Sunteți pe pagina 1din 312

Revista de Asisten]\ Social\ nr.

2/2010

Sumar
Maria Roth, Cristina Baciu Editorial Promovarea sntii mintale prin asistena social clinic / 5 Johannes Herwig-Lempp Puterea asistentelor sociale de a transforma posibilitatea n realitate / 21 Johannes Herwig-Lempp Munca social sistemic o introducere / 29 Mihaela Gotea Reelele sociale i importana lor n asistena social / 35 Betty Blythe, Kristin Heffernan, Barbara Walters Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training / 51 Enik Albert-Lrincz Promovarea sntii mintale i supervizarea: condiii de baz ale profesionalizrii muncii asistenilor sociali n relaia lor cu beneficiarii / 65 Kathryn Conley Wehrmann Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation / 75 Antal Imola Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal / 87 Jack R. Friedman Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist / 99 Ana Muntean, Violeta Stan, Mihaela Tomi, Roxana Ungureanu Succesul unei adopii: studiu de caz / 119 Judith L.M. McCoyd A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss / 131 Shari Munch, Judy Levick Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit / 149 Oana A. Gavia, Daniel David, Anca Dobrean Stabilitatea plasamentului i calitatea vieii familiilor de plasament ale copiilor care prezint comportament agresiv: eficiena unui program parental cognitiv-comportamental / 159 Elena Holeab Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital / 171

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

Csaba L. Dgi Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului / 185 Dinu Hanibal Dumitracu Consilierea comportamentelor umane suicidare / 197 Adina Rebeleanu, Paula Cristina Nicoar mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz / 211 Claudia Ovat Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii / 225 Sorina Poledna, Mihai-Bogdan Iovu, Nicoleta Golea Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu / 245 Dana Paula Brescu Practica bazat pe dovezi n asistena social / 265 Ecaterina Porumb Cum s vorbesc despre EU ntr-o mare mulime de NOI? Formarea identitii la tinerii din centrele de plasament / 275 Monica Ghiiu, Ioana Bumb Relaia dintre suportul social i ataamentul fa de copil n cazul mamelor adolescente / 285 Apariii editoriale / 299

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

Contents
Maria Roth, Cristina Baciu Editorial Promoting Mental Health through Clinical Social Work / 13 Johannes Herwig-Lempp The Power of Social Workers to Transform Possibility into Reality / 21 Johannes Herwig-Lempp Systemic Social Work An Introduction / 29 Mihaela Gotea Social Networks and their Importance in Social Work / 35 Betty Blythe, Kristin Heffernan, Barbara Walters Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training / 51 Enik Albert-Lrincz Promoting Mental Health and Supervision: the Basics of Professional Social Work in Relation with Clients / 65 Kathryn Conley Wehrmann Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation / 75 Antal Imola Aspects of Social and Vocational Exclusion Regarding Adults with Chronic Mental Health Problems / 87 Jack R. Friedman The Social Case. Illness, Psychiatry, and Deinstitutionalization in Postsocialist Romania / 99 Ana Muntean, Violeta Stan, Mihaela Tomi, Roxana Ungureanu Succesful Adoption: a Case Study / 119 Judith L.M. McCoyd A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss / 131 Shari Munch, Judy Levick Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit / 149 Oana A. Gavia, Daniel David, Anca Dobrean Placement Stability and Quality of Life in Foster Parents of Children Presenting Aggressive Behavior: the Efficacy of a Cognitive-Behavioral Parent Program / 159 Elena Holeab Stress and Psychosocial Risk Assessment in Clinical Social Work in Cardiac Patients Admitted to Hospital / 171

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

Csaba L. Dgi Effects of Cancer Diagnosis non-Disclosure on Patients Psychosocial Status / 185 Dinu Hanibal Dumitracu Counseling Suicidal Human Behaviors / 197 Adina Rebeleanu, Paula Cristina Nicoar Combination of Direct and Indirect Activities in Case Management / 211 Claudia Ovat Methods of Social Intervention in the Families of the Children with Neuro-Psychomotor Disabilities / 225 Sorina Poledna, Mihai-Bogdan Iovu, Nicoleta Golea Family and Community Correlates of the School Violence. An Exploratory Study / 245 Dana Paula Brescu Evidence Based Practice in Social Work / 265 Ecaterina Porumb How can I define Myself within a crowd of Ourselves? Identity Formation by Youngsters in Residential Care / 275 Monica Ghiiu, Ioana Bumb The Relationship between Social Support and the Teen Mothers Attachment to their Child / 285 Book Reviews / 299

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 5-12

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

Editorial
Promovarea sntii mintale prin asistena social clinic
Maria Roth* Cristina Baciu**
Asistena social clinic are ca misiune bunstarea mintal, emoional i social a indivizilor, familiilor i grupurilor. Ea situeaz n centrul preocuprilor sale mbuntirea relaiilor dintre indivizi i mediul nconjurtor, folosind pentru aceasta resurse terapeutice de o mare varietate. Asistenii sociali clinicieni aplic n mod profesionist teoria i metodele de asisten social n diagnosticul, tratamentul i prevenirea disfunciilor, a dizabilitilor i a tulburrilor psihosociale ale unor persoane, cupluri, familii i grupuri de persoane. n ediia a XIX-a a Enciclopediei de Asisten Social, C. Swenson (1995) arat c sintagma asisten social clinic este contestat adesea de practicieni, fr s se gseasc vreun nlocuitor adecvat care s descrie activitatea depus de asistenii sociali pentru a-i ajuta pe beneficiari s se adapteze mai bine cerinelor mediului lor de via. Termenul clinic vine de la cuvntul kline, care nseamn pat. Dincolo de semnificaia medical i conotaia patologic remarcat de criticii termenului, clinicianul nu este doar persoana care st la patul bolnavului, dei nu l exclude pe acesta, ci definete profesionistul care se implic ntr-o relaie apropiat cu persoana asistat, n cadrele date de spaiul obinuit de via al persoanei asistate. Ieirea din birouri i laboratoare i accesul n sfera privat a practicianului asistent social i confer muncii acestuia o perspectiv destigmatizant, normalizatoare (Swenson, 1995, 503). Asistenii sociali clinicieni rspund nevoilor persoanelor care sunt deservite de o mare varietate de servicii sociale: n centre familiale, n adposturi, n centre de recuperare a persoanelor dependente, centre pentru vrstnici, n coli, n spitale, n centre de sntate mintal i de reabilitare psihosocial de orice fel, publice sau private. Pentru asistena social, trimiterea la caracterul ei clinic semnific individualizare, implicare i intervenie. Aa cum arat Swenson (1995), clinicianul ajut activ persoana (nu se limiteaz la studiul ei pasiv), bazndu-se pe observaii (nu pe studii de laborator i experimente), n situaii unice de via (nu n cele semnificative statistic sau generale). Pentru a descrie munca de asistent social clinician, o caracteristic specific este parteneriatul cu persoanele care se strduiesc s rzbeasc, s fac fa problemelor.
Chair of Social Work Department in Babe-Bolyai University, Cluj, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, E-mail: mroth@socasis.ubbcluj.ro ** Babe-Bolyai University, Faculty of Sociology and Social Work, Cluj, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, E-mail: cribac70@yahoo.com *

Editorial

Scopul prezentului numr al Revistei de Asisten Social este acela de a demonstra c printre multitudinea atribuiilor asistenilor sociali angajai n serviciile sociale din Romnia, din SUA, din Germania sau de oriunde se regsesc din plin acele sarcini i roluri care intesc creterea capacitilor adaptative (de coping) ale unor persoane din categorii foarte variate, persoane care, singure sau cu resursele proprii, nu reuesc s fac fa cerinelor sociale. Articolele publicate n aceste pagini scrise de profesioniti romni i din afara rii demonstreaz posibilitile aflate la ndemna asistenilor sociali de a promova sntatea mintal a beneficiarilor, confortul i bunstarea lor psihic, de a le promova reziliena i ncrederea n forele proprii, toate fiind condiii ale integrrii lor sociale. Ele demonstreaz importana pregtirii asistenilor sociali n vederea evalurii efectului problemelor asupra personalitilor implicate i a mobilizrii capacitilor lor de coping. Scoaterea aspectelor de personalitate din ecuaiile sistemice complexe ale acordrii ajutorului nu simplific sau uureaz munca asistentului social ci, dimpotriv, reduce modalitile practice de intervenie ale asistentului social i ansele de a crete autonomia persoanelor asistate fa de sistemul de asisten social. Rezultatul cutrii pe google a expresiei asisten social clinic (clinical social work) aduce n prim plan termenii de sntate mintal, servicii terapeutice, tulburri psihice i emoionale, violen domestic, dizabiliti, asisten pentru bolnavi, supervizare, instrumente de evaluare, intervenie bazat pe dovezi, formare clinic, activiti directe i indirecte, cod deontologic al asistenilor sociali practicieni, resurse personale i multe altele. Articolele adunate n acest numr concretizeaz aceti termeni, umplndu-i de coninuturi care reflect cercetri i activiti de intervenie n domeniul asistenei sociale. ncercnd o prezentare sintetic a studiilor acestui volum, le-am grupat n mai multe categorii. Unele dintre ele sunt n mai mare msur teoretice, punnd probleme generale, cum ar fi posibilitile i presiunile care deriv din poziia de asistent social, dar i consecinele acestora asupra profesionitilor. Astfel, autorul german Johannes Herwig-Lempp prezint dou articole n cadrul crora aduce argumente pentru a exprima ntr-o concepie constructivist valoarea social unic a profesiei i a muncii asistentului social. ntr-o lume n care individualismul ctig teren, poziia de asistent social i menine valorile: promoveaz dreptatea social, ansele egale i nondiscriminarea, reclam activiti de parteneriat cu beneficiarii, empatie i mediaz relaii sociale. ntr-unul din articole, Lempp disec natura puterii celor cu poziie de asistent social, poziie pe care n special femeile asistent social uit c o dein n calitatea lor de profesioniste n faa beneficiarilor. Puterea lor rezult din abilitile obinute de ele n cadrul formrilor sistematice, ca de exemplu deprinderile de a stabili legturi cu reelele de ajutor, de a media ntre persoane aflate n conflict i de a ameliora calitatea vieii beneficiarilor, att pe plan material, ct i pe plan psihologic. Pe lng analiza avantajelor concepiei ecologice privind adaptarea persoanei la contextul ei de via, Herwig-Lempp i formuleaz apelul pentru ntrirea profesiei de pe poziii feministe: femeile, care sunt majoritatea asistenilor sociali, pot fi mndre de contribuia lor, ca profesioniste, la valorificarea resurselor sociale n favoarea persoanelor vulnerabile, totui adesea ele nsele se simt vulnerabile. Al doilea articol al aceluiai autor i cel al Mihaelei Gotea analizeaz modelul sistemic i reelele sociale ca fiind mijloacele capabile s structureze aciunile practicienilor asisteni sociali n vederea unei mai bune echilibrri socioemoionale i a conectrii beneficiarilor cu resursele necesare lor. Aceste trei articole atrag atenia asupra complexitii profesiei de asistent social, pe care Herwig-Lempp o compar cu cea a decatlonului, sportul regal, n care sportivii nu realizeaz neaprat performane excepionale ntr-un anume domeniu, dar dein abiliti i le practic competitiv n zece discipline. Metafora se refer la marea varietate a abilitilor asistenilor sociali, avnd la baz domenii tiinifice i metode de analiz i intervenie cu origini foarte diferite.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

Un al patrulea articol teoretic este cel al autorei Judith McCoyd, care a fost inclus n acest numr dat fiind faptul c trateaz problematica evalurii biopsihosociale din punctul de vedere al relaiei de ataament dintre mame i copii. Bogia literaturii aduse n discuie, analizat din perspectiva clinicianului aflat n relaie direct cu mamele nsrcinate sau care au pierdut sarcina, creeaz cadrul conceptual pentru intervenii clinice menite s previn abandonul maternal. Ca o continuare a tematicii relaiilor dintre copii i prini, articolul autorilor Shari Munch i Judy Levick poate fi o surs de inspiraie pentru construirea rolurilor asistenilor sociali care lucreaz n spitalele de pediatrie. Gsim aici descrierea unor activiti destinate frailor i surorilor nou-nscuilor din unitile de neonatologie, care demonstreaz marea bogie de aspecte psihosociale crora trebuie s le rspund asistenii sociali angajai ntr-un astfel de serviciu. Articolul subliniaz oportunitile pe care le ofer rolul de asistent social dintr-o astfel de instituie, anume de a colabora n cadrul unei echipe multidisciplinare i de a influena coeziunea familial printr-o abordare clinic, de interaciune direct cu copii i prini. Am inclus n acest numr al revistei o serie de articole care reflect cercetri actuale din spaiul romnesc n domenii medicale cheie pentru asistena social. Astfel, Elena Holeab prezint o cercetare privind evaluarea psihosocial la 38 de bolnavi cardiaci i demonstreaz nevoia continuitii ngrijirii pacientului cardiac prin colaborarea dintre serviciile de asisten social din spital (servicii sociale specializate) i serviciile medico-sociale de la nivel comunitar (servicii primare). Pentru a ilustra problematica asistentului social clinician din spitalele de oncologie, Csaba Dgi prezint rezultatele unei cercetri privind influena necunoaterii diagnosticului de cancer asupra strii psihosociale a bolnavului. Datele analizate pun n eviden faptul c pacienii care nu i cunoteau diagnosticul prezentau tendine depresive mai accentuate i acceptau mai puin tratamentul citostatic, reducnd astfel ansele de vindecare. Pornind de la aceste concluzii ale cercetrii, autorul pune n balan argumente ale literaturii de specialitate privind rolul asistentului social n comunicarea diagnosticului i n asistarea bolnavului diagnosticat cu cancer. Articolul semnat de Sorina Poledna, Mihai Iovu i Nicoleta Golea e bazat pe o cercetare n mediul rural colar i analizeaz violena colar privit ca o form de devian incipient. Analiza chestionarelor aplicate la un numr de 267 de elevi au dovedit nc o dat relaia semnificativ dintre experienele de violen trite n familie i comiterea unor acte de violen n coal. Pornind de la aceste date, autorii exemplific cmpuri de aciune de intervenie psihosocial pentru asistentul social colar, vzut ca actor esenial al reducerii riscurilor de violen din coli. O tem care prezint interes pentru muli asisteni sociali din domeniul proteciei copilului este adopia. n cadrul unui proiect de cercetare din care Ana Muntean i colab. prezint aici un fragment, autoarea ridic problema suferinelor generate de practicile culturale romneti privind pstrarea secretului adopiei. Dintre trebuinele puse n eviden prin interviuri i chestionare se desprinde nevoia aprrii imaginii printelui n ochii copilului i a comunitii, precum i dorina de aprare a copilului de discriminarea din comunitate. Astfel, analiza fin a raionamentelor prinilor este deosebit de util pentru asistenii sociali practicieni implicai n munca direct cu familiile adoptive, care doresc s asiste pe cei implicai n prevenirea unor dezvluiri neavenite. Un alt articol bazat pe studii de caz este cel prezentat de Ecaterina Porumb, care discut nevoile tinerilor aduli ce au prsit centrele de plasament. Formarea identitii lor parcurge momente extrem de dificile, avnd n vedere lipsa relaiilor stabile i a tratamentului nedifereniat din colectivele care au ncadrat viaa lor. Pe lng aspectele emoionale care

Editorial

abund n fragmentele de interviuri prezentate n articol, impresionante pentru cititorii interesai de problematica copilriei asistate, articolul informeaz practicienii asupra modului n care pot s asiste astfel de tineri: fr asistarea prelucrrii traumelor copilriei, a analizei suportului social i fr discutarea aspectelor de identitate actual i posibil, cerina integrrii lor sociale poate rmne un deziderat. E. Goldstein (1999) observ c asistenii sociali clinicieni intervin n viaa unor beneficiari cu probleme extrem de variate, aflai n diverse situaii, ntr-o gam larg de instituii. Pentru a face fa acestei mari varieti de cazuri, formarea asistenilor sociali nu poate ocoli cunotinele privind aspectele psihologice de adaptare ale persoanei la mediul ei de via i pe cele privind interveniile menite s modifice comportamentul unor beneficiari individuali sau al unor grupuri de persoane. Din aceste motive, un grupaj de articole ale acestui numr demonstreaz preocuparea pentru formarea asistenilor sociali. n analiza nevoii de formare, ambele pornesc de la modelele teoretice i strategiile de intervenie necesare rezolvrii unei mari varieti de cazuri i pun accentul pe necesitatea formrii unor deprinderi de munc direct cu beneficiarii, pentru stimularea capacitii de adaptare a acestora. n articolul ei, E. Albert-Lrincz prezint un model inovativ, n cadrul cruia plaseaz competenele teoretice i practice de promovare a sntii mintale n centrul formrii asistenilor sociali. nsuirea unor metode de consiliere care s creasc echilibrul psihic, ncrederea i contiina de sine a beneficiarilor, dar i a profesionitilor nii, sunt vzute ca fiind condiii sine qua non ale unei formri universitare n domeniul asistenei sociale. Ele vor fi funcionale doar dac asistentul social i menine propria sa sntate mintal, ceea ce devine posibil prin supervizare profesional, nceput nc din perioada formrii. Sublinierea importanei supervizrii este adesea menionat n literatura de specialitate, unele argumente reieind din acest articol. Aplicarea metodelor clinice n interesul clienilor, innd seama de valorile asistailor, dar i de cele ale serviciilor sociale, precum i de cele ale profesionitilor, impune adesea dileme morale, ale cror rezolvare este i ea facilitat de supervizare (Osman et al., 2002). Grupul de autori din SUA format din Betty Blythe, Kristin Heffernan i Barbara Walters analizeaz, de asemenea, condiiile formrii n asistena social din perspectiva competenelor necesare practicienilor din domeniul proteciei copiilor. Pe baza unor interviuri cu asisteni sociali i cu organizatori ai unor diverse formri, autorii explic avantajele formrii intersectoriale (n limba englez cross-training), un concept nou pentru Romnia, n care asistenii sociali din protecia copilului i aprofundeaz cunotinele n sectoare interdependente, ca, de exemplu, domeniul violenei domestice, al dependenei de alcool i droguri i al sntii mintale. Autoarele vd acest model intersectorial de formare, respectiv de perfecionare profesional, bazat pe colaborarea ntre instituii, ca fiind cheia succesului profesional i garania eficienei interveniei cu persoanele asistate. Modelul de formare propus are ca i component important evaluarea eficienei formrii, din perspectiva aplicabilitii competenelor nsuite. Un alt grupaj de lucrri exemplific preocupri n domeniul psihiatriei, considerate n mod clasic ca aparinnd asistenei sociale clinice. n 1989, NASW 1 definea asistena social clinic n termeni de tratament i de prevenire a disfunciilor psihosociale, a dizabilitilor i a tulburrilor mintale ale persoanelor. Pentru a exemplifica noiunea de asisten social clinic, n acest numr de revist am inclus studii care privesc problematica persoanelor cu tulburri mintale. n articolul intitulat Cazul social. Boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist, Friedman prezint rezultatele unei cercetri bazate pe 78 de interviuri cu medici psihiatri i cu persoane internate n spitalele romneti de psihiatrie. Tema acestui studiu este analiza perspectivelor de integrare social a unei categorii aparte de bolnavi psihic, anume cei lipsii de resurse financiare i de suport familial: aa-numitele

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

cazuri sociale. Expresia a aprut nainte de 1989, dar din pcate, nu a disprut nici n urma integrrii n Uniunea European. Datorit lipsei mecanismelor sociale de reducere a efectelor srciei, la care se adaug slbiciunile asistenei psihiatrice, incluznd aici lipsa sau puintatea centrelor psihiatrice comunitare i a resurselor umane specializate n reabilitarea social asistenii sociali i terapeuii integrarea social a cazurilor sociale are anse extrem de sczute. Recurgnd la date cantitative i calitative descriptive, dar i la modele teoretice i comparaii cu reforma psihiatric american, autorul explic mecanismele prin care o categorie de persoane cu potenial de recuperare i de integrare social sunt meninute de-a lungul anilor n spitalele de psihiatrie, chiar i atunci cnd simptomatologia lor medical e mult ameliorat. Un al doilea articol din domeniul psihiatriei completeaz tabloul criticilor la adresa sistemului de asisten psihiatric actual, dar i pe cel al ateptrilor profesionale pentru viitor prin abordarea aspectelor legate de integrarea n munc a bolnavilor psihic. Bazndu-se pe datele literaturii de specialitate, dar i pe o cercetare proprie cu implicarea bolnavilor nii, Imola Antal arat c dificultile legate de obinerea i pstrarea unui loc de munc pentru persoanele cu boli psihice se constituie n factori debilizani, care nu pot fi depii de ctre bolnavi, dect n condiii de asistare. Conform standardelor profesionale din SUA (Weismiller et al., 2005), asistentul social clinician este cel care lucreaz n mod nemijlocit pentru a stabili diagnosticul i a elabora planul de intervenie pentru beneficiari cu tulburri psihice i comportamentale, boli cronice sau dizabiliti, traume, dificulti de adaptare de orice fel. n articolul Consilierea comportamentelor umane suicidare, D. H. Dumitracu trece n revist criteriile diagnostice ale comportamentului suicidar i ofer repere pentru elaborarea unui plan de intervenie, care este specific profesiei de asistent social, bazat pe ascultare activ i pe analiza contextului social de via al persoanei. Din punctul de vedere al practicianului asistent social, articolul este interesant att din perspectiva informaiilor detaliate privind simptomatologia persoanelor cu risc de suicid, inclusiv a adolescenilor, ct i din perspectiva semnalizrii nevoii de a scoate tratamentul sinucigailor n afara spitalelor de psihiatrie, ctre centrele comunitare. Dac n scrierile mai vechi din literatura de specialitate se insist asupra nevoii asistenilor sociali clinicieni de a-i nsui deprinderi de practic individualizat de tip consiliere i terapie, n cele mai noi (de exemplu, D. Grant, 2008) iese n eviden importana completrii acestor competene cu cele de asisten social indirect, cum ar fi cele de cunoatere a formelor de beneficii i prestaii, de regulamente i proceduri care pot fi puse la dispoziia beneficiarilor pentru asigurarea unei caliti mai bune a vieii. Pentru ilustrarea mbinrii necesitii metodelor directe i indirecte recomandm cititorului articolul despre mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz, scris de Adina Rebeleanu i Paula Cristina Nicoar. Sunt redate aici diversele activiti prin care consilierea cu metodele cognitiv-comportamentale adresate mamei unui copil bolnav de cancer au fost combinate cu activiti de strngere de fonduri i de obinere de drepturi sociale i prestaii. Asistentul social responsabil de caz a pus n micare o ntreag reea de servicii sociale, fundaii, voluntari i mpreun au realizat o reea social i un suport social solid care s fac posibil tratamentul copilului. ASWB2 (2003) completeaz lista de activiti indirecte de asisten social puse n slujba practicii directe cu elemente precum reprezentarea intereselor beneficiarilor la nivel macro-social/decizional, evaluare de programe de intervenie pentru gsirea de dovezi prin cercetare. Un exemplu de practic indirect aflat n strns legtur cu asistena social direct, n vederea ndeplinirii misiunii de a ntri segmentul de intervenie, n interesul beneficiarilor vulnerabili, este prezentat de K. Wehrman. Autoarea demonstreaz modul n care o organizaie profesional de asisteni sociali din SUA reuete s-i exercite atribuiile

10

Editorial

de advocacy pentru a mbunti resursele i cadrul organizaional al serviciilor prestate. Asistenii sociali clinicieni fiind angajai n prima linie a frontului serviciilor sociale, cunosc cel mai bine posibilitile reelei existente de servicii, precum i lipsurile acesteia din punctul de vedere al celor care au nevoie de sprijin i solidaritate social. Tocmai de aceea asistenii sociali clinicieni sunt practicienii chemai s se organizeze i s se implice n solicitarea unor investiii sporite n serviciile de asisten social care s poat rspund n mai mare msur nevoilor beneficiarilor. n categoria nevoilor sunt incluse i cele care privesc sntatea mintal a beneficiarilor, care pot accentua problemele materiale, nevoile de siguran i lipsa de suport social al beneficiarilor. Lucrarea pune n lumin un evantai de activiti indirecte ale practicienilor, care contribuie la o mai eficient activitate direct cu beneficiari individuali, cu familii i grupuri. Conform concepiei ilustrate n acest numr, clinicianul este cel care pune n aplicare tehnici i proceduri de modificare a comportamentului persoanelor asistate. Pornind de la marea varietate de intervenii care par eficiente, profesionistul are posibilitatea i rolul de a alege modalitatea de intervenie pe care o recomand/aplic clienilor si. Aceast opiune exprim expertiza clinic a practicianului i se face att pe baza cunoaterii metodelor terapeutice, ct i a caracteristicilor clienilor. Pentru ilustrarea acestor aspecte terapeutice, un grup de articole prezint intervenii pe cazuri. Astfel, Claudia Ovat analizeaz nevoile i posibilitile de intervenie n favoarea copiilor cu dizabiliti neuropsihomotorii. Autoarea identific factorii stresori care se exercit asupra familiilor i recomand posibiliti de intervenie directe i indirecte, la nivel individual i de grup, pentru copii i pentru familiile lor. Monica Ghiiu i Ioana Bumb analizeaz procesul de asistare a unei mame tinere de 16 ani n vederea consolidrii relaiei ei cu propriul copil, n cadrul unui centru maternal. Analiza pornete cu demonstrarea valorii Inventarului semistructurat HOME, un instrument standardizat de evaluare a mediului n care triete copilul din perspectiva nevoilor acestuia de dezvoltare i de siguran. Informaiile obinute n urma evalurii capacitii de rspuns a mamei la nevoile copilului, a acceptrii acestuia i a propriei situaii, a capacitii ei de organizare i de implicare, a interaciunilor ei sociale sunt tot attea puncte de plecare pentru consilierea mamei i asigurarea unei reele de suport social n vederea reintegrrii familiale. Articolul ofer, astfel, un model de intervenie n problematica consolidrii relaiei de ataament. Shlonsky i Gibbs (2004) susin importana schimbrii modului de lucru din asistena social, unde se cere mutarea accentului de pe intervenia bazat preponderent pe subiectivism, ctre intervenia bazat pe dovezi tiinifice, evaluate prin cercetri. Din aceast perspectiv, practica bazat pe dovezi este un proces sistematic care selecteaz interveniile cele mai valide din care alegerea se face conform preferinelor clienilor i a expertizei clinice a profesionistului. n completarea tabloului privind tema revistei, dou studii sunt deosebit de relevante pentru ilustrarea valenelor asistenei sociale clinice n contextul progresului bazei tiinifice a profesiei: cel realizat de Dana Paula Brescu i cel semnat Gavia, David i Dobrean. Brescu ilustreaz utilizarea contient, explicit i judicioas a datelor rezultate din analiza specificului cazului, a concepiilor teoretice i a metodologiilor de intervenie din literatura de specialitate potrivite n cazuri similare. Reflectnd la derularea unei intervenii de tip protecie a copilului, n care asistentul social investigheaz riscul abuzului sexual pentru copil i capacitatea mamei de a-l proteja, Brescu i proiecteaz intervenia trecnd n revist diversele surse de informaie ce i pot ghida demersurile care s stimuleze capacitatea mamei de a-i proteja i de a-i pstra copilul lng ea. Conceput n aceeai paradigm a practicilor bazate pe dovezi, articolul lui Gavia, David i Dobrean prezint un exemplu de intervenie de grup realizat printr-un program de terapie cognitiv-comportamental. Avnd ca punct de pornire nevoile prinilor care

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

11

ocrotesc prin asisten maternal copii cu un comportament dificil, autorii au proiectat un program de formare de deprinderi parentale n care au evaluat n mod riguros rezultatele obinute. Folosind chestionare standardizate pentru evaluarea nivelului deprinderilor parentale i recurgnd la un design riguros cu grup-int i grup de control, autorii au demonstrat eficiena programului aplicat. ntemeiat pe analiza validitii interveniei lor, publicarea studiului ncurajeaz reluarea aplicrii programului de intervenie la alte grupuri de prini cu dificulti de relaionare cu copiii. Printre metodele folosite n asistena social clinic consilierea ocup un loc important. Pentru Barker (2003), consilierea n asistena social nseamn ghidarea indivizilor, familiilor, cuplurilor, grupurilor i comunitilor astfel nct s-i lmureasc alternativele, s-i formuleze scopurile i s-i adune informaiile de care au nevoie. Psihoterapia poate face i ea parte din intervenia folosit de asistenii sociali clinicieni, dac relaia psihoterapeutic dintre asistentul social i beneficiar presupune realizarea unui contract de ameliorare sau de rezolvare a simptomatologiei psihice care blocheaz sau ngreuneaz adaptarea social a persoanelor. Dintre orientrile terapeutice mai des utilizate n serviciile de asisten social amintim terapiile familiale, terapiile psihosociale, cele cognitiv-comportamentale i cele de grup. n privina metodelor i a tehnicilor de intervenie, cerina major fa de ele este similar cu cea din medicin, anume de a aplica n practic doar acele forme de intervenie pentru care s-au strns suficiente dovezi privind efectul lor terapeutic. n concluzie, numrul 2 pe 2010 al Revistei de Asisten Social i-a propus s adune articole care prezint profesionitilor din Romnia aspecte caracteristice ale variatelor activiti de asisten social clinic din Romnia i din afara ei. n articolele acestui numr am adunat cercetri privind nevoile, factorii de risc i resursele beneficiarilor din serviciile sociale, precum i articole care prezint activiti sistematice de mbuntire a sntii mintale i a capacitii de adaptare a persoanelor asistate. Am reuit, n paginile revistei, s ilustrm metode de modificare a comportamentului beneficiarilor de asisten social, activiti terapeutice i de consiliere, precum i unele programe desfurate n instituii medicale sau colare care reduc riscurile inadaptrii sociale. Am demonstrat, cred, posibiliti de mbinare a metodelor directe i indirecte n beneficiul asistailor i, pornind de la evidenierea nevoilor prin cercetri, am sugerat direcii ale unor posibile intervenii clinice. Bogia articolelor primite la redacie demonstreaz, credem, prezena asistenei clinice n Romnia, dar i posibilele ei direcii de evoluie.

Note
1. National Association of Social Workers (Asociaia Naional a Asistenilor Sociali din SUA) 2. Association of Social Work Board (Asociaia Consiliilor de Liceniere n Asistena Aocial din SUA)

Referine
ASWB (2003) www.aswb.org/SWLE/2003practiceanalysis.asp (15 feb. 2010). Barker, R. (2003) The Social Work Dictionary, 5th ed., NASW Press. Goldstein, E. (1996) What is clinical social work? Looking back to move ahead. Clinical Social Work Journal, Volume 24, Number 1 / March, 1996, 89-99. Grant, D. (2008) Clinical Social Work. In Encyclopedia of Social Work (e-reference edition). Terry Mizrahi and Larry E. Davis. Oxford University Press. Rutgers University Libraries. 2 august 2008 http://www.oxford-naswsocialwork.com.proxy.libraries.rutgers.edu/entry entry=t203.e63 (15 feb. 2010).

12

Editorial

NASW (2005) Standards for Clinical Social Work in Social Work Practice. http:// www.socialworkers.org/practice/standards/naswclinicalswstandards.pdf (15 feb. 2010). Osman, S., Dungee-Anderson, D., Holzhalb, C., Martin, J.A. i Timberlake, E. (2002) Professional Development and Practice Competencies in Clinical Social Work. A Position Statement of the American Board of Examiners in Clinical Social Work, http:// www.cswcenter.com/images/Competen.PDF (15 feb. 2010). Shlonsky, A. i Gibbs, L. (2004) Will the Real Evidence-Based Practice Please Stand Up? Teaching the Process of Evidence-Based Practice to the Helping Professions. In:Brief Treatment and Crisis Intervention, 4, 137-153. Swenson, C. (1995) Clinical Social Work. In: Encyclopedia of Social Work, 19th edition, eds Richard L. Edwards i June Gary Hopps, Washington, D.C.: NASW Press, 1, 502-513. Weismiller, T., Whitaker, T., Bateman, N. i Coleman, M. (2005) Standards of Clinical Social Work, NASW. http://www.socialworkers.org/practice/standards/NASWClinicalSWStandards.pdf (15. Feb. 2010).

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 13-19Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

13

Editorial
Promoting Mental Health through Clinical Social Work
Maria Roth* Cristina Baciu**
The mission of clinical social work is to achieve mental, emotional and social well-being of individuals, families and groups. Using a great variety of therapeutic resources, it places the improvement of the relations between individuals and their environment in the center of its preoccupations. Clinical social workers professionally apply the social work theory and its methods to assess, to treat and prevent dysfunctions, disabilities and psycho-social disorders/problems of different people, couples, families and groups. In the XIXth edition of the Social Work Encyclopedia, C. Swenson (1995) shows that clinical social work is often contested by practitioners, although there isnt any other term more adequate that would better describe the social workers activity of helping clients to adjust to their environment. The term clinical has its origins in the word kline, which means bed. Beside its medical significance and the pathological connotation of the term, underlined by those who are criticizing clinical social work, the clinician isnt just the person who stays near the ill persons bed, but also the professional involved in a close relationship with the person who needs assistance. The access to the private world of the patient, by getting out of offices and labs, brings to the clinicians work a non-stigmatizing, normalizing, perspective (Swenson, 1995, 503). Clinical social workers respond to the needs of the assisted persons in a large variety of social services: family centers, shelters, residential homes for children and dependent persons, community centers and residential homes for elderly, schools, hospitals, mental health and social rehabilitation centers, either governmental or private. The clinical social work approach means individualization, involvement and intervention. As Swenson (1995) underlines, clinicians are active helpers (not passive), based on observation (not on laboratory studies and experiments) in unique life situations (not statistically significant ones). A special characteristic that describes the clinical social workers activity consists in the partnership between the helper and the client who tries to cope with his/her problems. The purpose of the present issue of Social Work Revue (Revista de Asisten Social) is to demonstrate that, among other roles and tasks of social workers from Romania, USA, Germany or elsewhere there are roles and attributions aiming to enhance the adjustment/
Chair of Social Work Department in Babe-Bolyai University, Cluj, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, mroth@socasis.ubbcluj.ro ** Babe-Bolyai University, Faculty of Sociology and Social Work, Cluj, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, cribac70@yahoo.com *

14

Editorial

coping capacities of a variety of persons who arent able to manage all the social challenges by themselves. The articles published here, written by Romanian and foreign professionals, demonstrate the possibilities that social workers have to promote the mental health of clients, their psychological comfort, the resilience and trust in their own resources, which are preconditions of social integration. The papers demonstrate the need and importance of proper training for social workers in order to be able to evaluate the persons problems and improve their coping skills. Extracting the personality issues from the complex systemic equations of helping is not simplifying or making easier the activity of a social worker but rather reduces the practical ways of helping and the chances of enhancing clients autonomy in relation with the social work system. Google search for clinical social work brings forefront terms like mental health, therapeutic services, mental and emotional disorders, domestic violence, disabilities, professional care for patients, supervision, evaluation instruments, evidence based intervention, clinical training, direct and indirect activities, social workers code of ethics, personal resources and others. Articles gathered in the present issue are dealing with these terms, giving them practical contents which reflect social work researches and interventions. In order to make a synthetic presentation of the studies in this issue, we have grouped them into several categories. Some of them are mostly theoretical and present general problems like the possible interventions, as well as the pressures resulting from the social workers position and their consequences on the professionals. The German author, Johannes Herwig-Lempp, presents two articles where he argues in a constructivist conception the unique social value of the social work profession. In a world in which the individualism gains ground, social workers are maintaining their values: social justice, equal chances, non-discrimination, partnership with clients, empathy and social relation mediation. In one of his articles, Lempp analyzes the nature of social workers power, often forgotten by professionals, especially by women social workers. Power derives from the abilities developed in their systematic training, for instance their ability to establish links with helping networks, to mediate conflicts, to improve the quality of clients life, both material and psychological. Besides presenting the advantages of the ecological perspective of the persons adapting to its own environment, Herwig-Lempp calls for strengthening the profession from a feminist perspective: women, who are the majority of the social workers, can be proud of their contribution as professionals to the better use of social resources in favour of vulnerable persons, allthough they are sometimes feeling vulnerable. The second article of the same author, as well as Mihaela Goteas article are looking at the systemic social work model and social networks as means of structuring the social workers actions for a better socio-emotional balance and a better linkage between the clients and the necessary resources. These three articles draw attention upon the complexity of the social work profession, which is compared by Herwig-Lempp to decathlon, the king of sports, in which the athlete doesnt necessary achieve exceptional performances in a specific domain, but they are able to practice 10 disciplines. The metaphor refers to the great variety of social work abilities, based on different/divers scientific, methodological and practice grounds. The fourth theoretical article is the one of Judith McCoyd, which was included in this issue because it is approaching the problem of bio-psycho-social analysis of the attachment between mothers and children. The richness of the literature brought into discussion, analyzed from the perspective of the clinician working in direct relation with the pregnant women or loosing pregnancy create the conceptual framework for clinical interventions in order to prevent child abandonment. As a follow-up of the children-parent relation theme, the article of Shari Munch and Judy Levick can be a source of inspiration for the development of the social workers roles

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

15

in paediatric hospitals. Here we can find the rationale and thorough description of activities for brothers and sisters of the newborn babies organized in neonatology, and demonstrate the large variety of psycho-social aspects that social workers have to face. The article shows some pathways around the status of the social worker in such an institution, and discusses the need to collaborate in a multidisciplinary team, as well as capability to influence family cohesion through a clinical approach, through the direct interaction with children and their families. We included in this issue of the revue a series of articles that reflect the status quo of the Romanian researches in key medical fields for social work. In this category we included the article of Elena Holeab, who presents a research on psycho-social evaluation of 38 coronary patients. She demonstrated the need for a continuum of care for the coronary patients that can be achieved through the collaboration between the specialized services of the hospital and the medical and social services of the community (primary services). To illustrate the issues that social work is supposed to tackle in oncology hospitals, Csaba Dgi presents the results of his research concerning the psycho-social effects of non-disclosing the cancer diagnosis to the oncology patients. The analysis highlights that patients who are not informed about their cancer diagnosis are significantly more depressed, they feel more hopeless and demonstrate lower levels of problem-focused coping compared to patients who are informed. From these conclusions balanced with arguments from the literature the author discusses the role of the social worker in disclosing and discussing the diagnosis to cancer patients. The article signed by Sorina Poledna, Mihai Iovu and Nicoleta Golea is based upon a research in a rural school and analyzes school violence as a form of early deviancy. Results of the survey applied to 267 school children showed once more that there is a significant correlation between experiencing family violence and committing school violence. From this data authors exemplify fields of action in the area of psycho-social intervention for social workers, who are the main actors expected to reduce the risks of school violence. A topic of interest for many social workers involved in child protection is adoption. In a research project from which Ana Muntean et al. presents here a fragment, the author raises the problem of the grief generated by the Romanian cultural practices related to the non-disclosure of adoption to the child. Among the needs highlighted here by the presentations of the results of interviews and questionnaires strongly came out the wish to protect the image of the adoptive parents in the eyes of children and of the community and also the wish to protect the child against community discrimination. From our perspective, the thorough analysis of parental reasoning is a very important issue for the social workers involved in a direct work with adoptive families and in the prevention of unexpected disclosures. Another article based on case studies is the one presented by Ecaterina Porumb, who approaches the needs of young adults who left residential care. Their stages of identity development went through extremely difficult moments, lacking stable relations and differentiated treatment along their life in the special environment of the residential foster homes. Besides the emotional aspects that abound in the interview fragments presented here, that are for sure impressive for the reader interested in the problem of assisted childhood, the article reveals also the needs of the youngsters for continuation of assistance: without assisting them in processing their childhood traumas, analyzing social support, discussing aspects of today and future possible identities, their social integration can remain just a desiderate. E. Goldstein (1999) finds that clinical social workers are involved in problem-solving process for very different clients, in a large variety of institutions. To be able to cope with this wide range of problems, the training of social workers cannot avoid the psychological aspects of adapting to the environment and those concerning the individual or group

16

Editorial

interventions that aim to behavioural changes. Two of the articles of this issue are concerned with social work training. Both articles start with the need that social work training should compound theoretical models and intervention strategies applicable to a wide range of situations and cases, and stress the importance of developing direct work skill-training opportunities that stimulate clients resilience. In her article, E. Albert-Lrincz presents an innovative model with the essential elements consisting in theoretical and practical training to promote mental health. Teaching counselling methods to enhance the psychological well-being, trust, mental health and self consciousness for both clients and practitioners represents a sine qua non condition of proper university-level training in social work. Counselling is doable only if social workers can maintain their own mental health, which is possible through professional supervision that has to start from the very beginning of the social work practice, even during the training. The emphasis on supervision is often mentioned in the literature, some of the reasons being contained also in this article. Applying clinical methods in the clients best interest, respecting their own values and that of the profession, impose often moral dilemmas that can be solved with and through supervision (Osman et al., 2002). Betty Blythe, Kristin Heffernan and Barbara Walters, a group of authors from USA, analyze the requirements for social work training in the field of child protection. Based on a number of interviews applied to social workers and trainers, the authors explain the advantages of cross-training, a new concept for Romania. In cross-training, child protection social workers deepen knowledge in interdependent sectors such as domestic violence, alcohol and drug abuse and mental health. The researchers present this cross-training model, based on inter-institutional cooperation, as the key to professional success and as a guaranty of intervention efficiency. An important component of this training model is teaching about the periodic evaluation of the applicability and the efficiency of the learned competences. Another group of papers gives clinical social work examples from the field of psychiatry, domain considered as classically belonging to clinical social work. In 1989, NASW defined clinical social work as treatment and prevention of psycho-social dysfunctions, disabilities and mental health problems of the persons. To illustrate the concept of clinical social work, we included in the present issue researches that tackle people with mental health problems. In the article (The Social Case Illness, Psychiatry, and Deinstitutionalization in Post-socialist Romania, Friedman presents the results of a research based on 78 interviews with psychiatrists and persons hospitalized in psychiatry facilities in Romania. The study analyzes the perspectives of social integration of a special category of psychiatric clients, those lacking financial resources and family support: the so-called social cases. The expression social case appeared before 1989, and unfortunately didnt disappear after the UE integration. Because the lack of social mechanisms of reducing poverty effects and because of the weaknesses of the psychiatric network of services here we include the lack or, perhaps, the scarcity of psychiatric community centres and of human resources: social workers and therapists societal integration of social cases has low chances of success. Using quantitative and qualitative data and also theoretical models and comparisons with American psychiatric reform, the author explains the mechanisms through which a category of persons with recovery and integration potential is maintained through the years into psychiatric hospitals, even though the medical symptoms are improved. A second article in the field of psychiatry completes the picture of, and criticizes the psychiatric system nowadays. It reflects the professional expectations for the future from the point of view of the psychiatric patients participation to the labour market. Based on field literature and on a research conducted by the author, Imola Antal argues that

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

17

the difficulties for patients to obtain a job are the most debilitating effects of their illness, which can be only surpassed with systematic support and periodic assistance. According to the U.S. professional standards (Weismiller et al., 2005), the clinical social worker is the professional directly involved in establishing a diagnosis and elaboration of the intervention plan for a client with psychiatric and behavioral problems, chronic illness or disabilities, traumas, adjusting difficulties of any kind. In the article Counselling suicidal human behavior, D. H. Dumitracu reviews the diagnosis criteria of suicidal behavior and recommends an intervention plan for social workers based on active listening and the analysis of the social context. From the practitioners point of view, the article is interesting due to the detailed information about the symptoms of suicidal persons, including adolescents, and because of the highly emphasized idea of continuing the treatment of the suicidal person out of the hospital, in community services. If the old writings on clinical social work with individuals insist on the paramount importance of acquiring direct work skills such as counselling and therapy, newer literature (e.g. D. Grant, 2008) underlines the importance of complementing these by all means necessary competences with those of indirect social work, such as the awareness of the range of rights and benefits available to clients, as well as the procedures that can be used in order to ensure higher life quality. To illustrate the need of combining the direct and indirect methods of work we recommend the article Combination of direct and indirect activities in case management, written by Adina Rebeleanu and Paula Cristina Nicoar. Here you can see an action plan that combines mother counselling, based on cognitive behavioral therapy, with assisting her to obtain the benefits she is entitled too, and with fund-raising to help the family get the necessary resources for applying the best possible treatment. The case-manager social worker sets in motion an entire service network, foundations, and volunteers to create a strong social and support network that made possible the treatment of the sick child. ASWB (2003) completes the list of indirect social work activities that can be used to support direct activities with elements like advocacy for the client at macro-social/decisional level and program evaluation looking for evidence through research. An example of indirect practice linked to direct social work, that aims to increase the practitioners capacity to intervene on behalf of the vulnerable clients, is presented by K. Wehrman. The author demonstrates how an American professional social workers organization succeeded through advocacy to enhance the resources and the organisational framework for direct services. Clinical social workers are on the front-line working with clients, so they have the opportunity to gather information about clients needs and how well programs are responding to address them. That is why clinical social workers have to be well organised and involved in advocacy actions and social policy demands that will bring better services to cover the clients needs. Social worker representation can demonstrate that strengthening mental health can improve clients financial problems, and reduce their dependency on care and social support. The paper highlights a wide range of indirect activities of practitioners that contributes to a more efficient direct activity with individual clients, families and groups. According to the concepts illustrated in this issue, the clinicians are those who have to apply all the techniques and procedures of behavioral change for clients. Starting from the large variety of interventions that seem to be efficient, the professionals have the role to choose the proper means/methods of intervention for each case. This option expresses the clinical expertise of the practitioner and it has to be based on their knowledge about therapeutic methods and about clients characteristics. To illustrate those therapeutic aspects, a group of articles present case studies and case interventions. Claudia Ovat analyzes the need for and the possibilities of intervention in favour of children with neuro-psychomotor impairment.

18

Editorial

The author identifies the stress factors that are pressing upon the family and recommends ways of direct and indirect intervention, at individual or group level, for children and their families. Monica Ghiiu and Ioana Bumb investigate the social work intervention in a case of a young mother 16 years old, with the purpose to enhance the bonding with her baby in a residential facility for mother and child. The analysis starts by presenting the value of HOME Inventory, a standardized instrument that assesses the childs life environment from a developmental and safety needs perspective. Information gathered after evaluation of the mothers ability to address her childs needs, her capacity to accept the child and her own situation, her planning skills and involvement capabilities, as well as her social interactions are essential reference points in the counselling process of the mother, in order for her to develop a social and family support network. Giving details of the case work, the article offers an intervention model for preventing abandonment and strengthening the attachment relation. Shlonsky and Gibbs (2004) emphasizes the importance of change in operating of social work, stressing on the evidence based interventions and less on mainly subjective interventions. From this perspective, evidence based intervention represents a systematic process that selects the most valid interventions, taking into account the client preferences and their own clinical expertise. In addition, there are other two relevant studies that illustrate the value of clinical social work in the context of its scientific progress: the one written by Dana Paula Brescu and the one signed by Gavia, David and Dobrean. Brescu illustrates the conscious, explicit and judicious use of data gathered through assessment; literature based theoretical conceptions; and built-in evaluation of results. Based on her intervention in a child protection case, in which in her capacity of social worker she evaluated the risk of a child sexual abuse and the mothers capacity to protect the child, Brescu reflects on her sources of information that can guide her choices for actions that stimulates mothers capacity to protect her own child and allow her to care for him. Designed in the same paradigm of evidence based interventions, the article of Gavia, David and Dobrean presents an example of group work realised with a cognitive-behavior therapy program. Starting with the evaluation of the needs of the foster parents who care for children with disruptive behaviour, the authors carried out a parenting-skills training program and thoroughly assessed its results. Using standardised questionnaires to asses the level of parental skills before and after the intervention and a rigorous evaluation-research design with target and control group, the authors demonstrated the efficiency of the applied program. Based on the validity of the intervention, the publication of this study hopefully will encourage specialists to replicate the intervention program with other groups of parents with difficult children. Among the methods used in clinical social work, counselling has an important place. For Barker (2003), social work counselling means guiding the individuals, families, couples, groups and communities so as they could sort out their alternatives, formulate goals and gather the information needed for their choices. Psychotherapy can also be part of the repertoire of the clinical social worker if his/her psychotherapeutic relation with the client involves a contract of improving or solving the psychological symptoms that blocks or hardens their social adaptation. Among the therapeutic approaches frequently used in social work services we can mention family therapy, psycho-social therapy, cognitive-behavioural therapy, and different forms of group therapy. The requirements towards the methods and techniques used in clinical social work are similar to those used in medicine, meaning that one can only consider those methods applicable to clients for which there are enough evidence about their positive therapeutic effect. In conclusion, the 2nd issue for 2010 of the Journal of Social Work aims to present to Romanian social workers specific aspects of clinical social work activities that are taking

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

19

place today in and outside Romania. In the articles of this issue we gathered research on the needs, the risk factors and the resources of beneficiaries served in social services. We also collected here research papers that present systematic activities to improve mental health and enhance the adaptive capacities of assisted persons. We hope we succeeded to illustrate in these pages the usefulness of a large range of behaviour modification, therapeutic and counselling methods and techniques applicable by trained social workers. We also presented programs that can take place in social, medical or educational services to prevent the risks of adapting difficulties. We hopefully proved that there are options to combine direct and indirect methods for the benefit of the assisted people. By revealing a variety of mental health needs through research, we suggested possible directions for clinical social work interventions. The wealth of articles sent to the editors demonstrates the presence of clinical social work in Romania and allows for the projection of some of its future development directions.

References
ASWB (2003) www.aswb.org/SWLE/2003practiceanalysis.asp (15 feb. 2010). Barker, R. (2003) The Social Work Dictionary, 5th ed., NASW Press. Goldstein, E. (1996) What is clinical social work? Looking back to move ahead. Clinical Social Work Journal, Volume 24, Number 1 / March, 1996, 89-99. Grant, D. (2008) Clinical Social Work. In Encyclopedia of Social Work (e-reference edition). Terry Mizrahi and Larry E. Davis. Oxford University Press. Rutgers University Libraries. 2 august 2008 http://www.oxford-naswsocialwork.com.proxy.libraries.rutgers.edu/entry entry=t203.e63 (15 feb. 2010). NASW (2005) Standards for Clinical Social Work in Social Work Practice. http:// www.socialworkers.org/practice/standards/naswclinicalswstandards.pdf (15 feb. 2010). Osman, S., Dungee-Anderson, D., Holzhalb, C., Martin, J.A. i Timberlake, E. (2002) Professional Development and Practice Competencies in Clinical Social Work. A Position Statement of the American Board of Examiners in Clinical Social Work, http:// www.cswcenter.com/images/Competen.PDF (15 feb. 2010). Shlonsky, A. i Gibbs, L. (2004) Will the Real Evidence-Based Practice Please Stand Up? Teaching the Process of Evidence-Based Practice to the Helping Professions. In:Brief Treatment and Crisis Intervention, 4, 137-153. Swenson, C. (1995) Clinical Social Work. In: Encyclopedia of Social Work, 19th edition, eds Richard L. Edwards i June Gary Hopps, Washington, D.C.: NASW Press, 1, 502-513. Weismiller, T., Whitaker, T., Bateman, N. i Coleman, M. (2005) Standards of Clinical Social Work, NASW. http://www.socialworkers.org/practice/standards/NASWClinicalSWStandards.pdf (15. Feb. 2010).

20

Editorial

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 21-27 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

21

Puterea asistentelor sociale de a transforma posibilitatea n realitate* (The Power of Social Workers to Transform Possibility into Reality)
Johannes Herwig-Lempp**
Abstract. Social Workers do have power although they themselves often have a different point of view. However, it is the readiness to perceive power as a tool that forms the basis for even reaching out for change. So thats why it is essential that social workers become aware of their power in order to make use of it in the best possible way. Keywords: constructivist power, gender perspective, power in social work

A vorbi despre puterea asistentelor sociale practiciene pare, la prima vedere, ceva neobinuit: doar rareori am susine c ele sunt puternice, c dein putere (aici se asemn cu clientele lor, care se simt adesea neputincioase i slabe). Pe de o parte cu toii ne simim deseori lipsii de aprare, neputincioi, mpovrai datorit spaiului de munc, a circumstanelor politice, din cauza abuzurilor superiorilor i a comportamentului neprevzut al clienilor. Pe de alt parte, conceptul de putere nu trebuie neles n mod necesar drept pozitiv. Dac ne simim expui puterii discreionare a altora, atunci puterea i pierde valenele pozitive n ochii notri. Ca atare, oamenii manifest rar voina /dorina de putere. ns ar trebui s avem aceast voin. Gndindu-ne la asistentele sociale, ele dein puterea i e de dorit s contientizeze acest fapt. Putem considera puterea drept ceva pozitiv i binevenit, ceea ce ne-ar deschide alte orizonturi i am reui s contribuim la impunerea asistentelor sociale i s producem schimbri.

Observaii preliminare: o perspectiv constructivist


Personal, privesc lucrurile dintr-o perspectiv constructivist. Mai precis, cred c este important de tiut c n calitate de constructivist nu caut s dau un rspuns ntrebrii dac
* Article published in: Social Store Heft, Germany, the book Social Magazine, 6, 2009, 32-39. Speech from the symposium Minimum seven possibilities Variety systemic social work of 14/15 November 2008 in Merserburg. Other contributions from the symposium are published in no. 2/2009 of the magazine Kontext, Vandehoek & Ruprecht. Article translated by Septimius Jurca (PhD student) and Camen Victor (Masters student). ** Merseburg University, Str. Grosse Ulrich nr. 51, 06108 Halle, E-mail: johannes@herwig-lempp.de, www.herwig-lempp.de

22

J. Herwig-Lempp / Puterea asistentelor sociale de a transforma posibilitatea n realitate

ceva este corect sau dac este adevrat, ntruct ar fi irelevant. Criteriul avut n vedere este utilitatea: unde i cui ar putea fi de folos acest mod de abordare. Heinz von Foerster (1999, 25) a formulat ca idee central a constructivismului urmtoarele: Mediul nconjurtor aa cum l percepem este creaia noastr. Percepia noastr asupra lumii este rezultatul subiectivismului nostru. Nu putem percepe lumea fr ca noi nine s nu fim o parte a acesteia. Putem cere i prerea altor persoane cu privire la acest lucru, fie ei prieteni sau oameni de tiin, ns vom obine tot o perspectiv subiectiv: decisiv este dac cel ce observ este o persoan care dorete s tie, s acioneze, care din acest motiv va privi lucrurile ntr-un mod anume: el percepe realitatea prin el nsui, din perspectiva i punctul su de vedere. n munca social, putem afirma despre unul i acelai client: Este un caz problematic, sau Acest om deine destule resurse, Este dependent de droguri, sau Consum des substane ilegale fiecare descriere poate fi adevrat i corect, definind o situaie diferit, cu abordri i soluii diferite. Munca n asistena social ne impune o varietate larg de situaii i perspective. Abilitatea pe care lucrtoarele n asisten social trebuie s i-o cultive n mod special, pe lng altele, este aceea de a se mula pe o situaie prin nelegerea diferitelor puncte de vedere i perspective, prin mediere i uneori chiar prin renunarea de-a cuta singura i adevrata perspectiv. Dintr-o perspectiv constructivist, nu se poate delimita dac cineva este sau nu dependent de droguri, schizofrenic, sau dac a fost un chiulangiu n coal ci, mai degrab, dac i n ce situaii, aceste descrieri sunt utile. Faptul c unii dintre noi percep realitatea aproape ntotdeauna ca efectiv i adevrat (nu drept un construct), se explic prin aceea c atunci cnd trim ceva suficient de mult timp, n mod repetat, ncepem s credem c este cu adevrat n acel fel, i nu ar putea fi altfel (adic observat i descris). Perspectiva constructivist (chiar dac nu ntotdeauna adevrat, este totui util!) permite punerea sub semnul ntrebrii a unor realiti aparent irevocabile, deconstruirea lor i apoi reconstruirea altora noi. Aceast observaie preliminar este important pentru mine, deoarece apelm mult prea repede la aa-zisa ntrebare important Ce este corect/adevrat?, care ne poate orienta ntr-o direcie greit, uitnd s reflectm asupra a ceea ce este cu adevrat util.

Observaii cu privire la conceptul de putere


Asociem cuvntului putere sinonime precum autoritate, stpnire, influen, heteronomie, control, ndrumare, guvernare, care, la prima vedere, ne duc cu gndul la ceva negativ. La aceasta contribuie i bine cunoscuta definiie a puterii a lui Max Weber: Puterea presupune folosirea oricrei anse de a-i impune voina ntr-un cadru social, chiar i n faa unei rezistene (Weber 1921, 28). Weber se refer prin aceasta la: raporturile sociale ale oamenilor (de regul, nu vorbim despre puterea asupra mainilor); impunerea voinei proprii asupra voinei altora; ansa, posibilitatea de a se impune, ns nu i sigurana reuitei sau obligaia de-a transpune n realitate aceast posibilitate. Aceast accepiune a conceptului de putere este cea mai cunoscut definiie explicit, fiind adesea folosit ca explicaie a conceptului. Definiiile utilizate foarte des, tind s

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

23

dezvolte o existen proprie, iar noi ncepem s le considerm adevrate, uitnd c ele sunt doar nite definiii care au menirea s faciliteze nelegerea. Definiiile sunt ntotdeauna contingente, astfel ar fi inutil s le asociem cu nelegerea exact a unui concept. Este de la sine neles c n viaa de zi cu zi i n tiin nu ne raportm doar la Max Weber. Ne referim la putere n contexte diferite (de exemplu, puterea sentimentelor, puterea raiunii sau puterea poporului, mputernicire etc.) i lum ca punct de pornire i alte definiii i evaluri (Herwig-Lempp, 2007). Astfel, cdem n propria capcan, simindu-ne n anumite situaii neputincioi i slabi, fr s realizm i aspectele pozitive ale puterii. Pe site-ul Wikipedia exist o serie de definiii date puterii, care nu au nici pe departe doar o ncrctur negativ. ntrebarea care se pune este care dintre acestea pot fi utile n munca social. Acolo exist, spre exemplu, una care mi-a plcut foarte mult, aceea a lui Thomas Middelhoff, un manager german: Puterea nseamn, de fapt, a putea face ceva (Jrgs, 2007). Cuvintele putere (n german Macht) i a face (machen) sunt doi termeni care se aseamn fonetic n limba german, dar, din punct de vedere lingvistic, nu au legtur. Cuvntul, putere folosit de noi, este asociat cu a fi capabil (de ceva) n sensul de a putea sau de posibilitate. Acesta mai poate avea i nelesul de for (putin), abilitate, aptitudine(capabilitate). Ca alternativ la formularea argotic a lui Middelhoff, voi aduce n discuie definiia dat puterii de filosoful contemporan Peter Koslowski, la care m voi referi n continuare. Definiia sa pare s corespund i perspectivei sistemice: puterea este capacitatea ce transform posibilul n realitate (Koslowski, 1989). Enunul se refer la faptul c nu totul este aa cum am dori, c schimbarea nu survine neaprat n sfera posibilitii, ci este, mai degrab, la ndemna noastr; cu alte cuvinte, putem s transformm posibilitatea n realitate. Aadar, puterea poate fi privit ca o capacitate a noastr, care poate transforma posibilitatea ntr-o realitate palpabil.

Puterea n asistena social trei teze


Puterea i lipsa acesteia sunt teme eseniale ale asistenei sociale
Din punctul meu de vedere, puterea i lipsa ei sunt punctele eseniale n asistena social, chiar dac acestea nu sunt att de tematizate. Pe de o parte, clienii notri din munca de asisten social sunt considerai, de regul, persoane slabe, neputincioase n cadrul societii, care se simt vulnerabile n faa regulilor i cerinelor pieei sau ale politicii, n anumite domenii din via (nu n toate!). ntr-o msur mai mic sau mai mare, aceti indivizi sunt vzui ca persoane slabe ce au nevoie de ajutor datorit: condiiei personale (sntate, educaie, socializare); condiiei sociale (munc, locuin, bani). Pe de alt parte, clientele triesc un sentiment de neputin atunci cnd cer sau primesc ajutor n anumite situaii ele nu reuesc s depeasc singure anumite obstacole sau s i ating scopurile singure. Se simt neputincioase n faa unor momente dificile n viaa lor: un partener violent; anumite boli precum depresie, schizofrenie, dependen;

24

J. Herwig-Lempp / Puterea asistentelor sociale de a transforma posibilitatea n realitate

lipsa educaiei sau a unui loc de munc; condiii precare de locuit; lipsa resurselor financiare; abuzul superiorilor, a instituiilor (coal, poliie, justiie) i a asistentelor sociale care le-ar impune un tip anume de comportament cu care ele nu sunt de acord.

(Atenie: clientele nu se consider ntotdeauna slabe! Deseori, cea mai grea problem n munca noastr de asisten social este dac realmente femeile se simt ncreztoare i puternice. Dar chiar i atunci cnd li se ofer ajutor i sprijin, continu s se simt neputincioase, adic incapabile s-i ofere ansa s lupte pentru ceea ce doresc i ce este important. Totui ele sper i se ateapt ca asistentele sociale s aib puterea s schimbe ceva, de exemplu, n comportamentul copiilor acestora, al partenerului, al vecinului). Chiar i asistentele sociale se simt neputincioase i slabe deoarece nu au nici o influen asupra: politicii i societii, care afecteaz viaa clientelor; clientelor care nu coopereaz i acioneaz dup bunul plac; profesiilor i instituiilor adiacente, mai prestigioase, mai influente care au posibilitatea s schimbe starea lucrurilor. Aadar, asistentele sociale pot i ele, la rndul lor, s se simt neputincioase, scpnd astfel din vedere punctele forte care le sunt la ndemn.
Un exemplu dintr-o supervizare de grup: o asistent social de teren spune c lucreaz foarte bine cu o client, oferindu-i consiliere privind problemele familiale, chiar dac uneori se mai poticneau i progresul era lent. ns colegul ei de la Protecia Copilului dorete nchiderea acestui caz. Am deliberat n echip diferitele opiuni pentru continuarea asistenei familiale; ce poziie ar putea adopta pentru a preveni ncheierea neavenit. Opt sptmni mai trziu (att de lungi sunt intervalele ntre edinele de supervizare) asistenta social familial nu remarca efecte deosebite la care s fi contribuit n familia respectiv, dei a continuat n mod susinut s i ajute clienta i familia ei. Abia dup o reflecie mai profund a afirmat c interveniile au contribuit hotrtor la meninerea copilului n acea familie, c a ncercat multiple metode, dar c apoi a uitat s-i atribuie succesul. Astfel de situaii ntlnim frecvent i este pcat c se ajunge aici.

n acest exemplu este evident faptul c, uneori, contiina propriei realizri, a propriei fore, precum i abilitile sunt perfectibile.

Asistentele sociale dispun de mult putere


Asistentele sociale dein ntr-adevr putere atunci cnd aceasta se manifest prin abiliti, dar mai ales capacitatea de a transforma posibilul n realitate, de a produce schimbri. ns adesea ele nu realizeaz acest lucru. Altfel spus, asistentele sociale au capacitatea de a produce schimbri i de a pune lucrurile n micare. n acest sens, ele dein calificri instituionale i structurale (exist legi, ele sunt angajate, primesc bani pentru munca lor i dein titluri i posturi), pe lng cunotine, competene i abiliti: i-au nvat meseria, au la baz teorie i practic, experien i, mai ales, tiu unde s aplice sau nu aceste cunotine, cntrind mai nti lucrurile pentru a lua o poziie sau o decizie. Ele au nvat: s aib n vedere diferitele pri implicate i perspectivele, s discearn sau s susin un anumit punct de vedere;

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

25

s s s s

jongleze cu apropierea i distana; cread c schimbarea este posibil; ia decizii dificile i serioase n mod frecvent; cntreasc deciziile pe care le iau sau s le schimbe.

Un exemplu al unui consilier pentru dependeni: o femeie vine i se plnge c soul ei bea prea mult i este absent la problemele din cas; ea susine c a ncercat totul i c acum nu mai poate, c nimic nu mai are sens i c nu-i poate imagina o schimbare. Asistenta social noteaz faptul c, n ciuda acestor probleme, femeia a venit aici; datorit experienei, ncepe s lucreze, pornind de la premisa c schimbarea este ntotdeauna posibil sau c schimbarea vine ntotdeauna. i amintete conceptul lui Insoo Kim Berg (1992) vizitator reclamant client i ascult problema clientei. Atitudinea ei este una de prietenie, de acceptare i rbdare fa de femeie, ajutnd-o s-i gseasc resursele. Dup ce a ascultat-o cu atenie pe femeie i i-a mprtit durerea i punctul de vedere (dac trece prin aa ceva, trebuie s fie cumplit), trece la partea practic, ntrebnd-o despre modalitile de depire a situaiilor dificile, mai trziu despre excepii etc. O felicit pentru descrierea fcut, pentru realizrile de pn acum i o invit s ia parte i la alte edine, ntrebnd-o, totodat, ce dorete s fac n continuare. Clienta spune c se simte deja ajutat prin simpla prezen la aceste edine. Dup o jumtate de or, femeia se ndreapt spre cas i, poate pentru cteva minute, prinde curaj, i vine o idee despre ce ar fi posibil s fac i poate capt suficient ncredere n sine pentru a lua atitudine acas, a face realmente ceva i a nu se lsa demoralizat de un insucces toate acestea fiind o parte a puterii asistentelor sociale.

Asistentele sociale au puterea necesar s-i mputerniceasc clientele


Chiar dac avem cu adevrat putere, este esenial ca nti de toate s credem c putem schimba ceva, i abia apoi vom reui. Asistentele sociale i dovedesc puterea atunci cnd clientele lor devin puternice i pun capt anumitor situaii; asistentele pornesc de la premiza c ele dein capacitatea de a transforma posibilul n realitate. Misiunea lor este atunci de a descoperi i lrgi acest spaiu de putere al femeilor-cliente i de a-l sonda mpreun cu ele. Astfel, ele pot s le mputerniceasc (mi-a luat o vreme pn s neleg c mputernicire este sinonim cu empowerment, dei conceptul de empowerment este ntr-o oarecare msur diferit de ceea ce afirm aici: pentru mine, clientele sunt deja puternice i tocmai de aceea ele trebuie s contientizeze asta). Asistentele sociale au competena contingenei, adic ele caut i cred n existena altor scenarii: c tnrul poate absolvi coala, c relaiile prinilor cu fiica aflat la pubertate se vor mbunti, c clientul nu va mai bea. Misiunea asistentelor sociale este tocmai aceasta, de a prezenta clienilor alte modaliti de abordare ale unei probleme. n acest scop, asistentele au la ndemn diferite instrumente. Cu ajutorul unei serii de metode, ele pot pune n lumin noi perspective sau puncte de vedere, care ar deschide noi orizonturi spre schimbarea unor situaii aparent irevocabile; totodat, ele pot impulsiona persoanele s prind curaj i s ia atitudine. Munca social sistemic ofer o varietate de instrumente, de la complimente (n limba german Komplimente), aprecieri pozitive, la descrierea muncii cu metafore i istorisiri, pn la o serie ntreag de tipuri de ntrebri. Chiar dac ne-am folosi doar de tehnica intervievrii, utiliznd varietatea tipurilor de ntrebri avute la ndemn ca instrumente am obine deja o gam larg de posibiliti: ntrebri despre ncercri anterioare de soluionare

26

J. Herwig-Lempp / Puterea asistentelor sociale de a transforma posibilitatea n realitate

a problemei, despre soluii i resurse din alte domenii, despre situaii n care aceast problem nu se manifest (excepii), despre modaliti de depire a problemelor, despre aspecte neprevzute, despre posibile agravri de situaii .a.m.d. Chiar din acest moment al intervievrii, unii dintre asistenii sociali pot oferi o nou perspectiv clientelor, astfel nct ntreaga situaie s progreseze, schimbarea s redevin ceva posibil, s ofere sigurana c schimbarea merit cutat. Abordarea sistemic a muncii sociale pare adecvat deoarece fundamentul teoretic se potrivete cu metodele practice ce vizeaz autonomia clienilor, capacitatea de autodeterminare i mputernicirea beneficiarilor, deoarece confer o subordonare i o (re-)creare a unei contiine corespunztoare scopului. Cu siguran, nu suntem atotputernici. Exist limite care ne stau n cale chiar dac n calitate de adept al practicii sistemice (n german Systemiker, n.e.) a afirma c putem s nvm i s experimentm i mai mult, s cutm resursele i posibilitile, punctele forte i potenialul. Deseori ne impunem noi nine limite: putem s ne sprijinim clientele s dobndeasc putere i influen doar atunci cnd noi suntem contiente de propria putere i influen, de competenele i abilitile noastre; dar atenie: acestea din urm exist, trebuie doar s le contientizm.

Observaii finale: sunt asistentele sociale cu adevrat puternice?


Acum poate aprea o dilem: sunt asistentele sociale cu adevrat puternice? Dein acestea chiar att de mult putere i influen precum am afirmat eu aici? Sau este realitatea cu totul alta? A vrea s reamintesc c am formulat aceast idee dintr-o perspectiv constructivist, iar prin prisma acesteia exist ntrebri fundamental indecise despre realitate (Heinz von Foerster 1993, 153), adic ntrebri la care nu exist un rspuns definitiv. Dac avem sau nu putere, este, din punctul meu de vedere, o ntrebare fr rspuns. Consider, ns, c att noi, ct i clientele noastre suntem puternice, n momentul cnd suntem convinse c suntem cu adevrat astfel. Epictet, un filosof al sec. I d.Hr., enuna: Nu lucrurile n sine, ci viziunea asupra lor l tulbur pe om (Epictet, 2005). Viziunea asupra lucrurilor este a noastr, noi o construim i de aceea suntem responsabili noi nine pentru ceea ce gndim. Cred c ar fi util s ne percepem pe noi nine ca fiind puternici, s considerm c att noi ct i clientele noastre avem putere i influen i c deinem capacitatea de a transforma posibilitatea n realitate. Din aceast perspectiv a contientizrii puterii, ar fi de dorit ca asistentele sociale s se revolte i s lupte mpotriva nrutirii condiiilor de munc. Dar, aa cum ar spune Michael Ende, aceasta este o alt poveste care urmeaz s fie spus cu alt ocazie (Herwig-Lempp, 2009).

Referine
Berg, I. K. (1992) Familienzusammenhalt(en), Dortmund (Borgmann). Epiktet, (2005) Das Buch vom geglckten Leben, Mnchen (dtv). Foerster, H. von (1999) Sicht und Einsicht, Heidelberg: Carl-Auer-Systeme. Foerster, H. von (1993) KybernEthik, Berlin: Merve.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

27

Herwig-Lempp J. (2009) Wer sich nicht wehrt, lebt verkehrt. Von Macht, Verantwortung und Widerstand. In: Forum Sozial, 4, 09. Herwig-Lempp, J. (2007) Machtbewusstseinserweiterung fr Sozialarbeiterinnen. In: Forum Sozial, 4, 07, 34-38. Jrgs, M. (2007) Wieder Herr im Hause. In: Sddeutsche Zeitung Magazin, 7, 2007 din 16.2.2007, 24-26. Koslowski, P. (1989) Ethik gegen Ideologien. In: Die Zeit, 20 vom 13, Mai, 43-44. Weber, M. (1921) Wirtschaft und Gesellschaft, zit. nach 5., Rev. Auflage, Tbingen, 1972-1980 (J.C. Mohr).

28

J. Herwig-Lempp / Puterea asistentelor sociale de a transforma posibilitatea n realitate

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 29-33Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

29

Munca social sistemic o introducere* (Systemic Social Work An Introduction)


Johannes Herwig-Lempp**
Abstract. From social work to systemic therapy and back: social work is, in its basics, systemic. Not only many mothers and fathers of family therapy come originally from social work. As the royal disciplin of the psycho-social field social work adapted eagerly many systemic ideas and methods and developed them further on. It is time to elaborate on these approaches in order to develop the own concepts of social work. Keywords: Social work, systemic therapy, systemic social work

Munca social joac un rol important pe scena sistemic. De dou decenii, asistenii/ asistentele sociali/e reprezint un grup profesional important, care particip constant la activitile de perfecionare n domeniul terapiei i al consilierii sistemice. Ei recurg cu succes i au multe cazuri soluionate datorit aplicrii metodelor i conceptelor sistemice n procesul de intervenie n vederea soluionrii problemelor asistailor, dar i pentru dezvoltarea personal. Tot mai des aceste concepte i metode se regsesc n cele mai diversele domenii ale muncii sociale. Dintre asistenii sociali din Germania, cel mai mare grup este reprezentat de cei care au formare sistemic. Mai mult de un sfert din membrii Asociaiei Germane de Terapie Sistemic i a Terapiei de Familie (AGTSTF) sunt asisteni i asistente sociali/e, chiar dac acest lucru nu a fost nc adus n discuie n asociaia menionat. Scopul lor principal a fost pn acum perfecionarea n terapie, n consiliere i n supervizie (necesare n munca de asisten social clinic, cu beneficiari care au probleme de adaptare psihosocial). Muli prini ai terapiei sistemice provin din munca social ne putem gndi la Virginia Satir, Salvador Minuchin, Insoo Kim Berg, Steve Shazer. Dar pe lng ei sunt i muli anonimi, care au ajutat la dezvoltarea teoriei i metodelor sistemice. Temelia concepiei sistemice aparine muncii sociale unde, n soluionarea cazurilor se iau n considerare contextul i mediul social al clienilor. Astfel, sunt implicai clienii i colegii din reelele de ajutor i se recurge la folosirea tuturor resurselor. Asistenii sociali se confrunt adesea cu situaii extrem de dificile i de complexe i cu toate acestea ei i pstreaz capacitatea de aciune i decizie (Herwig-Lempp, 2003). Munca social se centreaz pe diferite grupuri de oameni (copii, aduli, btrni, omeri, dependeni de droguri, bolnavi, persoane fr adpost, persoane cu dizabiliti etc.), cu o mare varietate de probleme (srcie, neglijare, violen, separare i divor, boli fizice i
The paper was presented at the Congress Creating Futures held in Berlin, during 29.09.2004 2.10.2004 and appeared in Kontext, in Vandenhoeck & Ruprecht, 2005, ISSN 0720107936, 2 (2005), 111-117. Article translate by Camen Victor. ** University Merseburg, Str. Grosse Ulrich nr. 51, 06108 Halle, E-mail: johannes@herwig-lempp.de, www.herwig-lempp.de *

30

J. Herwig-Lempp / Munca social sistemic o introducere

psihice etc.). Iat de ce se desfoar n cele mai diferite cadre: nu numai spaii amenajate pentru edinele de consiliere, dar i pe strzi, n adposturi, n centre specializate, n centre de zi n grupuri de formare, n sli de clase, la conferine sau pe parcursul acompanierii clienilor spre anumite servicii, eventual n cabinetele medicale.

Competene
Asistenii sociali nu au ntotdeauna contiina competenelor lor. Uneori ei cred (poate chiar sub influena unor cursuri de terapie) c pot mai puin dect consilierii i terapeuii. De fapt ei/ele pot mult mai mult dect s fac numai terapie sau consiliere ambele competene constituind doar o mic parte din munca lor propriu-zis. Pe lng acestea, dispun de o serie de abiliti i deprinderi, precum i de anumite cunotine specifice (Lssi 2001, 392; Herwig-Lempp & Schwabe, 2002): ei modereaz ntlniri i stabilesc condiiile de admitere i costurile pentru acordarea unor tratamente de reabilitare sau pentru mutarea n azile de btrni; mediaz ntre persoanele aflate n dispute de exemplu, n caz de divor sau de separare; pot exercita control asupra modului de adaptare i de manifestare al clienilor, iar uneori intervin chiar mpotriva voinei persoanei n cauz de exemplu, n cazul n care beneficiarul reprezint o ameninare la adresa propriei persoane sau a altora; pot crea i menine relaii cu persoane pe care alii le consider ca fiind incapabile de a ntreine relaii de exemplu, cu oamenii fr adpost, sau cu persoane nsingurate; nsoesc i sprijin oamenii o perioad lung de timp, chiar i atunci cnd nu se poate remarca vreun progres de exemplu, pe cei bolnavi psihic; n toate domeniile asistenei sociale fac fa unor situaii complexe, dezbat aspecte contradictorii, identific punctele forte i slabe, precum i resursele i ansele de schimbare; tiu unde este nevoie n continuare de sprijin i ajutor specializat sau de adpost, bani i alte foloase materiale; gestioneaz organizaiile i stabilimentele n care lucreaz, se documenteaz i i prezint munca n interior i n afar, fa de clieni i fa de sferele politice, sau fa de ceteni, solicit sprijin i finanare. Ca atare, munca lor este mult mai vast dect cea descris n fia postului. Deseori activitatea lor i las amprenta dincolo de domeniul aciunilor de asisten social. Toate aceste atribuii i abiliti reprezint elementele de baz ale muncii sociale, care par de la sine nelese profesionitilor acestui domeniu, fr s fie vzute ca fiind competene profesionale speciale. (ntr-un training specializat de terapie familial, o asistent social povestea despre practica ei zilnic n cadrul serviciului pentru protecia copilului; participanii la acea activitate, provenind din alte domenii profesionale, erau ngrozii de complexitatea situaiei relatate, care cuprindea multe tipuri de clieni, de colegi, de ntrebri, prea multe sarcini i probleme n concluzie, un caz imposibil de urmrit, prea greu).

Disciplina ncoronat
Cu siguran, asistenii sociali i asistentele sociale obin aceste competene n special prin practic prin learning by doing (nvnd prin aciune), la care se adaug mai apoi cursuri de perfecionare i trainingurile avansate. Se bazeaz pe studii prealabile axate pe multiple

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

31

dimensiuni astfel nct dobndesc o cunoatere interdisciplinar. Obinrea licenei rezult din absolvirea unor discipline precum: tiina asistenei sociale, pedagogia, psihologia, sociologia, filosofia, medicina social, psihiatria social, terapia sistemic, dar i discipline artistice, ca de exemplu, muzica sau artterapia (vezi figura 1). Absolvenii i dezvolt capacitatea de orientare n cmpul psihosocial pornind de la cunotinele dobndite n timpul studiilor astfel nct i identific domeniul de specializare.

Figura 1. Disciplinele asistenei sociale Din aceast perspectiv a pregtirii profesionale, asistenii sociali pot fi considerai decatloniti. Decatlonul este disciplina suprem a atletismului: decatlonitii trebuie s stpneasc toate cele zece domenii. Ei nu ajung ntotdeauna la performanele cele mai spectaculoase ntr-un astfel de domeniu, dar aduc ceva spectaculos sportului, sunt buni n toate cele zece domenii, le stpnesc i sunt suverani n fiecare dintre ele spre deosebire de alii, care stpnesc doar un singur domeniu.

Figura 2. Decatlonul Regele atletismului

32

J. Herwig-Lempp / Munca social sistemic o introducere

Munca social a fost ntotdeauna sistemic: asistenii sociali privesc cu mare atenie contextul de via i mediul social al persoanei n cauz, precum i toate perspectivele celor implicai n problema dat (Buss, 2005). Pot s aib o privire de ansamblu asupra unei situaii i, simultan, s acioneze n acea situaie, s ia o decizie crucial. Sunt de multe ori n poziia de a alege ntre dou drumuri i reuesc s-i pstreze capacitatea de a discerne. n timp ce ali profesioniti pot avea delimitri mai clare ale atribuiilor lor i se pot retrage n limitele propriilor lor roluri, asistenii sociali sunt contieni c trebuie s continue s ofere ajutor, c nu pot s renune, orict de grea sau de nerezolvabil ar prea o situaie. Sunt folositoare n acest sens tehnicile de asisten social cunoscute ca proceduri sistemice: recurgerea la resursele i soluiile clienilor, orientarea acestora spre sarcin, centrarea pe capacitatea lor de cooperare. Munca social nu este posibil fr perspectiva sistemic i conceptele nrudite cu ea (Herwig-Lempp, 2002). Aceast perspectiv face diferena fa de ali profesioniti sau fa de cei care lucreaz voluntar i care adesea nu pot concepe cum de asistenii sociali nu consider ca fiind o soluie recurgerea la for i demonstraiile de putere. Dorina asistenilor sociali de a obine schimbri cu orice pre, ncrederea n capacitatea lor de a avea legturi valoroase pentru clieni este la fel de neneleas de ali profesioniti sau de voluntarii din servicii sociale. Odat cu terapia de familie sistemic, deja n munca de asisten social timpurie au fost dezvoltate concepte care s rspund complexitii i multiplelor dimensiuni ale problematicii asistenei sociale, att n teorie, ct i n practic (Milowiz, 1998; Ritscher, 2002; Simmen et al., 2003; Kleve, 2005). Atelierele de lucru, conferinele, perfecionrile i programele de masterat n asistena social (sistemic, clinic, aplicat etc.) se axeaz n special pe analize fundamentate pe conceptele sistemice din munca social. Cu aceste ocazii, asistenii sociali au ansa de a-i consolida cunotinele i de a-i mbunti competenele profesionale. Nu au nevoie s se perceap ca terapeui de familie. Ei pot aborda viziunea unei profesii postmoderne, care se situeaz ntre diferitele sisteme, avnd rolul de a modera i a media ntre ele, respectiv de a prelucra acele lucruri pe care aceste sisteme nu le pot prelucra singure (Kleve, 2005). Pe de alt parte, asistenii sociali pot deveni contieni c prin exersarea muncii practice de asisten social ei pesc n sfera domeniului ncoronat participa la aceast munc din proprie iniiativ. Pornind de la principii sistemice de baz, compuse din teorie, metode i diferite tablouri clinice ale beneficiarilor, se pot acumula n aceast profesie att cunotine solide i experiene profunde, ct i distracie i bucurii. Cu toate c munca nu va deveni mai uoar, totui ea va fi mai uor de suportat (Vgtli, 2005), aa cum afirm muli asisteni sociali dintre cei formai n terapia sistemic. Chiar i scena (comunitatea) sistemic poate avea de ctigat de pe urma unei munci de asisten social contient de sine, putnd primi, n schimb, noi stimuli pentru propriile proceduri de lucru i nelegerea contextului. De aici nainte, construirea unei munci sociale sistemice poate deveni o cltorie aventuroas, dar cu semnificaii.

Referine
Buss, G. (2005) Verstrickt oder vernetzt Systemorientierte Perspektiven und Lsungen in den Hilfen zur Erziehung. In: Der Schweiz. Kontext, 36, 2, 125-134. Herwig-Lempp, J. (2002) Maschinen, Menschen, Mglichkeiten Eine kleine Ideengeschichte des systemischen Arbeitens. In: Kontext, 33, 3, 190-212. Herwig-Lempp, J. (2003) Welche Theorie braucht soziale Arbeit? In: Sozialmagazin, 2, 12-21.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

33

Herwig-Lempp, J. i Schwabe, M. (2002) Soziale Arbeit. In: Wirsching, Michael; Scheib, Peter (eds.): Paar- und Familientherapie. Berlin: Springer, 475-488. Kleve, H. (2000) Die Sozialarbeit ohne Eigenschaften. Fragmente einer postmodernen rofessionsund Wissenschaftstheorie Sozialer Arbeit. Freiburg: Lambertus. Kleve, H. (2005) Zwischen den Systemen Soziale Arbeit als postmoderne Profession. In: Kontext, 36, 2, 117-124. Lssi, P. (2001) Systemische Sozialarbeit. Praktisches Lehrbuch der Sozialberatung. Aufl. Berna: Haupt, 5. Milowiz, W. (1998) Teufelskreis und Lebenswege. Systemisches Denken in der Sozialarbeit. Wien: Springer. Ritscher, W. (2002) Systemische Modelle fr die Soziale Arbeit. Heidelberg: Carl-Auer. Simmen R., Buss, G., Hassler, A & Immoos, S. (2003) Systemorientierte Sozialpedagogik. Berna: Haupt. Vgtli, K. (2005) ... und wenn Sozialarbeit(en) leichter wrde? In: Kontext, 36, 2, 135-148.

34

J. Herwig-Lempp / Munca social sistemic o introducere

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 35-49Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

35

Reelele sociale i importana lor n asistena social (Social Networks and their Importance in Social Work)
Mihaela Gotea*
Abstract. Each social network is typically composed of family members as well as nonfamily members such as friends, coworkers, neighbors and so on. Personal relationships with these individuals can significantly impact ones physical and mental well-being. Social networks can exert influence in a number of ways, from the early stages of childhood to early, middle and late adulthood. The social influences of the ego-centered networks can be either positive or negative. In social work, consideration of networks is not exclusive to working with or in communities, they are crucial also when focusing on work with individuals, couples and families. In the context of clinical social work, there are three different networking strategies, mentioned by Coulshed and Orme (1998), that can be useful: network therapy (a therapeutic approach where network is seen as a change agent), problem-solving network meetings (bringing together formal and informal persons, in order to sort out who is doing what) and network construction (assessment of personal networks in order to sustain, change or build new networks). In this paper, I present theoretical aspects of social networks, as well as some methodological issues in assessing personal networks. Keywords: social networks, ego-centered network, network assessment

Introducere
Calitatea formrii iniiale i continue a unui asistent social presupune luarea n considerare i aplicarea standardelor profesionale n coninutul procesului educativ, formativ. n acest sens, se urmrete dobndirea unor cunotine i dezvoltatea abilitilor necesare furnizrii unei game vaste de servicii sociale. n standardele adresate specialitilor n asistena social clinic, National Association of Social Workers (2005) subliniaz faptul c acest domeniu aparte vede relaia clientului cu mediul su ca fiind o dimensiune esenial n construirea planului de intervenie individualizat. n plus, tot n acest document (NASW Standards for Clinical Social Work in Social Work Practice, 2005) se precizeaz c un asistent social trebuie s demonstreze cunotine i abiliti de specialitate necesare activitilor de intervenie clinic destinate indivizilor, familiilor, cuplurilor sau grupurilor. Printre aceste
* University of Braov, Faculty of Law and Sociology, Department of Social Work and Communication, Eroilor Bd., no. 25, Braov, Romnia, (+40)268.477.965, E-mail: mihaela.gotea@unitbv.ro

36

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

cunotine i abiliti specifice profesiei, asistentul social trebuie s aib: cunotine teoretice referitoare la structura i tipologia personalitii umane, la explicarea i predicia comportamentului individual, informaii despre influenele sociale i culturale exercitate de mediul social asupra individului, precum i abilitatea de a culege i interpreta informaii de diferite tipuri referitoare la beneficiarul lor (cu alte cuvinte, aspecte ce in de nivelul micro-, mezzo- i macrosocial al clientului), cea de a identifica instrumentele potrivite necesare n procesul de evaluare a nevoilor clientului etc. Problema calitii n pregtirea viitorilor specialiti n asistena social prezint importan pentru mai muli actori sociali implicai n acest domeniu. Pe de-o parte este/ ar trebui s fie o prioritate pentru cadrele didactice (formatori responsabili de pregtirea iniial) sau pentru persoane ce deruleaz programe de formare continu. Rezultatul muncii lor (cunotinele asimilate i deprinderile profesionale pe care le dein absolvenii) este vizualizat i evaluat de o palet larg de entiti sociale, dintre care pot aminti: viitorii colegi i efi ai acestor absolveni (fie asisteni sociali practicieni, fie de alt specialitate psiholog, sociolog, jurist etc.), viitorii beneficiari ai serviciilor sociale furnizate de proasptul asistent social, precum i profesionitii din diferite sfere ale vieii sociale, cu care colaboreaz un practician din asistena social n rezolvarea cazurilor (medici, poliiti, funcionari publici etc.). Se poate afirma c problema calitii devine un determinant important n construirea prestigiului formatorilor la nivel de comunitate, respectiv al ncrederii ntr-o anumit instituie de nvmnt. Feedbackurile negative legate de calitatea absolvenilor erodeaz satisfaciile profesionale ale cadrelor didactice i, n timp, imaginea negativ se concretizeaz n diminuarea interesului potenialilor studeni n a urma cursurile unei anume faculti. O alt categorie ce resimte impactul pregtirii viitorilor asisteni sociali, este reprezentat de specialitii practicieni (asistenii sociali cu experin), fie din sectorul public, fie din cel al ONG-urilor. Viitorii lor colegi pot fi, n mod real, parte component a echipei, aducnd un plus de noutate, de informaii de actualitate, de entuziasm al omului aflat la nceput de drum sau, din contr, pot ngreuna activitatea unei echipe, a unui seviciu, a unei organizaii, situaii n care dificultile sunt duse n spate tot de cei cu experien, iar corectarea erorilor necesit eforturi suplimentare. Pornind de la ideile cuprinse n NASW Standards for Clinical Social Work in Social Work Practice (2005), consider benefic aducerea n discuie, prin lucrarea de fa, a unui capitol important n pregtirea teoretic i metodologic a specialitilor, cel reprezentat de importana i actualitatea reelelor sociale. Relaiile dintre membrii unei reele sunt cruciale n practica asistenei sociale deoarece aceast structur de relaii constituie mediul social cel mai apropiat n care beneficiarul i deruleaz viaa cotidian, context ce joac un rol esenial n producerea, meninerea, prevenirea, diminuarea sau rezolvarea problemelor (Hill, 2002). n asistena social, luarea n considerare a reelelor nu este exclusiv rezervat muncii cu sau n comuniti, ci i-a dovedit de nenumrate ori utilitatea i n alte forme de activitate, cum ar fi consilierea individual, asistarea cuplurilor i a familiilor n dificultate sau n situaii de risc. Activitile de asisten social la nivel individual sau familial ce au luat n considerare reelele personale ale beneficiarilor au constituit o oportunitate pentru generarea introspeciilor, pentru motivarea clienilor n vederea realizrii unor schimbri n viaa lor, pentru identificarea resurselor de suport social, pentru dezvoltarea abilitilor sociale. Relevana practic a evalurii reelelor sociale, creionat de Hill (2002), const n urmtoarele aspecte: aceast activitate are un impact esenial asupra suportului material, fizic i social de care beneficiaz sau poate beneficia un individ/o familie, ajut la identificarea relaiilor semnificative precum i a problemelor relaionale; totodat poate fi

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

37

derulat cu beneficiari de vrste foarte diferite (de la copii precolari, pn la persoane vrstnice), pentru o gam vast de nevoi sociale (specifice clienilor aflai n situaii de plasament, izolare, pensionare, cu probleme de sntate mintal etc.) i pentru soluionarea unor probleme sociale (cum ar fi dependenele, violena domestic, infraciunile). n contextul asistenei sociale clinice, dac beneficiarul serviciilor este individul, cuplul sau familia, atunci utilizarea conceptului de reea social se transpune n trei mari categorii de strategii, extrem de diferite ntre ele. Referindu-se la acest aspect, Coulshed i Orme (1998) menioneaz: terapia prin reea (o abordare terapeutic ce presupune reunirea membrilor reelei n vederea implicrii lor n procesul de sprijinire a individului, cuplului sau familiei aflat/ e n criz; reeaua e vzut ca o surs i resurs de schimbare); ntlnirile de reea pentru rezolvarea de probleme (pot fi specialiti din diferite sfere de activitate, a cror aciune se intersecteaz i se completez n abordarea unei probleme sociale); construirea reelei (sunt evaluate, mpreun cu clienii, reelele lor sociale, cu scopul de a-i asista n vederea modificrii, meninerii sau construirii unei structuri noi de relaii). Lucrarea de fa este structurat n dou pri: prezentarea dimensiunilor teoretice relevante referitoare la reelele sociale i sintetizarea unor aspecte metodologice legate de evaluarea reelelor personale (concentrat pe detalierea unor elemente specifice celei de-a treia strategii anterior amintit).

A. Dimensiuni teoretice n studiul reelelor sociale


Pentru adncirea nelegerii fenomenelor sociale, alturi de datele referitoare la nsuirile intrinseci ale unitii sociale supuse cercetrii, este important s apelm i la date relaionale adic acele contacte, legturi, interaciuni care pun n conexiune cel puin dou entiti. Acest tip de informaie (datele relaionale) nu poate fi desprins dintr-o simpl agregare a atributelor actorilor individuali. Studierea reelelor sociale a pornit de la asumpia de baz potrivit creia actorii sociali sunt ntr-o relaie de interdependen, conexiunile sociale dintre acetia producnd importante efecte, consecine pentru fiecare parte. Organizarea acestei seciuni din lucrare am realizat-o ncercnd s rspund la urmtoarele ntrebri: cum pot fi definite reelele sociale i noiunile conexe?, pe ce dimensiuni putem caracteriza reelele?, ce tipuri de reele sociale exist?, ce rol au reelele n viaa individului, a cuplului, a familiei?

Delimitri conceptuale
Un concept fundamental cu care operez n analiza de fa este cel de reea social. Ilu (1997, 119) definete aceast noiune ca fiind un sistem de legturi datorate unui tip specific de relaii stabilite ntr-o mulime dat de uniti sociale (persoane, grupuri, evenimente etc.). Nadel (1957), Barnes (1971) au definit reeaua ca un set de legturi ntre membrii sistemului social, care traverseaz categoriile sociale i graniele de grup (apud Wellman, 1988, 21). Conceptul de reea accentueaz faptul c fiecare actor are legturi directe sau indirecte cu ceilali membri ai reelei, care, la rndul lor, interacioneaz cu alii i aa mai departe.

