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Infección Respiratoria Aguda (IRA)

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días y en ocasiones se complican con neumonía. Las IRA constituyen un importante problema de salud pública.

Mortalidad por IRA* en menores de 5 años, por grupo de edad (México 1990-1997)

Año

< 1año

1 - 4 años

 

Defunciones

Tasa 1

Defunciones

Tasa 2

1990

10122

370.0

2785

32.7

1991

8594

311.8

1651

19.4

1992

8127

290.5

1470

17.2

1993

6996

246.4

1614

18.9

1994

7687

264.7

1669

18.8

1995

6955

252.9

1694

19.8

1996

6647

245.5

1498

16.9

1997

6218

281.2

1259

14.2

*Incluye neumonía e influenza 1 Tasa por 100 000 nacidos vivos registrados (NVR) 2 Tasa por 100 000 habitantes del grupo de edad Fuente; Dirección General de Estadística e Informática. S.S.A. En México en el año de 1997, la neumonía ocupó el 3er lugar como causa de muerte en la población infantil con 5,375 defunciones (tasa de 199.2 por 100 000 NVR), y en los preescolares la tasa fue 12.5 por 100,000. 3

La neumonía es la principal complicación de las IRA, responsable de un número significativo de muertes.

Los factores predisponentes más importantes se relacionan con exposición ambiental, datos individuales y sociales:

Ambientales

Contaminación ambiental dentro o fuera del hogar

Tabaquismo pasivo

Deficiente ventilación de la vivienda

Cambios bruscos de temperatura

Asistencia a lugares de concentración como teatros, cines, estancias infantiles, etc.

Contacto con personas enfermas de IRA

Individuales

Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un año, y especialmente

en los menores de dos meses de edad

Bajo peso al nacimiento

Ausencia de lactancia materna

Desnutrición

Infecciones previas

Esquema incompleto de vacunación

Carencia de vitamina A

Sociales

Hacinamiento

Piso de tierra en la vivienda

Madre con escasa escolaridad.

Agentes causales de las IRA

En los menores de 5 años, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología bacteriana.

Infecciones Respiratorias Agudas Etiología

 

Entidades clínicas más frecuentesVirus

 

Bacterias

Rinofaringitis Faringoamigdalitis Congestiva

Rhinovirus

 

Influenza

 

Parainfluenz

a

Adenovirus

Faringoamidalitis Purulenta

Adenovirus

S.

pyogenes

Otitis media

Influenza

S.

pneumoniae

Parainfluenz

H.

influenzae

a

M. catarrhalis

Neumonía

Influenza

S.

pneumoniae

Parainfluenz

H.

Influenzae

a

S.

Aureus*

Adenovirus

K.

pneumoniae*

Diagnóstico

Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al número de episodios mal diagnosticados y tratados es necesario unificar los criterios que faciliten su manejo.

Las IRA se clasifican en:

Clasificación

Signos y Síntomas

IRA sin neumonía

Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea, disfonía y odinofagia.

IRA con neumonía leve

Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses más de 60X', de 2 a 11 meses más de 50x' y de 1 a 4 años más de 40 x')

IRA con neumonía grave

Se agrega: Aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en los menores de 2 meses hipotermia.

Los errores más frecuentes en el diagnóstico de las IRA están relacionados con:

Inadvertencia de signos tempranos de neumonía o complicaciones que ameriten la

referencia a otro nivel de atención

Solicitud excesiva o inadecuada de exámenes de laboratorio

Clasificación equivocada

Factores de Mal Pronóstico

Niño menor de dos meses

Presencia de alguna inmunodeficiencia

Muerte de un menor de 5 años en la familia

Madre analfabeta o menor de 17 años

Dificultad para el traslado al médico si se agrava el niño

Menor de un año con antecedentes de bajo peso al nacer

Desnutrición moderada o grave.

Para la atención de IRA, se cuenta con tres planes generales de tratamiento:

Plan A

Tratamiento para niños con IRA sin neumonía

· Incrementar ingesta de líquidos

· Mantener la alimentación habitual.

· No suspender la lactancia al seno materno.

· Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas.

· Control del dolor y el malestar general, con: acetaminofen 60 mg/kg./día por vía oral, divididos en cuatro a seis tomas. No usar ácido-acetil-salicílico o vasoconstrictores nasales

· Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38° C

· No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un año.

