Sistema Pblico o un psiquiatra del Sistema Privado. La internacin administrativa tiene una duracin de 30 das. Si antes de este plazo el paciente completa un perodo de Internacin Administrativa tal que permita alcanzar un estado mental clnicamente satisfactorio, para continuar su tratamiento con comprensin y autonoma sucientes, el mdico tratante debe informar a la autoridad sanitaria a n de que esta dicte la resolucin de trmino de la Internacin Administrativa, que puede dar paso a una internacin voluntaria o seguimiento ambulatorio. De mantenerse las condiciones que hicieron necesaria la Internacin Administrativa ms all de 30 das, el paciente debe ser reevaluado por un mdico psiquiatra distinto del tratante, para determinar la prrroga de la Internacin Administrativa por perodos iguales y sucesivos si corresponde, dejando constancia en la cha clnica de la persona y solicitando la prorroga a la Autoridad Sanitaria que orden la Internacin Administrativa4.
servicio est dirigido a poblacin que consulta a travs de las modalidades de libre eleccin de los Institutos de Salud Provisional o en forma completamente privada. La recoleccin y utilizacin annima de la informacin ah contenida fue autorizada por el Comit de tica de la misma universidad. Se estudiaron los antecedentes de todos los pacientes a los que se les realiz formalmente el trmite descrito de internacin administrativa en el perodo de estudio. Los factores socio-demogrcos incluidos fueron: edad, sexo, estado civil (soltero/ casado/separado), aos de educacin, ocupacin (estudiante/ trabajador activo/ cesante) y red social (vive solo/ vive acompaado). Los antecedentes clnicos considerados fueron: diagnstico psiquitrico EJE 1 segn el DSM-45 antecedente de intento suicida previo (s/no), disfuncin familiar (s/no), adherencia a tratamiento (buena/mala/ otra) y duracin de la hospitalizacin (en das). Se debe sealar que en los casos de comorbilidad se consign la patologa principal que motiv el ingreso e internacin contra voluntad.
Anlisis estadstico
Los datos fueron analizados usando el programa MINITAB 15 Statistical Software. Las variables categricas (sexo, estado civil, red social, diagnstico, intento suicida, disfuncin familiar, ocupacin, adherencia a tratamiento) fueron expresadas en trminos porcentuales. Las variables numricas (edad, aos de educacin, das de estada) dado el tamao de la muestra fueron expresadas en trminos de mediana y rango inter-cuartil (25 y 75%).
Resultados
Durante el perodo observado 1.086 pacientes fueron hospitalizados en el servicio, 32 (2,94%) de los cuales lo hicieron bajo el rgimen de hospitalizacin administrativa. La Tabla 1 resume la caracterizacin socio-demogrca de la muestra segn las variables categricas evaluadas. La mayor parte de los pacientes hospitalizados involuntariamente fueron mujeres (62,5%; n = 20), solteros (as) (62,5%; n = 20) con trabajo activo al momento de la hospitalizacin (59,38%; n = 19) y compartien-
Recopilacin de datos
Se consideraron los datos de todos los pacientes que fueron hospitalizados entre los aos 2006 y 2008 en el Servicio de Psiquiatra de la Clnica UC de la Ponticia Universidad Catlica de Chile fueron recopilados desde los registros clnicos. Este
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do habitacin con al menos una persona (68,75%; n = 22). La Tabla 2 resume la caracterizacin clnica de la muestra segn las variables categricas. La patologa psiquitrica de base mayormente reportada fue Trastorno Bipolar (50%; n = 16) seguido de Abuso de sustancias (21,88%; n = 7) nalizando con Esquizofrenia y Depresin Unipolar ambas con un 12,5% (n = 4). La mayor parte de los pacientes tena antecedente de intento suicida previo a la hospitalizacin (75%; n = 24), sin intento suicida en la hospitalizacin actual (87,5%; n = 28) mala adherencia al tratamiento (78,13%; n = 25) y disfuncin familiar (59,38%; n = 19). La Tabla 3 resume la caracterizacin de la muestra segn las variables numricas evaluadas. La mediana de edad observada fue de 34 aos con un rango inter-cuartil (RIC) entre 27 y 48 aos. La mediana de aos de estudio fue de 16 aos (RIC 12-17). La mediana de das de hospitalizacin correspondi a 25 das (RIC 16-31).
Tabla 1. Descripcin caractersticas socio-demogrcas 32 pacientes hospitalizados administrativamente entre los aos 2006 y 2008 segn sexo, estado civil, red social y ocupacin, diagnstico, intento suicida, sntomas psicticos, disfuncin familiar y adherencia a tratamiento Caractersticas socio-demogrcas Sexo Femenino Masculino Estado Civil Soltero (a) Casado (a) Separado/divorciado (a) Viudo Ocupacin Estudiante Trabajador activo Cesante Red social Vive solo Vive acompaado 10 22 31,3 68,7 5 19 8 15,6 59,4 25,0 20 6 6 0 62,5 18,7 18,7 0 20 12 62,5 37,5 n %
Tabla 2. Descripcin caractersticas clnicas de 32 pacientes hospitalizados administrativamente entre los aos 2006 y 2008 segn diagnstico, intento suicida (previo y actual), sntomas psicticos, disfuncin familiar y adherencia a tratamiento Caractersticas clnicas Diagnstico Depresin unipolar Trastorno bipolar Esquizofrenia Abuso de sustancias Otros Sntomas psicticos S No Intento Suicida (previo a la hospitalizacin) S No Intento Suicida (en ingreso actual) S No Adherencia a tratamiento Buena Mala Disfuncin familiar S No 19 7 59,4 21,9 2 25 6,3 78,1 4 28 12,5 87,5 24 8 75,0 25,0 12 20 37,5 62,5 4 16 4 7 1 12,5 50,0 12,5 21,8 3,1 n %
Tabla 3. Descripcin caractersticas socio-demogrcas y clnicas de los 32 pacientes hospitalizados administrativamente entre los aos 2006 y 2008 segn edad, aos de estudio y das de estada Caractersticas Edad Aos de estudio Das de estada n 32 32 32 Mediana 34 16 25 25% 27 12 16 75% 48 17 31
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Discusin
Nuestro objetivo fue describir las caractersticas clnicas y socio-demogrcas de todos los pacientes hospitalizados involuntariamente bajo el rgimen de internacin administrativa en el servicio de psiquiatra de la Clnica UC San Carlos de Apoquindo entre los aos 2006 y 2008. Treinta y dos pacientes fueron hospitalizados administrativamente correspondiendo a un 2,94% del total de pacientes hospitalizados durante ese perodo. Las cifras de prevalencia de hospitalizaciones involuntarias reportadas en la literatura son heterogneas, con un rango entre 2 y 36%6,7. Esta variabilidad puede ser explicada por mltiples factores, entre ellos la denicin que cada pas tiene del trmino hospitalizacin involuntaria as como tambin la existencia de normativas que regulen este tipo de internaciones. Otro factor importante a considerar es el tipo de hospitalizacin involuntaria que se incluye en cada estudio. En general, las distintas legislaciones que regulan estos procedimientos denen un perodo de ventana entre el ingreso involuntario del paciente y la solicitud de aprobacin de esta misma a la autoridad correspondiente, que comnmente dura entre 48 a 72 horas (denido en nuestro reglamento como hospitalizacin involuntaria de urgencia). Durante este perodo el paciente puede: a) ser dado de alta; b) consentir su internacin o c) mantener su negativa a ser hospitalizado an cuando los sntomas que motivaron su internacin persisten. Este ltimo caso, generar la solicitud de aprobacin a la autoridad para mantener la hospitalizacin (en nuestro pas hospitalizacin administrativa). Ha sido demostrado que hasta un 47% de los pacientes que ingresan involuntariamente consienten su hospitalizacin durante este perodo de ventana8, por lo que, nalmente el nmero de hospitalizaciones que requieren aprobacin por parte de la autoridad sanitaria decrece, lo que se reeja en prevalencias dismiles dependiendo del tipo de hospitalizacin involuntaria incluida en cada estudio.
en la literatura internacional9,10 que sita el sexo masculino como un factor fuertemente asociado a la internacin involuntaria por causa psiquitrica. La proporcin total de mujeres hospitalizadas durante los aos 2006 a 2008 en nuestro servicio corresponde a un 62,15% (n = 675), es decir, nuestra poblacin se compone fundamentalmente de mujeres, lo que contribuye a explicar parcialmente que este sexo sea el ms representado en las hospitalizaciones involuntarias. En relacin al resto de las variables socio-demogrcas analizadas, la mayor parte de la muestra correspondi a pacientes solteros, adultos jvenes y viviendo acompaados al momento de la hospitalizacin lo que concuerda con reportes previos9,10. La mediana de aos de educacin observada en nuestro estudio (16 aos) es mayor a lo que muestran estudios previos (12 aos o menos)6,10. Asimismo, nuestra poblacin estuvo conformada fundamentalmente de personas que trabajaban activamente al momento de la hospitalizacin lo que ha sido escasamente sealado con anterioridad. Nosotros especulamos que estos ltimos resultados pueden relacionarse al estrato econmico al que nuestra muestra pertenece (estrato econmico alto), el que se asocia a ms aos de estudio y mayores oportunidades laborales.
Variables clnicas
La mayor parte de los pacientes hospitalizados involuntariamente tenan como diagnstico primario el Trastorno Bipolar (50%; n = 16), esto diere de lo habitualmente sealado en la literatura que reporta a la Esquizofrenia como el diagnstico psiquitrico que ms se asocia a la hospitalizacin involuntaria. Sin embargo, pocos estudios han evaluado la distribucin de los diagnsticos segn sexo. Entre ellos destaca el estudio de Sanguineti et al11, quien a partir de una muestra de 815 pacientes esquizofrnicos hospitalizados involuntariamente mostr que la mayor proporcin de ellos fueron hombres. Por otro lado, Schuepbach et al12, basado en una muestra de 55 pacientes con diagnstico de Trastorno Bipolar hospitalizados involuntariamente, report que la mayor parte de ellos fueron mu-
Variables socio-demogrcas
La mayor proporcin de mujeres observada (62,5%) diere de lo reportado habitualmente
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jeres. Esto podra explicar en parte que, dado que nuestra muestra se compone fundamentalmente de mujeres, el Trastorno Bipolar sea la patologa ms frecuente toda vez que el diagnstico psiquitrico asociado a la hospitalizacin involuntaria dependera del sexo del paciente. Con respecto al resto de variables clnicas evaluadas, observamos una alta proporcin pacientes con mala adherencia a tratamiento as como con disfuncin familiar, resultados que concuerdan con lo reportado previamente en la literatura8,13. Una observacin interesante fue la baja proporcin de pacientes que presentaron sntomas psicticos, factor que ha sido ampliamente asociado a este tipo de hospitalizacin8,14, lo que podra ser explicado debido a la relativamente baja frecuencia de esquizofrenia en nuestra muestra. En relacin al comportamiento suicida de nuestros pacientes, es relevante sealar que la mayor parte de ellos presenta antecedentes de suicidio previo, sin embargo, slo una pequea fraccin exhibe este comportamiento en el episodio que origina la actual hospitalizacin. Lo anterior podra evidenciar una tendencia a prevenir la comisin de suicidio en pacientes con historia de autoagresin a travs de la hospitalizacin, toda vez que sabemos que el antecedente de intento de suicidio previo es uno de los factores de riesgo mayor para su comisin efectiva15,16. Mayoritariamente, los pacientes permanecieron hospitalizados alrededor de 25 das (RIC: 15-31), es decir, la mayor parte de los pacientes mostraron mejora antes del trmino del plazo autorizado siendo dados de alta para continuar tratamiento en forma ambulatoria.
Psiquiatra de la Clnica San Carlos de Apoquindo, centro privado que atiende a una poblacin de estrato econmico alto, con indicacin de hospitalizacin aguda (no es un establecimiento de tratamiento institucional de pacientes crnicos), por lo tanto, nuestros resultados no representan necesariamente las caractersticas que observaramos en la poblacin general de pacientes hospitalizados involuntariamente en Chile. Ser interesante comparar estos hallazgos con estudios futuros realizados en otros servicios psiquitricos del pas, con otro tipo de poblacin y en otros contextos sociales.
Conclusiones
En nuestro conocimiento, slo un estudio chileno fue dirigido previamente con el n de evaluar las caractersticas de pacientes psiquitricos internados involuntariamente17 realizado con anterioridad a la entrada en vigencia del decreto N 570. Nuestro estudio es, por lo tanto, el primer trabajo destinado a describir a la poblacin psiquitrica hospitalizada involuntariamente posterior a la entrada en vigencia de dicho decreto. Nuestro servicio desde sus orgenes implementa este reglamento, llevando registro de cada uno de los pacientes que fueron sometidos a este procedimiento lo que nos permiti esbozar un perl tanto socio-demogrco como clnico de ellos. En relacin al perl sociodemogrco, observamos que la mayor parte de la muestra correspondi a un paciente de sexo femenino, adulto joven, trabajando activamente, viviendo con al menos una persona ms y con un alto nivel educacional. El perl clnico corresponde a un paciente con trastorno bipolar, que presenta antecedentes de intentos de suicidio, mala adherencia a tratamiento y conictos familiares, lo que probablemente reeja ausencia de conciencia de enfermedad previa, validando el espritu del decreto 570 que intenta proteger al paciente y a su familia en caso de crisis por descompensacin de su patologa. Nuestro estudio, establece las bases para el desarrollo de investigaciones que extiendan nuestros resultados con el objeto de determinar factores que
Limitaciones y futuras perspectivas

