XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

Gerenciamento de Restries na Identificao e Soluo de Problemas em Emergncia Hospitalar: Uma Abordagem Orientada ao Paciente
Francisco Santos Sabbadini (UFRJ) sabbadini01@yahoo.com.br Antnio Augusto Gonalves (UNESA) antonio.augusto@estacio.br Mrio Jorge Ferreira de Oliveira (UFRJ) mario_jo@pep.Ufrj.br

Resumo: A gesto de organizaes hospitalares um desafio permanente tendo em vista a complexidade de seus processos, o alto risco que envolve lidar com vidas humanas e os custos elevados. Neste contexto o objetivo deste artigo apresentar a utilizao da teoria das restries numa unidade de emergncia de um hospital pblico. O estudo foi orientado ao paciente no sentido de agilizar o fluxo de atendimento e melhorar a ateno prestada a este, assim como identificar alternativas de utilizao eficaz dos recursos do hospital. Para atender aos objetivos pretendidos foram referenciados estudos e apresentados aspectos conceituais da Teoria das Restries na rea de sade. No artigo descrita a utilizao da TOC para identificar e gerenciar gargalos em processos de atendimento e so apresentados os resultados obtidos. Palavras chave: Teoria das Restries; Simulao; Sade; Hospital. 1. Introduo Tradicionalmente os hospitais apresentam seu desempenho atravs de indicadores quantitativos somente com dados de produo de cada setor tais como: nmero de consultas ambulatoriais, cirurgias, internaes, entre outros. A anlise destes volumes fsicos no capaz de explicitar uma das maiores preocupaes da sociedade nesta rea: a situao das filas de atendimento. Quando se analisa a eficincia de uma unidade hospitalar pelo seu volume de procedimentos clnicos, o paciente considerado apenas como uma estatstica, cujas necessidades vo sendo atendidas na medida do possvel e da capacidade instalada. Estes indicadores podem trazer ainda uma noo artificial de eficincia de alguns servios mdicos que, apesar de apresentar grandes volumes de produo no conseguem absorver a demanda, criando longas filas de espera. Este quadro tem conseqncias dramticas, j que na maioria das doenas o sucesso do tratamento est vinculado agilidade do atendimento e incio do tratamento. Sendo assim, importante analisar as questes que fazem parte do dia-a-dia das clnicas. Conhecendo a situao da fila de atendimento de cada servio, pode-se aplicar o processo de focalizao da teoria das restries, para identificar os gargalos no fluxo de tratamento dos pacientes e definir um modelo de gesto capaz de gerenciar as restries. 2. Conceitos fundamentais da TOC A teoria das restries foi originalmente desenvolvida por Eliyahu Goldratt, um fsico israelense que publicou os fundamentos no seu livro A Meta. Goldratt introduziu o termo teoria das restries (Theory of Constraints TOC) em 1987 englobando vrios conceitos como o sistema de gerenciamento de desempenho, os cinco passos para melhoria contnua, refinamentos de conceitos de como gerenciar a produo e outras reas de uma empresa. Como uma teoria de gesto, a TOC foi inicialmente aplicada em sistemas industriais e de negcios, com o objetivo de obter uma melhoria contnua de seus processos.