38

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

Cu alte cuvinte, pot fi identificate mai multe zone de relaionare n cadrul reelelor personale (cea primar, cea secundar). Cercetrile structurale subliniaz faptul c relaiile diadice pot fi nelese doar n contextul structurilor formate de legturile sociale n care sunt implicate. n acest sens, se impune utilizarea expresiei reea social, aa cum meniona i Barnes (1972 apud Wellman, 1988, 36): pentru a descoperi modul n care subiectul A, aflat n contact cu B i C, este afectat de relaia dintre B i C este necesar s utilizm termenul reea. Barclay (1982 apud Coulshed, Orme, 1998) sublinia faptul c nelegerea unei comuniti se bazeaz pe nelegerea reelelor. Societatea poate fi vzut ca o reea de reele ce sunt permanent construite, reconstruite, accesate de ctre actorii sociali. Astfel, reeaua social reprezint ansamblul relaiilor sociale dintre persoane legate ntre ele prin rudenie, interese comune, proximitate spaial, prietenie, ocupaie, oferirea/primirea de servicii sau varii combinaii ale acestora. Studierea reelelor presupune i explicarea impactului pe care aceast structur l are asupra interaciunilor umane, adic influena structurii asupra comportamentelor individuale. Prin urmare, se impune menionarea i definirea unui alt termen fundamental al acestei analize, cel de relaie social neleas ca tranzacie sau schimb ntre uniti sociale capabile s gestioneze multitudinea de legturi pe care le ntrein (andru, 2006). Camil Postenicu (apud Chelcea, Ilu (coord.), 2003, 35) definete acelai concept ca fiind ansamblul de legturi care se stabilesc ntre diferite uniti sociale (sau actori sociali, ntr-o terminologie specific). Individul poate fi vzut att ca iniiator de relaii, ct i ca entitate influenat de cealalt component a relaiei sociale. Socialul este format din relaii sociale, iar acestea au o dubl natur: pe de-o parte, ele sunt simbolic mediate, nzestrate cu sens de ctre actorii sociali, iar pe de alt parte, au o tendin constant de a se structura dup forme tipizate, adic de a se instituionaliza. Alturi de aceste dou noiuni, o poziie central n analiza reelelor este ocupat de conceptul de structur, neleas ca regulariti n configuraiile de relaii stabilite ntre diferite elemente ale unui sistem social (Ilu, 1997, 114). Studiul efectuat asupra reelelor sociale faciliteaz nelegerea structurilor sociale, a poziiei ocupate de elementele din interiorul structurii, oferind att o viziune asupra sistemului ca ntreg, ct i asupra caracteristicilor unitilor individuale. Combinnd conceptele amintite mai sus, Barry Wellman (1988) identific o serie de principii analitice ce se regsesc la baza multor cercetri structurale, principii ce reprezint un mix de definiii, asumpii, ipoteze parial testate sau generalizri empirice: 1. relaiile sociale sunt, n general, reciproc asimetrice, cu diferene n coninut i intensitate legturile dintre dou persoane sunt de obicei asimetrice n ceea ce privete gradul i tipurile de resurse transferate de la una la alta; 2. legturile sociale conecteaz membrii reelei att n mod direct, ct i indirect n viaa cotidian pot fi menionate multe relaii cu membri nedorii ai reelei, cu care nu dorim s formm o diad. Asemenea relaii sunt involuntare i vin n pachet odat cu calitatea de membru al unei reele sociale date. n ciuda naturii lor involuntare, impuse, adesea acest tip de legturi sunt importante n termeni de timp petrecut cu ele, resurse tranzacionate prin ele, modul n care determin anumite constrngeri n activitatea celorlali membri i n termeni de acces indirect pe care l ofer ctre resursele unei a treia pri; 3. structurarea legturilor sociale creeaz reele nentmpltoare, clustere, granie i legturi cu exteriorul relaiile din cadrul unei reele sunt pe de-o parte parial tranzitive (dac exist o relaie ntre A i B i o relaie ntre B i C, atunci exist o relaie indirect, implicit ntre A i C), iar pe de alt parte sunt finite (exist limite n ceea ce privete cantitatea i intensitatea relaiilor pe care un individ le poate menine; cu alte cuvinte,

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

39

majoritatea oamenilor nu poate s formeze noi relaii fr a renuna la altele deja existente). Totui aceste asumpii sunt slabe, indivizii fiind de obicei membri n multiple reele sociale, iar legturile dintre ei pot conecta diverse clustere; 4. relaiile care se intersecteaz pot conecta att clustere, ct i indivizi nodurile unei reele pot fi diferite uniti identificabile, cum ar fi persoane individuale, seturi de noduri, grupuri etc. Asemenea legturi ncruciate pot fi generate fie de calitatea de membru a individului n diferite clustere, fie de faptul c persoana are legturi externe cu alte zone ale reelei; 5. legturile asimetrice i reelele complexe distribuie difereniat resursele limitate datorit legturilor asimetrice din reea i a granielor dintre clustere, resursele nu sunt transferate ntmpltor n cadrul structurii. Datorit localizrii lor n cadrul structurii, membrii unui sistem social au acces diferit la aceste resurse. Factori care genereaz structurarea alocrii resurselor ntr-o reea sunt: densitatea clusterelor, rigiditatea, inflexibilitatea granielor dintre ele, precum i patternurile relaionale din interiorul i dintre clustere; 6. reelele sociale structureaz activitile de colaborare i competitive pentru a facilita accesul la resursele limitate ntr-un sistem cu resurse limitate, grupurile de interes se lupt pentru a le accesa, iar ntr-o reea ierarhic cu legturi asimetrice, membrii si trebuie s se foloseasc de relaiile de colaborare sau complementare pentru a avea acces la aceleai resurse (Wellman, 1988). O ntrebare pe care mi-am adresat-o pe parcursul documentrii pe acest tematic vast a reelelor este urmtoarea: Cum sunt formate reelele sociale?. ncercnd s-mi clarific acest aspect, mi-am oprit atenia asupra articolului lui Hsin-Chun Tsai (2006), care nuaneaz dou categorii de rspunsuri: psihologii au identificat ca i factori de formare a reelei proximitatea spaial, probabilitatea interaciunii, frecvena expunerii, reciprocitatea simpatiei i a autodezvluirii, evaluarea subiectiv a caracteristicilor celuilalt (aspect fizic, abiliti sociale, nivel academic, similaritate), stadiile de dezvoltare personal; antropologii i sociologii consider c formarea unei reele sociale este o experien sociocultural (concretizat n nelesuri, reguli, convenii, obiceiuri etc. la care aderm ca fiine sociale).

Caracteristici ale reelelor sociale


n studierea reelelor sociale sunt menionate dou aspecte centrale cel interacional i cel structural (Boissevan, 1989 apud Ilu, 1997), fiecare dimensiune presupunnd anumite nsuiri specifice i anume:

Caracteristicile interacionale ale reelelor


Diversitatea relaiilor (multiplexitatea): se refer la existena mai multor tipuri de relaii n care este angrenat o persoan, adic ntre aceiai actori se regsesc diferite genuri de relaionri precum: de rudenie, de afectivitate, de schimb de bunuri i servicii etc.; Coninutul tranzacional/relaional: este reprezentat de natura schimburilor sau relaiilor dintre entiti (schimburile pot fi materiale, de comunicare, de negociere, afectiv-emoionale, relaii de rudenie, de proximitate spaial, de putere/de influen etc.); Forma relaional: const n sensul/direcia schimbului de bunuri i/sau servicii dintre doi actori sociali, fiind conturat n termeni de reciprocitate sau de asimetrie a relaiilor dintre indivizi. Reciprocitatea n curgerea schimburilor dintre cele dou pri este un

40

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

indicator al egalitii n ceea ce privete puterea i prestigiul persoanelor implicate n relaie. Iar asimetria n relaiile tranzacionale dintre actori se poate constitui ntr-un indicator al diferenelor de statut i putere dintre ei, fie n mediul formal, fie n cel intim. De exemplu, asimetria dintr-un cuplu marital (unul d mai mult celuilalt i primete mai puin) are mai muli posibili factori explicativi: valoarea diferit a celor doi pe piaa erotic i marital, statutul socioprofesional i economic al acestora etc.; Intensitatea relaiei: este dat pe de-o parte de frecvena apariiei interaciunii (ct de des se ntlnesc?), iar pe de alt parte de durata acesteia (de ct tip se cunosc?). Avnd la baz aceti indicatori, se poate analiza i contura natura i calitatea unei relaii sociale dintre doi membri ai reelei.

Caracteristicile structurale ale reelelor


Dimensiunea reelei: reprezint ansamblul legturilor sociale directe i indirecte (mediate) dintre actorii sociali. n celebra sa carte din 1974, Friends of friends (Prietenii prietenilor), Boissevain delimiteaz reeaua personal n dou zone, cea primar (contactele directe ale unei persoane) i zona secundar (acele persoane cunoscute sau necunoscute de individ care pot fi accesate doar prin intermediul membrilor din zona primar). Densitatea reelei: se refer la gradul n care membrii unei reele personale se afl n contact direct unul cu cellalt. O densitate ridicat indic o interaciune considerabil ntre actori i o presiune social crescut pentru obinerea omogenitii, a conformrii la normele i valorile grupului. Centralitatea actorilor: este un index al gradului n care o persoan este accesibil celorlali membri ai reelei. Persoana cea mai central are un anumit control asupra resurselor structurale i asupra tranzaciilor desfurabile n reea. Fiecare individ este, n mod natural, centrul universului su personal. Dar centralitatea se refer la poziia obiectiv a unei persoane n cadrul reelei sociale, aceast localizare influenndu-i ansele de a fi capabil s manipuleze indivizi sau informaii. De asemenea, Boissevain (1974) sublinia faptul c centralitatea nu este doar un index al accesibilitii unei persoane, ci i al numrului de ci de comunicare ce l traverseaz. Grupalitatea reelei/clusterabilitatea actorilor: reprezint msura n care membrii reelei formeaz clici, adic substructuri ale reelei caracterizabile printr-o densitate ridicat. Boissevain (1974, 43) spunea c o clic (cluster) poate fi privit ca un compartiment al reelei care are un procent sczut de relaii externe comparativ cu cele interne. Prezena unor asemenea cercuri sociale influeneaz comportamentul indivizilor, care i adapteaz aciunile la normele specifice fiecrui subgrup din cadrul reelei lor sociale. Aceste caracteristici ale reelelor sociale ajut la conturarea unui portret statistic al formei i coninutului pe care l are reeaua unei persoane. De asemenea, ne sunt utile n conturarea unui model al universului social al individului, putnd astfel formula presupoziii referitoare la modul n care se poate comporta n concordan cu constrngerile mediului su fizic i cultural.

Tipuri de reele sociale


ncercnd s clarific acest aspect concret al dimensiunilor teoretice fundamentale din tematica de fa, am mbinat informaii regsite n diferite forme n literatura de specialitate consultat cu observaii i completri personale. Am considerat oportun s identific i s prezint criterii de clasificare a acestor tipologii, pentru a da o form organizat i concis prezentrii. Clasificarea reelelor sociale se poate realiza avnd ca fundament urmtoarele criterii de ordonare, lista rmnnd deschis.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

41

n funcie de nivelul de structurare a relaiilor dintre actorii sociali, putem distinge dou mari categorii: reea personal (egocentric) diade, triade, clici, cercuri sociale; reea global (sociocentric) (n Chelcea, Ilu (coord.), 2003, 36). Ali autori fac referire la reele pariale i reele totale. Reelele pariale sunt centrate pe ego-unitatea individual i se refer la un aspect particular al activitii sociale (Ilu, 1997); iar reelele totale reprezint mulimea general de legturi care se ramific i se ntreptrund, ntins n interiorul i dincolo de graniele oricrei comuniti i oricrei organizaii (Mitchell, 1969, 12 apud Ilu, 1997, 117). O alt modalitate de construire a tipologiei reelelor este n funcie de gradul de intimitate/ formalism al relaiilor dintre actorii sociali: reea formal reprezint segmentul din structura global ce cuprinde persoanele cu care actorul social are legturi formale, oficiale (profesori, medici, asistent social, ef etc.); reea informal este tot o form de reea parial, ce se refer la ansamblul legturilor cu un grad ridicat de intimitate (rude apropiate, prieteni). Un alt criteriu de clasificare este reprezentat de apartenena/nonapartenena actorului la reeaua social: reea subiectiv cea identificat i descris de un actor social care face parte din acea structur social; reea obiectiv conturat i descris de un observator extern reelei. De asemenea, identificarea tipologiilor se poate face n funcie de gradul de dezirabilitate a relaiilor sociale din cadrul reelei: reea aleas, dorit cuprinde actorii sociali selectai voluntar de individ pe baza propriilor sale criterii, relaiile cu acetia dezvoltndu-se n timp; reea impus format din relaii motenite, primite la pachet (rudele neagreate ale soului/soiei, prietenii nedorii ai partenerului etc.), ntlnite mai des sau mai rar ntr-un joc social ce are reguli stricte. Poate fi menionat i gradul de suprapunere a reelelor sociale ale partenerilor de cuplu: reele segregate, nesuprapuse situaie n care fiecare partener din cuplul marital sau nonmarital are propria sa reea; reele comune, suprapuse reele din care fac parte simultan ambii parteneri, stabilite de cupluri n cursul vieii lor relaionale. n funcie de scopurile investigaiilor, cercettorii au construit urmtoarele tipuri principale de reele sociale personale (Milardo, 1992): reelele compuse din ceilali semnificativi cuprind persoanele pe care respondentul le definete ca fiind importante n viaa sa; reele de schimb persoane care ofer sau crora le sunt oferite diferite tipuri de suport social; reele interactive cei cu care individul interacioneaz n mod regulat; reele globale toate persoanele pe care subiectul investigat le cunoate. Mueller (1980 apud Hsin-Chun Tsai, 2006) a identificat trei tipuri de reele sociale, i anume: reele de prim rang/ ordin sunt compuse din conexiuni directe pe care indivizii le au cu ceilali (familie, rude, prieteni, vecini, colegi de serviciu); reele de ordinul al doilea se refer la legturile indirecte pe care indivizii le dezvolt prin intermediul actorilor din reeaua de prim rang; reele extinse sunt reprezentate de legturile pe care oamenii le au cu o populaie mai larg, prin mijlocirea reelei de ordinul al doilea. La baza acestei ultime clasificri consider c st criteriul referitor la gradul de accesabilitate a relaiei sociale dintre actorii ce sunt membri ai reelei.

Funciile reelelor sociale


Sintetiznd analiza asupra rolului pe care l are mediul social imediat n viaa individului, a cuplului sau a familiei, realizat ntr-un articol anterior (Gotea, 2008) pot fi amintite urmtoarele funcii ale reelelor sociale: 1. Fiecare relaie social ofer membrilor reelei acces indirect spre toi indivizii de care sunt legai cunoscuii lor. Astfel, legturile sociale directe sau indirecte conecteaz indivizii ntre ei prin legturi compuse (de exemplu, prietenul prietenului, cunoscutul rudei X etc.).

42

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

2. Relaiile sociale dintre membrii unei reele reprezint un cadru propice pentru realizarea diferitelor tipuri de tranzacii, actorii sociali realiznd schimburi de influen, de suport emoional, moral, de bunuri materiale, de informaie, de putere etc. Analizele referitoare la schimburile dintre membrii reelelor sociale adesea fac trimitere la formele n care se materializeaz suportul social, demonstrnd faptul c trsturile specifice ale reelelor pot afecta semnificativ sntatea, longevitatea i bunstarea indivizilor care fac parte din acestea (Wellman, 1988 apud Gotea, 2008). O clasificare a tipurilor de suport social este cea construit de Karin Wall et al. (2001), ntr-o cercetare asupra familiilor portugheze: suport economic (transferuri de bani, mprumuturi); cadouri n produse (mobil, haine, mncare etc.); nelegeri legate de moteniri, motenirea propriu-zis a bunurilor; suport practic (ngrijirea copiilor, ajutor n efectuarea sarcinilor domestice); suport emoional i moral (discuii, ascultare, oferirea de sfaturi); gzduire (locuirea sub acelai acoperi fie temporar, fie permanent). Dintre toate aceste categorii, resursele ce par a fi cel mai adesea folosite mpreun sau primite de familii constau n suportul practic (centrat n special pe ngrijirea copiilor mici), apoi suportul emoional i transferul de bunuri (produse oferite cadou) (apud Gotea, 2008). Bird i Melville (1994) consider c, din partea membrilor familiei, indivizii obin ataament emoional i un sentiment al permanenei, iar din partea prietenilor dobndesc un sens al apartenenei i sentimentul c se potrivesc ntr-un anumit mediu social (ni). Oamenii tind s caute compania prietenilor atunci cnd au nevoie s fie reasigurai c preocuprile i problemele cu care se confrunt sunt normale (apud Gotea, 2008). Dei att familia, ct i prietenii reprezint surse de bunstare personal, se pare c tindem s apreciem importana membrilor familiei i s neglijm impactul pe care l au prietenii asupra vieii noastre. 1. Un alt aspect important studiat la nivelul rolului reelelor sociale este cel reprezentat de influena social, acest proces stabilind legtura dintre structura relaiilor sociale i atitudinile sau comportamentele actorilor ce compun reeaua. n psihosociologia contemporan s-a ncetenit accepiunea dat acestui concept de Germain de Montmollin (1977 apud Chelcea, Ilu (coord.), 2003, 185). Astfel, influena social reprezint ansamblul modificrilor judecilor, opiniilor, comportamentelor, valorilor, modelelor de via etc., intervenite ca urmare a interaciunii cu un individ sau grup. n cadrul relaionrii dintre membrii reelei sociale, se produc o serie de ajustri ale atitudinilor i comportamentelor individuale, dintre acestea putnd fi amintite procesele de conformare, anticonformare, obedien, inovare etc. Cu alte cuvinte, n cadrul reelelor sociale se produc o serie de procese interpersonale care sunt determinante n construirea, meninerea sau modificarea atitudinilor. Bonnie Erickson (1988 apud Gotea, 2008) susine faptul c, pentru a nelege formarea atitudinilor, esenial este s admitem c atitudinile sunt efecte ale acestor procese interpersonale, care depind att de caracteristicile relaiilor sociale, ct i de modul n care se integreaz n structura reelei sociale, privit ca ntreg. n asistena social clinic, sunt relevante att influenele pozitive ale reelei personale (de exemplu, sprijin n realizarea unor schimbri atitudinale sau comportamentale clientului) ce sunt ncurajate, ct i influenele negative (presiunea social n vederea relurii comportamentelor infracionale sau adictive). 2. Un alt efect al prezenei celor din jur i al interaciunii interpersonale ce se desfoar n cadrul reelelor sau grupurilor sociale este cel al comparrii sociale. Aceasta reprezint procesul de evaluare de ctre indivizi a propriilor nsuiri fizice i psihice, abiliti, reprezentri, gnduri, emoii i sentimente, conduite i performane prin raportarea la ceilali oameni (apud Chelcea, Ilu (coord.), 2003, 80). Prin comparare social, membrii reelei personale i pot evalua sau defini anumite emoii, reduc incertitudinea unei situaii

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

43

noi, ambigue, ncearc s obin informaii n vederea unei autoevaluri corecte, i menin sau i consolideaz concepia i stima de sine, i aleg modele demne de urmat de la care nva direct sau indirect. n concluzie, rolurile pe care le au reelele sociale n viaa membrilor si, au o dimensiune pozitiv ofer indivizilor anumite oportuniti (de exemplu, pot fi prilej de a ntlni potenialul partener de via, se ofer informaii despre o ofert valoroas de munc, pot fi accesate mprumuturi financiare n situaii critice, pot fi o surs de bunuri materiale sau servicii gratuite etc.), dar, n acelai timp, au i o latur negativ produc i constrngeri poteniale sau reale asupra comportamentului membrilor si (interferene, control, presiune social). n plus, rolul negativ al reelelor sociale se poate manifesta ntr-un proces de socializare discordant cu valorile, normele, modelul dezirabil propus de o anumit societate sau pot deveni factori de risc n recidivarea unui infractor, a unei persoane dependente. O viziune dinamic asupra reelelor sociale susine ideea c aceste reele de relaii personale evolueaz de-a lungul timpului, ele reflectnd i dezvoltndu-se odat cu derularea proceselor de socializare desocializare resocializare. Astfel, putem vorbi despre schimbri att n ceea ce privete numrul persoanelor cuprinse n structura reelei personale, ct i n privina calitii/naturii legturilor componente. Prin urmare, cantitatea i tipul de schimb social realizat la nivel de reea social se modific n funcie de trecerea prin diferite etape ale vieii sau de varii evenimente de via ale individului sau familiei (finalizarea studiilor, angajarea, cstoria, apariia copiilor, mutarea n alt localitate, divorul, pensionarea etc.). Tranziia de la o etap la alta, adeseori este nsoit de disfuncionaliti, fie la nivel individual, fie la cel de cuplu sau familial.

B. Tehnici i instrumente de evaluare a reelelor sociale n asistena social


n cadrul activitilor de asisten social, au fost dezvoltate mai multe tehnici i instrumente de lucru, reunite sub titulatura de diagrame de reea. Acestea sunt construite, pe de-o parte, pentru a oferi o modalitate organizat de evaluare, iar pe de alt parte pentru a reprezenta un mod concis, clar de nregistrare i vizualizare a datelor. Reprezentarea grafic a reelor sociale poate mbrca ase forme principale (Hill, 2002, 244-245): ecoharta, genograma, cercurile concentrice, reprezentarea spaiului de via, schimbrile de pe parcursul vieii i matricile. Ecoharta (engl. ecomap) reflect ansamblul persoanelor semnificative din reeaua social (cercuri, ptrate sau triunghiuri) i al relaiilor existente ntre membrii reelei (linii). n centrul desenului este reprezentat clientul, iar celelalte figuri geometrice sunt conectate de el i ntre ele. Sunt incluse i anumite sfere ale vieii beneficiarului (de exemplu, coala, serviciul, Biserica etc.) O variant a acestui instrument este un cerc mprit n mai multe pri, ce semnific diferite sectoare ale reelei. Tehnica presupune asistarea clientului n procesul de schimbare, construire sau meninere a reelei sale personale. De asemenea, poate fi un real sprijin n identificarea de ctre beneficiar a potenialelor surse de ajutor (suport social) din interiorul reelei sale sociale (figura 1). Genograma (engl. genogram) sau arborele familiei ilustreaz sectorul familial al reelei sociale, cuprinznd, n special, rudele apropiate. Reflect relaiile familiale biologice i cele prin alian pentru trei, patru sau chiar cinci generaii, oferind informaii despre dinamica vieii de familie, despre evenimente intrafamiliale (nateri, decese, cstorii, divoruri) i despre transmiterea unor patternuri relaionale de la o generaie la alta. Astfel,

44

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

mai multe pagini de istorie social pot fi condensate ntr-o diagram de acest tip (Coulshed i Orme, 1998). Acest instrument poate fi utilizat n evaluarea mediului familial, n cadrul unui proces de adopie sau de plasament (vezi figura 2). Cercurile concentrice (engl. concentric circles) o variant a acestei tehnici este cunoscut sub numele de atomul social presupun mai multe sfere completate de beneficiar, aflate la diferite distane de centru. Cercul central e ocupat de client, iar pe cele concentrice sunt plasai oamenii mai apropiai sau mai ndeprtai social de persoana central. Proximitatea reprezentrii poate s reflecte att apropierea emoional, psihologic dintre dou persoane, ct i cea geografic. Modalitatea de fa este potrivit pentru reprezentarea relaiilor de durat (vezi figura 3). Reprezentarea spaiului de via (engl. life-space reprezentations) creioneaz locaii-cheie din spaiul individual cotidian, indicnd i persoane i activitile lor relevante. Aceast tehnic a fost folosit cu succes la adulii cu dificulti de nvare, pentru a arta lipsa contactelor sociale (vieile lor fiind centrate doar pe cmin i centrul de zi). Schimbri ce in de cursul vieii (engl. life-course changes): un ir de case arat mobilitatea spaial i schimbrile din structura grupului domestic. Iniial a fost utilizat n discutarea schimbrilor trite de copiii instituionalizai, dar poate fi folosit i pentru a arta modificrile ntr-un cadru mai larg. Matricile (engl. matrices) se prezint sub forma unor tabele, ce includ numele persoanelor, interaciunile lor, importana relaiilor, funciile lor etc. (Dunst et al., 1988; Tracy i Whittaker, 1990 apud Hill, 2002). Coninutul lor este bogat, dar impactul vizual sczut. Considerm util menionarea urmtoarelor aspecte cu privire la aplicarea acestor tehnici i instrumente: pot fi completate individual, prin autoadministrare, sau n interaciune cu asistentul social (cea de-a doua variant este preferabil deoarece produce mai multe date). reprezint un punct de sprijin, un instrument eficient n procesul de comunicare cu copiii sau tinerii, dar nu numai. Pot fi folosite pentru a evalua att starea prezent a reelei, ct i retrospectiv, n examinarea influenelor exercitate de relaii trecute asupra unor dificulti actuale (Hartman, 1995 apud Hill, 2002), n reliefarea unor patternuri relaionale etc. sau prospectiv, pentru a proiecta schimbri majore n configuraia reelei. Dup ce am clarificat cteva aspecte metodologice eseniale n evaluarea reelor personale, n continuare, vom exemplifica i detalia un context de aplicare a problematicii reelelor sociale n asistena social, demers ce a mbinat att aspecte formative (referitoare la pregtirea viitorilor specialiti n asistena social), ct i elemente ce in de implementarea acestor tehnici i instrumente evaluative direct n activitatea practicienilor din asistena social clinic. Activitatea de pregtire i formare a studenilor de la asisten social mi-a oferit un context potrivit de aplicare, de implementare a dimensiunilor teoretice i metodologice analizate anterior. Avnd n vedere importana reelelor sociale n activitatea de asistare a individului, cuplului sau familiei, am considerat oportun proiectarea i derularea unui program formativ mai complex, ce a urmrit pregtirea studenilor la nivel teoretic i formarea abilitilor de aplicare a metodologiei, pe aceast problematic. Scopurile principale ale acestui demers formativ au fost: familiarizarea studenilor cu tehnicile de evaluare a reelelor personale, stimularea creativitii studenilor n identificarea contextelor profesionale n care pot fi utilizate aceste instrumente i formarea deprinderilor profesionale de aplicare a acestor tehnici i instrumente de evaluarea a reelelor. Astfel, mpreun cu studenii de la Asisten Social, anul II, pe parcursul derulrii acestui program, am folosit primele trei tehnici prezentate anterior. n prima faz, la activitile de seminar i-am familiarizat cu procedura de lucru, descriind-o.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

45

A urmat etapa n care au exersat aplicarea metodologiei pe un coleg de-al lor, jucnd n pereche rolurile de asistent social i cel de client (i inversnd apoi rolurile), construindu-i astfel (sub ndrumarea asistentului social... i a mea) propria ecohart, genogram i propriul atom social, n tot acest timp avnd oportunitatea de a-i clarifica, n timp real, eventualele nelmuriri aprute. Apoi, n cadrul unui proiect mai amplu, au identificat diferite activiti i instituii sociale n care pot fi utilizate aceste instrumente, fiecare student alegndu-i contextul profesional potrivit pentru dezvoltarea acestor abiliti, acest proces de selectare avnd la baz att preferinele lor, ct i numrul de locuri prevzute n contractele de colaborare cu instituiile partenere. n aceast etap, studenii au intrat n contact direct cu clieni reali ai serviciilor sociale i au exersat n teren aceste tehnici de culegere a datelor i de asistare n modificarea, meninerea sau construirea de reele sociale. Datele obinute de studeni, prin aplicarea instrumentelor descrise anterior, au fost puse la dispoziia asistentului social din instituie/organizaie (care se ocupa de respectivul beneficiar), diagramele rezultate fiind ataate la dosarul personal al clientului. n faza final, s-a realizat evaluarea eficienei acestui program mpreun cu studenii i cu reprezentani ai organizaiilor partenere, feedbackul fiind unul pozitiv. Att studenii, ct i asistenii sociali sunt foarte receptivi la informaii de tip know how (to do). n urma feedbackurilor primite de la studeni i de la asistenii sociali practicieni, am constatat c rezultatele produse de acest proiect pot fi clasificate n dou mari categorii. Pe de-o parte, studenii i-au nsuit cunotinele teoretice i metodologice referitoare la investigarea reelelor egocentrice ale beneficiarilor de servicii sociale i, totodat, i-au format deprinderile necesare pentru aplicarea eficient a acestor tehnici i instrumente de evaluare a reelelor sociale. Pe de alt parte, datele culese n teren de ctre studeni au fost valorificate de practicienii responsabili de managementul cazurilor investigate n (re)construirea unor studii de caz complexe, holistice i n restructurarea planurilor de intervenie. n plus, o parte dintre aceti specialiti i-au completat cunotinele metodologice cu informaii noi. n relaia direct cu beneficiarii serviciilor sociale, acest demers de evaluare a reelelor personale a generat discuii referitoare la felul n care i autoevalueaz clientul propria reea i cum i-ar dori s arate n viitor acest ansamblu de relaii sociale, ce dorete s schimbe, ce dorete s menin din forma prezent, ce aciuni sunt necesare pentru a genera schimbare. De asemenea, a fost analizat i ideea conform creia reeaua personal este o resurs fundamental de suport social, clienii fiind ncurajai s identifice potenialele surse de ajutor pentru diferite situaii critice i modul n care pot fi dezvoltate i multiplicate aceste resurse sociale. Cu alte cuvinte, beneficiile au fost att la nivelul studenilor, ct i la cel al practicienilor i al clienilor serviciilor sociale. Rezultatele produse de derularea acestui proiect m-au determinat s utilizez demersul formativ prezentat mai sus i cu alte generaii de studeni de la asisten social, spernd, totodat, c ar putea fi privit de specialiti ca un model de bun practic n formare. n urma derulrii proiectului descris, am observat c, dintre cele mai interesante i relevante contexte de aplicare, de utilizare a acestor tehnici de evaluare a reelelor sociale pot fi amintite urmtoarele: evaluarea familiilor ce au iniiat demersurile de adopie; asistarea familiilor i a copiilor aflai n dificultate (n perioada postdivor, dup decesul partenerului/ printelui etc.); asistarea i consilierea persoanelor instituionalizate (copii, vrstnici, persoane fr adpost etc.); evaluarea individului n vederea construirii unui studiu de caz profesionist; asistarea familiei monoparentale;

46

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

consilierea cuplurilor maritale aflate n proces de divor; asistarea persoanelor cu diferite tipuri de deficiene, cu probleme cronice de sntate; consilierea victimelor sau a martorilor violenei domestice (identificarea unor surse de suport social); consilierea victimelor traficului de persoane (prin examinarea influenelor exercitate de relaii trecute asupra unor dificulti actuale); prevenirea instituionalizrii copiilor; activiti din domeniul probaiunii asistarea infractorilor n procesul de desocializare i resocializare, de reintegrare social (de exemplu, consiliere individual n vederea ndeprtrii lui de reeaua social delictogen i asistarea clientului pentru construirea unei reele noi); asistarea persoanelor dependente de alcool, droguri n restructurarea mediului lor social, pentru a diminua riscul recidivei; asistarea persoanelor vrstnice, pentru a diminua sau evita fenomenul de izolare social; consilierea privind cariera, n ideea de a folosi reeaua social ca surs de obinere de informaii legate de ofertele de locuri de munc, de instrumente eficiente de autoprezentare etc. i lista rmne, bineneles deschis.

Concluzii
Lucrarea a prezentat cteva concepte i aspecte teoretice fundamentale legate de reelele sociale i a descris succint tehnici i instrumente de lucru n evaluarea relaiilor interpersonale ale beneficiarilor, identificnd i contexte relevante din asistena social clinic n care pot fi aplicate. nelegerea mediului social imediat (reeaua social) i a celui mai ndeprtat (contextul sociocultural i economic) n care i deruleaz viaa un individ, cuplu sau o familie reprezint o dimensiune cheie pentru creionarea unei imagini holistice asupra cazului i pentru proiectarea unui plan de intervenie eficient. Cu un bagaj consistent de cunotine de specialitate, cu o metodologie bine nsuit i cu abiliti temeinic formate n practic, profesionalismul n activitatea unui asistent social devine o realitate.

Referine
Boissevain, J. (1974) Friends of Friends. Oxford: Basil Blackwell. Chelcea, S. i Ilu, P. (coord.) (2003) Enciclopedie de psihosociologie. Bucureti: Editura Economic. Coulshed, V. i Orme, J. (1998) Social Work Practice. An Introduction (3rd edition). Houndmills: MacMillan Press. Gotea, M. (2008) The Functions of Social Networks. In: Bulletin of the Transilvania University of Braov, 1, 50, Series IV, 493-498. Hill, M. (2002) Network Assessments and Diagrams. In: Journal of Social Work. 2, 2, 233-254. Hsin-Chun Tsai, J. (2006) Xenophobia, Ethnic Community, and Immigrant Youth Friendship Network Formation. In: Adolescence, 41, 162, 285-298. Ilu, P. (1997) Abordarea calitativ a socioumanului: concepte i metode. Iai: Polirom. Milardo, R. (1992) Comparative methods for delineating social networks. In: Journal of Social and Personal Relationships, 9, 447-461.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

47

National Association of Social Workers (2005) NASW Standards for Clinical Social Work in Social Work Practice, disponibil on-line la adresa http://www.socialworkers.org/practice/ standards/NASWClinicalSWStandards.pdf. andru, C. (2006) Paradigma relaional n sociologie. In: Onu, G. (ed.), Situri micate: studii social-umane in memoriam Alexandru Deniforescu. Braov: Editura Universitii Transilvania. Wellman, B. (1988) Structural analysis: from method and metaphor to theory and substance. In: B. Wellman i S.D. Berkowitz (eds) Social Structures. A Network Approach. Cambridge: Cambridge University Press.

48

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

Anexe

Figura 1. Ecoharta Interpretarea realizat de studenta G.A., n urma construirii diagramei mpreun cu clientul cu care a discutat:
n urma realizrii ecohrii, am descoperit faptul c d-l T.M. are relaii foarte slabe cu membrii familiei sale, dar c ar dori s remedieze aceast situaie. D-l T.M. i-ar dori, de asemenea, s-i fac mai muli prieteni cu care s comunice i s uite de singurtate. Relaia acestuia cu angajaii instituiei care i ofer asisten, este una foarte bun, apreciind eforturile lor de a rezolva problemele sale.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

49

Figura 2. Genograma Interpretarea dat de studenta ce a realizat genograma lui T.M.:


D-l T.M. nu are legturi foarte strnse cu niciunul dintre membrii familiei sale, dar este vizitat ocazional de soia lui, care i ofer informaii despre copiii i nepoii lor. De asemenea, el comunic prin telefon cu doi dintre copiii si, cu unul dintre biei (T.R.) i cu una dintre fete (V.V.).

Figura 3. Atomul social Ce caracteristici au: A) prietenii cei mai buni.......................................................................... B) amicii.................... C) cunotinele..................

50

M. Gotea / Reelele sociale i importana lor n asistena social

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 51-64 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

51

Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training
Betty Blythe* Kristin Heffernan** Barbara Walters***
Abstract. Families seen by child welfare agencies often experience mental health, substance abuse and domestic violence problems in addition to child abuse. Many child protection agencies have been slow to incorporate information about such co-occurring familial problems into training protocols. This training deficit continues despite research suggesting that the presence of confounding issues in families involved with the child welfare system warrants specialized intervention strategies. This study explores cross-training efforts in domestic violence, mental health, and substance abuse treatment undertaken by child protection agencies. Information about exemplary cross-training initiatives was collected via telephone interviews with professionals at sites deemed to represent best practices in cross-training by nationally recognized experts in child welfare, mental health, substance abuse and domestic violence. The dynamics of training received by child protection workers at exemplary sites throughout the U.S. was examined, including what motivated these sites to offer training, who was involved, and what kinds of cross-training opportunities were offered. The findings indicate a particular need to devote more resources to training in mental health issues and to provide on-going training in all three areas, domestic violence, substance abuse, and mental health. Supervisors need to be involved in both initial and on-going cross-training efforts. More rigorous evaluation of cross-training efforts is necessary, especially training that examines changes in the behavior of child protection workers. Finally, collaborative networks need to be developed across systems of care to further develop and sustain the results of cross-training. Keywords: child protection, child welfare
Boston College Graduate School of Social Work, Chestnut Hill, MA. E-mail: blythe@bc.edu. Address correspondence to Betty Blythe, School of Social Work, 140 Commonwealth Avenue, Boston College, Chestnut Hill, MA 02467 ** State University of New York College at Brockport, Department of Social Work, Brockport, NY. E-mail: kheffern@brockport.edu *** Eastern Michigan University School of Social Work, Ypsilanti, MI, E-mail: barbara.walters@emich.edu *

52

B. Blythe, K. Heffernan, B. Walters / Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training

Introduction
Child welfare service providers recognize that child abuse and neglect do not occur in a vacuum (See Crittenden, 1998; Horwitz, Spatz Widom, McLaughlin & Raskin White, 2001; Trickett & Putnam, 1998). The reality is that families passing through the doors of child protection sites often leave a trail of other serious problems in their wake (Miller, Fox, & Garcia-Beckwith, 1999). Community mental health workers, child protection system workers, police officers, and school personnel witness this reality firsthand. Research findings echo the same message. Evidence of domestic violence (Findlater & Kelly, 1999; Hartley, 2002; Osofsky, 2003), mental illness (Besinger, Garland, Litrownik & Landsverk, 1999; Mullick, Miller & Jacobsen, 2001) and substance abuse issues (English, Marshall, Brummel & Orme, 1999; Humphreys, Regan, River & Thiara, 2005; Hunter, 2003) are frequently interwoven within the lives of families involved with child protection systems. Over the past decade it has become increasingly clear that in order to better assess risks to children, child protection services workers must understand how these elements work together, influencing both the childs and mothers well being (Shim & Haight, 2005; Spears, 2000). This study presents a brief review of the child protection services literature in relation to domestic violence, mental health and substance abuse and then goes on to discuss the findings of a study exploring the opportunities and challenges of cross-training within child protection systems.

Domestic Violence and Child Maltreatment


Domestic violence and child maltreatment co-occur in many families and can lead to involvement with child welfare services (Kohl, Edleson, English & Barth, 2005). In fact, the prevalence of childrens exposure to domestic violence is now seen as a national problem (Fusco & Fantuzzo, 2009). Literature on domestic violence and child abuse and neglect clearly reveals that exposure to intimate partner violence has a deleterious effect on childrens emotional and behavioral development (Davies & Cummings, 1994; Edleson, 1999; Horwitz et al., 2001; Johnsona, Kotch, Catellier, Winsor, Dufort, Hunter & Amaya-Jackson, 2002; Wolfe, Crooks, McIntyre-Smith & Jaffe, 2003), as well as their cognitive functioning, initiative, personality style, self-esteem, and impulse control (Pynoos & Nader, 1990), even when they are not the target of the abuse (Holden, Geffner & Jourilies, 1998). Kohl, Edleson, English, and Barth (2005) found that families with current domestic violence were substantiated for child maltreatment at higher rates than other families. Additionally, a U.S. report revealed that in homes where domestic violence occurs, children are physically abused and neglected at a rate that is 15 times higher than the national average (Osofsky, 2003). Due to the overlap of domestic violence and child maltreatment, child protection service workers are in a prime position to act on information about family violence. Until very recently, however, their response often has been directed toward helping the child and not the mother or family as a whole (Findlater & Kelly, 1999; Taft, Broom & Legge, 2004). Child welfare systems procedures regarding domestic violence are still emerging as they grapple with growing public and professional pressure to find more balanced and effective means to respond to families with co-occurring domestic violence and child maltreatment (Kohl, Barth, Hazen & Landsverk, 2005). There are several reasons why child protection services workers have not dealt with the co-occurrence of domestic violence and child maltreatment. Some workers do not make the

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

53

link between the primary issue they are trained to address, namely child maltreatment, and domestic violence (Stanley, 1997). Others encounter conflict and/or tension as they attempt to work with domestic violence service providers when, in fact, collaboration is what is needed (Blakester, 2006; James Bell Associates, 2002; Moles, 2008). Some child protection agencies have ambiguous guidelines for workers regarding appropriate responses to families experiencing domestic violence. In short, inconsistent responses and decisions are likely to occur (Postmus & Darcey, 2010). Issues such as a lack of necessary funds to adequately address this issue conjointly or the fact that many child protection service workers find themselves too encumbered by other charges to undertake yet another responsibility also may play a role. The situation is similar to the overlap between mental health and child protection and appears under-researched.

Mental Health and Child Maltreatment


Mental illnesses are misunderstood by society as a whole. Not surprisingly then, parental mental health issues in child protection cases often cause workers to negatively prejudge parents ability to care for their children (Benjet, Azar & Kuersten-Hogan, 2003). Part of the confusion stems from the fact that mental health problems vary in terms of how they affect a persons emotional expressiveness, cognitive functioning, decision-making ability, and behavior. Mental health issues, such as depression, anxiety disorders, and sociopathic personality disorder, have differential effects on a persons parenting capacity. For example, Leschied, Chiodo, Whitehead, and Hurley (2005) found that children of depressed mothers did not differ in severity of risk or history of child maltreatment when compared to children of non-depressed mothers, while other research suggests that parents with mental health problems are more vulnerable, as are their children, to having parenting and child welfare concerns (Sheehan & Levine, 2005). Moreover, Carter and Myers (2007) found that issues of co-morbidity for caregivers with mental health and substance abuse problems should be assessed, especially in cases where child protection workers have substantiated physical neglect. Although parents with mental illnesses often have strengths that should not be discounted, many parents wishes to care for their children are thwarted by difficulties related to specific aspects of their mental illness, the interplay between the childs needs and the limitations on the parents capacities to meet these needs due to mental illness, or other contextual factors (Aldridge, 2006; Oyserman, Mowbray, Allen-Meare & Firminger, 2000).

Substance Abuse and Child Maltreatment


Increasingly, substance abuse treatment is occurring in non-specialty settings such as child welfare agencies (Green, Rockhill & Furrer, 2007; Marsh & Cao, 2005). Bruni and Gillespie (1999) estimated that 50 to 80% of parents involved in the child welfare system abuse substances. Moreover, research has documented a strong relationship between substance abuse and problems of maltreatment (Curtis & McCullough, 1993; Kelleher, Chaffin, Hollenberg & Fischer, 1994; Magura & Laudet, 1996; Maluccio & Ainsworth, 2003; Peterson, Gable, & Saldana, 1996; Smith, 2003; Widom & Hiller-Sturmhofel, 2001; Young & Gardner, 2002). Early evaluations of programs seeking to integrate substance abuse and child welfare services suggest that these programs have salutary effects on child welfare outcomes (Marsh & Cao, 2005).

54

B. Blythe, K. Heffernan, B. Walters / Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training

The negative influence of parental substance abuse on children presents a significant challenge for child welfare policy and practice (Maluccio & Ainsworth, 2003; Young, Wingfield & Klempne, 2001). Increased concern over the correlation between substance abuse and child welfare, and growing recognition of the importance of consistent caretaking in child development, have fuelled a number of policy changes in the United States. Children from substance abusing families are more likely to be placed in out-of-home care than to receive in-home or community-based services (U.S. Department of Health and Human Services, 1999) and caseworkers faced with a decision to return a child home from substitute care need to consider the number and types of stressors that would be present in the family environment (Fuller, 2005). Clearly, it is vitally important for child protection workers to have knowledge of substance abuse assessment and treatment.

Current Study
This study explores the opportunities and challenges of implementing cross-training of domestic violence, mental health, and substance abuse treatment in child protection services. Specifically, it examines the dynamics of training received by child protection workers at exemplary sites throughout the United States, looking at what motivated these sites to offer training, who was involved, and what kinds of cross-training opportunities were offered. Despite recognizing the clear overlap of the aforementioned issues, such research is needed because many child protection agencies have been slow to respond and continue to apply a one-dimensional approach to working with families. Taking a critical look at current programs, how and why they started, who has been involved and what they included in their cross-training, allows us insight into what works and what still needs work. After reviewing these programs, the article makes suggestions for future possibilities, pointing out the importance of both cross-training and working collaboratively with other agencies specialized in domestic violence, mental health, and substance abuse.

Methodology
In telephone interviews, nationally recognized professionals in the fields of child welfare, mental health, substance abuse, and domestic violence defined best practices in training within their areas of expertise and identified exemplary child protection sites across the country that had incorporated such standards in the training offered to child protection services workers. A total of 30 exemplary training sites were identified through this process. The majority of the exemplary sites (60%) included either state or local public social service systems. Public university training centers comprised 27% of the sample, while private non-profit training centers represented the remaining 13% of sites. Semi-structured telephone interviews with personnel at each exemplary site were conducted and followed a standardized interview schedule. At times, multiple interviews were conducted because the site had more than one outstanding training program. Domestic violence, mental illness, and/or substance abuse issues served as the three areas that exemplary sites included in their training protocols and best practice standards included such characteristics as commitment to continually improving training protocols, basing training components on anecdotal and research findings, and demonstrating a thorough understanding of the dynamics of complex social problems.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

55

Results
The first question of interest revolved around the impetus for cross-training, followed by the extent to which child protection agencies offered training in each of the three areas: domestic violence, mental health, and substance abuse. We also were interested in the content of the training and other characteristics of the training. Finally, funding challenges and evaluating the effectiveness of cross-training were examined.

Impetus for Cross-Training


Our interviews revealed that the death of a child served as the impetus for implementing specialized training efforts in nearly one-third of the exemplary sites. Prior to the childs death, the majority of the families already had come to the attention of community organizations due to the presence of domestic violence, mental health concerns, substance abuse, or other serious family issues. Police departments, battered womens shelters, community mental health centers, emergency rooms, and schools often had intervened with the family systems prior to the childs death. In other instances, the mere recognition of the tremendous overlap between child abuse, and domestic violence, mental illness, or substance abuse in families in child welfare systems prompted sites to address the related issue. Overlap rates as high as 85% were cited by respondents during the interviews. With this overlap came staff recognition of the complex and multiple needs of the families with whom they worked. Numerous states cited the federal Adoption and Safe Families Act (ASFA) of 1997 as another training motivator. With its push toward permanency planning and expediting reasonable efforts to maintain children in their families, ASFA highlighted to child protection services workers the urgency of immediately identifying all possible factors, in addition to child maltreatment, that threatened a familys ability to maintain their children in their home. Commencing cross-training programs to assist child protection workers in early assessment and identification of co-occurring familial problems increased the likelihood that families could become stable and that children could safely remain in their homes. Below we examine domestic violence, mental health, and substance abuse issues separately, as they underscore the dangers of ignoring the compounding influences of child abuse and neglect.

Type of Training Offered


Interestingly, domestic violence was the most frequently targeted topic of cross-training, with 87% of all sites addressing this issue. Prior to receiving specialized domestic violence training, child protection services workers or their supervisors in all of the sites that cross-trained on domestic violence issues had cited a need for instruction in how to most effectively intervene with such families. One such example came from a statewide child welfare system that had conducted a needs assessment with child protection services workers. The results revealed that workers specifically noted their own lack of knowledge about how to address the complexities stemming from caseload overlap of child welfare and other forms of family violence. As a result of the needs assessment, all child protection workers in that state now participate in a mandatory 2-day domestic violence awareness training session.

56

B. Blythe, K. Heffernan, B. Walters / Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training

Only 13% of sites provided specific training on mental health concerns regarding abusive and neglectful caretakers. This large training deficit in mental health issues is difficult to understand in light of assertions from exemplary sites that the maltreatment cases most highly profiled in the media invariably involved a caretaker who was mentally ill. Substance abuse was addressed in training curricula at 60% of the sites. As with the drive to cross-train in domestic violence, overlap rates between substance abuse and child maltreatment were a catalyst to training child protection services workers in the area of chemical dependency. Estimations of families experiencing both substance abuse issues and child abuse/neglect issues were as high as 95% among exemplary sites. Even in instances in which they suspected parental substance abuse, however, workers often did not refer families to treatment centers. For example, the deputy director of professional training at one statewide site reported that 60-85% of families involved with their child welfare system were drug-involved, yet child protection workers rarely provided referrals to substance abuse treatment centers for these families. Awareness of this emerging pattern was the primary factor that motivated sites to cross-train and to promote an understanding of how parental substance abuse compromised childrens well-being.

Content of Training
Professional training programs differed across states in terms of the components of the training, but more similarities than differences were noted. Exemplary sites that offered professional training in the same substantive area revealed common core training content. Overarching content themes in each area are listed below.

Domestic Violence Training Content


Understanding the cycle of violence Examining the causes and effects of domestic violence Assessing for the presence of spousal/partner abuse Avoiding mother-blaming Safety planning with the adult survivor Recognizing how child protective services workers intervention increases risk of harm to adult victims Recognizing the danger that domestic violence situations pose to child protective services workers Working with local domestic violence centers

Substance Abuse Training Content


Understanding how parental substance abuse affects childrens well-being Identifying indicators of alcohol and other substance abuse Developing knowledge of relapse rates Implementing various substance abuse screening tools Learning about current treatment methods Consulting with Certified Alcohol and Drug Counselors Developing awareness of local substance abuse treatment centers

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

57

Mental Health Training Content


Gaining information about various types of adult psychopathology Gaining information about child and adolescent psychopathology Learning about the DSM-IV-TR Recognizing indicators of possible mental illness Making referrals to local mental health centers or psychiatric assessment teams

All respondents noted that the time-limited nature of specialized cross-training sessions could not provide child protection services workers with an exhaustive understanding of any given issue. Regardless of the cross-training topic, sites espoused similar expectations of training recipients. Child protection workers were expected to develop basic skills in assessing the presence of a compounding issue, understanding how the issue affected the family system, and taking appropriate action as dictated by their sites. Qualitative analysis of the content themes of training supported the sites assertions that the training sessions were not intended to make child protection workers experts in the substantive areas.

Training Intervals and Intensity


Trends toward providing cross-training prior to employees assuming job responsibilities were noted, with nearly two-thirds of sites integrating specialized training with other pre-service training. Sites differed greatly, however, in the length of training. For example, one university-affiliated training center integrates domestic violence and substance abuse content into its 6-week pre-employment in-service program. A statewide public agency devotes an entire day of pre-service preparation to domestic violence training. In contrast, another state delegates new child protection workers to the status of trainees for the entire first year of their employment, and they receive basic skills training before participating in specialized aspects of child welfare training. During their 4th month of service, these trainees take a 3-day course in which 1 day is devoted to domestic violence, 1 to substance abuse, and 1 to mental health. Difficulty in differentiating between the intensity and the quality of training programs was noted. Training intervals reveal a limited glimpse into training protocols among sites. The content of a program that provides 6 hours of domestic violence awareness training, for example, may not significantly differ from the content of a 10-hour training program. Since all sites share the belief that training will not make a worker an expert on the specialized topic, content relating to domestic violence, mental illness, and substance abuse appears more similar than different across sites. Caution must be used in associating increased length of training with increased quality of training. One private, non-profit training center offered an exception. In addition to 12 hours of state-mandated domestic violence training, this site requires child protection workers to receive 36 hours of continuing education every year. Because the center offers more in-depth training on such topics as the DSM-IV-TR, family violence, and emotional disorders, an argument can be made that a relationship may exist between training intervals and training intensity over the course of a workers career.

58

B. Blythe, K. Heffernan, B. Walters / Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training

Background of Trainers
Although cross-trainers were experts in mental health, domestic violence, or substance abuse issues, diversity across sites was noted with regard to trainers employment affiliations. Trainers came from both public and private nonprofit sectors. Some trainers were insiders, directly affiliated with a specific child protection system, while other trainers were outsiders from such community agencies as domestic violence shelters or mental health centers. For example, one statewide child protection system that cross-trained in all three areas employed internal domestic violence and substance abuse trainers but contracted with the director of a community mental health center to provide mental health training. Child protection services workers in another state participated in domestic violence seminars led by specialists from the states domestic violence unit. Finally, one child welfare system organized a train the trainers unit so that staff could train workers within local units across the state. Training recipients appeared to more readily accept information when trainers were from within the child protection system. External trainers often were viewed as adversarial by child protection services workers, thus inadvertently reinforcing professional turf wars. Due to the long history of tension between the domestic violence and child welfare systems in the U.S. (Moles, 2008), it seems likely that the person providing the training may actually influence the training experience. Substance abuse and mental health service systems do not appear to have the same level of tension with child welfare systems.

Supervisors Involvement in Cross-Training


Although 80% of the sites reported that supervisors were required to possess the same cross-training knowledge as direct line workers, exemplary sites varied in how supervisors could attain that specialized knowledge. Of the sites that had supervisory cross-training expectations, 75% mandated that supervisors participate in the same training as other child protection workers. Two statewide child protection systems offered competency examinations to supervisors wishing to test out of training requirements. Default exposure to cross-training information was the norm in another statewide social service agency that only promotes child welfare supervisors from within the ranks of direct-line child protection workers. All of the sites that do not currently require cross-training for supervisors asserted that they planned to formalize these training requirements.

Funding Challenges
Funding for specialized training initiatives proved challenging to sites, with 60% relying on multiple sources to finance cross-training efforts. Exactly 80% of sites utilized federal monies from such federal programs as the Violence Against Women Act, Temporary Assistance for Needy Families, Title IV-E, Title XX, and Social Services Block Grants. Nearly half (47%) of sites relied on state funds to support cross-training initiatives. Creativity was cited as an important facet of locating funding sources. For example, two training centers relied at least in part on private foundation grants. Two sites used contractual fees to launch training programs until other funding streams could be attained. One public social service system received a little over two-thirds of its budget from a tax levy and federal-state matching funds comprised the remainder of the budget.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

59

Evaluating Training Effectiveness


Exemplary sites differed in their strategies to assess training impact, but none directly evaluated changes in workers behavior following training. Only 40% of the sites administered questionnaires to collect information about workers reactions to training content, changes in attitudes, and degrees of knowledge acquisition. According to our respondents, workers indicated increased levels of comfort in dealing with confounding issues after being trained. Other positive outcomes were noted as byproducts of training at certain sites as well, when evaluated. Pre- and in-service cross-training acquaints child protection workers with professionals who can serve as future consultants. In-house units often provide support and technical assistance to child protection workers. Trainings also help workers familiarize themselves with local social service agencies to which families can be referred. Additionally, one child welfare system, that contracted with a state-run domestic violence unit to conduct the training, assessed changes in child protection workers attitudes toward the domestic violence specialists. The survey also explored training areas requiring further attention. Another state collected data to assess workers impressions of the utility of domestic violence training sessions and solicited feedback about the need for changes or additions to training. Cross-trainers in this same state also periodically reviewed case files to determine if workers were incorporating training information into their actual practice. Four sites tracked competency-building and knowledge acquisition through post-training testing. Another site mailed questionnaires to child protection workers to determine how the training information had impacted their work.

Discussion
While there were several reasons why sites conducted cross-training programs, many programs were established as a reaction to, for example, a tragic story in the media, new information regarding the overlapping nature of the issues, and/or changing policy indicating a need for multi-agency collaboration. The training deficits in mental health found at our exemplarity sites seem counter-intuitive to the literature on mental illness. According to Knitzer and Yelton (1990, 24), one of the most obvious reasons for child welfare and mental health agencies to collaborate is the simple fact that the children and families they serve are often indistinguishable. Lack of a focus in this area, once again, may be due to the fact that mental illnesses are often misunderstood by society as a whole. Additionally, mental health problems vary in terms of how they affect a persons emotional expressiveness, cognitive functioning, decision-making ability, and behavior. Furthermore, different diagnoses such as paranoid schizophrenia or bipolar disorders have different effects on a persons ability to parent effectively. This makes it more difficult to train child protection services workers in how to assess clients for a mental health issue, thereby underscoring the importance of multi-agency collaboration. Supervisors in our study were said to be actively involved in the training programs in 85% of the sites. It would seem as if input, participation, and moral support all need to be present in order to help foster a learning environment. Antle, Barbee, and van Zyl (2008) found that supervisors who viewed learning as important and were receptive to learning new methods were more likely to use and reinforce the skills acquired in training sessions. Salus (2004, 5) suggests that CPS supervisors serve as a critical focal point for the successful achievement of agency goals and case worker practices that strengthen families. Where little or no training on topics such as mental health, substance abuse, or domestic

60

B. Blythe, K. Heffernan, B. Walters / Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training

violence exists, supervisors can work within the administrative arm of the agency to create learning environments, thereby producing an agency that better prepares workers to effectively address complex family situations. In addition to educating workers, training information also increases workers self-confidence in their ability to appropriately deal with families affected by substance abuse, domestic violence, or mental illness. According to our respondents, workers indicated increased levels of comfort in dealing with confounding issues. While not a complete solution, being able to participate in training sessions provided opportunities for change to occur. Sometimes workers changed a sites training protocol by requesting that additional information be added to future trainings. At other times, trainings challenged the stereotypic thoughts of workers and led to their taking better-informed action when helping clients. Once again, our findings also demonstrate more willingness on the part of the child protection workers to accept new information, when the trainers come from within the agency. So, while there is a growing awareness of the importance of cross-training, it is likely that tensions between different agencies continue to exist. To develop true partnerships, ongoing relationships need to deal with both the covert and overt feelings between agencies, thereby helping to promote a more open dialogue between them.

Recommendations for the Future


Of specific importance is the lack of cross-training in mental health, particularly in light of current research indicating frequent bias against mothers with mental illness especially when considering termination of parental rights (Benjet, Azar & Kuersten-Hogan, 2003). Child protection workers need to gain a better understanding of how mental heath status influences ability to parent. This means acquiring effective interviewing skills for work with mentally ill individuals, to discern between different illnesses, and to assess the degree to which an illness impacts a parents ability to appropriately care for a child. Some mental illnesses in parents or guardians are difficult to treat and place children in perpetual imminent risk of harm while other mental health conditions are more easily addressed and may not cause a threat to the childs well-being. The advent of dual-diagnosis programs in mental health and psychiatric centers reflects the reality that people suffering from a mental illness also frequently struggle with alcohol or drug addiction. When the issue of child abuse is added to the situation, highly complex family systems result. Another complicated scenario results when child abuse occurs in a family where the parent and the child both struggle with mental illness. The presence of multiple confounding issues often creates family systems that require specialized intervention, care, support, and services (Carter & Myers, 2007; Osterling & Austin, 2008). Examples of specialized interventions that are often used with families suffering from multiple problems include home-based intensive family preservation services (Findlater & Kelly, 1999) and Family Group Decision Making (Rauktis, McCarthy, Krackhardt & Cahalane, 2010). Although providing one-shot pre- or in-service cross-training represents a crucial step, child protection agencies need to recognize the importance of ongoing training in domestic violence, mental health, and substance abuse issues. New workers typically undergo many hours of training on a wide range of topics. Skill proficiency can easily wane if workers are not addressing certain topics on a routine basis. In addition to posing the risk of workers forgetting assessment, identification, referral, and disposition information about specialized topics, one-time training sessions cannot realistically include all essential aspects of such multifaceted issues as mental illness, domestic violence, or substance abuse. Ongoing

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

61

training ensures that child protection workers and supervisors are continually building skills necessary for effective intervention with complex family systems. Entire child protection systems, not just front line workers, must embrace the idea that training is a continuous process. Innovation is critical when designing training programs. Moreover, training needs to move beyond the conceptual stage in which information, such as statistics or signs of a complicating factor, is conveyed to workers and learning must extend beyond the classroom. Initial and ongoing specialized training requirements also must extend to supervisors in child protection services to enable them to model and monitor application of cross-training information. Supervisors play a pivotal role in assessing to what degree workers are appropriately addressing special issues in their daily work, in determining what obstacles are interfering with workers following specialized protocol, in brainstorming ways to overcome those obstacles, and in determining when follow-up training is needed. Evaluating the content of training programs represents another challenge faced by child protection agencies. It is not enough to merely establish training protocols; quality assurance issues need to be addressed. Trainees can provide immediate feedback about training session content and clarity. The most accurate measure of effectiveness, however, is evaluation of workers practice. Sites evaluation methods do not presently focus on collecting outcome-based data. Evaluation should build on the research that led to the creation of special training protocols. Sites need to move beyond merely tracking the acquisition of knowledge and focus on determining how effectively workers apply their knowledge. For example, data that examine changes in workers interventions, actual referrals to domestic violence centers, consultation with in-house substance abuse units, and placement dispositions of children speak to outcome-based assessment. This type of outcome evaluation will highlight topics that warrant additional training. Ultimately, sites must determine how specialized training has changed the practice of child protection workers. Lastly, partnerships need to be established based on trust and understanding of the role and influence of other systems. Partnerships encourage the pooling of training resources, provide more comprehensive services to child protection-involved families, and diminish professional turf wars. One aspect of these partnerships includes expectations that child protection staff will provide child welfare training with community-based mental health, domestic violence, and substance abuse treatment centers. The origins of one statewide training center offer such an example. The roots of the cross-disciplinary training project trace back to social service providers concerns about the fragmented system that families had to navigate in order to get help. Providers worried about the competitive spirit that led child welfare, domestic violence, and substance abuse workers to operate in isolation from one another. Members from all three community agencies created a cross-training project that focused on cooperation over competition and community over isolation. Trainers encouraged mutual respect for how other disciplines help families. Creativity, global thinking, and commitment to collaboration are essential to the programs success. In essence, the project created positive changes by building partnerships among those who serve children and their families. The mission of this training center highlights one final challenge. Best practice sites must develop new ways to actively share training materials across sites and states. Child protection workers may seem to face an almost insurmountable challenge, if we think that they should know how to intervene on all matters. This does not preclude them, however, from possessing the basic knowledge of how these risk variables influence family wellbeing and when and how to refer a client system for additional services. More work remains to build collaborative networks encouraging dialogue and training across systems of care.

62

B. Blythe, K. Heffernan, B. Walters / Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training

References
Aldridge, J. (2006) The experiences of children living with and caring for parents with mental illness. In: Child Abuse Review, 15, 79-88. Antle, B. F., Barbee, A.P. & van Zyl, M. (2008) A comprehensive model for child welfare training evaluation. In: Children and Youth Services Review, 30, 1063-1080. Benjet, C., Azar, S.T., & Kuersten-Hogan (2003) Evaluating the parental fitness of psychiatrically diagnosed individuals: Advocating a functional-contextual analysis of parenting. In: Journal of Family Psychology, 17, 238-251. Besinger, B.A., Garland, A.F., Litrownik, A.J. & Landsverk, J.A. (1999) Caregiver substance abuse among maltreated children placed in out-of-home care. In: Child Welfare, 78, 221-239. Blakester, A. (2006) Practical child abuse and neglect prevention: A community responsibility and professional partnership. In: Child Abuse Prevention Newsletter, 14, 2, 2-10. Bruni, M. & Gillespie, S. (1999) Alcohol, tobacco and other drug abuse by women in the Illinois child welfare system. Springfield, IL: Illinois Department of Alcoholism and Substance Abuse. Carter, V. & Myers, M.R. (2007) Exploring the risks of substantiated physical neglect related to poverty and parental characteristics: A national sample. In: Children and Youth Services Review, 29, 110-121. Crittenden, P.M. (1998) Dangerous behavior and dangerous contexts: A 35-year perspective on research on the developmental effects of child physical abuse. In: P.K. Tricket & C.J. Schellenback (eds.), Violence against children in the family and the community (11-38). Washington, DC: American Psychological Association. Curtis, P.A. & McCullough, C. (1993) The impact of alcohol and other drugs on the child welfare system. In: Child Welfare, 72, 533-542. Davies, P.T. & Cummings, E.M. (1994) Marital conflict and child adjustment: An emotional security hypothesis. In: Psychological Bulletin, 116, 387-411. Edleson, J.L. (1999) Childrens witnessing of adult domestic violence. In: Journal of Interpersonal Violence, 14, 839-870. English, D.J., Marshall, D., Brummel, S. & Orme, M. (1999) Characteristics or repeated referrals to child protection services in Washington State. In: Child Maltreatment, 4, 297-307. Findlater, J.E., & Kelly, S. (1999 a) Reframing child safety in Michigan: Building collaboration among domestic violence, family preservation and child protection services. In: Child Maltreatment, 4, 167-174. Findlater, J.E. & Kelly, S. (1999b) Finding common ground: A collaboration between Michigans domestic violence prevention and treatment board and Families First of Michigan. Michigan: Families First of Michigan. Fuller, T.L. (2005) Child safety at reunification: A case-control study of maltreatment recurrence following return home from substitute care. In: Children and Youth Services Review, 27, 1293-1306. Fusco, R.A. & Fantuzzo, J.W. (2009) Domestic violence crimes and children: A population-based investigation of direct sensory exposure and the nature of involvement. In: Children and Youth Services Review, 31, 249-256. Green, B.L., Rockhill, A. & Furrer, C.J. (2007) Does substance abuse treatment make a difference for child welfare case outcomes? A statewide longitudinal analysis. In: Children and Youth Services Review, 29, 460-473. Hartley, C.C. (2002) The co-occurrence of child maltreatment and domestic violence: Examining both neglect and child physical abuse. In: Child Maltreatment, 7, 4, 349-358. Holden, G.W., Geffner, R. & Jouriles, E.N. (eds.) (1998) Children exposed to marital violence: Theory, research, and applied issues. Washington, DC: American Psychological Association. Horwitz, A.V., Spatz Widom, C., McLaughlin, J. & Raskin White,W. (2001) The Impact of childhood abuse and neglect on adult mental health: A prospective study. In: Journal of Health and Social Behavior, 42, 184-201.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

63

Humphreys, C., Regan, L., River, D. & Thiara, R. (2005) Domestic violence and substance use: Tackling complexity. In: British Journal of Social Work, 35, 1303-1320. Hunter, T.N. (2003) Child welfare and alcohol and other drug treatment (AOD): Bridging the gap to comprehensive services. In: Journal of Family Social Work, 7, 4, 63-73. James Bell Associates. (2002) Bridging the gap between child welfare and communities: Lessons learned from the Family Preservation and Family Support (FP/FS) Services Implementation Study (Issue Paper 2, January). Arlington, VA: Author. Johnsona, R.M., Kotch, J.B., Catellier, D.J., Winsor, J.R., Dufort, V., Hunter, W. & Amaya-Jackson, L. (2002) Adverse behavioral and emotional outcomes from child abuse and witnessed violence. In: Child Maltreatment, 7, 179-186. Kelleher, K., Chaffin, M., Hollenberg, J. & Fischer, E. (1994) Alcohol and drug disorders among physically abusive and neglectful parents in a community-based sample. In: American Journal of Public Health, 84, 1586-1590. Kohl, P.L., Barth, R.P., Hazen, A. & Landsverk, V. (2005) Child welfare as a gateway to domestic violence services. In: Children and Youth Services Review, 27, 1203-1221. Kohl, P.L., Edleson, J.L., English, D.J., & Barth, R.P. (2005) Domestic violence and pathways into child welfare services: Findings from the National Survey of Child and Adolescent Well-Being. In: Children and Youth Services Review, 27, 1167-1182. Knitzer, J. & Yelton, S. (1990) Collaborations between child welfare and mental health. In: Public Welfare, 48, 10-24. Leschied, A.W., Chiodo, D., Whitehead, P.C. & Hurley, D. (2005) The relationship between maternal depression and child outcomes in a child welfare sample: Implications for treatment and policy. In: Child & Family Social Work, 10, 281-291. Magura, S. & Laudet, A.B. (1996) Parental substance abuse and child maltreatment: Review and implications for intervention. In: Children and Youth Services Review, 18, 193-220. Maluccio, A.N. & Ainsworth, F. (2003) Drug use by parents: A challenge for family reunification practice. In: Children and Youth Services Review, 25, 511-533. Marsh, J.C. & Cao, D. (2005) Parents in substance abuse treatment: Implications for child welfare practice. In: Children and Youth Services Review, 27, 1259-1278. Miller, B.V., Fox, B.R. & Garcia-Beckwith, L. (1999) Intervening in severe physical child abuse cases: mental health, legal, and social services. In: Child Abuse and Neglect, 23, 905-914. Moles, K. (2008) Bridging the divide between child welfare and domestic violence services: Deconstructing the change process. In: Children and Youth Services Review, 30, 674-688. Mullick, M., Miller, L.J. & Jacobsen, T. (2001) Insight into mental illness and child maltreatment risk among mothers with major psychiatric disorders. In: Psychiatric Services, 52, 488-492. Osofsky, J.D. (2003) Prevalence of childrens exposure to domestic violence and child maltreatment: Implications for prevention and intervention. In: Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 161-171. Osterling, K.L., & Austin, M.J. (2008) Substance abuse interventions for parents involved in the child welfare system: Evidence and implications. In: Journal of Evidence-Based Social Work, 5, 157-189. Oyserman, D., Mowbray, C.T., Allen-Meares, P. & Firminger, K. (2000) Parenting among mothers with a serious mental illness. In: American Journal of Orthopsychiatry, 70, 296-315. Peterson, L., Gable, S. & Saldana, L. (1996) Treatment of maternal addiction to prevent child abuse and neglect. In: Addictive Behaviors, 21, 789-801. Postmus, J.L. & Darcey, H.M. (2010) When child abuse overlaps with domestic violence: The factors that influence child protection workers beliefs. In: Children and Youth Services Review, 32, 309-317. Pynoos, R.S. & Nader, K. (1990) Prevention of psychiatric morbidity in children after Disaster. In: S. Goldstein, J. Yaeger, C. Heinecke & R.S. Pynoos (eds.), Prevention of Mental Health Disturbances in Children. Washington, DC: American Psychiatric Association Press. Rauktis, M.E., McCarthy, S., Krackhardt, D. & Cahalane, H. (2010) Innovation in child welfare: The adoption and implementation of Family Group Decision Making in Pennsylvania. In: Children and Youth Services Review, 32, 732-739.

64

B. Blythe, K. Heffernan, B. Walters / Best Practices for Developing Child Protection Workers Skills: Domestic Violence, Substance Abuse, and Mental Health Training

Salus, M.K. (2004) Supervising child protective services caseworkers. Washington, DC: National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information. Sheehan, R. & Levine, G. (2005) Parents with mental illness: Decision-making in Australian Childrens Court cases involving parents with mental health problems. In: Journal of Social Welfare and Family Law, 27, 17-30. Shim, W.S. & Haight, W.L. (2005) Supporting battered women and their children: Perspectives of battered mothers and child welfare professionals. In: Children and Youth Services Review, 28, 620-637. Smith, B.D. (2003) How parental drug use and drug treatment compliance relate to family reunification. In: Child Welfare, 82, 335-365. Spears, L. (2000) Building bridges between domestic violence organizations and child protective services. Harrisburg, PA: National Resource Center on Domestic Violence. Stanley, N. (1997) Domestic violence and child abuse: Developing social work practice. In: Child & Family Social Work, 2, 135-145. Taft, A., Broom, D. & Legge, D.L. (2004) General practitioner management of intimate partner abuse and the whole family: A qualitative study. In: British Journal of Medicine, 328, 618-621. Trickett, P.K. & Putnam, F.W. (1998) Developmental consequences of child sexual abuse. In P.K. Trickett & C.J. Schellenbach (Eds.), Violence against children in the family and the community (39-56). Washington, DC: American Psychological Association. U.S. Department of Health and Human Services (1999) Blending perspectives and building common ground. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Widom, C.S. & Hiller-Sturmhofel, S. (2001) Alcohol abuse as a risk factor for and consequence of child abuse. In: Alcohol Research & Health, 25, 52-57. Wolfe, D.A., Crooks, C.V., McIntyre-Smith, A. & Jaffe, P.G. (2003) The effects of childrens exposure to domestic violence: A meta-analysis and critique. In: Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 171-187. Young, N.K. & Gardner, S.L. (2002) Navigating the pathways: Lessons and promising practices in linking alcohol and drug services with child welfare (SMA-02-3639). Rockville, MD: National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information (ERIC Document Reproduction Services No. ED465942). Young, N.K., Wingfield, K. & Klempne, T. (2001) Serving children, youth, and families with alcohol and other drug-related problems in child welfare. In: Child Welfare, 80, 103-7.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 65-74Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

65

Promovarea sntii mintale i supervizarea: condiii de baz ale profesionalizrii muncii asistenilor sociali n relaia lor cu beneficiarii (Promoting Mental Health and Supervision: the Basics of Professional Social Work in Relation with Clients)
Enik Albert-Lrincz*
Abstract. The paper is built on the idea that mental health issues are paramount for professionalizing social work. The concern for social workers mental health represents a priority, analyzed here from two points of view: on one hand, working with clients requires emotional involvement (relation work) from the part of the social worker; on the other hand, the helper must manage not only his or her own problems but also those of the clients. Further, our interest for mental health derives from the fact that any form of intervention at individual, family, group or community level aims to harmonize social functioning and mental health. To accomplish their goal, social workers need supervision. The study presents a model in which both the premises at the level of the social worker and the results of the work at the level of the client are directed towards mental health. Its achievement is only possible via supervision. Keywords: mental health, supervision, model of work and professional preparation for promoting activities concerning mental hygiene through supervision

n acest articol analizm profesionalizarea muncii asistenilor sociali n primul rnd din perspectiva aspectelor privind sntatea mintal a celor implicai, att asisteni sociali, ct i beneficiarii lor.

Asistena social ca munc de relaie


Dup definiia dat de Clasificarea Ocupaiilor n Romnia (COR), Asistenul Social Nivel Superior acord asisten specializat persoanelor, familiilor, grupurilor i comunitilor
* Babe-Bolyai University, Faculty of Sociology and Social Work, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, Romnia, E-mail: e.albert.lorincz@gmx.net

66

E. Albert-Lrincz / Promovarea sntii mintale i supervizarea: condiii de baz ale profesionalizrii muncii asistenilor sociali n relaia lor cu beneficiarii

aflate n dificultate n vederea integrrii sociale i creterii bunstrii individuale i sociale. Deci, o bun parte a profesiei de asistent social poate fi considerat ca munc de relaie. Pe baza nelegerii nevoilor indivizilor, grupurilor, colectivitilor, i a evalurii fenomenelor, problemelor sociale, asistenii sociali trebuie s fie capabili s ofere rspunsuri n scopul asigurrii funcionrii adecvate, eficace a clienilor si. Scopul primordial este asigurarea comportamentului pro-sntate la nivelul fiecrui nivel de intervenie comunitate, grupuri, indivizi ceea ce se poate realiza doar pe baza funcionrii sntoase a propriei personaliti. Sntatea, neleas ca o stare de bine, de adaptare cu succes, se caracterizeaz printr-o calitate pozitiv a vieii i un sistem imunitar psihic care funcioneaz echilibrat. Noiunea sistem imunitar psihic (Psychological Immune System) reprezint acele resurse personale care fac posibil contracararea ndelungat a stresului, astfel nct s nu fie afectate integritatea personal, eficiena n funcionare i potenialul de dezvoltare al omului, ci din contr, s fie interiorizate acele experiene pozitive ce duc la adaptarea eficient i la rezolvarea situaiilor problematice. Este un sistem format din mai multe competene de exemplu, gndire pozitiv, capacitate de control, flexibilitate, creativitate social, coeren i armonie personal, stim de sine, controlul impulsurilor etc. care formeaz un tot unitar, un complex eficient n contracararea situaiilor-problem, asigur imunitatea crescut la frustrare (Olah, 2004, 657). Practica n asistena social poate fi conceput doar pe baza bunei funcionri a sistemului imunitar psihic, a unei rezistene psihice asigurate de echilibru psihic, precum i pe baza unor atitudini construite pe valori pro-sociale i pro-sntate. n viziunea noastr, planurile de nvmnt au menirea de a promova sntatea mintal n rndul studenilor, prin materii care ofer informaii asupra modului de via sntos, precum i prin activiti interactive menite s dezvolte abiliti prin care viitorul profesionist va putea s aib grij de propria sntate i de sntatea clienilor si. Astfel de activiti pot fi considerate: evaluarea cazurilor, dezvoltare personal, supervizare. Aceste abiliti sunt necesare n munca cu beneficiarii cu scopul implicrii n activiti de prevenire, terapie i de recuperare a acestor persoane, precum i n sprijinirea i reprezentarea intereselor persoanelor, familiilor i grupurilor asistate n eforturile lor de integrare social. Toate aceste activiti pot fi realizate doar dac profesionistul manifest un comportament de sntate autentic. Comportamentul de sntate pozitiv presupune starea de spirit pozitiv, abiliti eficiente de conducere a vieii, contiina unei stri adecvate de sntate, cultur pentru sntate, eficacitate personal, iscusin nvat, participare social i atitudine activ fa de situaii problem (Albert-Lrincz et al., 2006). Cadrul general al oricrei intervenii la nivel uman este creat de o relaie specific, de securitate i susinere numit relaie de ajutor care, prin utilizarea unor coduri de relaionare, diferite de regulile cotidiene, asigur un climat n care persoana asistat poate analiza i nelege mai bine imaginea pe care o are despre el nsui i despre situaia n care se afl. O astfel de relaie poate fi susinut doar de o persoan echilibrat, care poate oferi empatie, acceptare i un mod de funcionare congruent. ntr-un astfel de climat, beneficiarul va reui s reformuleze i s dea o alt interpretare, o alt semnificaie vieii sale, ajungnd la o distanare i la o externalizare a conflictului. Figura 1 ilustreaz elementele relaiei de ajutor.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

67

Figura 1 Toate fenomenele din cadrul interveniei au loc ntre dou persoane aflate n relaie de reciprocitate. n acest spaiu interpersonal att profesionistul, ct i clientul sunt prezeni prin personalitatea lor echilibrul afectiv, fore psihice, valene, atitudini i contribuie la succesul procesului curativ, de armonizare a funcionrii beneficiarului. Deci, cadrul relaiei de ajutor, mpreun cu factorii privind clientul i profesionistul, determin interrelaionarea, care la rndul ei influeneaz efectele de scurt durat i apoi pe cele de lung durat ale interveniei. Att condiiile de via, relaiile interpersonale i funciile psihice ale profesionistului, ct i cele ale clientului au un rol hotrtor asupra bunului mers al procesului de schimbare, de dezvoltare. De aici deriv grija pentru sntatea studenilor notri. Trebuie s avem n vedere c, fa de realitatea psihologic prezentat de beneficiar, asistentul social trebuie s-i pstreze neutralitatea profesional, echilibrul afectiv pentru a reui mai bine s pun n eviden conflictul intrapsihic al persoanei asistate care determin propriul lui conflict intrapsihic i care st la baza problemei de adaptare social i de funcionare ineficient. Ateptrile, credinele clientului structureaz mesajul transmis

68

E. Albert-Lrincz / Promovarea sntii mintale i supervizarea: condiii de baz ale profesionalizrii muncii asistenilor sociali n relaia lor cu beneficiarii

profesionistului. Dup cum remarc i Dafinoiu (2007, 66), beneficiarul se va strdui explicit sau implicit s obin complicitate din partea terapeutului. Profesionistul trebuie s sesizeze capcana. Transformarea relaiei curative ntr-o relaie de colaborare este posibil numai de pe poziia profesional, ceea ce se poate realiza doar pe baza unei funcionri sntoase a asistentului social. Persoanele asistate pot manifesta anumite resentimente fa de managerii de caz, care sunt de fapt strini de trecutul clienilor, de viaa lor particular. Astfel pot iei la iveal sentimente i atitudini transfereniale care au la baz seturi de ateptri dezvoltate n raport cu terapeutul ideal sau imaginat (idem, 67). Dar asupra managerului de caz se pot proiecta i indispoziia i tulburarea de care sufer, iar profesionistul trebuie s fie contient c a devenit tulburat ca urmare a perceperii strii pacientului (idem, 23). Fapt ce este posibil doar pe baz de maturitate afectiv, sntate mintal optim, adaptare echilibrat a profesionistului. Trebuie s menionm c nu este vorba despre ceva ideal, ci despre o integritate psihic ce se poate dezvolta chiar i n cadrul formrii profesionale universitare. Astfel se explic grija pentru formarea comportamentului de sntate la studenii notri. n acest context, sntatea este o stare de bine, de confort psihic, care nu exclude crizele psihice de dezvoltare, ci dimpotriv posibilitatea de a face fa situaiilor conflictuale, posibilitatea de le contracara.

Model de lucru n care att premisa, ct i rezultatul muncii este sntatea mintal
Datele statistice, obinute din cercetrile empirice efectuate de membrii Catedrei de Asisten Social, susin ipoteza c la nivelul populaiei actuale se nregistreaz o cretere a manifestrilor deviante i o scdere alarmant a indicilor de sntate. Impasul n care se afl societatea aflat ntr-o continu tranziie, statisticile tot mai sumbre sunt argumentele pentru care este nevoie s se sensibilizeze i s se ia msuri eficiente pentru a proteja sntatea mintal a populaiei, i mai ales a acelora care trebuie s aib grij i de sntatea altora. Dintr-o cercetare fcut n 2005 pe un lot de 184 de studeni (Albert-Lrincz, 2006) reiese c n procesul practicii profesionale, studenii se confrunt cu mari presiuni psihice. n cursul muncii cu beneficiarii ei ncearc mult mai multe sentimente negative dect pozitive. Cele mai frecvente sentimente negative, enumerate de cei chestionai au fost: incertitudine, regret, anxietate, ngrijorare, team, mil, dezgust, furie. Aceste sentimente pot deregla echilibrul lor psihic, ca atare ei trebuie ajutai prin activiti care contribuie la formarea unor deprinderi de munc cu persoanele asistate. Unele materii din planul de nvmnt, cum sunt de exemplu, Teoria i practica sntii mintale i Evaluarea cazurilor (Supervizarea) pot contribui la ventilarea tensiunilor psihice i la o mai bun nelegere a cazurilor care au provocat aceste tensiuni. Din acest punct de vedere, buna practic n asistena social are la baz dou elemente principale, prezentate mai jos.

a. Sntatea mintal ca premis i scop la helperi


n concepia noastr, promovarea sntii mintale cu propriile metode, teorii i sistem de valori reprezint o abordare interdisciplinar a unui domeniu care se refer la: prevenirea problemelor psihice, la studiul proceselor psihice n condiii de normalitate, dezvoltarea relaiilor de interdependen ntre actorii sociali, respectiv la un exerciiu social n care se urmrete mobilizarea, dar i modificarea atitudinilor n sens pozitiv, a instituiilor, sistemelor, grupurilor specifice, a membrilor acestor sisteme.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

69

b. Supervizarea ca mijloc de asigurare a calitii muncii


Supervizarea este o cerin de baz n practica tuturor profesionitilor cu atribuii de a asista persoane (atribuii de asistare), prin faptul c ea ofer n acelai timp expertiza tehnic, dar i un model al valorilor i eticii profesionale. Supervizorul contribuie la dezvoltarea profesional a supervizatului focalizndu-se asupra blocajelor intervenite din lipsa de cunotine sau a implicrilor personale nedorite. El descifreaz nelinitile interioare ale practicanilor. edina de supervizare este un microcosmos care se focalizeaz asupra comportamentului practicantului i asupra relaiei: manager de caz persoan asistat. l ajut pe practicant s aleag un mod nou de abordare pentru a fi mai n msur s repun clientul pe drumul bun, s-l pun n situaia de a accede la o nou cunoatere care merge din incontient spre contientul individului (Dafinoiu, 2007, 83). nvarea prin supervizare este o situaie creat ntr-un spaiu artificial, care ofer posibilitatea formulrii ntrebrilor ce contribuie la procesul de schimbare i dezvoltare. n lumina celor spuse, avem n vedere un model de lucru cu studenii, reprezentat n figura 2.

Figura 2. Model de lucru n care att premisa la nivelul profesionitilor ct i rezultatul muncii la nivelul clienilor este sntatea mintal. Drumul parcurs este ghidat de supervizare Perfecionarea standardelor serviciilor existente n domeniul social, precum i necesitatea de a dezvolta servicii bazate pe comunitate ne-a determinat s restructurm programele de formare. Astfel, am ajuns la ideea introducerii att la nivel de licen, ct i master

70

E. Albert-Lrincz / Promovarea sntii mintale i supervizarea: condiii de baz ale profesionalizrii muncii asistenilor sociali n relaia lor cu beneficiarii

a unor noi materii n planurile de nvmnt. Prin aceste noi discipline, cum sunt promovarea sntii mintale i supervizarea, dorim s urmrim: oferirea de informaii care contribuie la formarea unei culturi pentru sntate; reprezentarea sntii ca o valoare care trebuie ocrotit, ngrijit, dezvoltarea atitudinii pozitive fa de modul de via sntos; dezvoltarea eului profesional i a autocunoaterii, stimularea socializrii profesionale; asigurarea unui climatul educaional benefic sntii mintale a studenilor. Aceste activiti cu studenii au menirea de a contribui la formarea unor competene de a asista persoane (competene de asistare). Tabelul 1. Descrierea activitilor care au misiunea de a fundamenta competene de a asista persoane
Promovarea sntii mintale cu misiunea de a pregti studenii pentru o carier profesional n diferite domenii, unde s promoveze sntatea indivizilor, familiilor, grupurilor i comunitilor vulnerabile; de a propune modaliti noi de rezolvare a problemelor sociale; de a transmite i mbogi cunotinele n domeniul teoriei i metodei sntii mintale; de a asigura calitatea n domeniul social, prin preocuparea special pentru intervenia n favoarea persoanelor, familiilor, grupurilor sau comunitilor aflate n situaii dezavantajoase. Supervizare cu misiunea - de a prelucra experienele profesionale personale, cu scopul de a cuta rspunsuri la probleme din situaiile de impas profesional; de a ajuta la analiza greutilor ivite n timpul activitii, contribuind la dezvoltarea unor idei noi, dar fr s preia actul de decizie (n locul unor soluii preconcepute ofer anse sporite pentru depirea impasului profesional); de a ajuta persoana care i practic profesiunea; de a primi o nou perspectiv asupra problemei; de a ajuta la rezolvarea problemelor de comunicare i colaborare n contextul locului de munc, prin prisma i n beneficiul persoanei supervizate, ntr-un proces de nvare bazat pe experien.

Preocuprile noastre n direciile artate au aprut ca rspuns la nevoile i problemele cu care se confrunt tinerii specialiti n practic i sunt orientate n dou direcii. 1. Promovarea sntii mintale reprezint numitorul comun al ncercrilor individale i de grup n activitatea de dezvoltare a personalitii sntoase. n coninutul ei regsim: educaia, ngrijirea social, tratamentul, mass-media, practicarea credinei religioase, comportamentul politic, relaia dintre legiferare i exercitarea legislaiei, interdisciplinaritate (Tomcsanyi, 2002). Prin viziunea, tehnicile i metodele ei pragmatice ofer posibilitatea abordrii complexe a problemelor i s-a avansat ca o ramur aplicativ a psihologiei sntii. n concluzie, putem sublinia cteva caracteristiciale acestei ramuri aplicative a sntii: ca viziune, promoveaz valorile prosociale, respectiv mbuntirea calitii vieii i orientarea spre consolidarea valorilor morale, precum i a conduitelor prosociale; ofer profesionitilor posibiliti de igien psihic, de dezvoltare personal, de explorare i clarificare a limitelor, a atitudinilor i a valorilor, de mbogire a deprinderilor practice i a competenei n aciuni sociale, precum i o mai bun nelegere a structurilor personale de aciune; este un instrument de ntreinere a serviciilor i organizaiilor; asigur promovarea

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

71

sntii: contribuie la meninerea i dezvoltarea competenei personale i profesionale, a capacitii de munc i a stabilitii psihice; din punctul de vedere al resurselor umane, este instrumentul de nenlocuit al asigurrii calitii. Urmrirea carierei absolvenilor notri arat c piaa muncii este deosebit de primitoare pentru asistenii sociali cu competene n promovarea sntii mintale (ocupaia a fost ntrodus n COR prin Ordinul 170/2008 MMFES). 2. Introducerea n planul de nvmnt a tehnicilor de supervizare, cu scopul ca studenii s aib posibilitatea de a nva din experiena lor practic, ca persoane beneficiare de supervizare. Aceste activiti se axeaz pe dezbateri i analize de caz, n care se ncurajeaz schimbul reciproc de informaii. Elementul esenial, modalitatea principal de realizare este autoreflecia. n prezena supervizorului, persoana supervizat dobndete o capacitate tot mai profund de refleie asupra modului propriu de funcionare, fiind n msur, dac va considera necesar, s l i schimbe. n cadrul supervizrii, problemele persoanei supervizate sunt relevate prin analiza cazuisticii. Prin prezentarea concret a cte unui caz, se caut rspuns la ntrebarea de ce constituie acesta o problem pentru persoana supervizat?. Membrii grupului i supevizorul i vin n ajutor cu ntrebri, iar prin oglindire se ajunge la o percepere mai clar a situaiei, a reaciilor i atitudinilor proprii. Deci, contribuia nu const n soluii pentru rezolvarea cazului, ci n contientizarea motivelor care determin felul de a reaciona, cum s-ar putea reaciona altfel, ce mpiedic, precum i ce ar ajuta o posibil schimbare. Supervizarea este condus, de obicei, de un profesionist cu experien mai ndelungat sau un supervizor calificat, dar poate avea loc i n cadrul unui grup liber constituit de profesioniti (Albert-Lrincz i Grg, 2009). Cazurile prezentate unui supervizor pot fi diferite. Poate fi vorba de situaii de criz profesional, dar i de probleme legate de construirea carierei, de comunicarea n relaiile colegiale, de impactul asupra performanei individuale a relaiilor ierarhice i a presiunilor specifice unei instituii sau profesii, starea de burnout etc., adic toate dificultile ce pot aprea n practica profesional de zi cu zi. Supervizarea este o form de consiliere centrat pe profesionist. Aceasta se realizeaz printr-un proces, o serie de discuii, de ntlniri cu durata de 1,5-3 ore. Tipurile de supervizare sunt: supervizare individual, coaching, supervizare de grup, supervizare de echip, supervizare organizaional. Grupurile de supervizare colegial prezint o form aparte a supervizrii. Acestea constituie o modalitate de perfecionare continu, de discutare i prelucrare a experienelor profesionale care ridic semne de ntrebare sau las n urma lor resentimente, avnd avantajul c nu necesit supervizor calificat. Conceptele referitoare la aceste grupuri, arat Thiel (2005) sunt: supervizare colegial (Fallner-Grblin), peer-supervizare sau peer-grup (Fengler), sau intervizare (Buer). n concluzie, putem sublinia cteva beneficiiale acestei activiti: ofer profesionitilor posibiliti de igien psihic, de dezvoltare personal, de explorare i clarificare a limitelor, a atitudinilor i a valorilor, de mbogire a deprinderilor practice i a competenei n aciuni sociale, precum i o mai bun nelegere a structurilor personale de aciune; este un instrument al ntreinerii funcionrii indivizilor, grupurilor i al organizaiilor; participanii beneficiaz de o nou perspectiv asupra modalitilor proprii de lucru, de o nelegere a motivelor, de rspunsuri la probleme ivite pe parcursul muncii profesionale, de sprijin n procesul lurii deciziilor. Situaia de grup determin posibilitatea unor abordri numeroase, gestionarea colectiv a interpretrilor i nvarea reciproc. Ctigul studenilor care beneficiaz de promovarea sntii mintale i de supervizare este sintetizat n tabelul 2.

72

E. Albert-Lrincz / Promovarea sntii mintale i supervizarea: condiii de baz ale profesionalizrii muncii asistenilor sociali n relaia lor cu beneficiarii

Tabelul 2. Deprinderi ctigate n urma activitilor analizate


Promovarea sntii mintale Supervizare Studenii trebuie s dispun de urmtoarele informaii i deprinderi - dezvoltare personal n context - vor dezvolta competene profesionale profesional; n situaii de ajutor; dezvoltarea competenei profesionale n vor putea analiza problemele sociale situaii de rezolvare colectiv a actuale din punctul de vedere al problemelor; impactului lor asupra sntii; posibilitatea transformrii dificultilor vor putea dezvolta o gndire ntmpinate n resurse prin procesul de sistemic, centrat pe persoan i nvare; aciune adecvat acesteia; depirea impasului prin nvarea vor dezvolta capaciti proprii de bazat pe contientizarea i nelegerea aciune i vor ajunge la contientizarea limitelor profesionale. Vor redacta cu o problemelor practicii profesionale; gndire sistemic centrat pe persoan viziune nou din perspectiva igienei mentale materiale analitice referitoare i aciune adecvat acesteia; contientizarea contribuiei i rolului la propria experien profesional; individului n cadrul relaiilor umane; vor putea s aplice perspective diferenierea sentimentelor i aciunilor teoretice ale igienei mentale privind proprii de sentimentele i aciunile altor persoanele asistate, s planifice, s persoane; implementeze i s evalueze recunoaterea oportunitii i a interveniile n favoarea sntii; capacitii proprii de aciune; vor putea demonstra capaciti mai identificarea i prelucrarea coninutului bune de comunicare profesional; sentimentelor, evenimentelor i relaiilor vor folosi modaliti de lucru ce vizeaz sfera personal i cea interdisciplinare n planificarea unei profesional; intervenii practice; elaborarea criteriilor i pailor de vor putea folosi metodologii dezvoltare i de autorealizare. corespunztoare de cercetare pentru evaluarea programelor de intervenie practice desfurate; vor folosi o documentare adecvat, n concordan cu cerinele instituiilor sociale i ale profesiei; vor aduna i sistematiza un set de materiale bibliografice n limbi de circulaie internaional.

n continuare vom prezenta un model care sintetizeaz cele afirmate mai sus.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

73

Sursa: Albert-Lrincz E., Grg I., 2009, 12-15. Cadrul oferit de supervizare, climatul de ncredere manifestat de supervizor prin atitudinea sa empatie, toleran, ascultare, susinere, transparen fac posibile, pentru profesionist, retrirea situaiei pus n discuie, auto-nelegerea, redefinirea, gsirea unor alternative, spontaneitatea i creativitatea care duc la depirea blocajului precum i la lrgirea repertoriului profesional.

Concluzii
Obiectivul major al activitilor analizate mai sus este transmiterea de cunotine i deprinderi referitoare la promovarea modului de via sntos pentru cei care nva munca de relaie, asistena psihosocial a persoanelor. Avem la baz fundamentul teoretic teoria sistemelor i abordarea holistic, care formeaz viziunea studenilor i dezvolt personalitatea lor profesional, pentru a-i face, n final, capabili s aplice n practic principiile sntii mintale, s previn i s rezolve problemele umane. Se preconizeaz ca studenii s ajung la sporirea cunotinelor din domeniul biopsihosocial, fapt care va permite o mai bun nelegere a impactului perioadei de tranziie asupra dezvoltrii persoanei i a anselor de integrare social a familiilor, grupurilor i colectivitilor. Astfel, se va ajunge la: creterea capacitii de contientizare a propriilor valori i a capacitii de autoevaluare profesional; nelegerea i aderarea la valorile profesionale, analiza practicilor instituionale din perspectiva sntii mintale; valorificarea experienei practice personale i gsirea unor modaliti de dezvoltare personal profesional. Acei specialiti care au beneficiat de socializare profesional prin promovarea sntii mintale i supervizare vor putea contribui mai bine la integrarea social a persoanelor n

74

E. Albert-Lrincz / Promovarea sntii mintale i supervizarea: condiii de baz ale profesionalizrii muncii asistenilor sociali n relaia lor cu beneficiarii

dificultate, deoarece ei s-au pregtit n mod special pentru ajutorarea celuilalt. Prin dezvoltarea capacitii de planificare, evaluare i de raportare a interveniilor sociale, precum i prin mbuntirea capacitii lor de comunicare profesional, ei vor putea contribui la funcionarea societii la parametrii care indic o stare de normalitate general.

Referine
Albert-Lrincz, E. i Grg, I. (2009) Abordri ale relaiei terapeutice n supervizie, partea a II-a. Buletinul Asociaiei Balint, XI, 41, 12-15. Albert-Lrincz, E. (2006) Sur la necessite de la consolidation des aspects educatives dans la formation des travailleurs sociaux. n: Buletinul Institutului Pedagogic Iai, Tomul LII, (LVI), FASC. 5 2006, tiine Socio-Umane, 271-282. Albert-Lrincz, E., Albert-Lrincz, M., Kdr, A.M. i Lukcs-Mrton, R. (2006) Caracteristicile modului de via al adolescenilor maghiari din Transilvania i caracterul special al structurii motivaionale al adolescenilor care prezint dificulti de integrare [Erdlyi magyar serdlk letvitelnek jellemzi s a beilleszkedsi nehzsgekkel kzd serdlk motivcis struktrjnak sajtossga] In: tfesthet horizont, Editura Scientia, Cluj, 57-149. Dafinoiu, I. (2007) Elemente de psihoterapie integrativ: Iai: Editura Polirom. Olh, A. (2004) Megkzds s pszicholgiai immunits. In: Plh Cs.Boross O.(szerk.): Bevezets a pszicholgiba. Osiris Kiad, Budapest. 631-663. Thiel, H.-U. (2005) A professzionlis s a kollegilis szupervizi, kombincijuk megalapozsa s gyakorlata. In Bagdy E., Wiesner E.: Szupervzi, egyn csoport szervezet, Kinizsi Nyomda Kft., Debrecen, 321-334. Tomcsnyi, T. (2002) A lelki egszsg s mentlhigin fogalmi krdseinek sszefggsei s praxisa. In Tomcsnyi T. (2002) Mentlhigins kpzs a Semmelweis Egyetemen, Animula, Budapest. 8-36. Ordinul 170/2008 MMFES.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 75-85Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

75

Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation
Kathryn Conley Wehrmann*
Abstract. A social work educator and former National Association of Social Workers state chapter president provides a perspective on involvement in social advocacy based on a review of the literature, her experience in office, and efforts to involve students in the political process. Major NASW national and state initiatives are also described as they relate to enhancing the quality of social work practice and educating the public about the contribution that the social work profession makes to society. Keywords: NASW, social advocacy, clinical social work practice, policy

Introduction
As a social worker and social work educator in the State of Illinois, I had the opportunity to serve as the National Association of Social Workers (NASW) Illinois Chapter president from June 2007 until June 2009. Prior to assuming the chapter presidency in 2007, I had been an active member and board member. Becoming president, however, broadened my perspective with regard to the potential that NASW has to support practitioners in becoming better social workers, being better able to help the consumers through social advocacy efforts at the macro level, and helping the public truly understand the contribution that social workers make in a wide variety of practice settings. As Romania is continuing its efforts to redevelop and reinvigorate the profession of social work, I am pleased to have the opportunity to share some experiences and insights related to what a professional association can do, not just for its members, but also for the constituencies it serves and the students who have determined that they wish to join the ranks of professional social work. The NASW as the major social work professional association in the U.S, is devoted to insuring that the public in general, and employers and policy makers in particular, are aware of the value that trained social workers bring to addressing individual and societal issues. The social work professions focus on the person-in-the environment perspective and the accreditation standards associated with social work programs in U.S. universities is generally thought to be the basis for the value of hiring a trained social worker. Most U.S. social workers, like their counterparts throughout the world have a person-in-environment perspective. This perspective views the client as part of an
* Illinois State University, School of Social Work, Campus Box 4650, Normal, IL 61790-4650. E-mail:kcwehrm@ilstu.edu

76

K.C. Wehrmann / Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation

environmental system and encompasses the reciprocal relationships between an individual, and others within the physical and social environment (Barker, 2003). It is in part, because of the person-in-environment perspective and the NASW Code of Ethics that social work practice focuses not on only on the individual or family in need of assistance, but also on the systems in society that are influencing an individuals or familys situation. The extent to which clinical social workers are involved in social advocacy efforts outside their practice settings and the factors that appear to influence involvement are explored in the following section.