Nuestro estudio adolece de algunas limitaciones. En primer lugar, la naturaleza observacional y descriptiva del estudio obliga a que en una siguiente etapa, diseemos un estudio de cohorte que permita establecer las diferencias demogrcas y clnicas entre los pacientes que se hospitalizan involuntaria vs voluntariamente. Por otra parte, esta investigacin fue desarrollada en el Servicio de
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aumenten el riesgo de hospitalizar a una persona involuntariamente por causa psiquitrica, con el n de generar a largo plazo estrategias de preven-
cin efectivas y racionales que ayuden a favorecer el manejo ambulatorio de estos pacientes como lo recomiendan organismos internacionales.
Resumen
Introduccin: El Reglamento para la internacin de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan en vigencia desde 2001 establece que una persona slo puede ser hospitalizada en un servicio psiquitrico sin su consentimiento si como consecuencia de su patologa psiquitrica pone en riesgo su seguridad o la de terceros. Objetivo: Describir socio-demogrca y clnicamente a pacientes que fueron internados bajo el rgimen de hospitalizacin administrativa (caso especial de la hospitalizacin involuntaria) en el servicio de psiquiatra de la Clnica San Carlos de Apoquindo. Mtodos: Se revis retrospectivamente los registros clnicos de todos los pacientes que fueron hospitalizados involuntariamente entre los aos 2006 y 2008. Resultados: Se describen 32 casos, principalmente mujeres jvenes con trabajo activo al momento de la hospitalizacin, con diagnstico de trastorno bipolar y con historia de intentos de suicidio previos y mala adherencia al tratamiento. Discusin: El presente estudio representa un avance en la caracterizacin de la poblacin de pacientes psiquitricos que se hospitalizan involuntariamente dentro del marco legal establecido en Chile hace menos de una dcada. Palabras clave: Compromiso involuntario, admisin de paciente, departamento psiquitrico, psiquiatra.
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Correspondencia: Jaime Santander Toro Departamento de Psiquiatra Escuela de Medicina Ponticia Universidad Catlica de Chile Apoquindo 3990 - Of. 502 Las Condes, Santiago. Fax: 56-2-2070583 E-mail: jsantan@med.puc.cl
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CASO CLNICO
Neuroslis meningovascular y gomatosa cerebral concomitante, en paciente seronegativo para virus de inmunodeciencia humana Meningovascular neurosyphilis and concomitant syphilitic gummata in hiv-seronegative patients
Rodrigo Snchez V.1, David Sez M.1,2 y Tatiana Figueroa R.1-2
Neurosyphilis (NS) is caused by the presence of Treponema Pallidum (TP) spirochete within the Central Nervous System (CNS), mainly affecting the meninges and cerebrospinal uid (CSF). 5% to 10% of untreated syphilitic patients are deemed to develop symptomatic NS1. Its incidence and clinical spectrum have changed over the years with prevalence of early clinical stages of meningitic and meningovascular (MV) NS and exceptional occurrence of late clinical stages (tabes dorsalis, general paresis, and gummata) in the age of antibiotics. The case under analysis deals with aggressive MV and concomitant brain gumma (BG) NS. The case subject is a human inmunodeciency virus (HIV)-seronegative, 44-year-old woman with 2-year symptomatic latency. Her medical record showed recurrent sensorimotor vascular involvement, fast cognitive damage and chronic, daily cephalea. She met clinical diagnosis, cerebrospinal uid and serologic criteria for NS. Brain computerized tomography (CT) and magnetic resonance (MR) reported lenticulostriate artery infarction and bilateral ganglionic syphilitic gummata. She underwent Penicillin G-based treatment, making progress with neurological, cognitive-motor sequelae. Although NS has anticipated and speeded up its several clinical stages in connection with HIV/Syphilis co-infection, the peculiarity of this case is the concurrence of early and late NS manifestations in HIV-seronegative patient. The conclusion is that NS is a disease that still prevails and that appropriate diagnosis and treatment prevent irreversible neurological sequelae. Key words: Neurosyphilis, treponema pallidum, meningovascular, cerebral gumma. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 165-170
Introduccin
L
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a Slis es una enfermedad infecciosa sistmica crnica causada por la espiroqueta TP, frecuentemente trasmitida por contacto sexual. En la actualidad, su incidencia ha aumentado en paralelo
a la pandemia del VIH/SIDA. En Estados Unidos, se estima una prevalencia de VIH en pacientes con Slis de 15,7%, mientras que la prevalencia de NS en pacientes VIH es de 23,5%, lo que muestra un sinergismo entre ambas patologas2,3. Se denomina NS a la afectacin del SNC por
Recibido: 14/12/2010 Aprobado: 11/03/2011 Departamento de Neurologa Sur Hospital Barros Luco Trudeau. Servicio de Neurologa Hospital Barros Luco Trudeau.
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NEUROSFILIS MENINGOVASCULAR Y GOMATOSA CEREBRAL CONCOMITANTE
TP, incluyendo tanto las manifestaciones clnicas que de ella se derivan, en este caso NS sintomtica, como aquellos casos asintomtico1. La invasin del SNC ocurre en estadios tempranos de la infeccin, encontrndose TP en 25% de los pacientes con slis temprana, independiente de su estado VIH, como tambin anomalas inamatorias en LCR entre 40 a 70% de los pacientes con slis temprana asintomticos4,5. Las complicaciones neurolgicas estn asociadas a inamacin meningovascular y degeneracin neuronal, comprometiendo cerebro, mdula espinal y/o nervios perifricos. Las manifestaciones neurolgicas de NS son heterogneas y se observa una relacin entre el tiempo transcurrido desde la infeccin primaria y el sndrome clnico desarrollado. Es as como la NS sintomtica temprana, que incluye la forma meningtica aguda y MV, se presenta semanas hasta aos despus de la primo infeccin. En contraste, la NS tarda afecta primariamente parnquima de SNC y ocurre aos a dcadas despus de la infeccin, incluyendo parlisis general, demencia rpidamente progresiva, tabes dorsal, atroa del nervio ptico y gomas cerebrales (GC). El diagnstico de NS se basa en las caractersticas clnicas, serologa y anomalas inamatorias del LCR. El diagnstico denitivo se realiza con una prueba treponmica en plasma reactiva, VDRL reactivo en LCR y la identicacin microscpica de TP en tejidos con tincin de plata o anticuerpos uorescentes. La especicidad de VDRL en LCR es 99% y su sensibilidad de 70%, en etapa terciaria6,7. Las neuro-imgenes pueden tener valor diagnstico en las formas MV y GC y en excluir otras patologas.
Evoluciona con rpido deterioro cognitivo y cefalea crnica diaria. Consult un ao despus, por cuadro confusional agitado. Al ingreso destacaba, desorientada, pares craneales normales, hipertona espstica de cuatro extremidades, hemiparesia proporcionada braquial y crural izquierda leve, hiperreexia global, reejo plantar extensor bilateral, hemihipoestesia termo-algsica izquierda y signos menngeos altos. La TC de cerebro mostr lesiones focales hipodensas subcorticales (Figura 1a). El LCR era claro, 70 clulas de predominio monononuclear, protenas 1,34 g/dl y glucosa normal. Cultivo y tinta china negativo, ADA 10 U/L. El VDR en plasma fue reactivo 1/32 y 1/8 en LCR. La serologa para VIH, HTLV-1, anticuerpos antinucleares, anti-DNA, anti-cardiolipinas, antiantgenos nucleares extractables y factor reumatoide result negativa. Hemograma y complemento, Ecocardiograma Transtorcico y Ecografa Doppler carotdeo fueron normales. La RM cerebral mostr lesiones de caractersticas qusticas granulomatosas a nivel de ganglios basales (Figura1 b, c, d, e, f). Recibi tratamiento con penicilina G sdica endovenosa, en dosis de 24 millones de unidades diarias durante 21 das, continuado por penicilina benzatina 2,4 millones de unidades intramuscular semanal por tres semanas. La paciente evolucion con regresin del cuadro menngeo y con secuela cognitivo-motora, con fallas de memoria y uencia verbal. Se realiz un control de LCR y RM tres meses despus de tratamiento, el LCR fue de composicin normal y VDRL no reactivo. La RM mostr leve disminucin del tamao de lesiones qusticas (Figura 2).
Discusin Caso clnico

