Onde est a criana?

Desafios e obstculos
ao apoio matricial de crianas com problemas de sade mental
| 1 Cinthia Mendona Cavalcante, 2 Maria Salete Bessa Jorge,
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Danielle Christine Moura dos Santos |

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Resumo: o artigo aborda os desafios atuais encontrados

no cuidado criana com problema de sade mental no contexto da estratgia de sade da Famlia (esF). nessa perspectiva, objetivou-se compreender como se tem dado o uso do apoio matricial (aM) como ferramenta do cuidado criana com problemas de sade mental na estratgia de sade da Famlia. Realizaram-se entrevistas com profissionais atuantes no trabalho de aM em sade mental na esF e familiares de crianas atendidas por essa forma de cuidado sade mental na ateno bsica. Para anlise das narrativas, utilizou-se a hermenutica fenomenolgica de Paul Ricoeur. ao questionar sobre os casos de criana no apoio matricial, discutiu-se, mesmo com algumas controvrsias, a quase inexistncia de atendimento a essa faixa etria. Portanto, conforme se percebeu, no somente o tema da sade mental infantil ainda pouco estudado, como sua populao tem pouca visibilidade no mbito da esF. ao mesmo tempo, a dificuldade da me em expor os problemas de sade mental dos seus filhos no contexto da esF tambm tem inibido o cuidado a essa populao. ademais, a pouca capacitao dos trabalhadores de sade em sade mental infantil constitui um obstculo ao cuidado infncia. assim, essas questes precisam ser discutidas e tratadas de maneira efetiva, para que, como se preconiza ao indivduo adulto, a criana com problemas de sade mental possa ser cuidada de maneira integral, sendo, porm, respeitadas suas diferenas de desenvolvimento e necessidades especficas.
Palavras-chave: criana; sade mental; apoio matricial.

Psicloga. Docente do Departamento de Psicologia (Universidade Federal do Cear). Doutoranda em Sade Coletiva (Universidade Estadual do Cear). Endereo eletrnico: fcinthia@hotmail.com Enfermeira. Docente do Doutorado em Sade Coletiva (UECE). Endereo eletrnico: maria.salete.jorge@gmail.com Enfermeira. Doutoranda em Sade Coletiva (Universidade Estadual do Cear). Endereo eletrnico: daniupe@yahoo.com.br

Recebido em: 04/04/2011. Aprovado em: 31/10/2011.

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Introduo
os estudos em sade mental tm abordado, mais comumente, as situaes relacionadas ao sujeito adulto, na maioria das vezes em condies de cronicidade. assim, levar o olhar sade mental da criana trazer discusso um tema ainda pouco visitado em sade coletiva. Prope-se, ento, neste artigo, pensar no sujeito em formao, em um momento em que ser cuidado est intrinsecamente associado construo da subjetividade e constituio da sade mental (BoWlBY, 2002). diante desse contexto, problemas de sade mental em crianas e adolescentes brasileiros tm-se mostrado frequentes, consoante evidenciam as taxas de prevalncia, variveis entre 8% e 35%, de acordo com a origem da informao (pai, professor ou adolescente) (BoRdIn; Paula, 2007). Fleitlich e Goodman (2002) relatam nmeros que variam entre 9% e 16% em diferentes culturas. no Brasil, esse nmero pode chegar a 20% quando estudadas reas mais carentes como favelas. nesse sentido, aspectos socioculturais que vo alm do econmico tm sido avaliados (de CaRValHo et al., 2008). em reviso mais recente, Paula, Miranda e Bordin (2010) encontraram taxas de prevalncia entre 12% e 24,6%. essas altas taxas so preocupantes e apontam para a necessidade de uma abordagem mais direta na ateno aos problemas de sade mental do pblico infantil, pois, em face da demanda existente, se no houver um cuidado precoce mais eficaz, muitos desses problemas podero acompanhar o sujeito at a fase adulta (WHo, 2005). entretanto, na conjuntura de diferentes pases, evidente a defasagem entre a necessidade de ateno em sade mental para crianas e adolescentes e a oferta de uma rede de servios capaz de atend-la. Historicamente, o vazio no campo da ateno pblica para esses portadores de sofrimento psquico e a falta de uma diretriz poltica para instituir o cuidado nesta rea foram preenchidos por instituies, na sua maioria, de natureza privada e/ou filantrpica. essas instituies, durante muitos anos, foram as nicas opes de orientao e/ou ateno dirigidas a esses sujeitos e seus familiares (Patel et al., 2007; BRasIl, 2005; FleItlICH; GoodMan, 2002). no Brasil, somente em 2005 se elaborou uma poltica de sade mental voltada para crianas e adolescentes, no intuito de preencher essa ausncia histrica de atendimento, ou, ainda, de um atendimento inadequado, fundamentado na

