TrabajoFinalCorregido Angela Bejarano

UNIVERSIDAD RAMON LLULL; BLANQUERNA FACULTAD DE PSICOLOGIA, CIENCIA DE LA EDUCACION Y EL DEPORTE
ESTUDIO DE CASO: LA RUEDA DE LA FORTUNA DEL JUEGO Y EL ENGAO
ngela Bejarano Londoo Carol Palma Sevillano Octubre de 2011
2 Estudio de Caso: La Rueda de la Fortuna del Juego y el Engao
INDICE
ndice de pginas 1. Abstract... 4 2. CONTEXTO DEL CASO Y METODO.. .. 4 2.1. Seleccin del caso 4 2.2. Mtodo para la documentacin del caso Berni 5 3. EL CLIENTE....................................................................................................................5 4. MARCO CONCEPTUAL DE INTERVENCION........................................................7 4.1. Contexto del juego patolgico..................................................................................... 7 4.2. Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de juego patolgico... 9 5. EVALUACION DE LOS PROBLEMAS, METAS, COMPETENCIAS E
HISTORIA DEL PACIENTE.13 5.1. Historia12 5.2. Estructura del mtodo de evaluacin..14 6. FORMULACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO16 7. CURSO DE LA TERAPIA20 7.1. Primera sesin.21 7.2. Segunda sesin...24
7.3. Tercera sesin.27 7.4. Cuarta sesin...28 7.5. Quinta sesin...30 7.6. Sexta sesin32 7.7. Sptima sesin........34 8. MONITORIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO Y EMPLEO DE LA INFORMACION DE FEEDBACK36 9. EVALUACION FINAL DEL PROCESO Y RESULTADO DE LA TERAPIA.......37 10. CONCLUSION40 11. Referencias bibliogrficas..43
1. ABSTRACT Approximately half a million Spanish people present gambling problems, especially with the gambling machines found at any bar or coffee shop in the country (Echeburua, Becona and Labrador, 2010). This report describes one of many gambling cases. This is the case of a man of forty years old, Berni, who attends therapy expecting to leave the gambling game. After losing his job he realises the problem that was causing the game in his life. During the course of the therapy, the elements that contributed to the evolution of his gambling pathology were analyzed, as well as the problem theory, change theory and maintenance factors. Through the treatment we expose objectives oriented to the gambling abstinence. Moreover, the aspects that come together with gambling were exposed, such as alcohol dependence, dependence relationship with his mother, coping strategies and modification of cognitive distortions. In the course therapy it is possible to see changes within the patient, although the process remains unfinished, as Berni has abandoned the therapy. 1. RESUMEN Se estima que alrededor de medio milln de espaoles presenta problemas con el juego, especialmente la mayora genera adiccin en las mquinas tragaperras que se encuentran en cualquier bar o cafetera en el pas (Echeburua, Becona y Labrador, 2010). Este estudio de caso se basa en el anlisis teraputico de uno de tantos jugadores; su nombre es Berni, de cuarenta aos y acude a consulta buscando una manera de dejar el juego tras perder su puesto de trabajo y darse cuenta del problema que le estaba causando el juego en su vida. Durante el transcurso de la terapia se irn viendo los elementos que han influido en la evolucin de la patologa del juego, as como la teora del problema, teora del cambio y factores de mantenimiento. A travs del tratamiento se plantean objetivos orientados a la abstinencia del juego, junto con aspectos que acompaan al juego, como la dependencia del alcohol, relacin de dependencia con la madre de Berni, estrategias de afrontamiento y modificacin de distorsiones cognitivas. En el curso de la terapia se logran ver cambios en el paciente, sin embargo el proceso queda inconcluso, ya que Berni abandona la terapia Palabras clave: juego patolgico, distorsiones cognitivas, dependencia de alcohol, control de impulsos. 2. CONTEXTO DEL CASO Y METODO 2.1. Seleccin del Caso El caso de Berni ha sido seleccionado con el fin de ejemplificar uno de muchos casos de juego patolgico y su relacin entre la ludopata, el consumo de alcohol y el control de impulsos.
Tambin ha sido escogido para dar ejemplo de los factores sociales que influyen en el desarrollo del juego patolgico y as mostrar su proceso de intervencin desde un enfoque cognitivoconductual. El caso se llev por dos terapeutas diferentes y una coterapeuta, apoyando el proceso teraputico. Durante el proceso teraputico hubo cambios entre terapeuta y coterapeuta en diferentes sesiones, lo que pudo haber afectado el vnculo teraputico y por tanto influir en el abandono de la terapia. 2.2. Mtodos para la Documentacin del Caso Berni El caso de Berni fue documentado con notas de las sesiones y evaluaciones psicomtricas con diversas escalas como el South Oaks Gambling Screen (SOGS) (Lesieur and Blume, 1987) para medir el nivel de juego patolgico, The Alcohol Use Disorders Identification Tests (AUDIT) (Saunders et al., 1993) para explorar el consumo de alcohol y el Barrat Impulsivness Scale (BIS11) (Patton et al., 1995) con el fin de evaluar la impulsividad. El proceso se llev a cabo en el Hospital de Matar en la unidad de Juego Patolgico. El paciente acudi primero con su pareja y luego asisti a las sesiones con su madre por sugerencia del terapeuta, ya que su pareja tena ms dificultad para asistir a las sesiones. La madre de Berni aport datos importantes del paciente y sirvi como apoyo para el proceso teraputico. Ciertos datos tambin se tomaron de la historia clnica y de la derivacin hecha por su mdico de cabecera, con el propsito de analizar el motivo de consulta y aspectos a trabajar. 3. EL CLIENTE Berni es un hombre de cuarenta aos, de nacionalidad espaola. Es soltero y actualmente vive con su pareja hace un ao. Como formacin tiene un curso tcnico de administracin y hace
seis meses trabajaba como director comercial en una empresa de transporte. Actualmente se encuentra en paro tras haber robado dinero de la empresa utilizado para jugar. Es el menor de tres hermanos. Su hermano mayor muri a los tres aos de vida, y su hermana con quien no tiene una relacin cercana, tiene treinta y ocho aos. Su padre tambin falleci de cncer hace siete aos y su madre, de procedencia andaluza, vive sola, aunque anteriormente viva con Berni.
Figura 1. Genograma Acude a consulta derivado de su mdico de familia despus de tomar consciencia de su conducta de juego compulsivo y dado el hecho de que se ha gastado aproximadamente 5000 euros y ha robado dinero tanto de su madre como de su pareja para jugar en mquinas tragaperras. Es la primera vez que acude por tema de juego aunque haya estado jugando durante veinticuatro aos aproximadamente. Cuando llega a consulta refiere estar abstinente por un mes y medio. Considera que su descontrol en el juego le ha trado problemas en su vida diaria y profesional, por lo que decide
buscar ayuda. En la primera entrevista Berni dice tener como objetivos principales controlar sus ganas de jugar, controlar su impulsividad y recuperar la confianza de los que le rodean. 4. MARCO CONCEPTUAL DE INTERVENCION 4.1. Contexto del juego patolgico El juego patolgico ha surgido como un problema creciente dentro de la salud pblica durante los ltimos aos en donde la posibilidad de los juegos de azar se encuentra ms al alcance de todos, tanto adultos como jvenes adolescentes. De acuerdo con vila y Molina (2008), los jugadores comienzan su conducta de juego durante la adolescencia, generando de esta manera un riesgo en su crecimiento y aumentando la probabilidad de desarrollar la patologa del juego. Estudios realizados en Espaa encontraron que los nios entre los 11 y 16 aos tenan una prevalencia del 2% en conductas de juego problema en mquinas tragaperras (Villa et al., 1997; Becoa y Gestal, 1996). El estudio de los juegos de azar es un campo nuevo visto en el terreno de la salud pblica. Recientemente, investigadores han considerado el juego como un problema que se ha de ver desde el punto de vista de la salud pblica, debido a que es un fenmeno que puede estar relacionado con la salud del individuo. Por esta razn los estudios han intentado determinar las caractersticas individuales del jugador, actividades respecto al juego y su entorno social. Las investigaciones sobre el juego incita la exploracin de aquellos factores de riesgo que influyen en la transicin desde una actividad recreacional hasta llegar a un problema de juego, al igual que la identificacin de grupos demogrficos vulnerables (Shaffer y Kidman, 2004). En la actualidad, el sector sanitario ha tomado una respuesta de intervencin a los problemas del juego, lo que tambin ayuda al bienestar de la comunidad y a reaccionar ante un problema comn en nuestra sociedad, debido a la escasa prevencin y control de los juegos de azar.
