Sunteți pe pagina 1din 11

Mrginean Drago Horea An 4, Seria 3, gr.

24

RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGIC

Recto-colita ulcero-hemoragica (RCUH) este o afeciune idiopatic ce are un caracter inflamator, afectnd mucoasa intestinului gros pe ntinderi variabile. Poate interesa doar rectul (proctit ulceroas), rectul i sigma (proctosigmoidit), colonul stng, sau ntreg cadrul colic (pancolita ulcero-hemoragic). Este o boal nespecific, ce afecteaz mucoasa rectal i a colonului, respect intestinul subire i evolueaz n puseuri, mai ales la adultul tnr. Avnd n vedere etiologia ei nc necunoscut, ct i diversitatea leziunilor anatomo-patologice, definiia acestei afeciuni rmne descriptiv, deoarece diagnosticul va fi pus pe baza unor argumente clinico-paraclinice i anatomice. Definirea si clasificarea RCUH este dificil de realizat, n special n contextul descoperirii n 1932 a bolii Crohn, emiterea ulterioar de diverse ipoteze privind similitudini i diferene dintre aceste dou boli inflamatorii nespecifice ale colonului, ct i a acestora fa de restul colitelor nc neclasate.

Radiografie + contrast (clism baritat) la un pacient cu RCUH total, evideniind ulceraii de diverse forme.

Epidemiologie:

Incidena RCUH in Statele Unite este de 10-12 cazuri/100.000 locuitori/an, cu un vrf al incidenei la populaia cu vrsta cuprins ntre 15-25 ani. Prevalena este de 1 la 1000. Se propune un model bimodal al distribuiei vrstei de debut, cu al doilea vrf n jurul vrstei de 60 de ani. Boala afecteaz femeile mai des dect brbaii (inciden de 1.5x mai mare la femei). Pe plan mondial, incidena crescut a RCUH ntlnim n Statele Unite, Canada, Marea Britanie, pen. Scandinavia. Nordul Europei are inciden mai mare dect sudul. La fel ca i n cazul bolii Crohn, prevalena RCUH este mai mare printre evreii Akenazi (2-3x mai frecvent afectai) si scade progresiv printre evreii de alte origini, caucazieni (non-evrei), africani, hispanici i asiatici. Factorul familial poate fi implicat, unele studii artnd c 15-40% dintre bolnavi au n antecedentele familiale RCUH. Studiile formelor familiale ale antigenelor HLA sugereaz un rol important al factorilor genetici in apariia afeciunii. Apendectomia nainte de vrsta de 20 de ani i consumul de tutun previn apariia acestei boli.

Cauze:
Nu exista nc vreo cauz direct pentru RCUH, dar exista numeroi posibili factori, precum fondul genetic i stresul. Factori genetici: Componenta genetica a RCUH poate fi evideniat prin urmtoarele: 1) Agregarea familial 2) Rata de concordan de 10% pentru gemenii monozigotici i de 3% pentru cei dizigotici 3) Rate de inciden diferite pentru unele grupri etnice 4) Markeri i linkage-uri genetice Au fost identificate mai multe regiuni ale genomului pe diveri cromozomi care pot fi implicate n apariia RCUH. Nu a fost identificat ns o singur zon specific, ceea ce sugereaz c boala apare prin implicarea simultan a mai multor gene. Factori de mediu: Multe ipoteze au fost legate de implicarea factorilor de mediu n patogeneza acestei boli, printre care: 1) Regimul alimentar: Colonul este expus multor substane din alimentaie care pot ncuraja apariia inflamaiei. Puine studii au investigat relaiile dintre diet i
2

2) 3)

prevalena RCUH, dar un studiu nu a gsit nicio legtur ntre zahrul rafinat i aceasta. Alptatul: Unele studii arat c alptatul are un efect n prevenirea dezvoltrii RCUH. Tutunul: Pacienii care au renunat la fumat sau nefumtorii au un risc mai mare de a dezvolta afeciunea (n contrast cu boala Crohn, unde fumatul este factor de risc). Unele studii arat ameliorarea simptomelor pacienilor dup tratament cu plasturi transdermici cu nicotin (39-48% din cazuri).