Literature Review
The NASW Code of Ethics in the U.S. is clear about the obligation of social workers in all areas of practice to be involved in social advocacy in the political arena. The extent to which this obligation is carried out is highly variable and there are few studies published that examine levels of political participation among social workers in sharp contrast to the multitude of studies focused on clinical interventions. Of the studies that have been done, Hamilton and Fauri (2001) found that the most politically active social workers were engaged in professional associations and were more likely to feel capable of influencing the political process. In their discussion section, Hamilton and Fauri point out that social workers should be aware of the impact of the political arena on practice and should advocate for changes in policy and legislation to improve social conditions in order to meet basic human needs and promote social justice. Because clinical social workers are on the front-line working with clients, they have the opportunity to gather information about client service needs and how well programs are responding to address them. Hartnett, Harding & Scanlon (2005) surveyed NASW chapter directors to learn more about what factors impede and encourage active member participation in social advocacy practice. The study explored the NASW state chapter context for advocacy and the methods used to encourage and inform members about the advocacy activity or action needed. This study also investigated the perceptions of state NASW directors about the factors that discourage or promote political participation. Top issues identified as the most important ones in the survey responses identified by the state directors included budget, health care, child welfare, mental health and poverty. Survey results indicated that members are contacted and encouraged to participate in advocacy activities primarily through email. Directors reported that members are most likely to participate when specific issues are of personal importance or perceived as a problem by members. Another factor influencing participation was the ease of access to information and communication regarding an issue. The investigators further found that factors wich seemed to discourage participation included organizational constraints of the members employer, lack of information, and the relevance of the issue to the members personal life/apathy. Major findings that are particularly salient are that time constraints on advocacy practice limit involvement, that email is a heavily used form of political communications, and that concerns over budgets, mental health and child welfare represent widely experienced state issues. Ritter (2008) also investigated the factors that influence social workers levels of political participation in an effort to develop a model that would be predictive of such participation. A key finding of the study is that one of the strongest predictors of social workers political activity related to social advocacy was NASW membership. Interest in politics is also a significant contributing factor.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

77

Profile of Clinical Social Work Practice in the U.S.


Although there might be disagreement among academics and practitioners, for the purpose of this paper, the following definitions drawn from The Social Work Dictionary (Barker, 2003) will be used along with additional description. Barker defines clinical social work as the professional application of social work theory and methods to the diagnosis, treatment, and prevention of psychosocial dysfunction, disability, or impairment, including emotional, mental, and behavioral disorders. The NASW Standards for Clinical Social Work in Social Work Practice (2005, 7) elaborates on the Barker definition as follows:
Clinical social work has a primary focus on the mental, emotional, and behavioral well-being of individuals, couples, families, and groups. It centers on a holistic approach to psychotherapy and the clients relationship to his or her environment. Clinical social work views the clients relationship with his or her environment as essential to treatment planning. Clinical social work is a state-regulated professional practice.

Some professional social workers use the term clinical social work as a synonym for social casework or psychiatric social work, although others believe that each of these terms has a somewhat different meaning. Most professional social workers agree, however, that clinical social work practice includes emphasis on the person-in-environment perspective.

Practice Settings, Specialty Areas and Services Provided


A NASW Practice Research Study completed in 2005 revealed that clients, as seen by the social workers included in the study, were having difficulties in six major areas, including mental health, family/social problems, drug or alcohol, medical treatment, employment or legal services (NASW, 2005). The U.S. social workers, working which are specialized in adrdressing these issues, practice in a wide range of clinical settings, offering direct services to clients who are in need of assistance. Over half (59%) of the social workers surveyed indicated that they were working in organizational settings that included social service agencies, schools, general hospitals, psychiatric hospitals and nursing homes. Nearly 25% indicated that they work in private practice settings, with almost 20% indicating that they work in both types of settings. Slightly over one third of social workers indicated that they were working in mental health practice. The remaining participants identified their primary practice areas as focused on adolescents, child welfare, addictions, aging, health, school social work, developmental disabilities, and occupation social work (employee assistance programs). Smaller numbers of social workers identified their primary practice areas as focused on work with the homeless, violence, criminal justice, community development, international social work practice. Survey participants indicated that most (81%) of the clinical services provided occurred in individual sessions, while 8% of services were provided in family counseling and 6% were provided in group counseling sessions, and 2% were provided in a couples counseling session. The types of services provided included counseling (81%), providing information and referrals (23%) case management (20%), crisis management (14%) and medication adherence assistance (7%).

78

K.C. Wehrmann / Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation

Structure of NASW and Role in Supporting Social Work Practice in the U.S.
The National Association of Social Workers was created in 1955 and currently has 150,000 members who are required to agree to and sign the NASW Code of Ethics upon joining. NASW has 56 chapters that include those in 50 states, an international chapter, and five additional chapters in Guam, New York City, Puerto Rico, the Virgin Islands, and Washington, DC (NASW, 2003). The NASW mission statement is as follows: NASW is a membership organization with the dual mission to promote, develop, and protect the practice of social work and social workers; and seek to enhance the effective functioning and well-being of individuals, families, and communities through its work and through its advocacy. Congruent with the national organization it is linked to, NASW Illinois mission statement is: To support, promote and advocate for professional social work practice, social work practitioners and the social work profession to improve the quality of life in Illinois. The Illinois chapter, like its counterparts, also has a vision statement. The Illinois vision statement is as follows: NASW Illinois Chapter will be sought out as a resource for effective solutions to social and community issues. We will be local in service to members and statewide in policy efforts, with a dynamic membership of 9,000 social workers (NASW-IL, 2010). The mission and vision of the national organization and its state chapters is carried out by paid executive directors and staff along with voluntary boards of directors that are elected by the membership. In addition to addressing social concerns, NASW as a professional organization is also committed to supporting and advocating for the profession itself. No legislation exists at a national level that mandates which professions are to be recognized in the U.S. or the specific training and education practitioners of the professions must have. Professions and occupations are typically regulated through legislation at the state level that identifies the eligibility requirements for licensure or certification. Unlike professions such as medicine and law, social work often competes with other disciplines in terms of the types of services its practitioners provide. Hence, individuals with degrees in other areas may be able to obtain licensure in a state that differs from a license that a social worker obtains and be seen as employable in the same types of roles that social workers serve in. These roles include but are not limited to, child welfare worker, mental health counselor, or discharge planner in hospital settings.

Advocacy Efforts
I became the National Association of Social Workers Illinois Chapter president as a U.S. presidential campaign was just getting underway. The campaign highlighted a myriad of issues that the American people seemed to be very divided on. After several years of a very conservative government, rising concerns about continued military involvement in Iraq, access to health care, and a faltering economy underscored a need for change in the view of many citizens. This reality caused me to reflect on the ethical obligation that social workers have to engage in social and political action that seeks to ensure that all people have access to the resources, employment, services, and opportunities they require to meet their basic human needs and develop more fully (NASW Code of Ethics section 6.04, 2008). While many American social workers may perceive that they do not have the time or skills to carry out social advocacy efforts on their own, participation in the efforts of

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

79

NASW provides the opportunity to blend their voice with those of other colleagues in advocating for changes that will benefit consumers they serve. In working with students in a graduate field seminar course, I regularly review the NASW Code of Ethics to identify aspects that have particular relevance for discussion. Many of the ethics discussions held in seminar are focused on the ethical dilemmas and challenges that students face in their practicum settings. Taking on a leadership role in NASW Illinois in more recent years, spurred me to look more deeply into the ethical obligation that social workers have with regard to advocating for social and economic justice. As I reviewed the sections of the NASW Code of Ethics against the backdrop of the major social issues being debated in the U.S. prior to the election, I created a list of questions designed to help me and my students assess how well we were doing with our ethical obligation to participate in activities intended to help obtain social and economic justice. The list of questions that I drew from the NASW Code of Ethics included the following: 1. What am I doing to engage in social and political action that seeks to ensure that people have access to resources and opportunities? 2. What am I doing to enhance the capacity of people to address their own needs? 3. What am I doing to promote the responsiveness of organizations, communities, and other social institutions to individuals needs and social problems? 4. What am I doing to encourage informed participation by the public in shaping social policies and institutions? 5. What am I doing to keep myself informed on key issues and advocated for changes in policy and legislation to improve social conditions? 6. What am I doing to prevent discrimination against others? 7. What am I doing to promote conditions that encourage respect of cultural and social diversity within the US and globally? 8. What am I doing to contribute to expanding choice and opportunity for vulnerable, disadvantaged, and oppressed people? The list, while challenging, helped to clarify that we might best meet our ethical obligation to carry out social advocacy by being active participants in a professional association. Going through this exercise was particularly meaningful for students involved in field placements in agencies where they were able to see first-hand the devastating effect that cuts in public spending have on the least advantaged in society. In the area of social advocacy, a social workers greatest strength lies in their unique perspective of what life is like for the consumers of our services. A social worker can answer questions about how difficult it is for consumers to get the services they need for their children, their elders and themselves. Social workers can offer insight to policy makers about how consumers struggle to get affordable health care, to find employment, to make sure that their families have enough food to eat. Legislators need social workers insight in order to make decisions that will create better opportunities for those who are disadvantaged in society. As the U.S. Senator from Maryland, Barbara Milkulski, so aptly observed Politics is social work with power (Learning to Give, 2010). Social workers need to tap into that power and improve the quality of the social work that our elected representatives do. In an effort to do so, the NASW Illinois Chapter, like many of its sister chapters, has been very active in contacting state legislators and newspapers throughout the state to explain what the impact of funding cuts would be on social service consumers in our state. The following is an excerpt from a letter that was sent to the legislators and newspaper editors in an effort to tell the story of how social services and consumers would be affected by state budget cuts that had been recently proposed.

80

K.C. Wehrmann / Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation

Dear Editor: The National Association of Social Workers (NASW) Illinois Chapter, representing over 7,000 social workers statewide, calls upon the legislative leaders of the State of Illinois and Governor Quinn to pass a fair, full and humane State budget. Lets face up to the fact that the costs of not doing so are much greater. First, a budget that cuts human services and other vital programs by 50% or more will result in significant job losses, perhaps as high as several hundred thousand jobs across Illinois. Instead of helping others, collecting a paycheck, purchasing goods and services in local communities and paying taxes, these individuals will be collecting unemployment insurance and public aid. Second, thousands of individuals who currently receive human services will be forced into less desirable and more expensive services. As one of many examples, a person with a disability who receives help in her own home under the Home Services Program and loses that service may end up having to move to a more restrictive institutionalized setting at a far higher cost to the State. Third, services such as State-assisted daycare enable parents, especially those with low to moderate incomes, to hold jobs by ensuring quality care for their children during working hours. Estimates are that the State will have to cut 80,000 parents off of childcare assistance under the proposed doomsday budget. This not only would drive these parents out of the workforce and onto unemployment insurance or public aid, but it is likely to drive smaller daycare centers and in-home daycare providers who rely heavily on State subsidies out of business. Severe cuts in the State human services budget will have serious adverse consequences for local governments, public safety agencies, the courts and corrections. Slashing funding for mental health services, addiction prevention and treatment programs, and youth services will result in less prevention, more crime, more trials, additional probation caseloads and higher detention and incarceration rates. Finally, the doomsday budget will spawn new lawsuits against the State, especially in the areas of disability services and child welfare. Illinois, already a national disgrace when it comes to offering community-based service options for persons with disabilities, will experience even longer waiting lists (now estimated at over 16,000 for developmental disabilities services) for services that will spawn more lawsuits under the Americans with Disabilities Act. Cuts in foster care grants will put Illinois at risk of violating existing court orders and likely result in new litigation. Do we want to spend our tax dollars defending lawsuits instead of providing adequate services?

Illinois continues to struggle, like many other states in the U.S., with major budget shortfalls. The Illinois NASW chapter continues to advocate for a fair, full, and humane State budget that does not place our most vulnerable citizens at risk of losing vital services. This is a fight that is ongoing. An example of successful advocacy on the part of NASW members in Illinois was the passage of a law in 2009 that would allow for social workers to receive reimbursement from a publically funded health insurance program (Medicaid), for the provision of behavioral health care services. Previously, only psychiatrists and psychologists had had this privilege. At first glance, this would seem self-serving in that the new law would allow social workers to obtain reimbursement. It is important to point out that one of the purposes of a professional organization is to look after the interests of its members, yet the passage of this law had the important benefit of allowing more citizens in the state greater access to behavioral health care services. For many impoverished families and individuals and families living in rural areas of the state, access to behavioral health care services is severely limited

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

81

due to the small numbers of psychiatrists and psychologists within their communities. If they are to access such services, they must incur the additional burdens of travel to more distant locations if they are to receive services at all. In addition to its membership, one of the most valuable and effective resources in influencing policy at the state level is through the efforts of a paid legislative consultant whose salary is supported through membership dues. It is his job to follow the legislative initiatives of a variety of groups and to look for opportunities to join forces in support of various pieces of legislation that are of interest to NASW Illinois and other groups with similar interests. Through his efforts, the Illinois chapter, like others in the U.S., is able to form coalitions that bring strength of numbers to bear in support of needed legislation. Beyond those issues that relate to the social work profession specifically, our legislative consultant is key to keeping the chapter informed of any proposed legislation that has the potential to adversely affect vulnerable groups in our state.

Involving Tomorrows Social Workers in Social Advocacy


A very effective social advocacy strategy is a major annual event called Advocacy Day. Nearly every state chapter in the U.S. sponsors a similar event and while it is open to the entire membership for participation, the majority of attendees are students from university based social work programs. Participants are exposed to presentations by legislators, heads of state agencies and representatives of a variety of advocacy programs focused on the needs of children and youth, the homeless, the developmentally disabled, the elderly, and the mentally ill. Following the presentations, students receive training in lobbying skills. Advocacy Day culminates in a walk to the state capital building where lobbying efforts are undertaken by all present. At the state capitol building, students who participate in Advocacy Day have the opportunity to educate legislators about the needs of consumers and to encourage them to take positions on proposed pieces of legislation along with a strong rationale for why doing so would be beneficial. Students also learn about the importance of building good relationships with legislators by expressing thanks for previous legislative efforts that have benefitted consumers. It is a very impressive event that brings approximately 800 students each year along with the influence of professional social work to the heart of state government to provide legislators with background they need to make decisions on behalf of the constituents they represent. The hope is that once familiar with the process of lobbying, and educated about their obligation to carry out social advocacy, students will carry on such efforts long after they have completed their formal social work education and gone out into the professional practice world.

Electronic Advocacy CapWiz


A social advocacy strategy employed by NASW that has become increasingly useful in the last few years is a computerized system known as CapWiz. CapWiz is a computer system that allows participants to contact their elected officials at the state and national level by email (Capitol Advantage, 2010). Organizations like NASW IL that use this system are able to prepare messages that can be used by their members to emphasize key points related to legislative concerns. Members are also able to edit the main message to include additional information that would have special significance for the legislators that they are contacting.

82

K.C. Wehrmann / Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation

In late June of 2009, the Illinois Chapter began utilizing the CapWiz legislative alert system. Over 4,000 NASW Illinois members in the state sent a total of over 27,600 emails to their elected officials and media outlets since that time (J.L. Rubin, personal communication, February 3, 2010). Use of the CapWiz system has greatly enhanced the ability for our members to participate in social advocacy.

Social Work Month and Promoting the Profession Through Public Education
March of each year is designated as Social Work Month in the U.S. Celebration of social work month allows the national organization, as well as all of the state chapters, many opportunities to educate the public about what professional social workers do. In Illinois, like many other chapters, special efforts are made to nominate individuals for awards in recognition of their efforts in the field. Membership districts within the state recognize a Social Worker of the Year, a Public Citizen of the Year and a Lifetime Achievement Award winner. All of these individuals are recognized in their membership district and three individuals are recognized on the state level after all nominations are reviewed. The individuals who are recognized each year have made tremendous contributions through their professional efforts and commitment. The awards are given and publicized through local press, which provides the NASW chapter an opportunity to educate the public about the profession through the examples of outstanding and accomplished social workers as well as public citizens who are exemplars of the values and principles that are held in high esteem by the social work profession. In addition to the recognition of social workers who have distinguished themselves, each Social Work Month has a theme that serves to provide a focus for the activities designed to highlight the profession. For example, the 2010 theme is Social Workers Inspire Community Action.

National and State Initiatives to Reinvest in Social Work


In 2009, the national organization was successful in getting federal legislation introduced that is intended to address some very specific challenges to the social work profession. In the United States those challenges include serious safety concerns, significant educational debt, and comparatively insufficient salaries (NASW, 2009). If this legislation is passed, it could mean the establishment of a commission charged with carrying out a thorough analysis of current trends in both the social work academic and professional communities. It would also be the charge of the commission to develop long term recommendations and strategies to increase social workers ability to effectively serve a wide range of individuals, families and communities. As identified by NASW, specific areas of focus for the proposed commission would be, seeking fair market compensation, high social work educational debt, social work workforce trends, translating social work research to practice, social work safety, the lack of diversity in the social work profession, state level social work licensure, and the impact of these issues have on the areas of aging, child welfare, military and veterans affairs, mental and behavioral health and disability, criminal justice and correctional systems, health, and issues affecting women and families (SWRI, NASW 2009). In addition to the creation of a social work reinvestment commission, the Social Work Reinvestment Act will also support the development of competitive grant programs focused

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

83

on workplace improvements, research, education and training, and community-based programs of excellence. Universities and other research entities would benefit from financial support of research currently underway related to effective social work services. The expectation is that investment in research efforts will support the ongoing efforts to establish the most effective social work solutions in direct service to the growing numbers of individuals, families, and communities in need. The legislation also calls for the establishment of a national coordinating center that will work with universities, research organizations, and practice settings to develop a research agenda. It will also handle the selection of individuals who will be funded to carry out research as well as to develop mentorship opportunities and carry out professional development activities to further strengthen the profession (SWRI, NASW, 2009). As part of a national leadership meeting held in 2007, chapter presidents from across the country were able to accompany their chapters executive director on a round of visits to their Senators and Representatives. Discussions were held with the elected offices about the contributions that social workers make and importance of supporting the Social Work Reinvestment Act. State chapters will continue to work on gaining support for this initiative at both the federal and state level as the need for qualified social workers continues to grow, especially the areas of child welfare and practice with the elderly.

Licensing
Another example of the critical role that a professional association can play in support of the social work profession is in the area of licensing. Illinois, like nearly every other state in the U.S. has played a major part in obtaining a law that allows for the licensing of qualified individuals in the profession of social work. The Illinois law was recently reauthorized for another 10 years and while the legislation is in need of significant revision, the fact that such legislation exists is critical to protecting consumers of social work services by articulating the basic criteria that individuals must meet in order to use the title of social worker and provide services is vital. A licensing task force has been formed to identify the aspects of the legislation that need to be revised.

Continuing Education and Professional Development Opportunities


In response to compelling national issues, NASW Illinois hosted a timely conference focused on bridging health care disparities in September of 2007 and a symposium in 2008 focused on leadership and serving U.S. military veterans. Hard work by planning committees for both resulted in well-received events that made a contribution to Illinois social workers knowledge and ability to serve. The 2009 conference held in Chicago, entitled Meeting of the Profession, provided an opportunity to reflect on social work practice in challenging economic times and to chart an individual and collective course for the future. While addressing pressing issues on the home front, it is also important to note that the Illinois chapter, through its International Activities Network, has been active in bringing international social work delegations to the state to participate in a variety of professional development activities intended to promote the sharing of social work interests and expertise. Over the last few years our chapter has welcomed delegations from England, Mexico, and Germany.

84

K.C. Wehrmann / Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation

In addition to the conferences and international activities the Illinois chapter sponsors, it recently developed a Social Work Academy that allows for a variety of other ways to earn continuing education credits that are required by law in Illinois to maintain a professional social work license. It is possible to participate in Live Virtual classroom training, web-based recorded training, live chapter events, as well as through the electronic newsletter that is published by the chapter (NASW-IL, 2010).

Looking Forward the Relevance of a Professional Association


Looking forward, a major challenge that NASW is facing at both the state and national level is helping new social workers understand the value of belonging to a professional association like NASW. There are many ideas about how to best do this. On a national level, NASW has undertaken a public education campaign about the contributions that social workers make to society. On the state chapter level, a number of strategies have been implemented, aimed at encouraging social work students and young professionals to join NASW by emphasizing the networking possibilities, providing career development workshops, maintaining an online career center, providing an exhibition hall at biannual conferences where representatives from potential employers throughout the state can come to meet with social workers seeking employment possibilities. The chapter also continues to highlight leadership opportunities that are available for students through the state chapter. In addition, there is a board position for an undergraduate social work student as well as one for a graduate social work student. Further, there is a newly initiated awards program that seeks to recognize the accomplishments of emerging leaders under the age of 40 in our profession. Chapter staff members work very hard to keep the NASW Illinois website up-to-date so that students and young professionals will see that the organization has much to offer that is relevant, readily available and responsive to their professional needs.

Conclusion
The intention in writing this article was to communicate about the obligation social workers have to participate in social advocacy efforts and to highlight what a professional association like NASW can do to support these efforts as well as carry out activities to support the profession and its practitioners. NASW faces the challenge of recruiting and retaining new members who see the value of a professional affiliation with our organization. Efforts in the future will no doubt include increased outreach to social work educators in an effort to help them understand how valuable membership is in supporting effective social work practice at both the micro and macro level. Social work educators have a pivotal role in helping their students perceive the value in participating as a member of a professional association. In the meantime, it is certain that the national association as well as its chapters will continue to promote the value of the profession and carrying out social advocacy efforts in keeping with their respective missions.

References
Barker, R.L. (2003) The Social Work Dictionary (5th ed.). Washington, DC: NASW Press. Capitol Advantage (2010) http://capitoladvantage.com/capwiz.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

85

Hamilton, D. & Fauri, D. (2001) Social workers political participation: Strengthening the political confidence of social work students. In: Journal of Social Work Education, 37, 2, 321-332. Hartnett, H., Harding, S., Scanlon, E. (2005) NASW Chapters: Directors perceptions of factors which impede and encourage active member participation. In: Journal of Community Practice, 13, 4, 69-83. Ritter, J.A. (2008) A national study predicting licensed social workers levels of political participation: The role of resources, psychological engagement, and recruitment networks. Social Work, 53, 4, 347-356. Learning to Give (2010) http://learningtogive.org/search/quotes/Display_Quotes.asp? subject_id= 20&search_type=subject. NASW (2003) National Association of Social Workers Mission Statement. http:// www.socialworkers.org/nasw/annualReport2003/mission.asp. NASW (2005) Practice Research Network. http://www.socialworkers.org/naswprn/surveyThree/ report0205.pdf. NASW (2008) National Association of Social Workers Code of Ethics http://www.socialworkers.org/ pubs/code/code.asp. NASW-Illinois (2008) NASW-IL SWRI. http://www.naswil.org/swri.htm. NASW (2009) Dorothy I Height and Whitney M. Young, Jr. Social Work Reinvestment Act. http://www.socialworkreinvestment.org/Content/111th/Factsheet2009.pdf. NASW-IL (2010) National Association of Social Workers Illinois Chapter Mission Statement. http://www.naswil.org/downloads/pdf/Awards_Nomination.pdf

86

K.C. Wehrmann / Participation in Social Advocacy: How a Professional Association Can Help Social Workers Meet Their Ethical Obligation

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 87-98Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

87

Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal (Aspects of Social and Vocational Exclusion Regarding Adults with Chronic Mental Health Problems)
Antal Imola*
Abstract. The social exclusion of adults with chronic mental health problems acts in all the major domains of life: employment, housing, income, education as well as accessibility of services. The Romanian mental health system is reflecting the discrimination of these adults: the reforms are delayed, the community services are missing, and the treatment is unilateral. In the area of psychiatric recovery, evidence based interventions needs to be implemented, like supported employment and education, family education, costumer-operated services etc. Unemployment is one of the most debilitating effects of the severe mental illness and evidence (as well as experience) shows that a large population of adults with mental health problems want to work. There are some internal as well as external barriers to employment for adults with mental health problems: the attitudes of employers, the symptoms, the lack of confidence, and the fear to lose the disability pension. Supported employment is an evidence-based intervention which aims to combat the internal, as well as the external barriers to employment. The results of a study realised in 2009 (Antal et al.) with the beneficiaries of a community mental health center in Cluj-Napoca, emphasis the importance of supported employment for the vocational reintegration of adults with mental health problems. The present paper underlines the importance of the social works contribution in the area of psychiatric recovery, especially on those areas that link mental health with broader social issues, such as discrimination, lack of resources, unemployment and education. Keywords. social exclusion, psychiatric recovery, vocational integration, barriers to employment, supported employment

Conform rapoartelor unor organizaii care apr drepturile omului (Centrul de Resurse Juridice: CRJ, 2007; Amnesty International, 2004), dar i conform unor autori (de exemplu, Wunder, 2008, Schmidt-Michel, 2008), condiiile din instituiile romneti de asisten
* Babe-Bolyai University, Faculty of Sociology and Social Work, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, Romnia, E-mail: imolaan@yahoo.com

88

I. Antal / Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal

psihiatric sunt dezolante. Privarea persoanelor cu tulburri mintale de accesul la tratament adecvat poate fi pus n legtur cu excluderea social a bolnavilor cu tulburri mintale, care se manifest n mai multe domenii ale vieii. Vom descrie n prima parte a acestui articol prejudecile care ntrein stigmatizarea i astfel, discriminarea, excluderea social a persoanelor cu tulburri mintale. n continuarea articolului, vor fi prezentate cteva cercetri ale cror rezultate reflect excluderea vocaional a bolnavilor cu tulburri mintale i altele care descriu barierele interne i externe ale angajrii. Multe din aceste bariere sunt legate de stigmatizare: de cea extern, din partea angajatorilor i colegilor i de cea internalizat care incapaciteaz persoana stigmatizat. Se va argumenta, n articol, faptul c, pentru integrarea vocaional a persoanelor cu tulburri mintale, este nevoie att de pregtirea i sprijinirea bolnavului ct i de munca de informare, sensibilizare i asistare n rndul angajatorilor. Se va prezenta angajarea asistat, o intervenie bazat pe evidene care, prin rezultatele pe care le-a avut, a generat optimism n domeniul psihiatriei. n aprilie-mai 2009, s-a desfurat o microcercetare n cadrul unei fundaii din Cluj-Napoca (Antal et al.) care ofer servicii sociale adulilor cu probleme de sntate mintal, cu scopul de a evidenia experienele legate de munc ale beneficiarilor, barierele n integrarea vocaional, precum i serviciile fundaiei care i-a ajutat n integrare. n a doua parte a studiului, vom descrie rezultatele acestei cercetri, rezultate care sublinieaz importana angajrii asistate, a muncii de sensibilizare i informare n comunitate i n special n rndul angajatorilor, ct i a sprijinului continuu pe care cei angajai doresc s l aib din partea asistenilor sociali.

Excluderea social a persoanelor cu probleme de sntate mintal


Acestea sunt persoane vulnerabile i, cel mai frecvent, devin victimele violenei fizice, psihologice i a infraciunilor. Persoanele instituionalizate sunt discriminate n primul rnd prin privarea de ansele reale de vindecare, de o via demn i, nu de puine ori, de exercitarea drepturilor civice. Excluderea social a fost de multe ori legat, n literatura de specialitate, de conceptele de discriminare i incapacitate. Conform modelului de discriminare, negarea resuselor, abilitilor i a ncrederii din partea societii incapaciteaz persoanele vizate n a-i mbunti situaia de via (Barnes, 1999). Exist multe prejudeci legate de tulburrile psihice i psihiatrice, care creaz i ntrein stigmatizarea i se manifest n comportamente discriminative, precum i numeroase studii consacrate msurrii acestor prejudeci. De exemplu, un studiu condus de Asociaia de Sntate Mintal din Canada (Canadian Mental Health Association, apud Corrigan, 2008), Ontario Division n 1993-1994 arat c 88% din respondeni au considerat c persoanele cu probleme de sntate mintal sunt violente i periculoase, 40% c au un IQ redus, 32% c nu pot s aib un loc de munc deoarece nu pot face fa cerinelor i 20% sunt de prere c ei sunt vinovai pentru propria lor condiie. ntr-un alt studiu, al lui Torrey (1998, apud World Health Organisation: WHO, 2001) rezultatele subliniau c 72% din respondeni au considerat persoanele cu schizofrenie incapabile s munceasc. Percepia public asupra tulburrilor mintale este de alienare i de atribuire a riscului de comportament violent, ns datele tiinifice nu susin aceste afirmaii. Marea majoritate a bolnavilor mentali nu comit agresiuni, iar persoanele cu tulburri psihice nu sunt mai violente dect populaia general. Factorii de risc pentru populaia general, ct i pentru pacienii cu tulburri mintale sunt reprezentai de: istoricul comportamentului violent, consumul de alcool i droguri, lipsa resurselor etc. Exist cteva simptome, n cazul

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

89

bolnavilor cu tulburri mintale, care cresc semnificativ riscul de violen: delirul de persecuie i comportamentul halucinator ns tratamentul corect administrat reduce riscul violenei (tefnescu, 2002). Bolnavii par a fi nu att fptaii, ct mai degrab victimele actelor agresive: din partea membrilor familiei, din partea unor persoane din comunitatea din care fac parte, a personalului medical i a statului. Corrigan et al. (2008) consider c stigma i, n consecin, discriminarea care se asociaz cu boala psihic afecteaz n mod special patru categorii: bolnavii cu tulburri mintale, familiile acestora, publicul larg i ofertanii de servicii. Cei mai afectai sunt bineneles bolnavii nii, care triesc discriminarea din partea angajatorilor, proprietarilor de locuine, specialitilor implicai n sistemul de ngrijire a sntii, reprezentanilor justiiei, politicienilor etc. Prietenii i membrii familiilor sunt i ei afectai: ei pot tri un sentiment de ruine sau pot fi blamai pentru relaia lor cu membrul familiei care sufer de o tulburare mintal. Chiar i profesionitii care lucreaz n servicii de sntate mintal, de multe ori, sunt devalorizai de ctre colegii care lucreaz n alte domenii. n ceea ce privete publicul larg, n cazul n care acesta i discrediteaz membrii si prin stigm, nu beneficiaz de sprijinul unui segment larg al societii. Cele mai importante efecte ale discriminrii persoanelor cu tulburri mintale sunt prezentate mai jos:

a. Reducerea anselor de autorealizare n multe aspecte ale vieii


Prejudecile i discriminarea pot priva persoanele etichetate ca fiind bolnave cu tulburri mintale de acele anse prin care i pot s atinge scopurile n via. Am amintit aici dou aspecte importante: munca i viaa independent. Persoanele cu probleme de sntate mintal, de multe ori, nu-i gsesc locuri de munc sau locuin potrivit din cauza prejudecilor angajatorilor sau a proprietarilor de locuine.

b. anse sczute de a obine un tratament adecvat


Sistemul de sntate mintal din Romnia nu satisface nevoile bolnavilor cu tulburri mintale. Cauzele sunt multiple: n primul rnd lipsesc (sau sunt foarte puine) serviciile comunitare de ngrijire ale sntii mintale, majoritatea bolnavilor cu tulburri mintale sunt nc tratai n spitalele de psihiatrie. Transformarea fostelor laboratoare n centre de sntate mintal nu a rezolvat nici pe departe lipsa resurselor infrastructurale, umane i metodologice. n domeniul sntii mintale numrul personalului medical este supradimensionat n raport cu al specialitilor din domeniile socioumane (asisteni sociali, psihologi clinicieni etc.); cu toate acestea, chiar i numrul psihiatrilor pe cap de locuitor potrivit unui studiu WHO este dintre cele mai mici din Europa (4,1 la 100.000 de locuitori n 2005). Potrivit unui studiu efectuat n Romnia n 2007, numrul mediu al medicilor psihiatri repartizai la numrul de paturi a fost 1 medic la 37,49 paturi, numrul mediu al psihologilor: 1 psiholog la 119,5 paturi, iar cel al asistenilor sociali: 1 asistent social la 169,22 paturi, n anul respectiv existnd n total 40 asisteni sociali care lucrau n domeniul psihiatriei (Miclutia et al., 2008). n ceea ce privete tratamentul, predomin tratamentul medicamentos, care, mai ales n cazul bolnavilor cronici (cu dizabiliti cognitive sau/i emoionale grave), nu rezolv reintegrarea social i nici pe cea profesional a bolnavilor cu tulburri mintale. Introducerea unor metode de intervenie bazate pe evidene, cum ar fi angajarea i educaia asistat, munca educativ cu aparintorii, psihoterapia cognitiv-comportamental, managementul de caz, grupuri i ateliere lucrative administrate de beneficiari etc. ar fi inevitabile pentru a avea servicii de sntate mintal adecvate.

90

I. Antal / Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal

Un punct important al reformei sntii mintale din Romnia este dezinstituionalizarea. Dezinstituionalizarea a nceput de mult n rile Europei Centrale i de Est (Polonia, Ungaria, Serbia), iar n Romnia doar n ultimii ani i aceasta se poate datora, n primul rnd, organismelor internaionale, de exemplu Amnesty International, care au atras atenia de nenumrate ori asupra condiiilor inumane n care triesc bolnavii cronici din Romnia (Friedman, 2009). ns, dezinstituionalizarea, dac se produce fr asigurarea alternativelor adecvate poate s produc i mai multe daune. Sunt foarte multe cazuri sociale foti bolnavi, cu potenial personal de integrare, dar care sunt att de sraci, nct supravieuiesc doar datorit serviciilor oferite de spitalele de psihiatrie. Exist un mare gol n serviciile sociale, gol pe care aceste spitale le acoper ntr-un fel sau altul, iar n cazul nchiderii lor, beneficiarii ar ajunge pe strad sau n nchisori. Pacienii din spitalele de psihiatrie, ndeosebi cei din seciile de cronici, sunt victimele mai multor forme de abuzuri i privri de resurse. n legtur cu acest fenomen, Wunder (2008) formuleaz foarte drastic ideea c acetia, de multe ori, sunt desconsiderai, transformai n obiecte, sunt degradai fiind considerai creaturi de care nu merit s te ocupi. n multe secii de psihiatrie pentru bolnavii cronici, nici mcar nu se pune problema unor msuri terapeutice (Raportul CRJ, 2007). Forma specific de constrngere i violen n cadrul condiiilor de asisten psihiatric (medical, psihologic i social) a pacienilor bolnavi cu tulburri mintale poate fi definit i ca stigmatizare structural. Ea este caracterizat de saloanele prea mari sau plasarea pacienilor ntr-un spaiu foarte strmt, unde ei nu au nici un fel de intimitate. Astfel de condiii care, n cazul bolnavilor cronici, dureaz adesea ani sau decenii, limiteaz n mod drastic posibilitile de dezvoltare ale pacienilor. Aceeai stigmatizare structural de stat se exercit i prin faptul c centrele sociomedicale destinate asistenei bolnavilor cronici cu tulburri mintale sunt amplasate adesea n locuri greu accesibile, departe de cminul lor, fiind astfel supui de dou ori la stigmatizare i srcie. Totodat, majoritatea acestor cldiri au fost construite n secolul al XIX-lea sau XX (Friedman, 2009), multe au valoare istoric, dar cu posibiliti reduse de modernizare (iar o parte din ele au fost retrocedate fotilor proprietari), i n aceste condiii spitalele consider c nu merit s investeasc n reamenajarea lor. n spitalele pentru bolnavii cronici, condiiile de asisten i chiar de igien sunt nesatisfctoare. n astfel de locuri, pacienii i petrec, de cele mai multe ori, aproape toat viaa, deoarece stigmatizarea, ruinea i condiia psihic i fizic deteriorat (n mare msur datorat instituionalizrii, a condiiilor de via care nu favorizeaz dezvoltarea personalitii) nu permit reintegrarea n propriile lor familii sau comuniti. Potrivit lui Schmidt-Michel (2008), condiiile de asisten dintr-o parte a centrelor sociomedicale pentru bolnavi cronici din Romnia nc se apropie de eutanasie pasiv. Tratamentul, de cele mai multe ori, se reduce la cel medicamentos. Asistena social pentru bolnavii cronici, de multe ori, se limiteaz la munca de birou necesar administrii beneficiior sociale i, eventual, la efectuarea unor anchete sociale. Munca de advocacy n interesul bolnavilor este preluat aproape n exclusivitate de organizaiile neguvernamentale care lucreaz n interesul acestora (de exemplu, Fundaia Estuar sau Asociaia Transilvania) i nu de asisteni sociali (sau ali specialiti) care lucreaz n spitalele mari de psihiatrie, unde sunt tratai majoritatea bolnavilor.

c. Arestarea inutil i privarea de libertate


n ultimele decenii, odat cu creterea stigmatizrii asociate tulburrilor psihice, a crescut i numrul bolnavilor cu tulburri mintale din nchisori. n multe ri, bolnavii cu tulburri

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

91

mintale ajung n nchisori datorit lipsei de servicii de sntate mintal sau din lipsa posibilitilor de diagnostic i tratament. Boala acestor deinui rmne deci nediagnosticat i netratat. Conform unor cercetri (de exemplu, Travis, 1997) rata de prevalen a tulburrilor severe n nchisori este ntre 6% i 15% i a crescut cu 154% n ultimii 20 de ani. n urma dezinstituionalizrii neadecvate, n multe ri vestice, numrul bolnavilor arestai a crescut mult dup ce acetia au fost trimii acas, deoarece nu le-au fost oferite alternative reale. Potrivit lui Friedman (2009), n Romnia muli psihiatri sunt reticeni fa de dezinstituionalizare tocmai pentru c nu au ncredere c alternativele adecvate vor fi implementate nainte de nchiderea centrelor mari, iar bolnavii vor ajunge pe strad. O alt cercetare arat c oamenii care manifest simptome ale unei tulburri psihice, sunt mult mai frecvent arestai de poliie (Corrigan, 2008). Tratarea bolnavilor ca delincveni i nu ca persoane care au nevoie de tratament are un impact puternic asupra bunstrii acestora, dar i asupra publicului larg. Aa cum am mai amintit, frica de bolnavii cu tulburri mintale a crescut n ultimii 40 de ani, contribuind la mrirea distanei sociale fa de persoanele care sufer de tulburri mintale. Stigma i discriminarea care se asociaz bolilor mintale fac interveniile timpurii foarte dificile, n special n zonele rurale (WHO, 2005). Dup cum am afirmat, majoritatea bolnavilor din Romnia sunt nc tratai n spitale mari de psihiatrie. Iar acest lucru se datoreaz att lipsei de experien, dar i a unei viziuni n ceea ce privete existena unui potenial mare de dezvoltare a persoanelor cu tulburri mintale. Internalizarea stigmei are ca efect faptul c persoanele care sufer de tulburri mintale nu caut tratament pentru a nu fi identificai cu grupul celor stigmatizai. ntr-un studiu efectuat n 2001 n SUA, (National Comorbidity Survey apud Corrigan, 2008), doar aproximativ 40% dintre cei care au avut o boal psihic grav n ultimul an beneficiaser de tratament stabil. Astfel, perceperea i identificarea cu stereotipiile existente n legtur cu tulburrile psihice pot mpiedica persoanele s beneficieze de ajutorul necesar, ceea ce i priveaz de ansa de a avea o via mulumitoare.

Excluderea persoanelor cu probleme de sntate mintal de pe piaa muncii


omajul este duntor sntii populaiei generale i este un element al excluderii sociale n cazul bolnavilor cu tulburri mintale. Muli autori fac diferena ntre munc efectuat n beneficiul altora i angajare care nseamn c munca este una pltit. Bolnavii cu tulburri mintale doresc n general s lucreze i gsesc ca fiind cea mai atractiv angajarea n locurile de munc competitive, cu salarii competitive, n anturajul persoanelor care nu au probleme de sntate mintal. Munca are un efect pozitiv asupra calitii vieii prin reducerea simptomelor, creterea gradului de structurare a programului zilnic, creterea interaciunilor sociale i efectuarea unor activiti constructive (Shankar et al., 2009). Munca pltit are consecine pozitive asupra autonomiei persoanei i a stimei de sine. Exist studii care sugereaz o corelaie ntre existena i meninerea unui loc de munc i recderile, solicitrile de internare (Marwaha, 2005). Cu toate beneficiile sociale i economice, situaia bolnavilor cu tulburri mintale pe piaa muncii este una nefavorabil, iar bolnavii cu schizofrenie sunt cei care se confrunt cu cele mai mari dezavantaje. Conform unor studii, procentul pesoanelor angajate variaz ntre 8 i 40% (Lysaker, 1993), iar n cazul psihozelor aceste procente sunt i mai sczute. De exemplu n SUA, potrivit unor statistici, rata persoanelor angajate ntre cei diagnosticai cu schizofrenie variaz ntre 10-20% (Bently et al., 2007). Chiar i programele de munc

92

I. Antal / Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal

asistat (supported employment), care s-au dovedit a fi cele mai eficiente, reuesc s ajute mai puin de 50% din bolnavii care particip n astfel programe ca s obin un loc de munc (Bently et al., 2007). Un studiu din Romnia (Rittmannsberger et al., 2004, apud Friedman, 2009) a artat c multe persoane cu boli psihice grave au devenit omeri din cauza bolii sau a efectelor secundare ale bolii (rata celor angajai din rndul pacienilor internai a fost de 39,3% n 1996, iar n 1999 de 27,3%). n anul 2007, rezultatele unui studiu naional efectuat n Romnia au artat c doar 16,3% dintre pacienii internai n spitalele de boli acute lucreaz (Micluia et al., 2008). n centrele de zi acest procent este mai mare: 28,9%. Barierele care stau n calea gsirii sau meninerii locurilor de munc pot fi de natur intern sau extern, i acestea se ntreptrund. Barierele externe se leag de atitudinile discriminatorii ale angajatorilor, capcana beneficiilor i lipsa resurselor. Majoritatea cercetrilor privind barierele n angajarea persoanelor cu tulburri mintale vorbesc despre stigma asociat acestor tulburri, care influeneaz n mare msur ansa bolnavilor de a se angaja i de a-i pstra locurile de munc. Aa cum s-a artat mai sus, numeroase cercetri efectuate pe tematica stereotipiilor, prejudecilor au artat c o parte considerabil a populaiei generale consider c bolnavii cu tulburri mintale, n special bolnavii cu schizofrenie, sunt violeni, periculoi i nu sunt capabili s lucreze. Stigma i discriminarea din partea angajatorilor poate s fie un factor important n excluderea social a bolnavilor cu tulburri mintale din piaa muncii, principalele griji ale angajatorilor, amintite de bolnavi sunt: vor crea probleme i vor avea influen negativ asupra atmosferei de lucru, vor fi mult timp n concediu de boal i vor fi agresivi (Marwaha, 2003). Din cauza discriminrii, bolnavii sunt ntr-o situaie dificil: nu spun n cursul procesului de selecie c sufer de o tulburare mintal, dei consider c dac angajatorii ar ti, ar putea s-i pstreze mai uor locurile de munc. Friedman (1996) consider c stigmatizarea scade ansa persoanelor cu tulburri psihice de a participa la servicii de reabilitare sau alte servicii care ofer ajutor n atingerea scopurilor n via. Internalizarea acestei stigme poate produce scderea stimei de sine, care submineaz eforturile lor de a-i atinge scopurile n via, inclusiv de a-i pstra un loc de munc. Soluia ar putea consta n convingerea angajatorilor, cu ajutorul unor specialiti (de exemplu, asisteni sociali) de a accepta aceste riscuri, n a-i educa n legtura cu caracteristicile tulburrilor mintale, n a le oferi sprijin atunci cnd se confrunt cu astfel de probleme. n ceea ce privete barierele interne, persoanele afectate de o tulburare mintal, de multe ori, consider c angajarea va crete nivelul de stres i va contribui la recdere. ntr-un studiu efectuat n Anglia, persoanele intervievate au considerat c munca are multe avantaje, ns comport i multe riscuri. Prin prisma bolnavilor, problemele care afecteaz capacitatea de munc sunt simptomele, medicaia i posibilele daune asupra sntii (Marwaha, 2005). n alte studii, dizabilitatea n privina muncii prea s fie, n primul rnd, corelat cu simptomele negative, cu deteriorarea cognitiv i cu lipsa abilitilor sociale (Harangoz, 2006). Meninerea locurilor de munc este, i n acest caz, foarte dificil. n multe ri, chiar i n Romnia, sistemul de ajutor social i pensia de dizabilitate nu favorizeaz reintegrarea bolnavilor cu tulburri mintale pe piaa muncii. Majoritatea beneficiarilor nu-i risc pensia pentru a se angaja la un loc de munc nesigur i, n cel mai bun caz, cu salariul minim pe economie. Ar fi binevenite acele iniiative care ar favoriza pstrarea pensiilor dup angajare pe o anumit perioad de timp, pn cnd bolnavul ctig ncredere n faptul c va reui s-i pstreze locul de munc. Conform mai multor cercetri, majoritatea bolnavilor consider c au mare nevoie de reabilitare prin munc (Harangoz et al., 2002), dar i de sprijin din partea asistenilor sociali n a-i gsi i a-i menine locurile de munc. Din pcate, metodele clasice de reabilitare prin munc nu favorizeaz integrarea persoanelor cu tulburri psihice. Astfel,

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

93

muli autori au artat c locurile de munc protejate, iniial dezvoltate pentru persoanele cu dizabiliti, sau programele clasice vocaionale de dezvoltare i/sau de exersare a abilitilor nu ajut bolnavii cu tulburri mintale n angajare. Cele mai eficiente par a fi acele servicii care sunt integrate n comunitate i lucreaz att cu angajatorii ct i cu posibilii colegi i care pregtesc bolnavii n mod intit i rapid pentru a face fa locului de munc (Harangoz, 2006).

Angajarea asistat a bolnavilor psihic


n ultimii 20 de ani, programele de angajare asistat din rile dezvoltate (SUA, Anglia, Australia etc.) au ajutat multe persoane cu probleme de sntate mintal s obin locuri de munc competitive, au remprosptat gama interveniilor din domeniu i au readus optimismul fa de recuperarea bolnavilor psihic. Studiile atest faptul c multe persoane care sufer de tulburri mintale doresc s lucreze i o proporie mare a acestora prefer locurile de munc obinuite fa de atelierele protejate (Shankar et al., 2009). Majoritatea cercetrilor privind eficiena interveniilor au artat c angajarea asistat poate s fie considerat o metod bazat pe eviden n reabilitarea i recuperarea bolnavilor cu probleme grave de sntate mintal (Schneider, 2009, Drake, Bond, 2008). Evidena vine din rezultatele a apte studii efectuate pe eantioane aleatorii care au comparat efectul angajrii sprijinite n cazul persoanelor cu tulburri mintale grave cu cel al altor servicii vocaionale, clasice, cum ar fi atelierele protejate, training prevocaional, program de reabilitare psihosocial, program de reabilitare vocaional. Aceste studii au artat o medie a ratei angajrii de 67%, comparativ cu 19% n cazul altor forme (Shankar et al., 2009). Cercetrile arat c participarea n astfel de programe duce la mbuntirea strii de sntate i la reducerea solicitrii serviciilor de sntate mintal (n mod special a spitalizrii) (de exemplu, Schneider, 2009). Angajarea asistat este serviciul vocaional, care ofer sprijin att clientului cu capacitile schimbate de munc n gsirea i n meninerea locului de munc pe o perioad ct mai lung, dar i angajatorului n rezolvarea problemelor care apar n legtur cu clientul. Scopul angajrii sprijinite este ca s-i sprijine pe cei cu capaciti schimbate de munc s lucreze n locuri de munc competitive unde munca lor s fie retribuit. Beneficiarii sunt pregtii ntr-un mod intit ateptrilor locurilor de munc i beneficiaz de servicii n funcie de nevoile lor individuale. Harangoz (2007) definete cele mai importante caracteristici ale angajrii sprijinite astfel: se efectueaz n rndul persoanelor sntoase; se bazeaz pe preferinele i abilitile individuale ale bolnavului; asigur dezvoltarea rapid i intit a abilitilor; necesit un efort susinut de cutare a locurilor de munc; lucreaz n strns colaborare cu ofertanii de servicii psihosociale i de ocupare a forei de munc; ofer sprijin clientului pe termen lung. Muli autori susin c sunt eficiente acele servicii comunitare integrate, care nu-i propun o reabilitare gradual, ci doresc nivelul maxim posibil de reabilitare, pentru care pregtesc bolnavul repede i intit. Dup Cook et al. (2000), paii reabilitrii vocaionale eficiente sunt urmtorii: se efectueaz evalurile n situaii reale de munc; se construiete un plan de reabilitare vocaional bazat pe preferinele, abilitile i pregtirea profesional a clientului;

94

I. Antal / Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal

se caut un loc de munc normal unde clienii lucreaz cu colegi sntoi i n condiii reale de pia; pregtirea se face intit i rapid, se iau n considerare att posibilitile locului de munc, ct i ale clientului; se asigur un sprijin continuu, bazat pe nevoile i abilitile clientului. Cu toate avantajele menionate, programele de angajare asistat au i limite clare (Drake, Bond, 2008). n primul rnd, nu toi bolnavii sunt motivai s lucreze, unii i-au gsit alte roluri utile i valoroase, alii nu lucreaz de frica de a pierde beneficiile sau pentru c nu au ncredere n ei, nu sunt ncurajai de psihiatri sau ali specialiti sau pentru c nu primesc ajutorul necesar. n al doilea rnd, aproximativ o treime dintre beneficiarii programelor de angajare asistat nu au succes n a-i gsi sau a-i pstra locurile de munc competitive. Unii renun cnd i dau seama c-i vor pierde beneficiile, iar alii renun din cauza simptomelor, deficienelor pe plan cognitiv sau datorit lipsei serviciilor adecvate de sprijin. n al treilea rnd, chiar i dintre persoanele care vor obine locuri de munc stabile, puine vor renuna la ncadrarea ntr-un grad de handicap, datorit siguranei oferite de aceasta i a lipsei alternativelor. i, nu n ultimul rnd, datorit faptului c implementarea interveniilor bazate pe eviden ntrzie chiar i n state ca SUA sau Australia.

Integrarea bolnavilor cu tulburri mintale n munc concluziile unui studiu efectuat la un centru de zi pentru persoane cu probleme de sntate mintal
Pentru a afla dificultile i factorii de sprijin n cutarea i meninerea locului de munc pentru persoanele care sufer de tulburri mintale cronice, am efectuat n 2009 o microcercetare n cadrul unei fundaii din Cluj-Napoca, care ofer servicii psihosociale i vocaionale persoanelor cu probleme de sntate mintal (Antal et al., 2009). Fundaia desfurase cu un an n urm un program de angajare asistat, n cadrul cruia s-a lucrat att cu beneficiari (diverse grupuri de dezvoltare a abilitilor, job-hunting, grupuri de suport pentru cei angajai etc.), ct i cu angajatori (sensibilizarea i informarea unui numr mare de angajatori despre tulburrile mintale i despre beneficiile angajrii persoanelor cu dizabiliti etc.). La studiu au participat doar un numr de 10 beneficiari i cei doi asisteni sociali ai fundaiei, care lucreaz pentru integrarea persoanelor cu probleme de sntate mintal. Cu excepia unei persoane (care avea depresie bipolar), toi erau diagnosticai cu schizofrenie. Interviurile s-au realizat cu beneficiari ai centrului de zi, care s-au oferit voluntar (cinci persoane). Interviul a fost semistructurat, ntrebrile au vizat istoricul de munc, barierele interne i externe privind att cutarea i gsirea, ct i meninerea locului de munc, experienele legate de discriminare, experienele legate de sprijin, experienele legate de serviciile sociale i de sntate. Focus-grupul s-a realizat cu beneficiari care lucrau i care participau i n perioada microstudiului n mod regulat la grupul de suport pentru angajai (cinci persoane au fost prezente). Temele au fost aceleai exceptnd istoricul de munc (descrierea locului actual de munc, perioada de angajare i programul de lucru). Att n urma focus-grupului, ct i a interviurilor s-a relevat c att gsirea, ct i meninerea unui loc de munc este foarte dificil. Dintre cele zece persoane care au participat la focus-grup sau (i) la interviu, trei aveau un loc de munc, una lucra part-time la negru, trei erau nscrise ntr-un curs de recalificare, iar trei nu aveau loc de munc i nici nu erau

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

95

incluse ntr-un curs de calificare. Toi cei care lucrau aveau locuri de munc necorespunztoare meseriei lor i care cerea un nivel mai redus de calificare comparativ cu cea pe care o aveau. Din partea beneficiarilor, printre cele mai importante bariere interne care ngreuneaz gsirea unui loc de munc au fost amintite: lipsa siguranei de sine (de exemplu, nu tiu dac voi face fa), obinuina (de exemplu, nu am mai lucrat de mult i nu tiu dac voi putea respecta un program), simptomele bolii sau efectele secundare ale medicamentelor (de exemplu, am perioade cnd m simt ru i perioade cnd m simt bine), frica de a pierde sigurana pensiei, frica de a se mbolnvi i frica de a nu face fa. n ceea ce privete barierele interne care ngreuneaz meninerea unui loc de munc au fost amintite simptomele bolii sau efectele secundare ale medicamentelor (de exemplu, nu m-am putut trezi dimineaa sau nu m pot concentra atta timp), dilemele legate de diagnostic i nevoile speciale, care nu sunt satisfcute n condiiile actuale ale unui loc de munc (de exemplu, a avea nevoie de mai multe pauze). Dintre barierele externe att n gsirea, ct i n meninerea locului de munc, n primul rnd, s-a amintit lipsa cunotinelor despre tulburri mintale i despre bolnavii afectai de acestea din partea angajatorilor i colegilor i condiiile necorespunztoare de munc pentru cei care au simptomele unor tulburri mintale. Muli bolnavi triesc cu convingerea c, dei exist o lege care ofer anumite avantaje acelor angajatori care ofer locuri de munc pentru persoane cu dizabiliti, majoritatea angajatorilor nu ar angaja persoane cu probleme psihice. Cu toate acestea, exist i unele experiene pozitive, dintre cei 1.000 angajatori care n urm cu doi ani au fost cutai i informai de asistenii sociali i voluntarii fundaiei, sunt cinci care i n prezent frecventeaz aciunile fundaiei, neleg nevoile bolnavilor cu tulburri mintale i sunt dispui i n viitor s angajeze persoane cu dizabiliti psihice. n ceea ce privete stigmatizarea i discriminarea, toi subiecii studiului actual au avut experiene sau cunosc persoane care au avut de pierdut din cauza diagnosticului pe care-l au. Cauza discriminrii a fost identificat, cel mai des, ca fiind lipsa cunotinelor despre bolnavul cu tulburri mintale i boala psihic, i muli au menionat c sursa prejudecilor ar fi mass-media, care transmite o imagine negativ despre bolnavul cu tulburri mintale, ca fiind autorul crimelor i violurilor. Stigma extern este interiorizat, bolnavul cu tulburri mintale se simte deseori nesigur pe el, nu este convins de valoarea lui i de faptul c va face fa situaiilor dificile. n ceea ce privete dezvluirea diagnosticului, cei care lucreaz, vd avantajele dezvluirii acestuia n anumite colective i n anumite condiii. Cei care nu lucreaz sunt, mai degrab, de prere c dezvluirea diagnosticului ar fi periculoas, c ar atrage dup sine reacia negativ a celor din jur i chiar i desfacerea contractului de munc. ns, toi sunt de acord c ar fi binevenit intervenia asistenilor sociali, care ar informa angajatorul, care ar ajuta persoana n cauz cnd se confrunt cu greuti la locul de munc i, eventual, ar face o recomandare n favoarea lor. Toi cei care lucreaz consider c, dintre serviciile oferite, cel mai benefic pentru recuperarea a fost implicarea lor ca i conductori de ateliere lucrative. Prin acestea au reuit s simt din nou c sunt valoroi i au reuit s-i asume responsabiliti. Toi consider c recuperarea lor a fost un proces complex. Celelalte activiti considerate importante au fost: activitile de informare n rndul angajatorilor; programele care intesc integrarea prin munc; grupurile de sprijin pentru cei care lucreaz; grupurile cu aparintorii; grupurile job-hunting;

96

I. Antal / Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal

grupurile de dezvoltare a abilitilor; consilierea psihologic; activitile recreative: teatru, cercuri de gtit, excursii, trand. Propunerile legislative formulate de participanii studiului se refer, n primul rnd, la crearea condiiilor speciale. Legea spune c este bine s se creeze locuri de munc pentru persoanele cu dizabiliti, dar nu spune cum ar trebui s fie aceste locuri de munc. Toi sunt de acord cu necesitatea crerii unor locuri de munc protejate, ns muli menioneaz c angajarea asistat ar putea fi o soluie mai bun pentru o mare parte a beneficiarilor, deoarece faciliteaz n mai mare msur integrarea.

Concluzii
Excluderea social i marginalizarea persoanelor cu probleme de sntate mintal acioneaz n toate ariile vieii: accesibilitatea tratamentului adecvat, piaa muncii, condiiile economico-financiare, condiiile de locuit i de trai decente. Sistemul de sntate mintal din Romnia nu satisface nevoile bolnavilor cu tulburri mintale. Lipsete experiena, dar i viziunea asupra faptului c persoanele afectate de tulburri mintale au un potenial mare de dezvoltare. Centrele comunitare sunt prezente ntr-un numr foarte redus, tratarea i asistarea bolnavilor se realizeaz cu preponderen n spitalele de psihiatrie. Organismele internaionale au atras atenia de nenumrate ori asupra condiiilor inumane n care triesc bolnavii cronici din Romnia. Ar fi nevoie de umanizarea psihiatriei din Romnia prin desfiinarea violenei structurale, dezinstituionalizare prin asigurarea alternativelor adecvate i protecia pacienilor att n decursul procedurii de internare, ct i pe perioada internrii. n ceea ce privete tratamentul, predomin tratamentul medicamentos, care ns, mai ales n cazul bolnavilor cronici (cu dizabiliti cognitive sau/i emoionale grave), nu rezolv necesitatea reintegrrii sociale i nici cea profesional a bolnavilor cu tulburri mintale. Implicarea unei game mult mai largi de specialiti din domeniul sociouman (n special, asisteni sociali i psihologi clinicieni), precum i introducerea mai multor metode de intervenie bazate pe eviden, cum ar fi angajarea i educaia asistat, grupuri psiho-educative cu aparintori, psihoterapia cognitiv-comportamental, managementul de caz, grupuri i ateliere lucrative administrate de beneficiari (Bently et al., 2007) etc. ar fi inevitabile pentru a avea servicii de sntate mintal adecvate. Aciunile desfurate n interesul bolnavilor psihic cronici, realizate n multe ri din partea asistenilor sociali, sunt preluate n Romnia aproape n exclusivitate de cteva organizaii guvernamentale (Asociaia Transilvania, Estuar etc.) i de organisme internaionale (Amnesty International). Conform literaturii de specialitate analizate, dificultile legate de obinerea i pstrarea unui loc de munc se constituie n unele dintre cele mai debilizante efecte ale psihozelor, n special al schizofreniei, multe persoane rmnnd neangajate cu toate c ar avea potenial de a lucra. n 2007, doar 16,3% din totalul pacienilor internai a lucrat. Efectele omajului sunt vaste: dependen crescut de sprijinul familiei, stima de sine redus, instabilitatea economic, marginalizarea social (Bently et al., 2007). Angajarea i meninerea locului de munc n cazul persoanelor cu diagnosticul de schizofrenie este de interes major n reabilitarea i recuperarea lor. Locurile de munc ofer o structurare a timpului, contact regulat cu persoane din afara familiei, mprtirea unor scopuri cu alii, un sens al identitii i activitate (Baciu, 2008). Barierele in, pe de-o parte, de stigmatizarea i

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

97

discriminarea bolnavilor din partea angajatorilor i colegilor, pe de alt parte de frica bolnavului c va pierde beneficiile sau c nu va face fa, de deficienele cognitive i motivaionale pe care le au n urma bolii i de lipsa serviciilor de sprijin. Conform cercetrilor (de exemplu, Schneider, 2009, Bently, 2007) metodele clasice de reabilitare prin munc au puin eficien n integrarea persoanelor cu tulburri mintale. Astfel, muli autori au artat c locurile de munc protejate iniial dezvoltate pentru persoanele cu dizabiliti, sau programele clasice vocaionale de dezvoltare i/sau de exersare a abilitilor ajut prea puin bolnavii cu tulburri mintale n angajare (de exemplu, Drake, Bond, 2008). Cele mai eficiente par a fi acele servicii care sunt integrate n comunitate i care intesc reducerea barierelor ce in de angajat, dar i cele care in de angajator i care pregtesc beneficiarii n mod intit i rapid pentru a face fa locului de munc. Angajarea asistat, o metod bazat pe eviden, adreseaz att nevoia bolnavilor de a fi sprijinii n contactarea i informarea angajatorilor despre boala mintal, ct i n pregtirea lor intit i rapid i n meninerea locului de munc prin organizarea unor grupuri de suport sau prin edine de consiliere individual, la nevoie. Cu toate c are i multe limite (de exemplu, o treime dintre beneficiarii care particip nu-i gsesc loc de munc, Drake, Bond, 2008), cercetrile arat c bolnavii i menin locul de munc ntr-un procent ridicat (de exemplu, Schneider, 2009). Beneficiarii i asistenii sociali din cadrul fundaiei care presteaz servicii n domeniul sntii mintale intervievai de noi n cadrul studiului efectuat n 2009 au considerat c cele mai utile servicii care i-au ajutat n integrare au fost: atelierele lucrative n care s-au implicat ca organizatori i conductori, precum i activitile care au fcut parte din programul de angajare asistat (activitile de informare pe care fundaia le-a organizat n rndul angajatorilor, job-hunting, grupurile de sprijin pentru cei care lucreaz). Un sistem integrat al sntii mintale ar rspunde la toate nevoile bolnavilor: diagnostic i tratament i reabilitare psihosocial i ar prelua iniiativele pentru educaia publicului pentru recunoaterea i prevenirea tulburrilor psihice i promovarea sntii mintale n populaie, dar i pentru reducerea stigmatizrii persoanelor cu tulburri mintale. Asistena social are un rol important n domeniul sntii mintale, n special n acele domenii care se intersecteaz cu fenomenele sociale, cum ar fi nclcarea drepturilor omului, discriminarea, omajul sau educaia.

Referine
Amnesty International (2004) Denial of Medical Care Health Concern 20 February 2004, Romania: www.amnesty.org. Antal, I., Fabian, A., Roth, M. i Rusu, D. (2009) Bariere psihologice n integrarea n munc a persoanelor cu probleme de sntate mental. Studii i cercetri din domeniul tiinelor socio-umane. Cluj-Napoca: Editura Argonaut, XVII, 99-113. Anthony, W.A., Cohen, M.R. & Farkas, M. (1990) Psychiatric Rehabilitation. Boston: Boston Center for Psychiatric Rehabilitation. Baciu, C. (2008) Mental health and unemployment in nowadays Romania. In: Studia Universitatis Babe-Bolyai: Sociologia, 2, 8-21. Barnes, H. (1999) Exclusion and mental health the relationship context of mental health practice. In: Social Work Education. Routledge, Issue 4 November, 18, 401-415. Bently, K.J., Walsh, J., Boyd, A.S. & Taylor, M.F. (2007) Schizophrenia and Other Psychotic Disorders. In: Thyer, B.A., Wodarsky, J.S. (eds) Social Work in Mental Health. An Evidence-Based Approach, Wiley Press.

98

I. Antal / Aspecte privind excluderea social i ocupaional a persoanelor cu probleme cronice de sntate mintal

Centrul de Resurse Juridice (CRJ) (2007) Mecanismele de protecie a persoanelor cu dizabiliti mintale din instituiile medico-sociale: de la iluzie la realitate: http://crj.liveasp.ro/ Uploads/CRJAdmin/RaportCRJ6Iulie2007.pdf. Corrigan, P.W. (2008) Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation. Guilford Press. Cook, J.A., Carey, M.A., Razzano, L.A. & Blyler, C. (2002) The pioneer: the employment intervention demonstration program. In: New Dir Eval, 94, 31-44. Drake, R.E. & Bond, G.R. (2008) The Future of Supported Employment for People with Severe Mental Illness. In: Psychiatric Rehabilitation Journal, 31, 4, 367-376. Friedman, C.A. & Clayton, R.J. (1996) Multiculturalism and neuropsychological assessment. In: L.A. Suzuki, P.J. Meller, J.G. Ponterotto (eds) Handbook of multicultural assessment. San Francisco: Jossey Bass. Friedman, J.R. (2009) The Social Case Illness, Psychiatry, and Deinstitutionalization in Postsocialist Romania. In: Medical anthropology quarterly, Wiley-Blackwell, 23, 4, 375-396. Harangoz, J. (2006) Bizonytkon alapul pszihoszocilis intervencikkal val kzssgi pszihitriai gondozs s rehabilitci. In: T. Tnyi, M. Trixler (eds) A szkizofrnia pszihoterpija. Medicina knyvkiad. Bp. Harangoz, J., Gombos, G., Szab, L. (2002) Szkizofrniban szenved emberek vlemnye helyzetkrl, kezelskrl, gondozsukrl. Egy 2001 nyarn, a TRKI ltal vezetett kzvlemny-kutats bemutatsa. In: Psych. Hungarica, 141-155, 2. Marwaha, S., Johnson, M. (2005) Views and Experiences of Employment among People with Psychosis: A Qualitative Descriptive Study, International Journal of Social Psychiatry, 51, 302. Micluia, I., Popescu A.C. i Ciumgeanu, M. (2008) Situaia pacienilor internai n spitalele de psihiatrie din Romnia. In: M. Roth (ed.) Societatea i bolnavii psihic, Presa Universitar Clujean. Schmidt-Michel, P.O. (2008) Psihiatria comunitar n Germania i n Romnia o necesitate pentru o cultur de viitor a spaiului social. In: M. Roth (ed.) Societatea i bolnavii psihic, Presa universitar Clujean. Schneider, J., Boyce, M., Johnson, R., Secker, J., Slade, J., Grove, B. & Floyd, M. (2009) Impact of supported employment on service costs and income of people with mental health needs. In: Journal of Mental Health; 6, 533-542. Shankar, J., Martin, J. & McDonald, C. (2009) Emerging Areas of Practice for Mental Health Social Workers: Education and Employment. In: Australian Social Work, 62, 1, March, 28-44. tefnescu, C., Chiri, V. i Chiri, R. (2002) Stigmatizarea i destigmatizarea n psihiatrie. Revista Romn de Sntate Mental, 2. Travis, J. (1997) The mentally ill offender: viewing crime and justice thrugh a different lense. U.S. Department of Justice Speech to the National Association of State Forensic Mental Health Directors, www.opjusdoj.gov/nij/speeches.htm. Wunder, M. (2008) Este normal s fii diferit ansele unei reforme n psihiatrie, de exemplu, n judeul Bihor. In: Roth, M. (ed.) Societatea i bolnavii psihic, Presa universitar Clujean. World Health Organisation (WHO) (2005) Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation Mental. Health, Human Rights and Legislation: WHOs Framework. www.who.int. World Health Organisation (WHO) (2005) Mental Health Atlas. Geneva: WHO Press. World Health Organisation (WHO) (2001) Mental Health. A Call for Action by World Health Ministers. www.who.int.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 99-118 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

99

Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist* (The Social Case. Illness, Psychiatry, and Deinstitutionalization in Postsocialist Romania)
Jack R. Friedman**
Abstract. In this article, I examine the use of an ad hoc medical category the social case by psychiatrists in contemporary Romania. Social cases receive intensive psychiatric care, usually through long institutional stays, remaining hospitalized because psychiatrists perceive them as too poor and, thus, unfit to survive without the welfare assistance provided by institutionalization. The social case label emerges at the intersection of 1) plans by the state to deinstitutionalize public mental health care, 2) the rise of a new class of downwardlymobile and increasingly poor formerly working-class people, and 3) the desire of psychiatrists to protect their patients in the face of neoliberal assaults on Romanian welfare state support for publicly funded mental health care. Disability status, illness categories, and everyday medical practices have become battlegrounds for struggles over medical understandings of the psychological distress and illnesses that grip what I call the New Poor in postsocialist Romania. Keywords: Romania, psychiatry, downward mobility, neoliberalism, social case

Prima dat cnd am auzit un psihiatru romn referindu-se la cineva cu termenul de caz social a fost n timp ce mi desfuram activitatea ntr-un spital din nord-estul rii n anul 2005. Tocmai terminasem un interviu cu doamna Maria1, o pacient de aproximativ 70 de ani, diagnosticat cu tulburare depresiv major. Ea mi-a povestit, o mare parte a
Reprinted with MEDICAL ANTHROPOLOGY QUARTERLY magazine publishers consent, Vol. 23, Issue 4, 375-396, ISSN 0745-5194, online ISSN 1548-1387. 2009 by the American Anthropological Association. All rights reserved. DOI: 10.1111/j.1548-1387.2009.01069.x. We thank the author for giving up its copyright. We thank Professor Shari Munch for her mediation in order to obtain the reprint rights. Translation by Florin Moisa, Sociology PhD student at the Sociology and Social Work Department, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, beneficiary of the scholarship Investing in people, European Social Fund. ** Semel Neuropsychiatric Institute University of California, Los Angeles. E-mail: jrfriedman8@gmail.com *

100

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

interviului, despre viaa ei, despre ct de dificil i de dureroas a fost aceasta expresia destul de dureros se regsea adesea n descrierea ei. Doamna respectiv a explicat c necazurile prin care a trecut au fost rezultatul unor aranjamente ale diverilor dumani care au complotat mpotriva ei de-a lungul vieii, convingere pe care a dobndit-o dup ce preotul din satul ei i-a spus c doi brbai din sat l-au ucis pe soul ei n urm cu aproape 20 de ani (n ciuda faptului c moartea acestuia a fost considerat ca avnd cauze naturale). Dup moartea soului ei, doamna Maria a avut numeroase depresii i spitalizri regulate. n urma interviului, psihiatrul ei curent s-a oferit s i spun opinia n ceea ce privete acest caz.
Este un caz dificil. ncepnd cu anul 1984 a fost internat n mod regulat n spital. Lucrurile au devenit i mai dificile pentru ea, odat cu moartea fiicei sale, n cursul anului trecut. Nu mai are aproape pe nimeni din familie i nu se poate descurca pe cont propriu. Pe lng toate acestea, ginerele su a convins-o s pun casa pe numele lui, s plteasc el taxele i ea s rmn n continuare n cas la fel ca ntotdeauna. Ulterior i-a spus c trebuie s i gseasc o alt locuin, n care s se mute. Acum, ea nu mai vrea s prseasc spitalul. S nu m nelegei greit ea prezint semne de depresie, dar principalul motiv pentru care se afl nc n spital este pentru c nu are unde s mearg. n realitate doamna este doar un caz social.

Prin caz social psihiatrul avea n vedere o categorie neoficial de diagnostic, care a devenit tot mai frecvent n rndul specialitilor din domeniul sntii mintale din Romnia de la sfritul socialismului, categorie care indic ideea c exist anumii pacieni care nu ar trebui s fie instituionalizai, dar care rmn n spitalele de psihiatrie pentru c nu au unde s plece dac sunt externai. Sintagma caz social pare s funcioneze n unitile romneti de psihiatrie, ca o condensare a unor noi cunotine medicale, a unor nelegeri culturale ale bolilor mintale i a tratamentului acestora i, poate cel mai important, ca asalt al politicii economice neoliberale asupra motenirii statului bunstrii n Romnia. Astfel, iau n considerare semnificaia cazului social n contextul eforturilor recente de dezinstituionalizare ale sistemul romnesc de sntate mintal. Dei, am spus mai sus, c pn n vara anului 2005 nu am mai auzit pe nimeni menionnd faptul c cineva ar fi un caz social, am fost deja martorul unui set de discursuri i declaraii politice pe care, privindu-le acum retrospectiv, au triangulat semnificaia cazului social, n dezbaterile privind viitorul sistemului romnesc al sntii mintale. n primul rnd, trebuie menionate concluziile unui raport al Amnesty International asupra condiiilor din spitalele romneti de psihiatrie, unde se vorbea de faptul c muli dintre pacienii instituionalizai pe termen lung par a fi o subcategorie a celor spitalizai i care au fost mutai dintr-o locaie n alta i categorizai ca fiind cazuri sociale (Amnesty International 2004; a se vedea, de asemenea, Tobis, 2000, pentru o discuie mai general despre instituionalizare n Europa postsocialist). n al doilea rnd, trebuie menionat participarea mea n calitate de oaspete al unui psihiatru local la Forumul Naional pentru Politica n Sntate Mintal care a avut loc la Iai n anul 2005. Participanii au fost un amestec multicolor de psihiatri, psihologi, asisteni sociali, activiti, reprezentani ai poliiei i politicieni. Dup ce au ascultat ore n ir prezentri asupra nevoii de reformare a sistemului de sntate mintal, participanii s-au mprit n grupuri mici de lucru pentru a vedea dac ar putea realiza un brainstorming asupra nevoilor de reformare ale sistemului. Cea mai mare pare a timpului alocat a fost ocupat de discutarea temei creterii eficienei sistemului de sntate mintal.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

101

Mai exact, psihiatrii din grup au luat n discuie aceast tem pentru a gsi soluii n vederea identificrii i eliminrii din sistem a persoanelor care nu erau ndreptite s beneficieze de o ncadrare ntr-o situaie de invaliditate i de a primi o pensie de invaliditate din bugetul statului. Aa cum a afirmat unul dintre psihiatri: Dac am putea muta toate cazurile sociale din spitale, am avea suficiente resurse pentru a mbunti imediat serviciile de sntate mintal!. Al treilea punct important pentru nelegerea semnificaiei cazului social a aprut n timpul unei ntlniri cu un psiholog clinician, care administra unul dintre puinele centre de sntate mintal din ar. i el a afirmat faptul c o prea mare parte a finanrii din fonduri publice de sntate a fost irosit pe spitalizarea unor oameni care sufer de ceea ce el numea depresie administrativ boli depresive pe care oamenii continu s le manifeste pentru a-i menine accesul la pensiile de invaliditate. Acest psiholog, spre deosebire de psihiatrii din grupul de lucru din cadrul Forumului, a fost mai nelegtor cu nevoile cazurilor sociale. El a argumentat c, dei aceste persoane indicau doar puine semne de boal, ei nu erau din categoria celor care doar se prefac a fi bolnavi sau c nu ar fi avut nevoie de spitalizare. Acest psiholog a rmas printre cei mai puternici susintori ai dezinstituionalizrii i ai orientrii resurselor ctre ambulatoriu i ctre serviciile comunitare de sntate mintal, menite s ajute la reintegrarea n societate a acestor cazuri sociale. Pentru nelegerea din perspective multiple a cazului social, punctul de plecare pe care l iau n calcul este acela de a analiza contextul care d form cazului social faptul c acesta nu poate fi neles fr o recunoatere a importanei politicii economice recente n angajamentul de dezinstituionalizare din Romnia contemporan. Acest lucru are o semnificaie important deoarece apare un nou val de dezinstituionalizare n aceast parte a lumii, dar care ia o form foarte diferit de ceea ce a avut loc n Occident. Dac primul mare val al dezinstituionalizrii a mturat Vestul n anii 60, 70 i 80, un al doilea val mare de dezinstituionalizri i-a fcut simit prezena n ceea ce a fost odat considerat ca fiind Lumea a Doua respectiv fosta Uniune Sovietic i statele satelit din Europa Central i de Est val care ncepe la sfritul anilor 90. Dezinstituionalizarea (cea la care fac referire pentru simplitatea argumentrii) n Europa de Est pare s decurg din aceleai preocupri care au generat i influenat procesul n America de Nord i Europa de Vest preocupri legate de calitatea asistenei medicale, moralitatea instituionalizrii, ineficiena fiscal a spitalizrii pe termen lung etc. Aceste argumente de suprafa sunt construite pentru a valida dezinstituionalizarea, argumentul profund al acestei reforme este ns impactul politicilor globale, neoliberale care au fost impuse rilor postsocialiste de ctre organizaii internaionale precum FMI, Banca Mondial, Organizaia Mondial a Sntii (OMS), precum i Uniunea European. Povestea pe care vreau s o spun nu este despre originea dezinstituionalizrii n Romnia, ci, mai degrab, despre impactul la nivel micro al dezinstituionalizrii, avnd n vedere eecurile statului n a menine un sistem funcional al statului bunstrii. n acest fel, voi argumenta faptul c experienele de dezinstituionalizare n Romnia semnificaiile, sentimentele, structurile i interaciunile sociale asociate cu acestea sunt imposibil de neles fr a nelege cazul social.

Contextul studiului i metodele folosite


Demersul de cercetare pentru acest articol a fost realizat n decursul a trei perioade de lucru pe teren n Romnia: martie-aprilie 2005, iunie-august 2005, septembrie 2006 iunie

102

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

2007; acest demers este parte a unui proces mai larg de cercetare, derulat pe parcursul a 48 de luni de activitate practic n Romnia, ncepnd cu anul 1995. Cercetarea a fost realizat n cinci uniti de psihiatrie selectate n funcie de diferenele prezentate n privina mrimii, a particularitilor lor regionale, a raportului populaiei urbane versus a celei rurale, precum i a calitii ngrijirii: dou spitale universitare mari (Bucureti, peste 1.000 de paturi; Iai 750 de paturi), un spital judeean (Gtaia, 450 de paturi), o secie de psihiatrie ntr-un spital general (Petroani, 70 de paturi) i un ambulatoriu, anume clinica de zi (Timioara). Accesul la fiecare dintre aceste uniti mi-a fost permis dup o ntlnire cu directorul spitalului, n care i-am explicat designul cercetrii i liniile directoare etice ale proiectului, rolul meu n calitate de observator antropologic (nu clinician) i prezentarea mai multor scrisori de recomandare. Datele pacienilor colectate pentru acest articol s-au bazat pe 78 de interviuri. Toate interviurile au fost nregistrate audio i video, durata acestora variind de la 30 la 120 de minute. Toate interviurile s-au efectuat n limba romn i s-au desfurat fa n fa, fr prezena altor pacieni sau a personalului din spitalele de psihiatrie, cu toate c la dou dintre cazuri au fost prezente soul/soia pacientului. Interviurile au fost de tip semistructurat, ncepnd cu ntrebri clinice n ceea ce privete simptomele clinice, boala i istoricul tratamentului i apoi continund cu ntrebri despre viaa profesional, istoria familiei, convingeri religioase i practici. Interviuri suplimentare au fost realizate, atunci cnd a fost posibil, ntr-o manier ad-hoc, ca o conversaie informal (dup care au fost scrise notele de interviu). Pacienii intervievai au fost selectai n colaborare cu medicii lor i au avut la baz capacitatea lor de a nelege i de a-i da consimmntul informat pentru participarea la interviuri. Dei au existat unele diferene ntre locaii n ceea ce privete accesul la pacieni, acesta a fost aproape n ntregime fr obstacole, cu toate c n cazul pacienilor din seciile nchise din spitale consimmntul nu a putut fi acordat din cauza severitii bolii, acetia fiind exclui din studiu. Nu au fost folosite alte criterii de selecie n afar de dorina implicit de a avea un echilibru ntre pacienii intervievai de sex masculin (45) i cei de sex feminin (33). Acest lucru a nsemnat c populaia intervievat a fost foarte divers n ceea ce privete diagnosticul psihiatric (35 diagnosticai cu tulburri de dispoziie, 23 cu tulburri psihotice, 14 cu patologii legate de abuzul de substane). Accesul la fiele medicale mi-a fost permis n trei dintre locaii i restricionat la dou dintre acestea.

Patologii ale neoliberalismului, tratamente pentru neoliberalism


Dei exist motive epidemiologice consistente pentru a pune n discuie unele dintre datele care au fost publicate, muli specialiti din domeniul medical i personaliti publice din Europa de Est au susinut c a existat un aa numit focar sau o epidemie de boli mintale n regiune, de la cderea regimului comunist. Datele oficiale sunt neconcludente, susinute doar de observaiile anecdotice ale personalului de ngrijire medical din regiune. n Lituania, conform statisticilor Centrului de Stat de Sntate Mintal (raportate n Juodkaite, 5 mai 2004), numrul persoanelor cu dizabiliti mintale, a crescut de la 18.937 n 1990 la 31.201 n 2004, iar ntre 1999 i 2004 morbiditatea bolilor psihice a crescut de la 2.287,5 la 2.688,2 la 10.000 de oameni. n Romnia, conform spuselor lui Mihai Gheorghe, un psihiatru de la Spitalul Militar din Bucureti, numrul de cazuri de depresie i psihoz afectiv s-a dublat din anul 1989, iar sinuciderile reprezint acum 31% din totalul deceselor din cauze non-naturale aceeai valoare ca cea a deceselor rezultate din accidente rutiere i crime luate mpreun (Ionescu, 2005, 645). Indiferent de cauzele generatoare ale distresului i ale instituionalizrii psihiatrice, majoritatea observatorilor din afara sistemului i muli romni cu care am vorbit au subliniat

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

103

faptul c sistemul de sntate mintal a euat, n general, n sarcina de a veni n ntmpinarea nevoilor acestor oameni. S-ar putea argumenta c aceste eecuri sunt datorate problemelor existente n rndul celor care lucreaz n domeniul sntii mintale sau problemelor de infrastructur pe care sistemul le-a motenit din zilele negre ale socialismului lui Ceauescu (Bara et al., 2002). Alternativ, se poate argumenta c eecurile sunt legate de srcie srcia sistemului de sntate n sine sau de impactul traumatic i patologic al srciei chiar asupra pacienilor (Patel i Kleinman, 2003) sau c acestea sunt eecuri ale societii mai largi n oferirea unui sprijin comunitar necesar pentru reintegrarea n societate ca membri productivi a persoanelor care sufer de boli mintale2. Sunt de acord cu toate aceste puncte de vedere. Cu toate acestea, dei recunosc aceste eecuri, prefer s analizez micarea de dezinstituionalizare din Romnia pornind de la ceea ce am putea numi produsul eecurilor sistemului de ngrijire a sntii mintale. Mai degrab dect s argumentez c eecul dezinstituionalizrii n Romnia este asociat ineficienei fundamentale sau lipsei de resurse necesare pentru a crea n mod corespunztor o tranziie dincolo de dependena de spitalele mari, de stat, a spune c ceea ce vedem n sectorul medical din Romnia este un alt exemplu al modului n care proiectul neoliberal global a influenat statul bunstrii (cf. Harvey, 2005; Stiglitz, 2002) n mod special n rile n curs de dezvoltare unde instituiile financiare internaionale pot cere ca statul s se retrag de la rolul su n societate ca o condiie pentru acordarea unor mprumuturi internaionale sau pentru accederea la Uniunea European. Ca urmare, n multe privine, modul n care am reuit s descifrez eu sistemul romnesc de sntate mintal este similar cu ceea ce Ferguson a numit mainria anti-politic (1994) n cadrul creia ntrebrile se pun greit i ajungem s ne mirm c strategia sau reforma nu funcioneaz. De fapt, noi ar trebui s ne ntrebm ce tip de strategie este productiv n contextul planurilor de dezinstituionalizare ale sistemului de sntate mintal din Romnia i n situaia existenei cazurilor sociale. Mai muli antropologi din Europa de Est au susinut c sfritul socialismului i apariia neoliberalismului n regiune a dus la formarea de noi tehnologii ale sinelui, foucauldiene, rezultnd, ca modalitate de abordare a bolii, o nou individualizare a patologiei i apariia unor argumente de sntate public pentru necesitatea de securizare a sinelui. Cercetrile lui Rivkin-Fish asupra sntii femeilor n Rusia (2005), de exemplu, analizeaz discursurile aprute n perioada postsocialist (frecvent n conexiune cu perioada socialist) i subliniaz necesitatea ca femeile s i dezvolte capacitatea i obinuina de securizare a sinelui. Acest discurs de civilizare cere ca obiceiurile privind asigurarea sntii s le conduc pe femei la internalizarea unor noi obiceiuri n privina igienei, a practicilor lor sexuale i de cretere a copilului lor. Aceste discursuri de civilizare propagate prin prelegeri, programe publice de educaie, reclame i n consultare cu medicii sunt complementare declinului calitii serviciilor de ngrijire medical de stat disponibile femeilor i apariiei simultane a unor servicii private de ngrijire, mai scumpe. Acest lucru a nsemnat c, la fel ca i n cazul eecului sectorului sntii publice datorat reformelor de tip neoliberal, femeilor li s-a transmis mesajul c problemele lor de sntate i practicile de reproducere nu mai sunt probleme de sntate public, ci, mai degrab, probleme individuale care ar trebui rezolvate prin adoptarea de noi stiluri de via. n mod semnificativ, pe msur ce sectorul de sntate public ncepe s eueze, sectorul privat i-a intensificat prezena pentru a rspunde cererilor continue ale celor bolnavi, dei financiar, aceste servicii nu sunt la ndemna celor mai muli oameni. Un proces similar este descris de Skultans n contextul psihiatric din Letonia (1999, 2003). Skultans descrie modalitile n care sfritul socialismului i apariia spiritului capitalismului n Letonia au dus la o schimbare similar n percepia etiologiei i a sensului bolii psihice. n perioada socialist, susine Skultans, percepia lipsei de

104

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

autocontrol, un indicator cultural al bolii mintale, a fost identificat ca avnd la baz cauze externe, factori sociali care depesc controlul individual. n perioada postsocialist, pe de alt parte, aceleai simptome sentimentele de lips de autocontrol sunt blamate pentru incapacitatea individului de a se adapta noilor cerine ale economiei de pia i societii democratice (vezi Piko, 2002, pentru un argument similar). De aceea, n multe privine, psihiatria leton a deconectat contextul social de medicina psihosomatic. Skultans explic:
Medicina sovietic psihosomatic a mbriat la capacitate maxim experiena total a omului ca expresie a corporalitii, sentimentelor i a comportamentelor acestuia. n contrast, unii psihiatrii letoni contemporani utilizeaz o categorie mai general, numit organikis sau somatizare, transformnd astfel experiena corporalitii ntr-o generalizare abstract, care apoi devine tratabil prin intermediul medicamentelor importate (2003, 2430).

n mod similar cu schimbrile aprute n percepia asupra bolii i n ngrijirea sntii femeilor n Rusia, Skultans realizeaz o paralel ntre declinul serviciilor de sntate public disponibile persoanelor cu boli mintale n Letonia i creterea sentimentului de autoculpabilizare n rndul persoanelor bolnave i intensificarea prezenei practicilor private de psihoterapie pentru a face fa problemelor sinelui. Contextul psihiatric romnesc pe care l voi examina are anumite caracteristici similare celor descrise de Rivkin-Fish i Skultans. ntr-o alt lucrare (Friedman, n.d.a, n.d.b), am descris cile prin care percepiile asupra impactului clasei sociale ale unui pacient, gradul su de potrivire ntr-un viitor imaginat care implic fantezii despre Romnia devenind ar membr a Uniunii Europene i-au fcut pe psihiatri s trateze dispoziia depresiv a persoanelor srace foarte diferit de cea a noii clase de mijloc. Pe de o parte, starea de depresie a oamenilor sraci i a celor percepui ca avnd o evoluie descendent (clasa muncitoare, persoanele vrstnice) este tratat de ctre psihiatri ca un simptom al unei boli pur psihosomatice, fr nici o preocupare pentru contextul social care ar putea contribui la aceast boal. Pe de alt parte, dispoziia depresiv a persoanelor considerate bogate sau care fac parte din noua clas de mijloc este privit ca o funcie a unei probleme sociale, o problem de adaptare i ajustare la noile cerine ale capitalismului n Romnia. Persoanele srace i cele cu o evoluie descendent care prezint semne de dispoziie depresiv primesc un diagnostic de tulburare depresiv major n timp ce, pentru clienii mai bogai, dispoziia depresiv este adesea un semn de tulburare de adaptare. Diferena n tratament este dramatic: persoana srac este instituionalizat i primete medicamente, boala acesteia fiind din ce n ce mai mult vzut ca o boal somatic, o tulburare doar la nivelul creierului. Cu toate c uneori persoanelor bogate le sunt prescrise antidepresive (sau sedative uoare atunci cnd strile depresive alterneaz cu stri de anxietate), acestea sunt ncurajate, n primul rnd, s urmeze edine de psihoterapie private i scumpe, scopul psihoterapiei fiind acela de a face fa stresului de la locul de munc, dorinelor de bogie i de bunuri de lux, temerilor legate de eec, gestionrii unei relaii romantice sau ntemeierii unei familii n acelai timp cu cariera profesional. n multe privine, aceste tendine n psihiatria romneasc sunt similare celor descrise mai sus, cu o singur excepie esenial tehnologiile sinelui care au aprut ca rspuns la cerinele noii societi de pia n Romnia postsocialist sunt, ntr-adevr, numai domeniul celor bogai sau cu evoluie ascendent, care sunt deja poziionai pentru reuit. Preocuparea pentru tratamentul celor sraci i cu evoluie descendent este sczut sau chiar lipsete, ngrijirea acestora avnd loc prin intermediul internrilor de lung durat n instituiile psihiatrice.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

105

Instituionalizare, dezinstituionalizare i rile n curs de dezvoltare


A trecut mai mult de sfert de secol de la publicarea lucrrii lui Sue Estroff intitulat Making It Crazy (1981) lucrare care a pus n discuie, cu atenie i fr compromis, eecul opiunilor comunitare de sntate mintal care ar fi trebui s nlocuiasc imensele spitale de stat dup dezinstituionalizarea nceput n anii 60 n Statele Unite. Estroff a susinut c procesul de dezinstituionalizare, de fapt, i-a fcut pe oamenii cu boli mintale mai bolnavi dect erau i c acesta a fost mai puin uman i mai puin demn comparativ cu viaa n mediul spitalicesc. Istoria dezinstituionalizrii n Statele Unite a adus opinii profund contradictorii asupra costurilor i beneficiilor procesului (cf. Rhodes, 1991). Pe de-o parte, valoarea terapeutic a instituionalizrii pentru majoritatea oamenilor era sczut, se poate chiar ca aceasta s fi contribuit la suferina lor, tranziia spre dezinstituionalizare fiind menit s readuc oamenii n comunitate, acolo unde un ntreg nou sistem de suport social putea contribui la reintegrarea acestora n societate. Pe de alt parte, odat ce angajamentul statului pentru programe comunitare de sntate mintal s-a diminuat n mod special sub conducerea preedintelui Reagan oameni care odat ar fi fost instituionalizai sau ar fi beneficiat de servicii medicale, sociale i financiare din partea statului au devenit acum segmentul care a crescut populaia fr adpost (Hopper, 2003) i numrul celor ncarcerai (Torrey, 1997). n multe privine, critica dezinstituionalizrii n Occident a fost profund influenat de modele foucauldiene: dezinstituionalizarea a fost productiv n crearea unei noi populaii patologice, rezultat prin funcionarea aa numitei bioputeri i a guvernamentalitii. Cu toate acestea, problema dezinstituionalizrii este aproape complet lipsit de relevan n afara Occidentului industrializat. n cazul n care am pune n discuie, de exemplu, obiectivele de dezvoltare i politicile OMS n majoritatea rilor n curs de dezvoltare, am constata faptul c preocuparea pentru dezinstituionalizare este redus, ntruct unii sunt fericii s vad c mai exist servicii de ngrijire psihiatric i posibiliti de spitalizare n rile n care serviciile medicale tind s fie rezervate doar celor mai bogai. Antropologi orientai clinic, dei fiind cu siguran preocupai de calitatea asistenei medicale (sau lipsa acesteia) n spitalele de psihiatrie n rile n curs de dezvoltare, nu au vzut problema instituionalizrii ca fiind una de scal faptul c numrul de spitale trebuie s fie reduse ci, mai degrab, una de utilizare eficient a resurselor disponibile. Toate acestea nseamn c s-a scris foarte puin despre natura dezinstituionalizrii n contextul rilor n curs de dezvoltare (a se vedea o discuie asupra numrului de spitale n Fakhoury i Priebe, 2002). Exist motive evidente pentru aceasta, nu mai puin faptul c multe ri n curs de dezvoltare au foarte puine uniti de sntate mintal instituionale i foarte puine resurse pentru tranziia de la spitale centralizate n uniti tip ambulatoriu sau centre de ngrijire comunitare, nct a vorbi despre dezinstituionalizare este aproape absurd. Multe, dac nu chiar majoritatea rilor n curs de dezvoltare au (sau aloc) resurse sczute pentru ngrijiri de sntate mintal, iar acele resurse disponibile sunt, de fapt, ndreptate ctre cteva spitale mari, administrate de stat. Medicii generaliti din provincie tind s nu dispun de abilitile necesare diagnosticrii i prescrierii de medicamente pentru pacienii care sufer de boli mintale. Elementul de mediere primar n multe ri n curs de dezvoltare rmne n continuare la nivelul familiei, care este de ateptat s aib grij de persoanele care prezint semne de boal mintal, cu sprijin redus sau deloc din partea sistemului de sntate public (cf. Harnois i Gabriel 2000; Hickling 1994; Nunley, 1988; Departamentul Regatului Unit pentru Dezvoltare Internaional, 2000). Cu toate c dezinstituionalizarea a fost considerat, de cei mai muli, ca fiind o idee bun aplicat i sprijinit n mod deficitar n Occident, au existat puine studii consistente care s cerceteze eventualele beneficii produse n rile n curs de dezvoltare. n ciuda lipsei de date referitoare la aceast problem, OMS traseaz linii directoare pentru optimizarea

106

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

acestei mixturi de resurse necesare pentru dezinstituionalizare astfel nct s poat satisface mai bine nevoile persoanelor cu boli mintale n rile n curs de dezvoltare: cea mai mare cantitate de servicii s fie furnizat prin intermediul autongrijirii i ngrijirii informale n comunitate, urmate de furnizori de asisten medical primar, servicii medicale n spitalele de profil general i servicii de sntate mintal comunitare, iar cea mai mic cantitate de servicii s fie furnizate n spitale psihiatrice (Funk et al., 2004; OMS, 2003, 33-35). Dei justificarea primar a acestor linii directoare este aceea de a oferi servicii mai bune de ngrijire pentru persoanele care sufer de boli mintale, o justificare complementar ar fi aceea c, acest mix optim se va dovedi a fi cel mai eficient pentru economiile srace ale rile n curs de dezvoltare. Cu toate acestea, din punct de vedere economic, Shah i Jenkins (2000) au susinut c exist puine motive s se cread c extrapolarea beneficiilor economice ale dezinstituionalizrii n rile dezvoltate se va reflecta n rezultate n rile n curs de dezvoltare. De ce ar trebui atunci rezultatele netestate, sau chiar ambigue, ale dezinstituionalizrii n Vest s devin piatr de temelie pentru reformele politicilor publice de ngrijire a sntii mintale n lumea n curs de dezvoltare?