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institucionalizao e na segregao. Com base no entendimento segundo o qual a criana um sujeito dotado de direitos, buscou-se assegurar, sobretudo, o direito a ser cuidado. no entanto, a efetivao de tal poltica carece de aes que levem em conta no somente os princpios do sus e da Reforma Psiquitrica, mas tambm as caractersticas prprias dessa populao em termos subjetivos e sociais (BRasIl, 2005). Como sujeito em desenvolvimento, a criana pode ser bem sensvel ao trabalho da ateno bsica, que possibilita duas atividades primordiais em sade mental: a promoo da percepo de sinais de sofrimento psquico e, a partir da, a escuta qualificada; e a proposta de acompanhamento na unidade bsica de sade ou encaminhamento dos usurios para servios especializados (tanaKa; lauRIdsen-RIBeIRo, 2009). esse entendimento internacional confirmado tambm por Bower et al. (2001) quando ressaltam a proposta de desenvolvimento dos servios de sade mental para crianas e adolescentes do Reino unido. nessa proposta, o servio nacional de sade mental especifica trs funes para a equipe da ateno bsica: identificao precoce dos problemas de sade mental, oferta de tratamento a problemas menos severos, e promoo da sade e preveno de problemas. assim, a equipe da ateno bsica pode ser essencial na minimizao - ou resoluo - do problema de sade mental da criana logo no incio da sua evoluo. ou, ainda, essa equipe pode ser de extrema importncia na promoo da sade mental infantil, j que essa sade se desenvolve nos primeiros anos de vida e conta com a fundamentao do contexto psicossocial, de forma mais especfica, o contexto familiar. Portanto, tomar o ncleo familiar como referncia para compreender os problemas de sade mental da criana essencial, uma vez que as relaes primrias so basilares na formao do sujeito (Rana, 2010). no entanto, quando h referncia a problemas de sade mental, h ainda uma relao forte com o estigma inerente ao tema, pois grande parte das mes no aceitam que seus filhos recebam rtulos psiquitricos, nem se sentem vontade para lev-los a centros especializados de tratamento (HaRWood et al., 2009). ante a realidade, faz-se necessria uma discusso sobre a viabilizao de um suporte familiar para que esse ncleo seja efetivo na constituio do cuidado, de forma especial criana (dIMensteIn et al., 2010). assim, indispensvel o cuidado em sade mental na estratgia sade da Famlia

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(esF), a qual, tendo como alvo de trabalho a famlia, no pode deixar de fora nenhum dos seus membros, entre eles a criana. diante desse contexto, conforme se percebe, os profissionais que trabalham com crianas na ateno bsica precisam do suporte de uma equipe especializada. assim, o apoio matricial (aM) adveio da constatao de que a Reforma Psiquitrica no poderia avanar se a ateno bsica no fosse incorporada ao processo. o aM surgiu, pois, como ferramenta importante no intuito de dar retaguarda especializada ao profissional da ateno bsica, e, ao mesmo tempo, busca promover a construo de um novo conhecimento mediante um processo de educao contnuo (CaMPos; doMIttI, 2007). no mbito da sade mental, essa ferramenta tem ainda como finalidade gerar processos de reflexo, ajudando na identificao e enfrentamento de situaes crticas, e, consequentemente, no desenvolvimento de habilidades e aumento da capacidade resolutiva das equipes (dIMensteIn; GalVo; seVeRo, 2009; BRasIl, 2004; CaMPos, 1999; 2000). dessa maneira, tenciona-se superar a lgica dos encaminhamentos - no sentido de repassar uma responsabilidade de atendimento - sabendo-se que pode restar o encaminhamento do tipo compartilhado (delFInI, 2010). de qualquer forma, o intuito do aM promover uma corresponsabilizao entre os envolvidos. Contudo, para que na ateno bsica o cuidado criana com problemas de sade mental se d a contento, os profissionais que lidam com essa populao precisam estar atentos e conhecer os fatores psicossociais e aspectos relacionados sade mental infantil. Mas, como apostam lauridsen-Ribeiro e tanaka (2005; 2010), existem dificuldades dos pediatras quanto a reconhecer problemas de sade mental, ou lidar com esse tipo de problema, acreditando ser mais fcil encaminhar a criana a um servio especializado. esses profissionais tambm se percebem com formao deficitria em relao a questes da sade mental, e muitos sentem-se impotentes diante das situaes a serem enfrentadas, no se sentindo vontade para atuar em atividades nessa rea. ao mesmo tempo, as mes desejam e esperam assistncia dos pediatras em relao s suas preocupaes com os problemas de comportamento dos seus filhos, ou ainda algum tipo de orientao sobre o desenvolvimento da criana (HaRWood et al., 2009). ao questionarem os pediatras da ateno bsica sobre possveis propostas para melhoria da assistncia aos problemas de sade mental identificados por eles,