Un estudio realizado por Becoa (1993) en Espaa, con una muestra de 1.615 personas de poblacin adulta, ilustra que la forma de juego predominante en los jugadores patolgicos son las mquinas tragaperras, seguido por la lotera primitiva y el cupn de la ONCE, el bingo y la bonoloto. As mismo indica que la mitad de los jugadores patolgicos juegan a las mquinas tragaperras diariamente. El 43% de los jugadores identificados en el estudio no tienen ningn ingreso, lo que puede explicar el porqu una parte de los jugadores patolgicos son estudiantes, amas de casa y parados (Echebura, Becoa y Labrador, 2010). El juego patolgico est clasificado en el DSM IV (APA, 1995) como un desorden del control de impulsos y describe como caracterstica esencial un comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente. Existe evidencia cientfica que sta patologa tambin comparte caractersticas de trastornos obsesivo-compulsivos, abuso de sustancias y desordenes afectivos. Las caractersticas que involucran al desorden de control de impulsos se muestran en el juego patolgico en cuanto al deseo de realizar alguna conducta (el juego) a pesar de sus consecuencias negativas para la persona y los de su alrededor. As mismo se observa una tensin o cierto malestar emocional antes de realizar la conducta, sin embargo suelen sentir un sentimiento de placer o gratificacin mientras desempea la conducta, y en algunas ocasiones sentimientos de culpabilidad, vergenza o remordimiento (Asociacin Americana de Psiquiatra 1994; Organizacin Mundial de la Salud 1992 en Moreyra, Ibez, Saiz y Blanco, 2004) Por otra parte, Fernndez y Labrador (2002) mencionan la existencia de una comorbilidad del juego patolgico con el abuso de alcohol y drogas. Estos tipos de adicciones suelen tambin compartir ciertas caractersticas: el intenso deseo de satisfacer una necesidad, prdida del control sobre el uso de la sustancia o la conducta realizada, perodos de abstinencia y tolerancia, pensamientos acerca del uso de sustancias o actividades relacionadas y dificultad para
dejar la conducta a pesar de los daos y problemas causados tanto a nivel social, como personal y econmico (OMS, 1992 en Moreyra, Ibez, Saiz y Blanco, 2004) 4.2. Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de juego patolgico El modelo terico usado para este caso es el cognitivo-conductual, con la ayuda de guas individualizadas y con un modo de intervencin especifico para el juego patolgico, teniendo como fin la abstencin al juego y la disminucin de factores de riesgo. El tratamiento est compuesto por tcnicas orientadas hacia el cambio cognitivo y conductual del paciente. La terapia cognitivo conductual se basa en principios sobre la teora del aprendizaje social (Ladouceur, Sylvain, Boutin y Doucet, 2002). Los autores de la escuela cognitivoconductual proponen tratamientos cuyo objetivo es modificar la conducta de juego aprendida generada a partir de un proceso de refuerzo, para as sustituir la conducta problema por otras ms adaptativas. Este tipo de tratamiento contiene varias tcnicas dentro de las cuales estn: tcnicas aversivas, tcnicas reductoras de la ansiedad (desensibilizacin imaginada o entrenamiento en relajacin), tcnicas de control de estmulos o tcnicas de exposicin en vivo con prevencin de respuesta (Ibez y Saiz, 2000). Desde la aproximacin cognitiva, el juego es visto como el resultado de las creencias y actitudes de la persona en cuanto al control, suerte, prediccin y probabilidad (Ladoceur y Walker, 1998). Un error muy comn a nivel cognitivo de los jugadores es la ilusin de control; la percepcin de que pueden influenciar en el resultado de un evento determinado al azar o la creencia de tener una habilidad para jugar debido a su experiencia (Labrador, Maoso y Fernndez-Alba, (2008). Por otra parte, el modelo explicativo de Shape y Tarrier (1993) expone la adquisicin y mantenimiento de la conducta de juego relacionndolo con los principios del
condicionamiento clsico y operante. El reforzamiento juega un papel importante debido a que hay un incremento en el arousal o nivel de excitacin en el jugador, teniendo en cuenta que hay momentos intermitentes de ganancia monetaria. Estos reforzadores incrementan la probabilidad de que la persona siga jugando a pesar de que tenga prdidas, debido a las ganancias intermitentes en el juego, haciendo as ms difcil la extincin de la conducta. Estos mismos llevan a que la conducta de juego problemtico contine por un periodo largo de tiempo, dando paso a la asociacin de los estmulos producidos por el juego, lo cual se relaciona con el proceso de condicionamiento clsico (Fernndez y Labrador, 2002). Siguiendo la anterior idea, el objetivo de la terapia se enfoca bsicamente en la identificacin y modificacin de distorsiones cognitivas y factores conductuales mantenedores del juego, con el fin de generar un cambio en su conducta de juego y en aquellos pensamientos errneos relacionados con su problema. Para este caso la intervencin se trabaj desde las tcnicas del control de estmulos, las cuales se usan continuamente en el tratamiento de la ludopata. Su objetivo es dificultar al mximo la posibilidad de jugar mediante el control estricto del dinero que pueda manejar el sujeto, as como la evitacin de todas las situaciones que el ludpata relaciona con el juego (Ibez y Saiz, 2000, p.87). Esto significa, mediar para que el paciente deje de manejar dinero, buscando la ayuda de alguien de confianza, ya sea un familiar, pareja o amigo, que est dispuesto a mantener un control del dinero. Para esto Ibez y Saiz (2000) aconsejan entregar las cartillas, tarjetas de crdito, cuenta corriente, etc., con el fin de que el paciente no tenga la posibilidad de acceder a ellas. Igualmente se recomienda hacer una cuenta mancomunada, en la que solo es posible obtener dinero personalmente mediante la firma de la otra persona autorizada, que en este caso sera la persona que opte por colaborar en el tratamiento. En caso tal de que el jugador tenga una remuneracin, se ha de domiciliar la nmina, acompaarlo a recibir el cheque o dinero
en metlico. As mismo el paciente ha de llevar el dinero justo e imprescindible para sus gastos diarios; para esto recomiendan mantener un control de gastos con justificacin de recibos. El jugador deber evitar los lugares donde acostumbra jugar o sitios en donde se encuentre el estimulo, ya sea mquinas tragaperras, casinos, bingos, loteras, etc. Tambin se aconseja evitar la compaa de otros jugadores y en lo posible auto-prohibirse la entrada en las salas de juego como casinos o bingos. Otro modelo utilizado durante la intervencin fue el programa multicomponentes desarrollado por el equipo de R. Ladouceur (1998) en la Universidad de Laval (Canad) que tiene como objetivo principal modificar y controlar las distorsiones cognitivas referidas al azar con el objetivo de que el jugador pierda todo el inters en el juego. La estructura del programa consiste en analizar los hbitos de juego del paciente, recogiendo datos tales como el tipo de juego que suele realizar, lugar, cantidad de dinero gastado o rituales. Una vez se tiene esta informacin se le explica al paciente el concepto de los juegos de azar y lo que involucra, tambin se exploran las distorsiones cognitivas con el fin de modificarlas. De igual manera el programa incluye tcnicas complementarias como entrenamiento en solucin de problemas respecto al juego, entrenamiento de habilidades sociales y prevencin de recadas. Por otro lado es importante identificar desencadenantes y precipitantes del juego, como dinero disponible en efectivo, tiempo libre, problemas interpersonales, aburrimiento, depresin o ira (Hodgins y Petry, 2004). Es importante identificar estos factores debido a que son los motivadores que llevan a la persona a tener los deseos de jugar, ya sea con el fin de evadirse de sus problemas, obtener sensaciones de excitacin o simplemente para distraerse en sus tiempos libres. Por tal razn Hodgins y Petry (2004) aseveran que algunos de los aspectos de la terapia cognitivo conductual consiste en reforzar conductas relacionadas con el no-juego, realizando una
lista de actividades y hobbies que pueden reemplazar el juego y provean satisfaccin. El jugador es motivado para intentar actividades en las prximas semanas, teniendo en cuenta la teora de que el desarrollo de otras actividades reforzadoras y gratificantes puede competir con el refuerzo derivado de la conducta problema y por lo tanto reducir la probabilidad del juego. En relacin a lo anteriormente dicho, es importante tener en cuenta durante el tratamiento las estrategias de prevencin de recadas, la cual sigue las mismas pautas para aquellos que sufren de adiccin a sustancias. De acuerdo con Echeburua, Fernndez y Montalvo (1997), es necesario que la persona logre identificar las situaciones de riesgo para as entrenarla en estrategias de afrontamiento, como tcnicas de relajacin en determinadas situaciones, la prctica de actividades alternativas al juego, restructuracin de pensamientos errneos y tener presente las consecuencias negativas que puede traer el reinicio del juego. Del mismo modo, se han de prevenir las recadas a largo plazo, abordando los problemas especficos de cada jugador. De este modo, la teora del problema del juego patolgico se encuentra relacionada con diferentes factores sociales, como la intolerancia al aburrimiento, bsqueda de sensaciones, evitacin de los problemas, sin olvidar factores de la personalidad como lo es la impulsividad. En cuanto a la teora del cambio, se basa en cambiar conductas de juego compulsivas mediante el control de estmulos, encontrar actividades alternativas, desarrollo de estrategias de afrontamiento y modificar distorsiones cognitivas relacionadas con el juego. As mismo se ha de explorar otros factores que puedan estar influyendo en la patologa del paciente, para dar un tratamiento individual. 5. EVALUACION DE LOS PROBLEMAS, METAS, COMPETENCIAS E HISTORIA DEL PACIENTE