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

Existem duas premissas em sua abordagem. A primeira considerar a empresa como um sistema cujo sucesso ou fracasso depende da forma como diferentes processos interagem entre si. A segunda a de que uma restrio qualquer coisa que limite o sistema de atingir sua meta. Sendo assim, todo sistema deve ter pelo menos uma restrio ou fator limitante. Uma restrio no boa nem m. Ela existe e deve ser gerenciada (GOLDRATT, 1990; 1994). De fato, o reconhecimento da existncia de um fator limitante uma excelente oportunidade para a melhoria, pois permite o foco na identificao e gerenciamento das restries. Segundo Schragenheim (1998), o enfoque cientfico da TOC baseado em algumas hipteses e um conjunto de desenvolvimentos logicamente derivados dessas hipteses, das quais trs conceitos chave so: Toda organizao tem uma meta a alcanar, sendo que ela mais do que a soma da suas partes e o seu desempenho restringido por poucas variveis. Neste sentido de acordo com COX III (2002), esse modelo de gerenciamento uma abordagem que considera o papel da restrio na determinao dos resultados de um sistema o que permite o aprimoramento contnuo das operaes pela coordenao do fluxo atravs dos recursos chaves das instalaes. Na teoria das restries o processo de focalizao em cinco etapas uma metodologia que possibilita atravs da avaliao do sistema de produo determinar como explorar os gargalos para obter melhorias no desempenho da organizao. Segundo Goldratt (1990) os passos so os seguintes: 1) Identificar a restrio do sistema; 2) Decidir como explorar a restrio; 3) Subordinar todos os recursos no restritivos as restries; 4) Elevar a restrio e 5) Se a restrio se deslocar no permitir que a inrcia se instale e retornar ao passo 1. Apesar da teoria das restries ter nascido no setor industrial, sua filosofia pode ser aplicada em diferentes tipos de organizao, j existindo aplicaes da TOC na rea de sade. Segundo Burton (2001), consultora do instituto Goldratt, as metas de uma organizao de sade de oferecer tratamento com qualidade e a de gerar lucro so complementares e essenciais. Na Inglaterra esta teoria foi aplicada com sucesso na reduo das longas listas de espera que so administradas pelo sistema nacional de sade conforme descrito por Phipps (1999). Na rea do tratamento de cncer, Kershaw (2000) apresenta um estudo interessante realizado no setor de quimioterapia de uma clnica oncolgica e Gonalves (2004) num centro de tratamento de cncer. Em departamento de emergncia hospitalar Rotstein et al (2002) avaliaram alternativas para reduzir o tempo de permanncia dos pacientes e reduzir o congestionamento no setor. 3. Aplicao na rea de Sade Um dos princpios fundamentais da teoria das restries baseia-se no processo de focalizao buscando a melhoria contnua. Os cinco passos para a aplicao da teoria das restries na rea de sade podem ser descritos da seguinte forma segundo Burton (2001) e Gonalves (2004): 1. Identificar as restries do sistema: Restries fsicas devem ser imediatamente identificadas como, por exemplo, o nmero de salas de exames, equipamentos, mdicos, enfermeiras e tcnicos. Em muitas instituies de sade, a restrio est no nmero de auxiliares administrativos. Quando existe a necessidade de reduo de custos, grande parte das organizaes decide por reduzir o pessoal administrativo preservando o corpo clnico. Uma ao desta natureza, sem uma anlise detalhada do processo atual pode resultar em um crescimento de atividades administrativas, sendo desempenhadas por mdicos e enfermeiras e a diminuio do tempo