Dezinsituionalizare de tip postsocialist


O privire asupra Europei de Est ne face s nelegem de ce dezinstituionalizarea a devenit o tem central a reformei sistemelor de sntate mintal3. Pn la sfritul socialismului, majoritatea rilor din regiune s-au bazat foarte mult pe marile spitale psihiatrice de stat. ncepnd cu anii 60, multe ri (Ungaria, Cehoslovacia, Polonia i Iugoslavia) au mutat povara ngrijirii psihiatrice de la sistemul instituionalizat pe termen lung la saloane specializate n cadrul spitalelor de profil general i la unitile de ngrijire de tip ambulatoriu (Uffing am Staffelsee et al., 1992). Cu toate c multe dintre rile foste socialiste din Europa sunt deja departe de situaia de dependen de marile spitale de psihiatrie (Furedi et al., 2006, 224-227), Romnia nu a luat n considerare dezinstituionalizarea dect foarte recent (Friedman, 2006). O parte din explicaie pentru aceast lips de reform n ngrijirea sntii mintale n Romnia poate fi asociat poziiei marginale a psihiatriei n cadrul sistemului mai larg de sntate public. Psihiatria, ca domeniu de practic, este stigmatizat, fiind perceput (n mod nedrept i incorect), ca domeniul cel mai puin dezirabil pentru medici. Aceast percepie a domeniului psihiatriei ca fiind n partea de jos a butoiului n practica medical pare a fi o convingere ce-i are originea n perioada statului socialist, atunci cnd, dup cum s-a spus, medicii care absolveau coala medical n jumtatea superioar a ierarhiei clasei din care fceau parte puteau s i aleag specializarea, n timp ce aceia care absolveau mai jos erau exilai la specializrile cu cel mai puin prestigiu n cazul acesta, psihiatria. Motenirea unei preconcepii care spune c psihiatria este pentru medicii cei mai puin talentai, i-a afectat pe tinerii medici i rezideni, mai ales pentru c muli au ales ei nii s intre n domeniul psihiatriei; cu toate acestea, stigmatul de a lucra n psihiatrie ar putea explica de ce Romnia are una dintre cele mai mici rate psihiatrice pe cap de locuitor din Europa, respectiv 4,1 psihiatri la 100.000 de locuitori (OMS, 2005). n plus fa de locul lor marginal n cadrul sistemului medical, serviciile psihiatrice constituie, de asemenea, o prioritate foarte sczut pentru statul romn. Procentajul din bugetul de stat pentru cheltuielile de sntate alocat pentru ngrijirea sntii mintale, este n Romnia de numai 3% (OMS, 2005). Acest procent este semnificativ mai mare dect cel din majoritatea rilor din Africa i Asia de sud-est, situaii n care, mai puin de un procent din bugetul de sntate este cheltuit n ngrijirile de sntate mintal, dar este nc extrem de sczut n comparaie cu ncrcarea bugetar impus de boala mintal. Ionescu (2005) a argumentat c dat

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

107

fiind nivelul mbolnvirilor mintale din ar, cheltuielile ar trebui s fie cel puin la nivel dublu i, probabil, ar trebui s fie la aproximativ 10% din bugetul sntii. n plus, Romnia are unul dintre cele mai sczute valori la numrul de paturi n uniti de psihiatrie pe cap de locuitor din Europa de Est respectiv 7,6 paturi la 10.000 de locuitori (OMS, 2005). n acelai timp, psihiatrii romni cu care am lucrat au fcut fa acestor provocri prin recunoaterea rolului lor esenial ca avocai ai celei mai stigmatizate i mai puin sprijinite populaii din domeniul medicinii. Cu toate acestea, rolul de avocat, de aprtor al intereselor beneficiarilor (advocacy) rol pe care n mod normal l realizeaz n celelalte ri asistenii sociali nu ar putea niciodat s fie articulat ntr-o manier explicit de ctre psihiatri. De cele mai multe ori acetia au simit c un astfel de rol, care pune n discuie deficienele sistemului romnesc de protecie social aflat n colaps, le este duntor din punct de vedere profesional, punnd propria carier n situaie de risc. Acesta nseamn c o mare parte din ngrijirea i susinerea pe care acetia o ofer pacienilor trebuie s se desfoare ntr-o modalitate informal, ascuns, ad-hoc o tem la care vom reveni mai jos. Dei ineficienele din sistemul de sntate mintal au fost bine cunoscute, nu preocuprile de ordin medical au determinat, n cele din urm, statul romn s continue acest proces costisitor de planificare pentru dezinstituionalizare, ci, mai degrab, publicitatea asupra condiiilor ngrozitoare din spitale ca urmare a unei serii de rapoarte ale Amnesty International din mai 2004. Avnd n vedere amploarea problemelor financiare cu care se confrunt statul romn, marile spitale au devenit, n cele mai multe cazuri, locuri de comar n care oamenii sunt pur i simplu abandonai de ctre familiile lor ei nii confruntndu-se cu experiena cumplit de evoluie descendent i alturndu-se noilor sraci din populaia Romniei similar cu ceea ce Joao Biehl (2005) definea ca zone de abandon social n spitalele de psihiatrie ale Braziliei. Aceia care sunt abandonai, dar ale cror boli mintale sunt n remisie, sunt frecvent menionai de psihiatri drept cazuri sociale. Aceste cazuri sociale au fost puse n discuie n cadrul raportului Amnesty International deoarece muli dintre copiii din orfelinatele din Romnia, care au mplinit vrsta de 18 ani, au fost transferai n spitale de psihiatrie, unde au devenit cazuri sociale, fr a prezenta simptome medicale semnificative ceea ce Haug i Rssler (1999) numesc transinstituionalizare. Exist variate tipuri de instituii psihiatrice n Romnia. n anul 2005 existau 38 de spitale de psihiatrie, 75 de secii de psihiatrie n policlinici i 66 de laboratoare de sntate mintal care, n principiu, ofereau ngrijire n sistem ambulatoriu. Policlinicile aveau, ocazional, mici secii de psihiatrie pentru pacienii cu tulburri mai puin severe. Cele mai mari i mai prestigioase spitale universitare (700-1.000 paturi) tind s aib un amestec de pacieni, de la cei cu tulburri minore la cei cu tulburri severe, precum i secii speciale pentru copii i resurse adecvate pentru a evalua i trata tulburrile psihiatrice de origine neurologic. Marea majoritate a spitalelor de boli mintale din Romnia, ns, sunt n provincie, instituii de dimensiuni medii (400-500 paturi), localizate n afara marilor orae i avnd o populaie de pacieni care au fost spitalizai timp de luni de zile, dac nu ani. Aceste spitale de provincie destinate pacienilor pe termen lung ofer un spaiu pentru pacienii care sufer de boli mintale grave, cronice. Ele sunt, de asemenea, casa pacienilor cu deficiene mintale severe. n acest context, se acord foarte puin atenie utilizrii diferenierii metodelor de tratament n funcie de boal (alcoolism cronic, schizofrenie sever de tip dezorganizat sau dizabilitate sever de dezvoltare). n centrul reformei din domeniul sntii mintale st obiectivul dezinstituionalizrii. Sistemul actual de spitale de psihiatrie mari, centralizate, izolate, se bazeaz pe o perspectiv nvechit de tratament a tulburrilor mintale, care a ncercat s profite att de pe urma economiilor rezultate din dimensiunile mari, ct i de pe urma temerilor publicului de cei nebuni, care a condus la izolarea lor de societate n general. Infrastructura actual a multora dintre aceste spitale de psihiatrie se bazeaz pe cldirile care au fost construite la

108

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului XX (23,25% au fost construite ntre 1800 i 1900 [Micluia et al., 2007]). n cele mai multe cazuri, aceste instituii de mari dimensiuni eueaz la evaluarea ndeplinirii obiectivelor terapeutice ale psihiatriei: sunt ineficiente; sunt inumane; nu ofer un mediu pozitiv necesar pentru a trata boli psihice; i, cel mai condamnabil dintre toate, sunt percepute mai degrab drept contributori la i accentuatori ai bolilor deja existente din cauza condiiilor precare din spitale i a sentimentului de stigmatizare asociat cu instituionalizarea. Cu toate acestea, cei care doresc reformarea sistemului, au prea puine opiuni din care s aleag. Datorit problemelor financiare i a lipsei de control multe dintre aceste spitale mari nu au cldur n timpul iernii, servesc produse alimentare sub standardele de calitate, rmn deseori fr medicamente eseniale, nu au suficient personal, ofer msuri de siguran reduse pentru pacieni i ofer opiuni terapeutice puine sau chiar deloc, n afara utilizrii produselor farmaceutice. Dat fiind costul de soluionare a problemelor endemice din sntate i dat fiind consensul general al experilor internaionali, cei mai muli dintre psihiatrii romni consider c dezinstituionalizarea este singura opiune viabil pentru viitorul sistemului de sntate mintal. Dezinstituionalizarea este marcat de o trecere spre privatizarea unor servicii, implicarea sporit a medicilor generaliti, creterea numrului de paturi n seciile de psihiatrie create n spitale de profil general, precum i de o anumit dezvoltare a serviciilor de sntate mintal comunitar. Cu toate c a existat o tendin minim de deplasare ctre primul dintre aceste trei obiective, scopul trecerii la un model comunitar de sntate mintal fost tema central a planurilor Romniei pentru dezinstituionalizare. Exist mai multe elemente logice n spatele micrii comunitare n domeniul sntii mintale. n primul rnd, ntoarcerea persoanei ctre comunitate va combate acel model de stigmatizare care a nsoit instituionalizarea din punct de vedere istoric. n al doilea rnd, transferul persoanei ctre un sistem de relaii stabile, securizante alturi de familie i prieteni ofer un mediu natural i suportiv de vindecare pentru persoan care poate, n cele din urm, s permit (re)integrarea n societatea normal. Acest al doilea punct se leag de o ter logic: gsirea unui loc de munc. Multe dintre persoanele care sufer de diverse forme de boli mintale grave devin omeri din cauza simptomelor sau a efectelor secundare produse de boal (un studiu [Rittmannsberger et al., 2004] a artat c rata ocuprii forei de munc printre pacienii romni n 1996 a fost de 39,3%, dar a sczut la 27,3% pn n 1999, iar ntr-un sondaj la nivel naional realizat n 2007 [Micluia et al., 2007] rata a sczut la 16,3%). Prin deplasarea localizrii ngrijirii n context ambulatoriu i comunitar, oamenii au o ans mai bun de a reveni n cmpul muncii. Angajarea n munc, chiar dac este doar pe baz de voluntariat, este esenial n filosofia sntii mintale comunitare, deoarece ofer un element de distragere a ateniei persoanei de la boal, un sentiment de independen, de autovalorizare, precum i un mijloc de a evita plictiseala care poate s nsoeasc bolile cronice. Aa cum voi arta n continuare, multe dintre ideile despre ceea ce ar trebui s ofere serviciile comunitare de sntate mintal n urma deinstituionalizrii se pot desprinde chiar din caracteristicile cazului social. A venit timpul pentru a personifica i a da o fa uman cazului social n vederea crerii unui cadru mai larg de nelegere a medicinii i societii romneti n perioada vetejirii statului bunstrii.

Cine sunt cazurile sociale?


Janos
Janos, care trecuse de 40 de ani atunci cnd l-am cunoscut, mi-a fost prezentat de ctre psihiatrul care se ocupa de cazul lui la spital ca fiind un erou al revoluiei... i un alcoolic

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

109

cu o tulburare de personalitate. n momentul cnd am cerut detalii privind tipul tulburrii de personalitate, medicul a rspuns c acesta este diagnosticul cu care a fost internat, din moment ce a avut n trecut episoade de violen i c personalul spitalului nu a mai efectuat investigaii pentru a confirma diagnosticul i pentru a vedea ce presupune el exact. Janos, n multe feluri, a fost un exemplu clasic, al tipului de mobilitate social descendent, caracteristic multor persoane internate pe termen lung n spitalele de psihiatrie. Cu toate acestea, experienele sale de abandon i izolare i, dup cum i-a descris el viaa, durerea singurtii nu au nceput odat cu spitalizarea sa. El a fost dat spre adopie copil fiind, i a fost crescut ntr-un orfelinat romnesc n sudul rii. A frecventat cursurile unui liceu militar i apoi s-a nrolat n armat. Soarta a fcut ca el s-i desfoare serviciul militar n Timioara punctul de origine al violenei care a declanat revoluia romn care l-a rsturnat pe Nicolae Ceauescu, n anul 1989. Acolo, el a luptat mpotriva forelor interne ale Securitii care i-au rmas loiale lui Ceauescu. A descris experiene nfricotoare de lupt, inclusiv faptul c unuia dintre prietenii lui, un soldat-coleg i s-au zburat creierii chiar lng el, n timp ce erau forai s se retrag n timpul luptei, n spatele unui zid scund. Dup revoluie el a prsit armata i i-a gsit de lucru la una dintre multele fabrici din ora, aflate n proprietatea statului. n 1995, fabrica s-a nchis i Janos a trecut prin aceleai probleme cu care s-au confruntat noii sraci din Romnia, n urma omajului: cstoria lui s-a degradat i el a nceput s bea masiv. Janos a suferit, de asemenea, de ceea ce el a descris ca fiind discriminare etnic pentru c numele lui este maghiar. El a descris ncercarea lui de a obine locuri de munc n Romnia i refuzurile primite, fie pentru c era prea n vrst o convingere comun n Romnia fiind faptul c orice om care are peste 40 de ani nu merit s fie angajat, deoarece acesta a fost folosit n regimul lene de lucru din perioada comunist sau pentru c era maghiar. S-a ciocnit de cealalt parte a problemei atunci cnd a plecat s lucreze n mod ilegal n Ungaria acolo, maghiarii puteau identifica din accentul lui (i, n cele din urm, din paaport) faptul c era un romn-maghiar i astfel era privit ca un muncitor emigrant necivilizat i suspect i care, n cele din urm, fura locurile de munc ale bunilor maghiari adevrai. Lipsa unui loc de munc i ceea ce el a descris ca fiind un sentiment c viaa se terminase pentru el, precum i sentimentul c nu mai avea nici un viitor, combinate, l-au determinat, dup spusele lui, s devin alcoolic. n contextul romnesc, nu este nimic neobinuit legat de povetile lui Janos despre omaj, dup mai multe decenii de echilibru i munc respectat, care a condus la alcoolism, pierderea familiei i sentimentele de autonfrngere. Faptul c, atunci cnd l-am vzut eu era ntr-un spital de psihiatrie de peste doi ani pentru alcoolism, era considerat ca fiind o alt problem. Psihiatrul care se ocupa de cazul su a precizat c au existat puine opiuni fa de a-l ine internat pentru c, n cazul n care el ar fi fost externat, ar fi devenit o persoan fr adpost, neavnd nici o alt reea social sau familial pe care s se bazeze. Pensia medical pentru boala sa mintal se ridica la mai puin mult de 60 dolari pe lun, mai puin de jumtate din ceea ce e considerat a fi limita srciei n Romnia. Nu avea nici locuin, nici slujb, nici o reea de sprijin social pentru a-l ajuta. El a fost, dup cum a formulat psihiatrul responsabil de cazul su, un exemplu perfect de caz social.

Daniel
Dei muli pacieni internai de ani de zile sufereau de probleme mai puin severe dect alcoolismul, majoritatea pacienilor de la spital sufereau de boli mintale cronice severe mai ales diverse forme de schizofrenie i alte tulburri psihotice sau de tulburri severe

110

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

de dezvoltare. Un caz tipic pentru acest segment de populaie era Daniel. Daniel avea 37 de ani i a fost diagnosticat cu schizofrenie paranoid cu opt ani nainte. Avea un frate mai mare i o sor mai mic. Nu a fost niciodat cstorit i nu avea copii sau prieteni n afara spitalului. Mama sa a murit cnd era el tnr i tatl su avea 70 ani. Daniel avut puine contacte cu familia sa, cu excepia rarelor ocazii cnd tatl su l vizita aproximativ o dat pe lun sau la dou luni. Daniel a lucrat timp de civa ani dup terminarea serviciului militar obligatoriu, dar la mijlocul anilor 90, el a nceput s dea semne de psihoz, n cele din urm fiind internat n 1999 ntr-un ora ntr-o alt parte a rii (Oradea). A rmas internat n spital pn n 2003, cnd a fost transferat la un spital mai aproape de locul unde se pensionase tatl su. El a fost internat n spital aproape constant din 1999, fiind externat pentru cte o sptmn sau dou la un interval de patru pn la opt luni, pentru a-l vizita pe tatl su. De fiecare dat cnd tulburarea lui Daniel recidiva i devenea greu de controlat, tatl su l reinterna n spital. Tatl lui Daniel primea o pensie de invaliditate foarte mic din partea statului, ocazional trimindu-i bani i fiului su prin intermediul psihiatrului care l trata. Daniel nu credea c putea s se reintegreze n societate. El s-a apropiat, n schimb, comunitii de pacieni din spital. Dei nu i considera pe pacienii spitalului ca fiind prietenii si, a admis faptul c se nelegea bine cu ei, deoarece ei l nelegeau o nelegere n care se regseau cu toii, spitalul fiind noua lor cas. Aveau cu toii nevoie de a-i recreea o lume pentru ei nii, n afara lumii normale, care i-a abandonat. Daniel a devenit din ce n ce mai religios n timpul bolii sale, vorbindu-i i auzindu-l pe Dumnezeu, care i-a spus c viitorul este al celor blnzi i c, atunci cnd toate celelalte eueaz, exist iubirea lui Iisus care-l ghideaz. Aceti doi pacieni sunt foarte diferii de cazurile sociale, de care s-au ocupat cei la Amnesty International orfani transferai la maturitate n spitale. Aceste cazuri sociale rmn instituionalizate pentru c nu au alt loc pentru a merge dect n strad, o variant pe care toi cei de la spital doreau s o evite. Medicii, chipurile, i in la spital pentru a le menine accesul la antipsihotice (n cazul pacienilor ca Daniel) sau pentru a-i ine departe de alcool (n cazul pacienilor ca Janos). Cu toate acestea, la un alt nivel, psihiatrii se refer la ei ca fiind cazuri sociale, deoarece acetia nu au o reea social sau familial care s aib grij de ei, nu exist alte servicii sociale publice disponibile pentru ei care s i ajute s supravieuiasc pe cont propriu. Acetia sunt prea instabili din punct de vedere psihologic pentru a fi lsai ntr-o lume fr contacte sociale i simul comunitii pe care le gsesc la spital.

Diagnosticarea unui caz social


Cazurile sociale pot fi definite prin dou criterii: 1) dou caracteristici distincte i necesare (sntatea pacientului i izolarea lui social srcia) i 2) alte caracteristici opionale. n privina primului criteriu, pacientul trebuie s corespund potenial spitalizrii. Dac un pacient, de exemplu, prezint potenial de autovtmare sau de a vtma pe alii, sau este incapabil de autoservire, el este tratat ca un caz normal clinic i este internat n spital, fr rezerve. Muli pacieni care sunt spitalizai pentru perioade lungi de timp nu mai ndeplinesc aceste criterii clinice. Unii dintre aceti pacieni au fost spitalizai pentru scurte episoade maniacale sau n faza maniacal a unei tulburri bipolare i totui ei pot s rmn internai n spital ani de zile dup remisiune. n alte cazuri, pacieni care au fost diagnosticai cu tulburri severe psihotice, cel mai frecvent cu diverse forme de schizofrenie i tulburri schizoafective, au rmas internai n spital mult timp dup ce simptomele lor au sczut sub criteriile de diagnostic pentru faza activ a tulburrii. Alii au fost spitalizai pentru perioade

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

111

lungi de timp pentru tulburri depresive uneori pentru pericolul de autovtmare, dar mai frecvent ca o msur de precauie terapeutic care le-a permis s scape de stresul pe care l-ar ntmpina n afara spitalului (inclusiv moartea unei persoane dragi, pierderea unui loc de munc sau probleme de familie, n mod special probleme cu soi abuzivi). n mod similar, mare parte dintre pacienii internai pentru dependen de alcool, chiar i dup perioade lungi de timp n care nu au consumat alcool i dup ce simptomele active par a fi trecut, au fost rareori nvestii cu ncredere, suficient pentru a fi externai, neavnd garania membrilor familiei c vor avea grij de acetia. n general, o mare parte din decizia cu privire la meninerea instituionalizrii unei persoane care a ndeplinit suficiente criterii pentru oprirea spitalizrii s-a bazat pe cea de-a doua caracteristic a cazului social: lipsa unei familii, a unei reele de susinere social i a resurselor financiare adecvate pentru a se descurca n afara spitalului. Medicii i asistentele medicale de la spital au nvat rapid aproape din momentul internrii care dintre pacieni au avut i care nu au avut resurse sociale i financiare. Muli pacieni au venit la spitalul de psihiatrie sau la clinic la insistenele membrilor familiei sau a unui so/ soie care frecvent vorbea n numele pacientului. Pacienii care au fost adui la spital de poliie sau care au fost transferai la spital de la unitile de urgene fr membri ai familiei care s i nsoeasc, au fost considerai suspeci i au fost intervievai n ceea ce privete posibilitatea existenei unei reele mai ample de sprijin social, ca resurs pentru ntrajutorarea pacientului. Cu toate c resursele financiare au fost evaluate mai puin formal, ele nu au fost evaluate mai puin precis i riguros. Dei ngrijirea psihiatric, ca dealtfel toate tipurile de asisten medical din Romnia, este gratuit (fiind acoperit de o combinaie de asigurri sociale i resurse de finanare din impozite), n realitate calitatea ngrijirii este condiionat de oferirea de cadouri doctorilor, asistentelor, administratorilor i aa mai departe. Psihiatrii de la unul dintre cele mai mari spitalele de psihiatrie din ar descriu procesul n felul urmtor: asistentele aflate n serviciu sunt atente la oamenii care sunt adui la spital i care ajung s fie consultai de medicii de gard. Ei caut mpreun indicatorii de stare material prezentarea de cadouri sau bani imediat la internare, haine scumpe i bijuterii, dac membrii familiei conduc o main scump i aa mai departe iar apoi, printr-un sistem complex de favoruri reciproce, ei vor trimite pacienii bogai la anumii medici. Aceti medici vor primi cadouri suplimentare de-a lungul procesului de internare, procesului de consultare, precum i n timpul vizitelor medicale. Uneori, prin utilizarea ierarhiei care exist ntre medici i restul personalului de la spital, alteori prin intimidare, alteori prin persuasiune prietenoas, iar alteori prin mprirea cadourilor, medicul se va asigura c pacientul primete cea mai bun ngrijire posibil la spital. Cu toate c evaluarea resurselor financiare ale unui pacient poate influena calitatea ngrijirii, aceste informaii pot fi, de asemenea, valoroase pentru a stabili dac un pacient care ncepe s dea semne de recuperare sau de remitere va fi externat sau va rmne spitalizat ca un caz social. Un pacient (sau, mai probabil, familia unui pacient) care are mai multe resurse financiare va fi ncurajat s prseasc spitalul atunci cnd externarea este indicat clinic. Cu toate acestea, pacienii sraci (uneori chiar i cei care au susinerea reelei sociale sau familiale) vor fi descurajai s se externeze. La nivel clinic, psihiatrii justific aceast decizie ca fiind bazat pe pericolul de recidiv, deoarece pacientul va fi frecvent n imposibilitatea de a plti pentru medicamentele necesare n afara spitalului. Frecvent, atunci cnd un pacient srac are familie, aceast decizie este fcut n acord cu familia. Familia va invoca faptul c nu i poate permite s aib grij de pacient, astfel medicul va permite pacientului s rmn n spital. Alteori, n cazul n care pacientul nu are o reea de sprijin social, medicul trebuie doar s verifice statutul pe piaa muncii a pacientului

112

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

(aproape ntotdeauna omer, frecvent fiind astfel de cel puin 5 ani) i pensia de boal pe care pacientul o primete (n momentul conceperii acestui articol, echivalentul a pn la 70 dolari pe lun); medicul tie c pacientul nu poate supravieui n afara spitalului i va sfri pe strad. Aceast dorin de a evita abandonul pacienilor sau de a spori povara unei familii deja srace, contribuie la crearea unui caz social. Dei caracteristicile discutate mai sus elemente insuficiente pentru spitalizare, lipsa unui sprijin social-familial sau a resurselor financiare sunt caracteristicile necesare pentru un diagnostic de caz social, multe alte caracteristici contribuind la acest diagnostic prin ci mai puin directe, cu toate c, multe dintre acestea sunt asociate cu criteriile iniiale. Pacienii n vrst sunt mai frecvent considerai cazuri sociale, spre deosebire de pacienii mai tineri. Unul dintre motivele pentru acest lucru este convingerea comun din rndul multor romni, ncepnd cu anul 1989, conform creia, persoanele n vrst sunt parte a unei generaii pierdute sau uitate, care are puin loc ntr-o Romnie viitoare, care privete ctre tineret i noutatea din Vest. Acest lucru se suprapune, de asemenea, cu natura pieei muncii, ntruct nici oameni tineri, de patruzeci de ani, adesea nu-i pot gsi loc de munc, fiind forai s triasc din pensiile de stat insuficiente. Pacienii mai tineri, chiar i cei fr sprijin financiar sau social, sunt uneori privii de psihiatrii ca avnd un potenial ridicat de a scpa de statutul de caz social. n plus, alturi de vrsta pacientului care influeneaz ncadrarea n categoria de caz social, pacienii de sex masculin sunt mai frecvent considerai cazuri sociale dect pacienii de sex feminin. O mare parte din motivele care stau la baza acestui fapt sunt asociate, cu cele dou criterii primare de diagnosticare a cazurilor sociale. Cei mai muli dintre pacienii de sex masculin, pe care i-am vzut, internai n Romnia au fost diagnosticai cu schizofrenie, tulburri schizo-afective, depresie bipolar I sau cu dependen de alcool. n cazul primelor trei dintre aceste boli, faptul c pacientul a trecut fie printr-o perioad psihotic, fie maniacal sugereaz frecvent medicilor romni c nu exist o perioad de adevrat remisie sau normalitate faptul c psihoza periculoas sau episodul maniacal rezid chiar la suprafa n cazul brbailor. Acesta este cazul n care pacientul face parte din clasa muncitoare, ntruct modelele culturale ale persoanelor de sex masculin aparinnd clasei muncitoare din Romnia tind s-i nfieze pe aceti brbai ca fiind impulsivi i avnd o tendin spre violen (Friedman 2003, 2007). n mod similar, pacienii de sex masculin diagnosticai cu dependen de alcool n Romnia tind s fie privii ca simulnd recuperarea lor ntr-o manier n care pacienii de sex feminin, nu o fac4. n plus, atunci cnd pacientul dispune de resurse sociale limitate, psihiatrii, n general, consider o persoan de sex masculin ca fiind mai puin capabil s se descurce singur, n comparaie cu o femeie singur. Femeile singure sunt privite, n Romnia, ca fiind mult mai capabile s-i poarte singure de grij dect brbaii, n special n condiii de resurse limitate. Brbaii, dei adesea considerai ca fiind cei care aduc pinea pentru ntreaga familie, sunt percepui ca fiind mai dependeni de reelele sociale de zi cu zi, pentru o via sntoas.

Este cazul social un tip de rezisten?


Cum s interpretm cazurile sociale? Un mod evident de interpretare a cazului social este rezistena. Din punctul de vedere al bolnavului, cineva ar putea privi acest statut ca arma celor slabi (Scott, 1985), un stil de via care submineaz categoriile de boal stabilite legitim beneficiind de resursele promise acum de ctre sistemul de asisten social din Romnia. Cu toate acestea, pacienii nu tiu, n general, de existena categoriei neoficiale de caz social, fiind astfel greu de imaginat faptul c ei i simuleaz acest diagnostic,

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

113

ntruct este o form de suferin neleas social, respectiv c i asum rolul de bolnav pentru a primi sprijin social. Spre deosebire de supravieuitorii suferinzi ai dezastrului de la Cernobl descris de Petryna (2002), care cunosc regulile statului pentru diverse criterii de diagnostic i, prin extensie, beneficiile aduse de dizabilitate, astfel nct acetia i negociaz simptomele activ pentru pentru a-i maximiza beneficiile, sracii, pacieni de psihiatrie din Romnia, rareori neleg care este, exact, lucrul care i face s par destul de bolnavi pentru a primi pensie de boal pentru boli mintale. ntr-adevr, n ciuda experienelor ample ale multor pacieni cu sistemul de psihiatrie, o mare parte a acestora continu s acuze ceea ce psihiatrii numesc simptome somatice, mai degrab dect simptome psihologice5 indispoziii percepute de ctre psihiatrii romni ca fiind ale organismului, mai degrab dect tulburri de comportament sau mintale care ar convinge un medic de boala mintal a persoanei. Au fost, desigur, unii pacieni care au neles structura narativ a demersului meu de cercetare clinic: o evaluare a dispoziiei lor, a abilitilor cognitive, a gndurilor lor, a somnului i a obiceiurilor lor alimentare etc. Totui, aceste persoane au reprezentat o minoritate n cadrul cercetrii mele. Cei mai muli dintre cei pe care i-am observat n unitile clinice nu au reuit s utilizeze retorica necesar pentru a convinge un psihiatru de boala lor, descriind frecvent experiene de boal precum diabetul zaharat, varicele, problemele ficatului sau ale inimii crend frustrare psihiatrilor pentru irelevana lor aparent pentru sntatea mintal. Totui, n ciuda lipsei unei abordri narative convingtoare a bolii, muli dintre aceti oameni au fost spitalizai timp de sptmni, luni i chiar ani. Aceti pacieni au devenit cazuri sociale pentru psihiatri, un fel de form de recunoatere a ceva n afara statutului lor de bolnavi mintali; statutul lor de cazuri sociale marcheaz mai degrab vulnerabilitatea, disperarea, lipsa unor alte opiuni de servicii sociale pe care le-ar putea folosi i, cel mai important, srcia i experiena lor de mobilitate social descendent. ntr-adevr, am auzit frecvent explicaia unui psihiatru, c dei pacientul nu a reuit s ndeplineasc criteriile [unui diagnostic special] la un moment dat, a-l elibera din spital fr ca acesta s aib loc de munc, locuin i familie care s-l ngrijeasc, ar nsemna, pur i simplu s-l scoat n strad. n loc s consider cazul social ca o arm a celor slabi (Scott, 1985) utilizat de ctre persoana srac ntr-un context de vulnerabilitate economic i de reform neo-liberal pentru a-i asigura accesul la resurse din partea serviciilor sociale, a sugera c el reprezint, de fapt, o form ad hoc de rezisten practicat de ctre furnizorii de servicii de sntate mintal n Romnia6. Recunoscnd lipsa de speran ncorporat n srcia multora dintre pacieni, psihiatrii menin formal statutul lor medical pe hrtie, recunoscnd, n acelai timp, c problemele pacienilor au fost rareori cele care au necesitat continuarea spitalizrii, ci, mai degrab, nevoia de mediere social (nevoia de loc de munc pe care o asigur serviciile de asisten social n Vest). Dar, ce fel de rezisten este aceasta? Foarte greu am putea defini acest lucru ca fiind un act activ i contient ndreptat mpotriva oricrui lucru eecurile aa-numitei tranziii, democraii, neoliberalism sau pia. Mai degrab, aceasta a reprezentat o form de rezisten moral ceea ce Margaret Lock (2001, 2002) a identificat ca funcionarea unei economii morale n practica medical ncorporat ntr-o micropolitic a medicului specialist suveran, anume diagnosticul i tratamentul pacientului. Rezistena moral a psihiatrilor nu se bazeaz exclusiv pe cunotinele medicale sau tiinifice, ci, mai degrab, aceasta se desprinde din nelegerea lor fa de o populaie nou n era postsocialist din Romnia noii sraci. ntruct att de muli dintre oamenii pe care i-am ntlnit n spitalele de psihiatrie se potrivesc cazurilor sociale, i-am ntrebat cu regularitate pe psihiatrii lor despre momentul n care credeau c persoana ar putea fi externat din spital. Psihiatrii

114

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

discut foarte rar despre reducerea simptomelor sau despre stabilizare psihiatric termeni care au devenit familiari pentru mine n unitile spitaliceti din Statele Unite. Ei au rspuns, mai degrab, c nu pot externa un pacient pn cnd nu sunt convini c acetia au acces la o locuin, c au familie care s i sprijine i, eventual, venituri din care s se ntrein. Abandonul pacienilor din partea familiei a revenit frecvent n naraiuni, iar povetile despre pacieni lsai la poarta spitalului, n timp ce familia acestora se ndeprta cu repeziciune erau comune n spitalele n care am efectuat cercetarea. Psihiatrii au considerat acest lucru ca fiind dovada unui profund eec moral al familiilor, dar au relatat i despre eecul funciilor statului. Exemplul lui Janos, prezentat mai sus, este reprezentativ. Psihiatrul lui Janos a menionat cu dezgust abandonarea de ctre stat a eroilor si. Psihiatrii au simit c au pit n capcanele eecurilor morale ale societii prin meninerea cazurilor sociale n unitile instituionalizate, asigurndu-le adpost, hran i siguran, chiar i n condiiile modeste i aglomerate ale multora dintre spitale. Instituionalizarea i cazul social au devenit ultimul resort de rezisten moral a psihiatrilor fa de abandonarea celor sraci i aflai n dificultate att de ctre familie, ct i de ctre stat.

Limite ale studiului


Una dintre limitele relatrii mele despre cazul social este dat de dificultatea de a evalua ct de extins este utilizarea cotidian a conceptului datorit naturii sale informale i ad-hoc. Psihiatrii nu sunt dispui s utilizeze termenul n documentele lor sau ca descriptor formal deoarece el implic faptul c pacientul nu ndeplinete criteriile pentru a avea o boal mintal legitim i, ca atare, ar putea pune n discuie capacitatea profesional a medicului n cauz. O a doua limit ine de argumentarea mea c multe dintre persoanele desemnate drept cazuri sociale nu satisfac criteriile de diagnostic necesare pentru spitalizare. Acest lucru este, n primul rnd, o chestiune de judecat clinic, i, n contextul romnesc, liniile directoare pentru astfel de decizii sunt cunoscute a fi mai puin standardizate. Cu toate acestea, atunci cnd un pacient a fost desemnat ca fiind un caz social fie de ctre mine, fie de ctre psihiatru medicul a recunoscut c, de fapt, persoana nu ar fi avut n mod real nevoie de spitalizare. Indiferent de acest lucru, studiul nu a inclus utilizarea unor instrumente clinice pentru a confirma exactitatea unui diagnostic, prin urmare acest lucru constituie o limitare semnificativ pentru cele susinute. O a treia limit ine de dimensionarea cercetrii n cadrul acestui proiect. Date fiind cele peste 15.000 de paturi de psihiatrie n Romnia n anul 2005, capacitatea mea de a generaliza pe baza eantionului descris este limitat. Cu toate acestea, scopul meu n alegerea celor cinci spitale pentru acest proiect cu diversitatea lor geografic, demografic i caracteristici clinice a fost acela de a asigura un eantion larg att pentru pacieni, ct i pentru clinicieni.

Concluzii
n acest articol am descris o tendin n psihiatria romneasc care apare la intersecia dintre dezinstituionalizare ca obiectiv de politic public de sntate i apariia unui nou tip de pacient, anume cazul social. Am argumentat c dezinstituionalizarea este o extindere natural a filosofiei neoliberale care ndeprteaz statele de politicile de bunstare social, privite ca subminnd principiile libertii individuale. n acelai timp, muli sraci din Romnia, n pericol de a deveni victime ale dezinstituionalizrii ca, de exemplu, cei ce ar trebui externai din sistemul de ngrijire psihiatric, i care ar ajunge persoane fr

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

115

adpost sau reinstituionalizai n penitenciar rmn, pe termen lung, n spitalele de psihiatrie drept cazuri sociale. n acest context, boala pacientului srac nu mai este perceput ca o tulburare pur psihosomatic, ci, mai degrab ca o funcie a inabilitii pacientului srac de a supravieui ntr-o societate prin sistemele de protecie social, n care reelele de protecie social au fost ndeprtate ca urmare a reformelor neoliberale. Cu alte cuvinte, pentru sistemul de sntate mintal din Romnia unele dintre persoanele cu dezadaptare (cu mobilitate social descendent) sau srace au ajuns s fie considerate creaturi pur biologice, care sufer de boli psihosomatice, pentru care se acord doar medicaie i instiutionalizare psihiatric pe termen lung, iar altele, care nu prezint simptome severe de boal mintal, au devenit cazuri pur sociale, care sufer de srcie i de incapacitatea statului i a societii de a avea grij de ele n afara contextului instituional. Aceste cazuri sociale i preocup mult pe majoritatea psihiatrilor care iau n considerare impactul dezinstituionalizrii asupra rii. Am constatat, de asemenea, c imaginea vie a acestor cazuri sociale i face pe psihiatrii att de rezisteni la ideea dezinstituionalizrii. Mai specific, muli dintre ei mi-au spus c se ateapt ca reforma sistemului public de sntate mintal s constate pur i simplu din nchiderea spitalelor celor mai puin viabile, fr s se creeze vreo alternativ de servicii pentru asigurarea sntii mintale a pacienilor dezinstituionalizai. Aceast retragere a sprijinului statului bunstrii din domeniul sntii mintale ne conduce la o paralel cu ceea ce antropologii au documentat n multe alte domenii ale vieii postsocialiste, precum angajarea (Dunn 2004; Ghodsee 2005), dreptul la proprietate (Verdery, 2003), sntatea (Janes, 2004; Jones et al., 2006; Kohrt et al., 2003; Rivkin-Fish, 2005) i alte aspecte ale reelelor de bunstare i de siguran social pentru cei sraci (Caldwell, 2004; Haney, 2002). La fel ca muli dintre aceti autori, vd funcionarea neoliberalismului i a economiei de pia strns legate de crearea unei clase sociale noi, mizere7, pe care o denumesc noii sraci. Acetia pot fi difereniai nu prin simplul fapt al srciei lor, ci, mai degrab, prin experiena lor postsocialist trit subiectiv ca mobilitate social descendent i ca o ruptur profund n ateptrile lor de la via. Dac supravieuitorii de la Cernobl descrii de Petryna i gsesc un loc n medico-birocratizarea simptomelor lor i n preteniile consecutive de a beneficia de compensaii sociale i alte beneficii asociate dizabilitilor lor, cazurile sociale romneti nu beneficiaz de o recunoatere de ctre stat comparabil pentru cetenia lor biologic (Petryna, 2002). n schimb, pasivitatea i complicitatea fa de statutul de cazuri sociale marcheaz noua excludere a acestor persoane de la avantajele statutului mult visat de cetean european. Cazurile sociale ca o nou form de cunoatere i practic medical, ca o nou form de subiectivitate i ca o nou form de naraiune a bolii pun n eviden noile mecanisme de funcionare ale mizeriei8 din lumea postsocialist, anume pe cele ncorporate n practicile medicale de zi cu zi.
Mulumiri. I-am rmas ndatorat lui Alison Hamilton pentru lectura atent a primei versiuni a lucrrii. Finanarea pentru aceast cercetare a fost asigurat prin intermediul Institutului Naional de Sntate Mintal (U.S. National Institute of Mental Health), al Consiliului Internaional al Cooperrii n Cercetare (International Research Exchange Board), n cadru Centrului Woodrow Wilson pentru Oameni de tiin Internaionali (Woodrow Wilson Center for International Scholars) i programului american Fulbright de cercetare avansat (Fulbright Senior Research). Evaluarea etic pentru acest studiu a fost realizat prin intermediul consiliului Universitii din Chicago (University of Chicago Institutional Review Board).

116

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

Note
1. n articolul original apare numele de familie al persoanei. Datorit politicilor privind confidenialitatea beneficiarilor adoptate de revista noastr, am dat un prenume fictiv pacientei. 2. Cele mai multe antipsihotice sunt oferite gratuit de ctre stat, dar multe alte medicamente psihiatrice sunt doar parial subvenionate ceea ce face aproape imposibil pentru pacienii sraci s plteasc pentru ele. 3. Pentru o privire de ansamblu a unora dintre provocrile reformei de sntate mintal n fostele state socialiste ale Europei a se vedea Friedman (2006), Furedi et al. (2004), Jenkins et al. (2001) i Jenkins et al. (2005). 4. Alcoolismul la femei, dei nu este un element comun, nu se potrivete cu uurin n modelele culturale romneti indiferent de gen sau n ceea ce privete consumul de alcool. 5. Discuii similare asupra modului n care practica medical de psihiatrie poate dezagrega plngerile de tip somatic de cele de tip psihologic pot fi gsite n Kirmayer (1988), Kleinman (1977) i Skultans (2003). 6. A se vedea, de asemenea, Kligman (1998) discuia fascinant i profund ngrijortoare a rezistenei (i complicitii) medicilor fa de politicile pronataliste ale statului n Romnia din timpul lui Ceauescu. 7. abject n limba englez. 8. abjection n limba englez.

Referine
Amnesty International (2004) Romania: Memorandum to the Government Concerning Inpatient Psychiatric Treatment. AI Index: EUR 39/003/2004. Electronic document, http:// www.amnesty.org/en/library/info/EUR39/003/2004/en, accessed 08/18/09. Bara, A.-C., Wim J.A. van den Heuvel & Johannes A.M. Maarse (2002) Reforms of Health Care System in Romania. In: Croatian Medical Journal, 43, 4, 446-452. Biehl, J. (2005) Vita: Life in a Zone of Social Abandonment. Berkeley: University of California Press. Caldwell, M. (2004) Not by Bread Alone: Social Support in the New Russia. Berkeley: University of California Press. Ciumgeanu, M. (2005) Pathways to Social Integration for People with Mental Health Problems: The Establishment of Social Co-operatives. Peer Review in the Field of Social Inclusion Policies, Electronic document, http://www.peer-review-social-inclusion.eu/peer-reviews/ 2005/pathways-to-social-integration-for-people-with-mental-health-problems-theestablishment-of-social-cooperatives-in-greece/05_EL_com_RO_en_050930.pdf/download, accessed 08/18/09. Dunn, E. (2004) Privatizing Poland: Baby Food, Big Business, and the Remaking of Labor. Ithaca, NY: Cornell University Press. Estroff, S. (1981) Making It Crazy: An Ethnography of Psychiatric Clients in an American Community. Berkeley: University of California Press. Fakhoury, W. & Priebe, S. (2002) The Process of Deinstitutionalization: An International Overview. In: Current Opinion in Psychiatry, 15, 2, 187-192. Ferguson, J. (1994) The Anti-Politics Machine: Development, Depoliticization, and Bureaucratic Power in Lesotho. Minneapolis: University of Minnesota Press. Friedman, J. (2003) Ambiguous Transitions and Abjected Selves: Betrayal, Entitlement, and Globalization in Romanias Jiu Valley. Ph.D. dissertation, Department of Cultural Anthropology, Duke University.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

117

Funk, M., Saraceno, B., Drew, N., Lund, C. & Grigg, M. (2004) Mental Health Policy and Plans: Promoting an Optimal Mix of Services in Developing Countries. In: International Journal of Mental Health, 33, 2, 4-16. Furedi, J., Mohr, P., Swingler, D., Bitter, I., Gheorghe, M.D., Hotujac, L., Jarema, M., Kocmur, M., Koychev, G.I., Mosolov, S.N., Pecenak, J., Rybakowski, J., Svestka, J. & Sartorius, N. (2006) Psychiatry in Selected Countries of Central and Eastern Europe: An Overview of the Current Situation. In: Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 223-231. Ghodsee, K. (2005) The Red Riviera: Gender, Tourism, and Postsocialism on the Black Sea. Durham, NC: Duke University Press. Giosan, C., Glovsky, V. & Haslam, N. (2001) The Lay Concept of Mental Disorder: A Cross-Cultural Study. In: Transcultural Psychiatry, 38, 3, 317-332. Haney, L. (2002) Inventing the Needy: Gender and the Politics of Welfare in Hungary. Berkeley: University of California Press. Harnois, G. & Phyllis, G.(2000) Mental Health and Work: Impact, Issues, and Good Practices. Geneva: WHO. Harvey, D. (2005) A Brief History of Neoliberalism. Oxford: Oxford University Press. Haug, H.-J. & Rossler, W. (1999) Deinstitutionalization of Psychiatric Patients in Central Europe. European Archive of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 249, 115-122. Hickling, F. (1994) Community Psychiatry and Deinstitutionalization in Jamaica. Hospital and Community Psychiatry, 45, 11, 1122-1126. Hopper, K. (2003) Reckoning with Homelessness. Ithaca: Cornell University Press. Ionescu, C. (2005) Depression in Post-Communist Romania. In: Lancet, 365, 9460, 645-646. Janes, C. (2004) Going Global in Century XXI: Medical Anthropology and the New Primary Health Care. In: Human Organization, 63,4, 457-471. Janes, C., Chuluundorj, O., Hilliard, C.E., Rak, K. & Janchiv, K. (2006) Poor Medicine for Poor People? Assessing the Impact of Neoliberal Reform on Health Care Equity in a Post-Socialist Context. In: Global Public Health, 1, 1, 5-30. Jenkins, R., Klein, J. & Parker, C. (2005) Mental Health in Post-Communist Countries. In: British Medical Journal, 331, 173-174. Jenkins, R., Tomov, T., Purdas, D., Sherardze, M. & Surguladze, S. (2001) Mental Health Reform in Eastern Europe. In: Eurohealth, 7, 15-21. Juodkaite, D. (2004-05) Present and Future Challenges in Lithuanian Mental Health Policy: Shifting from Deinstitutionalization towards Community Integration. Central European University Center for Policy Studies Paper. Budapest: Open Society Institute Policy Papers. Kirmayer, L. (1988) Mind and Body as Metaphors: Hidden Values as Metaphors. In: Biomedicine Examined. M. Lock and D. Gordon, (eds.) Dordrecht, the Netherlands: Kluwer Academic. Kleinman, A. (1977) Depression, Somatization, and New Cross-Cultural Psychiatry. In: Social Science and Medicine, 11, 3-10. Kligman, G. (1998) The Politics of Duplicity: Controlling Reproduction in Ceauescus Romania. Berkeley: University of California Press. Kohrt, B., Hruschka, D., Kohrt, H., Panebianco, N. & Tsagaankhuu, G. (2003) Distribution of Distress in Post-Socialist Mongolia: A Cultural Epidemiology of Yadargaa. In: Social Science and Medicine, 58, 471-485. Lock, M. (2001) The Tempering of Medical Anthropology: Troubling Natural Categories. In: Medical Anthropology Quarterly, 15, 4, 478-492. Micluia, I., Codrua, A., Ciumgeanu, M. & Sfetcu, R. (2007) A Census Investigation of Romanian Psychiatric Inpatients. Paper presented at the Workshop on Costs and Assessment in Psychiatry, Venice, Italy, March 9-11. N.d.a Depression, Hope, and Decline, Or Why There Is No Adjustment Disorder among Romanias Poor. Unpublished ms., Department of Comparative Human Development, University of Chicago. N.d.b Structural Adjustment Disorders: Depression, Decline, and Hopelessness among Romanias Downwardly Mobile. Unpublished ms., Department of Anthropology, University of California, San Diego.

118

J.R. Friedman / Cazul social boal, psihiatrie i dezinstituionalizare n Romnia postsocialist

Nunley, M. (1988) The Involvement of Families in Indian Psychiatry. In: Culture, Medicine and Psychiatry, 22, 317-353. Patel, V. & Kleinman, A. (2003) Poverty and Common Mental Disorders in Developing Countries. In: Bulletin of the World Health Organization, 81, 8, 609-615. Petryna, A. (2002) Life Exposed: Biological Citizenship after Chernobyl. Princeton: Princeton University Press. Piko, B. (2002) Socio-Cultural Stress in Modern Societies and the Myth of Anxiety in Eastern Europe. In: Administration and Policy in Mental Health, 29, 3, 275-280. Rhodes, L. (1991) Emptying Beds: The Work of an Emergency Psychiatric Unit. Berkeley: University of California Press. Rittmannsberger, H., Sartorius, N., Brad, M., Burlea, V. & Capraru, N. (2004) Changing Aspects of Psychiatric Inpatient Treatment: A Census Investigation at Five European Countries. In: European Psychiatry, 19, 483-488. Rivkin-Fish, M. (2005) Womens Health in Post-Soviet Russia. Bloomington: Indiana University Press. Scott, J. (1985) Weapons of the Weak: Everyday Forms of Peasant Resistance. New Haven, CT: Yale University Press. Shah, A. & Jenkins, R. (2000) Mental Health Economic Studies from Developing Countries Reviewed in the Context of Those from Developed Countries. In: Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 87-103. Skultans, V. (1999) Narratives of the Body and History: Illness in Judgement on the Soviet Past. In: Sociology of Health and Illness, 21, 3, 310-328. Stiglitz, J. (2002) Globalization and Its Discontents. New York: W.W. Norton. Tobis, D. (2000) Moving from Residential Institutions to Community-Based Social Services in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union. Washington, DC: World Bank. Torrey, E.F. (1997) Out of the Shadows: Confronting Americas Mental Illness Crisis. New York: Wiley. Uffing, H., Ceha, M. & Saenger, G. (1992) The Development of De-Institutionalization in Europe. In: Psychiatric Quarterly, 63, 3, 265-278. U.K. Department for International Development (2000) Disability, Poverty, and Development. In: Issues Paper. London: UKDFID. Verdery, K. (2003) The Vanishing Hectare: Property and Value in Postsocialist Transylvania. Ithaca, NY: Cornell University Press. World Health Organization (WHO) (2003) Organization of Services for Mental Health (Mental Health Policy and Service Guidance Package). Geneva: WHO Press. *** (2002) Twice Dead: Organ Transplants and the Reinvention of Death. Berkeley: University of California Press. *** (2002) Deficitul Cognitiv in Schizofrenie-Perspectiva Construciei Sociale. Ph.D. dissertation, Department of Psychology, Timioara University, Romania. *** (2003) From Damaged Nerves to Masked Depression: Inevitability and Hope in Latvian Psychiatric Narratives. In: Social Science and Medicine, 56, 2421-2431. *** (2005) Mental Health Atlas. Geneva: WHO Press. *** (2006) The Challenges Facing Mental Health Reform in Romania. In: Eurohealth, 12, 3, 36-39. *** (2007) Shame and the Experience of Ambivalence on the Margins of the Global: Pathologizing the Past and Present in Romanias Industrial Wastelands. In: Ethos, 35, 2, 235-264.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 119-130 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

119

Succesul unei adopii: studiu de caz (Succesful Adoption: a Case Study)


Ana Muntean* Violeta Stan** Mihaela Tomi*** Roxana Ungureanu****
Abstract. The national and international adoptions are the great solutions for the physical and mental health of the abandoned or orphan child. The adoption process is managed by the child welfare and the social worker are the important facilitator and manager of the entire process. In Romania, where the child abandonment is still high, and the international adoptions are banned, the national adoptions are the solutions bringing the maximum stability for the childs life. The child attachment quality toward the adoptive parents will support the child development, his/her mental health and happiness. The case study which we are presenting here is included in the research project:Identifying the factors which are supporting the success in the national adoptions (FISAN), funded by CNCSIS, for the period 2009-2011. The evaluation is done with Friend and Family Interview (FFI), Parent Development Interview (PDI), Child Behavior Checklist (CBCL) and School Success Profile (SSP). The instruments bring into the light the parental functions, the family atmosphere, the child attachment development, possible behavioral dysfunctions and the school performance of the adopted child. The meeting with the adopted child and the adoptive family is done when the child is on his/her adolescence age (11-17 years) and the adoption was done before 4 years of the child. The papers are based on a case study of an adopted child and his adoptive family 1 met within FISAN project, during 2009. Keywords: adoption, adolescent, adoptive family, secure atatchment, mental health, social work

Introducere
n perioada 1997-2007, n procesul de aderare a Romniei la Uniunea European, protecia social a copilului reprezenta probabil una dintre cele mai intens monitorizate i criticate structuri ale societii romneti. Sub presiunea raportorilor de ar la Uniunea European,
* West University of Timioara, Project Manager FISAN; E-mail: anamuntean25@yahoo.com ** UMF, Timioara, Deputy Director FISAN. E-mail: drvioletastan@yahoo.com *** West University of Timioara, researcher FISAN. E-mail: ceptim2005@yahoo.com **** Project Assistant FISAN. E-mail: roxys_u@yahoo.com

120

A. Muntean, V. Stan, M. Tomi, R. Ungureanu / Succesul unei adopii: studiu de caz

sistemul funcioneaz ncepnd cu anul 1997, conform unei noi viziuni promovate de noi reglementri legislative precum i de noile structuri de asisten social create la nivel guvernamental i la nivel de judee. Prea multe nouti i n timp prea scurt pentru ca asimilarea lor s se poat realiza profund i s schimbe n totalitate calitatea serviciilor oferite copiilor, a cror sntate fizic i mintal depinde n cea mai mare msur de funcionarea sistemului. n 2005, legea copilului (272/2004) asambleaz i face o prezentare unitar a drepturilor copilului aa cum apar ele n cele mai avansate documente ale lumii, n principal, n acord cu Convenia ONU cu privire la drepturile copilului. Aceast lege, intind protecia i promovarea drepturilor copilului are n vedere toi copiii rii i se bazeaz pe cteva principii sntoase dintre care probabil cel mai important este primordialitatea familiei, a prinilor, n asigurarea proteciei copiilor. n ciuda acestei legi excelente, superioar legislaiei din alte ri ale Europei de Vest, un numr mare de copii din Romnia nu beneficiaz de protecia prinilor naturali i intr n sistemul de protecie social a copilului, din Romnia. Ct de muli sunt aceti copii separai de prinii lor? Aproape la fel de muli ca i la nceputurile societii democratice din Romnia, n anii 90, adic aproximativ 100.000 de copii. Pentru c statistica nu are suflet dar n spatele fiecrei cifre este un suflet de copil, vom fi mai exaci, utiliznd datele furnizate de ANPDC2. Un numr de 71.586 de copii se afl acum n ngrijirea sistemului de protecie social. n vreme ce aceste cifre prezint din nou, aproximativ, cci lucrurile se schimb zilnic, numrul copiilor beneficiari ai serviciilor sistemului de protecie social, un numr incredibil de copii cresc separai de unul sau ambii prini, plecai la munc n strintate. Aadar din totalul celor 4.141.020 de copii ai rii, un numr de aproximativ 39.896 de copii cresc n absena ambilor prini naturali. Situaia dat ar necesita o serioas analiz din trei perspective: De ce prinii romni sunt att de nclinai s-i abandoneze temporar sau definitiv copiii? Ce s-ar putea face pentru ca situaiile de separare a copiilor de prini s se diminueze? Ce trebuie ntreprins pentru a spori reziliena acestor copii separai de prini? Rspunsul la prima ntrebare, de care nu ne ocupm aici, este important pentru cea de-a doua ntrebare care vizeaz prevenirea fenomenului. Rspunsul la a treia ntrebare este important pentru diminuarea consecinelor nefaste ale fenomenului separrii copiilor de prini, asupra viitorului copiilor i a societii. Sunt date ngrijortoare cci alimentarea de ctre prini cu copii abandonai a sistemului de protecie social pare fr sfrit i, mai mult nc, prezint certitudinea sporirii n viitor a numrului copiilor protejai de sistem. n cele ce urmeaz ne vom concentra atenia pe un posibil rspuns la a treia ntrebare: Ce trebuie ntreprins pentru a spori reziliena copiilor separai de prinii biologici, pentru a consolida ansele copiilor de a-i depi suferina generat de abandon i a-i continua dezvoltarea (Ionescu, 2007)? Vom avea n vedere soluia optim pentru copiii separai de prinii lor, ceea ce nseamn, gsirea unei alte familii i adopia reuit a copilului. Definiia de lucru a succesului adopiei, n cercetarea noastr, echivaleaz succesul adopiei cu ataamentul securizant al copilului adoptat.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

121

Instrumentele de cercetare utilizate


1. Interviuri
1.1. Un interviu semistructurat pentru prinii adolecenilor adoptai n copilria mic. Acesta este creat prin adaptarea i combinarea a alte trei instrumente de tipul interviului calitativ: Parent Development Interview (PDI), al lui Aber et al. (1985), Working Model of the Child Interview (WMCI), care face parte din Child Attachment Interview a lui Target, Fonagy i Shmueli-Goetz (2003) i Reflective Functionning, inclus n ultima variant, revizuit a PDI. Interviul are 60 de ntrebri grupate n ase seciuni: Reprezentarea copilului. Reprezentarea relaiei cu copilul, Experiena afectiv cu prinii, Istoria personal a prinilor cu proprii prini, Separarea de copil, Reprezentarea trecutului i a viitorului cu copilul. Cotarea se face n acord cu Parenting Coding System (Steele, Hederson, Hillman, 2009). Interpretarea este destul de dificil n sensul bricolrii tuturor datelor colectate i a sortrii lor pe cteva categorii care in de: a) experiena afectiv a prinilor: mnie, sentimentul de neputin, de nevoie de ajutor, tristeea separrii, vinovaie/jen, bucurie/plcere i competen eficacitate; b) experiena afectiv a copilului: mnie, dependen/independen, tristeea separrii i bucurie/plcere. 1.2. Un interviu structurat pentru printe. Este construit pe baza Disturbances of Attachment Interview (DAI) a lui Anna Smyke i Charles H. Zeanah (1999), dndu-i ns o perspectiv retrospectiv. Are 13 ntrebri (unde ntrebarea 8 are formele a, b, c) i la fiecare ntrebare se cere descrierea situaiei la venirea copilului n familie i pe parcursul copilriei. Este un interviu ce dureaz aproximativ 20 de minute i cotarea rspunsurilor se face pe trei nivele: 0 deloc, 1 uneori/puin, 2 rar/foarte puin (aprox). D indicii cu privire la Reactive Attachment Disorder (RAD) surprinznd: selectivitatea ataamentului copilului, inhibiia/retragerea i dezinhibiia. 1.3. Un interviu semistructurat pentru tnrul adoptat. Este un instrument creat prin compilarea a dou cunoscute instrumente de evaluare pentru copii: Child Attachment Interview (CAI) dezvoltat de Mary Target, Yael Shmueli-Goetz i Peter Fonagy (2003), i Friends and Family Interview (FFI) dezvoltat de Howard & Miriam Steel (2009). CAI evalueaz reprezentrile securitii ataamentului fa de ambii prini precum i starea psihic general a copilului relativ la ataament. FFI intete reprezentrile ataamentului, mai ales aspectele de coeren (Steele, Steel, 2005) n relaiile de ataament.

2. Chestionare
2.1. CBCL pentru vrsta 6-18 ani, chestionar adresat prinilor pentru evaluarea comportamentului copilului; 2.2. CBCL, chestionarul de autoevaluare pentru 11-18 ani. Ambele chestionare fac parte din sistemul de evaluare Achenbach (Achenbach, Rescola, 2009) ce urmrete depistarea tulburrilor comportamentale din 3 perspective: cea a prinilor, a copilului (dup vrsta de 11 ani) i a profesorilor, ntre 6-18 ani. n cadrul cercetrii le utilizm doar pe primele dou. CBCL este larg utilizat n ntreaga lume, fiind deci un limbaj comun, ngduind comparaii i concluzii comune, indiferent de cultur. Este un instrument bazat pe teoria ataamentului. n limba romn, a fost tradus i adaptat n acest an.

122

A. Muntean, V. Stan, M. Tomi, R. Ungureanu / Succesul unei adopii: studiu de caz

2.3. Profilul Succesului colar (PSS) Evaluarea eficienei sociale a copilului, n care se concretizeaz starea lui de bine i dezvoltarea sntoas i se ntrevede evoluia lui n via, o facem cu un instrument sensibil i fidel, validat pe populaia de adolesceni de vrst colar din Romnia, SSP (School Success Profile). SSP (Bowen, Rose, Bowen, 2005) este un chestionar autoadministrat elevilor de gimnaziu i liceu i are 220 de itemi care cer rspunsuri de tip multiple choice. PSS s-a validat n cadrul proiectului Diagnosticul social al performanei colare prin scala social a succesului colar i proiectarea unor metode de intervenie validate prin cercetare2, avnd ca scop identificarea i evaluarea aspectelor sociale care infleneaz succesul colar al tinerilor (Hrgu, Dmean, Roth, 2009). Cu excepia chestionarelor, insterviurile structurate i semistructurate ce le folosim sunt instrumente perfectibile.

Studiu de caz
Fiecare familie care intr n interaciune cu cercettorii reprezint un univers unic, special, dar i o nou ans de a nelege mai bine fenomenul adopiei i de a putea veni astfel n sprijinul colegilor practicieni, asistenii sociali chemai s se ocupe de realizarea adopiilor. Fiecare familie reuete n felul ei propriu s depeasc dificultile comune oricrei adopii, i mai mult, oricrei adopii din Romnia, gsindu-i soluii proprii mai mult sau mai puin originale. Ceea ce par a fi ingredientele de baz ale succesului sunt: dragostea fa de copil, duioia i compasiunea fa de copil i amuzamentul prinilor strnit de copil. Dragostea reprezint o nevoie de baz a copilului i n mare msur condiioneaz buna funcionare uman, la orice vrst. Dragostea printelui fa de copil ncepe n contientul printelui, acolo unde locuiete prima dat un copil, nainte de a se nate. Printele i dorete i i iubete copilul nainte ca acesta s vin pe lume i se ndrgostete de el n momentul n care interacioneaz cu acesta. Dac astfel se petrec lucrurile cu un copil ce se nate ntr-o familie unde este dorit, asemntor se petrec lucrurile i n familia adoptiv, ce reprezint a doua ans de via sntoas a copilului separat de prinii biologici. Prinii se ndrgostesc de copil de la primele ntlniri cu acesta. Sunt relevante i impresionante povetile ce le spun prinii adoptivi: Sttea pe oli i decum am intrat n sala unde erau mai muli copii pui la oli, ea m-a privit, a ntins mna spre mine i a btut apoi n duumea chemndu-m s stau aici, lng mine!. Este ndoielnic c lucrurile s-au petrecut astfel, c un copil ntr-o instituie era capabil de o interaciune att de bun i de o exprimare att de complex. Dar ce este dragostea dac nu o vraj? n aceast vraj lucrurile se petrec astfel i sunt cu putin pentru c ele nu simbolizeaz dect miracolul ntlnirii unice dintre printe i copil, nu altfel dect n ntlnirea unic dintre copilul ce se nate i printele su. ntreaga via st sub semnul ntlnirilor noastre cu ceilali dar cea mai mare ntlnire este aceasta de nceput, cu prinii. Duioia i compasiunea genereaz i susine atitudinea empatic a printelui fa de copil, aceea care l face capabil s neleag tririle i nevoile copilului, dincolo de cuvinte, aceea care-i d posibilitatea de a aciona aflndu-se ntr-o comuniune emoional cu acesta. Cum cel mai adesea copilul nu deine nc puterea limbajului n momentul adopiei, succesul printelui cu copilul este total condiionat de capaciatea lui empatic. Compasiunea fa de copil l responsabilizeaz pe printe i l face neobosit n cutarea celor mai bune condiii pentru dezvoltarea fizic i mintal a copilului. Ochiul amuzat al printelui pentru copilul adoptat induce copilului sentimentul de siguran, c lucrurile sunt sub control, c pn i n momentele n care, el, copilul se poate afla sub imperiul fricii, printele este n msur s vad o alt latur a lucrurilor, una de

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

123

siguran, amuzant i linititoare. Aceast capacitate de a vedea lucrurile din perspective diferite, hazlii i de a te amuza, copilul adoptat o nva de la printele adoptiv i o va pstra ca pe un atuu vital pentru sntatea lui mintal, de-a lungul ntregii viei. Psihanaliza enumer n rndul mecanismelor de coping, simul umorului (Ionescu, Jacquet, Lothe, 2002). Cu toii tim cum spaima copilului care l ntlnete pentru prima dat pe Mo Crciun se potolete sub privirea calm i zmbetul amuzat al mamei, care permite copilului s nvee nc un sens, un sens nou, de bucurie, contracarnd sensul de spaim a noutii totale. Copilul adoptat se afl, mai ales la nceputul vieii lui n noua familie, n faa unor permanente nouti, adeseori acestea venind ca nite daruri aduse de Mo Crciun. Dar reacia n faa noutii rmne aceea de fric4 i poate chiar panic, pn ce rsul i zmbetul printelui amuzat de reacia copilului, l ajut pe acesta s deprind cellalt sens al noutii, sensul bun, de cadou ce i-l d viaa. Cu toate acestea nici un instrument de evaluare nu urmrete reliefarea atmosferei de umor din familiile adoptive i nici un serviciu de adopii nu d atenie simului umorului la prinii care doresc s adopte i nu i sftuim pe prini s se amuze cu copilul pe care l vor adopta. Familia S., nuclear, alctuit din cei doi prini i doi copii adoptai, (copiii sunt frai de mam), a adoptat primul copil, L., fetia n vrst de 14 ani acum, pe cnd avea doi ani. n acel timp, dl V.S. avea 45 i dna E.S avea 39. Erau cstorii de un numr buni de ani i nu reueau s aib un copil. Dna S. i gsise alinare n biseric, iar dlui S. i se ntmpla destul de des s recurg la alcool ca mijloc de mpcare a tuturor lucrurilor. El nu frecventa biserica, dei nu i mpiedica soia s participe la slujbe i la aciunile umanitare ale bisericii. Fr a fi bogai, i puteau permite un oarecare confort material. Tatl, pensionar acum, n momentul evalurii, avea 8 clase i coala profesional i lucrase ca ofer, iar mama avea 8 clase, fusese estoare i era acum, i ea, pensionar. Dna S. se ruga lui Dumnezeu cerndu-i un copil, iar n anul acela, n primvar, avusese un vis n care un glas i spusese Ceea ce atepi, va veni!. Acest vis generase o mare bucurie n familie, ambii soi fiind siguri c vor avea un copil. Anul s-a scurs ns fr ca dna S. s rmn gravid. La una din aciunile umanitare ale bisericii, n preajma Crciunului, dna S. a participat la colectarea de produse alimentare i haine destinate copiilor din sistemul de protecie a copilului din judeul unde locuia familia S. Reprezentanii sistemului au ndrumat gestul caritabil i ofranda enoriailor bisericii ctre familiile de plasament. Unii enoriai ai bisericii au nsoit bunurile colectate i le-au oferit cu mna lor copiilor i asistenilor maternali. De asemenea, au fcut i poze cu beneficiarii, n msura n care acetia acceptau. O mam, asistent maternal avea n plasament o feti de cteva luni, pe care reprezentantul bisericii nduioat, a luat-o n brae fcndu-i o poz cu copilul. Rostul acestor poze era ca ulterior s fie artate n adunarea bisericii, tuturor credincioilor aa nct acetia s aib sentimentul de a fi participat pn n ultimul moment la caritatea gestului lor prin care donau unor copii lipsii de prini. Dna S. a vzut poza cu fetia, despre care probabil s-a discutat mai mult, fiind vorba de cel mai mic copil ntlnit de biseric n aceast aciune. Cineva a pus dnei S., care examina atent poza, o ntrebare amuzat i retoric: De ce nu ai lua tu fetia? Dna S., creia nici prin minte nu-i trecea acest lucru, a lsat jos poza pe jumtate iritat de ntrebarea femeii. Peste cteva luni, dna S. viseaz noaptea c se afla n faa unei pori impozante pe frontiscipiul creia scrie: Orfelinat de copii. n vis aude o voce care-i spune s intre cci acolo gsete ceea ce cuta. Dna S. se trezete tulburat i-i spune soului visul. Amndoi neleg c menirea lor este s adopte un copil. Fr ntrziere, n aceeai sptmn, se duc la serviciul de protecie a copilului din jude, unde li se comunic faptul c exist un copil cu vrsta sub doi ani, plasat n asisten maternal i care ndeplinete condiiile pentru adopie. Prinii se trezesc n faa copilului din poza examinat anterior, la biseric, de dna S. Procesul prin care copilul s-a nscut,

124

A. Muntean, V. Stan, M. Tomi, R. Ungureanu / Succesul unei adopii: studiu de caz

mai nti n mintea prinilor, aprnd n visul prinilor prevestirea copilului i apoi artndu-li-se calea pe care trebuie s mearg pentru a-l ntlni, respecta toate caracteristicile simbolizrii. Simbolul este un obiect tiat sau rupt n dou, servind persoanelor desprite pentru a se recunoate. Pentru vechii greci, simbolurile mai erau i semne de recunoatere care ddeau posibilitatea prinilor de a-i regsi copiii aflai n primejdie (Chevalier, Gheerbrant, 1994, 30). Simbolul este mai mult dect un semn cci este ncrcat cu afectivitate i dinamism determinnd schimbarea n vieile oamenilor. Peste cinci ani, pe cnd fetia mergea la coal dndu-le mari satisfacii prinilor, prinii afl despre un frate natural al fetiei, care fusese din nou abandonat de mam. Asistenta maternal, aceeai, prin asistentul social al Direciei 5, o contacteaz pe mama S. spunndu-i despre biat. Prinii decid imediat adopia, spre marea satisfacie a dlui S. care astfel are acum i un fiu. n momentul evalurii n cadrul proiectului FISAN, fetia, L., are aproape 14 ani, iar biatul, N., 6 ani. La evaluare s-au prezentat mama i cei doi copii, ulterior aprnd i tatl i uurnd sarcina cercettorilor care erau obligai s dea atenie i lui N., care nu fcea interesul activitii lor i n acelai timp, s tolereze ntreruperile mamei i ale fetiei L. din rspunsurile ce le ddeau n procesul de evaluare, pentru a rspunde solicitrilor lui N. ntlnirea a debutat cu ntrebrile iniiale printre care i aceea privind schimbarea numelui copilului. Ai schimbat dup adopie numele copilului?, rspunsul mamei vine prompt: Nu, a rmas cu numele dat de mama ei: Iulia. Peste o clip, roag fetia s dea atenie fratelui ei, apelndu-o cu numele L.. Am reacionat ntrebnd: Dar ai spus c nu i-ai schimbat numele?. Rspuns: Pi nu l-am schimbat n acte, dar noi ne-am obinuit s o numim L, un nume pe care l-am luat dintr-un cntec!. Ulterior am constat c fetia se recomand astfel: L. Aadar noul nume are o puternic semnificaie pentru prini i este cel utilizat de toat lumea i internalizat de feti. La ntrebarea privind motivul adopiei, mama suspin i nu tie cum s nceap. Cu un aer sigur de ea i mpingndu-o de la spate, fetia i spune: Hai, zi odat!. i atunci mama, ncepnd cu: Vedei dn, eu am visat-o pe ea i am tiut c ea e a noastr, a fost lucrarea Domnului... a relatat povestea viselor. n timpul povetii, fetia o privea cu ochi strlucitori i exigeni ca nu cumva mama s uite vreun detaliu. Era naterea ei, era identitatea ei, fiecare detaliu era important. n relaiile cu comunitatea a trebuit adeseori s se ridice pentru copiii ei care erau numii orfelini sau igani i erau alungai de la fntna comun din sat. Mama i tata au fcut dou lucruri: au mers n confruntare cu persoanele care fuseser agresive cu copiii i au sftuit copiii s nu mai frecventeze acele locuri din comunitate. La coal, fetia este premiant ceea ce pentru cei doi prini cu o educaie mai limitat, apare ca o minune. n special tatl manifest un respect deosebit fa de rezultatele fetei. Dinspre feti spre ei relaia este una de siguran, de iubire, de participare. Adolescent fiind, are i un aer critic uneori, ca o persoana important de care trebuie s se in seama. Dei acum frecventeaz biserica, tatlui i se mai ntmpl uneori s bea. Singura persoan de care se jeneaz este fetia. Tatl este o persoan ntreprinztoare, cu iniiative, a fost cteva luni la lucru n Italia, s-a ntors cci nu putea tri mult timp la distan, fr ei, au deschis un magazin n sat unde lucreaz cu toii, inclusiv fetia, cnd i ct dorete.

Evaluarea cu bateria de teste


Examinarea cu FFI a fetiei conduce la concluzia unui ataament securizant autonom. Coerena general se situeaz la cote maxime, cu un nalt grad de adevr n ceea ce

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

125

relateaz cu larghee, cu numeroase exemple privind relaionarea cu ceilali, ntr-un mod natural i plcut interlocutorului. Avnd o coeren nalt, fetia prezint semnale minime de defens i de atitudini anxioase. Se definete pe sine: vesel, cinstit i harnic. Comportamentele sale sunt susinute de o capacitate de mentalizare i reflecie foarte bun, ceea ce o face s aib o perspectiv dinamic asupra relaiilor cu ceilali i cu sine nsi, cu viziunea schimbrilor ce au aprut i vor aprea n timp. Aceast caracteristic o face capabil s neleag viziunea celorlali asupra lucrurilor i a ei nii, tririle i sentimentele specifice relaiilor cu persoanele semnificative. Nu-i idealizeaz pe ceilali i nici pe sine nsi, relatndu-ne i situaii mai conflictuale n raporturile cu prinii, fratele, colegii. Aceste conflicte nu o fac s dezarmeze i L. transmite imaginea unei persoane ncreztoare n forele ei. Nu n ultimul rnd, buna ei capacitate de reflecie o plaseaz la coal printre copiii premiani ai clasei. Att n relaia cu mama, ct i cu tata i prietena ei, Claudia, L. are sentimentul de siguran, de confort. Ea face o bun difereniere ntre rolurile diferite ale celor doi prini i interacioneaz cu fiecare diferit, n modul cel mai eficient cu putin, cu confort i ncredere. Buna stim de sine se concretizeaz, conform FFI, n competenele sociale manifeste, n competenele colare reliefate i de PSS, n identificarea de gen evideniat de preocupri feminine caracteristice vrstei i n prezena unor referine la imaginea corporal i pri ale corpului. Relaiile cu prietena ei sunt de calitate. Limbajul non-verbal al tinerei, pe parcursul evalurii, transmite mesaje congruente cu relatrile ei verbale. Fr a fi un copil expansiv, nu este reinut i nu manifest nici un fel de team pe parcursul evalurii. Examinarea cu PDI a mamei este n total concordan cu rezultatele evalurii fetiei. Dei avnd un nivel sczut de educaie (8 clase), mama manifest o capacitate de reflecie i de simbolizare rar ntlnite. Exprimarea unor sentimente de mnie n relaie cu copilul se face la un nivel moderat, arareori, i, n acompanierea unor judeci amuzate asupra ei nii, a propriei adolescene. M supr, c-i plac bieii... da (rznd) aa cum mi-o zis i soul, eu am fost mai rea dect ea cu bieii la vrsta ei... Dei nu exprim nevoie de sprijin i incapacitate de a se descurca cu sarcinile parentale, ea este contient de suportul permanent disponibil din partea surorilor ei i a vecinilor. Mrturisete cu un sentiment de vinovaie destul de accentuat comportamentul punitiv avut fa de copil ntr-o mprejurare n care i s-a prut c acesta se expunea pericolului. ntregul interviu este o dovad a bucuriei de a avea copilul i a fericirii pe care copilul a adus-o n casa lor, a schimbrilor pozitive petrecute n relaia cu soul, dar i cu tatl su, prin apariia copilului. Se simte ncreztoare i competent, sigur de capacitatea de a face fa situaiilor. Viaa ei este centrat pe copil fr a manifesta ns nici un fel de dezamgire la gndul c fetia ar putea avea la aceast vrst unele secrete fa de ea. Este un printe cald, fr nici un fel de manifestare ostil fa de copil i facilitnd n cea mai mare msur, dezvoltarea ataamentului securizant al copilului. Imaginea pe care o are despre feti este c e un copil fericit i afectuos, fr agresiuni, fr comportamente de control sau manipulare. Nu se simte respins de feti n nici o mprejurare dei admite c s-ar putea s aib fa de ea unele secrete legate de preocuprile specifice vrstei la care se afl fetia. ntregul interviu are un nalt grad de coeren, cu o bogie a percepiilor asupra relaiilor cu copilul i cu o uimitoare capacitate de reflecie asupra relaiei. Vorbind despre relaia cu fetia ea spune: Ne nelegem bine, avem ncredere una n cealalt, m ascult, este prietenoas i secretoas... cnd vrem s facem ceva s nu afle tatl ei.... Stilul parental este unul de negociere cu copilul ceea ce faciliteaz maturizarea copilului precum i dezvoltarea unui sentiment al competenei i stimei de sine la copil. Examinarea cu Profilul Succesului colar (PSS) evideniaz un copil cu o bun angajare colar, avnd note bune, gsind c coala este interesant i c este un loc unde

126

A. Muntean, V. Stan, M. Tomi, R. Ungureanu / Succesul unei adopii: studiu de caz

poate nvaa lucruri noi. Are prieteni, este un copil n general mulumit de profesori, dei, uneori, poate fi i critic. Integrarea copilului n coal este foarte bun, lucru dovedit i de poziia ei de premiant. Are o privire critic asupra profesorilor la care remarc lipsa de informaii privind posibilitile de formare pe care le au copiii la ncheierea studiilor n coala lor. Cu toate acestea constientizeaz i afirm faptul c este valorizat de ctre profesorii din coal. Este decis s-i continue studiile la nivel universitar. ncrederea n prieteni este medie, dei, din relatrile la FFI, se cunoate faptul c are o prieten foarte bun. Aceast atitudine de ncredere moderat n prieteni, a fost remarcat pe un lot mare de tineri de acelai nivel colar, ntr-o cercetare ntreprins de ctre departamentul de Asisten Social a Universitii Babe-Bolyai, n anul 2008 (Muntean, Roth, Iovu, 2010). Percepe corect att expectanele prinilor privind rezultatele ei colare, ct i incapacitatea lor de a o ajuta n sarcinile colare. Este destul de critic n evalurile fcute asupra comunitii ceea ce este explicabil prin situaia conflictual trit n raport cu civa reprezentani ai comunitii, atunci cnd mpreun cu fratele ei, au mers s ia ap de la fntna comunal. Cea mai aspr judecat privind comunitatea o emite la ntrebarea privind msura n care adulii din comunitate i ncurajeaz pe copii i tineri s frecventeze coala, la care rspunsul tinerei este: deloc.

CBCL
S-a aplicat chestionarul de autoevaluare comportamental (YSR 11-18 ani) i chestionarul adresat prinilor pentru evaluarea comportamentului copilului (CBCL 6-18 ani). Cu un scor YSR de 8 puncte, tnra se plaseaz n intervalul normal al Scalei de Competene ca i la Scalele Derivate DSM. CBCL prezint similitudini ce dovedesc nu doar nscrierea copilului n normele de sntate mintal specifice vrstei, dar i buna cunoatere a copilului de ctre prini. La descrierea pe care i-o face, tnra se prezint ca fiind: mai glumea, simpatic, voioas, n vreme ce printele o descrie prin: cuminte, neleapt, plin de dragoste.

Discuii
n aproape toate toate cazurile de adopii reuite, prinii au dat un nume nou copilului, chiar dac acest lucru nu apare n documentele de identitate a copilului. Acest gest simbolizeaz naterea copilului n familia adoptiv. Numele este un dar ales al printelui, fcut copilului i este semnul locului i rolului care-i sunt rezervate n spaiul afectiv al familiei. Mama S. spune e un nume de cntec... aa ne-a plcut nou. Ali prini spun: e numele tatlui, a soului.... Semnificaia numelui arat semnificaia locului copilului n snul (spaiul afectiv) al familiei. Pentru un start sntos n via, ai nevoie de un spaiu afectiv n care s fii dorit, ateptat, recunoscut, inclus n identitatea familiei. Aceast identitate a familiei, internalizat n primul rnd prin nume, devine pentru totdeauna parte a identitii de sine. Stima de sine este un concept de baz n reziliena persoanei. Toi copiii adoptai sunt copii victime ale unei traume majore: abandonul prinilor. Dac prinii nu au loc pentru tine, nu-i fac loc pe lumea asta, cum poi s te dezvoli, s exiti, i mai ales s exiti ca o persoan sntoas mintal, fericit? Evaluarea noastr i studiul de caz ne ofer un rspuns: dobndind o familie adoptiv iubitoare, recunosctoare pentru minunea de a te fi dobndit i capabil s-i vindece prima ran i s te creasc rezilient, cu ideea: Dac ai rezistat la asta, noi suntem aici ca s te ajutm i tim c vei rezista la orice....

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

127

n cazurile de adopie reuit, copiii sunt veseli, cu simul umorului, ntre copii i prini se fac glume, copiii au o stim de sine echilibrat dezvoltat. n literatura de specialitate din domeniul prevenirii abuzului i a neglijrii copilului, apariia zmbetului la copilul victim se consider a fi semnul vindecrii. Umorul este un important mecanism de coping, iar tnra noastr i revendic aceast caracteristic numindu-se glumea i voioas. n cazul adopiilor, povestea de nceput, ntlnirea lor, este ntotdeauna foarte semnificativ att pentru prini, ct mai ales pentru copil. E mitul naterii lor n familie. Prelucrarea simbolic a ntlnirii iniiale se aseamn cu procesul de imaginare anticipativ a copilului, prin care trec prinii biologici, cu diferena de faze cronologice. n cazul familiei S., prelucrarea simbolic a nceput, asemntor cu familiile biologice, cu cteva luni (aproximativ 9 luni) nainte de apariia copilului, pregtind prinii pentru adopie i pregtindu-le ntlnirea. Poate c n aceast absen a prelucrrii simbolice a ntlnirii, absena mitului ntlnirii cu copilul, const explicaia principal a insuccesului unor adopii. Cnd copilul vine n familie, se ntmpl s fie tolerat i e apoi adoptat ca s avem i noi pe cineva s ne dea un pahar de ap la btrnee, copiii nu se afl n situaii normale pentru ei i sntatea mintal este influenat. Un corp poate tolera o vreme un organ strin inserat, dar l poate respinge la un moment dat. n orice caz, adolescena, cu preocuprile proprii vrstei, cu rbufnirile i judecile uneori nemiloase asupra celorlali, reprezint un moment de risc pentru evoluia unor adopii n situaiile menionate mai sus. Comunitile, mai ales cele rurale, nu sunt apreciative fa de familiile care adopt i nici fa de copiii adoptai. Cu toate acestea, ntotdeauna n cazul familiilor adoptive, gsim o bun reea de sprijin, alctuit din familia lrgit sau uneori, ca n cazul nostru, din credincioii bisericii frecventate de mama adoptiv. Majoritatea copiilor adoptai sunt copii cu bune rezultate colare, ceea ce nseamn c sunt inteligeni i harnici, dar i c se bucur de suficient protecie i atenie parental pentru a putea rmne relaxai i interesai de explorarea lumii. Pe de alt parte, succesul la coal reprezint un important factor de rezilien att pentru ei, ct i pentru familie. n cazurile celor mai reuite adopii, copiii au preocupri extracolare care le absorb timpul liber (fac sport, muzic etc.). n familie, copiii dein locul cel mai important toi ceilali membri ai familiei venindu-le n sprijin la nevoie. Cel mai adesea au un animal de cas cu care copilul, la vrste mai mici, se joac mult. Relaia dintre prini i copii e una sincer, transparent i de ncredere, dei prinii admit c poate acetia, ajuni n pragul adolescenei, ar putea ncepe s aib secrete fa de ei. Prinii manifest nemulumirile pe care orice printe de adolescent le are, cu privire la preocuprile prea evidente ale tnrului fa de aspectul exterior (vestimentaie, machiaj, echipament tehnic etc.), prieteni i discoteci. n plus, prinii adoptivi au adeseori sentimentul de vinovie c nu pot oferi copilului condiii materiale la nivelul la care beneficiaz ali copii. n acest punct, majoritatea prinilor adoptivi prelucreaz acest sentiment de vinovie (care apare uneori i la prinii biologici), ntr-un sens propriu: Poate dac l adopta o alt familie ar fi avut de toate.... Cnd apare aceast idee, considerm c prinii nu s-au identificat nc deplin cu rolul de printe al acelui copil. n cazul fetiei L., poziia prinilor era una fireasc: M simt vinovat c poate nu are tot ce vrea... dar noi o vom ajuta ntotdeauna i i-am spus c atunci cnd va fi mare, dac nva, face o meserie, va avea i ce nu-i putem oferi acum!. Aceast explicaie se aseamn cu sfatul dat de Francoise Dolto: Nu toate dorinele copiilor trebuie ndeplinite. Dar trebuie vorbit despre ele cu copiii, cci acele dorine care nu sunt ndeplinite l fac s creasc, s se dezvolte pentru a le putea ndeplini (Dolto, 1987). Prinii se vd n continuitatea vieii ca bunici ai copiilor copilului adoptat i au o siguran a bunei relaii dintre ei la toate vrstele. Exist o generozitate n relaiile dintre ei

128

A. Muntean, V. Stan, M. Tomi, R. Ungureanu / Succesul unei adopii: studiu de caz

n care copilul i afirm sprijinul ce dorete s-l ofere n viitor, n vreme ce prinii i afirm sprijinul ce vor s continue s-l ofere copilului, la toate vstele, aa cum afirm o alt mam: Noi nu am adoptat-o ca s aib cine s ne dea un pahar de ap la btrnee!. Un alt aspect semnificativ n adopiile reuite, aa cum am mai subliniat, este cel simbolic. Plecnd de la numele pe care l dau copilului adoptat, re-nscndu-l astfel n snul familiei adoptive i pn la asemnrile fizice i psihice pe care le vd i le subliniaz n relaiile lor cu copilul: E ordonat i harnic aa ca mine dar face glume i rde ca tatl ei. Aceast identificare a printelui n copil i a copilului n printe este asumarea unei identiti a familiei, a fluviului vieii familiei care vine din trecut, din familiile prinilor, i merge n viitor, trecnd firesc prin copilul adoptat. ntrebat mama adoptiv dac se vede ca bunic pentru copiii fetiei, ea spune: O, Doamne.... Prima ntlnire, a familiei ce adopt i a copilului ce este adoptat, st ntotdeauna sub semnul vrajei, a miracolului, aa cum o natere este o vraj, un miracol, aa cum o bun terapie creaz atmosfera de vraj ce vindec, schimb, reordoneaz lucrurile care se sparg, se disip... Ei se ndrgostesc unul de cellalt aa cum se petrece cu printele ce-i vede copilul aprut pe lume, nou nscut. Al doilea pas este marele pas al naterii psihologice a copilului n familie (Aubertel, 2000, 23-26), natere pe care filiaia biologic din pcate nu o poate asigura copilului adoptat. Aici intr tot procesul real al ngrijirilor i educaiei cotidiene a copilului, ntregul imaginar legat de planurile de viitor ale familiei avnd n centru copilul, dar mai ales prelucrarea simbolic a aspectelor vieii familiei din care copilul face parte. Copilul e pentru prini o ans vital, o menire, o chemare sau lucrare a lui Dumneze cu ei. Cum spunea o mam: Devenisem rea i cnd vedeam o alt femeie cu un copil eram geloas i nu voiam s-i vd n ochi.... Copilul aduce marea transformare, marele sens care face ca viaa s merite s fie trit, asumat cu bun i ru. Toat aceast reprezentare simbolic a copilului creeaz o puternic afiliaie ntre ei. Tnra L. i construia identitatea sa n cadrul familiei pe prelucrarea simbolic a prinilor. n fond aceasta nseamn socializarea copilului, crearea unui loc bun pentru el n rndurile generaiei din care face parte. L. nu se gndea la a-i cunoate mama biologic, dar ntrebat dac ar vrea s o cunoasc, rspunde surprins: De ce nu? Poate da.... tie ns c locul ei e aici i c ea este L., fiica acestei familii imperfecte i iubitoare. Pe de alt parte, mama adoptiv spune, despre mama natural: Noi i suntem foarte recunosctori c datorit ei avem copiii..., dei recunoate c-i este mil de ea. Un lucru important: mama natural fusese crescut n sistemul de protecie a copilului, iar n momentul n care a fost sprijinit s o lase pe L. n grija sistemului de protecie, era bntuit de gndul de a-i arunca copila n ap (din spusele mamei adoptive). Absena oricror resentimente, sentimente conflictuale sau rzboi ntre familia adoptiv i printele biologic reprezint un start bun pentru reuita procesului complex al adopiei. L. i dorete pentru viitorul ei: s mearg la un liceu n oraul capital de jude, s devin poliist i s lucreze n ora, dei nu i dorete s locuiasc n ora, ci mai degrab, cu ai ei, la ar. Dac exist un amnunt cruia ar trebui s i se dea atenie ar fi faptul c nici una din dorinele exprimate de tnr nu se refer la ntemeierea propriei familii sau la a avea copii. Aceast situaie ar putea reprezenta o refulare dureroas a contiinei c e copilul unei mame ce a abandonat-o, repetnd gestul cu fratele ei. Probabil temeri i spaime nc rmase n incontient ar putea la un moment dat periclita buna ei evoluie ca mam, n absena unui sprijin de specialitate. Sau poate mintea ei inteligent va reui s prelucreze i depeasc aceste spaime nespuse nc, alturi de iubitoarea ei mam adoptiv. Este ns un punct vulnerabil ce ar trebui luat n considerare de asistentul social implicat cu adopiile. n cazul adopiilor, adeseori ntlnim o stare de sntate precar la intrarea copilului n familie, solicitnd atenie sporit din partea prinilor. La vrsta adolescenei ns, dac adopia e reuit, n toate cazurile, copiii au o stare de sntate foarte bun.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

129

Marea problem cultural a secretului tradiional al adopiei n Romnia, a generat mult suferin n rndurile familiilor adoptive i a copiilor adoptai. Pstrarea secretului adopiei are cel puin dou raionamente: aprarea imaginii printelui n ochii copilului i a comunitii (a celuilalt) i aprarea copilului n faa comunitii. n buna tradiie romneasc privind raporturile printe-copil, printele dorete mereu s joace n ochii copilului rolul perfeciunii. A nu putea s ai copii reprezint o profund ran cu origine narcisist a printelui. Printele nu-i dezvluie copilului scderile sale cci pstrarea imaginii de perfeciune i va permite n viitor s ridice standarde nalte de via n faa copilului. Pe de alt parte, printele este ntr-un raport adeseori defensiv, de autoaprare fa de printele biologic atunci cnd acesta exist. Rivalitatea celor doi prini nu este doar simbolic i uneori genereaz conduite antajiste din partea printelui biologic i conduite defensive concrete din partea printelui adoptiv. Am ntlnit prini ce se gndeau s se mute dintr-un ora pentru a-i pierde urma fa de printele biologic care fcea presiuni asupra lor. Defensa printelui adoptiv se extinde adeseori i n raporturile cu comunitatea. Fa de aceasta, care nu are de regul o atitudine tolerant sau favorabil, ci mai adesea una critic i de marginalizare, printele trebuie s se apere pe sine i s-i apere copilul. Toate acestea sunt i motivele pentru care muli prini, dup ce au adoptat copilul, prsesc localitatea unde au locuit anterior adopiei, cutnd un loc unde s o ia de la zero, lsndu-se cunoscui ca familie cu un copil. n proiectul nostru se ntmpl uneori ca la adresele date, existente n documentele adopiei, s nu mai fie de gsit familia adoptiv. Din nefericire, secretul nu poate fi niciodat inut pn la sfrit i mai repede sau mai trziu vine un moment cnd copilul afl. Acest lucru declaneaz n copil un val teribil de nencredere, de pierdere a sentimentului identitii de sine, de trdare i via n minciun, de teribil nenelegere. n astfel de momente s-au petrecut rupturi definitive ntre copii adoptai i prinii adoptivi. Desigur, a crete copilul ntru adevr ca printe adoptiv, este dificil, dar este sntos. A-i asuma grija i responsabilitatea de a proteja copilul adoptat n faa copilului i a comunitii, a sprijini copilul n inseria lui n generaia din care face parte, a-l sprijini n construirea identitii astfel nct filiaia lui n familie s devin fireasc, este o sarcin dificil dar este garania unei adopii sntoase i a susinerii unei bune snti mintale a copilului i prinilor. Dragostea printelui adoptiv fa de copil poate susine printele pentru a face fa tuturor dificultilor i cu adevarat, poate legitima adopia, aa cum spunea o alt mam adoptiv: Noi te-am iubit att de mult, nct am plecat n lume s te cutm!. Instrumentele folosite n evaluare ar necesita probabil o prelucrare cultural n sensul lrgirii spectrului investigaiei cu aceste aspecte specifice adopiilor de succes, pe fundalul condiiilor socioeconomice i a mentalitii romneti.

Note
1. Familia a acceptat publicarea cazului, cu condiia pstrrii anonimatului cazului i al familiei. 2. www.copii.ro, 08.01.2010. 3. Proiect tip PN II finanat prin contractul nr. 91-063/18.09.2007 de ctre CNMP, instituie coordonatoare UBB, parteneri UVT, ULBS, UPIT, CEMO, CRCR, director de proiect prof. dr. Maria Roth. Detalii despre proiect se pot gsi pe site-ul http://www.successcolar.ro. 4. Frica reprezint una din emoiile care sunt nnscute, odat cu mecanismul declanrii ei la orice noutate.

130

A. Muntean, V. Stan, M. Tomi, R. Ungureanu / Succesul unei adopii: studiu de caz

5. Este vorba despre DGASPC, n cadrul creia funcioneaz departamentul pentru protecia copilului (DPC).

Referine
Aber, L., Slade, A., Berger, B., Bresgi, I. & Kaplan, M. (1985) The Parent Development Interview. Unpublished manuscript, Barnard College, Columbia University, NY. Achenbach, Th.M. & Rescorla, L.A. (2009) Manualul ASEBA pentru vrsta colar, chestionare i profile, Cluj-Napoca: Editura RTS. Aubertel, F. (2000) Approche familiale psychanalitique. In: Le Journal des Psychologues, 176, April, 23-26. Bowen, G., Rose, R.A. & Bowen, N. (2005) The Reliability and Validity of the School Success Profile, Xlibris Corporation Philadelphia, P.A. Dolto, F. (1987) Tout est language, Paris: Vertiges-Carrere. Chevalier, J. i Gheerbrant, A. (1994) Dicionar de simboluri, vol. 1, A-D. Editura Artemis, Bucureti Hrgu, T., Dmean, D. i Roth, M. (2009) Proprieti psihometrice ale unui nou instrument de evaluare a performanelor colare: Profilul Succesului colar. In: Roth, Dmean, Iovu (eds) Succesul colar la intersecia factorilor sociali, Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean. Ionescu, S. (2007) Resilience et culture. In: Les enfants daujourdhui sont les parents de demain, 20-21, mai, 4-13. Ionescu, S., Jacquet, M.-M., Lhote, C. (2002) Mecanismele de aprare, teorie i aspecte clinice, Iai: Editura Polirom. Muntean, A., Roth, M. & Iovu, M.B. (2010) The role played by the social environment within the futures plans (projects) of youth. In: Review of research and social intervention, n curs de apariie. Smyke, A. & Zeanah, C. (1999) Disturbances of Attachment Interview. In: Journal of the American Academy of Child and Adolecent Psychiatry, www.jaacap.com Steele, H. & Steel, M. (2005) The Construct of Coherence as an Indicator of Attachment Security in Middle Childhood. In: K. Reins and R. Richardson, Attachment in Middle Chilhood, New York/Londra: The Guilford Press. Steele, H. & Steel, M. (2009) Friends and Family Interview, Center for Attachment Research, New School for Social Research. Steele, M. & Hederson, K., Hillman, S. (2009) Experience of Parenting Coding System, Center for Attachment Research, New School for Social Research. Target, M., Fonagy, P. & Schmueli-Goetz, Y. (2003) Attachment representations in school-age children: the development of the Child Attachment Interview (CAI). In: Journal of Child Psychotherapy 29, 2, 171-186.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 131-147 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

131

A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss*


Judith L.M. McCoyd**

Abstract. Social workers assist women of child-bearing age in a wide variety of settings. Although pregnancy and pregnancy loss are often associated with medical settings, the reality is that any clinical social worker will encounter women who are currently pregnant, who have been pregnant, and/or who have experience pregnancy loss. Clinical social workers need to understand the theoretical underpinnings of maternal attachment and loss to adequately meet the needs of the women who have had these experiences. Clinical social workers must be able to competently assess the problems that occur when attachment goes awry or pregnancy loss is experienced. This article provides an overview of maternal attachment and responses to pregnancy loss from the biological, psychological and social perspectives. This enables social workers to be sensitized to the impact of these issues in the work we do with all women of child-bearing age across all settings. Keywords: attachment, grief theory, pregnancy loss, child-bearing women

Introduction
Most behavioral theory focuses to some degree on the relationship between the infant and the mother or primary care giver. Psychoanalytic theory views this relationship as secondary, with the discharge of drives and the development of the structures of ego and superego from the id as the primary driving forces of behavior. The nature of the object relationship that a person is reporting is contingent upon the active drive (Greenberg & Mitchell, 1983, 41). The various schools of object relations change the focus, giving the mother-infant relationship primary status for determining the infants behavior and ability to be in relationship over the course of the lifespan. Indeed, the attachment theorists like Bowlby and Ainsworth, who evolved in the shadow of object relations theorists, would claim that all anxiety, phobic and otherwise, is related to separation from the mothering figure (idem, 185). Still other behavioral theorists focus more on the social environment without turning to radical
* The article reprinted two articles of the same author: McCoyd, J.L.M. (2001). Maternal attachment in pregnancy and fetal loss: a bio-psycho-social assessment (Part I). NAPSW Forum, 21, 3, 4-7 and Maternal attachment in pregnancy and fetal loss: a bio-psycho-social assessment (Part II). NAPSW Forum, 21, 4, 4-9..The author has the agreement of the NAPSW Forum for reprint while the abstract is made at the request of the Social Work Review. ** CSW, Rutgers University School of Social Work.

