Criterios para el episodio depresivo mayor /tr depresivo May A.

5 (o ms) sntomas por 2 semanas, cambio a la actividad previa; uno (1) nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la cap. placer. nimo depresivo todos los das, may parte del tiempo. disminucin inters o cap. para el placer en todas o casi todas las actividades. prdida peso o aumento o del apetito insomnio hipersomnia agitacin o enlentecimiento psicomotores fatiga o prdida de energa sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes disminucin de la cap pensar o concentrarse, o indecisin, pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida ,tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. no cumplen los criterios para un Tr esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizo-freniforme, un trastorno delirante o psictico no especificado. C. Provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, la-boral D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los sntomas persisten por ms de dos meses. F. Nunca se ha producido un episodio manaco, mixto, hipomanaco Especificar si es con episodio nico o recidivante

Criterios para el episodio Criterios manaco mixto

para

el

episodio

A. Un perodo dif. nimo anormal y elevado, expansivo o irritable, al menos 1 semana

(o si es nec hospit). B. 3 (o ms) sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable): autoestima exag o grandiosi dismi de la nec de dormir ms hablador o verborreico fuga de ideas o P.acelerado distractibilidad aumento de la actividad intencionada social, trabajo estudios, sexual o agitacin psicomotora implicacin exc en act placenteras ,alto potencial para producir consecuencias graves) C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto D. provocar det laboral o de las act sociales o de las rel con los dems, o para nec hosp o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia, ni a una enfer.

A.

Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco , como para un episodio depresivo mayor ( (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. B. provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia.

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo.(p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I

Trastorno [300.4]

distmico Trastorno ciclotmico

Trastorno Bipolar I y II ----------------------------------------A. Presencia de un episodio de

Mania o mixto: Bipolar I o de hipomana: BipolarII, o tanto de mana o hipomana con E.depresivo mayor. B. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de tr. Esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, tr delirante o psictico no especificado. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sust o enfermedad D. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar *si con episodio ms reciente depresivo, manaco, hipomanaco. * Si es leve/ moderado o grave. Con o sin sntomas psicticos* con sntomas catatnicos. * de inicio post parto * En remisin parcial , total el ltimo episodio * de curso longitudinal: con o sin recuperacin interepisdica con patrn estacional: caso slo de depresin * con ciclos rpidos.

A. Estado nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da y de los das, al menos 2 aos. nios y adolece. 1 ao. B. Presencia, de 2(o ms) de los siguientes sntomas: (1) prdida o aumento de apetito (2) insomnio o hipersomnia (3) falta de energa o fatiga (4) baja autoestima (5) difi para concentrarse o tomar decisiones (6) sent de desesperanza C. Durante el perodo de 2 aos el sujeto no ha estado sin sntomas ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor) durante los primeros 2 aos de la alteracin E. Nunca ha habido un episodio manaco, mixto hipomanaco o tr. ciclotmico. F. La alteracin no aparece en un trastorno psicti-co crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad. H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, la-boral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad

A. Presencia, 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los nios y adolescentes 1 ao. B. Durante el la persona no ha dejado de presentar los sntomas durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor), manaco) o episodio mixto Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y adolescentes), si se presentan un tr. Dm, o maniaco se diagnostican los dos Tr. D. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de tr. Esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, tr delirante o psictico no especificado. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sust o enfermedad F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno depresivo no especificado

Trastorno disfrico premenstrual

los sntomas (p. ej., estado de nimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters en las activi-dades) se presentaron con regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica (y re-mitieron a los pocos das del inicio de las menstruaciones) en la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Estos sntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana despus de las

Trastorno depresivo menor

episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos, pero con menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor

Trastorno depresivo breve recidivante

episodios depresivos con una duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses

Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia

Otros

Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicti-co no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia

TRASTORNOS DEL NIMO

Criterios para el EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.

(1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable (2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) (3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables (4) insomnio o hipersomnia casi cada da (5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o prdida de energa casi cada da (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas sicticos o enlentecimiento psicomotor.

s Criterios para el EPISODIO MANIACO

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo3 horas de sueo) (3) ms hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes) (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora (7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas) C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto

D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Criterios para EPISODIO MIXTO

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas sicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a enfermedad mdica
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diag-nosticados como trastorno bipolar I.

Criterios para EPISODIO HIPOMANIACO

A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual. B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha ha-bido en un grado significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) (3) ms hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (5) distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia est-mulos externos banales o irrelevantes) (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o losestudios o sexualmente) o agitacin psicomotora (7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas) C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos. F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamientosomtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.

T. Depresivo Mayor Episodio nico A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin sntomas psicticos .3 Grave con sntomas psicticos .4 En remisin parcial/en remisin total .9 No especificado Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin. Crnico Con sntomas catatnicos ,melanclicos,atpicos, p.parto.

T. Depresivo Mayor Recidivante A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores

Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

B, C codificar igual...+ Especificar: Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional

Trastorno DISTIMICO
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) prdida o aumento de apetito (2) insomnio o hipersomnia (3) falta de energa o fatiga (4) baja autoestima (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones (6) sentimientos de desesperanza C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor cr-nico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica . H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico):

Con sntomas atpicos

Trastorno Depresivo NO ESPECIFICADO

1. Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas (p. ej., estado de nimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters en las actividades) se presentaron con regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica (y remitieron a los pocos das del inicio de las menstruaciones) en la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Estos sntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana despus de las menstruaciones 2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos, pero con menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor. 3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales)

4. Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia 5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psictico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia. 6. Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia.

Trastorno Bipolar I, Episodio nico

A. Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresin, o como un intervalo de al menos 2 meses sin sntomas manacos.