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

destinado ao atendimento do paciente. A velocidade do fluxo de pacientes atendidos cai, o faturamento cai e o custo operacional por paciente aumenta. Restries polticas como decises e estratgias ineficientes, apesar de muitas vezes mais desastrosas do que problemas operacionais so mais difceis de se identificar e gerenciar. 2. Decidir como explorar as restries do sistema Se a restrio fsica, o objetivo gerenciar os fatores limitantes tornando o processo o mais eficiente possvel. O elo mais fraco corresponde fora e resistncia de toda a corrente. A restrio dita a velocidade do fluxo de atendimento dos pacientes. O tempo perdido com um fator limitante um tempo perdido em todo o processo. Sendo assim, uma vez identificada restrio ela deve ser imediatamente explorada e gerenciada. Isto pode ser realizado de diferentes maneiras, dependendo do tipo de restrio. Se a limitao est no nmero de equipamentos de diagnstico a deciso est em como programar sua utilizao para que o maior nmero de pacientes possam utiliz-lo sem que haja o comprometimento da qualidade do exame e do diagnstico. Todos os esforos devem ser direcionados para aumentar a taxa de utilizao dos equipamentos considerados recursos gargalos. Aes de curto prazo, que aumentem a eficincia do agendamento de pacientes e reduzam o tempo do exame, devem ser exploradas e executadas. 3. Subordinar/Sincronizar todos os recursos restantes s decises tomadas acima Subordinar e sincronizar todo o restante para as decises tomadas nos dois primeiros passos a etapa mais difcil e geralmente a mais importante. Sem esta subordinao, os planos de explorar a restrio podem no ocorrer, sendo colocados de lado em funo dos problemas e incndios do dia-a-dia. Desta maneira, aps a instituio de sade decidir como explorar a restrio devem ser desenvolvidos planos estratgicos definindo como todos os outros recursos no gargalo iro operar para garantir que seja atingido o objetivo de elevar o fluxo de tratamento dos pacientes. Este planejamento inclui a anlise e programao de como os pacientes so agendados para chegar em determinada clnica, como o atendimento feito, como os exames so realizados. Cada etapa do processo de atendimento e realizao dos exames deve ser sincronizada para evitar a ociosidade dos equipamentos reduzindo o tempo de espera na fila. Aes pr-ativas no sentido de garantir a mxima utilizao dos recursos gargalos devem ser implementadas tais como a criao de pulmes de tempo e suprimentos que protegem o processo das flutuaes estatsticas e o desenvolvimento de um sistema de monitoramento que possa detectar um problema. Este sistema funciona com alertas indicando quando uma interveno necessria para preservar o fluxo de atendimento desejado. 4. Elevar a capacidade das restries do sistema Em contraste com o passo 2 em que so realizadas aes para aumentar o fluxo de atendimento aos pacientes sem que hajam gastos significativos, este passo requer um investimento nos recursos considerados gargalo. Por exemplo, pode ser necessrio o aumento da equipe mdica ou o crescimento da capacidade instalada com a compra de um novo equipamento.

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

5. Se a restrio se deslocar, retornar ao passo 1 e no permitir que a inrcia se instale. O ambiente est em constante mudana. Uma soluo tende a se deteriorar ao longo do tempo. A teoria das restries um processo de aprimoramento contnuo. No se pode permitir que a inrcia se instale e se transforme numa restrio do sistema. A TOC considera qualquer organizao como uma cadeia de processos interdependentes, onde o desempenho de cada processo depende do anterior. O desempenho do sistema depende da estrutura desta cadeia de processos. O que importa o desempenho do sistema e no de processos isolados. Quando se analisa o fluxo de tratamento de pacientes em um hospital ou clnica, podese observar que o mesmo composto de uma seqncia de atividades tais como, registro, consultas ambulatoriais, exames de diagnstico e condutas teraputicas, que configuram uma seqncia linear de eventos ou uma cadeia de processos interdependentes. Cada elo dessa cadeia possui a habilidade de executar suas respectivas atividades em diferentes taxas mdias de atendimento. importante ressaltar que esta cadeia to forte quanto o seu elo mais fraco que corresponde ao processo com a menor taxa mdia de pacientes atendidos. Kershaw (2000) traduz os princpios da TOC utilizados no setor industrial para o setor de sade atravs da seguinte abordagem: Enquanto no ambiente de manufatura se busca uma maior produtividade, na rea hospitalar a meta atender com qualidade o maior nmero de pacientes. Similarmente, uma restrio pode ser considerada como um dos processos que compem o fluxo de tratamento de pacientes. Uma diferena bvia entre o ambiente industrial e o de sade que, diferentemente da manufatura, o que tratado em um hospital o ser humano. Nesta situao, a aplicao dos princpios da teoria das restries acrescida de novos desafios. Um exemplo disto a importncia da satisfao do paciente no processo de tratamento e sua percepo em relao qualidade dos servios prestados. A elevao da capacidade de atendimento de um determinado setor considerado gargalo no pode ser obtida em detrimento da qualidade dos servios prestados. Cabe considerar que um hospital uma organizao prestadora de servios, com elevado grau de complexidade destinada prestao de assistncia mdica integral, curativa e preventiva (BORBA, 1991). Essa percepo mostra a abrangncia compreendida por uma organizao hospitalar cujas atividades impactam a famlia, a comunidade e o meio ambiente sendo parte de um sistema voltado para o cuidado integral sade. A figura 1 apresenta uma viso geral dessas dimenses num sistema de sade e suas interfaces tendo como foco a reabilitao do paciente (SHAFFER, 2004).

