4 Ayres Risco Vulnerabilidade e Praticas de Prevencao e Promocao Da Saude

T
!
RISCO, VULNERABILIDADE E pRATICAS
DE PREVENC;:AO E PROMOC;:AO DA SAU DE
Jose Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres
Gabriela Junqueira Calazans
Haraldo Cesar Saletti Filho
Ivan Franc;:a-Junior
a CONHECIMENTO E AS pRATICAS DE SAl/DE
1\0 longo c12 hist6ria das pralleas ce saude, a b'_l$Cl dos saberes
mais apropriados as a,l'les necessaria' ao alcancc dos efeitos desejados
tern sido alvo de inLcrroga(ocs, dispulas e, especial mente, de uma mu;
to viva e rica produ(30 imeleetual. !a desde 0 momento em que a me
dicina na Gleda Classica foi deixando seu perfil magico-tradicional, de
transmiss30 oral e indiscernivel de pralieas religiosas, eaminhando na
dire<;ao de uma pratica teenica, em estreito dialogo com 0 progressivo
raeionalismo dos saberes learieos, as rela(oes enlre Leoria e priitica pas
saram a ser objeto de reflexoes e queslionamentos, marcados por urn
mutuo enriquecimento, mas lamhem por atritos e tensoes.
Em termos bastante genericos, podemos assumir que as primeiras
tensoes surgiram no momenlO mesmo de eonstitui,30 da medicina
hipocratica, no seculo V a.c., a partir dos desencontros entre as teorias
sohre 0 cosmos e a vida, especialmente as de influencia plat6nica, e 0
eomportamento dos fen6menos com que concretamente lidavarn os
medicos nas suas observaeoes cotidiands (Sigeris!, 1987; Frias, 2005).
Urn segundo momento de impon"ntes confrontos deu-se quando, na
aurora da modernidade, saberes originarios de urn conhecimento emi
nentemente pratico disputaram com os saberes de base mais emdita e
tearica espaeos de competeneia temica, prestfgio pllblico, poder politi
co-institucional e 8utonomia normativa de seus agentes - disputa en
clrnada na celehre rivalidadc entre cirurgi()es e ffsicos em torno ao se
culn A'V (Ackerknech!, 1982; Nogueir<l, 1977). Urn terceiro momenta
de grandes tensoes e disputas Sl' estabelece cerca de tres seeulos depois,
m
11
J"

371
risco, vulnerabilidade e praticas
EPIDEMIOLOGIA E pRATICAS Dt". ':IDE
A hist6rica da epidemio!ogia:
para as praticas de salide
,
Para proeeder-se ao exame, ainda que sintelico, d2, constituic;ao da
>
ci('ncia epidemio!6gicJ, suas origens at(' sua configurac;ao atual, I'
preeiso destacar alguns pressuposws epistemologicos e procedimell
lOS conccituais pdos quais se orientou seu Jcst'I1volvimento.
Em primeiro lugar, quando se faz refen;ncia aconstituic;ao histori
ca da ciencia epidemiol6gica, e preriso lel1lbrar que 0 que caracteriza
em linhas gerais um saber cientffico, desde 0 modelo classico das cien
-- -(ias naturais do secuJo XIX ate nossos dias, I' COl1lpartilhamenw de
Ul1la dada erenc;a ,leerca dos faws com base, de um laclo, em uma rei a
de necessiclacle logica entre prernissas, hip6tcses e c, de
outro lado, na experimCllL:l(:a.U, f1d jJfodu(ao de evidencias empfric3s
s
de que aquelas reJa(oes logicamenic eSlabelccidas encnntralTl funua
menlo na vida real Assinl, com apoio na I()gica e ffi8tematica,
1
a grande marea das ciencias modernas passou a scr esse modo de co
nhecer, no qual a forma de se fazer perguntas sobre 0 mundo e a ob
tnc;ao da convicc;ao sobre a correc;ao das resposias dadas ap6iam-se
fundamenta-lmente na verificabilidade empfrica e I1<JS implica,oes for
I
lTI.1is entre hip6teses e condus()cs.
1
A constillli,ao da epidemiologia I' entendida, entao, como 0 pro
)
cesso pdo qual urn nihar ciemitlco, conforme acima descrito, comc,ou
s
a se formar a partir da busca do conhecimento das relac;oes entre os fe
nomenos de saude e doenc;a e os modos como os grupos e individuos
e
humanos organizavam socialrnente seus modos de vivcr. Vejamos, en
s
tao, como esse interesse cfent,tlco se desenvolveu l1a epiderniologia,
e
ate atingir seu conceilo lIlais furmalizado, e 0 mais utilizado nas prati
,.
),
cas de saude contemporanea, 0 conceito epidemiologico de risco.'
,.
,s
NaG se cleve desconsiderar, contudo, as diferen<;as signiticativas emfe as procE's T
sc,s de constru(i\o e V3\lda\J.o de conhecim?lltns cientlfrccs nos di,,'ersos ramos nos
'S
quais esta a(jvidade se diwrsiflcoLl nos dias atuais, jj sejJ entre as divers as ci0ncias
dit"s Juras, entre ,15 quals podem ser distinguid<ls 3.5 ri':'!lci:lS formais e as cmplricas
(Costa, 1(97), sejd, entre ('stas, a dlvis30 cnue as chamadas ciellcids Jd natureza E'
cicncias hum.lnas (CLlngt>c 1994), Oll seja, Il1f'SITIO no illter:or t'l!tim3S, entrE' ilS
"Tltt'nteS empirica-a nal flicas e (lS hl'rmeneutica-reconstrut ivas (11 aberma.'>, ] 'YiO).
1 A reconstitui<;5.o hist6rica apresemad'i eSLd elll l\yres, 2001b.
..
T
378 ayres, calazans, saletti filho,
Epidemiologia da canstitui,'rlo (1872-1929)
Os primeiros tra(05 de partieularidade que permitem identifiear a
confOrm3(30 de um diseurso cientifico pr6prio da epidemiologta po
dcm ser sinteticamcnte descritos pelo conjunto anieu13do de ues ca
racterfsticas concrctas: 0 contrale teenico dos agfJvos asaude como inte
resse pratico; 0 cOll1porramenw coletivo dos fenamenos patol6gicos como
a base empfrica de suas interrogaq,>es e proposi<;aes; e a l'ariac;rIo quanti
taUt'a como a linguagem que mais autenticamente expressava a possibi
lidade de apreender e intervir sobre tais fenamenos coletivos para seu
controle tccnico, 0 perfodo, ambiente e personagens ql!e descrevem 0
processo dc formaliz3<;:1o da epidemiologia scrao descritos, portanto,
como 0 desenvolvimento dessa ufade discursi\'a basica: "commIe tee
nlco-com punamellto colelivo-varia(3.o qU;;l nlitJtiva If.
Os primeiros saberes com pretensocs de ciemificidade de tra(os
modernos voltados para a apreensao dos fenamenos coletivos de sau
de podem ser localizados na higiene social do perfodo revolucionario
na Fran<;a (fim do seculo XVIII e inicio do XIX), perfeitamente bem
represemada pela obra de VI11erme (Ackerknecht, 1948), Contudo, ain
da nao se podia vislurnbrar ai uma busca de rela(oes minimamente
estabilizadas ern torno da trfade diseursiva epidemiol6gica. Embora 0
"componamento coletivo" dos fenomenos de saude j;j Fosse 0 elemento
nuclear da sua identidade epistemol6gica, 0 predomfnio das teorias
miasmaticas nas formula<;oes te6ricas desta higiene - pela autonomia
que eonferia as "entidades patol6gic3s" - torna inadequado conside
rarmos a "varia(ao quantitativa" como 0 nucleo definidor da sua esfera
de objetividade, A referencia a um comportamento indesejaveL ou pa
wl6gico, por meio da no(ao de varia<;ao quantitativa pressupoe urn
tratamento analftico de um rneSl110 "ente", isto e. a altera(ao, para mais
OU para menos, de diferentes graus de um mesmo estado ou condi(ao
tomada como base para a avalia(ao objetiva (Canguilhem, 1982). Esse
princfpio de continuidade qualitativa enUe 0 normal e 0 patol6gico.
isto e, essa concep(ao de que 0 "a-normal" e a exacerba(ao ou diminui
cao de uma caracterfstica sempre presente, como a hipertermia, ou
11lpotermia, no caso da temperatura, eestranho adescontinl!idade que
a higiene sccionaturalista estabclecia entre uma existencia saudcivel e
existencias docntias (Ayres, 2002a; Fran(3 Junior, 1995). Ha que se con,
siderar ainda, que a ideia de controle tambem nao e adequadamente
representativa do horizorne nonnativo da higiene social. Seja nas fei
f
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risco, vu Inerabilidade e praticas 379
,(ies reformlstas de Villerme, seja nas posi,oes mais radicalmente re"O
lucionarias dos hlgienlstas saint-simonislas, a ideio de transforma,ao
social, ainda nao qualificada na dire,ao mols wstrlla de controle tecni
a co, era ainda dominante.
)
/a em Snow, na lnglaterra vitoriana, encontra-se nitidamente con
1-
formado este eixo trladico, e e por isso que seu trabalho sobre 0 calera
muito justa mente ostenta 0 titulo de fundador, embora 0 trabalho de
o
Snow n'lo tenha sido sempre paradigmatico para a epidemiologia (Van
I
denbroucke et aL, 1991). Com efeito, na conforma,ao do discurso
I
epidemiologico moderno ha uma especie de intcrregno, quando as te
U
arias microbianas passam a responder quase exclusivamente sobre os
o comportamentos epidemicos (Barreto, 1999). No final do seculo XIX e
),
inicio do XX os "caminhos do germe" tomam-se socialmente mais elo
quentes que a epidemiologia para falar de comportamenw colellvo
das doen,as e de seu contmle tecnico.
)S
Foi preciso que se passasse 0 tempo de uma gera,ao, para que,
1
sob 0 impulso de novas exigencias sociais, a panicularidade da contri
o
bui,ao propriamente epidemiologica voltasse a g,lnhar visibilidade e
11
for,a sociaL
1
A Escola de Higiene e SaLlde Publica da Universidade de Johns
e Hopkins (EBSP) e a mais perfeita expressao desse movimento. Nasci
o da em 1916 nos Estados Unidos, a escola representou, no campo da
o saLlde, uma ampia onda de refonnas que sofreu 0 ensino universitario
IS norte-americano tendo em vista sua moderniza<;ao (Fee, 1987). Essa
a reforma visava substituir 0 perfil elitista e filos6fico-humanista predo
'- minante nas universidadcs do pais por urn ensino pragmatico, voltado
'a para 0 desenvolvimento tecnol6gico exigido pela radical guinada in
I
dustrial do pais. William Welch, quando montou a estrutura e 0 corpo
n
docente da EIISP, tinha como pmjeto exatamente dotor a saude pllbli
is
ca de unl con/unto de conhecimentos ~ tecnicas que superassenl () sen
o
tido humanitarista e moral-religioso que impregnava praticas e concep
,e
~ o e s da "velha saude pLlblica" norte-americana. Welch encontrou na
Alemanha, no Instituto de Higiene, liderado por Pettenkofer, um mo
"
I delo para a escola que veio a fundar nos Estados Unidos.
II Herdeira de uma grande uadi(ao nas praricas sanitarias, a versao
.c pettenkoferiana tinha um tra,o caracteristico, extremamente interessante
e para os padroes socloculturais onglo-sax6nicos, e norte-americanos, em
1
particular: a voca,ao experimental/l.1boratorial de suo filosofia cientifi
e ca e corpo dOlltrinario. Com efeito, nem 0 sentido scicio-reformista da
1- saude publica na Fran,;a, nem 0 carater mais burocralico-estolizanre da
...
380 ayres, calazans, saletti filho;
versao inglesa, outras "potencias cientiflcas" da epoca, estavam
tao afinados com 0 projeto de modernizac;-ao norte-aTnericano.
Quando Pettenkofer, pai da moderna experimental no
campo da h;giene (Winslow, 1943), como urna especie de Cbude Bernard
da saude pLlblica, propoe tratar as questoes scKio'sanitarias, lambem
as questoes de cunllo econbmico, como umamacroflsiologia", bus,
cando mecanismos favaraveis e desfavaraveis asaude dos individuos e
comunidades por meio dos canones e procedimentos da ciencia exre,
riJl1enta!, fl.2.sce 0 eTT:hriao de uma pratica que, como 0 pr6prio Peuell
kofer (1942) previa, 56 num ambiente sOdocu\lllral tal qual 0 niado
pdo puritanismo norte,americano, teria condicoes plenas de frutiFicar.
Riqueza material, progresso tecnico, condicoes sociopoliticas inter,
nas favulaveis, poder internacionai, puritanismo, 0 pragmatisrno de lames
c Dewey, a ampla penetra<;ao do darwinismo, hi uma serie de aspectos
1!1iculados que permilt:m VtT no ambientt' sociopoiftlco e cientiflco-fllo
s6fico dos Estados Unidos do inicio do seculo condi<;oes favoraveis a
nfade "contrulc tecnico-comportarnento coleli\ quantitativa".
Welch foi buscar em Pettenkofer uma linguagern Ga economia fun,
cional vital. 0 comportamenw coletiv'o das doenc;as e aqui expressao
das condi,oes irntJ,diaramente constiIulivus da interaC;tl(l de organismos
humanos entre sir com organismos n;"\o humanos e elementos E'xtCf
nos nao organicos em urn dado meio e por forca desse meio. 0 com,
pOl1amento epidemico revela nao apenas 0 encontro entre urn germe e
C1umanas, mas a resultante desse encontro na economia
das fun<;oes vitais, individuais e coletivas, revela "constituic;ao epi,
demica". Tem,se, assim, que as caracteristicas obJetivas do fenbmeno
epidemico passam a ser const;nadas com 0 internledio da distribuic;ao
dos casas, deserita segundo critE'rios analiticos de lugar e tempo, Descre'
ver os casos conforme esses criterios e tn acesso anatureza das interac;oes
entre mcio e organislllos, expondo as caraeteristicas constitucionais de
amhos. Era assim que se podia assumir, par cxemp]o, que para uma
dada cidade a medida sanitaria mais Cav'oravel a economia vital era 0
esgotamento sanitario, para outra 0 arejamento da maradia, para uma
terreira cuid<1cios nutricionais, au, 0 que era mais conHlIn na realidade
de toddS clas, aflrmava Pettenkofer (1942), urn conjunto de medidas
san itarias capazes de atingir (l mais amplamente poss(ve! as diversas interac;oes
desfavordveis auida.
o principio de continuidade entre os esTados de saLide e doen<;a
ia se co'oca aqui dJramente, impondo 0 des2,Fio ilimitado, e ijimitavel,
de orimiza<;ao funcional, isto e, 0 ideal de urn progressivo P cnntingen-
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risco, vulnerabilidade e praticas 381
,m
te controle das "disfuil<;iies", visando a disposi<;30 mais prndutiva da
economia organico-sorial. 0 com[1ortamento coletivo dos agravos for
no
nece, por sua vez, uma hase el11l1frin segura e confiavel paid as hi[1c)te
ud
ses causais que orient;:wam 0 cantrole das ('disfuncoes" sanitarias. Ele