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Metodologia
trata-se de pesquisa1 realizada no municpio de Fortaleza, estado do Cear, nas estratgias sade da Famlia e nos CaPs das secretarias executivas Regionais (seR) IV e V. Como participantes do estudo, contou-se com os trabalhadores da esF (t.a.B.) e CaPs (t.s.M.) envolvidos nas atividades de apoio matricial, e com os familiares (F) das crianas atendidas durante essas atividades. desse modo, os participantes do estudo totalizaram seis entrevistados. esse nmero deu-se por saturao terico-emprica e pela relevncia das informaes e das observaes que indicaram contribuies significantes e adequadas ao delineamento do objeto em apreenso. os critrios de incluso e excluso para os sujeitos da pesquisa foram definidos assim: os participantes do estudo deveriam ser trabalhadores da rede assistencial de sade, com, no mnimo, um ano de vnculo com o servio, e participar das atividades de apoio matricial nos servios onde atuam. Para obteno das narrativas, utilizaram-se entrevistas semiestruturadas, as quais foram gravadas, transcritas e analisadas. Foram respeitados os princpios ticos exigidos e dispostos na resoluo n 196/96. na anlise do material emprico das entrevistas, a fenomenologia hermenutica de Paul Ricoeur foi o mtodo adotado, e que nos permitiu interpretar e confrontar diversos pontos de vista dos sujeitos do estudo, estabelecendo, assim, uma articulao entre o referencial terico e os dados empricos obtidos nas entrevistas e observaes. Para Ricoeur (2000), a compreenso do si-mesmo se d de forma indireta por meio da linguagem, na qual o sujeito se apresenta como narrador da sua prpria experincia. desse modo, a interpretao se d entre a vivncia do sujeito e a linguagem, e essa interpretao acontece com base em determinados conceitos, como

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lauridsen-Ribeiro e tanaka (2005) relatam que uma das principais propostas sugeridas foi um maior e melhor relacionamento com as equipes de sade mental, isto , no apenas um trabalho conjunto que proporcione uma retaguarda especializada eficiente, mas que acontea em um contexto de parceria. em face da realidade, objetivou-se com esse trabalho compreender como tem se dado o uso do apoio matricial como ferramenta do cuidado criana com problemas de sade mental na estratgia sade da Famlia.

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distanciamento, apropriao, explicao e compreenso (RICoeuR, 1991;1995). Pelo distanciamento, h uma objetivao do texto, livrando-o, assim, das intenes do autor, e dando-lhe vida prpria, j que o mesmo texto pode ter vrios significados, e ser interpretado de maneiras diferentes (Geanellos, 1998). a apropriao acontece quando a pessoa que l o texto se apropria do seu significado e o transforma em algo seu (CaPRaRa; VeRas, 2005). J a articulao entre explicao e compreenso ocorre no plano do sentido da obra (RICoeuR, 2000). em sntese, a anlise adotou os seguintes passos: transformao dos discursos em textos; leitura simples com vistas ao seu entendimento como um todo; anlise estrutural para examin-lo na sua estrutura; e compreenso do texto de forma abrangente.

anlise e discusso dos dados

Sade mental infantil e apoio matricial: invisibilidade e desafios
no decorrer da coleta de informaes de um projeto de pesquisa sobre o apoio matricial e a ateno bsica, percebeu-se a ausncia de relatos de casos de crianas. ao questionarmo-nos sobre o matriciamento com essa faixa etria, deparamonos com a narrativa de profissionais da equipe especializada, que afirmavam a quase inexistncia de casos de crianas trazidas ao apoio matricial.
Quase no existe (t.s.M.) [...] tem 98% de pacientes adultos, crianas chega a 2% ou 3% (t.s.M.)