5.1. Historia La historia de vida de Berni, puede ayudarnos a entender su conducta actual y el origen de su problema. Berni creci junto a su hermana mayor y sus dos padres, quienes se dedicaban al mundo artstico; eran trapecistas en el circo. Su padre muri hace siete aos y tuvo un hermano que falleci a los tres aos de edad. Berni relata que su primer contacto con una mquina tragaperras fue en su primera comunin, gastndose el dinero que le haban dado de regalo para jugar. As mismo cuenta que lo hizo posiblemente por curiosidad, ya que haba visto a su padre en algunas ocasiones jugar. La prxima vez fue a los diecisis aos; perodo en que comienza la conducta de juego sin control. Berni expresa que en esta poca no era un problema ya que como llevaba poco dinero no gastaba grandes cantidades. Fue hasta hace un ao que el paciente comenz a ver el juego como un problema, tras haber perdido 5000 euros en las mquinas; deuda que en la actualidad tiene pendiente y que su madre la est pagando. Tanto su madre como l comentan que siempre ha sido un nio muy mimado y se le ha complacido en todo lo que ha querido, incluso ahora que tiene cuarenta aos. Su madre le ayuda a pagar los prstamos que pide en los bares, intenta protegerlo y se cerciora de que Berni haga las cosas bien. Expresa no s por qu mi madre an me sigue diciendo lo que he de hacer y vive pendiente de lo que hago o dejo de hacer. La madre de Berni al parecer no confa en l y siente que todava lo tiene que cuidar y custodiar para que no se meta en los. Comenta que de nio era bastante inquieto y nunca le haca caso. Berni hace referencia a que cuando era nio le gustaba que sus padres le hicieran caso en todo y le diera gusto en lo que l quera, es como si tuviera el control sobre ellos. Por otra parte Berni dice considerarse una persona impulsiva y no
se puede estar quieto; por lo general no piensa las cosas antes de hacerlas o decirlas y puede llegar a descontrolarse, as como lo ha hecho con las mquinas. En el momento en que Berni lleg a terapia vino solo y luego en la segunda sesin lo acompaa su pareja, pero por falta de tiempo no ha podido volver a acompaarlo, sin embargo afirma que tienen una buena relacin y lo apoya. Su madre, con quien tiene una relacin bastante cercana viene a algunas sesiones junto a l y le brinda apoyo, aunque es su pareja quien le lleva el control del dinero. 5.2. Estructura del mtodo de evaluacin Con el fin de valorar el juego patolgico de Berni, se realiz una entrevista semiestructurada con estrategias motivacionales con el fin de explorar la historia del paciente, situacin actual antecedentes personales, familiares, objetivos y motivaciones para el cambio. Tambin se le aplic el cuestionario SOGS (Lesieur y Blume, 1987); instrumento basado en los criterios del DSM III-R (ao) del juego patolgico. Para evaluar la impulsividad se realiz el BIS-11 (Patton, Stanford y Barratt, 1995) el cual evala tres subescalas; cognitiva, motora e impulsividad no planeada. Tambin se administr el test AUDIT (Saunders, Aaslan, Babor, de la Fuente y Grant, 1993) para identificar un posible abuso de alcohol. En los resultados de las pruebas se halla que Berni tiene una alta puntuacin en el SOGS (14 sobre un mximo de 19 puntos), lo que indica que el paciente presenta juego patolgico. En la escala de impulsividad BIS-11 punta 72 de una media de 32.5. Esto muestra una alta impulsividad en Berni y una dificultad en controlar sus impulsos. Debido a que el juego patolgico est incluido dentro del trastorno de control de impulsos es coherente con los resultados, ya que en las tres subescalas supera la media; en impulsividad cognitiva (M=9.5) tiene una puntuacin de 17, en motora
(M=9.5) 24 y la puntuacin ms alta la presenta en impulsividad no planeada (M=14) con 32 puntos. Lo anterior representa que es posible que su conducta compulsiva de juego est relacionada principalmente con su impulsividad motora y la no planeada, lo que tambin aumenta el riesgo de recadas en el juego. En el test AUDIT, el paciente obtiene una puntuacin de 10, lo que significa un abuso nocivo de alcohol o una posible dependencia. Por otra parte durante el transcurso de las sesiones se hizo un seguimiento del juego con auto-reportes del paciente y sesiones con su pareja y su madre. En la exploracin de antecedentes, Berni no identifica ningn tipo de abuso de sustancias ni enfermedades psiquitricas, sin embargo afirma que su padre sola jugar a las mquinas con frecuencia. As mismo evaluando durante las entrevistas con l, su madre y pareja refieren que Berni presenta estados de humor cambiantes, por lo cual es necesario explorar este aspecto. El hecho de estar en paro le implica en el momento un estado de aburrimiento, aunque dice que se considera ms bien como una persona eufrica e hiperactiva, pero cuando se siente deprimido, el bajn es mayor. Afirma que el aburrimiento es lo que lo lleva a jugar y tomarse algunas cervezas conjuntamente. Igualmente comenta que en el momento tiene mucho tiempo libre, por lo que s est mucho tiempo en casa presenta ansiedad. Por otra parte, Berni dice que se enfada cuando intentan controlarlo, cuando le preguntan mucho y le critican en aspectos que le afectan su autoestima; especialmente su madre. As mismo expresa que necesita del reconocimiento de los dems para sentirse valorado y que si no encuentra este reconocimiento le afecta emocionalmente. El cuenta que su madre no lo deja en paz, siempre le est diciendo que hacer y a veces toma decisiones por l.
Durante la entrevista motivacional Berni refiere sentirse motivado y tener la disposicin de seguir las pautas que se le indiquen. Se percibe como una persona lista, activa y sociable. Considera que a pesar de que tiene una buena relacin con su madre, se siente dependiente de ella; ya s que mi madre y yo nos echamos bronca por diferentes cosas, pero igual la quieroaunque tambin me siento dependiente de ella. sta explica que suele ser conflictivo e impulsivo, pero que al mismo tiempo le cuesta expresar sus emociones. Como objetivo teraputico, acorde con la motivacin de Berni, se plantea como eje principal la abstencin al juego, trabajando conjuntamente en el control emocional y de impulsos, explorar posibilidad de riesgo al abuso de substancias (alcohol), trabajar en el tipo de relacin con su madre, desarrollar estrategias de afrontamiento, generar alternativas de actividades debido a su desocupacin actual y desarrollar un plan para prevencin de recadas. 6. FORMULACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO A continuacin se expondr la formulacin individualizada de los problemas de Berni, sus orgenes y mecanismos de mantenimiento, lo que nos permitir crear el plan de tratamiento. Como bien sabemos, la principal razn por la que Berni acude a terapia es por su conducta de juego que ha llegado a ser un problema para su vida y su familia, sin embargo se observan otros problemas que pueden ser desencadenantes de esta conducta. Por una parte est la falta de asertividad, el control de impulsos, el consumo de alcohol junto con el juego y su situacin de paro que ha sido un factor de riesgo, ya que a raz del paro el juego comenz a hacerse ms continuo y grave. Como mencionamos anteriormente, el inicio del problema comenz en la adolescencia, aunque no era visto como problema ya que no gastaba grandes sumas de dinero. Fue a
comienzos de su edad adulta que se empezaron a objetivarse los problemas; Berni robaba dinero de su madre sin que se diera cuenta o peda prstamos al bar para poder jugar. Estas conductas se mantuvieron hasta que lo despidieron de su trabajo por haber robado dinero, a la vez que su madre estaba pagando una deuda de 5000 euros, generando conflictos tanto con su pareja como con su madre. En el caso de Berni consta la presencia de mltiples factores etiolgicos que contribuyen a la teora del problema. Dentro de estos aspectos multidimensionales se encuentran los factores bilgicos, conductuales, cognitivos y ambientales. Desde la perspectiva biolgica se encuentra que existen alteraciones diferentes funciones neurotransmisoras; por una parte estaa el sistema serotoninergica (5-HT), el cual regula el inicio e inhibicin de la conducta, lo que dificulta la extincin de la conducta problema. Por otro lado est la funcin noradrenergica (NA), que se encarga de regular el arousal y detectar estmulos nuevos y/o aversivos, dando a lugar la busca de sensaciones que propicia el juego. Otro factor bilgico son los mecanismos dopaminergicos (DA), asociados con los refuerzos de la conducta; en la adquisicin y mantenimiento de comportamientos impulsivos-adictivos (Ponce de Len, Garca y Carrin, s.f). Tambin existe otro factor como la predisposicin gentica; estudios realizados demuestra que aproximadamente el 20% de los jugadores patolgicos tienen o han tenido familiares de primer grado con problemas de juego (Shah,Potenza y Eisen, 2004). En cuanto al factor conductual, el juego crea en un principio un refuerzo positivo correspondiente a una recompensa que por lo general constituye grandes ganancias, proporcionndole al jugador una gratificacin, tras un refuerzo negativo (prdida). El refuerzo intermitente que consiste en ganar dinero en momentos impredescibles y la peerdida de dinero, hace que se d a lugar el hbito, y por lo tanto se dificulta su extincin. Al mismo tiempo a nivel