pernlite Ulna "verificahilidadc" pot('r!cia]mcntc universal das relac;:6cs
us
funcionais eX;;lminadas.
s e Ainda que Petlenkofer tenh" ,ido superado na maior parte de
pe "uas proposi,oes teoricas ja no final do seculo XIX, sua ohstinada defe
;:>n
sa da especifiridadc e interesse da simesc que uma saude puhlica cien
do tfllca devia huscar deu visihiiidade ao caracer p:lnicular e mmscendente

de um objeto propriamente epidemiologi((); [oi pennitindo it epidemio
:er
logia " constru,ao de uma idemidade cientffira e 0 a!cance de uma
1es
mais clara e nova importancia no infcio do s(rulo XX.
lOS
o tenna risco COlllC(J a surgir no j:ng,lo eridem iol6gico ainda em
10
plena fase dessa epidemio1ogia da consLituii).O, em torna dos anos
S (1
1920. nessc JT:omcnto ele ( usado aperns como um adjetivo, indi
fa
e? donlicflios, cid3des, popuJ<'i<:;"oes
r
enflm, vi\.'endo sob lUll COI1
In
junto de aspectos constitutivo de situa(lo desC:lVoravel asaude.
.ao
lOS
Epidemiologiil da exposir;tio (1930-1944)
er
m
o fInal da d(rada de 1920 e infrio da de 1930 foi replela de acon
e e
te(imentos de enorme para a rompreensao do modo como
11a
evoluiu a rienria epidemiologica. Destaque-se, nesse senrido, a Cral1de
pl
Depressao, do final da decad" de 1920, de um lado, e, de outro, 0
no
.espantoso desenvolvimento cientfflco e ternol6gico das rienrias de urn
.10
re
)es
de
na
modo geral e,. enl pa11icular, das ciencias hiomcdicas.
Os enormes progressos tecnocientfficos da area hiomedica, espe
cialmente os progressos da bacteriologia e a en1ergencia da irnunologia,
levaram a que toda a busra de conherimento acerra das favo
rilveis ou desfavoraveis it economia vitalviesse a .Ie deslocar dos estudos
II
,
I
,I
10
na
populacionais de base mais descritiva em dire<;ao a procedimentos mais
e mais analiticos e iclacionados rom as investiga,oes biomedicas. A crise
II
I"
I:'
II:
I:
de
social da Crande Depressao ahriu asaude [lliblica e a epidemiologia urn
las interesse e urn espa,o scm precedentes, mas 30 mesmo tempo se lhes foi
Jes
exigido, mais r'ldiralmente do que nunra, 0 di;ilt>go com os ronceitos e
,3
rn(todos da, cienrias que se ocupavam da .laude no ['lanD dos eventos
tlsiopi.1to!c)gicos das ciencias biomedicas. Para isso, foi vitr-d a contribui
el,
,20 de urn epidemiologista ingles bastante polemico, mas muito respei
'n
tado pelos seus contemporaneos ingleses: SIr Willi,lm Heaton Hamer.
""
382 . ayres, calazans, saletti fitho, frans:a-junior
Fspecie de professor emerito de toda a primeira gerac;ao de epide
miologistas da London School of Hygiene and Tropical Medicine, Harner
forneceu, ainda dentro dos marcos da epidemiologia da constituic;ao,
as possibil idades de sua superac;ao rumo a UIna epidcllliologia da exposi
(d" Hamer se notabilizou por duas contribuic;oes verdadeiramente re
voluciollarias. Uma foi a retomada da formulac;ao matematica de CUT
vas epidemicas, empreendimento inaugurado por Farr, 66 anos antes.
Motivado por uma questao central na epidemiologia da eonstituic;ao, a
compreensao das razoes pel as quais emergiam e declinavam as epide
mias, Hamer cOllstruiu em 1906 a curva do sarampo (Harner, 1906).
Hamer deserwolveu a expressao marematica do sarampo tendo
por base a sua "teoria mecallica de Ilumeros e densidade". Nessa teoria,
os elementos constitucionais que determinavam 0 comportamento epi
dem ieo de uma doenc;a podiam ser explic<ldos, e formalizados mate
maticamente, como UJlla dinamica dos cO/lI,Zc'ros infectantes. 0 declfnio
de uma epidemia aeontecia, defendia Hamer, grac;as a "barreira mecani
ca" representada pelo processo de progressiva satura"ilo do meio de dis
selllil1a"ilo da doenc;a com os "insuscetiveis", acumulados 3 proporc;ao
que a epidemia progredia. Do mesmo modo, conforme essa barreira ia
permitindo um novo acumulo de suscetiveis, iam sendo criadas eondi
c;oes de contato favoraveis 3 nova explosao epidemica da doenc;a.
A segunda relevante eontribuiC;30 de Hamer foi a afirmac;ao da iden
tidade da epidemiologia ante a bacteriologia. Sabe-se que, embora Hamer
tenha construido seu racioclnio ainda muito influenciado por eoncei
tos e eoncepc;oes da epidemiologia da eonstituic;ao, esse epidemiologista
abriu importante espac;o para a quantificac;ao, 0 que viria a ter enorme
importancia na decada de 1930, apt)s os significativos avanc;os que a es
tatistica alcanc;ou na decada de 1920. Por outro lado, 0 equacionamento
dos diversos fatores envolvidos nos fenamenos epidemieos e a elabora
10 de seus porenciais desdobramentos em func;ao de suas rdac;oes ma
tematicas, confere aos fenamenos epidemicos possibilidades de ma
nipulac;ao e de predic;ao extremamente interessantes para 0 ambiente
pragmatista que passava a dominar a cena da <'poca.
Sabe-se que a principal preocupac;ao de Hamer ao formular sua
"lei da ac;ao de massas" era distinguir e legitimar 0 disCUTSO epidemio
16gico sobre as epidemias: a baeteriologia falava a respeito dos agentes,
a epidemiojogia deveria falar da dinamica de sua distribuic;ao populacio
nal. Sua motivac;ao primordia! era arrancar a explicac;ao causal sobre os
fenomenos epidel1licos do dominio exclusivo da baeterio]ogia, demons
trar a particularidade dos processos de que tratava a epidemiologia.
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risco, vulnerabilidade e 'prilticas
e
As "massas'; estudadas por Hamer passaram a ser caraClerizadas
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como pcssoas sob al11",,\:a, populac;oes em risco, 0 que foi progressiva
0,
mente passando a designar " 1\ "lei da ac;ao ce mas
il-
sas" reformulou-se, entao, como "risco representado pOl' exposic;ao".
e
o objeto epidemiol6gico passou a SCI' delimitado como uma rela<;ao
r
entre infeetadosjsllscctivcis, que se define como oponwlldade de expos i
'so
aD agente causal de !/Ina Eis a epidemiologia da exposic;ao; eis
a
a base epistemol6gica para a formalizac;ao do conceito de risco.
e- A partir desta base epistemol6gica, passouse a buscar reconhecer
o que um dado risco populacional, conhecido atraves do que era ex
10
presso de modo quantil1tivo em eqllac;{)esjcurvas epidemicas, permi
a,
tia inferir sobre as condicoes de exposi<;ao a que esta populac;ao estava
d-
ou estivera submetida
c Wade Hampton host e 0 nome paradigrmitico desse processo.
o
Primeiro catedr.itico de epidemiologia da EHSP, Frost deu a epidemio
I
logia da exposic;ao uma salida cstruturac;ao, abrindo caminho para a
s- formalizac;ao do conhecimento epidemiologiCCi e colocando-o em es
o treita rdac;ao com as ciencias biomedicas. Foi Frost quem introduziu 0
1.1
elemento eS1[lcastico] nas curvas epidemicas, possibilitando com isso uma
1- extraordinaria diversificac;ao dos objetos de investigac;ao dessa ciencia e
uma impaerante ampliac;ao da aplicabilidade de seus conhecimentos.
1- "Condic;oes que afetam a frequencia do contano entre microorga
cr
nismo especifico e popu1dc;ao de hospedeiros sao obviamente objeto
I
de multipias variac;c)es, relacionadas a mudanc;as de h.ibito ou meio
ta
ambiente", dizia. "Onde conhecemos 0 meio pelo qual uma infecc;ao
Ie
particular se espalha nos podemos frequentememe conduir com algu
s
ma seguranc;a que uma determinada mudanc;a de habito ou no meio
o
tendera a aumentar ou dirninuir as oportunidades de transferencia do
1 agente infeccioso especifico (aglomerac;ao, poluic;ao da agua), e encon
1 tramos abundantcs evidencias de que 0 aumento da exposic;ao esta as
1 sociado na natureza ao aumentn na incidencia da infecc;ao". Contudo,
:e
cnnsiderava Frost como na maior parte das vezes nao se dispoe dessas
informac;oes, as e.xposlqoes, sob condic;oes naturais, isto e, nao laborato
a
riais, "s6 podem ser expressas como a probabilidade de que um indivi
)- duo qualquer na populaC;ilo sob risco va receber num dado periodo
s,
um numero dado de microorganismos especificos" (Frosl, 1976).
)
,-
"Do grego O"WKOS; (conjetura). A palavra indie..l yue nos colocamos do ponto de
IS
vistJ da probabilidJdc UIllJ liga\3.o cstoctlslica entre dais conjuTltos E c F assona <lOS
elementos de E ndo um elcmento determln'ldo de mas um elemento de que se sabe
apenas pertellcer a um suhConjulllo dctenninado de F" (Lalande, 1993, p. 1.259) .
.J
T
]'84 ayres, calazans, saletti mho,
Assim, Frost formula a problematica epidemiologica nos termos
do risco, liberando 0 raciocfnio epidemio16gico de qualquer compro
misso com a exaustiva das condic6es constitucionais das
epidemias, que relacionarial11 a no iroJil'iduo 30 conjunlo das
srtnitarias examinadas. Com 0 corotrole probabilfstico das
inccrtezas, () conceiw de riscr enconrrou-se livre ,f'JU im'i!5[ig.lr a importancia
que .Ie podia arriblJ.i,' a apenas um, e liualquer urI', clos iISpe,'ftls envolvidos no
de lWI fenomeno epidemico. Alem disso, a suscetibilidade
representada pelo risco nao precisava mais ilear resuiu 2 chance de ser
infectado, mas tambem de adoecer, de nao adoecer. de adoecer de
modos diferentes, de morrer, etc.
Corn a maior precisao na formula,ao de Sllas quescoes, por inter
medio da e maior credibilidaJe e pragmatismo de suas
respostas, a e a prestfgio cientifico do conhecimento epictemio
16gico rapidamentc; 0 uso dos micleos familiares e outras
mais restritos de sociabilidade, como escolas, creches, ambien
res de tr"Dalho, deram am desenhos de estuJo, por sua I'ez, uma agili
dade operacional inedita nas epicemiolog;cas, conuibuin
do para urn rapido e diversificado acumulo de teoricas e
metodologicas, Os metodos estatfsticos, que desde as de
Fisher, a panir da segunda metade dos an os 1920, disseminavam-se
amplamente entre as epidemiologistas, sao tambem responsaveis pelo
aumento da precisao nao so da das perguntas, mas tam
bern das respostas trazidas pelos estudos, Tudo isso foi levando 0 con
ceito de risco a se difundir, formalizar e configurar urn verd3deiro
paradigma cientffico para a epidemiologia (Kuhn, 1989),
Epidemiologia do risco (1945 aos dias al1wis)
Liberado pelo raciocinio anaJitico de base probabilfstica, a conhe
cimento epidemiol6gico nao precisava mais caracterizar exaustivamen
te os contextos sociossanit<irios que examinal'a, Cada aspecto conside
rJdo como causal mente relacionado a urn e\'ento patoi6gico passou a
ter essa possibilidade avaliada na condi,ao de llma probabilidJde, Com
que probrtbilidade podemos encontrar uma causal hipoteti
ca X associada a urn efeito Y, e com que grau de ceI1ifica,ao de nao
estarmos sendo enganados pelo acaso? Essa e, em termos genericos, a
resposta, mensuravel e verificlvel empiricamente, que 0 risco
16gico nos da, 0 conhecimento epidemiol6gico passa, desse modo, a
ser cada vez menos indicativo da total idade de uma sanitaria
!
desf
cant
forn
de r
liar,
Oep
no (
cara
fase
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nao
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Ma
par
de'
slgr,
na
intt
1
f
f
;
'5 desfavoravel it saude e cada vez mais urn raciocfnio, uma forma de en
)
contrar causais provaveis. A epidemiologia adlOu, assim, uma
IS
forma rigorosa de produzir conhecimento, perfilando-se aos ,aberes
lS de natureza cientffica.
IS
Ern 1959, 0 epidemiologista Brian MacMahon escreve para 0
'a [{arvard Public Healtli Alumni Bulletin urn artigo em que 0 ped!1 do
,a
Departamento de Epidemiologia da Escola de Saude Publica de Harvard,
Ie
no qual fica clara essa inflexao que, conduzida pelo conceito de risco,