destaque-se, porm: no se est dizendo que no h crianas com problemas de sade mental, mas que no existem casos infantis no atendimento do apoio matricial. surge, ento, a pergunta: por qu? a primeira sugesto, advinda das narrativas dos trabalhadores da sade mental, de que a localizao das possveis razes est na ateno bsica.
[...] a gente nunca se negou a atender criana, se atendemos pouco porque a demanda do PsF [...] no acompanhamento de crianas, e o trazer crianas para que ns avalissemos em conjunto foi pequena (t.s.M.).

ao mesmo tempo, a criana parece ter uma invisibilidade diante dos olhos dos trabalhadores da sade em geral. ademais, mesmo tendo na ateno bsica

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eu comeo a suspeitar que no s ns estamos prestando pouca ateno s crianas, mas o PsF presta pouca ateno s crianas que constituem essas famlias (t.s.M.). at que ponto essas crianas dessas famlias esto sendo avaliadas no impacto que pelo menos os agravos dos adultos esto causando nessas crianas? (t.s.M.).

Conforme se sabe, a invisibilidade da criana no sistema de cuidado sade mental corrobora uma histria da ateno sade mental de crianas e adolescentes que se encontrava at a dcada de 1990, e, ainda hoje, em alguns casos, sob a tutela dos chamados abrigos para deficientes. margem de um sistema formal, esses equipamentos constituem asilos desprovidos de diretrizes de tratamento; eles submetem essas crianas e adolescentes banalizao de sua condio humana. Chegada a maioridade, muitos deles ingressavam na rede hospitalar psiquitrica (MonteIRo; RIBeIRo; CaMPos, 2007; Couto, 2001). Contudo, em outra unidade de sade cuja equipe especializada encontravase em reestruturao, a narrativa do trabalhador da ateno bsica relata uma demanda espera desse trabalho conjunto.
tem uma demanda muito grande, tem muitos casos (criana) esperando pelo matriciamento. (t.a.B.).

necessrio ento ressaltar: o servio no est estruturado de maneira uniforme em toda a cidade, e os problemas diferem em reas distintas. Portanto, o sistema de ateno sade mental de crianas no parece ser, efetivamente, atuante. de tal modo, uma rede consistente de atendimento a crianas com problemas de sade mental ainda uma tarefa em construo, que traz em seu cerne o desafio de aprender com o passado e atravessar os dilemas deixados por ele (sCHMId, 2004). assim, articular a ateno bsica e a sade mental se configura como um desses desafios por meio do apoio matricial. nesse contexto, outros motivos relacionados ao no aparecimento de casos de crianas no apoio matricial foram associados estrutura dos servios, dificuldade dos profissionais em lidar com problemas de sade mental de crianas, de forma especial o mdico, e dificuldade da me em expor os problemas de sade mental dos seus filhos realidade da estratgia sade da Famlia.

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um equipamento que se prope a cuidar da famlia, percebe-se um trabalho mais direcionado aos membros adultos do ncleo familiar, e certo esquecimento em relao aos seus membros mais jovens, como mencionam as narrativas a seguir:

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Demanda espontnea e encaminhamentos: obstculos sade mental infantil na ESF?

Inicialmente, apesar do sentimento de incerteza estabelecido entre os profissionais, um dos possveis motivos apontados para a ausncia ou pouca realizao do aM com crianas foi o fato dos Centros de ateno Psicossocial Infantis (CaPsi) receberem demanda espontnea. dessa forma, problemas de sade mental em crianas tm sido levados diretamente aos CaPsi.
[...] h poucos casos de crianas no matriciamento principalmente porque os CaPsis no pedem passagem por postos. a gente atende demanda espontnea. ento, acaba que as pessoas procuram diretamente o CaPsi (t.s.M.).

Mesmo quando os problemas so percebidos ainda na ateno bsica, o profissional os encaminha diretamente ao CaPsi, como mostram as narrativas:
a eu falei com a pediatra dela a do posto. a ela disse que ela precisava ser encaminhada pro psiclogo, me deu um papelzinho (F).

deste modo, consoante se nota, mesmo em um sistema que prope prticas integrais, interdisciplinares e profissionais, as aes em sade esto compartimentalizadas em intervenes fragmentadas por especialidades e diviso do trabalho. ou seja, essas aes fundamentam-se no paradigma biomdico que valoriza o saber tcnico e as prticas em sade procedimentocentradas (MeRHY, 2002). esse cenrio ainda reflete o modelo flexneriano de formao, a fragmentao do conhecimento, para o qual cada profissional responsvel por uma parte do corpo e mente do indivduo, caracterstica da formao inicial da maior parte dos cursos da rea da sade, desenvolvida mediante disciplinas tericas e anatomo-patolgicas. Contudo, essa diviso de saberes na prtica assistencial cria obstculos para a construo da integralidade, bem como para a efetivao da clnica ampliada. alm da manuteno de uma lgica fragmentada de cuidado, a organizao do atendimento pela demanda espontnea traz consequncias tambm ao servio. uma delas o grande nmero de casos que no correspondem ao perfil de atendimento do CaPsi, isto , no se referem a transtornos moderados ou graves, mas a questes passveis de serem gerenciadas na ateno bsica com o auxlio do apoio matricial.