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

Reabilitao

Regio Comunidade Famlia

Educao

Tratamento

Paciente

Preveno

Diagnose

Assistncia

Figura 1 Viso geral do sistema de sade voltado ateno do paciente Fonte: Shaffer (2004)

4. Estudo de caso Nesta seo, ser descrita a aplicao prtica, na rea de sade, da implementao do processo de focalizao da TOC. O estudo de caso foi realizado na unidade de emergncia do Hospital Municipal de Emergncia Henrique Srgio Gregori (HMEHSG), em Resende, RJ. Nos hospitais, o departamento de emergncia uma rea estratgica, onde situaes crticas freqentemente ocorrem. O paciente procura o servio ou conduzido a ele em circunstncias graves, onde em muitos casos h risco iminente de perda da vida. No atendimento de emergncia o tempo um fator crucial. A meta a avaliao rpida, a estabilizao, o tratamento e pronta admisso do paciente ao hospital. Quanto mais eficaz for esse processo, maiores sero as chances de restabelecimento, reduo de seqelas e cura do paciente. O (HMHESG) um componente do sistema de sade de Municpio de Resende, integrando o Sistema nico de Sade (SUS), tendo como finalidade o atendimento integral a pacientes em estado de urgncia ou emergncia. Devido eficcia na prestao de atendimento de casos de emergncia, alm da sua infra-estrutura e localizao geogrfica, o HMEHSG tornou-se ao longo dos anos uma referncia neste tipo de servio para o municpio de Resende e a micro-regio vizinha. reconhecido tambm como hospital de referncia no atendimento de emergncias decorrentes de acidentes ocorridos da Rodovia Presidente Dutra. A unidade de emergncia do hospital funciona 24 horas, todos os dias, atendendo diariamente uma mdia de 192 pacientes. A direo do HMEHSG vem observando mudanas no perfil da populao de pacientes atendidos e ao aumento da procura por seus servios. Como conseqncia, sua capacidade de atendimento inferior demanda, verificando-se com freqncia congestionamento na unidade de emergncia, a formao de longas filas de espera e o aumento do tempo de permanncia de pacientes no hospital, tendo como conseqncia presso sobre os servios e a equipe mdica. Outro fato constatado pela direo do hospital que a maioria dos pacientes que procuram a unidade de emergncia no necessita de atendimento imediato, prejudicando os paciente de urgncia e os de emergncia. Neste contexto a teoria das restries adequada para a caracterizao e tratamento do problema em questo, uma vez que o objetivo principal agilizar o fluxo de tratamento de pacientes, identificando e gerenciando gargalos. O processo de focalizao da TOC descrito a seguir:

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

1. Identificar as restries do sistema Para esse fim, foi elaborado o fluxo de tratamento a pacientes no HMEHSG desde a triagem at o tratamento. Toda a elaborao foi realizada in loco com o acompanhamento do mdico chefe da emergncia e posteriormente validada por outros membros do corpo clnico, envolvendo mdicos e enfermeiros da unidade. O fluxo foi estudado para cada perfil de paciente segundo critrios de emergncia (risco de vida), urgncia (caso grave) e ambulatorial. Um fluxo geral apresentado na figura 2. O paciente chega unidade de emergncia, sendo recebido por uma das recepcionistas, que efetua o preenchimento e o registro do boletim de atendimento mdico. Em seguida solicita ao paciente que aguarde na recepo. O mdico disponvel recebe o paciente e inicia o atendimento. Faz a avaliao deste e emite o diagnstico. Constatado ser um caso urgente encaminhado para o pronto-socorro sendo atendido por um mdico da emergncia. Tratando-se de um paciente ambulatorial aps a consulta este liberado. O fluxo de pacientes, que composto pelos processos de triagem, diagnstico e tratamento foi analisado detalhadamente. So operaes interdependentes, em que o desempenho de uma depende do resultado do imediatamente anterior. Na anlise do fluxo de tratamento constatou-se o descompasso estrutural entre a oferta de recursos e a demanda, que resultam na formao de filas de espera, aumento do tempo de permanncia de pacientes para o incio do tratamento.