caraeterizara a epidemiologia contemporanea. Diz ele: "As areas de en
e
fase ern todas as disciplinas cientificas mudam de tempos em tempos,
a que descobertas promissoras sao feitas em campos previa
r
mente estcreis e it medida que as necessidades metodol6gicas relativas
IS
a urn certo objeto passam de uma disciplina a outra. A epidemiologia
)
nao e neste aspecto e esta, com efeito, passando por urn desses
lS
momentos de no presente. Na ultima metade do secu]o, as
1
infecciosas eram 0 objeto predominante da epidemiologia.
[
Crandes progressos foram feitos no connole dessas embora
1
elas sendo 0 maior problema de saude da maioria da po
e
mundial, e a de grandes epidemias, mesmo no Mundo
Ie
Ocidental, nao esteja de modo algum afastada. A recente de
Ie
enfase na epidemiologia e atribufda com frequencia it importancia de
o
crescente das infecciosas no Ocidente. Essa, contudo, e ape
1
nas uma parcial. Essa tendencia deve ser atribufda, ao me
1
nos em parte, as dos metodos da epidemiologia em si
0
mesmos. A epidemiologia e primordial mente uma disciplina observa
cional. com base na ocorrencia natural da levam it
de hip6teses relativas a agentes causais especfficos. 0 teste
dessas hip6teses depende em parte de posteriores, mas em gran
de medida depende do experimenta, freqilememente de naturew laboratorial.
,
1
Por exemplo, estudos ohservacionais conduzem it descoberta original
dos agentes infecciosos, mas 0 emendimento e comrale das infec
I:
'I'
'
ciosas dependem cada vez mais das tecnicas Iaboratariais da microbiologia, e
'I!
a
cada uez menDs ria dos padroes epidemicos das (Mac
I
I
n
Mahon, 1959).
1
Ficam c1aras, no excerto acima, as novas exigencias que se colocam
o para a epiJemiologia do risco. MacMahon e cristalino na sua
a Je que 0 que se impoe nao es6 mudar 0 que se estuda mas 0 modo e a
l
significado do que se estwla. Ee evidente, nesse sentido, a pressao exercida
a
na da e tecnol6gica da apreensao e
a
sobre patologias especlflcas. A de MacMahon
..i.
-I'
I:
386 ayres, catazans, saletti mho, franc;:a-junior
tambem deixa clara a dependencia epistemologica da epidemiologia
ern rela<;ao as ciencias biornedicas de base clfnico-laboratoriaL assim
como permite perceber a relevancia que tem essa caracterfstica do de
senvolvimento epistemologico da epidemiologia ria cornpreensao da
sua intlexao no pas-Guerra.
Prosseguindo, afirma ainda MacMahon "Tern hal-ido, dessa for
ma, uma tendencia na epidemiologia a deixar as doen<;as infecciosas
para 0 microbiologista (ou para 0 epidemiologista adestrado em micro
biologia) e a tratar principal mente com as doen<;as cronicas nao trans
missiveis, para as quais os rnetodos obsenacionais ainda nao foram
completamente explorados. Atraves do estudo das circunstancias sob as
quais essas doen<;as experimentam urna pre\-alencia incomum, espera-se
identifiear areas nas quais 0 trabalho experimenr.il hlboratorial possa se concen
trar para a identificar;ao dos agentes causai, e5pe,-IJicos" (Mau\lahon, 1959).
o excel10 acima permite perceber uma enfase maior na dimensao
especulativa do conhecimento epidemioJ6gico em rela<;ao a compreen
sao que a epidemiologia da exposic;ao tinha de suas voca<;oes. Para esta
ultima, a epidemiologia era uma disciplina analftica ocupdda nao tanto
da etiologia clfnica da doen<;a quanto das condi<;oes causais de .sua
manifesta<;ao epidemica_ Na epidemiologia do risco, da qual MacMahon
se faz um dos principais porta-vozes, nao s6 cabe a epidemiologia auxi
liar as ciencias biomedicas na identificac;ao de etiologias, como esta cons
titui mesmo sua razao de ser no conjunto das investiga<;oes biomedicas.
Por outro lado, I' patente para MacMahon que eSla disciplina nilo pode
pretender afirmar, senilo sugeri); os vinculos caus/li" que as cienclas biomedicas
duras devem definitivamente estabeleeer_
Uma das mais marcantes consequencias da intlexao experimenta
da pela epidemiologia do p6s-guerra I' essa redefini<;ao das pretensoes
de contribui<;ao cientifica da epidemiologia. De fato, quando as pre
tens6es objetivadoras da epidemiologia assumiram radicalmente sua
dependencia de uma positividade alheia a sua propria competencia,
confiada as "ciencias experimentais laborawriais", a preocupa<;ao com
a validade dos enunciados epidemiologicos Iendeu a limitar-se, conco
mitantemente, ao seu a!cance formaL A positividade a que a epidemio
logia devia aspirar viu-se, assim, mais e mais circunscrtta aconstru<;ao e
verifica<;ao da necessidade formal (matematica) das associa<;:oes proba
bilfsticas estabelecidas entre os eventos empfricos esrudados_ A epide
miologia passou a viver um paradoxo no seu desenvolvimento histori
co: quantu mais .Ie formalizoll e jcmaleceu como c;encia, mais indiretu passou
a ser sua relar;ilo com 0 conhecimct!to das relar;oes entre os fenomenos de sau-
T
!
,
I,
I'
I
I
I;
II
II
.i.
T
,
i
gla
de e e 05 modos como as grupos e individuos humanos organizam so
,1m
cia/mente seus modos de vivo; isto e, a conhecimento positivo dos processos
de
sociais de
da
Na primeira epidemiologia, a epidemiologia da constitui<;ao, as
rela<;aes que se buscava estabelecer eram relativas a algo sobre 0 qual
or
somente ela se propunha a falar e em rela<;ao ao qual somente a ela
sas
caberia construir e avalizar criterios de valida<;ao. As varia<;aes pelas quais
ro
o comportamento epidemico era apreendido dependiam da natureza
ns
substantivamente coletiva do campo de objetiviciade em questao; a
dIn
verdade que a epidemiologia buscava estabeleeer eram as "leis da a<;ao
as
de massas",
[-se
Com Frost, a epidemiologia da exposi<;ao inieia ja urn processo de
en
dependencia epistemoi6gica das ciencias clfnico-laboratoriais, mas com
)).
grau ainda comparativamente elevado de autonomia, se comparada a
lao
epidemiologia do risco, pois, se a consistencia biol6gica era para ele
2n-
uma exigencia inequfvoca para 0 conhecimento epidemiol6gico, essa
sta
busca de consisteneia estava mais vinculada a no<;ao de unidade do
1tO
conhecimento eientiflco do que a uma hierarquia das diversas ciencias,
,lla
Frost afirmou a identidade singular do objeto epidemiol6gico na sua
on
defini<;ao de 1927: "Epidemiologia pode ser defmida como a ciencia
lXl
dos fenamenos de massa das doen<;as infecciosas r... ) e essencialmen
l1S
te uma ciencia indutiva, que se ocupa nao meramente da descri<;ao da
:as.
distribui<;ao da doen<;a, mas igualmente ou mais em enquadra-Ia em
Jde
uma filosofia consistente" (Frost, 1941, p, 494).
cas
Eevidente, nesse sentido, a diferen<;a no modo como Frost e Mac
I
Mahon situam 0 relacionamento do conhecimento epidemiol6gico com
I
,ta
as demais eiencias biomedicas. Em Frost essas ciencias sao parceiras no
I.
Ses
conhecimento, em MacMahon elas sao a fonte segura de objetividade.
i.
're
I'
A preocupa<;ao com a validade dos enunciados epidemio16gicos tende
ilia
a vineular-se, nessa perspectiva, ao a1cance formal dos enunciados.
=la,
o acento mais instrumental que substantivo que a identidade ciel1
)m
tffica da epidemiologia vai assumindo e assinalado pelo uso da expres
CO
sao "0 estudo de... " nas defini<;aes de epidemiologia, que, conforme
lO
aponta David Lilienfeld (1978), veio substituir, a partir da decada de
oe
50, a expressao "a eieneia da... ". Ao final de uma discussao sobre as
ba
diversas defini<;aes da epidemiologia ao longo de sua hist6ria, Lilienfeld
de
sintetiza esta tendeneia naquela defmi<;ao que ele pr6prio formula:
jri
"epidemiologia e um metoda de raciocfnio sobre a que trata de
sou
mjerencias biologicas derivadas da observa<;ao dos fenamenos da doen
au
<;a em grupos populacionais". Cerca de dez anos depois, 0 epidemio
...
T
388 ayres, calazans, saletti filho, frant;a-junior
logista Olli Miettinen iria radicalizar esse tipo de compreensao, ao defi
nir a epidemiologia como um "agregado de principios de estudo da
ocorrencia da e estados e eventos relacionado," (M iettinen,
1985,p.4).
Tem-se ja aqui, a partir desta breve recuperacao, elernentos suficien
tes para sustentar a proposicao de que, ao !ongo de seu processo de
constitui(;;io historica, 0 risco epidemiologico adquiriu duas caraeteris
ticas epistemologic.1S que 0 colocam na pmieao paradox;]1 aqui apon
tada. De urn lado, seu caratcr pragmatico e probabilfstico a deixa em
condieoes de expandir de forma potencialrnente ilimitada a investiga
acerca da causal entre quaisquer eventos de interesse
pratico para a saude. E a epiderniotogia tern ocupado este espaeo, tor
nando-se urn saber essencial para as praticas de sa (Ide contempora
neas, com nas areas de pesquisa clinica, no planejamen
"
11
Ii
to, gest30 e avaliaeao de servieos, nJ vigilancia da satide, em screeninss,
nas praticas de prevencao, na promoc3o da II
Por outro lado, a a biomedica e a natureza
!I
matematica dt' seus procedimentos e inferencias criam obsticulos ain
epidemiologica no que se refere a ubjerivae30 das dimen
III
s6es propriamente sociais do processo tanto em sua
II
genese como nas implicaeoes para a Essa caracteristica traz
'I
I,
tensoes e muitas vezes difieuldades au originario, e fundamental, de
i
bate entre epidemiologia e saude coletiva.
Epidemiologia em movimento:
o desafio da Preven<;ao e Promo<;ao da Saude
o movimento historico acim3 exposto, como toda sfntese histori
,
ca, esta expresso de modo esquematico. A diversidade de
I,
,
nuancas ideologicas, epistemologicas. metodologicas sao sacrificadas
I!
II
em favor de uma narrativa central, da de uma tendencia
que se julga hegemonica no desenvolvimento da epidemiologia. Esse
II
I
desenvolvimento e 0 paradoxo problematizado, dao-se, certamente,
em urn terreno de vivas disputas e pluralidades.
Espeeialmente se considerarmos 0 perfodo mais contemporaneo,
haveria muito que dizer acerca de diferentes vertentes da investiga<;,10
epidemiologica. Algumas deias nem sao tao alinhadas ao paradigma
do risco, em seu perfil mais cJassico, seja por reconer a metodologias
diversas, como a l110delagem matematica, seia por apoiar-se em novas
areas e tecnologias disciplinares, como a biologia molecular. Em relacao
..
,
389
T
!
fI rnesrno a epiderniologia do risco rnais tipiea, h<i Itoje compreens6es e
da usos tarn bern muito diversos e, especial mente, ja ha uma reflexao crfti
n,
ca bastante disseminada acerca dos limites l' desafios dessa ciencia. Desde
a pioneira America Latina, corn os dlversificados aportes crfticos des en
n- volvidos a partir ua uecada de 1970 (Breilh, 1998), all' paises onde a
de epidemiologia do risco esta mais paradigmaticamente enra'zada, como
fs os EUA
r
ha importantes c difcrcntes rnovilnentos de critir<1 e reconstru
n- <;ao de fundamentos, objetos, teorias e metodos (Weed & Hursting,
III 1998; Shy, 1997; Susser & Susser, 19%; Krieger, 1994; Wing, 1994).
Interessa-nos examinar neste capitulo, conforme ja indicado, a
.se
questao da apreensao e interven<;ao sobre os determinantes sociais uas
lr
neeessidades de satIde que se conformam nos pIanos individual e cole
',1
tivo. lmporta-nos chamar a 31en<;ao para os desafios postos para a
n
epidemiologia diante desses determinantes, ern particular no que se
55, refere as pratleas de preven<;ao de agravos e promo<;ao da saude.
A utiliza<;ao do conceito de risco epidemiologico em pr<iticas de
za prevenc;:ao e promo<;ao da saClde ja e baslante conhecida, especial rnen
n te apos sua dissemina<;ao pela classiea proposic;:ao ua Organizac;:ao Mun
n- dial de Saude aeerca do uso do enfoque de risco nas praticas de aten
ua c;:ao materno-infanti) (\NHO, 19'18). A enorme versatiliuade que a
epidemiologia alcan<;ou, na busea e aferi<;ao de amea<;as representadas
le-
asaude por urn sem-mimero de variaveis iuemificaveis nos individuos,
tornou possivel incorporar a avaliac;:ao de riscos e interven<;ao sobre as
fatores de exposic;:ao as pralieas ue a sallde de individuos, es
treitando, neste plano, as relac;:6es entre a<;6es de diagnostico e tralamen
to e ue preven<;ao e promoc;:ao da saude (Breslow, 1978).
Porem, a meuida que se foi disseminando seu uso, foi se toman
ri
do evidentc 0 paradoxo do risco, aeima disClltido, e suas diversas im
plica<;6es (Skolbenken, 1995; Hayes, 1991, 1992; AJmeida Filho, 1997;
as Castiel, 1999; 1990) Entreelas, vamosdestacar dois
'la aspectos bastante discutidos no que se refere a aplica<;ao do risco ao
se desenho de a<;6es de prevenc;:ao de agravos e promo<;ao da saude, es
to