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nesse caso, a narrativa do profissional da equipe especializada traz uma preocupao que poderia ter sido a primeira atitude tomada pelos profissionais da esF, isto , realizar exames clnicos para verificar possveis hipteses diagnsticas antes do encaminhamento ao CaPsi. ademais, se havia dvidas em relao ao diagnstico, talvez esse fosse o momento de levar o caso ao atendimento de apoio matricial. Porm, o direcionamento do caso ao CaPs infantil foi a resposta dada ao problema. nesse contexto, percebe-se outra consequncia do atendimento por demanda espontnea, o reencaminhamento, ou seja, em um caso como o exemplo dado, os profissionais de sade mental precisam ter certeza quanto inexistncia de problema clnico, e iro necessitar dos resultados dos exames de qualquer forma. todavia, o CaPsi no est cadastrado no sistema de referncia do municpio. ele no encaminha o usurio, que tem de voltar esF para ser encaminhado para outros profissionais especializados. tal burocracia gera perda de tempo e mais sofrimento para a criana e sua famlia.
e a gente no encaminha diretamente. a gente no est dentro do sistema. ento a me tem que retornar ao posto para ser colocada numa fila de espera para o oftalmologista, e numa fila de espera para o eletroencefalograma (t.s.M.).

os profissionais da esF tambm percebem demora no processo de encaminhamento, que resulta em um processo doloroso para os indivduos envolvidos, com consequente espera e sofrimento dos usurios, no contribuindo para uma efetivao da resolubilidade.
[...] quando a me e o pai trazem o seu filho aqui pro posto, eles querem que tudo ocorra o mais rpido possvel. Mas s vezes ocorre muita demora, espera. e s vezes fica um clima to pesado naquela famlia [...], e a assim a gente nota a angstia dos pais. tem desfecho, mas demora (t.a.B.).

em alguns casos, porm, a equipe especializada tambm evidencia a necessidade de encaminhamento para o CaPsi, pois, como se nota, um cuidado mais especfico no poder ser realizado na ateno bsica.
nesse caso um pouco mais complicado, a gente fez encaminhamento para o CaPs infantil. Por entender que por mais que a criana fosse atendida na ateno bsica ela precisava de um cuidado especfico que a ateno bsica no ia ser capaz de prestar (t.s.M.).

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a gente j chegou a receber criana que mandaram pra c porque ela tava com cefaleia [...] eu perguntei se a me j tinha levado a criana ao oftalmologista, e ela disse que no. Mandaram direto para o CaPsi [...] a ela foi ao oftalmologista e descobriu que tinha glaucoma e astigmatismo (t.s.M.).

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s vezes, no entanto, a criana apenas a ponta do iceberg. nesses casos, a famlia precisa ser avaliada, e a funo da equipe especializada no apoio matricial perceber o que realmente est acontecendo antes de tomar qualquer atitude em relao criana. a narrativa a seguir um exemplo de que uma escuta efetiva pode minimizar tempo e sofrimento das partes envolvidas.
a gente foi recebido em um grupo com muita gente. a, eles disseram que ela no tinha problema nenhum, que o problema tava em mim. a, eles me botaram pra fazer tratamento l (no CaPs). (F).

interessante notar que os trabalhadores da esF, apesar de perceberem as dificuldades do processo, compreendem o apoio matricial como uma possibilidade de comunicao com os CaPs, e que esta aproximao, verificada tambm por meio do encaminhamento, vem promovendo maior resolubilidade na ateno sade das crianas em sofrimento psquico. lembre-se: os CaPs so considerados ordenadores da rede de sade mental, no sentido de tambm direcionarem o fluxo (BRasIl, 2004).
[...] elo de comunicao com o prprio CaPs, no caso de uma terapia de grupo, eles j procuravam o CaPs e a gente fazia o encaminhamento. ento agilizava bastante[...]. (t.a.B.).