· No utilizar antitusivos o antihistamínicos

· Si existen factores de mal pronóstico, revalorar en 48 horas.

· Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma.

· Revisar la Cartilla Nacional de Vacunación y aplicar las dosis faltantes.

· Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de

Vacunación.

§ Antibióticos: pacientes con rinofaringitis, faringitis congestiva, laringitis y bronquitis (no prescribir antibióticos ya que son de origen viral) § Pacientes con faringitis purulenta: administrar penicilina benzatínica combinada, para mayores de 30 Kg. administrar 1 200 000 UI, y en menores de 30 Kg. 600,000 UI I.M. en dosis única

§ Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/día V.O. en 2 dosis (cada doce horas por siete días o amoxicilina 40 mg/kg/día V.O. en 3 dosis (cada 8 horas) por 10 a 14 días

· Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava.

Recuerde que el agua es el mejor fluidificante.

El tratamiento de infecciones respiratorias agudas superiores con antibióticos, no previene la neumonía en los niños.

Plan B

Tratamiento de neumonía leve, sin factores de mal pronóstico. ·

Tratamiento

ambulatorio

(no

hospitalizar)

· Antibiótico: trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/día, dividido en 2 tomas, cada 12 horas, 7 días V.O. o bencil penicilina procainíca 400 000 UI, cada 24 horas, por 7 días. I.M

· Incrementar ingesta de líquidos.

· Alimentación habitual, en pequeñas fracciones, más veces al día.

· Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38° C. Se administrará acetaminofén 60 mg/kg./día V.O. dividido cada 6 horas sin pasar de 5 dosis al día cuando la temperatura es mayor de 38° C.

· En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0.2-0.3 mg/kg/día en tres tomas, V.O. En el menor de un año valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva, continuar con salbutamol; si es negativa, suspender. En mayores de un año continuar

· Educación a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma.Si identifica alguno de los signos indicarle que acuda de inmediato a la unidad de salud.

· Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava.

El uso indiscriminado e indebido de antibióticos, favorece resistencia bacteriana y mayor gasto económico.

Tratamiento de neumonía grave o leve, con factores de mal pronóstico

· Envío inmediato al hospital más cercano, donde se instalará el tratamiento adecuado

· Traslado con oxigeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto)

Signos de Alarma

Hipotermia en menores de 2 meses

Quejido respiratorio.

Dificultad espiratoria

Rechazo a los líquidos y alimentos

Respiración acelerada (taquipnea)

Hundimiento de espacios intercostales (tiro)

Somnolencia o insomnio

Cianosis peribucal y distal

Fiebre (mas de tres días

Desnutrición grave

Ante la presencia de un signo de alarma, el niño debe ser trasladado al hospital más cercano.

Los rayos X apoyan al diagnóstico, siempre que se cuente con el recurso.

Actividades a promover por parte del personal de salud en la comunidad para la prevención de las IRA.

Promover la lactancia materna durante los primero 4 a 6 meses y complementaria,

después de esta edad

Vigilar y corregir el estado nutricional

Cumplir con el "Esquema Nacional de Vacunación de acuerdo a su edad

No fumar cerca de los niños

No quemar leña o usar braseros en habitaciones cerradas

Evitar cambios bruscos de temperatura

En época de frío, mantenerse abrigados

Comer frutas y verduras que contengan vitaminas "A" y "C"

Tomar abundantes líquidos

Evitar el hacinamiento

Ventilar las habitaciones

Fomentar la atención médica del niño sano.

Enfermedad Diarreica Aguda en niños menores de 5 años

La diarrea es una enfermedad intestinal generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por evacuaciones líquidas o disminuidas de consistencia y frecuentes, casi siempre en número mayor a tres en 24 horas con evolución menor de dos semanas.1

El número de las evacuaciones intestinales hechas en un día varía según la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno a menudo tienen evacuaciones blandas o líquidas y más frecuentes; esto no es diarrea.

Las EDA han constituido un problema importante de salud pública en el mundo; dichas enfermedades afectan a todos los grupos de edad, sin embargo los más vulnerables son los menores de 5 años.