Mujer de 44 aos, tabquica, sin otro factor de riesgo cerebro-vascular clsico. Con antecedente de contacto sexual sin proteccin, 5 aos previo al inicio de los sntomas, con sujeto tratado por Lus. Su historia se inicia 2 aos despus, con disfuncin neurolgica focal sensitivo-motora recurrente, de perl de instalacin vascular, interpretada como infartos arteriales lacunares lentculo-estriados. Lo llamativo en este caso de NS, es la presentacin concomitante de formas clnicas precoces y tardas. De curso agresivo, con compromiso MV y parenquimatoso en una paciente VIH (-). Situacin comn en pacientes VIH pero muy infrecuente en VIH (-). Es un hecho conocido, que la infeccin VIH cambia el perl clnico de la NS, anticipando sus formas evolutivas y de curso ms agresivo8-10. La NS temprana afecta meninges y LCR, lo
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RODRIGO SNCHEZ V. et al.
Figura 1. (a) TC axial, lesiones hipodensas en ncleos grises centrales, tlamo-capsular anterior y temporales izquierdas. (b) RM axial T1, lesiones redondeadas hipointensas con realce anular de contraste. (c) lesiones hiperintesas en T2 a nivel de ncleos lenticulares, ambas capsulas internas y tlamo derecho. (d) RM DWi, sin restriccin a la difusin. (e) y (f) RM secuencia FLAIR, hiperseal cortico-subcorticales en ambos lbulos temporales.
Figura 2. (a) RM T1 pre-tratamiento. (b) RM T1 post-tratamiento, muestra leve disminucin del tamao de lesiones qusticas que comprometan la cabeza del ncleo caudado y resolucin de hiperintensidades temporales.
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que ocurre semanas a aos despus de la primo infeccin, manifestndose como meningitis o infartos cerebrales o espinales. En contraste, la NS tarda afecta el parnquima del SNC (tabes dorsal, demencia progresiva y gomas) y ocurre aos a dcadas despus la infeccin primaria. Nuestro caso cumple criterios clnicos, licuolares y serolgicos de NS. Las manifestaciones neurolgicas principales fueron focalidad sensitivo-motor de perl vascular, deterioro cognitivo-motor, cefalea y episodios de confusin, con una latencia sintomtica de 3 aos. Si bien, esto se puede ver en la NS MV, las neuroimgenes mostraron lesiones qusticas granulomatosas de localizacin atpica (ganglios basales), compatibles con gomas silticas. La forma MV es la presentacin ms frecuente en individuos inmunocompetentes, con una latencia sintomtica de meses hasta 7 aos11. Puede producir infartos en arterias de pequeo, mediano y gran tamao, afectando con mayor frecuencia la arteria cerebral media, si bien pueden ser otros territorios vasculares cerebrales y medulares. Histopatolgicamente se caracteriza por un inltrado celular inamatorio linfoplasmocitario de leptomeninges, arterias y parnquima supercial, produciendo una endoarteritis obliterativa, caracterizada por proliferacin broblstica subintimal y dao arterial irreversible de bras musculares y elsticas, llevando a una estenosis vascular causando infartos cerebrales5,12, 13. El cuadro clnico incluye elementos menngeos y focalidad neurolgica con un perl de instalacin que no diere en su naturaleza de otras lesiones vasculares cerebrales. El diagnstico diferencial principal es la meningitis TBC y procesos vasculticos. Las GC han sido clsicamente descritas como marcadoras de Slis terciaria, con una latencia sintomtica de alrededor 15 aos. En la era antibitica, su ocurrencia es excepcional, su frecuencia ucta entre 0,1 a 0,5% en series de tumores intracraneales14. Histopatolgicamente corresponden a una lesin inamatoria granulomatosa, caracterizada por inltrado celular linfoplasmocitario rodeando a un ncleo necrtico con macrfagos y broblastos. Las GC tienen una localizacin preferente en las convexidades cerebrales. Otras locali-
zaciones comunicadas incluyen glndula pituitaria, ganglios basales, tronco, cerebelo, tlamo, hipotlamo y ngulo ponto-cerebeloso. Su presentacin clnica habitual es de perl tumoral y convulsiones. En pacientes con NS, los hallazgos en TC y RM cerebral son inespeccos. Se han reportado: atroa cortico-subcortical, infartos corticales y subcorticales, lesiones inespeccas de sustancia blanca, hipertintensidades mesotemporales, reforzamiento lepto menngeo, arteritis y gomas15-17. Las GC se presentan como lesin nodular nica o mltiple, su tamao vara de milmetros hasta 10 cm18. En TAC aparecen lesiones focales hipodensas que pueden acompaarse de reforzamiento de contraste y/o efecto de masa. En RM, en secuencias T1 y T2 muestra imgenes hipointensas e hiperintensas respectivamente y reforzamiento anular de contraste18. Nuestro caso, clnicamente present un perl temporal vascular a diferencia del perl tumoral habitual de las gomas de localizacin cortical. La RM evidenci lesiones qustico-granulomatosas ganglionares, cuya localizacin es atpica y de caractersticas similares a lo reportado en la literatura. Con el tratamiento hubo regresin de cuadro menngeo, sin embargo, la paciente quedo con dao neurolgico cognitivo y motor irreversible, lo que estimamos fue por lo tardo del diagnstico. La terapia esta dirigida a detener la progresin del dao vascular y neuronal, pero tiene escaso efecto en el dao ya establecido. En la actualidad la slis es una enfermedad re-emergente, sin embargo, hemos dejado de pesar en la slis como causa de infartos cerebrales en paciente jvenes, situacin que debisemos remediar.
Conclusin
El caso analizado corresponde a una NS sintomtica de curso anticipado y agresivo en sus formas clnicas MV y GC, en la actualidad infrecuente. Lo destacable del caso, es que si bien la NS actualmente ha anticipado sus diferentes formas evolutivas debido a la co-infeccin Slis/VIH, constituye una excepcin en pacientes VIH (-), que es la situacin del caso en comento.
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RODRIGO SNCHEZ V. et al.
Resumen
La Neuroslis (NS) es causada por la invasin del Sistema Nervioso Central (SNC) por la espiroqueta Treponema Pallidum (TP), afectando primariamente las meninges y lquido cefalorraqudeo. Entre 5 a 10% de los pacientes silticos no tratados desarrollarn una NS sintomtica1. Su incidencia y espectro clnico ha cambiado a lo largo del tiempo, siendo las formas clnicas precoces menngea y meningovascular (MV) las ms prevalentes. En contraste, las formas tardas (tabes dorsal, parlisis general y gomas) son de ocurrencia excepcional en la era antibitica. Se analiza un caso de NS menigovascular y gomas cerebrales concomitantes, de curso clnico agresivo. En una mujer de 44 aos, seronegativa para virus de inmunodeciencia humana (VIH), con latencia sintomtica de dos aos. Presentaba una historia de focalidad sensitivo-motor de perl vascular recurrente, rpido deterioro cognitivo-motor y cefalea crnica diaria. Cumpla criterios diagnsticos clnicos, licuorales y serolgicos para NS. La Tomografa computada (TC) y Resonancia Magntica (RM) cerebral mostr infartos arteriolares lentculoestriados y gomas silticas ganglionares bilaterales. Recibi tratamiento con Penicilina G, evolucionando con secuelas neurolgicas cognitivas-motoras. Si bien, la NS actualmente, ha anticipado y acelerado sus diferentes formas clnicas en relacin a co-infeccin VIH/Slis. Lo llamativo de este caso, es la presentacin concomitante de con manifestaciones precoces y tardas de NS en paciente VIH seronegativo. Se concluye que la NS sigue siendo una enfermedad vigente y su diagnstico y tratamiento oportuno previene secuelas neurolgicas irreversibles. Palabras clave: Neuroslis, treponema pallidum, meningovascular, goma siltica.
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Correspondencia: Dr. David Sez Mndez Servicio de Neurologa Hospital Barros Luco Trudeau, Gran Avenida 3204, San Miguel. Telfono: 3948941 E-mail: davidsaez@vtr.net
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CASO CLNICO
Rash y anemia aplsica inducidos por fenitona: caso clnico Phenytoin-induced rash and aplastic anemia: case report
lvaro Soto V.1, Manuel Lavados M.1 y Fernando Araya D.2
Rash is a common side effect associated with antiepileptic drugs. The rate of a phenytoin rash is 5.9% and increases to 25% in those with another antiepileptic drug rash. Aplastic anemia is an adquired hematopoietic stem-cell disorder characterized by pancytopenia of the peripheral blood and hypocellular bone marrow. The use of phenytoin is associated with a 3.5 fold increased risk of aplastic anemia. We report a case of a 70-year-old woman who developed two severe adverse reactions simultaneously with phenytoin: a maculopapular pruritic rash with involvement of mucous and an aplastic anemia. Both conditions normalized after phenytoin withdrawal. Key words: Phenytoin, rash, aplastic anemia, antiepileptic drugs, adverse drug reactions. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 171-176
Introduccin
a fenitona (FNT) es uno de los frmacos antiepilpticos (FAE) ms usados en nuestro pas, por lo anterior, el conocimiento de su farmacologa, y en especial, de sus efectos adversos es de suma importancia para el clnico. Dentro de las reacciones adversas severas a la FNT se encuentran: discrasias sanguneas, bloqueos de conduccin cardaca, pseudolinfoma, sndrome de StevensJohnson o necrolisis epidrmica txica, falla heptica o sndrome similar a lupus1. Tambin es necesario destacar que la FNT posee una farmacocintica no lineal, que consiste en que pequeos cambios en las dosis pueden provocar aumentos rpidos en su concentracin srica desencadenando efectos txicos1.
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El rash es un efecto secundario comn de los FAE2,3. Generalmente es leve, apareciendo en la forma de un rash eritematoso difuso, maculopapular y pruriginoso. Ocasionalmente puede ser severo, cuando forma parte de los sndromes de eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, o el menos especco, el llamado sndrome de hipersensibilidad a los anticonvulsivantes2. La frecuencia de rash con el uso de FNT se ha estimado en un 5,9% y asciende a un 25% en pacientes que han presentado rash con otro FAE2. La anemia aplsica (AA) es una anomala adquirida de las clulas madre hematopoyticas caracterizada por pancitopenia de la sangre perifrica y mdula sea hipocelular4. En su forma ms severa la AA requiere terapia intensiva con
Departamento de Ciencias Neurolgicas Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Servicio de Neurologa, Hospital del Salvador.
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RASH Y ANEMIA APLSICA INDUCIDOS POR FENITONA: CASO CLNICO
Tabla 1. Hemogramas durante la hospitalizacin Fecha Hemoglobina (g/dL) Leucocitos RAN Plaquetas 28-03-2009 10,6 3.740 2.920 98.400 31-03-2009 11,4 3.000 2.320 79.000 03-04-2009 Carga de fenitona 12-04-2009 12,3 1.180 834 75.400 17-04-2009 9 473 307 36.700 21-abr 8,3 1450 715 40.700 29-04-2009 9,98 1880 806 56.200
RAN = recuento absoluto de neutrlos.
trasplante de mdula sea o inmunosupresin5. Tiene una fatalidad de aproximadamente un 10%4. Un 20% de los casos se asocia con exposicin a frmacos o productos qumicos6. Los sntomas de presentacin suelen relacionarse con anemia o trombocitopenia, aunque algunos pacientes presentan ebre y leucopenia6. Los pacientes tratados con FNT presentan un riesgo 3,5 veces mayor de desarrollar AA4. Presentamos el caso de una mujer de 70 aos que desarroll, en forma simultnea, un exantema maculopapular pruriginoso con compromiso de mucosas y una anemia aplsica inducidos por el uso de FNT. Ambas condiciones se resolvieron completamente con la suspensin del frmaco.
Caso clnico
Mujer de 70 aos, sin antecedentes mrbidos. El 27/03/09 present una crisis focal disfsica con generalizacin secundaria. A su ingreso se encontraba vigil espontnea, desorientada tmporoespacialmente, no comprenda rdenes complejas. Presentaba un lenguaje uente con abundantes parafasias semnticas y neologismos, no nominaba, ni repeta. Los pares craneanos estaban conservados. No tena dcit de vas largas ni signos menngeos. La tomografa computada de cerebro no revel lesiones agudas. Un hemograma al ingreso mostr una bicitopenia leve con anemia y trombocitopenia (Tabla 1). Evolucion con resolucin completa del trastorno de lenguaje en 72 horas. Se realiz un
electroencefalograma standard el 31/03/09 que mostr actividad lenta bilateral mayor a izquierda, y ocasionales ondas con morfologa aguda en la regin fronto-temporal izquierda, que fueron catalogados como posibles grafoelementos epileptognicos. El 3/04/09 se realiz una carga de 900 mg de FNT va oral, sin incidentes, y se mantuvo una dosis de 300 mg al da. El 9/04/09 se pesquisaron signos de intoxicacin por FNT: nistagmo bidireccional, inestabilidad de la marcha y asterixis. Se redujo la dosis de FNT a 250 mg al da. El 11/04/09 present peak febriles, del examen fsico slo destac un abdomen distendido. Un hemograma del 13/04/09 revel una pancitopenia con hemoglobina de 12,3 g/dL, recuento absoluto de neutrlos (RAN) de 722 y 47.700 plaquetas. No se demostr un foco sptico. El 14/04 se constat un rash mculo-papular, pruriginoso, conuente en cara y tronco (Figura 1), con compromiso de mucosas (Figura 2). El nivel plasmtico de FNT se encontraba en 40,9 ug/ml, decidindose su suspensin. El 15/04 se realiz un mielograma que mostr celularidad disminuida de las tres series hematopoyticas, compatible con hipoplasia medular. Fue manejada con estimulante del crecimiento de glbulos blancos, cido folnico y tazobactam. El rash evolucion a la descamacin generalizada, sin secuelas. El hemograma del 29/04 mostr una hemoglobina de 9,98 g/dL, RAN = 1.880 y 56.200 plaquetas (Tabla 1). La paciente fue dada de alta en buenas condiciones el 6/05/09, con la indicacin de levetiracetam 1.500 mg al da. No ha acudido a control hasta el momento.
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LVARO SOTO V. et al.
Figura 1. Rash maculopapular: compromiso cutneo.
Figura 2. Rash maculopapular: compromiso de mucosas.
Discusin
El rash es un efecto secundario comn de los FAE2,3. Arif et al2, compararon 15 FAEs, encontrando una frecuencia promedio de 2,8%, en 1.890 pacientes. El nico predictor signicativo, no relacionado con el frmaco, en un anlisis multivariado, fue la ocurrencia de rash con otro FAE (odds ratio [OR] = 3,1; IC 95% 1,8-5,1; p < 0,0001). La frecuencia de rash en este subgrupo fue de 8,8% versus 1,7% en aquellos sin rash a otro FAE. La frecuencia ms alta fue para FNT con un 5,9% y que llegaba a un 25% en aquellos con rash a otro FAE. El riesgo relativo de rash a FAEs fue estimado en 6,32. Por otra parte, la sensibilidad cruzada entre FAE aromticos (carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, FNT, fenobarbital) ocurre en el 40-58% de los pacientes y alcanza un 80% en estudios in vitro3. Chadwick et al7, describieron la relacin entre los niveles sricos iniciales de FAE y el desarrollo de erupciones cutneas. Se encontr una asociacin estadsticamente signicativa entre el desarrollo de rash y concentraciones sricas de FNT mayores de 10 ug/ml (p = 0,005 Fishers exact test), con una incidencia de erupciones cutneas precoces con FNT de 7%7. Es posible que la toxicidad precoz se deba a la formacin de un metabolito txico que probablemente sea un intermediario reactivo y el precursor epxido de la FNT. El dihidrodiol es un posible candidato7. Algunas variables clnicas,
como una dosis elevada inicial y un ascenso rpido de dosis han sido identicadas como factores de riesgo8. Por lo tanto se aconseja, si es posible, comenzar el tratamiento con bajas dosis del frmaco y aumentar lentamente la dosis de FNT para recudir la incidencia de erupciones exantematosas7. Este punto es particularmente difcil ya que generalmente se utilizan cargas de FNT en el manejo del status epilptico o en prolaxis en hemorragia subaracnodea o traumatismo encfalo-craneano grave. Reducir la dosis de FNT, podra ser suciente para controlar la reaccin exantematosa cutnea en casos leves7. En los casos ms graves se hace perentoria la suspensin inmediata de la FNT, como se realiz en el caso presentado. La patogenia de las reacciones cutneas parece ser multifactorial y puede ser en muchos casos explicada por la hiptesis de haptenos de hipersensibilidad a frmacos, que implica tanto mecanismos metablicos como inmunolgicos. Un desbalance entre la bioactivacin metablica y la detoxicacin del frmaco puede conducir a la acumulacin de metabolitos reactivos, que se pueden unir irreversiblemente a protenas endgenas. Clones de linfocitos T pueden reaccionar a estas protenas modicadas por frmacos y causar respuestas inmunes retardadas en la piel, mientras que respuestas mediadas por IgE son responsables de la urticaria, angioedema y analaxis8. Alvestad et al, investigaron si factores clnicos
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como edad, gnero, sndrome epilptico y discapacidad cognitiva podan inuir en las reacciones cutneas de los FAEs8. Este estudio concluy que la clasicacin del sndrome epilptico no tuvo impacto sobre la frecuencia de rash8. Las mujeres presentaron rash ms frecuentemente que los hombres (OR = 3,9; IC 95% 1,3-14,2; p = 0,011). Por otra parte, este trabajo sugiere que el riesgo de rash aumenta con la edad, ya que el promedio de edad de los pacientes que presentaron rash con FNT fue de 27 aos, comparado con 18 aos en los que no desarrollaron rash8. El aumento de la frecuencia de reacciones cutneas a FAE con la edad, podra relacionarse con la cada de los niveles de testosterona en ancianos y con la disminucin del volumen heptico, ujo sanguneo, y metabolismo. Tambin se ha demostrado que las mujeres tienen una signicativa mayor frecuencia de rash con carbamazepina (CBZ) y FNT durante su etapa frtil8. En la paciente descrita los principales factores de riesgo para el desarrollo de rash fueron la edad (70 aos), sexo femenino, dosis inicial elevada en relacin con peso real (50 kg) y administracin en forma de carga. La anemia aplsica (AA), es una alteracin de las clulas madre hematopoyticas que se maniesta con pancitopenia de la sangre perifrica y mdula sea hipocelular4,5,9. En la AA los eritrocitos, granulocitos y plaquetas descienden a niveles peligrosamente bajos5. La anemia conduce a fatiga, disnea y sntomas cardacos; la trombocitopenia produce equimosis y sangrado de mucosas; y la neutropenia aumenta la susceptibilidad a las infecciones5. La AA se dene por un recuento de neutrlos bajo 1,5 x 109/L, un recuento de plaquetas bajo 100 x 109/L, una hemoglobina bajo 10 g/dL, y una biopsia de mdula sea compatible10. Aunque la incidencia de AA es muy baja, constituye una de las reacciones adversas idiosincrticas ms temidas del uso de FAEs4,9. Se estima que 2 a 27% de los casos de AA se deben a una reaccin idiosincrtica a medicamentos10. Los frmacos ms frecuentemente asociados con AA son penicilamina, oro, y FAE, especialmente la CBZ10. La siopatologa de la AA adquirida podra ser inmunomediada4. La susceptibilidad individual a
reacciones idiosincrticas a frmacos producidas por metabolitos reactivos puede resultar de la produccin aumentada y/o detoxicacin disminuida11. Se ha postulado la toxicidad directa de las clulas troncales o mutacin de procesos inmunolgicos que incluyen la formacin de haptenos o dao a linfocitos con funciones crticas en la hematopoyesis11. Aunque la FNT es uno de los FAE ms comnmente asociado con discrasias sanguneas, especialmente granulopenia, anemia megaloblstica con deciencia de folato y aplasia de glbulos rojos, la AA secundaria a FNT es infrecuente10. Los usuarios de FNT tienen un riesgo 3,5 veces mayor de desarrollar AA, segn un estudio realizado por Handoko et al (OR = 3,5; IC 95% 0,4-44,4)4. Se debera estar alerta ante la posibilidad de AA inducida por FNT en casos de sntomas de infeccin en ancianos, y en pacientes en terapia con FNT por tiempo prolongado10, debido al posible rol de la deciencia de cido flico en la produccin de AA. Se requiere de una especial precaucin al administrar FNT a ancianos, ya que en stos la deciencia de cido flico no es infrecuente10. En el caso descrito, la paciente probablemente tena una mdula sea daada al ingreso, ya que el hemograma inicial mostr anemia y trombocitopenia, que se pudo haber descompensado con la FNT. Sin embargo, hasta el momento no se ha controlado con un nuevo hemograma. Nos parece que los principales factores de riesgo para el desarrollo de anemia aplsica en la paciente, fueron la bicitopenia previa, la edad y la administracin rpida de FNT. La ocurrencia de rash cutneo severo y anemia aplsica secundaria a FNT es extremadamente infrecuente, y a nuestro conocimiento, slo haba sido reportada en una ocasin en la literatura mdica12. Tambin ha sido descrito el sndrome de hipersensibilidad a FNT (SHF), que es una entidad infrecuente caracterizada por rash, ebre, linfadenopatas, leucocitosis con linfocitos atpicos, eosinolia y hepatitis asociada13. El SHF tpicamente se desarrolla dentro de 8 semanas despus del inicio de la FNT, pero si el paciente est sensibilizado previamente, la erupcin puede desarrollarse dentro de un da. El SHF parece ser una reaccin
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LVARO SOTO V. et al.
idiosincrtica. En su tratamiento destaca la suspensin inmediata del frmaco y el uso de corticoides, aunque no existen estudios controlados que avalen su uso13,14. Nuestra paciente present rash y ebre pero no los otros elementos del SHF. Finalmente, frente a la gravedad de algunas reacciones adversas a FNT, como las presentadas en este artculo, nos perece necesario contar con alternativas, como el
cido valproico o el levetiracetam endovenoso, que permitan una administracin rpida sin las complicaciones graves de la FNT, sobre todo en mujeres y ancianos. Quizs en el futuro cercano se podran estudiar marcadores genticos como los antgenos de histocompatibilidad para detectar a individuos susceptibles a presentar reacciones adversas severas a frmacos15.
Resumen
El rash es un efecto secundario comn asociado al uso de frmacos antiepilpticos. La frecuencia de rash con fenitona se ha estimado en un 5,9% y asciende a un 25% en pacientes que han presentado rash con otro frmaco antiepilptico. La anemia aplsica es una anomala adquirida de las clulas madre hematopoyticas caracterizada por pancitopenia de la sangre perifrica y mdula sea hipocelular. Los pacientes tratados con fenitona presentan un riesgo 3,5 veces mayor de desarrollar anemia aplsica. Presentamos el caso de una mujer de 70 aos que desarroll dos reacciones adversas severas y simultneas a la fenitona: un exantema maculopapular pruriginoso con compromiso de mucosas y una anemia aplsica. Ambas condiciones se resolvieron completamente con la suspensin del frmaco. Palabras clave: Fenitona, rash, anemia aplsica, frmacos antiepilpticos, reacciones adversas a medicamentos.
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Correspondencia: Dr. lvaro Soto Venegas Salvador 2111, Depto. 307, uoa, Santiago de Chile. Fono: 56-2-9197172 E-mail: alvaro_soto@vtr.net
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CASO CLNICO
Historia de un caso con esquizofrenia parafrenizada o parafrenia fantstica y sistematizada Evolution of a case of paraphrenized schizophrenia or fantastic and systematezed paraphrenia
Enrique Escobar M.1 y Bernardo Barra C.2
This case treats about an unmarried 57 years old man, who I know since 1972 after a rst germ episode of homosexual panic, auditive hallucinations and badly modulated affectivity. Diagnosis was Paranoid Schizophrenia and was treated with TEC, Tioridazina, and subsequently with comprehensive and directive psychotherapy. The patient accepted his homosexualism that he practices promiscuously with thieves and exploiters, one of which he threw down from his apartment causing his death, an incident for which he was declared inimputable. He developed a two-being feeling, the patient and a woman that he name siameses. She procures him gays. He disguises as a woman and is surprised that no one seems interested in him. In 1976 he began a vivency based on the existence of a Principate of Baha Naranjo, the biggest country on Earth. This Principate, founded in 1460, is a monarchy with an emperor and a chronicler (the patient), who writes about the daily life of the country. The patient has allotted the rst author the task of keeping untouched his chronicles in the library of the Psychiatric Institute in Santiago in order that in 100 years the psychiatrists discover his illness thruth. The patient presents no alteration of thinking, do not use neologisms, though presents a double orientation. Based on these traits the treating psychiatrist has postulated a Personality Disorder and a Paraphrenized Schizophrenia or a Fantastic and Systematized Paraphrenia. He badly tolerates neuroleptics and presently takes300 mgs of Chlorpromazine; no Atypical Antipsychotics have been used so far because of economic reasons. Although he receives a pensioning from the Army, he misspends his money and does not accept taking other kinds of medicines. Key words: Paraphrenized Schizophrenica, Paraphrenia. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 177-181
Introduccin
n la clnica psiquitrica se encuentran pacientes complejos sea por el diagnstico o por el tratamiento. De modo que evaluados por diferentes
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psiquiatras experimentados se aprecian diferencias notables en el diagnstico, el tratamiento y en el pronstico. Por otra parte, las clasicaciones modernas como el CIE o DSM no facilitan muchas veces la tarea clnica, por lo que, el mdico recurre
Psiquiatra Ex Funcionario Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz B. Psiquiatra Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz B.
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HISTORIA DE UN CASO CON ESQUIZOFRENIA PARAFRENIZADA O PARAFRENIA FANTSTICA Y SISTEMATIZADA
a las antiguas clasicaciones de los clsicos como Emil Kreapelin, Kart Schneider, Ernest Kreschmer, etc que apoyados en el mtodo fenomenolgico permiten avanzar un diagnstico nosolgico. Precisamente es el caso que a continuacin describir pues para el suscrito ha sido difcil concluir en un diagnstico denitivo a pesar del largo tiempo de observacin.
signicativo porcentaje pues tiene deudas dems de 4 millones pues varias entidades bancarias y de bienestar le ofrecen y/o le han aceptado prestamos. Hay que reconocer que tambin entrega dinero para los hijos menores de amigos.
Clnica
Se aprecia un hombre alto, corpulento que representa su edad de 57 aos, descuidado en su vestimenta y aseo que se comunica con desenvoltura con voz fuerte, rpido, y enftico que asiste a una reunin clnica cooperando con fruicin y mostrando inters posteriormente si habr una segunda ocasin. Nuestro encuentro se remonta a una consulta de urgencia en 1972 a sus 23 aos por el temor de ser homosexual, acompaado de voces que le hablaban sobre el tema y estaba aterrorizado. Atendido desde esa fecha hasta ahora por el suscrito escuch la opinin de un psiclogo quien concluy que sufra un Pnico Homosexual aunque el suscrito se inclin a un primer brote de Esquizofrenia. En consecuencia se le indic hospitalizacin TEC y Tioridazina. El paciente perdi el temor y las alucinaciones y en el transcurso de un perodo breve acept ser homosexual sin experiencia amorosas hasta esa fecha, a excepcin de un pololeo heterosexual del que fue abandonado justo antes que le empezara la angustia. Posteriormente, inicia una vida sexual promiscua aunque con algunos tiene un compromiso afectivo pero nunca es el. Durante los 38 aos que lo conozco el paciente si bien ha envejecido no se aprecia con signos de defecto psictico y es capaz de cumplir tareas domesticas en caso de necesidad. Es el momento de describir que en el yo del paciente existe una doble identidad una masculina y otra femenina, consciente una de otra, aunque sta ltima se hace sentir ms en tiempos clidos. El viste ropa interior femenina e incluso ha salido a la calle vestido de mujer llamndole la atencin la indiferencia de la gente. En realidad a travs de la parte femenina consigue parejas gay. Con los aos su actividad sexual ha disminuido notablemente y actualmente ms bien se entusiasma con jvenes por razones estticas y utiliza de modelo de rostros.
Historia clnica
Anamnesis
Hombre de 57 aos, soltero sin hijos que atiendo desde 1972. Sus padres ya fallecidos, l era topgrafo de las FF.AA. y su madre fue duea de casa . Tuvieron 4 hijos siendo el paciente el menor y el nico varn. El padre era tartamudo y la madre enrgica pero no cariosa. Las tres hijas han tenido sufrimientos y no han apoyado al paciente. Un to materno termin en la calle y muri de alcoholismo. Una prima adoptiva es tutora y est en trmite para ser su curadora pues se lo declarar interdicto El paciente estudi hasta primer ao de Agronoma en Valdivia en 1972. Luego ha pintado dentro de la escuela gurativa y abstracta. Tambin hizo lmparas artesanales pero con poca constancia y sin benecios econmico. Su principal actividad es escribir sobre el Principado de Baha Naranjo una especie de novela que lleva unas 900 pginas y que guarda el mdico tratante pues su intencin es que se mantenga en la Biblioteca del Instituto Psiquitrico para que en 100 aos ms los psiquiatras conrmen que no tiene una Esquizofrenia aunque reconoce sufrir una alteracin. Con la herencia le compraron un departamento que debi vender pues gasta ms dinero del que recibe. Tiene como l, amigos gay, drogadictos el solo consume alcohol en forma excesiva, aunque estos ltimos aos lo hace menos y ladrones. En una ocasin ofuscado y ebrio lanz por el balcn a uno de esos sujetos que falleci. Al paciente se lo declar inimputable despus de seis meses de detencin. Ha vivido con familias, en casas de reposo, pero termina por aburrirse y buscar nuevo sitio. Vive con un montepo de las FF.AA. y una pensin de invalides de las que le descuentan un
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Sin embargo, se masturba con imgenes varoniles, mientras cuando predomina la parte femenina lo hace con imgenes femeninas. Ahora pasar a describir un vivenciar patolgico fundamental del paciente. Existe el Principado de Baha Naranjo el pas ms grande del mundo que data de 1460, ocupando ambos hemisferios y organizado como tal dirigido por el Emperador Francisco II. Cederemos la palabra al propio paciente: La Ciudad de Baha, espesa, hay cubos y paralelogramos de casas amarillas blancas con sus molduras caf y sus telas que cubren las puertas de ellas. Hay calles angostas y anchas, que son las menos, sus techos son de ladrillos rojos y hay algunas que se elevan con sus pagodas hacia el cielo... Sus mujeres van tapadas de pies a cabeza con tules de colores, y calzando sandalias. Son de pelo negro azabache y ojos verde y boca rosada. Sus hombres son esbeltos cubiertos de tules obscuros y de piel morena... Baha Naranjo tiene varias ciudades importantes: La Ciudad Imperial, La Ciudad Teolgica, La Ciudad Cultural, La Ciudad Artstica, La Ciudad Sexual, La Ciudad de los Ancianos, etc. En el principado hay Musulmanes, Catlicos, Nihilistas, Conservacionistas, Ilusos, Ingenuos, etc. El Emperador tiene poder en la comunidad del mundo que se gobierna as mismo y tiene ingerencia en la sociedad juvenil por su cultura amplia y universalista. Las Fiestas nacionales que cita son el 21 de Enero cumpleaos del Emperador, y el 11 de Septiembre da de su cumpleaos, ejerciendo como el Administrador del Principado. En verdad el es un cronista de la vida que se desarrolla all y el mdico tratante tiene el cargo de Comandante de Sanidad. Su novela como la llama acumula ms de 900 pginas, fue revisada por un escritor quien armo que hay un escritor y no un autor. A lo descrito debo agregar que ocasionalmente ha escuchado la voz de una hermana que lo despierta y visto un mar turbulento en plena calle que le hizo bautizar al Principado de Baha Naranjo. Tanto en su pensamiento no se advierte alteracin formal, ni neologismo y con doble orientacin, siendo maniesto un delirio de imaginacin que recuerda a un mundo parafrnico.
El informe psicolgico fue el siguiente: Se le aplico el M.M.P.L. y el Rorschach concluyendo que Se evidencia un buen nivel intelectual lo que facilitara un buen manejo cognitivo, que se ve intervenido por su pobre manejo afectivo y contacto con la realidad. Los contenidos muestran un mundo paralelo sustituto? que lo ocupa en forma importante y le interere en una relacin adaptativa con su medio. Sugiere un cuadro limtrofe en la lnea paranoide.
Tratamiento
Ya adelantamos el primer tratamiento que, por lo dems ha sido la nica vez que ha estado hospitalizado. Posteriormente, ha recibido diversos medicamentos antipsicticos como Modecate 1 cc. menssual, Stelazine 30 mgrs diarios, Orap Forte 8 mgrs diarios siendo mal tolerados o inecaces.Actualmente est solo con Clorpromazina 300 mgs en la noche. No se ha instalado antipsicticos atpicos por el costo y porque el paciente se resiste al cambio de frmacos, pero en la reunin clnica se recomend utilizarlos, aunque algunos opinaron que no tendra efecto.
Discusin
A nivel diagnstico distinguimos rasgos de Personalidad Histrinicos, Narcisisticos, un Trastorno de la Identidad Sexual, un Travestismo y una Esquizofrenia Parafrenizada o liza y llanamente una Parafrenia Sistmica y Fantstica. Los rasgos histrinicos se aprecian por su necesidad de llamar la atencin, en su teatralidad, en el colorido detallista de la ciudad Imperial, en su riqueza imaginativa que enriquece el delirio, etc, su narcisismo se maniesta en un yo grandioso que se hace evidente en detalles de que se trata del pas ms poderoso y de que slo los psiquiatras de 100 aos ms harn un diagnstico correcto. El trastorno de la identidad sexual y el travestismo son claros por s mismo. Distinto es el cuadro psictico que presenta el enfermo desde su inicio en la juventud con nimo
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HISTORIA DE UN CASO CON ESQUIZOFRENIA PARAFRENIZADA O PARAFRENIA FANTSTICA Y SISTEMATIZADA
levantado, ausencia del desorden del pensamiento, su delirio de imaginacin sistemtico y fantstico, su aparente doble orientacin desenvolvindose adecuadamente en el transitar habitual de la vida, la inecacia de los medicamentos hablan de una Parafrenia, mientras que su inicio en la juventud, su autismo rico, su pseudocontacto y su disociacin del yo orientan hacia la Esquizofrenia Parafrenizada. Por lo dems, el mismo Emil Kraepelin tuvo dudas en separar ambas entidades pues describe alguna parafrenia con alteraciones del lenguaje en las pocas tardas de la enfermedad1. Dado lo descrito nos inclinamos por una Esquizofrenia Parafrenizada o una Parafrenia Sistmica y Fantstica. Llamamos Esquizofrenia parafrenizada porque el paciente psictico tiene un delirio megalomanaco, bien elaborado, sin alteracin del curso del pensamiento, es decir el delirio es ordenado, sistematizado y manteniendo una relacin mas o menos adecuada con el mundo cotidiano, apareciendo entonces la doble orientacin y sin defecto Llama la atencin la pobreza de alucinaciones hecho corriente en la parafrenia Aprovecho aqu para hacerme la pregunta Si consiguiramos suspender el delirio que sucedera con el paciente? Caera en una vacuidad existencial. Ms aun el propio paciente me dijo despus de la reunin que l no sera nada sin su novela. En todo caso es nuestra intencin agregar un antipsictico atpico pues el delirio se est expandiendose. En esa misma visita el paciente acept la indicacin de Risperidona 1 mgr tableta para subirlo segn tolerancia y efectividad, pero advirtindome que consultar al Dr. B. Barra. hecho del cual luego desisti. El concepto es de Emil Kraepelin1 pero en realidad los franceses Dupr y Logros casi paralelamente entre 1910 y 1914 hablaron del Delirio Imaginativo que asienta sobre una base mitoma-
naca2. Pero si nos vamos ms atrs alrededor de 1864 Kalbaum describi a propsito de la paranoia, unos enfermos que tenan alucinaciones pero sin el deterioro de la futura esquizofrenia3. Volviendo a Duprs y Logros el delirio es imaginativo crnico: constituyen verdaderas novelas que se aproximan a otra forma como la del delirio sistematizado citado por Henry Ey, Bernard P, Bisset Ch4. Como decamos Kraepelin distingui las Esquizofrenia, los Delirios Paranoicos y unas formas crnicas de aceptable relacin con la realidad cotidiana con alucinaciones mltiples y sin desestructuracin del pensamiento que llam Parafrenia. Kraepelin distingui varias formas: la sistemtica, la expansiva, la confabuladora y la fantstica. Casi siempre comienzan entre los 30 a 40 aos y todas tienen como sustento un delirio imaginativo a veces muy ordenado pero con alucinaciones que lo distingue de los delirios paranoides, otras con progresiva extensin del delirio, u otras donde priman la fabulaciones y por ltimo la que prima en el paciente, la fantstica donde como lo repetimos hay un delirio imaginativo a veces paranoide, la mayora megalomanaca, otros rico en invenciones de la imaginacin. No obstante estas diferencias en el paciente presentado hay una combinacin de las formas, en especial de la fantstica y sistemtica. En cuanto a la evolucin natural el cuadro termina en un delirio crnico, irreversible. Dice Ey que la fantstica tendra perodos de apagamiento pero que se desarrolla por episodios aunque terminan como las otras. Por ltimo, en la reunin clnica en el Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz B., a donde asistieron invitados algunos profesores titulares de Psiquiatra hubo dos tipos de diagnstico: los menos se inclinaron por un Trastorno de Personalidad y los ms opinaron que se trataba de una psicosis con elementos ms cercanos a una Esquizofrenia Parafrenizada o una Parafrenia5.
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ENRIQUE ESCOBAR M. et al.
Resumen
Este caso trata sobre un hombre soltero de 57 aos que conozco desde 1972 cuando present un episodio de pnico homosexual, alucinaciones auditivas y una afectividad mal modulada. Se le diagnstico Esquizofrenia Paranoide y fue tratado con Terapia electroconvulsiva y Tioridazina. Posteriormente se continu con una psicoterapia comprensiva y directiva. El paciente acept su homosexualismo que practic promiscuamente con gay, drogadictos y explotadores a uno de los cuales lanz al vaco desde su departamento falleciendo inmediatamente. Fue declarado inimputable. El desarroll la presencia de dos personalidades una masculina y otra femenina. Se vesta de mujer y se sorprenda que a la gente no le llamara la atencin. En 1976 empieza a armar y escribir que existe el Principado de Baha Naranjo, el ms grande del mundo, fundado en 1460 gobernado por una monarqua con un emperador y el paciente lleva un registro de la vida cotidiana del Pricipado. Este libro se lo va entregando al mdico pues debe ser guardado en la biblioteca del Instituto Psiquitrico para que en 100 aos ms los psiquiatras descubran su verdadera enfermedad. El enfermo no presenta alteraciones formales del paciente ni neologismos y tiene doble orientacin. Basado en estas caractersticas se ha postulado un trastorno de Personalidad y una Esquizofrenia parafrenizada o una Parafrenia Sistematizada y Fantstica. Ha tolerado mal varios antipsicticos y actualmente toma Clorpromazina 300 mgrs. Aunque recibe un montepo de las FF.AA. el paciente derrocha su dinero y no acepta antipsicticos atpicos. Palabras clave: Esquizofrenia parafrenizada, parafrenia.
Referencias
1. Kraepelin EmiL Einfhrung in die Psychiache Klinic. Dritte, vllig umgearbietete Auage Leipzig: Verlag von Joihann Ambrosius Barth 1916; pg. 345-6. Dupr E. Nueva Historia de la Psiquiatra. Fondo de Cultura Econmica. Mxico 2000; pg 626-7.
3.
4.
2.
5.
Postel J, Quetel C. La Nosografa de Kraepelin. En: Nueva Historia de la Psiquiatra Fondo de Cultura Econmica. Mxico 2000; pg 218. Ey H, et al. Los Delirios Fantsticos (Las Parafrenias) En: Tratado de Psiquiatra Toray-Masson S.A. Barcelona 1969; pg 518-21. Barcia D. Delirios Crnicos en Psiquiatra. En: Psiquiatra J J. Lpez, C. Ruiz Ogara D. Barcia Salorio Tomo II Toray. Madrid 1982; pg. 896-908.
Correspondencia: Dr. Enrique Escobar Miguel Arturo Ureta 1511 Vitacura Santiago. Fono: 228 9265 Cel: 9 818 8661 E-mail: doctorescobar123@hotmail.com
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ARTCULO DE REVISIN
Fernando Oyarzn, la idea de la persona tica y el materialismo vital Fernando Oyarzn, the idea of ethic person and vital materialism
Juan Carlos Skewes V., Ph.D.1
Fernando Oyarzns La Idea de la Persona tica (The Idea of Ethic Person) integrates a phenomenological and anthropological approach to psychiatry and an ethical orientation that transcends disciplinary boundaries. These essays claim for the personication of human relations in a world constantly threatened by alienation. Oyarzns view, while focusing on the relational nature of the person, integrates the moral sources of the self, aiming human redemption through personal, medical and teaching encounters that singularize the person in a context where the ethical assumption is the owing of oneself to the others. From this view is possible to expand the human commitment not only to interpersonal relationships but to the material world in which they are inscribed and to which the specie belongs. Oyarzns statements are applicable not only to the challenges drawn from depersonalization but to those arising from the depletion of the ecosystem. Thus, the humanist and anthropological thinking of the author might integrate to the contemporary views of the vital materialism. Key words: Psychiatry; humanism; ethics. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 182-188
Introduccin
n esta revisin se compara la obra de Fernando Oyarzn con los aportes del materialismo vital, representados por Jane Bennet. Esta comparacin, basada en una revisin interpretativa de fuentes loscas y sociales, demuestra, por una parte, la vigencia del autor, y, por la otra, la necesidad de expandir su concepto de persona tica hasta abarcar las materialidades que sostienen la existencia social del ser humano. La concatenacin de las personas en sus relaciones recprocas, aunque requisito esencial, no parece condicin suciente
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para comprender la complejidad del tiempo contemporneo. La abrupta toma de conciencia acerca de las materialidades, especialmente a partir de las crisis ambientales y de los accidentes nucleares, invita a reexionar acerca de la vinculacin entre los seres humanos y no humanos en sus relaciones recprocas. La naturaleza cobra un protagonismo que reclama establecer con ella un dilogo fundado en preceptos morales que han estado restringidos a la relacin entre los seres humanos, y que hoy dan paso a la formulacin de una tica de la naturaleza, al modo como lo plantean Leopold1, White2 y Rozzi3.
Departamento de Antropologa. Universidad Alberto Hurtado.
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JUAN CARLOS SKEWES V.
Oyarzn propone una denicin de persona tica fundada en la condicin dialgica del ser humano y en su dependencia valorativa y afectiva respecto de quienes concurren en su constitucin4. La persona tica se reconoce a s a travs de los otros, procurando su plenitud en el amor al prjimo: sus actos se revierten bajo la forma del reconocimiento que deviene de sus semejantes. El fruto de este posicionamiento es la creacin del vnculo intersubjetivo que sostiene la comunidad humana. El advenimiento de la modernidad obra de modo adverso a la realizacin de la persona tica, advierte Oyarzn: la humanidad se traiciona a s misma, al instalar al personaje en lugar de la persona en el centro del entramado social, instaurando con ello un regimen de relaciones inautnticas donde se espera que primasen relaciones autnticas. La persona se ve amenazada all donde el modo instrumental de vida ha destruido las matrices en que antes fructicaba el signicado5. El antdoto propuesto por Oyarzn es la reencarnacin de la persona tica en el entramado intersubjetivo del que se nutre. La riqueza de la aproximacin de Oyarzn radica en la posibilidad de vincular su concepcin fenomenolgica con la mirada contempornea que se hace cargo de la materialidad de la existencia humana, lo que invita a desplazar el ncleo fundante de la existencia desde el vnculo intersubjetivo a la dimensin ecosocial6. El pensamiento de Oyarzn puede articularse con la concepcin contempornea acerca de la relacin entre los seres humanos y no humanos en un contexto de extrema fragilidad ecosistmica7. La persona tica pregura nuevas formas de involucramiento entre humanos y no humanos. Esta visin concibe la existencia de un mundo animado del cual los seres humanos no slo son parte sino, adems, al que hospedan8, lo que invita a reconsiderar la frontera entre lo material y lo intangible y construir una teora que acepte de modo explcito a los cuerpos no humanos como parte del pblico, que atienda a la forma como stos se hacen presente en la accin conjunta y que discierna claramente las instancias de dao a los cuerpos de animales, vegetales, minerales y sus ecoculturas (Bennet ob. cit.: 133).
Bruno Latour proporciona un punto de partida a esta perspectiva con su denicin del collectif 9: la sociedad, ms que una totalidad de individuos interrelacionados, es un ensamblaje de seres humanos y no humanos que mutuamente hacen posible y condicionan sus existencias, reclamando una democratizacin de la bisfera: la materialidad nivela las relaciones entre humanos y no humanos (Bennett ob. cit.: 112).
La persona tica y una modernidad