essa discusso sobre a lgica do encaminhamento, abordada nas narrativas dos diversos trabalhadores de sade, tambm levantada no trabalho de delfini (2010), que v diferentes sentidos atribudos a essa lgica. esses sentidos variam entre a desresponsabilizao e a implicao. Isto , como nas narrativas ora expostas, o encaminhamento compreendido tanto de maneira negativa como de maneira positiva. a primeira interpretao percebe o cuidado fragmentado e acontece quando se passa o caso adiante, deslocando-o para outra instncia. nesse exemplo, na maioria das vezes, no h contato entre as equipes, o que resulta na falta de acolhimento do servio referenciado e, consequentemente, em sofrimento por parte do usurio. a segunda concepo de encaminhamento apresentada como auxlio necessrio em casos mais complicados. nesse sentido, h uma implicao das equipes envolvidas. tal implicao resulta em um compartilhamento de informaes sobre o caso e tomada de deciso conjunta.

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As dificuldades dos profissionais no cuidado sade mental infantil

outro fator determinante apontado pelos profissionais de sade como razo para os poucos casos de crianas no apoio matricial fundamenta-se na insegurana dos profissionais em cuidar de problemas de sade mental infantil.
Mas os profissionais da ateno bsica no se sentem seguros para dar continuidade ao tratamento. Quando a criana est demonstrando muita dor de cabea manda pra l [CaPsi]. (t.s.M.).

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ainda que haja certa abertura na esF ao cuidado dos sujeitos com problemas de sade mental, alguns profissionais afirmam no se sentir vontade para produzir esse tipo de cuidado em crianas, e preferem deleg-lo a outro profissional, que, para eles, estaria mais qualificado. apesar da perspectiva interdisciplinar de compartilhar saberes e prticas, a formao profissional especfica para o trabalho em sade mental persiste no imaginrio de alguns. nesse contexto, surge nas narrativas a importncia da funo do mdico e da medicao como outro motivo para a raridade de casos infantis no matriciamento, fundamentando-se na insegurana dos mdicos em lidar e medicar problemas de sade mental em crianas.
o mdico se sente inseguro em passar receita controlada. no caso da criana os mdicos se sentem to despreparados que mandam diretamente para o CaPsi. (t.s.M.). at o prprio pediatra no se sente vontade de passar receita especial, prefere encaminhar para o neurologista, ou para o psiquiatra (t.s.M.).

a insegurana mencionada centra-se no atendimento medicamentoso, que surge como questo mais delicada na infncia, embora existam remdios indicados para essa faixa etria. interessante perceber que, mesmo entre os profissionais da sade mental, h certa insegurana em medicar crianas, como mostra a narrativa a seguir.
Como eu no sou psiquiatra da infncia eu tenho muita cautela em medicalizar crianas, mas os casos mais graves que claramente precisariam de medicao a gente encaminha para o CaPsi (t.s.M.).

assim, a medicao torna-se tema central das narrativas ao se levantar a questo do cuidado criana com problema de sade mental. ao mesmo tempo, a formao um fator preponderante quando os profissionais abordam esse assunto. eles verbalizam suas inseguranas em relao ao cuidado dessa populao, para o qual no se sentem preparados a contento. assim, chega-se a um ponto

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essencial no cuidado de crianas com problemas de sade mental a capacitao de profissionais em sade mental infantil. essa capacitao necessria tanto para os profissionais da ateno bsica (pediatras, enfermeiras, neurologistas, etc.), como para os profissionais da equipe especializada (psiquiatras, psiclogos, etc.) (lauRIdsen-RIBeIRo e tanaKa, 2010). sem a devida formao, continuar sendo prestado a essa populao, como ocorrido historicamente, um cuidado ineficiente e distanciado das suas necessidades desenvolvimentais. embora a psicofarmacologia seja indispensvel em muitos casos, o cuidado em sade mental no pode restringir-se a uma mera prescrio de psicotrpicos. a medicao deve ser utilizada como um dos recursos para a efetivao do cuidado criana com problemas de sade mental. uma das respostas dadas pelo apoio matricial questo da medicao o trabalho de articulao com a rede ampliada, no sentido de realizar um cuidado integral que releve tambm os fatores psicossociais.
Recomendaram natao, perguntaram pra ela o que que ela queria. a ela disse: natao e bal (F)