En 1997, 80% de los niños que murieron por EDA recibieron por lo menos una atención médica y más del 61% de las defunciones ocurrieron en el hogar.2

En 1998 se registraron 617,509 casos de EDA en niños menores de un año y 982,111 en el grupo de 1 a 4

años.3

Mortalidad por Enfermedades Diarreicas agudas México 1990 - 1997

 

Año

 

< 1año

1 - 4 años

 
 

Defunciones

Tasa 1

Defunciones

Tasa 2

1990

 

9886

361.4

 

4125

48.4

1991

 

7678

278.6

 

3175

37.3

1992

 

5153

184.2

 

2062

24.2

1993

 

4726

166.4

 

2022

23.7

1994

 

3925

135.1

 

1491

16.8

1995

 

3453

118.5

 

1411

13.6

1996

 

2915

107.7

 

1339

15.1

1997

 

2619

97.1

 

1061

12.0

1

Tasa

por

100

000

nacidos

vivos

registrados

(NVR)

2

Tasa

por

100

000

habitantes

del

grupo

de

edad

Fuente;

Dirección

General

de

Estadística

 

e

Informática

S.S.A.

De acuerdo con estudios efectuados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), las dos principales complicaciones de las EDA son la deshidratación y la desnutrición

¿La deshidratación es la complicación más frecuente de las EDA?

De acuerdo a los signos y síntomas presentes se clasifica al niño como hidratado, deshidratado o con choque hipovolémico con la presencia de dos o más de los siguientes signos:

Evaluación y clasificación del estado de hidratación del paciente Signos

OBSERVE

     

Estado

General Alerta

Inquieto o

Inconsciente

irritable

Hipotónico

Ojos

Normal

Hundidos sin

 

lagrimas

Boca y lengua Húmedas

Secas, saliva

No puede beber

espesa

Respiración

Normal

Rápida

Sed

Normal

Aumentada,

 

bebe con

avidez

EXPLORE

 

Elasticidad de

Normal

Mayor o igual a dos segundos Rápido 3-5 segundos

 

la piel

Pulso

Normal Menor o igual a dos segundos Normal

Débil o ausente Mayor de 5 segundos

Llenado de

capilar

 

Fontanela

Hundida

(lactantes)

CLASIFIQUE:

 

Estado de

Hidratado

Deshidratado (si presenta 2 ó más signos)

Choque hipovolémico (si presenta 2 o más signos)

hidratación

Plan

A

B

C

Se debe reconocer en el niño uno o más de los siguientes signos que indican la presencia de complicaciones.

No puede beber o comer

Vomita todo

Tiene convulsiones

Está letárgico o inconsciente

Muestra ausencia o disminución de los ruidos intestinales

En caso de identificarse uno o más de estos signos deberá enviarse al niño, lo mas rápidamente posible al hospital más cercano.

Cuando se identifican uno o más de los siguientes factores, el niño será mantenido en observación en el área de urgencias o consulta externa de la unidad de salud, para capacitar a la madre y observar la evolución del niño:

Desnutrición grave

Menor de dos meses de edad

Presencia de alguna inmunodeficiencia

Muerte de un menor de 5 años en la familia

Madre analfabeta

Madre menor de 17 años

Dificultad para el traslado al médico

Menor de un año con antecedentes de peso bajo al nacer.

¿Las EDA son procesos infecciosos que se transmiten por vía fecal-oral?

Las EDA son casi siempre infecciosas y de carácter autolimitante, los agentes causales generalmente se trasmiten por vía fecal- oral y adoptan diversas modalidades, dependiendo de los vehículos y las vías de transmisión.

Los microorganismos que más frecuentemente se asocian a EDA son:

AGENTE

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

%

FREC

Rotavirus

Contacto directo y posiblemente aéreo Agua y alimentos contaminados Leche y otros alimentos, agua

12-20

 

Escherichia coli

10-22

Campylobacter jejuni

 

12-15

ALTA

Shigella sp.

Contacto directo y alimentos contaminados Agua y alimentos contaminados. Agua y alimentos contaminados

8-12

 

Salmonella sp.

2-6

MEDIA

Giardia lamblia

2-6

Yersinia enterocolítica Entamoeba histolytica

Agua y alimentos contaminados Contacto directo y alimentos contaminados

1-3

 

1

BAJA

Fuente : Kumate J., Gutiérrez G., Muñoz O., Santos JI. Manual de Infectología Las

Uso inadecuado de antibióticos

Mala técnica alimentaria

Intolerancia a disacaridos

Alergia a las proteínas de la leche

Otros padecimientos

Los factores asociados a un mayor riesgo de enfermar e incluso de morir por enfermedades diarreicas son:

Higiene personal deficiente (lavado de manos)

Desnutrición

Ausencia o prácticas inapropiadas de lactancia materna

Peso bajo al nacimiento

Esquema de vacunación incompleto

Falta de capacitación de la madre para la higiene familiar

Contaminación fecal del agua y de alimentos

Deficiencia de vitamina A.