B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente .1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos .2 Grave con sntomas psicticos .8 En remisin parcial/en remisin total Especificar si: Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin Con sntomas catatnicos De inicio en el posparto

Trastorno Bipolar I, Episodio ms reciente Hipomaniaco

A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rpidos Trastorno Bipolar I, Episodio ms reciente Maniaco A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio manaco B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia,un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente .1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos .2 Grave con sntomas psicticos .7 En remisin parcial/en remisin total Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin Con sntomas catatnicos De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos Mayores) Con ciclos rpidos Trastorno Bipolar I, Episodio ms reciente Mixto A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio mixto B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto C.... Especificar .... Trastorno Bipolar I, Episodio ms reciente Depresivo A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto C... / Codificar el estado del episodio actual o ms reciente .3 Leve/moderado .4 Grave sin sntomas psicticos .5 Grave con sntomas psicticos .7 En remisin parcial/en remisin total Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin

Crnico / Con sntomas catatnicos / Con sntomas melanclicos / Con sntomas atpicos / De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) / Con patrn estacional Con ciclos rpidos

Trastorno Bipolar I, Episodio ms reciente No Especificado A. Actualmente (o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duracin, para un episodio manaco , un episodio hipomanaco , un episodio mixto o un episodio depresivo mayor B. Previamente se han presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rpidos

Trastorno Bipolar II
A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar el episodio actual o ms reciente: Hipomanaco: si el episodio actual (o ms reciente) es un episodio hipomanaco Depresivo: si el episodio actual (o ms reciente) es un episodio depresivo mayor Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin Crnico / Con sntomas catatnicos / Con sntomas melanclicos / Con sntomas atpicos / De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores) Con ciclos rpidos

Trastorno Ciclotmico
A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor , episodio manaco o episodio mixto
Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II).

D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn supuerpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno Bipolar No Especificado

1. Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas manacos y sntomas depresivos que no cumplen el criterio de duracin mnima para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor. 2. Episodios hipomanacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes. 3. Un episodio manaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia residual o un trastorno psictico no especificado. 4. Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno bipolar,pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por una sustancia. Trastorno del Estado de nimo debido a .... Enfermedad Mdica A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo, caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: (1) estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades (2) estado de nimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo en respuesta al estrs de tener una enfermedad mdica). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Codificacin basada en tipo: .32 Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es depresivo, pero no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor .32 Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor (excepto el criterio D) .30 Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico o irritable .33 Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que ninguno predomine
Nota de codificacin: Se debe incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, Trastorno del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos; se codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III. Nota de codificacin: Si los sntomas depresivos se presentan como parte de una demencia previa, indicar los sntomas depresivos codificando, si es posible, el subtipo de demencia, p. ej., Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo, con estado de nimo depresivo

Trastorno del Estado de nimo inducido por Sustancias

A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: (1) estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades (2) estado de nimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de que (1) o (2): (1) los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia (2) el empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado del nimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final de la abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sera esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso; o hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios depresivos mayores recidivantes). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar de un diagnstico de intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas exceden de los normalmente asociados con el sndrome de intoxicacin o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica inde-pendiente.

Especificar tipo: Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es depresivo Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico o irritable Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que ninguno de ellos predomine Especificar si De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para la intoxicacin por la sustancia y los sntomas aparecen durante la intoxicacin De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y los sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia. *** Repasar Especificaciones para describir el episodio ms reciente; Que describen el curso de los episodios recidivantes.

TRASTORNOS AFECTIVOS Depresin mayor Mana e Hipomana En clases anteriores, en el contexto de las neurosis, revisamos la Depresin Neurtica, y la diferenciamos del Duelo Normal. En esta ocasin debemos situarnos en el terreno de los trastornos psicticos, dentro de los cules encontramos tambin desrdenes afectivos que pueden tomar una forma psictica, con perturbacin del examen de realidad, esto es, ruptura de la capacidad de discriminacin entre la realidad interna y la realidad externa. Las alteraciones del nimo pueden darse hacia el polo de la tristeza o hacia el polo de la euforia, o bien, en una combinacin de ambos. Situndonos en el polo de la tristeza y recordando lo anterior, debemos tener presente que la reaccin de tristeza constituye una reaccin normal, vale decir, no constituye en s un afecto patolgico. Lo patolgico est dado por la magnitud, extensin y duracin de esta respuesta con respecto al evento que la causa. As, el duelo normal constituye una reaccin de dolor, decaimiento, nimo triste y pensamiento de tinte doloroso, junto a autoreproches referidos a la relacin con la persona perdida. Una depresin de tipo neurtico posee un evento desencadenante, que desde el punto de vista del observador no justifica la magnitud de la respuesta, siendo sta incluso ms intensa que en el duelo normal, an sin mediar una experiencia tan irreparable como una prdida por fallecimiento. Sin embargo, existen otras formas clnicas de trastornos afectivos, como son las mencionadas en el ttulo de esta clase, que constituyen fenmenos de mayor gravedad (depresin mayor y mana), que pueden no tener un evento causal identificable, al menos desde la experiencia subjetiva del paciente. En estos casos el paciente no sabe a que atribuir su estado. Es importante tener presente, por otra parte, que en ambos casos el trastorno puede cursar como psicosis, con presencia de ideas delirantes. Con respecto a la hipomana, sta se refiere a una alteracin del nimo en el polo de la euforia, pero que no llega al grado de gravedad de lo manaco, y no cursa como psicosis. La hemos incluido en esta clase por su estrecha relacin con los trastornos antes mencionados, resultando ms sencillo y comprensible describirla junto a stos.