treitamente relacionados em seus questionamentos, mas relativamente
distintos ern suas origens e consequencias hist6ricas. Urn deles refere
'0, se a questao das "estrategias de alto risco" V5. "estrategias populaclonais",
10 em rela<;ao ao desenho das ac;:6es, e 0 segundo diz respeito a questao
1<1 do individualjcomportamental V5. socialjestrutura! na defmi<;i\o de po
as liticas e estrategias de intervenc;:ao.
as Embora nao seja parte dos objetivos centrais da discussao Iles>c
IO capitulo, nao poderfamos deixar de comentar 0 pioneiro e importanle
III
T
trabalho de Geoffrey Rose (1988) no que se refere aprimeira das ques va
toes acima citadas. Neste t[abalho, Rose parte da diferenciac;ao entre a c;a
causa dos casos e a causa das incidencias de urn dado agravc a saude,
isto e, distingue 0 significado pratico de apreender a determinac;ao de
p'
urn risco no plano de cada individuo particular liS. apreender esse risco d,
no plano de coletividades. Tomando como base a distribuic;ao de nl
p'
veis de pressao arterial em diferentes populac;6es (funcionirios publi ta
cos ingleses e povos nomadps da Africa), Rose demonsua que em ambas tE
as situac;6es hi uma distribuic;ao normal, e que, claro, aqueles indivf tf
duos que se encontram na ponta da curva onde se simam os maiores rc
nfveis tensionais fazem pane de urn subgrupo no qual a probabil idade
v,
de ocorrencia de doenc;as cardiovasculares e significativamente maior SE
que seus demais pares, 0 que ajudaria a explicar a causa da ocorrencia E:
de "casos" entre eles. Mas chama a atenc;ao tambern para 0 fato de que, d,
se em ambas as populac;6es as distribuic;oes dos niveis lensionais con
p
formam curvas normais, explicar que em uma del as a incidencia
seja maior que na outra' Como utilizar a associac;ao probabilistica para
q
explicar a causa das incidenclas? Rose nos mostra que nao temos saida
d
senao comparar unidades populacionais, isto e, comparar a distribui
ii
c;ao das pr6prias curvas de distribuic;ao. Nesse caso podemos nOlar, d
por exemplo, que, embora seguindo uma distribuic;ao normal, os valo a
res medios e extremos das curvas nao se distribuem homogeneamente d
entre as duas populac;6es, podendo uma estar mais exposta, como po c<
pulac;ao, que a outra. Alem disso, 0 que pode ser uma medida de pres
r<
sao alta em urn individuo em relac;ao a media numa dada populac;ao
a:
pode ser urn valor mais pr6ximo da media em outra, 0 que tenderia a
d
diminuir, nessa Llltima, nossa capacidade de identificar a pressao arte
n
rial como causa de urn agravo naquele individuo.
c'
Mas Rose nos alerta para urn outro aspecto muito relevante, a que ti
ele chama de "paradoxo preventivo". Eo fato de que, se e verdade que
numa dada populac;ao os individuos situados no extrema dos valores
mais altos (de niveis tensionais, seguindo no exemplo da hipertensao
arterial) sao os que tendem a possuir, individualmente, urn risco mais
elevado para 0 desenvolvimento dos agravos que se deseja evitar, em
termos populacionais eles sao os que menor peso vao tel' na incidencia
daquele agravo. [sso porque hi urn grande contingente de pessoas com
pressoes arteriais normais ou moderadamente elevadas, portanto com a
menor risco, mas que, por sua quantidade, acabam sendo responsaveis
pel a maior parte dos casos de agravos cardiovasculares. Ou seja, uma
pequena diminuic;ao nos nfveis de pressao arterial na populac;ao geral p

r
I
i
.es
vai tel' mais impacto sobre a incidencia dos agravos do que a diminui
e a
,ao drastica da pressao arterial de individuos em situa(ao de alto risco.
de,
As contribui\-eJes de Rose sao, ainda hoje, bastante relevarues para
de
pensarmos 0 uso que fazemos do conceito de risco em nossas praticas
KO
de saude e mostram que sua defesa das estrategias populacionais e es
nf
pecialmente relevante (Char & Faernstein, 2000). ,".1as Rose demonstra
:Jli
tambem com muita cIareza que nao basta apenas saber das vantagens
bas
temicas das estrategias populaeionais. Reconhece que a ado,ao das es
ivi
trategias de interven<;ao em saude tem determinantes culturais, econo
res
micos, psicossociais, politicos que, frequentemente, tern pesado em fa
,de
vor das estrategias de alto risco, nao obstante nao serem essas as que
lOr
seriam as mais racionais, de urn ponto de vista estritamente tecnico.
cia
Este aspecto nos fornece um excelente gancho para passarmos a segun
ue,
da questao acima destacada: 0 lugar do socialjestrutural nas a(oes de
)n
preven<;ao e promo<;ao da saude.
Cia
Em termos sinteticos, trata-se de saber como poclemos faze, com
Ii
I'
ara
que as condi<;oes culturais, economicas, psicossociais e politicas que
I
ida
determinam no plano populacional tanto a genese quanto as possibi
JUl-
lidades de resposta aos agravos a saude sejam efetivamente incorpora
tar,
das nao apenas aos nossos diagn6sticos de situa<;ao mas especial mente
do
a constru<;ao das estrategias de preven,ao. Para alem disso, trata-se ain
!
I
nte
da de saber como evitar que um aspecto se descole do outro, isto e,
I'
JO
como conseguir que a compreensao da genese de um agravo ja incorpo
'es
re em sua constru<;ao a percep<;ao das condi<;oes de resposta social a esse
;ao
agravo. Um agravo e as possibilidades de se defender dele s6 sao isolaveis
a a
de um ponto de vista te6rico, e essa abstra,ao pode, como vimos, tor
rte-
nar diffeil depois 0 retorno dos conhecimentos cientificos as situa,oes
concretas de interven,ao pratica. f: com base nesses desafios que discu
!ue
tiremos a seguir 0 emergente conceito de vulnerabilidade.
jue
Ires
VULNERABILIDADE E Ar;:OES DE PREVENr;:Ao DE AGRAVOS
)ao
E PROMOr;:Ao DA SAUDE
',ais
em
Origens do conceito de vulnerabilidade'
Kia
:Jm
Ha aproximadamente vinte e cinco an os, 0 infeio da epidemia de
:Jm
aids pos a humanidade e as praticas de cuidado e preven,ao no campo
'ds
rna
4 A hist6rica a ser aqul slnretizada ap6ia-se na proposta
:ral
por Mann & Tarantola (1996), e mais detalhadamente discmida em Ayres et al., 2003b.

--
r
,
t
392 ayres, calazans, saletti filho, franc;:a-junior
da sdude em xeque. Depois dos grandes avanc;os conquistados dO lon
nas
go dos seculos XIX e XX com rcla,'ao ao conhecimento do cerpo e do
zan
dominio de tecnicas e tecnologias de cui dado a saLlde e prevenc;ao de
nao
det!
agravos, que levaram ao contmle e it erradicac;ao de importantes doen
sad,
c;as infecciosas e a crenc;a de que os novos desafios no campo da saude
decorriam de doenc;as cronico-degcnerativas, estitvamos diante de uma
Dif
soa
nova entidade clinica.
poe
o alanne diante da nova e grave doenc;a desencadeou a tentativa
cup
de compreender do que se tratava por meio do estabcleclmento de
associac;oes probabilisticas, is to e, com 0 uso do instrumental epidemio
soc
16gico, visando a identificac;ao de fatores de rlSCO associ ados com a nova
qUt
doeI'c;a. 0 procedimenw, entao, diante da identificac;ao desta nova cn
se (
tidade clinica da aids, foi 0 de tentar identificar quem eram as pessoas
que estavam adoecendo e quais suas caracteristicas, 0 que levou ja em
pOI
cor
1982 a descri,ao pelo Centro de Controle de Doenc;as (CDC) dos Esta
dos Cnidos de quatro grupos de risco: homossexuais, hemofilicos, hai
pOI
tianos e usuarios de heroind.
ide
Como ja apontado, a investigac;ao de fdtores de risco lanc;a mao
tar
teg
de prlxedimentos probabilisticos, ou seja, ao caracterizar um feno
meno de saude e doenc;a, des creve as populac;6es afetadas de acordo
nll
na(
com dcterminadas caracteristicdS cuja associaC;ao probabilistica com 0
de
agravo em estudo parec;am relevantes. Sao definidos subgrupos po
pulacionais e busca-se identificar associac;6es probabilisticas regu!ares e
l11e
ba
estatisticamente significantes entre tais grupos e 0 agravo em estudo.
Por exemplo, ao estudar 0 cancer de pulmao e sua associaC;ao com 0
un
fnmo, sera necessario identifiear pelo menos dois subgrupos popula
cionais, 0 dos que fumam e 0 dos que nao fumam. Ha a construc;ao
111'
c;a(
cuidadosa e abstrata, para estes fins, do que significam os criterios de
de
fumo e nao-fumo, na constituic;ao dos grupos populacionais ern estu
sit
do. De forma que uma pessoa que pertence a urn destes grupos esta
IS
aUlOmaticamente excluida do outro grupo. De acordo com a raciona
lidade epidemiol6gica, se buscara a identificac;ao das chances (probabi
xC)
pc
lidades) diferenciadas entre fumantes e nao fum antes de ter cancer de
pulmao, para que se possa afirmar que 0 fumo e fator de risco para
co
cancer de pulmao.
pr'
c;:a
Importante salientar, aqui, 0 amplo caminho entre 0 processo de
d,
produC;ao de conhecimento no campo da saude e 0 desenvolvimento
de praticas de cuidado e promoc;ao da sa(lde. Se no ambito da produ
di
C;ao de conhecimento construimos categorias que nos auxiliam a anali
d,
sar determinada situac;ao, e importante compreender que tais catego
..
111
T
l
l
393 risco, vu lnera.bilidade e pniticas
Ion rias sao aniticiais, no sentido de que nao sao as categorias que organi
do zam a vida dos sujeitos. Nao e a auwdenomina<;ao "considero-me ou
) de
nao urn fumante" que orienta 0 trabalho dos pesquisadores, mas uma
)en
detini<;ao padronizada, passivel de sec reproduzida por outros pesqui
ude sadores interessados ern r<'plicar e comparar as dados de lim estudo.
Jma
Oificilmente conseguiremos encaixar, em estudos desta natureza. as pes
soas que fumam ocasionalmente ou em menor quanti dade, mas que
Itiva podem considerar-se fLLmantes e que, provave!mente, oLlvirao e se preo
) de
cuparao com a oricnta<;ao de profissionais de saude com rela<;ao a as
nlO socia<;ao entre fumo e cancer de pulmao.
lava No caso da aids nao foi diferente. Os estudos epidemiologicos
en- que identificaram certos grupos popuiacionais nos quais a chance de
;;oas Se encolltrar pessoas com 3 doen,a erdlll maiores do que n3 chamada
elll
popula,ao geral ,lcabaram sendo utilizados de forma quase mecanica
'sta como instrurnento de pre\'c;1(;ao. Ou seja, 0 risco identificado nessas
hai-
popula<;6es passou a SCI' tratado como uma condi<;o3.o concreta, lima
identidade, que as transtormou em grupos de risco. 0 "isolamento sani
nao taria" de tais grupos tornou-se, .1ssim, a base das pOLlcas e toscas estra
tegias de que conscguiram SET Dropostas no inieio da epide
)fdo
mia: se voc2 e pane de um dos grupos de risco abstenha-se de sexo,
m 0 nao doc sangue, nao use drogas injetaveis. A midia e a OpilliJo publica
po de modo geral se encarregardm de estender essa quarentena de tempo
TS e indeterminado a outros aspectos da vida social - afastamento do tra
ldo. balho, da escola, da familia, dos servi<;os de saude, etc. - provocando
In a
uma verdaeleira "mone social" (Daniel, 1994).
lIla
Este deslocamento quase imediato de uma categoria abstrata de
I<;ao
investiga<;ao epidemiologica para uma identidade eonereta de interven
3 de
<;ao (de variavel analftica a objetos de interven<;ao) e, de um lado, fruta
stu dos precotlceitos e estigmas, que tern acompanhado historicamente as
eSla situa,-cles epidemicas, em particular as doen,as ele trdnsm issao sexual (Fee,
rna 1988). Mas reflete tambem 0 que discutiamos aeima acerca dos parado
"bi xos da epidemiologia do risco: rapidametlte foi passive! ideJJtifiear gru
. de
pas afetados, mas com pOllea informa<;ao acerca dos signiflcados mais
.ara
concretos des sa distribui<;ao e, portanto, com limites para instruir
Ii
preventivas mais finas e adequadas aus contextos concretos da preven
de <;ao. Os resllitados praticos dessas primeiras a<;6es diante da epidemia
nto de aids, voltadas para 0 "iso/amento" dos grupos de risco, mostraram
:lu importantes Iimit<-'S no seu contro]e, aeabaram par aeirrar preconeeito e
ali discrimina<;ao com rela<;ao aos grupos populacionais identificados como
go- de risco, produziu pouea sensihilidade para transformar a situa<;ao dos