Factori autoimuni: Unele surse citeaz RCUH ca fiind o boal autoimun. n contrast cu boala Crohn, care poate afecta i alte arii ale tractului digestiv n afara colonului, RCUH afecteaz de obicei rectul i este limitat la nivelul colonului, implicnd ocazional doar i ileonul terminal (n 10-20% din pacienii cu pan-colit). 1) Imunitatea mediat umoral: S-a constatat, dei inconstant i nespecific, prezena anticorpilor anti-celule cu mucus din structura peretelui colonului n serul bolnavilor cu RCUH. Aceti anticorpi prezint o reacie ncruciat cu un grup de antigene extrase din peretele bacterian al E. Coli. Aceast constatare poate indica faptul c anticorpii anti-colonici sunt de fapt anticorpi anti-celul infectat responsabili de leziunile celulare. 2) Imunitatea mediat celular: Studii in vitro au artat o limfocitotoxicitate la nivelul epiteliului colonic la bolnavii cu RCUH, aprut printr-un mecanism neidentificat. Pe de alt parte, profilul imunologic al subiecilor cu RCUH este nemodificat n majoritatea cazurilor. Factori alergici: Studii histologice au confirmat prezena de eozinofile i mastocite degranulate n corion i creterea histaminei tisulare, sugernd existena unei reacii alergice la un factor de mediu. Nu a putut fi stabilit o relaie cauz-efect ntre un alergen specific i RCUH. Factori infecioi: Dei nu a fost evideniat nicio corelaie ntre vreun factor bacterian sau viral i RCUH, nu poate fi neglijat faptul c suprainfecia bacterian poate duce la agravarea serioas a puseurilor din RCUH. Alte cauze: Nivelurile de bacterii reductoare de sulfai din colonul persoanelor bolnave de RCUH este n marea majoritate a cazurilor mrit. Acest lucru poate sugera niveluri mai ridicate de hidrogen sulfurat n intestin, iar unele teorii spun c efectul toxic al hidrogenului sulfurat asupra celulelor din peretele colonului pot cauza simptomele bolii. S-a constatat de asemenea o un deficit de oxidare dependent de nivelul de coenzim A, care este sczut la aceti pacieni, i deci boala ar putea aprea pe fondul unui deficit energetic. Nivelul de prostaglandine este crescut, pe baza unei activiti crescute a prostaglandin-sintetazei. Cu toate acestea, administrarea de inhibitori ai acestei enzime ( Indometacin) nu modific evoluia bolii semnificativ.
3

Anatomopatologie:
RCUH se extinde proximal i fr discontinuiti, implicnd leziuni la nivelul mucoasei i submucoasei colonice, diferit dect n boala Crohn, unde leziunile inflamatorii granulomatoase intereseaz ntreaga grosime a peretelui. Rectul este implicat n mai mult de 95% dintre cazuri de colit ulcerativ, unii specialiti sugernd c el ar fi implicat in toate cazurile. Implicarea rectului este prezent i in cazurile de RCUH n care restul colonului nu este afectat. Colita ulcerativ poate implica ocazional i ileonul terminal, de obicei din cauza unei valve ileocecale necompetente. n pn la 10% din cazuri, refluxul de mediatori inflamatori din colon duce la inflamarea superficial a mucoasei ileale, numit (n englez) backwash ileitis. Macroscopie: La inspecie, mucoasa este subiat, friabil i tapetat cu ulceraii granulare superficiale. Vascularizaia este bogat i pot aprea de asemenea fisuri superficiale i/sau formaiuni pseudopolipoide mici i regulate. Microscopie: Se evideniaz microscopic arii cu aspect de inflamaie acut i cronic, cu criptele distorsionate i dilatate i cu abcese la nivelul acestora. Mucoasa muscular este infiltrat i ngroata. Caracteristic, leziunile sunt limitate la nivelul mucoasei. La microscopul electronic se observ distrugerea mitocondriilor, lrgirea reticulului endoplasmatic i lrgirea spaiilor intercelulare. n formele fulminante de RCUH, sau n megacolonul toxic, leziunile pot interesa ntregul perete colonic, ducnd la perforaii n marea cavitate; totui, aceste forme sunt rare (15% i respectiv 3%). Toate aceste leziuni duc la fenomene de malabsorbie, cu pierderi de ap i sruri, ce pot duce la o anemie cronic sau acut.