cognitivo, durante el juego se presentan ideas irracionales, como la ilusin de control, supersticiones acerca del juego en forma de creencias errneas, lo que contribuye al mantenimiento de la conducta de juego (Ponce de Len, Garca y Carrin, s.f). El factor ambiental por su parte se relaciona con la exposicin y el fcil acceso al juego, especficamente a las mquinas tragaperras que se encuentran en la mayora de los bares en Barcelona y estn al alcance de todos aquellos que acuden a estos lugares. Sin embargo es importante resaltar que no toda persona que comienza a jugar cae en la adiccin, por este motivo se han de tener en cuenta factores motivacionales y caractersticas personales del jugador que llevan al origen del juego patolgico. En el caso de Berni no hay claridad por parte de l, de la causa del inicio de juego. Explica que l cree que la razn de su problema es por el hecho de que nunca ha valorado el dinero y las cosas en general, ya que sus padres siempre le han dado todo lo que ha querido y respaldado siempre ante sus problemas, hacindole creer que cualquier error que cometa ser solucionado por ellos; en este caso su madre que an vive. Tambin expresa ser impulsivo y cree que esto puede ser una causa de su conducta de juego al igual que sus momentos libres y su susceptibilidad al aburrimiento. A partir de las sesiones con Berni, su madre y su pareja, se podra sugerir que la naturaleza de los problemas del paciente comienza cuando era nio y decidi jugar por curiosidad, tras haber visto a su padre jugar a las mquinas tragaperras y ms tarde en la adolescencia continuara jugando a las mquinas, esta vez por diversin, segn cuenta l. Seguido a esto, el juego comenzar a hacerse patolgico en el momento en que obtiene un premio considerable y empieza a tener ms tiempo libre y dinero disponible. De acuerdo con
Fernndez y Labrador (2002), las experiencias con el juego, como el haber ganado premios elevados en las primeras ocasiones, contribuye al posterior acercamiento a este tipo de juego, ya que surge la creencia y el refuerzo de que si invierte en la mquina puede ganar. Esto genera una serie de distorsiones cognitivas que contribuyen al juego compulsivo y a tener la idea de control sobre la mquina. Por otra parte, hay otros factores que llevan a Berni al juego problemtico; se refiere a sus cambios emocionales, tanto si se encuentra con bajo estado de nimo como cuando est eufrico. La teora del problema consistira en la necesidad e ilusin de control de Berni no solo sobre las mquinas sino tambin sobre los otros, como su madre y su pareja. Tambin se basa en la bsqueda de sensaciones aparentemente placenteras, de gratificacin y satisfaccin, las cuales serviran para salir del aburrimiento o como una forma de evadirse de sus problemas. La teora del cambio estara sustentada en ayudar al paciente a tomar conciencia de los problemas reales que juegan un papel importante en su conducta de juego, modificando al mismo tiempo aquellas distorsiones cognitivas respecto al juego, entrenndolo en habilidades sociales, afrontamiento de problemas y control de impulsos. As mismo durante la terapia se trabajar la relacin de dependencia entre madre e hijo, con el fin de que Berni logre mayor responsabilidad y autonoma. Como mecanismos de mantenimiento de la problemtica actual encontramos el hecho de estar en paro, ya que encuentra el juego de las mquinas tragaperras como una actividad gratificante tanto econmicamente como una manera de salir del aburrimiento. De igual manera Berni presenta dificultad para afrontar problemas y expresar sus emociones. La relacin con su madre tambin se muestra como mantenedor del sntoma, ya que ella le cubre sus deudas, mantiene un control sobre-protector en l y lo respalda econmicamente cuando se encuentra sin
dinero, a raz de perderlo en el juego. Tal como se mencion anteriormente, esta conducta de su madre lo puede llevar a no valorar el dinero y as mantenerse en una postura cmoda, pensando que como su madre siempre est ah para salvarlo, no ser necesario tener un autocontrol. Por otra parte, el consumo de alcohol es un facilitador y factor de riesgo para una posible recada en el juego, ya que lo desinhibe y aumenta su impulsividad. El caso de Berni intenta mostrar cmo sus patrones de conducta impulsiva y cognicin errnea se van desarrollando hasta desembocar en una ludopata. Teniendo en cuenta los otros factores que influyen en el juego de Berni, como el alcohol, su control de impulsos y relacin con su madre, nos permiti orientar la terapia de tal manera que se trabajaran estos elementos en conjunto para su tratamiento. Por esta razn fue importante decidir junto con el paciente los objetivos especficos primarios y secundarios para la solucin del problema. De este modo, el plan de tratamiento tendra como objetivo principal lograr la abstinencia al juego, inducir la auto-consciencia del problema y por consiguiente lograr la motivacin al cambio. Para esto en primer lugar se plantea realizar entrevistas motivacionales y exploratorias, teniendo en cuenta los factores comunes como la empata, relacin teraputica positiva, alianza teraputica, estructura de tratamiento, insight, feedback, regulacin conductual, juicio de realidad (Lambert, 1992). De la misma manera, es importante la escucha activa, clarificar lo que exponen los pacientes y mantener la empata en todo el transcurso de la sesin, dndole a entender al paciente que comprendemos lo que le ha podido ocurrir para llegar a abusar del juego y las consecuencias que ste le ha acarreado a nivel personal, familiar, econmico, social y profesional (Berrocoso, Cabrera, Fernndez, Gmez, Quesada, Martn, et al, 2008). Como segunda fase, se propone dar psicoeducacin sobre los juegos de azar, sus posibles causas y consecuencias; simultneamente se propone generar una reduccin del impulso de jugar, trabajando en el control
de emociones y control de estmulos. As mismo, es necesario trabajar consecuentemente en la modificacin de aquellas distorsiones cognitivas que mantienen la conducta de juego y desarrollar estrategias para el afrontamiento de problemas, lo cual tambin hace parte del control de prevencin de recadas.
PREVENCIN DE RECADAS
Entrevista exploratoria y motivacional
Informacion sobre el juego
Control de estimulos
Modificacion de distorsiones
cognitivas
Actividades alternativas
Entrenamiento en afrontamiento
de problemas
Figura 2. Diagrama del proceso del plan de tratamiento. Este diagrama muestra la secuencia de cmo se realiz el tratamiento, teniendo en cuenta siempre trabajar en prevencin de recadas. 7. CURSO DE LA TERAPIA Durante el transcurso de la terapia se tuvo en cuenta en principio la construccin de una adecuada alianza teraputica con el fin de lograr mejores resultados y motivar al paciente hacia el cambio. As mismo se lleva a cabo una supervisin semanal del control del juego, revisin de factores de riesgo y de mantenimiento para as prevenir recadas. En el primer momento de la terapia se mantuvo una escucha activa, empata orientada al entendimiento tanto de la posicin del paciente como la de su madre y pareja, evitando hacer juzgamientos o tomar partido de alguno. Esto con el propsito de lograr implementar las
estrategias del tratamiento y as tener una participacin activa de los involucrados. En el transcurso de la terapia, el paciente refiri sentirse cmodo, expres que la terapia era un espacio para l en el que se senta a gusto y donde poda desahogarse y expresarse abiertamente. En algunos momentos fue necesario el uso de la confrontacin con el fin de que tanto paciente como madre tomaran consciencia de la situacin de dependencia por parte de Berni hacia su madre y su dificultad para asumir su propia autonoma. Durante la terapia el paciente y su madre se mostraron colaborativos y con el incentivo de hacer cambios, aunque por parte del paciente se vio resistente ante cambios con respecto al consumo de alcohol. Finalmente la terapia result en abandono por lo que es importante analizar la motivacin y vinculo teraputico del paciente y terapeuta. Por otra parte se hizo un trabajo con el fin de dar a entender a Berni y a su madre el juego de azar como patologa; se le explicaron las posibles causas, consecuencias y lo que implica el jugar en las mquinas tragaperras, as como su tratamiento y solucin. Esto hizo que los dos bajaran su ansiedad ante el problema y tomaran otra actitud ms receptiva, en especial su madre. Cada sesin teraputica, de las siete que se realizaron tena una duracin de 30 minutos semanalmente, lo cual permita realizar un seguimiento sobre las pautas acordadas, trabajar en la prevencin de recadas y aspectos que significaran un factor de riesgo.