que le abandona
El bombardeo militar contra objetivos civiles expresa, a modo de ejemplo, la desconsideracin absoluta por el otro (Oyarzn ob.cit: 128), sntoma inequvoco de alienacin, esto es, de la centrifugacin de un ente espiritual que pierde su propio centro, gravitando hacia algo extrao, ajeno, que le saca de sus quicios, despersonalizndolo10. Este es el umbral que marca el punto de referencia ineludible en la obra de Oyarzn que sirve como medida para pronunciarse sobre la tica en las relaciones interpersonales11. La frmula psiquitrica discierne, en un mundo alienado, la prevalencia del personaje (egocntrico, enmascarado, defensivo) por sobre la persona (altero-cntrico, transgurado, expresivo-comunicativamente, receptivo, dialgico), establecindose lo anormal como condicin de vida12. En esta dialctica, se exacerba la tensin entre las fuerzas que desenraizan a los seres humanos de sus relaciones bsicas tornndo a unos en objeto de los otros, y aquellas que les invitan a acomodarse en la redes donde poder fundar su seguridad ontolgica (Taylor ob. cit.). Esta tensin se corresponde con la emergencia de una economa desencarnada que pone a los seres humanos al servicio del lucro13 y de un aparato poltico vuelto contra la sociedad14. La consolidacin de la sociedad a espaldas de las personas exige reimaginar la tica en un creciente contexto de desarraigo. El antdoto procurado por Oyarzn establece como requisito de la normalidad la singularizacin de la persona generada en la relacin con el otro: a travs del encuentro
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FERNANDO OYARZN, LA IDEA DE LA PERSONA TICA Y EL MATERIALISMO VITAL
personal el personaje se transforma en persona. El yo es el escenario de los otros a quienes necesita para autoconstituirse: los relevantes otros no son simplemente externos a mi; ellos contribuyen a constituir mi yoeidad (Taylor ob. cit.: 531). A partir de esta relacin dialctica con el mundo puede emprenderse la delicada transicin hacia la idea de la persona tica. Oyarzn lleva el tema de la construccin social del yo mismo a la arena de la expresividad y de su auto y hetero valoracin. El ser en el mundo es un ser expresivo, su aspecto y su comportamiento, su cuerpo vivido, constituyen parte de un entramado donde las signicaciones se encarnan en actitudes, las que se reactualizan frente a nuevas situaciones15,16 . La sociedad moderna se constituye en base al signicado estimativo valrico, pero lo distorsiona: la dignidad de las personas se dene segn el reconocimiento que se les brinde y la bsqueda de ese reconocimiento desata la desgarradora diferenciacin social que Rosseau vea como una amenaza para la democraca17. Esta paradoja moderna lleva al individuo a procurar su reconocimiento por la va de su autonegacin: su expresividad, al tornarse histrinica, termina por alienarle de sus redes ms inmediatas; su deseo exacerbado de guracin le lleva a despreciar su origen y a sus pares18. Igualmente alienante resulta la situacin para quien no recibe la aprobacin social. La autopercepcin, debe recordarse, es el eco del juicio de los otros (el otro generalizado19), cuya mirada puede tornarse en inerno20. El rostro del otro produce el rostro del uno personal (Oyarzn ob. cit.: 40). Hay otras fuerzas que operan de modo alienante en el mundo moderno. Schwartzmann (2000: 11) las resume: La experiencia de la inmensa desproporcin existente entre lo ideal y lo real, unida a la incapacidad propia del hombre medio para establecer vnculos ingenuos con el prximo, integra las condiciones ntimas que preguran su conducta social [itlicas en el original]. De ello deviene un estilo de vida caracterizado por vivir compensando impotencias y aniquilando contactos humanos directos. Es la personalidad ideolgica, caracterstica del mundo moderno21. El hombre moderno tiene una idea de s mismo que no se condice con
su realidad efectiva, en la existencia burguesa hay una plusvala de verdad gratuita (p. 25) que exige que la realidad sea como l la piensa (pp. 135-6). El idelogo agrede a sus semejantes y se agrede a s mismo procurando salvarse de aquello que ms le angustia: la revelacin de su propia debilidad. El idelogo no se deja ensear por la realidad y su amor por la idea eclipsa el posible amor al prjimo. La persona lo es en el mundo, de modo concreto y a travs de los otros22. Su inmersin es prctica y dialctica y el ejercicio de personalizacin es doble: ser a travs del otro al tanto que serlo en la justa proporcin de medios y nes. El ser en el mundo exige dejarse ser moldeado por el mundo, des-ideologizarse si se quiere. No slo es posible vivir sin ideologas: es necesario, dice Espinoza (ob. cit.: 45). La tarea a la que se invita es la de desarrollar el camino desde abajo, esto es, descubrir a partir de las circunstancias las relaciones que van cobrando sentido en el ser propio y del otro, singularizarse, encarnarse. El desafo es la personalizacin y la emergencia de la persona tica no puede sino producirse en el contexto de la forma en que surge la relacin interhumana (interpersonal) o la relacin desde y hacia (para) el otro personal. Cada uno es para el otro, para dar y darse (Oyarzn ob. cit. 45, 47). Ello implica una personalizacin del otro, lo cual actualiza un componente tico, es decir, al estar tratando ticamente al otro comienzo a personalizarlo de manera concreta. Al mismo tiempo es un acto de cordialidad receptiva, de generosidad y por tanto, tico. Y tambin yo me constituyo al ir realizando este acto en una persona tica (Oyarzn y Silva 2009). La estructura signicativa esencialmente tica se caracteriza por el ser desde, hacia y para el otro, quien adquiere plena dignidad en su singularidad y es aqu donde se radican los esfuerzos por una necesaria reencarnacin de la persona en sus entramados de vida, en el contexto de una sociedad fundada en la negacin de la particularidad y en la evanescencia de las cosas23. En el mundo contemporneo, la reencarnacin supone el enraizamiento en las instancias fugaces24: el mundo ha dejado de ser duradero y sedentario (Murcia 2006). El enraizamiento de las personas en
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los enjambres siempre uctuantes de sus relaciones interpersonales y acomodos materiales25 demanda racionalidad y afectividad, inmanencia y trascendencia, localismo y cosmopolitanismo. Se trata ahora de autenticidades nmades26,27.
La conciencia material del mundo: nuevos derroteros para la persona tica