Manifestri Clinice:

Manifestrile clinice sunt n corelaie cu extensia leziunilor la nivelul mucoasei colice, ca i severitatea bolii. Proctita ulceroas reprezint cca. 1/3 din cazuri, cu leziunile extinse pn la 15cm de orificiul anal. Se manifest prin: rectoragie, constipaie/diaree, tenesme rectale.

n proctosigmoidit, leziunile se extind pn la 25-30cm de orificiul anal. Asocierea dintre diaree i hematochezie apare n majoritatea cazurilor (3/4), alturi de dureri abdominale (1/2), febr (1/4) i scderea n greutate. n cazul pancolitei, afeciunea cuprinde ntreg colonul, de la rect la cec, cu implicarea inclusiv a ileonului terminal n unele cazuri (1/10).

Radiografii cu contrast (clism baritat), pancolit ulcerativ (pacient 44 ani). Se observ i prezena pseudopolipozei.

Ca i manifestri clinice obinuite pentru RCUH amintim: diaree, dureri abdominale, rectoragii, scdere ponderal, tenesme, vrsturi, febr. Deoarece RCUH ar putea avea o oarecare origine sistemic ( autoimun), bolnavii pot prezenta i anumite co-morbiditi ce dau simptome i complicaii n afara colonului, cum ar fi: ulcere aftoase pe mucoasa bucal, uveit, episclerit, spondilit anchilozant, sacroileit, eritem nodos, piodermit gangrenoas, tromboz venoas profund, anemie hemolitic autoimun, degete hipocratice, colangit scleroas primitiv.

Diagnostic:
Elementele ce ne ndreapt spre un diagnostic de RCUH sunt urmtoarele: 1) Hemograma, pentru a evidenia o eventual anemie, frecvent poate aprea i trombocitoz
5

2) Electroliii + teste de funcie renal, deoarece diareea cronic poate fi asociat cu hipokaliemie, hipomagneziemie, ajungnd pn la unele stadii premergtoare insuficienei renale 3) Teste de funcie hepatic, ca i screening pentru colangita scleroas primitiv, o patologie deseori asociat (80% din cei cu colangit scleroas primitiv prezint forme de colit ulcerativ) 4) Radiografie +/- contrast 5) Sumar de urin 6) Coprocultura, pentru a elimina o cauz infecioas sau parazitar 7) VSH-ul i proteina C reactiv, pentru a evidenia prezena unui proces inflamator Dei RCUH este o boal idiopatic, pacientul trebuie ntrebat n legtur cu unii dintre factorii neobinuii care sunt asociai cu apariia bolii, cum ar fi: renunarea recent la fumat, administrarea recent a unor doze mari de fier sau de vitamina B6, etc. Biopsia ajut n diferenierea leziunilor benigne de cele maligne, cunoscut fiind asocierea frecvent dintre RCUH i cancerul colo-rectal (15% din bolnavii cu RCUH). Radiografia fr contrast are valoare mai mult n prezena megacolonului toxic, ce creeaz aspectul de ocluzie intestinal, sau chiar de perforaie digestiv cu prezena pneumoperitoneului. Totui, metoda indicat i cea mai precis de diagnosticare este cea endoscopic. n cele mai multe cazuri, o sigmoidoscopie este suficient pentru a pune diagnosticul de RCUH, dar n cazul n care diagnosticul este neclar, se poate face o colonoscopie complet, eventual chiar i cu examinarea zonei de intrare n ileonul terminal. Endoscopic se poate remarca, in funcie de stadiul RCUH: 1) Eritem difuz i tergerea desenului vascular al colonului, sau hiperemie cu mucoas cu aspect granular 2) Aspect nodular-eritematos, mucoas friabil, pseudopolipi inflamatori 3) n stadii avansate, ulceraii, sngerri, cu leziunile cele mai avansate n general localizate n zona colonului distal n cazul n care endoscopia nu poate fi efectuat datorit riscului crescut de sngerri, se poate efectua o irigografie Imagine endoscopic a colitei ulcerative, evideniind tergerea desenului vascular al sigmei, aspectul granular i o oarecare baritat, ce poate fi util n aprecierea friabilitate a mucoasei. ntinderii i severitii bolii. La irigografie se poate observa pierderea haustraiei colonului, neregulariti ale peretelui colonic (datorate ulceraiilor), iar n stadii avansate colonul are aspect de tub rigid.

