UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAIBA UEPB PR-REITORIA DE PS-GRADUAO E PESQUISA COMIT DE TICA EM PESQUISA CEP CHECK LIST PARA PROTOCOLOS

LOS DE PESQUISA FOLHA DE ROSTO (gerada no SISNEP) CAPA : CONTRA CAPA: SUMRIO INTRODUO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS (Geral e Especifico) HIPTESES (se necessrio ) REFERENCIAL TERICO PROCEDIMENTOS METODOLGICOS Tipo de Pesquisa ou Tipo de Estudo Local da Pesquisa Populao e Amostra Critrios de Incluso e Excluso Instrumento de Coleta de Dados Procedimento de Coleta de Dados Processamento e Anlise dos Dados Aspectos ticos CRONOGRAMA DE EXECUO: NENHUMA COLETA DE DADOS DEVER SER INICIADA ANTES DO PARECER FINAL DO CEP. CRONOGRAMA ORAMENTRIO ( em casos de Programas de Pesquisas Institucionais (Ex: PIBIC, PROINCI, etc.). REFERNCIAS ANEXOS Termo de Compromisso do Pesquisador Responsvel (assinado pelo orientador) Termo de Concordncia com o Projeto de Pesquisa (Assinado pelo orientador e orientando) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( COM OS DEVIDOS LOCAIS A SEREM ASSINADOS PELO SUJEITO DE PESQUISA E PESQUISADOR

PARTICIPANTE). Termo de Compromisso para Coleta de Dados em Arquivos (apenas quando for coletar dados em pronturios, devendo ser assinado pelo orientador e orientando) Termo(s) de Autorizao Institucional (Assinado e carimbado pelo responsvel no mbito da Instituio onde ser realizada a pesquisa). Declarao das Instituies Co-Participantes ( no caso de existir duas ou mais instituies onde ser desenvolvida a pesquisa).

Obs: caso o autor do projeto venha a optar em elaborar seus prprios anexos, tais documentos sero interpretados como apndice. APNDICES Instrumento de coleta de dados ( Questionrios, Entrevistas semi-estruturadas, etc). Fotografias, mapas, ilustraes, esquemas etc.

GUIA DE ELABORAO DE PROTOCOLOS DE PESQUISA 1. FOLHA DE ROSTO GERADA NO SISNEP PELO(A) ORIENTADOR(A): ttulo do projeto, nome, nmero da carteira de identidade, CPF, telefone e endereo para correspondncia do pesquisador responsvel e do patrocinador( quando for o caso), nome, assinaturas e carimbos da instituio e/ou organizao pesquisada. 2. CAPA COM TEMA OU TITULO DO PROJETO: apresentao do trabalho, contendo nome da universidade, curso, nome do (a) orientador (a),ttulo da pesquisa, cidade e ano. 3. CONTRA CAPA: nome do orientador, ttulo do trabalho, motivo pelo qual o projeto foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraba, nome do orientando, cidade e ano. 4. SUMRIO: a relao das principais sees do trabalho, na ordem em que se sucedem no texto e com indicao da pgina inicial. 5. INTRODUO: apresentao do assunto a ser tratado por meio de uma definio objetiva do tema e da finalidade da pesquisa, fundamentando a escolha do assunto, a delimitao da pesquisa em relao ao campo e perodos abrangidos. Ademais, tambm pertinente fornecer esclarecimentos sob o ponto de vista do assunto a ser tratado. 6. JUSTIFICATIVA: Relevncia: contribuio para o conhecimento cientifico, para a comunidade acadmica e a sociedade de um modo geral. Viabilidade: financeira (quando for o caso), material e temporal execuo do projeto com os recursos disponveis.