¿La evaluación del estado de deshidratación es un aspecto importante de la evaluación clínica del paciente?

Plan A:

Se aplica en pacientes con diarrea aguda, no deshidratados.1

Comprende la capacitación del responsable del cuidado del paciente con diarrea para continuar su tratamiento en el hogar, de acuerdo a las siguientes reglas5:

A. Alimentación: continuar con lactancia materna y la alimentación habitual.

B. Bebidas abundantes de líquidos de uso regular en el hogar así como "Vida suero Oral" (VSO)

mientras persista la diarrea

C. Cuando regresar: si no mejora en 72 hrs o antes si se presenta: sed intensa, no come ni bebe, heces

líquidas y numerosas (más de 1 por hora), vomito frecuente, fiebre alta y persistente, evacuaciones con

sangre.

Plan B

Iniciar la administración de VSO: 100 ml/kg en 4 horas, distribuido en dosis cada 30 minutos, con vaso, taza y cucharita. Valorar cada hora. Si mejora, pase a plan A. Si continúa deshidratado, repita plan B. Si empeora, pase a plan C. Plan C Los pacientes con de choque hipovolémico por deshidratación deberán ser referidos al segundo nivel.

Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las EDA

DIAGNOSTICO

MEDICAMENTO DE ELECCION

ALTERNATIVA

Disentería por

Trimetoprim con sulfametoxazol 10mg/kg/día, divididos en 2 dosis diaria durante 5 días VO

Ampicilina 100 mg/kg/día V.O. divididos en cuatro tomas al día durante 5 días

Shigella

Amibiasis intestinal

Metronidazol 30mg/kg/día divididos en 3 dosis al día por 10 días, vía oral.

Tinidazol 5º mg/kg/día una vez al día por 3 días V.O.

Giardiasis intestinal

Metronidazol 15 mg/kg/día repartidos en 3 dosis al día durante 5 días VO.

Furazolidona 7.0 mg/kg/día dividido en 4 dosis al día durante 5 días VO

Cólera

Eritromicina 30 mg/kg/día en 3 dosis al día durante 3 días VO.

Trimetoprim con sulfametoxazol 10 mg/kg/día divididos en 2 dosis al día durante 3 días VO.

Atención Los antimicrobianos solo deben prescribirse en pacientes con disentería, cólera y parasitosis. ¿Los ? Errores

Deficiente comunicación entre el personal de salud, y no capacitar a la madre para

reconocer signos de alarma por EDA.

No identificar los factores de mal pronóstico

No utilizar la prescripción de terapia de hidratación oral (sólo se indica en 32 a 35% de

los casos)

Prescribir medicamentos injustificadamente (el 70 a 82% de los casos reciben

antibióticos)

Prescribir ayuno o dietas restrictivas (entre el 28 a 43% de los casos)

Usar en forma injustificada y prolongada las venoclisis

No trasladar al hospital los casos complicados.

Más de 70% de las muertes por diarrea y deshidratación pueden evitarse si se utiliza la terapia de hidratación oral que consiste en incrementar el consumo de líquidos y dar VSO; además, continuar la alimentación, capacitar en los signos de alarma y no usar antidiarreicos. La mayoría de los episodios de diarrea manejados de esta manera evolucionan favorablemente y se autolimitarán.

La mayoría de las muertes ocurren en el hogar como consecuencia del manejo inadecuado y autoprescripción sin usar el VSO

Se ha documentado que el uso de medicamentos contraindicados (antidiarreicos, antimicrobianos, antibióticos antiemeticos) es en promedio, dos a cuatro veces más frecuente que el uso de VSO8 Las soluciones con alta concentración de glucosa como sueros u otros líquidos comerciales muy azucarados, como jugos embotellados o enlatados .

No se debe practicar exámenes de rutinaria para determinar el agente causal, excepto con fines epidemiológicos como en el caso de cólera, y en aquellos niños que presenten diarrea con sangre.