Afeciuni care trebuie excluse nainte de a putea fi pus cu certitudine un diagnostic de RCUH: 1) 2) 3) 4) 5) Boala Crohn Colita infecioas / Colita pseudomembranoas (Clostridium difficile) Colita ischemic Colita cauzat de radioterapie Colita chimic, datorat clismei cu diverse substane chimice sau alte proceduri

Diagnosticul diferenial cel mai important este cel cu boala Crohn: Boala Crohn Fumatul Vrsta Patogenie Citokine asociate Implicarea ileonului terminal Implicarea colonului Implicarea zonei perianale Implicarea cilor biliare Distribuia leziunilor Profunzimea leziunilor Prezena stenozei Scaunul Tenesme rectale Febr Fistulizare Pierderi n greutate
Risc crescut pentru fumtori Debut ntre 15-30 ani

RCUH
Risc mai sczut pentru fumtori Inciden maxim ntre 1525 ani, cu un al doilea vrf al incidenei ntre 55-65 ani Necunoscut momentan Vag asociat cu Th2 Rar ntotdeauna Rar Deseori prezent colangita scleroas primitiv Continue Ulceraie superficial, limitat la mucoas Rar prezent Mucos, uneori cu snge Des Doar in cazuri severe Rar Mai rar

Foarte probabil autoimun Th17 Des Des Des Discontinue Ulceraii profunde, uneori transmurale, aspect de hart geografic, erpuite Poate fi prezent Moale, uneori prezent steatoree Rar Des Des Des

Tratament
n funcie de forma bolii i de episodul acut sau latena cronic n care se afl, RCUH se poate trata fie medical, fie chirurgical sau combinat. Tratamentul n general se recomand a fi urmat n spital.

n proctita ulceroas sunt eficiente supozitoarele cu acid 5-aminosalicilic (5-ASA) ic de 2-3 ori pe zi i/sau clismele cu acelai agent. Clismele cu hidrocortizon pot fi eficiente n stadii incipiente ale bolii. n formele extinse, baza terapeutic este reprezentat de sulfasalazin (p.o.) i corticoizi (prednison 30-60mg/zi, p.o.). Cazurile refractare la corticoterapie pot rspunde la azatioprin sau 6-mercaptopurin, ciclosporin sau metotrexat. Dup remisie se poate trece exclusiv la tratament oral. Proctosigmoidita i colita colonului stng urmeaz un plan terapeutic similar. Iniial se administreaz n fiecare sear o clism cu 5-ASA (4g), iar dac se observ un rspuns pozitiv, se poate reduce intervalul administrrii la o dat la 3 seri. Dac nu se observ nici un rspuns, se poate ncerca administrarea clismei i dimineaa, sau combinarea cu clism cu hidrocortizon. Dac tot nu se observ vreun semn de remisie se pot asocia antiinflamatoare orale (5-ASA, sulfasalazin, etc.). Antiinflamatoarele orale au nevoie de 4-6 sptmni pentru a aciona. n cazul n care nici antiinflamatoarele orale nu au efect, se poate administra prednison 40-60mg/zi. Prednisonul oral necesit 10-14 zile pentru avea efect. n pancolit, pacienilor le este administrat de obicei o combinaie de 5-ASA sau sulfasalazin oral i clisme cu 5-ASA sau steroizi. Prednison oral este administrat doar n cazuri severe, sau n cazul n care tratamentul cu aminosalicilai nu este eficient. Suplimente de fier sunt deseori necesare datorit pierderii cronice de snge. Se poate administra snge sau derivate din snge de izogrup/izoRh. Se urmrete ionograma i glicemia. Pierderea lichidelor se ntlnete frecvent, la care se adaug deficitul de electrolii, n special potasiu. n colita sever sau fulminant pacienii trebuie spitalizai de urgen i se administreaz de obicei hidrocortizon, prednisolon sau metilprednisolon I.V., ultimele dou fiind preferate datorit reteniei mai sczute de sodiu i eliminrii mai sczute de potasiu. Dac pacientul nu a mai luat corticosteroizi n ultimele 30 de zile, ACTH I.V. poate fi administrat, iar efectul acestuia este superior fa de al celora susmenionate. n cazul n care simptomele persist, clisme cu 5-ASA sau hidrocortizon pot fi administrate o dat pe zi sau la dou zile. La pacienii cu megacolon toxic este important monitorizarea atent a pacientului: tahicardia, febra, sau uneori doar vagi semne abdominale de iritaie peritoneal pot sugera diagnostic de abces sau perforaie la bolnavii ce primesc corticosteroizi n doze mari. Se efectueaz ecografii de mai multe ori pe zi, radiografii abdominale pe gol, CT, n vederea depistrii precoce a unei zone de aer n cavitatea abdominal ( perforaie). n asociere cu corticoterapia se pot folosi transfuzii la nevoie, aspiraie nazo-gastric sau, mai eficient, tuburi intestinale lungi, plasate endoscopic, n cazul distensiei intestinale importante. Contraindicate sunt narcoticele, antidiareicele i anticolinergicele. Tratamentul medical nu va dura mai mult de 2-3 zile, n caz de evoluie nefavorabil, el urmnd a fi nlocuit de tratamentul chirurgical. Pacienilor cu o form de boal nu foarte
8