La tica, en la perspectiva de Oyarzn, es relacional y concreta; est encarnada y lo est en un marco relacional. Lo humano y lo tico son un todo y no realidades esenciales, se trata de polaridades que se co-constituyen. Lo normal, en este sentido, es lo que singulariza, lo que personaliza, y lo anormal es lo que desencarna, lo que despersonaliza. Lo normal satisfactorio radica en la armnica integracin de las polaridades y lo anormal en su ruptura, producindose extrapolaciones signicativas, negativas, totalizadoras, con todo lo desfavorable que ello involucra (Oyarzn ob. cit.: 90). De aqu la responsabilidad hacia el otro y, ms all, hacia el mundo: no es lo mismo administrar rencor que ternura ni lo es agraviar al mundo que ensamblarse con l. Sin embargo, el escenario cambia cuando las cosas del mundo son consideradas ya no en su inercia sino en su vitalidad. Si la accin est limitada a priori a lo que los humanos con intenciones y con signicado hacen, plantea Latour, es difcil ver como un martillo, un canasto, un cerrojo, un gato, una alfombra, un jarro, una lista o una etiqueta pudieran actuar. En cambio, sugiere el autor, si nos mantenemos en nuestra decisin de partir de nuestras controversias sobre actores y agencias, entonces cualquier cosa que modica con su incidencia un estado de cosas es un actor o, si no tiene guracin an, un actante. (Latour 2008: 106)28. Es esta la agencia que invita a revisitar el pensamiento de Oyarzn cuya conuencia con las actuales reexiones acerca de la condicin humana encuentra su sitio en la nocin de una tica que reclama reconocer no slo la otredad como su fundamento sino tambin los otros componentes de la existencia humana concreta representados
por los seres y entes no humanos con los que convive, actores o actantes segn sea el caso. Esta ampliacin de las propuestas ticas de Oyarzn es cada vez ms imperativa toda vez que el proyecto de desarrollo de la humanidad contempornea claramente ha comenzado a socavar las bases de su propia reproduccin. La visin de Oyarzn privilegia el vnculo intersubjetivo, prescindiendo de las materialidades de la existencia social, materialidades que reclaman un protagonismo que la modernidad les negara. El ser-en-el-mundo de Heidegger abre las compuertas para un intercambio que invita al reconocimiento de las condiciones materiales de la existencia humana. El cuerpo, vivido como realidad simblica y apreciado a travs del otro29, reclama ser entendido como proceso biolgico que intercambia incesantemente las materias a travs de las que se mantiene. En palabras del lsofo Tesuro Watsuji30, cuando el ser humano se descubre a s mismo, est ya bajo el condicionamiento ambiental. Las diversas circunstancias ambientales corresponden a diversas maneras de autocomprensin (2006: 40). El concepto de materialismo vital de Jane Bennet (ob. cit.) invita a considerar estas diversas circunstancias ambientales como la recalcitrante insistencia de las cosas por imponer sus modos a los seres humanos y, con ello, invita a incluir la agencia de las fuerzas no humanas las que operan en la naturaleza, en el cuerpo y en los artefactos en la consideracin tica. Tales fuerzas no humanas nunca dejan de reaccionar al dao que se les infringe y, en tanto as lo hacen, se tornan parte de la escena poltica. Necesitamos, sugiere la autora, cultivar un poco de antropomorsmo para entender el comportamiento de las cosas, sean stas basureros, relaves, restos orgnicos o lo que fueren, en el entendido segn el que hasta la materia inorgnica tiene capacidad para auto-organizarse (Bennet ob. cit.: 6). Llevada la reexin de la persona tica al mundo de las cosas, surge la necesidad de aprender a querer el mundo, de amar las cosas, de saberse parte de un mismo destino. El calcio que ha encontrado en las estructuras seas del cuerpo un nicho para su propia complejidad es tan constitutivo de
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la condicin humana como la propia subjetividad. La continuidad de unos y otros se torna co-dependiente en el sentido ecolgico del trmino: las especies con las que el ser humano ha co-evolucionado y de las que depende se requieren recprocamente, sean especies que le sirven de alimento, parsitos, o microorganismos31. La unidad de supervivencia, desde esta perspectiva, es el sistema ecosocial, incluyendo los elementos materiales que actan sobre el ser humano y sobre los que el ser humano acta (Bateson ob. cit.). Si la materia es viva, entonces se estrecha la distancia entre sujeto y objeto y se eleva el carcter de comunitarismo material de todas las cosas (Bennet ob. cit.) con lo que se pregura una democracia bioesfrica. El materialismo vital provee una red protectora tanto a las cosas como a quienes se ven expuestos a la discriminacin: el afn tico invita a distribuir ms generosamente el valor, a apreciar valorativamente las cosas y los cuerpos en tanto tales y no a los rasgos que pueden ser socialmente valorados o despreciados. Al mismo tiempo, la propuesta de Bennet invita a una solidaridad de personas y cosas, de los seres humanos y las materialidades que les dan vida, y es ah donde han de hurgarse las obligaciones y responsabilidades que manan de una tica inclusiva. En un mundo anudado de materia vibrante, daar una parte de la red puede inexorablemente daar a las otras partes y tambin a quien ha provocado el dao. Por ello, con Bennett (ob. cit.: 121), podra convenirse en la conveniencia de minimizar el impacto de las acciones humanas o la destruccin de las otras cosas con las que se comparte la existencia, sin renunciar por ello al inters propio, y, con Oyarzn, asumir que con el mundo tal como con las personas el encuentro personal no es slo una interaccin sino el surgimiento, la conguracin, de una realidad nueva (Oyarzn ob. cit.: 64). En suma, reconocer la conveniencia de extender el gape a las cosas del mundo del que dependen los seres humanos.
Conclusiones
La idea de persona tica es una sntesis de la obstinada bsqueda hacia la personalizacin de las relaciones humanas en un mundo amenazado por la enajenacin que ha hecho Fernando Oyarzn. Es una bsqueda cuyo fruto principal es el de proporcionar un marco de referencia para asumir una tica pertinente a la poca contempornea, un marco de referencia que logre armonizar las tres fuentes morales del yo que ha conocido la modernidad: el romanticismo, el racionalismo y la fe. Esta propuesta invita a asumir crtica y reexivamente la relacin con el otro y con el mundo, ambos co-constituyentes del yo. Las dos ideas aqu expuestas la del yo entreverado con el alter y la de una conciencia que al cernirse sobre s lo hace en relacin al otro y a su materialidad sientan las bases de una tica que he preferido llamar la tica del arraigo. Esta tica alcanza su plena expresin en el encuentro personal que permite traducir al personaje en persona y a la persona en mundo. El escenario de esta perspectiva tica plantea una complejidad mayor: el carcter evanescente del mundo habitado. Hanna Arendt recuerda que la realidad y dependencia del mundo humano est dada por cosas ms permanentes que la actividad que las produce, lo que se ve amenazado por un mundo de mercancas modernas32. Estas cosas ms permanentes no son inertes, forman parte de una materia vibrante que se pliega o repliega segn las acciones que los seres humanos despliegan sobre ella, y que a su vez enmaraa y condiciona el decurso de la humanidad de modos siempre imprevistos. La actualizacin emergente de la dimensin personal33 reclama fraternizar con el mundo de las cosas en un contexto de extrema fragilidad ecosistmica. El ser humano puede relacionarse amistosamente con las cosas, entendiendo que su vnculo con ellas les lleva a similar destino. La tica de la naturaleza anticipa un materialismo vital que proyecta el deberse a los otros al deberse al mundo.
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Resumen
La Idea de Persona tica de Fernando Oyarzn integra una aproximacin fenomenolgica y antropolgica a la psiquiatra, junto con una orientacin tica que trasciende las fronteras disciplinarias. Su argumento reclama la personalizacin de las relaciones humanas en un mundo crecientemente amenazado con la alienacin. La visin de Oyarzn, al centrarse en la naturaleza relacional de la persona, integra las fuentes morales del yo, aspirando a la redencin humana a travs de los encuentros personales, docentes y mdicos que singularizan a la persona en un contexto donde el supuesto tico es el de deberse uno a los otros. Desde esta perspectiva es posible expandir el compromiso humano no slo a las relaciones interpersonales sino que tambin al mundo material en el que se inscriben y al que la especie pertenece. Las ideas de Oyarzn son aplicables no slo a los desafos asociados a la despersonalizacin sino adems a aquellos que surgen de la destruccin de los ecosistemas. As, el pensamiento del autor puede articularse con las corrientes contemporneas del materialismo vital. Palabras clave: Psiquiatra; humanismo; tica.
Referencias
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Correspondencia: Juan Carlos Skewes V. Carelmapu 2225, Valdivia. of. 63 231803 cel. 620 63195 E-mail: jskewes@uach.cl
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ARTCULO DE REVISIN
Trasplante de clulas troncales: mecanismos de accin para sus usos potenciales en neurologa Stem cells transplant: potentially useful mechanism for neurology
Bernardita Soler1 y Rommy von Bernhardi1
Introduction: Stem cells have a great potential for the treatment of presently incurable neurological diseases, including spinal trauma, cerebrovascular pathology, brain tumor and neurodegenerative processes, such as Parkinson and Alzheimers disease, Huntington, multiple sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis. Aims: To discuss the characteristics of the various stem cells types having been proposed for cell therapy, and the biological mechanisms responsible for their therapeutic effects. Report: Stem cells can be induced to differentiate into specialized cells such as neurons and glial cells, and they can inuence the environment around them, both through the secretion of neurotrophic factors and immunomodulation of the host neuroimmune response. Furthermore, the understanding of the modulatory effect of stem cells could lead to the development of new therapeutic paradigms. Nevertheless, two important limitations of the eld are that the ideal source for stem cells is not well dened yet and the mechanism of stem cell mediated functional improvement is not well understood. Conclusions: Research is currently focused on the biological mechanisms of stem cells therapy and the assessment of stem cell programming and delivery to the target regions. Furthermore, future research will increasingly target ways to enhance effectiveness of the stem cell therapy, including its combination with gene therapy. Regardless its enormous potentials, there are still many problems to be solved before clinical application of stem cell therapy can de used in neurological disease patients. Key words: Angiogenesis. Glia. Immunomodulation Neuroinammation. Neurotrophic factor. Transdiferentiation. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 189-199
Introduccin
l trmino clula troncal (CT) fue acuado en 1868 por Ernst Haeckel, bilogo alemn quien utiliz Stammzelle (clula troncal en espaol) para denominar el organismo unicelular ancestro
Recibido: 23/09/2010 Aprobado: 6/12/2010 Conictos de Inters: No hay
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de todos los organismos multicelulares. Hoy en da, las CT, tambin llamadas clulas progenitoras o madres, son un grupo de clulas caracterizado por su capacidad de auto renovacin a lo largo de la vida, desarrollando funciones de homeostasis celular y en la reparacin y regeneracin de tejidos, y
Departamento de Neurologa, Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
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TRASPLANTE DE CLULAS TRONCALES: MECANISMOS DE ACCIN PARA SUS USOS POTENCIALES EN NEUROLOGA
por responder a seales o estmulos presentes en su micro-ambiente donde se encuentran, induciendo su diferenciacin hacia linajes celulares con caractersticas y funciones especializadas1. Las CT tienen un gran potencial para el tratamiento de diversas enfermedades neurolgicas que hasta el momento son incurables, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y la esclerosis lateral amiotrca (ELA). El objetivo de esta revisin es presentar los diversos mecanismos mediante los cuales estas clulas podran ejercer su efecto benecioso.
Generalidades de las clulas troncales