7.1. Primera sesin
En la primera sesin Berni acude solo, dice que ha estado un mes sin jugar, casi un poco despus de que acudi al mdico de familia y fue derivado a la Unidad de Juego Patolgico. En esta sesin se hace una entrevista, recogiendo datos sobre el paciente, motivo de consulta, antecedentes familiares y personales, y se administra el cuestionario SOGS (Lesieur y Blume, 1987) para evaluar la gravedad del juego, el cual da como resultado una alta puntuacin en la conducta de juego. Cuando se le pregunta al paciente lo que le motiva llegar a consulta, responde que desea dejar de jugar a las mquinas tragaperras y gastarse dinero porque ahora s que la est liando. Cuenta que juega cuando tiene grandes cantidades de dinero, por lo menos ms de 500 euros, y dice: es que es algo que no puedo controlar y no s qu hacer. A partir de esto se hace una exploracin emocional relacionada a las emociones y sentimientos que le genera el juego. Berni relata que cuando juega siente ansiedad, pensando en el hecho de poder ganar o perder, explica que las luces y los sonidos tambin le llaman la atencin y le generan una sensacin de euforia, especialmente cuando gana. Por otra parte cuenta que en los momentos que pierde se siente irritable y de mal humor, lo que hace que se desquite con los dems, especialmente con su madre o con su pareja. Tambin durante la sesin se hace una exploracin sobre la historia del juego y posibles antecedentes familiares. Berni cuenta que la primera vez que jug a las mquinas tragaperras fue en su primera comunin con el dinero que le haban regalado. En el momento en que se le pregunta qu cree que lo llev a acercarse a la mquina y echar el dinero para jugar, responde que no est seguro, quiz curiosidadtambin haba visto a mi padre jugar algunas veces. Aqu vemos que el juego comienza probablemente tras la curiosidad que surgi a partir de ver a su padre jugando y que luego esta conducta ser imitada por Berni. Luego cuenta que la
conducta de juego empez a los diecisis aos, pero no me gastaba tanto dinero porque no llevaba mucho. Al parecer el juego sin control comienza desde hace muchos aos, pero no se haba visto como un problema, hasta el momento actual. Nunca se haba planteado la idea de dejar de jugar hasta ahora, debido a que el juego le ha trado problemas con su familia, pareja y a nivel econmico. En el momento en que se le pregunta si cundo empez a jugar de manera compulsiva haba sucedi algn acontecimiento importante. Berni no logra identificar exactamente que pudo haber sido la causa concreta de su problema, solo dice es que yo he jugado desde siempre, no creo que se relacione con alguna situacin especfica. Por tal razn se le sugiere que lo piense para la prxima sesin. El paciente, muestra motivacin por el cambio durante la primera sesin, sin embargo su motivacin se encuentra orientada hacia el sufrimiento de su madre, debido a que reconoce que su conducta tanto de juego como del consumo de alcohol ha afectado en la vida de su madre y su pareja, ms que a l mismo. Por un lado considera que su juego compulsivo est interfiriendo en su vida, debido a los problemas econmicos que ha obtenido tras el juego. Aunque haya una motivacin para el cambio, es necesario que vaya ms all de las razones econmicas y de lo que buscan los otros de l. Es importante orientar a Berni a un mayor nivel de auto-consciencia e introspeccin, con el propsito de producir un cambio real en l y en sus conductas problema. Con el fin de estimular el cambio se identifica junto con el paciente el problema de su conducta de juego, se explica por qu el cambio es necesario e importante y se le sugieren alternativas que le ayudarn a tomar el primer paso para el cambio; en este caso seran los acuerdos pautados. Se le explica a Berni lo que es el juego patolgico, como se produce, como se mantiene, las consecuencias y las posibles alternativas que se pueden llevar a cabo para su solucin. Por otra parte se le sugiere que evite lugares en donde haya mquinas tragaperras, si quiere ir a un
bar a tomarse un caf, optar por las granjas u otros sitios en donde las mquinas no estn presentes. Esto con el propsito de tener un control de estmulos y reducir el riesgo del juego problemtico. De igual manera se acuerda con l que lleve poco dinero en el bolsillo (alrededor de 50 euros semanales), teniendo a alguien de confianza que acceda a mantener el control del dinero y le d lo justo para su da a da, justificando los gastos con facturas. Dado que su pareja es quien en el momento mantiene el control, se le sugiere a Berni que venga la prxima sesin con ella. 7.2. Segunda sesin En esta sesin Berni llega con su pareja y se habla sobre cmo ha llevado el control del dinero y las ganas de jugar. Su mujer dice que le da el dinero justo para sus gastos diarios. Comenta que decidieron hacer esto en vista de la gran cantidad de dinero que gastaba. Por su lado el paciente refiere que no juega porque no tiene dinero, a lo que se le pregunta que si en caso de que tuviera dinero volvera a jugar, a lo que l responde no lo s, pero es muy probable, a veces he sentido ganas de jugar, pero el no tener dinero hace que me olvide de esto. Su pareja explica que se ha vuelto ms irritable desde que no juega, lo que tambin ha complicado la relacin. An as ella muestra inters en ayudarlo y apoyarlo en la situacin. Berni dice que no est acostumbrado a que otra persona le controle su dinero, y el hecho de tener siempre lo justo le agobia un poco. Luego se explora nuevamente las causas y origen del juego, tema que haba quedado pendiente de la sesin pasada. El paciente dice que estuvo pensando en las razones por las que juega y cuenta que supone que es el aburrimiento y ms ahora que est en paro. Tambin afirma que suele no valorar el dinero y las cosas en general, ya que siempre sus padres le han dado lo
que necesita; mi madre siempre me ha mimado mucho y me ayudaba a solucionar los prestamos que peda en los baresahora mi madre est pagando un prstamo de 5000 euros, que me los gast en juego, su pareja admite que tambin le ha ayudado a saldar las deudas en alguna ocasin. As mismo Berni expresa que por lo general juega para ganar dinero y siente una sensacin de que si es posible ganar en las mquinas. Se hace una psicoeducacin explicando cmo funciona el juego de azar y apuestas, con el objetivo de hacerle ver que las mquinas estn diseadas por el azar y no por que tengan un truco o alguna estrategia para poder ganar. Se le informa que las mquinas estn hechas para beneficiar al dueo del negocio (bar), al proveedor que las distribuye y al estado, pero no son para beneficiar al jugador, por qu en ese caso ellos perderan y no sera negocio. Con el fin de explorar las distorsiones cognitivas y reacomodarlas, como la ilusin de control: creencia en que los resultados del juego dependen ms de la propia actividad que del azar (Labrador, Maoso y Fernndez, 2008, p.392) se hace la siguiente intervencin: Terapeuta: Berni, cuntame cuntas veces has ganado jugando a las mquinas. Berni: Si que he ganado en varias ocasiones! Solo que no recuerdo cuantas. T: Y cuntas veces has perdido? B: Uy! Muchas T: Entonces, crees que es una buena inversin poner tu dinero en las mquinas? Porque si es as ganaras ms de lo que gastas no? B: Es verdad aunque gane algunas veces, siempre perder ms. T: Siendo as, cul es el motivo que te lleva a jugar?
B: Salir del aburrimiento, ganar dinero y esa sensacin de poderlo controlar T: Controlar qu? B: La mquina, claro T: Pero cuando pierdes crees que an controlas la mquina? B: De hecho no. La mquina me controla a m y luego sigo jugando para recuperar lo que perd... es como un crculo vicioso. Aqu vemos como la ilusin de control est presente y la creencia de que es posible ganar mantiene su conducta de juego. Por esta razn es importante reestructurar estas creencias errneas que son uno de los factores que llevan al paciente a seguir jugando. Por otra parte su pareja menciona que la bebida y el juego estn relacionados, porque cuando Berni bebe se descontrola. El paciente niega un problema con el alcohol, dice que bebe ocasionalmente los fines de semana. Cuando se le pregunta si cuando juega ha bebido algo antes lo acepta, pero intenta minimizar la gravedad del asunto. Dado el corto tiempo se deja el tema del alcohol para la prxima sesin. Sin embargo se le enva el cuestionario de la prueba AUDIT con el fin de identificar si existe algn patrn problemtico en el consumo de alcohol, tambin se le deriva al Centro de Atencin a las Drogodependencias (CASD) para exploracin. Berni, no reconoce que tenga un problema con el alcohol y que este pueda ser un desencadenante de su conducta de juego, situacin que puede ocurrir en ciertos jugadores que tienden a la negacin o minimizacin de su problema (Berrocoso, Cabrera, Fernndez, Gmez, Quesada, Martn, et al, 2008).
Finalmente se explica nuevamente la importancia de seguir las pautas, se le explica a la pareja que el control del dinero no hay que verlo como un castigo sino como un apoyo, hasta que Berni pueda controlar sus ganas de jugar, lo que nos puede llevar un tiempo mientras transcurre el tratamiento. As mismo se acuerda con Berni realizar una justificacin de gastos a su pareja, entregndole las facturas de stos y seguir evitando lugares en donde haya mquinas. De la misma manera se plantean diferentes actividades alternativas que le ayuden a escapar del aburrimiento. El paciente dice que se propondr salir a caminar o en bicicleta para distraerse. 7.3. Tercera sesin En esta sesin Berni viene nuevamente con su pareja. Se hace la devolucin de la prueba AUDIT, la cual punta 9, lo que muestra una probabilidad de que exista un problema relacionado con el alcohol. Se le explica al paciente que si hay un riesgo ante la posible dependencia de alcohol y las consecuencias que le pueden acarrear. Su pareja refiere que de vez en cuando sola desaparecer unas horas y jugar mientras que beba. Tambin cuenta que Berni se descontrola con la bebida: en dos semanas le ha pasado tres veces y ahora que no juega se est descontrolando ms con el alcohol. El paciente por su parte no reconoce el problema y no quiere ir al CAS. Se le pregunta a Berni lo que lo lleva a tomar, el responde que tambin puede ser el aburrimiento, no lo ve como algo tan grave. Cuando se le pregunta que si cuando juega, suele beber, l lo confirma. Por esta razn se intenta hacerle consciente de que puede haber una relacin entre el juego y el alcohol, ya que estos dos componente suelen ser un elemento adictivo y llegan a ser como un crculo vicioso; si bebe, juega y si juega, bebe, por lo tanto si bebe en exceso jugar en exceso y viceversa.