Si nos ubicamos en la clasificacin del DSM IV, podemos apreciar que en el captulo dedicado a los Trastornos del Estado de Animo, se realiza una distincin de cuatro tipos de episodios afectivos que son propios de estos trastornos. Estos son: a) Episodio depresivo mayor b) Episodio manaco c) Episodio mixto (episodio que combina lo depresivo y lo manaco) d) Episodio hipomanaco Los episodios corresponden a un perodo de tiempo determinado durante el cual el paciente presenta una alteracin del nimo de cualquiera de los tipos mencionada, pero, desde el punto de vista clnico, estos episodios pueden combinarse de distintas formas, constituyendo distintos Trastornos del Estado de Animo. As, un paciente puede presentar un Trastorno del Animo que est constituido slo por episodios de depresin mayor, o bien, por episodios de depresin mayor alternando con episodios manacos, etc. De esta forma el DSM IV clasifica las diferentes combinaciones en diversos Trastornos, por ejemplo: - Trastorno Depresivo Mayor - Trastorno Bipolar I - Trastorno Bipolar II, etctera. En esta ocasin no trabajaremos con la clasificacin del DSM IV de los distintos Trastornos del Animo, revisando cada uno de ellos, sino que nos centraremos en aquello que caracteriza los episodios depresivos mayores, los episodios manacos, y los hipomanacos, sabiendo que stos pueden combinarse en un paciente determinado de una forma particular. Luego revisaremos algunos indicadores psicomtricos de estos episodios. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Segn el DSM IV debe cumplir los siguientes criterios: A. Presencia de al menos cinco de los siguientes sntomas durante un perodo de al menos dos semanas, y que representen un cambio respecto de la actividad previa: (1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da y cada da (se siente triste, vaco). (2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da. (3) Prdida importante de peso sin rgimen (o aumento de peso). Cambio de un 5 % de su peso en un mes. Prdida o aumento del apetito. (4) Insomnio o hipersomnia casi cada da. (5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable desde el entorno, no una mera sensacin subjetiva) 1 (6) Fatiga o prdida de energa casi cada da. (7) Sentimiento de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no simples autoreproches o culpa por estar enfermo).2 (8) Disminucin de la capacidad para pensar y concentrarse, o indecisin, casi cada da. (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.3 B. Los sntomas no corresponden a un episodio mixto C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El trastorno no se debe al uso de medicamentos o sustancias.

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La agitacin se debe a la presencia de angustia, combinada con lo depresivo Un ejemplo de idea delirante de culpa sera el que un enfermo se sienta causante de toda la pobreza del mundo 3 Llama la atencin que el DSM IV no considere la alteracin del apetito sexual entre los sntomas, cuando constituye un sntoma y una queja usual.

E. No se explican por un duelo, persisten despues de dos meses de la prdida o se caracteriza por intensa incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento motor. EPISODIO MANIACO Segn el DSM IV debe cumplir los siguientes criterios: A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o menos si requiere hospitalizacin) B. Durante el perodo de alteracin del nimo persisten tres (o cuatro si el nimo es irritable), de los siguientes sntomas: (1) Autoestima exagerada o grandiosidad. (2) Disminucin de la capacidad de dormir. (3) Ms hablador que lo habitual, verborreico. (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado. (5) Distraibilidad (6) Aumento de la actividad intencionada (social, laboral, sexual) o agitacin psicomotora. (7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, inversiones alocadas). C. No se cumplen los requisitos para un episodio mixto. D. La alteracin de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir daos a s mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. El trastorno no se debe al uso de medicamentos o sustancias. EPISODIO HIPOMANACO
A. Perodo diferenciado durante el cul el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable

durante al menos cuatro das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.4 B. Durante el perodo de alteracin del nimo han persistido tres (o cuatro si el nimo es slo irritable) de un grado significativo de los siguientes sntomas: En este punto se dan los mismos siete indicadores del episodio manaco C. El episodio implica un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. D. La alteracin del nimo y el cambio de actividad son observables por los dems. E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante, o para requerir hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.5 F. El episodio no se explica por el uso de medicamentos o sustancias. INDICADORES PSICOMETRICOS Depresin Mayor Test de WAIS CIM menor que CIV, con una diferencia interescala de ms de 10 puntos. El CIM se ve afectado por el trabajo contra el tiempo. Puede que terminen las tareas correctamente, pero lo hacen por sobre el lmite de tiempo permitido. En la interpretacin de las historias de Ordenacin se evidencian contenidos depresivos, que implica teir la percepcin de la realidad, y por lo tanto resolver incorrectamente la tarea.

Ntese que si bien los criterios son muy similares a los del episodio manaco, la duracin ms breve del episodio hipomanaco constituye un elemento diferencial. 5 En el punto E se dan los otros criterios diferenciales con el episodio manaco

Falla marcada en Dgitos por problemas de atencin, concentracin y memoria inmediata.

Test de Rorschach 1. Bajo nmero de respuestas, 10 12 o menos 2. En depresin mayor no psictica F+% de 80%, en depresin psictica un F+% de alrededor de 60% 3. Aumento del tiempo de latencia 4. Pocos determinantes. A mayor gravedad menos determinantes, quedando slo F 5. En los protocolos no psicticos encontramos un apego a lo obvio en contraposicin a los psicticos en que el anlisis de la realidad es inadecuado 6. Estereotipia de la ideacin, poca variedad de contenidos, bloqueos 7. En depresiones psicticas respuestas de C puro en lminas II y III (sangre) 8. Inmoderacin temtica (ms que verbalizaciones patolgicas como en la esquizofrenia), de tipo oral agresivo, oral canibalstico. (Persona descuerada). 9. Respuestas de hielo, nieve, alusivas a la frialdad afectiva. 10. Respuestas sexuales ligadas a sentimientos de culpa Test de Relaciones Objetales de Phillipson (TRO) Percepcin de la situacin de la lmina a) Tiempo de reaccin aumentado b) Estereotipia: Repeticin del mismo contenido en distintas lminas c) Exceso de identificacin o prdida total de distancia frente a la lmina, expresado en fracaso (llanto, bloqueo), o sobreidentificacin con la historia, efectuando crticas abiertas o condenando a los personajes. d) Personajes mticos, religiosos, almas o espritus percibidos como quietos, detenidos (ausencia de corporeidad y movimiento) e) Lminas de color suelen desbloquear la agresin surgiendo historias de homicidios, suicidios, manteniendo una actitud moralista disociada para mantenerse apartado de estos aspectos de su personalidad (Son cosas que le pasan a la gente que vive en el pecado). f) Proyecciones masivas que distorsionan las caractersticas de la lmina g) Ilusiones perceptuales (ver ahorcados en Lmina 4) h) Bloqueos y falta de asociacin en lmina en blanco. Personas y sus relaciones Las historias estn pobladas de personajes pasivos, destruidos, desvitalizados, automatizados. No tienen cuerpo y movimiento propio y estn regidos por fuerzas superiores e inmanejables. Se dan as tambin personajes omnipotentes, sobrenaturales, con poder de dar o quitar la vida, perdonar o condenar. En Dios o el Diablo depositan poder omnipotente de los primitivos objetos superyoicos frente a los que el yo est absolutamente desvalido. De acuerdo a lo anterior, se dan personajes condenados, destrudos, en ruinas. El clima emocional es de desesperanza e intensos sentimientos de culpa persecutoria, sadismo, e irrealidad. Los sentimientos predominantes son de culpa delirantes, desesperanza e impotencia. Los temas de las relaciones objetales inconcientes seran: el temor a enfrentarse con objetos daados, crueles, persecutorios (demonio o la propia conciencia), temor a la desintegracin del yo, al desbloqueo de la agresin y a la muerte. Adems la bsqueda de perdn frente a objetos todopoderosos que reprochan y juzgan. El perdn generalmente no es conseguido, y el castigo trasciende a la vida humana.6