no entanto, um dos pontos que dificulta a abrangncia desse trabalho a formao dos profissionais de sade, que ainda se constitui em uma contramo das propostas das Reformas sanitria e Psiquitrica. esses profissionais vivenciam currculos que marginalizam a sade mental e os submetem psicopatologia tradicional. so privilegiados os procedimentos clnicos aplicveis a consultrios e ambulatrios tradicionais, o que promove a medicalizao da vida cotidiana, a qual vai alm da corriqueira medicamentao, perpassando toda uma postura cultural que transforma condies sociais e culturais em problemas apenas de ordem mdica (olIVeIRa, 2008). Por fim, o tema da sade mental infantil pode ser considerado conflituoso para os profissionais, e isso pode gerar dificuldades no lidar com essa populao. Como mostra a narrativa a seguir, angstia, frustrao e impotncia podem tambm ser obstculos ao cuidado da criana com problemas de sade mental.
algumas situaes que a gente observa nos apoios matriciais so muito angustiantes, frustrantes. e foram a gente no limite da nossa capacidade de intervir [...] e quando a gente v algum inserido nesse contexto de fragilidade, e que mais frgil, ou seja, uma criana. a eu acho que a nossa frustrao vai mais alm. a nossa incapacidade vai mais alm, e talvez a gente fique muito angustiado diante daquilo, sem saber como agir, e isso reprime nossa percepo (t.s.M.).

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O vnculo como obstculo ao apoio matricial?

ao abordar o cuidado, pode-se pensar em algumas categorias (vnculo, acolhimento, resolubilidade) integrantes desse conceito em sade coletiva. elas so compreendidas como fundamentais para que o cuidado em sade se d a contento. de maneira geral, o vnculo estabelecido entre usurios e trabalhadores essencial para a responsabilizao e a longitudinalidade do cuidado promovido. entretanto, neste estudo, o vnculo (termo utilizado pelos profissionais) surgiu como aspecto frgil para as aes a serem desenvolvidas com a criana em sofrimento psquico. Isso surpreendente, pois sempre se fala do vnculo como algo positivo em sade, mas, como ressalta Campos (2003), na vinculao, h transferncia de afetos, e esses afetos nem sempre so positivos. ao mesmo tempo, o termo aqui referido associa-se a uma possvel falta de privacidade. Consoante os profissionais afirmam em suas narrativas, os familiares das crianas no querem o acompanhamento do caso pela equipe para no exp-las ao provvel preconceito existente. Preferem, ento, que o atendimento seja feito em outra localidade.
eu acho que por causa do vnculo que se faz no posto de sade. Porque o posto de sade fica parecendo uma cidade pequena [...] fica sabendo da sua vida totalmente. e a voc diz assim: eu vou ter um filho doido, ? (t.s.M.). as pessoas acabam se conhecendo pelo nome, as pessoas sabem da sua vida, e isso deixa a me um pouco receosa de participar desse apoio matricial (t.s.M.).

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lauridsen-Ribeiro e tanaka (2005), e tanaka e lauridsen-Ribeiro (2009) tambm relatam dificuldades emocionais dos profissionais da ateno bsica que lidam com a sade mental infantil, a saber: sentimentos negativos como medo, ansiedade, impotncia, constrangimento, solido e intromisso. segundo os autores, o sentimento de impotncia que permeia o atendimento contrasta com o objetivo da prtica para a qual o mdico foi formado. desse modo, ele precisa de outras formas de interveno alheias ao seu domnio, aumentando, assim, o sentimento de impotncia. Campos (2005) v o profissional de sade como um cuidador. nessa condio, se ele no se tornar um mero prescrevedor, tende a experienciar muitos momentos de sofrimento em sua prtica. assim, como sujeito que lida diretamente com o sofrimento do outro, tende a se identificar com esse outro e vivenciar momentos de angstia e, consequentemente, impotncia.

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Mesmo sem comentrios por parte dos familiares estrevistados sobre essa questo, percebeu-se esse tpico como importante, por trazer tona o tema do preconceito em relao sade mental. de forma especial, confirma-se o tabu que limita o falar sobre um problema ainda dominado por dvidas, esteretipos e discriminao. essa percepo confirmada nas pesquisas de tanaka e lauridsen-Ribeiro (2009), nas quais o preconceito dos pais relatado no sentido de dificultar, ou, at mesmo, impossibilitar o cuidado das crianas no aspecto da sade mental. Conforme Harwood et al. (2009) relatam, a maioria das mes entrevistadas (75%) no queria que seus filhos recebessem rtulos psiquitricos e no se sentiam vontade em lev-los a atendimentos especializados. da a necessidade de fortalecer os familiares e agreg-los prtica teraputica para que o cuidado se efetive integralmente (dIMensteIn et al., 2010).