7. OBJETIVOS GERAL E ESPECIFICOS:

GERAL: Apresenta explicitamente o propsito do estudo,bem como as pretenses com a pesquisa e a finalidade que pretende atingir. ESPECIFICOS: Caracterizam as etapas ou fases do projeto, isto , um detalhamento do objetivo geral, e no a estratgia de anlise dos dados. De modo que o conjunto dos objetivos especficos nunca deve ultrapassar a abrangncia proposta no objetivo geral. 8. HIPTESES: possveis respostas ao problema apresentado na pesquisa, ou seja, a(s) expectativa(s) de resultado(s) a ser (em)encontrado(s) ao longo da pesquisa. 9. REFERENCIAL TERICO: fundamentao cientifica da pesquisa, sendo a base de sustentao terica que ir embasar a definio de contornos da problemtica a ser estudada; ( esta fase da pesquisa tambm chamada de fundamentao terica, marco terico, quadro terico, reviso bibliogrfica, reviso de literatura, reviso terica etc). 10. METODOLOGIA: mtodos e tcnicas utilizadas para a realizao Tipo de Pesquisa Populao Critrios de Incluso e Excluso Instrumento de Coleta de Dados Procedimento de Coleta de Dados Processamento e Anlise dos Dados Aspectos ticos (seguem as diretrizes da Resoluo 196/96 CNS/MS). 11. CRONOGRAMA DE EXECUO: dimensiona cada uma das etapas, a serem seguidas no tempo disponvel para sua execuo. 12. CRONOGRAMA ORAMENTRIO: temos como exemplos os projetos do Proinci, Pibic, entre outros. DESPESAS DE CUSTEIO: remunerao de servios pessoais, materiais de consumo, outros servios de terceiros e encargos DESPESAS DE CAPITAL: equipamentos e material permanente. 13. REFERNCIAS: devem ser dispostas em ordem alfabtica e dentro das normas tcnicas previstas pela ABNT (RES.6023:2002 e RES. 10520:2002). 14. ANEXOS: elementos inerentes ao projeto, sendo os mesmos padronizados por este Comit, podendo, porm, serem adaptados pelo autor do projeto. Ademais, esses elementos tambm incluem declaraes; autorizaes (assinadas e carimbadas) de instituies, de servios, de centros, de empresas etc. Termo de Compromisso do Pesquisador Responsvel (TCPR): diz respeito a coordenao e realizao da pesquisa (orientao), bem como se refere ao zelo pela integridade e bem estar dos sujeitos envolvidos na pesquisa, devendo ser devidamente assinado pelo orientador e pelo orientando, tudo isso em consonncia com a Resoluo 196/96 do CNS/MS Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE): contempla a eticidade da pesquisa envolvendo seres humanos no sentido de proteo aos sujeitos da pesquisa envolvidos, devendo este documento ser assinado pelo sujeito da pesquisa, pelo pesquisador participante. Contudo, na hiptese do sujeito da pesquisa est inserido no grupo indicativo de vulnerabilidade, o TCLE dever ser destinado ao representante legal do sujeito da pesquisa, sendo este documento devidamente assinado (ou impresso digital, se for o caso) pelo representante legal do sujeito de pesquisa abordado; bem como, quando possvel, dever ser assinado (ou impresso digital, se for o caso) pelo sujeito da

pesquisa. Termo de Compromisso para Coleta de Dados em Arquivos (TCCDA): este documento necessrio quando a pesquisa for realizada com pronturios ou banco de dados envolvendo pessoas diretamente determinadas (nominadas), devendo o mesmo ser assinado pelo orientador(pesquisador) e orientando-s.

APNDICES: elementos complementares ao projeto, elaborados pelo autor para uma melhor compreenso do contedo da pesquisa. Ex: Instrumento da coleta de dados(questionrios, formulrios de pesquisa de campo), fotografias, mapas, esquemas, grficos etc. Resoluo N. 196, de 10 de outubro de 1996.

OBS: O PROJETO DEVER SER ENCAMINHADO AO COMIT DE TICA EM PESQUISA, ENCADERNADO EM ESPIRAL

CABEALHO COM NOME DA UNIVERSIDADE CENTRO DEPARTAMENTO

NOME DO ORIENTADOR

TITULO DA PESQUISA

CAMPINA GRANDE - 2009 -

NOME DO ORIENTADOR

TITULO DA PESQUISA

Projeto encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da universidade Estadual da Paraba para Anlise e parecer com fins de ... do curso de XXXXX da Universidadexxxxxxx..