Recuerden que la psicodinamia de lo depresivo ya la revisamos. En el caso de pacientes con trastornos depresivos ms graves o psicticos estas dinmicas se mantienen pero acentuadas. La culpa es persecutoria, no depresiva (desde la conceptualizacin de M Klein). Los objetos estn daados por la propia agresin omnipotente, y el supery es sdico. En la culpa depresiva se siente culpa porque se da al objeto amado, esto duele y se intenta reparar. En la persecutoria se siente terror al castigo. En lo 1 se preocupa por el otro, en lo 2 se preocupa por su yo.

Defensas Se dan defensas manacas fallidas, por lo que la depresin y la agresin se imponen; mecanismos de anulacin e identificacin proyectiva patolgica que borra las caractersticas reales de los objetos. Fracasa la capacidad de cotejo y test de realidad. Temas de las historias 1. Interpretaciones simblicas estereotipadas alrededor de felicidad e infelicidad, vida o muerte. 2. Crimen y castigo, culpa y expiacin a travs del sufrimiento y/o la destruccin. El paciente asume actitudes excesivamente moralistas, superyoicas, frente a los personajes de las lminas. 3. Insistencia en la tortura y la ruina a la que se ven sometidos los personajes por haber violado leyes, por haber vivido como no deban, por lo que deben ser castigados en este mundo y en el otro. 4. Perseveracin en temas atinentes a la vida moral y al pecado. Rigidez. Falta de empata y comprensin. Acatamiento de la consigna Prcticamente no pueden responder segn las instrucciones (historia con pasado, presente y futuro). Los personajes viven en un clima de irrealidad donde no hay delimitaciones ni espaciales ni temporales (almas que pagan sus pecados, por ejemplo). Cuando aparece la posibilidad de ordenar segn pasado, presente y futuro, la situacin de tortura interna no vara. El tiempo es vivido como un largo estado emocional doloroso, es un tiempo infinito, un pasado doloroso que se extiende al futuro. Cuando describen lugares, stos son oscuros, estrechos, dominando como modelos el infierno, el purgatorio, el paraso. Es ms bien un espacio interno, emocional, que se representa. La solucin del conflicto (de las historias) es pasiva. Bsqueda de perdn a travs de la destruccin o el autocastigo, pero an as tampoco los personajes consiguen la paz interna. Mana Test de Wais Dificultad para seguir instrucciones por la fuga de ideas y la distraibilidad. Presencia de verbalizaciones psicticas.

Test de Rorschach 1.El protocolo de un paciente con mana ms que extenso (puede tener el R coartado) tiene un abundante uso de verbalizaciones que en la prctica hace muy dificil administrar adecuadamente el test si el paciente est en una fase manaca propiamente tal. Hay fuga de ideas y distraibilidad excesiva. El nivel formal es bajo (F+% alrededor de 50%). 2.El tipo aperceptivo tiene un G% ms alto que en el depresivo, presencia de DG de mala calidad. 3. Sucesin laxa. 4. Alta originalidad (10-30%) de calidad negativa. 5. Tipo vivencial dilatado, ambigual, con alto nmero de M de mala calidad. A menor F% mayor N de respuestas M- (menos), M vinculada a Dd, M en doble sentido (tendencias opuestas). 6. Proyeccin de color o color proyectado 7. Contenidos grandiosos: Defensas omnipotentes 8. A% alto: 50 80% Test de Relaciones Objetales de Phillipson (TRO) Por el estado psictico se da hiperaceleracin del pensamiento, fuga de ideas, hiperideacin. Las primeras asociaciones pueden atenerse al estmulo, o referirse a l, pero las posteriores se vinculan a las propias implicaciones internas. Se dan groseras alteraciones ideosincrticas y perceptuales.