,
r
i
394 ayres, calazans, saletti fitho, franr;:a-junior
afetados e retardou a identifica<;ao da suscetibilidade das pessoas que
nao se incluiam nestes grupos (Kalichman, 1993; Camargo Jr., 1994).
Nao .Ie quer, com tais afinna<;6es, aeusar a ciencia epidemiologica
de ter "causado", ela propria, estes efeitos negativos. 0 que .Ie deseja
destacar sao as limites de uma saude publica tao dependente de urn
conhecimento cientifico que nao e apto a instruir, isoladamente, res
pastas prchicas de que se necessita em processos como esse (Parker,
2000).
Alguns aspectos foram fundamenrais para a transforma<;ao das
praticas de preven<;ao diante da aids. 0 isolamenta laboratorial do vi
rus HIV em 1983, que contribuiu para delimitar a carater transmissivel
da doen<;a, e a licenciamento de urn teste diagn6stico em 1985 que
identificava anticorpos para a HIV abriram novas possibilidades para
as praticas de .laude publica: detec<;ao de portadares saos, diagnostico
precoce de doentes, realiza<;ao de screenings, clinicas sentinelas, desen
volvimento de vacinas e drogas especificds. A identifica<;ao do cararer
pandemico da epidemia de aids tambem foi fundamental para mostrar
a diversidade das epidemias: em 1983 faram identificados as primeiras
casas na Africa; neste continente a epidemia sempre teve cararer predo
minantemente heterassexual; em 1985, ja havia a notifica<;ao de pelo
menos urn caso em cada urn dos continentes, mostrando perfis epide
micos diferentes nos diversas paises.
A intensa rea<;ao social de alguns dos grupos ratulados como gru
pas de risco, par outra lado, em especial as grupos gays organizados
norte-americanos, foi fundamental para balizar novas prapostas de a<;ao
e de conhecimento diante da aids. Foram estes grupos que, em defesa
de .leu modo de vida e de sua felicidade, prapuseram a incorpora<;ao
do usa dos preservativos, nao como contraceptivos, como predomi
nantemente usados, mas visando evitar a traca de fiuidos corporais
que pudessem canter a HlV. Estrategias de abstinencia e isolamento
destinadas aos grupos de risco faram substituidas pelas chamadas es
trategias de redu<;ao de risco, que tinham par base a difusao universal
de informa<;ao, a contrale dos bancos de sangue, a estimulo e a habili
ta<;ao para incorparar 0 usa de preservativos e de praricas de "sexo mais
segura", testagem e aconselhamento e estrategias de redu<;ao de danos
para usuc\rios de dragas injetaveis, com a intradu<;ao das praticas de
distribui<;ao au traca de agulhas e seringas.
Urn novo conceito instrumentalizou as praricas preventivas neste
segundo momenta de resposta aepidemia de aids: comportamento de
risco. Fruto de intera<;c'o mais positiva da investiga<;ao dinica e epidemio
I'i
"
II
I,
II
I
i
i
I
i
I,
I,
I,
i'
II
[,
...
395
I

risco, vu lnerabilidade e praticas
que
logica com os campos da psicologia social e da esta constru
)4 ).
(ao des)oca 0 risco da ideia de perlencimento identitario a urn grupo
)gica
popuJacional em dire(ao aidentifica(ao dos comportamentos que efe

livamente expoem as pessoas 30 HIV Tal instrumental apresentou como
'um
principal potencialidade a possibilidade de universaliz3<;ao da preoeu
res
pd,ao com a aids (qualqucr pessoa pode adotar uma comportamento
rkef,
de risco e se expor ao virus) eo arrefecimento do estigma colocado
sobre os grupos de maior incidencia. Ao universalizar a
das
com a epidem ia, 0 conceito de comportamento de risco tambern bus
o vi
cou estimular 0 envolvimento ativo das pessoas com a preven(ao, por
,sfvel
meio da busca cle de seus comportamentos.
que
A principallimita<;ao identificada na no<;ao de comportamento de
para
risco, no entanto, e 0 outro lado clesse chamamento as responsabilicla
stico
des cle cada urn: exalamcnte a pOlencialidadc de culpabiliza<;ao indivi
'sen
duaL A medida que uma pessoa se infecta com 0 HIV, tende-se a Ihe
riter
atribuir a responsabilidade pela infec<;ao, por n,10 ter aderido a um
strar
comportamcnto seguro (e nio arriscado), por ter falhado nos esfor(os
enos
de preven(ao.
Tdo
A crftica a no(ao de comportamento de risco como instrumental
pdo
das pr<'iticas preventivas se fez por duas vertentes. De urn lado, grupos e
Jide
movimentos organizados manifestaram suas crfticas, como no caso do
movimento pelos direitos das mulheres, que com a no<;ao de empower
gru
ment (Batliwala, 1994) criticou os model os comportamentalistas ao
ados
enfatizar que a mudan(a de comportamento nao ,; a result ante neces
a(ao
saria de "informa(ao + vontade", mas e condicionada por coer(oes e
"fesa
pela disponibilidade de recurs os de natureza culturaL economica, poli
3(aO
tica, jurfdica e ate policial, desigualmente distribuidos entre os sexos,
Jml
paises, segmentos sociais, grupos etnicos e faixas elarias (Cupta, 1996).
JrdlS
De outro lado, com 0 passar dos anos, 0 perfil da epidemia de
ento
aids se modificou radicalmente, afelando predominantemente grupos
s es
sociais com menor poder social - os mais pobres, as mulheres, os
ersal
marginalizados, os negros, a peri feria - 0 que foi carac!erizado como
lbili
processo de "pauperiza<;ao da epidemia" (Crangeiro, 1994). A percep
mais
(ao dos novos rumos da epidemia motivou um grupo de pesquisado
anos
res da Escola de Saude Publica da Universidade de Harvard, naquele
.S de
momenta vinculados a uma iniciativa chamada Coalizao Global de 1'0
liticas contra a Aids, embriao do l'rograma das Na(oes Unidas para a
leste
Aids (Unaids), a propor, no infcio da decada de 1990, um novo instru
:0 de
mental para compreender e intervir sobre a epidemia de aids, a analise
mlO-
de vulnerabilidade a infec(ao pelo HIVe a aids (lvlann et aL, 1993).

1
i
De forma gera\, a de vulnerabilidade busca responder aper tais c
de que a chance de exposicao das pessoas ao HfV e ao adoeci paise
mento peia aids nao e a resultante de urn conjunto de aspectos apenas eaes,
individuais, mas tambem coletivos, contextll<1is, que acarretam maior etc. 1
suscetibilidade a infeccao e ao adoecimento, e, de modo inseparavel,
prati
maior ou menor disponibilidadi' de recursos de todas as ordens para
se proteger de ambos. /Is analises de vulnerabilidade buscam, assim,
orga
integrar tres eixos interdependentes de comprcensiio dos aspectos das
as p'
vidas das pessoas, de comunidades ou, ate mesmo, naeoes, que as tor inca
nam m;]is ou menos suscepti\'eis it infeceao pdo I !IV e 30 adoecimenLo dual
ou morte por aids, que passaremos a expor a seguif. escO
eiar'
As analises de vulnerabilidade livre
tes (
DimensJo individual da vulnerabilidilde
As analises Ja dimensao individual da vu!nerabilidade partem do
principio de que todos os individuos sao suscetfveis a inteceao pelo
HN e ao adoecimento pela aids. Tais analises tomam como ponto de vers
partida aspeClos proprios ao modo de vida das pessoas que podem que
contribuir para que se exponham ao virus ou, ao contrario, proteger ao
'e. Ou 'tja, diz respeito ao gra'J e it qualidade Ja de que as va '
pessoas dispoem sobre a aids e suas formas de transmissao, bem como
(in'
sobre ,exualidade, uso de drogas e servieos; a capacidade de elaborar
essas informaeaes e incorpori-Ias aos seus repertorios cotidianos de da
preocupaeoes e, final mente, ao interesse e 3S possibilidades efetivas de ciai
transformar essas preocupacoes em praticas de tar
nal
DimensJo social da vulnerabllidade bil
CIa
A analise dos aspectos individual mente delimiteveis que expaem po
individuos a aids ia reclama, se enteodemos os processos saude-doen tos
ea como processos socials, outras avaliilenes que nao pocem ser res
pondidas neste plano individual. 0 acesso it informacao, 0 conteudo e de
a qualidade dessa informacao, os significados que estas adquirem ante ser
os val ores e interesses das pessoas, as possibilidades efetivas de coloca to,
las em pratica, tudo isso remete a aspectos materiais, culturais, politi si r
cos, morais que dizem respeito it vida em socledade. Nesse sentido,

este componente analitico busca focar diretamente nos falores contex de
tuais que defi nem e constrangem a vulnerabilidade individual. Aspectos

,
l
)er
tais como a estrutura jurfdico-polflica e as diretrizes governamentais dos
eci
paises, as rela\oes de genera, as rela,oes rariais, as rcla,oes entre gera
nas
\OCS, as atitudcs diante da se,ualidade, as cren,as religiosas, a pobreza,
liar
etc., sao aspectos que permitem compreender os comportamentos e
vel,
,ara
pr:\tieas que se relaeion3m A dos indivfduos A infec,.1o,
Nao temos pre,ensao de tentar eompreender a nossa complexa
iln,
organiza,ao social aqui, mas ressaltar que a obtcn,ao de informa,oes,
das
as possrbilidades de metaboliza,ao dessas informa,oes e 0 poder de as
:0[
'nlOrporar a mudan,as pf<iticas, nao dependem s6 das pessoas indivi
nto
dual mente, mas de aspectos como: acesso a meios de comunica,ao,
escolariza,ao, disponibilidade de recursos materiais, poder de int1uen
ciar decisoes politieas, possib ilidade de enfrentar barreiras culturai" estar
livre de eoe[(;oes violentas, ou poder ucferrder-se dclas, etc., todos es
tes aspectos devem ser incorporados as anAlises de vulnerabilidade.
Dimcnsao progmmdticu del lIulnerabilidau'e
do
do
A vida das pessoas nas sociedades esta sempre medlaJa pelas dl
de
versas institull;6es soclais: famllias, escolas, de saude, etc. Para

que os recursos sociais de que as pcssoas precisam p"r" nao se expor
I
;cr
ao HlV e se protcgcr de seus danos estejam disponiveis de forma efeti
as
va e democratica, ,s necessaria que existam programaticos
II
no
(institucionais) nesta dire,ao
I)
rar
o plano de analise da dimensao programatica (ou institucional)
de
da vlllnerabilidade busea justamente avaliar como, em circunstancias 50
de
ciais dadas, as institui,6es, especialmeme as de sdude, educa,an, bem-es
tar social e coltura, atuam como elementos que reproduzem, quando
nao mesmo aprofundam, as soeialmente dadas de vulnera
hilidade, 0 quanto nossos servi,os de ,aLide, educa,ao, etc., estao propi
ciando que estes contextos desfavoLiveis sejam percebidos e superados
m
por individuos e grupos soeiais? 0 quanto cles propiciam a esses sujei
I
"
tos transformar suas va] ores/ intcn:sses para emanripar-se des
s
sas situa\oes de vulnerabilidade? Par isso, diagn6stieos de vlllnerabilida
e
II
de e, eonsequentemente, elabora,ao de propostas de devem
I
e
semp"e ronsiderar a media,ao exercida (e a ser exercida) entre os sujei
,
i
tos e seus contextos sociais pel os programas e servi,os disponfveis. f\s
I
sim, elementos como 0 grau e a qualidade do cornpromisso desses servi
>,
,os e program as, os reeursos de que disp6em, as val ores e eompeti'ncias
de suas gerencias e tecnicos, a monitoramento, avalia,ao e retroalimenta
s
das a sustentabilidade das propostas e, especialmente, sua per
..
"fci'
398 ayres, calazans, saletti filho, franc;:a-junior
meabilidade e estimulo apanicipa<;ao e autonomia dos diversos sujeitos
sociais no diagnostico da situa<;ao e no encontro dos carninhos para sua
supera<;ao, sao elementos fundarnentais no enfoque da vlllnerabilidade,
Uma simese dos elementos que se sugere considerar nas analises
de vlllnerabilidade, em suas trcs dirnensoes, enconua-se no Quadro 1,
da \
a seguir. E claro que esta lista nao e nern exaustiva nern absoluta. Na
que
pratica, os aspectos a serem considerados e articulados dependerao das
urn
situa<;oes concretas em exame e das condi<;6es objetivas de que se dis
nhe
poe para analises e interven<;oes. sau(
Col
Qlladro 1 .-\spectos a serem considerados nas dimensoes das analises de vlllne
rna'
rabilidade
16gi
'. j:', :[lU i <'OCII\ PROCR,,\lA'liC"\ (1.,-,-1',151' "Jo Si I()j( ',LillI')
par,
---
fate
',:;0fes
;t'rt'SSt'S
><ormas SOci:LlS
(UIIUfais
Cornpromisso politiu) dos governos
de polftkas espcdficas
pre'
[,:<'I<1(o<.'s (if gtncro PlilDejamemo to' (lv(\lia<;:30 c!.l,';' pO][IlC3S
mel

C!"sdns
do;:; rrl(a/etnia
ReiJ(oe::; ('[1[fl.' gera\oes
Participa()l) $l)(i,,! no pLmejJmento (' avalia
(aO
200
C,'l',hfCrmel1lC'<' Normas e rr"'JC;as religio- Recufsos humanos c mMcriais pJrJ J<, polfti
20C
-\;:cl'des
C:'l:TIjJorta
sas
blignn e discrimi!l<1<;.1o
cas
Govt'rnabilidade
rna
Rc)a(/ies flmili.-lres Emprt'go Controle sod,,[ tos
RdJ\oes de :HniLade S;lLiriof> SustentabilidElde politica, institucional e ma
ReLl()eS afclinHP
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\CCS50 J S,lt"!d",
terial da polrtic<l
Articula<,<1o das 3(()eS onl

n215
p,(,(issi\l. i\cesso a t:duca\<10
Ac('ssu a iU5tka.
Alividades imerselOriais
OrganiZ3(.Jo do setar saude
pia
SilllcW10 m:m'ri:.! ,1 ,-ulturJ, IJzer, es Acesso aos senj(os pOl
::::lUa(.3.0 pSJCC ','rTl\J
.::il)flal
5itt13C;lO fisica
ponl'
,'\C<.'550 a mfdi;,
Lihndadc de pens:lrnento
Qu,tlidade dos l'>eJVi-:;os
Integralidade da 3tt:'n(JO
Eqi-lidade das 3(OeS
rav(
do
Redcs c suportes 50
Clais
e- expres5,\o
polfti(J
Equipes multidiscipli03res
Enfoques inl.crdisciplinares
epl
Cicladalli;\ Integra<;:ao enue prevt'!l<;:ao, prom!)r;au e as
siSlcncia
pre
sen
ir
Pn:paru Iecnociemifico dos profissionais t'
equipes
da'
I
I:
Compromisso t' responsabilidade dos prufis for
SiOIlJis
RespeiLo, protec;:ao e promo<;:ao de direitos
human!)s
ser
Ma
II
ii"
'il
comunitaria na gestao dos servi
c;:os
vlll
PLlnejamenw, supervisao e avalia\.3.o dos ser risc
vic;:os
Responsahilidade social e jurfdica dos servi"
no'
,OS ses
de 7006 qu
(as
COl