Durante las ltimas dcadas, el reconocimiento de CT durante el desarrollo embrionario, y su persistencia en la vida adulta, ha permitido el reconocimiento de caractersticas inherentes a ellas, validndolas como alternativas teraputicas en patologas degenerativas. Existen CT en mltiples tejidos2, incluyendo algunos que histricamente se consideraban carentes de clulas con capacidad regenerativa, como son el sistema nervioso y el msculo cardaco. Las CT pueden ser denidas segn tres criterios centrales: (i) habilidad para auto renovarse indenidamente mediante divisiones celulares (clonognica), lo cual es necesario para el mantenimiento de la poblacin de precursores; (ii) habilidad para generar una progenie diferenciada (diferenciacin), en general de mltiples linajes, a partir de una sola clula3 y (iii) habilidad para reconstituir funcionalmente un tejido in vivo4. Estas clulas se clasican segn dos criterios, como CTembrionarias y adultas segn el tejido de origen, y en clulas totipotenciales, pluripotenciales, multipotenciales y unipotenciales segn su potencial de diferenciacin. Las CTtotipotenciales derivan de embriones tempranos (1-3 das) y pueden dar origen a tejidos extraembrionarios (placenta y anexos placentarios) y embrionarios. Las CTpluripotenciales derivan de blastocitos de 5-14 das de edad y tienen la capa-
cidad de diferenciarse en cualquiera de los tejidos procedentes de las 3 capas embrionarias de un organismo adulto, incluyendo las clulas germinales. Finalmente, las CTmultipotenciales son clulas capaces de diferenciarse a distintos tipos celulares, pero restringiendo su potencial a tejidos derivados de una nica capa embrionaria, mesodermo, ectodermo o endodermo5. El compartimiento de las CT est organizado de manera jerrquica, desde una clula muy primitiva con alto potencial de diferenciacin (totipotente), a una clula terminalmente diferenciada comprometida con un linaje (unipotente). El inters teraputico por el potencial de las CT de regenerar tejidos daados se ha incrementado notablemente debido a las evidencias que algunas CTadultas, particularmente las ubicadas en la mdula sea, pueden implantarse exitosamente en diversas localizaciones, especialmente si el sitio aceptor est daado. Una vez establecidas en un micro ambiente, estas CT proliferan, se diferencian, y contribuyen a la regeneracin del tejido lesionado. El potencial de diferenciacin de algunos tipos de CT es mayor al originalmente estimado; bajo condiciones adecuadas, muestran capacidad de diferenciase en clulas de diferentes linajes2. Por ello, las CT podran ser empleadas tanto para regenerar tejidos lesionados, como para crear fragmentos u rganos completos ex vivo. Hasta la fecha no se cuenta con una CT ideal para la medicina regenerativa, ya que presentan gran heterogeneidad y un amplio espectro de desarrollo jerrquico6. Se ha considerado histricamente, que la CT ideal para la regeneracin tisular son las CTpluripotenciales, las que se obtienen hasta el momento de la formacin de la masa de clulas internas del blastocisto. Sin embargo, su uso en terapia humana es ticamente complejo dado que implica la destruccin de los embriones donantes. Ms an, su uso conlleva riesgos potenciales, ya que hay evidencia de desarrollo de teratomas in vitro e in vivo. En cambio, las CTadultas han ganado mayor popularidad, al mostrar capacidad para diferenciarse en clulas de diverso linaje, sin desarrollar teratomas y carecer de impedimentos de carcter tico6. Especialmente interesantes son
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BERNARDITA SOLER y ROMMY VON BERNHARDI
las CTmesenquimticas (MSC)7,8, las que son razonablemente accesibles, proliferan adecuadamente y han demostrado ser capaces de diferenciarse en mltiples tipos celulares9. La posibilidad de inducir a CT a diferenciarse en clulas especializadas y que ellas puedan interactuar con su entorno al ser trasplantadas, resulta en un tremendo potencial teraputico. En aos recientes se ha mostrado que CTsomticas, denominadas CTpluripotentes inducidas (iPS), pueden ser reprogramadas a compararse como clulas tipo CT10.
las CT tienen la potencialidad de responder frente a una lesin del SNC13,14. Este trabajo sistematiza los posibles mecanismos a travs de los cuales actuaran estas CT, permitiendo la reparacin y regeneracin del SNC en una respuesta compuesta.
Terapia regenerativa-mecanismos de accin de las clulas troncales

Se propone el uso de CT para promover la reparacin y regeneracin de tejidos daados en diversas patologas neurolgicas15,16, para las que actualmente se carece de terapias curativas, incluyendo entre otras, la isquemia17, el Parkinson18 y el trauma medular13, en que se obtuvo benecios tanto estructurales14 como funcionales13. Existe evidencia de la capacidad de auto renovacin y diferenciacin, de las CT como tambin de su capacidad de secretar factores trcos, inducir seales de sobrevivencia para la clula e interferir a largo plazo con los mecanismos responsables de la apoptosis neuronal. Adems, inhiben directamente la muerte celular mediante la induccin de protenas anti apoptticas y anti oxidantes19, mecanismos de accin que se discutirn a continuacin. Son escasos los estudios clnicos con trasplantes de CT, siendo la ELA una de las patologa con ms ensayos clnicos20. Un ensayo clnico reciente evalu la seguridad y ecacia a largo plazo de MSC intravenosa en pacientes con infarto severo del territorio de la arteria cerebral media. Los autores indicaron que el procedimiento era seguro y reportaron mejora clnica asociada a los niveles del stromal cell-derived factor-1 y al grado de compromiso de la regin subventricular del ventrculo lateral21. Resultados preliminares en pacientes con esclerosis mltiple tratados con MSC autlogas intratecales sugiere que los efectos teraputicos dependeran tanto de reemplazo celular como la liberacin de factores trcos e inmunomoduladores22.
Clulas troncales del sistema nervioso

Hasta hace dos dcadas, se pensaba que no exista reemplazo neuronal en mamferos adultos. Sin embargo, hoy sabemos que existe neurognesis a partir de CTneurales localizadas en los nichos neurognicos en la zona subgranular del giro dentado hipocampal, el rea subventricular del bulbo olfativo y el rea subependimaria en la mdula espinal. Dicha neurognesis se encuentra limitada y depende de la actividad de los astrocitos que secretan factores y citoquinas, generando un microambiente inductor del desarrollo y la diferenciacin neuronal en el rea del hipocampo, pero que al mismo tiempo cumpliran una funcin inhibitoria de la proliferacin de las CTneurales en el resto del sistema nervioso central (SNC)11. Este efecto dual se traduce en una respuesta reparativa restringida del SNC ante una lesin y enfermedades neurodegenerativas, como es la enfermedad de Huntington, donde se observ que la rata transgnica modelo de Huntington muestra una declinacin progresiva de la neurognesis asociada a la evolucin de la enfermedad mediada por un aumento de la sealizacin de TGF que el nicho de CTneuronales hipocampales12. El bajo potencial de reparacin del SNC ha llevado a desarrollar estrategias teraputicas enfocadas en mantener la viabilidad del tejido daado, limitando el rea de injuria o deteniendo la progresin de la enfermedad neurodegenerativa. Por sus caractersticas de auto renovacin y diferenciacin,
I. Autorenovacin
Una caracterstica compartida por las CTadultas es su relativa quiescencia, su baja tasa de recambio. Aunque la mayora de las MSC obtenidas de la
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mdula sea permanecen quiescentes en fase G0, pueden entrar al ciclo celular para dividirse. La dinmica que regula cules clulas se auto-renuevan para mantener la poblacin, y cules proliferan y llegan a comprometerse para producir clulas diferenciadas, an no es clara23. El factor de crecimiento epidrmico (EGF) y el factor de crecimiento broblstico (bFGF) entre otros16, parecen tener un papel decisivo en la regulacin de la activacin de las CT. Dicha activacin conlleva cambios celulares que inducen el paso de fase G0 a G1, sealando el inicio de la divisin celular y la prdida gradual de la multipotencialidad con las divisiones celulares sucesivas23.
para estudiar mecanismos de neurodegeneracin clula-autnoma y no-autnoma36.
Diferenciacin en clulas gliales:

La especializacin de CT en clulas gliales puede ser responsable de varios de sus benecios en desrdenes del SNC. La transdiferenciacin de CT en astrocitos es la ms frecuente tanto en cultivo como in vivo37. Su importancia radica en su potencial neuroprotector, mayormente determinado por la produccin de factores de crecimiento18. De hecho, debido a la infrecuente diferenciacin a neurona, se esperaba un mal resultado teraputico para la terapia con CT. Sin embargo, en modelos de isquemia focal cerebral se ha observado una reduccin del dcit sensitivo motor tras el trasplante de CTneurales, aunque stas se diferenciaron casi en su totalidad en astrocitos37. Tambin hay evidencia en la diferenciacin de CT trasplantadas a oligodendrocitos en modelos de desmielinizacin del SNC con ratones con encfalo mielitis aguda experimental (EAE) y en modelos de trauma medular. En ellos, se ha constatado recuperacin funcional que se correlaciona con la diferenciacin de los CTneurales y MSC a oligodendrocitos con capacidad mielinizante38-42.
II. Diferenciacin y transdiferenciacin

Histricamente se plante que la diferenciacin de las CT se restringa a su mismo origen germinal. Sin embargo, las CTadultas pueden generar clulas maduras derivadas de otras capas embrionarias, lo que se denomina transdiferenciacin24,25. Un caso emblemtico son las CThematopoyticas, que son capaces de diferenciarse en hepatocitos, msculo, endotelio, astrocitos, neuronas y otros26-30. Por otro lado, si bien se ha descrito la expresin de marcadores neurales en estas clulas31,32, la capacidad de transdiferenciacin de las CT es cuestionada33, plantendose la existencia de fenmenos de fusin celular, o a la coexistencia de diversos tipos de CT en un mismo tejido34,35. En el SNC, las MSC, tanto humanas como murinas, tienen la capacidad de diferenciarse en clulas neurales especcas cuando se implantan durante el desarrollo y en individuos adultos, efecto que sera facilitado por los astrocitos29. Sin embargo, cuando estas clulas son implantadas en reas no neurognicas del SNC, se mantienen indiferenciadas o se diferencian preferentemente a clulas gliales, y slo derivan a clulas neurales especcas, motoneuronas por ejemplo, si son pretratadas in vitro. ste es un aspecto importante, dado que la reparacin del SNC no slo demanda la diferenciacin de una clula en la estirpe adecuada36, sino que sta debe adquirir una identidad neuronal especca. Por otro lado, estas clulas CTmultipotentes pueden ser excelentes herramientas
III. Produccin de factores neurotrcos

Los factores neurotrcos (FN) son necesarios para el crecimiento axonal, la maduracin y diferenciacin neuronal, su plasticidad y neurotransmisin. Los FN interactan con receptores especcos generando seales de sobrevivencia; interriendo con los mecanismos responsables de la apoptosis neuronal en modelos de dao degenerativo, e inhibiendo la muerte celular en forma directa a travs de la regulacin positiva de protenas anti apoptticas y anti oxidantes19,43. Hay evidencia que la administracin de FN produce una proteccin eciente de neuronas daadas en diversos modelos animales. Por ejemplo, el factor de crecimiento insulnico (IGF-1) en la ELA y la degeneracin neuromuscular; el factor neurotrco derivado de la gla (GDNF) en Parkinson y ELA; el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor de crecimiento de hepatocito
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(HGF) en ratones con ELA44, y el factor neurotrco ciliar (CNTF) en el ratn wobbler con enfermedad de moto neurona. La distribucin de los FN en el parnquima enceflico se restringe por su difusin limitada y por su vida media corta. La administracin de FN por va sistmica puede inducir toxicidad en el organismo, por lo que se han evaluado mecanismos de liberacin restringidos a la zona lesionada15; mostrndose que las CT pueden actuar como vectores para la administracin dirigida de FN recombinantes. Las CT son atradas a reas daadas del SNC secretando un gran nmero de factores de crecimiento que tendran benecio clnico. Se sugiere que el trasplante de CT promueve la recuperacin funcional en modelos animales de trauma encfalo craneano. Sin embargo, estudios recientes muestran que el reemplazo celular no explica el benecio teraputico, y existiran otros mecanismos de accin posibles, como son la sntesis de diversos factores de crecimiento, como el factor de crecimiento neuronal (NGF), factor neurotrco derivado de cerebro (BDNF), factor neurotrco derivado de la gla (GDNF) y neurotrona 3 (NT-3)45. Estudios en cultivo muestran que las MSC producen cantidades elevadas de NGF por al menos 7 semanas. Adems, estudios en modelos murinos que recibieron una inyeccin intraventricular de MSC, mostraron incremento del NGF en el lquido cefalorraqudeo (LCR). Los FN seran secretados tanto por las CTs como por las clulas del parnquima o inamatorias activadas por las CT, a travs del contacto celular o, a partir de los factores secretados46,47.
IV. Interaccin con clulas inamatorias e inmunomodulacin

En el SNC, las clulas microgliales constituyen la primera lnea de defensa, mediando la respuesta inmune innata en las enfermedades infecciosas y el trauma del SNC. Hoy se reconoce la importancia de la respuesta inamatoria en el desarrollo de los desrdenes neurodegenerativos; ya que, si bien la microgla cumple funciones neuroprotectoras, su activacin tambin puede promover diversos procesos asociados a la neurodegeneracin. La mi-
crogla reacciona rpidamente al dao, liberando citoquinas y factores de crecimiento, fagocitando el debris y actuando como clulas presentadoras de antgenos48. Sin embargo, la activacin microglial tambin se asocia a una disminucin de factores de crecimiento para el soporte trco de glas y neuronas. En los modelos de trauma medular, las CTneurales interactan con la microgla del propio organismo, promoviendo la produccin de FN y contribuyendo a la recuperacin funcional49. Las MSC inyectadas en la circulacin50,51 o localmente52 son atradas por citoquinas como el factor estimulador de colonia de granulocito (GCSF), quemoquinas como SDF-1, y FN como el BDNF y GDNF, todos ellos elevados en respuesta a la injuria del SNC. Su presencia en las reas daadas, favorece el paso a travs de la barrera hematoenceflica (BHE), promoviendo la regeneracin y reparacin neuronal53; existiendo en accidentes isqumicos, evidencia de neuroproteccin por lneas MSC inmortalizadas51. Las MSC y las CTneurales presentan actividad inmunoreguladora54. Disminuyen la respuesta aguda severa de husped versus injerto55,56, tienen funcin anti inamatoria en la injuria pulmonar, y regulan ecientemente la respuesta de las clulas T57,58, clulas B59, y Natural Killer60. La funcin inmunomoduladora de las CTneurales se ejemplica en el estudio realizado por Pluchino y cols53, quien inyect CTneurales en ratones modelos de EAE, por va endovenosa y en el LCR. Se observ ingreso de CT al SNC y disminucin del nmero de linfocitos T mediada por el aumento de su apoptosis41. Se desconoce si la inmunosupresin es inducida por factores solubles o por contacto directo entre las MSC y las clulas inmunes41; pero es claro que la activacin de las CT por factores pro inamatorios es necesaria para el desarrollo de sus propiedades inmunomoduladoras, mostrando una ntima interaccin entre las clulas injertadas y las clulas inmunes del husped56. La inmunosupresin no es una propiedad innata de las MSC, sino que es inducida por seales locales, ilustrando a su vez la capacidad de adaptacin al medio de estas clulas. Existira una prdida de la respuesta anti inamatoria mediada por CT al
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remover el bazo61, sugiriendo la participacin de la respuesta inmune en este efecto. No es claro cmo ocurre la inmunomodulacin a nivel del SNC. Se ha reportado que la inyeccin de MSC induce la disminucin del paso de clulas sanguneas al SNC en el ratn EAE, lo que se correlaciona con una mejora de su capacidad funcional62. Adems, las CT inyectadas en forma sistmica producen una regulacin negativa de la respuesta inamatoria esplnica y de la actividad de linfocitos T en los ratones EAE63.
V. Induccin de procesos reparativos endgenos