Hipomana Test de Rorschach En la medida en que lo hipomanaco no es psictico, no encontramos las dificultades halladas con el manaco, sin embargo se da: 1. Nmero de R aumentado 2. Contenidos hipomanacos: fiestas, celebraciones, fuegos artificiales, personas bailando, circos, rbol de Navidad, Viejo Pascuero, etc. 3. Color proyectado 4. Respuestas en S que segn su contenido pueden ser indicador de hipomana. Test de Phillipson

Percepcin de la situacin de la lmina 1. Tiempo de reaccin muy corto 2. Alto nmero de asociaciones, dificultad para detenerse a analizarlas e integrarlas en una sntesis, en una historia nica. Asociaciones mltiples o varias lneas alternativas. 3. Percepcin de situacin total puede ser buena, pero no pueden analizarla en detalle. 4. Presentan adiciones (color, luz, personajes gratificantes), omisiones de elementos relacionados con abandono y tristeza, distorsiones perceptuales, clima emocional discordante. Ejemplo: AG (5) pic-nic, da de playa. Esto es para evitar la activacin de situaciones de carencia o prdida (depresivas). 5. Historias desarticuladas, porque no pueden sintetizar. Necesitan negar lo depresivo y no pueden disociar instrumentalmente asociaciones tangenciales. 6. Shock al claroscuro: Huyen de lo oscuro, se apoyan en lo claro, pudiendo implicar distorsiones marcadas. 7. Se alivian con el color, por ejemplo, lmina 3 8. Lmina blanca: Situaciones llenas de color y euforia: fiestas, pic-nic7 Gente incluida en las historias y sus relaciones 1. Personajes que luchan por mantenerse indemnes afectivamente ante situaciones de prdida y dolor. Situaciones de depresin son resueltas rpida y mgicamente. 2. Los personajes se dividen en personas con cierto grado de destruccin, pobreza (despreciados), que logran superarse por su propio esfuerzo y voluntad, o son ayudados o salvados por personajes poderosos (ideal del Yo) 3. Intolerancia a la Serie A que se manifiesta en evasin del problema planteado (solucin rpida) o en historias que niegan la situacin de prdida. 4. Personajes que buscan sol, calor, comida 5. Personajes tienen constante movilidad fsica buscando situaciones confortables Relaciones objetales inconcientes Temen: Enfrentar situaciones de desamparo por prdida de objetos y la reactivacin de sentimientos de culpa, sufrimiento o pena (situacin melanclica subyacente).

Lo oral juega un papel importante por la voracidad, el deseo de tomar todo placer y gratificacin para s. Tener presente que lo manaco y lo hipomanaco son una defensa contra lo depresivo, pero que tiene la misma fijacin oral. Lo manaco e hipomanaco est destinado a negar la necesidad del objeto, el dolor por haberlo perdido, daado o atacado, se vincula a un funcionamiento omnipotente y fantasas de poder. Lo doloroso no existe, lo depresivo no me ocurre, no me toca, no me llega.

Desean: Unidad con el objeto idealizado, poder, riqueza, potencia, absoluta independencia, logro de identificacin a partir del contacto oral y corporal con un sujeto dador incondicional. Reparacin manaca del objeto y del yo. Defensas Escisin de los aspectos sufrientes y desvalidos, negacin de los sentimientos de necesidad, culpa y dependencia, idealizacin y omnipotencia para evitar sufrir por la carencia, soledad, destruccin interna. Identificacin proyectiva excesiva expresada en falta de sentido de identidad (distorsin perceptual del clima emocional y de las actitudes corporales de los objetos humanos de las lminas, especialmente de la serie A).

Estructura de la historia Ritmo rpido, no pueden seguir hilo coherente de asociaciones, enuncian posibilidades paralelas, se van por las ramas. Huida del agobio y depresin usando ideas de zonas claras y espacios amplios. Las zonas ms vacas de las lminas angustian y necesitan llenarlos con personas o cosas adicionales. La secuencia temporal usada muestra un presente poco importante, un pasado inmediato breve, y un futuro ideal al que huyen y en el que todo se resuelve. El conflicto puede que no aparezca: aqu no pasa nada, o se explicita rpidamente y luego se niega. La solucin del conflicto en las historias se da a travs de borrar, negar.

Diagnstico Diferencial Trastornos del estado de nimo: 1.-Episodios afectivos Episodio Depresivo mayor: Debe distinguirse de: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo que provoca los sntomas depresivos (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Demencia: es difcil evaluar si los sntomas cognitivos se deben a demencia o depresin mayor. Para diferenciar se necesita considerar un examen mdico completo y el estado premrbido del sujeto: en la demencia hay historia de deterioro de las funciones cognitivas y en la depresin mayor el sujeto tena un estado normal, siendo el deterioro brusco. Episodios maniacos con nimo irritable / episodios mixtos (cuando hay episodio depresivo mayor con irritabilidad): se deben evaluar si hay sntomas manacos. Si se cumplen los criterios tanto para episodio maniaco como para depresivo mayor casi cada da durante una semana, es un episodio mixto. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: tienen en comn la distractibilidad y la baja tolerancia a la frustracin. Si se cumplen los criterios de ambos se diagnostican los 2, pero se debe tener cuidado de no sobrediagnosticar episodios depresivos mayores en nios con SDA c/H. en los que la alteracin del estado de nimo se caracteriza ms por la tristeza y la prdida de inters.

 Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo : no cumple todos los criterios para depresin mayor. Luego de la muerte de un ser querido los sntomas deben atribuirse al duelo y no a la depresin mayor, a no ser que persistan durante ms de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. Periodos de tristeza: no cumplen los criterios de gravedad, duracin ni de malestar clnicamente significativo. Trastorno depresivo mayor no especificado: hay incapacitacin clnicamente significativa pero no cumple los criterios de duracin o gravedad.