sever, dar care nu rspund la tratament cu corticosteroizi I.V. n 7-10 zile, li se poate administra ciclosporin I.V., la o rat de 2mg/kg/zi, iar dac n 7-10 zile nu se observ nici un rspuns, de preferabil este efectuarea colectomiei. n cazul n care se observ rspuns favorabil, se continu cu un tratament oral cu ciclosporin pentru 3-4 luni, i se poate asocia azatioprin sau 6-mercaptopurin. Nivelul colesterolului trebuie monitorizat deoarece un nivel prea sczut poate predispune la convulsii. Profilaxia mpotriva pneumoniei cu Pneumocystis carinii trebuie luat n considerare.

Tratamentul Chirurgical
Spre deosebire de boala Crohn, RCUH poate fi vindecat n principiu prin efectuarea unei rectocolectomii, dar portul unei ileostomii invalideaz pacientul pshio-social. Astfel, tratamentul chirurgical este de elecie doar n cazul apariiei unor complicaii ale RCUH. Tratamentul chirurgical mai este indicat i n cazul eecului tratamentului medical i la copiii n prepubertate (colectomia va ameliora retardul staturo-ponderal). Indicaiile chirurgicale se pot grupa n dou categorii: indicaii pentru intervenia electiv i indicaii de urgen. 1) Indicaii pentru intervenia electiv: Lipsa rspunsului la tratamentul medical Malignizarea Riscul crescut de malignizare (displazie) Stenoze Manifestri extraintestinale Retardul staturo-ponderal la copii

2) Indicaii pentru operaia de urgen: Colita fulminant refractar la tratamentul medical Megacolonul toxic Perforaii Abcese Hemoragii importante Ocluzia intestinal

n condiii de urgen (megacolon toxic, colit fulminant, hemoragii, perforaii) procedeul cel mai folosit este colectomia subtotal cu ileostomie.