Se ha observado un aumento de la neurognesis endgena en modelos de accidente cerebrovascular enceflico17,64, epilepsia, desrdenes neurodegenerativos65, como la enfermedad de Alzheimer64, y ELA66. En la activacin del proceso regenerativo endgeno, las MSC forman soportes mecnicos para la regeneracin del neuropilo en el trauma raquimedular67. Tambin hay aumento de la neurognesis en la zona subventricular al inyectar CT a nivel intraestriatal en ratas con enfermedad de Parkinson43; y se ha descrito una induccin de la proliferacin de precursores mediada por IGF en ratones con enfermedad desmielinizante presintomtica68, favoreciendo la proliferacin y diferenciacin de progenitores neuronales62. La evidencia muestra que las MSC modularan las clulas progenitoras neuronales durante su diferenciacin; induciendo la proliferacin de progenitores neurales y su diferenciacin a oligodendrocitos69-71 o astrocitos72. En el hipocampo, el transplante de MSC estimula la proliferacin, migracin y diferenciacin de progenitores endgenos a gla y neuronas, aumentando la secrecin de los factores neurotrcos VEGF, NGF, CNTF y FGF73.
neurovascular. Esta congruencia se debera a que el sistema vascular y nervioso comparte patrones y mecanismos de sealizacin que incluyen semaforinas, VEGF, angiopoyetina, y receptores como neuropilinas y plexinas; molculas que en su conjunto son denominadas angioneurinas. El papel de estas molculas en los procesos regenerativos se ha descrito en el trasplante de CT para el tratamiento en modelos de accidente vascular, mostrando que la neovascularizacin y la restauracin del ujo sanguneo y de la BHE, requiere de la presencia de VEGF, FGF-1 y otras angioneurinas74. En modelos experimentales de lesin medular, la regeneracin tisular muestra correlacin con el aumento de vasos sanguneos y la recuperacin funcional del animal; mostrndose la migracin de clulas progenitoras neuronales trasplantadas al rea isqumica y su asociacin con el incremento en la angiognesis en infartos emblicos enceflicos75.
Conclusiones
La terapia de clulas troncales tiene enorme potencialidad como tratamiento para un amplio espectro de enfermedades neurolgicas que incluye problemas agudos como el trauma, hasta procesos que se desarrollan a lo largo de dcadas como son las enfermedades neurodegenerativas; procesos patolgicos que tienen en comn alteraciones funcionales profundas o la muerte de neuronas y clulas gliales en distintos territorios del sistema nervioso. Se ha investigado en CTembrionarias, MSC, CTneuronales, adems de CT de diversos orgenes, con el objetivo de estandarizar protocolos de trasplante. Sin embargo, las dicultades para encontrar el tipo de CT adecuado, ya sea por consideraciones ticas, el potencial desarrollo de malignidades u otras complicaciones, o limitaciones en la capacidad multiplicativa o de diferenciacin de las clulas han enlentecido el avance. Las MSC son candidatos atractivos, a los que en los ltimos aos se han agregado las CTpluripotentes inducidas. Los estudios realizados sugieren que los efectos teraputicos de estas CT estn mediados por su capacidad de diferenciarse en neuronas y
VI. Estimulacin de la angiognesis

El sistema nervioso y el vascular presentan similaridades en su estructura anatmica y en su desarrollo. Nervios y vasos sanguneos presentan rutas similares de migracin durante la embriognesis, conformando una compleja trama en los distintos rganos, proceso denominado congruencia
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glas, la secrecin de factores trcos, inmunomodulacin y mecanismos angiognicos. Sin embargo, los mecanismos biolgicos responsables en denitiva de la mejora funcional y estructural an no
estn claramente dilucidados. Investigacin bsica y preclnica adicional en el desarrollo de terapias con CT sigue siendo necesaria para consolidar la investigacin a nivel clnico.
Resumen
Introduccin: Las clulas troncales tienen un gran potencial para el tratamiento de enfermedades neurolgicas actualmente incurables, incluyendo el trauma espinal, patologa cerebrovascular y procesos neurodegenerativos como el Parkinson, Alzheimer, Huntington, esclerosis mltiple o la esclerosis lateral amiotrca. Objetivo: Discutir las caractersticas de diversas clulas troncales que han sido propuestas para terapia celular, y los mecanismos biolgicos responsables de sus efectos teraputicos. Desarrollo: Las clulas troncales pueden ser inducidas a diferenciarse en clulas especializadas como neuronas y clulas gliales, y pueden inuenciar su entorno, tanto a travs de la secrecin de factores neurotrcos como por la inmunomodulacin de la respuesta neuroinmune. La comprensin del efecto modulador de las clulas troncales podra orientar el desarrollo de nuevos paradigmas teraputicos. Sin embargo, dos limitaciones importantes que persisten son, que la clula troncal ideal an no est bien denida, y que los mecanismos que median la mejora inducida por ellas no se comprende bien. Conclusiones: La investigacin se enfoca actualmente en los mecanismos biolgicos de la actividad teraputica de las clulas troncales, en la evaluacin de la programacin celular y en su acceso a las regiones blanco. La investigacin futura se dirigir progresivamente a encontrar formas de aumentar la efectividad de las clulas troncales, incluyendo su combinacin con terapia gentica. Sin embargo, an existen numerosos problemas que resolver antes que la terapia con clulas troncales pueda ser usada en pacientes con enfermedades neurolgicas. Palabras clave: Angiognesis. Factor neurotrco. Gla. Inmunomodulacin Neuroinamacin. Transdiferenciacin.
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ARTCULO ESPECIAL
Un anlisis bibliomtrico de los trabajos libres de psiquiatra presentados a congresos de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga entre 2000 y 2009 A bibliometric analysis of free submissions presented to the psychiatry section of the congresses of the Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, 2000-2009
Ramn Florenzano U.1,2, Katherine San Juan B.1, Carolina Villena C.1,2,3, Nicole Taha G.1,3 y Andrs Fogar F.1,3
Introduction: Bibliometry is the discipline that measures the bibliographic production in a given scientic area; in Chile there are few studies documenting the themes and trends in Mental health research. Method: A quantitative analysis is performed of the 992 papers published in the Abstracts Book in the SONEPSYN meetings between 2000 and 2009. The most productive groups are mentioned, and a classication of main research themes according to the index of the Tratado de Psiquiatra edited by Heerlein et al. Results: The most frequent themes were Affective Disorders, (14,3%), Liaison and General Hospital Psychiatry (8,6%), Epidemiology and Classication (6,6%), Validation and use of diagnostic and psychometric scales (5,6%), followed by antidepressant use and teaching with 1,2% each. Most presentations were prepared in university settings (48%) or in hospitals (35%), with a strong concentration in the Metropolitan Region (80,4%) and the VIII Region (8,3%). Conclusions: There is an increasing number of psychiatric papers presented from 2000 to 2009, with the Metropolitan Region of Santiago the area that present the higher number of research work (76,31%).There is a low number of collaborative research: 88,3% of the works were presented by a single institution. 9,6% (this is 59 papers) were presented by two, and 2,1 % (13 papers) by three. Affective disorders were the most researched area; followed by use of antipsychotics and liaision, community, and child and adolescent psychiatry. Key words: Bibliometry; psychiatric research; psychiatric disorders. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2011; 49 (2): 200-205
Recibido: 28/12/2010 Aprobado 15/03/2011