Episodio maniaco: Debe distinguirse de: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo que provoca los sntomas maniacos (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Un episodio maniaco despus de los 50 aos debe alertar sobre la posibilidad de enfermedad mdica o uso de sustancias. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Los sntomas del episodio maniaco se pueden dar tanto por abuso de sustancias, como por el tratamiento antidepresivo. Episodios Hipomaniacos: los sntomas caractersticos son idnticos, pero la alteracin del episodio hipomaniaco no provoca deterioro social o laboral importante, y no necesita hospitalizacin (sin embargo, pueden evolucionar y convertirse en episodios maniacos). Episodios depresivos mayores con estado de nimo con predominio del humor irritable: Si se cumplen los criterios tanto para episodio maniaco como para depresivo mayor casi cada da durante una semana, es un episodio mixto. Trastorno por dficit de atencin con Hiperactividad: ambos tiene actividad excesiva, comportamiento impulsivo, empobrecimiento del juicio y negacin de os problemas. En el SDA c/H hay un inicio temprano ( antes 7 aos) , un curso crnico ms que episdico, falta de un inicio y final relativamente claros y ausencia de estado de nimo expansivo o elevado o de sntomas psicticos. Episodio Mixto Se debe distinguir de: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo que provoca los sntomas maniacos (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Los sntomas del episodio mixto se pueden dar tanto por abuso de sustancias, como por el tratamiento antidepresivo. Episodios depresivos mayores con estado de nimo con predominio del humor irritable y episodios maniacos con estado de nimo con predominio del humor irritable: requiere evaluacin clnica cuidadosa de la presencia de ambos episodios simultneos. Si se cumplen los criterios tanto para episodio maniaco como para depresivo mayor casi cada da durante una semana, es un episodio mixto. Trastorno por dficit de atencin con Hiperactividad: en los 2 hay actividad excesiva, comportamiento impulsivo, empobrecimiento del juicio y negacin de los problemas. En el SDA c/H hay un inicio temprano ( antes 7 aos) , un curso crnico ms que episdico, falta de un inicio y final relativamente claros y ausencia de estado de nimo expansivo o elevado o de sntomas psicticos. 2.-Trastornos depresivos: Trastorno depresivo mayor:

Se debe diferenciar de: Episodio maniaco, mixto o hipomaniaco: si aparece alguno se descarta el trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomaniacos (sin ningn episodio maniaco) indica el diagnstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios maniacos y mixtos indica diagnstico de episodio bipolar I. Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica que provoca la alteracin del estado de nimo (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Trastorno distmico: se distinguen en base a la gravedad: el trast. Depresivo mayor el estado de nimo debe estar presente la mayor parte del da, casi da a da, durante un perodo de al menos 2 semanas, mientras que el trastorno distmico debe estar presente la mayora de los das a lo largo de un perodo de al menos 2 aos. El trastorno depresivo mayor suele consistir en uno o ms episodios depresivos mayores separados, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Slo se establece el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor, si el trastorno distmico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor o si ha habido una remisin total del episodio depresivo mayor antes del inicio del trastorno distmico. Trastorno ezquizoafectivo: debe haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de sntomas afectivos acusados. Esquizofrenia, Trastorno delirante y trastorno psictico no especificado: en la mayora de los casos los sntomas depresivos pueden considerarse caractersticas asociadas a estos trastornos y no producto de un diagnstico independiente ( solo se hacen los 2 diagnsticos si se cumplen los criterios para ambos). Demencia: es difcil evaluar si los sntomas cognitivos se deben a demencia o depresin mayor. Para diferenciar se necesita considerar un examen mdico completo y el estado premrbido del sujeto: en la demencia hay historia de deterioro de las funciones cognitivas y en la depresin mayor el sujeto tena un estado normal, siendo el deterioro brusco. Trastorno distmico: Debe diferenciarse de: Trastorno depresivo mayor: igual al anterior Se distinguen en base a la gravedad: el trast. Depresivo mayor el estado de nimo debe estar presente la mayor parte del da, casi da a da, durante un perodo de al menos 2 semanas, mientras que el trastorno distmico debe estar presente la mayora de los das a lo largo de un perodo de al menos 2 aos. El trastorno depresivo mayor suele consistir en uno o ms episodios depresivos mayores separados, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Slo se establece el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor, si el trastorno distmico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor o si ha habido una remisin total del episodio depresivo mayor antes del inicio del trastorno distmico. Trastornos psicticos crnicos: No se establece un diagnstico independiente de distimia si los sntomas se presentan nicamente en el curso del trastorno psictico (incluidas las fases residuales). Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica que provoca la alteracin del estado de nimo (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Alteracin coexistente de la pd: es frecuente, cuando se cumplen los diagnsticos para trast. distmico y trast. de pd. Se establecen ambos. 3.-Trastornos bipolares: Trastorno bipolar I:

Se debe diferenciar de: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica que provoca la alteracin del estado de nimo (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Trastorno depresivo mayor y trastorno distmico: en el trastorno bipolar hay a lo largo de la vida al menos 1 episodio maniaco o mixto. Trastorno bipolar II: en el trastorno bipolar I hay a lo largo de la vida al menos 1 episodio maniaco o mixto. Si se diagnostica trastorno bipolar II y aparece un episodio maniaco o mixto, se cambia el diagnstico a trastorno bipolar I. Trastorno ciclotmico: se dan muchos perodos de sntomas hipomaniacos que no cumplen los criterios para un episodio manaco y perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar I se diferencia por la presencia de 1 o ms episodios maniacos o mixtos. Si se presenta un episodio maniaco luego de 2 aos de diagnstico ciclotmico, se pueden diagnosticar ambos trastornos. Trastornos psicticos: a diferencia del trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante estn caracterizados por perodos de sntomas psicticos que se presentan en ausencia de sntomas afectivos importantes. Cuando se cumplen los criterios para ambos ( rara vez) se pone el diagnstico de esquizofrenia, trast. Esquizoafectivo o delirante y el de trastorno bipolar no especificado. Trastorno bipolar II: Debe diferenciarse de: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica que provoca la alteracin del estado de nimo (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Adems de haber ciertas sustancias que los pueden precipitar, los estados hipomaniacos pueden producirse por tratamiento antidepresivo, terapia electroconvulsiva o lumnica. Trastorno depresivo mayor y trastorno distmico: en el trastorno bipolar II hay a lo largo de la vida al menos 1 episodio hipomaniaco. Trastorno bipolar I: en el trastorno bipolar I hay a lo largo de la vida al menos 1 episodio maniaco o mixto. Si se diagnostica trastorno bipolar II y aparece un episodio maniaco o mixto, se cambia el diagnstico a trastorno bipolar I. Trastorno ciclotmico: se dan muchos perodos de sntomas hipomaniacos que no cumplen los criterios para un episodio manaco y perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio depresivo mayor. El trastorno bipolar II se diferencia por la presencia de 1 o ms episodios depresivos mayores. Si se presenta un episodio depresivo mayor luego de 2 aos de diagnstico ciclotmico, se pueden diagnosticar ambos trastornos. Trastornos psicticos: a diferencia del trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante estn caracterizados por perodos de sntomas psicticos que se presentan en ausencia de sntomas afectivos importantes. Trastorno ciclotmico Se debe diferenciar de: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: hay un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica que provoca la alteracin del estado de nimo (si no se registra el trastorno de nimo primario en el Eje I y la enfermedad mdica en el Eje II). Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo.