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

MUNDO EXTERIOR

Chegada

Triagem

Registro No

Emergncia?

Sim Fila de espera para consulta rea de emergncia (Pronto-Socorro)

Primeiros cuidados

Exames Laboratrio Radiologia ( Raio-x ) Observao

Diagnstico

Observao Centro cirrgico CTI

Tratamento

bito

No

Paciente restabelecido?

Sim

Alta

No

Enfermaria

Transferncia

Figura 2 Fluxo geral de pacientes no HMEHSG Fonte: Sabbadini (2005)

A menor taxa de atendimento est nas clnicas, conforme apresentado na figura 3. Associada a essa restrio h presso sobre os servios e a equipe mdica, que divide sua ateno entre a demanda de pacientes que chegam para o primeiro atendimento e a daqueles que retornam dos servios de laboratrio e radiologia, com os resultados dos exames. Conjuntamente, os pacientes ambulatoriais, que no necessitam de atendimento imediato, concorrem com casos urgentes pela ateno dos mdicos, o que leva ao aumento do tempo de espera pelo primeiro atendimento, protelando o incio do tratamento. Nesta situao o paciente com quadro urgente aguardava na fila de espera, sofrendo agravamento no seu quadro clnico, o qual somente seria detectado efetivamente quanto este fosse atendido pelo mdico.

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

Identificao da restrio

Triagem

Diagnstico

Tratamento

Laboratrio 30 pacientes/h

Chegada de pacientes
Mundo Exterior Recepo e Triagem 60 pacientes/h Salas atendimento Clnicas 26 pacientes/h rea de Tratamento

Sada de pacientes diagnosticados e tratados

Alta/bito/ Transferncia

Radiologia (Raio-X) 40 pacientes/h

Figura 3 Fluxo de atividades na unidade de emergncia no HMEHSG Fonte: Sabbadini (2005)

O processo se configura como uma restrio meta da unidade de emergncia de oferecer um tratamento gil ao paciente urgente. A agilidade no encaminhamento ao tratamento fundamental para a reduo de seqelas e melhoria da qualidade do servio prestado a esse paciente. 2. Decidir como explorar a restrio do sistema Identificada a restrio, no sentido de aproveitar ao mximo a capacidade existente no gargalo e agilizar o fluxo de atendimento, optou-se por duas alternativas de reorganizao dos processos. A primeira delas foi implementao de uma triagem especializada para direcionar os pacientes com quadro urgente para reas de tratamento sem restrio conforme avaliao apresentada na figura 4. A segunda alternativa consiste na alocao dos mdicos nas clnicas em funo da demanda por cada uma delas, principalmente nos horrios de pico, que so os mais crticos.

Sistema atual

Registro na recepo

Tempo na fila de espera

Consulta: ProntoAtendimento

Pronto-Socorro

Sistema proposto: com a triagem Reduo do tempo de espera Triagem Tempo na fila de espera Pronto-Socorro para o nicio do tratamento

Registro na recepo

Figura 4 Oportunidade de reduo do tempo para incio do tratamento Fonte: Sabbadini (2005)

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

Para avaliar a viabilidade dessas alternativas definiu-se um modelo de simulao cujo escopo compreendeu os setores de Pronto Atendimento e Pronto-Socorro da unidade de emergncia, considerando as instalaes, os recursos humanos e materiais relativos a cada processo analisado. Segundo Gonalves e De Oliveira (2004) a simulao encontra amplo campo de aplicao na sade. Com base no fluxo de tratamento a pacientes e do modelo conceitual foi desenvolvido o modelo computacional, que apresentado na figura 5, com a utilizao do software MedModel, verso 3.5, cuja abordagem utiliza mdulos pr-definidos que facilitam a sua construo. Durante todo o desenvolvimento houve o envolvimento dos mdicos responsveis pela unidade. A animao do modelo computacional desenvolvido permitiu o seu completo entendimento pelos gestores e demais envolvidos no projeto, que o validaram como uma representao do sistema real.