-.
os
ua
Oa Salide Coletiva para a aids e de volta
ie.
;es
Oeve ter ftcado claro, pelo acima exposto, que 0 quadro conceitual
1,
da vulnerabilidade na verdade sintetiza, sistematiza, aperfei<;oa e enri
'-I a
quece urn conjunto de preocupa<;6es e proposi
c
6es que ja ha mais de
ias
co urn seculo vern instruindo as leOlias e praticas preocupadas com 0
lS-
nhecimento e interven<;ao sobre as dimensoes sociais dos processos
sarjde-doenca, como acontece no caso do atua! movimento da Salide
Coletiva brasileira. Talvez a experiencia-limite da pandemia de aids, so
.le-
mada a outras condicoes nos ambientes politicos, cientillcos e tecno
16gicos desta modernidade tardia, tenham dado condi<;oes renovadas
para sua elabora<;ao na forma de uma proposicao mais articulada. 0
fato e que, com todas as nuan<;as, imprecisoes e ambiguidades ainda
presentes, a discussao da vulnerabilidade vern expandindo-se visivel
:iJ-
mente para outras areas da saude, como saude da crian<;a (Vig et ai,
I
2005), saude de adolescentes (Telfair et aI., 2005), saude do idoso (Fried, !I
ltl-
II
10lH), vioJencia (Sant'anna et ai, 2005), atcn<;50 primaria a saude de
II
modo geral (Shi et al., 2003, 2004; Shi & Stevens, 2005) e outros aspec
II
tos de implicacoes psicossociais (Delor I/.> Hnbert, 2000).
na-
Eimportante salientar que as analises de vulnerabiJidade nao pres
il
cindem de analises epidemio!6gicas de risco. No caso da aids, por exem
plo, 0 estabelecimento de associa<;oes probabilisticas da distribui<;ao
populacional da infec<;ao entre diferentes condi<;oes objetivas e mensu
raveis, tais como sexo, idade, proftssao e praticas se.xuais continua sen
do uma importante fenamenta para nos informar sobre os rumos da
epidemia e para testar hipoteses. A grande p r e o c u p a ~ a o expressa na
35- proposi<;ao da vulnerabilidade diz respeito a necessidade de atribuir
, e
sentiuus t:: interpretar a variabilidade e a dinamica das vari3vpis lltillZ(1
das ndS analises de risco it ]uz de seus signitlcados sociais concretos, de
tls-
forma que tais categorias analiticas absuatas nao sejam incorporadas
tos
sem as necessarias media<;oes ao desenho de praticas de interven<;ao.
Mas e correto aftrmar, por outro tado, que as analises de risco e de
-vi
vulnerabilidade sao, de certa forma, inversas: enquanto as analises de
,er
risco trabalham com uma racionalidade analitiea na qual os fen6me
yj- nos em estudo precisam ser partidos, isolados, diseriminados, as anali
ses de vulnerabilidade uabalham com uma racionalidade sintetica, na
qual se privilegia a constru<;ao de signiftcados, a agrega<;ao de elemen
tos diversos que conuibuam para que os fenomenos em estudo sejam
compre"ndidos como uma totalidade dinamica e complexa.
t

,
400 ayres, calaians, saletti filho,
Nesse sentido, 0 que para anal ises de risco consistentcs deve ser
ql
cuidadosamente deixado "de fora" e 0 que constitui a quintessencia dos
p'
eSllIdos de vulnerabilidade - a a mutualidade, a interfe
S1
reneia, a re1atividode, a inconstancia, 0 nao univow, 0 nao permanente,
p
o proprio a cenas totalidades circl'nscritas no tempo c no
C'
Essas de perspectiva teorica artimlam-se tambem corn
o
nas perspectivas de pfatica. Voltemos ao caso
a
exemplar da aids, e vejamos no Quadro 2, a seguir, como pode ser
tl
sintetizada essa nova perspectiva quando comparada com interven(oes
aroiadas nos conceitos de grupo de risco e componamento de risco.
c
c
Quadro 2. Compara<;3o das diierentes per,speCliv3s de inteNenc;:ao preventiva do r IIHj
,
aids
co,-:crllO i' RO !11 r .. 111:5111 ,,,DO I
----
Cmpu de risco COnt.11') entre infeClado e susceUve! ;raIlsmiss:lo
Componamellto de rism txposirJo a.) vfnls Pralicas seguras
Vu!nrrdbilidade ':iu:;r:-ellbiJidades Rrspc}SlJ social
----
Ikpro,Lllk!o ,Ie . 2('0 1!:;
a conceito de grupo de risco tern como alva um velho desafio da
saude publica: conlaao entre agente infecciosa e novos hospedeiros
potenciais, propondo como a imposi(ao de barreiras entre infec
tados e suscetivcis. Quando se passou a privilegiar conceito de compor
tamento de risco, 0 alvo das 3(OCS deixou de ser 0 contato entre inf"ecta
do e suscetivel e passou a ser 0 isolamento do agente infeccioso mediante
estrategias capazes de impedir sua no ambiente humano.
Nesse sentido, a nao e mais dividida entre "indiviollos atingi
doo ejou perigosos" e "individuos a proteger", e sim entre perigo e a
aposta ern gera!. Em vez da barreira entre os individuos, e na
falta de uma tecnologia que atue diretarnente sobre 0 agressor, raralisan
do-o, propoe-sp lima serie de ndS praticas das pessoas, de
modo que diminua as chances de e1as "encontrarem" 0 virus.
A porem, de que a exposi(ao ao virus nao e homoge
nea na em geral, e de que, relacionado a isso, as possibilida
des de m de praticas nao dependem apenas da vontade indivi
dual, mas do contexto onde essas individualidades se conformam e
manifestam, fez surgir a necessidade de focalizar as nas diferentes
suscetibilidades a observadas nas popula(oes expostas. Por
outro lado, passou-se a buscar lima para a supera(Jo des
sa suscetibilidade que atingisse radicalmentr as sociais, scm 0
----
401
1
:5
risco, vulnerabilidade e pniticas
ser
que nunca se conseguiria modifiear de form" efetiva e sustentada os com
'ia dos
portamentos e praticas que preeisavam ser mudados. Ficou clara a neces
lterfe
sidade de as pessoas respondcrem atransforma(,lO das praticas nao no
nente,
plano esuito da individualidade privada, mas como sujeitos sociais,
:).
como agcntes da csfer3 pllbliea ,h vida sociaL estrutural,
1 Com
comunitaria, constlU(aO de cidadania, ativismo politico,
, caso
juridica, defesa elm Direitos Humanos, tudo isso passa a ser en
ie Ser
tendido como p"rte indissociavel das a(oes de preven(ao e cuidado.

Quando, a partir do pdind no Quadro 2, pensamm nos
ISCO.
conteudos e estrategias especf:'tcos das a(oes de preven(ao e promo(ao
da saude na perspeetiva d2 vulnerabilidade, eprceiso tambern destacar
) ! liB;
algumas mudan(as, con forme esqumvtizadu no Quadro 3, abaixo:
Quadro 3, Comparac,'?o GAS estrategias cit' preverniva em lEV/aids
,II,Sru.:TO 0,\ r'RE\ TR ,,0ICinNAI. Cl
Alva fndi\lduos l'Xposros POpULH,:t':.('S 5115CCtfvcis
i\len3.r FaVOH.'cer capacidJdes de res

ProCt'5S0S educuivos Modc 1adof2S Construtivistas
io da
Informal;ao Transrnissio unilateral Compartilhamento bi/aLen!
,eiros
Sat:dc lntersetorial
nfec
lpOr
Agc!1LeS 1'ecnicm Par(:s
---_._--_.
'ecta
Expectativa de leSpOSl.3 Adesao Autonornia

lante Impacw visauo MudanC;-3 dE' romportJ- TransformJ\Jo de contcxtos e
ano.
men(o rela r;:oes
ingi-
Rcproduzi,jo "I, ::'0031)
) e a
e na
As abordagens de redU(dO de vulnerabilidade, como vimos, tem
procurado amp!iar du plano individual para 0 plano das sllscetibi
lsan
lidades soclalmt'nte conilguracas 0 alva de suas mcsmo
\} de
quando se pema em de imerven,ao dp carater individualizado,
como um aconselhamemo em consultl)rio, por exemplo. Nesse senti
oge
UU, assume uma responsabilidarJe que se estende para alE'm da tarefa
'ida
ue apenas alertar sobre 0 problema. Epreciso concorrer para que us
iivi
me
sujcitos sociais scjam alertados si m, mas que, para aJem disso, possam
responder de forma que superem os obstaculos materials, culturais e
ntes
politicos que os mantem vulneraveis, mesmo quando individualrnen
Por
tp alertas. Mais que ser inronnadas, I' preciso que as pessuas saibarn
des
como se proteger e se mobilizem para que as estruturais que
,n 0
as tomam suscetiveis aD adoecimento sejam de fato transform:ldas.
Ii
T
I -,
1
40:1. ayres, calazans, saletti filho, frans;a-junior