 Trastorno bipolar I con ciclos rpidos y trastorno bipolar II con ciclos rpidos: se asemejan en los frecuentes cambios de nimo. Los estados afectivos del trastorno ciclotmico no pueden cumplir los criterios de episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, mientras que la especificacin con ciclos rpidos exige que estn presentes los episodios afectivos completos. Si se presenta un episodio depresivo mayor, maniaco o mixto en el curso de un trastorno ciclotmico, se realizan ambos diagnsticos ( bipolar I o II con trastorno ciclotmico) Trastorno lmite de la pd: si se cumplen los criterios para ambos diagnstico, se consideran los 2. 4.- Otros trastornos del estado de nimo: Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: Se debe diferenciar de: Delirium: si la alteracin se presenta solamente durante el delirium, no se diagnostica trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. Demencia debida a enfermedad mdica: pueden establecerse ambos diagnsticos independientemente (para especificar que hay sntomas afectivos adems de demencias), a excepcin de: Demencia tipo Alzheimer o demencia vascular: solo se establece el diagnstico de demencia tipo Alzheimer o demencia vascular con el subtipo con estado de nimo depresivo, y no el diagnstico independiente de trastorno del nimo debido a enfermedad mdica. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: la sustancia se considera etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Se pueden realizar ambos diagnsticos si cumplen los criterios. Trastorno depresivo mayor, Trastorno bipolar I, Trastorno bipolar II y Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: en los 3 primeros no se puede encontrar un mecanismo fisiolgico que cause las alteraciones del nimo. El trastorno adaptativo por otra parte, puede ser repuesta a una enfermedad mdica, pero no es un mecanismo fsico directo el que causa la alteracin (es ms psicolgico). Trastorno del estado de nimo no especificado: no se puede determinar si la alteracin del estado de nimo es primaria, inducida por sustancias o debida a enfermedad mdica. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: Se debe diferenciar de: Intoxicacin por sustancias o abstinencia de sustancias: slo se hace el diagnstico de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias cuando los sntomas exceden los habituales asociados a los sndromes de intoxicacin o abstinencia, y cuando son de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente. Delirium: si la alteracin se presenta solamente durante el delirium, no se diagnostica trastorno del estado de nimo debido sustancias. Cuadros clnicos inducidos por sustancias que contienen una mezcla de diferentes tipos de sntomas: el tipo especfico de trastorno inducido por sustancias depende del tipo de sntomas que predomine en el cuadro clnico. Trastorno primario del nimo: no hay sustancia etiolgicamente relacionada con el trastorno. Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: cuando el trastorno se debe principalmente a la enfermedad y no a los medicamentos que se dan para sta.

TRATORNOS AFECTIVOS (GABBARD) Los trast afectivos estn fuertemente influidos por factores genticos y ambientales.

Kendler y col encontraron que el rol de los factores genticos era sustancial pero no abrumador, ya que el predictor mas influyente era la presencia de eventos estresores recientes, adems de las relaciones interpersonales y un temperamento caracterizado por neuroticismo. La sensibilidad a los efectos inductores de depresin de los eventos estresantes de l vida parece estar bajo un control gentico. Al parecer, los estresores mas poderosos son: la muerte de un pariente cercano, un asalto, problemas conyugales serios y un divorcio o una separacin. Tambin hay evidencia de que experiencias tempranas de abuso, abandono o separacin pueden crear una sensibilidad neurobiolgica que predispone a los individuos a responder a los estresores en la adultez desarrollando un episodio depresivo mayor. El factor liberador de corticotrofina (CRF) que induce a la hipfisis a secretar hormona adrenocorticotrofica (ACTH) esta muy elevada en el liquido cefaloraquideo de los pctes deprimidos (cdo el CRF es inyectado en animales exhiben comportamiento similares a los de la depresin) Si no hay estrs serio en el individuo, el umbral determinado genticamente no resulta suficiente para inducir depresin. Sin embargo las experiencias de abandono o abuso en la infancia pueden activar la resp de estrs e inducir un aumento de la actividad de las neuronas q contienen CRF, que se caracterizan por ser excesivamente activas en las pers deprimidas. La exploracin del impacto del trauma infantil o abandono puede ser crucial en la terapia psicodinamica de los pctes deprimidos. El clnico siempre debe considerar el sentido de un estresor en particular, lo que pa un observador externo puede parecer un estresor relativamente leve, para el pcte puede tener significados poderosos cc o Icc que amplifican en gran medida su impacto. Lo que importa no es solo la ocurrencia de un hecho negativo de la vida, sino que significado e interpretacin tiene para la persona ese hecho. Tanto la medicacin como la psicoterapia pueden ser necesarias en el tratamiento de los trast afectivos mayores. La medicacin es con frecuencia inefectiva en la depresin menor y estos pctes pueden necesitar psicoterapia para recuperar un funcionamiento normal. La comprensin psicodinamica de la depresin es til en el tratamiento al abordar la interfase de personalidad y depresin. Esta interfase puede ser dividida en 3 categoras: 1. depresin mayor con comorbilidad en el eje II 2. Personalidad Depresiva. 3. Depresin caractereologica en el contexto de los trast de personalidad. 1. Existe una amplia evidencia que plantea q los trast de pd complican el tratamiento de los trast depresivos a nivel de eje I. Es probable que ciertos trast de pd contribuyan a mantener la depresin una vez que ya ha ocurrido y los factores caracterolgicos tambin pueden ser responsables del pobre cumplimiento de la medicacin. 2. En la personalidad depresiva, los rasgos mas comunes son un humor dominado por el desconetento, la congoja y la tristeza; un concepto de si mismo centrado en la desvalorizacin y baja autoestima; una tendencia a culparse y a criticarse; una propensin a sentir culpa o remordimiento; una actitud pesimista; una postura negativa y critica hacia los otros; una tendencia a la cavilacin y preocupacin. Hay estudios que plantean que estos pctes son ms proclives a tener otro trast de pd, principalmente del grupo C o trst de la pd ansiosos, sugiriendo que las defensas y los conflictos en un nivel neurtico eran lo mas importante. Aqu la psicoterapia suele ser mas larga que cdo no hay una pd depresiva asociada