Consideraes finais
diante do tema exposto, a pergunta principal lanada foi a seguinte: onde est a criana?. em vez de respostas seguras, ouviram-se muitos talvez e provavelmente. Percebeu-se, inclusive, ser essa a primeira vez que muitos dos entrevistados pensavam sobre o tema. assim, mesmo diante do novo, levantado pela questo, e das limitaes inerentes ao estudo, chegou-se a algumas consideraes. Primeiro, apesar dos avanos histricos, a criana ainda tem pouca visibilidade no cenrio da sade e, de forma especial, na sade mental. Mesmo em um equipamento que tem como objetivo o trabalho com a famlia, a criana pouco lembrada dentro do contexto sociocultural dos adultos. segundo, a dificuldade dos profissionais em lidar com problemas de sade mental em crianas tem-se tornado um obstculo efetivao desse cuidado. ademais, esse cuidar tem implicado uma centralizao no uso de medicao, e, consequentemente, na medicalizao do cotidiano desses pequenos indivduos ainda em formao. essa concepo de cuidado gera limitaes atuao dos profissionais da ateno bsica, mas tambm em profissionais da sade mental no especializados na rea da infncia. assim, a questo da capacitao no cuidado sade mental infantil torna-se basilar eficcia desse cuidado. ao mesmo tempo, a lgica do encaminhamento se perpetua, fortalecendo o trabalho especializado, a compartimentalizao das aes de sade, e comprometendo a possibilidade de um fazer coletivo e integral. Isso acontece

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mesmo na utilizao de uma ferramenta que tem como objetivo fazer a interface entre reas at ento desconectadas e promover a clnica ampliada, bem como compartilhar aes e informaes. ademais, a limitao da exposio dos problemas de sade mental das crianas por parte dos seus familiares tambm tem minimizado o cuidado a essa populao no mbito da esF. Isso porque o tabu associado loucura tambm existente na populao infantil, com a diferena de que este provm, de forma especial, dos familiares que no desejam expor suas crianas a partir de um diagnstico psiquitrico. Portanto, tem-se ainda um longo caminho a percorrer nesse trajeto da reforma. de modo particular, na rea da infncia, todas essas consideraes somam-se necessidade de tornar essa populao visvel e relevante para que o cuidado dispensado a ela se torne efetivamente um direito. direito ao cuidado, que envolva vrias instncias, para que assim, como se preconiza ao indivduo adulto, a criana possa ser cuidada na sua totalidade, sendo respeitadas suas diferenas de desenvolvimento e subjetivao. espera-se, ento, que o presente artigo colabore com essa proposta e que se torne fundamento para tantos outros estudos necessrios nessa rea 2.

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Notas
os dados foram produzidos na pesquisa. esta pesquisa contou com o apoio financeiro do Conselho nacional de desenvolvimento Cientfico e tecnolgico (CnPq), e foi aprovada pelo edital no 33/2008 do Ministrio da sade e CnPq. aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa.
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C.M. Cavalcante delimitou o objeto de estudo e participou de todas as fases do processo de pesquisa e escrita do manuscrito, desde a coleta e anlise dos dados at a reviso do relatrio final. M.s. Bessa Jorge autora do projeto de pesquisa guarda-chuva e participou desde a construo do estado da arte at a reviso do relatrio final. d.C.M. dos santos participou da confeco e da anlise dos resultados.
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Abstract
Where is the child? Challenges and obstacles to the matrix support of children with mental health problems
the paper discusses the current challenges encountered in caring for children with mental health problem in the context of the Family Health strategy (FHs). therefore, this study sought to understand how the matrix support (Ms) has been used as a tool for care of children with mental health problems in the Family Health strategy. Interviews were conducted with professionals involved in the work of Ms in mental health in the FHs and relatives of children seen by this form of mental health care. the narratives were analyzed by Paul Ricoeurs HermeneuticPhenomenology approach. When questioned about cases of child seen at matrix support, it was discussed, even with some controversy, almost no attention to this age group. therefore, it was realized that not only the issue of child mental health is still poorly studied, but its population is not perceived in the context of the FHs. at the same time, the mothers difficulty in exposing the childrens mental health problems in the context of the FHs has also inhibited the care for this population. Moreover, little training in child mental health of health workers has become an obstacle to the effectuation of care for children. thus, these issues must be discussed and addressed effectively, so that, as recommended to adults, children with mental health problems can be cared for in a comprehensive way, being, however, observed differences in their development and needs.
Key words: child; mental health; matrix support.

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