132

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

behaviorism (Bandura, 1977, 6). They assert that people are neither driven by inner forces nor buffeted by environmental stimuli. Rather, psychological functioning is explained in a continuous reciprocal interaction of personal and environmental determinants (idem, 11-12). It is assumed these would include interactions of the mother during the prenatal period which may define her bonding to, and perception of, her fetus. Suffice to say that virtually all credible behavioral theory considers the role of the mother-infant relationship. In light of the strong focus on the mother-infant bond, efforts were made to understand the nature of that bond (Klaus & Kennell, 1976). Seldom considered is the bond from the mothers point of view, including the role of the mothers psychology during pregnancy, particularly the ways it sets the stage for the beginning attachment once a baby is born. The intent of this paper is to consider how differing theories will imply different research outcomes when the prenatal bond and the loss of that bond are explored. A review of the literature about the nature of the mother-fetus relationship prior to birth from the biological, psychological and social perspectives will follow. Further, the paper will focus specifically on the implications of prenatal bonding when a pregnancy ends via fetal demise and what this may mean for the biological, psychological and social functioning of the mother, particularly as she grieves. For purposes of limiting each area, the biological impact will be assessed primarily from a hormonal impact and the physical experience of pregnancy perspective. The psychological perspectives will be the Freudian psychoanalytic theory, the object relations/attachment theory and the social learning theory, the latter of which will be tied to understandings of how the social environment informs the mother of expectations of her pregnancy and bonding experiences. These same areas will than be the assessed in regard to the loss of a pregnancy.

Biological Context of Pregnancy


The beginning of a pregnancy causes radical changes in a womans body. Instead of moving on through a hormonal cycle to which she has become accustomed every 28 days since her adolescence, she ends up plateaued at a part of her cycle during which high levels of both estrogen and especially progesterone are secreted. Additionally, other hormones including Human Chorionic Gonadotropin are secreted in ever increasing amounts. Aside from the physical effects of breast tenderness, bloating and nausea that accompany these hormones, emotional aspects such as increased irritability, labile moods and an increased sense of vulnerability are believed to be related to these hormones as well. The pregnant woman seems to swing between a need to be assured of connection and a need to be self-reflective and hunkered down. In her classic article, Therese Benedek (1970) states:
In accordance with the 2 phases of the female reproductive function, copulation and childbearing, the ovaries now produce 2 groups of gonadal hormones: estrogen, the follicle ripening hormone, and lutein, the hormone of progestation; the latter is also termed progesterone, since it prepares the uterus for implantation of the fertilized ovum and helps to maintain pregnancy (...). Corresponding to the follicle-ripening phase the prevalent emotions are motivated by an active i.e. object-directed, heterosexual tendency with the biologic aim of which is to bring about copulation. With ovulation, the direction of dominant sexual tendency changes and libido becomes directed toward self (138-9). [T]he psychobiology of pregnancy can best be understood as an immense intensification of the lutein phase of the cycle (...). At conception biologic symbiosis begins that steers the woman between happy fulfillment of her biologic destiny and its menacing failures. The heightened hormonal and metabolic processes which are necessary to maintain the normal growth of the

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

133

fetus augment the vital energies of the mother. It is the interlocking physiologic processes between mother and fetus that make the womans body abound in libidinous feelings. (141)

In many ways, these quotes reflect both the psychoanalytic and attachment theories to be addressed later. The priming of the biological being of the mother via these hormones, however, is only one aspect of the context of the biology of pregnancy. Other aspects are the bodily sensations that are experienced and the change in body image that occurs as the pregnancy progresses. Nursing texts focus on the physical aspects of emotional change for the pregnant woman. The emotional changes in a pregnant woman may be caused by hormonal and metabolic alterations as well as psychogenic factors. She may experience changes such as nausea and mood swings even before she knows she is pregnant. Her increased fatigue in the first trimester decreases her ability to manage stress. Petty annoyances which she might have once overlooked now take on major proportions (Haber, Hoskins, Leach & Sideleau, 1987). These physical changes clearly influence the woman in her emotional life, and may have implications for her attachment to the fetus. On the one hand, these changes provide concrete evidence of the fetus presence in her body; on the other hand, these same changes may lead to feelings of losing control over ones own body and may further inspire resentment and blame of the fetus if the changes are overwhelming or unwelcome. In short, the physical changes can be a reassuring reminder of the fetus presence or a burden to be borne. How a mother views these physical changes is likely to have a strong influence over her emotional state generally, and her attachment to the fetus specifically. As the fetus grows, it makes its presence increasingly known, first by gentle brushings (quickening) often experienced as butterfly wings inside, but progressing to large movements in confined spaces as the fetus moves and tries to stretch in the latter stages of pregnancy. This corresponds with the womans body getting larger, a development often connected to ones sense of attractiveness (or lack thereof) and worth (Barry, 1980). Additionally, the new center of gravity and increased weight alter body dynamics in such a way as to increase the sense (and actuality) of vulnerability. A sense of being a stranger in her own body may lead to high levels of psychological discomfort, particularly for women whose self-image is highly tied to physical appearance or for women who have high levels of need for control. These physical effects may impact the way a woman perceives her growing fetus. Some theorize that the physical aspects of pregnancy mirror the psychological ones or may be the image that the psychological tasks are mirroring. These tasks are defined by Haber et al. (1987, 1026-7) as 1. incorporating the fetus into the mothers consciousness and self-image (mirroring the time of conception and implantation), 2. differentiation, recognizing that the fetus who had been accepted as a part of self is a distinct being (mirroring the first felt movements of the fetus which are not under the mothers control), and 3. preparation for separation as birth becomes imminent (mirroring the separation that occurs as a result of giving birth). These physical events are virtually impossible to extricate from their psychological ramifications. It would seem that the use of technology to visualize the fetus is likely to impact these stages as well.

Psychological Aspects of Pregnancy


Psychoanalytic Understandings about Pregnancy
Despite Freuds extensive work with women generally, he did little work with pregnant women. Benedek (1970, 137) claims that Freud, impressed by the emotional calmness of

134

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

pregnant women, considered pregnancy as a period during which the woman lives in the bliss of her basic wish being gratified; therefore, he assumed that pregnant women are not in need of, or accessible to, psychoanalytic therapy. This is somewhat surprising in light of most other observers comments about emotional lability (Ballou, 1978; Bibring, 1959; Raphael-Leff, 1980; Turrini, 1980). Ballou (1978, 5) cites Nilssons 1970 study as the first to view pregnancy as a time of turmoil, in contrast to the prior view of pregnancy as a protected period. Although recent psychoanalytic theorists have viewed pregnancy as a normal maturational crisis, Freud and others postulated on the psychosexual maturation line that the baby is equated with breast-feces-penis, as well as being longed for as the ultimate gift to and union with the father (Turrini, 1980, 138). Other psychoanalytically oriented therapists have questioned this. Pines (1993, 97) comments:
Freud, a man of his time, believed that pregnancy and birth gratified every womans basic wish. The gift of a child would partially compensate for the unfulfillable wish for a penis. My analytic experience does not confirm this view (...). I shall discuss the revival in pregnancy of infantile fantasies about herself as the intrauterine foetus in her mothers body which are activated by her narcissistic identification with the foetus now situated inside her body. The physically symbiotic state of pregnancy is paralleled by an emotional symbiotic state in the future mother where identifications with her own mother, and with herself as the foetus, may reactivate intense ambivalent feelings.

The study of Ballous (1970) of twelve pregnant women is consistently defined as object relations based, though the theory and hypotheses are solidly psychoanalytic. She seems to agree with Pines (1993) that the psychological tasks of pregnancy have more to do with resolving the maternal relationship than fetal symbolism of breast-feces-penis. The results of her study, as Ballou interprets them, support the idea that the primary task of pregnancy is to resolve a maternal ambivalence about ones relationship with ones own mother and to develop a relationship of either identification with, or nurturing responsibility toward, the fetus. A primary finding of her study was the pregnant womans tendency toward reconciliation with her own mother over the course of the pregnancy. An additional finding was the benefit attained by women married to men able to act as the giving, approving mother, [and] also the Oedipal father who admires and encourages the womans sexuality, who protects the girl from her mother, and who helps her, through his alliance with her, both to reconcile with the mother and to differentiate from her (Ballou, 1978, 30). These findings support Pines (1993) belief that the pregnant womans relationship to her own mother is a critical factor in defining her acceptance of the pregnancy and future attachment to the fetus. Whether interpreted as wish fulfillment via the fetal equation with attaining a penis, Oedipal gifting to the father, or identifications with mother and fetus, it is clear that the psychoanalytic viewpoint acknowledges a strong level of cathected ness to the fetus dating early in the pregnancy. This cathexis is believed to form the bond between mother and baby and is bounded only by the intensity of the mothers drives. The implication is that all women will experience levels of cathectedness to the fetus in similar ways.

Object Relations and Attachment Theory Understandings about Pregnancy


Object relations theory utilizes the concept that a persons experience of important relationships in childhood will influence subsequent relationships. Most especially, relations with the primary care giver become defining of the way the person will approach relationships in the

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

135

future. This is believed to then have a strong impact on the way a mother will view the growing relationship with the fetus inside of her. Raphael-Leff (1980) utilizes an object relations framework, suggesting that the pregnant mother goes through Mahlers stages of development during pregnancy as a sort of rehearsal for raising the child once s/he is born. Just as infants go through a separation-individuation process once they are born Mahler, Pine & Bergman (1975), Raphael-Leff theorizes a sort of psychological birth of the mother. The pregnancy process, then, involves a move from the normal autistic phase, a state of alert inactivity during which the woman... is involved mainly in minimizing her disorientation and achieving a state of well-being in early pregnancy (Raphael-Leff, 1980, 191) to symbiosis, during which the mother-child dual unity is felt, to individuation during which the mother practices the separation in her mind, gathering information and fantasies about the coming child, and rapprochement, during which repetitious fantasies of delivery play a part, and finally to separation, the actual delivery. Bowlby (1980) too considers patterns of attachment as indicative of how an individual will form relationships in adulthood.
Attachment behaviour, like other forms of instinctive behaviour, is mediated by behavioural systems which early in development become goal-directed (...). In planning and guiding goal-corrected behaviour use is made of representational models both of the selfs capabilities and of relevant features of the environment. The goal of attachment behaviour is to maintain certain degrees of proximity to, or of communication with, the discriminated attachment figure(s) (Bowlby, 1980, 39-40).

Bowlby builds on Ainsworths (1982) typology: she identified babies as having attachment styles that were securely attached or anxiously attached; the latter group broke down into two groups, those who were anxiously attached (ambivalent) and those who were avoidant. Bowlby (1980) expanded on the theoretical basis of these attachments, particularly focusing on the ways these affectional bonds function to maintain proximity between those who are attached. He emphasized the nature of attachment as: being specific to the object of attachment; lasting in duration; imbued with high levels of emotion (and initiating intense anxiety when the bond is disrupted); having a predictable course (i.e. babies are primed for attachment behavior in the first 9 months of life); exhibiting learning that is not strongly affected by reinforcements; systematically organized at increasingly complex levels to maintain proximity; and having a strong survival function. Therefore, the view seems to be one that assumes attachment as innate (instinctive) and one might interpret the goal of pregnancy completion as a way of accomplishing new degrees of proximity to, or attachment with, a new attachment figure (the baby). Indeed, the implication of Bowlbys lectures The making and breaking of affectional bonds (1977) and The origins of attachment theory (1988) lead one to question the process of attachment in pregnancy. The focus of these lectures is clearly on the relationship between born-child and the mother and how that relationship defines future attachment patterns of the growing child. Nevertheless, the clear implication is that mothers, driven by both species-survival forces (that Bowlby constantly alludes to but never fully defines) and their own attachment patterns, will attach to newborns fairly immediately. This would seem to imply that some process went on before the birth that primed the woman for the attachment once the baby is born. Bowlby does not seem to address this, focusing most on the nature of the behavior of the newborn and the way it elicits care taking behaviors on the part of its mother. Although he ties this to other attachments in later life, it was left to others to develop this idea in regard to the beginning of the attachment from the mothers side of the relationship.

136

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

Stern & Bruschweiler-Stern (1998) developed Bowlbys ideas along these lines. Although they never cite Bowlby or Ainsworth, they describe an attachment process that closely mirrors Ainsworths typology and Bowlbys theory. Written for a lay audience, they theorize the process of pregnancy as the mother having a gradual birth of her own, the birth of the mother mindset. They believe that mothers everywhere share a unique mindset (idem, 19). Although they acknowledge that a new mother... will also have to deal with the peculiarities of our society and our time in history, both of which further impact development as a mother, they also assert that most women follow one of three general patterns (idem, 41). These attachment patterns are: the dismissing attachment pattern, the enmeshed attachment pattern, and the autonomous attachment pattern (idem, 42-3). The dismissing attachment pattern is a pattern characterized by not being totally absorbed by the pregnancy and dismissing their own family histories in terms of their relevance to how they will parent. The second pattern, the enmeshed attachment pattern, entails a very close (enmeshed) relationship with ones own mother, an overly absorbed approach to pregnancy (constant worry) and implies a similar relationship to come with the baby. The third pattern, the autonomous attachment pattern, balances the other two patterns. [The mother] is willing to lose herself in her relationship with her infant, and also become involved with her mother in the present, but in a measured fashion (idem, 43); she is willing to reflect on those relationships. These types obviously parallel those identified by Ainsworth and utilized by Bowlby.

Social Aspects of Pregnancy


Bandura (1977) was much more focused on learning over the life span, and seems not to have focused on the social learning involved in conceiving, carrying and delivering a fetus/ baby. Nevertheless, his views on the way one learns through modeling are useful. Modeled events occur on the level of watching ones own mother, playing with dolls, babysitting, and observing the pregnancies of friends. Additionally, books and media (What to Expect When Youre Expecting in U.S. culture etc.) provide other social context for learning how one is supposed to fulfill the role of pregnant mother-to-be and then mother (as well, possibly, of how to be bereaved). The prevalence of societal messages about pregnancy and the reinforcement of various behaviors during practicing modes such as play and babysitting are likely to have a strong impact on the pregnant womans feelings and behavior regarding the pregnancy. The social learning view assumes a social environment that defines the way humans are socialized into various behaviors. Glenn, Chang & Forcey (1994, 3) might describe this social environment as a social, rather than a biological, construct. They comment that mothering is a contested terrain in the 1990s (idem, 2) which would imply that there are ambivalent antecedent determinants (to use Banduras language) that may define how one is expected to behave when pregnant (and how one might be expected to behave if perinatally bereaved). They cite the division between the pro-life camp and the pro-choice camp as indicative of these dual messages. The pro-lifers would see the contents of the pregnant uterus as a unique individual endowed with humanity and would carry the conviction that women are bound by their biological roles and that motherhood should be womens sole mission and source of gratification (ibidem). The pro-choicers would view the pregnant uterus as containing a fetus that should not have the power to dictate the future of the womans aspirations. They would assert that biology should not determine ones social future. Glenn et al. (1994) utilize these differing ideologies of motherhood to consider the

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

137

messages being sent to women about how they should conceptualize motherhood. They note that these ideologies begin to have power from the moment one considers the possibility that one may become a mother at some time in the future. Although the aim is to identify the nature of these messages, and particularly to expose divergent, non-white, American, middle-class models of motherhood, they also effectively provide a way of considering how the social environment helps to construct the antecedent, contingent and consequent determinants that guide behavior and thought according to the Social Learning Theory. Examples of antecedent determinants, particularly in the forms of symbolic or vicarious expectancy learning, would indeed seem to include awareness of how women who are pregnant or mothering are expected to behave in ones social environment. An aspect of this social environment includes the cultural practices with which one is reared and the societal norms about pregnancy, particularly as portrayed in the mass media. In Western (particularly mainstream U.S.) culture, new norms about the roles of women have influenced expectations about motherhood (Bassin, Honey & Kaplan, 1994; Glenn et al., 1994). Likewise, cultural heritage and religion will influence expectations, attitudes and practices regarding pregnancy, beliefs about the fetus, and childbirth (Schott & Henley, 1996). If the messages received are that pregnant women are to avoid any physical labor, to be coddled and to focus inward (as in U.S. mainstream culture from the colonial days through the late 1950s), this is likely to occur. If the messages are to continue to work until the onset of labor, to give birth and to continue on with work as soon as physical recovery occurs (as in agricultural societies and recent U.S. feminist culture), then this is more likely to occur. Women who elect to step outside the norms of their given culture are likely to be ostracized on some level (Schott & Henley, 1996), providing further consequent determinants about any future behavior and providing others with vicarious learning experiences. A good example of this is the relatively rapid change in U.S culture that allowed pregnant women to drink alcohol while pregnant before the 1970s and now ostracizes and criminally prosecutes women who drink alcohol while pregnant. Cultural components play an active role. Some social environments give very clear messages that pregnancy loss levels are high and that it is in ones interest to avoid giving much thought to ones pregnancy until very close to delivery. Other social environments (especially current U.S. culture) encourage early pregnancy testing, visualizing the fetus on ultrasound and often even naming the fetus from the moment one is aware of its existence. Again, failure to adhere to the given norms would bring sanctions from family members, friends and pregnancy-care providers. The above would imply that ones attachment to pregnancy is very defined by the social environment in which one lives. It would further imply that attachment would be limited in cultures that do not recognize the pregnancy as something to bond with prior to birth. The earlier interpretations of attachment (per Mahler/Bowlby) as a psycho-biological imperative would not necessarily hold. Instead, conformity to the determinants of ones culture would be the primary determinant of prenatal bonding behavior.

Biological Changes associated with Intrauterine Fetal Death (IUFD)


Obviously, the experience of miscarriage, intrauterine fetal death or other pregnancy loss will lead to an abrupt change in the biological status of the woman. If labor must be induced, the experience of laboring to produce a dead fetus/baby is grueling on physical and emotional levels. Hormone levels will drop dramatically; there is an abrupt alteration in the endocrinological milieu brought about by the many physiological changes that occur

138

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

with parturition (Filer, 1992, 153). These changes fall into three broad areas: 1. the delivery of the placenta and fetus precipitously remove a large source of hormone production (especially steroids, progesterone, estrogen and androgens); 2. the drop in estrogen at the time of delivery lowers serum-binding proteins; and 3. prolactin is secreted as a result of delivery, leading to milk production and inhibition of the estrogen/progesterone hormonal cycle (Filer, 1992). This prolactin release will signal oxytocin release and the woman will have to cope with breast enlargement and milk production until bound and unused breasts quit secreting milk. Some studies have suggested that endorphin levels are high during late pregnancy and delivery (Browning cited in Filer, 1992) and these also drop off dramatically after delivery. These hormonal and other metabolic changes happen regardless of whether the fetus is born alive or not. It is assumed by most obstetricians and perinatal behavior observers that these changes promote feelings of depression, ranging from baby blues to postpartum depression. To date, it appears that no one has written about how these changes play a role in depression and or grieving after a perinatal loss. Nevertheless, it must be assumed that the drop in hormone levels creates a propensity toward depressive moods that a pregnancy loss will exacerbate. A sense of the failure of ones body to accomplish the task of pregnancy is common among mothers who experience pregnancy loss and body image is likely to be affected (Grubb-Phillips, 1988). Barry explains that [b]ecause the pregnant body is the first nest for the child, positive feelings toward her body may contribute to the womans beliefs concerning her ability to develop and provide a future home (1980, in Blum, 229). This implies that the inability to provide a safe nest may be interpreted by the woman as a failure of her body, and possibly, her future ability to sustain a pregnancy. This implication is borne out in clinical experience as women frequently comment on a mistrust of their bodys ability to sustain pregnancy, and often globalize this mistrust into mistrusting their bodies in a variety of ways, including questioning their ability to have a successful future pregnancy (authors clinical experience). Although not totally consistent, most studies have found higher levels of grief associated with fetal death or stillbirth (after 20 weeks estimated age of gestation EGA) as compared to those experiencing miscarriage (prior to 20 weeks EGA) (Cole, 1995; Theut, Zaslow, Rabinovich, Bartko & Morihisa, 1990). This result will be discussed at more length under the psychological aspects of IUFD. However, there is a biological interpretation as well. It might be suggested that the hormonal drops are less precipitous earlier in pregnancy (since it is known that levels continue to rise for the duration of a pregnancy) and that a smaller drop may lead to less intense mourning from a biological standpoint. The biological and medical literature are silent on this subject. A phenomenon frequently mentioned in the lay support literature (Borg & Lasker, 1981; Panuthos & Romeo, 1984) are the physical sensations of aching arms, a feeling of an abdominal void and occasionally hearing baby cries when no babies are around. These sensations have provoked little interest from the medical community, however many peer counselors (parents who have had previous perinatal loss) believe that these are biological phenomena. They explain that the mothers body was primed to respond by holding the baby, with the weight of the baby supported by the mothers arms and belly/lap, and that ones body is in mourning for these sensations. Some even speculate that hearing baby cries is due to a heightened awareness (with the implication that this is also biologically primed) that either allows one to hear at great distance or that interprets other sounds as the sounds one was expecting to hear (Intensive Caring Unlimited counselors). It is worth noting that Jessner, Weigest & Fays study (1970, 222) concluded that all women were haunted at times by the fear of producing a monster or a dead infant. Additionally, they comment that in the antenatal period time now has a focus: the date of

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

139

delivery, which is usually waited for with impatience to get it over with, finally to see and have that baby... but most women also anticipate a feeling of losing a unique union. There comes a saddening awareness that the child will- and should move further away from her (idem, 224). These two quotes are juxtaposed to show the antenatal stage as the precursor to pregnancy loss. When pregnancy loss occurs, the mothers fear of producing a monster and/or dead child comes true. Additionally, the natural process of separating and distancing from the fetus via its continued development is interrupted and abbreviated, which complicates not only differentiation/separation (as will be discussed below under psychological ramifications), but also complicates grieving. The mere physical fact of delivering a dead and/or deformed fetus resonates on both the level of a dream (nightmare) come true and the level of ones body bringing forth a monstrosity. These show a degree of magical thinking and body image that have psychological components, the realm to which we now turn.

Psychological Aspects of IUFD


Psychoanalytic Understandings and their impact on Pregnancy Loss
Orthodox psychoanalytic viewpoints equate the fetus with many cathected entities.
Since the fetus is part of the mothers body, it is cathected with narcissistic libido (...). Is the fetus identified with the loving and loved self? If so, this is fortunate for both mother and infant. Or does the fetus represent the bad, aggressive-devouring self, engendering fear of carrying a monster, creating panic or depression, and by this devaluating mother and child. The fetus might also represent the once-admired beauty or envied pregnancy of the pregnant womans mother. Such fantasies express hope for fulfillment in the child, or they may revive hostility once felt toward the envied mother or sibling. Or does the fetus represent the missing and wished for penis, as Freud assumed? (Benedek, 1970, 147)

The loss of any cathected entity (particularly self) is understood by Freudians to inspire mourning and melancholia. Certainly, the ambivalence of the loving versus the aggressive self, or the envy of the mothers mother, or gifting of her Oedipal father will have strong effects on emotional reactions when a fetal loss occurs. According to Freud, to mourn any loss involves de-cathecting the object, optimally by identifying with the lost object, and internalizing that introject, thereby re-cathecting self. Pines (1993) is one of the few psycho-analytically trained therapists to turn their scholarly view to pregnancy loss. She comments on the relative lack of literature on spontaneous abortion (miscarriage) despite a beginning literature on planned abortion. She notes that analysis of women patients who have miscarried often reveals, many years after this event, their sense of loss, prolonged grief and unresolved mourning- a longstanding depression, a loss of self-esteem and a hatred of their female bodies which do not bear live children as their mothers did. Their self-representation is damaged (idem, 116). Pines differentiates losses of pregnancies based on the mothers representation of the fetus. She believes:
[t]he foetus may be safely held inside [the mother] and allowed to grow and flourish month to month, or it may be physically rejected, as in miscarriage and abortion. A mother may facilitate life and motherhood or destroy them both (...). Some women, as soon as they know they are pregnant, have in conscious fantasy and daydreams, or in unconscious fantasy and night dreams, the picture of an actual baby in their minds, sometimes even with a sexual identity of its own. These women look forward to becoming

140

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

good-enough mothers. Miscarriage for them is a painful loss, as if a full-term baby had died and had to be mourned. Other women regard the foetus as a part of their body which can simply be dispensed with. Their conscious wish to become pregnant does not have motherhood as its ultimate goal (...). The foetus is not represented in fantasy dreams or reality as a baby, but rather as an aspect of the bad self, or as a bad internal object which must be expelled (Pines, 1993, 119).

Pines (1993) interprets miscarriage as due to maternal ambivalence which is focused on rejecting the fetus. She claims the rejection comes from the pregnancys instigation of her need to act as a nurturing mother when she is not yet ready to do so, or conversely, as self-punishment through loss of a desired pregnancy. Either way, these interpretations may leave a bereaved woman with a sense that she was responsible in some unconscious way for any miscarriage she may experience. Nevertheless, Pines suggests that therapy wich allows introjection of a good and nurturing mother image (to supplant any negative maternal introject) and resolution of any Oedipal or other psychic guilt (that may require the punishment of miscarriage) will enable positive pregnancy outcomes in the future for those who miscarry. Although she does not address the issue of termination for fetal anomaly, one would suspect that she might be likely to view this also as a rejection of the role of good-enough mother and as punishment for the refusal to take on the role of mother for the anomalous fetus. Furman (1996) also considered perinatal loss from a psychoanalytic perspective, but with a different focus. She develops the premise that perinatal loss constitutes an injury to body ego and starts from an assumption that womens body egos are more flexible to accommodate sharing ones body with a fetus during pregnancy. She interprets the crisis of perinatal loss to involve the process of transferring her cathexis of the inside baby to the outside baby [to] provide some opportunity for object cathexis (idem, 433). This, she says, is a customary process for any mother giving birth, but is hastened and made much more complex by virtue of perinatal loss. Instead of delivering a live baby to whom object cathexis can occur, the dead baby does not allow transition of the cathexis of the inner baby to an exterior living object. She provides theoretical support for interventions that have been carried out for the last two decades. These interventions, originally suggested by Klaus & Kennell (1976), are based on what the perinatally bereaved said about what they feel they need. The bereaved had asked for opportunities to see and hold their babies and many wished to have funeral services or other rituals of closure, a request that physicians and hospitals had long resisted. Furman encouraged parents active roles in planning funerals, etc. for the purpose of allowing the development of an exterior object attachment in lieu of the internal one. Furman (1996) explains the phenomena of aching arms and abdominal voids as well. She intervenes to verbalize the integral role the fetus had to the mothers own body and that the lack of restitution by being unavailable on the outside (idem, 432) led to these bodily sensations due to violated body ego integrity. She views the flexible body ego boundaries as too quickly stretched with no time to transition slowly to a state of returning to a sense of just the self inside the mothers skin. This quick return to a non-pregnant state, with no subsequent close physical contact with a dependent baby, leads to a sense of violated body ego that requires time for readjustment. She notes that therapeutic interventions designed to acknowledge the loss of the mothers bodily integrity (comparing to an amputation) and designed to promote a sense of the babys external existence (something the lay literature refers to as memory-building) are beneficial to this readjustment. Ballous study (1978) included one woman who experienced miscarriage. Since her findings supported the belief that there is a growing attachment to the fetus as the pregnancy progresses and as the pregnant women reconciles to her mother, Ballou theorizes a direct

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

141

connection between the chronological length of the pregnancy (gestational age) and the amount of grief experienced by the woman. This would be an understandable prediction in light of psychoanalytic theory as well as of object relations theory. Actual results of studies done to explore this question have been mixed, with the majority finding that gestational age is a factor in increased expressions of grief (Goldbach, Dumm, Toedter & Lasker, 1991; Theut et al., 1990), particularly for men (Johnson & Puddifoot, 1996). However, other studies point to the possibility that this is not a direct connection. Indeed, the developers of the scale most commonly used to assess perinatal grief (the Perinatal Grief Scale) have found that complicated, chronic and delayed grief responses are found most commonly in those who experienced early pregnancy loss (Goldbach et al., 1991; Lasker & Toedter, 1991). They suggest that social support (or lack thereof) is a suspected factor in persons having more difficulty with grieving. Object relation theorists, particularly attachment theorists might suggest a different reason for why some have complicated, delayed or chronic grief reactions.

Object Relations/Attachment Theory Understandings of Loss


Bowlby (1980, 40) notes that many of the most intense emotions arise during the formation, the maintenance, the disruption and the renewal of attachment relationships (...). Similarly, a threat of loss arouses anxiety and actual loss gives rise to sorrow; while each of these situations is likely to arouse anger. He further theorizes that the person is then strongly motivated to maintain the affectional bond and all the most powerful forms of attachment behaviour become activated (idem, 42). It is easy to see these behaviors and attempts to recapture pregnancy in the denial experienced by women when told that their fetus has died in utero. Bowlby focuses on the biological function of attachment more than most other behavioral theorists. He emphasizes the survival value of attachment (Bowlby, 1977). Bowlby theorizes that attachment styles may influence ones response to death, and one might assume these responses would apply to the loss of a pregnancy/fetus as well. He says:
In the case of the anxiously attached, mourning is likely to be characterized by unusually intense anger and /or self reproach, with depression, and to persist for much longer than normal. In the case of the compulsively self-reliant [the avoidant], mourning may be delayed for months or years (Bowlby, 1977).

This provides a different interpretation for why some women experience chronic, complicated or delayed grief reactions (an interpretation that has nothing to do with gestational age). One might assume that the securely attached would grieve in a healthy manner. Bowlby (1980, 25-31) attempts to differentiate pathological from healthy mourning; he proposes several criteria for healthy mourning: 1. withdrawal of emotional investment in the lost person and preparations for making a relationship with a new one are involved; 2. pain is inevitable; 3. feelings swing between poles of anxiety and despair until grief is resolved; 4. there is an urge to recover the lost person, including yearning for the lost person and searching for them; 5. anger is often expressed toward the deceased or the one believed to be responsible for the death; 6. there is no strong need to identify with the lost person a deviation from Freudian psychoanalytic theory; 7. there is likely to be hatred toward the lost person at varying points in the process-again, a break with Freudian theory (1980, 30); and 8. the ability of children younger than adolescence is limited in ability to grieve in a healthy manner without support. Bowlby (1980, 85) sequences mourning into four phases: 1. numbing, 2. yearning and searching, 3. disorganization and despair and

142

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

finally, 4. reorganization (called detachment in his earlier models). This last stage has been a source of controversy, as has Bowlbys assertion that unexpressed grief is potentially harmful. Klass, Silverman & Nickman (1996) asserted that Bowlby was incorrect in his belief that unexpressed grief is harmful, and further, incorrect in his model incorporating detachment. They contradict the idea that grief work is necessary. They cite cases where people did not seemingly mourn, but had healthy outcomes, nonetheless. Their thesis is that healthy resolution of grief involves continuing bonds, not a detachment from the lost object. They assert that a reworking of the attachment to allow for the dead object to be an ongoing attachment object is part of healthy mourning. Fraley & Shaver (1999) rush to Bowlbys defense in explaining the nature of these controversies. They acknowledge that Bowlby clearly thought that the absence of grief is usually a defensive cover-up of covert distress (idem, 746), but they also point out that he cited a number of exceptions to this rule. Further, they develop Bowlbys theory about avoidant (self-reliant/dismissing) attachment types to incorporate ideas about how avoidant individuals may avoid true attachments (which would then obviate the need for grieving) or that their defenses are so thick that they successfully shut off emotion and do not require its expression. This elaboration then allows for exceptions to the rule of loss requiring grief work. They also explain their understanding of Bowlbys final phase of grieving, pointing out that Bowlby had modified his model to end with reorganization, not detachment. They trace the development of this theoretical refinement. Support for the idea that grieving does entail a modification and continuation of the bond is included. They also highlight their concern that some of Klass et al.s (1996) data show evidence of unhealthy continuing bonds (that they attribute to anxious ambivalent attachment styles). Fraley & Shaver (1999) effectively show that Bowlbys theory allows room for the idea that bonds to lost objects continue, in modified form, with grieving styles rooted in attachment styles. Klaus & Kennell (1976) were seemingly the first to empirically study perinatal loss. They were pediatricians who were influenced by Furmans and Bowlbys theoretical conceptualizations about maternal-infant bonding and both are cited extensively in their book. They ultimately compared perinatal loss to the loss of a spouse. In 1976, this was a major step forward, since the prevalent approach at the time was to view pregnancy loss as something to be forgotten as quickly as possible. In fact, most women were told to go home and get pregnant again as quickly as physically possible. Hospitals disposed of the fetal remains, with women assured that they should not concern themselves about what happened to the remains. Women found little support for their sense of loss and felt stifled in any attempts to express their grief (multiple personal communications with women bereaved in the 1950-60s). Klaus & Kennell (1976) supported the development of hospital protocols that allowed contact with the infant, avoidance of tranquilizing medications (noting that they interfere with grief work), and they introduced the idea of group discussions, noting that the mothers benefitted from reading other bereaved mothers diaries (idem, 235-239). It is interesting that, although a step forward to compare perinatal grief to that of being widowed, this conceptualization does not recognize the unique aspects of perinatal grief. Bowlby and Furman both included quotes that alluded to these unique characteristics. One difference is that grieving a perinatal loss involves losing a part of oneself (the pregnancy), which differs from mourning an object separate from self (a spouse). Additionally, social norms about the care and responsibility parents owe to children are unique to the parent-child relationship, adding levels of guilt that are qualitatively different from those found among spouses. Bowlby (1988) accepts Klaus and Kennells (1976) assertion that mourning a stillbirth is like the mourning of the widowed. Bowlby (122) acknowledged that perinatal bereavement

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

143

included [n]umbing, followed by somatic distress, yearning, anger, and subsequent irritability and depression... [as] are preoccupations with the image of the dead baby and dreams about him. His support changed hospital protocols, allowing women to hold their dead babies and to encourage naming them and conducting simple funerals. Like Furman (1996), he seems to recognize womens need to acknowledge the babys existence as a separate entity in order to effectively mourn it. The phenomenon of replacement pregnancy is a likely occurrence when fetal loss occurs and the mother is unable to work through the task of separation from the expected child. Klaus & Kennell (1976) identified this in a brief section directed to other physicians about how to manage communications with bereaved parents. They say, we strongly encourage the parents to refrain from having a replacement infant until they have completed their mourning reaction. We explain that it is difficult to take on a new baby at the same time one is giving up the baby who has died (idem, 237). They suggest a waiting period of at least 6 months. This again is not well-developed in terms of a theoretical base for such a prescription. It is likely that it is based in Bowlbys ideas that grief work is necessary to resolve grief and an implicit understanding that attachment to others will be disrupted until this grief work is accomplished.

Social Aspects of IUFD


Thankfully, pregnancy loss is not an extremely common occurrence, though it occurs more frequently than most people believe. Statistics show that 15-20% of all recognized pregnancies result in miscarriage or fetal death (Cole, 1995, 194), and the numbers for miscarriage prior to knowledge of pregnancy are likely even higher. Nevertheless, social recognition of grief is quite limited and in the past even the medical providers tended to down play the trauma of loss (Ilse & Furrh, 1988, 24) instead of recognizing and validating the loss. Frequently, family and peers offer little comment, assuming that the woman and they can move on as if nothing has occurred. The general lack of rituals for closure differ drastically from other types of loss where funerals, memorial services and social support are common following a death. Using Banduras language, there are no available modeled experiences allowing a mother to learn how to effectively grieve this type of loss. This lack of models has consequences as the mother and her supporters try (mostly in vain) to either move on without acknowledgment (difficult because the mother is feeling sensations of loss) or to find new ways of observing the loss and providing closure rituals and social support. Again, just as mothering behaviors are defined by a culture, grieving norms are also defined. Although Bowlby (1980) is identified with attachment theory in an object relations tradition, he is very aware of the influence of culture on mourning, both in terms of its rituals and social supports, and in terms of what occurs regardless of culture. In his chapter on Mourning in Other Cultures, he cites Firths observations that funerals have three functions: 1. bringing home that the loss has occurred (Bowlby, 1980, 127) by virtue of allowing public expression of grief and inducting the bereaved into new roles; 2. allowing the community to say farewell and thereby reconstitute itself as a changed community; and 3. the interchange of goods and services occurs which allows expression of reciprocal altruism. Bowlby (1980) adds three observations of his own: 1. a funeral allows the opportunity for the living to express gratitude to the deceased and to take action to honor the deceased; 2. anger may be given a socially acceptable expression (as in groups who direct anger at neighboring tribes or at the deceased during the ritual); and 3. they usually provide some acceptable period of mourning.

144

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

It is important to recognize that the perinatally bereaved frequently receive none of this support since funerals are rarely held (particularly for those who terminate due to fetal anomaly). This has immense social implications for these bereaved parents as they have no community to validate their loss through a ritual, no recognition by the community that it has experienced a change, and little exchange of goods and services that might enable a woman or couple to feel supported. Additionally, expressions of gratitude or caring toward the baby who has never really had a role within the social community are virtually impossible and expressions of anger toward a baby are socially proscribed. All of the above, combined with little definition of appropriate grieving periods even in customary types of deaths, leave the woman with little structure for grieving. Indeed, the implicit message is that the baby did not have standing in the community and that mourning should be done quickly and out of sight. In light of our knowledge that grieving rituals and social support enable more effective resolution of grief, it is not surprising that this set of circumstances would impact negatively on the mourning process of bereaved mothers. Social recognition of loss is complicated even further when the mother is diagnosed as having an anomalous fetus which is subsequently aborted. The desired nature of the pregnancy in the face of electing to end it make the emotional and social ramifications even more complicated (VanPutte, 1988, 13). Even with new hospital protocols that have developed to encourage viewing the dead baby and/or to have funerals or other rituals, this is often done in a one-size fits all kind of manner. Schott and Henley (1996) caution against this approach. They describe cultural beliefs in some communities that the fluids associated with birth are polluted and that handling newly born babies, dead or alive, becomes polluting to the handler. Handling a babys body after its birth is anathema for these women. Additionally, the common practice of cutting a lock of hair to provide the bereaved parents with a concrete memento (and proof of the object-status of babys exterior existence) would likewise be prohibited in some cultures. Schott and Henleys constant refrain is to Listen to the Woman about how social norms define the ways that the particular woman needs to deliver and mourn. This becomes important to conceptualizing the role of the social environment in perinatal bereavement. It is clear that some of these social norms supercede cathexis, attachment styles and seeming biological imperatives. For instance, some cultures (including the U.S. pre-1970) actively discouraged attachment prenatally and encouraged a dismissing type of emotional response to perinatal death. Although there were definitely exceptions, most women accepted this social message and actively avoided expressions of grief. If the grief was solely biologically or psychically determined, these adjustments to fit social realities would not have been possible.

Conclusions
As the foregoing shows, there is no single theoretical framework that can effectively explain prenatal bonding and no single framework that can adequately explain grieving following a perinatal loss. This has larger implications for both maternal-infant attachment and for grief theory. Both topic areas require further refinements that incorporate broader theoretical bases including biological, psychological and social understandings. In the area of maternal-infant attachment, the focus in the past has been primarily on the biological or psychological determinants of behavior. Indeed, adherents of Klaus and Kennell (1976) all but claim that a biological imperative exists that primes the mother and baby for a biologically-determining experience they call bonding. Similarly, Freud and his adherents posit strong cathexis to a fetus/baby that is believed to fulfill the deepest innate

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

145

desires of women. Even Bowlby, a more holistic theorist (in terms of recognizing social determinants also), focuses most on the survival value of the mother-infant bond. All of the above focus most on psycho-biological determinants of behavior. Whether genetically encoded or psychically hard-wired, they imply that maternal instinct is operational. The fallacy of this thinking becomes clear if one briefly peruses the child abuse and neglect literature or even reads a newspaper. If indeed an instinct existed, by definition, it would have to be found in all members of a species. This is obviously not the case. Even so, social learning theory and its derivatives do not seem to adequately explain maternal-infant behavior either. Although cultural practices clearly set up antecedent and consequential determinants that have a strong influence on prenatal and post natal bonding, there also seem to be some broadly felt emotions that occur in response to awareness of pregnancy. This would seem to imply a more biological or psychological base than strict social learning theory would allow. None of the above involves earth-shaking observations. In fact, it is simply repeating the old adage taught throughout the years: one must start where the client is, and to do that, one must have a full understanding of the biological, psychological and social components of the clients world. Though preached, this is seldom adhered to in practice, despite efforts by Bronfenbrenner (1979) and Germain & Gitterman (1980). The lack of utilizing these full bio-psycho-social assessments is damaging in many areas of social work practice. Perinatal bereavement is a prime example. A lack of understanding at any level leads to misunderstandings wich may cause even greater harm to individuals who are already vulnerable. Overall, it is imperative that we begin to equalize the weight given to biological, psychological and social assessments. These assessments must remain theory-based if they are to be of use in determining effective interventions. We must identify areas where empirical research can be used to expand theoretical understandings that truly incorporate a bio-psycho-social approach. In understanding various types of grief and differentiating them, we will develop a more nuanced understanding which will ultimately lead to better interventions. By exploring the nature of prenatal attachment and perinatal bereavement, one can begin to expand on the biological, psychological and social understandings in each area, furthering the theory base of maternal-infant attachment and grief.

References
Ainsworth, M.D.S. (1982) Attachment: Retrospect and prospect. In: C.M. Parkes & J. Stevenson-Hinde (Eds.) The place of attachments in human behavior. New York: Basic Books, 3-30). Ballou, J.W. (1978) The psychology of pregnancy. Lexington, MA: Lexington Books. Bandura, A. (1977) Social learning theory. Englewood Cliffs NJ: Prentice-Hall, Inc. Barry, H.R. (1980) Attitudes toward the pregnant body. In: B.L. Blum (Ed.), Psychological aspects of pregnancy, birth, and bonding, New York: Human Sciences Press, 227-231. Bassin, D., Honey, M. & Kaplan, M.M. (1994) Representations of motherhood. New Haven: Yale University Press. Benedek, T. (1970) The psychobiology of pregnancy. In: E.J. Anthony & T. Benedek (Eds.), Parenthood; Its psychology and pathology, Boston: Little, Brown and Co., 137-151. Bibring, G.L. (1959) Some considerations of the psychological processes in pregnancy. The Psychoanalytic Study of the Child 14, 113-21. Blum, B.L. (Ed.) (1980) Psychological aspects of pregnancy, birth, and bonding. New York: Human Sciences Press.

146

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

Borg, S. & Lasker, J. (1981) When pregnancy fails: Families coping with miscarriage, stillbirth and infant death. Boston: Beacon Press. Bowlby, J. (1977) The making and breaking of affectional bonds. In: British Journal of Psychiatry, 130, 201-210, 421-431. Bowlby, J. (1980-1998) Loss: Sadness and depression. London: Pimlico. Bronfenbrenner, U. (1979) The ecology of human development. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. Cole, K.L. (1995) Pregnancy loss through miscarriage or stillbirth. In: OHara et al. (Eds.) Psychological aspects of womens reproductive health, New York: Springer Publishing Company, 194-206. Filer, R.B. (1992) Endocrinology of the postpartum period. In: J.A. Hamilton & P.N. Harberger, (Eds.), Postpartum psychiatric illness: A picture puzzle. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Fraley, R.C. & Shaver, P.R. (1999) Loss and bereavement: Attachment theory and recent controversies concerning grief work and the nature of detachment. In: J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment, New York: Guilford Press. Furman, E. (1996) On motherhood. In: The Journal of the American Psychoanalytic Society, 44, 429-447. Germain, C. & Gitterman, A. (1980) The life model of social work practice. New York: Columbia University Press. Glenn, E.N., Chang, G. & Forcey L.R. (1994) Mothering: Ideology, experience and agency. New York: Routledge. Goldbach, K.R.C., Dunn, D.S., Toedter, L.J. & Lasker, J.N. (1991) The effects of gestational age and gender on grief after pregnancy loss. In: The American Journal of Orthopsychiatry, 61, 3, 461-467. Greenberg, J.R. & Mitchell, S.A. (1983) Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Grubb-Phillips, C.A. (1988) Intrauterine fetal death: The maternal bereavement experience. In: The Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 2, 34-44. Haber, J., Hoskins, P.P., Leach, A.M. & Sideleau, B.F. (1987) Comprehensive psychiatric nursing, Third Edition. New York: McGraw-Hill Book Co. Ilse, S. & Furrh, C.B. (1988) Development of a comprehensive follow-up care plan after perinatal and neonatal loss. In: The Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 2, 2, 23-33. Jessner, L., Weigert, E. & Foy, J.L. (1970) The development of parental attitudes during pregnancy. In: E.J. Anthony & T. Benedek, (Eds.), Parenthood; Its psychology and pathology, Boston: Little, Brown and Co., 209-227. Johnson, M.P. & Puddifoot, J.E. (1996) The grief response in partners of women who miscarry. In: British Journal of Medical Psychology, 69, 4, 313-327. Klass, D., Silverman, P.R. & Nickman, S.L. (Eds.) (1996) Continuing bonds: New understandings of grief. Washington, D.C.: Taylor & Francis. Klaus, M.H. & Kennel, J.H. (1976) Maternal-infant bonding. Saint Louis: C.V. Mosby Co. Lasker, J.N. & Toedter, L.J. (1991) Acute vs chronic grief: The case of pregnancy loss. In: The American Journal of Orthopsychiatry, 61, 4, 510-522. Mahler, M.S., Pine, F., Bergman, A. (1975) The psychological birth of the human infant. New York: Basic. Panuthos, C. & Romeo, C. (1984) Ended beginnings: Healing childbearing losses. Massachusetts: Bergin and Garvey Publishers Inc. Pines, D. (1993) A womans unconscious use of her body. Londra: Yale University Press. Raphael-Leff, J. (1980) Psychotherapy with pregnant women. In: B.L. Blum (Ed.), Psychological aspects of pregnancy, birth, and bonding, New York: Human Sciences Press, 174-205. Schott, J. & Henley (1996) Culture, religion and childbearing in a multiracial society. Great Britain: Butterworth/Heinemann. Stern, D.N. & Bruschweiler-Stern, N. (1998) The birth of a mother. New York: Basic Books.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

147

Theut, S.K., Zaslow, M.J., Rabinovich, B.A., Bartko, J.J. & Morihisa, J.M. (1990) Resolution of parental bereavement after a perinatal loss. In: The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 4, 521-525. Turrini, P. (1980) Psychological crises in normal pregnancy. In: B.L. Blum (Ed.), Psychological aspects of pregnancy, birth, and bonding, New York: Human Sciences Press, 135-150. VanPutte, A.W. (1988) Perinatal bereavement crisis: Coping with negative outcomes from prenatal diagnosis. In: The Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 2, 2, 12-22.

148

J.L.M. McCoyd / A Bio-Psycho-Social Assessment of Maternal Attachment in Pregnancy and Fetal Loss

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 149-157 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

149

Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit*
Shari Munch** Judy Levick***
Zachary [born at 24 weeks gestation] was 13 inches long, and my parents often compared him to the size of my Barbie doll. He weighed one pound 12 ounces and was just skin, bones, and machine. Nicole, age 13, reflecting back on her experience as a six-year-old neonatal sibling (Parent-to-Parent Program, 1999)

Abstract. Sisters and brothers of newborns hospitalized in neonatal intensive care units experience unique thoughts and emotions in response to this situational crisis. Unfortunately, the psychosocial wellbeing of siblings is often overlooked. This article describes the Sibling Night program at DeVos Childrens Hospital Neonatal Services at Spectrum Health that uses both parent and sibling groups to address the psychosocial needs of siblings. The article underscores the opportunity for social workers to collaborate with interdisciplinary team members to address the complex needs of siblings and their families. Keywords: Neonatal intensive care unit, NICU, siblings, support group, family-centered care

Sisters and brothers of newborns hospitalized in neonatal intensive care units (NICU) are faced with powerful and frightening images as they are unexpectedly hurled into this unfamiliar world. Siblings often experience strong emotions and reactions in response to this situational crisis, requiring support in the adjustment to the associated changes. The
Copyright material reprinted with the permission of US National Association of Social Workers, Inc., from S. Munch & J. Lewick 2001, I am special too. Promoting sibling attachment in a neonatal intensive care unit. In Health & Social Work, 26, 1, 58-64. Special thanks to prof. dr. Shari Munch and to J. Lewick for accepting the reprint of this article without any fee. Thanks to Deborah Patterson from NASWPress for all her help and for waving all fees. ** School of Social Work, Rutgers, The State University of New Jersey, 536 George Street, New Brunswick, NJ 08901; E-mail: smunch@rci.rutgers.edu. ***Parent-to-Parent program coordinator, Neonatal Services, Devos Childrens Hospital, Spectrum Health, Downtown Campus, Grand Rapids, MI; E-mail: judy.levick@ spectrum-health.org. An earlier version of this article was presented at the Seventh National Conference on Perinatal Social Work, May 1993, Cincinnati, Ohio *

150

S. Munch, J. Levick / Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit

birth of a premature or critically ill newborn creates a crisis for the family (Bachman & Lind, 1997), as most of the familys energy is focused on the well-being of the infant. Similarly, the NICU staff engages in the minute-to-minute challenge of life-threatening events faced by the neonate. Thus, both parent and staff efforts are primarily aimed at the NICU baby who needs their attention and care. This is as it should be. There are, however, other members of the family the siblings who desperately need attention and care, but who may be overlooked not intentionally, but because of the very nature of the crisis. In the midst of the chaos, commotion, and disorganization, there is often little time or energy for parents and caregivers to focus on what is happening in the daily lives of siblings. NICUs across the United States promote a family-centered care approach (Johnson, 1995) by offering programs and interventions designed to meet the unique needs faced by siblings. The literature describes the positive effects of siblingvisitation programs in the neonatal ICUs on siblings (Oehler & Veleisis, 1990), their parents and family (Montgomery, Kleiber, Nicholson, & Craft-Rosenberg, 1997), and the bonding process with the hospitalized neonate (Burke, 1991). Psycho educational interventions through hospital brochures and newsletters (Neo-Fight, Inc., 1994) and popular magazines (Jabs, 1992) inform parents about the unique needs of siblings, often offering a forum for parents (Pankow, 1997) and siblings (Monique, 1993) to share their stories. Books, written for children (Hawkins-Walsh, 1985), and coloring books (Gibson, 1997) explain the NICU environment and technology and help siblings identify and express their thoughts and feelings about the birth and hospitalization. There is no documentation to date regarding the use of parent or sibling groups as forums for specifically addressing the psychosocial needs of siblings. This article describes the Sibling Night program at DeVos Childrens Hospital Neonatal Services at Spectrum Health that uses both parent and sibling groups to address the needs of siblings. In the context of sibling awareness of the specialness of the new baby because of the attention given to the neonate by hospital staff and parents, the sibling group is designed to help the siblings also feel special. It does so through parent education about the needs of siblings and by focusing on siblings in relationship to their world. Katie, age 6, echoes this need of siblings, I liked Matthews nurse! She asked me lots of questions about myself. She wanted to know all about me. I liked that! (Peters, 2000).

Sibling night
The NICU Sibling Night takes place every six to eight weeks and comprises a parent group and sibling group. Social workers serve as group facilitators and co-facilitate with nursing, social work interns, and trained parent volunteers. Parents, other adult caregivers and children (ages 3 to 16) are invited to attend. The meeting begins by inviting parents and their children to sit together in a circle on the floor. Sitting together in this manner creates a sense of informality and safety for the children. Because many of the children have never met the group facilitators, it is important that this introduction time be spent together. The social worker addresses the siblings with an introduction about the plan for the evening, focusing on the special role of brothers and sisters, and emphasizing that this particular night is a time created just for them. After this introduction, the parents are taken across the room, and the two groups meet concurrently, separated by a flexible wall divider. Meeting in the same, yet divided, room works nicely to further enhance the sense of security and familiarity. It is not unusual to see younger children walk over to the divider, peek through to confirm that their parents are there, and then return to the sibling group without saying a word. This close proximity tends to decrease anxiety and enables the children to comfortably participate in the sibling group.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

151

Sibling night: the parent group


Use of the parent group is essential because in the midst of this birth crisis, parents are left with the extremely difficult task of finding internal strength and external resources for both themselves and their children. Parents may become so encumbered by their own experience that it is difficult for them to notice the effect on their other children. The parent group follows a format common to NICU support groups (Macnab, Sheckter, Hendry, Pendray, & Macnab, 1985) by addressing psychosocial issues related to the neonatal experience (Doering, Dracup & Moser, 1999; Zaichkin, 1996). Also discussed are stages of child development and strategies to enhance parents effectiveness and confidence in addressing their childrens needs. The following seven suggestions for supporting siblings of hospitalized neonates are shared with parents during the parent group (Levick, 1993). 1. Model and encourage open expression of feelings. Children observe the coping skills of their caregivers, learning positive and negative behavioral responses to crisis. Individual personalities and developmental stages of children need special consideration. Seek support from trusted adults during times of intense grief. 2. Reassure siblings that their babys illness is not their fault. Children have a tendency to display magical thinking by believing that their negative and secret thoughts (for example, not wanting a brother or sister) may have caused their babys illness and hospitalization. 3. Be alert to the possibility of behavioral changes as siblings attempt to cope with the crisis. It is not unusual for children to regress in toileting skills, and experience mood swings, excessive fears, sleeping and eating disturbances, and difficulty concentrating in school. 4. Maintain the household routine as much as possible. Children feel more secure when their daily schedules are not significantly altered. Select caregivers with whom the children feel most comfortable. 5. Visit the NICU with siblings. This reinforces the importance of the family unit and enhances the bond between siblings and neonate. When visitation is not possible, the following suggestions are recommended: Take pictures or videotape the neonate. When videotaping, talk to the neonate about their siblings. Relate babys sounds or movements to the siblings to enhance the connection. Give siblings an idea of babys size by comparing the baby to a doll or stuffed animal or by placing an adult hand next to the neonate in a photograph. Trace the neonates footprint and handprint for the siblings to keep. Leave space to trace the siblings prints for comparison. Make an audiotape of the sibling talking, singing, and reading to the neonate, and ask the nurse to play the tape for the baby. 6. Elicit questions and seek opportunities to share honest, brief, and simple explanations about the babys medical status. Children may hesitate to ask questions because they feel protective of their parents and fear causing them further sadness. 7. Arrange special time with undivided attention for each sibling. Share activities that were enjoyed together prior to the neonates birth.

152

S. Munch, J. Levick / Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit

Sibling night: the sibling group


The second component of Sibling Night is the sibling group. The use of art, in the form of drawing and coloring in a nonNICU-specific coloring book is the treatment modality used. To facilitate the primary goal of providing an atmosphere that acknowledges daily events of importance to siblings, a workbook entitled My Me Book! (Munch, 1991) is used. Additional goals of the sibling group are to laugh and have fun, encourage expression of feelings, enhance self-esteem, and identify individual needs to be addressed by parents at a later time.

My Me Book!
My Me Book! (Figure 1) is a 15-page black and white workbook used in the sibling group. The My Me Book! was developed specifically to support the primary purpose of the group: to focus on siblings in relation to their world rather than solely in relation to the NICU. Although numerous issues can and do arise when children participate in the sibling group, the book primarily facilitates discussion about concepts such as social support, feeling states, hopes and dreams, current life events, and self-confidence. Additional goals for the workbook are to assess overall coping abilities, identify any problem areas, help parents understand the childs emotional responses, and explore intervention strategies as needed. Keeping with the philosophy that NICU siblings need and deserve special attention, the workbook intentionally contains no pages specifically eliciting information about the NICU or the baby. However, many pages contain open-ended statements that afford the opportunity to address reactions to the NICU (for example, Something new in my life is _____,_____, My new ______ makes me feel, I worry a lot about _____, I wish ______). The opportunity for siblings to discuss their reactions to the NICU and the baby is certainly present and elicited as appropriate, yet it is neither an expectation nor the primary goal of the sibling group intervention. Completing the workbook in a structured, therapeutic atmosphere enhances siblings feelings of being special in their own right independent from the neonate. The informal nature of the sibling group allows the flexibility for children to sit at tables, stretch out on the floor, work alone, or interact with others. A one-to-one staffchild ratio is required with very young siblings who are unable to read or write. Depending on the number of children attending, additional staff (for example, nurse or social work intern) may be needed to facilitate an interactional, verbal process with each child. Siblings are allowed to work at their own pace, skipping pages if desired. They are told that they can do whatever they want to do with the workbook during and after completion. Most are quite proud of their artistic creation and desire to show the members of the group, as well as their parents, immediately after the group ends. Additional issues to be considered when using My Me Book! are: It is important to redirect siblings to talk with their parents, relatives, clergy, friends, teachers, and others about their feelings. The group ends, but the feelings will continue. Children need to be reminded of all the support resources available to them. Although the book is geared for ages 10 and younger, older siblings actively participate and complete the book in creative ways.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

153

My ME Book ____________ --------------------------------------------(name) (date) People I live with: Best friends . . . Other people I like . . . Something new in my life is . . . My new __ makes me feel . . . Everybody has feelings. There are lots of kinds. All feelings are o.k.! Draw some feeling faces. It feels good to tell someone my feelings. I can tell my feelings to.... I feel good when... I feel sad when... Something happy! I worry a lot about...* Me... doing something I am good at!* I wish... THE END * Reprinted from When Someone Special Dies: Children Can Learn to Cope with Grief (1988) with permission from the author, Marge Heegaard and publisher, Woodland Press, Minneapolis, MN.

Figure 1. My Me Book! Confidentiality is addressed as appropriate. An adolescent who shares issues that are of concern to the social worker can be approached privately: I think that what youve shared with us today is important for your parents to hear. They need to understand how you are feeling. Id like to talk with your mom and dad about this so that they can support you during this time. Would it be all right with you if I talk with them?. It is important to be clear about the plan, when the parents will be contacted, what will be said, and how the issue will be handled. Dealing directly in a one-on-one situation with adolescent siblings imparts a sense of caring that the feelings expressed in the group did not go unrecognized. Moreover, a respect for siblings feelings and privacy is demonstrated, and a plan for action to address issues that they may be reluctant or embarrassed to discuss with their parents is established. My Me Book! can serve as an invaluable assessment tool. Group facilitators from both parent and sibling groups meet briefly after Sibling Night to discuss any concerns they may need to address with the family and their primary social worker or nurse. It is imperative that the social worker, as group facilitator, follow-up with the parents of each sibling to provide an assessment of the siblings coping. Because contact with the child is brief, emphasis is given to the fact that this is a general assessment and in no way an all-inclusive evaluation. Follow-up is especially important because children frequently offer verbal comments that they do not write in their workbook. Moreover, young children often write or draw incomplete or seemingly irrelevant items that require interpretation. The social worker can explain the context in which the communication occurred. Parents can be needlessly hurt or confused by their childrens artistic expressions when the proper perspective is not provided. Therefore, the follow-up contact ensures an opportunity to reframe, clarify, and alleviate any misconceptions that might arise.

154

S. Munch, J. Levick / Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit

Case Vignettes: Siblings Stories


When considering the psychosocial aspects of sibling adjustment in the NICU, no great mysteries require uncovering. Children have the same feelings as adults. They may experience emotional responses such as sadness, anger, guilt, jealousy, excitement, fear, impatience, confusion, worry, and abandonment. Siblings will teach us what we need to know about their thoughts and feelings. It is the responsibility of adults to find creative ways to elicit and identify childrens unexpressed feelings. When siblings feelings are expressed, parents and caregivers must know how to be responsive and supportive thereby enhancing childrens coping skills. The following case examples are siblings stories that illustrate the range of emotional responses and experiences elicited by the use of My Me Book! in Sibling Group: Case 1. Susan, age 5, is the sibling of a term neonate who suffered severe meconium aspiration. When attempting to respond to the page, Something new in my life is . . ., she initially couldnt think of anything to write. After much thought, her eyes lit up, and pointing to her missing tooth, she exclaimed, S: I know. My tooth fell out! MSW: It did! Thats really neat! S: Sounding disappointed, Uh huh, but the tooth fairy didnt come. MSW: She didnt? Im sorry. Maybe if you put it under your pillow again, she will come. S: (responding with confidence and satisfaction) Thats what I did. The relevance of this scenario is that in the midst of an emergency cesarean section and the birth of a critically ill newborn whose death seemed imminent, the tooth fairy forgot to visit. Susans mother expressed much guilt about this situation. The social worker was able to provide the mother with the needed reassurance that Susan was quite satisfied with their decision to put the tooth under the pillow a second time. The group setting provided an opportunity to acknowledge an event that was lost in the chaos of the NICU experience but that was most important in Susans life the loss of her tooth, not the birth of her new baby. Case 2. Julie, age 8, is the sister of a 27-week neonate who was, at the time of Sibling Group, only four days from discharge. Julie meticulously colored every page in her workbook with one exception I worry about . . . In reviewing the completed book, and based on previous comments by Julie, the social worker attempted to explore this further. MSW: What do you worry about? I: I dont know. I dont worry. MSW: Did you ever worry anytime since Jons been in the hospital? I: Nodding, Yes. MSW: What did you worry about? I: (looking down, she let the words rapidly roll off her tongue and immediately placed a cup of popcorn to her mouth) That Jon might die. MSW: A lot of brothers and sisters worry that their baby might die. Julie waited briefly for another boy in the group who explained what he worries about. With an animated expression, Julie exclaimed, I also worried when my dad told me my mom had to stay in the hospital. I cried enough tears to fill two cups! Although Julies brother was ready for discharge and doing well, it was important to provide an opportunity to speak about the unspeakable death. Julie did not elaborate on her earlier fears that her brother might die, and perhaps did not need to. Yet, she expressed a terrifying fear out loud, possibly for the first time; and her feeling was validated as

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

155

common and normal. She was then able to elaborate on additional worries regarding separation from her mother. Case 3. Bobby, age 5 (brother of a 32-week neonate) was typically outspoken. However, he became timid during the I worry about... discussion. After listening to Julie, Bobby spoke up: B: I worry when my mom says shell be gone a minute and its longer than a minute. MSW: What is it you worry about when your mom is gone longer than a minute? B: That Jessica will get sick. MSW: What else do you worry about? B: That my mom wont come home until 12:30 midnight. Bobby was worried about his baby sister. She recently overcame an infection, and he feared another. However, his primary concern was that of being separated from his mother. As Bobby listened to Julie express her worries, he felt more comfortable in discussing his fears. Case 4. Sometimes adolescents are overburdened with child care responsibilities of the younger siblings as parents attempt to maintain consistent involvement with the neonate. Cindy, age 14 (sibling of a 25-week neonate), could think of only one response to the page, Me, doing something Im good at. She wrote babysitting. For weeks Cindy provided child care for her two younger sisters while her parents visited the NICU. She had few friends and limited social activities. She presented with low self-esteem and expressed concern about her school grades. She responded to the, I wish... page by writing: I wish I was a senior, that I had an older brother or sister, that I had a Corvette. It was evident that Cindys life was dramatically affected by the birth of a premature baby; and that she was overwhelmed with added responsibilities because she was the eldest. She longed to have an older sibling to take care of her or take on her responsibilities of child care, while fantasizing of fleeing her stressful life in the dreamed-of sports car. Intervention with Cindy was focused on validating her feelings and exploring other interests. Generating a sense of excitement and praise for her strengths as a babysitter and her other endeavors was essential. With Cindys permission the social worker summarized for her parents the key issues, assisted them in understanding the perspective and needs of adolescents, and explored problem-solving options. The parents eventually altered their visitation schedule so that one parent was home at all times. Case 5. Peter, age 13, is the sibling of twins born at 30 weeks gestation. Peter wrote about what angers him: When people call and stop by to see videos about the babies. Peter described that he would go up to his room when visitors came because he was sick of hearing about the babies. On the I worry a lot about... page, he explained that he worried that he will have to help out more at home and that the babies will get special attention. Although Peter expressed much concern for the babies health and safety and was a very proud big brother, he struggled with feelings of jealousy. It was important to validate these seemingly contradictory emotions and work with Peters parents, developing a constructive plan for addressing his anger.

Conclusion
Programs designed to focus on siblings daily lives, rather than solely on their adjustment to the NICU experience, offer a creative and fresh approach. The Sibling Night model provides social workers the opportunity to collaborate with interdisciplinary team members to address the complex needs of siblings and their families. First, because the design of the

156

S. Munch, J. Levick / Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit

group is time limited such that most siblings attend only one group, the social worker-group facilitator serves the team not only by educating parents and primary caregivers but also by identifying parent and sibling issues that require further exploration and intervention by the familys primary social worker or nurse. Second, despite anecdotal evidence expressed by parents and siblings regarding the benefits of Sibling Night, there has been no systematic program evaluation. Collaborative team research efforts that investigate the efficacy of this program, and NICU support groups in general, are needed. Third, the health care team can advocate for the development and implementation of creative programming strategies that move beyond established sibling visitation/participation policies. For example, expanding existing Parent-to-Parent programs (Roman et al., 1995) to include sib-to-sib support could be explored. Addressing the unique needs faced by NICU siblings is an essential component in striving for excellence in family-centered care.

References
Bachman, D. & Lind, R. (1997) Perinatal social work and the family of the newborn intensive care infant. In: D. Bachman & R. Lind (Eds.), Fundamentals of perinatal social work Binghamton, NY: Haworth Press, 2 1-37. Burke, S. (1991) An exploration of the acquaintance behaviors of preschool-aged siblings of high-risk hospitalized newborns during their initial meetings (Doctoral dissertation, Catholic University of America, 1991). Dissertation Abstracts International, 52, 4, 1950B. Doering, L., Dracup, K. & Moser, D. (1999) Comparison of psychosocial adjustment of mothers and fathers of high-risk infants in the neonatal intensive care unit. In: Journal of Perinatology, 19, 2, 132-137. Gibson, K. (1997) Our new baby. Salt Lake City: University of Utah Medical Center. (Available from Parent-to-Parent, 50 North Medical Drive, Salt Lake City, UT 84132). Hawkins-Walsh, E. (1985) Katies premature brother. Omaha, NE: Centering Corporation. Jabs, C. (1992, Spring) A delicate balance: Tending to all in the family when one child has special needs. In: Sesame Street Parents, 2, 0-23. Johnson, B. (1995) Newborn intensive care units pioneer family-centered change in hospitals across the country. In: Zero to Three, 15, 6, 11-17. Levick, J. (1993) Im special, too!: Sibling adjustment in the NICU. (Available from Neonatal Services, Spectrum Health [formerly Butterworth Hospital], 100 Michigan NE, Grand Rapids, MI 49503). Macnab, A., Shecker, L., Hendry, N., Pendray, M. & Macnab, G. (1985). Group support for parents of high risk neonates: An interdisciplinary approach. In: Social Work in Health Care, 10, 4, 63-71. Monique. (1993, Winter) A sisters pride. TLC Newsletter. (Available from TLC: Together Lets Cope, St. John Home Health Care, 19001 Nine Mile, East Detroit, MI 48021). Montgomery, L., Kleiber, C., Nicholson, A., & Craft-Rosenberg, M. (1997) A research-based sibling visitation program for the neonatal ICU. In: Critical Care Nurse, 17, 2, 29-40. Munch, S. (1991) My me book! (Available from Neonatal Services, Spectrum Health [formerly Butterworth Hospital], 100 Michigan NE, Grand Rapids, MI 49503). Oehler, J. & Veleisis, R. (1990) Effect of early sibling visitation in an intensive care nursery. In: Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 11, 1, 7-12. Pankow, V. (1997) Siblings: How to help them cope [Annual issue]. In: Neonatal & Pediatric ICU Parenting Magazine, 5, 1, 77-78. Neo-Fight, Inc. (1994, Summer) Parents in Touch, 11, 2 (Available from Neo-Fight, Inc., 4431 Fall Creel Way North, Indianapolis, IN 46205) Parent-to-Parent Program. (1999) The babies we love: Neonatal families share their stories. (Available from Neonatal Services, Spectrum Health [formerly Butterworth Hospital], 100 Michigan NE, Grand Rapids, MI 49503).

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

157

Peters, P. (2000) The tiniest gift: A story for siblings of hospitalized newborns. (Available from Neonatal Services, Spectrum Health [formerly Butterworth Hospital], 100 Michigan NE, Grand Rapids, MI 49503). Roman, L., Lindsay, J., Boger, R., DeWys, M., Beaumont, E., Jones, A. & Haas, B. (1995) Parent-to parent support initiated in the neonatal intensive care unit. In: Research in Nursing & Health, 18, 385-394. Zaichkin, J. (1996) Newborn intensive care: What every parent needs to know. Petaluma, CA: NICU INK Book Publishers.

158

S. Munch, J. Levick / Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 159-169 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

159

Stabilitatea plasamentului i calitatea vieii familiilor de plasament ale copiilor care prezint comportament agresiv: eficiena unui program parental cognitiv-comportamental (Placement Stability and Quality of Life in Foster Parents of Children Presenting Aggressive Behavior: the Efficacy of a Cognitive-Behavioral Parent Program)
Oana A. Gavia* Daniel David** Anca Dobrean***
Abstract. Foster children manifest a high incidence of behavioral problems compared with children from the general population and these problems are associated with unplanned disruptions in foster care placement. This study is investigating the efficacy of a short cognitive-behavioral parent program delivered to foster parents having in placement children with aggressive behavior for increasing placement stability and foster parents quality of life. The trial had a randomized controlled comparative pre-post design and the intervention combined components from the most validated parent programs for child defiant behavior in the literature, focusing on providing foster parents with child development information/ psycho-education, parental stress reduction, parenting skills, problems solving skills and efficient communication skills.
Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Faculty of Psychology and Educational Sciences, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Republicii Street, no. 37, 400015, Romnia. E-mail: oanagavita@psychology.ro ** Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Faculty of Psychology and Educational Sciences, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Republicii Street, no. 37, 400015, Romnia; Department of Cancer Sciences, Mount Sinai School of Medicine, New York, USA. E-mail danieldavid@psychology.ro *** Department of Clinical Psychology and Psychotherapy, Faculty of Psychology and Educational Sciences, Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Republicii Street, no. 37, 400015, Romnia. E-mail ancadobrean@psychology.ro *

160

O.A. Gavia, D. David, A. Dobrean / Stabilitatea plasamentului i calitatea vieii familiilor de plasament ale copiilor care prezint comportament agresiv

Results are supporting the efficacy of the program in improving the quality of life in foster parents after the treatment, but no differences were found regarding placement stability between the parental cognitive-behavioral group and the waiting list. Implications of the findings are discussed in terms of incorporating the advancements in evidence-based parental interventions to making available viable parent interventions to Romanian Child Welfare System for reducing the rate of unplanned placement disruptions and increasing the quality of life in foster parents having in placement children presenting disruptive behavior. Keywords: foster children, disruptive behavior, cognitive-behavioral parent program

Introducere
Copiii instituionalizai nregistreaz niveluri nalte ale problemelor comportamentale i emoionale (George 1970; Rowe & Lambert 1973; Keane 1983; Fratter, Rowe, Sapsford et al., 1991) n comparaie cu copiii din populaia general (McCann, James, Wilson et al., 1996), n special incidena problemelor comportamentale fiind ridicat (Dimigen, Del Priore, Butler et al., 1999). Printre multiplele motive ale ateniei care ar merita a fi acordat problemelor comportamentale este i faptul c acestea sunt corelate cu renunarea neplanificat la plasament (Borland, OHara & Triseliotis, 1991). n ultima decad a secolului XX, Romnia a devenit cunoscut pentru problemele pe care le avea n sistemul de protecie a copilului. Dei n acest domeniu au fost i rmn o serie de dificulti, totui, n ultimii 20 de ani n Romnia au avut loc multe inovaii n dezvoltarea social (Nelson, Zeanah, Fox et al., 2007). n special, organizaiile nonguvernamentale au desfurat sau au asistat procesul de dezvoltare a programelor de conservare a familiei, de reunificare a familiei, de prevenire a abandonului, n sistemul de plasament i de adopie din Romnia. Plasamentul familial s-a dovedit a fi preferabil celui instituional, atunci cnd sigurana i binele copilului nu pot fi asigurate n propriile cmine (Roy, Rutter & Pickles, 2000). Totui, n momentul ntreruperii plasamentului copiilor, acetia sunt separai de ngrijitorii lor principali, lucru care poate da natere sau contribui la amplificarea reaciilor lor afective i comportamentale (Stovall & Dozier, 2000).

Comportamentul disruptiv i eecul plasamentului


Tuburrile de comportament disruptiv reprezint cea mai mare grup de tulburri pentru care copiii se prezint la clinicile de sntate mintal (Kazdin, 1997). Aceste tulburri, care adesea sunt comorbide, cuprind tulburarea de deficit atenional i hiperactivism (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD), tulburarea de opoziionism provocator (Oppositional Defiant Disorder; ODD) i tulburarea de conduit (Conduct Disoder; CD). Estimri ale prevalenei acestor tulburri variaz n funcie de definiiile utilizate, ns ratele populaiei clinice se ridic la 50% (Kazdin & Weisz, 1998), cuprinznd n consecin o mare parte a cazurilor clinice. Un numr substanial de copii aflai n plasament azi au anumite forme de dizabilitate i adesea provin din medii care au contribuit la dezvoltarea unor dificulti emoionale i comportamentale (Kakavelakis, Macdonald, 2004; Nelson, Zeanah, Fox et al., 2007). Adesea, acetia nregistreaz conflicte cu prinii, comportamente agresive, tendine autodistructive, comportament disrupiv n comunitate, dificulti la coal i

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

161

tulburri emoionale (Oosterman, Schuengela, Slota et al., 2006). Blatt i Simms (1997) au raportat n cazul copiilor care se afl n plasament de la trei pn la apte ori mai multe probleme medicale cronice, tulburri emoionale i eecuri colare comparativ cu copiii care triesc n condiii socioeconomice similare. Aadar, familiile de plasament/ asistenii maternali se afl n faa unor provocri excepionale n sarcina lor de a ngriji copiii pe care i au n plasament. Dificultile inerente muncii cu copii care prezint un comportament dificil au transformat sarcina plasamentului ntr-o munc extrem de solicitant. Familiile romne i americane care au adoptat copii din Romnia au semnalat o serie de probleme de comportament n cazul acestor copii. n studiul realizat de Groza (1999) la care au participat 68 de familii de plasament din Bistria, 25% dintre prinii de plasament au raportat c problemele copiilor aflai n plasament la acetia sunt mult mai serioase dect s-au ateptat, iar 14% au raportat c problemele de sntate ale copiilor sunt mult mai serioase dect le-au fost descrise. Eecul n oferirea unor informaii adecvate i complete familiilor de plasament, le provoac acestora un grad ridicat de distres i duce la plasarea lor n categoria celor ce prezint risc de abandon a plasamentului datorit faptului c nu pot face fa nevoilor copilului. O meta-analiz recent (Oosterman, Schuengela, Slota et al., 2006) a examinat factorii protectivi i cei de risc asociai cu renunarea la plasament pe 65 de familii de plasament iar rezultatele au artat faptul c plasamentul la vrste mai mari, problemele comportamentale, un istoric de ngrijire rezidenial i plasamente anterioare au evideniat corelaii semnificative cu renunarea la plasament, fiind identificate asocieri puternice cu problemele comportamentale. n cazul copiilor aflai n plasament la rude, acest factor a nregistrat asociaii nesemnificative cu renunarea la plasament. n ceea ce privete problemele comportamentale ale copiilor ncredinai n plasament, autorii meta-analizei sugereaz faptul c acestea ar trebui evaluate innd cont de capacitatea familiilor de plasament de a face fa i a accepta aceste dificulti (Sinclair & Wilson, 2003). Stone i Stone (1983) au identificat asociaii ntre scorurile ridicate ale familiilor de plasament n privina competenelor parentale i plasamentele de succes. Renunrile neplanificate la plasament ridic problema identificrii i pregtirii familiilor de plasament/asistenilor maternali pentru a fi capabili s le ofere copiilor ngrijire stabil. n Marea Britanie, Comisia de Audit (1994; Kakavelakis, Macdonald, 2004) a identificat absena suportului i a trainingului drept factorul care este cel mai probabil s afecteze recrutarea, meninerea i calitatea asistenilor maternali.

Programele parentale cognitiv-comportamentale pentru tratamentul comportamentului disruptiv al copiilor aflai n plasament de tip familial
Studiile au examinat eficiena unei game largi de intervenii realizate pentru a-i ajuta pe prini s gestioneze problemele de comportament ale copiilor. Dintre acestea, programele parentale au fost analizate n mod extensiv, rezultatele obinute n cadrul studiilor fiind ncurajatoare (Cedar i Levant, 1990; Todres, 1993; Barlow, 1999). Terapia cognitiv-comportamental i-a stabilit eficiena n a-i ajuta pe prini s fac fa unei arii de comportamente problematice. Rezultatele studiilor individuale i a sintezelor sunt n favoarea programelor parentale cognitiv-comportamentale realizate n grup. Programele parentale reprezint o form de intervenie adresat prinilor, care pornete de la premisa c practicile parentale sunt cele care contribuie la geneza, progresul i

162

O.A. Gavia, D. David, A. Dobrean / Stabilitatea plasamentului i calitatea vieii familiilor de plasament ale copiilor care prezint comportament agresiv

meninerea comportamentelor disruptive de-a lungul copilriei. Au fost dezvoltate multe modele ale problemelor comportamentale i exist numeroase cercetri empirice care susin relaia dintre practicile parentale i comportamentul problematic al copilului (de exemplu, Patterson, Reid & Dishion, 1992). Pornind de la relaia stabilit dintre practicile parentale i comportamentul copilului, trainingul parental ncearc s motiveze schimbarea n comportamentul, percepiile, stilul de comunicare al printelui i, astfel, s produc schimbri dezirabile n comportamentul copilului. Cercetrile recente arat c interveniile terapeutice cognitiv-comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy; CBT) reprezint intervenii eficiente pentru tratamentul problemelor comportamentale ale copiilor (Scott, Spender, Doolan et al., 2001). Din moment ce problemele comportamentale reprezint factorul major care contribuie la renunarea la plasament, integrarea abordrii CBT sub forma unui program pentru prinii de plasament are potenialul de a-i ajuta pe acetia s gestioneze mai bine ariile de comportamente problematice pe care le prezint copiii pe care i au n grij i prin urmare poate optimiza ansele stabilitii plasamentului i consecinele sale. n meta-analiza realizat de Turner, Macdonald i Dennis (2005), au fost selectate acele studii care au avut ca participani familii de palsament care au fost alocai prin metode randomizate sau cvasirandomizate ntr-o intervenie de training tip CBT versus grup de control/list de ateptare. Au fost identificate patru studii clinice randomizate eligibile (total n = 443). Rezultatele au artat c interveniile evaluate pn la acea dat par s aib un efect foarte sczut asupra rezultatelor legate de copiii aflai n plasament familial, acestea fiind evaluate n relaie cu funcionarea psihologic, gradul problemelor comportamentale i funcionarea interpersoanl. Autorii au concluzionat c nu exist dovezi clare despre trainingurile CBT pentru prinii de plasament i au subliniat de asemenea, nevoia pentru cercetarea aprofundat a acestui domeniu. La nivelul populaiei generale, pn n acest moment interveniile realizate pentru prinii copiilor cu probleme comportamentale au gravitat n jurul interveniilor cognitiv-comportamentale, focalizate pe reducerea distresului, i cele comportamentale, focalizate pe modificarea problemelor comportamentale ale copiilor. n momentul de fa, se ncearc stabilirea modului n care aceste intervenii pot fi combinate pentru a se a obine o eficien mai ridicat. Cteva studii au adus dovezi care susin c stresul ridicat al prinilor i mpiedic pe acetia s fac modificrile n urma programelor pentru reducerea problemelor comportamentale ale copiilor (Baker, Landen & Kashima, 1991), cu impact negativ asupra eficienei programelor. n acest context, a fost propus faptul c reducerea distresului parental are capacitatea de a potena interveniile parentale n cazul copiilor cu probleme de externalizare (Robbins, Dunlap & Plienis, 1991).

Obiective i ipoteze
Acest studiu i propune s investigheze gradul n care un program cognitiv-comportamental de management a comportamentelor problematice ale copiilor aflai n plasament de tip familial este eficient pentru a aduce o mai mare stabilitate a plasamentului i o mbuntire n calitatea vieii familiilor de plasament, n comparaie cu un grup de control. Ipotezele studiului au fost c renunrile neplanificate la plasament vor fi semnificativ reduse n cazul grupului experimental fa de grupul de control iar familiile de plasament participante la programul parental vor raporta un nivel redus de stres, n comparaie cu prinii de plasament de pe lista de control.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

163

Metodologia
Participani
Eantionul inial a cuprins 97 de familii de palsament i asisteni maternali profesioniti de pe raza judeului Bihor. Criteriul de includere a fost ca familiile s aib n plasament cel puin un copil cu vrsta cuprins ntre 5 i 18 ani, care s nregistreze un nivel ridicat al simptomelor de externalizare, dup cum este indicat de scorul obinut la sistemul de evaluare Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991; Domua, 2004). Au fost excluse acele familii care au avut ncredinai n plasament copiii, rude pn la gradul trei. Participanii eligibili n studiu au fost alocai n mod randomizat n cele dou grupuri: grupul de intervenie i lista de ateptare, printr-o randomizare 1:1. Vrsta medie a copiilor inclui n studiu a fost de 9,52 ani (SD=3,47). Pentu grupul de intervenie a fost dezvoltat un manual pe baza componentelor programelor validate pentru tulburri de externalizare (Froelich, Doepfner, & Lehmkuhl, 2002; Joyce, 1995; Kazdin, 2001; Sanders, Markie-Dadds, Tully et al., 2000; Webster-Stratton, 1994). Terapeutul care a condus programul parental are formare n CBT n concordan cu standardele European Association of Behavioral and Cognitive Therapies i experien extensiv n aplicarea terapiei la gupuri.

Design
Cercetarea a luat forma unui studiu clinic controlat, cu design comparativ pre-post intervenie. Participanii la studiu au fost evaluai la pre-tratament (Pre), dup intervenie (Post) i la un follow-up de trei luni dup ncheierea tratamentului (FF). Prinii de plasament ai copiilor cu probleme de comportament au fost mprii randomizat, printr-o procedur 1:1, n cele dou grupuri.

Instrumente utilizate
Scala de evaluare a comportamentelor copilului adresat prinilor (Child Behavioural Checklist (CBCL); Achenbach 1993). Sistemul de Evaluare Empiric Achenbach (Achenbach System of Empirically Based Assessment ASEBA) are la baz decenii de cercetare i aplicare, fiind construit i ulterior revizuit din anii 60 (Achenbach, 1993; Domua, 2004). Scalele sale au fost traduse n peste 61 de limbi i sunt utilizate n momentul actual n mai mult de 50 de ri. Scalele de evaluare adresate prinilor (scalele CBCL) se bazeaz pe faptul c una dintre sursele de evaluare relevante n cazul copiilor este cea realizat de ctre aparintori. Sistemul Achenbach propune dou scale de evaluare adresate prinilor n funcie de vrsta copilului, o scal pentru intervalul de vrst 1 5 ani, i o alta pentru intervalul 6-18 ani. Evaluatorului i se cere s aprecieze pe o scal de la 0 la 2 (0=Fals, 1=Uneori adevrat, alteori fals; 2=Adevrat) itemi formulai n termeni de probleme; mai precis printele trebuie s evalueze n ce msur aceste probleme au fost caracteristice copilului n ultimele 2 luni. Sistemul Achenbach a fost adaptat pe populaia romneasc avnd proprieti psihometrice satisfctoare (Domua, 2004) i cuprinde 20 de itemi care evalueaz competenele sociale i de adaptare i 113 itemi care evalueaz diferite sindroame. Renunrile neplanificate la plasament nregistrate n rapoartele Direciei de Asisten Social i Protecie a Copilului realizate n perioada de la nceperea programului i pn la 3 luni dup ncheierea acestuia. Scala Profilul Distresului Emoional (Profile of Mood States, POMS; Shacham, 1983) conine 47 de itemi ce descriu emoiile pe care le triesc oamenii n diferite situaii i

164

O.A. Gavia, D. David, A. Dobrean / Stabilitatea plasamentului i calitatea vieii familiilor de plasament ale copiilor care prezint comportament agresiv

momente. Chestionarul evalueaz intensitatea tririlor emoionale ale subiecilor din ultimele 4 sptmni cu ajutorul unei scale Lickert realizat pe 5 gradaii: 0=deloc, 1=foarte puin, 2=mediu, 3=mult, 4=foarte mult. Scala const ntr-o list de cuvinte ce descriu emoiile pe care oamenii le au, iar subiecii primesc instruciunea ca, dup ce citesc cu atenie fiecare cuvnt, s ncercuiasc varianta care corespunde cel mai bine ntrebrii: Cum v-ai simit n ultima sptmn?. Motivul pentru care perioada este de o sptmn este pentru a fi suficient de lung spre a descrie reaciile afective/dispoziiile tipice i persistente n situaiile de via curente ale individului. Scorul total de distres (Total Mood Disturbance Score sau TMD) se calculeaz prin nsumarea itemilor subscalei de emoii negative, cotai normal, i celor ai subscalei de emoii pozitive, care se coteaz invers. Itemii scalei au fost grupai n scor emoii negative disfuncionale, reprezentnd nivelul stresului prinilor exprimat n raportarea unor emoiilor negative intense i dezadaptative. Scala practicilor parentale (The Parenting Scale; Arnold, OLeary, Wolff et al., 1993) reprezint un instrument de msurare a stilurilor de disciplin parental pe baza a 30 de itemi la care prinii se raporteaz. Prinii indic tendinele proprii de a utiliza strategii specifice de disciplinare prin raportarea la o scal Likert de 7 puncte, unde 7 indic o probabilitate ridicat de a utiliza metode de disciplin disfuncionale, iar 1 indic o probabilitate ridicat de a utiliza strategii alternative eficiente de disciplinare. Din analizele factoriale asupra rspunsurilor prinilor copiilor de vrste precolare, colari i adolesceni au reieit trei factori: suprareactivitatea, stilul lax i verbozitatea. Scala are o consisten intern bun (0,84) iar scorurile obinute sunt asociate cu cele ale instrumentelor care utilizeaz observatori externi ai deprinderilor parentale. (Arnold, OLeary, Wolff et al., 1993; Irvine, Biglan, Smolkowski et al., 1999)

Tratamentul
Coninutul programului de training dezvoltat pentru acest studiu a reprezentat o mbinare a programelor de intervenie cognitiv-comportamentale care s-au dovedit eficiente n cazul prinilor care au n grij copii cu comportament disruptiv (e.g. Froelich, Doepfner & Lehmkuhl, 2002; Joyce, 1995; Kakavelakis i Macdonald, 2004; Kazdin i Weisz, 1998; Sanders, Markie-Dadds, Tully et al., 2000; Webster-Stratton, 1998). Programul parental de intervenie cognitiv-comportamental utilizat i propune s-i ajute pe prinii de plasament s-i dezvolte: 1) abiliti de restructurare cognitiv n scopul reducerii distresului emoional; 2) deprinderi de utilizare a unor tehnici de disciplinare pozitiv; 3) deprinderi de rezolvare raional a problemelor practice; 4) abiliti de comunicare eficient. Programul a constat din patru edine sptmnale de cte 4,5 ore, plus o edin follow-up la trei luni dup ncheierea programului. edinele au fost concepute sptmnal pentru ca participanii s aib suficient timp ntre acestea pentru practicarea deprinderilor achiziionate n timpul acestora. Nu a putut fi realizat o alocare a participanilor la training n grupe omogene din punct de vedere a vrstei copiilor sau nivelului/tipului problemelor datorit resurselor limitate de care acetia au dispus i a distanelor relativ mari pe care unii prini le-au parcurs pentru a participa la curs. n final, participanii au fost mprii n 4 grupe de intervenie de cte 15-18 participani. Dat fiind faptul c programul parental a fost constuit pe baza teoriei cognitiv-comportamentale, n perioada dintre edine participanii la training au primit sarcini pentru acas n vederea aplicrii i consolidrii deprinderilor nvate. Intervenia a fost planificat pentru a cuprinde urmtoarele module: Modulul 1: Distresul emoional i gndirea iraional; Furia parental i distresul parental; Acceptarea necondiionat de sine/ a copilului. Modulul 2: Metode de disciplinare; 1) Strategii pentru descreterea comportamentului nedorit; Regulile familiei. Modulul 3: Metode de disciplinare; 2) Strategii pentru creterea comportamentului dorit; Pai n aplicarea disciplinrii; Comunicarea eficient cu copilul. Modulul 4: Disciplinarea n cazul unor probleme

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

165

specifice; Rezolvarea de probleme; Planuri de coping cu situaiile cu risc ridicat. Modulul 5: Follow-up monitorizarea progreselor, revizuirea edinelor anterioare, probleme aprute i soluii.

Rezultate
A fost utilizat un nivel de 0,05 pentru toi coeficienii statistici calculai. Analizele univariate au artat c datele corespund pentru analize statistice. Diferenele dintre grupuri la pretest au fost verificate prin intermediul analizei de varian (ANOVA), nefiind identificat nici o diferen semnificativ ntre cele dou condiii (p>0,05). Rata pierderii participanilor la studiu a fost de 18%; 79 de familii de palsament i asisteni maternali din ntreg eantionul au rmas nrolai n studiu pn la faza de posttest, 44 n grupul de tratament (definit ca participnd la toate cele patru edine, care au fost organizate n aa fel nct prinii au avut anse multiple s continue dac au pierdut edine) i 35 n grupul de control. Datorit distribuiei largi a familiilor de plasament n jude i a resurselor logistice limitate, unii prini care au renunat la participarea la programul parental nu au returnat chestionarele cuprinse n studiu i n consecin aceste date nu au putut fi incluse pentru a se aplica analize intent to treat datelor obinute la finalul programului. Analizele follow-up au fost realizate pentru familiile care au ncheiat tratamentul iar datele au fost obinute la trei luni dup ncheierea tratamentului doar de la 27 de prini care au participat la intervenie. Lista de ateptare nu a putut fi inclus n analizele follow-up datorit faptului c familiile au fost incluse ntre timp n program, ca urmare a deciziei instituiei care le coordoneaz activitatea. Tabelul 1. Indicatori descriptivi pentru variabilele dependente la Pre, Post, Follow-up pentru grupul experimental i grupul de control
Grup Variabile Pre-tratment M Comportament disruptiv Stres parental Practici parentale Comportament disruptiv Stres parental Practici parentale 70,93 13,36 103,79 73,85 14,08 100,34 SD 19,52 6,82 33,3 21,93 6,86 27,11 N 44 44 44 35 35 35 Post-tratment M 59,95 8,90 86,75 73,65 13,68 101,34 SD 20,75 7,09 27,73 23,97 7,09 26,15 N 44 44 44 35 35 35 M 61,04 11,77 96,81 Follow-up SD 17,54 5.33 20,14 N 27 27 27

Control

Intervenie

166

O.A. Gavia, D. David, A. Dobrean / Stabilitatea plasamentului i calitatea vieii familiilor de plasament ale copiilor care prezint comportament agresiv

Calitatea vieii familiilor de plasament


Rezultatele comparaiilor ANOVA pentru stresul parental au artat descreteri semnificative n aceast arie att n cadrul grupului experimental, ct i ntre grupuri la posttest F(1,77)=11,19, p<0,05. Testul t pe eantioane perechi arat mbuntiri semnificative ale calitii vieii raportate de prinii de plasament din grupul de tratament t(1,43)=5,8, p<0,05 i schimbri nesemnificative n cadrul grupului de control t(1,34)=0,41, p>0,05. Nu au fost obinute schimbri semnificative n privina stresului parental raportat de ctre prinii de plasament la trei luni dup participarea la tratament t(1,26)= 1,4, p>0,05 n comparaie cu nivelul dinaintea interveniei. Magnitudinea schimbrilor a fost calculat pentru variabile prin scderea mediei grupului de intervenie la posttest din media grupului de control i mprirea rezultatului la abaterea standard a grupului de control (Cohen, 1988). Am obinut o mrime a efectului medie (d = 0,69) a schimbrilor n stresul parental raportat de prinii dup intervenie.

Practicile parentale
Comparaiile realizate pentru stilul parental utilizat de ctre prinii de plasament arat diferene ntre grupuri F(1,77)=26,38 (p<0,05). Analizele post-hoc au artat c familiile de plasament care au participat la programul parental au raportat mbuntiri semnificative n practicile parentale utilizate, comparativ cu lista de ateptare t(1, 43)= 6,81, p<0,05, n timp ce n cadrul grupului de control nu au existat modificri la momentul post-test t(1,34)=-0,42, p>0,05. Schimbrile n practicile parentale au fost meninute la trei luni follow-up dup intervenie t(1,26)= 3,34, p<0,05. Mrimea efectului n termenii magnitudinii mbuntirilor n practicile parentale utilizate de familiile de plasament se ncadreaz n aria nivelului mediu (d= 0.55).

Simptomele de externalizare ale copiilor


Analiza de varian arat diferene semnificative ntre grupuri la post-tratament n ceea ce privete comportamentul disruptive al copiilor F(1,77)=24,27, p<0,05. Comparaiile Pre-Post au artat mbuntiri semnificative n privina problemelor de comportament ale copiilor din cadrul grupului de intrevenie t(1,43)=6,5, p<0,05, n timp ce n grupul de control nu se nregistreaz nici o schimbare t(1,34)=0,16, p>0,05. mbuntiri semnificative au fost nregistrate i la trei luni dup tratament n cazul grupului experimental t(1,26)= 3,98, p<0,05 comparativ cu nivelul problemelor de externalizare ale copiilor dinainte de intervenie. Simptomele de externalizare ale copiilor din grupul de familii de palsament care au participat la intervenie au fost reduse ca urmare a participrii la program, cu o magnitudine medie a efectului (d= 0,56).