Por otra parte se hace un control sobre las actividades que est realizando, aunque el paciente afirma que en el momento suele salir a caminar o en bicicleta, aunque cuenta que no lo hace muy seguido debido a que le da pereza. En este momento se hace nuevamente una revisin de la motivacin para el cambio del paciente, ya que a pesar de que se encuentra abstinente del juego a razn del no tener suficiente dinero a su alcance, no toma consciencia de que en este momento hay un factor de riesgo tanto para la recada en el juego como para su situacin laboral, econmica y personal. Berni expresa que si quiere cambiar, pero se le hace difcil, por lo que se sugiere que ha de seguir las pautas y contar en sesin lo que este sintiendo y pensando, ya que esto facilitar el progreso y el trabajo teraputico. Una vez esto, se vuelve a plantear la abstencin al alcohol y no tener bebidas alcohlicas en casa, seguir las pautas de evitar bares y justificacin de gastos. Tambin se acuerda realizar actividades cuando se sienta aburrido; ir a correr, caminar, bicicleta. 7.4. Cuarta sesin A esta sesin Berni acude solo, quince das despus de la ltima cita, ya que la haba aplazado por falta de tiempo. Cuenta que se ha mantenido abstinente de tomar alcohol y tambin informa que est presentando un servicio social porque le han quitado el carnet de conducir a causa de conducir bajo los efectos del alcohol hace un mes atrs. Dice que no lo quiere hacer, pero que ha de pagar por su falta. Se muestra un tanto avergonzado con la situacin y menciona que no lo haba dicho antes en consulta porque senta vergenza, incluso con el hecho de mencionarlo frente a su pareja. Al mismo tiempo se hace un control sobre las pautas establecidas y afirma que las ha estado siguiendo. Tambin cuenta el paciente que se ha sentido ansioso, reconoce que es bastante
hiperactivo y suele dar muchas vueltas a las cosas. Cuando se le pide que explique a ms profundidad lo que para l es estar ansioso e hiperactivo, dice que no se puede estar quieto, piensa mucho las cosas para tomar una decisin, pero a su vez dice que suele ser impulsivo. A partir de aqu Berni vuelve a identificar su intolerancia al aburrimiento y a relacionarlo con el inicio del juego. En este momento se registra aquellas sensaciones como la ansiedad, el sentirse inquieto, la impulsividad y el aburrimiento para irlas trabajando en las prximas sesiones. Explica que primero surge el aburrimiento, luego busca la mquina para distraerse y ya en ese momento sucede que juega con el propsito de ganar dinero, teniendo esta creencia debido a que en un principio obtiene premio y una vez lo gana, juega ms para conseguir otro premio. Acorde con lo anterior, se hace un refuerzo sobre las distorsiones cognitivas como su ilusin de control sobre la mquina, la idea de que es posible ganar dinero de la mquina. Se explica nuevamente el error de la creencia, preguntndole por el costo-beneficio de jugar. El paciente acepta que las ganancias que pueda dar la mquina son menores a lo que se gasta en ellas, es decir; confirma que no existe beneficio alguno. Por otra parte menciona que normalmente juega cuando est muy eufrico, lo cual describe como un estado de energa (excitacin) y es en estos momentos en donde dice no poder estar quieto y necesita de actividad. Sin embargo cuenta que hay ocasiones en que si le da un bajn suele buscar el juego. Refiere que el bajn le ocurre cuando no se siente bien con el mismo ya que siente que tiene un problema de autoestima, buscando en muchas ocasiones la aprobacin de los dems. Esto puede estar
relacionado con algn trastorno afectivo, por lo que hubiera sido conveniente plantearse la patologa dual y explorar la posible existencia de una bipolaridad. Por otra parte menciona que le molesta cuando los otros intentan controlarle o le preguntan mucho y le critican en aspectos que afecten su autoestima. Expresa que necesita el
reconocimiento de los dems y que adems le cuesta exteriorizar sus emociones. Terminando la sesin se reflexiona sobre el tema del reconocimiento por parte de los dems y de qu manera esto puede afectar en su autoestima. El paciente cavila que probablemente los dems lo controlan debido a la falta de confianza en l por lo que ya ha hecho. Esto permite llevarlo un paso hacia la empata con los que lo rodean y se preocupan por l a causa del juego. Dice que su madre le est siempre encima y le anda criticando y tratando como si an fuera un nio; yo s que la he liado y entiendo que quiera controlarme por miedo a que la vuelva a liar, pero me agobia que me anden preguntando a cada momento y que no confen en m. De acuerdo con eso se le pregunta si realmente l considera que ha hecho el esfuerzo para que vuelvan a confiar en l, a lo que l afirma que no ha hecho lo suficiente. A esto se hace una reflexin sobre lo que es el locus de control interno y externo, explicndole que hay ms probabilidades de xito en su mejora si identifica su propio esfuerzo y las cosas que ha hecho para superar el problema, dndole as una atribucin interna y no externa a lo que ha logrado y a lo que se le dificulta en su progreso. Tras mencionar su deseo de cambio y su dificultad para el mismo, se le hace una retroalimentacin de su avance y abstinencia al juego, reforzando y dando valor a su esfuerzo con el fin de motivarlo y darle incentivos. As mismo se le explica la importancia de expresin de las emociones, tema que le es difcil, por lo que se sugiere aumentar la comunicacin con su madre y su pareja, expresndoles lo que siente y contndoles si en algn momento tiene deseos de jugar o lo ha hecho, con el fin de dar una solucin inmediata a la situacin. 7.5. Quinta sesin Cabe resaltar que esta sesin se da despus de cuatro meses. El paciente vuelve despus a consulta, a pesar de que se le haba indicado una cita cada semana. Tambin es importante anotar
que hubo un cambio de terapeuta desde este punto. La anterior terapeuta haba enfermado en varias ocasiones por lo que se tuvo que aplazar algunas consultas, hasta que le dieron de baja y ocurri el cambio. Es muy posible que este proceso haya influido en la motivacin del paciente y su constancia. El paciente viene con su madre y al inicio de la visita el paciente se muestra ansioso y acelerado. Cuenta que tuvo una recada y explica nuevamente las consecuencias del haber jugado a las mquinas tragaperras y muestra su deseo de seguir con la terapia, buscando as la mejora. Su madre por su parte menciona el tema del alcohol es que cuando bebe se le sube a la cabeza y empieza a hacer tonteras. Su madre se muestra crtica y angustiada por el asunto. Sin embargo Berni intenta disminuir la importancia del problema de la bebida, diciendo que su madre exagera. En este momento se percibe una relacin conflictiva con la madre, porque su madre lo quiere controlar, pero l se muestra rebelde. Al mismo tiempo Berni expresa que se siente dependiente de su madre y que aunque ella intente controlarlo y a l le agobie, considera que le va bien. Este aspecto muestra la necesidad de Berni por recibir un control externo, lo que representa un paso hacia el cambio y reconocimiento de requerir ayuda para su mejora. Expresa que no tiene ganas de jugar y afirma que se ha mantenido abstinente. Igualmente refiere que en el momento no le llama la atencin el juego, quiz porque lleva poco dinero encima. Por esta razn se valoran los factores de riesgo que lo pueden hacer recaer, a lo que l menciona que posiblemente el sentirse aburrido o ansioso, en caso de que tenga dinero a la vista. Cuenta que tiene mucho tiempo libre y si est mucho tiempo en casa le da un sentimiento de angustia y ansiedad. Una vez ms se replantean actividades para ocupar el tiempo libre, dice que si est saliendo a caminar de vez en cuando y que quiere buscar otra actividad como la natacin.
Por otra parte cuenta que hace unos das comenz a jugar por internet al pker pero sin dinero, a lo que l tiene la iniciativa de preguntar si es conveniente o no. Se le explica que es mejor evitar este tipo de juegos as sean sin dinero ya que esto puede significar un desplazamiento del juego compulsivo a otro tipo de juegos, lo que podra llevar a otro tipo de adiccin. Con el fin de evitar el riesgo se le sugiere que haga las otras actividades que involucren movimiento y que le permitan descargar energa. 7.6. Sexta sesin Debido a una confusin el paciente no pide cita para la prxima semana, sino que espera a que lo llamen para la evaluacin psicolgica. La prxima vez que viene el paciente es a los quince das desde la ltima visita a causa de una recada. Viene con su madre, se muestra desconcertado y dice que l estaba esperando a que lo llamaran. Se le explica que probablemente fue un error de comunicacin entre l y el terapeuta, ya que las citas las ha de pedir l en recepcin. Expresa que l siente que necesita venir por lo menos cada semana para desahogarse. Esto se contradice con el tiempo que estuvo sin venir, por lo que hubiera sido importante confrontar el abandono en esta ocasin y explorar motivaciones reales que le permitan tener una adecuada adherencia al tratamiento. Sin embargo en el momento no se confront al paciente debido a la confusin que hubo y por cuidar la relacin teraputica, an as se cuestiona el inters y motivacin del paciente por la terapia. En el transcurso de la sesin Berni se muestra ansioso y nervioso, tras el hecho de haber recado y haberse gastado 200 euros en un solo da. Dice que se senta muy confiado pero que le pas algo. Su madre tambin se observa alterada y casi no deja hablar a su hijo. Cuando se le
pregunta a l la posible causa de la recada, su madre responde es que bebe y se pone loco, es la bebida que lo tiene as. El hijo ante este comentario la mira y le dice en tono burlesco: Berni: No es para tanto. Es que ella exagera mucho. Terapeuta: En qu crees que ella exagera? B: En que bebo mucho. T: Y crees que no es as? B: No T: Cuanto bebiste esta semana? B: Algunas cervezas T: Y por que tu madre dice que te pones como loco? Su madre interrumpe Madre: Porque l no sabe lo que hace y luego se va a jugar y se gasta el dinero, se pone irritable T: Bueno dejemos que Berni responda. A ti que te parece Berni? B: Bueno, tal vez si me pongo ms agresivo y contesto gritando pero no ms T: Y crees que hay una relacin entre el alcohol y el juego? B: Tal vez si T: Consumiste alcohol antes de ir a jugar?