CIDADE ANO

SUMRIO

1 INTRODUO...............................................................................03 2JUSTIFICATIVA............................................................................... 3 OBJETIVOS..................................................................................... 3.1 Objetivo Geral............................................................................... 3.2 Objetivos Especficos.......................................................................

4. HIPOTESES...................................................................................... 5. REFERENCIAL TERICO............................................................ 6. METODOLOGIA.............................................................................. 7. CRONOGRAMA................................................................................. 8. REFERNCIAS ................................................................................ 9.ANEXOS................................................................................................. 10. APNDICES.........................................................................................

ANEXOS
( OS MODELOS QUE SEGUEM-SE PODERO SER ADAPTADOS EM CONFORMIDADE COM AS PARTICULARIDADES DA PESQUISA)

DECLARAO DE CONCORDNCIA COM PROJETO DE PESQUISA

Titulo da Pesquisa: INSERIR TITULO DA PESQUISA

Eu, INSERIR NOME DO PESQUISADOR , (Cargo), (Funo) da (Instituio) portadora do RG:xxxxxxx declaro que estou ciente do referido Projeto de Pesquisa e comprometo-me em verificar seu desenvolvimento para que se possam cumprir integralmente os itens da Resoluo 196/96, que dispe sobre tica em Pesquisa que envolve Seres Humanos.

________________ Orientador

________________ Orientando

LOCALIDADE, DATA

TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSVEL

Pesquisa: INSERIR TITULO Eu, INSERIR NOME DO PESQUISADOR, (Cargo), (Funo) da (Instituio), portadora do RG: INSERIR e CPF: INSERIR comprometo-me em cumprir integralmente os itens da Resoluo 196/96 do CNS, que dispe sobre tica em Pesquisa que envolve Seres Humano Estou ciente das penalidades que poderei sofrer caso infrinja qualquer um dos itens da referida resoluo. Por ser verdade, assino o presente compromisso.

________________________________
PESQUISADOR(A)

LOCALIDADE, DATA

TERMO DE COMPROMISSO PARA COLETA DE DADOS EM ARQUIVO Ttulo do projeto: Pesquisadores: Os pesquisadores do projeto acima identificados assumem o compromisso de: I. Preservar a privacidade dos pacientes cujos dados sero coletados; II. Assegurar que as informaes sero utilizadas nica e exclusivamente para a execuo do projeto em questo; III. Assegurar que as informaes somente sero divulgadas de forma annima, no sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicaes que possam identificar o sujeito da pesquisa. LOCALIDADE, DATA

Nome do Pesquisador Responsvel

Assinatura do Pesquisador Responsvel

Nome(s) de todos pesquisador(es) participante(s)

Assinatura(s) de todos pesquisador(es) participante(s)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE

(OBSERVAO : para o caso de pessoas maiores de 18 anos e no inclusas no grupo de vulnerveis)

Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu, ________________________________, em pleno exerccio dos meus direitos me disponho a participar da Pesquisa INSERIR TIUTLO DO PROJETO. Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos: O trabalho INSERIR TIUTLO DO PROJETO ter como objetivo geral INSERIR O OBJETIVO GERA Ao voluntrio s caber a autorizao para INSERIR QUAL METODO PARA COLETA DE DADOS e no haver nenhum risco ou desconforto ao voluntrio. Ao pesquisador caber o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial, revelando os resultados

ao mdico, indivduo e/ou familiares, cumprindo as exigncias da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade. O voluntrio poder se recusar a participar, ou retirar seu consentimento a qualquer momento da Ser garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho, assegurando assim a privacidade dos No haver qualquer despesa ou nus financeiro aos participantes voluntrios deste projeto cientfico realizao do trabalho ora proposto, no havendo qualquer penalizao ou prejuzo para o mesmo. participantes em manter tais resultados em carter confidencial. e no haver qualquer procedimento que possa incorrer em danos fsicos ou financeiros ao voluntrio e, portanto, no haveria necessidade de indenizao por parte da equipe cientfica e/ou da Instituio responsvel. Qualquer dvida ou solicitao de esclarecimentos, o participante poder contatar a equipe cientfica com INSERIR NOME DO no nmero (083) INSERIR NMERO PARA CONTATO PESQUISADOR RESPOSVEL JUNTO AO SISNEP. Ao final da pesquisa, se for do meu interesse, terei livre acesso ao contedo da mesma, podendo discutir os dados, com o pesquisador, vale salientar que este documento ser impresso em duas vias e uma delas ficar em minha posse. Desta forma, uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e, por estar de pleno acordo com o teor do mesmo, dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido. _______________________ Assinatura do pesquisador responsvel ________________________ Assinatura do Participante