Figura 5 Modelo de simulao Fonte: Sabbadini (2006)

O foco da aplicao do modelo computacional, mostrado na figura 3, na agilizao do fluxo de pacientes urgentes pela implementao de uma triagem especializada com classificao de risco, antes do gargalo, de modo a priorizar os casos que demandam maior ateno naquele hospital, uma vez que os casos de emergncia so prontamente atendidos, no havendo espera do paciente pelo atendimento mdico. Os resultados da simulao permitiram a anlise de indicadores estratgicos como a taxa de ocupao dos mdicos, quantidade de pacientes atendidos, ociosidade e sobrecarga nas clnicas e o tempo de espera por atendimento nas filas fornecendo informaes fundamentais para a tomada de deciso pelos gestores. 3. Subordinar/Sincronizar todos os recursos restantes s decises tomadas acima A implementao deste passo implicou na alterao de procedimentos e rotinas na unidade de emergncia, como por exemplo a disponibilizao de enfermeiras profissionais de outros setores para atuar na triagem, no sistema de admisso da unidade de emergncia. Do mesmo modo a alocao planejada para os mdicos previu a disponiblidade destes em funo da demanda por cada clnica, sendo modificada dinamicamente nos horrios de pico.

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

Para evitar que a restrio seja quebrada no passo 4, e no sentido de aproveitar ao mximo os recursos no gargalo, um Aplicativo de Monitoramento da Demanda foi desenvolvido e implementado no hospital. Esta ferramenta possibilita identificar visualmente os dias da semana e horrios dentro de um dia com maior pico de procura por atendimento. Permite ainda analisar o comportamento, hora a hora, dia a dia e semana a semana, dentro de cada ms ao longo do ano, conforme mostrado na figura 6. Com esse recurso simples pode-se melhor a previsibilidade acerca do comportamento demanda assim como identificar padres permitindo aos gestores atuar no sistema de maneira eficaz.

Figura 6 Relatrios visuais do Aplicativo de Monitoramento da Demanda Fonte: Sabbadini (2005)

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

4. Elevar a capacidade da restrio do sistema A programao do fluxo de atendimento foi efetuada melhorando a alocao dos mdicos nas clnicas em funo da demanda e possibilitou elevar a capacidade na restrio sem a necessidade de inicialmente efetuar investimentos na aquisio de equipamentos, ampliao de instalaes ou contratao de mais mdicos. 5. Se a restrio se deslocar, retornar ao passo 1 e no permitir que a inrcia se instale. Dada a dinmica dos sistemas, as solues tende a se deteriorar ao longo do tempo. Nesse sentido a restrio pode mudar de lugar, deslocando-se para outro processo. A utilizao do simulador e o Aplicativo de Monitoramento de Demanda possibilitam aos gestores do hospital o controle do dia-a-dia da unidade de emergncia, contribuindo para o gerenciamento da restrio no sentido de no permitir que a inrcia se instale e se transforme numa restrio do sistema. Os resultados obtidos atravs do simulador e comparados com o processo real apresentaram uma diminuio no tempo mdio de espera dos pacientes urgentes de 44,28 minutos para 28,86 minutos, com uma reduo de tempo de 34,95%, conforme mostrado na figura 7.

44,28

Atual 28,86 Triagem especializada

10

20

30

40

50

Figura 7 Tempo mdio de espera do paciente urgente Fonte: Sabbadini (2005)

5. Concluso As contribuies desta pesquisa esto relacionadas diretamente ao gerenciamento de restries em unidades de emergncia hospitalar, orientada ao paciente, assim como a gesto de recursos escassos e de custo elevado, em operaes relacionadas aos cuidado de vidas humanas. A utilizao da teoria das restries contribuiu, atravs da identificao e explorao dos gargalos, para que no HMEHSG houvesse aprimoramento do sistema de admisso para agilizao do fluxo de tratamento a pacientes. O gerenciamento baseado na teoria das restries assume uma dimenso estratgica num ambiente complexo. Ao redirecionar as aes de melhoria nos recursos gargalo, pode-se