3. Son pctes que tienen trast graves de la pd, especficamente limtrofe, que tienen quejas de depresin, pero que no renen los criterios para un trast en el eje I. Muchos de estos pctes describen sentimientos profundos de vaco o soledad, asociado con la ppcion de que sus necesidades emocionales no son advertidas por los dems. pueden tener tb un cc sentido de rabia y frustracin que los separa del pcte tipico de eje I. Comprensin psicodinamica de la Depresin y la Mana Freud: diferencia entre pena y depresin melanclica. En la pena el evento precipitante es la perdida real de una figura significativa, mientras en la melancola el obj perdido es emocional mas que real. Siente una perdida profunda de la autoestima, acompaada de autor reproches y culpa, mientras el sujeto con pena mantiene un sentido razonablemente estable de la autoestima. El auto desprecio del melanclico sera el resultado del enojo vuelto hacia si mismo, porq el sujeto se ha identificado con el obj perdido. La introyeccion llevada a cabo es la nica manera que tiene el yo para renunciar al obj. Tienen un super yo severo, que se relaciona con la culpa de haber mostrado agresin por los seres amados. Klein: vincula la depresin con la posicin depresiva. As, los estados maniaco-depresivos son un reflejo de la falla infantil para establecer buenos objetos internos. Las pers depresivas nunca han superado la posicin depresiva. En el duelo normal (como contraparte a lo antes dicho) la posicin depresiva es reactivada como resultado de la perdida de un ser querido, pero que luego se supera y se elabora por el restablecimiento de la figura perdida como un objeto interno. Los pctes depresivos estn desesperadamente preocupados por haber destruido a los objetos buenos amado dentro de ellos como resultado de su propia voracidad y destructividad. Como consecuencia de esa destruccin se sienten perseguidos por los obj malos odiados que permanecen. Las defensas maniacas como la omnipotencia, negacin, desprecio e idealizacin se desarrollan en resp a afectos dolorosos producidos por el anhelo por los obj de amor perdidos. As, estas defensas son usadas al servicio de rescatar y restaurar los obj de amor perdidos, despreciar los obj internos malos y negar la dependencia extrema de los obj de amor. Clnicamente esto se puede observar a traves de la negacin de cualquier agresin o destructividad hacia otros, una situacin eufrica que es contraria a su situacin actual, una idealizacin de los otros o una actitud de rechazo y desprecio hacia otras personas que sirven para negar la necesidad de relacionarse. La postura maniaca defensiva es un deseo de triunfar sobre los padres y revertir la relacin niopadre. Tanto freud como Klein consideran la agresin como central en la comprensin de la depresin. Bibring: la depresin surge de la tensin entre ideales y realidad. Existen tres aspiraciones narcisistas altamente investidas: ser valioso y amado, ser fuerte o superior, ser bueno y amoroso. Cuando estos chocan con la inhabilidad real o imaginada del yo por conseguirlos, se produce depresin ( y le proporciona al sujeto una sensacin de impotencia e indefensin). As, cualquier frustracin o herida narcisista que disminuya la autoestima puede precipitar una depresin clnica. La tensin que surge en la depresin ocurre al interior del yo y no entre el yo y otra instancia psquica. El yo colapsa debido a que se siente incapaz de vivir acorde con sus aspiraciones, mientras ellas son fuertemente mantenidas. As, la euforia maniaca es concebida como una reaccin secundaria compensatoria a la depresin o como expresin de la fantasa de cumplimiento de las aspiraciones narcisistas del sujeto.

Jacobson: los pctes melanclicos actan realmente como si ellos fueran el objeto de amor perdido. El self entonces es experimentado como el obj malo y en ocasiones este objeto malo interno o el obj de amor externo perdido es transformado en el super yo sdico. Arieti: Postulo una ideologa preexistente en los pctes depresivos, quienes viven para los otros y no para si mismos ( el otro dominante). Creen que la vida carece de sentido si no pueden satisfacer las expectativas de los otros, por lo que adhieren rgidamente a un plan de vida ideal que no pueden abandonar. En conclusin, la depresion ilustra la relacin estrecha entre las interacciones interpersonales intimas de un individuo y el mantenimiento de la autoestima. Blatt: plantea dos tipos subyacentes de depresin: la depresin anaclitica que esta caracterizada por sentimientos de indefensin, soledad y debilidad relacionada con temor crnico de ser abandonado y desprotegido. Estos individuos anhelan ser nutridos protegidos y amados. Existe una vulnerabilidad a las rupturas de las relaciones interpersonales y la depresin se manifiesta en principio como sentimientos disforicos de abandono, perdida y soledad. La depresin introyectiva se caracteriza por sentimientos de falta de meritos, fracaso e inferioridad y culpa. Son sujetos tb muy autocriticos y sufren de un temor crnico a la critica y desaprobacin de los otros. Son extremadamente perfeccionistas y competitivos.