Renunrile la plasament
Tabelul 2. Rata renunrilor la plasament pentru grupurile de intervenie i de control
N Grup de intervenie Grup de control Total 44 35 79 Procent al renunrilor la plasament 4,5% 5,7% 5,1%

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

167

Nu au fost nregistrate diferene n ratele renunrii la plasament ntre cele dou grupuri la trei luni dup intervenie ( = 0,05, NS).

Discuii i concluzii
n cazul prezentului studiu, un program de intrevenie congnitiv-comportamental s-a dovedit eficient n mbuntirea calitii vieii raportate de familiile de plasament i a practicilor parentale, precum i reducerii comportamentelor disruptive ale copiilor. Rezultatele arat c programul parental a redus comportamentul agresiv al copiilor i stresul resimit de familiile de plasament care au n ngrijire copii cu probleme de comportament dar nu a fost observat un impact semnificativ al programului asupra ratelor renunrii la plasament ntre cele dou grupuri. De asemenea, prinii au raportat o calitate a vieii mai ridicat n urma participrii la programul parental, exprimat n niveluri sczute de distres, mbuntiri care, n schimb nu au fost meninute la follow-up. Mrimile efectelor interveniei asupra tuturor variabilelor raportate de ctre prinii de plasament s-au ncadrat n aria medie iar efectele pentru problemele de comportament i practicile parentale au fost meninute la trei luni dup ncheierea programului. Pentru a fi contieni de aportul rezultatelor acestei cercetri la literatura de specialitate, este nevoie ca rezultatele obinute s fie ncadrate n contextul dovezilor inconcludente raportate de ctre alte studii asupra impactului interveniilor realizate pentru familiile de plasament (Turner, Macdonald & Dennis, 2005) n reducerea problemelor cu care se confrunt familiile de plasament i aceti copii. Surprinztor este faptul c, dei, majoritatea variabilelor msurate s-au mbuntit n urma participrii la programul cognitiv-comportamental, nu au fost nregistrate diferene ntre cele dou grupuri n privina renunrilor la plasament. n general, problemele de comportament s-au dovedit a fi un factor predictiv robust pentru renunrile neplanificate la plasament n interaciune cu ali factori (Sinclair & Wilson, 2003). Este nevoie ca cercetri viitoare s in cont n structura programelor de procesele care mediaz relaia dintre problemele de comportament ale copiilor i eecul plasamentelor, pentru a formula recomandri concrete n vederea maximizrii impactului acestora asupra renunrii neplanificate la plasament. Acesta este primul studiu clinic randomizat realizat pe populaie romn asupra eficienei unui program parental cognitiv-comportamental n sporirea calitii vieii familiilor de plasament i n reducerea renunrilor neplanificate la plasament din partea familiilor de plasament. Concluziile clinice ale acestui studiu devin i mai importante deoarece sistemul de plasament familial din Romnia este destul de nou i a fost aspru criticat. Mai mult, copiii aflai n plasament manifest o rat ridicat a problemelor de comportament (Nelson, Zeanah, Fox et al., 2007). Natura inovativ a acestui studiu este reflectat n introducerea unui modul specific cognitiv la nceputul interveniei pentru reducerea stresului parental a acestor familii de plasament i sporirea acceptrii necondiionate a copilului. n linii mari, rezultatele obinute arat c integrarea strategiilor de management a stresului parental ntr-un program parental cognitiv-comportamental, coerent cu teoria CBT, are potenialul de a mbunti comportamentul copiilor vulnerabili aflai n plasament, ce prezint simptome de externalizare. Aceast concluzie sprijin ipoteza abordrii cognitive, conform creia nivelurile ridicate ale stresului parental pot mpiedica aplicarea de ctre prini a metodelor de management a comportamentului problematic al copilului. Prin introducerea n structura sa a unor metode de gestionare a stresului resimit de familiile de plasament, programul a crescut ansele aplicrii de ctre prini a tehnicilor de disciplinare n mod eficient i cu calm, concluzii menionate i de alte studii (Hastings, Beck, Daley et al., 2004).

168

O.A. Gavia, D. David, A. Dobrean / Stabilitatea plasamentului i calitatea vieii familiilor de plasament ale copiilor care prezint comportament agresiv

Aceste rezultate sunt n mod special importante avnd n vedere nevoia de sistematizare la nivelul tehnicilor cognitive pe care programele parentale cognitiv-comportamentale le ncorporeaz i focalizarea uneori insuficient a acestora asupra reducerii stresului prinilor, ignornd astfel un factor implicat n mecanismul prin care se pot obine schimbri pozitive semnificative. Studiul nu este fr limite. n primul rnd, este vorba despre un studiu realizat la nivelul unui jude din Romnia i, deci, accesul la familiile de plasament a fost limitat; n consecin generalizabilitatea acestor rezultate este limitat de acest aspect. De asemenea, este nevoie de o analiz a teoriei/mecanismelor schimbrii asociate cu rezultatele obinute pentru a identifica modul n care componentele active ale interveniei au determinat mbuntiri ale variabilelor dependente. Apoi, avnd n vedere c impactul interveniei asupra ratei renunrilor neplanificate la plasament nu a fost semnificative, iar n cazul creterii calitii vieii familiilor de plasament, efectul nu a fost meninut pe termen lung, i mrimile efectelor obinute sunt unele medii, este posibil ca un program scurt de patru edine s nu fi fost suficient pentru un impact maxim n a genera efectele ateptate. Este, desigur, interesant faptul c un astfel de program scurt, adaptat contextului sistemului de plasament din Romnia, a putut produce efecte semnificative asupra comportamentelor disruptive ale copiilor. Ar fi nevoie ca studii viitoare s exploreze beneficiile introducerii unui numr mai ridicat de edine (de exemplu, 8-12 edine), similar duratei programelor parentale pentru populaie general.

Referine
Achenbach, T.M. (1991) Manual for the child behavior checklist/4-18 and 1992 Profile. Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry and the progress of young children with autism. In: Journal of Early Intervention, 15, 173-184. Arnold, D.S., OLeary, S.G., Wolff, L.S. & Acker, M.M. (1993) The Parenting Scale: A measure of dysfunctional parenting in discipline situations. Psychological Assessment, 5, 137-144. Audit Commission (1994) Seen But Not Heard: Coordinating Community Child Health and Social Services for Children in Need, HMSO. Baker B.L., Landen S.J. & Kashima, K.J. (1991) Effects of parent training on families of children with mental retardation: increased burden or generalized benefit? In: American Journal on Mental Retardation, 96, 2, 243-251. Barlow, J. (1999). Systematic review of the effectiveness of parent- training programmes in improving behaviour problems in children aged 3-10 years (2nd ed.). Oxford: Health Services Research Unit University of Oxford. Blatt, S.D. & Simms M. (1997) Foster care: Special children, special needs. In: Contemporary Pediatrics, 14, 109-129. Borland, M., OHara, G. & Triseliotis, J. (1991) Placement outcomes for children with special needs. In: Adoption and Fostering, 15, 2, 18-28. Cedar, B. & Levant, R.F. (1990) A meta-analysis of the effects of parent effectiveness training. In: American Journal of Family Therapy, 18, 373-384. Dimigen, G., Del Priore, C., Butler, S., Ferguson, L. & Swan, M. (1996) Psychiatric disorder among children at time of entering local authority care: questionnaire survey. In: British Medical Journal, 319, 675-689. Domua, A. (2004) Adaptarea scalelor Achenbach pe populaie romneasc. (Tez de doctorat). Dopfner, M., Schurman, S. & Frolich, J. (2006) Program terapeutic pentru copiii cu probleme comportamentale de tip hiperchinetic i opozant (THOP), Editura RTS: Cluj-Napoca. George, V. (1970) Foster care. Theory and Practice. London: Routledge & Kegan Paul. Groza, V. (1999) Institutionalization, Behavior, and International Adoption. In: Journal of Immigrant Health, 1, 3, 133-143.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

169

Hastings, R.P., Beck, A., Daley, D. & Hill, D. (2004) Symptoms of ADHD and their correlates in children with intellectual disabilities. In: Research in Developmental Disabilities, 26, 5, 456-468. Joyce, M.R. (1995) Emotional relief for parents: Is rational-emotive parent education effective?. In: Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behaviour Therapy, 13, 55-75. Kakavelakis I. & Macdonald G. (2004) Cognitive-behavioural training interventions for assisting foster carers in the management of difficult behaviour. In: The Cochrane Library, Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Kazdin A.E. & Weisz, J.R. (1998) Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. In: Journal of Consulting Clinical Psychology, 66, 19-36. Kazdin, A. (2001) Parent Management Training: Evidence, Outcomes, and Issues. In: Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 10, 1349-1356. Keane, A. (1983) Behaviour Problems Among Long-term Foster Children. In: Adoption and Fostering, 7, 3, 53-62. McCann, J.B., James, A., Wilson, S. & Dunn, G. (1996) Prevalence of psychiatric disorders in young people in the care system. In: British Medical Journal, 313, 1529-1538. Nelson, C.A., Zeanah, C.H., Fox, N.A., Marshall, P.J., Smyke, A.T. & Guthrie, D. (2007) Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest Early Intervention Project. In: Science, 318, 1937-1940. Oosterman, M., Schuengela, M., Slota, N.W., Bullensa R.A.R. & Doreleijersb, T.A.H. (2006) Disruptions in foster care: A review and meta-analysis. In: Children and Youth Services Review, 29, 53-76. Patterson, G.R., Reid, J.B. & Dishion, T. (1992) Antisocial boys: A social interactional approach (vol. 4). Eugene, OR: Castalia Publishing Company. Robbins, F.R., Dunlap, G. & Plienis, A.J. (1991) Family characteristics, family training, and the progress of young children with autism. In: Journal of Early Intervention, 15, 173-184. Rowe, J. & Lambert, L. (1973) Children Who Wait: a study of children needing substitute families. Londra: Association of British Adoption and Fostering Agencies. Roy, P., Rutter, M. & Pickles, A. (2000) Institutional care: Risk from family background or pattern of rearing?. In: Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41, 139-150. Sanders, M.R., Markie-Dadds, C., Tully, L.A. & Bor, W. (2000) The triple P-Positive parenting program: a comparison of enhanced, standard, and self-directed behavioral family intervention for parents of children with early onset conduct problems. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 4, 624-640. Scott, S., Spender, Q., Doolan, M., Jacobs, B., Aspland, H. & Webster-Stratton, C. (2001) Multicentre controlled trial of parenting groups for childhood antisocial behaviour in clinical practice Commentary: nipping conduct problems in the bud. In: British Medical Journal, 323, 194-194. Shacham, S. (1983) A Shortened Version of the Profile of Mood States. In: Journal of Personality Assessment, 47, 3, 305-306. Stone, N.M. & Stone, S.F. (1983) The prediction of successful foster placement. In: Social Casework, 64, 11-17. Stovall, K.C. & Dozier, M. (2000) The development of attachment in new relationships: Single subject analyses for 10 foster infants. In: Development and Psychopathology 12, 133-156. Fratter, J., Rowe, J., Sapsford, D. & Thoburn, J. (1991) Permanent Family Placement: a Decade of Experience. Londra: BAAF. Todres, R. & Bunston, T. (1993) Parent education program evaluation: A review of the literature. In: Canadian Journal of Community Mental Health, 12, 225-257. Turner, W., Macdonald, G.M. & Dennis, J.A. (2005) Cognitive-behavioural training interventions for assisting foster carers in the management of difficult behaviour. In: Cochrane Database Systematic Review, 18, 2, 324-330. Webster-Stratton, C. (1994) Advancing videotape parent training: A comparison study. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 3, 583-593.

170

S. Munch, J. Levick / Im Special, Too: Promoting Sibling Adjustment in the Neonatal Intensive Care Unit

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 171-184 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

171

Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital (Stress and Psychosocial Risk Assessment in Clinical Social Work in Cardiac Patients Admitted to Hospital)
Elena Holeab*
Abstract. We can find in the field literature some research that explores effective psychosocial interventions such as clinical social work, counseling individuals and families in conditions of chronic disease. This paper proposes an approach to psychosocial stress as factor in the context of a disease with significant psychosocial meanings: cardiac disease. Intrafamilial, personal and professional stress can have significant adverse effects on the patients life and on the family and professional relationships. Fears and anxieties were expressed about death and permanent damage to the heart. To answer the question what role has the stress in assessment of psychosocial risk in heart patients? was made a research that assessed the perceptions of social stress in cardiac patients. This study will be conducted to investigate associations between psychosocial risk factors, including stress sources of illness, low perceived social support, depressive symptoms and behavior adaptation on life stress events in patients affected by cardiac disease. Thirty-eight patients were interviewed. After that it has been calculated a psychosocial risk score and 11 cases were selected for deeper analysis. Was finally analyzed clinical social work as a strategy and interventional method to patients faced with heart disease and having a high psychosocial risk. Keywords: stress, psychosocial risk, cardiac disease, clinical social work

n prezent, n Romnia, ratele morbiditii i mortalitii prin boli cardiace sunt n continu cretere n pofida existenei unor tratamente medicale de nivel nalt i a tehnologiei medicale ce au cunoscut un progres considerabil n ultimii ani. Pe plan mondial, asistm n ultima vreme la o recunoatere, pe o scal din ce n ce mai larg, a faptului c, pe lng factorii de risc standard atribuii bolii cardiace, exist i ali factori din domeniul comportamental i psihosocial ce pot contribui la dezvoltarea i evoluia bolii cardiace. Aceste variabile includ, printre altele, aspecte ale personalitii, stresul acut i cronic sau aspecte ce in de mediul social (Mardare, 2007a).
* Faculty of Sociology and Social Work, University of Bucharest, 9 Schitu Mgureanu Street, sector 1, Bucharest, Romnia, E-mail: eimardare@gmail.com

172

E. Holeab / Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital

Studiul de fa i propune att o abordare a stresului ca factor psihosocial n contextul bolii cardiace, o boal cu implicaii psihosociale considerabile, ct i o identificare a rolului asistenei sociale clinice n evaluarea i reducerea riscului psihosocial produs de componentele stresului social la bolnavii cardiaci. Principalii factori psihosociali de risc identificai ca fiind asociai evoluiei bolii cardiace sunt depresia, anxietatea, factorii de personalitate i trsturile de caracter, izolarea social i stresorii cronici de via (Rozanski, Blumenthal & Kaplan, 1999).

Stresul factor psihosocial asociat bolii cardiace


ncercnd s realizeze o contextualizare a factorilor psihosociali asociai bolii cardiace, sociologii au nceput s ia n calcul paradigma stresului social. S-a constatat, astfel, c anumii stresori cronici din mediul social, incluznd izolarea, suportul social sczut i resursele economice i sociale reduse, pot crete riscul unui individ de a dezvolta o boal cardiac. n acest context se remarc faptul c, n timp ce exist sute, dac nu mii de studii ce stabilesc relaii ntre circumstanele stresante i efectele acestora asupra strii de sntate (Turner & Marino, 1998), exist nc puine date descriptive cu privire la originile sociale ale circumstanelor stresante (Smith, 1992 apud Cockerham et al., 1998). Ce este stresul? Stresul este un termen utilizat de muli oameni de tiin, dar i de publicul larg, fiind, deseori, relaionat cu starea de sntate fizic sau psihologic. n ultimele decenii ale secolului XX, n tiinele medicale i sociale termenul de stres s-a bucurat de o popularitate n cretere, numrul articolelor cu privire la stres i la tulburrile mintale crescnd rapid. n anul 1946, Hans Selye, considerat printele termenului de stres, folosete pentru prima dat termenul de stres ntr-o lucrare n care a analizat i descris teoria sa cu privire la sindromul general de adaptare ca reacie la stres. Ulterior, Selye public Stress (1950) i The stress of Life (1956), lucrri considerate pietre de temelie ale dezvoltrii conceptelor sale. ncepnd cu anii 50, cercetarea stresului a cunoscut progrese remarcabile. Dezvoltarea rapid a studiului stresului a nceput, n mod special, n anul 1967, cnd Holmes i Rahe au publicat o scal de evaluare a readaptrii sociale ce urmeaz unor evenimente de via stresante (Social Readjustment Rating Scale), o list a schimbrilor majore de via i a numrului unitilor de readaptare social asociate acestor schimbri (Thoits, 1995). n psihologie, n mod obinuit, prin stres se nelege procesul prin care o persoan interacioneaz cu mediul su de via, caracteristica esenial a rspunsului unui organism la mediul su nconjurtor, nefiind lipsa sa de specificitate, aa cum afirma Selye, ci gradul su nalt de specificitate (Lazarus i Folkman, 1984). n 1966, psihologii stabilesc c stresul este procesul prin care rspundem la anumite evenimente sau situaii neprevzute, tracasante (de exemplu, conflictele interne ce oblig individul s aleag ntre dou alternative incompatibile, schimbrile majore din viaa individului-boala, moartea cuiva drag, omajul, ncarcerarea, cstoria, divorul etc.) (Lazarus & Folkman, 1984). Experimentarea stresorilor i evaluarea existenei resurselor de coping conduc la efecte imediate (reacii fiziologice, emoionale i/sau comportamentale) i la efecte pe termen lung (bunstarea psihologic, sntatea somatic i funcionarea social) (Nezu et al., 2003) (figura 1).

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

173

Sursa: Nezu et al. (2003), 9, 29. Figura 1. Modelul procesului relaiei stres/sntate, bazat pe teoria tranzacional a stresului a lui Lazarus (1991) n 1998, Hobfoll extinde teoria stresului prin analizarea necesitii conservrii resurselor ca raiune uman principal n lupta cu situaiile stresante. n opinia lui Hobfoll, resursele pot fi obiectuale (obiecte fizice cum ar fi casa, hainele, accesul la transport, proprieti, maina), resurse ce in de statutul sau condiia social (o prietenie strns, cstoria, a avea un loc de munc, relaii interpersonale, sigurana locului de munc), resurse personale (stima de sine, talentul, deprinderi de autoeficien) sau resurse energetice (ce faciliteaz accesul la alte resurse: bani, credit, cunoatere etc.). Conform teoriei lui Hobfoll (1998) stresul apare atunci cnd oamenii experimenteaz pierderea resurselor lor (considerat sursa primar a stresului), atunci cnd resursele lor sunt ameninate cu pierderea sau cnd oamenii investesc n resursele lor fr a obine ceva n schimb. Aadar, unii cercettori tind s considere stresul ca fiind un fenomen psihologic, o parte a motivaiei acestei credine stnd n faptul c cea mai mare parte a cercetrilor cu privire la stres au fost fcute de psihologi i psihiatri, specialiti care, n mod natural i, adecvat pregtirii lor, tind s se centreze n munca de cercetare pe problemele psihologice i/sau fiziologice cu care se confrunt indivizii. Un alt motiv pentru care stresul este privit ca fiind un fenomen psihologic este tendina oamenilor de a psihologiza aproape totul. Exist societi puternic orientate pe individ, unde pare natural s explici aproape orice aspect al comportamentului fcnd referire la variabile psihologice, care in de persoana individual. Similar, atunci cnd ne gndim la consecinele stresului, exist tendina de a ne centra exclusiv pe efectele acestuia asupra persoanelor individuale. Desigur, stresul este un fenomen psihologic, n sensul c el este experimentat de persoane individuale, dar exist motive pentru care stresul poate fi considerat un fenomen sociologic (Linsky & Straus, 1986).

174

E. Holeab / Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital

Abordarea sociologic a stresului sau perspectiva centrat pe stresorii din mediul social
Perspectiva bazat pe stimul sau abordarea sociologic a stresului acord atenie caracteristicilor particulare ale solicitrilor (stresorilor) i argumenteaz c aceste solicitri, care pot fi sociale, fizice, psihologice sau intelectuale, taxeaz n mod specific resursele de coping ale individului, genernd rspunsuri specifice (Nezu et al., 2003). Aadar, perspectiva sociologic de explicare a stresului lanseaz o prim aseriune conform creia cauzele stresului se gsesc n natura societii. Se poate afirma, astfel, c modul n care oamenii fac fa stresului este determinat att de personalitatea celui care experimenteaz un eveniment stresant, ct i de regulile sociale i organizarea social. De exemplu, o societate caracterizat printr-o rat ridicat a omajului va fi o societate cu un grad nalt de stres. Fcnd referire la situaiile sociale stresante, sociologii au cercetat numeroase aspecte sociale ce produc reacii la stres. n acest cadru, pot fi descoperite cercetri centrate pe analiza efectelor disruptive la nivel individual sau comunitar produse de dezorganizarea social. n orice societate, anumite subgrupuri tind s rspund la stres n modaliti diferite. n unele societi oamenii nva s gestioneze stresul prin pasivitate i retragere, n timp ce n alte societi, oamenii tind s rspund la stres prin agresivitate. Astfel, modul n care cineva gestioneaz sau reacioneaz la stres devine, ntr-o msur semnificativ, o funcie a societii sau a regiunii n care persoana este localizat. n prezent, cercetrile sociologilor au fost extinse la factori moderatori ai stresului precum suportul social (Berkman & Syme, 1979, Turner & Marino, 1998) sau adaptarea la stres (Pearlin & Schooler, 1978 apud Cocherham et al., 1998). Conform teoriei sociologului Leonard Pearlin elaborat n 1989, componentele procesului stresului au fost recunoscute ca fiind stresorii, mediatorii stresului i rezultatele sau efectele stresului (Pearlin, 1999). Exist suficiente date care arat c acest proces, precum i componentele sale sunt influenate de structurile sociale n care indivizii sunt nrdcinai. ntr-o mare msur aceste structuri sociale genereaz stresorii la care oamenii sunt expui, mediatorii pe care ei sunt capabili s i mobilizeze, precum i maniera n care ei experimenteaz stresul. Stresorii includ condiiile psihologice i sociale de la locul de munc i din alte domenii ale vieii (din familie, de exemplu) ce se pot transforma n stres. Dei, virtual, toi oamenii de tiin ce sunt implicai n cercetarea stresului sunt interesai de stresori, ei se difereniaz considerabil prin modul n care conceptualizeaz stresorii i prin importana pe care o acord diferitelor tipuri de stresori. n ultimii ani, preocuparea general a fost mprit ntre evenimentele de via, pe de o parte, i problemele de via recurente i insuportabile de via, uneori acestea referindu-se la solicitrile sau tensiunile cronice, pe de alt parte. Teoria sociologului Leonard Pearlin (1989) cu privire la modelul procesului stresului subliniaz faptul c stresul ncepe n mod tipic cu o situaie social pe care oamenii o percep ca fiind amenintoare sau suprasolicitant. Astfel, Pearlin puncteaz existena a dou tipuri majore de stresori sociali: evenimentele de via i tensiunile cronice. n primul caz, stresul este produs de evenimente de via precum divorul, cstoria sau pierderea locului de munc. n al doilea caz sunt vizate suprasolicitrile cronice, conflictele, problemele i ameninrile de durat cu care muli oameni se ntlnesc zilnic. n rndul solicitrilor cronice sunt incluse suprasolicitarea de rol (precum aceea de a avea i de a-i ndeplini rolul de printe, ncercarea de a avansa n cariera profesional etc.), conflictele intraroluri (precum rolul de so/soie), conflicte interroluri (n care o persoan are prea multe roluri), captivitatea de rol (n care o persoan este, fr s doreasc, sclava rolului, un exemplu fiind situaia n care o persoan este prins n capcana unei csnicii

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

175

nefericite sau a unui job neplcut) sau restructurarea de rol (n care o persoan schimb relaiile din cadrul anumitor roluri) (Pearlin, 1999). Un alt sociolog, Peggy A. Thoits, definete stresul ca fiind ansamblul de solicitri ambientale, sociale sau interne ce solicit unui individ s-i readapteze modelul su comportamental obinuit. Resursele de coping (caracteristici personale i sociale la care apeleaz oamenii atunci cnd se confrunt cu stresori) i strategiile de coping (ncercrile comportamentale i/sau cognitive de a gestiona solicitri situaionale specifice care sunt apreciate ca suprasolicitante sau ca depind abilitatea cuiva de a se adapta) constituie procese ce intervin ntre stresori i reaciile la solicitrile stresante (Thoits, 1995). Thoits sugereaz c studiul stresului necesit o abordare nou, care s implice tehnici metodologice, cum ar fi analize calitative comparative i analize narative. Mai mult, o munc susinut, n mod special n domeniul suportului social este imperativ pentru dezvoltarea eficient a preveniei primare i a proiectelor de promovare a sntii (Thoits, 1995). Cercetrile recente centrate pe rolul pe care stresul acut i emoiile l au n apariia i manifestarea bolilor la indivizii cu afeciuni preexistente, sugereaz c evenimentele cardiace clinice importante sunt frecvent declanate de stresul fizic sau mental (Muller et al., 1987 apud Kratz et al., 2002). Karasek i colegii si (2002) au realizat un studiu n 1990, plecnd de la ipoteza conform creia controlul i solicitrile numeroase de la locul de munc combinate cu oportuniti sczute de a controla munca sau de a lua decizii sunt asociate cu o cretere a riscului de a face o boal coronarian (Karasek et al., 1988 apud Cockerham et al., 1998). n ceea ce privete asocierea dintre stres i rata mortalitii n rndul bolnavilor cardiaci au fost realizate numeroase studii. S-a constatat, astfel, c apariia dezastrelor naturale i/sau a violenei domestice a fost relaionat cu o cretere a numrului de evenimente cardiace i a deceselor cardiace subite (Meisel et al., 1995 apud Kratz, 2002). n alte studii s-a observat c evenimente stresante de via, cum ar fi decesul soului/ soiei, au aprut cu 24 de ore nainte de decesul pacienilor care au murit subit din cauza unei boli coronariene (Cottington et al., 1980). Aadar, prin stres se nelege orice eveniment care solicit adaptare fizic, psihologic sau social, dar i ansamblul situaiilor externe care determin emoii de disconfort i tensiune, n condiiile n care aceste situaii sunt percepute ca fiind amenintoare sau frustrante sau ca depind capacitile individului de a le face fa acestora (Argyle, 1992). Se constat, astfel, c stresul nu este doar o stare obiectiv, ci i o stare care depinde de percepia i interpretarea acestor condiii externe sau interne de ctre individ, interpretare ce se refer att la gravitatea perceput n legtur cu aceste condiii, ct i la msura n care este individul este capabil s fac fa acestor condiii.

Cercetare privind evaluarea i reducerea riscului psihooscial nalt la bolnavii cardiaci


Pentru a rspunde la ntrebarea Ce rol are stresul n evaluarea riscului psihosocial la pacienii cu boli cardiace internai n spital n diferite faze ale mbolnvirii? a fost realizat n rndul pacienilor cardiaci internai n spital o cercetare calitativ, la nivel psihosocial i individual. Obiectivele generale ale cercetrii privind elementele procesului stresului i aspecte ale contextului mbolnvirii prin boli cardiace sunt acelea de a identifica percepia pacienilor cardiaci cu privire la influena pe care anumite elemente ale stresului social au avut-o asupra strii lor de sntate, aa cum au fost acestea descrise de teoriile lui Pearlin i a lui Thoits, de a defini i msura incidena i severitatea riscului psihosocial la pacienii

176

E. Holeab / Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital

cu boli cardiace internai n spital i de a explora i descrie contextul experimentrii riscului psihosocial nalt de ctre pacienii cardiaci internai n spital. Obiectivele specifice au vizat identificarea, adaptarea i/sau elaborarea unor instrumente de msurare a elementelor stresului social (stresori, mediatori ai stresului i efectele stresului) selectate; identificarea percepiei pacienilor cu privire la componentele procesului stresului social; descrierea dimensiunilor riscului psihosocial la pacienii cardiaci internai n spital i explorarea naturii acestui risc n rndul pacienilor cardiaci; evaluarea prin acordarea de puncte fiecrei dimensiuni a riscului psihosocial identificate i calcularea scorului privind riscul psihosocial nregistrat de pacienii intervievai; realizarea unei ierarhii a pacienilor cardiaci intervievai n funcie de scorul nregistrat n urma evalurii riscului psihosocial; selectarea primilor 11 pacieni care au nregistrat scorurile cele mai ridicate n urma evalurii riscului psihosocial; explorarea, descrierea i analizarea n profunzime a aspectelor biopsihosociale asociate bolii cardiace la cei 11 pacieni cu risc psihosocial nalt selectai din rndul pacienilor intervievai; identificarea unor instrumente utilizate n asistena social clinic i reprezentarea grafic a aspectelor biopsihosociale asociate bolii cardiace la cei 11 pacieni cu risc psihosocial nalt selectai pentru analiz. Ulterior, n scopul identificrii rolului asistenei sociale clinice ca intervenie psihosocial n sprijinirea pacienilor cardiaci aflai n situaii de risc psihosocial i a familiilor acestora n scopul creterii calitii vieii lor, a fost realizat o analiz teoretic a rolului asistenei sociale clinice n cadrul principalelor strategii i metode intervenionale adresate pacienilor care se confrunt cu boala cardiac. Aceste intervenii sunt, deseori, incluse n programele de reabilitare cardiac, o practic uzual n multe state ale lumii, dar puin cunoscut i practicat n Romnia.

Metode
n scopul identificrii percepiei pacienilor cardiaci internai n spital cu privire la elementele stresului social a fost intervievat un lot de 38 de pacieni internai n Departamentul de Cardiologie al unui spital din Bucureti, n perioada iulie 2006 iulie 2007. Pacienii intervievai au avut vrste cuprinse ntre 27 i 86 de ani, selecia acestora fcndu-se n funcie de starea de sntate, care trebuia s fie una stabil (printre criteriile de selecie fiind internarea n spital de cel puin 3 zile, inexistena unor tulburri de auz, cunoaterea limbii romne vorbite, persoane fr tulburri mintale, care s nu fie n com sau ntr-o stare medical instabil) i n funcie de interesul pacienilor de a rspunde la ntrebri dup prezentarea obiectivelor cercetrii. Culegerea de date s-a realizat prin metoda anchetei pe baz de interviu structurat, care s fie accesibil i consumator al unui timp suficient de scurt (ntre 20-45 de minute), condiie obligatorie asociat problematicii medicale existent la subiecii intervievai. Dimensiunile interviului structurat aplicat pentru msurarea riscului psihosocial au fost stabilite n urma identificrii factorilor psihosociali ce urmau a fi evaluai: caracteristici sociodemografice; percepia strii de sntate i a comportamentelor asociate sntii; percepia tipului, duratei i cauzelor bolii cardiace; percepia stresorilor personali, a celor din familie i a celor de la locul de munc din ultimul an; resursele sociale ale pacientului de adaptare la stresorii sociali: suportul social structural (reeaua social informal a pacientului) i suportul social funcional perceput de pacient (emoional, informaional sau material); localizarea controlului ca resurs personal de adaptare la stresorii sociali a pacienilor; percepia efectelor emoionale i comportamentale de adaptare la boala cardiac: fericirea, percepia efectelor comportamentale: petrecerea timpului liber; percepia gradului de afectare emoional (depresia i anxietatea) n adaptarea la boala cardiac n spital.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

177

n scopul realizrii ghidului de interviu structurat care s msoare anumite componente ale stresului social (stresori, mediatori, efecte) i pentru ntocmirea i evaluarea dimensiunilor riscului psihosocial de evaluat, am selectat i adaptat i anumite scale aplicate deja n alte studii tiinifice precum: The Social Readjustment Rating scale (SRRS) elaborat de Holmes i Rahe, Social Network Index (SNI) elaborat de Sheldon Cohen i colaboratorii si, Interpersonal Support Evaluation List (ISEL) elaborat, de asemenea, de Sheldon Cohen i colaboratorii si, Multidimensional Health Locus of Control (MHLC) elaborat de Wallston, Stein i Smith i Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) elaborat de Zigmond i Snaith. Pentru cei 38 de pacieni intervievai s-a calculat riscul psihosocial prin adunarea punctajelor acordate itemilor. Dup calcularea scorului riscului psihosocial la pacienii intervievai au fost selectate 11 cazuri care au nregistrat cele mai mari scoruri, n scopul explorrii i descrierii aspectelor biopsihosociale asociate riscului psihosocial. n final, am analizat asistena social clinic ca msur intervenional psihosocial care se adreseaz eliminrii stresorilor sau adaptarea la acetia, dezvoltrii resurselor personale i sociale n scopul adaptrii mai eficiente la stresori, precum i analizrii i reducerii efectelor emoionale ce nsoesc apariia stresorilor n contextul bolii cardiace.

Rezultate
Evaluarea riscului psihosocial la bolnavii cardiaci
Pentru cei 38 de pacieni intervievai s-a calculat riscul psihosocial prin adunarea punctajelor acordate itemilor. ntr-o prim etap au fost identificai stresorii care au aprut n ultimul an, n trei arii importante ale vieii pacientului: zona personal, zona familiei i zona profesional, o ierarhie bazat pe numrul stresorilor din fiecare arie n rndul pacienilor intervievai fiind prezentat n tabelul 1. Tabel 1. Ierarhizarea stresorilor/situaiilor ce solicit readaptare i evaluarea prezenei acestora n relaie cu mbolnvirea prin boala cardiac 1. Zona personal
1 2 3 4 5 6 7 Accidentare sau mbolnvire Probleme financiare semnificative Moartea unui prieten drag Motenirea unei averi Probleme cu legea Schimbarea locuinei Schimbri n obiceiurile legate de somn sau alimentaie

2. Zona familiei
1 2 3 4 5 6 Moartea soului (soiei) Divor Separare de so (soie) Moartea unui membru al familiei apropiat Cstorie Schimbri n starea de sntate a unui membru al familiei

178

E. Holeab / Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital

7 8 9

Intrarea unui nou membru n familie Situaii conflictuale n familie Plecarea fiului/fiicei de acas

3. Zona profesional
1 2 3 4 5 Schimbarea locului de munc Schimbri n responsabilitile de la locul de munc Situaii conflictuale la locul de munc Probleme cu eful Schimbri legate de condiiile sau orele de munc

Analiznd relaia dintre educaie i starea de sntate s-a constatat c educaia poate influena direct starea de sntate prin creterea nivelului cunotinelor legate de comportamentele sntoase, oferind oamenilor deprinderi i informaii care-i ajut s fac fa evenimentelor stresante de via. Cnd viaa este o lupt constant, cnd nu ai niciodat sigurana c vei avea suficieni bani pentru mncare, haine i locuin, oamenii, deseori, se simt drmai, depresivi i fr ajutor, ceea ce le scade rezistena i i fac susceptibili la boli (Syme & Berkman, 1986 apud Cockerham et al., 1998). Oamenii bine educai au resurse social-psihologice, incluznd aici un grad nalt al controlului personal i al suportului social, au stiluri de via mai sntoase. Astfel, comparativ cu persoanele slab pregtite, persoanele educate sunt mai nclinate s practice exerciii fizice, s bea moderat, s primeasc ngrijire medical preventiv i s fumeze mai puin. Referitor la percepia strii de sntate a pacienilor cardiaci internai n spital, cei mai muli pacieni au afirmat c au o stare de sntate nu aa de bun (16) sau proast (10). Principalele cauze ale mbolnvirii sunt percepute ca fiind stresul de la locul de munc (18), lipsa exerciiilor fizice (15), stresul din familie (14), motenirea genetic (14). Printre stresorii din familie cel mai des ntlnii n rndul pacienilor intervievai pot fi amintii schimbri n starea de sntate a unui membru al familiei i moartea unui membru apropiat al familiei. Printre stresorii personali cel mai des ntlnii n rndul pacienilor intervievai pot fi amintii mbolnvirea sau accidentarea (18) i problemele financiare semnificative (5). Printre stresorii ocupaionali aprui n ultimul an percepui de ctre pacienii intervievai care au o ocupaie au fost situaiile conflictuale cu colegii de la locul de munc (6), schimbarea locului de munc (5) i probleme cu eful (5). Evaluarea strii de fericire i determinanii acesteia n percepia pacienilor intervievai a fost o alt dimensiune evaluat, ncercndu-se astfel o evaluare a efectelor emoionale pe care stresorii i pot avea asupra strii generale a pacienilor. n ceea ce privete determinanii strii de fericire, doi dintre brbaii intervievai declar c nu tiu ce i face fericii, pe un pacient nu l face nimic fericit, n timp ce ceilali 35 de pacieni intervievai declar diverse motive care i determin s fie fericii. Se remarc faptul c zona profesional nu este un generator de motive pentru care cei intervievai s se declare fericii. n schimb, zona familial este un important izvor la fericirii pacienilor intervievai. Ulterior am identificat modalitile de petrecere a timpului liber printre pacienii intervievai, modaliti ce pot funciona ca posibile mecanisme de prevenire sau combatere a distresului emoional produs de influena diferiilor stresori sau de deficitul de resurse sociale sau personale existente la pacienii cardiaci intervievai. Astfel, se remarc faptul c pacienii cardiaci prefer s-i petreac timpul liber stnd cu familia (20), citind (18) sau ntlnindu-se cu prietenii (13).

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

179

Tipuri de intervenii psihosociale adresate bolnavilor cardiaci i familiilor acestora


Dei sunt cunoscui factorii psihosociali ce nsoesc boala cardiac, n Romnia interveniile psihosociale care s se adreseze acestor tipuri de factori ntrzie s apar, o consecin dramatic fiind aceea c boala cardiac rmne una dintre afeciunile ale cror rate de morbiditate i mortalitate influeneaz dramatic starea de sntate a populaiei din Romnia. Reabilitarea sau intervenia asupra factorilor de risc i propune prelungirea supravieuirii, mbuntirea calitii vieii, reducerea necesitii procedurilor intervenionale i reducerea incidenei bolilor cardiace. Cercettorii au demonstrat c reabilitarea cardiac comprehensiv, combinat cu tratamentul medical i chirurgical, mbuntete starea de sntate i bunstarea pacienilor coronarieni. Apare, astfel, necesitatea dezvoltrii unor strategii de tip intervenional nsoite de metodologii de intervenie specifice fiecrui nivel de analiz (individual, familial i/sau relaional, organizaional i/sau comunitar), metodologii ce-i propun att reducerea riscului mbolnvirii prin boli cardiace, ct i reducerea riscului pacienilor cardiaci i a familiilor acestora de a iei din circuitul social. Prin reabilitare cardiac se nelege suma interveniilor necesare pentru asigurarea celor mai bune condiii fizice, psihologice i sociale, astfel nct pacienii cu boli cardiovasculare acute sau sub-acute s poat, prin propriile lor fore, s-i pstreze sau s-i rectige funcionarea optim n societate i, prin adoptarea unor comportamente sntoase, s ncetineasc sau s stopeze evoluia bolii (Goble i Worcester, 1999). Unul dintre obiectivele unui program de reabilitare cardiac este managementul psihosocial ce-i propune ca intervenii evaluarea nivelului de suport social necesar, monitorizarea simptomelor depresiei i anxietii, sftuirea cu privire la rentoarcerea la activitatea profesional, la condusul mainii i la activitatea sexual. Cercettorii includ n programele de reabilitare cardiac intervenii precum: educarea pacientului, consiliere i aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale, evaluarea suportului social perceput de pacient, intervievarea pacientului cu privire la percepia sa asociat bolii, implicarea soilor, familiei care trebuie ncurajat n toate fazele reabilitrii cardiace, trimiterea pacienilor coronarieni care au un nivel nalt al anxietii sau depresiei ctre un profesionist practician pentru evaluare secundar i tratament, consiliere profesional pentru facilitarea unei reintegrri adecvate i realiste la locul de munc, discuii privind activitatea sexual ntr-o manier deschis i empatic (Heart Foundation i New Zealand Guidelines Group, 2002).

Asistena social clinic i rolul acesteia n prevenirea, evaluarea i reducerea riscului psihosocial la bolnavii cardiaci
n cadrul interveniilor psihosociale, asistena social clinic se focalizeaz n primul rnd pe nevoile i bunstarea mintal, emoional i comportamental a indivizilor, cuplurilor, familiilor i grupurilor afectate de schimbrile i provocrile vieii (NASW, 2005). Asistena social clinic face referire la aplicarea profesional a teoriilor i metodelor asistenei sociale la diagnoza, terapia i prevenia disfunciei, dizabilitii sau tulburrii psihosociale, inclusiv a tulburrilor mintale, emoionale i comportamentale (Barker, 2003, 76). Programele de reabilitare cardiac i propun, printre altele, s mbunteasc situaia profesional i psihosocial a pacienilor. Aceasta implic, acolo unde este posibil, rentoarcerea pacienilor la rolurile ocupate nainte de apariia bolii cardiace. Asistentul social este cel mai bine calificat s asiste acest proces i poate juca un rol important n multe cazuri individuale. Printre competenele necesare unui asistent social clinician pot fi enumerate urmtoarele: capacitatea de a interpreta informaii sociale i personale privind sntatea fizic

180

E. Holeab / Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital

i mintal; evaluarea i tratarea aspectelor sntii mintale; stabilirea unor relaii de scurt sau lung durat cu clienii; facilitarea schimbrii psihologice, emoionale i comportamentale; identificarea resurselor adecvate; promovarea intereselor clientului prin identificarea de servicii; colaborarea eficient cu profesionitii din echipele multidisciplinare; evaluarea rezultatelor serviciilor terapeutice; demonstrarea cunoaterii aprofundate a problemelor complexe i a serviciilor destinate acestora; cunoaterea aspectelor specifice privind bolile psihice, dizabilitilor i dependenei n procesul de recuperare (Ritter et al., 2009). Asistentul social din spital planific, organizeaz i implementeaz servicii de asisten social pentru pacieni si familiile acestora, planific externarea din spital i ngrijirea postspitalizare; menine legatura cu cei care au trimis pacienii, cu persoanele de contact ale acestora i cu resursele comunitii folosite pentru transferuri; supervizeaz membrii echipei de lucru aflai n subordinea sa; faciliteaz dezvoltarea programelor sociale. Printre activitile sale eseniale pot fi amintite: intervievarea pacientului i a membrilor familiei acestuia n scopul obinerii de informaii cu privire la condiiile de locuit, relaiile din familie, istoricul strii de sntate i caracteristicile de personalitate ale pacientului; evaluarea datelor obinute n relaie cu termenii planului de tratament medical; identificarea programelor de servicii sociale disponibile i planificarea unui program de sprijin potrivit, care s ofere maximum de beneficii pentru fiecare pacient; asistarea pacienilor i familiilor acestora n nelegerea, acceptarea i aderarea la recomandrile medicale; realizarea unei varieti de servicii precum consilierea, sftuirea cu privire la problemele sociale; pregtirea pentru externare sau pentru ngrijirea postoperatorie realizat acas sau n anumite instituii; plasarea pacienilor n centre de ngrijire sau familii foster i reducerea axietilor i temerilor; utilizarea resurselor pentru a asista pacientul s se integreze n comunitate sau s nvee s triasc cu dizabilitatea; supervizarea ngrijirii sociale a pacientului; comunicarea cu familia acestuia i nregistrarea datelor; pregtirea i actualizarea fielor pentru fiecare pacient; pregtirea documentaiei solicitat pentru fiecare caz; respectarea regulamentului, a procedurilor, obiectivelor i programului de asigurare a calitii n departamentul n care i desfoar activitatea (Mardare, 2007b). Asistenii sociali, deseori, sunt nevoii s ajute pacienii s-i pstreze un grad al autonomiei ct mai ridicat, indiferent de diagnostic sau tratament, pe msura resurselor ce le pot permite acest fapt. Aceasta se poate realiza prin ncurajarea i sprijinirea eforturilor pacientului de a comunica cu specialitii din echipa de ngrijire. De asemenea, asistentul social, prin facilitarea unor discuii, pe teme sensibile, cu specialitii, poate ajuta pacientul, i poate uura temerile, prin crearea unei puni de legtur ntre pacient i personalul medical i prin furnizarea de informaii att pacientului, ct i familiei acestuia. Toate acestea au ca scop ctigarea la pacient i familia acestuia a unui sentiment al controlului ct mai profund n ceea ce privete deciziile medicale. Dac spitalizarea are o durat mai mare sau este mai frecvent, pacientul poate avea nevoie de acces la o varietate de servicii de asisten social cum ar fi asisten financiar, servicii juridice, adpost, ngrijire la domiciliu, ngrijire pe termen lung, centru de ngrijire, ajutor n creterea copilului, transport, consiliere suportiv. Deseori, asistentul social este nevoit s faciliteze accesul pacientului la aceste servicii i, uneori s solicite, n numele pacientului, un prim contact cu aceste servicii. Pentru asistentul social care lucreaz cu pacienii cardiaci este esenial s cunoasc care sunt serviciile din comunitate, s tie care sunt programele ce ofer sprijin i s fie creativ n a gsi soluii la problemele clientului. Beder (2006) subliniaz c asistenii sociali au nevoie s cunoasc tipurile de sevicii de baz concrete care pot ajuta pacientul cardiac i s poat rspund la ntrebri precum: Ce resurse sunt disponibile n comunitate pentru furnizarea unui anumit tip de sprijin? Unde

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

181

este cea mai apropiat organizaie ce ofer servicii persoanelor cu boal cardiac i ce resurse se pot oferi unui membru al comunitii? Care sunt msurile legislative de care beneficiaz sau pe care sunt nevoite s le respecte persoanele cardiace? Care sunt centrele de ngrijire locale? Ce tip de asisten financiar poate fi acordat acestora? n activitatea sa de sprijin, asistentul social aplic valorile de baz ale asistentului social: respect pentru demnitatea fiecrui individ, acceptarea acestuia fr a-l judeca etc. n multe spitale, scopul principal al asistentului social vizeaz realizarea planului de externare. Din cauza constrngerilor de timp, planul de externare este vzut deseori ca un plan de intervenie de scurt durat. Astfel, asistentul social, nc de la internare i pe toat perioada evalurii, ncepe s dezvolte un plan de ngrijire care s se adreseze nevoilor specifice pacientului. Planul de ngrijire trebuie s cuprind rspunsuri la urmtoarele ntrebri: De ce tip de ngrijire are nevoie pacientul i ce opiuni exist pentru a oferi acea ngrijire? Are pacientul discernmnt? Poate pacientul s ia decizii proprii? Are nevoie pacientul de asisten de reabilitare dup boala cardiac? n timpul recuperrii dup boala cardiac, asistenii sociali au multe oportuniti de a facilita i furniza intervenii psihosociale. n timpul ngrijirii pacientului cardiac, este important s fie evaluate sursele de suport social ale pacientului, la fel de bine ca i prezena unor nivele ridicate ale strilor emoionale negative, incluznd anxietatea i depresia. Exist ghiduri de evaluare care s poat face posibil identificarea pacienilor cu risc psihosocial nalt (Fair & Froelicher, 2000). i, deoarece oamenii cu puine relaii sociale i sprijin social structural redus au un prognostic semnificativ mai prost dect cei cu reele sociale complexe, asistentul social va evalua reeaua social a pacientului. Pentru pacienii cu puine legturi sociale trimiterea ctre programe de reabilitare cardiac poate determina creterea contactelor comunitare. Pacienii trimii la reabilitare cardiac beneficiaz prin faptul c observ etapele recuperrii altor pacieni i prin contactul cu specialitii de ngrijire a sntii. Muli pacieni din programele de reabilitare cardiac dezvolt prietenii durabile cu partenerii lor. Aceste relaii servesc ca tampon pentru stresorii vieii de zi cu zi. i pentru c e imposibil s fie evitat total stresul mintal n viaa de zi cu zi, controlul altor factori de risc devine important. Continuitatea ngrijirii pacientului cardiac poate fi realizat i meninut doar prin colaborarea dintre serviciile de asisten social din spital (servicii sociale specializate) i serviciile medico-sociale de la nivel comunitar (servicii primare). Se constat frecvent c, din cauza costurilor ridicate asociate, spitalizarea pare a avea unicul rol de a stabiliza pacienii i de a-i retrimite ct mai rapid n comunitate (Orford, 1998). Nu se ine cont, ns, de faptul c, deseori, spitalizarea i recidivarea unor mai vechi suferine sunt precipitate de disfuncionaliti aprute n cadrul acestui mediu social (familial, profesional, comunitar etc.). Asistenii sociali clinicieni ajut la dezvoltarea i meninerea abilitilor de coping ale clienilor, acestea avnd rolul de a-i sprijini n relaia cu mediul lor social, pentru a atinge un echilibru mai bun n via, atunci cnd acetia se confrunt cu situaii de dificultate. Aadar, orice act terapeutic trebuie s-i propun ca finalitate reintegrarea sociofamilial a bolnavului, prelungirea nu numai a vieii biologice, ci i a celei sociale (Mardare, 2004). Dincolo de faptul c ofer venituri, munca este o important surs a stimei de sine. Rentoarcerea la munc este asociat i cu o mbuntire a bunstrii emoionale. Consilierea vocaional ca parte a programului de reabilitare cardiac va permite unui pacient s in cont de momentul n care este potrivit s se ntoarc la munc sau dac este indicat o modificare a tipului de munc realizat pn n prezent. Eforturile de facilitare a rentoarcerii la munc trebuie s nceap ct mai devreme posibil, atta vreme ct pacienii care amn rentoarcerea vor fi mai puin dispui s o fac.

182

E. Holeab / Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital

Strategii i metode de management al stresului componente ale asistenei sociale clinice


Stresul de a avea o boal cronic i poate mpiedica pe unii pacieni cardiaci s-i doreasc s participe n continuare la viaa social cu care erau obinuii. Aceasta se poate ntmpla, mai ales atunci cnd pacienii nu au depit fazele incipiente de adaptare la stresul produs de mbolnvire, respectiv fazele de negare, depresie, furie etc. Dei natura i gravitatea distresului psihologic i adaptarea la dificulti variaz de la persoan la persoan, exist cteva faze distincte ale bolii asociate cu creterea anxietii i a simptomelor depresive. n cadrul interveniilor psihosociale, strategiile i metodele de gestionare a stresului au urmtoarele obiective: identificarea, evitarea sau eliminarea stresorilor; recunoaterea i minimizarea emoiilor negative, reducerea intensitii emoiilor i construirea unor rezerve emoionale; producerea unui rspuns de relaxare la nivelul corpului i reducerea expunerii la stresori; sugerarea unor schimbri la nivelul stilului de via i construirea unor rezerve la nivelul organismului (Mardare, 2007b). Printre tehnicile ce-i propun identificarea, evitarea sau eliminarea stresorilor pot fi menionate tehnica rezolvrii problemelor i organizarea i managementul timpului (planificarea i prioritizarea activitilor, stabilirea sau meninerea granielor sau a nva s spui nu solicitrilor, organizarea spaiului, realizarea bugetului, delegarea responsabilitilor etc.). Tehnicile care-i propun recunoaterea i minimizarea emoiilor negative, reducerea intensitii emoiilor i construirea unor rezerve emoionale pot fi recunoaterea i abordarea emoiilor negative (furia, frica, anxietatea, depresia), de exprimare a emoiilor (asertivitatea); jurnalul scris; terapia prin umor; terapia prin art; terapia prin muzic; abiliti de comunicare interpersonal; dezvoltarea relaiilor suportive; restructurarea cognitiv i anticiparea emoiilor negative. Stresul poate fi abordat i pentru a produce un rspuns de relaxare la nivelul corpului i reducerea expunerii la stresori. Pentru atingerea acestui obiectiv printre tehnicile propuse pot fi menionate relaxarea progresiv, exerciiile de respiraie diafragmatic, imageria creativ, terapiile prin atingere (masajul, hidroterapia, aromaterapia etc.), biofeedbackul, meditaia, yoga etc. n sfrit, pentru realizarea unor schimbri la nivelul stilului de via i construirea unor rezerve la nivelul organismului, sunt utilizate ca tehnici educaia privind alimentaia adecvat, meninerea greutii ideale; exerciiile fizice regulate i activitate fizic, eliminarea comportamentelor deficitare de coping la stres (fumat, alcool, droguri); odihna; activitile relaxante/plcute (realizarea unui echilibru ntre munc i relaxare) sau mobilizarea suportului social. ntr-un studiu realizat n 1996 de Blumenthal i colegii si au fost examinate att msura n care afectarea cardiac indus de stresul mintal poate fi modificat prin exerciii de management al stresului, ct i evaluarea impactului acestor intervenii asupra rezultatelor clinice. Au fost selectai 107 pacieni cu boli cardiace dovedite prin documente n timpul monitorizrii elecrocardiografice i randomizai n 3 grupuri: un grup n care s-a derulat managementul stresului, un grup n care pacienii au fost instruii cu privire la regimul de exerciii fizice i un grup de control n care era promovat ngrijirea medical obinuit. Dup 4 luni de participare, ischemia miocardic a fost reevaluat i s-a descoperit c grupul n care s-a practicat managementul stresului a avut riscul cel mai sczut de a experimenta evenimente cardiace, urmat de grupul instruit cu privire la regimul de exerciii i, n cele din urm, grupul de control (Blumenthal et al., 1997 apud Nezu et al., 2003). De asemenea, succesul programului de monitorizare The Ischemic Heart Disease Life Stress Monitoring Program poate fi atribuit, cel puin n parte, suportului emoional i social oferit pacienilor, suport ce a ajutat la ameliorarea depresiei i a emoiilor generate de distres, dar i la reducerea, n acelai timp, a solicitrii fiziologice i a efectelor sale negative asupra sistemului cardiovascular. Pe lng suportul social i emoional oferit

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

183

pacienilor, la succesul programului au mai contribuit i interveniile individualizate i tratamentele bazate pe scorul stresului individual (Nezu et al., 2003). Linden i colaboratorii si au analizat 23 de studii ce au vizat comparaia interveniei psihosociale cu ngrijirea obinuit, pe un eantion de 3.180 pacieni diagnosticai cu o boal coronarian. n cadrul studiilor au fost furnizate tratamente psihosociale specifice unei varieti de orientri terapeutice, dominant fiind orientarea cognitiv-comportamental. Rezultatele au artat c interveniile psihosociale pot fi asociate cu beneficii pentru pacienii coronarieni. S-au nregistrat reduceri semnificative ale nivelului stresului psihologic, presiunii arteriale sistolice, ritmului cardiac i nivelului colesterolului. Astfel, s-a constatat o reducere cu 46% a evenimentelor cardiace n primul an dup mbolnvire (Linden, 1996). n concluzie, asistena social clinic, alturi de alte intervenii psihosociale adresate riscului psihosocial, precum managementul de caz n cadrul echipei multidisciplinare, serviciile de consiliere adresate pacienilor cardiaci, servicii de management al stresului, servicii de consiliere i terapie pentru familii, servicii de ngrijire medico-social, grupuri de suport organizate la nivel comunitar pentru bolnavii cardiaci i familiile acestora, contribuie la dezvoltarea i meninerea abilitilor de coping ale clienilor care s-i sprijine n relaia cu mediul lor social pentru a atinge un echilibru mai bun n via, atunci cnd acetia se confrunt cu situaii de dificultate. Toate aceste servicii pot fi integrate n programele de reabilitare cardiac, derulate fie n spital, fie n comunitate, programe ce lipsesc n Romnia, cu consecine serioase pentru pacienii cardiaci, familiile acestora i societate, n ansamblu.

Referine
Argyle, M. (1992) Social Psychology of everyday life. Londra: Routledge. Barker, R. (2003) The social work dictionary (5th ed.). Washington, DC: NASW Press. Beder, J. (2006) Hospital Social Work. The Interface of medicine and caring, NY: Routledge. Berkman, L. & Syme, L. (2004) Social Networks, Host Resistance and Mortality: A Nine-Year Follow-Up Study of Alameda County Residents. In: American Journal of Epidemiology, 109, 186-2004. Cockerham, W., Glasser, M. & Heuser, L. (1998) Readings in Medical Sociology. New Jersey: Prentice Hall. Fair, M.J. & Froelicher Sivarajan, E. (2000) Psychosocial Interventions. In: Susan L. Woods, Froelicher Sivarajan E. i S. Underhill Motzer, Cardiac Nursing, Lippincott Williams & Wilkins. Goble, A. & Worcester, M. (1999) Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Department of Human Services: Victoria, Australia. Heart Foundation & New Zealand Guidelines Group (2002) Cardiac Reahabilitation. Best Practice Evidence-based Guideline. Wellington: New Zealand Guidelines Group. Hobfoll, S.E. (1998) Stress, Culture, and Community: The Psychology and Philosophy of Stress. NY: Springer. Kratz, D.S., McCeney & Mellisa, K. (2002) Effects of psychological and social factors on organic disease: a critical research on coronary heart disease. In: Annual Review of Psychology. Linden, W., Stossel, C. & Maurice, J. (1996) Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. In: Archives of Internal Medicine, 156, 745-752. Linsky, S.A. & Straus, A.M. (1986) Social stress in the United States. Links to Regional Patterns in Crime and Illness. Dover, Massachusetts: Auburn House Publishing Company. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984) Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer. Mardare, E.I. (2007a) Factori psihosociali asociai infeciei cu HIV/SIDA. In: Riscuri la tineri: adolescenii cu HIV/SIDA din Romnia, Buzducea D. (coord.), Bucureti: Editura Universitii din Bucureti.

184

E. Holeab / Stresul i evaluarea riscului psihosocial n asistena social clinic a bolnavilor cardiaci internai n spital

Mardare, E.I. (2007b) Intervenii psihosociale adresate adolescenilor i familiilor acestora n contextul HIV/SIDA. In: D. Buzducea (coord.), Riscuri la tineri: adolescenii cu HIV/SIDA din Romnia, Bucureti: Editura Universitii din Bucureti. Mardare, E.I. (2004) Tehnici i strategii terapeutice adresate familiei confruntat cu probleme de sntate. In: Revista de Asisten Social, 3, Iai: Polirom. National Association of Social Workers (2005) Standards for Clinical Social Work in Social Work Practice. Nezu M.A., Nezu M.C. & Geller A.P. (2003) Health Psychology. In: Handbook of Psychology, NJ: John Wiley & Sons, Inc., 9. Orford, J. [1992] (1998) Psihologia comunitii. Teorie i practic. Bucureti: Editura Oscar Print. Pearlin, L. (1998) The Sociological Study of Stress in Cockerham C. William, Glasser M. & Heuser S.L. Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall. Pearlin, L. (1999) The Stress Process Revisited: Reflections on Concepts and Their Interrelationships. In: Handbook on the Sociology of Mental Health, C.S. Aneshensel & J. Phelan (eds.), 395-415, New York: Plenum Press. Ritter, J., Halaevalu, V. & Kiernan-Stern, M. (2009) 101 careers in social work. Springer Publishing Company, LLC. Rozanski, A., Blumenthal, J. & Kaplan, J. (1999) Impact of Psychological Factors on the Pathogenesis of Cardiovascular Disease and Implications for Therapy. In: Circulation, 99, 2192-2217. Seyle, H. (1956) The Stress of Life. New York: McGraw-Hill. Thoits, A.P. (1995) Stress, coping, and social support processes: Where are we? What next?. Journal of Health and Social Behavior, 35, 53-79. Turner, J. & Marino, F. (1998) Social Support and Social Structure: A Descriptive Epidemiology. In: C.W. Cockerham, M. Glasser i S.L., Heuser, Readings in Medical Sociology, New Jersey: Prentice Hall.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 185-196 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

185

Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului (Effects of Cancer Diagnosis non-Disclosure on Patients Psychosocial Status)
Csaba L. Dgi*
Abstract. Objectives: Recent psychooncological literature evidences the multiple traumatic effects of cancer diagnosis disclosure but only few studies are concerned with the consequences of cancer diagnosis non-disclosure. The aims of this study were to measure prevalence of cancer diagnosis non-disclosure, to analyze demographic, medical and psychosocial factors that may explain the non-disclosure of cancer diagnosis to patients and to compare cancer disclosure and non-disclosure in relation to study variables. Methods: According to the tumour location, our heterogenic, mixed sample includes 420 adult oncology patients, 342 with malignant and 78 with benign tumours (average age 51.95 years). 238 women and 185 men completed our questionnaire which included standard measures of depressive symptoms (BDI), hopelessness, ways of coping and negative life events. Results-conclusion: Our results clearly show that patients who are not informed about their cancer diagnosis are significantly more depressed, hopeless and with lower levels of problem-focused coping compared to patients who are informed. Also, patients who were not told about their cancer diagnosis tended to be older, with a mandatory education or less and living in small communities. The odds of not being personally informed about cancer diagnosis were highly increased by malignant cancer diseases, clinical, severe depression and lack of chemotherapy treatment. Data were controlled for the most relevant demographic, social and oncological factors. Based on our research, we advocate for the development of new patient-focused services in oncology in Romania. Social work can be one of the comprehensive support sources by providing psychosocial and practical support to cancer patients and their families. Keywords: cancer diseases, cancer diagnosis, non-disclosure, psychosocial factors, social work

Babe-Bolyai University, Faculty of Sociology and Social Work, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, Romnia, E-mail: d.csaba@socasis.ubbcluj.ro

186

C.L. Dgi / Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului

Introducere
Potrivit legii 46 n vigoare din 2003 (Monitorul Oficial, 2003), n Romnia ca i n Ungaria, de altfel informarea, n limba matern, a pacienilor cu boli canceroase asupra tuturor aspectelor legate de boal (diagnostic, prognostic, tratamente i efecte secundare ale acestora) este obligatorie, cu excepia cazului n care pacientul refuz acest lucru. Cu toate acestea, n Romnia, tactica denaturrii intenionate a informaiilor legate de diagnosticul oncologic, folosit cu scopul menajrii pacientului, este nc intens aplicat n practicile de informare asupra diagnosticului. Potrivit Hospice Romnia (2008), n cazul unui diagnostic tumoral, 90% dintre medicii romni informeaz n primul rnd familia pacientului. Luarea la cunotin i acceptarea unui diagnostic oncologic este o situaie de criz din punct de vedere biologic, psihosocial, spiritual, dar i existenial. Aceast experien traumatizant din multiple puncte de vedere este agravat i de bruscheea situaiei, de faptul c 76% din cei implicai sunt pui n situaia de a accepta un diagnostic tumoral pe neateptate. Cele mai frecvente reacii afectiv-emoionale sunt ocul (54%) i teama, frica (49%), reacii care pot fi amplificate de o anamnez cu evenimente de via negative sau de trsturi de caracter premorbide ale pacientului (Butow et al., 1996; Risk, 2006). Instaurarea situaiei de oc emoional nseamn un proces de vidare, de golire fizic, emoional, cognitiv-motivaional i/sau pierderea controlului; aceast perioad va fi cu att mai prelungit, cu ct ocul apare mai neateptat (Kbler-Ross, 2008; Pilling, 2003). Pentru o informare bun asupra diagnosticului este necesar o comunicare medic-pacient veritabil, empatic i deschis (cel puin 30 de minute), precum i condiii suficient de bune ca aceast comunicare s se poat desfura eficient. Nu este indicat ca medicul s participe la interaciunile familiale menite s pstreze secretul asupra diagnosticului i nu are voie s suscite sperane dearte n privina prognosticului (Risk, 2006). n acelai timp, potrivit lui Maynard (2006), este esenial, din perspectiva pacientului cu diagnostic tumoral, ca n momentul informrii asupra diagnosticului participarea medicului s nu se rezume la simple explicaii biologice asupra patologiei bolii, ci s fie o prezen linititoare, suportiv. Comunicarea bun dintre medic i pacient devine extrem de important n punctul esenial al coninutului acestei comunicri, adic n momentul n care pacientul este pus n faa unui diagnostic tumoral, deoarece acesta trebuie s accepte i s ia la cunotin nu doar un diagnostic oncologic, ci i prejudecile, stigmatizarea social i teama de moarte aferente (Siminoff et al., 2000). Argumentaia neinformrii asupra diagnosticului cuprinde efectul traumatizant al aflri diagnosticului, lacunele comunicrii medic-pacient, respectiv atitudinile negative legate de boal (Horikawa et al., 2000). Cercetarea fcut de Holland et al. (1987) arat c n Europa Central i de Sud-Est mai puin de 40% dintre medici s-au artat deschii s-i informeze pacienii asupra unui diagnostic tumoral, n timp ce acest procent e semnificativ mai mare n Europa de Nord, unde mai mult de 80% dintre medici nu au ezitri n aceast privin. Unele studii mai recente demonstreaz c practica informrii asupra diagnosticului nu s-a modificat radical n deceniile trecute (spre exemplu, n Italia), avnd n vedere faptul c doar 45% dintre medici consider oportun o comunicare deschis asupra diagnosticului oncologic, iar n practica clinic doar 25% dintre acetia i informeaz pacienii personal asupra bolii (Grassi, 2000). Cercetarea lui Hegeds et al. (2002) arat c n Ungaria dou treimi dintre medicii chestionai sunt de prere c este dreptul pacientului s decid dac dorete s cunoasc sau nu un eventual diagnostic de maladie incurabil. Neinformarea sau secretizarea diagnosticului reflect nu doar o perspectiv de abordare paternalist din partea medicului, ci i teama i refuzul comunicrii cu un pacient incurabil (Hegeds et al., 2002). n momentul de fa nu avem date similare privind situaia din Romnia.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

187

Rezumnd aceste date, putem afirma, c diagnosticul oncologic reprezint, n continuare, o ameninare fatal i o pierdere dramatic pentru cei implicai, n ciuda faptului c, datorit tehnologiilor medicale avansate, aproape o treime din cazurile de boal tumoral pot fi ncadrate n categoria bolilor cronice, adic se afl ntr-un stadiu evolutiv lent. Acest dramatism al diagnosticrii poate fi explicat prin faptul, c boala tumoral primete cu uurin conotaii emoionale maligne, negative fiind asociat cu prejudeci, reprezentri ale pcatului, penitenei i ale morii (Tiringer, 2007). Cu toate c literatura de specialitate psihooncologic reliefeaz efectul traumatizant al diagnosticrii cu cancer, exist foarte puine studii i cercetri care analizeaz consecinele neinformrii i necunoaterii diagnosticului tumoral.

Asistena social n domeniul oncologic


Asistenii sociali care primesc o pregtire specializat n asistarea i sprijinirea necesitilor psihosociale ale pacienilor cu diagnostic tumoral, respectiv al familiilor acestora posed cunotinele i competenele necesare pentru soluionarea diferitelor probleme emoionale, practice sau administrative ale pacienilor sau familiilor lor (Gadalla, 2007). Spre exemplu asistenii sociali pot contribui la oferirea unor forme concrete de suport, cum ar fi activitile sociale recreative, dar totodat i pot educa clienii cu boli tumorale n sensul nsuirii unor competene de autodeterminare, auto-susinere (self-advocacy), care s-au dovedit elemente cheie ale supravieuirii i depirii bolii (Lillquist & Abramason, 2002; Walsh-Burke & Marcusen, 1999). Diagnosticul tumoral provoac o palet ntreag de sentimente i experiene noi, iar asistenii sociali i pot ajuta pe clieni s treac peste ocul acestora abordnd teme precum diferitele aspecte ale acceptrii unui diagnostic tumoral i identificnd strategii de adaptare, de coping i de aplanare a grijilor legate de starea de sntate. Aceste procese pot avea loc prin consiliere individual, de cuplu sau de familie, prin grupuri de suport sau implicarea n alte programe de suport ale ageniilor comunitare. Ele pot contribui la mbuntirea calitii vieii pacientului, prin nvingerea distresului i renaterea speranei (American Society of Clinical Oncology-ASCO, 2009). Asociaia Asistenilor Sociali din Oncologie (Association of Oncology Social Work AOSW) este o organizaie internaional care sprijin serviciile psihosociale oferite persoanelor cu neoplasm i familiilor acestora. Organizaia creat n 1984 i propune implementarea unor msuri care vin n ntmpinarea necesitilor psihice, emoionale, sociale, spirituale ale tuturor persoanelor afectate de boli tumorale. Conform standardelor profesionale AOSW (2001) asistentul social din oncologie poate furniza urmtoarele servicii pacienilor i familiilor lor: a) Realizarea evalurii psihosociale a pacientului respectiv a rspunsului familiei la diagnosticul tumoral, evaluare ce va cuprinde: stadiile dezvoltrii fiinei umane; cunotinele legate de cancer i tipurile de tratament, inclusiv nivelul de comprehensiune, reacii i ateptri; funcionarea psihosocial a pacientului i a familiei, incluznd punctele forte, capacitatea de rezolvare de probleme i elemente de sprijin (asistentul social i informeaz clientul n legtur cu felul n care aceti factori pot fi influenai); caracteristicile pacientului, familiei i a mediului economico-social al acestora; influene i anxieti legate de etnie, via spiritual sau cultural; sursa, aplicabilitatea i suficiena resurselor comunitare;

188

C.L. Dgi / Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului

b) c) d) e) f) g) h) i)

dezvoltarea, n colaborare cu pacientul i cu familia, a unui plan care s cuprind acele obiective agreate de pri, care pot menine sau optimiza funcionarea psihosocial a pacientului pe tot parcursul tratamentului, pentru a obine un rezultat final ct mai bun. Utilizarea unui spectru larg de intervenii clinice care se adreseaz problemelor i necesitilor prezente sau viitoare, n funcie de evoluia medical i psihosocial a pacientului, clientului. Utilizarea unor criterii de screening a factorilor de risc major n identificarea, diagnosticarea i asistarea cazurilor. mbuntirea cunotinelor legate de cancer, tratamente i noi direcii curative. Monitorizarea resurselor comunitare i a programelor guvernamentale desfurate de ctre ageniile de servicii de sntate locale sau naionale, inclusiv expertiz n accesarea acestora pentru pacieni i pentru familiile lor. Organizarea i facilitarea educaiei pacienilor i a familiilor lor. Colaborarea cu celelalte domenii profesionale n planificarea serviciilor i n furnizarea acestora ctre pacient i familie. Aprarea demnitii pacientului i protecia acestuia prin respectarea principiului confidenialitii, a drepturilor i a accesului la tratament. Formarea unui set de cunotine bazate pe evidene legate de aspectele clinice ale bolii, intervenii i rezultate.

Eantionul studiat i metodologia cercetrii


Cercetarea noastr s-a desfurat n Institutul Oncologic din Cluj-Napoca (148 de chestionare; 35,2%), n Spitalul Judeean Miercurea Ciuc (117 chestionare; 27,9%), n Institutul Oncologic din Trgu-Mure (71 de chestionare; 16,9%) i n Spitalul din Gheorgheni (84 de chestionare; 20%). Medicii curani ai pacienilor subieci ai cercetrii au fost rugai s completeze un chestionar scurt, incluznd zece ntrebri legate de tipul i localizarea tumorii, de tratamentele aplicate i de cunoaterea sau necunoaterea diagnosticului de ctre pacient. Conform celor stipulate n aprobarea comisiei de etic, informaiile legate de diagnostic au fost furnizate de ctre medicii colaboratori n cercetare. Implementarea cercetrii i aplicarea chestionarelor au fost aprobate de ctre comisiile de etic din cadrul Spitalului Judeean Mure (prof. dr. Bogdan Pltineanu) i din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Cluj Napoca (prof. dr. Ciuce Constantin) n octombrie 2005. Eantionul studiat include un numr de 420 pacieni, din care 342 (81,4%), cu tumori maligne i 78 (18,6%) cu tumori benigne. Din punctul de vedere al localizrii tumorii grupul studiat se prezint destul de eterogen: 80 de cazuri de cancer mamar (19,5%), 49 de cazuri de cancer de col uterin (11,9%), 46 de cazuri de cancer bronhopulmonar (11,2%), 43 de cazuri de cancer de colon (10,5%), 29 de cazuri de cancer n metastaz (7,0%), 22 de cazuri de cancer maxilo-faringian (5,4%), 22 de cazuri de leucemie (5,4%), 22 de cazuri de cancer anorectal (5,4%), 18 cazuri de cancer de prostat (4,4%), 14 cazuri de cancer stomacal (3,4%), 14 cazuri de melanom (3,4%), 10 cazuri de cancer renal (2,4%), 8 cazuri de cancer esofagian (1,9%), 8 cazuri de cancer osos (1,9%), 8 cazuri de cancer tiroidian (1,9%), 7 cazuri de tumor cranian (1,7%), 5 cazuri de cancer hepatic (1,2%), 5 cazuri de cancer al vezicii urinare (1,2%) i un caz de cancer al glandei suprarenale (0,3%). n cazul a 9 pacieni nu avem informaii legate de localizarea tumorii. Din punctul de vedere al sexului pacienilor, am intervievat 238 de femei (56,7%) i 182 de brbai (43,3%), vrsta medie situndu-se la valoarea de 51,95 ani (min. 17 max. 89).

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

189

Setul de chestionare completate de pacieni cuprinde urmtoarele scale i ntrebri: Scala de Depresie Beck (Beck et al., 1961; Kopp et al., 1998, 2000), conine nou afirmaii, cu un punctaj de la 0 la 3 (0 = nu e deloc caracteristic, 1 = puin caracteristic 2 = caracteristic i 3 = foarte caracteristic). Pe baza valorilor (0 = punctaj minimal i 60 = punctaj maximal) exist patru categorii de depresie: nu sufer de depresie (0-9 puncte), depresie non-clinic (10-18 puncte), depresie moderat (19-26 de puncte) i depresie sever (peste 26 de puncte) (Cronbach alpha = 0,86). Scala de Pesimism (Beck et al., 1974; Perczel-Forintos et al., 2001), cuprinde patru afirmaii, cu un punctaj de la 0 la 3 (0 = nu e deloc caracteristic, 1 = puin caracteristic, 2 = caracteristic i 3 = foarte caracteristic; min. 0 max. 12 puncte; Cronbach alpha = 0,86). Inventarul de Coping (Folkman i Lazarus, 1980; Kopp i Skrabski, 1992). Cei apte factori ai variantei cu 27 de itemuri, afirmaii pot fi catalogai ca aparinnd la dou strategii de coping (centrat pe problem i centrat pe afecte). Copingul centrat pe problem include analiza problemei (enunurile 1, 21, 22) i activitatea hotrt (enunurile 8, 9, 17, 18). Rspunsurile au un punctaj ntre 0 la 3 (0 = nu a fost caracteristic, 1 = a fost puin caracteristic, 2 = a fost caracteristic i 3 = a fost foarte caracteristic; min. 0 max. 21 puncte n cazul copingului centrat pe problem; Cronbach alpha = 0,81). Chestionarul de Stres i de Evenimente de Via Rahe a fost utilizat n cercetarea noastr pentru analiza numrului evenimentelor de via (Rahe i Tolles, 2002). Scala cu 16 afirmaii analizeaz evenimentele de via din ultimii trei ani (0 = punctaj minimal i 16 punctaj maximal; Cronbach alpha = 0,55). Analiza statistic a fost efectuat cu programul SPSS 15.0, metodele utilizate fiind: ptratul Chi, General Linear Model (95% CI) i analiza de regresie logistic. n analiza de varian i cea de regresie au fost inclui urmtorii factori de control: vrsta, sexul, domiciliul, educaia, situaia marital, situaia financiar, religia, naionalitatea, tipul tumorii, localizarea tumorii, stadiul bolii respectiv tipul de tratament (intervenie chirurgical, chemoterapie sau radioterapie).

Rezultate
Potrivit declaraiilor medicilor curani, 83,1% (n=343) dintre pacienii din eantionul studiat i cunosc diagnosticul oncologic, iar 16,9% (n=70) nu l cunosc. n cazul a apte pacieni nu avem informaii legate de cunoaterea diagnosticului. Analiza comparativ a datelor relev o legtur semnificativ ntre necunoaterea diagnosticului i vrst (p<0,01), domiciliu (p<0,05), nivel de educaie (p<0,0001), localizarea tumorii (p<0,01), chemoterapie (p<0,0001), depresie (p<0,0001), dezndejde/pesimism (p<0,05), capacitate de rezolvare de probleme (p<0,05), respectiv evenimente de via (p<0,01) (vezi tabelele 1 i 2). Nu am gsit asocieri semnificative ntre sex, statut marital, situaie financiar, religiozitate, naionalitate, stadiul bolii, intervenie chirurgical, radioterapie respectiv lipsa informaiilor legate de boal. Aceste rezultate nu sunt incluse n tabel. n comparaie cu pacienii informai, vrsta pacienilor neinformai despre propriul diagnostic este semnificativ mai mare (vrst medie 56,58 vs 50,98; p<0,01), locuiesc, n general, n mediul rural sau n orae mici (87,1% vs 72,8%; p<0,05), nivelul lor de educaie este de obicei elementar (63,8% vs 40,2%; p<0,0001), iar numrul celor care nu beneficiaz de chemoterapie este aproape dublu n rndul lor (53,6% vs 27,7%; p<0,0001) (vezi tabelul 1).

190

C.L. Dgi / Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului

Cel mai mare numr de pacieni neinformai provin din rndurile celor suferinzi de cancer pulmonar, n comparaie cu cei diagnosticai cu cancer de colon, de col uterin, mamar sau alte tipuri de neoplasme. Tabelul 1. Analiza comparativ a cunoaterii i a necunoaterii diagnosticului oncologic n funcie de factorii demografici i medicali studiai
Factori studiai (semnificativi) Vrst Domiciliu Orae mari Orae mici Sate Lips date (n=9) Educaie Sub 8 clase 8 clase coal profesional, de arte i meserii Bacalaureat grup colar profesional Bacalaureat liceu Studii superioare, universitare Lips date (n=8) Localizarea tumorii Mamar Col uterin Bronhopulmonar Colon Altele (vezi eantionul) Lips date (n=14) Chemoterapie Nu Da Lips date (n=15) Nu i cunoate diagnosticul (n=70) Medie (SE) 56,58 (1,68) n (%) 9 (12,9) 29 (41,4) 32 (45,7) n (%) 16 (23,2) 14 (20,3) 14 (20,3) 7 (10,1) 8 (11,6) 10 (14,5) n (%) 8 (11,4) 6 (8,6) 17 (24,3) 5 (7,1) 34 (48,6) n (%) 37 (53,6) 32 (46,4) i cunoate diagnosticul (n=343) Medie (SE) 50,98 (0,76) n (%) 93 (27,3) 138 (40,5) 110 (32,2) n (%) 24 (7,0) 33 (9,7) 81 (23,6) 56 (16,3) 83 (24,2) 66 (19,2) n (%) 70 (20,8) 42 (12,5) 29 (8,6) 38 (11,3) 157 (46,8) n (%) 93 (27,7) 243 (72,3) <0,0001 Sig. p <0,01

<0,05

<0,01

<0,0001

Rezultatele analizei de varian (ajustat la factorii demografici i oncologici importani) n funcie de factorii psihosociali studiai arat c, fa de pacienii care i cunosc diagnosticul, pacienii care nu i cunosc diagnosticul sunt semnificativ mai depresivi (punctaj mediu 26,35 vs 19,12; p<0,0001), mai pesimiti (punctaj mediu 4,97 vs 3,90; p<0,05) i au un nivel mult mai mic de coping, capacitate de rezolvare de probleme (punctaj mediu 8,16 vs 9,50; p<0,05). n acelai timp, acetia din urm raporteaz un numr mai mare de evenimente de via negative (2,02 vs 2,85; p<0,01) (vezi tabelul 2).

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

191

Tabelul 2. Analiza comparativ a cunoaterii i a necunoaterii diagnosticului oncologic n funcie de factorii psihosociali studiai
Factori studiai (semnificativi) Depresie Nu i cunoate diagnosticul (n=70) Medie (SE) 26,35 (1,75) n (%) 14 (20,0) 11 (15,7) 13 (18,6) 32 (45,7) i cunoate diagnosticul (n=343) Medie (SE) 19,12 (0,75) n (%) 106 (31,2) 83 (24,4) 56 (16,5) 95 (27,9) 3,90 (0,18) 9,50 (0,24) 2,85 (0,11) F Sig. p <0,0001

Categorii de depresie Normal (0-9 puncte) Non-clinic (10-18 puncte) Moderat (19-25 puncte) Sever (peste 26 puncte) Lips date (n=10) Pesimism, dezndejde 4,97 (0,43) Coping centrat pe problem 8,16 (0,56) Numrul 2,02 (0,26) evenimentelor de via

13,66

<0,05 4,78 4,56 8,28 <0,05 <0,05 <0,01

Covariabile: vrst, sex, domiciliu, educaie, statut marital, situaie financiar, religiozitate, naionalitate, tipul tumorii, localizarea tumorii, stadiul bolii i tipul de tratament. Obiectivul de baz al cercetrii noastre este identificarea setului de factori demografici, medicali, sociali i psihologici care sunt predictorii neinformrii sau ai informrii lacunare asupra diagnosticului oncologic. Potrivit rezultatelor modelului de regresie logistic (RNagelkerke = 0,407; p<0,0001 / valori binare: 0 = da; 1 = nu) unde am studiat corelativ factorii demografici, medicali, sociali i psihologici ansele neinformrii asupra diagnosticului oncologic, respectiv al evitrii informrii este de 10,56 ori mai mare n cazul tumorilor maligne (95% CI 2,91-38,30; p<0,0001), de 5,14 de ori n cazul depresiei grave (95% CI 1,70-15,51; p<0,01), i de 4,65 de ori n cazul nebeneficierii de chemoterapie (95% CI 2,01-10,71; p<0,0001) (vezi tabelul 3). Tabelul 3. Factorii prognostici semnificativi ai necunoaterii diagnosticului oncologic dup controlul potrivit factorilor demografici i medicali
Factori studiai (semnificativi) Tipul tumorii Malign Depresie Sever Chemoterapie Nu a beneficiat ans relativ OR 10,56 5,14 4,65 Interval de ncredere 95% minim-maxim 2,91-38,30 1,70-15,51 2,01 -10,71 p <0,0001 <0,01 <0,0001

Not: factorii nesemnificativi n analiza de regresie logistic: vrst, sex, domiciliu, educaie, statut marital, situaie financiar, religiozitate, naionalitate, localizarea tumorii, stadiul bolii, intervenie chirurgical, radioterapie.

192

C.L. Dgi / Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului

Discuie, analiz i interpretare


Conform obiectivelor propuse, am evideniat, n cercetarea noastr clinic, caracteristicile practicilor de informare asupra diagnosticului n Romnia: ne-am referit la probleme ca frecvena fenomenului necunoaterii diagnosticului, factorii demografici, medicali i psihosociali care influeneaz acest fenomen respectiv efectele lipsei informrii din perspectiva suferinei psihosociale. n eantionul de populaie studiat, aproximativ fiecare al cincilea subiect este afectat de fenomenul necunoaterii diagnosticului oncologic. Rezultatele cercetrii noastre, privitoare la proporiile informrii asupra diagnosticului, sunt n concordan cu msurtorile efectuate de ctre Lin (1999), respectiv Pronzato et al. (1994). Nu exist ns date anterioare din Romnia privitoare la acest subiect. Cu toate acestea, este foarte dificil de stabilit dac evitarea informrii asupra diagnosticului oncologic servete aparenta siguran a medicului sau cea a familiei, deoarece rezultatele noastre arat c din perspectiva pacientului, lipsa informrii se asociaz cu un nivel ridicat de depresie, pesimism, respectiv un nivel sczut de coping sau de rezolvare de probleme. Din cauz c cercetarea noastr este una transversal, nu putem ti cu precizie direcia i orientarea corelaiei dintre depresie i lipsa informrii n cazurile studiate de noi. Este posibil, ca medicul s nu-i informeze pacientul tocmai din cauz c acesta pare mai depresiv i mai pesimist, dar este la fel de posibil ca pacienii s dezvolte comportamente depresive i pesimiste tocmai fiindc au parte de nencredere i comunicare dubl din partea medicului curant. Merit ns subliniat faptul c indiferent de relaia de cauzalitate consecina general a pstrrii tcerii privind diagnosticul oncologic este pierderea ncrederii pacientului n medicul su, dar i n familie (Mystakidou et al., 2004). Annunziata (1997) consider c evitarea informrii asupra diagnosticului instaureaz un dezechilibru n relaia medic-familie-pacient i induce n pacient un sentiment de nencredere generalizat, consecina cruia este c ulterior acesta va primi cu nencredere orice informaie venit din partea medicului sau a familiei. Rezultatele noastre arat c dou treimi dintre pacienii care nu i cunosc diagnosticul oncologic sufer de forme de depresie clinic, moderat sau sever, nivelul depresiei n cazul lor fiind semnificativ mai mare fa de cei care i cunosc diagnosticul. Cu toate acestea, evitarea furnizrii informaiilor asupra diagnosticului este ilegal i n cazul pacienilor cu depresie sever sau cu risc crescut de acte suicidale, n cazul n care acetia doresc s aib acces la aceste informaii. n astfel de cazuri, este indicat s se adopte un tip de comunicare personalizat, bilateral, suportiv, cu scopul reducerii riscurilor. O comunicare adecvat a tirilor sau a informaiilor negative poate contribui la reducerea sentimentului de nesiguran a pacientului, la ameliorarea anxietii acestuia precum i la mbuntirea gradului de satisfacie, de mulumire referitoare la relaia medic-pacient (Pilling, 2004). Faptul c, n Romnia nu exist nc un model general valabil de comunicare a diagnosticului tumoral este explicabil, dac avem n vedere c specialitii implicai n relaia cu pacientul, medicii i cadrele medii n general nu posed capacitile necesare comunicrii tirilor i informaiilor negative, nu exist cursuri de calificare n comunicarea vetilor proaste. n Romnia medicii nu sunt nc pregtii i nu posed acele abiliti i cunotine psihologice care vizeaz o abordare holistic a tratrii bolilor, considerarea fiinei umane n ntregul ei. Trebuie ns menionat schimbarea survenit n 2003 n atribuirea licenei de practicare a meseriei medicale, conform creia comunicarea empatic, comunicarea cu pacientul oncologic i bioetica au devenit o component important a formrii viitorilor medici.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

193

Implicaii pentru practica asistenilor sociali din domeniul oncologic


Creionarea unei intervenii de tip asisten social clinic n acest context presupune modaliti eficiente de a rspunde provocrilor practicii contiente de neinformare asupra diagnosticului oncologic. Aceast practic de non-comunicare a diagnosticului oncologic ctre pacient reflect desigur modele, patternuri nrdcinate n concepia cultural privind boala tumoral, ns respectul fa de tradiiile culturale nu trebuie s nsemne abandonarea standardelor de practic profesional. n continuare expunem cteva recomandri concrete pentru practica asistenilor sociali clinicieni din domeniul oncologic (AOSW, 2010; ASCO, 2009; Brownlee & Trainer, 2002; Fandetti & Goldmeier, 1988) cu scopul prevenirii creterii riscului psihosocial la pacieni: ntrebai pacientul dac prefer s fie informat personal despre diagnosticul tumoral i dac dorete s se implice n deciziile privitoare la tratamentul oncologic sau dac las aceste sarcini pe seama familiei. Interogarea pacientului cu privire la implicarea sa n luarea deciziilor respect principiul autonomiei pacientului. n cazul n care pacientul prefer s fie informat personal despre diagnosticul tumoral, asigurai-v c n momentul comunicrii diagnosticului pacientul nu este singur, ci nsoit de membrii familiei sale, care s-i poat acorda sprijin, suport. Furnizai materiale i resurse informative privitoare la serviciile oncologice i psihosociale existente n comunitatea clientului. Totodat oferii ajutor n adunarea i organizarea informaiilor legate de diagnosticul de cancer, de bolile tumorale sau de tratamente. Modalitatea de rspuns empatic orientat ctre familie i contextul ei cultural este s adoptai abordarea n echip (team-work). Lucrnd n echip, asistentul social i poate asuma rolul de mediator ntre familie i sistemul de ngrijire medical. Rolul lui este s clarifice chestiunile legate de ateptrile sistemului medical i s faciliteze interaciunea familiei cu acesta, aflnd dorinele lor legate de comunicarea diagnosticului i procesul curativ. Totodat interaciunea cu familia faciliteaz nelegerea ateptrilor i a comportamentului familiei, explorarea viziunilor lor, a dinamicilor din cadrul familiei dar i a implicaiilor contextului cultural. Utilizai abordarea i intervenia centrat pe familie (family centered care) deoarece contribuie la sporirea i ntrirea puterii de aciune a indivizilor i a familiilor, sprijinind astfel luarea deciziilor comune privind ngrijirea pacientului cu boli tumorale. Asistentul social din oncologie, dei face parte din echipa multidisciplinar, pe tot parcursul tratamentului este contient de faptul c n general familia este singurul factor constant i stabil din viaa clientului. n final trebuie subliniat c asistentul social va lua n considerare ntotdeauna n mod primordial care elemente ale tratamentului nu sunt negociabile i care dintre ele pot fi transmise ntr-un mod acceptabil familiei. Autonomia poate nsemna i respectarea dreptului pacientului de a-i include familia n procesul curativ sau chiar transferarea sarcinilor legate de luarea unor msuri sau decizii importante ctre familie (Brownlee i Trainer, 2002). Aceast perspectiv implic ...o schimbare de mentalitate, de atitudine, o deplasare a accentului de la neputin la putin, de la control la colaborare, de la un tip de sprijin negativ la unul pozitiv, de la tinuirea informaiilor la furnizarea acestora, de la rigiditate la flexibilitate, de la dependen la independen (AOSW, 2010, 2).

194

C.L. Dgi / Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului

Limitele cercetrii
n cercetarea noastr am identificat gradul de informare asupra diagnosticului tumoral conform declaraiilor medicilor. Astfel, rezultatele noastre privind cunoaterea sau necunoaterea diagnosticului de ctre pacient reflect, de fapt, prerea medicului i nu declaraia pacientului. Nu avem informaii dac medicul i-a ntrebat sau nu pacientul dac acesta dorete sau nu s cunoasc tabloul complet al bolii de care sufer. Acest lucru ngreuneaz interpretarea rezultatelor. Ceea ce avem ns, este c medicul tie c pacientul nu tie, cu toate c este de datoria medicului s-i informeze pacientul asupra diagnosticului. De aceea, considerm necunoaterea diagnosticului n primul rnd o lips de comunicare a medicului ctre pacient. n aceast privin, rezultatele noastre evideniaz populaia de risc n cazul neinformrii asupra diagnosticului. Alte limitri ale cercetrii noastre vizeaz imposibilitatea de a arta o relaie de cauzalitate ntre cunoaterea sau necunoaterea diagnosticului, respectiv factorii studiai de noi. Formularea unor concluzii generale devine i mai dificil dac avem n vedere ali factori precum atitudinea pacientului spitalizat fa de situaia n care se afl i despre boal (Kvale, 2007), dificultile lingvistice n cazul persoanelor aparinnd minoritilor (Street, 2007), precum i fobiile, stigmatizarea i izolarea social ce domin nc comportamentele colective fa de bolile canceroase. n mentalul colectiv romnesc cancerul este nc sinonim cu moartea i nu este ndeajuns contientizat nici faptul c un pacient cu neoplasm diagnosticat i tratat din timp are anse ridicate de recuperare complet.

Concluzii
Neinformarea asupra diagnosticului oncologic poate fi detectat n cazul fiecrui al cincilea pacient din eantionul studiat de noi. Rezultatele noastre arat, c exist diferene semnificative ntre pacienii informai i cei neinformai cu privire la diagnostic, i anume c cei care nu-i cunosc diagnosticul sunt n general cei vrstnici, mai izolai, mai puin educai i c acetia sunt mai depresivi, mai pesimiti i cu un nivel de coping semnificativ mai sczut. ansele ca pacientul s nu fie informat i s nu-i cunoasc diagnosticul oncologic cresc n funcie de malignitatea tumorii, de depresie i de lipsa chemoterapiei. n Romnia, informarea pacientului este datoria medicului, dar o schimbare de paradigm n domeniul comunicrii diagnosticului oncologic s-ar putea produce doar peste civa ani sau chiar decenii. Rezultatele cercetrii noastre scot n eviden aspectele medicale, psihologice i sociale eseniale ale comunicrii diagnosticului oncologic i reliefeaz importana i necesitatea asistenei sociale n acest domeniu clinic. Asistenii sociali pot avea un rol crucial n sistemul serviciilor de sntate din Romnia, fiind parte integrant din echipele multidisciplinare din spitale, policlinici, centre de sntate sau centre specializate de asisten social.

Referine
American Society of Clinical Oncology-ASCO (2009) How an Oncology Social Worker Can Help. Descrcat pe 18 februarie 2010, http://www.cancer.net/. Annunziata, M.A. (1997) Ethics of relationship. From communication to conversation. In: Annals of the New York Academy of Sciences, 809, 400-410. Association of Oncology Social Work-AOSW (2001) Standards of Practice in Oncology Social Work. Disponibil online pe 15 februarie 2010 la adresa: http://www.aosw.org/html/ prof-standards.php.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

195

Association of Oncology Social Work-AOSW (2010) Joint Position on Family Centered Care. Disponibil online pe 10 martie 2010, la adresa: http://www.aosw.org/docs/pos-family.pdf. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961) An inventory for measuring depression. In: Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Beck, A.T., Weissman, A., Lester, D. & Trexler, L. (1974) The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 861-865. Brownlee, K. & Trainer, T. (2002) A diagnosis of cancer and the impact of culture on the patient. Review article. In: Geriatrics Today, 5, 187-189. Butow, P.N., Kazemi, J.N., Beeney, L.J., Griffin, A., Dunn, S.M. & Tattersall, M.H.N. (1996) When the diagnosis is cancer: Patient communication experiences and preferences. In: Cancer, 77, 12, 2630-2637. Fandetti, D.V. & Goldmeier, J. (1988) Social workers as culture mediators in health care settings. In: Health and Social Work, 13, 3, 171-179. Folkman, S., Lazarus, R. (1980) An analysis of coping in a middle aged community sample. In: Journal of Health and Social Behavior, 21, 219-239. Gadalla, T.M. (2007) Cancer patients use of social work services in Canada: prevalence, profile, and predictors of use. In: Health and Social Work, 32, 3, 189-196. Grassi, L., Giraldi, T., Messina, E.G., Magnani, K., Valle, E. & Cartei, G. (2000) Physicians attitudes to and problems with truth-telling to cancer patients. In: Supportive Care In Cancer, 8, 40-45. Hegeds, K., Pilling, J., Kolosai, N., Bognr, T. & Bks, V. (2002) Orvosok halllal s haldoklssal kapcsolatos attitdjei. In: Orvosi Hetilap, 143, 42, 2385-2391. Holland, J.C., Geary, N., Marchini, A. & Tross, S. (1987) An international survey of physician attitudes and practice in regard to revealing the diagnosis of cancer. In: Cancer Investigation, 5, 151-154. Horikawa, N., Yamazaki, T., Sagawa, M. & Nagata, T. (2000) Changes in disclosure of information to cancer patients in a general hospital in Japan. In: General Hospital Psychiatry, 22, 37-42. Hospice Romnia (2008) Campanie naional de contientizare a problemelor cu care se confrunt pacienii cu boli grave n stadii avansate Planul de servicii paliative. Disponibil online pe 24 februarie 2008 la adresa: http://www.hospice.ro. Kopp M. & Skrabski . (1992) Magyar lelkillapot. Budapest: Vgeken Alaptvny. Kopp, M.S., Skrabski, . & Szedmk, S. (2000) Psychosocial risk factors, inequality and self-rated morbidity in a changing society. In: Social Science & Medicine, 51, 1350-1361. Kopp, M., Falger, P., Appels, A. & Szedmk, S. (1998) Depression and Vital Exhaustion are differentially related to behavioural risk factors for coronary heart disease. In: Psychosomatic Medicine, 60, 752-758. Kbler-Ross, E. (2008) Despre moarte i a muri. Bucureti: Elena Francisc Publishing. Kvale, K. (2007) Do cancer patients always want to talk about difficult emotions? A qualitative study of cancer inpatients communication needs. In: European Journal of Oncology Nursing, 11, 4, 320327. Lillquist, P.P. & Abramson, J.S. (2002) Separating the Apples and Oranges in the Fruit Cocktail. The Mixed Results of Psychosocial Interventions on Cancer Survival. In: Social Work in Health Care, 36, 2, 65-79. Lin, C.C. (1999) Disclosure of the cancer diagnosis as it relates to the quality of pain management among patients with cancer pain in Taiwan. In: Journal of Pain and Symptom Management, 18, 5, 331337. Maynard, D.W. (2006) Does it mean im gonna die? On meaning assessment in the delivery of diagnostic news. In: Social Science & Medicine, 62, 8, 1902-1916. Monitorul Oficial (2003) Legea nr. 46/2003, legea drepturilor pacientului (21.01.2003;51/29), Bucureti. Mystakidou, K., Parpa, E., Tsilika, E., Katsouda, E. & Vlahos, L. (2004) Cancer information disclosure in different cultural contexts. In: Supportive Care in Cancer, 12, 147-154.