XIII SIMPEP - Bauru, SP, Brasil, 6 a 8 de Novembro de 2006

ajustar a capacidade demanda e atuar nos pontos do sistema em que os benefcios da alterao vo repercutir no aumento da capacidade global. A utilizao da simulao computacional contribuiu para auxiliar a anlise das alternativas identificadas. A percepo antecipada por parte dos gestores, dos efeitos de uma mudana nos processos sobre o acompanhamento dos pacientes, mostrou-se importante no sentido de que estes gestores puderam tomar decises efetivas e efetuar ajustes necessrios no sistema real, sem gerar nus elevados, num setor complexo, com altos custos e elevados riscos, como uma unidade de emergncia hospitalar, que envolve o cuidado a vidas humanas. Em ambos os casos os ganhos obtidos em termos de reduo do tempo de espera possuem implicaes importantes como a satisfao do paciente no processo de tratamento e sua percepo em relao qualidade dos servios prestados. Ao se implementar uma triagem especializada pode-se modificar a ordem de precedncia na fila em funo da priorizao dos casos com maior grau de severidade e agilizar o inicio do tratamento o que resultou na melhoria da assistncia prestada contribuindo para elevar a sua qualidade de vida, chances de cura e restabelecimento do seu estado de sade. 6. Referncias
BORBA, Valdir Ribeiro. Administrao hospitalar: princpios bsicos. 3 ed. So Paulo: CEDAS, 1991. BURTON T, GOLDRATT INSTITUTE, 2001, TOC Case Study: Healthcare What if my organizations goal is not to make money, disponvel: em http://www.goldratt.com/for-cause/partnerperspsep2001toct.htm COX III, James F. Manual da Teoria das Restries. Porto Alegre: Bookman, 2002. GOLDRATT, Elyahu M. What is this thing called Theory of Constraints and how should it be implemented? Massachusetts: North River Press, 1990. GOLDRATT, E.M.,1994, A Meta , 17 edio, ed. Educator, So Paulo. GONALVES, Antnio Augusto. Gesto da capacidade de atendimento em hospitais de cncer. Dissertao (Doutorado em engenharia de produo). Rio de Janeiro : COPPE/UFRJ, 2004. GONALVES A.A., DE OLIVEIRA M.J.F., 2004, The use of simulation to improve cancer treatment access, Accessibility and Quality of Health Services, Peter Lang, Frankfurt Main/Berlin/Bern/New York/Paris/Viena, Germany, pp.149-160. KERSHAW R., 2000, Using TOC to cure Healthcare problems, Management Accounting Quaterly, Spring. SABBADINI, F.S. Gerenciamento de restries em hospital de emergncia: um estudo de caso no Hospital Municipal Henrique Srgio Gregori. Dissertao (Mestrado em Administrao e Desenvolvimento Empresarial). Rio de Janeiro. UNESA, 2005. SABBADINI, F. S. et al. A aplicao da Teoria das Restries (TOC) e da simulao na gesto da capacidade de atendimento em hospital de emergncia. In: 3 CONTECSI - International Conference on Information Systems and Technology Management/ 11th World Continous Auditing Conference, 2006, So Paulo, 2006. v. 3. PHIPPS B., 1999, Hitting the Bottleneck , Health Management, United Kingdon, disponvel em Goldratt Institute www.goldratt.com. ROTSTEIN, Zeev; et al. Management by constraints: considering patient volume when adding medical staff to the emergency departament. IMAJ International Medicine Australian Journal, v. 4, p. 171-174, march, 2002. SCHRAGENHEIM, Eli. Management Dilemmas: The theory of Constraints approach to problem identification and solutions. APICS Series on constraints management. Boca Raton: The St. Lucie Press, 1998. SHAFFER, Dorothy. Healthier Babies in Twin Fall, Idaho. In Health services management: readings, cases and commentary. Kovner, A.R.; Neuhauser, D. (eds.). 8 ed. Chicago : Health Administration Press , 2004.