B: Si me he bebido algo antesdos cervezas o ms no s porque a cada rato cada mes me viene esta cosa aqumucha ansiedad tambin creo que soy muy impulsivo. Cuando se le pregunt qu fue lo que le ha causado ansiedad, vuelve el tema del aburrimiento y una pelea que tuvo con su novia. Tambin se indaga sobre cmo fue posible que recayera si su pareja le estaba controlando el dinero, y cuenta que le cogi su tarjeta sin permiso. En esta sesin se hace una reflexin sobre los factores de riesgo ante la recada, incluyendo el alcohol, explicndole que ste puede ser un disparador del juego. Tambin sobre el control de impulsos y de emociones. La importancia de la comunicacin y de expresar sus sensaciones, pensamientos y emociones, con el fin de tambin lograr afrontar los problemas. Igualmente se deriva a drogodependencias para valoracin. 7.7. Sptima sesin Viene con su madre nuevamente. Dice que no ha ido a drogodependencias porque no quiere y no considera que el alcohol sea un problema. Se revisan pensamientos hacia el juego, el paciente dice no tener ganas de jugar. Se encuentra abstinente al juego pero afirma que de vez en cuando si se toma un par de cervezas al da, dice que menos que antes, para no molestar a su pareja, ni a su madre, sin embargo sigue pensando que el alcohol no es un problema para l como lo es el juego. Expresa sus deseos de dejar de jugar, acepta los problemas que el juego le ha causado y no quiere que su madre y su pareja sufran por l. Se reflexiona nuevamente sobre el tema del alcohol, explicndole que si no controla la bebida puede recaer otra vez en el juego y aparte puede traerle otras consecuencias graves para su vida como cualquier tipo de adiccin. Con esto
Berni dice que lo tiene presente y que tambin esto es un elemento que preocupa a su pareja y a su madre, pero manifiesta nuevamente que su problema no es el alcohol. Por otra parte el paciente habla sobre su necesidad de controlarlo todo; con las mquinas senta que tena el control, ahora me doy cuenta que no es posible As mismo cuenta que cuando nio era muy mimado, sus padres, especialmente su madre le complaca en todo lo que quera. Relata que en su infancia tena un amigo que viva en una casa enorme que pareca un castillo, a este chico no le faltaba nada y por eso le gustaba ir a jugar a su casa, lo nico dice Berni, era que se senta como el esclavo de su amigo, porque l le deca qu hacer y se senta dominado, cosa que no le gustaba pero lo aguantaba porque all la pasaba bien por los juegos que tena su amigo. Luego cuando llegaba a casa, cuenta que se desquitaba con su madre, reprochndole de por qu no vivan en una casa ms grande y por qu l no poda tener lo mismo que su amigo. De acuerdo a lo que refiere Berni, es que era posible que sintiera una sensacin de control hacia su madre, porque ella le haca caso en todo. Esto lo asocia directamente con el juego; su deseo y creencia de tener el control sobre las mquinas, tal como lo cree hacer con su madre. Sin embargo reafirma la imposibilidad de poder controlar la mquina y se concientiza que es la mquina quien rige control sobre l: s que no puedo controlar la mquina, es ella la que me controla a m, pero a veces me da esta sensacin de que puedo hacer que me d dinero. A pesar de los cuarenta aos que tiene Berni, la madre an le paga sus deudas y cosas que necesita. Cuando se habla sobre actividades para hacer ella responde: si es que ya le pague un mes de gimnasio para que fuera y hasta ahora ha ido como tres veces, a lo que se le cuestiona la razn por la que ella an asume las responsabilidades de Berni.
Terapeuta: A m me da la sensacin que estas en una situacin muy cmoda tu madre te da lo que le pides, ella te ayuda en lo que necesites, si te peleas con tu pareja tu madre te recibe, te paga tus deudas Berni: (Silencio) siestoy cmodo T: Cuntos aos tienes Berni? B: Cuarenta T: Ya Madre: Si, si y an parece un chico de quince! T: Considero que a los cuarenta es edad para asumir las propias responsabilidades y problemas no? M: Si, pero tampoco lo quiero ver sufrir no se qu hacer T: Cul considera la mejor opcin; dejar que l asuma su propia autonoma o que siga confiando en que usted siempre estar ah para sacarlo de apuros? B: Dejar que se apae solo A partir de esto se trabaja en la relacin de codependencia que existe entre el paciente y la madre, ya que se muestran fusionados; la madre interrumpe cada vez que puede para responder a las preguntas que se le hacen al paciente, intenta protegerlo y salvarlo siempre que puede. Es importante generar un cambio en esta dinmica, ya que es probable que sea un factor de mantenimiento del sntoma. Por otra parte se ha de trabajar en que Berni tome ms autonoma y su madre al mismo tiempo lo deje responsabilizarse, por lo que tambin hubiera sido
conveniente tener ms sesiones con Berni a solas. De igual manera se explica la necesidad de desarrollar estrategias de afrontamiento, como identificar sus condiciones emocionales (ansiedad, angustia, estrs, etc.) en el momento en que le dan ganas de jugar, con el fin de reconocer, anticipar y encontrar alternativas que eviten el juego, como actividades fsicas (correr, nadar, caminar, andar en bicicleta) o realizar ejercicios de relajacin y respiracin que apacigen la ansiedad. Aunque Berni estaba citado para la semana siguiente no vuelve a consulta, por lo que ms adelante analizaremos posibles motivos del abandono. 8. MONITORIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO Y EMPLEO DE LA INFORMACION DE FEEDBACK Durante el proceso teraputico se realizaron seguimientos que consistieron en la exploracin del estado de nimo del paciente, evaluar pensamientos y deseos con respecto al juego, y ayudar a reconocer las situaciones que pueden representar un riesgo hacia la recada. Tambin se revisaron las actividades de ocio saludable que estaba realizando Berni para escapar del aburrimiento y si estas funcionaban como una forma alternativa reforzante y gratificante, con el fin de evitar retornar a conductas de juego anteriores. Al mismo tiempo se van registrando emociones, sentimientos y sensaciones, como la ansiedad, la sensacin de inquietud, la intolerancia al aburrimiento, estado de euforia, el sentimiento de estar depresivo y la motivacin intrnseca, con el fin de tener estos aspectos en cuenta para el trabajo teraputico. Se hace seguimiento sobre las pautas acordadas, se revisan las dificultades para llevarlas a cabo o si se siguen sin inconveniente alguno. As mismo se explora continuamente el consumo de alcohol, debido a que este es un factor precipitante del juego. Para esto se le aplic la prueba
AUDIT que dio una puntuacin de dependencia. Aunque se le hizo feedback al paciente sobre el resultado de esta prueba, an as Berni no lograba aceptar que el alcohol era un problema, por lo que tambin hizo caso omiso a la derivacin a drogodependencias. Por otra parte, hubiese sido importante tener una mayor supervisin externa y en lo posible comunicarlo con el equipo de trabajo con el fin de revisar diferentes perspectivas del caso y darle una atencin ms adecuada. 9. EVALUACION FINAL DEL PROCESO Y RESULTADO DE LA TERAPIA La evaluacin y progreso del proceso teraputico se dio a partir de lo referido por el paciente y su madre, los objetivos teraputicos y cambios importantes realizados por l. Es importante tener en cuenta que debido al abandono del paciente a la terapia, no fue posible seguir con la continuacin del plan de tratamiento, ya que quedaron temas por trabajar como la relacin de dependencia madre e hijo, control de emociones, estrategias de afrontamiento, habilidades emocionales y desarrollo de autonoma. An as se logr ver cambios en Berni; en principio uno de los objetivos teraputicos consista en lograr la abstinencia al juego principalmente mediante la evitacin de bares o cafeteras que tuvieran mquinas tragaperras y manteniendo un control sobre dinero. Lo anterior lo logr hasta el momento en que asisti a terapia, sin embargo todava seguan existiendo factores de riesgo que podan llevarlo a una recada como su relacin de dependencia con su madre, el consumo de alcohol, la ansiedad y el estar desempleado. De acuerdo con FernndezMontalvo, Echeburua y Bez (1999), el fracaso en el mantenimiento de la abstinencia aparece asociado frecuentemente a tres situaciones consideradas de alto riesgo: estados emocionales
negativos, conflictos interpersonales y presin social, siendo los estados emocionales negativos tales como aburrimiento, tristeza, ira, ansiedad o estrs, el principal factor de riesgo. Otro cambio visto en Berni fue su actitud hacia el cambio, a medida que transcurra el tratamiento, lograba tomar ms consciencia de su posicin como hijo; se perciba un mayor insight y entendimiento por lo que le haba sucedido con el juego. Por ejemplo cuando reconoce su relacin de dependencia con su madre: ya s que mi madre y yo nos echamos bronca por diferentes cosas, pero igual la quieroaunque tambin me siento dependiente de ella. o cuando identifica el motivo que lo lleva a jugar: Salir del aburrimiento, ganar dinero y esa sensacin de poderlo controlar , as mismo toma consciencia de que no es posible controlar a la mquina con el fin de que le d premio: con las mquinas senta que tena el control, ahora me doy cuenta que no es posible La mquina me controla a m y luego sigo jugando para recuperar lo que perd... es como un crculo vicioso. Durante la terapia, Berni no reconoce que el alcohol puede ser un elemento de riesgo para el juego, intenta reducir su consumo al inicio, pero en una recada informa haber bebido, lo que tambin dificultaba al progreso de la terapia. Segn Fernndez-Montalvo, Echeburua y Bez (1999), en un estudio sobre las variables precipitantes de las recadas encontraron que casi la mitad de todas las recadas se producan por un control inapropiado del dinero, y el 25% de las recadas se daba por estados emocionales negativos. En cuanto a otras categoras como el consumo excesivo del alcohol, craving y presin social, aunque son importantes, explicaban un porcentaje mucho menor de los fracasos teraputicos, en donde el alcohol explicaba el 14.3% de las recadas.
En el caso de Berni, no fue posible ver un resultado como tal positivo, aunque hizo evoluciones y progresos con respecto a su conducta de juego y cierto cambio en su estilo de vida, quedo un espacio en blanco por desarrollar; temas por trabajar ms all del juego que tambin considerados factores que influyen en la ludopata de Berni. La terapia desde la ptica cognitivo-conductual tiene una buena respuesta en el tratamiento para el juego patolgico debido al control de estmulos que se plantea; el hecho de que el paciente no tenga las facilidades para ir a jugar le obliga a abstenerse del juego. Igualmente, realizar actividades alternativas al juego como estrategia de afrontamiento le da al paciente una opcin ms saludable para mantenerse distrado y salir del aburrimiento. Tambin qued por profundizar habilidades de comunicacin y tcnicas de solucin de problemas, lo que le permitira tener una mejor comunicacin con su madre y pareja, tener mayor asertividad en el momento de tomar decisiones y asumir problemas y al mismo tiempo trabajar sobre su autocontrol en estados de ansiedad, tristeza, aburrimiento o ansiedad (Korn y Shaffer, 2004). Considero que estas pautas suelen funcionar bien, mientras que el paciente se encuentre motivado al cambio y sea consciente de la situacin y la necesidad de cambiar patrones de su estilo de vida que le permitan modificar conductas y pensamientos que aportaron al mantenimiento del problema. A pesar de la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en la intervencin de la ludopata, se ha de tener en cuenta durante el transcurso de la terapia aquellos factores que contribuyen a la conducta de juego patolgico, con el fin de darles tambin un tratamiento, ya que si nicamente se trabaja el tema del juego con el objetivo de eliminarlo, habr ms posibilidades de que haya una recada si no se trabajan aquellos factores que influyeron en la aparicin y mantenimiento del problema.