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Servicio de Psiquiatra Hospital del Salvador. Facultad de Psicologa Universidad del Desarrollo. Psiclogo (a).
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RAMN FLORENZANO U. et al.
Introduccin
a bibliometra es la disciplina que mide la produccin bibliogrca en un rea cientca determinada1. En Chile, hay pocos estudios que documenten los temas y tendencias de la produccin en Salud Mental. La Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (SONEPSYN) es la ms antigua sociedad cientca en el rea de la Salud Mental, y su Congreso Anual el ms concurrido. Los trabajos libres presentados a los congresos de sociedades cientcas representan el modo de publicacin ms directo y accesible a investigadores y equipos institucionales, ya que las conferencias en esos eventos muchas veces corresponden a peticiones de los organizadores; los posters son publicados habitualmente en ediciones especiales de las revistas, lo que sucede en el caso de SONEPSYN; existen pocos estudios bibliomtricos que estudien los trabajos libres como modo de anlisis que documente la productividad cientca de estos grupos. En 2004, Garca-Silversen et al2, hacen un anlisis de la produccin bibliogrca de la Direccin de Investigaciones Epidemiolgicas del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente de Mxico, al cumplir 20 aos de existencia. En otros estudios3,4 se han estudiado las publicaciones en castellano en el rea de la Psicologa de la Salud, o bien en las publicaciones en Salud Pblica. El ao 2000, Moncada y Olivos5, realizan un estudio de las investigaciones realizadas en torno al tema de la psicoterapia entre los aos 1990 y 1999, especcamente, qu profesionales han investigado y en qu temas. Esto desde una perspectiva desde la visin del clnico, de las psicoterapias integrativas, de los factores curativos y de la necesidad de pluralismo metodolgico. Este estudio encontr que de 216 artculos publicados en diversas revistas entre dichos aos, el 22,2% abordaron el tema del diagnstico, el 19,9% epidemiologa, el 10,6% tratamientos y el 9,7% el abordaje clnico-social. El 56,5% de los estudios fueron realizados por psiquiatras, el 29,6% por psiclogos y el 6,5% por neurlogos. El 68,5% de las investigaciones fueron realizadas en Santiago, el 12% en Concepcin y el 4,2% en Valparaso.
El objetivo de esta presentacin es analizar las presentaciones en modalidad de poster en los Congresos Anuales de SONEPSYN entre los aos 2000 y 2009, revisando el nmero anual de publicaciones y su tendencia a lo largo de estos diez aos, clasicando los temas y sub-temas de los trabajos, para nalizar con un anlisis de la productividad y asociatividad de los diversos grupos.
Metodologa
Se revisaron los libros de programas de los Congresos de SONEPSYN entre 2000 y 2009, as como la publicacin de sus resmenes, identicndose los autores y sus grupos de trabajo. Estos ltimos fueron primero agrupados en tres columnas y luego estas se sumaron, preparndose una lista de asociatividad que consignaba cundo los grupos presentaban solos y cundo lo hacan asociados con una o ms instituciones. Se separaron asimismo en presentaciones por grupos universitarios, y por centros asistenciales (hospitales y establecimientos ambulatorios del sistema pblico, clnicas y otros dispositivos privados). Se clasicaron nalmente por la regin geogrca del pas a la que pertenecan. Para la clasicacin temtica se utiliz la clasicacin empleada en el Tratado de Psiquiatra de Heerlein y cols6,7, agrupndolos en seis grandes temas, y luego en 40 sub-temas especcos. Los temas fueron tabulados consensuando la agrupacin entre los co-autores. Finalmente se estudi la tendencia cronolgica durante los cinco aos estudiados solamente para la clasicacin temtica.
Resultados
Se analiz un total de 992 trabajos, que se distribuyeron entre los aos 2000 y 2008 en porcentajes crecientes, desde 58 posters presentados el ao 2000, a 170 el 2009. La distribucin se presenta en la Figura 1. La distribucin de trabajos por regiones se concentr en la Regin Metropolitana (80,4%) y en la
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UN ANLISIS BIBLIOMTRICO DE LOS TRABAJOS LIBRES DE PSIQUIATRA PRESENTADOS A CONGRESOS DE LA SONEPSYN ENTRE 2000 Y 2009
Figura 1. Porcentaje segn ao de presentaciones en modalidad de psters, congresos Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, seccin de psiquiatra, 2000-2009.
Figura 2. Distribucin por regiones de presentaciones en modalidad de posters, congresos Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, seccin de psiquiatra, 2000-2009.
VIII Regin (8,3%), como se ilustra en la Figura 2. Slo un 1,2% de los trabajos procedan de fuera de Chile. Al ordenar temticamente los trabajos, el mayor porcentaje correspondi a Trastornos del nimo (14,3%), seguido por Enlace y Psiquiatra de Hospital General (8,4%), seguidos por Epidemiologia y Clasicacin (6,6%), Instrumentos de medicin (5,6%) y Psiquiatra Infanto-Juvenil (5,3%). Esto se ilustra en la Tabla 1. Al ordenar en grandes temas los trabajos, los centrados en caractersticas de cuadros clnicos representan un 41,2%, seguidos por trabajos sobre
sub-especialidades psiquitricas (infanto-juvenil, forense, neurociencias). Los temas teraputicos, sobre todo psicofarmacolgicos y psicoeteraputicos siguieron en frecuencia (10,75% y 9,53%). Casi la mitad de los trabajos (48%) fueron presentados por grupos universitarios, correspondiendo el siguiente porcentaje a los hospitalarios (35%). Entre los otros grupos se encontraron en orden decreciente los presentados por autores independientes, sin aliacion institucional (6,3%), por centros privados (4,8%) y por servicios de salud municipales (1,7%). Al agrupar los trabajos por Universidades, estas
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Tabla 1. Distribucin por temas de 992 trabajos presentados en modalidad pster en los congresos SONEPSYN entre los aos 2000 y 2009 Tema principal Trastornos del nimo Enlace y psiquiatra hospital general Epidemiologa y clasicacin Instrumentos de medicin Psiquiatra infanto-juvenil Esquizofrenia Antipsicticos Conducta suicida Psiquiatra comunitaria Alcohol y farmacodependencias Psiquiatra forense Investigacin en psicoterapia Trastornos de conducta alimentaria Trastornos de ansiedad Cuadros psico-orgnicos Neurobiologa Trastornos de personalidad Filosofa y sociologa Emergencias psiquitricas Psicofarmacologa general Antidepresivos Docencia Otros Total Frecuencia 142 83 65 56 53 52 49 44 40 37 35 34 34 24 22 22 20 19 17 16 12 12 104 992 % 14,3 8,4 6,6 5,6 5,3 5,2 4,9 4,4 4,0 3,7 3,5 3,4 3,4 2,4 2,2 2,2 2,0 1,9 1,7 1,6 1,2 1,2 10,0 100
presentaron 456 trabajos a lo largo de los aos revisados, con el mayor porcentaje para las diversas sedes de la Universidad de Chile (15,3%), seguida por la Universidad Catlica (14%), y la de Concepcin (8,8%). Entre las privadas la que ha presentado un mayor nmero de trabajos ha sido la Universidad de los Andes (5,7%), seguida por la del Desarrollo y la de Valparaso (ambas con 1,8%). Esto se ilustra en la Tabla 2. Dentro de los grupos hospitalarios, el mayor nmero de posters fue presentado por el Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak, que es el principal establecimiento especializado en la Regin Metropolitana y el ms antiguo de Chile (8,8%); cercanamente seguido por el Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador, a su vez el primer establecimiento terciario que cont con una unidad especializada (8,3%). En porcentajes menores presentan establecimientos regionales tales como el Hospital de Chilln (2,2%), el de Curic (1,5%), y otros, como se ilustra en la Tabla 3. Al analizar la asociatividad en la investigacin, se aprecia que el 92,6% de los trabajos expuestos corresponden a una institucin, el 10% a dos instituciones y slo el 1,7% a tres o ms.
Tabla 2. Distribucin de posters presentados por grupos universitarios, SONEPSYN 2000-2009, por institucin Universidades Universidad de Chile (Clnica Psiquitrica Universitaria y otros) Ponticia Universidad Catlica de Chile (Departamento de Psiquiatra y otros) Universidad de Concepcin (Departamento de Psiquiatra y otros) Universidad de los Andes Universidad del Desarrollo Universidad de Valparaso Otras Universidades n 153 128 80 52 16 16 11 % vlido 15,3 14,0 8,8 5,7 1,8 1,8 1,1
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UN ANLISIS BIBLIOMTRICO DE LOS TRABAJOS LIBRES DE PSIQUIATRA PRESENTADOS A CONGRESOS DE LA SONEPSYN ENTRE 2000 Y 2009
Tabla 3. Distribucin de posters presentados por grupos hospitalarios, SONEPSYN 2000-2009, por institucin Hospitales Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Hospital del Salvador, Servicio de Psiquiatra y otros Hospital Herminda Martn de Chilln Hospital de Curic Hospital del Trabajador Hospital El Peral Hospitales Barros Luco Trudeau Hospital de Temuco Hospitales FFAA Hospital de Ovalle Otros Hospitales n 80 76 20 14 13 11 10 10 9 9 64 % vlido 8,8 8,3 2,2 1,5 1,4 1,2 1,1 2,0 1,0 1,0 7,0
Conclusiones
Este trabajo presenta publicaciones resumidas de los posters presentados en los Congresos de psiquiatras especialistas, y por lo tanto, no incorpora la productividad de psiclogos y otros profesionales, que ese presentan, por ejemplo, en la Sociedad de Psiclogos Clnicos, de la Sociedad Chilena de Salud Mental, en los Congresos Chilenos de Salud Publica, etc. Sin embargo, hay una coincidencia interesante con el trabajo antes citado de Moncada y Olivos: se puede observar que el porcentaje de estudios abocados a los tratamientos ha sido similar (10,6% y 10,7%). Ambos trabajos no son comparables, ya que las temticas en SONEPSYN son ms amplias que el mbito de la investigacin en psicoterapia. En este trabajo se observa un nmero creciente de presentaciones desde el ao 2000 hasta el 2009. Este pudiera deberse a la modalidad de seleccin de los trabajos a presentar. En cuanto a la distribucin geogrca, al igual que en el estudio de Moncada y cols, la RM pre-
senta el mayor nmero de investigaciones con un 76,31%, seguido por la VIII Regin un 13,62%. A diferencia de la publicacin anterior, la V regin (que incluye Valparaso) exhibe en este estudio una menor cantidad de trabajos presentados con un 1,68%. Lo anterior muestra como algunas instituciones con tradicin en investigacin concentran una mayor productividad, as como algunos hospitales de regiones fuera de la Metropolitana, que mantienen una productividad investigativa importante a lo largo de los aos. Hay una baja asociatividad en las presentaciones: un 88,3% de los trabajos fueron presentados por una sola institucin; 9,6% (o sea 59 trabajos) fueron presentados por dos, y 2,1% (13 trabajos) por tres instituciones. La recomendacin internacional hoy da tiende a realizar trabajos cooperativos, que disminuyen el sesgo de las muestras utiilizadas, y que permite aumentar el tamao de las poblaciones estudiadas. Son sin embargo, ms complejos de organizar y coordinar. Los temas ms frecuentes de los posters presentados son los trabajos psicopatolgicos clnicos, seguidos por sub-especialidades psiquitricas y los referentes a tratamientos. Los trabajos centrados en nios y adolescentes representaron un porcentaje no menor, a pesar de existir otra sociedad (de Psiquiatra del Nio y Adolescente) que realiza tambin un Congreso Anual. Esto puede ligarse al inters creciente en la prevencin de trastornos psicopatolgicos del adulto en la edades tempranas. Los trastornos del nimo son el sub-tema ms analizado, lo que corresponde a la frecuencia de estos cuadros en nuestra poblacin, tanto general como clnica. Este grupo es seguido por antipsicticos y psiquiatra de enlace, comunitaria e infanto-juvenil. Temas emergentes son evaluacin de psicoterapias y de resultados de los tratamiento. Los grupos universitarios son los ms productivos, especialmente los de las Universidades tradicionales. Entre los establecimientos de salud, destacan los servicios cuaternarios y terciarios especializados.La asociatividad es baja: la gran mayora de los trabajos son presentados por una institucin (88,3%).
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Resumen
Introduccin: La bibliometra es la disciplina que mide la produccin bibliogrca en un rea cientca determinada y en Chile hay pocos estudios que documenten los temas y tendencias de la produccin en Salud Mental. Mtodo: Se hace un anlisis cuantitativo de los 992 trabajos publicados en los libros de resmenes de los Congresos entre los aos 2000 y 2009. Se describen los grupos ms productivos, as como se clasican los temas de acuerdo a los ttulos de los trabajos, al ndice del Tratado de Psiquiatra editado por Heerlein y Cols. Resultados: Los temas ms frecuentes eran los del trastornos del nimo (14,3%), psiquiatra de enlace y hospital general (8,6%), epidemiologa y clasicacin (6,6%), validacin y aplicacin de instrumentos diagnsticos y de medicin psicolgica (5,6%), y los menos frecuentes antidepresivos y docencia con 1,2% cada uno. La mayora de las presentaciones correspondieron a centros universitarios (48%) u hospitalarios (35%), con una importante concentracin en la Regin Metropolitana (80,4%) y la VIII Regin (8,3%). Conclusiones: Se observa un nmero creciente de presentaciones desde el ao 2000 hasta el 2009, siendo la RM quien presenta el mayor nmero de investigaciones con un 76,31%, llama la atencin la baja asociatividad en las presentaciones: un 88,3% de los trabajos fueron presentados por una sola institucion. 9,6% (o sea 59 trabajos) fueron presentados por dos, y 2,1% (13 trabajos) por tres instituciones.Los trastornos del nimo son el sub-tema ms analizado, seguido por antipsicticos y psiquiatra de enlace, comunitaria e infanto-juvenil. Palabras clave: Bibliometra, investigacin psiquitrica, trastornos psiquitricos.
Referencias
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Correspondencia: Ramon Florenzano U. Napolen 3565 ocina 1401 Las Condes, Santiago. Fono: 02-203718. E-mail: rorenzano@gmail.com
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Instrucciones para los autores
1.
Formato general.- Los trabajos deben ser originales e inditos, estar escritos en espaol y ajustarse a las normas de publicacin de la revista. Todo trabajo deber ajustarse a las indicaciones de los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomdicas, establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, de octubre de 2001, disponibles en su versin en espaol 2003 en: http://www.wame. org/urmreferenciasinter.pdf). Informacin editorial adicional, se encuentra en la pgina Web de la World Association of Medical Editors, www.wame.org. Todo el material debe ser enviado al Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, incluyendo el material para suplementos. Arbitraje por expertos pares.- Slo los trabajos que cumplan con los requisitos formales sern sometidos a arbitraje por dos expertos pares (peer review) que no son parte interesada del comit editorial. Las opiniones de los expertos sern transmitidas al editor asociado o al editor y luego sern informadas al autor en forma annima. Si la opinin de los rbitros, sobre la pertinencia de publicar el trabajo en evaluacin fuese dispar y uno aprobara y el otro rechazara, el comit editorial tomar la decisin nal al respecto. Cuando existan sugerencias de los expertos sobre la necesidad de realizar algunas modicaciones en la presentacin de un trabajo para su publicacin, el comit editorial revisara las versiones para evaluar el cumplimiento de los cambios solicitados. La revista se reserva el derecho de hacer modicaciones de forma al texto original. Si ello fuera pertinente. La nmina de revisores rbitros consultados se publica en el ltimo nmero de la revista de cada ao. Forma de envo del material.- Deben remitirse dos copias idnticas del trabajo en su versin denitiva en forma impresa (incluyendo tres originales de tablas y guras), adems de una copia electrnica en CD o va correo electrnico, usando programa Microsoft Word. Se solicita a los autores conservar copia de su trabajo. La forma impresa deber tener el siguiente formato: papel blanco, tamao carta (21,5 x 27,5 cm), hojas numeradas ngulo superior derecho, empezando por la pgina del ttulo, sin membretes, escrito slo por un lado, mrgenes de 3 cm en todos sus bordes, doble espacio, letra de 12 puntos Times New Roman y justicada a la izquierda. La extensin del texto y elementos de apoyo considera lmites mximos segn el tipo del trabajo: artculos de revisin hasta 3.500 palabras, 80 referencias y 5 Tablas o Figuras, trabajos de investigacin hasta 3.000 palabras, 40 referencias y 5 Tablas o Figuras, casos clnicos hasta 2.500 palabras, 20 referencias y 4 Tablas o Figuras, club del artculo hasta 2.000 palabras, 10 referencias y 3 Tablas o Figuras), cartas al Editor hasta 1.500 palabras, incluyendo hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.
2.
3.
4.
Pgina inicial.- Se escribir el ttulo del trabajo en forma breve pero informativa, en espaol e ingls. Se debe sealar a los autores con nombre de pila, apellido paterno, inicial del apellido materno. Quienes deseen usar su apellido materno en forma completa podrn poner un guin entre ambos apellidos. Seale el nombre de la o las secciones, departamentos, servicios e instituciones a las que perteneci cada autor durante la ejecucin del trabajo; fuente de apoyo nanciero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigacin (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda nanciera recibida, especicando si la organizacin que la proporcion tuvo o no tuvo inuencia en el diseo del estudio; en la recoleccin, anlisis o interpretacin de los datos; en la preparacin, revisin o aprobacin del manuscrito.
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INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Seale con letras minsculas en superndices a los autores que no sean mdicos y use dichos superndices para identicar su ttulo profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria. Omita cargos administrativos como: jefe, director, presidente, coordinador etc. Si desea que se mencione un grado acadmico como magster o doctor (PhD), adjunte una fotocopia autorizada del documento ocial que establece la condicin y la mencin. En forma separada se explicitar el nombre, direccin postal, direccin electrnica y telfono del autor que se ocupar de la correspondencia relativa al manuscrito y del contacto con el comit editorial. Al pie de esta pgina debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introduccin hasta el trmino de la Discusin (se excluyen para el recuento, la pgina inicial, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras). 5. Segunda pgina.- Debe incluir un resumen en ingls de no ms de 250 palabras. El formato debe ser estructurado incluyendo explcitamente: introduccin, mtodo, resultados y conclusiones. No emplee abreviaturas no estandarizadas. Los autores deben proponer 3 palabras clave o key words (en espaol e ingls), que deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings). Formato tico.- Cuando se incluyan experimentos en seres humanos, explicitar que los procedimientos respetaron las normas ticas concordantes con la Declaracin de Helsinki (1975), actualizadas en el 2000 y adjuntar la aprobacin del comit de tica de la institucin en que se efectu el estudio. Cuando se informe de experimentos en animales, los autores deben indicar explcitamente si se siguieron las guas institucionales y nacionales para el cuidado y uso de los animales de laboratorio. Referencias.- Las referencias bibliogrcas deben limitarse a los trabajos citados en el texto, numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto y limitarse en nmero a lo establecido en el punto 3. En el texto, en los cuadros y en los pies de epgrafes de las ilustraciones, las referencias se identicarn mediante nmeros arbigos entre parntesis. Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numeran siguiendo una secuencia que se establecer por la primera mencin que se haga en el texto de ese cuadro o esa gura en particular. Los resmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias slo cuando fueron publicados en revistas de circulacin comn. Si se publicaron en Libros de Resmenes, pueden citarse en el texto (entre parntesis), al nal del prrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que ya estn aceptados por una revista para su publicacin; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuacin del nombre abreviado de la revista la expresin en prensa. Los trabajos en proceso de evaluacin editorial pero todava no aceptados ocialmente, pueden ser citados en el texto (entre parntesis) como observaciones no publicadas o sometidas a publicacin, pero no deben listarse en las referencias. I. Revistas a. Artculo standard Formato general: Autor(es) con letra mayscula. Ttulo del trabajo. Nombre de la revista segn abreviatura del Index Medicus. Seguido del ao; volumen: pginas inicial - nal con nmeros completos. Se listan slo los seis primeros autores, si el nmero de estos es superior a seis, deben nominarse los primeros seis y aadir la expresin et al. en cursiva.
6.
7.
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Gua de autoevaluacin de exigencias para los manuscritos

Revise antes de enviar el trabajo. En caso de que no se cumplan algunos de los puntos, se devolver el artculo al autor para que haga las modificaciones pertinentes. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Este trabajo es original e indito (salvo resmenes de congresos) y no se enviar a otras revistas mientras se espera la decisin del Comit Editorial de esta Revista. El texto est escrito a doble espacio, en tamao carta, letra Times New Roman de 12 puntos. Se respeta el lmite mximo de extensin segn tipo de artculo. Tiene ttulo en espaol y en ingls. Tiene un resumen en ingls, de no ms de 250 palabras con palabras clave y key words. Las citas bibliogrficas no sobrepasan lo estipulado segn el tipo de artculo y estn de acuerdo al formato exigido por la revista. Se cita por orden de aparicin en el texto. Las tablas y figuras estn en hojas aparte, las figuras tienen identificacin y marca de orientacin al dorso y lecturas en hojas ad hoc, la calidad es buena y permiten la necesaria reduccin en la imprenta. Se adjuntan 3 ejemplares de c/u. Si se reproducen tablas o figuras de otras publicaciones, se acompaan de la autorizacin escrita de los autores para su reproduccin. Se indican nmeros telefnicos, fax y correo electrnico del autor.
7.
8. 9.
10. Estn completas las declaraciones de autora, de transferencia de derechos de autor y de declaracin de conflicto de intereses.
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Declaracin de la responsabilidad de autora y transferencia de derechos de autor

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta pgina. TTULO DEL MANUSCRITO ............................................................................................................... .......................................................................................................................................................... DECLARACIN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la gnesis y anlisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme pblicamente responsable de l y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna Cdigos de Participacin anote personalmente todas las letras de cdigos que designan/identifican mi participacin en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente: Cdigos de Participacin A Concepcin y diseo del trabajo B Recoleccin/obtencin de resultados C Anlisis e interpretacin de datos D Redaccin del manuscrito E Revisin crtica del manuscrito F Aprobacin de su versin final Los autores certifican que el artculo arriba mencionado es trabajo original y no ha sido previamente publicado, excepto en forma de resumen. Una vez aceptado para publicacin en la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, los derechos de autor sern transferidos a esta ltima. Asimismo, declaran que no ha sido enviado en forma simultnea para su posible publicacin en otra revista. Los autores acceden, dado el caso, a que este artculo sea incluido en los medios electrnicos que el Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra, considere convenientes. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR, CDIGOS DE PARTICIPACIN Nombre y Apellidos Profesin Cdigo participacin Firma G Aporte de pacientes o material de estudio H Obtencin de financiamiento I Asesora estadstica
J Asesora tcnica o administrativa K Otras contribuciones (definir)
............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... ......................... ............................................................ ............................. ................... .........................
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DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES
Esta declaracin debe ser completada por separado, por el autor principal
Existe un conicto de intereses toda vez que un inters primario (tales como el bienestar de los pacientes, o la validez de una investigacin cientca) puede verse afectado por un inters secundario (tales como una ganancia o rivalidades personales). El Comit Editorial de la Revista de Neuro-Psiquiatra ha estimado necesario solicitar a los autores que presenten trabajos para su publicacin, que informen mediante una declaracin sobre los denominados conictos de intereses. El objetivo es entregar al equipo editor, revisor rbitro y lector, los antecedentes necesarios para juzgar apropiadamente un artculo presentado para su consideracin. Para informarse sobre el concepto de conicto de intereses y el sentido de la declaracin solicitada, se sugiere consultar Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2004; 42: 7-36. Si existiera conicto de intereses deber ser declarado en este documento y/o explicado en la pgina del ttulo, al identicar las fuentes de nanciamiento.
Por favor responda las siguientes preguntas

1. Ha aceptado usted a ttulo personal algunos de los siguientes benecios, de instituciones que pudiesen de algn modo verse afectadas monetariamente por las conclusiones de su artculo? Apoyo econmico para asistir a un congreso o actividad educativa. Honorarios por dictar una charla. Fondos para investigacin Fondos para contratar alguno de sus colaboradores Honorarios por consultora
2. Ha tenido usted alguna relacin laboral con alguna organizacin que pudiese de algn modo verse beneciada o perjudicada econmicamente por la publicacin de su artculo (o carta)? S No
3. Posee usted acciones u otros intereses econmicos en alguna organizacin que pudiese de algn modo verse beneciada o perjudicada econmicamente por la publicacin de su artculo (o carta)? S No
4. Ha actuado usted como parte en algn conicto legal, en el tema al cual se reere su publicacin? S No
5. Tiene usted algn otro conicto de intereses que estime debe ser declarado? S No En caso armativo, por favor especifquelo a continuacin:
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Si Usted ha contestado armativamente alguna de las cinco preguntas precedentes, por favor escriba una breve declaracin, la que ser publicada junto con su artculo, al nal del texto y antes de las referencias (espacio de agradecimientos). Un modelo de declaracin se entrega a continuacin: Conicto de intereses: R X ha recibido ayuda econmica de parte del Laboratorio XX para asistir a congresos de la especialidad. Ha recibido, adems, honorarios por su participacin en actividades de educacin y promocin organizadas por la misma empresa.
Si ninguna de sus respuestas fue armativa, se publicar el siguiente prrafo junto a su artculo: El autor no declaro posibles conictos de intereses Los autores no declararon posibles conictos de intereses
Si bien este formulario se centra a conictos de intereses de carcter econmico, usted puede declarar conictos de cualquier otra naturaleza, que puede juzgar necesario informar a los lectores.
Elija una de las dos alternativas siguientes:

1. Por favor inserte ningn conicto por declarar en la declaracin de conictos de intereses. 2. Por favor inserte la siguiente declaracin de conictos de intereses:
Ttulo del Artculo: Nombre del autor: Firma: Fecha:
Adaptado del formulario de declaracin de conictos de intereses adoptado por el British Medical Journal. Disponible en URL: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7154/291/DC1
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Revista Chilena Neuro Psiquiatria v49 n2 Abril Junio 2011

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ISSN 0034 - 7388 Versin Impresa ISSN 0717 - 9227 Versin Electrnica

Indexada en LILACS y Scielo - Ao 65, VOL 49, N 2, ABRIL - JUNIO

Ao 65, VOL 49, N 2, ABRIL - JUNIO

Torres y Candilejas Autor: Dr. Ramn Caamao.

Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Maestros de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Directorio de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Representantes ante Sociedades Internacionales

Pedro Chan David Rojas Z. Luis Risco

Produccin: Mara Cristina Illanes H.

Neurologa (N) Patricio Fuentes Servicio de Neurologa, Hospital del Salvador

Neurociruga (NC) David Rojas Z. Instituto de Neurociruga

Consejo Editorial Internacional

Consejo Editorial Nacional

2015 ao de las neurociencias 2015 Neuroscience year

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