Procedee chirurgicale utilizate:

1) Proctocolectomia total cu ileostomie: Semnifica ablaia total a colonului i a rectului. Bontul ileal restant se fixeaz la peretele abdominal anterior (ileostomie). Spre deosebire de tehnica similar utilizat de oncologi pentru bolnavii de cancer, eliberarea intestinului se face la limita dintre acesta i mezou. Mobilizarea rectului se execut ntr-un plan apropiat acestuia, pentru a pstra integritatea nervilor erectori. Disecia perineal a rectului se execut la nivel intersfincterian de ctre o alt echip chirurgical ce lucreaz simultan cu prima. Ileostomia poate fi preparat n mai multe moduri: simpl, terminal, cu rezervor continent (Koch), cu rezervor n forma literei J sau S. 2) Colectomia total cu ileo-rectoanastomoz: Are indicaii mai rare, doar n cazul n care rectul este afectat foarte puin sau deloc. Exist riscul apariiei proctitei ulceroase la nivelul rectului rmas, a malignizrii acestuia i numrul mare de scaune moi. 3) Colectomia total cu jupuirea mucoasei rectale i anastomoz ileo-rectal: Procedeu ce const n decolarea i excizia mucoasei rectale pe 5-6cm n amonte de linia dinat (echipa perineal). Dup colectomie i rezecia joas a rectului, echipa abdominal va prepara un rezervor ileal pe care l va anastomoza apoi la canalul anal, dup telescoparea bontului ileal prin bontul rectal cu mucoasa jupuit.

Tratamente Alternative:

Dieta: 1) Intolerana la lactoz este frecvent asociat, n aceste cazuri recomandndu-se suplimentarea calciului din diet, pentru evitarea pierderii masei osoase 2) Pacienii cu crampe abdominale sau diaree trebuie s evite fructele proaspete, cafeaua, buturile carbogazoase i mncrurile bogate in sorbitol 3) Uleiul de pete (acid eicosapentaenoic) inhib activitatea leucotrienelor Antioxidani: 1) Vitaminele A, C i E 2) Coenzima Q10 3) Seleniu, magneziu Altele:

10

1) Probioticele pot avea efect benefic, dei nu exist studii obiective n acest domeniu. 2) Terapia helmintic, un procedeu care a artat n diverse studii rezultate optimiste, reducnd rspunsul imun al colonului i astfel stopnd progresul bolii inflamatorii. Se utilizeaz parazitul Trichiuris suis, i se bazeaz pe ipoteza c absena helminilor din colonul pacienilor din lumea dezvoltat poate duce la inflamaii (boala este foarte rar ntlnit in Africa, acolo unde igiena este deficitar n majoritatea cazurilor).

Prognostic:
Bolnavii de RCUH nu prezint o rat a mortalitii mai crescut dect populaia general, excepie fcnd bolnavii vrstnici i cei care dezvolt complicaii (ex: oc, malnutriie, anemie). Unele studii arat c rata mortalitii este crescut la pacienii care urmeaz orice form de tratament chirurgical. Implicarea muscularei proprii poate duce n cazuri severe la distrugerea plexurilor nervoase adiacente, rezultnd dismotilitate colonic, dilatare i eventual infarct i necroz (megacolon toxic), cu slbirea pereilor i dilatarea colonului, ajungnd pn la perforaie. Boala cronic este asociat cu formarea de pseudopolipi n 15-20% din cazuri, sau chiar cu zone pre-maligne (carcinom in situ sau displazii). Cea mai comun cauz de deces la pacienii cu RCUH este megacolonul toxic. Adenocarcinomul colonic se dezvolt la 3-5% din pacieni, riscul crescnd pe msur ce durata bolii crete. Rata malignizrii este mai mare n cazuri de pancolit i n cazurile cnd boala debuteaz nainte de vrsta de 15 ani.

Bibliografie:
1. N. Angelescu: Tratat de Patologie Chirurgical, vol.2, Ed. Medical, Bucureti (2003), p1702-1707 2. L. Vlad: Patologie Chirurgical, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, ClujNapoca (2003), p109-114 3. A. Kornbluth, D. Sachar: Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults, American Journal of Gastroenterology 99, (2004), p1371-1385 4. W.E. Roediger, J. Moore, W. Babidge: Colonic Sulfide in Pathogenesis and Treatment of Ulcerative Colitis, Dig. Dis. Sci. 42, (1997), p1571-1579 5. R. Odze: Diagnostic Problems and Advances in Inflammatory Bowel Disease, Mod Pathol. (2003), 16: p347-358 6. M. Basson: Ulcerative Colitis, eMedicine.medscape.com, (2011)

11