Con respecto al abandono de la terapia, puede haber diversas hiptesis que dan la razn por la que Berni abandon el tratamiento. Una puede ser por una falta de motivacin del paciente a seguir trabajando en temas ms profundos con el fin de evitarlos, posiblemente a raz de la confrontacin realizada por su terapeuta respecto a adquirir las responsabilidades correspondientes a su edad. Otra hiptesis referida al abandono puede estar relacionada con dificultades en la alianza teraputica, ya que durante las siete sesiones hubo cambio de tres terapeutas diferentes, por lo que el establecimiento de una adecuada alianza pudo haber sido ms difcil. Adems, pienso que para realizar una confrontacin de este tipo se requiere una alianza teraputica ms slida. Una tercera hiptesis va encaminada a la razn por la que expresa que necesita venir a terapia: para desahogarse, lo cual no es una motivacin que aporte al cambio. Su percepcin de que se encontraba mejor porque ya no estaba jugando y no necesitaba de ms terapia. Otra causa del abandono puede tener que ver con la relacin madre e hijo, ya que ella sola ser un factor de mantenimiento y teraputicamente no se alcanz a trabajar. Segn Miller y Rollnick (1999), si las personas que estn en la vida del paciente son facilitadores del problema, intentando proteger a la persona de las consecuencias, el cambio es menos probable que se produzca. De haber seguido con el paciente durante el proceso teraputico en las siguientes sesiones se hubiera trabajado la asertividad, estrategias de afrontamiento, manejo de emociones e impulsos y habilidades sociales. As mismo se hubiera desarrollado un plan para prevencin de recadas, revisando pensamientos, emociones y situaciones de riesgo. Se habra trabajado con la relacin madre e hijo con el fin de generar una mayor autonoma en Berni, e involucrar tal vez a su hermana que nunca tuvo una posicin durante la terapia.
10. CONCLUSION El caso de Berni es una muestra de muchos casos de juego patolgico que existe en el mundo actual. Las personas con un problema de juego que suelen llegar en busca de ayuda posiblemente sean un porcentaje reducido a comparacin de lo que puede existir realmente. Esto deja una oportunidad de reflexin, para generar planes de prevencin y explorar intervenciones alternativas que sirvan como complemento a las actuales, con el fin de lograr mayor eficacia a largo plazo. El anterior caso nos ilustra una persona que no solo tiene un problema de juego, sino que tambin este va acompaado de otros factores que probablemente han contribuido a la evolucin de su situacin (mecanismos de afrontamiento evitativos, estados emocionales negativos, probable abuso de alcohol, situacin de codependencia con su madre y el desempleo). Durante el transcurso de la terapia se logr una comprensin por parte de Berni la raz de su problema de juego; tom consciencia sobre las posibles causas que lo llevaron a tomar aquellas conductas compulsivas en el juego, pudo aceptar la dependencia que tena hacia su madre, su situacin de comodidad, la necesidad de tener el control sobre las cosas y la falta de valor que le daba a lo que tena. Estos factores ayudaron a orientar la terapia y a atender puntos importantes que no eran el juego en s, pero que aportaban a una intervencin integral. En un comienzo la motivacin de Berni pareca estar ms enfocada hacia su madre y su pareja, sin embargo tras algunas sesiones el paciente se mostr con una motivacin por entenderse a s mismo y salir del problema de juego en el que estaba. An as, en el momento en que se comienza a revelar su consumo de alcohol y su resistencia a aceptar que esto podra llevar a peores consecuencias, Berni recae en el juego, no acude a la derivacin hecha y niega la
existencia de un problema con el alcohol. Por lo que hubiera sido importante trabajarlo con mayor profundidad junto con el tratamiento del juego, con el fin de motivar al paciente a cambiar su conducta con respecto al alcohol y llevarlo a concientizarse del riesgo que implicaba en el problema actual del juego. Finalmente el paciente abandona la terapia, lo que indica una escasa adherencia al tratamiento, posiblemente por una falta de motivacin interna, por una creencia de tener el juego controlado o por un miedo a enfrentarse al problema del alcohol. De acuerdo con FernndezAlba y Labrador (2002), existen dos momentos de riesgo de abandono durante el tratamiento; la primera y tercera sesin, y a lo largo del seguimiento durante los seis primeros meses, en los que el riesgo va en aumento. Destacan que la quinta sesin es un momento de mximo riesgo, al igual que el perodo de seguimiento, el cual contiene las tasas ms elevadas. Lo anterior se relaciona con la situacin de Berni, ya que a la cuarta sesin aplaza la cita. Despus de esta cuarta vuelve al cabo de cuatro meses tras tener una recada y posteriormente la sptima sesin abandona, lo que coincide con los momentos de mayor riesgo que nombra Fernndez-Alba y Labrador. Durante el proceso de la terapia, Berni se mostr como una persona colaboradora, dispuesta a seguir las pautas y tras algunas sesiones fue posible observar su habilidad de insight, el cual se hubiera podido trabajar an ms. A partir del insight pudimos analizar su situacin de poder y de control; la creencia de que l poda controlar las mquinas, relacionado con la bsqueda de control y poder sobre su madre. Al sentir que no tena control sobre alguna cosa, Berni perciba una falta de poder que luego lo desplazaba hacia su madre, logrando as una forma de manipulacin, llevndolo a depender de su madre, ya que sta complaca lo que l le peda y lo intentaba proteger, lo que no le permita a Berni el desarrollo de su propia autonoma propia.
Adems de la relacin con su madre desde la infancia hasta la edad adulta, tambin hemos de tener en cuenta la situacin en la que se encontraba Berni; el hecho de estar en paro le daba espacio para distraerse y buscar sensaciones satisfactorias con el juego, as como el consumo de alcohol negado como problema y considerado como factor de riesgo en el juego. Esto tambin hizo de la terapia un mayor reto, en donde algunos de los factores de mantenimiento persistan y requeran de aceptacin y consciencia por parte tanto del paciente como de su madre, lo cual no fue posible modificar totalmente en el proceso teraputico. An as, fue posible eliminar el patrn de juego, ayudar a generar un mejor insight en el paciente y crear actividades alternativas. Sin embargo en el momento no sabremos si Berni ha tenido una recada o si ha logrado mantenerse abstinente. Sin embargo el riesgo de recada es alto dado que todos los factores que sostienen la conducta problema permanecen igual. En conclusin, el caso de Berni permiti ver cmo el juego patolgico repercute en la vida de la persona, de sus familiares y personas cercanas, en este caso de su pareja, la facilidad con la que se puede enganchar una persona en los juegos de azar y la dificultad para salir de stos. Sin embargo cuando las personas acuden a terapia, se logra ver un primer cambio y un deseo de reaccionar ante su problema. Por esta razn considero que es importante como responsabilidad social crear planes de prevencin que permitan informar a las personas sobre los riesgos reales de los juegos de azar, las consecuencias y repercusiones que les puede traer a ellos y a su familia. Esta prevencin se ha de hacer tal como con otro tipo de adicciones; el juego se puede convertir en adiccin tanto como el alcohol o las drogas, por esta misma razn se ha de tratar de igual manera, ya que a pesar de que no tiene las mismas repercusiones fisiolgicas, las tiene a nivel social y sigue siendo un problema de salud pblica en el mundo.
11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS American Psychiatry Association (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson vila, A.M y Molina, J.M (2008). Distorsiones cognitivas en la percepcin del juego patolgico por adolescentes: un estudio preliminar. RET, Revista de Toxicomanas, 53, 14-20. Becoa, E. (1993). El juego compulsivo en la comunidad autnoma gallega. Santiago de Compostela: Conselleria de Sanidade da Xunta de Galicia. Echebura, E., Becoa, E. y Labrador, F.J. (2010). El juego patolgico: Avances en la clnica y en el tratamiento. Fernndez-Alba, A. y Labrador, F.J. (2002). Juego Patolgico. Madrid: Editorial Sntesis, S.A. Fernndez-Montalvo, J., y Echebura, E. (1997). Manual prctico del juego patolgico. Ayuda para el paciente y gua para el terapeuta. Madrid: Pirmide. Fernndez-Montalvo, j., Echebura, E. Y Bez, C. (1999). Las recadas en el juego patolgico: un estudio de las situaciones precipitantes. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 4, 2, 115-121. Obtenido el 23 de Agosto de 2010 en http://espacio.uned.es:8080/fedora/get/bibliuned:Psicopat-1999-84E073D9-0690-14DD-F17EACEA6F18327A/PDF
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UNIVERSIDAD RAMON LLULL; BLANQUERNA FACULTAD DE PSICOLOGIA, CIENCIA DE LA EDUCACION Y EL DEPORTE

ESTUDIO DE CASO: LA RUEDA DE LA FORTUNA DEL JUEGO Y EL ENGAO

ngela Bejarano Londoo Carol Palma Sevillano Octubre de 2011

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Entrevista exploratoria y motivacional

Informacion sobre el juego

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7.1. Primera sesin

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