Assinatura Dactiloscpica

Participante da pesquisa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE

OBS: menor de 18 anos ou mesmo outra categoria inclusa no grupo de vulnerveis ) Pelo presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido eu, ________________________________, em pleno exerccio dos meus direitos autorizo a participao do ___________________________________________________de ____anos na a Pesquisa INSERIR TITULO DA PESQUISA. Declaro ser esclarecido e estar de acordo com os seguintes pontos: O trabalho INSERIR TITULO DA PESQUISA ter como objetivo geral INSERIR O OBJETIVO GERAL Ao responsvel legal pelo (a) menor de idade s caber a autorizao para que INSERIR QUAL METODO PARA COLETA DE DADOS e no haver nenhum risco ou desconforto ao voluntrio. Ao pesquisador caber o desenvolvimento da pesquisa de forma confidencial, revelando os resultados ao mdico, indivduo e/ou familiares, se assim o desejarem, cumprindo as exigncias da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade. O Responsvel legal do menor participante da pesquisa poder se recusar a participar, ou retirar seu consentimento a qualquer momento da realizao do trabalho ora proposto, no havendo qualquer penalizao ou prejuzo para o mesmo. Ser garantido o sigilo dos resultados obtidos neste trabalho, assegurando assim a privacidade dos participantes em manter tais resultados em carter confidencial. No haver qualquer despesa ou nus financeiro aos participantes voluntrios deste projeto cientfico e no haver qualquer procedimento que possa incorrer em danos fsicos ou financeiros ao voluntrio e, portanto, no haveria necessidade de indenizao por parte da equipe cientfica e/ou da Instituio responsvel. Qualquer dvida ou solicitao de esclarecimentos, o participante poder contatar a equipe cientfica no nmero (083) INSERIR NMERO DE TEL com INSERIR NOME DO RESPONSVEL PELO PROJETO JUNTO AO SISNEP Ao final da pesquisa, se for do meu interesse, terei livre acesso ao contedo da mesma, podendo discutir os dados, com o pesquisador, vale salientar que este documento ser impresso em duas vias e uma delas ficar em minha posse. Desta forma, uma vez tendo lido e entendido tais esclarecimentos e, por estar de pleno acordo com o teor do mesmo, dato e assino este termo de consentimento livre e esclarecido.

Assinatura do Pesquisador Responsvel _____________________________

Assinatura do responsvel legal pelo menor ________________________________

Assinatura do menor de idade_______________________

Assinatura Dactiloscpica Responsvel legal

Assinatura do participante menor de idade

NOME DA INSTITUIO ONDE SER COLETADO OS DADOS CNPJ ENDEREO COMPLETO

TERMO DE AUTORIZAO INSTITUCIONAL

Estamos cientes da inteno da realizao do projeto intitulado inserir titulo do projeto desenvolvida pela aluna xxxxxxxxxx do Curso de xxxxxxxxxx da Universidade xxxxxxxxxxxx, sob a orientao da professora xxxxxxx LOCALIDADE, DATA

Assinatura e carimbo do responsvel institucional

DECLARAO DA INSTITUIO CO-PARTICIPANTE

Declaro ter lido e concordar com o parecer tico emitido pelo CEP da instituio propronente, conhecer e cumprir as Resolues ticas Brasileiras, em especial a Resoluo CNS 196/96. Esta instituio est ciente de suas coresponsabilidades como isntituio co-participante do presente projeto de pesquisa, e de seu compromisso no resguardo da segurana e bem-estar dos sujeitos de pesquisa nela recrutados, dispondo de infra-estrutura necessria para a garantia de tal segurana e bem estar

________________________________________ Assinatura e carimbo do responsvel institucional