196

C.L. Dgi / Influena necunoaterii diagnosticului tumoral asupra strii psihosociale a pacientului

Perczel-Forintos, D., Sallai, J. & Rzsa, S. (2001) A Beck-fle Remnytelensg Skla pszichometriai vizsglata. In: Psychiatria Hungarica, 16, 6, 632-643. Pilling J. (2003) A gysz llektana. In: J. Pilling (ed.): Gysz. Medicina, Budapest, 27-52. Pilling J. (2004) Rossz hrek kzlse. In: Pilling J. (szerk.): Orvosi kommunikci. Budapest: Medicina, 389-412. Pronzato, P., Bertelli, G., Losardo, P. & Landucci, M. (1994) What do advanced cancer patients know of their disease? A report from Italy. In: Supportive Care in Cancer, 2, 4, 242244. Rahe, R.H. & Tolles, R.L. (2002) The Brief Stress and Coping Inventory: A Useful Stress Management Instrument. In: International Journal of Stress Management, 9, 61-70. Risk . (2006) A daganatos betegsg klnbz fzisaiban az alkalmazkods pszichoszocilis jellemzi. In: J. Horti & . Risk (eds.), Onkopszicholgia a gyakorlatban. Medicina, Budapest, 85-92. Siminoff, L.A., Ravdin, P., Colabianchi, N. & Sauders-Sturm, C.M. (2000) Doctor-patient communication patterns in breast cancer adjuvant therapy discussions. In: Health Expectations, 3, 26-36. Street Jr, R.L., Gordon, H. & Haidet, P. (2007) Physicians communication and perceptions of patients: Is it how they look, how they talk, or is it just the doctor? In: Social Science & Medicine, 65, 3, 586-598. Tiringer, I. (2007) Pszicholgiai szempontok az onkolgiai betegek elltsban. In: J. Kllai, J. Varga, A. Olh (eds.): Egszsgpszicholgia a gyakorlatban. Medicina Knyvkiad, 383-409. Walsh-Burke, K. & Marcusen, C. (1999) Self-Advocacy Training for Cancer Survivors. The Cancer Survival Toolbox. In: Cancer Practice, 7, 6, 297-301.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 197-210 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

197

Consilierea comportamentelor umane suicidare (Counseling Suicidal Human Behaviors)


Dinu Hanibal Dumitracu*
Abstract. Suicide is one of the expressions of the limit of human behavior present in all historical periods and in all cultures. Existential crisis, unable to face the current difficulties of life, determines many people to resort to suicide, as a last solution. Support for people with suicidal risk is complex and multidisciplinary, a special place being occupied by the counseling offered by the social worker. Due to social workers ability and means to support, assessment and intervention, the client with suicidal risk may be advised properly so that he can overcome the difficult situation that is found, to regain confidence in others, to highlight their personal resources to have a normal life, harmony. Keywords: Suicide Customer, Social Worker, Advice, Normal life

Despre suicid
Suicidul form a experienei umane
Suicidul este o form limit i radical a experienei umane. El este neles i definit de cele mai multe ori ca fiind un act de voin personal a celui care-l utilizeaz. Forma i coninutul comportamentului suicidar are determinani de ordin variat: moral, social, religios, filosofic. Pe de alt parte, atunci cnd el excede cadrul normal de exprimare al raionalitii i voinei, suicidul are un puternic determinism psihopatologic, susinut de dinamica unor procese psihice alterate, viciate de la forma lor fireasc. Se poate vorbi despre faptul c suicidul poate ndeplini trei funcii diferite. n primul rnd el reprezint o form de evitare, de fug dintr-o situaie trit ca fiind dureroas, de nesuportat. ntr-o a doua ipostaz suicidul este un rspuns autoagresiv, o pedeaps aplicat propriei persoane prin trirea unui puternic sentiment de culpabilitate, de vinovie, de neiertat. i, n sfrit, cea de a treia ipostaz este aceea n care suicidul este considerat a fi un act de nvinovire a celorlali, o pedeaps aplicat celor din jur, care sunt culpabilizai pentru c din varii motive nu i-au acordat suportul i interesul fa de ateptrile celui care recurge la un asemenea comportament. Alteori, ncercarea de culpabilizare a celorlali ia
* University of Bucharest, Faculty of Sociology and Social Work, Schitu Magureanu no. 9, Sector 1, Bucharest, E-mail abc_bucuresti@yahoo.com, mitica.dumitrascu@customs.ro

198

D.H. Dumitracu / Consilierea comportamentelor umane suicidare

forma mai blnd, mai uoar a tentativei de suicid, ca mijloc de captare a ateniei i a interesului fa de cel care recurge la acest gest. Astzi suicidul a devenit un fenomen mult mai frecvent dect altdat, mai ales n cazul tinerilor adolesceni i al persoanelor n vrst, deci la extremitile ciclurilor vieii. n cazul tinerilor, adolescenilor, prevalena fenomenului a crescut ngrijortor n ultimele decenii. Experimentnd eecul, fiind pui n faa imposibilitii de a se integra din punct de vedere psihosocial, opiunea sinuciderii pare a fi tot mai des utilizat, ca fiind singura pe care o au la ndemn tinerii, adolescenii. De foarte multe ori actul suicidar se realizeaz prin intermediul comportamentului toxicoman, acesta fiind un exemplu viu pentru lipsa de orizont, de posibilitate de comunicare, de izolare a tnrului sinuciga. La adolescent, despririle de mediul familial, primele rupturi sentimentale sau, cel mai adesea tentativa suicidar, sunt cele care provoac sinuciderea. Fenomenul suicidal este, de asemenea, foarte frecvent i n cazul persoanelor n vrst. n Europa, este i cazul Romniei, n jur de 30% din sinucigai sunt persoane care au depit vrsta de 60 de ani. Desigur, o parte dintre aceste cazuri sunt generate de afeciuni psihiatrice grave boala Alzheimer spre exemplu dar, de cele mai multe ori, este vorba despre consecina unei crize existeniale, expresia unei personaliti nevrotice, neadaptat la problemele biologice, sociale i emoionale pe care le ridic vrsta naintat.

Societatea contemporan i legtura dintre depresie i fenomenul suicidar


Omul este o fiin complex care dezvolt un sistem de comportamente variate care s rspund nevoilor, trebuinelor de ordin adaptativ pe care le are. Structura psiho-social a omului se concretizeaz n cazul fiecrei persoane ntr-o formul unic, irepetabil. Caracteristicile personale i experiena de via a fiecruia dintre noi ne face s fim individualiti, personaliti, astfel c nici mcar n cazul gemenilor monozigoi nu putem afirma c acestea sunt persoane identice. De aceea pe parcursul vieii lor, oamenii gsesc de multe ori soluii diferite la problemele asemntoare cu care se confrunt. Atunci cnd o persoan i epuizeaz resursele de rspuns la o problem sau un set ntreg de situaii problematice care apar, riscul de comportament suicidar este unul extrem de crescut. Am putea afirma c sentimentul copleitor al lipsei de soluii, caracterul apstor, insuportabil al tririlor emoional-afective, l face pe sinuciga s considere, paradoxal, c suicidul este un apel la o via mai bun. Nu exist un punct de vedere comun, unanim acceptat n ceea ce privete actul sinuciderii. Exist diferene mari de la o teorie la alta, de la un moment istoric-cultural la altul. Pe de alt parte, putem identifica o serie de ntrebri care revin n ceea ce privete modul n care ne explicm ce este actul sinuciderii la om. De exemplu, 1. Dac individul n cauz i dorea cu adevrat s moar? Rspunsul la aceast ntrebare reflect intenionalitatea actului suicidar. 2. Dac individul era cu adevrat contient de actul lui sau era copleit de o boal incurabil? n acest caz vorbim despre luciditatea sau eroarea de judecat. 3. Dac n cazul actului autodistructiv acesta nu reflect cumva mimarea, atragerea ateniei? Prin urmare tentativa de suicid este un act inautentic. Suicidul nu este simpl psihopatologie, el este un act uman extrem de complex care merit o abordare i o nelegere epistemologic. n mod firesc, fenomenul suicidar a fost n epoca modern preluat de practica i teoria medical. Fenomenul de suicid nu apare, din punct de vedere istoric, dect n secolul al XVIII-lea, atunci cnd un francez abatele Desfentaines, propunea o definiie etimologic: Sui coedere, care nseamn uciderea propriei persoane. Acest termen de suicid trimite la o constatare simpl i anume c el este

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

199

un comportament autodistructiv. Pe msur ce ideile evolueaz, putem sublinia o opoziie ntre curentul psihiatric i cel sociologic. Trebuie spus c atitudinea societii fa de suicid a variat de-a lungul istoriei, Biserica i Justiia l-au sancionat n mod constant. Din punct de vedere medical prerea exprimat de Esquirol la nceputul secolului al XIX-lea a rmas dominant n ceea ce privete suicidul. Pur i simplu actul sinuciderii este considerat nebunie, simpl psiho-patologie. ntre cele dou puncte de vedere radicale cel medical i cel sociologic, a aprut cel exprimat de G. Deshaies (1947). Potrivit lui Deshaies, considerarea actului suicidar doar rezultatul unei patologii nu este deloc satisfctoare. De aceea, trebuie s studiem tot ceea ce se apropie de actul suicidar, inclusiv echivalenele suicidare, chiar dac subiectul nu este pe deplin contient de raportul acestora cu cutarea morii. Perspectiva echilibrat a lui Deshaies asupra fenomenului suicidar a permis ca sociologii s accepte factorii individuali ca fiind importani n comiterea suicidului, iar corpul medical s accepte faptul c evenimente externe pot marca personalitatea acestuia, inclusiv suicidul. n felul acesta s-a conturat un punct de vedere holistic asupra fenomenului suicidar, gndirea de tip psihosocial, recunoaterea faptului c acesta nu poate fi abordat dect dintr-o perspectiv pluridisciplinar. Din aceast perspectiv consilierea realizat de ctre asistenii sociali persoanelor care prezint un risc ridicat de suicid, joac un rol important. Caracteristicile structurale ale societii occidentale actuale scot tot mai mult n eviden faptul c nu asigur condiiile unei dezvoltri normale, armonioase pentru om pe tot parcursul vieii sale. Acesta este motivul pentru care omul nu reuete s-i pun n valoare potenialul su de dezvoltare, fcnd loc, n ceea ce privete dezvoltarea acestuia, unor experiene negative, de eec personal, de accentuare a proceselor cu un puternic coninut psihopatologic. Am putea afirma, fr teama de a grei, c omul contemporan este tot mai puin armonios din perspectiva expresiei personalitii sale i tot mai mult o personalitate care se exprim nevrotic sau psihotic. Regsirea echilibrului pierdut cauzat nu att de datele personale, bio-medicale, ct de circumstanele vieii acestuia, constrns de multe ori s adopte comportamente indezirabile, neadaptative, cu un nalt coninut psihopatologic, culminnd cu acela al sinuciderii, presupune i angajamentul profesional, specializat al asistentului social. n ceea ce privete fenomenul suicidar, acesta risc de multe ori s fie abordat ntr-un mod incomplet, fie de demersul clinic psihiatric, fie de cel psihologic, psihoterapeutic. Prezena asistentului social reprezint o garanie a faptului c persoanele depresive, cu un puternic potenial conflictual, tensional i pot depi problemele pe care le au, se pot recupera pe sine i i pot reface sistemul de relaii interpersonale att de necesar unei viei echilibrate i normale. n demersul de consiliere a persoanelor cu risc de suicid, a celor care au avut tentative de suicid, nelegerea i evaluarea situaiei lor ntr-o manier complet, exhaustiv, este absolut necesar. n acest sens, nelegerea clasificrilor i criteriilor de diagnostic folosite n prezent (CIM 10, 1992 i DSM4, 2000) nu sunt doar instrumente ale psihiatrului sau ale psihologului, ele trebuie s fie i la ndemna asistentului social, pentru ca n echipa de consiliere social s existe un limbaj comun, n profitul clientului. Dar acest lucru nu ne mpiedic, tocmai n folosul clientului aflat n dificultate, s avem o perspectiv critic asupra tablourilor clinice i a tulburrilor psihice, mintale. Capacitatea profesional a asistentului social de a evalua, n aceste cazuri, nseamn s poat face o constatare a situaiei n care se gsete clientul i s poat s-i pun unele ntrebri dincolo de taxonomiile i de semiologia clinic, n legtur cu factorii, influenele de ordin biologic, familial, culturali, religios, educaional sau de mediu. Prin urmare, nu este suficient s-l introducem pe client ntr-un model descriptiv, psihopatologic, din simplul motiv c setul de probleme cu care se confrunt l face s aib un comportament i o exprimare a personalitii

200

D.H. Dumitracu / Consilierea comportamentelor umane suicidare

dezechilibrate, ca n cazul celor considerai cu risc suicidar ridicat i al celor cu tentative de suicid, i s ncercm s-i extragem tulburarea cu orice pre, cu orice risc, inclusiv acela al ignorrii, anulrii sale ca individ, subiect capabil de autodeterminare. Clientul trebuie s fie n demersul de consiliere parte a acestuia i nu simplu obiect. n mod necesar existena unui parteneriat face cu adevrat posibil vindecarea beneficiarului i capacitarea acestuia de a se exprima ntr-un mod echilibrat i armonios. nelegerea ntregului demers suportiv se face nu numai din perspectiva specialitilor, dar i a clientului, n cazul nostru persoana cu risc suicidar i cea cu tentativ de suicid. Trebuie s i se permit fiecrui client s gseasc/regseasc un sens n legtur cu ceea ce i se ntmpl, acesta fiind un demers indispensabil pentru a i se restitui mijloacele necesare pstrrii libertii sale existeniale. Aliana cu beneficiarul activitii de consiliere trebuie fructificat de ctre echipa de specialiti astfel nct clientul s aib n permanen o bun cunoatere a strategiilor i a modului concret n care poate fi ajutat. Clientul nu trebuie tratat ca fiind pacient, ngrijirea lui se face cu sprijinul activ al acestuia, el fiind informat asupra avantajelor, dar i a limitelor acestor demersuri. Nevoia de coping este imperios necesar, de adoptare de comportamente noi, de atitudini stimulative, de structuri motivaionale deschise comunicrii i interaciunii interpersonale, pot asigura, pe viitor, clientului capacitatea de a se ngriji singur, de a avea rspunsuri adaptative bune. Echipa de consiliere trebuie s ntreprind mpreun cu clientul, un demers activ viznd transformarea acestuia ntr-un partener n vederea mai nti a identificrii, apoi a evalurii ansamblului de probleme ale acestuia, pentru a se defini, gsi o strategie comun de ngrijire. n cele mai multe dintre cazuri suicidul i tentativa de suicid nu sunt determinate de factori ereditari-biologici, constrngerea individului este realizat de condiiile de mediu i de anumite evenimente de via. Capacitatea de rezisten a celor mai muli dintre noi este fragilizat, grav afectat de factorii stresori, fa de care ne putem apra, proteja, cu mare dificultate.

Statistica i riscurile de act suicidar


Depresia este o experien de via dificil, care n ultim instan se poate ipostazia n actul sinuciderii. ns, numai 15% dintre persoanele diagnosticate cu depresie se sinucid. Comparat cu incidena n alte tulburri psihice, acest procentaj este de trei ori mai mare i n raport cu alte tulburri psihice de aproape douzeci de ori mai mare comparat cu populaia general (fa de cei care nu au un diagnostic). Exist o serie de factori favorizani ai actului suicidar. n acest sens identificm: antecedentele familiale de suicid, vrsta naintat, existena unei structuri psihotice, mai ales schizofrenia n perioada depresiv, ca i tulburrile de personalitate i n special, personalitatea impulsiv i antecedentele de suicid sunt importante. Numrul de reveniri i de recidive depresive, existena unor evenimente de via n raport cu o desprire sau o pierdere, severitatea acceselor i diseminarea intervalelor libere sau de remisiune, comorbiditatea, adic patologiile asociate i n mod deosebit alcoolismul i toxicomania. n ceea ce privete sinuciderile care au o puternic baz depresiv putem aduga aa numitul comportament parasuicidar, alcoolismul, tabagismul, drogurile ilicite dar i excesul de vitez cu maina sau practicarea unor sporturi de risc nalt. n ceea ce privete trecerea la actul suicidar a persoanelor n vrst, acesta este mai violent i mai periculoas dect cea a adulilor. Voina de a pune capt vieii este una foarte puternic. Acest fapt explic numrul de aproximativ de dou ori mai mare al suicidului la persoane n vrst de peste 65 de ani. n sfrit, n-ar trebui s ignorm n cazul persoanelor n vrst, echivalentele suicidare, care constau n acceptarea morii prin pierderea combativitii, ceea ce caracterizeaz oarecum clasicul Sindrom de alunecare

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

201

respectiv situaia dramatic de la sfritul vieii n care individul se las literalmente s moar. Pe de alt parte, fragilizarea individului care se exprim prin tentativa de suicid i afecteaz mai nti pe tineri, astfel datele statistice ne arat c sinucigaii sunt din ce n ce mai tineri. n intervalul de vrst de la 25 la 37 de ani, sinuciderea constituie prima cauz de mortalitate la nivel european, tinerii atentnd din ce n ce mai frecvent la propria lor via. Cauzele psihosociale ale suicidului sunt numeroase i variate, printre care amintim: alcoolismul, drogul, violena, singurtatea, problemele familiale, pierderea contactului social, omajul i excluderea social.

Inventare de criterii pentru riscul suicidar ridicat


Este un demers anevoios acela al evalurii clienilor cu risc suicidar, din cauza problemelor variate, complexe, care se pot repercuta asupra persoanei care poate comite suicidul, dar i pentru consilierul care face evaluarea.

Criterii demografice pentru riscul suicidar ridicat:


I. II. Vrsta: adolescen sau persoane cu vrsta naintat; Tentativa suicidar anterioar: n 40% dintre sinucideri exist o tentativ anterioar (Jakobs, Brewer & Klein, Benheim, 1999); III. Istoricul familial al tentativelor suicidare; IV. Idei anterioare sau concomitente cu privire la omucidere; V. Sexul: raportul de 3:1 n favoarea tentativelor pentru tentative suicidare; 3:1 n favoarea brbailor n cazurile de suicid reuit; VI. Disponibilitatea armelor sau a altor mijloace pentru realizarea actului; VII. Consumul de droguri i alcool, abuzul de substane i retragerea emoional (Sederer i Rotschild, 1997); inciden a suicidului de 220/100.000, adic de 20 de ori mai ridicat dect la nivelul populaiei generale (11/100.000) (U.S.Public Health Service, 1999). VIII. Comunicarea de ctre individ a planurilor suicidare n 70% dintre cazuri; IX. Persoanele aflate n atenie: rata suicidului lor este de trei ori mai mare dect la nivelul populaiei generale 33/100.000 (Sederer & Rotschild, 1997).

Criteriile de risc suicidar ridicat cauzate de diagnostic:


I. II. III. IV. Schizofrenia (risc ridicat) 10-15%, adic 10.000-15.000/100.000; Depresiile majore, n special cele legate de pierderea obiectului (Blatt et al., 1984); Impulsivitatea accentuat (personalitile impulsive); Personalitatea de tip borderline: incidena suicidului este de 45% cnd se asociaz cu depresie i consumul excesiv de substane (Davis, Gunderson & Myres, 1999); V. Personalitatea masochist sau simptome de acest tip; VI. Incapacitatea de protejare a propriei viei (factor controversat); VII. Lipsa de speran i sentimentul neajutorrii (Rochlin 1965; Beck i Steer, 1988), pesimism cu privire la via, pierderea motivaiei i diminuarea ateptrilor.

202

D.H. Dumitracu / Consilierea comportamentelor umane suicidare

Inventarul de criterii pentru risc suicidar ridicat dup Shneidman (1999)


Caracterul letal gradul de pericol mortal al ncercrii; perturbarea starea de dezorganizare mintal; distructivitatea patternuri de comportament sau aciuni cu caracter autodistructiv. Caracterul letal: la clienii cu tentativ suicidar potrivit criteriilor lui Shneidman, trebuie luat n considerare ct de aproape de reuit a fost ncercarea. Pentru cei care nu au avut nici o tentativ, dar prezint ideaie suicidar, se ia ca factor de risc caracterul distructiv al fantasmelor acestora. De exemplu, dac individul se gndete s ia o supradoz de medicamente, pericolul nu este extrem, ntruct este puin probabil ca supradoza s i fie letal. Din contr, un individ care se gndete s sar de pe un pod sau s intre cu maina n parapetul de beton prezint un risc mult mai mare. Perturbarea: n plus, gradul de perturbare a individului ar putea influena creterea riscului suicidar. Acesta reflect de regul fora Eului (tolerana la afect, controlul impulsurilor i gradul de meninere a fantasmei). Distructivitatea: n ultimul rnd, dac indivizii au ca trstur caracterial una ndreptat asupra propriei persoane (adic au n mod regulat comportamente autodistructive), probabilitatea unei tentative suicidare este mai mare. Tentative suicidare disimulate sunt cele mascate de raionalizri, n care realitatea pare s nu sugereze o tentativ suicidar. Cele mai comune sunt accidentele de main n care este implicat doar persoana n cauz.

Inventarul de criterii pentru riscul suicidar ridicat, dup Litman i Tabachnick (1991)
Anumite cazuri suicidare sunt atipice i nu prezint n mod necesar criteriile standard. De exemplu, exist tipologia individului predispus la suicid, comparativ cu cea a individului predispus la accidente. Individul predispus la suicid: nvins, dependent, pasiv, inactiv, se simte constrns; neajutorat, lipsit de speran, extenuat, confuz; pierderea obiectului iubit simbiotic, ceea ce determin fantasme de eliberare, de repliere, pedepsite, rzbunare, renatere i reuniune.

Inventarul de criterii dup Durkheim pentru riscul suicidar ridicat, Durkheim, E. (1993)
Altruismul a salva propria onoare sau pe cea a celuilalt; egoismul nstrinarea de cei apropiai; anomia pierderea reperelor sociale (catastrof existenial major); pierderea reputaiei, sentimente de umilire. Tipul Altruist: sinuciderile din altruism sunt relativ rare n civilizaia occidental modern. Harakiri, a fost considerat, spre exemplu, ca fiind comportamentul suicidar tipic n Japonia timp de secole, atunci cnd umilina individului devine insuportabil. n clinic se poate ntlni acest tip de ideaie suicidar la indivizii care, n urma unei pierderi financiare, consider c moartea lor va aduce un beneficiu familiei prin ncasarea asigurrii de via. Tipul Egoist: ideaia suicidar cu caracter egoist poate s apar atunci cnd separarea de persoana iubit determin credina c pierderea este una permanent, urmat de o singurtate cronic. Tipul Anomic: trsturile anomice se ntlnesc de exemplu, n situaia n care, cineva i-a pierdut copilul. Intensitatea evenimentului poate precipita acest comportament la

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

203

indivizii vulnerabili, odat cu apariia ideaiei delirante suicidare. i ocul pierderii reputaiei poate fi cauza unei tentative de suicid.

Inventarul de criterii pentru riscul suicidar ridicat dup D. Jacobs (1999)


Componente de rangul I: impulsivitatea; trsturile antisociale (inclusiv lipsa de onestitate); distanarea n relaiile interpersonale; narcisismul patologic; tendinele la automutilare; psihoza social cu tentative suicidare bizare; centrarea pe impulsivitate i lipsa de speran. Componente de rangul II: abuzul de substane. Componente de rangul III: probabilitatea de suicid, n urma evalurii psihodinamice; personalitatea de tip borderline, asociat cu o probabilitate crescut de suicid reuit, coexistnd cu: 1. suferin psihic intolerabil; 2. lipsa speranei, sentimentul neajutorrii; 3. ambivalena; 4. restrngerea cmpului gndirii; 5. ieirea din situaie: tendine de trecere la aciune.

Inventarul de criterii pentru riscul suicidar ridicat; cei 7 D, dup Akhtar (2001)
Dezorganizarea gndirii; Dezorganizarea vieii sociale; Duplicitatea (lipsa de onestitate); Durerea (boala organic); Drogurile sau alcoolul (consumul excesiv); Deteriorarea stimei de sine; Desconsiderarea pacientului (din cauza antipatiei terapeutului). Dezorganizarea gndirii: aceast trstur se ntlnete n strile psihotice sau aproape psihotice. Prin urmare, dac gndirea unui pacient suicidar pare dezorganizat, aceasta indic un diagnostic la limit ntre tulburrile borderline i psihoz, cu probabilitatea apariiei unei tentative suicidare. Poate consta n problemele cauzate unor relaii extraconjugale, conflicte n relaiile dintre un individ heterosexual i partenerul acestuia homosexual. Duplicitatea lipsa de onestitate: atunci cnd indivizii ajuni n camera de urgen par s ascund adevrul, o regul general este internarea acestora. Lipsa de onestitate poate fi dificil de detectat, ns un pic de intuiie precum i surprinderea unor contradicii evidente pot constitui indicii. De exemplu, un brbat de 43 de ani a fost adus la camera de urgen n urma unui accident n care doar maina sa fusese implicat. La nceput acesta i-a spus medicului de gard c adormise la volan. Ulterior, a recunoscut fa de o asistent c, de fapt, dorise s se sinucid din cauza unei dispute purtate la telefonul mobil cu fosta soie, ns el o asigur pe asistent c a renunat la astfel de gnduri suicidare. La cteva ore dup externarea din spital, pacientul s-a sinucis. Durerea (boala organic): boala organic, n special cele foarte grave, de tipul cancerului, i pot cauza individului att o alienare considerabil a sentimentului propriilor valori, ct i sentimente de ur fr obiect. Prin urmare, bolile organice cresc probabilitatea suicidului. Drogurile sau alcoolul (consumul excesiv): acestea au un efect dezinhibant asupra judecii i produc o diminuare a controlului impulsurilor; deficiena se poate instala brusc, ca n intoxicaiile acute, sau treptat cum este cazul consumului excesiv de alcool. La acestea se adaug faptul c muli indivizi care consum droguri ascund adevrul. Drept urmare, dac detectai antecedente ale consumului excesiv de droguri, atunci riscul suicidar este sporit. Cnd cel evaluat nu este onest, riscul se intensific. Mai mult, majoritatea indivizilor care consum droguri au deficiene n ceea ce privete ngrijirea corporal i controlul impulsurilor. Deteriorarea stimei de sine: poate mbrca un caracter generalizat. Dac individul se simte lipsit de valoare, plin de ur, inutil i stupid, cu att suicidul este mai probabil. Trebuie manifestat precauie atunci cnd un individ cu o tentativ suicidar recent v

204

D.H. Dumitracu / Consilierea comportamentelor umane suicidare

spune: Am fost un prost..., chiar dac expresia este folosit n scopul de a v asigura c nu mai exist riscul repetrii tentativei. Regretul legat de greeala fcut poate s nu reflecte o cretere a forei Eului, ci mai degrab o intensificare a urii i desconsiderrii fa de propria persoan. Desconsiderarea clientului (din cauza antipatiei consilierului): unul dintre aspectele cele mai interesante se refer la creterea riscului suicidar atunci cnd consilierul ncepe s resimt antipatie la adresa clientului intervievat. n primul rnd se observ dorina de a ncheia ct mai repede interviul de ctre consilier. Este posibil ca acesta s se concentreze cu dificultate, s contientizeze c acesta, clientul, i trezete iritare. Principalul motiv al antipatiei trezite de clienii suicidari rezid probabil n folosirea defensiv de ctre acetia a identificrii proiective, prin care n mod subtil induc consilierului ostilitate i ur resimite fa de acea persoan. Din moment ce acela i poate ntoarce ostilitatea asupra propriei persoane, iar consilierul se poate identifica cu criticismul resimit de acesta fa de el nsui (i devine critic la adresa clientului), ambele efecte sugereaz c acest gen de om v displace, dar prezint un risc suicidar mare.

Asistena social i problematica consilierii persoanelor cu risc comportamental suicidar


Actul sinuciderii nu presupune n mod obligatoriu existena la acel om a unei tulburri de ordin psihiatric. De altminteri, actul suicidar este considerat unul de voin, ca o ultim soluie raional la problemele pe care individul uman nu gsete s i le rezolve n alt mod. Dar, trebuie subliniat, c exist situaii n care actul suicidar nu este expresia raional i voina unui om neajutorat, ea poate dobndi semnificaii morale, valorice deosebite, ca i n cazul n care te sacrifici pentru ar, poporul tu sau pentru convingerile tale de ordin moral, religios. Atunci cnd n faa noastr se afl un client cu un risc suicidar ridicat, prima noastr reacie este s-l internm ntr-un spital pentru a fi inut n permanen sub supraveghere. Ori, o asemenea decizie din partea consilierului, nu reprezint dect un alt rspuns negativ la problemele cu care acesta se confrunt. nainte de a-i tranchiliza starea de tensiune interioar, de a-i reprima anxietatea sau depresia, ar trebui s-l ascultm, s-l convingem c nu este singur, c cineva poate fi alturi de el i de problemele pe care le are. Muli dintre sinucigai merg nainte de actul sinuciderii la medic, iar acesta pur i simplu i expediaz ntr-o secie de spital, pentru c problema lor depresia, nu poate fi rezolvat dect printr-un tratament de urgen medicamentos. Aceti oameni rmn ns, n continuare singuri, cu incapacitatea lor de a avea un rspuns, o soluie la ceea ce i frmnt, i epuizeaz. Clienii care prezint risc suicidar ridicat au nevoie s comunice, s interacioneze, s ias din izolarea emoional-afectiv pe care o au, s-i rectige ncrederea n ei i n semenii lor. Aceti oameni au nevoie pur i simplu s vorbeasc i s fie ascultai. Tehnicile terapeutice, suportive de mentalizare, verbalizare sunt eseniale pentru a iei din criza de soluii pe care o are clientul cu risc suicidar. Este esenial ca atunci cnd clientul nu-i exprim, din cauza depresiei, ideile suicidare, consilierul s-i pun ntrebri n aceast privin, s nu-l lase pe acesta n staza psihic, emoional-afectiv i cognitiv care a pus stpnire pe el. A vorbi, a verbaliza, nseamn a clarifica, acesta este un pas esenial n detensionarea clientului, n uurarea situaiei sale. Dac reuim n aceast privin, a refacerii cilor de comunicare cu clientul, a motivrii acestuia de a gsi o alt soluie dect actul sinuciderii la problemele pe care le are, putem s avem n minte c spitalizarea acestuia poate avea succes.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

205

Primul pas al consilierii ASCULTAREA


Prin urmare, a-i asculta clientul este cheia prin care i poi oferi acestuia un suport activ, astfel nct s-i poat depi situaia de criz existenial-uman pe care o traverseaz. Pentru acest lucru consilierul trebuie s favorizeze la maxim verbalizarea, rmnnd n acelai timp atent la subnelesuri i capabil s evalueze contextul situaiei de risc n care se gsete clientul. Exist o tentaie a actului suicidar, o tentaie a morii care este exprimat de ctre client ntr-un mod mai mult sau mai puin voalat, ntr-o form activ sau pasiv. Este vorba fie despre o dorin mrturisit de a sfri cu viaa, dar fr s existe un plan bine stabilit, explicat cu un fel de uurare sau justificat prin ideea unei eliberri, pentru care unul dintre echivalenii mascai este reprezentat prin excesul de somn, asociat de multe ori, spre exemplu, cu privitul interminabil la televizor, fie clientul are un adevrat plan pe care-l concepe cu minuiozitate. ntr-o a treia ipostaz, clientul poate tri un sentiment intens de lehamite fa de via care se exprim, de regul, prin ideea c moartea prin boal sau accident ar fi o uurare pentru el dar i pentru cei din jurul su. n acelai timp, important este ca asistentul social-consilier s refleteze asupra felului n care clientul i prezint ideile suicidare, mijloacele de a le pune n aplicare, dar i asupra felului cum i reprezint acesta consecinele actului su i reaciile celor apropiai lui. Consilierul trebuie s observe la clientul su, n afar de ideile suicidare i existena unor teme repetitive, care sunt factori ce indic tendinele sale suicidare. n acest sens, consilierul trebuie s fie atent i s identifice prezena ideii de culpabilitate pe care o are clientul, al unui sentiment de incapacitate sau de eec, de devalorizare personal, de singurtate i inutilitate. Clientul nostru cu potenial suicidar dezvolt o manifestare de tip depresiv. Se poate, n alte cazuri, s identificm la clientul nostru sentimente de persecuie, o evident dorin de rzbunare, nevoia de a-l face pe cellalt s sufere. n general, n astfel de situaii gndirea clientului poate fi dominat de un tip de raionament i de realitate dominat de magic sau de mistic. n faa noastr se gsete un client ce dezvolt o manifestare de tip paranoic. O alt ipostaz, este aceea n care clientul activitii de consiliere i exprim deschis nevoia ca dup moartea sa s-i fie recunoscut valoarea. Acesta consider c moartea lui va produce o incomensurabil pierdere, c nimeni nu i-a dat seama pe parcursul vieii sale, de calitile excepionale pe care le are. n acest sens, fuga de acas a adolescentului anun adesea un potenial comportament suicidar i pentru c se joac cu propria-i via, prin impunerea retrospectiv a valorii sale, a pedepsei pe care o aplic prinilor care nu au tiut s-l aprecieze. n acest ultim caz ne aflm n faa unui client ce dezvolt o manifestare de tip narcisic-isteric.

Al doilea pas al consilierii ANALIZA CONTEXTULUI


Analiza contextului de ctre consilier este un demers extrem de important n cazul clienilor care prezint risc suicidar. Consilierul trebuie s in seama de faptul c exist anumite situaii declanatoare. Acestea pot fi, spre exemplu, primirea unei veti negative din punct de vedere medical, unele dificulti, tensiuni n planul relaiilor interpersonale cu partenerul de via, fapt ce concur la ntrirea senzaiei de izolare afectiv. De asemenea, o modificare dramatic a modului de via aa cum sunt omajul, pierderea sau moartea partenerului de via sau pensionarea, constituie situaii declanatoare ale comportamentului suicidar. Consilierul trebuie s fie atent n ceea ce-l privete pe clientul su la prezena unor comportamente echivalente sucidare. De exemplu, existena unui accident de circulaie prea rapid prezentat de ctre acesta ca fiind o greeal. Analizarea contextului permite nelegerea c tentativa de sinucidere este adesea singurul mijloc de exprimare a unei situaii

206

D.H. Dumitracu / Consilierea comportamentelor umane suicidare

conflictuale, pentru c el, clientul, nu poate spune n cuvinte ceea ce triete subiectiv n mod dramatic. Toate aceste situaii ne ndeamn n activitatea de consiliere s utilizm instrumentul verbalizrii, al mentalizrii ca pe o profilaxie extrem de eficient. Sub aspect clinic, consilierul trebuie s cunoasc faptul c analiza contextului n care se gsete clientul i ofer i importante elemente de psiho-diagnostic. Astfel, clientul melancolic i pregtete actul suicidar, n timp ce impulsivul face acest gest fr s realizeze cu adevrat riscul excesiv, acionnd spontan, fr s i-l pregteasc, fr s i-l asume. Atunci cnd gestul clientului este inexplicabil, ncrcat de ermetism, n faa noastr avem o persoan cu un potenial de exprimare al personalitii de tip schizofrenic. n toate cazurile n care exist prezena unui risc suicidar la client, consilierul trebuie s se gndeasc la o eventual spitalizare a acestuia. ns spitalizarea n sine nu poate repara/ rezolva problema pe care o are clientul, pentru c problema nu este una pur medical, biologic, ea se gsete n mod substanial la nivelul legturii acestuia cu propriul su mediu de via, cu reeaua de relaii interpersonale. De aceea, familia joac un rol primordial n refacerea emoional, cognitiv, psihic a clientului. Ea poate s fie un element suportiv fundamental pentru acesta. Resursele terapeutice ale comunitii trebuiesc stimulate de activitatea de consiliere, astfel nct beneficiarul lor, clientul cu risc comportamental suicidar, s-i poat reface potenialul de dezvoltare normal, armonioas.

Construirea consilierii n cazul crizelor suicidare ale clienilor cu tulburri severe de personalitate
Construirea consilierii n cazul crizelor suicidare ale clienilor cu tulburri severe de personalitate este un demers anevoios, greu de realizat, mai ales n cazul acelora care au dezvoltat o personalitate de tip borderline. n aceste cazuri avem de-a face cu persoane care n mod frecvent amenin cu sinuciderea i acioneaz de multe ori n acest caz, avnd multiple tentative de suicid. Cauza cea mai frecvent care st la baza acestui tip de comportament este prbuirea sistemului de relaii interpersonale ale clientului, ndeosebi criza cu partenerul de via. Cei mai muli dintre aceti clieni au un tip de autoagresiune extrem de violent, ndeosebi prin tierea venelor. Acest tip de comportament este rezultatul unei tensiuni interioare de nesuportat, un mijloc de reglaj al afeciunilor disforice. Toate tentativele de suicid presupun o atenie sporit din partea specialitilor, inclusiv a asistentului social. n cazul persoanelor cu tulburri grave de personalitate prevenirea acestor comportamente este foarte greu de realizat. Din punct de vedere clinic acei clieni care au avut mai multe tentative de suicid prezint un risc sporit de autoagresiune suicidar. Cu toate acestea un numr destul de mic ajung s se sinucid. Cauza este c acei clieni care se sinucid, fr a mai fi comis vreo tentativ de suicid, se deosebesc de categoria celor care au avut tentative. Spre exemplu, n Statele Unite aproximativ una din douzeci de persoane ncearc la un moment dat, n cursul vieii lor s se sinucid, raportul dintre tentative i sinuciderile reuite fiind de aproximativ 1 la 500 (Welch, 2001). Finalizarea actului suicidar aparine mai ales brbailor mai n vrst care folosesc metode ce au mari anse de a provoca moartea. Persoanele care nu mor n urma unei tentative de sinucidere sunt de obicei femei tinere care folosesc metode mai puin letale i care supravieuiesc (Maris et al., 2000). Este dificil de realizat estimri ale anselor de reuit ale tentativelor de sinucidere n rndul spitalelor de psihiatrie, iar ncercrile de a face asemenea estimri au dat gre. n acest sens, dou studii (Goldstein, Bliqok; Nasrallah, 1991; Pakorny, 1983) au inut sub observaie pacienii internai n spitale pentru a determina care sunt cei ce ar putea muri n urma unei tentative de suicid. Cercettorii au aplicat algoritmi bazai pe factori de risc documentai n literatura de specialitate, dar nu au reuit s prezic nici un

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

207

caz de sinucidere. Faptul c anumii factori de risc (diagnosticul psihiatric, tentativele anterioare, lipsa unui sprijin social) determin statistic sinuciderile finalizate este un lucru evident. n acest fel, toi aceti factori de risc genereaz un numr mare de rezultate false. ntr-un studiu de urmrire de 15 ani a pacienilor cu tulburare de personalitate borderline, Stone (1990) a stabilit c vrsta medie n cazul finalizrii sinuciderii este de 30 de ani. ntr-un alt studiu urmrirea pe o perioad de 27 de ani (Paris & Zwing-Frank, 2001) vrsta medie era de 37 de ani, cu o deviere standard de zece ani. Astfel, puine finalizri au loc atunci cnd pacienii au un comportament suicidar pronunat, adic ntre 20-30 de ani. Sinuciderile au loc ntr-o etap mai avansat a bolii, n general, n cazul pacienilor care au urmat o serie de tratamente fr succes. Toate aceste date ne arat c n consiliere, n managementul crizelor suicidare la clienii cu tulburri severe de personalitate, accentul nu trebuie pus pe ncercarea de a-i mpiedica s se sinucid. Prevenirea sinuciderii este un scop lipsit de finalitate practic. Dac prevenirea sinuciderii clienilor cu tulburri grave de personalitate nu d rezultate n spital, atunci trebuie s punem, n bun msur, sub semnul ntrebrii beneficiile spitalizrii n vederea prentmpinrii sinuciderii. Internarea ntr-o secie de spital psihiatric reprezint o abordare tradiional a acestei probleme, pe care cei mai muli specialiti o consider neeficient. Trebuie artat c aceast metod este nc agreat, de exemplu, Ghidul Asociaiei Americane de Psihiatrie, n cazul persoanelor cu tulburri de personalitate borderline, dei multe studii tiinifice realizate arat exact contrariul fa de o astfel de soluionare. Sigurana este motivul cel mai adesea indicat n cazul unor astfel de persoane, pentru c spitalul le poate asigura acest lucru. ntrebarea legitim care se pune este: dac spitalul reprezint, cu adevrat, un mediu sigur? Sunt nenumrate cazurile n care sinuciderea a avut loc n spaiul spitalicesc. Acest fapt este cu att mai evident n cazul pacienilor cu tulburri grave de personalitate, pentru c saloanele spitalelor tind s accentueze tocmai comportamentul suicidar. Cu ct pacientul amenin mai mult cu sinuciderea, cu att mai mult i se acord din partea personalului, o atenie sporit i cu att mai lung va fi ederea acestuia n spital. Pacienii care se tem de externare i de ntoarcerea lor la viaa dificil din exterior trebuie doar s manifeste un comportament suicidar accentuat pentru a amna momentul externrii. Spre exemplu, o pacient vindecat de tulburarea de personalitate (Williams, 1998). Williams a publicat un scurt articol n Psychiatrie Services, artnd cum internrile sale succesive nruteau situaia. Legtura pacientului internat cu viaa din afara spitalului fiind ntrerupt, el nu are ocazia s nvee sau s pun n practic mecanisme comportamentale noi, de coping. Abordarea psihoterapeutic a unor astfel de persoane cu tulburri grave de personalitate i tentative de suicid n spital a fost abandonat, fiind considerat contraproductiv. Psihoterapia i ntreaga activitate suportiv n aceste cazuri este considerat a fi mult mai eficient n cadrul unei consilieri, ngrijiri asistate. Centrele de zi reprezint medii mult mai bune pentru recuperarea unor astfel de persoane. Aici, aceste persoane pot beneficia de ntregul demers suportiv psihosociomedical, fr a se desprinde de viaa lor cotidian, de reeaua de relaii interpersonale, care are un important rol terapeutic pentru acestea. n momentul de fa exist dou metode de consiliere i psihoterapie eficiente pentru ameliorarea strii de sntate a clienilor cu tulburri grave de personalitate: terapia comportamental dialectic (Lineman, 1993) i terapia axat pe mentalizare (Bateman; Fonagy, 1999 i 2004). Amndou sunt eficiente pentru reducerea comportamentelor suicidare i a numrului tentativelor de sinucidere. Terapia comportamental dialectic se aplic n cazul pacienilor externi, iar Linehan (1993) afirm clar c nu este recomandat spitalizarea. Terapia axat pe mentalizare, la fel ca terapia schematic sau cea axat pe transfer sunt aplicate n cazul

208

D.H. Dumitracu / Consilierea comportamentelor umane suicidare

clienilor n spaiul extraspitalicesc. De exemplu, programarea unor edine suplimentare sau contactarea telefonic ntr-o situaie de criz schimb structura terapiei i poate avea astfel consecine negative. Acest principiu nu se aplic i modului cum este folosit contactul telefonic la Linehan (1993), deoarece disponibilitatea consilierului este prins de la bun nceput. n plus, scopul convorbirilor telefonice n terapia comportamental dialectic este diferit, acestea fiind de scurt durat, n special pentru coaching, fiind evitat accentuarea pornirii suicidare. Crizele suicidare trebuie abordate considernd comportamentul suicidar, la fel ca orice simptom, un fenomen ce trebuie neles i dezvoltnd strategii pentru a rspunde acestei situaii. Linehan (1993) aplic principiul analizei comportamentale a gndurilor i comportamentelor suicidare, ceea ce mut accentul pe explicarea circumstanelor n care apar ele, dezvoltnd soluii alternative pentru problemele de via ce stau la baza acestor simptome. Este util de subliniat faptul c cei mai muli clieni cu tulburri grave de personalitate se nscriu ntr-un model gradual de recuperare, cele mai multe sinucideri nu au loc ntr-o situaie de criz i consilierea s-a dovedit a fi eficient n multe, dar nu n toate cazurile. De aceea, consilierul terapeut nu trebuie s fie excesiv de ngrijorat n ceea ce privete deznodmntul situaiilor de criz, pstrnd o atitudine calm ce poate fi un model pentru clieni, persoane copleite de propriile stri afective.

Consilierea tentativelor de suicid la adolesceni


Atunci, cnd la interviu avem un client tnr/adolescent care a avut tentative de suicid, trebuie s avem, n calitate de asistent social, competene i capacitatea de a identifica unele manifestri comportamentale simptomatice ale acestuia, care sunt asociate cu ideea de risc suicidar crescut. Din acest punct de vedere clinic i psihosocial avem trei categorii de factori: manifestrile anxios-depresive; comportamentul impulsiv i un context social nesuportiv. Manifestrile anxios-depresive au n componena lor mai multe elemente cu un pronunat coninut psihopatogen, prezena ideilor de tip suicidar. Clientul vorbete despre intenia de a se sinucide, spune cum are de gnd s o fac sau chiar povestete despre existena unui plan bine pus la punct n acest sens. n discuiile avute cu clientul, consilierul, ca urmare a ideaiei delirante, trebuie s-l chestioneze, s-l ntrebe pe acesta dac a mai avut tentative de suicid. Acesta reprezint un factor de risc ridicat, care indic posibilitatea ca acesta, clientul, s mai recurg la un asemenea comportament. Un alt criteriu de identificare a factorilor de tip anxios-depresiv este prezena disperrii, a unui sentiment de inutilitate potrivit cruia nimic i nimeni nu-l mai poate ajuta pe acesta s-i rezolve problemele cu care se confrunt. Consilierul care identific prezena unuia sau mai multora dintre aceti factori simptomatici, trebuie s tie c se gsete n faa unei persoane cu risc ridicat de comportament suicidar. n cele mai multe dintre situaii se impune ca asistentul social s ncerce s-l protejeze pe client oferindu-i alternativa imediat a unei spitalizri specializate pentru asemenea situaii. Comportamentul i personalitatea impulsiv: acest al doilea criteriu de evaluare a riscului suicidar de ctre asistentul social are n vedere identificarea comportamentelor impulsive, cum sunt violena interrelaional, accidente repetate, fuga de acas, vagabondajul. n inventarierea comportamentelor impulsive cu risc suicidar ridicat se gsete i consumul abuziv de substane cu proprieti psihoactive, aa cum sunt tutunul, alcoolul, substanele stupefiante ilegale. Un alt element perturbator al comportamentului care poate susine un demers suicidar este tulburarea de identitate, mai ales cea de gen. Prezena comportamentelor impulsive reprezint un indiciu puternic al riscului suicidar, de aceea

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

209

consilierul trebuie s fac toate acele demersuri terapeutice care s conduc la un control al acestora, mai ales la realizarea unui autocontrol de ctre client. Contextul social nesuportiv: este un factor extrem de important de influenare a adolescentului, astfel nct acesta s recurg la actul suicidar. Familia reprezint principalul grup de suport pe care-l are adolescentul pentru a-i afirma potenialul de dezvoltare fizic, psihic i social. De aceea, consilierul trebuie s investigheze cu grij, rbdare i atenie relaiile interpersonale pe care le are clientul cu membrii familiei sale. Funcionarea normal, armonioas a familiei este garantul strii de sntate a adolescentului, dezorganizarea acesteia producnd grave dezechilibre n rndul membrilor ei, ndeosebi n cazul copiilor i a adolescenilor. Consilierul trebuie s identifice elementele de dezechilibru din familia adolescentului, generatori de criz i tensiune. n acest sens, fenomene ca separarea, divorul, conflictele interpersonale din interiorul familiei, certurile, violenele fizice i verbale constituie factori care duc la fragilizarea adolescentului, la creterea sentimentului de team, fric, la adoptarea unor strategii comportamentale cu un puternic coninut psihopatologic, crescnd n acest fel riscul unui act suicidar. n interiorul familiilor n care se manifest dezorganizarea psihosocial, adolescentul se simte tot mai izolat, incapabil s comunice i s interacioneze cu ceilali. Prin urmare, dificultile de interaciune cu celelalte persoane, capacitatea redus de comunicare sunt procese ce induc un nalt risc suicidar pentru un adolescent. Consilierul trebuie, plecnd de la identificarea acestor elemente de risc suicidar, s fac apel la familie, la capacitatea acesteia de a oferi suport tnrului adolescent. Refacerea unitii familiei, a cadrului de relaii interpersonale suportive ntre membrii ei, constituie un obiectiv central al demersului de consiliere pe care-l realizeaz asistentul social n cazul tinerilor care dezvolt un risc suicidar ridicat. Evenimente de via negative, traumatizante pentru adolescent trebuie s fie n inventarul de factori care pot determina comportament suicidar i pe care asistentul social trebuie s le aib n vedere, s le observe, s le identifice. Consilierul trebuie s aib n vedere existena n istoricul familiei a unor cazuri de suicid sau de tentativ de suicid. Trebuie stabilit legtura care a existat ntre adolescent i acel membru al familiei care a avut un asemenea comportament, felul n care acesta a fost influenat de acel eveniment. Prezena unor astfel de evenimente de via ne face s ne gndim la msuri de protecie i la o intervenie ntr-o situaie de criz. Realizarea acestor evaluri, adic clasificarea acestor probleme mpreun cu adolescentul reprezint un pas important n rezolvarea lor. Mentalizarea dificultilor pe care le ntmpin clientul, corecta lor definire i nelegere, trebuie s fac parte din suportul activitii de consiliere pe care o realizeaz asistentul social. Demersul de investigare a evenimentelor de via negative trebuie s se extind la nivelul ntregului sistem de relaii interpersonale ale adolescentului, la grupul de prieteni, la grupul de la coal, astfel nct s se obin o imagine ct mai complet a dificultilor pe care acesta le ntmpin. Empatia, capacitatea de a-l accepta, suportul necondiionat, ascultarea activ, feedbackul reprezint tehnici i caliti pe care asistentul social le utilizeaz pentru crearea unei relaii de ncredere cu clientul su, tnrul adolescent. Facilitarea comunicrii este o condiie esenial pentru ca s avem un rezultat bun, adolescentul s-i poat exprima fr nici o barier problemele pe care le are. Ieirea din criz, detensionarea tririlor emoional-afective, corectarea sistemului de cogniii, refacerea imaginii de sine, prin mrirea ncrederii n propria persoan, dar i deschiderea ctre ceilali, ctre membrii propriei familii, prieteni, colegi reprezint calea ctre o via normal i de reducere semnificativ a riscului suicidar. Activitatea de consiliere este una cu un pronunat caracter psihopedagogic, n cursul creia adolescentul care are un comportament cu risc suicidar, s nvee s se accepte pe sine i s-i poat rezolva problemele pe care le ntmpin. Copingul (Lazarus & Folkman, 1984), capacitatea de a-i asuma i de a avea comportamente bune din punct de vedere

210

D.H. Dumitracu / Consilierea comportamentelor umane suicidare

adaptativ se poate realiza prin utilizarea diferitelor terapii de tip comportamental cognitiv, n raport cu caracteristicile personalitii clientului. Consilierul, n aceste cazuri, folosete potenialul terapeutic al ntregii comuniti din care face parte clientul adolescent cu risc suicidar. n acest sens se ia legtura cu coala, profesorii, educatorii. Un rol esenial n acest sens l au consilierii n asistena social realizat n coli, psihologii, psihopedagogii.

Referine
Akhtar, S. (2001) Why do patients attempt suicide on Friday nights, Prezentare pentru Departamentul de Psihiatrie, U.S. Navy Medical Centre Portsmouth, UA. Bateman A. & Fongay P. (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder. In: The American Journal of Psychiaty 156, 1563-1569. Bateman A. & Fongy P. (2004) Psychoterapy for bordeline personality disorder: Mentalization Based treatment. Oxford: Oxford University Press. Blatt, S. et al. (1984) Psychodynamic theories of opiate addiction: new directions for research. In: Clinical Psychology Review, 4, 159-189. Davis, T., Gunderson, J. & Myres, M. (1999) Borderline personality disorders. San Francisco: Jossey-Bass. Deshaies, G. (1947) Psyhopatologie du suicide. Paris: PUF. D.S.M. IV (2000) Bucureti: Editura Medical. Durkheim, E. (1993) Despre sinucidere. Iai: Institutul European. Goldstein, K.B., Bliqok, D.W. & Nasrallah (1991) The protection of suicide. In: American Psychiatrie Press, Wasington, 418-422. Jakobs, D., Brewer, M. & Klein Benheim, M. (1999) Suicide assessment: an overview and recommanded protocol. San Francisco: Jossey-Bass. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984) Stress appraisal an coping. New York: Springer. Linehan, M.M. (1993) Cognitive Behavioral Therapy of Borderline Personality Disorder. New York: Grilford. Litman, R. & Tabachnick, N. (1991) Fatal one-car accidents. In: Psychoanalytic quarterly, 36, 248-259. Pakorny, A.D. (1983) Prediction of suicide in Psychiatric patients: Report of a perspective study. In: Archives of General Psychiatry, 249-257. Paris, N. & Zweig-Frank, H. (2001) Twenty-Seven year folow-up of borderline patiens, Comprehensive Psychiatry, 482-487. Rochlin, G. (1965) Griefs and discontents: the forces of change. Boston: Little Brown. Sederer, L. & Rotschild, A. (1997) Acute care psychiatry: diagnosis and treatment. Baltimore: Williams and Wilkins. Shneidman, E. (1999) Perturbation and lethalithy: a psychological approach to assessment and intervention, S.F.: Jossey-Bass. Stone, M.H. (1990) The Fare of Borderline Patients, N.Y: Guilford Press. Welch, S.S. (2001) A review of the literature on the epidemiology of Para suicide in the general population. In: Psychiatric Service, 368-375. Williams L. (1998) A classic case of borderline personality disorder. In: Psychiatrie Services, 173-174.

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 211-223 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

211

mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz (Combination of Direct and Indirect Activities in Case Management)
Adina Rebeleanu* Paula Cristina Nicoar**
Abstract. This paper presents a case study approached from the perspective of the case management. The client is a family whose child was diagnosed with acute lymphoblastic leukemia. In the first phase we reviewed the relevant information in order to identify resources. The action plan combined counseling of mother, based on cognitive behavioral therapy, with indirect activities to help the family get the resources they were entitled too. By all steps the efficacy and effectiveness of intervention was evaluated and the beneficiaries were involved all along. The paper tries to advocate for social worker jobs in all pediatric oncology hospitals/ clinics. Keywords: case study, case management, quality of service, beneficiary involvement, rational emotional conselling, effectiveness.

Argument
Scopul asistenei sociale este de a promova sau reface o interaciune reciproc benefic ntre indivizi i societate, n vederea ridicrii calitii vieii sociale, att la nivel individual, ct i la nivel de grup sau societate. Asistentul social este cel care sprijin persoana n dificultate n aciunile lui de acces la resurse i de satisfacere a nevoilor. Situaiile problem pot aprea n interaciunile clienilor cu ei nii, cu alii, cu organizaiile, instituiile statului sau n cadrul comunitii. Intervenia asistentului social n sensul schimbrii situaiei problematice este un proces dinamic, continuu, care presupune parcurgerea mai multor etape/faze/pai. Profesionalismul asistentului social devine rspunsul la schimbrile economice i sociale care influeneaz pe de o parte practica asistenei sociale, pe de alt parte, ateptrile practicianului fa de cunotinele teoretice, respectiv responsabilitile asumate n procesul
Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Faculty of Sociology and Social Work, Bd. 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, Romnia, e-mail: adinarebeleanu@yahoo.com ** County Agency for Social Welfare Cluj. E-mail: paulavadean@yahoo.com *

212

A. Rebeleanu, P.C. Nicoar / mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz

de furnizare a serviciilor sociale. Preocuparea pentru aceast abordare face parte dintr-o dezbatere mult mai larg care focalizeaz atenia practicienilor asisteni sociali asupra importanei cercetrii i transferului celor mai relevante experiene n practica profesional (Fook, 2006). Managementul de caz a devenit o practic frecvent a profesionitilor din sistemul naional de asisten social, cu precdere dup 2005. Impus legislativ n anul 2004 (a se vedea Ordinul nr. 691 din 10 iunie 2004 pentru aprobarea Standardelor minime obligatorii privind managementul de caz n domeniul proteciei copilului), managementul de caz i confirm rolul de metod de coordonare a tuturor activitilor de sprijin sociale, medicale, psihologice, n favoarea creterii capacitii de funcionare social a clientului. Aceast metod de lucru permite munca n echipe pluridisciplinare, dar face posibil i coordonarea eforturilor asistenilor sociali din diverse instituii n vederea eficientizrii alocrii resurselor n scopul oferirii unui rspuns ct mai adecvat nevoilor clientului. Evaluarea i abordarea cazului este multidimensional, comprehensiv, i necesit adesea reevaluri (Barker, 1995, 20). Prin definiie, asistena social clinic include managementul de caz, advocacy, munca n echip, medierea, activiti de tip preventiv, consilierea clientului (Swenson, 1998). ntr-un context al resurselor limitate, apreciem c managementul de caz, care combin multe din rolurile profesionale ale asistenilor sociali, este rspunsul adecvat al asistentului social profesionist la misiunea profesiei: promovarea egalitii de anse. Aceast necesitate este justificat de meninerea calitii serviciilor furnizate clienilor ntr-un context organizaional adeseori nesigur, n care practicianul ncearc s ofere maximum de resurse posibil, respectnd deontologia profesional, ateptrile i valorile clientului.

Demers metodologic
Din punct de vedere metodologic, pentru prezentarea studiului de caz am optat pentru modelul propus de Maria Roth (2003, 251-254), pe care l-am adaptat. Prezentarea am realizat-o pe urmtorii itemi: istoricul problemei, evaluarea iniial a capacitilor, resurselor, obstacolelor, definirea problemei centrale i a obiectivelor, prezentarea planului de intervenie i a interveniei propriu-zise, evaluarea final. Cazul prezentat este un caz din practic; din raiuni de ordin deontologic pstrm confidenialitatea clienilor implicai. Menionm faptul c acetia au fost informai despre prezentarea cazului n prezenta lucrare i i-au exprimat consimmntul n acest sens.

Prezentarea studiului de caz


Istoricul problemei
n ceea ce privete identitatea cazului, familia care face obiectul acestui studiu este compus din trei persoane: prinii i fiica acestora, Daria M.V., n vrst de 3 ani; tatl, V.V.C este n vrst de 30 de ani, V.D.M., mama Dariei este n vrst de 31 de ani; ambii sunt absolveni de studii superioare i lucreaz. La sfritul lunii noiembrie 2008, Daria M.V., n urma unor investigaii de rutin a fost diagnosticat cu leucemie acut limfoblastic (LAL)2. ocul pe care acest diagnostic l-a produs asupra prinilor i-a determinat pe acetia s solicite investigaii complexe specifice pentru confirmarea diagnosticului. n urma investigaiilor complexe realizate, diagnosticul a fost confirmat i a fost stabilit tratamentul.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

213

n lunile decembrie 2008 i ianuarie 2009, au urmat dese internri pentru tratament i monitorizarea strii de sntate. n luna decembrie 2008, Daria M.V. a fost internat n clinica oncologic, secia oncopediatrie. Din perspectiva clientului, putem preciza c atenia prinilor Dariei este orientat spre starea de sntate i obinerea de resurse financiare pentru tratament i suportarea unei eventuale intervenii de transplant de mduv. Din perspectiva asistentului social, s-au reinut urmtoarele probleme asupra crora este necesar s se intervin: nevoia de informare i consiliere i nevoia de suport emoional a prinilor. Problemele reinute i asupra crora s-a lucrat n procesul de asisten au fost: obinerea prestaiilor sociale prevzute de legislaie; informarea privind boala i gestionarea acesteia; oferirea suportului emoional prinilor. Intervenia de tip asisten social s-a datorat solicitrii3 venite din partea tatlui, care a fost informat de ctre alte persoane c poate apela la Agenia Judeean pentru Prestaii Sociale (A.J.P.S.). Anterior adresrii ctre Agenia Judeean pentru Prestaii Sociale, prinii au iniiat i alte ncercri de a solicita ajutor, unele dintre ele chiar s-au concretizat. Astfel, la aflarea diagnosticului, familia i-a concentrat eforturile pe strngerea de fonduri necesare tratamentului i posibilei intervenii de transplant (aproximativ 140.000-160.000 de euro): n calitate de redactor la un post de radio local, tatl Dariei a iniat o campanie de strngere de fonduri, care s-a realizat cu sprijinul Bisericii Ortodoxe, tatl Dariei fiind preot. Aceast campanie a avut un impact pozitiv, comunitatea dovedindu-se extrem de receptiv. Cu sprijinul Inspectoratului colar Judeean, mama Dariei a iniiat i ea o aciune de strngere de fonduri. Astfel, prin demersuri diferite, au nceput s fie adunate fondurile necesare costurilor adiacente tratamentului i ale unui eventual transplant. Totodat, campania a fost iniiat la sfatul medicului i al unei vedete de radio i TV care a trecut printr-o situaie similar. Cu sprijinul prietenilor, a fost creat o pagin Web unde s-au oferit informaii despre cazul Dariei (cu informaii personale, documente justificative, fotografii, date de contact). Prinii Dariei au deschis conturi n banc pentru donaii. Iniierea unor demersuri independente i prealabile apelului la servicii sociale sunt dovezi ale implicrii active a beneficiarilor n rezolvarea contextului problematic cu care s-au confruntat. Acest demers a avut implicaii asupra nivelului emoional al familiei i implicit al sntii ei mintale, familie care a neles c nu este singur n aceast lupt cu boala. n astfel de situaii, susinerea financiar i moral constituie un sprijin esenial. n acelai timp, apreciem c solicitarea instituiei de asisten social, confirm complementaritatea serviciilor de asisten social n asistarea copiilor diagnosticai cu tumori maligne, cu rolul deloc de ignorat al implicrii comunitii locale, mass-media i, nu n ultimul rnd, a personalului medical.

Evaluarea iniial a capacitilor, a resurselor, a relaiilor i a obstacolelor clientului


n evaluarea cazului, am utilizat modelul sistemelor ecologice (Roth, 2003, 101-119), apreciind c acesta este adecvat pentru abordarea holistic a cazului. Prezentm sintetic subsistemele individual, familial i interpersonal, organizaional i al mediului nconjurtor.

214

A. Rebeleanu, P.C. Nicoar / mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz

a) Subsistemul individual
Daria a fost diagnosticat cu Leucemie Acut Limfoblastic (LAL) L3, imunofenotip B. Este un copil dezvoltat normal pentru vrsta sa, cu capacitate de nelegere, de rezolvare de probleme, de decizie adecvate vrstei. Este o feti vesel, comunicativ, fr inhibiii, iubete copiii. Nevoile Dariei sunt cele referitoare la tratament i ngrijire medical, pe de o parte, i de informare i suport emoional adecvate vrstei pentru a reui s neleag ce se petrece cu ea, pe de alt parte. Diagnosticul Dariei impune schimbarea stilului de via, inclusiv a amnrii precolarizrii, datorit imunitii sczute.

b) Subsistemul familial i interpersonal


Daria este nscut n ajunul Crciunului, n anul 2005. Este singurul copil al familiei. Relaiile familiale sunt foarte bune, bazate pe nelegere, respect, credin, iubire. Ateptrile tatlui i ale mamei sunt acelea de a fi buni prini, responsabili, de a crete un copil sntos. Bunicii paterni nu locuiesc n aceeai localitate, ns exist o strns legtur ntre ei i nepoica lor. Bunicii materni, reprezint, de asemenea, persoane semnificative n viaa Dariei, ei locuind n aceeai localitate. Relaiile cu familia i prietenii sunt armonioase. Din punct de vedere al statutului financiar, veniturile familiei sunt compuse din salariile prinilor i alocaia de stat a Dariei, situndu-se puin peste salariul mediu pe economie. Pentru evaluarea relaiilor intrafamiliale, am utilizat ca metod de lucru interviul semistructurat. Daria este primul i singurul copil, ateptat i dorit n familia ei. Relaiile din cadrul familiei sunt stabile. Interviul a relevat faptul c mama Dariei este singurul copil al prinilor ei, n timp ce tatl Dariei are un frate geamn.

c) Subsistemul organizaional
Pentru a descrie subsistemele majore din mediul de via al clientului, am utilizat, ca instrument, harta ecologic (eco-harta). Aceasta a fost ntocmit la nceputul interveniei i post-intervenie, ceea ce ne-a permis s vizualizm comparativ evoluia schimbrilor produse (Roth, Rebeleanu, 2007, 96-97). Analiznd subsistemul organizaional, precizm urmtoarele: Daria urma s mearg la grdini n toamna anului 2009 ns diagnosticul i evoluia n urma tratamentului i-au determinat pe prini s amne intrarea n colectivitate. Prinii Dariei sunt angajai n instituii publice ale statului, avnd o relaie pozitiv cu acestea. Exist o relaie strns cu biserica. Relaiile cu alte instituii ale statului se prezint astfel: Serviciul Public de Asisten Social (SPAS) local, respectiv DAS (Direcia de Asisten Social) o relaie ntrerupt4, familia a accesat serviciile acesteia cu ocazia solicitrii prestaiilor prevzute de lege la naterea copilului; SPAS judeean, respectiv Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului (DGASPC) relaie inexistent datorit faptului c nu a existat o nevoie specific n acest sens; Agenia Judeean pentru Prestaii Sociale (AJPS) relaie ntrerupt familia a accesat serviciile acesteia cu ocazia solicitrii virrii n cont a alocaiei de stat; familia nu cunotea atribuiile acesteia i posibilitatea de a beneficia de informaii, consiliere i sprijin financiar; Clinica oncologic relaie nou creat, datorit diagnosticului fetiei, relaie pozitiv. Eco-harta iniial este prezentat n anexa 1.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

215

n opinia noastr, eco-harta ntocmit nainte de intervenie reprezint un instrument validat tiinific care faciliteaz munca asistentului social. Apreciem c, de cele mai multe ori, persoanele utilizeaz doar serviciile i prestaiile sociale clasice, fiind insuficient informate asupra diversitii serviciilor/prestaiilor i condiiilor solicitrii acestora n variate situaii de risc i vulnerabilitate social.

d) Subsistemul mediului ecologic


Familia V. locuiete n mediul urban, ntr-o zon linitit a unui cartier. Locuina este compus dintr-o camer, buctrie, baie i este o locuin nchiriat de la primria de domiciliu. Locuina este mobilat corespunztor, iar condiiile de igien sunt foarte bune5.

Definirea problemelor centrale i a obiectivelor


Problema imediat a fost determinat de confirmarea diagnosticului fetiei, fiind generat primordial de cauze de ordin medical. Printre factorii care au influenat pozitiv rezolvarea problemei menionm statutul socioprofesional al prinilor Dariei (ambii absolveni de studii superioare). Au fost identificai i ali factori care au acionat ca resurs a procesului de asisten: receptivitatea prietenilor, a comunitii locale i a vecinilor la problema familiei; instituiile publice: SPAS local (DAS), SPAS judeean (DGASPC), AJPS, clinica oncologic, Biserica; mass-media; organizaiile neguvernamentale. Aciunea convergent a acestor resurse poate fi rezumat la un singur cuvnt: colaborare. Nevoile identificate ale familiei sunt: informare i consiliere social pentru obinerea prestaiilor sociale oferite de legislaia n vigoare, informare privind boala i gestionarea acesteia i suport emoional. Prin urmare, obiectivele reinute pentru intervenie au fost: facilitarea accesului familiei la prestaiile prevzute i acordate n baza reglementrilor legale, relaionate cu problema medical identificat;furnizarea de informaii privind boala i gestionarea acesteia i oferirea de suport emoional prin consiliere raional-emotiv. Pentru a beneficia de prestaiile sociale, punctul de plecare l-a constituit necesitatea ncadrrii ntr-un grad de handicap a copilului.

Prezentarea planului de intervenie i a interveniei propriu-zise


Datorit existenei problemei de ordin medical, pentru a putea beneficia de prestaiile prevzute n cadrul legal actual, s-a impus evaluarea Dariei de ctre Comisia pentru Protecia Copilului din cadrul DGASPC n vederea stabilirii unui grad i a unui tip de handicap. n urma evalurii, a fost eliberat certificatul de ncadrare n gradul de handicap grav. Pe de alt parte, atenia s-a ndreptat i asupra nivelului emoional al prinilor Dariei. n acord cu obiectivele reinute, planul i etapele urmate n rezolvarea cazului sintetic, a cuprins urmtoarele activiti: obinerea certificatului de ncadrare n grad i tip de handicap i identificarea actelor necesare obinerii acestuia; identificarea tuturor prestaiilor sociale legale; consiliere raional-emoional6; furnizarea de informaii privind boala i gestionarea acesteia. n ceea ce privete metodele utilizate pentru aplicarea planului de intervenie, precizm c acestea au fost: pentru obinerea prestaiilor sociale metoda centrrii pe resurse;

216

A. Rebeleanu, P.C. Nicoar / mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz

pentru suport emoional consilierea raional emoional; pentru informarea privind boala i gestionarea acesteia documentarea. Am mai utilizat: interviul centrat pe individ; observaia; analiza documentelor.

Implementarea interveniei n funcie de nevoile identificate


Conform planului de intervenie stabilit au fost desemnate persoanele responsabile pe categorii de obiective i au fost iniiate demersurile pentru urmtoarea etap.

Obinerea certificatului de ncadrare n grad de handicap


Astfel, pentru identificarea actelor necesare pentru ntocmirea dosarului, persoana responsabil a fost asistentul social din cadrul AJPS care a preluat iniial cazul 7. Actele necesare sunt: carte de identitate pentru prini (copie); certificat de natere copil (copie); certificat medical de la medicul specialist; adeverin de la medicul de familie; cerere. Pentru depunerea actelor la Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului, Serviciul de Evaluare Complex a Copilului cu Dizabiliti a fost responsabilizat tatl Dariei. n urma demersurilor ntreprinse, pasul urmtor a fost emiterea Hotrrii i a Certificatului de ncadrare ntr-o categorie de persoane cu handicap, care necesit protecie special. Acestea documente sunt emise de ctre Comisia pentru protecia Copilului din cadrul DGASPC. Cadrul legal care reglementeaz condiiile obinerii certificatului de ncadrare n grad de handicap este urmtorul: Legea nr. 272/2004, privind protecia i promovarea drepturilor copilului; Legea nr. 448/2006, privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap; H.G. nr. 268/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 448/2006.

Identificarea prestaiilor sociale legale de care poate beneficia copilul i familia acestuia
Inventarierea acestora a fost realizat de ctre asistentul social: alocaia de stat majorat 100% (art. 58 alin. 1, Legea nr. 448/2006); concediu i indemnizaie pentru creterea copilului cu handicap pn la 3 ani (art. 12 alin. 1, lit. a), Legea nr. 448/2006); concediu i indemnizaie pentru creterea copilului cu handicap de la 3 la 7 ani (art. 12 alin. (1), lit. b), Legea nr. 448/2006); concedii medicale pentru ngrijirea copilului cu handicap care necesit recuperare/ reabilitare (art. 12 alin. (1), lit. d), Legea nr. 448/2006); indemnizaia asistentului personal sau indemnizaia lunar pentru persoana/copilul cu handicap grav (art. 35 i art. 42 alin (4), Legea nr. 448/2006); bugetul personal complementar (art. 58 alin. (4) lit. b) i alin. (5), Legea nr. 448/2006) ajutor financiar pentru situaii deosebite datorate strii de sntate (Legea nr. 366/2001); scutirea de la plata chiriei pentru suprafeele locative cu destinaie de locuine deinute de stat sau unitile administrativ teritoriale ale acestuia i care sunt n folosina persoanelor cu handicap (art. 20 alin. (3), Legea nr. 448/2006). Alte drepturi identificate pe care familia-client le poate accesa sunt: gratuitatea transportului interurban pentru persoana/copilul cu handicap (art. 24 din Legea nr. 448/2006); abonament

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

217

gratuit pe liniile de transport urban n comun pentru copilul cu handicap grav i nsoitorul acestuia (art. 23 din Legea nr. 448/2006); card-legitimaie pentru locurile gratuite de parcare pentru mijloacele de transport apainnd persoanei cu handicap/reprezentanilor legali ai acestora (art. 65 aliniatele (2) i (3), Legea nr. 448/2006; art. 41 aliniatele (1) i (3) din HG nr. 268/2007). Rezumnd, cadrul legal care reglementeaz acordarea acestor prestaii este: Legea nr. 272/2004, privind protecia i promovarea drepturilor copilului; Legea nr. 448/20068, privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap; HG nr. 268/2007 9 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 448/2006; OUG nr. 118/1999 privind nfiinarea i utilizarea Fondului naional de solidaritate; Legea nr. 366/2001, privind aprobarea OUG118/1999. n funcie de nevoile identificate, pentru cazul prezentat s-a stabilit c pot fi accesate urmtoarele prestaii: Alocaia de stat majorat 100%. Pentru obinerea acestui drept se ntocmete un dosar care se nregistreaz la Serviciul Public de Asisten Social local, respectiv DAS Ulterior, acest dosar se transmite Ageniei Judeene pentru Prestaii Sociale pentru punerea n plat a alocaiei. n aceast activitate a fost implicat tatl Dariei. Buget personal complementar. Dosarul pentru obinerea acestui drept se depune la Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului. Demersurile necesare au fost fcute de tatl Dariei, urmnd ca punerea n plat a acestei prestaii s revin DGASPC. Indemnizaia pentru persoana/ copilul cu handicap/reprezentantul legal al acestuia. Dosarul se depune la Serviciul Public de Asisten Social local, respectiv DAS, activitate pentru care a fost responsabilizat mama Dariei. n urma efecturii anchetei sociale i a evalurii dosarului, DAS transmite dosarul DGASPC i, ulterior, se va proceda la punerea n plat a acestei prestaii10. Familia a optat pentru obinerea indemnizaiei i nu pentru angajarea unui asistent personal, ntruct exist sprijinul din partea bunicilor materni n ceea ce privete supravegherea Dariei. Cardul-legitimaie pentru locurile gratuite de parcare special amenajate. Dosarul se depune la Serviciul Public de Asisten Social local, respectiv DAS, fiind responsabilizat n acest sens tatl Dariei. n urma evalurii i validrii dosarului DAS elibereaz acest card-legitimaie. Respectnd reglementrile privind standardele serviciilor de asisten social (Ordinul nr. 288/2006 pentru aprobarea Standardelor minime obligatorii privind managementul de caz n domeniul proteciei copilului) DGASPC a desemnat un manager de caz. Acesta a ntocmit un plan de recuperare. Cazul a fost n luat n evidena DGASPC, pentru ncadrarea ntr-un grad de handicap, demers necesar obinerii prestaiilor i altor drepturi prevzute de legislaia n domeniu. Consilierea raional emoional 11 acordat de ctre asistentul social din cadrul AJPS. Consilierea raional-emoional a vizat meninerea echilibrului emoional ca i indicator al sntaii mintale. S-a avut n vedere faptul c prinii Dariei nu au fost pregtii s fac fa unei boli severe, precum LAL i exista posibilitatea s dezvolte convingeri rigide, iraionale, care s blocheze intervenia de tip asisten social. S-a urmrit facilitarea nelegerii de ctre prinii Dariei a problemei lor din perspectiva terapiei raional-emotive. Consilierea a constat n: evaluarea problemelor emoionale; explicarea modelului raional emotiv; evaluarea consecinelor (C); evaluarea Evenimentului Activator (A); legtura dintre propria interpretare a evenimentelor (B) i (C); identificarea credinelor

218

A. Rebeleanu, P.C. Nicoar / mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz

iraionale i disputarea acestora; transformarea credinelor iraionale disfuncionale n credine raionale funcionale. Prinii au manifestat o atitudine proactiv n ceea ce privete consilierea raional-emotiv. Asistentul social a prezentat un model de relaionare la evenimentele externe, care s-a pliat pe abordarea religioas a familiei. Familia (tatl i mama Dariei), dup perioada iniial de negare i incapacitate de aciune i decizie privind alternativele, s-a orientat spre soluii, acceptnd ceea ce nu pot modifica i ncercnd s modifice ceea ce depinde de ei. Pe parcursul ntlnirilor cu familia V., s-a observat starea pozitiv, de acceptare activ a situaiei, bazat, de cele mai multe ori, pe relaia cu Biserica. Exemplificm cteva dintre aceste afirmaii: Dumnezeu te ncearc n multe feluri (tatl Dariei), Problema noastr este mult mai uoar, tipul de leucemie are anse mari de vindecare (mama Dariei), Mie mi place cel mai mult la clubul de joac (Daria). Atitudinea responsabil a prinilor, plin de iubire i nelegere a fcut-o pe Daria s reacioneze matur la boala sa. n acest sens, putem exemplifica povestioara care apare pe pagina Web12. Furnizarea de informaii privind boala i gestionarea acesteia oferite de ctre asistentul social din cadrul AJPS. Prinilor le-a fost oferit Ghidul pacientului cu leucemie acut limfoblastic (2007). Au fost informai c, dei diagnosticul produce un impact important asupra familiei i a celor din jur, trebuie s fie contieni c, n prezent, exist multe mijloace terapeutice cu care aceast boal poate fi controlat i chiar vindecat. n cursul interveniei, au fost stabilite legturi noi care au contribuit la rezolvarea problemei. Menionm cteva dintre aspectele relaionale relevate pentru prezentul caz: Clinica oncologic prinii au cunoscut sistemul, cazurile rezolvate i au cptat ncredere; dei iniial se gndeau la un tratament n strintate, au obinut informaiile necesare care le-au confirmat c tratamentul const n aplicarea acelorai proceduri ca i n strintate. Periodic, ns, trimit probe pentru analize la o clinic din Austria; Vecini pentru a lua legtura cu clinica din Austria, soii V. aveau nevoie ca documentaia medical s fie tradus de un traductor autorizat. Unul dintre membrii familiilor vecine s-a oferit s traduc toat documentaia, fiind traductor autorizat, fr a percepe nici o tax; Mass-media att presa scris ct i cea audio au susinut familia prin mediatizarea cazului n vederea strngerii de fonduri. Prieteni/organizaii neguvernamentale13 s-au implicat, de asemenea, n mediatizarea cazului; Biserica ortodox i enoriaii prin organizarea strngerii de fonduri prin cutii amplasate n biserici.

Evaluarea final i monitorizarea ulterioar


Rezultatele muncii de asisten social sunt congruente cu obiectivele propuse, astfel: Daria i familia sa beneficiaz de prestaiile sociale; ajutorul financiar urmeaz a fi aprobat prin HG; familia a reuit s adune banii necesari unui eventual transplant sau a unei posibile reveniri a bolii; n cazul n care evoluia bolii Dariei va fi favorabil, familia intenioneaz s doneze fondurile colectate unor alte cazuri similare; n final, familia a adoptat o atitudine funcional, de acceptare i cutare de soluii n faa bolii fiicei lor14. Pentru msurarea i evaluarea rezultatelor s-a ntocmit din nou eco-harta, prezentat n anexa 2. n ceea ce privete posibilitile i limitele Ageniei Judeene pentru Prestaii Sociale putem meniona urmtoarele: familii aflate n dificultate datorat strii de sntate, conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 118/1999 privind nfiinarea i utilizarea Fondului

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

219

Naional de Solidaritate aprobat prin Legea nr. 366/2001, pot aplica i solicita un ajutor financiar; ca limite, putem puncta perioada destul de mare dintre momentul solicitrii ajutorului financiar de la bugetul de stat, prin Ministerul Muncii Familiei i Proteciei Sociale, pn la aprobarea acestuia, prin hotrre de guvern. De asemenea, tot la capitolul limite putem meniona dificultile n documentarea asupra prestaiilor legale; aceasta a dus la obinerea cu ntrziere (fr posibilitatea plii retroactive) a indemnizaiei pentru persoana/copilul cu handicap. n ceea ce privete monitorizarea ulterioar a cazului, s-a stabilit, mpreun cu familia, realizarea unor ntlniri trimestriale de informare, pn la sfritul anului 2009. n perioada de monitorizare, dup ncheierea tratamentului chimioterapeutic, prinii Dariei au realizat demersurile necesare evalurii strii de sntate a acesteia i din partea clinicii din Austria, deplasndu-se la aceast clinic n luna septembrie 2009. Evoluia pozitiv a strii de sntate a Dariei a fost confirmat. n prezent, Daria urmeaz ultimul protocol al tratamentului, care nu necesit internare, ci doar analize periodice n regim ambulator. La ntlnirea de monitorizare din luna septembrie 2009, tatl Dariei a sesizat un aspect legat de gratuitatea obinerii unui drept i anume, rovinieta. Ulterior acestei ntlniri, asistentul social din cadrul AJPS s-a documentat i a informat familia despre modalitatea de obinere a acestui drept. Familia va putea beneficia de acest drept doar dup expirarea actualei roviniete (aprilie 2010), fr a exista posibilitatea recuperrii retroactive a sumei achitate. Ultima ntlnire de monitorizare, n luna decembrie 2009, a avut ca scop att informarea de ctre familie cu privire la evoluia strii de sntate a Dariei, precum i comunicarea demersurilor necesare care urmeaz a fi ntreprinse de ctre familie, respectiv rennoirea certificatului de ncadrare n grad i tip de handicap i ulterior re-depunerea tuturor documentaiilor n vederea asigurrii continuitii beneficiului de prestaiile sociale prevzute de lege. La momentul actual, practic, cazul este ncheiat, ns asistentul social din cadrul AJPS a rmas o persoan resurs, urmnd s ofere sprijin i asisten de specialitate pe palierele sale de competen.

Consideraii finale
Cazul prezentat confirm faptul c facilitarea accesului la resurse nu este suficient n practica real a asistenei sociale. Calitatea muncii asistenilor sociali devine optim prin valorificarea polivalent a competenelor profesionale, puse n slujba creterii capacitii clienilor de a se adapta la un anumit context problematic. Ori, aceast valorificare se realizeaz prin intermediul managementului de caz combinat. Accesul la resurse, fr asigurarea suportului emoional, nu a fost suficient n cazul de fa. Sntatea mintal constituie o premis a colaborrii eficiente n implementarea planului de intervenie propus. Consilierea raional-emotiv a prezentat o serie de avantaje din punct de vedere al asistentului social clinician. S-a iniiat o schimbare de atitudine, adic internalizarea unei noi strategii de raportare la sine i ceilali, care i va ajuta pe prinii Dariei s evite problemele emoionale sau, dac acestea apar s tie cum s le gestioneze pozitiv. n munca de evaluare i intervenie n acest caz, au existat perioade de transfer i contratransfer, care au fost depite. Tot procesul a fost, de fapt, o munc de explorare, o mbinare continu i necesar a cercetrii cu intervenia efectiv. Din pcate, i cazul prezentat confirm acest fapt, ceea ce lipsete uneori n sistemul naional de asisten social, este coordonarea, adic exact esena managementului de caz. Acest lucru s-a concretizat n valorificarea cu ntrziere a unor drepturi de ctre client. n

220

A. Rebeleanu, P.C. Nicoar / mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz

acest context, suportul emoional oferit clientului prin activitatea de consiliere a devenit fundamentul meninerii interesului clientului pentru rezolvarea pozitiv a cazului i a creterii implicrii lui n demersul acional. Putem afirma c am resimit, att noi ca specialiti, ct i familia, lipsa unui asistent social la nivelul seciei de oncopediatrie a spitalului. Dei prezena asistentului social n sistemul de ngrijire medical este prevzut n cadrul legislativ actual15, acest specialist nu se regsete efectiv n structura de personal. Acest fapt confirm situaia de disipare a resurselor, cu consecine negative asupra practicii n domeniul ngrijirii medicale i sociale a beneficiarilor. Pentru a contracara aceast situaie, ca o valoare adugat, propunem, n finalul lucrrii, un model de aciune pentru situaii ulterioare similare: 1. organizarea unor campanii pentru strngerea de fonduri; 2. utilizarea unor instrumente de lucru standardizate, validate tiinific (interviu, eco-hart); 3. posibilitatea obinerii de prestaii sociale i alte drepturi prevzute de legislaia16 n vigoare acordate copilului cu handicap grav i familiei acestuia: alocaia de stat majorat 100%; concediu i indemnizaie pentru creterea copilului cu handicap pn la 3 ani; concediu i indemnizaie pentru creterea copilului cu handicap de la 3 la 7 ani; concedii medicale pentru ngrijirea copilului cu handicap care necesit recuperare/ reabilitare; indemnizaia asistentului personal sau indemnizaia lunar pentru persoana/copilul cu handicap grav; bugetul personal complementar; scutirea de la plata chiriei pentru suprafeele locative cu destinaie de locuine deinute de stat sau unitile administrativ teritoriale ale acestuia i care sunt n folosina persoanelor cu handicap; gratuitatea transportului interurban pentru copilul cu handicap grav i nsoitorul acestuia (12 cltorii pe an); abonament gratuit pe toate liniile de transport urban n comun pentru copilul cu handicap grav i nsoitorul acestuia; card-legitimaie pentru locurile gratuite de parcare pentru mijloacele de transport apainnd persoanei cu handicap/reprezentanilor legali ai acestora; rovinieta pentru autoturismul aparinnd persoanei cu handicap/aparintorilor copilului cu handicap. Documentele care stau la baza obinerii tuturor acestor prestaii sunt actele de identitate ale prinilor, certificatul de ncadrare al copilului ntr-o categorie de handicap care necesit protecie special, certificatul de natere al copilului, iar pentru obinerea rovinietei se adaug certificatul de nmatriculare sau cartea de identitate a autovehiculului. Traseul pe care trebuie s-l urmeze o familie ntr-o situaie similar este urmtorul: DGASPC, SPAS local i AJPS. Cazul de fa confirm importana informrii actorilor sociali implicai n luarea deciziilor i reitereaz rolul activ al beneficiarilor n designul practicii. Un client informat, continu s exploreze pe cont propriu alternativele dezvoltate iniial mpreun cu asistentul social, devenind la rndul su un promotor al acestor informaii ctre ali clieni/ profesioniti care se pot confrunta cu situaii similare. Sperm ca modelul prezentat de noi s devin un etalon pentru practica asistenilor sociali, raportat la cazuri similare.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

221

Note
1. Cadrul legal n vigoare este reprezentat de Ordinul nr. 288 din 6 iulie 2006 pentru aprobarea Standardelor minime obligatorii privind managementul de caz n domeniul proteciei copilului. 2. Leucemia acut limfoblastic este o afeciune sever determinat de proliferarea necontrolat n mduva osoas hematogen de celule maligne imature numite limfoblati (EWALL, RWGALS, 2007). 3. Solicitarea a fost formulat n termenii acordrii unui ajutor financiar pentru a putea susine costurile adiacente tratamentului fetiei. 4. Nu a fost necesar ca familia s solicite serviciile instituiei menionate. 5. Informaiile au fost culese prin ancheta social, derulat prin AJPS. 6. Precizm faptul c asistentul social care a oferit consilierea are competene atestate pe aceast practic. 7. Dorim s precizm c, n conformitate cu prevederile legale, dei cazul a fost preluat de ctre AJPS acesta a fost direcionat nspre instituiile competente; cazul a fost ns gestionat i monitorizat i de ctre AJPS care a ntreprins demersurile necesare n acordarea ajutorului financiar solicitat. 8. Legea nr. 448/2006 precizeaz, la art. 57, modalitatea de acordare a prestaiilor sociale, autoritatea competent de a nregistra aceste cereri, precum i data nceperii plii prestaiilor sociale. 9. HG nr. 268/2007 precizeaz aspectele administrative referitoare la acordarea prestaiilor sociale pentru persoanele cu handicap (art. 35, art. 36). 10. Menionm c acest drept a fost obinut cu ntrziere de o lun, fr posibilitatea plii retroactive. 11. Terapia raional emoional i comportamental (REBT) este prima form de psihoterapie cognitiv-comportamental elaborat de psihologul Albert Ellis din SUA, la mijlocul secolului trecut (anii 50). REBT este un tratament psihologic bine validat tiinific att pentru diverse forme de psihopatologie ct i pentru tulburri psihosomatice i probleme de via. REBT se particularizeaz ntre celelalte psihoterapii cognitiv-comportamentale prin focalizarea pe un tip special de cogniii, i anume, cogniiile iraionale i raionale. Identificarea i modificarea credinelor iraionale care genereaz patologie i suferin, precum i asimilarea unor credine raionale care genereaz o stare de sntate psihic, constituie punctele fundamentale ale REBT (Dryden, DiGiuseppe, 2007, Ellis, 2006). Tehnicile acestei terapii pot fi aplicate cu succes n munca de consiliere a asistentului social. 12. M cheam Daria M.V. i n Ajunul Crciunului am s mplinesc trei ani. De trei zile, eu i mami ne-am mutat de-acas. Nenea doctorul zice c am leucemie. Aici la spitalul de Oncologie mi place cel mai mult la camera de joac. Azi nici nu pot merge acolo pentru c trebuie s stau n salon. Am flutura la mn pe unde primesc snge. Seara o tanti nchide camera. M voi juca mine. Doar dac nu cumva voi avea tratament. C atunci nu am voie s mi ridic capul de pe pern. Nu dorm. Trebuie doar s nu m ridic din pat. Site-ul a fost activ pe o perioad limitat de timp. 13. Asociaia Cultural ACCES. 14. Tatl i mama Dariei au fcut eforturi s ntreprind toate demersurile necesare pentru a beneficia de prestaiile sociale oferite de actuala legislaie. De un real i indispensabil sprijin au fost bunicii materni, care locuiesc n aceeai localitate cu Daria. Acesta a fost i motivul pentru care mama Dariei nu a devenit asistentul personal al fiicei sale. Cnd nu este internat n spital (situaie n care st cu mama sa), Daria este supravegheat de ctre bunicii materni. Bunicii paterni, chiar dac nu sunt din localitate susin emoional familia fiului lor. 15. Ordinul Ministrului Sntaii nr. 1778/2006 privind aprobarea normativelor de personal, cu modificrile ulterioare. 16. Prevederile legale n vigoare care susin drepturile i obligaiile copilului cu handicap grav i a reprezentantului legal al acestuia sunt inventariate n cadrul referinelor bibliografice.

222

A. Rebeleanu, P.C. Nicoar / mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz

Referine
Barker, L.R. (ed.) (1995) The Social Work Dictionary, 3rd Edition, NASW Press. Grupul European de Lucru pentru Leucemia Acut Limfoblastic (EWALL); Grupul Romn de Lucru pentru Studiul Leucemiilor acute (RWGALS) (2007) Ghidul Pacientului cu Leucemie acut limfoblastic. Dryden, W. & DiGiuseppe, R. (2003) Ghid de terapie raional emotiv i comportamental. Cluj-Napoca: Editura ASCR. Ellis, A. (2006) Terapia comportamentului emotiv-raional. Pravoha: Antet XX Press. Fook, J. (2006) What Professionals Need from Research. Beyond Evidence-Based Practice. In: Research Highlights in Social Work 45, D. Smith, (ed.) Social Work and Evidence-Based Practice, http://www.gptsw.net/papaers&8?06/fookebp.pdf Roth, M. (2003) Perspective teoretice i practice ale asistenei sociale. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean. Roth, M. i Rebeleanu, A. (2007) Asistena social. Cadru conceptual i aplicaii practice. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean. Swenson, C.R. (1998) Clinical Social Works Contribution to a Social Justice Perspective. In: Social Work Journal, 43. Resurse legislative Hotrrea Guvernului nr. 268/2007, pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 448/2006, publicat n Monitorul Oficial nr. 233 din 4.04.2007. Legea nr. 272/2004, privind protecia i promovarea drepturilor copilului, publicat n Monitorul Oficial nr. 557 din 23.06.2004. Legea nr. 448/2006, privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, publicat n Monitorul Oficial nr. 1 din 3.01.2008 i republicat n Monitorul Oficial nr. 1006 din 18.12.2006. Legea nr. 366/2001, privind aprobarea O.U.G. 118/1999, publicat n Monitorul Oficial nr. 385 din 13.07.2001. Ordonana de Urgen a Guvernului nr. 118/1999, privind nfiinarea i utilizarea Fondului naional de solidaritate, publicat n Monitorul Oficial nr. 312 din 30.06.1999. Ordinul nr. 288/2006 pentru aprobarea Standardelor minime obligatorii privind managementul de caz n domeniul proteciei copilului, publicat n Monitorul Oficial nr. 637 din 24.07.2006. Ordinul nr. 1778/2006 privind aprobarea normativelor de personal, publicat n Monitorul Oficial nr. 57 din 24.01.2007.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

223

ANEXA 1 Eco-harta ntocmit naintea procesului de asisten (data: 15.12.2008)

ANEXA 2 Eco-harta ntocmit la sfritul procesului de asisten (data: 15.03.2009)

224

A. Rebeleanu, P.C. Nicoar / mbinarea modalitilor directe i indirecte de asistare n managementul de caz

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 225-243 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

225

Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii (Methods of Social Intervention in the Families of the Children with Neuro-Psychomotor Disabilities)
Claudia Ovat*
Abstract. The experience of raising and looking after a child with neuro-psychomotor disabilities is one that creates continuous stress that will have an impact on all spheres of family life. Studies show that family members who face the situation of having a child with disabilities encounter a series of economic, social, psychic/emotional, as well as somatic problems. In this paper I propose to specifically discuss the problems facing family members of children with neuro-psychomotor disabilities in relation to the situation they have to cope with and, at the same time, to present concrete intervention methods for these problems, such as micro level intervention family and small groups using case management, support groups for parents and personal development groups for the children. Keywords: disability, case management, support group, personal development group

Implicaii ale dizabilitii copilului asupra familiei


Familia reprezint pentru copil cadrul de referin, punctul de pornire n dezvoltarea acestuia din punct de vedere fizic, psihic, emoional i comportamental. Avnd n vedere faptul c familia (restrns) este o unitate cu un grad foarte ridicat de integralitate, de regul orice problem mai serioas a unui membru al su devine i problema familiei (Ilu, 2005, 236). n fiecare familie apar perioade de tranziie. Membrii cresc i se dezvolt; au loc evenimente care modific realitatea din jurul acesteia. Familia, ca orice alt sistem se dezorganizeaz cnd apar schimbri n mediu proxim. Modelele obinuite nu mai corespund, iar n locul lor nu exist altele noi. Familia trebuie s treac prin perioade formate din serii de obstacole i uneori greeli, cutnd un echilibru ntre modelele reuite din trecut i
* University of Oradea, Faculty of Social and Human Sciences, Department of Sociology and Social Work, University Street, no. 3, postcode 410087, Oradea, Bihor County. E-mail: claudiaosvat@gmail.com

226

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

ateptrile reale, din prezent. Acest proces de cutare i adaptare este asociat cu durere i tensiune, cel puin pentru o perioad (Minuchin et al., 2002). n viaa de zi cu zi, familiile se confrunt cu o serie de situaii problematice, care, de cele mai multe ori, sunt independente de voina oricruia dintre membrii grupului familial. Familiile care au n componen un membru cu dizabiliti se confrunt cu o problem obiectiv. De felul n care familia se raporteaz la aceast problem, de modul cum percepe familia aceast situaie depinde de fapt funcionarea familiei ca ntreg. ntr-un cadru teoretic tranzacional privind dezvoltarea, factorii de risc asociai cu dizabilitatea unui copil pot fi ameliorai de familie sau alte condiii de mediu (Fraser, 2003). Familiile copiilor cu dizabiliti sunt expuse unor probleme speciale. Percepia social a dizabilitii este diferit de la o societate la alta, nefiind de cele mai multe ori favorabil, acest aspect depinznd n principal de cultura i valorile promovate de respectiva societate (Ghergu, 2007). n Romnia, se fac eforturi n direcia integrrii optime a persoanelor cu dizabiliti, a respectrii drepturilor acestora stipulate n reglementrile actuale. Exist i neajunsuri datorate, pe de o parte, metodologiei de aplicare a legislaiei, iar pe de alt parte, datorate percepiei problematicii de ctre societatea civil. A avea un copil cu dizabiliti neuro-psiho-motorii este un eveniment cu impact major att asupra vieii copilului ct i a membrilor familiei. Afeciunile neuro-psiho-motorii desemneaz o categorie aparte de boli, ce apar n general n primele luni de via i necesit tratament i recuperare pe termen mediu sau lung (ani de zile sau chiar toat viaa). n acest proces de recuperare sunt incluse att persoanele afectate de boal, ct i ceilali membri ai familiei acestora. Dizabilitile neuro-psiho-motorii pot genera handicap, copiii care se confrunt cu aceast problem sunt privai de o serie de oportuniti de care copiii sntoi se pot bucura (limitarea autonomiei, a mobilitii, a integrrii sociale, a activitilor de timp liber etc.). Gestionarea curent a dizabilitilor neuro-psiho-motorii se bazeaz pe o abordare multidisciplinar: specialiti medici neurologi/recuperare fizic/pediatri/ortopezi, fizioterapeui, asisteni sociali, psihologi, logopezi, educatori specializai, acestora alturndu-li-se i prinii copiilor. Membrii echipei variaz n funcie de vrsta copilului, nivelul de dezvoltare, gradul de afectare i serviciile existente n comunitate (Ones et al., 2005). Acest demers de gestionare a dizabilitii, presupune din partea bolnavului i a familiei urmarea prescripiilor medicale, necesit investirea unei enorme energii fizice, psihice i materiale n cadrul relaiilor cu specialitii i instituiile de specialitate n procesul de recuperare. Nu trebuie excluse aspectele care in de integrarea copilului cu dizabiliti n comunitate, n vederea dobndirii unei identiti i a socializrii acestuia. Pot aprea probleme generate de stresul aproape continuu n toate sferele vieii: psihologic (emoional), comportamental, social, economic, medical, att n cazul copilului bolnav, ct i a anturajului acestuia. n ceea ce privete sfera psihologic (emoional), n general, persoana sau persoanele implicate direct n creterea copilului parcurg mai multe faze din momentul aflrii diagnosticului i pn n momentul cnd ncep procesul de recuperare. O etapizare posibil ar putea-o reprezenta fazele procesului de adaptare a persoanelor la o pierdere suferit, care pot fi luate ca model. Suferina cronic este o caracteristic a prinilor care se confrunt cu situaia de a avea un copil cu dizabiliti neuro-motorii. Este un proces similar celui de doliu sau de pierdere, n acest caz, prinii reacionnd la pierderea unui vis, i anume la idealul lor de copil. Reaciile psihologice de suferin sunt manifestri normale n situaia de a avea un copil cu dizabiliti. Anxietatea i depresia sunt doar cteva dintre aceste manifestri care coloreaz tabloul reaciilor prinilor la aceast situaie dificil alturi de negare, mnie, vinovie (Moses, 1987).