Por eSlJ mesma razao 0 enfoque educacionaL tao fundamental
eJ
nos processos de promoc;ao da sallde e prevenc;ao de agravos, nao pode
P
ficar preso 3S tendencias modeladoras, fortemente difundidas a partir
t,
de paradigmas comportamentalislas. A atitude construtivista, que par
v
te dos saberes e experiencias dos que visamos com nOSSos processos
tJ
educativos, e a que melhor parece concorrer para que as pessoas pos l.
sam de fato buscar e se apropriar de informac;6es que fac;am senti do s
para elas, se mobilizar autenticamente e achar as alternalivas praticas
que permitam superar as situac;6es que as vulnerabilizam
c
Dessa mudanc;a de enfoque educacional decorre tambem a neces
r
sidade de abandonar 0 privi1egio de uma informac;ao esnitamente lec
nica, nansmitida de forma unilateral do educador para 0 educando,
em favor da busca de uma noca bilateral de saberes, necessaria para
idenrificar final idades e meios convenientes 3 de respostas
por aqueles especificos sujcitos em seus contextos concretos
Uma tal Jrnpliac;ao de objetos e estrategias torna claro, par outro
lado, que as de reduc;ao de vulnerabilidade nao podem tornar-se
efetivas e operacionais se as mantivermos restritas 3 esfera institucional
da saude. A ac;ao intersetorial e fundamental. No minima sallde e edu
cac;ao, mas quando conseguimos articular tambern as areas do traba
lho, bem-estar sociaL juridica e cultural as chances de melhores resulta
dos se expandem proporcionalmente.
Parece igualmente claro que a busca de resposta social coloca no
centro da arena das praticas preventivas nao mais 0 sujeito tecnico,
com seu saber e recurs os especializados, mas sim os capazes de meihor
apreender e lidar com os obstaculos asua sallde, os proprios suieitos
sociais afetados. Eborn que se frise que isso nao esvazia 0 papel do
tecnico, apenas 0 reposiciona e complexifica suas tarefas na concepc;ao,
desenvolvimento e monitoramento das estrategias. 0 tecnico da sau
de, e nisso ele sera msubstitulvel, deve ser agora urn mediador do en
contro aue deve dar-se entre os sujeitos visados pela e 0 con
junto de recursos de que devem dispor para construir sua saude. Por
isso tambern nao se espera deles adesao .10 que lhes prescrevemos, mas
aUlOnomia para construir as estrategias que de fato possam lhes servir.
Finalmente, e importante destacar que a reduc;ao de vulnerabilidade
nas modalidades preventivas, ainda que este seja talvez urn dos aspec
tos menos claros para muitos de seus proprios implementadores, es
tao promovendo urn deslocamento significativo tam bern no produlO
de suas interven(;6es, e que nos parece que deve sel estimulado. Eque
o modo como os problemas de saudc e a construc;ao de respostas sao
I
1<
,
"
risco, vulnerabilidade 'e praticas 403
ntal
ode
mir
par
)50S
J05
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rntendidos recoostr6i a velha no<;ao de que, se n6s, profissionais da
preven<;ao, trabalharmos bem as pessoas, ao cabo de um ceITO tempo,
terao mudado seus comportamenLos numa dire<;3o mais saudavel. N a
veJ<Jade, 0 que a abordagem da vulnerahilidade pressup6e e demons
tra, simultaneamente, e que tal mudan<;a nao parte do individuo em re
la(ao ao Outro e seu entomo, As mudan<;as mais profundas e interes
santes acontecem quando se enxerga e constr6i possibilidades de os
individLlOs estarem uns de frente aos outros pm seu entorna, de modo
qlle torne a saude de todos mais satisfat6ria, Nao e senao da transfor
ma(ao de contextos de intersubjetividade que estamos tratando quan
do constatamos maior facilidade de faldr de sexualldadc e camisinha
hoje, se coll1parado com a era pre-aids (Paiva, 2000), au de termos uma
legisia<;,jo, nascida a(Usta de muita desobedlencia civil, que garante as
estrategias de redu<;ao de danos entre usuarios de dragas (1\'1esyuita &
Bastos, 1994), de estarmos, mais e mais, difumlindo e amadurecendo a
reflexao e aeao sabre as rela<;oes de genero em nossas praticas de saude
sexual e reprodutiva (Villela & Barbosa, 1996); de estarmos estreitando
as rela<;oes entre saude e direitos humanos em nossas estrategias de
preven<;ao e cuidado (Gruskin & Tarantola, 2005; Ayres et aI., 200,1),
'I
Redu<;ao Of' Vulnerabilidade: urn relato de experiencia
I
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II
Para concluir esta discussao, exemplificaremos a mudanc;a de pers
pectiva te()[ico-pratica proposta pelo quadra ronceitual da vulnerabi
lidade conwntondo uma experiencia de a(aO preventiva par n6s desen
volvida (Ayres et 31., 2003a; Ayres et a!, 2003c), Eclara que a totalidade
dessa rica experiencia tera de ser bastante resumiud no espac;o deste
capitulo, mas procuraremos ressaltar alguns aspectos selecionados que
nos parecem E'Xpressar com muita vida a abertLIra de horizontes que
iUc2f1tificamos Ilessa pratlea de redu<;ao de vulnerabilidade,
Entre 1997 e 2002, nossa equipe (Faculudue de Medicina da USP/
Departamento ue Medicina Prevcntiva/Centro de S;nide Escoia do Bu
tanta) deseuvolwll urn projeto de redu<;ao de vulnerabilidade ern cola
bora(ao com uma escola publica de eusino media da regiao do Butan!;\'
periferia oeste da cidade de Sao PauloS 0 trabalho illicial da equipe da
5 r:sta parceria foi estabelecida a partirdas proposic;-oes do projeto "Prevenc;ao Tam
b ~ m 5t: Ensina", desenvolvido em conjJnto com as Secretdfias de btado da Educa\50 e
d;l Sa (ide de Sao r\:E.do, envolvendo, deflcie 1995 ate as dias atuais, m a i . ~ de setecentas
esro]as ell CJpital, Grande Sao Paulo e Interior. 0 projeto foi oriemado em seu pJaneja
mento e avalia(3.o pelo quadro da vulunaJilidadc. Vcr;) proposito Tozzi et al., 1996.
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USP constou de entrevistas em profundrdade com educadores e gru
pos focais com alunos para a de urn diagnostico de vulnera
bilidade (aspectos comportamentais, socia is e institucionais, conside
rando a Escola e de saude a que os alunos tinham acesso).
Nesse "diagnostico' inicial, chamou-nos de imediato a
uma crise de dos professores em aos alunos e vice
versa. Desse modo, ja partiamos de uma situa,ao de pouca sustenta
,ao para projetos pedagogicos, especialmeme em rela,ao a temas tabus
e de!icados, como os da preven,ao da aids e do abuso de drogas. Ao
mesmo tempo, os alunos avaliavam que a dos professores
era imprescindivel para 0 sucesso de qualquer atividade que elcs pro
pusessem fazer na escola em it preven<;ao Esse paradoxo foj
entendido COntO uma solicira<;ao pelo suporte dos professores para se
transformar 3 situa<;ao de panicipa,ao dos alunos na constru,ao do
projeto pedagogico da esco]a. Era necessario reverter 0 quadro de des
confian<;a, fortalecendo la<;os de solidariedade. A mudan,a do ambieJl
te escolar era, assim, uma condi,ao necessaria para come<;armos a redu
zir vulnerabilidade naqueJa comunidade escolar
A equipe da USP ofereceu uma retaguarda para 0 projeto de pre
ven,ao, legitimou a participa,ao dos professores e iniciou urn processo
de forma<;ao de alunos multiplicadores (educa<;ao por pares). Apos uma
serie de atividades de forma,ao, Esses alunos realizavam, nas diversas
classes da escola, oficinas(' de preven<;ao, sob nossa supervisao, mas
sob sua inteira responsabilidade (os professores se retiravam das salas
nos momentos de oficinas). Alem disso, intensificaram sua participa
em outras atividades com apoio da escoJar, suprindo, entre
outras coisas, a inexistencia de urn gremio estudantiL
Os alunos multiplicadores passaram a ser realmente uma referen
cia para os pares. Eram procurados pelos colegas como pessoas conficiveis
para apoios de diversas ordens, especial mente os rclacionados a ques
toes de saude sexual e reprodutiva. A escolar tambern solicitava
a participa<;ao desses alunos em atividades de escolaL
Nesse periodo, a escola ampliou suas parcerias e diversificou seus pro
jetos. 0 projeto de preven<;ao se desdobrou na sistemcitica
de oficinas de discussao de tematicas re1acionadas com a vulnerabilidade
dos jovens it aids e de gincanas anuais em que se celebrava 0 Dia /vlun
dial de Luta contra Aids e simultaneamente 0 encerramento do ano
6 Pratica di' trabalho educativo em pequenos grupos, baseada na cOl1stru<;:ao mul
tilateral de troCdS de conhecimento e experiencia, eSlimulada por dinamicas de grupo
que mao de trabalho corporal, jogos, e debate.
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letivo (forma,ao de uma (urma de alunos com homenagem ao corpo
docente, discente, pais e colaboradores da escob). A gincana foi oatiza
da ue SolidariedA;ds.
i\ defini,ao da eSlrategia de reduc;:ao de vulnerabilidade dos jo
Yens da cseola a parlir e em lOrna do problema base da falta de espa,os
de particlpa,ao e da crise mutua de confianc;:a trouxe resultados. 0 pro
jeta de prevenc;:ao fai a estopim para transformac;:oes escolares. Os en
contros com professores e a gradual apresentac;:ao de resultados chs
aliviuades descnvolvidas pdos multiplieadores foi prcsressivamente
1egitimanda a proposta c abrindo espa,os de interlocu,aa mesmu en
tre os pro!cssores mais resistenlCS ao projeto e as transforma,oes em
curso no contexto escolar. lsso inclufa intensificar e diversifiear os espa
<;os de dialogn sobre a vida sexual e reproduliva, ao tempo, a
tematizac;:ao da vl1lnerahilidade nas difercntes matrizes disciplinares. A
g'ncan? ue final de ano mobiliz3\'a corpo discente e daceme, momen
ta de scnsibiliza,au de alguns docentes mais inseguros quanta a viabi
iidade de um com participa,ao juvenil que estimulava a apro
priac;:'" do espa,o cscolar pelos proprios alunos (inicialmeme vistas
como "desinteress?,dos"). A amplia,ao do quadro de professores sen
sibilizaJos para 0 projeto de prevenc;ao e a forma,ao de turmas subse
quentes de alullos multiplicadores mostrou que a trabalho teve exito
em seu objetivo: redu,au de vulnerabilidade, ou seja, f0l1alecimento
da so!idariedade, canstru,ao de uma resposta da comunidade. Bem
sucedido n" etapas de sensibilizar;ao da escula e de implementa<;3o de
uma cultura de prevenc;ao e solidariedade, 0 proximu desafio do proje
to era sua susrentabilidade.
A idemidade de multiplicador inovou as possibilidades de rela
cionamento aluno-escola e aJuno-aluno. 0 multiplicador significou a
presenc;a canstante da preven,aa na escola. Muilas vezes, os professo
res estabeleciam parceria na sal a de aula com os multiplicadores. Um
prublema para sustentabilidade desse modeio de projeLU, no entanto,
era que a fOrttlJc;aO dos mu!tiplicadores permanecia atrclada a equipe da
USP. Par diversas vezes, professores mais sensihilizados para as ativida
des do projeto de redu<;ao de vuluerabilidade quiseram [lreparar-se para
assumir 0 espac;o de forma,ao dos mulriplicadores. Isso nunca se
viabEi[)u po;que a escola deveria remanejar tempo de sal a de aula para
as alevidades de forma<;ao de multlplicadores, 0 que era uiffeil fazer.
o primeiru problema para a sustentabilidade desse modelo
trabalho encontrava-se, assim, na rigidez da estmtnra escolar para legi
timar 0 trabalho da professor fora ua sala de aula. A res posta social
T
,
promovida na escola para da se deparava com
uma qualidade de resposta institucional ja sedimentado nesse ambien
jeto
teo A pareeria externa (lISP) assumia a responsabilidade de formar os
tal.
e al
multiplieadores para a eseola ate a do trabalho. Tal com
nia,
promisso nunea foi assumido pela escola. Outra difieuldade era que os
professores nao permaneeiam nas salas de aula quando os alunos
ott
tur,
tiplieadores desenvolviam suas ofieinas, pois isso era importante para
eriar urn novo de intersubjetividade na sala de aula, e estimular
O[ll
pre
a autonomia dos alunos. 0 que nao se debateu sufieientemente foram
ger
os signifieados que giravam em torno dessa "tomada de lugar" dos
multiplicadores em aos professores. Soma-se, entao, uma
tev
negativa dos professores nessa atividade (nuclear) do
Jur
to. Os professores asseguranm a importaneia do trabalho de
os
na eseo]a, mas ate entao nao eontavam com a de urn
un
pr6prio para sua especffiea
co
A atividade mais integradora entre alunos, professores e funeiona
de
rios era a Gineana de SolidariedAids. Ao longo dos anos,
J1(
se como festividade aguardada no ealendario escolar. Na Gineana, os
pI
g;
professores trabalhavam 0 lema da com os alunos e eram
u,
apoiados pel a equipe parceira (lISP). Alguns professores, que
yam a validade do trabalho na eseola, tiveram opinioes transformadas
C
ap6s panieiparem des gineanas. COnludo, nos ultimos anos, adotou
tc
se urn sistema eomplexo de de tarefas. A equipe veneedora
((
premiava 0 professor responsavel pel a do trabalho. A gin
e
eana se tornou urn modo de reconheeimento pelo trabalho
e
doeente, inserindo 0 fator da competitividade entre equipes. Na epoea,
F
os multiplieadores avaliaram que ja nao integravam 0 trabalho de pro
(
f
da gineana de forma criativa, areando com a responsabilidade de
viabilizar uma estrutura de da qual discordavam. Mais uma
vez, alunos e professores de uma
te! para no sentido de do trabalho ja desenvolvido
e para enfrentamento dos desafios a fim de suprir as defieiencias do
jeto. Reconheeemos que esse sistema de merito pessoa! e
preenehe com sentidos uma serie de atividades do mundo atuaL ate da
eseolar para eoneorreneia no vestibular. Ao promovermos urn
projeto visando a resposta social. estivamos nos deparando com uma
serie de formas de produzir e organizar respostas ja presentes no
do, nem sempre as desejadas. A eada dificuldade eneontrada, 0 resgate
da hist6ria do projeto, da escolar antes das atividades
ras de vulnerabilidade e a perspeetiva de ou perder conquistas
em it solidariedade no ambiente eseolar vitais.
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risco, vulnerabilidade e pniticas
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Di;jnte dessa situac;:ao, enfrentamus um periodo de revisao do pro
jeta em que uma atividade escolar contribuiu de maneira fundamen
tal. A escola se deparav<l com a uso de dragas e a preocupac;:ao de pais
e alunos (om esse assunto. Os professores se organizaram CJn suas rcu
nines de trabalho para prodLH;au de uma ['cira temalicd que debateria
a tema "usa, ahl1so e dependencia de drogas" Propuseram uma estnt
tura "academica" de trabalho. Os alunos escolheriam um professor
orientador e fonnariam grupos de trahalho. Cada grupo de trabalho
produziria uma atividade sob1 e a tematica utilizardo qualquer lingua
gem: audiovisuaL artes plasticas, teatro, dan,a, etc. A equipe da I rsp
teve dupla incumbencia: preparar os multiplicadores para a a<;:,10 con
junta com as plOfessores e debater em dais encontros a tematica cum
os professores. I'ela primei]a vez, cram os professores que solicitavam
uma atividade de forma,ao, ja que antcriormente cssa iniciativ" era da
pedagogiea e da equipe da LISP A escola vestiel a camisa
da atividadc: e ficou replcta de :-,!ojetos e produtos. No periodu notur
no, havia sessbes simultancas de filmes, dad" a Quantidade de material
produzido. As salas ficavam IOladas, ncm mesmo a equipe da USP
garantiu espa<;o para assistlr a todas as atividades. Outro destaquc foi
uma insta1a,ao de arte em '111e as visitantes partlc'pavam da encena,ao.
o ambiente reprcsentava um espac;:o de Festa em que tudo podia acul1
teeer. As pessoas escolhiam ou nao usar drogas (ficcionalmente) e, ao
termina da festa, discutiam a que estava acontecendo e reviam " forma
como construiram SU<lS escolhas. A Felra revelou l.jue muitos alunos
eram multiplicadores scm ser formal mente multiplicadores do projeto.
Eles t;nham ideias, assunto e estrategias diwrsificadas para contribui'
,
com 0 projeto de reduc;:ao de vull1erabilidade da escola. Os professores
foram as medi<ldores do tra",albo, nao impuser<tm ideias proprias, "pe
ndS suhsidiaram as grupos de trabalho. Uma das preucupac;:6es foi nao
I
desvalorizar as lrabalhos, nao defender um tipo de informa,ao "cor
I
reta" e com issa inibir a livre manifcsta,ao dos "Iunos.
Desde entao, a equipe da usr transformou su" propost" de a,ao,
sem abdicar da tradi,ao de trabalho ja instaurada, A primeira mudan<;"
loi fazer da entre pares a fllndamentc para um trabalho intersc
tori a!. Os multiplicadores foram convidados i1 participar de Forons reo
I
!
II
!
gionais que debatiam juventude e saude. Tambem foram convidados a
aprcscntar seu tr<lbalho em outras escolas da regiao, Conseglliu-se re
cursos de uma agencia de fomento para que fllultiplicadores da
escola recebessem uma balsa de auxilin' para aluarem como coordena
.. Com fccur.sm do Programa Cenero, Reprodu<;ao
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.\00 e Lideran\"a da Fundilt;aO
Carlos Chagas .
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408 ayres, calazans, saletti filho,' franc;a-junior '
dares da extensao das atividades de para outras escolas e
da regiao, A segunda foi diversificar as linguagens
para as atividades de incluindo video e artes plasticas, A
atua,'ao regional dos multiplicadores recebeu 0 nome de Projeto lovell!
fnl'eJlfil'o (Salleti Filho et aI., s,d,).
Entretanto, um fato marcaria a hist6ria do ProjelO lovem Inventivo.
o periodo de inicial desse trabalho (ainda sem os coorde
nadores jovens), coincide com 0 periodo p6s-Feira sobre "uso, abuso
e dependencia de drogas", Professores e multiplicadores tinham se apro
ximado e buscavam recuperar os sentidos fundadores da gincana da
SolidariedAids, A escola contava com urn Conselho Cestor do projeto,
composto por professores, alunos e nos, a equipe parceira da USP. A ,
de alunos se incrementou no Canselho e, ap6s algumas
discussoes inieiais, aiunos e professores iniciaram 0 debate sobre as I
II
diretrizes da Gincana n3 escola, 0 Conselho avaliou criticamente a
gincana precedente (2000) em que professores ficaram nervasos de I:
mais e disputavam a conquista da (simb6Iica), A coordena
I
pedag6gica discordou das propostas e organizou a Gincana inde
I
pendentemente do Conselho, Os multiplicadores se dividiram, Uma
I[
parte deles seguiu 0 Conselho, a outra a pedag6gica, A
I
,
I
Cincana aconteceu num ambiente de clesentendimento no Conselha e
I
no pr6prio grupo de multiplicadores, seguinda sem no enfren
tamenta clas diflculdacks, No ana seguinte (2002), em que vigora 0
['rajeto lovem Inventivo, 0 Conselho e esvaziado, alguns professores
se aposentam e alguns migram suas para outros projetos que
compunham a cena escolar. Quando 0 ProjelO lovem Inventivo assu
me novas linguagens para as atividades de a escola ja
nao esta organizada, 0 Projeto lovem Inventivo inicia suas em
outras escalas e apenas no final do ano consegue fazer algo na sua
escola de origem,
Foi nesse ambiente que a do ['rojeto )ovem Inventivo
recebeu um convite para apresentar a proposta de sell trabalho em um
evento popular, promavido por um F6rum em Defesa dos Direitos da
e do Adoiescente, Duas atimdes foram lOmadas, A primeira foi
desencadear um treinamento regional de jovens multiplicadores tal
como acontecia na escola, A segunda foi desencadear nesse grupo uma
discussao sobre a da forma de do trabalho
no evento citado, Como resultado, foi produzida uma barraca itinerante
(intitulada "sexo, libido e em que os visit antes entra
yam e se deparavam com um conjunto de de artes plasticas e
Ii
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...
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409
T
risco, vu Inerabilidade e pn3ticas
lS e
montagcm de som t' video (a barfclca [inha 0 formato de uma tenda
ens
coberta com lona de caminhao e com estmtura de canos de rvc e
;. A
ferro). 0 Projeto ]ovem lnventivo ganhou reconhecimento regional e
fern
municipal rela dtividade, ampliando sua participac;ao em f6mns e de
bates sobre sallde e juventude. Regionalmente. os jovens mllitiplicadores
iVO.
da escola orientaram a mnstmcao de um projeto de preven<;ao da aids
de
numa outra escola da regiao. 0 dialogo foj estabelecido com Ul11 grupo
uso
no-
de estudantes dessa escola, que organizou um gremio estudantil e, iden
tificandose com a proposta do trabalho de saude, difllndiu Ul11a nova
da
i,Jentidade estudantil lld (scola: jovens irwentivos.