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

227

Dintre toate sentimentele specifice strii de suferin cronic, anxietatea i depresia sunt cele ale cror exprimare este cel mai uor de acceptat de ctre cultura noastr. Este posibil ca tocmai de aceea, aceste manifestri s par ca fiind cel mai frecvent ntlnite. n plan comportamental, frecvent este ntlnit reacia de izolare a prinilor, care poate fi completat cu izolarea copilului cu dizabiliti. Aceast modalitate de a reaciona manifestat prin diverse forme de izolare este determinat pe de o parte de atitudinea de protejare a copilului prin ascunderea dizabilitii, iar pe de cealalt parte de propria nevoie a prinilor de protejare prin negarea dizabilitii (Chelemen, 2006). Studiile realizate (Ones et al., 2005) evideniaz tendina prinilor de a se retrage din activitile sociale sau hobby-uri, din cauza problemelor cu care se confrunt raportat la dizabilitatea copilului. Sub aspect social i economic, o posibil surs de stres pentru aceste familii o constituie resursele comunitare limitate. Sursa stresului nu este localizat numai la nivelul copilului, ci la relaia familiei cu comunitatea. Aici intr relaia familiei cu serviciile, dar i cu ceilali membri ai comunitii. O problem major identificat n ara noastr (ANPH, 2005) este cea a insuficienei serviciilor de specialitate, care nu acoper ntreaga gam de nevoi i inexistena serviciilor de specialitate n mediul rural. Aceste aspecte au implicaii att n plan social, ct i economic, avnd n vedere necesitatea cheltuirii unor sume de bani suplimentare pentru accesul la servicii sociomedicale pentru familiile care locuiesc n mediul rural. Ireys et al. (1997) apreciaz costurile de ngrijire medical ca fiind de 2,5 la 20 de ori mai mari comparativ cu costurile medii de ngrijire a celorlali copii. La acestea se adaug necesitatea schimbrii sau renunrii la locul de munc de ctre cei mai muli dintre prinii care se ocup n mod direct de ngrijirea copilului (mamele n special) datorit necesitii de oferire continu a serviciilor medicale i de recuperare. O alt problem care poate s apar este cea legat de schimbarea reedinei familiei pentru a facilita accesul copilului la servicii medicale i educaionale optime (Ones et al., 2005). Organizaia Mondial a Sntii (Brehaut et al., 2004) subliniaz mediul familial ca vital pentru sntate i bunstare. Un astfel de cadru pune accentul pe relaia important ntre starea de sntate a ngrijitorilor copiilor cu dizabiliti i starea de sntate a copilului. Astfel, studiile avnd ca subieci prini care au copii cu dizabiliti neuro-psiho-motorii evideniaz faptul c acetia sunt mai susceptibili de a manifesta o varietate de probleme de sntate, de ordin fizic i psihologic. Multe dintre aceste rezultate sunt puse pe seama faptului c prinii copiilor cu dizabiliti sunt supui stresului continuu n confruntarea cu aceast problem, iar bolile care pot s apar sunt generate de acesta. Interpretri alternative ale acestor constatri ar fi acelea c prinii acestor copii avnd contacte permanente cu sistemul de ocrotire medical ar putea avea mai multe posibiliti de a discuta i de a primi atenie pentru propriile probleme de sntate comparativ cu ceilali prini, care au copii fr probleme de sntate (Brehaut et al., 2004). ngrijirea unui copil cu dizabiliti necesit resurse considerabile din partea membrilor familiei. Pe lng energie, disponibilitate, renunare la o serie de activiti importante pentru membrii familiei (profesionale, sociale etc.) aceasta include i timp i bani. Din studiile realizate de Singer et al. (1993) se desprind dou concluzii referitoare la familiile care au copii cu dizabiliti: pe de o parte, marea majoritate a familiilor care au un copil cu dizabiliti reuesc cu succes s se adapteze situaiei; pe de alt parte, ngrijirea unei persoane din familie ce prezint handicap implic stres zi de zi, la care se adaug moralul sczut al membrilor familiei. Pentru ca situaia s poat fi gestionat este nevoie de oferirea de sprijin acestor familii din partea comunitii i lucrul acesta poate fi realizat prin intermediul serviciilor de specialitate, dar i prin implicarea individual a membrilor comunitilor.

228

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

Totui, n acest context, capacitatea prinilor de a rezolva probleme, modalitile de coping i autostima sunt eseniale pentru dezvoltarea copiilor n cadrul familiilor. Prinii care au acces la resurse financiare, informaie i suport n creterea copiilor lor sunt mult mai probabil capabili s ofere un mediu n care sntatea i dezvoltarea copilului vor fi optimizate, comparativ cu prinii crora le lipsesc astfel de resurse. Adecvarea resurselor disponibile mamei copilului este strns corelat cu sentimentul ei de bunstare i hotrrea ei declarat de a participa alturi de copilul ei n intervenii educaionale i terapeutice prescrise profesional. Rezultatele studiilor sugereaz c atunci cnd resursele sunt neadecvate, familiile sunt mai puin nclinate s participe activ n activiti de intervenie care ar putea promova dezvoltarea copilului (Fraser, 2003).

Modaliti de intervenie prezentare general


Pornind de la cercetrile din domeniu care au vizat analiza nevoilor familiilor care au n componen o persoan cu dizabiliti, n multe dintre rile dezvoltate, n care politicile sociale constituie o prioritate, accentul a fost pus pe mbuntirea calitii vieii acestora. n acest sens, n cadrul sistemului de servicii publice/private adresate familiilor s-au dezvoltat servicii de suport destinate familiilor care se confrunt cu probleme medico-sociale. Dac la nceput intervenia a vizat abordarea individual a cazurilor (copii, cupluri etc.), experiena practic a evideniat necesitatea abordrii globale a problemelor, o abordare biopsihosocial, prin intermediul echipelor multidisciplinare care i desfoar activitatea n cadrul unor servicii complexe. n Romnia, n ultimii ani s-au fcut progrese importante n ceea ce privete schimbarea legislaiei n domeniu (de exemplu, Legea 448 din 2006 privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap; Ordinul 288 din 2006 privind aprobarea standardelor minime obligatorii privind managementul de caz n domeniul proteciei copilului etc.) i elaborarea strategiilor care s vizeze asigurarea exercitrii totale de ctre persoanele cu handicap a drepturilor i libertilor fundamentale, n vederea creterii calitii vieii acestora (de exemplu, Hotrrea nr. 1175 din 2005 privind aprobarea Strategiei naionale pentru protecia, integrarea i incluziunea social a persoanelor cu handicap n perioada 2006-2013 etc.). Strategia naional pentru protecia, integrarea i incluziunea social a persoanelor cu handicap vizeaz creterea capacitii instituionale i administrative, consolidarea parteneriatului public-privat, promovarea/ dezvoltarea serviciilor de calitate care s rspund nevoilor individuale ale persoanelor cu handicap i totodat facilitarea accesului membrilor familiilor persoanelor cu handicap la servicii de specialitate n funcie de nevoile identificate (HG 1175, 2005). Aa cum am specificat anterior, reglementrile n domeniu prevd dezvoltarea de servicii la nivel comunitar care s vizeze intervenii focalizate pe familia cu probleme medico-sociale. Astfel de tipuri de intervenie sunt cele din domeniile medico-social i psihoeducaional i constau n informare privind cauzele, evoluia, prognosticul i tratamentul/modalitile de recuperare, implicaiile bolii asupra persoanei n cauz i asupra membrilor familiei, acces la serviciile existente n comunitate, informare cu privire la drepturi etc. Problematica dizabilitii fiind una complex este extrem de important ca intervenia specialitilor s vizeze abordarea familiei ca ntreg. Tocmai de aceea este necesar combinarea serviciilor de suport i a metodologiei de lucru. Specific, pentru copiii cu dizabiliti neuro-psiho-motorii i familiile acestora, un astfel de model poate s cuprind intervenia la nivel individual, la nivel familial, la nivel de grup

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

229

i la nivel comunitar, fiecare dintre aceste tipuri de intervenie dispunnd de propria metodologie. Mai mult, intervenia este focalizat pe munca cu oamenii la nivel individual, n cadrul familiilor sau a grupurilor mici, cu accent pe modul n care acetia interacioneaz cu resursele sociale i instituionale din comunitate (Miley et al., 2006). Asistenii sociali n munca la nivel individual, familial, de grup i comunitar au roluri profesionale diverse. Dintre acestea amintim: consilier pentru persoane individuale, consiliere familial, munca cu grupurile, lobby i advocacy, manager de caz, membru al echipelor intra sau interdisciplinare etc. (Roth i Rebeleanu, 2007). n abordarea unor astfel de cazuri asistenii sociali vd problemele n ansamblu, combinnd tehnici specifice de intervenie. Este important de menionat aici faptul c modalitatea de intervenie i rolul asistentului social sunt reglementate de instituia n care acesta i desfoar activitatea. Exist n acest sens delimitri clare. De exemplu, asistentul social care i desfoar activitatea n cadrul Serviciului de Evaluarea Complex a Copilului al Direciei Generale de Asisten Social i Protecia Copilului poate avea rol de manager de caz, de membru al echipei multidisciplinare, iar activitatea acestuia presupune evaluare, planificare, informare, monitorizare cazuri pentru care se dispune ncadrarea ntr-un grad de handicap i orientarea colar i profesional; asistentul social care i desfoar activitatea n cadrul unui centru de consiliere i sprijin pentru prini i copii poate avea rol de consilier, facilitator, mediator, membru al echipei multidisciplinare, iar activitatea acestuia presupune evaluare, planificare, monitorizare cazuri, dar i intervenie propriu-zis: consiliere individual, organizare activiti de grup, activiti pe plan social-relaional etc.; asistentul social care i desfoar activitatea n cadrul primriilor de domiciliu poate avea rol de facilitator, mediator, iar activitatea acestuia const n evaluare, instrumentare, monitorizare cazuri, informare i ghidare spre servicii de specialitate. Acestea sunt doar cteva dintre exemplele ntlnite n munca de asisten social. Dup cum putem observa, rolurile asistenilor sociali i atribuiile acestora pot fi diferite de la o instituie la alta n funcie de categoriile de beneficiari crora li se adreseaz serviciile i de natura problemelor cu care acetia se confrunt. Drept caracteristic general, putem afirma c asistenii sociali asigur de fapt legtura cu resursele de servicii sociale, facilitnd accesul la cele care se pliaz pe nevoile identificate. Toate acestea pot fi posibile printr-o foarte bun informare a asistentului social cu privire la reeaua de servicii medico-sociale i psiho-educaionale existente la nivel de comunitate. De asemenea, un aspect important este acela c n munca direct cu cazurile exist posibilitatea ca asistenii sociali s intervin la nivel individual i/sau la nivel de grup sau comunitar dup metodologii specifice fiecrui tip de intervenie.

Principalele tipuri de servicii destinate copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii i familiilor acestora la nivelul judeului Bihor. Modaliti de intervenie la nivel individual i de grup
La nivelul judeului Bihor au fost dezvoltate sau mbuntite o serie de servicii pentru copilul cu dizabiliti neuro-psiho-motorii i familia acestuia, care vin n ntmpinarea nevoilor identificate n teren. Principalele tipuri de servicii sunt prezentate n tabelele 1 i 2.

230

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

Tabelul 1. Principalele tipuri de servicii pentru copilul cu dizabiliti neuro-psiho-motorii (identificate la nivelul judeului Bihor)
Tipul de servicii Protecia drepturilor copilului Instituiile Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului Serviciul de Evaluare Complex a Copilului; Administraia Social Comunitar Oradea; primriile din jude. Obiective generale Identificarea situaiilor de criz, evaluarea cazurilor i stabilirea de msuri care s contribuie la rezolvarea problemelor; instrumentarea cazurilor care necesit ncadrare n grad de handicap i orientare colar i profesional; informare privind drepturile i ghidare spre servicii de specialitate existente. Stimularea cognitiv a copilului; stimularea psiho-motric a copilului; formarea abilitilor de relaionare; sprijin n integrarea copilului n comunitate. Specialiti implicai n intervenie Asisteni sociali, psihologi, psihopedagogi, medici.

Educaie formal i informal

Sntate

Unitile de nvmnt de mas i special din Oradea i jude; Centrul de recuperare i reabilitare pentru copilul cu dizabiliti Oradea; Spitalul Clinic de Recuperare Felix, Secia de Recuperare Neuro-Motorie Copii, Bile 1 Mai (coal cu clasele I-VIII n incint); Fundaia Casa Minunat Oradea (grdini incluziv i coal primar special). Cabinete medicale individuale (medici de familie, medici specialiti); Spitalul Clinic de Recuperare Felix, Secia de Recuperare Neuro-Motorie Copii, Bile 1 Mai; Clinica de Neuro-Psihiatrie Infantil Oradea; Spitalul Clinic Gavril Curteanu Oradea; Centrul de Recuperare i Reabilitarea pentru Copilul cu Dizabiliti Oradea; Centrul de Recuperare pentru Copilul cu Dizabiliti Tinca; Asociaia pentru intervenie timpurie Thysia Oradea.

Cadre didactice (educatori, nvtori, profesori itinerani), psihologi, psihopedagogi, asisteni sociali.

mbuntirea strii de sntate, recuperare neuro-psiho-motorie prin intervenii specifice.

Specialiti: medici neurologi/recuperare fizic/pediatri/ortopezi, fizioterapeui, asisteni sociali, psihologi, logopezi, educatori specializai.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

231

Psiho-social

Complexului de Servicii Comunitare pentru Copil i Familie Plopii fr so Centrul de Consiliere i sprijin pentru Prini i Copii (Oradea); Fundaia People to People Centrul de zi pentru tinerii cu dizabiliti Amicii Oradea; Fundaia Romn pentru Copii, Comunitate i Familie Serviciul de Consiliere pentru Copil i Familie.

Consiliere, facilitarea integrrii copilului n comunitate; formarea abilitilor de relaionare; operaionalizarea conceptului de autonomie social, dezvoltarea autonomiei personale, socializare i petrecere a timpului liber.

Asisteni sociali, cadre didactice (educatori specializai), psihologi, psihopedagogi.

Tabelul 2. Principalele tipuri de servicii pentru familiile copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii (identificate la nivelul judeului Bihor)
Tipul de servicii Servicii de informare Instituiile Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului Serviciul de Evaluare Complex a Copilului; Administraia Social Comunitar Oradea; primriile din jude; Asociaia Deficienilor Locomotori Oradea; Complexului de Servicii Comunitare pentru Copil i Familie Plopii fr so Centrul de Consiliere i sprijin pentru Prini i Copii (Oradea); Cabinetele psihologice din cadrul clinicilor; Asociaia pentru intervenie timpurie Thysia Oradea; Fundaia Romn pentru Copii, Comunitate i Familie Serviciul de Consiliere pentru Copil i Familie. Obiective generale Facilitarea accesului membrilor familiei la informaii privind drepturile care le revin (acces la servicii, prestaii etc.); ghidare spre servicii de specialitate. Consiliere i psihoterapie; terapie de familie; educaie parental Specialiti implicai n intervenie Asisteni sociali, psihologi, psihopedagogi, medici.

Servicii de consiliere

Psihologi, asisteni sociali.

Dup cum putem observa din datele prezentate anterior n tabele, la nivelul judeului Bihor exist mai multe tipuri de servicii: privind protecia drepturilor, educaionale, de sntate, sociale, de informare i consiliere care vin n sprijinul copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii i familiilor acestora. Asistentul social ocup un loc important n cadrul acestor servicii, contribuia acestuia alturi de ali specialiti la ndeplinirea

232

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

obiectivelor stabilite n procesul de evaluare a cazurilor i planificare a interveniei fiind definitorie. Familiile copiilor cu dizabiliti au o mai mare nevoie de servicii variate comparativ cu familiile care au copii fr dizabiliti. Aceste servicii pot fi oferite prin programe speciale n sistemul educaional, clinici, centre de zi, centre de recuperare, prin transport specializat, programe de petrecere a timpului liber etc. (Singer et al., 1993). De cele mai multe ori, aceste servicii sunt oferite de instituii diferite, iar accesul beneficiarilor poate fi restricionat pe de o parte din cauza lipsei de informaii cu privire la acestea, iar pe de cealalt parte de lipsa informaiilor privind procedurile de accesare.

Modaliti de intervenie la nivel individual


n urmtoarea parte a lucrrii voi prezenta, din experiena proprie, o modalitate de intervenie care vine n sprijinul familiilor copiilor cu dizabiliti n vederea simplificrii demersurilor necesare rezolvrii problemelor cu care se confrunt i implicit a reducerii stresului care poate aprea n acest context. Ca asistent social i manager de caz consider c o posibil rezolvare a acestor probleme const n aplicarea metodei managementului de caz, prin intermediul creia se asigur o intervenie multidisciplinar i interinstituional organizat, riguroas, eficient i coerent pentru copil, familie/reprezentant legal i alte persoane importante pentru copil (Ordinul 288, 2006). n acest cadru, rolurile managerului de caz, pe lng cel de informare cu privire la serviciile de specialitate existente n comunitate i ghidare spre acestea sunt: meninerea n permanen a legturii cu clientul pentru a observa dac nevoile acestuia au fost acoperite sau nu, evaluarea calitii suportului oferit i eficiena acestuia, intervenia n situaii de criz etc. (Holt Romnia, 2002). Unul dintre serviciile care pune n practic aceast metod este Serviciul de Evaluare Complex a Copilului din cadrul Direciei Generale de Asisten Social i Protecia Copilului. n cadrul serviciului i desfoar activitatea echipe multidisciplinare n componena crora intr de regul urmtoarele categorii de specialiti: medic, asistent social, psiholog, psihopedagog. Toi copiii cu dizabiliti aflai n evidena Serviciului de Evaluare Complex au desemnat un manager de caz, care, n cele mai multe dintre situaii este asistentul social, care face parte din echipa multidisciplinar. Pentru instrumentarea cazurilor copiilor cu dizabiliti, managementul de caz implic parcurgerea urmtoarelor etape n conformitate cu Ordinul 288 din 2006: evaluarea iniial i preluarea cazurilor, evaluarea complex a situaiei copilului (ntocmirea raportului de evaluare complex a copilului), planificarea serviciilor i interveniilor concretizat n planul de recuperare a copilului cu dizabiliti, furnizarea serviciilor i interveniilor pentru copil, familie/reprezentant legal i alte persoane importante pentru copil, monitorizarea i re-evaluarea periodic a progreselor nregistrate, ncheierea cazului. Asistentul social/ manager de caz este implicat n tot acest proces. Raportul de evaluare complex reunete informaii privind datele de identificare ale copilului, prinilor, respectiv reprezentantului legal acolo unde situaia o impune, date privind istoria personal a copilului, situaia socio-economic a familiei, evaluarea psihologic a copilului, evaluarea educaional a cestuia, starea de sntate a copilului, nevoile copilului i ale familiei identificate de ctre managerul de caz, soluii, recomandri, precum i propuneri privind ncadrarea ntr-un grad de handicap i orientarea colar i profesional. Raportul de evaluare este nsoit de Planul de recuperare a copilului cu dizabiliti, care prevede serviciile i interveniile de care poate beneficia fiecare caz. Managerul de caz i

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

233

ceilali membri ai echipei multidisciplinare colaboreaz cu printele sau reprezentantul legal al copilului cu privire la stabilirea obiectivelor prevzute n Planul de recuperare a copilului cu dizabiliti i obligaiile prilor, semnndu-se un Contract ntre pri, prin care acestea se angajeaz s respecte prevederile specificate n respectivul contract. Procesul de recuperare a unui copil cu dizabiliti neuro-psiho-motorii poate s vizeze ntreaga durat de via a acestuia, iar eforturile beneficiarului i a membrilor familiei este important s fie susinute. Programul este zilnic, ntreruperea acestuia putnd duce la agravarea strii, pn la pierderea achiziiilor de pn atunci. Am optat pentru a prezenta dintre cazurile instrumentate ca manager de caz, membru al echipei multidisciplinare cazul unui copil din mediul rural care se numr printre puinii din jude cu acces la servicii de specialitate n comunitate. (Menionez c am obinut acordul verbal al mamei copilului pentru a prezenta cazul i Planul de recuperare).

Studiu de caz
(adaptare dup metodologia elaborat de Roth i Rebeleanu, 2007) 1. Prezentarea cazului i a problemelor A. Descrierea identitii Nume i prenume: P.I. Gen: masculin Data naterii: 10.08.2003 Mediul de provenien: rural B. Prezentarea problemelor Copil cu dizabiliti, care necesit ncadrare n grad de handicap i orientare colar. 2. Istoricul problemei Copilul se confrunt cu probleme medicale de la natere. Acesta se afl n evidena Serviciul de Evaluare Complex a Copilului din cadrul Direciei Generale de Asisten Social i Protecia Copilului din anul 2005, cnd a fost pentru prima dat ncadrat n grad de handicap. Revine anual pentru reevaluare. 3. Evaluarea capacitilor, resurselor i a nevoilor A. Subsistemul individual 1. Caracteristici fizice, biologice diagnostic de encefalopatie sechelar cu patologie asociat. Are deficite n plan fizic, se poate deplasa doar cu sprijin. 2. Caracteristici mintale, cognitive deficit cognitiv; 3. Consecinele problemelor asupra copilului problemele de natur medical i restricioneaz integrarea n colectivitate i participarea la activiti. B. Subsistemul familial i interpersonal Copilul provine dintr-o familie organizat, este primul copil nscut. Mama are studii gimnaziale i este angajata primriei de domiciliu ca asistent personal al copilului. Tatl copilului, tot cu studii gimnaziale se afl n concediu pentru ngrijirea copilului de pn la 2 ani (al doilea copil din familie). Relaiile dintre membrii familiei sunt bune. Prinii sunt afectai de problemele cu care se confrunt copilul, dar dispun de resurse pentru a face fa situaiei astfel c sunt ndeplinite condiiile pentru creterea i educarea copiilor n familie. Tatl este punctul de sprijin al mamei, care uneori se simte depit de problemele copilului i consider c nu mai poate face fa situaiei, motivul mprtit fiind acela c nu vede progrese la copil, chiar dac particip la programe de recuperare. Copilul este integrat ntr-o form de nvmnt de mas, frecventeaz grdinia cu program normal din localitate, este n grupa mijlocie, cu curriculum adaptat. n comunitate

234

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

nu exist grdini cu program special, prin urmare singura modalitate era integrarea n grdinia de mas cu adaptarea curriculei. Nu are achiziionate abilitile i deprinderile unui copil ncadrat n grupa mijlocie. C. Subsistemul organizaional Familia are acces la servicii de specialitate n comunitate, comuna Tinca fiind singura din judeul Bihor unde exist un centru specializat n recuperarea copiilor cu dizabiliti. Fiindu-le facilitat accesul la servicii, familia nu are cheltuieli suplimentare plata kinetoterapeutului i a altor specialiti. Un alt aspect pozitiv este acela c s-a identificat o soluie pentru includerea copilului ntr-o form de nvmnt tot n comunitate. Copilul merge de dou ori pe an pentru recuperare la Spitalul Clinic de Recuperare Felix, Secia de Recuperare Neuro-Motorie Copii, Bile 1 Mai, unde este nsoit de mama acestuia. Internarea copilului alturi de mama sa nu presupune costuri deoarece ncadrarea n grad de handicap grav le rezerv dreptul la gratuitatea serviciilor. 4. Prezentarea Planului de recuperare a copilului cu dizabiliti (tabelul nr. 3) Tabelul 3. Planul de recuperare a copilului cu dizabiliti PLANUL DE RECUPERARE A COPILULUI CU DIZABILITI Numele i prenumele copilului:__________________________________________ CNP:_____________________ Mama:___________________________Tata:________________________________ Reprezentantul legal al copilului: _________________________________________ Domiciliul:loc._______________________str.______________________nr.______ bl.______sc.________ap.______ Data realizrii/revizuirii Planului de recuperare:_____________Dosar Nr./data ____________________________ Motivul ntocmirii/revizuirii Planului de recuperare: ncadrarea n grad de handicap/ orientarea/reorientarea colar; reevaluare Manager de caz:_________________________________________ Responsabil de caz:____________________ Membrii echipei i instituia din care provin: Asistent social: _____________________________________________________ / Serviciul de Evaluare Complex a Copilului/ D.G.A.S.P.C. Psiholog: _________________________________________________________ / Serviciul de Evaluare Complex a Copilului/ D.G.A.S.P.C. Psihopedagog: _____________________________________________________ / Serviciul de Evaluare Complex a Copilului/ D.G.A.S.P.C. Medic: ____________________________________________________________/ Serviciul de Evaluare Complex a Copilului/ D.G.A.S.P.C.

PRESTAII Beneficiaz de toate drepturile i accesibilitile prevzute de Legea nr. 448/2006 , corespunztor gradului de handicap stabilit. SERVICII Tip Instituia Obiective Data de ncepere Perioada de Responsabil responsabil generale desfurare Familia ngrijire adecvat data emiterii 1 an de la data Familia PROTECIA certificatului de emiterii COPILULUI ncadrare n grad de certificatului de handicap ncadrare n grad de handicap Grdinia cu Activiti data emiterii an colar 2009Cadrele didactice EDUCAIA educative specifice certificatului de 2010 FORMAL I program prelungit programei, ncadrare n grad de NONFORcurriculum adaptat handicap MAL/ INFORMAL Dispensar medical ngrijire data emiterii 1 an de la data Medic de familie SNTATE medical certificatului de emiterii corespunztoare ncadrare n grad de certificatului de handicap ncadrare n grad de handicap Realizarea planului data emiterii 1 an de la data Specialitii centrului REABILITARE Centrul de Recuperare pentru Copii de intervenie per- certificatului de emiterii i cu Dizabiliti sonalizat ncadrare n grad de certificatului de Familia Tinca i Familia Stimulare adecvat handicap ncadrare n grad prin terapii specifice de handicap

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010 235

236

INTERVENII Tip Recuperare motric

Stimulare cognitiv, logopedie, terapie psihomotric, ludoterapie, terapie ocupaional, kinetoterapie, fizioterapie, hidroterapie Consiliere psihologic mam

Instituia responsabil Spitalul Clinic de Recuperare Felix, Secia de Recuperare Neuro-Motorie Copii, Bile 1 Mai. Centrul de Recuperare pentru Copii cu dizabiliti Tinca i Familia

Obiective generale mbuntirea strii de sntate

Data de ncepere

Recuperare prin terapii specifice

Perioada de desfurare data emiterii certificatului de ncadrare 1 an de la data n grad de handicap emiterii certificatului de ncadrare n grad de handicap data emiterii certificatului de ncadrare 1 an de la data n grad de handicap emiterii certificatului de ncadrare n grad de handicap

Responsabil Specialitii spitalului

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

Specialitii centrului i Familia

Complexul de Servicii Comunitare Plopii fr so, Centrul de Consiliere i Sprijin pentru Prini i Copii

mbuntirea relaiilor intrafamiliale

data emiterii certificatului de ncadrare 1 an de la data n grad de handicap emiterii certificatului de ncadrare n grad de handicap

Specialitii centrului

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

237

MANAGER DE CAZ: EF SERVICIU EVALUARE COMPLEX A COPILULUI: Comisia pentru Protecia Copilului recomand: _____________________________ Comisia pentru Protecia Copilului la solicitarea Serviciului de Evaluare Complex a Copilului care a reevaluat cazul a dispus ncadrarea copilului n grad de handicap grav i continuarea colarizrii n cadrul grdiniei cu program normal din localitatea de domiciliu, cu curriculum adaptat. Dup cum putem observa n exemplul anterior, n Planul de Recuperare a Copilului cu Dizabiliti apar specificate modalitile de intervenie i sunt desemnai responsabilii, familia avnd un rol extrem de important n proces, aceasta constituind pionul principal n colaborarea cu specialitii. n plan sunt sintetizate de ctre managerul de caz recomandrile membrilor echipei multidisciplinare care instrumenteaz cazul. Planul este prezentat de ctre managerul de caz n cadrul edinei Comisiei pentru Protecia Copilului (care se ntrunete n fiecare sptmn i n componena creia intr directorul Direciei Generale de Asisten Social i Protecia Copilului, secretarul Consiliului Judeean, un reprezentant al Inspectoratului colar Judeean, un reprezentant al Inspectoratului de Poliie, un reprezentant la Direciei de Sntate Public, un reprezentant al Direciei Muncii i un reprezentat ONG) pentru aprobare de ctre membrii acesteia. Prin intermediul planului se faciliteaz accesul la servicii, fiecare specialist (din unitile educaionale, medicale, sociale) implicat primind de la printe un exemplar al acestuia. Reevaluarea cazului se realizeaz anual. n procesul de reevaluare se analizeaz att progresele, ct i problemele care persist n vederea ghidrii ctre alte servicii de specialitate sau continuarea interveniilor recomandate anterior. Pentru cazul prezentat, evoluia comparativ cu anul precedent a fost spectaculoas. Dac n urm cu un an copilul ntmpina mari dificulti n ceea ce privete motricitatea fin, anul acesta situaia s-a mbuntit. De asemenea, s-au observat mbuntiri n ceea ce privete dezvoltarea limbajului. Recomandrile au fost de continuare a procesului de recuperare n cadrul acelorai servicii. Probleme de natur emoional au fost identificate la mama copilului. Aceasta a beneficiat de consiliere primar n cadrul Serviciului de Evaluare Complex, a fost informat cu privire la serviciile Centrului de Consiliere i Sprijin pentru Prini i Copii din Oradea i a fost direcionat ctre acest centru pentru a beneficia de suport. Exemplul oferit ne evideniaz faptul c intervenia vizeaz att copilul prin serviciile de sntate, reabilitare i educaie la care are acces, ct i familia, prin oferirea posibilitii mamei de a beneficia de servicii de consiliere. Serviciile sunt oferite de instituii cu specific diferit, unele dintre acestea aflate n localiti diferite. Prin managementul de caz toate informaiile cu privire la servicii i modaliti de intervenie au fost reunite, intervenia a fost planificat, organizat, iar familiei i s-a facilitat accesul la aceste servicii. Toate aceste informaii au fost primite de ctre familie de la o singur persoan managerul de caz, n cadrul unei singure ntlniri n una dintre instituii, aspect care a contribuit la simplificarea considerabil a demersurilor pe care o familie aflat n aceast situaie ar fi trebuit s le ntreprind. Exemplul prezentat a evideniat o modalitatea de intervenie la nivel individual, cu accent pe rolul pe care asistentul social, n calitate de manager de caz l poate avea n procesul de intervenie.

238

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

Modaliti de intervenie la nivel de grup


O alt modalitate de intervenie a asistentului social este cea la nivel de grup. n urmtoarea parte a lucrrii voi evidenia din experiena proprie, n calitate de coordonator de grup, aspecte privind acest tip de intervenie. Asistena social de grup este metoda de lucru cu oamenii prin intermediul grupurilor (Baciu i Mois, 1997, 3) utilizat n practic cu scopul de a ajuta participanii n a-i nsui modaliti de coping adaptative pe de o parte, iar pe de cealalt parte de a-i satisface nevoile socioemoionale. Grupurile n asisten social constituie instrumente de progres individual i totodat de dezvoltare a capacitilor personale. Munca n grup presupune mobilizare i participare personal (Miley et al., 2006). Ca metod de asisten social, munca cu grupul se bazeaz pe interaciunea dintre participani stimulnd cooperarea i ducerea la ndeplinire a obiectivelor comune stabilite. Membrii grupului reflect impresiile, observaiile, precum i propriile experiene legate de problemele cu care se confrunt, care de regul sunt comune, iar un alt aspect important este acela c procesul de ajutor reciproc este evident n cadrul unor astfel de grupuri (Drumm, 2006). n asisten social pot fi utilizate cu succes dou dintre tipurile de intervenie care vizeaz lucrul cu grupul: grupurile de suport i grupurile de dezvoltare personal. n cadrul grupurilor de suport se urmrete identificarea problemelor comune i gsirea de ctre participanii la grup a unor soluii viabile pentru rezolvarea problemelor cu care se confrunt sau ameliorarea acestora. Totodat, prin intermediul grupurilor de suport se ofer sprijin afectiv-emoional, moral, medical, legislativ, sprijin n clarificarea situaiei problematice, susinere n rezolvarea problemelor, orientare n identificarea de soluii, oferirea de modele de rezolvare a problemelor (Holt Romnia, 2002). Organizarea de grupuri de suport constituie o modalitate de intervenie cu rezultate deosebite n munca cu familiile copiilor cu dizabiliti. Presupune oferirea unui cadru de ntlnire pentru membrii familiilor care se confrunt cu acelai gen de probleme, i se mprtesc experienele i modalitile de aciune n situaiile date, de suport emoional avnd un rol esenial. Aceste grupuri ofer participanilor o multitudine de exemple de experiene privind modalitile de coping adaptative cu referire la problemele specifice cu care acetia se confrunt. Experienele comune i ajut pe prini n a-i mprti preocuprile/ngrijorrile personale i de asemenea, n a empatiza unul cu cellalt (Singer et al., 1993).

Exemplu de intervenie
Rolul meu, ca asistent social a fost acela de coordonator de grup de suport. Obiectiv: Organizarea de grupuri de suport pentru mamele care au copii cu dizabiliti neuro-psiho-motorii n vederea oferirii de sprijin emoional i identificrii de modele de rezolvare a problemelor cu care se confrunt. Participani: 10 mame care au copii cu dizabiliti neuro-psiho-motorii. ntlnirile de grup s-au desfurat n cadrul Spitalul Clinic de Recuperare Felix, Secia de Recuperare Neuro-Motorie Copii, Bile 1 Mai, unde mamele i nsoeau copiii, care urmau un tratament de recuperare. Desfurarea propriu-zis a interveniei: Mamele au participat la cinci ntlniri de grup. Frecvena ntlnirilor a fost de o ntlnire de 2 ore n primele trei sptmni i 2 ntlniri a cte 2 ore n sptmna a IV-a.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

239

Prima ntlnire a fost centrat pe formarea grupului i identificarea nevoilor participantelor. Urmtoarele dou ntlniri au fost centrate pe ventilarea emoional, mamelor oferindu-li-se posibilitatea de a-i exprima sentimentele de team, tristee, dezndejde, dar i cele de speran i optimism legate de situaia copilului. Ultimele dou ntlni au fost axate pe discutarea impactului pe care boala copilului l are asupra cuplului de prini i asupra frailor i pe evidenierea unor strategii de coping eficiente. n calitate de coordonator de grup am manifestat empatie i cldur fa de sentimentele participanilor. Participnd la aceste grupuri, mamele au avut posibilitatea de a mprti emoii i de a auzi informaii despre experienele celorlalte mame, acest lucru avnd efect antianxiolitic. Metodele i tehnicile utilizate n intervenie sunt prezentate n tabelul 4. Tabelul 4. Metode i tehnici utilizate n intervenie
Metode Tehnici Evaluare Interviul i observaia Discuia dirijat Clarificarea Ascultarea activ Intervenie Metoda lucrului cu grupul Ventilarea Dezbaterea Informarea Confruntarea Rspunsul empatic

Sursa: Adaptare model dup metodologia elaborat de Golea, 2008, 91.

Rezultatele obinute i ncheierea interveniei


Feedbackul participantelor la ultima ntlnire
La ultima ntlnire, mpreun cu participantele la grup, am ncercat s surprindem aspectele relevante ale activitilor de grup. Aspectele importante evideniate au fost: posibilitatea de a comunica altora temerile i de a ntlni persoane care se confrunt cu aceleai probleme. De asemenea, a existat posibilitatea informrii cu privire la posibilele modaliti de rezolvarea a problemelor pe care nu le-au experimentat pn n acel moment. Concluzia general a fost c aceste grupuri de suport sunt extrem de utile, participantele la grup lansnd ideea de a include n aceste grupuri i partenerii de via sau ali membri ai familiei.

Concluzii
Att informarea, ct i suportul emoional au un efect deosebit asupra schimbrii atitudinii de abordare a problemelor specifice n cazul familiilor care au un copil cu dizabiliti. Cutarea de informaii se nscrie astfel n sfera strategiilor de coping adaptative pe care prinii copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii ar putea s le utilizeze pentru a face fa stresului cronic. De asemenea, oferirea de suport emoional reduce n mod semnificativ temerile acestor persoane. Procesele de grup ajut participanii n a-i dobndi/redobndi ncrederea n forele proprii, reprezentnd totodat o oportunitate pentru exercitarea opiniilor, emiterea de judeci, pentru a face alegeri i a-i asuma responsabilitatea pentru ei nii. Aceste grupuri consolideaz contribuiile individuale, arat participanilor c sunt valoroi, un aspect care ar putea ridica nivelul de ncredere n sine i ncuraja un anumit grad de autonomie (Burke, 2008).

240

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

Aceste grupuri vizeaz n principal oferirea de sprijin pentru dezvoltarea atitudinilor pozitive i a abilitilor de relaionare, facilitarea schimbrii i transferarea abilitilor dezvoltate n cadrul grupului n viaa de zi cu zi (Baciu i Mois, 1997).

Exemplu de intervenie
Rolul meu, ca asistent social a fost acela de coordonator de grup de dezvoltare personal. Obiectiv: Organizarea de grupuri de dezvoltare personal pentru copii cu dizabiliti neuro-psiho-motorii n vederea consolidrii unei imagini de sine pozitive. Participani: 6 copii cu dizabiliti neuro-psiho-motorii (2 fete i 4 biei, dintre care 2 biei erau imobilizai n crucioare cu rotile, restul se deplasau singuri sau cu sprijin), cu vrste cuprinse ntre 11 i 14 ani. ntlnirile de grup s-au desfurat n cadrul unui Spital Clinic de Recuperare Neuro-Motorie Copii din judeul Bihor, unde erau internai pentru tratament de recuperare. Desfurarea propriu-zis a interveniei: copiii au participat la cinci ntlniri de grup. Frecvena ntlnirilor a fost de o ntlnire pe sptmn n primele 3 sptmni i 2 ntlniri n ultima sptmn. ntlnirile au avut o durat de dou ore pentru c ritmul de lucru al copiilor era ncetinit din cauza afeciunilor pe care le prezentau. Metodele, tehnicile i instrumentele utilizate n intervenie sunt prezentate n tabelul 5. Tabelul 5. Metode, tehnici i instrumente utilizate n intervenie
Metode Tehnici Evaluare Interviul i observaia Discuia dirijat Ascultarea activ Intervenie Metoda lucrului cu grupul Jocul de rol Ventilarea Dezbaterea Informarea Rspunsul empatic Analiza SWOT

Instrumente

Cine sunt eu? Valorile mele Cel mai interesant lucru sunt eu Lucrurile pe care le fac n diferite stri emoionale Identificarea emoiilor trite Stelua stimei de sine

Sursa: Adaptare model dup metodologia elaborat de Golea, 2008, 91. Accentul a fost pus pe autocunoatere, creterea stimei de sine i comunicare (au fost utilizate fie de lucru (Bban, 2001, 252-270), cum ar fi de exemplu: Cine sunt eu? (care cuprinde ntrebri referitoare la datele de identitate, preferine n mai multe domenii, relaii personale, valori); Valorile mele, Cel mai interesant lucru sunt eu (fi de lucru care surprinde aspecte privind lucrurile plcute/neplcute i cele pe care subiectul le face cel mai bine), Lucrurile pe care le fac n diferite stri emoionale, Identificarea emoiilor trite, Stelua stimei de sine). Copiii au completat fiele de lucru i au discutat pe marginea acestora n cadrul grupului. Un alt aspect important a constat n faptul c una dintre metodele utilizate pentru cunoaterea de sine a fost analiza SWOT. Copiii au avut posibilitatea de a-i identifica

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

241

punctele tari, punctele slabe, oportunitile i ameninrile (Bban, 2001, 251). Evalurile au fost discutate n grup. n cadrul acestor ntlniri de grup, participanii au avut posibilitatea de a-i descoperi resursele interioare, de a interaciona cu ceilali membri ai grupului, dar i posibilitatea de a aborda o serie de probleme cu care se confrunt n colectivitate, dintre care amintesc: ncercarea celorlali copii de a le oferi sprijin i atunci cnd nu au nevoie, imposibilitatea de a accesa unele servicii datorit problemelor motorii, felul n care sunt privii de ctre unele persoane etc.

Rezultatele obinute i ncheierea interveniei


Obiectivul propus n urma evalurii iniiale a participanilor la ntlnirile de grup a fost consolidarea unei imagini de sine pozitive a participanilor. Comparnd situaia copiilor pre-intervenie cu cea post-intervenie, pot afirma c metodologia utilizat a contribuit la o mai bun cunoatere de sine, la formarea ncrederii n propria persoan prin valorizarea copilului, depirea unor bariere de comunicare, dar i la realizarea unor strategii proprii pentru abordarea problemelor punctuale cu care se confrunt. Am observat (n afara ntlnirilor de grup) modificri n comportamentul lor n ceea ce privete raportarea la ceilali colegi n cadrul activitilor de timp liber la care au participat la clubul existent n unitate. Copiii participani la grup au avut iniiative n a organiza activiti de grup la care s participe i colegii, i-au stabilit roluri i responsabiliti n grupul de coordonare a activitilor. S-au implicat n a-i ajuta pe colegii lor care ntmpinau probleme n a rezolva unele sarcini. Rezultatele nregistrate au fost discutate i cu mamele copiilor i acestea au primit informaii cu privire la modalitile n care ele pot s i sprijine pe copii n tot acest proces (de exemplu, ntririle pozitive).

Concluzii
Imaginea de sine, care este deosebit de important pentru dezvoltarea psihic i emoional a copilului este legat de stima de sine, care reprezint pentru fiecare dintre noi modul n care ne evalum pe noi, raportat la propriile expectane sau la cele ale celor din jur. O stim de sine pozitiv ne determin s avem mai mare ncredere n forele proprii. Un aspect important de luat n calcul n munca cu aceast categorie de beneficiari este tocmai cel al redrii ncrederii n forele proprii, dat fiind faptul c procesul de recuperare poate dura, uneori, chiar toat viaa. Acest lucru este mai uor de realizat n grup datorit puterii exemplului celorlali. De asemenea, nu trebuie neglijat aici suportul de care beneficiaz aceti copii din partea membrilor familiei, a grupului clas sau a grupului de prieteni, cu att mai mult cu ct, la copii, sursa de formare a stimei de sine se extinde la grupul de prieteni, coal, familie i alte persoane semnificative din viaa acestora. O idee care se desprinde din acest context este aceea c, este extrem de important s discutm aceste aspecte i cu membrii familiei pentru ca acetia, cu sprijinul oferit din partea noastr, a specialitilor s nvee s i ajute copiii.

Concluzii
Dup cum putem desprinde din partea de teorie i din exemplele privind modalitile de intervenie la nivel individual i de grup, problemele cu care se confrunt copiii cu dizabiliti neuro-psiho-motorii i membrii familiilor acestora sunt complexe, necesitnd intervenii adaptate n raport cu acestea.

242

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

Studiile realizate n domeniu evideniaz faptul c prinii, ali membri ai familiei, rude, prieteni, vecini i chiar i copilul cu dizabiliti pot resimi stresul ntr-o anumit msur. n mod particular, problemele de zi cu zi au un impact semnificativ asupra nivelurilor de stres i cnd spunem acest lucru facem referire n special la mame (Mobarak et al., 2000). Studiul consecinelor stresului asupra strii de sntate i a relaiei dintre psihic i somatic, dintre boal i stres a fost n centrul ateniei multor cercetri n ultimii ani. Cronicitatea care nsoete aceast suferin poate determina, pe de o parte, probleme intrafamiliale majore, dar poate avea implicaii i asupra strii de sntate a membrilor familiei, pe de cealalt parte. Emoiile negative care sunt resimite att de persoana cu dizabilitate, ct i de persoanele din anturaj pot complica evoluia bolii, pot interfera cu recuperarea bolnavului. n confruntarea clientului i a persoanelor direct implicate n procesul de recuperare cu aceti factori stresani fiecare adopt forme diverse de ajustare la situaie. n acest context, nsuirea unor modaliti de coping adaptative ar fi extrem de util. Pentru aceasta, un rol important revine specialitilor din domeniu, care prin informare i ghidare spre servicii adecvate pot contribui la rezolvarea problemelor. De asemenea, nu putem s nu lum n calcul un alt aspect important. n ri precum este i ara noastr, presiunea este chiar mai mare. Mare parte dintre familii se confrunt cu situaii de via dificile, cu puine resurse i acces limitat la servicii adecvate, cu preponderen cele din mediul rural. Toi aceti factori: starea socioeconomic, nivelul de stres, adaptarea la problemele copilului, sprijinul primit de familie n comunitate ar trebui abordai n planificarea serviciilor destinate att copilului ct i celorlali membri ai familiei.

Referine
Baciu, C. i Mois, F. (1997) Metode de lucru cu grupurile, caiet de seminar. Cluj-Napoca: Universitatea Babe-Bolyai. Bban, A. (2001) Consiliere Educaional ghid metodologic pentru orele de dirigenie. Cluj-Napoca: Imprimeria Ardealul. Brehaut, J., Kohen, D. & Raina, P. (2004) The Healt of of Primary Caregivers of Children With Cerebral Palsy: How Does It Compare With That of pther Canadian Caregivers? In: Pediatrics, 114, 2, 182-191. Burke, P. (2008) Disability and Impairment working with childen and family. In: London: Jessica Kingsley Publisher, UK. Chelemen, I. (2006) Impactul psiho-social asupra familiei ca urmare a dizabilitii copilului. Oradea: Editura Universitii din Oradea. Drumm, K. (2006) The Essential Power of Group Work. In: Social Work with Groups, The Haworth Press, Inc., 29, 2-3, 2006, 17-31. Fraser, M.W. (2003) Risk and Resilience in Childhood, An Ecological Perspective. NASW PRESS, 2nd Edition. Ghergu, A. (2007) Sinteze de Psihopedagogie Special Ghid pentru concursuri i examene de obinere a gradelor didactice, Iai: Editura Polirom. Golea, N. (2008) Influena grupului de prieteni i neglijarea elevului de ctre familie cauze ale absenteismului colar. In: N. Neamu (coord.), Practica Asistenei Sociale Centrat pe Individ i Familie. Studii de caz. Cluj-Napoca: Editura Napoca Star. Holt Romnia (2002) Ghiduri de bun practic n asistena social a copilului i familiei. Bucureti: Editura Lumen. Ilu, P. (2005) Sociopsihologia i antropologia familiei. Iai: Polirom.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

243

Ireys, H., Anderson, G., Shaffer, T. & Neff. J. (1997) Expenditures for care of children with chronic illnesses enrolled in Washington State Medicaid program, fiscal year 1993. In: Pediatrics, 100,197-204. Miley, K.K. & OMelia, B.D. (2006) Practica Asistenei Sociale abordarea participativ. Iai: Polirom. Minuchin, P., Colapinto, J. & Minuchin, S. (2002) Krizisrol krizisre A szegeny csaladok segitese. Budapest: Amimula Kiado. Mobarak, R., Khan, N. & Munir, S. (2000) Predictors of Stress in Mothers od Children With Cerebral Palsy in Bangladesh. In: Journal of Pediatric Psychology, 25, 6, 1427-433. Moses, K. (1987) The Impact of Childhood Disability: The Parents Struggle. Ways Magazine. Ones, K., Yilmaz, E., Cetinkaya, B. & Caglar, N. (2005) Assessment of the Quality of Life of Mothers of Children with Cerebral Palsy (Primary Caregivers). In: Neurorehabil Neural Repair, 19, 232-237. Roth, M. i Rebeleanu, A. (2007) Asistena social. Cadru conceptual i aplicaii practice. Cluj-Napoca: Presa Universitar Clujean Singer, G.H.S., Irvin, L.K., Irvine, B., Hawkins, N.E., Hegreness J. & Jackson, R. (1993) Helping Families Adapt Positively to Disability. Overcoming Demoralization Through Community Support. In: Families, Disability and Empowerment. Active Coping Skills and Strategies for Family Intervention, edited by G.H.S. Singer, Baltimore, Maryland: Paulh Brookes Publishing. ***Ordinul 288 din 2006 privind aprobarea standardelor minime obligatorii privind managementul de caz n domeniul proteciei copilului. ***Hotrrea nr. 1175 din 2005 privind aprobarea Strategiei naionale pentru protecia, integrarea i incluziunea social a persoanelor cu handicap n perioada 2006-2010. www.anph.ro

244

C. Ovat / Modaliti de intervenie n asistarea social a familiilor copiilor cu dizabiliti neuro-psiho-motorii

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 245-264 Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

245

Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu* (Family and Community Correlates of the School Violence. An Exploratory Study)
Sorina Poledna** Mihai-Bogdan Iovu*** Nicoleta Golea****
Abstract. Objective: exploring the dimensions that describe students perceptions over the violence; identifying the variables from the family, school, and community that correlate to experimenting violence, both as victims and as promoters. Method: a questionnaire of 38 items was applied to a sample of 267 students from rural areas enrolled in compulsory primary, secondary and post-secondary education. Results: regarding the quality of the parental relation, children perceive it as supportive. The same supportive attitude is perceived from the teachers. As victims, they experience feeling humiliated, and as aggressors they mostly report hitting and threatening. Also, there is a significant relationship between experienced violent behaviors and promoting them in their social environment, especially in educational settings. The ability of the family to solve conflict situations has a significant impact to this relation. Community and school violence like physical aggression, stealing, threatening, and sexual aggressions are also analyzed. Findings: even if we lack the possibility of exhaustive generalization of the results, it seems that promoting a violent behavior within the community is related to individual and family variables, even if the relation is moderated. The level of family violence has the greater explanatory value to the equation. Intervention models are also recommended to reduce school violence. Keywords: violence, family, school, community, peer-group

** *** ****

Articolul de fa este rezultatul unui studiu explorativ-evaluativ, parte a Proiectului IDEI Model de abordare interdisiplinar a profilaxiei stresului, oboselii intelectuale i violenei colare n comuniti de elevi din mediul rural (PROFVIOB), finanat de Minsterul Educaiei, Cercetrii i Inovrii. Babe-Bolyai University in Cluj-Napoca, Faculty of Sociology and Social Work, Bd 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, Romania. E-mail: polednas@yahoo.com Babe-Bolyai University, Cluj-Napoca, Faculty of Sociology and Social Work, Bd 21 Decembrie 1989, no. 128, 400604, Romania. E-mail: iovu_mbogdan@yahoo.com Psychologist, Emil Isac School, Cluj-Napoca. E-mail: nicogolea@yahoo.com

246

S. Poledna, M.-B. Iovu, N. Golea / Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu

Comportamentul deviant definit ca abatere de la ceea ce este considerat normal i acceptabil n raport cu standardele i valorile societii convenionale, include i manifestrile pe care le nglobm sub numele de violen colar. Faptul c n ziua de azi, cel mai mult timp elevii l petrec mai degrab la coal dect n familie sau n alte cadre de socializare, justific att nevoia de a valorifica atuurile ei, ct i de a-i cunoate vulnerabilitile, potenialul de risc pe care le prezint aceast instan de socializare fundamental. Totodat, funciile vitale pe care le ndeplinete n societate susin nevoia de a face din coal un loc ct mai sigur n care elevii s dobndeasc o dezvoltare armonioas n raport cu nevoile i caracteristicile lor individuale i n acord cu valorile i normele sociale. nelegerea colii solicit o perspectiv sistemic integrativ care evideniaz faptul c analiza unei probleme precum violena colar necesit o perspectiv integrativ care s nglobeze toate dimensiunile i conexiunile relevante, mai cu seam cele din spaiul familiei i al mediului social. Am abordat tema dintr-o perspectiv teoretic, mai degrab eclectic, pornind de la faptul c nu sunt argumente de natur teoretic, nici rezultate ale cercetrilor sau ale practicii asistenei sociale clinice, care s consfineasc o singur perspectiv explicativ asupra fenomenului violenei n general i al celei colare n particular. n acest sens, am realizat circumscrierea teoretic n jurul urmtoarelor teorii explicative de baz: 1. teoria general a infracionalitii; 2. teoria general a presiunii sociale (Merton i Agnew); 3. teoria asocierii difereniale (E. Sutherland); 4. teoria controlului social (T. Hirschi) i 5. teoria agresivitii (L. Berkovitz). Am optat pentru acele repere explicative care ntr-un orizont al complementaritii ne permit s coroborm acele concepte i teoretizri mai vechi i mai noi, sau actualizri ale unor teorii sociologice sau psihosociale care n timp i-au dovedit fora teoretic, dar i relevana practic n abordarea diferitelor exprimri ale violenei sociale.

Teoria general a infracionalitii


Conform lui Gottfredson i Hirschi (1990, 89) autocontrolul sczut este principala surs a comportamentelor infracionale i a celor analoage lor, precum cele pe care le includem sub termenul de violen colar1. Astfel, indivizii cu un autocontrol sczut este mai probabil s caute beneficii imediate, s fie activi fizic, insensibili fa de ceilali i s dein deprinderi cognitive i educaionale limitate. Gottfredson i Hirschi (1990) pornesc de la premisa fundamental c infraciunea i comportamentele analoage ei, reflect tendina natural a indivizilor de a urmri beneficiul imediat, interesul de sine. Pe aceast, baz cei doi autori susin c infraciunea nu reclam o explicaie special ci, mai degrab, cutarea cauzelor conformitii fa de legi i norme ce limiteaz interesul pentru beneficiul imediat. Sursa principal a conformitii, conform lui Gottfredson i Hirschi (1990), este o trastur individual pe care ei o numesc autocontrol. Originile ei sunt situate n socializarea din perioada copilriei. Autorii susin faptul c copiii dezvolt autocontrolul n msura n care prinii formuleaz reguli clare acestora, le monitorizeaz comportamentul, recunosc nclcrile regulilor de ctre copii i le sancioneaz consistent n prima decad a vieii acestora (Rebellon, Straus & Medeiros, 2008). Studii mai recente realizate din perspectiva acestei abordri explicative (Baron, 2003; Grasmick, Tittle, Burisk & Arneklev, 1993; Hay, 2001; Pratt & Cullen, 2000 apud Rebellon, Straus, Medeiros, 2008) indic faptul c cei care au comportamente violente n coal, sunt mai impulsivi, au mai puin empatie fa de ceilali, pot fi uor provocai; toate aceste trsturi fiind corelate cu un autocontrol sczut (Moon, B., Hie-Won Hwang

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

247

& McCluskey, 2008, 5). i n cazul studiului nostru a reieit c violena n coal este perceput ca o problem mare de ctre toi respondenii, cei de clasa a VI-a ns atingnd maximul (distrugerea bunurilor colii 62%). n toate cazurile, atrag atenia procentele ridicate pentru comportamentele de tipul consumului de droguri, purtarea obiectelor periculoase (armelor albe), violenele ntre copii i ntre copii i profesori, comportamente considerate de respondenii elevi ca fiind grave.

Teoria general a presiunii sociale


Merton, concepe sistemul social ca un echilibru ntre o structur cultural (scopuri socialmente aprobate) i o structur social (mijloace legitime pentru atingerea acestor scopuri). Meninerea echilibrului ntre cele dou elemente ale structurii sociale este posibil atta timp ct indivizii obin satisfacii i i realizeaz interesele personale n condiiile conformrii la ambele: scopuri i mijloace. n acest context, conduitele deviante trebuie vzute ca un simptom al disocierii dintre aspiraiile definite social i mijloacele legitime de atingere a lor. Agnew (1992), criticnd conceptul de presiune social considerat limitat n varianta sa clasic mertonian, l redefinete n mod semnificativ mutnd accentul de pe inegalitile macro-structurale, pe factorii socio-psihologici de nivel micro. Autorul definete conceptul de presiune ca relaii n care alii nu trateaz individul aa cum i-ar plcea acestuia el sau ea s fie tratat (48). Agnew recadreaz i identific trei surse majore ale tensiunii/ presiunii: a) situaii care obstrucioneaz realizarea unor obiective valorizate pozitiv; b) situaii care nltur stimulii valorizai pozitiv; c) situaii care produc stimuli negativi (Moon, Blurton & McCluskey, 2007, 584). Primul tip de presiune (eecul de a realiza obiective valorizate pozitiv) a reprezentat focusul teoriei clasice a presiunii sociale ce include disjuncia dintre aspiraii sau expectane i realizrile efective. Al doilea tip de presiune, pierderea posibil sau efectiv a stimulilor valorizai pozitiv, apare ca rezultat al evenimentelor de via stresante cum ar fi pierderea prinilor sau a prietenilor. Al treilea tip const n prezena unor stimuli nocivi, rezultat al abuzului fizic sau emoional din familie sau coal. Conform lui Agnew, indivizii care sunt expui tipului doi i trei de presiune social prezint un risc mai mare de a se angaja n conduite delincvente sau analoage lor, n ncercarea de a preveni sau evita, pentru a face fa pierderii stimulilor valorizai pozitiv, pentru a scpa sau pentru a depi stimulii negativi. Pentru a clarifica n continuare nelesul conceptului de presiune social, Agnew (2001) difereniaz ntre presiunea obiectiv i cea subiectiv. Presiunea obiectiv este definit ca evenimente sau condiii care displac celor mai muli membri dintr-un anumit grup (Agnew, 2001, 320). Evenimentele stresante precum atacurile fizice, victimizarea n urma comiterii unei infraciuni, dificultile financiare, pot fi considerate expresii ale presiunii sociale obiective. Agnew consider c cele mai multe dintre cercetrile anterioare asupra teoriei presiunii sociale au fost centrate pe acest fel de presiune, cosidernd c evenimentele i condiiile stresante produc ntotdeauna presiune asupra oricrei persoane. Autorul recunoate i importana msurrii presiunii subiective care se refer la evenimentele sau condiiile care displac indivizilor care le triesc (Agnew, 2001 302, apud Moon, Blurton & McCluskey, 2007, 584-585). Considerm c varianta actual a teoriei presiunii, propus de Agnew pentru nelegerea coninutului, a surselor i tipologiei presiunii sociale, permite explicitarea unor manifestri comportamentale violente din coal, de o manier mai nuanat dect varianta clasic formulat de Merton.

248

S. Poledna, M.-B. Iovu, N. Golea / Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu

n studiul nostru, am identificat situaii care pot s se constituie n exprimri ale presiunii de tipul doi si trei, la care sunt supui elevii. n medie, copiii de clasa a IV-a petrec 2,53 ore pe zi pentru teme i nvat pentru coal i percep acest lucru ca fiind obositor i foarte obositor (21,2% dintre ei). Celor din clasa a VI-a pregtirea pentru coal le ia n medie 2,51 ore/zi. Dei nu exist o cretere a timpului investit pentru nvtur fa de cei din clasa a IV-a, exist diferene semnificative n ce privete percepia asupra activitii colare: 63% o percep ca fiind obositoare i foarte obositoare fa de 21,2% n cazul celor de clasa a IV-a. La liceu, pregtirea pentru coal le ia elevilor 2,31 ore/zi (mai puin ca la clasa a IV-a sau a VI-a, dar nesemnificativ); iar activitatea colar este perceput ca fiind n 55,7% din cazuri obositoare i foarte obositoare.

Teoria asocierii difereniale (E. Sutherland)


Conform acesteia, comportamentul deviant este un comportament nvat n contextul interaciunilor cu alii, la fel ca i comportamentul conformist. Conceptul fundamental utilizat de E. Sutherland pentru a descrie procesul de nvare a comportamentelor deviante este cel de asociere diferenial. Acesta exprim faptul c individul este supus unei alegeri ntre norme care susin comportamentele conformiste i norme care susin comportamentele deviante (infracionale); expunerea excesiv la definiii i atitudini favorabile nclcrii legii conduce la geneza comportamentelor deviante (infracionale). Potrivit lui Sutherland acest proces are loc n contextul interaciunilor cu membrii grupurilor primare i cu persoanele semnificative; prin intermediul acestor interaciuni indivizii i nsuesc definiii cu privire la comportamentele potrivite i nepotrivite. Eficacitatea procesului de asociere diferenial depinde de frecvena, durata i intensitatea expunerii individului la definiii i atitudini favorabile violrii normelor sociale comparativ cu cele favorabile respectrii normelor sociale. Comportamentul deviant este nvat i modificat (achiziionat, realizat, meninut i schimbat) prin intermediul acelorai mecanisme comportamentale i cognitive, ca i cel conformist. Diferenele constau n direcia, coninutul i natura acestor comportamente nvate. Mecanismele implicate n nvarea comportamentelor deviante sau conformiste sunt exprimate prin dou concepte: 1) ntrirea diferenial (nvarea instrumental prin intermediul pedepselor i recompenselor) i 2) imitaia (nvarea observaional). Ambele mecanisme de nvare produc comportamente i definiii care funcioneaz ca stimuli discriminativi pentru geneza comportamentelor. Teoria asocierilor difereniale se concentreaz asupra a patru concepte: 1. asocierea diferenial, 2. ntrirea diferenial, 3. imitaia i 4. definiiile. Posibilitatea apariiei comportamentelor deviante, ca urmare a combinrii aciunii celor patru variabile menionate, poate fi exprimat sintetic astfel:
Probabilitatea ca o persoan s se angajeze n comportamente deviante sau infracionale crete i cea de conformare la normele sociale descrete atunci cnd aceasta se asociaz cu alte persoane care comit infraciuni i este expus la definiii favorabile nclcrii normelor sociale; atunci cnd este expus direct sau indirect (la nivel simbolic) la modele infracionale, la definiii care apreciaz aceste comportamente ca dezirabile sau justificate ntr-o situaie n care exist posibilitatea de a face alegeri, (...) i cnd anticipeaz mai degrab recompense dect pedepse (Akers, 1998, 50).

Sutherland (1947) susine c este mai probabil ca indivizii s se angajeze n aciuni deviante, delincvente atunci cnd se asociaz cu cei de aceeai vrst cu un comportament

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

249

deviant sau chiar antisocial. Studiile ulterioare au dovedit faptul c la adolesceni exist un puternic efect criminogen al asocierii cu egali delincveni asupra comportamentului delincvent i infraciunii. Este mai probabil ca minorii i tinerii care au prieteni delincveni s se angajeze n comportamente delincvente. Totodat, cercetrile au evideniat i o relaie semnificativ ntre atitudinile pozitive fa de utilizarea violenei i delincven (Bosworth & Simov, 2000; Warr, 2005, in Byongook Moon, Hye-Won Hwang & McCluskey, 2008, 6). Expunerea la violene chiar i de mic magnitudine acele low-level aggression cum le numete Goldstein (1995) observarea, achiziionarea unor comportamente violente, chiar i numai la nivel verbal, sau performarea lor, are loc n cadrul interaciunilor din grupurile primare, conform teoriei asocierii difereniale. coala este un spaiu al interaciunii de acest fel care face posibil nvarea deopotriv a comportamentelor conformiste, ct i a celor violente. Prin urmare, putem considera teoria asocierii difereniale relevant pentru cercetarea i intervenia de tip asisten social referitoare la violena colar. Aceasta cu att mai mult cu ct evaluarea relaiei parentale relev faptul c n bun msur, subiecii (peste 60%) se simt iubii, susinui, apreciai de ctre prini. Cu toate acestea, atrag atenia i valorile de 29,6% n care ei apreciaz c doar uneori sunt fcui s se simt importani, 26,4% n care apreciaz c uneori sunt ludai i 33% n care timpul liber este petrecut doar uneori mpreun cu prinii. Aceste ultime procente merit atenie dac inem cont de vrsta respondenilor. Prinii petrec des timpul lor liber cu copiii (61%). Acest lucru i vizeaz fie pe ambii prini (41,18%), fie doar pe mame (32,35%). Pentru clasa a VI-a, atrag din nou atenia procentele pentru varianta de rspuns uneori: respondenii percep c sunt doar importani n ochii prinilor (74,9%), se simt uneori apreciai (22,3%), sunt uneori ludai (35,7%) sau petrec uneori timpul liber mpreun cu prinii (34,3%). 61,8% din prini i petrec cu ei timpul lor liber: dintre acetia, i petrec timpul liber cu ambii prini 36,4%, iar cu mama, 31,8%. n cazul liceenilor, o mare parte a prinilor petrec sensibil mai puin timp cu copiii lor dect prinii respondenilor de la clasele a IV-a i a VI-a. Persoana cea mai important i/sau cea mai prezent n viaa copiilor pare a fi mama (42,6%), urmeaz apoi, ca frecven a rspunsurilor, ambii prini (36,1%). Prin urmare, cu ct interaciunile cu prinii sunt mai inconsistente sporete influena grupului de egali. Astfel, printre elevi, valorizarea violenei i a celor care o promovez urmeaz un trend ascendent chiar dac uor, de la 16,6% dintre elevii clasei a IV-a care i admir pe cei violeni i i percep drept un model, ctre 17,5% pentru liceeni.

Teoria controlului social (T. Hirschi)


Sub numele de teoria controlului social au fost incluse de-a lungul timpului o gam larg de elaborri teoretice dintre care cele mai importante fiind: teoria nfrnrii (W. Reckless), sau teoria elaborat de T. Hirschi. Aceste teorii au la baz ideea c indivizii au o tendin natural ctre devian i de aceea conformarea la normele sociale este posibil doar n condiiile n care acetia sunt supravegheai sau controlai. Una dintre cele mai importante construcii teoretice referitoare la geneza devianei coninut n cadrul teoriilor controlului social, este teoria nfrnrii (teoria controlului personal) elaborat de Walter Reckless i care a fost considerat o explicaie de natur psiho-social ca i teoria asocierilor difereniale (E. Sutherland). Ideea de baz a acestei teorii este aceea c imaginea pozitiv de sine a unui individ i ofer acestuia capacitatea de a rezista presiunii i influenelor care conduc la devian indiferent de clasa social din care face parte el sau ea, sau indiferent de condiiile de mediu. Din perspectiva acestei teorii,

250

S. Poledna, M.-B. Iovu, N. Golea / Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu

comportamentul uman este rezultatul confruntrilor pe de o parte, dintre presiuni, impulsuri, influene i, pe de alt parte, mecanismele psihologice de control i represiune. Cel mai important factor de control al comportamentelor este contiina de sine. Semnificaia acestui concept este cea de imagine pe care o persoan o are despre sine, despre valoarea personal i valoarea sa n ochii celorlali membri ai societii. Travis Hirschi, cutnd factorul cel mai important care explic conformarea, a extins explicaia nfrnrii tendinelor deviante de la nivelul caracteristicilor de personalitate la nivelul societii. Teoria elaborat de el a devenit cea mai cunoscut teorie a controlului social. Potrivit lui T. Hirschi, deviana rezult din slbirea sau ruperea legturilor individului cu societatea. Conceptul cheie al teoriei controlului social este cel de legtur social (social bond) i se refer la conexiunea dintre individ i societate ce se realizeaz prin intermediul instituiilor sociale. Conform lui T. Hirschi, aceast conexiune este compus din patru elemente: ataamentul, angajamentul, implicarea i credina. 1. Ataamentul semnific legtura social de natur afectiv pe care cineva o triete fa de o alt persoan sau grup; aceast legtur social cunoate trei forme de exprimare: a. ataamentul fa de prini, b. fa de profesori i c. ataamentul fa de egali (peers). a) Conform lui Hirschi, copiii care i-au format un ataament puternic fa de prini au o probabilitate mai sczut s se angajeze n conduite ilegale care ar periclita relaia la care in att de mult. Astfel, legtura afectiv dintre printe i copil reprezint cel dinti factor care descurajeaz asemenea comportamente delincvente. Fora acestei legturi este dat de profunzimea i de calitatea interaciunii printe-copil. Conteaz, n acest sens, volumul de timp petrecut cu copilul de ctre printe/prini, intimitatea comunicrii dintre printe i copil i, nu n ultimul rnd, identificarea afectiv dintre cei doi. Sunt de remarcat observaiile pe care Wilson i Herrnstein (1986) le fac asupra sensului acordat de T. Hirschi conceptului de ataament: a-i psa de opiniile i ateptrile celorlali un sens diferit de cel acordat de Bowlby. Cu alte cuvinte, cei mai muli dintre noi nu ne angajm n conduite deviante i cu att mai puin n cele infracionale, pentru c ne pas de ceea ce cred prinii despre noi. Ca urmare, ceea ce msoar conceptul de ataament este, pe de o parte msura, n care cineva ia n considerare prerea celorlali (n acest caz a prinilor) n evaluarea nondelincvenei i, pe de alt parte, msura n care ceilali (aici prinii), vor recompensa ori sanciona de fapt, comportamentul acestuia (224-225). b) n ceea ce privete ataamentul fa de coal, Hirschi a legat inabilitatea de a avea o bun funcionare n coal, de delincven, prin intermediul urmtoarelor aspecte: ndeplinirea cu dificultate sau nendeplinirea sarcinilor colare conduce spre performane colare slabe sau insucces colar; acestea au ca efect faptul c unui asemenea elev nu-i place coala, iar faptul c nu-i face plcere s mearg la coal l poate conduce ctre respingerea regulilor colare, a valorilor promovate n acest spaiu i, nu n ultimul rnd, a profesorilor ca figuri ce exprim autoritatea. Rezultatul poate s fie comportamentul deviant sau chiar delincvena. Prin urmare, ataamentul fa de coal depinde de aprecierea pe care elevul o are fa de instituie, de percepia sa n legtur cu felul n care este apreciat() de ctre profesori i de ctre colegi, dar i de calitatea rezultatelor sale la clas. Ceea ce trebuie ns s observm este faptul c Hirschi, n mod explicit, a respins posibilitatea ca ntre inteligen i delincven s existe o cauzalitate direct. Mai degrab, ar fi vorba de o legtur mediat de experienele colare care pot slbi preocuparea elevului pentru ordinea convenional (Wilson, J.Q. & Herrnstein R.J., 1986, 277). Hirschi consider c ataamentul fa de prini i fa de coal pune n umbr legtura format cu prietenii/colegii, cu grupul de egali. 2. Angajamentul reprezint dimensiunea raional a legturii sociale. Din aceast perspectiv, adoptarea unui comportament sau al altuia este rezultatul unei calcul raional,

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

251

o analiz costuri-beneficii n care sunt cntrite pe de o parte, investiiile n comportamentele convenionale (timp, bani, status), iar pe de alt parte, pierderile ce ar putea fi suferite prin adoptarea unui comportament deviant. Conceptul de angajament arat faptul c societatea este astfel organizat nct nclcarea normelor sociale poate avea consecine asupra intereselor celor care fac o asemenea alegere. Cei mai muli oameni, datorit vieii n societate ctig bunuri, apreciere, prestigiu, reputaie i nu doresc s piard toate aceste lucruri ca urmare a unui comportament deviant sau chiar infracional. Aceste investiii, valorizate de ctre societate, reprezint o modalitate prin care societatea stabilete legturi cu membri si, se asigur c acetia vor respecta normele sociale. Problema este c minorii i tinerii, tocmai datorit vrstei, au sentimentul fals c preul pe care l pltesc, pentru decizia de a adopta un comportament deviant, este mai mic dect beneficiile acestuia. Aa se explic i dificultatea de a-i motiva, n contextul interveniilor de asistare social, pentru corectarea comportamentelor problematice. 3. Implicarea se refer la participarea indivizilor la activiti convenionale, valorizate social. Ideea principal este c persoanele angajate n diferite activiti convenionale devin suficient de ocupate pentru a nu mai avea timpul i energia pentru a se angaja n activiti cu caracter deviant. O persoan angajat n activiti convenionale, legitime, este legat de programe de lucru, planuri, termene, sport etc. astfel nct oportunitatea de a comite acte deviante apare foarte rar. 4. Credina/convingerile implic acceptarea i nsuirea de ctre individ a sistemului de valori sociale promovate de ctre societate. Potrivit teoriei controlului social, societatea dispune de un sistem unitar de valori care pot fi violate. Dac o persoan este ataat unei valori nemprtite de ctre societate, atunci nu este nimic de explicat. ntrebarea la care trebuie cutat rspunsul este de ce o persoan ncalc o regul pe care o accept? Rspunsul oferit de Hirschi este acela c credinele sunt tratate ca simple cuvinte care nu nseamn mare lucru dac alte forme de control social lipsesc. O alt explicaie este aceea c indivizii tind s raionalizeze comportamentele asfel nct pot nclca o norm moral i, n acelai timp, pot s-i pstreze credina n acea norm moral i convingerea c ntr-o alt situaie ea poate fi perfect valabil (Poledna, 2007).

Teoria agresivitii (L. Berkovitz)


Contribuia lui Berkovitz n ceea ce privete analiza comportamentul agresiv este de cea mai mare importan. Acest lucru se poate susine att dac avem n vedere maniera n care a definit agresiunea: orice form de comportament care intenioneaz s provoace cuiva suferin fizic sau de natur psihologic (1993, 3), definiie acceptat i adoptat pe scar larg de specialiti, ct i dac avem n vedere analiza pe care o face influenelor pe care le cunoate dezvoltarea agresivitii umane, dar, mai ales, dac lum n considerare distincia pe care o face ntre agresiunea emoional i instrumental (Poledna, 2000, 87). Frustrare-agresivitate cuplul conceptual central att n cadrul teoriei lui Berkovitz, ct i n varianta actual a teoriei tensiunii dezvoltat de Agnew pornind de la ncadramentul teoretic, clasic, al lui Merton. Berkovitz (1993) definete frustrarea ca fiind produsul dorinei i al ateptrii pentru un rezultat anume, care apoi nu se realizeaz. Astfel, un sens personal acordat deprivrii, asociat cu ateptri nemplinite sau negate, poate reprezenta un contributor important al comportamentului violent. Anumite forme ale agresiunii, precum cea emoional, vizeaz rezultate precum eliminarea unei stri tulburate, restaurarea unei nelegeri de sine care a fost ameninat, rectigarea puterii i controlului, sporirea statusului social, ctigarea

252

S. Poledna, M.-B. Iovu, N. Golea / Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu

aprobrii celorlali, i, nu n ultimul rnd, prezervarea a ceea ce se consider a fi bine/drept (Berkovitz, 1993, 26). Nu de puine ori, interaciunile violente dintre elevi, aa cum se va vedea i din prezentarea rezultatelor, sunt regizate de intenionaliti precum unele dintre cele enumerate, ntre care cele mai frecvente sunt: rectigarea puterii i a controlului i obinerea aprobrii celorlali. Invocndu-l i pe A. Bandura, Berkovitz (1993), evideniaz cu argumente din cercetri rolul familiei, mai precis al prinilor (aciuni, deprinderi parentale, valori, control parental .a.m.d.) i al grupului de egali n procesul de nvare a comportamentului violent de ctre copii. O influen direct asupra dezvoltrii la copii a unui comportament violent o pot avea deficienele n performarea rolurilor parentale: respingerea parental, recompensele (mai ales recompensarea comportamentelor agresive) i sanciunile primite de copil n familie (pedepsele aspre i cele ineficiente), msura n care ele valorizeaz sau nu manifestri de violen, strategiile deviante de rezolvare a problemelor i, nu n ultimul rnd, ceea ce Berkovitz (1993) numete un management parental greit (bad parental management). Adic monitorizare ineficient a copiilor att n interiorul cminului familial, ct i n afara familiei; eecul unei disciplinri adecvate a conduitelor deviante; insuficienta recompensare a conduitelor prosociale. Totodat, o atitudine rece i indiferent fa de copil, aplicarea unor pedepse brutale i/sau disciplinarea inconsistent pentru corectarea comportamentului copilului, lipsa de claritate n formularea ateptrilor fa de acesta reprezint unele dintre influenele cele mai puternice care pot facilita apariia i dezvoltarea comportamentului agresiv la copil (Poledna, 2000, 89). Autorul subliniaz i faptul c aceste deficite tind s se manifeste mpreun, astfel nct un tip de eec parental este deseori nsoit de alte deficiene parentale (184). Alturi de aceste influene directe asupra dezvoltrii comportamentelor violente, Berkovitz indic i elementele care au o influen indirect: conflictele din familie i divorul prinilor. Cele mai multe cercetri, inclusiv cele mai recente, par s indice faptul c mai degrab conflictele dintre partenerii maritali i mai puin structura monoparental influeneaz conduitele violente ale copiilor. Modelarea este i ea inclus printre determinanii indireci; copiii fiind dispui s copieze comportamentele celor pe care i consider modele fie din familie, fie din grupul de prieteni mai ales, dac modelele au o putere considerabil asupra lor:
Prietenii copiilor, deseori sunt modele pentru acetia: le indic ce haine s poarte, ce muzic s asculte, cum s vorbeasc, cum s se comporte, chiar i cum s fac fa conflictelor i altor probleme sociale. Deseori, cel care copiaz preia, se las influenat de leader, nu o face la comand direct, ci mai degrab pentru c are un status relativ sczut i dorete s adopte comportamentul considerat atractiv al celui cu un status superior (190).

Rezultate similare au ieit i n cazul studiului nostru: astfel, printre elevi valorizarea violenei i a celor care o promoveaz urmeaz un trend ascendent chiar dac uor, de la 16,6% dintre elevii clasei a IV-a care i admir pe cei violeni i i percep drept un model, ctre 17,5% pentru liceeni.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

253

Metoda
Eantion
Eantionul valid a fost alctuit din 267 de elevi nscrii n nvmntul primar (clasa a IV-a), nvmntul secundar (clasa a VI-a) i secundar superior (clasa a IX-a) dintr-o localitate din mediul rural. Tabel 1. Descrierea eantionului (N = 267)
Variabila Nivelul colii coal primar Gimnaziu Liceu Tip de familie Prinii sunt cstorii Prinii locuiesc mpreun fr s fie cstorii Prinii sunt divorai Unul din prini este decedat Unul din prini este plecat la munc n strintate Unul din prini nu este printe biologic Nivelul educaional al tatlui coal general sau mai puin coal profesional Liceu (cu bacalaureat) coal postliceal Studii superioare Nivelul educaional al mamei coal general sau mai puin coal profesional Liceu (cu bacalaureat) coal postliceal Studii superioare Procent (n) 37,1 (99) 40,1 (107) 22,8 (61) 78,1 (207) 2,3 (6) 7,5 (20) 3 (8) 5,3 (14) 1,9 (5) 13,2 (27) 34,8 (71) 35,3 (72) 4,4 (9) 12,3 (25) 15 (32) 32,9 (70) 34,3 (73) 5,6 (12) 12,2 (26)

Msurtori
Subiecilor li s-a aplicat un chestionar complex format din 38 de itemi prin tehnica autocompletrii. nainte de administrarea propriu-zis, s-a obinut un acord formal din partea Inspectoratului colar Cluj i din partea directorului unitii de nvmnt din comun. De asemenea, s-a obinut i acceptul prinilor. Subiecilor li s-a comunicat faptul c rspunsurile vor fi anonime. 9 variabile (2 dependente i 7 independente) au fost utilizate pentru a testa relaia dintre caracteristicile familiale i experimentarea violenei de ctre copii (ca victim i ca promotor al comportamentelor violente). Fiecare variabil a fost conceput sub forma unui index. Tabelul 2 descrie situaia variabilelor utilizate.

Variabile independente
Variabile individuale au cuprins variabilele ce fceau referire la individul statistic. Acestea au cuprins:

254

S. Poledna, M.-B. Iovu, N. Golea / Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu

Clasa a fost msurat pe o scal nominal (1 clasa a IV-a, 2 clasa a VI-a, 3 clasa a IX-a). Familia a fost msurat pe o scal nominal de tipul 1 ambii prini prezeni (fie cstorii sau nu), 2 monoparentalitate (prini divorai, unul din prini decedat sau unul din prini plecat la munc n strintate), 3 alt situaie. Educaia a fost msurat pe o scal ordinal, fiecre situaii atandu-i-se coduri de la 1 la 5. Variabile familiale sunt acele variabile care fceau referire la mediul familial de apartenen al subiecilor. Acestea au cuprins mai muli indeci: Suportul parental (PS) lua n considerare comportamentele afective i suportive din partea prinilor. Elevii au fost rugai s indice msura n care n ultimele 30 de zile au fost susinui cu mult dragoste, au fost ncurajai, i-a fost spus c este iubit, a fost ludat etc. Numrul de rpunsuri da a fost adunat i s-a creat un index ce a variat de la 0 la 8, n care scorul mare indic un suport parental mai intens. Valoarea Cronbach alpha pentru scala PS a fost de 0,8748. Rezolvarea conflictelor (RC) s-au centrat pe modalitile de rezolvare a conflictelor utilizate n cadrul familiei. Strategiile variau de la vorba bun la violen verbal i violena fizic i ameninri. Un index n care s-au adunat rspunsurile pozitive a fost creat cu scoruri de la 0 to 5, n care scorul mare reprezint strategii disfuncionale de rezolvare a conflictelor. Valoarea Cronbach alpha pentru aceast scal a fost de 0,7963. Violena familial (FV) a fost alctuit din comportamente precum umilire, agresivitate fizic, asistarea la certuri ntre prini, asistarea la bti ntre prini etc. Un index a fost creat cu scoruri variind ntre 0 to 4, unde scorul mare indic un nivel al violenei familiale mai ridicat. Valoarea Cronbach alpha pentru indexul FV a fost de 0,7164, ceea ce indic o validitate intern a scalei ridicat.

Variabile dependente
Violena comunitar (CV) a fost evaluat prin dou indexuri. Unul dintre acestea a msurat experiena de victimizare. Elevii au fost rugai s identifice situaiile n care au fost umilii, ameninai, agresai verbal, jefuii etc. n timp ce se aflau pe strad. Indexul varia ntre 0 i 6 n care scorurile mari reprezint o experien de victimizare ridicat n comunitate. Cel de-al doilea index a urmrit s identifice situaiile n care elevii nii au umilit pe cineva, au ameninat, au btut n timp ce se aflau pe strad. Urmnd aceeai procedur a fost creat un alt index al violenei comunitare-promotor. Validitatea intern a celor dou scale este bun, valoarea Cronbach alpha pentru CV-victimizare fiind de 0,8475, iar pentru CV-promotor de 0,6553.

Analiza datelor
n acest studiu cantitativ, analiza de regresie ierarhic a fost utilizat pentru a vedea rolul factorilor familiali asupra violenei comunitare (pe cele dou componente). n primul pas, au fost introdus n model variabilele individuale. n pasul 2 a fost adugat PS, n pasul 3 BP i n ultimul VF. Strategia aceasta este considerat a fi mult mai eficient ntruct poate fi identificat contribuia individual a fiecrui factor n cadrul modelului. Pentru analiza statistic programul SPSS 10.5 a fost utilizat cu un prag de semnificaie statistic de 0,05 sau 0,01.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

255

Rezultate
ntr-un prim pas, am intenionat s identificm incidena violenei comunitare aa cum este evaluat ea de ctre elevi. Astfel, pentru cei de clasa a IV-a, aceasta este alctuit n principal din umilire (41,1%), conflicte pe strad (31,5%) i ameninri (29,3%). Elevii de liceu i gimnaziu raporteaz aceleai comportamente (tabel 2): Tabelul 2. Violena comunitar raportat de elevi din postura de victim
Comportament Am fost umilit Am fost lovit, btut pe strad Am avut conflicte pe strad Am fost ameninat Am fost jefuit M-am confruntat cu situaii de agresiune sexual clasa a IV-a (%) 41,1 19,8 31,5 29,3 2,2 8,8 An de studiu clasa a VI-a (%) 39 14,4 29,3 26,3 7,1 4,1 clasa a IX-a (%) 28,8 13,6 25,4 23,3 3,3 4,9

Experiena victimizrii este relaionat cu cea a promovrii aceluiai comportament violent (r213=0,206, p<0,05). Astfel, cu ct elevii raporteaz comportamente mai frecvente de victimizare, cu att la rndul lor acioneaz mai violent asupra celorlali pe strad. Tabelul 3. Violena comunitar raportat de elevi din postura de promotori
Comportament Am umilit pe cineva Am lovit pe cineva pe strad M-am btut cu cineva pe strad Am ameninat pe cineva Am furat ceva Am agresat (sexual) pe cineva clasa a IV-a (%) 10,6 13,2 11,8 8,8 2,2 2,2 An de studiu clasa a VI-a (%) 10,6 13,2 11,8 7,7 2,2 2,2 clasa a XI-a (%) 6,7 16,1 17,2 26,3 1,8 6,9

Tabelul 4 prezint rezultatele comparrii mediilor pentru variabilele familiale. Patternurile acestor diferene indic profilul copiilor care se confrunt cu un risc mai mare de a fi experimentat un suport parental mai sczut, o violen familial mai mare i modele disfuncionale de rezolvare a conflictelor n cadrul familiei (toi acetia fiind factori de risc ai violenei colare). Trebuie s notm c abaterile standard tind s fie mai mici dect mediile sugernd o variaie redus intragrupal. Tabelul 4. Mediile (M) i abaterile standard (AS) pentru suportul parental (PS), violena familial (VF) i rezolvarea conflictelor (RC)
M 8,00 7,64 7,56 PS AS 0,00 1,12 0,97 M 0,87a 1,13a 1,58a VF AS 0,99 1,19 0,53 M 0,24 0,24 0,30 RC AS 0,50 0,65 0,58

Nivel de colarizare Primar Secundar Liceu

256

S. Poledna, M.-B. Iovu, N. Golea / Corelate familiale i comunitare ale violenei colare. Studiu exploratoriu

Tip familial Ambii prini prezeni Monoparentalitate Alt situaie Educaie tat Sub liceu Peste liceu Educaie tat Sub liceu Peste liceu

7,51 7,86 7,65 7,62 7,74 7,63 7,75

1,03 0,37 1,11 0,95 0,56 0,94 0,55

1,57a 1,87a 1,09a 1,31 1,10 1,26 1,19

1,10 0,83 1,12 1,12 0,90 1,09 1,11

0,33 0,14 0,24 0,22 0,14 0,21 0,21

0,61 0,37 0,58 0,50 0,44 0,49 0,48

Not: exponentul indic diferenele semnificative (alpha< 0,05).

Datele de mai sus ne permit extragerea urmtoarelor concluzii: a) elevii de liceu tind s experimenteze o mai mare violen familial; b) elevii ce aparin unor familii monoparentale raporteaz nivele mai ridicate ale violenei familiale; c) nivelul educaional al prinilor nu determin vreo diferen semnificativ n practicile i atitudinile familiale.

Experiena victimizrii comunitare


Regresii multiple ierarhice au fost utilizate pentru a identifica variabilele cu puterea explicativ cea mai mare pentru experiena de victim a violenei. ntr-o prim etap, s-au realizat regresii multiple simultane asupra variabilelor individuale pentru a selecta dintre acestea pe cele cu puterea explicativ cea mai mare pentru a fi introduse apoi n modelul final alturi de cele familiale. Modelul pentru variabilele individuale a avut o putere explicativ foarte mic, aproape insesizabil, ceea ce a determinat excluderea lor din modelul final. Mai mult, introducnd apoi SP, RC i VF n modelul final, acesta s-a dovedit a fi nesemnificativ, ceea ce nseamn c trirea unor experiene de victimizare n cadrul comunitii nu este, pentru lotul nostru, determinat de factori individuali sau de cei familiali.

Iniierea comportamentului de victimizare n comunitate


Aceeai procedur a fost ulterior utilizat pentru evaluarea experienei de promovare a violenei comunitare. n prima etap, combinaia simultan a variabilelor individuale a avut o putere explicativ semnificativ asupra violenei comunitare-promotor (F6, 260 = 2,45, p=0,025). Valoarea lui R2 ajustat este de 0,032 ceea ce nseamn c modelul explic n final 3% din variana VC_p (valoare foarte mic, dar semnificativ totui). ntruct niciuna din variabilele individuale nu are o contribuie notabil, toate au fost introduse n modelul regresiei ierarhice alturi de variabilele familiale. n primul pas, variabilele individuale au explicat 3,8% din VC_p (F4, 262 = 2,56, p=0,039). Adugnd SP, valoarea explicativ a crescut puin atingnd 4,3% (F5, 261 = 2,33, p=0,042). n pasul 3 i 4, prin adugarea RC i VF n model, puterea explicativ atinge maximul n ultimul pas: 5,2% (F 7, 259 = 2,03, p=0,051).

Discuii
Dei nu se poate vorbi de o putere explicativ mare, totui rezultatele sunt semnificative. O putere explicativ de 5% poate trece ca i cantitate neglijabil de explicaie, ns ea atrage atenia asupra unor relaii posibile. Limitele studiului nu permit generalizarea unor

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010

257

astfel de concluzii, ns se pare c experiena de victim i expunerea la un anumit grad de violen comunitar nu pare a fi condiionat de factori individuali sau de cei familiali, ns promovarea unui comportament violent n cadrul comunitii se relaioneaz, chiar dac puin, cu variabile individuale i familiale, n special cu violena familial.

Programe de prevenie i intervenie pentru combaterea i reducerea fenomenului violenei n mediul colar
Majoritatea teoriilor care explic agresivitatea uman pun accent pe factorii ce in de individ i, uneori, de caracteristicile societii, dar fenomenul violenei colare are la baz cauze care depesc factorii individuali i situaia familial a elevilor. coala este o instituie care aduce ntr-un spaiu limitat, mai muli indivizi diferii, impune anumite reguli i faciliteaz manifestarea fenomenelor de grup. n spaiul colii, elevii prin interaciunea cu ceilai, experimenteaz roluri, i ncearc limitele, nva s i impun propriile opinii, i revendic drepturile i negociez responsabilitile. Toate aceste aciuni implic uneori tensiune i pot degenera n conflict. coala trebuie s ofere un mediu securizant pentru elevi, s fie un cadru al ncercrilor cu riscuri minime, n care copiii nva din greeli prin experimentare (Slvstru, 2003). Problema violenei colare este complex i necesit o abordare ampl, astfel nct s fie identificai toi factorii cauzali individuali, academici, culturali i sociali. Nu exist un rspuns propriu-zis i nici o soluie standard pentru a rezolva aceast problem, ntreaga comunitate este provocat pentru a cuta soluii eficiente. Dei, fenomenul violenei colare se manifest n mediul colar, cauzele depesc graniele instituiei colare, fapt care face ca responsabilitatea reducerii i combaterii fenomenului s revin i membrilor i instituiilor din comunitate. La rndul ei, coala are un rol important n implementarea msurilor preventive i aplicarea de sanciuni, astfel nct s creeze un mediu securizant i atractiv pentru derularea procesului educativ. Cadrele didactice au nevoie de abiliti i competene pentru a preveni i soluiona problemele care apar n coal, iar n colaborare cu familia i comunitatea stabilesc msurile ce vor fi luate mpotriva manifestrilor violenei colare. Cercetrile internaionale scot n eviden necesitatea prevenirii incidentelor violente ntre elevi, deoarece msurile disciplinare utilizate de coal se dovedesc ineficiente pe termen lung, agresorii nu renun la comportamentul agresiv datorit pedepsei (Olweus, 2000). Capacitatea colilor i a cadrelor didactice, de a face fa incidentelor ntre elevi, const n primul rnd n anticiparea i prevenirea situaiilor dificile, evaluarea realist a riscurilor care exist n spaiul colar. Aciunile de prevenie promoveaz simultan dezvoltarea personal i social a elevului, calitatea vieii i starea sa de bine. n prezent, n ara noastr exist consilieri colari n mai puin de jumtate din colile din mediul urban, asisteni sociali doar n colile speciale i mediatori colari n colile n care diversitatea etnic este mare i exist dificulti de integrare a copiilor n coal. Asistenii sociali prin atribuiile profesionale specifice pot avea un rol nsemnat n construirea i derularea n cadrul echipelor pluridisciplinare, a programelor de prevenie i intervenie pentru controlul i reducerea violenei din mediul colar. Asistentul social mediaz relaiiile ntre coal i comunitate, reprezint i promoveaz coala n comunitate, informeaz elevii i cadrele didactice despre serviciile disponibile n comunitate i care pot veni n sprijinul activitii colare. Vizitele realizate de asistentul social n famiile elevilor permit informarea i implicarea prinilor n soluionarea problemelor cu care se confrunt copiii la coal, astfel, fiind prevenite situaiile de inadaptare sau insucces colar. Atribuiile i rolurile asistentului social colar sunt complementare cu cele ale psihologului colar, ambii fiind

258

<