HiJ vaiios aspectos enl que 0 :f'J.1to acirna nos rernete a dinlensoes
'. A

rc]evantes do enfoque da n.Ilnerabii idade. Em primeiro lugar, parece
,
nas
nos ter sido exempJiflcado 0 que queremos dizer com res posta social
as
como resllitado (sperado de uma intervenc;ao preventiva. Au mesmo
e a
tempo e possivel percebee nas estrategias, resultados c retlexoes relata
de
dos, diversos dos elementos antes citados abstratamente (a delimita
na
\dO de situac;6es de grupo, nao individuos isolados como alva da a<;,''Io,
.de
a constrll<;ao conjllnta de capacidades, para alem do alerta, a cOInuni
ma
ca,ao de maO dupla, 0 privilegiamento dos pares como agentes, a a,do
1. A
intersetoriaI, 0 estfmu[o aautonomia, ('/ tlnalJnente, a trdIlsCorma<;:ao
.0 e
de contextos e rela,oes).
-ell-
Os resultados da iniciativa loram avaliados nos trabalhos acima
a 0
citados. Avaliac;oes muito mais de processo e de resultados mais setoriais,
Jfes
em sua maioria bastante animadores. Mas, claro, mostrando tombem
1
L
Ie
fragilidades e desafios a serem enfrentados, mesmo avaJiac;oes de im
;su
pacto, em experiencias mJis extensivas que a que desenvulvemos. 0
I ja
importante, porem, e que mesmo os insuccssos em rela,ao a 2lgumas
ern
aspira<;oes ou prucessos das a,oes preventivas sejam vistos como parte
s t1:1
da experiencia pratica da <]llaJ se toma parte, e nao como tarefa tecnica
0 fracasso nos diz da vlda real, de sua comp!eta "indiscl
ivo
p11naf! em face nossas disciplinas cientiflGl.s (', nesse sentido, Jeve
um
ser viSlO COIno corretor de runlo - nao apenas das nossas interven
da
,oes, mas especial mente dos pressupostos e teorias que as Ofientaram.
foi
taJ
CAMINHOS PARA CRJAR
ma
lho
De modo coerente com os pressupostos de intCfsubletividade e
ntt
construtivismo do quadro conceitual da vulnerabilidade, seria impos
tra
sivel concluir este capitulo com algum tipo de receita fechClda sabre
tS C'
quais caillinhos para trilhar na construc;ao ctp estrategias cte redu<;ao de
---rrt ,

,.:. '
;! ....
,
410 ayres, calazans, saletti filho,' t
I
vulnerabilidade nas prat;C2' de preven,ao e promo,ao da saude. Mas
i prec
certamente sera possive! Iecomendar alguns "eaminhos para (fiar", ja
50S.
que tambern defendemos 0 senti do pragm<i.tico, compartilhado e pro
a,OI
cessual dos saberes que ir:teressam 3 redu,ao de vulnerabilidade. Nesse
pod
sentido, seguem, a titulo c.e conclusao, alguns principios que, de nossa
mal
pr6pria experieneia pratic2 e [e6rica. emergem como propiciadores da
alte
constru,ao de saberes e praticas para a redu,3o de vulnerabilidade:
que
(1) Identijicu,iio/constlC.:,lc- ,Ie comextos intersllbjetivos potentes. Depen
ses
deneio de quais grupos po:,ubcionais ou comunidades queremos atin
nac
gir, e de qual vulnerabilic3de esta em questao, devemos procurar, de
est;:;
forma nao dogmatica. quais sao os espa,os. interlocutores
me
e processos que mais benerlciam a expressao produtiva dos sujeitos
interessados, 0 comparti!n2:nento de saberes, a constru,ao solidaria
de respost3S.
b) Produ,ao/arriculaca,- ci,- redes de dldlogo. Diagn6sticos de vulne
rabilidade e cdlllinllOs par2 SC:3 reclamam, como vimos, movi

mentos de sfntese de sabees di\ersos. compartilhamentos, transfor
ua
ma<;oes contextuais. POj :5S0, quanta mais canseguinJlos coneetar
53\
diferentes culturas de troC}S redes de dlalogos que atravessam uma
de
comunidade, melhores seri.o " condi,Oes para trabalharmos na pers Pf'
peetiva da redu,ao de vuinerabilidade. Ao identificar essas redes e co
,a:
neeta-las, estaremos wIlStn.-indo novos diilogos - outros ternas. iden
I'll
tidades e rela,Oes vao surgir das novas inter]ocu,Oes, trazendo renovadas
m
possibilidades de compreensao e illlerven,ao sobre a situa,ao.
c) E.,penrlJenra,Jo de [l'igildgens. Ao experimentar novos dialogos,
novas linguagens podem e dewm ser exploradas e testadas, desde seus
Cd
meios ate suaS formas de c:'pressao - e aqui os experimentos com as
anes e corn a cultura popular sao fundamentais.
U
fe
d) Consolida,ao de resp,'.'r,F - proce.'Sos e recursos. Nao se constroem
respostas sociais sem reCL:;-Sos. Portanto, inventariar e disserninar as
re
que ja se tern. partindo de'es. e identificar e conquistar outros que se
p
mostrem necessarios e tare:'a lundamental.
n
e) Rerro-alirnenta,Jo/dJ'wiJDl"jo das respostas. Planejar e avaliar e
n
dar as a,0es de redu,ao de mlnerabilidade uma "carta de navega,ao".
d
Como a cana de navega,ao processos de planejamento e avalia,ao nao
determinam para ondo se yo! na\'egar, nao nos daD 0 colllrole do que vai
acontecer na travessia, nem Subslituern 0 ato mesmo de navegar. Mas
d
c'
eles podem nos iljlldM a derirm em que dire,ao queremos seguir, perce
ber 0 que vai 3contecendo pdo caminho e 0 que podemos e queremos
fazer dianle desses aconteclmenLOS. 0 planejamento e a nao
s
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pro
esse
ossa
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precisam ser necessariamente processos formais, complexos e trabalha
sos, Dependendo da situa<;ao-problema ern questaa, da extensao das
a<;6es que buscamos desenvolver, da complexidade da estrategia, etc
podem ser mesmo neeessarios processos mais espeeializados, exigindo
maior expertise, Ncsses casos, se nao a temos, a busea de pareerias e uma
alternativa que deve ser considera,!.-l, De toda forma, nao podemos es
Jen
Hin
" de
ores
'itos
quecer que, independente do grau de complexidade e tecnieaJidade des
ses proeessos, 0 mais importante da atividade planejadorajavaliadora e
naa abrir mao de uma atitude de eonstante reflexao e troca sobre 0 que
estamos buscando c como 0 estamos fazendo, de uma perspectiva pura
mente instrumental ate, e principalmente, do ponto de vista etico,
aria
ALGUMAS LEITURAS RECOMENDADAS
Ine
ovi
for
ctar
{Ina
ers
co
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das
A reeomenda<;ao de leitmas par" aprofundamento de tema tao
vasto e tarda diffei] ,\Jguns dos aspectos reJevantes para analises e es
trategias de vulnerabilidade, como determinantes sociais do processo
saude-doen<;a, quest6es de genera, questoes de ra<;a, quest6es de ida
de e geracionais, a pr6pria aids, conformam um amplo universo de
produ<;oes, Parece-nos, entao, que ta)vez seja bom recomendar come
,ar pelos aspectos mais especificamente ligados as constru<;oes de risco,
\ulnerabilidade e a<;6es de preven<;ao e promo<;ao, Nesse sentido, reeo
mendanJos:
~ O S ,
eus
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em
Os
, se
l' e
01/.
lao
'. Para 0 conhecimento do desenvolvimento dos saberes e prati
cas relacionados a saude publica, de modo geral:
George Rosen, Uma his/aria ria ImJde pllblica, Sao Paulo: Hucitec
Unesp-Abrasco, 1994, Este classico da historiografia da saude publica
foi escrilO em meados do seculo passado, m2,S ainda guarda vivo inte
resse Tra<;a urn paillel rigoroso, rn"s de faeil leitura, das diferentes eta
pas de estrutura<;ao da saude publin na hist6ria da humanidade, com
maior .:'!lfase nos movimentos modernos e nas soeiedades europeias e
none-americanas, paradigmaticas do que veio a se disseminar no mUn
do como a moderna saude publica,
vai
las
re
tos
ao
Para conhecer uma abordagem critira das pr<itieas de saucle mo
demas, cuja influe!lcia deita raizes nas origens mesmas do movimento
da Saude Coletiva:
Maria Cedlia cerro Donnangelo & Luis Pereira, Swide e soc;edade.
Sao Paulo: Duas Cidadcs, 1976, - Obra esgotada, mas faeil de eneon

'
412 ayres, calaians, saletti Rino, franc;a-junior
trar nas bibliotecas de nossas esmb '::2 '.:cce Publica, Saude Co!etiva,
l\1edicina Prevenriva e Social, este -::2:-:'0 e algumas vezes diffcil
em Ulna primeira lcitura nos permi:c um olhar critico so
bre as praticas de saude nas socicc\}.::cs mesmo que nao S1
gJ.ITIOS, as liltilnas consequE'11cias, c::n seus quadros te()ricos
c suas conclusoes.
.. Numa perspectiva crftila igu2>'c.:e CT,as com enfoque especifi
co na questao da preven(ao, nao h." ',--' c:c:xar de recomendar:
Antonio Sergio Arouca. 0 dilc
n
:.; :'.': ,'<:Na. para !I
co1J1preensiio e crfiicil d'l medicine! .Ioc:,:: cc: C2 ':neiro, Fiocruz, 2003
Essa e a recente publica(ao de urn: :c": em 1975, nunea antes
pubicada na forma de livro e, nao c >::':2 um dos mais influentes
tcxtos na eonstru(ao tcorica da SaLc: :::'2::'-'0 brasileira. 1\a edi,ao,
cada um dos capitulos da tese origi:E. ''2:-- ,'cenpanhado de comenta
rios atuais de reconhecidas 2.uLOnd2c2- 2 .:-::2:2n(aS intelectuals dessa
area.
.. Para a discussao especifica co,:ccito de risco:
Jose Ricardo de C. M. Ayres. Sabre' :: -e''-.- :' : cd. Sao Paulo: Hucitec,
2001 - 1\ sugestao deste texto, de oc:,,;'3 de um dos autores deste
livro, encontra,se na possibilidade de c >:eressado encontrar af uma
sistematiz3(aO do desenvolvimento G.:. ao meSIDO tenl
po que se faz uma discussao sobre ;:.:r.C:.'::12'1[oS, principios e meto
dos que [oram configurando, no inte::C: cesla ciencia, 0 importante
conceito de risco.
.. Para conhecer mais sobre 0 corlcei'o de vulnerabilidade:
Jonathan Mann & Daniel Tarantc:2 _'.Ci5'" the Worid IJ. Nova York:
Oxford University Press. 2006. -'-:3C :,:cc-:.z'C:o para 0 portugues, essa
onra e, porem, unla referencia munC2: 0 conceito de vulnera
bi!idade. Diferente d,l obra anterior c.' .\ilWdo, esta traduzida), 0
interesse particular da discussao sobre '.'_.2ercbilidade que os autores
{azem aqui e, de urn lado, 0 contras:i' c:.;e estabelecem entre risco e
vulnerabilidade, e, de outro, a sebee a rica e {ecunda interlo
CU(30 que se pode estabelcccr cntre \'.>e:2b'lidade e direitos huma
nos na constru(ao de praricas de sauu'

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